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1
Tosse CrocircnicaTratamento
Jairo Sponholz Araujo
Tosse O que
Mecanismo de Defesa
Elimina secreccedilatildeo de vias aeacutereas
Proteccedilatildeo contra Aspiraccedilatildeo
Proteccedilatildeo contra Arritmias potencialmente
fatais (gera aumento da P Intratoraacutecica)
Tosse Porque
Maior causas de procura por atendimento
meacutedico no mundo
Impacto social
Prejuiacutezo do sono
Absenteiacutesmo ao trabalho (queda da
produtividade)
Custos com exames e medicamentos
Resultados do Tratamento (Protocolos)
2
Tosse Como
Classificaccedilatildeo
Aguda lt ou = 3 semanas
Subaguda 3 ndash 8 semanas
Crocircnica gt 8 semanas(Cccedilas 4 semanas)
Tosse Aguda
Crise Grave de DPOC ou Asma
PAC
Edema Pulmonar por Insuficiecircncia Cardiacuteaca
Embolia Pulmonar
Coqueluche
Resfriado Gripe Sinusite Bronquite Rinite
Exacerbaccedilatildeo de Doenccedila Preacute Existente
Exposiccedilatildeo agrave Alergenos ou Irritantes
Drogas (inib de IECA B-Bloq)
Tosse Sub Aguda
Tosse Poacutes Infecciosa
Duraccedilatildeo 3 a 8 semanas
Sem causa identificaacutevel
Infecccedilatildeo de VVAA nas uacuteltimas 3 semanas
Poacutes viral pertussis mycoplasma e clamiacutedea
Ipratroacutepio e CI
Antigripais (Dr Irwin ndash para aleacutergicos)
C Oral 5 a 7 dias
Ab
3
Tosse Crocircnica
Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib
de Enzima Conversora de Angiotensina
Asma
Rinossinusite (STVAS)
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Doenccedila Neuropaacutetica
Etiologia
Histoacuteria
Presente claramente em apenas 50
Exame Fiacutesico
Inspeccedilatildeo
Nariz
Orofaringe
Asma
25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo
tabagistas
Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse
Variante de Asma
Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo
diminui a resposta dos receptores agrave
capsaina
Anti Leucotrienos(montelukaste)
Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido
Niacutetrico
4
Asma
Tosse variante da asma
Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia
Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo
pulmonar normais
Diagnoacutestico
Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina
Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI
Bronquite eosinofiacutelica
S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)
Eosinofilia no escarro
Espirometria normal
S resposta positiva ao broncodilatador
Broncoprovocaccedilatildeo negativa
Pesquisar fatores ocupacionais
Responde a corticoacuteide inalado
Em geral eacute autolimitada
DPOC
Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria
Tosse leva o paciente ao Meacutedico
Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago
RGE
Medicamentos
Infecccedilatildeo
Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo
5
Tosse poacutes infecciosa
Diagnoacutestico de exclusatildeo
Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do
epiteacutelio das vias aeacutereas
Resfriado comum Causa + frequente
Rx de toacuterax Normal
Habitualmente autolimitada
(CHS)
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Mecanismo
Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do
glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)
Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Cliacutenica
Tosse produtiva (50)
Sinal de pigarrear (66)
Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)
Rinorreacuteia
Obstruccedilatildeo nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaleacuteia
Halitose
Rouquidatildeo
Hx preacutevia de rinosinusopatia
6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Tosse Como
Classificaccedilatildeo
Aguda lt ou = 3 semanas
Subaguda 3 ndash 8 semanas
Crocircnica gt 8 semanas(Cccedilas 4 semanas)
Tosse Aguda
Crise Grave de DPOC ou Asma
PAC
Edema Pulmonar por Insuficiecircncia Cardiacuteaca
Embolia Pulmonar
Coqueluche
Resfriado Gripe Sinusite Bronquite Rinite
Exacerbaccedilatildeo de Doenccedila Preacute Existente
Exposiccedilatildeo agrave Alergenos ou Irritantes
Drogas (inib de IECA B-Bloq)
Tosse Sub Aguda
Tosse Poacutes Infecciosa
Duraccedilatildeo 3 a 8 semanas
Sem causa identificaacutevel
Infecccedilatildeo de VVAA nas uacuteltimas 3 semanas
Poacutes viral pertussis mycoplasma e clamiacutedea
Ipratroacutepio e CI
Antigripais (Dr Irwin ndash para aleacutergicos)
C Oral 5 a 7 dias
Ab
3
Tosse Crocircnica
Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib
de Enzima Conversora de Angiotensina
Asma
Rinossinusite (STVAS)
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Doenccedila Neuropaacutetica
Etiologia
Histoacuteria
Presente claramente em apenas 50
Exame Fiacutesico
Inspeccedilatildeo
Nariz
Orofaringe
Asma
25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo
tabagistas
Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse
