TM skn 3

Ana Amalina

1102011024

PERUT KEMBUNGMM Anatomi Usus Halus dan Usus BesarIntestinum TenueDuodenum (usus duabelas jari; duodenos = duabelas kali)

Panjang duodenum 12 jari atau 25 cm, melengkung seperti huruf C sehingga dapat dibedakan:1. Pars superior duodeni2. Pars descendens duodeni3. Pars inferior duodeni, dapat dibedakan :a) pars horizontalisb) pars ascendens

Jejunum : usus kosong; jejunus = kosong Diameter jejenum cenderung lebiih besar darpada ileum Mesenterium jejenum cenderung lebih tebal dari pada ileum.

Ileum : usus berkelok-kelok; ilien = memutar. Panjangnya sekitar 6 meter Dalam intestinum ileum terdapat kumpulan noduli solitarii sehingga terbentuk laminae disebut noduli

agregat atau plaques payeri, disini tidak ada villi dan letaknya berhadapan dengan alat penggantung ileum. Selain duodenum, 2/5 proximal usus intestinum tenue merupakan jejenum, 3/5 distal sisanya merupakan ileum.

1

Ana Amalina

1102011024

Arteriae : berasal dari cabang A. mesenterica superior, cabang-cabangnya membentuk anyaman yaitu arcade jejunalis dan ilei. A. ileocolica menuju bagian bawah ileum.

Vena : senama dengan arterinya

Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N X dari plexus mesentericus superior.

Intestinum Crassum Intestinum crassum (crassum = tebal), dibagi dalam colon dan intestinum rectum. Lapisan intestinum crassum dari luar ke dalam

o Tunica serosa : terdiri dari mesotelium dan jaringan pengikat tipiso Tunica muskularis : stratum longitudinale dan circulareo Tunica mukosa

Satu pita (taenia) terbentuk dari stratum longitudinale yang terbagi jadi 3 :o Taenia iberao Taenia mesocolicao Taenia omentalis

Colon dapat dibagi dalam :1. Colon ascenden, terletak disebelah kanan, naik dari caudal ke cranial, dimulai dari caecum(usus buntu).

Pada ujung caecum mermuara bangunan kecil berupa pipa menyerupai cacing disebut processus (appendix) vermiformis (processus = lanjutan; appendix = alat tambahan; vermiformis = berbentuk cacing).

2. Colon transversum, berjalan dari kiri ke kanan3. Colon descenden, bejalan dari cranial ke kaudal

2

Ana Amalina

1102011024

4. Colon sigmoideum,berbentuk seperti huruf S5. Caecum

o Sepeti kantong dengan ujung buntu menonjol ke bawaho Terletak pada ileaca dextrao Dibagian bawah terdapat junctura ileocolica tempat bermuaranya ileumo Panjang sekitar 6 cmo Pada sisi medial bawah caecum terdapat appendix vermiformis dengan panjang 8- 13 cm. Pada orang

mati dapat ditemukan beberapa type : Post caecalis (65%), terletak di belakang caecum. Descending = pelvic type (31%), terletak di bawah ileum Subcaecalis (2,6%), terletak di bawah caecum Ante ilei (1,0%), terletak di depan ileum Post ilei (0,4%), terletak di belakang ileum Letak di regio iliaca dextra

Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum (Snell, 1997).

3

Ana Amalina

1102011024

MM Histologi Usus Halus dan Usus BesarDuodenum

Dinding duodenum tersusun atas 4 lapisan:1. Lapisan paling luar yang dilapisi peritoneum, disebut serosa. Merupakan kelanjutan dari peritoneum, tersusun atas

selapis pipih sel-sel mesothelial diatas jaringan ikat longgar.2. Lapisan muskuler (tunika muskularis) tersusun atas serabut otot longitudinal ( luar) &sirkuler (dalam). Pleksus

myenterikus Aurbach terletak diantara kedua lapisan ini.  Pleksus Meissner’s ditemukan didalam submukosa di antara jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah dan limfe.

