-TRANSTORNOS DEL SUEOLpez Espinoza Araceli
Disomnias: INSOMNIOA travs de los siglos el hombre ha buscado
maneras de evitar el insomnio, se crearon remedios de todo tipo,
incluso mitos, sin embargo ahora se sabe que el insomnio es
demasiado complicado para ser tratado y con los conocimientos
actuales se puede decir que hay muchas clases de insomnio, por lo
cual se debe conocer el verdadero estado de insomnio del paciente
para aplicar el tratamiento adecuado.
El insomnio es el trastorno ms comn en la poblacin humana, ya
que una de cada cinco personas lo padece. Se caracteriza por una
reduccin en el tiempo total de sueo, su incidencia aumenta con la
edad y es ms comn en mujeres que en hombres
Insomnio: falta de sueo a la hora de dormir (del latn,
Insomnium). Se puede definir como una disminucin en la cantidad de
sueo nocturno que conlleva una sensacin de cansancio y somnolencia
diurna. Es el trastorno de sueo ms frecuente, con mayor prevalencia
en mujeres. Definido como una queja subjetiva afecta de forma
ocasional a un tercio de la poblacin adulta, de forma crnica afecta
al 10% de la poblacin. Debe considerarse como un sntoma. En ms del
60% de los casos la causa es psicofisiolgica, psiquitrica o
asociada a frmacos y drogas.
Epidemiologa del insomnio: El insomnio es el trastorno del sueo
ms frecuente y uno de los que mayor trascendencia sanitaria y
social tiene. El paciente con insomnio se queja principalmente de
su insatisfaccin con la calidad y/o cantidad del sueo. Esta
insatisfaccin puede provenir de la dificultad que tiene para
quedarse dormido o para mantener el sueo a lo largo de la noche, as
como del nmero de despertares precoces que sufre.Las cifras de
prevalencia del insomnio, en muestras de la poblacin general, varan
mucho de unos estudios a otros, segn la definicin de insomnio
utilizada. Se han agrupado los estudios epidemiolgicos en las tres
categoras ms utilizadas. En primer lugar, est la que incluye las
cifras de las manifestaciones clnicas de insomnio, tales como la
dificultad para iniciar y/o mantener el sueo o la queja de sueo no
reparador, con independencia de su duracin o sus consecuencias. El
segundo grupo lo componen los que, adems de las manifestaciones
relativas al sueo nocturno, tienen en cuenta las consecuencias
diurnas y la insatisfaccin con la cantidad o calidad del sueo. El
tercer grupo responde a los criterios diagnsticos de insomnio, de
acuerdo con clasificaciones como las del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales.
El insomnio en poblacin general
Impacto del insomnio: cargas asociadasVarios estudios han
demostrado una asociacin del insomnio con un peor estado de salud
en general y con la percepcin de la propia salud como mala. El
insomnio casi siempre se presenta asociado a fatiga diurna y
alteraciones del humor tales como irritabilidad, disforia, tensin,
indefensin o incluso estado de nimo deprimido. Incluso se sugiere
que el insomnio crnico no tratado puede ser uno de los factores de
riesgo para desarrollar depresin mayor. Adems, los pacientes con
insomnio suelen presentar quejas somticas, tpicamente
gastrointestinales, respiratorias, dolores de cabeza y dolores no
especficos.
Durante el da, el paciente con insomnio crnico tiene problemas
que afectan tanto a su salud como a su funcionamiento social y
laboral. Por una parte, se queja de sntomas en el mbito emocional,
cognitivo y conductual y de deterioro en los mbitos social y
laboral, con un aumento del absentismo. Por otra, adems, tiene ms
tendencia a tener accidentes de trabajo y de trfico. Todo ello
redunda en una peor calidad de vida: se muestran ms impacientes con
los dems, tienen dificultades para concentrarse, para organizar su
trabajo o advierten que su productividad es ms baja de lo
esperado.
Esquema de efectos del insomnio en la salud
Las manifestaciones ms caractersticas del insomnio son las
dificultades para iniciar y mantener el sueo y el despertar final
adelantado; aunque las personas que refieren padecer estas
dificultades no reconocen necesariamente padecer insomnio.
El insomnio se considera un estado de hiperalerta o trastorno de
la vigilancia que dura las 24 horas del da, por lo que es
caracterstico la dificultad para dormir tambin durante el da.
