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Torsade de pointes arr hythmias QT 延延延延延延延延延延延延延
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Torsade de pointes arrhythmias

Jan 03, 2016

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Torsade de pointes arrhythmias. QT 延長を伴う多形性心室性頻拍. プレゼンの流れ. 1. Case history の説明. 2.心電図・不整脈の説明. 3.薬物治療について. 4.治療の批判. 1. Case history. 65 歳の女性の case. 患者:65歳 女性. 主訴:動悸. 既往歴:急性下壁心筋梗塞. 薬暦:アスピリン 325 mg/day ヒドロクロロチアジド  50 mg/day. 心電図:頻度の高い心室性期外収縮. 処方:ソタロール  80 mg × 3 錠 /day. 回旋枝. 後下行枝. - PowerPoint PPT Presentation
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Page 1: Torsade de pointes arrhythmias

Torsade de pointes arrhythmias

QT 延長を伴う多形性心室性頻拍

Page 2: Torsade de pointes arrhythmias

プレゼンの流れ

1. Case history の説明

2.心電図・不整脈の説明

3.薬物治療について

4.治療の批判

Page 3: Torsade de pointes arrhythmias

1. Case history

65 歳の女性の case

Page 4: Torsade de pointes arrhythmias

患者:65歳 女性

主訴:動悸

既往歴:急性下壁心筋梗塞

Page 5: Torsade de pointes arrhythmias

薬暦:アスピリン 325 mg/day

ヒドロクロロチアジド  50  mg/day

心電図:頻度の高い心室性期外収縮

処方:ソタロール  80 mg ×   3錠 /day

Page 6: Torsade de pointes arrhythmias

後下行枝

回旋枝

Page 7: Torsade de pointes arrhythmias

数日後再び来院

主訴:めまい

心電図:4連発の心室性頻拍

処方:ソタロール  160 mg × 2 錠 /day

Page 8: Torsade de pointes arrhythmias

数日後

痙攣を伴う意識喪失のため、救急外来へ

昏迷以外の理学所見は認められない

Page 9: Torsade de pointes arrhythmias

心電図:洞調律  50/min

陳旧性下壁心筋梗塞

      QT 間隔  0.72 sec.

処置:経過観察と心電図モニタリング

Page 10: Torsade de pointes arrhythmias

1時間後

多形性心室性頻拍を伴う心肺停止

処置:直流電気徐細動

Page 11: Torsade de pointes arrhythmias

2.心電図・不整脈の説明

Page 12: Torsade de pointes arrhythmias

Ectopic focus

AV node

正常ペースメーカー

正常伝導路

房室結節

異所性自動能

SA node洞房結節

異所性自動能による心室性期外収縮

心室性期外収縮PrematureVentricularContraction

Page 13: Torsade de pointes arrhythmias

先行する P波がない

その心拍のみ先行 RR間隔が短い

幅広い異常な形をした QRS 波

心室性期外収縮 PVC

心室性期外収縮診断のポイント

Page 14: Torsade de pointes arrhythmias

4連発の心室性頻拍

QRS 波が幅広く、 R 波が大きい

Page 15: Torsade de pointes arrhythmias

心筋梗塞による心電図変化 -1

正常 ST 上昇

Q の出現

梗塞発作

心筋障害を反映 心筋壊死を反映

Page 16: Torsade de pointes arrhythmias

心筋梗塞による心電図変化 -2

T の陰性化 冠性 T の出現 安定期

Page 17: Torsade de pointes arrhythmias

正常心電図

QT 波の延長

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QT 間隔の延長の定義

QTC=QT/√RR > 0.46sec.  ( QTC とは心拍数により補正した QT 間隔)

この患者の場合、心電図上の QT 間隔は 0.72sec. で脈拍数が 50beat/min なので、 QTC=0.72/√60/50=0.65

よって、この患者は QT 間隔が延長しているといえる。

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Torsade de pointes にはさまれた QT 波延長を伴う患者の心電図Polymorphic ventricular tachycardia (torsade de pointes)

Prolonged QT interval

初めに、多形性心室性頻拍が見られ、その後自発的な休止がある。そこには、 QT 波が延長した normal single beat (NSB) が見られ , すぐにtorsade 型の心室性頻拍が続いている。

