Toraks Travmaları Dr.Serdar Onat 31.10.2013 1
Toraks TravmalarıDr.Serdar Onat
31.10.2013 1
TRAVMA
• Trakea• Akciğerler• Bronş• Mediastinum• Plevra• Kotlar• Kalp• Damarlar• Esofagus• Diyafragma
• Travma halen ilk 40 yaşın en sık ölüm nedenidir.• Travma nedenli kaybedilen hastaların %25 inde
ölüm sebebi toraks travmasıdır.• Göğüs travmalı hastaların çoğu cerrahi uygulama
yapılmadan, tup torakostomi uygulanarak ya da uygulanmayarak tedavi edilebilirler. Vital bulguların dikkatli monitorizasyonu, uygun sıvı tedavisi ve analjezi boyle hastaların %90’ında yeterli tedaviyi oluşturuyor.
31.10.2013 3
Değerlendirme
• İlk değerlendirmeYaşamı kesin tehdit edici yaralanmaların
saptanması ve tedavisi
• Vital fonksiyonların resustasyonu
• Detaylı ikinci değerlendirmePotansiyel olarak yaşamı tehdit edici
yaralanmaların saptanması ve tedavisi
31.10.2013 4
Değerlendirmeİlk Değerlendirme
• Hava yolu obstruksiyonu
• Tansiyon pnömotoraks• Açık pnömotoraks• Masif hemotoraks• Yelken göğüs (flail chest)• Kalp tamponadı
İkincil Değerlendirme
• Akciğer kontuzyonu• Myokard kontuzyonu• Aort yaralanması• Diyafragma rüptürü• Trakeobronşiyal
yaralanma• Özofagus yaralanması
31.10.2013 5
İlk Değerlendirme• FM• İnspeksiyon
İkincil Değerlendirme• Ayrıntılı muayene• Laboratuar incelemeler• Radyolojik incelemeler• Direkt grafi• CT• Özofagografi
31.10.2013 6
Travma Fizyopatoloji
• Doku hipoksisi Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu
Göğüs duvar yaralanmasıAtelektaziKontuzyon-laserasyon
Hemoraji-hipovolemi• Hiperkarbi• Asidoz
31.10.2013 7
Havayolu Obstruksiyonu
• Havayolu açıklığı• Solunumun gözlenmesi• Entübasyon-Trakeostomi
• Dispne• Hemoptizi• Subkutan amfizem• Siyanoz
31.10.2013 8
Pnömotoraks
Basit Pnx• Künt travmada kot frk • Penetran ASY-KDAY• Semptomlar• Ağrı • Dispne• Solunum seslerinde
azalma/kaybolma• Radyolojik tanı• Tüp torakostomi31.10.2013 9
Pnömotoraks
Min PNX• Pozitif basınç alacaksa
• Transfer edilecekse
• Tüp torakostomi
31.10.2013 10
Tansiyon PnömotoraksTanı İLK Muayenede KLİNİK olarak konmalı
• Sebep• Travmatik yaralanmalar daha
çok künt• Akciğer veya göğüs duvarından
tek yönlü valv şeklinde hava kaçağı
• Aynı taraftaki akciğerin kollabe olması
• Mediasten ve trakeanın karşı tarafa itilmesi
• Venöz dönüşün bozulması• Karşı akciğere bası
31.10.2013 11
Tansiyon PnömotoraksKlinik
• Respiratuvar distres• Taşikardi• Hipotansiyon• Trakeal deviyasyon• Solunum seslerinin tek taraflı kaybı• Boyun venlerinin distansiyonu• Siyanoz (geç dönemde)• Perküsyonla hiperrezonans
31.10.2013 12
Tansiyon Pnömotoraks
Tedavi• Acil toraks
dekompresyonu (geçici olarak midklavikular 2. interkostal boşluğa iğne ile torasentez yapılarak uygulanan bu işlem olayı basit pnömotoraksa çevirir)
• Toraks tübü (definitif olup 5. interkostal boşluğa midaksiller hattın anterioruna takılır
31.10.2013 13
Açık Pnömotoraks• Göğüs duvarında açık kalan
büyük defekt• İntratorasik ve atmosferik
basınç dengelenir• Defekt trakea çapının 2/3’ü
ise hava bu yolu tercih edecektir (en az direnç)
• Ventilasyon bozulur hipoksi gelişir
• Geçici 3 nokta kapatma• Definitif toraks tübü tam
kapatma
31.10.2013 14
Açık
Akciğer Kontuzyonu
• Alveol ve bronşların ayrılması; enerji dalgasının alveol duvarındaki alveolokapiller yuzeye carparak bu ortak yuzeyi yırtması gibi mekanizmalar sonucu kan interstiyuma ve alveolar aralığa ekstravaze olur.
31.10.2013 15
Akciğer Kontüzyonu
Zayıf gaz değişimi
Artan pulmoner vasküler direnç
Azalmış akciğer kompliansı
31.10.2013 16
Akciğer Kontüzyonu• Yapılan çalışmalarda, pulmoner kontüzyonlu hastaların %
60 da hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon geliştiği ve şantın kontüze akciğerde arttığı gösterilmiştir.