Variante de Asma
Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo
diminui a resposta dos receptores agrave
capsaina
Anti Leucotrienos(montelukaste)
Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido
Niacutetrico
4
Asma
Tosse variante da asma
Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia
Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo
pulmonar normais
Diagnoacutestico
Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina
Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI
Bronquite eosinofiacutelica
S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)
Eosinofilia no escarro
Espirometria normal
S resposta positiva ao broncodilatador
Broncoprovocaccedilatildeo negativa
Pesquisar fatores ocupacionais
Responde a corticoacuteide inalado
Em geral eacute autolimitada
DPOC
Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria
Tosse leva o paciente ao Meacutedico
Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago
RGE
Medicamentos
Infecccedilatildeo
Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo
5
Tosse poacutes infecciosa
Diagnoacutestico de exclusatildeo
Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do
epiteacutelio das vias aeacutereas
Resfriado comum Causa + frequente
Rx de toacuterax Normal
Habitualmente autolimitada
(CHS)
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Mecanismo
Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do
glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)
Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Cliacutenica
Tosse produtiva (50)
Sinal de pigarrear (66)
Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)
Rinorreacuteia
Obstruccedilatildeo nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaleacuteia
Halitose
Rouquidatildeo
Hx preacutevia de rinosinusopatia
6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Tosse Crocircnica
Natildeo fumantes RX Normal e sem uso de Inib
de Enzima Conversora de Angiotensina
Asma
Rinossinusite (STVAS)
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Doenccedila Neuropaacutetica
Etiologia
Histoacuteria
Presente claramente em apenas 50
Exame Fiacutesico
Inspeccedilatildeo
Nariz
Orofaringe
Asma
25 das Tosses Crocircnicas em Adultos natildeo
tabagistas
Dispneacuteia e chio salvo nos casos de Tosse
Variante de Asma
Tratamento com CI diminui a HRB mas natildeo
diminui a resposta dos receptores agrave
capsaina
Anti Leucotrienos(montelukaste)
Espirometria Eosinoacutefilos no Escarro e Oacutexido
Niacutetrico
4
Asma
Tosse variante da asma
Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia
Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo
pulmonar normais
Diagnoacutestico
Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina
Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI
Bronquite eosinofiacutelica
S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)
Eosinofilia no escarro
Espirometria normal
S resposta positiva ao broncodilatador
Broncoprovocaccedilatildeo negativa
Pesquisar fatores ocupacionais
Responde a corticoacuteide inalado
Em geral eacute autolimitada
DPOC
Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria
Tosse leva o paciente ao Meacutedico
Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago
RGE
Medicamentos
Infecccedilatildeo
Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo
5
Tosse poacutes infecciosa
Diagnoacutestico de exclusatildeo
Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do
epiteacutelio das vias aeacutereas
Resfriado comum Causa + frequente
Rx de toacuterax Normal
Habitualmente autolimitada
(CHS)
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Mecanismo
Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do
glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)
Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Cliacutenica
Tosse produtiva (50)
Sinal de pigarrear (66)
Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)
Rinorreacuteia
Obstruccedilatildeo nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaleacuteia
Halitose
Rouquidatildeo
Hx preacutevia de rinosinusopatia
6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
Page 4
4
Asma
Tosse variante da asma
Tosse natildeo associada a dispneacuteia ou sibilacircncia
Frequentemente ex fiacutesico e provas de funccedilatildeo
pulmonar normais
Diagnoacutestico
Broncoprovocaccedilatildeo com metacolina
Definitivo Resoluccedilatildeo da tosse c tto usando CI
Bronquite eosinofiacutelica
S asma Causa comum de tosse crocircnica (10)
Eosinofilia no escarro
Espirometria normal
S resposta positiva ao broncodilatador
Broncoprovocaccedilatildeo negativa
Pesquisar fatores ocupacionais
Responde a corticoacuteide inalado
Em geral eacute autolimitada
DPOC
Triacuteade exposiccedilatildeo sintomas e Espirometria
Tosse leva o paciente ao Meacutedico