Etiopatogenia del insomnio: Los factores que contribuyen a la
aparicin, el desarrollo y el mantenimiento del insomnio se agrupan
en: predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
Factores predisponentes:- El gnero, la edad, el nivel
socioeconmico y el estado de salud.- Genticos. Algunos estudios en
gemelos o familias sugieren la heredabilidad del insomnio. Lo que
parece heredarse son ciertos rasgos temperamentales, como la
emocionalidad.- Psicolgicos. Destacan los sentimientos negativos y
la tendencia a rumiar, que difcilmente se puede disociar de la
tendencia a internalizar las emociones (inhibicin de la expresin
emocional), lo que se ha relacionado con estados de hiperactivacin
somtica. Los estudios que han usado criterios operativos como los
del DSM han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con
insomnio crnico presentan sintomatologa y/o rasgos/trastornos de
personalidad; siendo los ms comunes el trastorno distmico, los
trastornos de ansiedad y los rasgos/trastornos de personalidad
obsesivos.
Factores precipitantes:Los ms comunes para el insomnio crnico
son aquellos que se relacionan con las situaciones estresantes.
Factores perpetuantes:Se relacionan, sobre todo, con el miedo a
no dormir y con las creencias y comportamientos no adaptativos (con
el consiguiente desarrollo de hbitos errneos) en relacin con el
sueo.Fisiopatologa del insomnio: se trata de un estado de
hiperactivacin psicofisiolgica, demostrada de forma objetiva en la
actividad cerebral, vegetativa y endocrina. Esto parece ser la base
fisiolgica de las frecuentes quejas clnicas de las personas con
insomnio crnico de no poder dormir durante el da (o dicho de otra
forma, de no presentar somnolencia diurna) y, en cambio, estar
fatigados.
Caractersticas clnicas del insomnio: Aunque los pacientes con
insomnio crnico se quejan principalmente de la cantidad y/o calidad
del sueo nocturno, el insomnio como trastorno se caracteriza
clnicamente por manifestaciones tanto nocturnas como diurnas.
Las caractersticas esenciales del insomnio crnico incluyen una
queja subjetiva de insomnio (respecto a la cantidad y/o calidad del
sueo) y dificultades diurnas en las esferas de lo fisiolgico,
emocional y cognitivo.
Caractersticas nocturnas y diurnas del insomnio
Sueo nocturno: Dificultades para conciliar el sueo Dificultades
para mantener el sueo Despertar final adelantado Sueo no
reparador
Funcionamiento diurno: Fatiga Sntomas de ansiedad y depresin
Disforia Dficits leves de atencin / concentracin Dficits de memoria
Dficits en funciones ejecutivas Excesiva somnolencia Otras
caractersticas asociadas: Rasgos de personalidad tendentes a la
preocupacin
Clasificaciones Existen mltiples clasificaciones del insomnio,
pero a efectos prcticos se puede clasificar en funcin de la
etiologa, momento de la noche en que se produce y de su
duracin.
En funcin de la etiologa:
Insomnio primario: no tiene un factor etiolgico claramente
identificable o no est asociado a ningn otro cuadro clnico. Puede
estar relacionado con ciertos rasgos de personalidad o estilos de
afrontamiento.
Insomnio secundario o comrbido: aparece como consecuencia, o en
el contexto, de otro(s) cuadro(s) clnico (s) o de una situacin
adaptativa.
La implicacin prctica de todo lo anterior es que, aunque el
enfermo presente el insomnio como su nuevo problema, el profesional
debe valorar si est ante un insomnio primario o no. Para ello hay
que examinar el consumo de sustancias que puedan interferir con el
sueo y los rasgos psicopatolgicos del paciente, aunque estos
configuren entidades clnicas de naturaleza subumbral.
En funcin del momento de la noche en que se produce: Insomnio de
conciliacin: las quejas del paciente se refieren a dificultades
para iniciar el sueo. Se produce generalmente en jvenes, siendo la
forma ms frecuente de insomnio ligado a problemas mdicos, consumo
de drogas o algunos trastornos psiquitricos, como los trastornos de
ansiedad.
Insomnio de mantenimiento: problemas para mantener el sueo,
apareciendo frecuentes interrupciones y/o perodos de vigilia
durante el mismo. Suele ser frecuente en casos de problemas
psquicos y mdicos ligados al envejecimiento.
