TOKSİK/METABOLİK HASTALIKLAR Dr. Özlem ALKAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi Radyoloji Anabilim Dalı 21 Aralık 2019
TOKSİK/METABOLİK HASTALIKLAR
Dr. Özlem ALKAN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Dr. Turgut Noyan Uygulama ve Araştırma Merkezi
Radyoloji Anabilim Dalı
21 Aralık 2019
• Saptamak kolay /tanısı zor
• Akut başlangıç konfüzyon/deliryum
• Klinik öykü önemli
(toksin maruziyeti/KT/karaciğer yetm…)
Toksik/Metabolik Beyin Hasarı
• Bilateral simetrik tutulum
• Bazal gg/talamus
• Periventriküler beyaz cevher tutulumu
• Kortikal tutulum
• Korpus kallozum tut
• Difüzyon kısıtlaması
• Kitle etkisi yok ya da az
• Kontrastlanma yok
Ne zaman toksik metabolik hastalık düşünelim?
• Kortikal ve bazal gg/talamus tut;
prognoz kötü (sitotoksik ödem)
• Beyaz cevher lezyonları;
daha iyi prognoz (intramyelin ödem)
Toksik/Metabolik Beyin Hasarı
Endojen toksinler
• Hipertansif ensefalopati
• Glukoz bozuklukları
• Paratiroid hastalıkları
• Hepatik ensefalopati (manganez/amonyemi)
• Üremik ensefalopati
• Osmotik demyelinizasyon
• Kobalamin eks
Eksojen toksinler
• Alkolle ilişkili bozukluklar (Wernike/ Marchiafava-Bignami)
• Endustriel ajanlar (methanol, toluen)
• İnhalen gazlar (karbon monoksit/pestisitler)
• Uyuşturucu maddeler (eroin/kokain)
• Kemoterapik ajanlar
(methotrexate, fludarabine, 5-fluorouracil)
• İmmunsupresan ilaçlar (TNF-α blockers, cyclosporine)
• Diğer nörotoksik ajanlar (metronidazole, vigabatrine)
Toksik/Metabolik
hastalıklar
Arthur M. de Oliveira, RadioGraphics 2019
Derin gri cevher tut
Arthur M. de Oliveira, RadioGraphics 2019
T2A hiperintens
WernikeMetanol zehirlenmesiCO zehirlenmesiVigabatrin eşlik eden toksiteÜremik ensefalopati
T2A hipointens
Toluen zehirlenmesiHipoparatiroidizmhiperparatiroidizm
T1 hiperintensite
Diabetik striapatiKronik hepatik ensefalopatiParatiroid ilişkili bozuklar
Derin gri cevher tut
T2A hiperintens
– Wernike
– Metanol zehirlenmesi
– CO zehirlenmesi
– Vigabatrin eşlik eden toksite
– Üremik ensefalopati
• Tiamin eks (B1)
• Akut nörolojik durum
• Klinik triad akut mental konfüzyon/ataksi/oftalmopleji (%30)
• Alkol(%50)
• Alkol dışı (%50)
(hyperemesis (gebelik,kt) hiperalimentasyon, malnutrisyon, gastrik cerrahi)
Wernike Ensefalopatisi
Wernike Ensefalopati
• Medial talamus• Periakuaduktal bölge• Mamiller body
• Dentat nukleus/ vermis /red nukleus/Putamen/ spleniyum /serebralkorteks daha nadir
• Hiperintensite• Difüzyon kısıtlaması• Peteşial kanama• Mamiller body’de
kontrastlanma
15 yaş kız,çift görme,geçirilmiş gastrikcerrahi öyküsü
Wernike Ensefalopatisi
• Metanol;
Metanol güçlü SSS depresanı (formik asit)
Endüstriyel üretimde kullanılan berrak, renksiz, uçucu bir sıvı – Çözücüler, vernik, parfümler, boya çıkarıcılar, antifriz ve benzin karışımlarında
bulunur. Kaçak içkide bulunabilir.
