MALFORMASI KONGENITAL DAN DIAGNOSIS PRA NATAL TUGAS MATA KULIAH EMBRIOLOGI OLEH : RAHMADONA BP. 1121228046 DOSEN PEMBIMBING : DR. dr. H. JOSERIZAL SERUDJI, Sp.OG (K) Dr. Hj. YUSRAWATI, Sp. OG (K) PROGRAM MAGISTER ILMU KEBIDANAN i
MALFORMASI KONGENITAL DAN DIAGNOSIS PRA NATAL
TUGAS MATA KULIAH
EMBRIOLOGI
OLEH :
RAHMADONABP. 1121228046
DOSEN PEMBIMBING :
DR. dr. H. JOSERIZAL SERUDJI, Sp.OG (K)
Dr. Hj. YUSRAWATI, Sp. OG (K)
PROGRAM MAGISTER ILMU KEBIDANANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG2012
i
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke khadirat Allah SWT, karena berkat
karunia Nya lah penulis dapat menyelesaikan tugas makalah ini.
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu
tugas dari mata kuliah Embriologi dengan topik Malformasi Kongenital dan Diagnosis
Pra Natal.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna,
oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk
kesempurnaan di masa yang akan datang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis dan umumnya bagi
pembaca. Akhir kata penulis sampaikan ucapan terima kasih.
Padang, Oktober 2012
Penulis
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.................................................................................................................................................. iii
DAFTAR GAMBAR....................................................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................................................1
BAB II CACAT LAHIR DAN DIAGNOSIS PRANATAL........................................................................................2
A.CACAT LAHIR........................................................................................................................................2
1. Jenis Abnormalitas..........................................................................................................................2
2.Faktor Lingkungan............................................................................................................................4
3.Prinsip Teratologi..............................................................................................................................6
4. Agen Infeksi.....................................................................................................................................6
5. Infeksi Virus Lain dan Hipertermia...................................................................................................7
6. Radiasi.............................................................................................................................................7
7. Bahan Kimia....................................................................................................................................8
8. Hormon.........................................................................................................................................11
9.Penyakit Ibu....................................................................................................................................12
10.Defisiensi gizi................................................................................................................................13
11.Obesitas........................................................................................................................................13
12.Hipoksia........................................................................................................................................13
13.Logam Berat..................................................................................................................................14
14. Teratogenesis yang Diperantarai oleh Pria..................................................................................14
BAB III DIAGNONIS PRANATAL...................................................................................................................15
A.Ultrasonografi....................................................................................................................................15
B. Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu....................................................................................................17
C.Amniosentesis....................................................................................................................................18
D. Pengambilan Sampel Vilus Korion.....................................................................................................18
E. TERAPI JANIN.....................................................................................................................................19
1. Transfusi Janin..............................................................................................................................19
2. Terapi Medis Janin........................................................................................................................19
3. Pembedahan janin........................................................................................................................19
4. Transplantasi Sel Tunas dan Terapi Gen.......................................................................................20
BAB IV KESIMPULAN..................................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................................22
iii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Grafik yang memperlihatkan waktu dalam kehamilan vs risiko cacat lahir
yang timbul......................................................................................................3
Gambar 2. Contoh Fokomelia, hilangnya tulang-tulang panjang ekstremitas..................4
Gambar 3. Kelainan Fokomelia........................................................................................4
Gambar 4. Gambaran khas anak dengan sindrom alkohol janin...................................10
Gambar 5. Contoh efektivitas ultrasonografi dalam pencitraan mudigah dan janin.......15
Gambar 6. Citra ultrasonografi posisi tengkorak janin dan rongga amnion sewaktu
amniosintesis (A), USG pada janin kembar (B).............................................16
Gambar 7. USG yang memperlihatkan ukuran mudigah & janin....................................17
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah istilah-
istilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural, perilaku,
fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir. Kata-kata yang digunakan untuk
menjelaskan ilmu mengenai penyakit-penyakit ini adalah teratologi (Yun. Teratos:
monster) dan dismorfologi.
Anomali struktural mayor terjadi pada 2-3% bayi lahir hidup, dan selain itu 2-3%
lainya timbul pada usia 5 tahun sehingga persentase totalnya 4-6%. Cacat lahir adalah
penyebab utama mortalitas bayi, menyebabkan sekitar 21% kematian bayi. Cacat lahir
adalah penyebab utama kelima hilangnya tahun-tahun kehidupan yang potensial
sebelum 65 tahun dan penyumbang utama disabilitas. Cacat lahit juga bersifat
nondiskriminatorik; angka mortalitas yang disebabkan oleh cacat lahir sama untuk
orang Asia, Amerika, Afrika, Amerika Latin, kulit putih, dan Amerika asli.
Untuk itu diperlukan ketepatan dalam mendiagnosis kecacatan prenatal ini.
Dokter perinatologi memiliki beberapa pendekatan untuk menilai tumbuh-kembang janin
in utero, termasuk ultrasonografi, pemeriksaan penyaring serum ibu,
amniosentesis, dan pengambilan sampel vilus korion. Dalam kombinasi, teknik-
teknik ini dirancang untuk mendeteksi malformasi, kelainan genetik, pertumbuhan janin
keseluruhan, dan penyulit kehamilan, misalnya kelainan plasenta atau uterus.
Penerapan dan perkembangan terapi in utero menimbulkan konsep baru yang
mengemukakan bahwa janin kini adalah seorang pasien. Dalam makalah ini akan
dibahas tentang cacat lahir dan diagnosis prenatal.
1
BAB II
CACAT LAHIR DAN DIAGNOSIS PRANATAL
A.CACAT LAHIR
Cacat lahir, malformasi kongenital, dan anomali kongenital adalah istilah-
istilah sinonim yang digunakan untuk menjelaskan gangguan struktural, perilaku,
fungsional, dan metabolik yang ada sejak lahir.
Kata-kata yang digunakan untuk menjelaskan ilmu mengenai penyakit-penyakit ini
adalah teratologi (Yun. Teratos: monster) dan dismorfologi. Para ahli dismorfologi
biasanya bernaung di bawah departemen gengetika klinis. Anomali struktural mayor
terjadi pada 2-3% bayi lahir hidup, dan selain itu 2-3% lainya timbul pada usia 5 tahun
sehingga persentase totalnya 4-6%. Cacat lahir adalah penyebab utama mortalitas
bayi, menyebabkan sekitar 21% kematian bayi.