• Şantın arttığı durumda, ventilasyonda azalma ile kompliansın azaldığı saptanmıştır.
• Kontüze alanda PVR da yükselme (Şantı azaltmak için kompansatuvar)
• Hipoksi (Pulmoner damar düz kaslarında etkilenme ya da, , lökotrien, prostaglandin , prostasiklin gibi mediatorlerin salınması )
• Kontüze akciğerde kalınlaşmış alveolar septalar ile ardından gelen bozulmuş akciğer diffüzyonunu olduğu ortaya konulmuştur
• Dokunun ve hava yollarının ağırlığı artmış.• Komplians, surfaktan miktarı ve kan akımı azalmıştır.
31.10.2013 17
31.10.2013 18
Kesicialet yaralanması
Kontuze alan sınırlı
ASY lerde kurşunun taşıdığı enerji doku tarafından absorbe edilir. Enerjinin absorbe edilme oranına bağlı olarak doku harabiyeti artar.
Semptom ve Bulgular
• Dispne, • Takipne, • Hemoptizi • Siyanoz • Hipotansiyon
• Fizik muayene açıklayıcı olmayabilir. Buna karşılık şiddetli kontüzyon durumlarında krepitan raller ve solunum seslerinde azalma görülebilir.
31.10.2013 19
Tanı
• Tanıda altın standart bilgisayarlı tomografi !!!
31.10.2013 20
• Grafilerde tek ya da çoklu tarzda yamalı görünümü olan alveolar infiltrasyonlar görülebilir. Bunlar birleşerek homojen infiltrasyonları oluşturabilir. Bu homojeninfiltrasyonlar bir lobu ya da bütün akciğeri tutabilirler. Ayrıcainterlober septaya ve peribronşial boşluklara kanama nedeniyle perihiler infiltrasyonlar da görülebilir.
31.10.2013 21
Kontuzyon Aspirasyon pnömonisi
Sekresyon Retansiyonu + +
Hipoksi + +
Sekresyon Özelliği Kanlı Mukopürülan
Lezyon Lökalizasyon yok Anatomik alanda lokalize
Radyolojik gr İlk radyoloji problemli İlk radyoloji normal
31.10.2013 22
Genellikle radyolojik olarak saptanır. Olguların birçoğunun travmaya ait geçici bilinç kaybı veya ek sistem patolojilerine sahip olması nedeni ile pulmoner kontüzyon aspirasyon pnömonisi ile karışabilir .Travmadan sonraki 6 saatte genellikle intrapulmoner kanama maksimuma ulaşır
Tedavi• Yakın takip Kan Gazı -
Saturasyon• Genellikle destek tedavisi ile
PK 4-7 günde geriler.• Oksijen tedavisi+ Gözlem• Ağrı kontrolü yeterli
ventilastonu ve sekresyonların daha iyi temizlenmesini sağlar.
• Kontrollü sıvı verilir• Eğer solunum yetersizliği
mevcut ise entübasyon + Mekanik ventilasyon
• Ağrı Kontrolü: Oral intravenöz , epidural
• Agresif göğüs fizyoterapisi
• KKY varlığında hemodinamik hastalarda, pulmoner kapiller wedge basınc artişında diüretik
• Enfeksiyon varlığında antibiyotik
31.10.2013 23
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon
• Çocuklardaki en sık göğüs travması
• Kaburga kırığı olmadan da görülebilir !!! (özellikle pediatrik olgularda)
31.10.2013 24
Pediatrik Hastalarda Kontuzyon• Çocukların toraksı kotların elastik olması, kostal
kartilajların henuz yeterince ossifiye olmaması ve ligamanların yumuşak olması nedeniyle aşırı derecede esnektir.
• Ayrıca çocuklarda mediastinal organların hareketliliği erişkinlerden fazladır . Kotların esnekliği kırık olmaksızın aşırı gerilmesine izin verir ve enerjinin alttaki akciğer parankimine direkt iletilmesine neden olur .
• Bu nedenle yuksek enerjili travmalarda çocuklarda erişkinlerin iki katı pulmoner kontuzyon gelişmektedir
31.10.2013 25
Komplikasyonlar
Travmadan sonraki 48 saat içinde pulmoner kontüzyon ilerliyorsa , komplikasyonlar gelişmiş olabilir
AtelektaziAspirasyon Bakteriyel Pnomoni %20ARDS Solunum yetmezliği
31.10.2013 26
Pulmoner Laserasyon
• Şiddetli kunt goğus travmasının ciddi bir sonucudur ve kot frakturu veya deselerasyon tipi yaralanmalara bağlı gelişen plevra veya akciğer perforasyonu nedeniyle olabilir.
• Laserasyon visseral plevrayı iceriyor ve plevral boşlukla ilişkili ise hemotoraks, pnomotoraks veya hemopnomotoraks gelişir.
31.10.2013 27
Travmatik Pulmoner Psodokist (Pnomatosel)
• Göğus travmaları nadiren de olsa, icinde hava, sıvı veya kanla dolu, içi epitelle doşeli olmayan, iyi sınırlı pulmoner psodokistlere neden olurlar.