3. Submukosa. Terdapat kelenjar Brunner yang bermuara ke krypta Lieberkuhn melalui duktus sekretorius. Sekresi kelenjar Brunner bersifat visceus , jernih, dengan pH alkali ( pH 8,2 – 9,3 ), berguna melindungi mukosa duodenum terhadap sifat korosif dari gastric juice. Epitel kollumnernya mengandung 2 jenis sel: mucus secreting suface cell – HCO3- secreting surface cell dan absorptive cell.

4. Mukosa, yang merupakan lapisan dinding yang paling dalam. Terdiri dari 3 lapisan: lapisan dalam adalah muskularis mukosa , lapisan tengah adalah lamina propria, lapisan terdalam terdiri dari selapis sel-sel epitel kolumnar yang melapisi krypte dan villi-villinya. Fungsi utama krypte epitelum ialah (1)  pertumbuhan sel ; (2) fungsi eksokrin, endokrin, dan fungsi sekresi ion dan air ; (3) penyerapan garam, air dan nutrien spesifik. Krypte epitelium paling sedikit tersusun atas 4 jenis sel yang berbeda ; Paneth, goblet, undefferentieted cell dan sel-sel endokrin. Pada bagian pertama duodenum ditutupi oleh banyak lipatan sirkuler yang di namakan plica circularis, tempat saluran empedu & duktus pancreatikus mayor menembus dinding medial bagian ke dua duodenum. Duktus pankreatikus accesorius (bila ada) bermuara ke duodenum pada papila yang kecil  yang jaraknya sekitar 1,9 cm di atas papilla duodeni mayor. Dinding duodenum sebelah posterior dan lateral letaknya retoperitoneal sehingga tidak ditemukan lapisan serosa.

Jejenum

4

Ana Amalina

1102011024

Jejunum (jejunum intestinum) lebih lebar, diameternya menjadi sekitar 4 cm dan., Lebih tebal, lebih pembuluh darah, dan warna yang lebih dalam dari ileum, sehingga panjang diberikan lebih berat. Lipatan melingkar (valvulæ conniventes) dari selaput lendir perusahaan dan tebal set besar, dan vili yang lebih besar daripada di ileum. Nodul getah bening agregat hampir tidak ada di bagian atas jejunum, dan di bagian bawah kurang sering ditemukan daripada di ileum, dan lebih kecil dan cenderung untuk mengasumsikan bentuk melingkar. Dengan memegang jejunum antara jari dan jempol lipatan melingkar bisa dirasakan melalui dinding usus; ini yang tidak ada di bagian bawah ileum, adalah mungkin dengan cara ini untuk membedakan bagian atas dari bagian bawah usus kecil.

IleumIleum (ileum intestinum) sempit, diameternya

menjadi 3,75 cm dan., Mantel yang lebih tipis dan kurang vaskular dibandingkan jejunum. Ini memiliki lipatan melingkar tetapi sedikit, dan mereka kecil dan menghilang seluruhnya menuju akhir yang lebih rendah, tetapi nodul getah bening agregasi ('s patch Peyer) yang lebih besar dan lebih banyak. Jejunum sebagian besar menempati daerah iliaka kiri dan pusar, sementara ileum menempati terutama itu, hipogastrikus, kanan iliaka, dan panggul daerah pusar. Bagian terminal ileum biasanya terletak di panggul, dari yang naik di atas psoas kanan dan pembuluh iliaka kanan; itu berakhir di fosa iliaka kanan dengan membuka ke sisi medial dimulainya dari usus besar. Jejunum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior oleh lipat luas peritoneum, mesenterium, yang memungkinkan gerakan paling bebas, sehingga setiap kumparan dapat mengakomodasi sendiri untuk perubahan bentuk dan posisi. mesenterium ini berbentuk kipas; yang posterior perbatasan atau akar, sekitar 15 cm. panjang, melekat pada dinding abdomen posterior dari sisi kiri dari tubuh vertebra lumbar kedua artikulasi sacroiliac kanan, berturut-turut melintasi bagian horisontal dari duodenum, aorta, vena cava inferior, ureter, dan kanan psoas otot. lebarnya Its antara perbatasan tulang belakang dan usus rata-rata yang sekitar 20 cm., dan lebih besar di tengah dari pada atas dan bawah ujung-ujungnya. Menurut Lockwood cenderung meningkat pada usia luasnya sebagai uang muka. Antara dua lapisan yang terdiri terkandung pembuluh darah, saraf, lacteals, dan kelenjar getah bening, bersama-sama dengan jumlah variabel lemak.