Cacat lahir adalah penyebab utama kelima hilangnya tahun-tahun kehidupan
yang potensial sebelum 65 tahun dan penyumbang utama disabilitas. Cacat lahir juga
bersifat nondiskriminatorik; angka mortalitas yang disebabkan oleh cacat lahir serius.
Secara khusus, anomal telinga adalah indicator cacat lain yang mudah dikenali dan
ditemukan pada hampir semua anak dengan malformasi sindromik.
1. Jenis Abnormalitas
Malformasi terjadi selama pembentukan struktur, sebagai contoh, selama
organogenesis. Kelainan ini dapat menyebabkan ketiadaan suatu struktur secara total
atau parsial atau perubahan konfigurasi normal suatu struktur. Malformasi disebabkan
oleh faktor lingkungan dan atau genetik yang bekerja secara independen atau
bersamaan. Kebanyakan malformasi berawal pada minggu ketiga sampai kedelapan
kehamilan.
2
Gambar 1. Grafik yang memperlihatkan waktu dalam kehamilan vs risiko cacat lahir yang timbul
Disrupsi menyebabkan perubahan morfologis pada struktur yang sudah terbentuk
dan disebabkan oleh proses destruktif. Gangguan vaskular yang menyebabkan atresia
usus dan cacat yang ditimbulkan oleh pita amnion adalah contoh dari faktor-faktor
perusak yang menyebabkan disrupsi.
Deformasi terjadi karena gaya mekanis yang ‘mencetak’ suatu bagian janin dalam
jangka lama. Clubfeet, sebagai contoh, disebabkan oleh penekanan di rongga amnion.
Deformasi sering mengenai sistem muskuloskeletal dan mungkin pulih setelah lahir.
Sindrom adalah kumpulan anomali yang terjadi bersamaan dan memiliki satu
penyebab spesifik. Kata ini menunjukkan diagnosis telah ditegakkan dan resiko
kekambuhan (pada kehamilan selanjutnya) diketahui.
Sebaliknya, asosiasi (keterkaitan) adalah kemunculan non-acak dua atau lebih
anomali yang timbul lebih sering dibandingkan jika terjadi hanya secara kebetulan,
tetapi yang penyebabnya belum diketahui. Salah satu contoh adalah asosiasi
VACTERL, (anomali vertebrata [vertebral], anus [anal], jantung [cardiac],
trakeoesofagus [tracheoesophageal], ginjal [renal], dan ekstremitas [limb]). Meskipun
anomali-anomali itu bukanlah suatu diagnosis, asosiasi merupakan hal penting karena
ditemukannya salah satu atau lebih komponen yang lain.
3
2.Faktor Lingkungan
Sampai awal tahun 1940an, diperkirakan bahwa cacat congenital terutama
disebabkan oleh faktor herediter. Dngan ditemukannya oleh N. Gregg bahwa campak
Jerman yang mengenai ibu selama awal kehamilan menyebabkan kelainan di mudigah,
menjadi jelas bahwa malformasi kongenital pada manusia juga dapat disebabkan oleh
faktor lingkungan. Pada tahun 1961, pengamatan oleh W. Lenz yang mengaitkan cacat
anggota badan dengan obat sedatif talidomid menegaskan bahwa obat juga dapat
melewati plasenta dan menimbulkan cacat lahir.
Gambar 2. Contoh Fokomelia, hilangnya tulang-tulang panjang ekstremitas
Gambar 3. Kelainan Fokomelia
Sejak saat itu, banyak obat yang diketahui bersifat teratogen (faktor yang
menyebabkan cacat lahir) (lihat table 8.1).
4
TABEL 8.1 Teratogen yang Berkaitan dengan Malformasi pada Manusia
Teratogen Malformasi Kongenital
Agen Infeksi
Virus rubela Katarak, glaukoma, cacat jantung, tuli, kelainan gigi
Sitomegalovirus Mikrosefalus, kebutaan, retardasi mental, kematian janin
Virus herpes simpleks Mikroftalmia, mikrosefalus, displasia retina
Virus varisela Hipoplasia ekstremitas, retardasi mental, atrofi otot
HIV Mikrosefalus, retardasi pertumbuhan
Toksoplasma Hidrosefalus, kalsifasi serebrum mikroftalmia
Sifilis Retardasi mental, ketulian
Agen Fisik
Sinar X Mikrosefalus, spina bifida, langit-langit sumbing, cacat ekstremitas
Hipertermia Anensefalus, spina bifida, retardasi mental, cacat wajah, kelainan jantung, omfalokel, cacat ekstremitas
Bahan Kimia
Talidomid Cacat ekstremitas, malformasi jantung
Aminopterin Anensefalus, hidrosefalus, bibir dan langi-langit sumbing
Difenilhidantion(fenitoin)
Sindrom hidantoin janin: cacat wajah, retardasi mental
Asam valproat Cacat tabung saraf, anomali jantung/kraniofasial/ekstremitas
Trimetadion Langit-langit sumbing, cacat jantung, kelainan urogenital dan tulang
Litium Malformasi jantung
Amfetamin Bibir dan langit-langit sumbing, cacat jantung
Warfarin Kondrodisplasia, mikrosefalus
Inhibitor ACE* Retardasi pertumbuhan, kematian janin
Kokain Retardasi pertumbuhan, mikrosefalus, kelainan perilaku, gastroskisis
Alkohol Sindrom alkohol janin, fisura palpebra pendek, hipoplasia maksila, cacat jantung, retardasi mental
Isotretinoin (vitaminA) Embriopati vitamin A: telinga kecil dan berbentuk abnormal, hipoplasia mandibula,langit-langit sumbing, cacat jantung
Pelarut industri Berat badan lahir rendah, cacat kraniofasial dan tabung saraf
Merkuri organik Gejala neurologis serupa dengan yang disebabkan oleh cerebral palsy
Timbal Retardasi pertumbuhan, gangguan neurologis
Hormon
Bahan androgenik (etisteron, noretisteron)
Maskulinasi genitalia wanita: labia menyatu, hipertrofi klitoris
Dietilstikbestrol (DES) Malformasi uterus, tuba uterina, dan vagina bagian atas: kanker vagina; malformasi testis
Diabetes ibu Berbagai malformasi; tersering cacat jantung dan tabung saraf
Obesitas ibu Cacat jantung, omfalokel
*ACE, angiotensin-coverting enzyme (enzim pengubah angiotensin)
5
3.Prinsip Teratologi
Faktor-faktor yang menentukan kapasitas suatu agen untuk menimbulkan cacat
lahir telah didefinisikan dan diajukan sebagai prinsip teratologi. Prinsip-prinsip
tersebut mencakup :
1. Kerentanan terhadap teratogenesis yang bergantung pada genotipe konseptus
dan cara bagaimana komposisi genetic ini berinteraksi dengan lingkungan.