Despertar precoz: el ltimo despertar se produce como mnimo dos
horas antes de lo habitual para el paciente.
En funcin de su duracin: Insomnio de tipo transitorio: duracin
es inferior a una semana. Es el ms frecuente y generalizado entre
la poblacin. En el perodo de un ao, alrededor de 1/3 de la poblacin
adulta sufre algn problema de insomnio y, de ellos, aproximadamente
la mitad padece lo que se conoce como insomnio transitorio. Suele
estar asociado a factores estresantes desencadenantes y cuando stos
desaparecen, el sueo vuelve a la normalidad.
Insomnio de corta duracin o agudo: dura de una a cuatro semanas.
Se relaciona con factores estresantes, pero ms duraderos en el
tiempo que en el insomnio de tipo transitorio.
Insomnio crnico: dura cuatro semanas o ms y puede deberse a
causas intrnsecas al organismo, por ejemplo a una enfermedad fsica
o psiquitrica de larga duracin o no tener causa subyacente
evidente.
Algunas de las caractersticas definitorias son:- Observacin de
cambios de la emotividad.- Observacin de falta de energa.- Aumento
del absentismo laboral o escolar.- La persona informa de cambios de
humor.- La persona informa de una disminucin de su estado de
salud.- La persona informa de dificultad para concentrarse.- La
persona informa de dificultad para conciliar el sueo.- La persona
informa de dificultad para permanecer dormido.- La persona informa
de falta de energa.- La persona informa de sueo no reparador- La
persona informa de una disminucin en su calidad de vida
Algunos factores relacionados- Patrn de actividad - Ansiedad.-
Depresin.- Factores ambientales - Temor.- Duelo.- Higiene del sueo
inadecuada (actual).- Toma de estimulantes.- Toma de alcohol.-
Medicamentos.- Malestar fsico - Estrs.
Tratamientos:Existen varios tipos de tratamientos: Tratamientos
que inciden en aspectos fisiolgicos: como la relajacin, ya sea
pasiva, meditacional, hipntica entre otras. La Biofeedback ya sea,
electromiogrfico o electroencefalogrfico.
Tratamientos que inciden en aspectos cognitivos, por intencin
paradjica, parada del pensamiento, reestructuracin cognitiva o el
entrenamiento en imaginacin.
Tratamientos que inciden en aspectos conductuales: por control
de estmulos o entrenamiento en prctica de higiene de
sueo.PARASOMNIAS
Las parasomnias son alteraciones clnicas que aun no siendo
anomalas del proceso sueo-vigilia ocurren preferentemente durante
el sueo. Y se puede decir que son un tipo de trastorno no orgnico
del sueo, ya que consisten en trastornos episdicos durante el sueo,
los cuales durante la infancia estn relacionados por lo general con
las fases del desarrollo del nio, mientras que en la madurez son
fundamentalmente de carcter psicolgico. Se caracterizan por ser
fenmenos atpicos que acontecen durante el sueo y de los cuales el
sujeto no suele ser consciente al despertar. Puede tratarse de
eventos que solamente ocurren durante el perodo de dormir
(parasomnias primarias), o de fenmenos que, si bien pueden suceder
tambin en vigilia, es durante el sueo cuando se favorece su
aparicin (parasomnias secundarias).
Por lo general son ms frecuentes en la infancia y la
adolescencia aunque pueden persistir hasta edades adultas. Suelen
darse durante el primer tercio de la noche y en general en el nio
son benignas ya que no lo conllevan al peligro para el mismo.
Tambin pueden ser consecuencia o sntoma de otro trastorno mental y
se clasifican segn la fase de sueo en la que aparecen.
Bajo el trmino de parasomnia se reagrupan un conjunto de
trastornos que se producen mientras el sujeto duerme. Estos
fenmenos, con una clnica mayoritariamente motora serian la expresin
de una activacin del sistema nervioso central, que se traduce por
el intermedio de los msculos esquelticos y el sistema nervioso
autnomo.[footnoteRef:1] Y esto nos da una referencia claramente
clnica de en donde se sita este trastorno. [1: Aguirre, A. et al,
Trastornos del sueo en la infancia, Madrid, ciencias de la educacin
preescolar y especial, 1992, p, 67. ]
Las parasomnias se han clasificado en 4 grupos teniendo en
cuenta el estadio de sueo en que se producen, y en la tabla que se
presenta abajo se puede ver el tipo de parasomnia segn la fase del
sueo.
