1 Tổng quan tài liệu và phân tích bối cảnh: xác định khoảng trống và các khuyến nghị cho việc xây dựng tài liệu hướng dẫn phát hiện sớm bệnh không lây nhiễm, thiết kế công cụ khám sức khỏe định kỳ: Báo cáo tóm tắt Báo cáo do TS. BS. Vincent Guerard - chuyên gia CSSKBĐ – xây dựng. Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho Y tế (EU-HF) 10/01/2017
19
Embed
Tổng quan tài liệu và phân tích bối cảnh: xác định khoảng ... documents/3. Assessment phase report_tieng... · 1 Tổng quan tài liệu và phân tích bối cảnh:
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
1
Tổng quan tài liệu và phân tích bối cảnh: xác định khoảng trống và các khuyến nghị cho việc xây dựng tài liệu hướng dẫn phát hiện sớm bệnh không lây nhiễm, thiết kế công cụ khám sức khỏe định kỳ: Báo cáo tóm tắt
Báo cáo do TS. BS. Vincent Guerard - chuyên gia CSSKBĐ – xây dựng.
Quỹ Hỗ trợ Kỹ thuật của EU cho Y tế (EU-HF)
10/01/2017
2
Mục lục Mục tiêu của pha đánh giá ...................................................................................................................... 3
Tài liệu và phương pháp ......................................................................................................................... 3
Tổng quan tài liệu ............................................................................................................................... 3
Rà soát chính sách và pháp luật .......................................................................................................... 4
Xác định các can thiệp hiện tại ........................................................................................................... 4
Chất lượng và mô hình cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam ................................................................ 4
Xác định khoảng trống ........................................................................................................................ 5
Tổng hợp các phát hiện theo khung của WHO về đánh giá hệ thống CSSK và đề xuất các bước tiếp
theo ......................................................................................................................................................... 6
Đánh giá chung.................................................................................................................................... 6
Tập trung vào tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN ......................................................... 8
Khám sức khỏe định kỳ ....................................................................................................................... 9
Đề xuất các bước tiếp theo ............................................................................................................... 16
Chẩn đoán sớm bệnh KLN: xây dựng một cuốn sổ tay cho cán bộ CSSKBĐ ............................... 16
Đề cương ............................................................................................................................................... 16
Quá trình ............................................................................................................................................... 17
Quá trình ............................................................................................................................................... 19
3
Mục tiêu của pha đánh giá
Nhằm chuẩn bị cho việc xây dựng một tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh không lây nhiễm
(KLN), một hướng dẫn về khám sức khỏe định kỳ (KSKĐK) cho người dân nói chung và đề cương về
hệ thống quản lý chất lượng – cả 3 tài liệu này đều dành cho tuyến cơ sở tại Việt Nam, chúng tôi đã
thực hiện một đánh giá tình hình với các mục tiêu sau đây:
1. Xác định những khuyến nghị quốc tế tốt nhất phù hợp với yêu cầu của dự án EU-HF theo
các hình thức dưới đây:
a. Khuyến nghị chẩn đoán sớm bệnh KLN và xác định khuôn khổ phù hợp cho các đơn vị có
nguồn lực hạn chế;
b. Công cụ và khuyến nghị về KSKĐK cho dân số nói chung;
c. Khuôn khổ và khuyến nghị về quản lý chất lượng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe (CSSK)
tập trung vào chăm sóc ban đầu (CSBĐ) trong bối cảnh nguồn lực hạn chế để thực hiện các can
thiệp.
2. Đánh giá bối cảnh can thiệp ở Việt Nam:
a. Định hướng hiện tại của Bộ Y tế (BYT), các chính sách và pháp luật có liên quan đến bệnh
KLN và CSBĐ;
b. Chất lượng chăm sóc tại các cơ sở y tế (CSYT) công ở tuyến cơ sở trên cả nước;
c. Các can thiệp ở cấp vĩ mô tập trung vào bệnh KLN và/hoặc CSBĐ do các cơ quan khác hỗ trợ
3. Cuối cùng, xác định khoảng trống giữa các mục tiêu do các khuyến nghị quốc tế đưa ra với
năng lực hiện tại cũng như tình trạng của hệ thống y tế tuyến cơ sở ở Việt Nam nhằm xây dựng
khuyến cáo cho giai đoạn sắp tới của dự án. Các khuyến cáo này sẽ được trình bày tại một hội thảo
do Cục Quản lý Khám chữa bệnh (QLKCB) tổ chức.
