Toxické a polékové postižení CNS a PNS. Akutní a chronické … · exkrece olova v mo či po podání ... expozice páry (horníci, výroba Cl, personál zubních ordinací,

doc.MUDr.Martin Vališ,PhD. Neurologická

klinika

FN a LF UK Hradec Králové

Toxické a polékové

postižení CNS a PNS.

Akutní a chronické

neurologické syndromy

při užívání alkoholu a

drog.

Toxické postižení

CNS a

PNS• neurotoxické

látky mohou způsobit postižení

CNS i PNS

• v případě

akutní

expozice mají

neurologické

symptomy

monofázický průběh (do několika týdnů)

• chronická

expozice obtížně

identifikovatelná

a často

asociována s jiným postižením (alkohol)


CNS a

PNSOSUD PRŮMYSLOVÝCH ŠKODLIVIN V ORGANIZMU

• ORGANIZMUS X ŠKODLIVINA = KOMPLEXNÍ

PROCES

• VSTUP LÁTEK DO ORGANIZMU:Dýchací

ústrojí

-

plyny, páry a dobře rozpustné

aerosoly,

(velikost částic!, retence)Kůže, spojivka, sliznice -

lipofilní

a ve vodě

rozpustné

látky

(potřísnění

i bez poranění)Zažívací

systém

- buď

přímo nebo přes dých. systém

(nosohltan)

•

• vyskytuje se ve formě

anorganických i organických

sloučenin

•

hlavní

cestou expozice anorganických sloučenin je dýchací

a trávicí

trakt

•

po vstřebání

se váže na erytrocyty a usazuje v kostech a zubech


NS-

kovy

Olovo

•

expozice jakékoliv formy u dětí

vede k akutní

toxické encefalopatii (nátěry bytů

a postýlek)

•

dramatický obraz s fatálním průběhem ( porucha vědomí, rezistentní

epileptické

záchvaty, sy nitrolební

hypertenze)

•

nízká

plumbémie u dětí

vede k opožděnému vývoji, kognitivní

dysfunkci


NS-

kovy

Olovo-encefalopatie

•

u dospělých vede k akutní

toxické

encefalopatii až

při extrémních hladinách

• častější

toxická

polyneuropatie s primární

segmentální

demyelinizací

a sekundární

Wallerovou degerací

axonů

• motorické

postižení

více než

senzitivní

• predilekční

postižení

extenzorů

na HKK a peroneální

skupiny na DKK


NS-

kovy

Olovo

• diagnoza na základě

zvýšené

hladiny v krvi

•

anémie , zvýšené

vylučování

koproporfyrinů

a delta- aminolevulové

kyseliny v moči

•

standardem celkové

zátěže je měření

exkrece olova v moči po podání

chelátotvorné

látky


NS-

kovy

Olovo-diagnostika

• eliminace expozice

• podávání

chelátotvorných látek

• úprava deficitu bývá

pouze částečná


NS-

kovy

Olovo-léčba

• hlavním zdrojem profesionální

expozice je těžba a

zpracování manganové

rudy, svařování, výroba suchých

baterií, pesticidů, antidetonační

přísady do benzínu

•

hlavní

cestou expozice je dýchací

a trávicí

trakt, snadno prochází

HEB

• v mozku se ukládá

především v BG (MRI)


NS-

kovy

Mangan

•

v počátečních fázích intoxikace dominuje psychiatrická symptomatika-

emoční

labilita, iritabilita, agresivita a

halucinace

•

u chronické

expozice se rozvíjí

parkinsonský syndrom(rigidita a hypokineze) + dystonie

• úbytek neuronů

, proliferace glie, nejvíce v pallidu


NS-

kovy

Mangan

• nejčastějším zdrojem perorální

požití(insekticidy,herbicidy a rodenticidy)

•

vylučuje se velmi pomalu a ukládá

se v kostech, nehtech a vlasech (roky)

•

interferuje s oxidativním metabolismem a působí sekundární

deficit thiaminu


NS-

kovy

Arsen

•

akutní

intoxikace vede k akutní

hemoragické encefalopatii (bolest hlavy, somnolence, amence) +

gastrointestinální příznaky (zvracení

a průjem)