Mesmo Agente Causal - DD Ca Pulmatildeo Laringe e Esocircfago
RGE
Medicamentos
Infecccedilatildeo
Lembrar Bronquiectasia HRB e persistecircncia do Tabagismo
5
Tosse poacutes infecciosa
Diagnoacutestico de exclusatildeo
Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do
epiteacutelio das vias aeacutereas
Resfriado comum Causa + frequente
Rx de toacuterax Normal
Habitualmente autolimitada
(CHS)
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Mecanismo
Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do
glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)
Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Cliacutenica
Tosse produtiva (50)
Sinal de pigarrear (66)
Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)
Rinorreacuteia
Obstruccedilatildeo nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaleacuteia
Halitose
Rouquidatildeo
Hx preacutevia de rinosinusopatia
6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Tosse poacutes infecciosa
Diagnoacutestico de exclusatildeo
Mecanismo Destruiccedilatildeo da integridade do
epiteacutelio das vias aeacutereas
Resfriado comum Causa + frequente
Rx de toacuterax Normal
Habitualmente autolimitada
(CHS)
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Mecanismo
Estiacutemulo de terminaccedilotildees nervosas do
glossofariacutengeo e fariacutengeo (ramos do vago)
Irritaccedilatildeo quiacutemica ou mecacircnica de receptores
Siacutendrome de Gotejamento Poacutes Nasal
Cliacutenica
Tosse produtiva (50)
Sinal de pigarrear (66)
Sinal de aspiraccedilatildeo fariacutengea (30)
Rinorreacuteia
Obstruccedilatildeo nasal
Aspecto pavimentoso em orofaringe
Cefaleacuteia
Halitose
Rouquidatildeo
Hx preacutevia de rinosinusopatia
6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
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Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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6
Rinites
Aleacutergica
Infecciosa
Ocupacional
Medicamentosa (AAS Viagra)
Hormonal (gravidez menopausa puberdade ou hipertireoidismo)
Irritativa
Relacionada agrave Deformidades Estruturais
7
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
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Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
Page 7
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Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
Page 8
8
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Uma das causas frequentes de tosse crocircnica
Sintomas Pirose e regurgitaccedilatildeo
Ausecircncia natildeo exclui o diagnoacutestico
9
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
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Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Afecccedilatildeo Crocircnica decorrente do fluxo
retroacutegrado de parte do conteuacutedo gastro-
duodenal para o esocircfago eou oacutergatildeos
adjacentes acarretando sintomas
associados ou natildeo a lesotildees teciduais
Doenccedila do Refluxo Gastresofaacutegico
Tratamento atual pode natildeo melhorar a tosse
(refluxo natildeo aacutecido)
Causas Coexistentes
Nasofibrolaringoscopia
Oroscopia
10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
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Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
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14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
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Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
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Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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10
Tosse Induzida por IECA
Enzima conversora de Angiotensina
Degrada mediadores inflamatoacuterios
Bradicinina substacircncia P neurocinina A
Participam do ramo aferente do reflexo da
tosse
Natildeo eacute dose dependente
Pode aparecer horas a meses apoacutes o uso
Parando 1 a 4 semanas para desaparecer a
tosse
CoquelucheProgressatildeo da Doenccedila em semanas
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estaacutegio
catarral
1 a 2 semanas
Sintomas secreccedilatildeo nasal febre natildeo elevada tosse leve ocasional
Estaacutegio paroxiacutestico
1 a 6 semanas
Sintomas tosse paroxiacutestica
vocircmitos apos a tosse perda dos
sentidos
Estaacutegio convalescente
2 a 3 semanas
Tosse menos intensa
episoacutedios de tosse paroxiacutestica
podem ocorrer Maior
propensatildeo a outras infecccedilotildees
respiratoacuterias
CDC - 2013
Coqueluche
Infrequente
Caracteriacutestica
Pode ser de apresentaccedilatildeo incompleta
Epidecircmica
Evitar a disseminaccedilatildeo (Azitromicina 5 d)
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
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Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