Tài liệu và phương pháp
Tổng quan tài liệu
Chúng tôi đã tập trung vào rà soát 3 loại tài liệu dưới đây:
● Tài liệu hướng dẫn theo dõi, quản lý và giám sát chất lượng được xây dựng bởi:
- Các cơ quan như Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hoặc Ngân hàng Thế giới (WB);
- Cơ quan trong nước.
● Các bài báo khoa học về quản lý bệnh KLN và quản lý chất lượng CSBĐ ở các quốc gia thu nhập
trung bình và thấp;
● Báo cáo tổng kết các hoạt động quản lý chất lượng thực tế được thực hiện bởi các nguồn tin cậy
như EU, WB, WHO, các nước OECD.
4
Chúng tôi đã sử dụng PubMed, Google Scholar để tìm các bài báo, và công cụ Google chung để tìm
kiếm các báo cáo, với những từ khóa sau đây:
● CSBĐ, chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ);
● Quản lý chất lượng, khuôn khổ, tài liệu hướng dẫn, khuyến nghị, báo cáo, tiêu chí;
● CSYT hạn chế về nguồn lực, thu nhập thấp, nghèo;
● Theo dõi và đánh giá;
● Bệnh KLN;
● KSKĐK, đánh giá sức khỏe định kỳ, sàng lọc;
● Phát hiện sớm và CSBĐ đối với một só bệnh KLNs
Chúng tôi cũng rà soát tài liệu tham khảo từ các báo cáo quan trọng và hướng dẫn mà chúng tôi đã
lựa chọn để mở rộng tìm kiếm. Sau đó chúng tôi thu hẹp chỉ rà soát các tài liệu với những cách tiếp
cận toàn cầu rõ ràng và toàn diện bởi vì một số bài báo và báo cáo chỉ đề cập đến một phần của vấn
đề. Tuy nhiên, những tài liệu đó vẫn được trích dẫn ở phần phụ lục của báo cáo hiện tại.
Rà soát chính sách và pháp luật
Chúng tôi kết hợp rà soát các kế hoạch, thông tư và quyết định của BYT Việt Nam liên quan đến dịch
vụ ở tuyến cơ sở và quản lý chất lượng trong hệ thống y tế công cộng, tất cả những tài liệu này đều
có trên máy chủ của EU-HF và đều đã được dịch sang tiếng Anh trước đó (để phục vụ công việc của
các nhóm chuyên gia khác của EU-HF về quản lý chất lượng bệnh viện và tài chính y tế).
Song song đó, chúng tôi tiến hành phỏng vấn tập trung với các cán bộ của Cục QLKCB và Cục Y tế Dự
phòng (YTDP) chịu trách nhiệm về bệnh KLN để ghi nhận xu hướng hiện tại và định hướng ở cấp
trung ương.
Xác định các can thiệp hiện tại
Chúng tôi thông qua mạng lưới và các đồng nghiệp của mình trong BYT để xác định các can thiệp liên
quan đến bệnh KLN, CSBĐ và quản lý chất lượng tại Việt Nam. Do thiếu sự điều phối các can thiệp
quốc tế tại Việt Nam và không có cơ sở dữ liệu ở tuyến trung ương về các can thiệp y tế công cộng
trong nước, rất có thể là chúng tôi đã bỏ qua một số can thiệp được thực hiện bởi các cơ quan nhỏ
hơn như các tổ chức xã hội dân sự và/hoặc tổ chức phi chính phủ.
Chất lượng và mô hình cung cấp dịch vụ CSSK ở Việt Nam
Ban đầu, chúng tôi dự kiến thực hiện rà soát nhanh các thực hành tại một số trạm y tế xã (TYT),
nhưng dự kiến này được đưa ra trước khi WB công bố một khảo sát lớn về chất lượng dịch vụ của
5
TYT trên toàn quốc, với hơn 1000 bác sĩ đã được phỏng vấn và quan sát, tại hàng trăm TYT. Sau đó
chúng tôi đã sửa đổi khung làm việc của mình để hạn chế hoạt động thực địa ở việc tìm hiểu một
chương trình về bệnh KLN đang diễn ra với sự hỗ trợ của WHO và Cục YTDP tại tỉnh Hà Nam để
hoàn thành bức tranh chung mà cuộc khảo sát trước đây đã đưa ra.