• vysoká

mortalita (50-75%)

• následně

rozvoj bolestivé

polyneuropatie


NS-

kovy

Arsen

• + vylučování

močí či obsah v kožních adnex

•

podávání

chelátotvorných látek (penicilamin a dimerkaprol)

• podávání

thiaminu


NS-

kovy

Arsen-

diagnostika a léčba

•

dialyzační

encefalopatie (demence)-

poruchy kognice, chování

, nálady, řeči, myoklonie a epilepsie

•

intoxikace mozku –

zdrojem v.s. vyšší

endemický obsah ve vodě

• vliv na AD neprokázán


NS-

kovy

Hliník

•

vyskytuje se v elementární

formě, organické

i anorganické

sloučeniny

•

inhalační

expozice páry (horníci, výroba Cl, personál zubních ordinací, těžba zlata amalgámovou metodou)

• perorální

expozice (metylrtut´) –

ryby, obilí


NS-

kovy

Rtut´

•

chronická

otrava inhalační

expozicí

se nazývá mikromerkurialismus

•

projevuje se poruchy chování

(eretismus) –nervozita, podrážděnost, insomnie, třes rukou, ztráta sebekontroly a výkyvy nálad

•

perorální

otrava (metylrtut´) „

minamata disease „

v Japonsku (50léta ) chemická

továrna způsobila

hromadnou otravu


NS-

kovy

Rtut´

• perorální

otrava (metylrtut´) výrazně

závisí

na věku

poškozeného

•

u dospělých selektivní

poškození

granulárních buněk zrakové

kůry , mozečku a senzitivních vláken periferních

nervů

•

senzitivní

polyneuropatie, koncetrické

zůžení

zorného pole, ataxie a porucha sluchu, mentální

deteriorace


NS-

kovy

Rtut´

• období

vývoje CNS vysoce citlivé

na Hg

•

mozková

obrna, poruchy sluchu a zraku, mentální deteriorace, epilepsie

•

u těhotných omezení

konzumace rizikových ryb (žralok, mečoun, makrela a platýs) –

FDA doporučení


NS-

kovy

Rtut´

• stanovení

hladiny Hg v séru či vlasech, vylučování

močí

• podávání

chelátotvorných látek



NS-

kovy

Rtut´-

diagnostika a léčba

• přípravky pro léčbu zácpy

•

encefalopatii: bolest hlavy, tremor a ataxie, myoklonus, dysartrie, léze prvního motoneuronu

• CT hyperdenzní

zóny v BG


NS-

kovy

Bismut

• bezbarvý plyn bez zápachu

•

po inhalační

expozici tvoří

s Hb karboxyhemoglobin , který redukuje kyslíkovou kapacitu krve -anoxémie

•

zdroje CO-

výfukové

plyny a cigaretový kouř, kamna , karmy a ohniště


NS

Kysličník uhelnatý

• vazebná

afinita Hb k CO je 225x vyšší

než

ke kyslíku

• podíl karboxyhemoglobinu kolem 75% je smrtelný

•

první

klinické

projevy 10-20% -

cefalea, dilatace kožních arterií


NS


•

anoxické

změny v mozku vznikají

predilekčně

v kortexu, hipokampu, striatu a mozečku

•

během intoxikace se manifestují

různé

kortikální syndromy (afázie, agnózie, apraxie, korová

slepota,

epilepsie)

•

dojde-li k návratu vědomí

do tří dnů

následuje většinou úplná

regrese


NS


•

po těžších intoxikacích zůstává

trvalý neurologický deficit (parkinsonský syndrom, slepota, hluchota, myoklonus, chorea, polyneuropatie, demence)

• po latentní

periodě

rozvoj pozdní

encefalopatie

•

?vlivu dlouhodobé

expozice nízkých koncentrací

CO (hasiči)


NS



• aplikace O2 –

nejlépe hyperbarická

komora

• přechodná

hypotermie


NS

Kysličník uhelnatý-

léčba

• organofosfáty –sarin,parathion, malathion , TOCP

• inhibice acetylchorinesterázy

•

akutní

intoxikace odpovídá

cholinergní

krizi (slinění, slzení, pocení, mioza, bradykardie a laryngospazmus)