ColonAda peningkatan ketebalan mukosa dari usus buntu (500 mikrometer) ke rektum (1000 mikrometer). Kriptus

sejalan sejajar dengan dasar ruang bawah tanah. Kriptus lurus dan sempit dan sebagian besar tidak bercabang dipisahkan oleh pelek tipis lamina propria. Jarak antara kriptus dan diameter internal kriptus adalah konstan. Sedikit variasi dalam arsitektur crypt, jarak intercryptal dan crypt kadang-kadang bercabang bisa terjadi pada biopsi normal. Kriptus lebih dalam dalam rektum dan kolon sigmoid daripada di bagian proksimal dari usus besar.

Permukaan epitel :Terdiri dari serap tinggi) kolumnar, piala (dan sel-sel endokrin. Rasio jumlah sel kolumnar tinggi untuk piala sel

adalah 4:1. Sel Paneth biasanya hadir dalam usus buntu & usus proksimal (biasanya terbatas pada basis crypt). Kehadiran sel Paneth lebih distal menunjukkan perubahan metaplastic terlihat pada infeksi kronis. Zona proliferasi di dasar ruang bawah tanah terdiri dari sel-sel induk cuboidal rendah. Permukaan sel-sel epitel folikel limfoid

5

Ana Amalina

1102011024

atasnya lebih cuboidal dan kompak diatur daripada sel columnar tempat lain (ini tidak boleh salah untuk sel displastik dalam radang borok usus besar).

Lamina propria :Loose, jaringan ikat areolar yang muncul sangat seluler karena kehadiran sel-sel inflamasi kronis di bagian

dangkal dari lamina propria. Didominasi sel plasma yang hadir bersama dengan limfosit tersebar (kebanyakan T-sel). Sel-sel inflamasi di bagian lebih dalam dan pemisahan basis crypt dari mukosa muskularis oleh sekelompok sel plasma dan limfosit adalah indikasi penyakit usus inflamasi kronis. Sesekali neutrofil hadir dalam lamina propria dari biopsi kolon normal. Neutrofil di permukaan dan epitel crypt merupakan indikasi dari proses patologis. folikel limfoid B-limfosit yang hadir di mukosa kolon dan dapat memperpanjang melalui mukosa muskularis ke submucosa. Pada titik ini kriptus mukosa memperpanjang ke-kelenjar mukosa membentuk kompleks limfoid (tidak boleh salah untuk proses patologis).

Muskularis mukosa :Tipis lapisan otot polos dan luar lapisan memanjang melingkar dalam .

Submucosa:Ada longgar jaringan ikat dengan serat kolagen dan elastis. Teman-pleksus Meissner serat saraf otonom dengan

sel ganglion yang hadir. pemeriksaan rinci dari lapisan ini diperlukan dalam Penyakit Hirschsprung.