Xác định khoảng trống
Cuối cùng, chúng tôi kết hợp rà soát tài liệu quốc tế với các chính sách và công cụ mà BYT sử dụng để
xác định những tồn tại, những thách thức trong tương lai, phương tiện để thực hiện theo tài liệu
hướng dẫn mà chúng tôi sắp xây dựng.
Chúng tôi tập trung phân tích:
Sự chỉ đạo ở cấp trung ương;
Nguồn nhân lực hiện có;
Các đầu vào về mặt cấu trúc ở tuyến CSBĐ;
Hệ thống thông tin hiện tại.
6
Tổng hợp các phát hiện theo khung của WHO về đánh giá hệ thống
CSSK và đề xuất các bước tiếp theo
Đánh giá chung
Bảng 1 tóm tắt những phát hiện chính từ đánh giá của chúng tôi theo định dạng của WHO về khung
quản lý chất lượng hệ thống CSSK. Mục đích là để trình bày tình hình hiện tại theo các mục tiêu
tương lai của chúng tôi để mở đường cho các thảo luận và hỗ trợ những kết luận và khuyến nghị của
chúng tôi.
Bảng 1: Tóm tắt các phát hiện từ phân tích bối cảnh theo
khung của WHO
Đầu vào
và quá
trình
Quản trị
Quản lý bệnh KLN và chất lượng là những ưu tiên chính thức của
chương trình y tế quốc gia hiện tại với những bằng chứng về nhu
cầu chuyển đổi từ một hệ thống kiểm soát bệnh truyền nhiễm sang
bước tiếp theo.
Cục QLKCB là đơn vị điều phối duy nhất đối với tài liệu hướng
dẫn bệnh KLN và quản lý chất lượng.
Hiện đã có một đơn vị quản lý chất lượng thuộc Cục QLKCB,
phụ trách quản lý chất lượng bệnh viện.
Có một mạng lưới hành chính vận hành trên khắp cả nước với
luồng quản lý và báo cáo rõ ràng (từ Bộ Y tế xuống tới các Sở Y tế,
CSYT tuyến huyện và xã tại 63 tỉnh thành).
Đã có quy chế về quản lý chất lượng ở cấp bệnh viện.
Có một số quyết định quy định rõ vai trò và trách nhiệm của TYT
với một số chỉ số ban đầu về đầu vào.
Bằng chứng gần đây cho thấy TYT sẽ được phép kê đơn thuốc
thiết yếu cho một tháng (so với 7 ngày như trước đây).
Đơn vị và cơ chế quản lý chất lượng chưa được thiết lập tại các
Sở Y tế và các huyện, đặc biệt liên quan đến quản lý chất lượng
bệnh viện. Điều này có thể khiến việc triển khai hệ thống quản lý
chất lượng ở tuyến xã khác nhau.
Quản lý chất lượng là một sự thay đổi văn hóa lớn trong hệ
thống y tế công cộng ở Việt Nam, do đó tiến độ có thể chậm.
7
Những rủi ro về trùng lặp và/hoặc sự điều phối chưa chặt chẽ
giữa Cục QLKCB và Cục YTDP liên quan đến quản lý bệnh KLN.
Tài chính
Có bằng chứng về cam kết dành nguồn lực tài chính và ưu tiên
cho quản lý chất lượng, ít nhất là ở cấp bệnh viện.
Mặc dù các bệnh viện đã phân bổ ngân sách cho quản lý chất
lượng, nhưng khoản tiền này khá thấp - 5 tỷ đồng cho 5 năm
(tương đương 2.2 triệu USD cho cả giai đoạn, hay 440.000
USD/năm). Điều này phản ánh năng lực tài chính hạn chế của BYT
để có thể tiếp tục đầu tư trong những năm tới cho chất lượng tại
TYT.
Tiền lương thấp đã tạo động cơ cho cán bộ của TYT và CSYT
tuyến huyện mở và vận hành các phòng khám tư nhân.