31.10.2013 28
• Travmatik pulmoner psodo kistler tek veya multiple, oval veya sferik lezyonlar ve boyutları 2 ile 14 cm arasında değişebilen özelliklerle karşımıza cıkabilir .
• Yaklaşık yarısı sıvı seviyeli veya seviyesiz ince duvarlı hava boşlukları olarak gorunur .
• Psödokistlerin radyolojik rezolusyonu genellikle 2-3 ay icinde meydana gelir
31.10.2013 29
Pulmoner Hematom• Tipik olarak yaralanmadan 24-48 saat sonra
belirgin kenarlı, çapı 2-5 cm arasında değişen ayrı noduler gorunumu ortaya cıkar.
• 2-6 hafta icinde spontan rezorbe olur.• Nadiren sekonder enfeksiyon ve drenaj
gereken apseleşme gorulur.
31.10.2013 30
Miyokard Kontüzyonu• Genellikle kot/sternum fraktürü
var• EKG • Mİ bulguları
Multiple erken ventriküler vurular • Sinüzal taşikardi • Atriyal fibrilasyon • Dal (sağ) bloğu • ST değişiklikleri• CVP artışı• Sağ ventrikül disfonksiyonu• Yoğun bakımda yakın takip
31.10.2013 31
31.10.2013 32
Birbirini takip eden en az iki kostada 2 ya da daha fazla yerde segmental kırık olduğu zaman meydana gelir.
Yelken göğüs künt travmalı Hastaların ~ %10-20 Mortalite oranı % 10-35
Flail Chest (Yelken Gögüs)
Flail Chest (Yelken Gögüs)
• Göğüs duvarının travmadan dolayı kırılmış segmentinin kalan göğüs kafesi ile bütünlüğünün bozulması
• Kırılmış segment akciğer ekspansiyonuna katkıda bulunmaz.
• Normal akciğer mekanikleri bozulmuştur.
• Yelken göğüslü hastaların % 50 si pulmoner kontüzyon ile birlikte görülür.
31.10.2013 33
31.10.2013 34
2 yada daha fazla yerden kırılmış parçalar rijit göğüs duvarı ile olan bütünlüğünü kaybederek, inspirasyonda içe doğru çöker, ekspirasyondaise dışa doğru itilir. Doğal yönün tersine olan bu hareketlere “paradoksal solunum “ terimi kullanılır
İnspirasyon
Yelkenlenensegmentzıt yönehareket eder
31.10.2013 35
Yelkenlenensegmentzıt yöne
hareket eder
İnspirasyon
İnspirasyon sırasında, kırık seğmentin içe doğru hareketi, ventilasyonu sağlayan o taraftaki fizyolojik olarak gerekli negatif inspiratuar kuvvetin oluşumunu önler.
Ekspiryumda etkilenen parça dışa doğru hareketle ekspiryum için zorunlu pozitif hava yolu basıncına erişimi zorlaştırarak ekspiryum volümünü engeller.
• Tanıda klinik ön planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kosta uçlarının alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıylapnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir
31.10.2013 36
Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasınahava girişi sonucunda cilt altı amfizemi meydanagelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarıyaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür.
31.10.2013 37
• Belirgin ventilasyonun azalması • Bronşial sekresyonlarında atılım güçleşir • Atelektaziler gelişir. • Mediastinal kayma ve kalbe dönen kan
miktarı azalır. (Büyük yelken göğüste)
31.10.2013 38
Yelken Göğüs – Bulgu & Semptomlar
• Göğüs Ağrısı• Paradoksal göğüs hareketi• Krepitasyon• Hipoksi• Siyanoz• Hipotansiyon• Taşikardi-taşipne
31.10.2013 39
Flail Chest Tedavi
• Göğüs fizyoterapisi (gerekirse bronkoskopi)• Nemli Oksijen• Solunum yetersizliği bakımından yakın gözlem• Mukolitik ve inhale bronkodilatatör• Kontünu epidural analjezi ağrı kontrolünde fayda
sağlayıp, yoğun bakım ünitesinde ve hastanede kalma süresini kısaltır.
31.10.2013 40
• Ağır solunum yetersizliği, • Şok,• Serebral yaralanma, • Yaygın kontüzyon,
31.10.2013 41
ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON
31.10.2013 42
Çamaşır pensleri ile Uygulanan traksiyon veya kum torbası ile baskı uygulanması )ile tedavi ancak kısıtlı koşullarda ve acil transport sırasındakullanılabilir
Yelken Göğüs - Tedavi
• Operative fiksasyon: Genellikle gerekli değil(tarihsel)
31.10.2013 43
Mekanik Ventilatör Endikasyonları
31.10.2013 44
• PCO2 45 mmHg dan yüksek,• PO2 60 mmHg dan düşük• Tidal volum 6 ml/kg dan düşükseventilasyon yetersizdir.• Solunum Sayısı: 35 den fazla
31.10.2013 45
• İnternal pnomotik stabilizasyon olarak adlandırılanmekanik ventilasyon, göğüs duvarının fibröz stabilizasyonunu sağlar.