6

Ana Amalina

1102011024

Rectum

Saluran T.mukosa L. propria T.muskularis mukosa

T.submukosa

T.muskularis

T.serosa / adv

DuodenumEST+ SG+mikrovili+vilus

Kriptus lieberkuhn

kel. Brunner

T. adv

Jejunum EST+ SG+ vilus

KL plica semisircular kekringi

T.serosa

Ileum EST+ SG+ vilus

KL+plaque peyeri

T.serosa

Rectum EST+SG> KL T.adv

Appendix EST+SG>> KL+NL seluruh dinding

T.serosa

MM Fisiologi Usus Halus dan Usus BesarUsus halus mempunyai dua fungsi utama: (1) pencernaan, yaitu proses pemecahan makanan menjadi bentuk

yang dapat tercerna melalui kerja berbagai enzim dalam saluran gastrointestinal, dan (2) absorpsi bahan-bahan nutrisi dan air. Semua aktivitas lainnya mengatur atau mempermudah berlangsungnya proses ini. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh kerja ptialin, HCI, pepsin, mukus, renin, dan lipase lambung terhadap makanan yang masuk. Proses ini berlanjut dalam duodenum terutama oleh kerja enzim-enzim pankreas yang menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat-zat yang lebih sederhana. Mukus juga memberikan

7

Ana Amalina

1102011024

perlindungan terhadap asam. Sekresi empedu dan hati membantu proses pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja lipase pankreas.

Kerja empedu terjadi akibat sifat deterjen asam-asam empedu yang dapat melarutkan zat-zat lemak dengan membentuk misel. Misel merupakan agregat asam empedu dan molekul-moliekul lemak. Lemak membentuk inti hidrofobik, sedangkan asam empedu karena merupakan molekul polar, membentuk permukaan misel dengan ujung hidrofobik mengarah ke dalam dan ujung hidrofilik menghadap ke luar menuju medium cair. Bagian sentral misel juga melarutkan vitamin-vitamin larut lemak dan kolesterol. Jadi, asam-asam lemak bebas, gliserida dan vitamin larut-lemak dipertahankan dalam larutan sampai dapat diabsorpsi oleh permukaan sel epitel.

Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim yang terdapat dalam getah usus (sukus enterikus). Banyak enzim-enzim ini terdapat pada brush border villi dan mencerna zat-zat makanan sambil diabsorpsi.

Dua hormon berperan penting dalam pengaturan pencernaan usus. Lemak yang bersentuhan dengan mukosa duodenum menyebabkan kontraksi kandung empedu yang diperantarai oleh kerja kolesistokinin. Hasil-hasil pencernaan protein tak lengkap yang bersentuhan dengan mukosa duodenum merangsang sekresi getah pankreas yang kaya enzim ; hal ini diperantarai oleh kerja pankrezimin. Pankreaozimin dan kolesistokinin sekarang diduga merupakan satu hormon yang sama dengan efek berbeda; hormon ini disebut scbagai CCK (beberapa buku teks menyebut hormon ini CCK-PZ). Hormon ini dihasilkan oleh mukosa duodenum.

Asam lambung yang bersentuhan dengan mukosa usus menyebabkan dikeluarkannya horrnon lain, yaitu sekretin, dan jumlah yang dikeluarkan sebanding dengan jumlah asam yang mengalir melalui duodenum. Sekretin merangsang sekresi getah yang mengandung bikarbonat dan pankreas, merangsang sekresi empedu dari hati, dan memperbesar kerja CCK.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dan salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 439-440)Absorpsi

Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak, dan protein (gula sederhana, asam lemak, dan asam amino) melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain itu juga diabsorpsi air, elektrolit, dan vitamin. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transpor aktif dan pasif yang sebagian besar belum begitu dipahami.

Walaupun banyak zat yang diabsorpsi di sepanjang usus halus, namun terdapat tempat-tempat absorpsi khusus bagi zat-zat gizi tertentu. Tempat-tempat absoprsi ini penting diketahui agar dapat memahani proses terjadinya defisiensi nutrisi tertentu akibat penyakit pada usus halus.