Genom ibu juga penting dalam kaitannya dengan metabolism obat, resistensi
terhadap infeksi, dan proses biokimiawi dan molekular lainnya yang
memengaruhi konseptus.
2. Kerentaan terhadap teratogen bervariasi sesuai stadium perkembangan saat
pajanan. Periode paling peka untuk timbulnya cacat lahir adalah minggu ketiga
hingga kedelapan kehamilan, yaitu periode embriogenesis. Setiap sistem
organ mungkin memiliki satu atau lebih tahap kerentanan. Sebagai contoh,
langit-langit sumbing dapat terinduksi pada tahap blastokista (hari ke-6), selama
grastulasi (hari ke-14), pada tahap awal pembentukan tunas ekstremitas
(minggu kelima), atau saat bilah langit-langit itu sendiri sedang terbentuk
(minggu ketujuh). Selain itu, sementara kebanyakan kelainan ditimbulkan
selama embriogenesis, cacat juga dapat ditimbulkan sebelum atau setelah
periode ini; tidak ada tahap perkembangan yang benar-benar aman.
3. Manifestasi gangguan perkembangan bergantung pada dosis dan lama pajaan
ke teratogen.
4. Teratogen bekerja melalui jalur (mekanisme) spesifik pada sel dan jaringan
yang sedang berkembang untuk memicu kelainan embryogenesis
(patogenesis). Mekanisme ini mungkin melibatkan inhibitor proses biokimiawi
atau molekular tertentu; pathogenesis mungkin melibatkan kematian sel,
penurunan poliferasi sel, atau fenomena sel lainnya.
5. Manifetasi kelainan perkembangan adalah kematian, malformasi, retardasi
pertumbuhan, dan gangguan fungsional.
4. Agen InfeksiAgen infeksi yang menyebabkan cacat lahir (tabel 8.1) mencakup sejumlah virus.
Rubela dahulu merupakan masalah besar, tetap kemampuan kita untuk mendeteksi
titer antibodi dalam serum dan pembuatan vaksi telah secara bermakna menurunkan
6
insidens cacat lahir akibat virus ini. Saat ini sekitar 85% wanita sudah mempunyai
kekebalan.
Sitomegalovirus adalah ancaman serius. Ibu sering tidak memperlihatkan gejala,
tetapi efek pada janin dapat parah. Infeksi sering mematikan, dan jika tidak, dapat
terjadi maningoensefalitis virus yang menyebabkan retardasi mental.
Virus herpes simpleks, virus varisela, dan virus imunodefisiensi manusia
(human immunodeficiency virus, HIV) dapat menyebabkan cacat lahir. Kelainan
disebabkan herpes jarang dijumpai, dan infeksi biasanya ditularkan ke anak sebagai
penyakit kelamin sewaktu proses kelahiran. Demikian juga, HIV, penyebab sindrom
omunodefisiensi didapat (acquired immunodeficiency syndrome, atau AIDS) tampaknya
memiliki potensi teratogenetik yang rendah. Infeksi oleh varisela menyebabkan insidens
cacat lahir sebesar 20%.
5. Infeksi Virus Lain dan Hipertermia
Malformasi yang timbul setelah infeksi ibu oleh virus campak, gondongan,
hepatitis, poliomielitis, echovirus, virus Coxsackie, dan influenza pernah dilaporkan.
Studi-studi prospektif menunjukkan bahwa angka malformasi setelah pajanan ke virus-
virus ini rendah atau bahkan tidak ada.
Faktor penyulit yang ditimbulkan oleh virus-virus ini dan agen infeksi lain adalah
bahwa kebanyakan bersifat pirogenik, dan peningkatan suhu tubuh (hipertermia)
bersifat teratogenik. Cacat yang ditimbulkan oleh meningkatnya suhu tubuh antara lain
adalah anensefalus, spina bifida, retardasi mental, mikroftalmia, bibir dan langit-langit
sumbing, defisiensi ekstremitas, omfalokel dan kelainan jantung. Selain penyakit
demam, mandi berendam di air panas dan sauna dapat menghasilkan peningkatan
suhu yang dapat menyebabkan cacat lahir.
Toksoplasmosis dan sifilis menyebabkan cacat lahir. Daging yang dimasak
kurang matang; hewan peliharaan, terutama kucing; dan feses di tananh yang tercemar
dapat mengandung parasit protozoa Toxoplasmosis gondii. Gambaran khas infeksi
toksoplasma pada janin adalah kalsifikasi otak.
6. Radiasi
Radiasi pengion mematikan sel-sel yang berploriferasi pesat sehingga radiasi ini
adalah teratogen kuat, menimbulkan hampir semua jenis cacat lahir bergantung pada
dosis dan stadium perkembangan konseptus saat pajanan terjadi. Radiasi dari ledakan
nuklir juga teratogenik. Di antara para wanita hamil yang selamat dari ledakan bom
atom di Hiroshima dan Nagasaki, 28% mengalami abortus, 25% melahirkan anak yang
7
meninggal dalam tahun pertama kehidupannya, dan 25% melahirkan anak dengan
cacat lahir parah yang mengenai sistem saraf pusat.
Radiasi juga adalah agen mutagenic dan dapat menyebabkan perubahan gengetik
pada sel germinativum dan malformasi selanjutnya.
7. Bahan Kimia
Peran bahan kimia dan obar farmasi dalam pembentukan kelainan pada manusia
sulit di nilai karena dua alasan :
a) Sebagian besar penelitian bersifat retrospektif, mengandalkan ingatan ibu
tentang riwayat pajanan
b) Wanita hamil mengonsumsi banyak obat farmasi.
Suatu studi oleh National Institutes of Health menemukan bahwa wanita hamil
menggunakan 900 obat yang berbeda, dengan rata-rata 4 obat per wanita. Hanya 20%
wanita hamil yang tidak menggunakan obat selama kehamilan mereka. Bahkan dengan
penggunaan bahan kimia yang luas ini, relative sedikit dari banyak obat yang digunakan
selama kehamilan yang terbukti positif bersifat teratogenik.