• Genellikle CPAP yada SIMV+PEEP (Senkronize intermitant mandatory ventilasyon ) modu uygulanır.
• Bu uygulamanın amacı respiratuar destek sağlamak ve, atelektaziyi azaltmaktır.
İNTERNAL PNÖMOTİK STABİLİZASYON
• Yelken göğüste göğüs duvarının cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır.
31.10.2013 46
Göğüs duvarıCerrahiStabilizasyonu
İdeal zamanlama?Etkinlik?
PARANKİMAL HASARDERECESİ
• Yaygın pulmoner kontüzyon cerrahi stabilizasyon için nispeten kontrendikasyondur.
• Bu hastalara uzun ventilasyon gereklidir, erken cerrahi stabilizasyon fayda sağlamaz.
• Bununla birlikte eğer hasta ventilatörden ayrılamıyorsa , pulmoner kontuzyonun kısmen çözülmesi başarılmışsa cerrahi önerilebilir
31.10.2013 47
• Travmatik hastalar birlikte olan torasik lezyonlar için torakotomiye maruz kalıyorsa yelken göğüsün stabilizasyonu zorunludur.
31.10.2013 48
Mortalite• Yelken Göğüs %10-15• Yelken Göğüs+Pulmoner Kontüzyon %40• Ağır kontüzyon+Yelken göğüs= MV
gerekliliği %75-85• Pnomoni-Sepsis-ARDS-Multiorgan yetmezliği
• Bilateral YG ve yaş (50 ) mortaliteyi artıran faktörlerdir.
31.10.2013 49
Kot Frk
• Akciğer grafisinde kot frk %50 oranında tespit edilir
• En sık4-9 kotlar kırılır
• 1 ve 2 . kot frk vasküler yaralanma
• 11,12. kot frk : Böbrek, dalak, KC yaralanması
31.10.2013 50
Çocuklarda Kosta Fraktürleri
• Elastik olduklarından nadir görülür
31.10.2013 51
Sternum Frakürleri
• Fizik muayene• Lateral grafi• Ensık korpus un üst ve
orta• Açık, ayrık uc,
kostokondral ayrışma• Cerrahi stabilizasyon
31.10.2013 52
Travmatik Asfiksi
• Glottis kapalı durumda travma sonrası kapakçık sistemi olmayan servikofasyal venlerde ani venöz hipertansiyon
• Peteşi• Subkonjuktival kanama• Siyanoz• Beyin ödemi• Tedavi .Destek
31.10.2013 53
Toraksda majör yaralanma olduğunu düşündüren radyolojik işaretler
• Genişlemiş mediasten (en sık ve anlamlı bulgu)!• 1. ve 2. kot fraktürleri• Aort topuzunun silinmesi• Trakea’nın sağa deviasyonu• Sağ ana bronş’un yükselmesi / sağa deviasyonu• Sol ana bronş’un depresyonu• Pulmoner arter ve aorta arasındaki boşluğun
silinmesi• Özofagus’un (NG sonda) sağa deviasyonu31.10.2013 54
TRAVMATİK AORT RÜPTÜRÜ
31.10.2013 55
31.10.2013 56
SemptomlarSol subklaviyan arterin
aortadan çıkış yerinin distalindeki yırtılmalarda üst ekstremitelerde kan basıncı300 mmHg ya yükselir
• Hemodinamik şok (sistolik kan basıncı ≤ 90 mm Hg)
• Cok sayıda kot frakturu, 1. ve 2. kot frakturu veya yelken goğus bulunması
• Kalp ufurumu• Ses kısıklığı• Nefes darlığı• Sırt Ağrısı• Hemotoraks• Ekstremitelerde nabızlarda
eşitsizlik• Parapleji yada paraparezi
31.10.2013 57
Travmatik Aort Rüptürü• Çoğu deselerasyon türü yaralanmalardan sonra görülür • Büyük kısmı olay yerinde kaybedilir• Yaşayanların çoğunda ligamentum arteriozum yakınında yaralanma var• Mediastene kan kaçabilir• Çoğunda belirgin sınırlı hematom var• Hipotansiyon var• Supine toraks grafisi• Kontrastlı Toraks BT• Anjiografi-DSA• Transözofageal US
31.10.2013 58
Tedavi• Sol posterolateral
torakotomi 3-5. icaAort kavsi, a.brachiosephalic,a.carotiscommunisMediyansternotomi
• Lezyon distal ve proksimalden klempe edilir
• Aort klemp süresi 30 dk yiaşarsa nörolojik defisit artar
• Gerektiğinde sol atriyo-femoral bypass
• Geçici şant• Hipotermi• Rüptür 3-0,4-0
monoflaman sutur• ASY sonrası kurşun
çekirdeği aorttan sistemik dolaşıma emboliye yol açabilir
31.10.2013 59
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
• Krikoid kıkırdak ile karina arasında kalan trakea ve her iki ana bronştaki künt ve/veya penetran travmalara bağlı hasarlara trakeobronşiyal yaralanma adı verilmektedir
31.10.2013 60
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
• Genellikle son derece dramatik, hayatı tehdit edici bir durumdur.