Page 20: Torsade de pointes arrhythmias

QT 延長症候群

先天性 QT 延長症候群  遺伝子異常による心筋細胞イオンチャネルの異常    ①第3染色体の SCN5A 遺伝子→Na チャネルをコード

    ②第7染色体の HERG遺伝子→遅延整流性 K チャネルを

コード  続発性 QT 延長症候群  誘因:薬剤(抗不整脈、抗ヒスタミン薬、マクロライド系抗生物質 etc )

      電解質異常(特に低カリウム)      徐脈 

Page 21: Torsade de pointes arrhythmias

Torsade の危険因子

低カリウム血症 hypokalemia

徐脈 bradycardia

Page 22: Torsade de pointes arrhythmias

再分極相が異常に延長すると、その終末部に後脱分極が発生し、これが triggered activity( 撃発活動)を誘発し、トルサードが起こる。

EAD

Triggered activity

早期後脱分極

Page 23: Torsade de pointes arrhythmias

電気的徐細動のための電極の位置

前方電極( 1 )は、第2,第3肋間に当たる胸骨の右上に置く。側方電極( 2 )は、左側壁の中間線上の第5肋間に置く。

Page 24: Torsade de pointes arrhythmias

3.薬物治療について

Page 25: Torsade de pointes arrhythmias

Aspirin :酸性抗炎症薬

1、解熱2、鎮痛3、抗炎症作用4、血小板凝集阻害作用

主な作用

Hydrochlorothiazide: チアジド系利尿薬

Page 26: Torsade de pointes arrhythmias

Sotalol :抗不整脈薬Ⅲ群の薬物

作用機序

再分極を生じる遅延整流 K+ チャネルを遮断し、 T 波の発生を阻害。それにより、心筋細胞の活動電位持続時間( APD )や不応期が延長され、リエントリーをブロックし、抗不整脈作用を示す。

副作用

QT 間隔の延長(低カリウム血症で起こりやすい)

Page 27: Torsade de pointes arrhythmias

4.治療の批判

Page 28: Torsade de pointes arrhythmias

本症例の留意点

Inferior myocardial infarction (下壁心筋梗塞)の既往があ

Page 29: Torsade de pointes arrhythmias

1~2行目

→ACE 阻害薬(カプトプリル、エナラプリル等)を用いて  血圧を下げ、 remodeling を抑制すべきだった。

Aspirin 325mg per day, hydrochlorothiazide 50mg per dayを処方していたが・・・

Page 30: Torsade de pointes arrhythmias

4~6行目

心電図が4連発の心室性頻拍を示したときに、医師はsotalol の処方量を増やしたが・・・

→sotalol 80mg three times per day まではよかった。心電図が4連発の心室性頻拍を示した段階で、 sotalol の効果により QT 間隔延長が表れていたのではないだろうか。

→抗不整脈薬Ⅰ b 群 (Na +チャネル遮断薬)・・・ mexiletine 抗不整脈薬Ⅱ 群( β 遮断薬)       ・・・ propranolol               を用いればよかった。

Page 31: Torsade de pointes arrhythmias

問題1  torsade de pointes を誘発する危険因子として当てはまらないものを選べ。

 ①低カリウム血症 ②徐脈 ③mexiletine 過剰投与 ④ sotalol 過剰投与

Page 32: Torsade de pointes arrhythmias

問題2 { }の中から、正しいものを選べ。

 心筋梗塞回復期患者での心室頻拍が起こる最も考えられる発生機構は、瘢痕化した心筋梗塞巣近傍での A {①リエントリー ②トリガー活動}である。これを防ぐ薬物選択の一つとして、 B{③ APD  ④DAD  ⑤ EAD}を延長させる抗不整脈薬が考えられる。しかし、 Bの延長に基づく C{⑥ PQ  ⑦ QT  ⑧RT }の延長によって torsade de pointes を導くことがあり注意が必要である。この場合は、 D{⑨Ⅰ a  ⑩Ⅰ b  ⑪Ⅰ c }群抗不整脈薬を用いて Bを積極的に短縮させる。