TEKNIK OPERASI MASTEKTOMI Andrianto
TEKNIK OPERASIMASTEKTOMI
Andrianto
Sejarah Mastektomi :
Babilonia (Kitab Hammurabi) → Amputasi payudara Mesir Kuno (Popirus Eber) → Tumor payudara harus
ditangani dengan pisau. Atossa (istri raja Darius dari Persia) → Tumor payudara
disembuhkan dengan operasi Aetius dari Amida pada abad VII pemotongan jaringan
sehat sekitar tumor dan kauterisasi. Bartholumeus Cabrol (abad XVI) pengangkatan otot
dibawah payudara. Marco Aurelio Severino → RM, mengangkat kelenjar di
ketiak.
Sejarah
Morgagni percobaan mastektomi dan diseksi aksila
Moore (Abad 19) reseksi komplit & mengangkat KGB aksila yang teraba
Banks (1877) reseksi KGB aksila walaupun tidak teraba
Halsted & Meyer (1894) mastekstomi radikal & diseksi komplit dari KGB aksila level I s/d III
Patey & Dyson (1948) modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi dari m. pektoralis mayor, reseksi m. pektoralis minor utk akses diseksi KGB level III
Madden modifikasi mastektomi radikal dengan preservasi kedua m.pectoralis
1970 Transisi mastektomi radikal Halsted MRM
Anatomi
superior : iga II atau III
inferior : iga VI atau VII
medial : lateral sternum
lateral : linea mid axillaris
Batas-batas payudara yang sesungguhnya :
Superior : hampir sampai ke klavikula
medial : garis tengah
lateral : M. latissimus dorsi
Struktur Payudara
Payudara terdiri dari : 15 – 20 lobus (setiap lobus terdiri dari
beberapa lobulus) lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran
getah bening otot dan fascia
Vascularisasi
ARTERI
Vaskularisasi Payudara
a. thoraco-acromialis a. Thoracalis lateralis(a. mamaria externa)
a. Thoracalis medialis(a. mamaria interna)
Vena
• Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna bermuara pada v. mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
• Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis
• Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, v. azygos
Inervasi Segmen dermatom Th2 s/d Th6
Nervus thoracodorsalis-m.latissimus dorsi -berasal dari fasiculus posterior plexus brachialis (C5, C6, dan C7)
Nervus thoracalis longus- m. serratus anterior
Nervus pectoralis lateralis-Berasal dari fasciculus lateral plexus brachialis -m. pectoralis mayor dan minor.
Nervus pectoralis medialis-m. pectoralis mayor dan minor.
Sistem Limfatik Payudara
Pengaliran limfatik terbagi :1. Drainase Kulit
mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, tidak termasuk areola dan papilla.2. Drainase Areolar
Pleksus subareolar dari Sapey; selanjutnya
akan bergabung dgn KGB aksila3. Drainase Aksiler
Moore, Clinically Oriented Anatomy 5th Ed.
OTOT DAN SARAF YG PENTING PADA WAKTU MASTEKTOMI Pectoralis mayor
Origo : medial clavicula, lateral sternum, costa 2-6, aponeurosis obliq externus.
Insersi: tuberculum mayus humeri Saraf : Thoracalis anterior lateral
Pectoralis minor Origo : costa 2-5 Insersi: Prosesus coracoid scapula Saraf : Thoracalis anterior medial
Serratus anterior Origo : costa 1-2 - insersi : permukaan costa
scapula sup Origo : costa 2-4 - insersi : tepi vertebra
scapula Origo : costa 4-8 - insersi : permukaan costa
scapula inf Saraf : Thoracalis longus
Latissimus dorsi Origo : Belakang crista iliaca Insersi: crista dan tuberculum humerus Saraf : Thoracodorsalis.
Nervus Thoracodorsalis Berasal dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6,
dan C7). Lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh
axillaries untuk berjalan lateral terhadap n. thoracalis longus dan memasuki batas anterior m. latissimus dorsi
Nervus Thoracalis Longus Mempersarafi M.Serratus Anterior Deformitas : ‘winged scapula’ Lokasi : titik dimana vena aksilaris melewati costa II
Schwartz Principles of Surgery 9th Ed.
Jenis Mastektomi
MASTEKTOMI SIMPLE:
Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara berserta kulit, fascia pectoralis mayor, dan nipple-areola complex.