Trastornos del despertar
Los trastornos del despertar, son muy frecuentes en la infancia.
Entre estos se encuentran el despertar confesional, sonambulismo,
terrores nocturnos y se agrupan bajo el concepto de trastornos del
despertar por que se ha formulado la hiptesis de que son debidos a
una alteracin de los procesos de vigilia. En los registros
polisomnogrficos han mostrado que estos fenmenos sobreviven
tpicamente en el primer tercio de la noche, tras un despertar
incompleto durante la primera fase de sueo lento profundo. A
continuacin explico los tres tipos de parasomnia en esta fase de
sueo:
Despertar confusional: consiste en un estado de confusin que
acompaa y sucede al despertar desde el sueo profundo. El sujeto
parece desorientado y llega a tener lentificacin de respuestas y
conducta anormal, con frecuencia, se presenta en pacientes afectos
de terrores nocturnos o sonambulismo.
Sonambulismo: son episodios de conducta compleja que se
presentan durante el sueo lento profundo y se caracteriza por la
realizacin de actos motores diversos, que incluyen desde
incorporarse en la cama y caminar por la casa, hasta actuaciones de
mayor complejidad, si bien no suele haber despertar, ni conciencia
o recuerdo posterior, ya que estos episodios se acompaan de una
amnesia antergrada y retrgrada. Se estima que el sonambulismo
afecta en torno a un 15 % de la poblacin infantil y a un 2 % de los
adultos, pudindose distinguir dos tipos. Una de las
manifestaciones, las ms frecuentes, se caracteriza por su aparicin
en la infancia, con una posible predisposicin familiar y
desaparicin posterior en la pubertad. La otra forma, menos comn, es
la aparicin a partir de los 10 aos de este tipo de manifestaciones
cuando no haban estado presentes anteriormente. En este ltimo caso
suelen ser reactivas, o venir inducidas por algn tipo de alteracin,
y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones
psicopatolgicas
Diagnstico diferencial- en caso de que siempre haya estos
episodios, debe efectuarse con estados crepusculares secundarios a
determinadas formas de epilepsia temprana, las cuales se activan en
el sueo, ya que estos tienen unas caractersticas
electroencefalogrficas bien diferenciadas.
Tratamiento- est basado esencialmente en la utilizacin de
medicamentos que disminuyan la cantidad del sueo lento profundo, lo
cual no se puede considerar del todo satisfactorio.
Terrores nocturnos: se caracterizan por la emisin de un grito
acompaado de un ms que elevado grado de activacin simptica,
verbalizaciones, pnico y actividad motora. El sujeto se encuentra
en un estado confusional del que no suele despertar y que no
recuerda al da siguiente. A diferencia de las pesadillas, suele
presentarse en fase NoREM (generalmente en fases profundas del
primer tercio de la noche) y no aparecen ensoaciones; en todo caso,
alguna imagen repentina y momentnea.
Diagnstico diferencial- debe efectuarse con las pesadillas,
usualmente en las pesadillas el sujeto recuerda el vvido contenido
onrico con gran detalle, mientras que en el terror nocturno se
acompaa de amnesia
Tratamiento- los frmacos en pocas veces son necesarios durante
la infancia, pero durante la edad adulta puede llegar a serlo en la
mayora de los casos.
Trastornos de la transicin sueo-vigilia
Este tipo de trastornos se producen en la transicin desde la
vigilia al sueo y en la transicin desde el sueo a la vigilia, y ms
raramente en la transicin de un estadio de sueo a otro, estos
trastornos le pueden ocurrir a cualquier persona y pueden ser
considerados como fisiolgicos, excepto cuando con frecuencia
ocasionan dolor, incomodidad o ansiedad al sujeto que la padece.
Los trastornos de esta clase se encuentran divididos en cuatro
grupos.
1.- Trastorno de movimiento rtmico- son estereotipias de
comportamiento que generalmente aparecen en el momento de dormirse.