Salah satu contoh adalah talidomid, suatu obat antimual dan obat tidur. Pada
tahun 1961, disadari di Jerman Barat bahwa frekuensi amelia dan meromedia
(ketiadaan sebagian atau seluruh ekstremitas), suatu kelainan herediter yang jarang,
mendadak meningkat. Pengamatan ini mendorong dilakukannya pemeriksaan terhadap
riwayat prenatal anak yang terkena dan menyebabkan terungkapnya fakta bahwa
banyak banyak dari ibu tersebut yang menggunakan talidomod pada awal kehamilan
mereka.
Hubungan sebab-akibat antara talidomid dan meromeria terungkap hanya karena
obat ini menimbulkan kelainan yang sedemikian tidak lazim. Jika cacatnya adalah jenis
yang lazim dijumpai, misal bibir sumbing atau malformasi jantung, keterkaitan dengan
obat mungkin mudah terlewatkan.
Obat lain dengan potensi teratogenik adalah anti kejang difenilhidantion
(fenition), asam valproat, dan trimetadion, yang digunakan oleh wanita pengidap
epilepsi. Secara spesifik, trimetadion dan difenilhidantion menimbulkan spektrum
kelainan yang luas yang membentuk pola dismorfogenesis tersendiri yang dikenal
sebagai sindrom trimetadion atau sindrom hidantoin janin. Sumbing di wajah sering
di jumpai pada sindrom ini. Asam valproat juga menyebabkan kelainan kraniofasial
tetapi memiliki kecendrungan khusus untuk menimbulkan cacat tabung saraf.
8
Obat antipsikotik dan anticemas (masing-masing adalah tranquilizer mayor dan
minor) dicurigai menimbulkan malformasi kongential. Antipsikotik fenotiazin dan lutium
dilaporkan bersifat teratogenik. Meskipun bukti untuk teratogenitas fenitiazin saling
bertentangan, kekhawatiran akan lutium lebih terdokumentasi dengan baik.
Bagaimanapun, diduga kuat bahwa pemakaian obat-obat ini selama kehamilan
membawa risiko tinggi.
Pengamatan serupa dijumpai pada obat-obat anticemas meprobamat,
klordiazepoksid, dan diazepam (valium). Suatu penelitian prospektif memperlihatkan
bahwa anomali berat terjadi pada 12% janin yang terpajan ke meprobamat dan pada
11% dari mereka yang terpajan ke klordiazepoksid, dibandingkan dengan 2,6% kontrol.
Demikian juga, penelitian-penelitian retrospektif membuktikan bahwa terjadi
peningkatan hampir empat kali lipat kejadian bibir sumbing dengan atau tanpa langit-
langit sumbing pada anak dari ibu yang menggunakan diazepam selama kehamilan.
Antikoagulan warfarin bersifat teratogenik, sedangkan heparin tampaknya tidak.
Obat anti hipertensi yang menghambat enzim pengubah angiotensin (inhibitor
ACE) menyebabkan retardasi pertumbuhan, disfungsi ginjal, kematian janin, dan
oligohidramnion.
Kekhawatiran juga dilontarkan mengenai sejumlah senyawa lain yang mungkin
merusak mudigah atau janin. Yang paling menonjol diantara senyawa-senyawa ini
adalah propiltiourasil dan kalium iodida (gondok dan retardasi mental), streptomisin
(tuli), sulfonamid (kernikterus), anti depresan imipramin (cacat anggota badan),
tetrasiklin (anomali tulang dan gigi), amfetamin (bibir sumbing dan kelainan
kardiovaskular), dan kina (tuli). Yang terakhir, semakin banyak bukti yang menunjukkan
bahwa aspirin (salisilat), obat yang paling sering dikonsumsi selama kehamilan dapat
membahayakan janin jika digunakan dalam dosis tinggi.
Salah satu masalah yang semakin besar di masyarakat saat ini adalah efek obat-
obat ‘pergaulan’, misalnya LSD (lysergic acid diethylamide), PCP (fensiklidin, atau
“angel dust”), mariyuana, alkohol, dan kokain. Pada kasus LSD, pernah dilaporkan
anomali anggota badan dan malformasi sistem saraf pusat. Namun, suatu ulasan
komprehensif terhadap lebih dari 100 publikasi mengarah kepada kesimpulan bahwa
LSD murni yang digunakan dalam dosis sedang tidak bersifat teratogenik dan tidak
menyebabkan kerusakan genetic. Kurangnya bukti yang menyimpulkan teratogenitas
serupa juga dilaporkan untuk mariyuana dan PCP. Kokain dilaporkan menyebabkan
sejumlah cacat lahir, mungkin melalui kerjanya sebagai vasokonstriktor yang
menyebabkan hipoksia.
9
Terdapat bukti kuat tentang keterkaitan konsumsi alkohol oleh ibu hamil dan
kelainan kongenital. Karena alkohol dapat menyebabkan spektrum penyakit yang luas,
berkisar dari retardasi mental hingga kelainan struktural, digunakan istilah spektrum
penyakit alkohol janin (fetal alcohol spectrum disorder, FASD) untuk setiap cacat
akibat alkohol. Sindrom alkohol janin (fetal alcohol syndrome, FAS) mencerminkan
akibat yang parah dari spektrum ini mencakup cacat struktural, defisiensi pertumbuhan,
dan retardasi mental.
Gambar 4. Gambaran khas anak dengan sindrom alkohol janin
Gangguan perkembangan saraf terkait alkohol (alcohol-related
neurodevelopmental disorder, ARND) adalah yang lebih ringan. Insidens FAS dan
ARND bersama-sama adalah 1 dari 100 kelahiran hidup. Selain itu, alkohol
merupakan penyebab utama retardasi mental.
Merokok belum pernah dilaporkan berkaitan dengan cacat lahir mayor, tetapi
merokok berperan menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterus dan pelahiran
prematur. Juga terdapat bukti bahwa merokok menyebabkan gangguan perilaku.
Isotretinoin (asam 13-sis-retinoat), suatu analog vitamin A, dibuktikan
menyebabkan malformasi dengan pola khas yang dikenal sebagai embriopati
isotretinion atau embriopati vitamin A. obat ini diresepkan untuk terapi akne kistik
dan dermatomis kronis lain, tetapi sangat teratogenik dan dapat menimbulkan hampir
semua jenis cacat. Bahkan retinoid topikal, misalnya etretinat, berpotensi menimbulkan
kelainan.