Cơ sở hạ tầng
và công nghệ
thông tin liên
lạc
Hệ thống y tế công cộng Việt Nam bao phủ cả nước với một
mạng lưới gồm 11.000 TYT
Kết nối Internet mạnh trên toàn quốc
Có bằng chứng cho thấy hầu hết ở vùng sâu vùng xa, TYT trong
tình trạng khó khăn và cần được đầu tư đáng kể để cải tạo, theo
báo cáo có những trạm còn thiếu nước máy (khoảng 25% số TYT tại
khu vực miền núi)
Không có máy tính trong phòng khám
Cán bộ y tế
Các CSYT tuyến cơ sở hầu như luôn có cán bộ y tế - là bác sĩ
hoặc y sĩ
Khối lượng công việc thấp tại các CSYT công mà, theo lý thuyết
, sẽ cho phép tăng thời gian dành cho mỗi bệnh nhân
Đào tạo Y khoa chung còn kém, chưa thực sự hiệu quả dẫn đến
hạn chế về năng lực chẩn đoán và điều trị
Tham gia đào tạo Y khoa liên tục (CME) còn kém (chưa thường
xuyên) hoặc hệ thống theo dõi cầm tay chỉ việc còn thiếu
Chuỗi cung ứng Theo báo cáo, tại trạm Y tế còn thiếu đến 50% các loại thuốc
thiết yếu
8
Thông tin
Các quyết định của BYT với những khuyến nghị tập trung chủ
yếu vào lĩnh vực cung cấp dịch vụ CSSK bao gồm chẩn đoán và điều
trị
Có quy định về phản hồi thông tin từ CSYT nhận bệnh nhân đến
cho CSYT chuyển tuyến bệnh nhân đi
Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dưới dạng Quyết định
không được thiết kế dành riêng cho từng tuyến trong tháp CSSK
Không có hồ sơ sức khỏe cá nhân tại các TYT
Không có sự phản hồi thông tin cho CSYT chuyển tuyến bệnh
nhân đi sau khi bệnh nhân đã được chuyển
Tập trung vào tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN
Các nguồn tài liệu tham khảo được xác định trong quá trình này khá mạnh mẽ và đáng tin cậy, nhất
là công cụ thực hiện Gói can thiệp một số bệnh KLN chính của WHO, công cụ này rất rõ ràng về mặt
ngôn từ và chặt chẽ, ngoài ra còn có các tài liệu khác đã được tham khảo để hoàn thành danh sách
các bệnh KLN được tập trung trong nhiệm vụ tư vấn này. Chúng tôi sẽ không nhận xét nhiều về chất
lượng của những tài liệu đó và sự nghiêm túc cũng như nỗ lực để sản xuất ra chúng.
Kết quả khảo sát của WB về chất lượng chăm sóc tại các cơ sở CSSKBĐ là một cú sốc vì nó đã cho
thấy hiệu quả làm việc kém của các bác sĩ tại những cơ sở đó. Họ thiếu kiến thức cơ bản về các bước
thực hiện khám cho bệnh nhân, ghi nhận tiền sử bệnh và đưa ra phương pháp chẩn đoán hợp lý, cả
ở tuyến xã và tuyến huyện. Họ lạm dụng chỉ định các loại xét nghiệm, có lẽ là để khắc phục những
hạn chế về năng lực lâm sàng. Và họ dành ít thời gian cho mỗi bệnh nhân, mặc dù khối lượng công
việc thấp - và ngay cả khi họ có nhiều nhiệm vụ cần thực hiện thì điều đó cũng không thể coi là
nguyên nhân dẫn đến những kết quả yếu kém đề cập ở trên.
Do đó, tài liệu hướng dẫn chẩn đoán sớm bệnh KLN sẽ cần phải mang tính minh họa cao (nhiều hình
ảnh) thay vì chỉ liệt kệ các triệu chứng dẫn đến chẩn đoán và cần phải có quy trình chuyên môn
(clinical pathway), tức là sẽ khác biệt với các văn bản hiện hành của BYT (dưới dạng các Quyết định)
– thường là những quy định hành chính từ trên xuống mà đáng lẽ ra phải đi kèm với các hỗ trợ thực
tiễn cho cán bộ y tế tại các CSYT tuyến cơ sở.