En ocasiones persisten en el sueo lento ligero. Y se refiere a los
movimientos rtmicos, que afectan principalmente a la cabeza y
cuello pero pueden abarcar el cuerpo entero. Algunas permanecen
durante el da y son evidentes cuando el nio hace algn tipo de
actividad ms o menos tranquila o esta relajado, escuchando msica,
por ejemplo, o jugando con cualquier cosa. Estos movimientos
rtmicos son muy variables en su duracin y en la frecuencia de su
aparicin; suelen oscilar en un ritmo entre 0.5 y 2 por segundo, no
persistiendo ms all de 15 minutos. Cuando la jactatio capitis
persiste y es intensa los padres viven la situacin de forma
angustiante, habitualmente es suficiente tomar simplemente algunas
medidas de seguridad para evitar que el nio no se dae.
2.- Trastorno de inicio de sueo- se refiere a las breves
contracciones generalmente nicas pero a veces pueden ser mltiples y
de mayor intensidad
3.- Somniloquia- es la expresin de palabras o sonidos durante el
sueo sin que all un conocimiento simultaneo de este acontecimiento
con un significado casi indescriptible aunque en algunos casos es
muy claro lo que se dice pero no se puede entablar una conversacin
con el sujeto ya que no est consiente que est hablando, dichas
palabras no tienen una concepcin crtica subjetiva del episodio. La
somniloquia que ejecutan inconscientemente los nios est asociada a
menudo a un episodio de sonambulismo y cuando se produce de forma
aislada normalmente se relaciona con la fase de sueo NMOR y, por
tanto no implicara a los sueos.
4.- Calambres nocturnos en las piernas- son sensaciones
dolorosas de tensin muscular que se observa habitualmente en la
parte inferior de las piernas o en el pie y que aparece durante el
sueo, ocasionando algunos despertares nocturnos. Suelen describirla
los nios mayores o preadolescentes. Ocasionalmente se han
relacionado con una falta de potasio. La duracin oscila entre pocos
segundos y ms de 30 segundos. Estos calambres seden habitualmente
con un masaje o movindola extremidad afectada.
Parasomnias asociadas habitualmente al sueo paradjico o REM
Las parasomnias son ensoaciones que se asocian al estadio de
sueo paradjico, dentro de este grupo, los trastornos ms frecuentes
en los nios son las pesadillas o sueos de angustia.
Pesadillas- son ensoaciones terrorficas que habitualmente
provocan el despertar del sujeto dormido desde el sueo MOR. En los
cuales se desarrolla una historia de contenido aterrador que altera
la tranquilidad del sueo y lleva al individuo a un nivel de
intranquilidad que muchas veces lo lleva a despertarse de esa
manera se fragmenta su sueo. Aparece en la segunda mitad de la
noche, exactamente en la 3ra y 4ta fase del sueo NMOR, y en pocas
cantidades en el sueo MOR. En los adultos puede ser yatrognico (sin
abstinencia farmacolgica) o toxicas (alcohol), aunque tambin es
frecuente su aparicin en individuos con trastornos de
personalidad
Parlisis del sueo- consiste en la imposibilidad de realizar
ninguna actividad motora voluntaria durante un espacio y tiempo, ya
que va en perodos de incapacidad para mover de forma voluntaria un
grupo de msculos al inicio del despertar, aunque a veces tambin se
pueden ver en el momento de dormirnos. Si se producen en el inicio
del sueo se denominan hipnaggicas y si se observan al despertar se
denominan hipnapmpicas. Son muy angustiosas para el nio ya que
tiene la sensacin de que se ha quedado invlido. Sabe que est
despierto pero no puede hablar ni gritar. Trata desesperadamente de
moverse y no consigue mover ni un solo msculo. Ceden espontneamente
despus de unos minutos. Se producen por un trastorno del control
motor de origen desconocido. El fenmeno es benigno pero no existe
tratamiento especfico. Es de gran ayuda explicar al nio que cuando
se produzca este fenmeno no trate de moverse.
Deterioro de las erecciones del pene- Es la disminucin o
desaparicin de la ereccin peniana durante el sueo MOR, mientras que
se mantiene una buena arquitectura del sueo. Esta alteracin esta en
relacin con la impotencia masculina, de etiologa orgnica.
Erecciones dolorosas durante el sueo- esta alteracin provoca
despertares repetidos durante el sueo mor y si es persistente,
puede ser causa de insomnia.