10
Dengan gencarnya anjuran pemakaian multivitamin yang mengandung asam folat
saat ini, timbul kekhawatiran bahwa pemakaian berlebihan suplemen vitamin dapat
membahayakan, karena sebagian besar suplemen tersebut mengandung sekitar 8.000
IU vitamin A. Masih diperdebatkan sebenarnya berapa jumlah vitamin A yang dianggap
membahayakan, tetapi kebanyakan ilmuwan sepakat bahwa 25.000 IU adalah kadar
ambang untuk teratogenisitas.
8. Hormon
OBAT ANDROGENIK. Dahulu, progestin sintetis sering digunakan selama
kehamilan untuk mencegah abortus. Progestin etisteron dan noretisteron memiliki
aktivitas androgenik yang cukup besar, dan telah banyak dilaporkan kasus maskulinasi
genitalia pada mudigah perempuan. Kelainan berupa pembesaran klitoris disertai
penyatuan lipatan labioskrotum dengan derajat bervariasi.
ENDOCRINE DISRUPTERS. Endocrine disrupters adalah bahan eksogen yang
mengganggu kerja regulatorik normal hormon-hormon yang mengontrol proses
perkembangan. Bahan-bahan ini paling sering mengintervensi kerja estrogen melalui
reseptornya dan menyebabkan kelainan perkembangan sistem saraf pusat dan saluran
reproduksi.
Selama beberapa waktu, telah diketahui bahwa estrogen sintesis
dietilstilbesterol yang dahulu digunakan untuk mencegah abortus, meningkatkan
insidens karsinoma vagina dan serviks pada wanita yang terpajan di obat ini sewaktu di
dalam kandungan. Selain itu, banyak dari wanita ini mengalami disfungsi reproduksi
yang sebagian disebabkan oleh malformasi kongenital uterus, tuba uterina, dan vagina
bagian atas. Mudigah laki-laki yang terpajanin utero juga dapat terpengaruhi, seperti
dibuktikan oleh meningkatnya malformasi testis dan kelainan pada hasil analisis
sperma. Namun, berbeda dengan wanita, pria tidak memperlihatkan peningkatan resiko
mengidap karnisoma saluran genitalia.
Saat ini, estrogen dalam lingkunganlah yang menimbulkan kekhawatiran, dan
banyak studi dilakukan untuk menentukan efek bahan ini pada janin. Berkurangnya
hitung sperma dan meningkatnya insidens kanker testis, hipospadia, dan kelainan lain
saluran reproduksi pada manusia, bersama dengan kelainan sistem saraf pusat
(maskulinisasi otak wanita dan feminisasi otak pria) pada spesies lain akibat pajanan
lingkungan yang tinggi, menimbulkan kesadaran akan kemungkinan efek merugikan
dari bahan-bahan ini. Banyak estrogen yang berasal dari bahan kimia yang digunakan
untuk tujuan industri dan dari pestisida.
11
KONTRASEPSI ORAL. Pil keluarga berencana, yang mengandung estrogen dan
progesterone, tampaknya memiliki potensi teratogenik yang rendah. Namun, karena
hormon lain seperti dietilstilbestrol menimbulkan kelainan, pemakaian kontrasepsi oral
harus dihentikan jika dicurigai terjadi kehamilan.
KORTISON. Penelitian eksperimental telah berulang kali membuktikan bahwa
kortison yang di suntikkan kedalam mencit dan kelinci pada tahap-tahap tertentu
kehamilan menyebabkan peningkatan insidens langit-langit- sumbing pada bayi hewan
ini. Namun, pada manusia sulit dibuktikan bahwa kortison adalah faktor lingkungan
yang menyebabkan langit-langit sumbing.
9.Penyakit Ibu
DIABETES. Gangguan metabolisme karbohidrat selama kehamilan pada pengidap
diaetes menyebabkan peningkatan insidens lahir-mati, kematian neonates, bayi yang
terlalu besar, dan malformasi kongenital. Risiko anomali kongetinal pada anak dari ibu
pengidap diabetes adalah tiga sampai empat kali lebih banyak dibandingkan anak dari
ibu nondiabetik dan pernah dilaporkan higga setinggi 80% pada anak dari ibu yang
telah lama mengidap diabetes. Malformasi pernah ditemukan antara lain adalah
disgenesis kaudal (sirenomelia).
Faktor-faktor yang berperan menimbulkan kelainan ini belum diketahui pasti,
namun bukti-bukti menunjukkan bahwa perubahan kadar glukosa berperan dan bahwa
insulin tidak bersifat teratogenik. Dalam hal ini terdapat korelasi signifikan antara
keparahan dan lama penyakit ibu dan insidens malformasi. Pengendalian ketat
metabolisme ibu dengan terapi insulin yang agresif sebelum konsepsi dapat
mengurangi kejadian malformasi.
Namun, terapi ini meningkatkan frekuensi dan keparahan episode hipoglikemia.
Banyak penelitian pada hewan menunjukkan bahwa sewaktu gastrulasi dan neurulasi,
mudigah mamalia bergantung pada glukosa sebagai sumber energi, sehingga bahkan
episode singkat penurunan gula darah dapat besifat teratogenik. Karena itu, dalam
menangani wanita diabetes yang hamil kita perlu berhati-hati. Pada kasus diabetes
non-dependen insulin, obat hipoglikemik oral dapat digunakan. Obat-obat ini antara
lain adalah sulfonilurea dan biguanid. Kedua kelas obat tersebut pernah dilaporkan
sebgai teratogen.
FENILKETONURIA. Ibu dengan fenilketonuria (PKU), yaitu defisiensi enzim
fenilalanin serum, berisiko memiliki bayi dengan retardasi mental, mikrosefalus, dan
cacat jantung. Wanita dengan PKU yang mengonsumsi diet rendah fenilalanin sebelum
12
konsepsi dapat menurunkan risiko bagi bayi mereka setara dengan yang diamati pada
populasi umum.