MASTEKTOMI RADIKAL :
Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex, m. pectoralis mayor & minor disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II-III
*Brunicardi, Schwartz”s Principles of Surgery, 8th, 2005
MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI :Operasi mengangkat seluruh jaringan payudara, berserta kulit, dan nipple-areola complex disertai diseksi limfonodi aksilla level I-II secara en bloc.
PATEY : m. pektoralis minor diangkatMADDEN-AUCHINCLOSS : mempertahankan m. pektoralis mayor dan minor
MASTEKTOMI SUPRA RADIKAL :Operasi seperti mastektomi radikal ditambah dengan : diseksi KGB supraklavikula, mammaria interna dan KGB mediastinum
Teknik Operasi
INDIKASI MRM:
Kanker Payudara Operabel : T0,TIS,T1,T2,T3 – N0 , N1 – M0.
KONTRA INDIKASI MRM:
Stadium III B : T4 – N0,N1,N2 – M0 Stadium III C : any T - N3 - M0 Stadium IV : any T - any N - M1
Posisi : Penderita berbaring terlentang Lengan abduksi (90°)
Preparasi kulit :
Cuci dgn sabun antiseptik di daerah dinding dada anterior dan lateral, lengan atas, aksila dan perut bagian atas
Setelah dikeringkan, aplikasikan cairan a dan antiseptik pd kulit daerah sternum, payudara, dinding dada lateral, perut bag atas, supraklavikula, bahu aksila dan lengan atas
Tutup sekeliling daerah op dengan kain steril
INSISI
Jenis insisi : klasik stewart atau orr
Sayatan mencakup daerah bebas tumor, 3-5 cm, untuk mencegah rekurensi tumor
Insisi Halsted Insisi ORR Insisi Stewart Insisi lazy S
Diseksi dilakukan dengan menggunakan elektrokauter untuk mengurangi perdarahan
Pembuatan flap, tepat di daerah fascia superficialis yang avaskular, ± setebal 7 - 8 mm; tidak terlalu tipis, tidak terlalu tebal.
Batas-batasnya: Batas superior : Batas inferior clavicula
(m. subclavius) Batas lateral : Tepi anterior m. lat. dorsi Batas medial : Garis tengah sternum Batas inferior : 2 - 3 cm inferior dari
lipatan inframammaria
Diseksi Aksila
Dilakukan diseksi kelenjar identifikasi n. thoracalis
longus; terletak paralel a. thoracalis lateralis
identifikasi n. thoracodorsalis dan dilindungi
M. latissimus dorsi akan segera didapat jika kita melakukan diseksi jaringan secara halus karena seringkali diseksi yang terlalu tebal akan menyebabkan m.latissimus dorsi tidak terlihat
Landmark Diseksi aksila:
Cranial: v. aksillaris (Diseksi di inferior v aksilaris)
Median: m. serratus anterior Lateral: tepi bebas m. latissimus dorsi
Setelah secara en bloc terangkat, perdarahan dirawat.
Direndam cairan aqua bides steril.
Seluruh alat instrumen, dan sarung tangan diganti dengan yang baru
Drain dipasang ke anterior dan ke aksila
Flap kulit ditutup dan dijahit Luka operasi ditutup dengan
kassa steril
Perawatan Pasca Bedah
Produksi drain Perawatan luka Latihan mobilisasi :
Hari 1-2 mobilisasi aktif – duduk, latihan sendi siku, pergelangan tangan dan jari tangan sisi daerah yang dioperasi ( latihan isometrik).
Hari ke 3 dan selanjutnya bertahap latihan sendi bahu.
Hari ke 6 diharapkan penderita dapat mengerakkan tangan sisi operasi hinga mencapai telinga sisi yang sehat.
Komplikasi
Perdarahan Lymphedema Nekrosis flap akibat pembuatan flap terlalu tipis < 4-6 mm Pneumothorax Cedera Saraf : Nervus torakodorsalis; mempersarafi latissimus dorsi kelemahan rotasi interna dan abduksi Nervus torakalis longus; memepersarafi serratus
anterior, cedera mengakibatkan “winged scapula “ Nervus torakalis anterior ; mempersarafi otot daerah
klavikula dan sternum seperti pektoralis major dan minor. Jika cedera menyebabkan atrofi kedua otot tersebut
(pada MRM) Seroma Infeksi luka operasi
TERIMA KASIH