Tomografia implantes COP. Dr. Mayhuasca

Mayhuasca Salgado Ronald

Radiólogo Oral y Maxilofacial

Radiología por especialidades

Capítulo rehabilitación e implantes - 1ra parte

Viernes, 18 de Marzo

REBORDES RESIDUALES ATÍPICOS

Biometría, densidades, TEM y planificación tomográfica

REBORDES RESIDUALES ATÍPICOS

Eslava C, Verona P, Franco E. Colocación de implantes de osteointegración en mandíbulas con reabsorción severa utilizando la técnica de “Ten Pole”. Serie de casos. [acceso a website: 18/03/2016]. Disponible en: URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-52562013000100011&script=sci_arttext

La radiografía panorámica

Análisis estático insuficiente de imágenes

Rol de las imágenes en implantología

• Nos provee información sobre las característicasmorfológicas de hueso que va recibir el implante

• Permite la evaluación y control del soporte óseoalrededor de la restauración después del implante

Razones para indicar imágenes en implantes

• Diagnóstico adecuado

• Selección óptima del implante

• Detección de hallazgos

• Comparación con imágenes post-quirúrgicas

• Documentación médico-legal

Técnicas radiológicas en implantología

Radiografía periapical intraoral

Se usa en cualquier fase del tratamiento Ideal para evaluar la curación,

remodelación y el mantenimiento Menos costo y radiación, pocos artefactos Disponibilidad 2D, no dimensión vestíbulo lingual

Técnicas radiológicas en implantología

Radiografía panorámica

Se usa en cualquier fase del tratamiento Menos costo y radiación que tomografía Distorsión y amplificación de la imagen

inherente 2D, no dimensión vestíbulo lingual

Técnicas radiológicas en implantología

TAC-TEM

Se usa en fase de planificación, cirugía y curación.

Visualiza dimensión V-L Menor definición que la radiografía simple Disponibilidad limitada, desbancada por la

TCHC

Técnicas radiológicas en implantología

TCHC

Se usa en planificación del tratamiento, cirugía y evaluación de complicaciones

Mediciones con precisión menor a 1mm Permite evaluar la “densidad” ósea Simulación implantológica y 3D Cara y mayor exposición radiación que 2D Artefactos: franjas metálicas,

endurecimiento del haz y de volumen Concomitante con radiografía periapical

Técnicas radiológicas en implantología

TACAR-TEM 320/640

Se usa en planificación del tratamiento, cirugía y evaluación de complicaciones

Todas las ventajas de la TCHC Visualiza tejidos blandos Requiere programa Dental Scan Cara y dosis de radiación Artefactos

Técnicas radiológicas en implantología

Resonancia magnética

No indicada en evaluación de implantes Artefactos

Información obtenida en el estudio por imágenes

• Localización de estructuras anatómicas

• Variantes anatómicas

• Patología ósea

• Integridad y grosor cortical

• Patrón trabecular óseo

Información obtenida en el estudio por imágenes

• Morfología ósea

• Rebordes alveolares• Variaciones del desarrollo• Irregularidades post-exodoncia• Amplitud de espacios medulares

• Cuantificación anatómica

• Dimensión disponible para un implante• Orientación del implante con respecto al hueso alveolar

¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

Ventajas de la TCHC en relación a TC

• Dosis efectiva reducida• Tiempos cortos de adquisición• Mejor resolución• Posición del paciente• Costo inferior

¿TC o TCHC en implantología?... ¿por qué?

Desventajas de la TCHC en relación a TC

• Calidad de imagen inferior• Usa formato DICOM de modo indirecto• Incremento de la radiación• Artefactos de endurecimiento del haz• No cuantifica unidades Hounsfield

Protocolo en implantología

Protocolo actual

• Radiografía panorámica.Valoración general del caso

• Tomografía computarizada:exploración determinante

• Tanto la TC como la TCHCson adecuadas para elestudio maxilofacial

MANEJO DE LA IMÁGENES EN IMPLANTOLOGÍA

1972: William Glenn MPRFabricante Modelo

Imaging SciencesInternational

I CAT

Gendex CB-500

Image work Corps Newtom

Kodak dental system Kodak 9000

Planmeca Promax 3D

Sirona dental system Galileos

Vatech Master 3Ds/PaX

Morita 3D Accuitomo

Hitachi medical system CB Mercuray

Soredex Scanora 3D

Manejo de las imágenes en implantología

1972: William Glenn MPR

Calidad de imagen

Determinado por:

Planmeca

Tamaño del campo de visión Intensidad de la señal: Kv Grosor de corte Movimiento del paciente: ruido Artefactos

García J. Diagnóstico en implantología digital. En: Tratado de implantología digital. Madrid: Ripano; 2013.