– Kaza ile veya bilerek içilebilir, solunabilir ya da transdermal olarak alınabilir
• Hasta komada geldiğinde öykü almak zor/tanı gecikir
Metanol zehirlenmesi
Metanol zehirlenmesi
• Optik sinire selektif toksisite
(körlük)
• Bilateral putaminal nekroz
( T1 hipo T2 hiper) (akutensefalopati)
• Globus pallidus korunur
• Hemoraji (T1 hiper)(SWI )
• Difüzyon kısıtlaması
• Kronik evrede kaviter alanlar
Metanol zehirlenmesi
Psikotrop ilaç ve alkol kullanımı şuuru kapalı
Dr. Osman Kızılkılıç izniyle
Metanol zehirlenmesi
Dr. Osman Kızılkılıç izniyle
CO zehirlenmesi
• CO, Oksijene afinitesi
hg’den 200 kez
yüksektir
• Hipoksiye neden olur
• Globus palliduslar
hipoksiye hassas
CO zehirlenmesi
• 1. Periventrikuler tut (en sık)
Beyaz cevherde demyelinizasyon
• 2. Bazal gg (globus pallidus)
• 3.Hipokampal tut
• Akut fazda difüzyon kısıtlaması
• Beyaz cevher tut= reverzibl
bazal gg tut= irreverzibl
Kognitif bozuklukları (kronik evrede CO zehirlenmesi)
Vigabatrin toksitesi
• İnfantil spazmda
kullanılan antiepileptik
• <1 yaş daha sık
• Simetrik difuzyon
kısıtlaması
• Globus pallidus
talamus/ dorsal beyin
sapı /dentat nukleus
• İlacın kesilmesiyle
bulgular geri döner
Olieveira A.M, Radiographics 2019
Üremik ensefalopati
• Endogen üremik toksinler birikir
• 3 ayrı patern
• Bazal gg tut en yaygın (DM sık)
• PRES benzeri subkortikal tut
• ATL benzeri simetrik beyaz cevher tut
Lentiform fork bulgusu
• End stage böbrek hast
• Metanol intoks
• Diyaliz disequilibrium sendromu
Kim D.M et al,AJNR 2016
Derin gri cevher
tut
• T2A hipointens
– Toluen zehirlenmesi
– Hipoparatiroidizm
– Hiperparatiroidizm
Toluen kullanımı • Endüstriel çözücü (glue, boya
incelticiler/ mürekkep)
• Gençlerde şiddetli kognitif
bozulmaya neden olur
• Periventriküler beyaz cevher
tut
• Bazal gg/ substansia nigra
talamus T2A hipointeniste
• Serebral ve serebellar atrofi
Olieveira A.M, Radiographics 2019
Hipoparatiroidizm
/
hiperparatiroidizm
• Bazal gg kalsifikasyonları
• Talamus/subkortikal beyaz
cevher/dentat nukleus
• T2A hipo/T1A hiper
Bazal gg kalsifikasyonHipoparatiroidizm
Derin gri cevher
tut
T1 hiperintensite
– Diabetik striapati
– Kronik hepatik ensefalopati
– Paratiroid ilişkili bozuklar
Akut hiperglisemik
hasar
• Diabetik ketoasidoz
(vazojenik ödem/osmotik demyelinizasyon)
• Hiperglisemik hiperosmolar durum
(pariyetooksipital FlAIR T2A subkortikal
hipointensite)
• Hipergliseminin indüklediği hemikorea
hemiballismus (tek taraflı BG tut)
Diabetik striopatiHipergliseminin
indüklediği hemikoreahemiballismus
• Hiperglisemi
induklediği hemikorea
hemiballismus
• Tek taraflı T1A
hiperintensite
• BT hiperdens
• %73 tamamen rezorbe
olur.