NS

Organofosfáty

• příčinou smrti bývá

asfyxie z respiračního selhání

• diagnóza stanovením hladiny chorinesterázy v krvi

•

léčba atropinem, ventilace a reaktivátory ( trimedoxim, pralidoxim)


NS

Organofosfáty

• vyskytují

se ve formě

směsí

a silně

lipofilní

• nespecifické

útlumové

až

narkotické

účinky

•

chronická

expozice vede k distální

axonální polyneuropatii


NS

Organická

rozpouštědla

•

chronická

expozice čichačů

( toulen) vede k „solvent syndromu“

•

solvent sy= organický afektivní

syndrom ( apatie , únavnost, sklíčenost)

•

u pokročilých stupńů

obraz multifokální

toxické leukoencefalopatie


NS

Organická

rozpouštědla

•

akutní

toxická

encefalopatie (nespavost, děsivé

sny a zuřivost)

•

Quarelliho sydrom (parkinsonský syndrom) + toxická polyneuropatie

•

patofyziologickým mechanismem je chelatace některých kovů

(Zn, Cu)


NS

Sirouhlík

• příměs do etylalkoholu, nemrznoucí

směsi a rozpouštědla

• metabolizován na formaldehyd a kyselinu mravenčí

• patofyziologickým mechanismem je těžkámetabolická

acidoza


NS

Metylalkohol

• nauzea, vomitus, vertigo a bolesti břicha, delirantní

stav

• ireverzibilní

optická

atrofie

•

terapie: hemodialýza a podání

etylalkoholu, bikarbonát a kyselina listová


NS

Metylalkohol

•

1-metyl-4 phenyl-1,2,3,6 tetrahydropyridin se selektivní vulnerabilitou CNS-

destrukce dopaminergních neuronů

• narkomani ( nový syntetický heroin)

• těžký parkinsonský syndrom


NS

MPTP

• hadi, škorpióni a pavouci

• většina působí

přes cholinergní

systém

•

v úvodu časté

excitační

neurologické příznaky

(fascikulace, konvulze, tremor, psychická

alterace)


NS

živočišné

neurotoxiny

•

lathyrismus-

konzumace hrachoru-

parestézie až kvadruparéza

• mochomůrky (Amanites) silný anticholinergní

efekt

• v úvodu neklid, crampi, mydriáza a ataxie, hepatotoxické


NS

rostlinné

neurotoxiny

Polékové postižení

NS

• akutní

intoxikace

• chronický abúzus –

abstinenční

syndrom při odnětí

•

chronický abúzus může vést k nepřímému postižení

v důsledku jiných komplikací

1. generace typick1. generace typickáá

neuroleptikaneuroleptikanižší

antipsychotický účinek,

mnoho nežádoucích účinků

(extrapyramidový syndrom)

2. generace atypick2. generace atypickáá

neuroleptikaneuroleptikavyšší

antipsychotický účinek,

méně

nežádoucích účinků

Polékové postižení

NS

Neuroleptika

• útlum CNS: ospalost• extrapyramidové

poruchy:

časné:

parkinsonismus ( také

po metoklopramid, thietylperazin , protazin)

akutní

dystonie (spasmy svalstva šíje, očí)–

léčba anticholinergika či amantadin

akatizie (přešlapování, nevydržet sedět)-reverzibilní, mizí

po snížení

dávky

pozdní: tardivní

dyskineze (mimovolní

pohyby)ireverzibilní

-

po dlouhodobém podávání

starším jedincům


NS

Neuroleptika Predikovatelné

nežádoucí

účinky

• tardivní

dyskineze (mimovolní

pohyby)

•

klasická

tardivní

oro-lingvo-faciální

dyskineze s periorálními stereotypními repetitivními mimovolními pohyby až

choreatický či dystonický ráz-

závažné

případy

se léčí

tetrabenazinem

• tardivní

dystonie –

často generalizuje a s efektem

anticholinergika


NS

Neuroleptika Predikovatelné

nežádoucí

účinky

Nepredikovatelné

nežádoucí

účinky

• neuroleptický maligní

syndrom (10% mortalita)