10.Defisiensi gizi
Meskipun banyak defisiensi nutrisi, terutama defisienti vitamin, telah terbukti
bersifat teritogrnik pada hewan percobaan, bukti pada manusia jarnag dikemukakan,
karena itu, kecuali kretinisme endemikyang berkaitan dengan defisiensi iodium,
belum ada analogi terhadap eksperimen pada hewan yang pernah ditemukan. Namun,
bukti-bukti menyiratkan bahwa kekurangan gizi pada ibu sebelum dan selama
kehamilan berperan menyebabkan berat badan lahir rendah dan cacat lahir.
11.Obesitas
Obesitas telah mencapai tingkat epidemik si Amerika Serikat dan angkanya
meningkat hampir dua kali lipat dalam 15 tahun terakhir.
Obesitas prakehamilan yang didefinisikan sebagai indeks masa tubuh (IMT)
>30kg/m2, berkaitan dengan peningkatan dua sampai tiga kali lipat risiko melahirkan
anak dengan cacat tabung saraf. Hubungan sebab-akibatnya belum dipastikan tetapi
mungkin berkaitan dengan gangguan metabolisme ibu yang mengenai glukosa, insulin,
atau faktor lain. Studi-studi juga memperlihatkan bahwa obesitas prakehamilan
meningkatkan risiko memiliki bayi dengan cacat jantung, omfalokel, dan anomaly
multipel.
12.Hipoksia
Pada berbagai hewan percobaan, hipoksia menginduksi malformasi kongenital.
Masih perlu dibuktikan apakah hal ini juga berlaku pada manusia. Meskipun anak yang
lahir di daratan yang relatif tinggi biasanya berat badannya lebih ringan dan kecil
dibandingkan dengan mereka yang lahir di dekat atau setinggi permukaan laut, belum
ditemukan adanya peningkatan insidens malformasi kongenital. Selain itu, wanita
dengan penyakit kardiovaskular tipe sianotik sering melahirkan bayi kecil, tetapi
biasanya tanpa malformasi kongenital yang nyata.
13
13.Logam Berat
Beberapa tahun yang lalu, para peneliti di Jepang memcatat bahwa sejumlah ibu
yang makanannya terutama terdiri dari ikan melahirkan anak dengan gejala neurologis
multipel mirip cerebral palsy.
Pemeriksaan lebih lanjut memperlihatkan bahwa ikan yang mereka konsumsi
mengandung merkuri organic dengan kadar sangat tinggi. Merkuri ini dialirkan ke
Teluk Minamata dan perairan tepi pantai lainnya di Jepang oleh industri-industri besar.
Banyak dari ibu itu sendiri tidak memperlihatkan gejala yang menunjukkan bahwa janin
lebih peka terhadap merkuri dibandingkan dengan ibu mereka.
Di Amerika Serikat, hal serupa diamati ketika jagung di semprot oleh fungisida
yang mengandung merkuri diberikan kepada babi dan dagingnya kemudian dimakan
oleh wanita hamil. Demikian juga, di Irak, beberapa ribu bayi terkena setelah ibu
mereka mengonsumsi padi-padian yang diberi fungisida yang mengandung merkuri.
Timbal dilaporkan berkaitan dengan peningkatan angka abortus, retardasi
pertumbuhan, dan gangguan neurologis.
14. Teratogenesis yang Diperantarai oleh Pria
Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa pajanan ke bahan kimia dan bahan lain,
misal etilnitrosourea dan radiasi, dapat menyebabkan muatasi pada sel germinativum
pria. Penelitian epidemiologis mengaitkan pajanan ke merkuri, timbal, pelarut, alkohol,
merokok, dan senyawa lain dari lingkungan dan pekerjaan ayah dengan abortus
spontan, berat badan lahir rendah, dan cacat lahir.
Usia ayah yang lanjut adalah faktor yang meningkatkan risiko cacat ekstremitas
dan cacat tabung saraf, sindrom Down, serta mutasi-mutasi dominan otosom baru.
Yang menarik, pria yang berusia kurang dari 20 tahun memiliki risiko relatif lebih tinggi
menjadi ayah dari anak cacat lahir. Bahkan penularan toksisitas yang diperantarai oleh
ayah dapat terjadi melalui cairan semen dan dari pencemaran barnag-barang rumah
tangga oleh bahan kimia yang terbawa di baju kerja ayah. Penelitian juga
memperlihatkan bahwa pria dengan cacat lahir itu sendiri memiliki risiko lebih dari dua
kali lipat memiliki anak yang juga terkena.
14
BAB III
DIAGNONIS PRANATAL
Dokter perinatologi memiliki beberapa pendekatan untuk menilai tumbuh-kembang
janin in utero, termasuk ultrasonografi, pemeriksaan penyaring serum ibu,
amniosentesis, dan pengambilan sampel vilus korion. Dalam kombinasi, teknik-
teknik ini dirancang untuk mendeteksi malformasi, kelainan genetik, pertumbuhan janin
keseluruhan, dan penyulit kehamilan, misalnya kelainan plasenta atau uterus.
Penerapan dan perkembangan terapi in utero menimbulkan konsep baru yang
mengemukakan bahwa janin kini adalah seorang pasien.
A. Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah yang relatif noninvasif yang menggunakan gelombang
suara befrekuensi tinggi yang dipantulkan dari jaringan untuk menciptakan bayangan.
Pendekatannya dapat melalui transabdomen atau transvagina. USG transvagina
menghasilkan citra dengan resolusi lebih tinggi.
Gambar 5. Contoh efektivitas ultrasonografi dalam pencitraan mudigah dan janin
15
Pada kenyataannya, teknik ini yang pertama kali dikembangkan pada tahun
1950an, telah berkembang ke tahap yang dapat mendeteksi aliran darah di pembuluh
besar, mengetahui gerakan katup ke jantung, dan aliran cairan di trakea dan bronkus.
Teknik ini aman dan sering digunakan, dengan sekitar 80% wanita hamil di Amerika
Serikat menjalani paling sedikit satu kali pemindaian.
Parameter-parameter penting yang terungkap dengan ultrasonografi antara lain
adalah karakteristik usia dan pertumbuhan janin, ada atau tidaknya anomali kongenital;
status lingkungan uterus, termasuk jumlah cairan amnion; letak plasenta dan aliran
darah umbilikus; dan ada tidaknya kehamilan multipel. Semua faktor ini kemudian
digunakan untuk menentukan pendekatan yang tepat untuk menangani kehamilan yang
bersangkutan.