Absorpsi gula, asam amino, dan Jemak hampir selesai pada saat kimus mencapai pertengahan jejunum. Besi dan kalsium sebagian besar diabsorpsi dalam duodenum dan jejunum, dan absorpsi kalsium memerlukan vitamin D. Vitamin larut-lemak (A, D, E, dan K) diabsorpsi dalam duodenum dan untuk absorpsi dibutuhkan garam-garam empedu. Sebagian besar vitamin yang larut-air diabsorpsi dalam usus halus bagian atas. Absorpsi vitamin B12 berlangsung dalam ileum terminalis melalui mekanisme transpor khusus yang membutuhkan faktor intrinsik lambung. Sebagian besar asam empedu yang dikeluarkan oleh kandung empedu ke dalam duodenum untuk membantu pencernaan lemak, akan direabsorpsi dalam ileum terminalis dan masuk kembali ke hati. Siklus ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik garam empedu dan sangat penting untuk mempertahankan cadangan empedu. Dengan demikian asam atau garam empedu manipu bekerja untuk mencema lemak berkali-kali sebelum dikeluarkan dalam feses. Penyakit atau reseksi pada ileum terminalis dapat menyebabkan terjadinya defisiensi garam-garam empedu dan mengganggu pencernaan lemak. Masuknya garam empedu dalam jumlah besar ke dalam kolon menyebabkan terjadinya iritasi kolon dan diare.(Price & Wilson, 2006, Patofisiologi, hal : 441)

8

Ana Amalina

1102011024

MM Ileus ObstruksiDefinisi

Ileus adalah gangguan atau hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan. Ileus ada 2 macam, yaitu ileus obstruktif dan ileus paralitik.

Ileus obstruktif atau disebut juga ileus mekanik adalah keadaan dimana isi lumen saluran cerna tidak dapat disalurkan ke distal atau anus karena adanya sumbatan atau hambatan mekanik yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus, atau luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang menyebabkan nekrosis segmen usus tersebut. Ileus obstruktif merupakan obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas atau peristaltik usus yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab.

Sedangkan ileus paralitik atau adynamic ileus adalah keadaan dimana usus gagal / tidak mampu melakukan kontraksi peristaltic untuk menyalurkan isinya akibat neurogenic atau hilangnya peristaltic usus tanpa adanya obstruksi mekanik.Epidemiologi

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia didiagnosa ileus (Davidson, 2006). Di Amerika diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel, 2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen Kesehatan Indonesia.Etiologi1. Perlengketan :

Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen.

2. Intusepsi (invaginasi): Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anak-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.

3. Volvulus :Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesentriumnya. Tindakan bedah, infeksi dan bahkan endometriosis sering menyebabkan peradangan peritoneum loka atau generalisata (peritonitis). Pada penyembuhan dapat terjadi perlekatan antara segmen usus atau dinding abdomen dan tempat operasi.

4. Hernia :Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen atau defek di dinding rongga peritoneum yang memungkinkan terbentukkan tonjolan peritoneum mirip kantong yang dilapisi serosa.

9

Ana Amalina

1102011024

Gbr. Kantung Hernia5. Tumor :

Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.

6. Inkarserasi (terperangkap) massa visera yang meningkat di dalam hernia sehingga massa tersebut terperangkap akibat adanya stasis dan edema secara permanen.

7. Strangulasi gangguan lebih lanjut dimana pasokan darah dan drainase menyebabkan infark segmen yang terperangkap.

8. Askariasis :Cacing askariasis hidup di usus halus bagian jejenum, biasanya jumlahnya puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi dapat terjadi dimana-mana di usus halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hamper mati akibat pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, san perforasi.

10

Ana Amalina

1102011024

KlasifikasiAda dua tipe obstruksi yaitu :1. Mekanis (Ileus Obstruktif)

Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses.

2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit Parkinson.

Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Bailey, 2002) :a. Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.b. Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.c. Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005; Sabiston,1995) :1. Ileus obstruktif sederhana, dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.2. Ileus obstruktif strangulasi, dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah

sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.