Tamaños de FOV

Tamaños de FOV

Herramientas de medición y señalización

DENSIDAD ÓSEA

MEDICIÓN DE DISTANCIAS Y ÁNGULOS

MARCADO DE CANAL MANDIBULAR

Densidad ósea de rebordes residuales

Densidad ósea de rebordes residuales

“La densidad ósea y la estabilidad primaria son los factores principales asociados al éxito

de la osteointegración” (2)

Clasificación de calidad ósea clínico-radiológica – Lekholm y Zarb

MaxilarDensidad 2-3: anterior y PMDensidad 4: molarMandíbulaDensidad 1-2: anteriorDensidad 2-3: molar

Densidad ósea de rebordes residuales

“La clasificación de Lekholm y Zarb es subjetiva, clínico-dependiente y presenta gran

variabilidad intra e interobservador…

La TC es la prueba de elección en la evaluación de volumen y densidad ósea. Cuantifica la densidad mineral ósea de

hidroxiapatitia en UH o mg/cc” (2)

Densidad ósea de rebordes residuales

Clasificación de Norton y Gamble de correlación de densidad ósea y UH

Densidad ósea Unidades HounsfielD1d

D1: Hueso cortical denso 1250

D2: Hueso con cortical densa y medular gruesa

850-1250

D3: Cresta cortical porosa más fina y hueso trabecular

delgado

350-850

D4: Escasa cortical en cresta y hueso trabecular en casi

todo el volumen óseo

150-350

D5: hueso con mineralización incompleta

<150

Calidad ósea

Biometría de rebordes atípicos

Volumen óseo disponible

Patrones de reabsorción ósea de maxilares – Cadwood y Howell

Categoría Característica

Clase I Maxilar dentado

Clase II Maxilar con alvéolos post extracción

Clase III Cresta redondeada con altura y anchura adecuada

Clase IV Cresta en fio de cuchillo con altura y anchura inadecuada

Clase V Cresta plana con altura y anchura inadecuadas

Clase VI Cresta deprimida con grado variable de pérdida de hueso basal

Asignación de medidas

Dependerá de varios factores:

• Del objetivo terapéutico del rehabilitador• Del tipo de dispositivo que se usará:

forma, longitud, ancho, inclinación, marcade dispositivo

• Disposición de hueso remanente• Vecindad de estructuras adyacentes• Eje de ingreso del dispositivo intraóseo

Biometría de rebordes atípicos

Volumen óseo disponible

Patrones de reabsorción ósea de maxilares – Cadwood y Howell

La parte posterior edéntulase reabsorbe cuatro vecesmás rápido que el sectoranterior, y mayor lamandíbula que el maxilar.

Asignación de medidas

Biometría de rebordes atípicos

Consideraciones

• Altura (3,2,1 niveles)• Dimensión vestíbulo-lingual• Ancho mesiodistal

Biometría de rebordes atípicos

Consideraciones• Altura (3,2,1 niveles)• Dimensión vestíbulo-lingual• Ancho mesiodistal

Biometría de rebordes atípicos

Consideraciones• Altura (3,2,1 niveles)• Dimensión vestíbulo-lingual• Ancho mesiodistal

Consideraciones anatómicas

Senos maxilares

Cavidad nasal

Conducto nasopalatino

Conducto dentario inferior

Agujero mentoniano

Fosa submandibular

Espacios medulares amplios

1. Anatomía y Neumatización de los senos maxilares

1. Anatomía y Neumatización de los senos maxilares

Mucositis apical odontogénica

2. Cavidad nasal

3. Conducto nasopalatino

4. Conducto dentario inferior

4. Conducto dentario inferior: Variaciones

En cifras….