• horečka a svalová

rigidita, akineze, autonomní

dysfunkce, elevace CK a myoglobinu

• bromokriptin , dantrolen a forzírovaná

diuréza


NS

Neuroleptika

•

tricyklická

antidepresíva způsobují

neklid, nespavost, ataxii a mají

anticholinergní

efekt

•

MAO inhibitory: neklid, úzkost, mánie, křeče, poruchy zraku a parestézie

•

SSRI: neklid, nespavost, třes, parestézie, poruchy paměti incl. úzkost


NS

Antidepresíva

•

obecně

způsobují

ospalost, nauzeu, vomitus, bolesti hlavy a ataxii, vertigo a poruchy paměti

• CBZ: diplopie, parestézie , iritabilita a deprese

• lamotrigin: nespavost, bolest hlavy, psychické

obtíže

• gabapentin: sedace, únava, závratě,


NS

Antiepileptika

•

cytostatika: nejčastěji způsobují

postižení

PNS – neuropatie a jindy zmatenost, somnolenci až

stupor,

ataxie, dysartrie

• kortikoidy: psychické

komplikace, myopatie

• některá

anestetika: maligní

hypertermie, myelopatie

•

tuberkulostatika: zmatenost, dysartrie, křeče, myopatie , poškození

očního nervu


NS

Různé

léčiva

• nejčastěji užívaná psychoaktivní

látka

• až

10% úmrtí

má

nějaký vztah k alkoholu

• 10-25% dospělé

populace v ČR má

problémy s alkoholem

Akutní

a chronické neurologické

syndromy při

užívání

alkoholu

Schéma patobiochemických účinků

etanolu

AbstinentiAbstinenti

nepijnepijíí

alkohol valkohol vůůbec (nebo jen výjimebec (nebo jen výjimeččnněě

a to v a to v zanedbatelnzanedbatelnéém mnom množžstvstvíí).).

PPřřííleležžitostnitostníí

konzumenti konzumenti pijpijíí

s ms míírou. Jen obrou. Jen obččas tuto mas tuto mííru ru ppřřekroekroččíí..

NadmNadměěrnrníí

konzumenti konzumenti pijpijíí

neustneustáále nad mle nad mííru. ru. ČČasto se dostasto se dostáávajvajíí do stavu opilosti, codo stavu opilosti, cožž

sebou nese psebou nese přřííslusluššnnéé

ekonomickekonomickéé

i i

zdravotnzdravotníí

nnáásledky.sledky.

Alkoholici Alkoholici jsou osoby trpjsou osoby trpííccíí

chorobou (etylismem), kterou je chorobou (etylismem), kterou je momožžno diagnostikovat a lno diagnostikovat a lééččit. Jednit. Jednáá

se o tse o těžěžkou zkou záávislost na vislost na

alkoholu, kteralkoholu, kteréé

se dotyse dotyččný nemný nemůžůže dobrovolne dobrovolněě

vzdvzdáát. Jako u t. Jako u ostatnostatníích drog se pch drog se přři pi přřerueruššeneníí

uužžíívváánníí

dostavujdostavujíí

abstinenabstinenččnníí

ppřřííznaky.znaky.

Stupně závislosti na

alkoholu

1. deficientní

syndromy (malnutrice)-

Wernickeho- Korsakovův syndrom, pelagra

2.přímý toxický vliv –

akutní

intoxikace, fetální

alkoholový syndrom

3. abstinenční

syndrom-

delirium tremens

Akutní


syndromy při

užívání

alkoholu

4. porucha osmolality a intové

rovnováhy-

centrální pontinní

myelinolýza

5. syndromy se sporným či nejasným vztahem k alkoholismu :

-

alkoholová

mozečková

degenerace- amblyopie-

nemoc Marchiafavaova-Bignamiho

-

alkoholová

polyneuropatie-

mozková

atrofie

-

demence-

epilepsie

Akutní


syndromy při

užívání

alkoholu

•

deficientní

syndromy (malnutrice)-

Wernickeho- Korsakovův syndrom (WKS)