Phải thừa nhận rằng nếu chỉ có tài liệu hướng dẫn thì sẽ không giải quyết được vấn đề, nhưng trong
bối cảnh không có một kế hoạch mạnh mẽ để nâng cao năng lực chuyên môn cho các cán bộ làm
việc tại các cơ sở CSBĐ, thì tài liệu hướng dẫn này phần nào có thể coi là một tài nguyên cho cán bộ y
tế tại 11.000 TYT ở Việt Nam. Tài liệu không chỉ giới thiệu tất cả các triệu chứng liên quan đến một
số bệnh KLN được lựa chọn, mà nó còn giải thích rõ ràng và trực quan cách thức ghi nhận tiền sử
bệnh, làm thế nào để thu thập thông tin về triệu chứng thông qua trao đổi với bệnh nhân, nhìn – gõ
- sờ -nghe trong một cuộc khám bình thường và đầy đủ, cho dù bối cảnh can thiệp là như thế nào.
9
Các công cụ KSKĐK được thảo luận dưới đây cũng sẽ đóng một vai trò quan trọng trong lĩnh vực này.
Cần nhấn mạnh rằng thời gian khám trung bình tại một TYT hoặc CSYT tuyến huyện ở Việt Nam là 5
phút, trong khi đó thời gian khám trung bình tại các CSYT của châu Âu là 10-15 phút. Nếu dành quá ít
thời gian thì sẽ không thể tiến hành một cuộc khám đầy đủ đúng cách, và vấn đề về tiền lương và ưu
đãi tài chính - mặc dù không nằm trong phạm vi của dự án này - cũng cần phải được đề cập.
Khám sức khỏe định kỳ
KSKĐK cho nhóm dân số có nguy cơ, nếu thực hiện theo các chuẩn chăm sóc cơ bản, chắc chắn sẽ
giúp tăng cường chẩn đoán sớm và điều trị những bệnh mà nếu không được điều trị thì sẽ làm tăng
gánh nặng bệnh tật chung của Việt Nam.
Có một số công cụ của Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa khá là đơn giản, xúc tích và mạnh mẽ.
Phần khó khăn của nhiệm vụ tư vấn này không nằm ở chỗ xác định những rủi ro và tần suất khám
chữa bệnh, mà ở việc thiết kế một công cụ ghi chép sẽ giúp các cán bộ y tế chủ động ghi nhận các
thông tin cần thiết để phân loại bệnh nhân, hẹn lịch khám và cuối cùng để ghi thông tin theo thời
gian.
Sự ra đời của một công cụ ghi chép KSKĐK - một bệnh án dài hạn hơn - sẽ thay đổi văn hóa chuyên
môn sắc. Hiện nay thông tin y tế ở tuyến cơ sở chỉ được ghi vào sổ khám bệnh - là tài sản của người
bệnh, và thường chỉ đề cập chẩn đoán và điều trị. Điều này đòi hỏi ít trách nhiệm từ cán bộ y tế.
Việc theo dõi sức khỏe của mỗi người bệnh sẽ đòi hỏi phải tập trung vào các biến số sinh lý quan
trọng như mạch (và sự ổn định mạch), huyết áp, cân nặng, hay kết quả kiểm tra phụ khoa- đây là
một nhiệm vụ khá đơn giản. Tuy nhiên, nó sẽ không được thực hiện đầy đủ nếu các TYT không có
phương tiện để gọi lại cho bệnh nhân khi họ cần đến khám. Ngoài ra mỗi CSYT cũng cần thiết lập
danh sách bệnh nhân, dựa vào ngày khám bệnh tiếp theo - một công cụ đơn giản sẽ cho phép CSYT
theo dõi bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh KLN do tuổi tác, giới, hành vi hoặc nghề nghiệp.
Cơ chế này có thể sẽ không hiệu quả nếu bệnh nhân thường xuyên thay đổi cơ sở khám chữa bệnh.
Chúng tôi tin rằng cải tiến chất lượng chăm sóc tại các TYT sẽ góp phần vào việc ổn định nhóm bệnh
nhân có nhu cầu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công.
Trong Bảng 2, chúng tôi trình bày tóm tắt công cụ theo dõi bệnh nhân dựa trên nguy cơ, đây là một
tài liệu do Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa xây dựng.
Bảng 2: Phiếu KSKĐK do Tổ Công tác Y tế Dự phòng Canađa