Gambar 6. Citra ultrasonografi posisi tengkorak janin dan rongga amnion sewaktu amniosintesis (A), USG pada janin kembar (B)
Mengetahui usia dan pertumbuhan janin sangat penting dalam merencanakan
penatalaksanaan kehamilan, terutama untuk bayi dengan berat badan lahir rendah.
Pada kenyataannya, studi-studi memperlihatkan bahwa kehamilan dengan bayi
berberat badan lahir rendah yang terkelola dan yang menjalani pemeriksaan penyarinfg
ultrasonografi memperlihatkan penurunan angka kematian sebesar 60% dibandingkan
dengan kelompok yang tidak disaring. Usia dan pertumbuhan janin dinilai dari panjang
puncak kepala-bokong selama usia kehamilan 5 sampai 10 minggu. Setelah itu,
digunakan kombinasi pengukuran-termasuk diameter biparietal (BPD) tengkorak,
panjang femur, dan lingkaran perut.
16
Gambar 7. USG yang memperlihatkan ukuran mudigah & janin
Pengukuran multipel terhadap parameter-parameter ini dalam suatu kurun waktu
akan meningkatkan kemampuan kita menentukan tingkat pertumbuhan janin.
Malformasi kongenital yang dapat ditentukan dengan ultrasonografi antara lain adalah
cacat tabung saraf anensefalus dan spina bifida; cacat dinding abdomen, misalnya
omfalokel dan gastroskisis; dan cacat jantung dan wajah, termasuk bibir dan langit-
langit sumbing.
B. Pemeriksaan Penyaring Serum Ibu
Penelitian untuk mencari penanda-penanda biokimiawi status janin menyebabkan
dikembangkannya uji penyaring serum ibu. Salah satu dari pemeriksaan pertama
yang digunakan adalah penilaian konsentrasi α-fetoprotein (AFP) serum. AFP secara
normal dihasilkan oleh hati janin, memuncak kadarnya pada sekitar 14 minggu, dan
“bocor” ke dalam sirkulasi ibu melalui plasenta.
Karena itu, konsentrasi AFP dalam serum ibu meningkat selama trimester kedua
dan kemudian melai terus turun setelah usia kehamilan 30 minggu. Pada kasus cacat
tabung saraf dan beberapa kelainan lain, termasuk omfalokel, gastroskisis, ekstrofi
kandung kemih, sindrom pita manion, teratoma sakrokoksigeus, dan atresia usus, kadar
AFP meningkat dalam cairan amnion dan serum ibu.
Pada kasus lain, konsentrasi AFP menurun seperti kromosom seks, dan triploidi.
Keadaan-keadaan ini berkaitan dengan rendahnya konsentrasi gonadotropin korion
manusia (human chirionic gonadotropin, hCG) dan estriol tak-terkonjugasi dalam
17
serum. Karena itu, pemeriksaan penyaring serum ibu adalah teknik yang relatif
noninvasif untuk member penilaian awal kesejahteraan janin.
C.Amniosentesis
Pada amniosentesis, sebuah jarum dimasukkan memalui dinding abdomen ke
dalam rongga amnion (diidentifikasi dengan ultrasonografi), dan dilakukan penyedotan
20-30mL cairan. Karena jumlah cairan yang dibutuhkan tersebut, tindakan ini biasanya
tidak dilakukan sebelum kehamilan 14 minggu, saat tersedia cairan dalam jumlah
memadai tanpa membahayakan janin. Risiko kematian janin akibat tindakan ini adalah
1% tetapi lebih kecil jika dilakukan di pusat pelayanan yang terampil dalam teknik ini.
Cairan itu sendiri dianalisis untuk berbagai faktor biokimia, misalnya AFP dan
asetilkolinesterse. Selain itu, sel janin yang terlepas ke dalam cairan amnion, dapat
ditemukan dan digunakan untuk penentuan kariotipe metafase dan analisis genetik
lainnya. Sayangnya, sel-sel yang dipanen ini tidak membelah dengan cepat sehingga
harus dibuat biakan sel yang mengandung mitogen agar dihasilkan sel bermetafase
dalam jumlah memadai untuk analisis.
Pembiakan ini memerlukan waktu 8 sampai 14 hari, dan karenanya, penegakan
diagnosis tertunda. Setelah kromosom behasil diperoleh, dapat dideteksi kelainan-
kelainan kromosom mayor, misalnya translokasi, pemutusan, trisomi, dan monosomi.
Dengan pewarna khusus (Giemsa) dan teknik resolusi-tinggi, pola pita kromosom dapat
ditentukan. Selain itu, karena genom manusia telah berhasil diketahui skuensnya,
analisis-analisis molekular yang lebih canggih yang menggunakan reaksi berantai
polymerase (polymerase chain reaction, PCR) dan penentuan genotipe akan
meningkatkan tingkat kepekaan deteksi kelainan genetik.
D. Pengambilan Sampel Vilus Korion
Pengambilan sampel vilus korion (chorionic villus sampling, CVS) dilakukan
dengan memasukkan sebuah jarum secara transabdomen atau transvagina ke dalam
massa plasenta dan mengaspirasi sekitar 5 sampai 30 mg jaringan vilus.
Sel-sel dapat segera dianalisis, tetapi keakuratan teknik ini dipermasalahkan
karena tingginya kesalahan kromosom pada plsenta normal. Karena itu, sel-sel dari inti
mesenkim diisolasi dengan tripsinisasi sel yang doperoleh, diperlukan 2-3 hari
pembiakan untuk memungkinkan dilakukannya analisis genetic. Karena itu, waktu untuk
18
penentuan karakteristik genetik janin lebih singkat dibandingkan dengan menggunakan
amniosentesis.
Namun, risiko kematian janin akibat CVS adalah sekitar dua kali lipat lebih besar
dibandingkan dengan smniosentesis, dan terdapat petunjuk bahwa teknik ini membawa
risiko cacat reduksi ekstremitas.
Secara umum, uji-uji diagnosik prenatal tidak digunakan secara rutin (meskipun
pemakaian iltrasonografi kini mendekati rutin), dan dicadangkan untuk kehamilan tinggi.
Indikasi untuk menggunakan pemeriksaan-pemeriksaan ini antara lain adalah :
1. Usia ibu yang lanjut (35 tahun atau lebih)
2. Riwayat masalah gengetik dalam keluarga, misalnya orang tua pernah memiliki
anak dengan sindrom Down atau cacat tabung saraf
3. Adanya penyakit ibu, misalnya diabetes
4. Kelainan dalam pemeriksaan ultrasonografi atau pemeriksaan penyaring serum
E. TERAPI JANIN
1. Transfusi Janin
Pada kasus anemia janin akibat antibodi ibu atau kausa lain, dapat dilakukan
tranfusi darah untuk janin. Ultrasonografi digunakan untuk menuntun insersi jarum
ke dalam vena umbilikalis dan darah ditransfusikan langsung kedalam janin.