•

příčinou je deficit thiaminu

•

značně

poddiagnostikovaná

jednotka

Wernickeho-Korsakovův syndrom

• diagnóza na základě

klinického obrazu

•

MRI intenzitní

změny v T2, FLAIR a DWI zobrazení periakveduktálně, mediální

thalamus, corpora mammilaria

•

laboratorní

markery: elevace JT zejména GMT, zvýšení karbohydrát deficientního transferrinu (CDT), zvýšení

objemu ery (MCV) a trombocytopenie


•

Wernickeho encefalopatie: akutní či subakutní

rozvoj

zmatenosti ,oftalmoplegie a ataxie

•

Korsakovův syndrom: čistá

antero+retrográdní amnézie s výpadkem recentních informací, které

nemocný nahrazuje konfabulací

•

léčba parenterálním thiaminem 50-100mg pro die + glukoza


•

je vyvolána depresí

funkce mozku (retikulární

formace a následně

kortex)

• etanol způsobuje vzestup osmolality

•

alkoholová

okna = epizody během intoxikace s úplnou či částečnou poruchou paměti (nacházíme i u konzumentů)

Akutní

alkoholová intoxikace

Hladina alkoholu v krvi, změny pocitů

a chování

Hladina alkoholu v krvi, změny pocitů

a chování

Hladina alkoholu

Pocity Chování

0,4 ‰ pocit uvolnění vyšší

riziko úrazů

0,6 ‰ změny nálady zhoršený úsudek, zhoršená

schopnost rozhodování

0,8 ‰ pocity tepla euforie oslabení

zábran, zhoršené

sebeovládání, zhoršený postřeh, roste riziko úrazů

1,2 ‰ vzrušení

a emotivnost povídavost, roste riziko ukvapeného, impulzívního jednání

1,5 ‰ zpomalenost a

otupělost setřelá

řeč, někdy sklon k násilnému chování

2,0 ‰ výrazná

opilost obtížná

řeč, dvojité

vidění, poruchy paměti, případně

spánek

3,0 ‰ možnost bezvědomí nereaguje na zevní

podněty, ohrožen vdechnutím zvratků

4,0 ‰

a více

hluboké

bezvědomí riziko zástavy dechového centra v mozku a

zadušení, smrtelné

ohrožení.

Akutní alkoholová

intoxikace

• lehčí

stupně

neléčíme

• léčba nemocných v soporu či komatu

•

hydratace, korekce vnitřního prostředí, glukoza, thiamin i.v. a event. hemodialýza

Akutní

alkoholová intoxikace

• přímý teratogenní

efekt alkoholu

• postihuje fetus matek

• cave –úplná

abstinence během těhotenství

Fetální

alkoholový syndrom

•

fetální

alkoholový syndrom (abnormality v oblasti hlavy, narušený růst, postižení

CNS), tvoří

pouze čtvrtinu

poruch plodu vyvolaných

alkoholem

•

méně

nápadná, mnohotvárná

poškození

projevující

se např. menší velkostí

hlavy, změnami CNS, neurologickými příznaky, poruchami

chování

a vnímání

Fetální alkoholový

syndrom

Alkohol a těhotenstvíAlkohol a těhotenství

HlavnHlavníím sledovaným m sledovaným úúččinkem je fetinkem je fetáálnlníí

alkoholový alkoholový

syndrom (FAS), hlavnsyndrom (FAS), hlavníí

ppřřííččina vrozenina vrozenéé

mentmentáálnlníí retardace.retardace.