Pacientes con hipertrofia hemimandibular, el canal suele iradyacente a la basal

No se pueden identificar hasta en un 2%. Recurrrir al signo del“nicho cortical”

5. Agujero mentoniano

15,6% aprox. 2mm de los ápices de los PM

5.2% aprox. 2mm del reborde cortical inferior

67.7% entre estos dos extremos 11.5% difícil de localizar

Heasman, 1988

En cifras….

El canal mandibular se transforma en nervio incisivo en 40% de casos

El canal mandibular se extiende de 5-7mm por delante del agujero mentoniano en un 60% de casos

5. Agujero mentoniano

Aproximadamente el 72% se hallalocalizado directamente en elápice del segundo premolarinferior

5. Agujero mentoniano

Pueden ser múltiples en 4,4% e incluso ubicarse a nivel de la cresta

6. Fosa de glándula submandibular

7. Consideraciones: defectos osteoporóticos

8. Misceláneas

Secuencia de evaluación tomográfica para implantes

Evaluación en radiografía panorámica

Secuencia de evaluación tomográfica para implantes

Colocación de guía tomográficaCalidad óseaTipo de reborde residualEvaluación de injertosEvaluación de óseo-integraciónAccidentes/ iatrogenias

Evaluación dinámica en MPRCortes axialesCortes sagitalesCortes coronalesCortes cross sectional (transaxiales)

Reformaciones en VR – MIPAsignación de medidas

Evaluación de MPR según software disponible

Vatech - EZ implant

Evaluación de MPR según software disponible

Planmeca - Romexis

Icat - Dexis

Evaluación de MPR según software disponible

Simulación de ubicación de implante- MPR

Indicación con guía tomográfica: MPR

Corte sagital

Corte sagital

Corte cross sectional

Indicación con guía tomográfica: MPR

AB

Evaluación dinámica de vistas axiales

A B

Evaluación dinámica de vistas axiales

A B

Evaluación dinámica de vistas sagitales

A B

Evaluación dinámica de vistas coronales

A B

Evaluación de las reconstrucciones en MIP y VR

Evaluación dinámica Cross sectional

Planificación para implantes en arco inferior

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Evaluación de vistas cross sectional

Consideraciones: reborde alveolar en filo de cuchillo

Evaluar y controlar los injertos óseos

Injerto en bloque de calota

Evaluar zona de remodelación tras injerto

Tiempo de consolidación

• Si el volumen del injerto es menor a 5mm: 4-6 meses

• Si el volumen del injerto es mayor a 5mm: 6-10 meses

Koenig L. Diagnóstico por imagen. Oral y maxilofacial. España: Marban; 2014.

Evaluación de implante con técnica paralela periapical

Control de óseo integración

3-4 mesesPost-op

Relleno quirúrgico

Implante vestibularizado Invasión de conducto dentario

Perforación de conducto mandibular

Invasión de implante a seno maxilar

Conclusiones

• La planificación para implantes requiere un conocimiento significativo de la anatomía de la zona de interés

• La planificación requiere un protocolo de evaluación tanto para maxilar y mandíbula que pueda ser reproducibles

• La interconsulta profesional o relación Rehabilitador – Radiólogo es importante para un resultado satisfactorio y útil en beneficio del paciente

• Los rebordes atípicos requieren consideraciones en su biometría de acuerdo a lo acordado entre profesionales

Referencia bibliográfica

Koenig L. Diagnóstico por imagen. Oral y maxilofacial. España: Marban; 2014.

Eslava C, Verona P, Franco E. Colocación de implantes de osteointegración en mandíbulas con reabsorción severa utilizando la técnica de “Ten Pole”. Serie de casos. [acceso a website: 18/03/2016]. Disponible en: URL: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-52562013000100011&script=sci_arttext

García J. Diagnóstico en implantología digital. En: Tratado de implantología digital. Madrid: Ripano; 2013.

Reeves T, Mc David W. Deriving Hounsfield units using grey levels in cone beam CT: a clinical application. Dentomaxillofac Radiol. 2012;1(41):500-8.

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