• Olguların %30’u mortal seyreder ve ölümlerin %50’si de olaydan sonraki ilk bir saat içindegerçekleşir.
• Ancak zaman zaman gözden kaçırılacak kadarhafif bulgularla seyretmesi de nadir değildir
31.10.2013 61
ETYOLOJİ
• KÜNT TRV • Motorlu araç kazaları %59, • Düşük hızlı sıkışma ve ezilme tipi kazalar%27• Yüksekten düşme kazaları %12• PENETRAN
31.10.2013 62
TRAVMANIN TİPİ VE YARALANMA LOKALİZASYONU
LOKALİZASYON % KÜNT % PENETRAN
Servical Trakea 29 71
Mediastinal Trakea 63 37
Bronş 90 10
31.10.2013 63
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
31.10.2013 64
TRAVMANIN ETKİSİ
• Ani intratrakeal basınç artışı ( basınç artar glottis kapanır)
• Ani ve şiddetli lateral traksiyon ( transvers çap artar)
• Ani deselerasyon (trakea ve sol ana bronş kendini çevreleyen arcus aorta,
conus pulmonalis ve kalp tarafından yerinde tutulur. )
31.10.2013 65
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
• Sol ana bronş arcus aorta tarafından adeta korumaya alındığından, sağ ana bronşun etrafındaki destek dokusu daha zayıf olduğundan ve sağ akciğer kitlesinin sola göre daha fazla olmasından ötürü sağ ana bronş yaralanmalarının sola oranla daha sık olduğu düşünülmektedir.
31.10.2013 66
Semptomlar Solunum yetmezliği
%76-100 Ciltaltı amfizemi
%35-85 Hemoptizi
%14-25 Cilt kesisi hava çıkışı
%27-60 Ses kısıklığı, disfoni
%30-46
• Bir trakeobronşiyal yaralanmaya yol açan travma kolaylıkla başka hayati organların da yaralanmasına yol açabilir.
• Bu durum, hastaların travma sonrası sağ kalımı ile ilişkilidir.
31.10.2013 67
Tanı
• Trakeobronşiyal rüptür olgularının % 25-68 kadarı teşhis edilmeden taburcu edilmektedirler.
• İlk 24 saatte, sağ ana bronş yaralanmalarının %52; trakea yaralanmalarının % 43 ve sol ana bronş yaralanmalarının % 14’ü teşhis edilebilmektedir
31.10.2013 68
Tanı
• Anemnez, semptom ve bulgulara dayanılarakkonur.
• Travma sonrası hemoptizi, konuşma güçlüğü, nefes darlığı
• Hava giriş çıkışı olan yara • Ciltaltı amfizemi• Tüp drenaja rağmen pnömotoraksın ve hava
kaçağının devam etmesi• Eşlik eden patolojiler, ör: üst kotlarda fraktür• Radyolojik bulgular
31.10.2013 69
TANI
• İki yönlü akciğer ve servikal bölge grafileri
• Bilgisayarlı toraks tomografisi
• Bronkoskopi (Kesin tanı metodu)
31.10.2013 70
• Erken dönem radyolojik bulgular– Pnömotoraks %20-70– Pnömomediastinum %40-60– Cilaltı ve derin servikal amfizem %70-85– Nadir radyolojik bulgular
• Düşmüş akciğer bulgusu
31.10.2013 71
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
31.10.2013 72
Bronkoskopi
• Büyük pnömomediyasten,• Refrakter pnömotoraks, • Büyük hava kaçağı, • Persistan atelektazi, • Belirgin subkutan amfizem. Ayrıca bronkoskopiyle• Yaralanmanın yeri, tipi, özellikleri ve
trakeobronsiyal yırtığın büyüklüğü de ortaya konabilir.
31.10.2013 73
Fleksible Bronkoskopi• Entübasyon da rehber• Hastanın hemen entübe
edilmesine engel değil. (Çünkü entübasyon tüpü içinden yapılabilir.)
• Entübasyon tüpünün lezyonun distalini görerek yerleştirilebilmesine olanak sağlar.
• Eşlik eden servikal vertebra ve kafa travmalarında kolaylıkla uygulanabilir. ( Çünkü boyun ekstansiyonu gerektirmez)
• Uyanık ve spontan ventilasyonu olan hastada güvenle kullanılabilir.
• Genel anestezi gerektirmez.
Rijit Bronkoskopi
• Lezyon direkt görülür.• Ventilasyonu devam ettirebilme avantajı
• Genel anestezi gerektirir.
31.10.2013 74
Trakeobronşiyal Yaralanmalar
• İlk bronkoskopik muayenede herhangi bir travmatik lezyon saptanmazsa dahi trakeobronşiyal yaralanma şüphesinin devam ettiği durumlarda bronkoskopik muayene tekrarlanmalıdır çünkü olguların yaklaşık % 50’sinde ilk muayenede lezyon gözden kaçabilmektedir.
31.10.2013 75
Mortalite• Mortalite büyük oranda
eşlik eden yaralanmalara bağlıdır; hastaneye gelebilenlerin %30’u ölümcül seyreder. Bu hastaların %50’si ilk saatte ölürler.