Hiperglisemi,nöbet
Hiperglisemik hiperosmolar durum
Kronik hepatik
ensefalopati
• Manganez birikimine bağlı siroz ve portosistemik şantlı olgularda izlenir
• Klinik bulgu yok ya da hafif kognitif bozulma
• Bilateral substansia nigra /globuspallidusta /perirolandik
• T1A hiperintensite
• TPN olgularında da karşımıza çıkabilir
Kronik hepatik ensefalopati
Dentat nukleustut
• Metranidazol
toksitesi
• Metil bromid
toksitesi
MetranidazolToksitesi
• Bakteriyel ve protozaol enf
kullanılan antibiyotik
• Bilateral simetrik dentat tut
• Kontrastlanma yok
• INH bağlı bilateral dentat tut
Metranidazolün İndüklediği Ensefalopati
Kortikaltut
• Hipoglisemi
• Hiperamnionemik ensefalopati
YD hipoglisemi
• Diabetik anne bebeği, düşük doğum
ağırlıklı
• Periventriküler beyaz cevherde gri
beyaz cevher ayrımı bozulur
(pariyetooksipital)
• Difüzyon kısıtlar
• Kronik fazda atrofi sekel değişiklikler
izlenir.
YD döneminde hipoglisemi sekeli
Pediatrik Adult
HipoglisemikEnsefalopati
• Pariyetoksipital tut
• Bazal gg tut olabilir
• HIE farkı talamus/serebellumunkorunmasıdır
• Akut evrede pariyetooksipital difüzyon kısıtlaması talamus korunur
• Subakut evrede kortikal laminer nekroz gelişir
Pediatrik hipoglisemi
HiperamniyonemikensefalopatiAkut hepatikensefalopati
• Amonyak yüksekliği
• Akut karaciğer yetm
• Üre siklus defektleri
• İnsula/ singulat gyrustabilateral simetrik difüzyonkısıtlaması
• Oksipital bölge veperirolandik bölge korunur
• Bazal gg etkilenir
• MRS; glutamin glutamatizlenir
Olieveira A.M, Radiographics2019
Simetrik periventriküler beyaz
cevherakut toksik
lökoensefalopati(ATL)
• Akut ensefalopati(hafif kognitif bozukluk /şiddetli nörolojik disfonk )
• Bilateral simetrik beyaz cevher tut
• Difüzyon kısıtlaması
• Bazal gangliyonlarda korunma
CHOICESATL
C (chemoteraphy) (methotrexate, fludarabine)
H (HEROİN)
O (opioid)
I (immunosuppresant) (imidazole, cyclosporine, tacrolimus)
C (cocaine)
E (ethanol/enviromental carbon monoxide)
Splenial
ATLAkut Toksik
Lökoensefalopati
• Reverzibl (toksinden uzaklaşılırsa)
• Fatal seyredebilir
• Fludarabin ve opiate ilişkili en kötü prognoz
• AHE ve immunsupresanlara bağlı daha iyi prognoz
Kemoterapi sekonder
ATL
• Fludarabin en çok görülen en kötü seyirli fatal seyredebilir
• MTX ikinci sıklıkta
• 5 florourasil /sitarabin daha iyi sonuçlar
• Bilateral simetrik beyaz cevher tut
Metotreksat İlişkiliToksik Lökoensefalopati
• Stroke benzeri tablo
• %3-10 (intratekal)
• Sitotoksik ödem+
• Bilateral simetrik
• periventriküler ve derinbeyaz cevher yuvarlak/ oval fokal lezyon
• DAG ‘de difüzyonkısıtlaması
• Reverzibl/ irreverzibl
Dr. Kader Karlı Oğuz izniyle
Eroin
• Bilateral simetrik posteriorbeyaz cevher
• İnternal kapsül posteriorbacağı
• Serebellar wm tutabilir dentat korunur
• Derinden subkortikal
• Posteriordan anteriora
• Difüzyon kısıtlaması olurChasing the dragon
Eroin Toksik Löko
Olieveira A.M, Radiographics 2019
Kokain
• Vazospazma bağlı iskemi
• Difüz wm hasarı
• Eroin posterioru tutar
• Kokain frontal sever
• Serebellum ve beyin sapı korunur
İmmunsupresanlarsiklosporin/
tacrolimus
• PRES daha sık neden olurlar