Paro sinusal relacionado con el sueo paradjico- Periodos de
asistolia durante el sueo paradjico, que pueden durar ms de 9
segundos y aparecer repetidas veces.
Trastorno de la conducta durante sueo paradjico- Se caracteriza
por la prdida intermitente de la atona muscular ligada al sueo
paradjico y por la aparicin de una actividad motora elaborada,
asociada a la ensoacin.
Otras parasomnias
Son aquellas que no pueden ser clasificadas en grupos definidos,
o clasificados en ninguno de los apartados anteriores, de estos
sndromes de los que se conocan con gran anterioridad son el
bruxismo la enuresis.
Bruxismo-consiste en un movimiento o movimientos bruscos
estereotipados de la boca que hace rechinar o apretar los dientes
durante el sueo, en algunos casos se relaciona con el estrs y la
tensin emocional. No existen lesiones patolgicas que puedan
explicar una posible etiologa.
Enuresis- se caracteriza por micciones involuntarias recurrentes
durante el sueo y se refiere al acto de orinarse al momento de
dormir o de manera general, sin oportunidad de controlar sus
esfnteres. Puede contribuir a que el momento de acostarse, en lugar
de ser una situacin agradable y relajada, se convierta en un
estmulo desencadenante de respuestas de estrs, ansiedad e
irritabilidad, este trastorno solamente es considerado como tal
siempre y cuando se diagnostique a personas mayores de los 4 o 5
aos de edad.
Distona paroxstica nocturna- Se caracteriza por la aparicin de
episodios repetidos y estereotipados de distonia o disquinesias
durante el sueo de ondas lentas. Estos episodios se presentan
habitualmente en el estadio II de sueo lento, pero en alguna ocasin
pueden presentarse en los estadios III Y IV.
Sndrome de deglucin anormal durante el sueo- Este sndrome se
caracteriza por una deglucin inadecuada de saliva, que puede dar
lugar a una aspiracin, con tos y sensacin de ahogo, seguido de
breves despertares que interrumpen el sueo. La impresin que tienen
los padres cuando observan al nio es que esta "comiendo" ya que
existen unos movimientos de masticacin acompaados de sonidos
ostentosos que finalizan con una deglucin. El nio permanece dormido
durante los episodios que pueden ser de varios minutos de duracin
aunque lo ms frecuente es que sean aislados. Son de distinta
intensidad y pueden despertar al nio cuando la deglucin de saliva
se produce por la va respiratoria. No existe tratamiento
especfico.
Sndrome de la muerte sbita inexplicada- Se refiere a la muerte
sbita a la muerte de adultos jvenes sanos, sin que se haya
encontrado alguna causa en los estudios necrpsicos de las vctimas,
si bien en algunos pacientes resucitados se observ una fibrilacin
ventricular.
Ronquido primario- consiste en una respiracin ruidosa a nivel de
las vas areas altas durante el sueo, que no va acompaado de apneas
ni de hipopneas. Se le conoce tambin con el nombre de ronquido
simple.
Apnea del sueo en la infancia- en este apartado se agrupan las
apneas centrales u obstructivas que aparecen en las siguientes
entidades medicas
1- Apnea del prematuro2- Apneas que se asocian a amenaza de
vida3- Sndrome de apneas obstructivas durante el sueo
Estas apneas o pausas respiratorias, de mas de 20 segundos de
respiracin y que tienen lugar en el primer periodo de la vida, se
acompaan en muchas ocasiones de palidez o cianosis. En las 2/3
partes de los casos se presentan durante el sueo, y el resto en los
periodos de actividad motora durante la vigilia.
BibliografaRaich, Rosa M. y de la calzada M. Dolores, El sueo y
sus trastornos. Barcelona, Ediciones Martnez Roca, 1992, p,
173.
Aguirre, A. et al, Trastornos del sueo en la infancia, Madrid,
ciencias de la educacin preescolar y especial, 1992, p, 199.
Luce, Gay Gaer y Segal Julius, El insomnio, Mxico, Siglo
veintiuno editores, 1 edicin, 1971, p, 474.
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Insomnio
en Atencin Primaria, Madrid, Ministerio de Ciencia e Innovacin,
2009, p, 155.(no se si quieras poner esta imagen en alguno de tus
temas)