Mortaliteyi etkileyen faktörler• Yaralanmanın lokalizasyonu(Sol ana bronş % 8, Sağ ana
bronş %16, trakea %26)• Bilgi ve deneyim(1950 öncesi sonuçlar kötü)• Tedavinin başlanması
zamanı• Yaralanmanın şekli (Deselarasyon yrl. %13,
Sıkışma tarzı yrl. %27)
31.10.2013 76
Tedavi
• Erken ölümlerin çoğu hava yolu kontrolünün düzgün yapılmaması ve yandaş yaralanmalardan olmaktadır.
Öncelikle tedavi aşamasında• Hastanın hava yolunun sağlanması(Standart, FB ile orotrakeal, Direkt kesiden, Grillo metodu, Körlemesine?)• Eşlik eden patolojilerin çözümü sonrası
trakeobronşiyal yaralanmanın cerrahi tedavisinin yapılması
31.10.2013 77
Diyafragma Yaralanmaları
• İnsidans %0.63• %65 penetran• %35 künt• Künt travmada % 1-7• Penetran travmada
%10-15
31.10.2013 78
Diyafragma YaralanmalarıKünt Travma
Trafik kazaları (%90)
Yüksektan düşme
Sıkışma
Ani pleuroperitoneal basınç gradientinde artış
Diyafram kubbesine ani kinetik enerji iletimi
Diyafram yırtılması ve herniyasyon
31.10.2013 79
Diyafragma Yaralanmaları
• Künt Travmalar Lateralden çarpma anteriordan çarpmaya göre
3 kat daha fazla yaralanmaya yol açarLateralde çarpma aynı taraf diyafragmada daha
fazla yaralanmaya yol açarObesitede risk artar
31.10.2013 80
Diyafragma Yaralanmaları
• Solda daha sık• Karaciğerin koruyucu etkisi• Zayıf lumbokostal alan soldadır• Özofagus açıklığı solda• Laserasyon uzunluğu künt travmada daha
fazladır –Radyal yaralanma• Akut herniasyon daha sık
31.10.2013 81
Diyafragma YaralanmalarıPenetranDaha küçük yaralanma-Kesici alet yaralanmasıAteşli silah yaralanmalarında defekt büyük olabilirÖnde meme başı arkada skapula ucunun daha aşağısından giriş/çıkış olması diyafragm kubbesi ve intraabdominal yaralanmaGeç herniyasyon
31.10.2013 82
Diyafragma Yaralanmaları
• Herniyasyona bağlı,– ventriküler diyastol sonu dolum, – ejeksiyon fraksiyonu – kardiak output azalabilir
• Herniye organ nedeniyle aynı tarafa ya da mediastinal şift nedeniyle karşı taraf akciğere bası
• Gastrointestinal akut veya kronik sekel
31.10.2013 83
Diyafragma Yaralanmaları
• Herniye organda– iskemi, – nekroz, – perforasyon, – kontaminasyon, – ülserasyon, – kanama
• İntraperikardiyal herniyasyon(transvers kolon, mide, omentum, karaciğer, ince barsak)
31.10.2013 84
SemptomlarErken
Torasik ya da abdominal yaralanmalar(herniye olan organların işgal ettikleri yer ve gastrik
dilatasyon olup olmaması önemli)• Dispne• Göğüs Ağrısı (diyafragmatik ağrı, omuza vurabilir-Kehr
bulgusu, göğüs duvarı ve plevra yaralanmasına bağlı)• Solunum Yetmezliği: progresif mide obstrüksiyonu ve
dilatasyonu, akciğer kollabe,
31.10.2013 85
Semptomlar Geç (obstruktif)
• Dispne, Herniye olan organda obstrüksiyona bağlı
• Bulantı-Kusma• Yutma Güçlüğü• Abdominal - Göğüs Ağrısı
31.10.2013 86
Tanı
• Önce şüphe• Yaralanma yeri ve tipi• Radyolojik tanı-şüphe• Tedavi
31.10.2013 87
Fizik Muayene
• Yaralanma yeri-tipi• Solunum seslerinin azalması-kaybolması• Bağırsak seslerinin toraksta duyulması• Abdominal hassasiyet -Akut batın • Skafoid batın
31.10.2013 88
Radyolojik TanıP-A Akc Grafisi
• Sol taraf için daha fazla belirleyici
• Diyafragm elevasyonu• Herniye organın toraksta
saptanması-Mide Bağırsak• NG nin toraksta saptanması• Mediastinal şift,atelektazi
• Plevral sıvı• Hemotoraks
31.10.2013 89
CT
• Multislice Ctlerin kullanımıyla tanı değeri artmıştır
• Ek patolojiler hakkında da bilgi verir
• Diyafragm düzensizliği• İntraabdominal organların
toraks boşluğunda saptanması
31.10.2013 90
Tanı
MR• Daha çok stabil hastalarda
kullanılabilir• Multislice CT lerden sonra
kullanımı azalmıştır
USG• Yatak başında yapılabilme
avantajı • Kontur düzensizliği• Abdominal organların yer
değişimi ve intraabdominal patolojiler hakkında bilgi verir
31.10.2013 91
Kontrastlı Çalışmalar• Stabil hastalarda