3. Ileus obstruktif jenis gelung tertutup, dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.

Untuk keperluan klinis, ileus obstruktif dibagi dua (Stone, 2004) :1. Ileus obstruktif usus halus, termasuk duodenum2. Ileus obstruktif usus besar

Berdasarkan lokasi obstruksinya, ileus obstruktif atau ileus mekanik dibedakan menjadi :1. Ileus obstruktif letak tinggi : obstruksi mengenai usus halus (dari gaster sampai ileum terminal)2. Ileus obstruksi letak tengah : obstruksi mengenai ileum terminal3. Ileus obstruktif letak rendah : obstruksi mengenai usus besar (dari ileum terminal sampai rectum)

11

Ana Amalina

1102011024

Patofisiologi & PatogenesisMerupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau

mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus . hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi) akibat peningkatan tekanan intralumen yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen dengan cepat. Sumbatan yang terjadi menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah. Sebaliknya juga terjadi gerakan anti peristaltik. Hal ini menyebabkan serangan kolik abdomen dan muntah-muntah. Muntah merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Patogenesis :Usus di bagian distal kolaps, sementara bagian proksimal berdilatasi. Usus yang berdilatasi menyebabkan

penumpukan cairan dan gas, distensi yang menyeluruh menyebabkan pembuluh darah tertekan sehingga suplai darah berkurang (iskemik), dapat terjadi perforasi. Dilatasi dan dilatasi usus oleh karena obstruksi menyebabkan

12

Ana Amalina

1102011024

perubahan ekologi, kuman tumbuh berlebihan sehingga potensial untuk terjadi translokasi kuman.Gangguan vaskularisasi menyebabkan mortalitas yang tinggi, air dan elektrolit dapat lolosdari tubuh karena muntah. Dapat terjadi syok hipovolemik, absorbsi dari toksin pada usus yang mengalami strangulasi.

Dinding usus halus kuat dan tebal, karena itu tidak timbul distensi berlebihan atau ruptur. Dinding usus besar tipis, sehingga mudah distensi. Dinding sekum merupakan bagian kolon yang paling tipis, karena itu dapat terjadi ruptur bila terlalu tegang. Gejala dan tanda obstruksi usus halus atau usus besar tergantung kompetensi valvula Bauhini. Bila terjadi insufisiensi katup, timbul refluks dari kolon ke ileum terminal sehingga ileum turut membesar.Manifestasi Klinik

1. Obstruksi sederhanaObstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai dengan pengeluaran

banyak cairan dan elektrolit baik di dalam lumen usus bagian oral dari obstruksi, maupun oleh muntah. Gejala penyumbatan usus meliputi nyeri kram pada perut, disertai kembung. Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri bisa berat dan menetap. Nyeri abdomen sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen.1,2,10.Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.  Distensi abdomen dapat dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Bising usus yang meningkat dan “metallic sound” dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.10

2. Obstruksi disertai proses strangulasiGejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang

perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi.

Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif (Winslet, 2002; Sabiston, 1995) 1. Nyeri abdomen 2. Muntah 3. Distensi 4. Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi).

13

Ana Amalina

1102011024

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada (Winslet, 2002; Sabiston, 1995):1. Lokasi obstruksi 2. Lamanya obstruksi 3. Penyebabnya 4. Ada atau tidaknya iskemia usus

a. Tanda cardinal gejala ileus obstruktif : nyeri abdomen, muntah, distensi, konstipasi

b. Manifestasi pada obstruksi sederhana :- nyeri kram akibat gerak peristaltic meningkat- kembung atau distensi- muntah yang banyak, cairan hijau/ kuning pada usus halus- jika muntah kental dan bau busuk, obstruksi usus besar- dehidrasic. obstruksi disertai strangulasi :- adanya sicar bekas operasi atau hernia, nyeri iskemik, distensi abdomen, nyeri abdomen menetap.d. Mekanisme nyeri abdomen :- Usus halus : muncul tiap 4-5 menit, lokasi supraumbilikus- Usus besar : 15-20 menit, lokasi intraumbilikuse. Muntah :