Page 11
11
Tosse Crocircnica
Poacutes Infecciosa TabagismoIrritantes Inibidores de IECA
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Rx toacuterax e SP Nasais
CI + B2 Afastar Suspender
Tosse Crocircnica
Anormal Normal
Avaliaccedilatildeo Cliacutenica
Tratamento ou Investigaccedilatildeo Sem Exames Com Exames
12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
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14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
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15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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12
ComExames
STVAS(GPN)
Endonasof
TCAR S Face
RGE
Esofagograma
Endo + Bioacutepsia
pHmetria
AsmaHRB
Espiro
Broncoprovocaccedilatildeo
Faringoprovocaccedilatildeo
Tratamento Especiacutefico
Sem Exames
Diagnoacutestico Presuntivo
STVAS(GPN)
Corticoacuteideatb
Antihistamiacutenico
RGE
DietaProcineacuteticos
Antag H2
Inibid B de Proacutetons
AsmaHRB
CI B2
Se fracasso Terapecircutico ajustar Tratamento Inicial Associaccedilatildeo de condiccedilotildees e Outras
Doenccedilas Investigaccedilatildeo Especial (TCAR Broncoscopia etc)
Considerar Psicogecircnica
Cough management a practical approachFrancesco De Blasio Johann C Virchow Mario Polverino Alessandro Zanasi Panagiotis K Behrakis Gunsely Kilinccedil
Rossella Balsamo Gianluca De Danieli and Luigi Lanata
Cough 2011 7 7
13
Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Changing the paradigm for cough does cough hypersensitivity aid
our understandingWoo-Jung Song Yoon-Seok Chang and Alyn H Morice
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Changing the paradigm for cough does cough
hypersensitivity aid our understandingWoo-Jung SongYoon-Seok Chang and Alyn H Morice
DRGE Asma Rinite satildeo gatilhos e natildeo causas de Tosse Crocircnica
Persistente Hipersensibilidade do Reflexo da Tosse (fatores bioloacutegicos neuroloacutegicos Imu-noloacutegicos geneacuteticos comorbidades e fatores ambientais)
Siacutendrome de Hipersensibilidade da Tosse Crocircnica
Discrepacircncia 12 a 42 tem diagnoacutestico de D idiopaacutetica e soacute uma minoria dos portadores destas doenccedilas desenvolvem tosse crocircnica
Asia Pac Allergy Jan 2014 4(1) 3ndash13
Transient receptor potential vanilloid 1 TRPV1 antagonism
in patients with refractory chronic cough A double-blind
randomized controlled trialKhalid S Murdoch R Newlands A Smart K Kelsall A Holt K Dockry R Woodcock A Smith JA
28 pacientes
Duplo cego randomizado placebo
controlado
SB-705498 ndash Antagonista TRPV1
Reduccedilatildeo Marcada na Tosse em 2 horas
Borderline em 24 horas
J Allergy Clin Immunol 2014 Mar 22
14
Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
15
Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Rhinovirus upregulates transient receptor potential channels
in a human neuronal cell line implications for respiratory
virus-induced cough reflex sensitivityH Abdullah
Cultura de Ceacutelulas IMR-32 de Neuroblastoma
com expressatildeo TRPV1 TRPA1 e TRPM8
Expostas ao Rinovirus (HRV-16)
Regulaccedilao Positiva destes receptores 2 a 4
horas apoacutes a infecccedilatildeo
Thorax 20146946-54
Chronic cough as a neuropathic disorderChung KF McGarvey L Mazzone SB
Disfunccedilatildeo do controle neural da laringe e das
vias aeacuteres superiores
Tosse frente a estiacutemulos fiacutesicos e quiacutemicos
antes tolerados
Dano neural frente a fatores inflamatoacuterios
aleacutergicos e infecciosos
Resposta antitussiacutegena da gabapentina e
amitriptilina
Lancet Respir Med 2013 Jul1(5)414-22
Use of specific neuromodulators in the
treatment of chronic idiopathic cough a
systematic reviewOtolaryngol Head Neck Surg 2013 Mar148(3)374-82
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Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
Furosemida Inalada
Talidomida
Antihistamiacutenico + Descongestionante
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Capsaicin sensitivity in patients with
chronic refractory unexplained cough
Hiperreatividade Sensorial (SHR) eacute uma
explicaccedilatildeo para a Tosse e outros sintomas
respiratoacuterios induzidos por produtos quiacutemicos e
cheiros
Estes Pacientes podem ser identificados usando
o Teste de Inalaccedilatildeo de CAPSAIacuteNA
Eur Respir J 2011 38p489
Theophylline inhibits the cough reflex
through a novel mechanism of action⋆Dubuis E Wortley MA Grace MS Maher SA Adcock JJ Birrell MA
Belvisi MG J Allergy Clin Immunol 2014 Jan 7
Phosphodiesterase 3 inhibition and cough
in elderly asthmatics (Cilostazol) Cough 2005 Nov 24111
Levodropropzina
Dropropsina
Dextrometorfano
Codeiacutena
Morfina Morfina Inalada
Lidocaiacutena inalada
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Muito Obrigado