• Daha çok kronik durumda
• Üst Gis yoluyla veya kolon aracılığıyla
31.10.2013 92
Peritoneal Lavaj• Çok fazla kullanılımıyor
• Batında ek yaralanma
Laparoskopi• Tansiyon pnx risk
• Gaz kullanılmamalı
• Stabil hastalarda
31.10.2013 93
VATS• Tanı değeri yüksek
• Stabil hasta
• Yaralanma tipi ve yeri
31.10.2013 94
Tedavi-AKUTGenel durum düzeltilmeliNG takılmalı-takılıyorsa zorlamamakAnestezi maskeyle havalandırmamalıToraksta müdahele gerektirecek durumlardaMasif hemotoraks-hava kaçağı varsa TorakotomiAkut durumda intraabdominal yaralanma olasılığından dolayı- Laparatomi
31.10.2013 95
Tedavi-Kronik
• Yapışıklıktan dolayı- Torakotomi
• Sağ diyafragma yaralanmasında batın yaklaşımı zor
31.10.2013 96
Tedavi
• Non absorbable sutur
• Tek tek• Matress• 8
31.10.2013 97
Mortalite
• Ek yaralanmalara bağlı
• Sağ taraf yaralanmalarında mortalite fazla
• Akut dönede daha fazla
31.10.2013 98
Özofagus Travmaları
• Erken tanı konulmazsa çok ciddi sonuçlara yol açar
• Tanı için şüphe
• Erken TANI
• Erken Müdahale
31.10.2013 99
Özofagus Travmaları
• Endoluminal –çoğu iatrojenik-girişimsel
• Ekstraluminal Travma
• İatrojenik
• Non-iatrojenik
31.10.2013 100
Özofagus Travmaları
İatrojeni Ensık
• Girişimsel işlemler• Endoskopi• NG• Stent-Dilatasyon• Cerrahiye sekonder
Torakotomi -Vertebra-Troid• RT
Non-iatrojenik
• Penetran• Künt• Yabancı cisim• Spontan• Kimyasal• Malignite
31.10.2013 101
Penetran Özofagus Travmaları
• Ateşli silah yaralanması
• Kesici delici alet yaralanması
• Mortalite %16-55
31.10.2013 102
TANI Klinik şüphe ŞART
Erken Ağrı
Cilt altı amfizemi
Yutma güçlüğü
Nefes Darlığı PNX varsa
Geç• Ateş• Sepsis
31.10.2013 103
Anamnez
• Yaralanmanın türü
• Trase
• Tetkik
31.10.2013 104
Fizik Muayene
• Cilt altı amfizemi: servikal yaralanmalarda% 60torakal yaralanmalarda %30
Fizik muayenede herhangi bir patoloji saptanmaması yaralanma olmadığını göstermez.
Semptomlar ilk 24 saatten sonra belirginleşir
31.10.2013 105
Radyoloji• 2 yönlü boyun grafisi• PA Akciğer grafisi• Amfizem• Retrofaringeal alan
genişlemesi• Pnx: proksimal-sağ
distal-solHidropnxPneumediastinum
31.10.2013 106
• Özofagografi• Suda eriyen kontrast
maddeler tercih edilir
• Baryum şüpheli durumda
• %10-25 yalancı negatif
31.10.2013 107
• CT• Mediastinal
değerlendirmede faydalı
• Oral kontrast sonrası küçük kaçakları göstermede faydalı
31.10.2013 108
Tedavi
• Oral alım kes• Genel durum değ• Ek patoloji Servikal penetran yaralanmalarda
trakea, vasküler yaralanma• Eksplorasyon
31.10.2013 109
Tedavi
• Drenaj• Primer sutur• Primer sutur+drenaj• Primer sutur+kas desteği( scm,strep,intercostal)
• Eksluzyon-diversiyon T-tube özofagostomi• Rezeksiyon
31.10.2013 110
• İlk 24 saatte primer suturuzyonda başarı oranı daha fazla olmasına rağmen debridman sonrası suturasyon saate başvurmaksızın önerilir.
• Absorbable sutur- tercihen mukoza ve kas ayrı
31.10.2013 111
Konservatif Tedavi
• Sepsise gidiş bulguları olmayan ve klinik olarak stabil hasta ya da gec tanı ama yaralanmayı tolere ettiği gosterilmiş ve oral almamış olan
• Kapalı perforasyon yani ozofagus lumeninin icine drene olan yaralanma
31.10.2013 112
Penetran Toraks Yaralanmaları
• Penetrasyon• Kalıcı Kavite• Geçici Kavite (blast)• Şok dalgaları• Fragmantasyon
• Ateşli silah yaralanması
(Mortalite iki kat daha fazla)
• Kesici Alet Yaralanması
31.10.2013 113
Penetran Toraks Yaralanmaları
1. Duşuk enerji /duşuk hız:Bıcak2. Orta enerji/orta hızlı silahlar:Tabanca/av tufeği ve orta hızlı silahlar250-400 m/s3. Yuksek enerji/yuksek hızlı silahlar: Uzun
namlulu tufekleri ve diğer savaş silahları600-1000 m/s
31.10.2013 114
Penetran Yaralanmalar
• Meme başı ile göbek cukuru arasından olan bütün ateşli silah yaralanmalarında mutlaka yaralanmanın abdominal boyutu da göz onunealınmalıdır.