2. Terapi Medis Janin
Terapi untuk infeksi, aritmia jantung, gangguan fungsi tiroid, dan masalah medis
janin lain biasanya diberikan melalui ibu dan mencapai janin setelah melewati
plasenta. Namun, pada sebagian kasus obat dapat diberikan langsung kepada janin
melalui penyuntikan intamuskulus ke dalam regio gluteus atau melalui vena
umbilikalis.
3. Pembedahan janin
Berkat kemajuan dalam prosedur ultrasonografi dan bedah maka mengoperasi
janin kini dapat dilakukan. Namun, karena risiko dari ibu, janin, dan kehamilan
selanjutnya, tindakan ini hanya dilakukan di pusat pelayanan dengan tim terlatih dan
hanya jika tidak ada alternative lain.
Dapat dilakukan beberapa jenis pembedahan, termasuk pemasangan pirau
(shunt) untuk mengeluarkan cairan dari organ dan rongga. Sebagai contoh, pada
19
obstruksi uretra dapat dipasang pirau pigtail ke dalam kandung kemih janin. Salah
satu masalah adalah mendiagnosis kelainan sedini mungkin untuk mencegah
kerusakan ginjal.
Pembedahan eks utero, yaitu dengan membuka uterus dan mengoperasi janin
secara langsung, pernah dilakukan untuk memperbaiki hernia diafragmatika
kongenital, mengangkat lesi kistik (adenomatoid) di paru, dan memperbaiki cacat
spina bifida. Perbaikan hernia dan lesi paru memiliki prognosis baik jika criteria
pemilihan kasus diterapkan dengn benar, dan salah satu dari criteria pemilihan kasus
diterapkan dengan benar, dan salah satu dari criteria ini adalah kenyataan bahwa
jika tanpa pembedahan tersebut, janin hampir pasti akan meninggal.
Pembedahan untuk cacat tabung saraf lebih kontroversial karena kelainan tidak
mengancam nyawa. Juga, bukti yang ada tidak meyakinkan bahwa perbaikan lesi
dapat memperbaiki fungsi neurologis, meskipun tindakan ini menghindari terjadinya
hidrosefalus dengan membebaskan korda spinalis yang melekat dan mencegah
heniasi serebelum ke dalam foramen magnum
4. Transplantasi Sel Tunas dan Terapi Gen
Karena janin belum memiliki imunokompetensi sebelum usia kehamilan 18
minggu, jaringan atau sel dapat ditransplantasikan sebelum waktu ini tanpa ditolak.
Riset dalam bidang ini befokus dalam sel tunas hematopoietic untuk mengobati
imunodefisiensi dan kelainan hematologi. Terapi gen untuk penyakit metabolik
herediter, misalnya Tay-Sachs dan fibrosis kistik, juga sedang diteliti.
20
BAB IV
KESIMPULAN
Berbagai agen diketahui menyebabkan malformasi congenital pada sekitar 2-3%
dari semua bayi lahir hidup. Agen-agen ini mencakup virus, misalnya rubella dan
sitomegalovirus; radiasi; obat, misalnya talidomid, aminopterin, serta senyawa anti
kejang, anti psikotik dan anti cemas; obat pergaulan, misalnya PCP, rokok, dan alcohol;
hormone misalnya dietilstilbestrol; dan diabetes ibu.
Efek teratogen tergantung pada genotip ibu dan janin, stadium perkembangan
saat pajanan terjadi, serta dosis dan durasi pajanan kea gen.
Sebagian besar malformasi mayor diinduksi selama periode embryogenesis (periode
teratogenik: minggu ke-3 sampai 8), tetapi pada stadium sebelum dan sesudah waktu
itu janin juga rentan sehingga tidak ada massa kehamilan yang sama sekali bebas
resiko.
Banyak cacat lahir dapat dicegah, tetapi hal ini bergantung pada memulai tindakan
pencegahan sebelum konsepsi dan meningkatkan kesadaran dokter dan ibu terhadap
resiko tersebut.
Telah tersedia berbagai teknik untuk menilai status tumbuh kembang janin.
Ultrasonografi dapat secara akurat menentukan usia dan parameter pertumbuhan janin,
serta dapat mendeteksi banyak malformasi. Pemeriksaan penyaringan serum ibu untuk
α fetoprotein dapat menunjukkan adanya cacat tabung saraf atau kelainan lain.
Amniosentesis adalah tindakan dengan memasukkan sebuah jarum kedalam
rongga amnion dan mengambil sampel amnion. Cairan ini dapat dianalisis secara
biokimiawi untuk memperoleh sel guna dibiakkan dan dianalisis secara genetic.
Pengambilan sampel villus korion adalah aspirasi sampel jaringan secara
langsung dari plasenta untuk memperoleh sel untuk analisa genetic. Karena memiliki
resiko bagi janin dan ibunya. Banyak dari tindakan ini umumnya hanya digunakan untuk
kehamilan resiko tinggi (kecuali ultrasonografi).
Factor resiko ini mencakup usia ibu yang lanjut (35 thn atau lebih), riwayat cacat
tabung saraf dalam keluarga, riwayat kehamilan sebelumnya dengan kelainan
kromosom, kelainan kromosom pada orang tua dan ibu yang membawa penyakit terkait
X.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadler, T.W. 2010. Langman Embriologi Kedokteran. Edisi 10. Jakarta. EGC
2. Coad, J dan Dunstal, M. 2007. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta EGC
3. Rohen, J dan Drecoll, E. 2009. Embriologi Fungsional. Perkembangan Sistem
Fungsi Organ Manusia. Jakarta. EGC
4. Maryunani, A. 2010. Biologi Reproduksi Dalam Kebidanan. Jakarta. Trans Info
Media
5. Dudek, Ronald W., 2011, Embryologi -5thed, Philadelphia.
6. Drews U., 1996, Atlas Berwarna & Teks Embriologi, Hipokrates, Jakarta.
7. Sherwood L., 2011, Fisiologi Manusia – 6thed, EGC, Jakarta.
22