• Az bir kısmında ATL gelişir
• Pariyetooksipital derin ve subkortikal wm tutar
• Difüzyon kısıtlaması diğer nedenlere göre daha azdır
• Klinik şiddeti daha az ve reverzibilite daha yüksek
• Prognoz opiat ve KT göre daha iyi
PariyetooksipitalSubkortikal
Vazojenik ÖdemPRES
• Akut HT
• Eklampsipreeklampsi
• Renal bozukluklar
• Otoimmunhastalıklar
• Septisemi
• İmmusupresanilaçlar (Siklospoinve takrolimus)
PRES
• Subkortikal tut
• Difüzyon kısıtlaması yok/az
• Pariyetooksipital tut (en yaygın)
• Superior frontal sulkus paterni
• Holohemisferik watershed patern
• Serebellum /bg /beyinsapı tut
• Her zaman posterior değil her zaman
reverzibl değil
PRES
ATL/PRES
• ATL/PRES aynı etioloji
• Benzer klinik semptomlar oluşturabilir
• İkisi de reverzibl
• ATL prognoz daha kötü
• Radyolojik olarak ayrım yapılabilir
• Patofizyoloji ve etioloji benzer olduğundan birlikte olabilrler
PRES
• Periventriküler beyaz cevher
• Sentrum semiovale/ korona radiata
• Difüzyon kısıtlaması bilateral/
simetrik
• Kontrast <10 punktat
• SWI (mikrohemoraji %15 makro
nadir)
ATL
• Subkortikal beyaz cevher
• Parietal oksipital başlar
• Difüzyon kısıtlaması fokal/asimetrik
• Kontrast(%50)kortikal gyriform
• SWI(mikrohemoraji %60 makro
%20)
Kortikospinaltraktus
• Kobalamin eksikliği
• Kronik hepatikensefalopati
Kobalamineks
• B12 eksikliği
• Cu eks
• Aşırı çinko alımı Cu eks
• Subakut kombine dejenerasyon Spinal
kordda ters v şeklinde dorsal spinal
kord tut
• Beyinde kortikospinal traktus sinyal
artışı
Korpus
kallozum tut
• Marchiafava Bignami
hastalığı (kırmızı
şarap)
• Reverzibl splenial
lezyonlar
Reverziblsplenial
lezyonlar
• CC intramyelin ödem
• Antiepileptik ilaçların kesilmesine bağlı
• Viral enf
• Hipernatremi/ hipoglisemi/akut alkol
zehirlenmesi
• Difüzyon kısıtlaması
• Kontrastlanma yok
Reverzibl splenial lezyonlar
Asimetrik beyazcevher tutulumu
demyelinizan hastalıkpaterni
• Antihelmintik• immunomodilatör• Genç adult stroke benzeri
tablo• Tümefaktif demyelinizan• İnkomplete c şeklinde
kontrastlanma• Kısıtlanmış difüzyon• Steroidle geriler
Levamizollökoensefalopati
Olieveira A.M, Radiographics 2019
Simetrik pons santral tutosmotik demyelinizasyon
sendromu
• Pons santral periferi korunur
• Kortikosipnal traktus ve
transvers pontin lifler korunur
• Demyelinizasyon
• Hiponatreminin hızla
düzeltillmesi
• Normonatremi olabilir
• Yuvarlak ya da üçgen şeklinde
lezyon
• DAG kısıtlanma olabilir
• Kontrast tutabilir
• Ekstrapontin myelinoliziz
• Bazal gg/talamus/ beyaz
cevher tut simetrik lezyonlar
Osmotik demyelinizasyon sendromu
Toksik/Metabolik Beyin Hasarı
İKİ MUSTAFA KEMAL VARDIR
İki Mustafa Kemal vardır; biri ben et
ve kemik geçici Mustafa Kemal...
İkinci Mustafa Kemal onu "ben" kelimesiyle
ifade edemem.
O ben değil bizdir.
O memleketin her köşesinde yeni fikir yeni
hayat ve büyük ülkü için uğraşan aydın ve savaşcı bir topluluktur.
Ben onların rüyasını temsil ediyorum.
Benim teşebbüslerim onların özlemini çektikleri şeyleri tatmin içindir.
O Mustafa Kemal sizsiniz
hepinizsiniz.
Geçici olmayan yaşaması ve
muvaffak olması gereken Mustafa Kemal odur.
Mustafa Kemal ATATÜRKTEŞEKKÜRLER