• Toraksa nafiz ateşli silah yaralanmalarında merminin blast etkisinin diyafragma ve onun hemen altında yerleşim gosteren başta karaciğer olmak uzere batın organlarında da yaralanmalarasebep olur.
31.10.2013 115
• 300 ml hemoraji lateral grafide daha iyi• 1lt hemotoraksa sahip hastanın supin
grafisinde patoloji rahatlıkla atlanabilir• Ayakta/Oturur pozizyonda • Ultrason az miktarda sıvıyı dahi gösterir
31.10.2013 116
Masif Hemotoraks• 1500 ml’den fazla kan birikimi ile
oluşur• Sıklıkla hiler damarları yaralayan
penetran travmaya bağlı• Hipovolemi / hipoksi• Boyun venleri kollabe veya
distandü!• Volüm replasmanı + toraks tübü• Ototransfüzyon cihazı!• Torakotomi gerekli mi ?
Penetran Toraks Yaralanmaları
• Akciğer parankim yaralanmalarında pulmoner dolaşım basıncının düşük olması, tromboplastinden zengin olması ve kollabe olan akciğerin kompresyonu sonucu kanama miktarı sınırlanır.
• Sistemik kaynaklı kanamalar ciddi sonuçlara yol açar. %10-15’lik bir grup travma hastasına acil torakotomi yapılması gerekiyor
31.10.2013 118
Torakotomi Endikasyonları
• Tüp torakostomi sonrası 1000-1500 ml drenaj/20 ml/kg.• İlk 24saatte 1500 ml drenaj• 250ml/3 saat• 2-4 saat 200 ml/saat veya 2ml/kg saat• 6-8 saat100 ml/saat veya 1ml/kg saat• Şok• Devam eden kanama bulguları
31.10.2013 119
Kanama kaynağıİnterkostal arter,Mammarian arterAkciğerDiyafragma
31.10.2013 120
Akciğer Yaralanması
• Rezeksiyondan kaçın
• Kanama kontrolu için traktotomi
31.10.2013 121
Kalp Yaralanması
Prekordial ve epigastrik bölgede penetran yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır.
Ateşli silah yaralanmasında yaşam olasılığı daha azdır.
31.10.2013 122
Kalp Yaralanması
• Tamponad : 100-150 ml kan diyastolik doluşu bozar
• Yavaş toplanırsa 1 lt yi tolere eder.
31.10.2013 123
Perikardiyal Tamponad
• İV sıvı replasmanı
• Perikardiyosentez ! ?
• Subksifoidal pencere !
• Ekokardiyografi (acil serviste !)
• Transözofageal ekokardiyografi ! ?
• Tedavi acil torakotomi
Kalp Yaralanması
Semptomlar• Beck Triadı
• Venöz basıncın yükselmesi
• Arter basıncının azalması
• Kalp seslerinin derinden gelmesi
Semptomlar• Boyun venlerinin
inspiryumda paradoksal doluş(Kusmaull).
• İnspiryumda sistolik arter basıncı 10 mmHgden fazla düşer (Pulsus paradoksus)
31.10.2013 125
Kalp Yaralanması
• Klinik semptomlar ve şüphe varsaECHO-CT ile zaman
kaybetmeye gerek yok acil TORAKOTOMİ
31.10.2013 126
Kalp Yaralanması
Yaralanma sıklığı• Sağ ventrikül• Sol ventrikül• Sağ atriyum• Sol atriyum
• Anterolateral torakotomi• Clamshell • Mediyansternotomi• CPB• Plejitli prolen• Parmak basma• Foley
31.10.2013 127
Kalp Yaralanması• Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard
açılmalıdır.• Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm
önünden ve ona paralel olarak yapılır.• Perikardın sadece gozlenmesi perikardiyak
tamponadı ekarte ettirmez. Bu durumlarda perikard daima acılmalı ve kalbin arkasındaki kanama değerlendirilmelidir.
• Pariyetal perikard bir doku forsepsi ile tutulmalı veperikard bir makas ile kesilmelidir
• Perikardiyal hematom nazikçe boşaltılır• Kesi büyükse U suturu kanamayı azaltır
31.10.2013 128
Multiple kalp boşluğu yaralanmasıPapiler kaslarKapaklarVentrikül septumGerektiğinde CPB
31.10.2013 129
Acil Servis Torakotomisinin (AST)
• Ölmek uzere olan ve acile getirilen hastaya acil serviste yapılan torakotomi işlemidir.
AST’nin primer amacları:a. Perikardial tamponadın boşaltılmasıb. İntratorasik kanamanın kontroluc. Kardiyak kanamanın kontrolud. Masif hava embolisinin tedavisie. Acık kardiyak masaj yapılmasıf. İnen aortanın gecici klemplenmesi
31.10.2013 130