• přímý teratogenní

efekt alkoholu

• postihuje fetus matek

• cave–

úplná

abstinence během těhotenství

Fetální

alkoholový syndrom

• vznikají

po přerušení

chronického příjmu alkoholu (ne tzv. kocovina)

•

alkoholový třes –

obvykle první

a asi 6-8h od přerušení

a maximum za 24-36h

•

tremor je hrubý, posturální, o frekvenci asi 6-11Hz a postihuje zejména ruce,mizí

ve spánku (akcentovaný

fyziologický tremor)

Abstinenční

syndromy

•

alkoholová

halucinóza –iluze a halucinace, nejčastěji sluchové, fragmentární

a trvají

minuty

•

epileptické

záchvaty-

typicky generalizované

tonicko- klonické

v sérii 2-6 záchvatů

(status je vzácný)

•

delirium tremens-

asi 5% etyliků, většinou začíná

a končí náhle, trvá

několik hodin až

dnů, typicky hyperaktivní

delirium-agitovanost, PM neklid, agresivita, halucinace

Abstinenční

syndromy

•

demyelinizační

ložiska převážně

v pontu( ale mimo) u nemocných s hyponatrémií

• diagnóza dle MRI a nejasná

etiopatogeneze

(hypernatrémie, vzestup absolutní

koncetrace Na, hypoxie a hepatopatie)

•

cave ! opatrná

korekce korekce (ne o více než 10mEq/l za

24h)

Centrální

pontinní myelinolýza

•

nejčastější

získaná

mozečková

degenerace u mužů

s alkoholismem

• nutriční

příčina je pravděpodobná,ale není

prokázaná

• CT a MRI verifikovaná

atrofie v oblasti vermis cerebelli

• paleocerebelární

syndroma méně

neocerebelární

Alkoholová

mozečková degenerace

• nutriční

amblyopie

• malnutrice s deficitem thiaminu, riboflavinu,B12 a folátu

•

postupný rozvoj poruchy vizu se snížením zrakové ostrosti , skotomy a nablednutí

papil

Tabáková-alkoholová amblyopie

• vzácný syndrom u italských konzumentů červéno vína

•

selektivní

demyelinizace corpus callosum a i dalších částí bílé

hmoty

•

rozvoj prefrontálního syndromu, kognitivní

poruchy až demence, epilepsie a parézy

Nemoc Marchiafavaova- Bignamiho

•

nejčastější

alkoholická

chronická

neurologická komplikace (75% alkoholiků

)

• smíšená

senzimotorická

axonální

polyneropatie

•dg. klinicky a EMG

Alkoholová

polyneuropatie

• u jedinců

s chronickým abúzem alkoholu

• nejasná

etiopatogeneze

•

demence s progredujícím kognitivním deficitem a poruchy chování

Alkoholová

mozková

atrofie a demence

•

aplikace morfinu či heroinu vede ke krátkodobému stavu imitující

orgasmus „hit“

, následuje euforie,

ospalost a sucho v puse , nauzea, halucinace

•

akutní

předávkování

–

koma + útlum dechového centra ( antagonista –

naloxon)

•

chronický abúzus: myelopatie, polyneuropatie

•

těžké

abstinenční

příznaky

Akutní


syndromy při

užívání

drog-

opiody

•

benzodiazepiny (2% populace užívá

pravidelně)

•

akutní

předávkování

–

koma + útlum dechového centra ( antagonista –

flumazenil)

•

těžké

abstinenční

příznaky-

iritabilita, fono a fotofobie,pocení

, tremor, tachykardie, cefalea a

insomnie

Akutní


syndromy při

užívání

drog-

sedativa

•

sympatomimetický efekt

•

nejčastější

je kokain ( inhalovaný „crack“), extáze, amfetamin (perník , Ice )

•

zlepšení

nálady, pozornosti, odstranění

únavy a chuti k jídlu

•

těžká

psychická závislost

Akutní

a chronické

neurologické syndromy při užívání

drog-

psychostimulancia

•

alterace percepce-

halucinace, nálady, myšlení

, depersonalizace

•

nejčastější

je LSD, kanabinoidy, lysohlávky atd.

•

akutní

intoxikace –

nauzea, poruchy vizu, mydriáza, vertigo, tachykardie, HN, epilepsie a koma

•

chronické

-

epizodické

halucinace a poruchy kognitivních funkcí

Akutní

a chronické

neurologické syndromy při užívání

drog-

halucinogeny

Závěr

Toxické a polékové postižení CNS a PNS. Akutní a chronické … · exkrece olova v mo či po podání ... expozice páry (horníci, výroba Cl, personál zubních ordinací,

Documents