- Usus halus : warna hijau atau kuning, timbul muntah cepat- Usus besar : berbau busuk dan kental, timbul muntah lambat

f. Distensi :- Usus halus : < usus besar- Usus besar : > usus halus

g. Konstipasi : absolut, relative (hanya gas yang bias keluar)h. Dehidrasi :

- usus halus : cepat- usus besar : lambat

Diagnosis & Diagnosis BandingDiagnosis Anamnesis

14

Ana Amalina

1102011024

Gejala Utama: Nyeri-Kolik

o Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilikuso Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik

Muntaho Stenosis Pilorus : Encer dan asamo Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauano Obstruksi kolon : onset muntah lama

Perut Kembung (distensi) Konstipasi

o Tidak ada defekasio Tidak ada flatus

Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi

Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Terkadang dapat dilihat gerakan peristaltik usus (Gambar 2.4) yang bisa bekorelasi dengan mulainya nyeri kolik yang disertai mual dan muntah. Penderita tampak gelisah dan menggeliat sewaktu serangan kolik (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).

2. Palpasi Pada palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal (Sabiston, 1995; Sabara, 2007).

3. Auskultasi Pada ileus obstruktif pada auskultasi terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun parah. Tidak adanya nyeri usus bisa juga ditemukan dalam ileus paralitikus atau ileus obstruksi strangulata (Sabiston, 1995). Pada ileus paralitikus tidak didapatkan gerak peristaltic usus.

Bagian akhir yang diharuskan dari pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Ia bisa membangkitkan penemuan massa atau tumor serta tidak adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan ileus obstruktif usus halus. Jika darah makroskopik atau feses postif banyak ditemukan di dalam rektum, maka sangat mungkin bahwa ileus obstruktif didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus (Sabiston, 1995). Apabila isi rektum menyemprot; penyakit Hirdchprung (Anonym, 2007). Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tidak mempunyai ciri-ciri khusus. Pada urinalisa, berat jenis bisa meningkat dan ketonuria yang menunjukkan adanya dehidrasi dan asidosis metabolik. Leukosit normal atau sediki t meningkat, jika sudah t inggi kemungkinan sudah ter jadi peritonitis. Kimia darah sering adanya gangguan elektrolit.

Foto polos abdomen sangat bernilai dalam menegakkan diagnosa ileus obstruksi.Sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar mendatar. Posisi datar perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan sikap tegak untuk melihat batas udara dan air serta letak obstruksi. Secara normal lambung dan kolon terisi sejumlah kecil gas tetapi pada usus halus biasanya tidak tampak.

Gambaran radiologi dari ileus berupa distensi usus dengan multiple air fluid level,distensi usus bagian proksimal, absen dari udara kolon pada obstruksi usus halus. Obstruksi kolon biasanya terlihat sebagai distensi ususyang terbatas dengan gambaran haustra, kadang-kadang gambaran massa dapat terlihat. Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. Kemampuan diagnostik kolonoskopi lebih baik dibandingkan pemeriksaan bariumkontras ganda. Kolonoskopi lebih sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis neoplasma dan bahkan bisa langsung dilakukan biopsi.

15

Ana Amalina

1102011024

GAMBARAN RADIOLOGIUntuk menegakkan diagnosa secara radiologis pada ileus obstruktif dilakukan foto abdomen 3 posisi. Yang dapat ditemukan pada pemeriksaan foto abdomen ini antara lain :1. Ileus obstruksi letak tinggi :

- Dilatasi di proximal sumbatan (sumbatan paling distal di ileocecal junction) dankolaps usus di bagian distal sumbatan.

- Coil spring appearance- Herring bone appearance- Air fluid level yang pendek-pendek dan banyak (step ladder sign)

2. Ileus obstruksi letak rendah :- Gambaran sama seperti ileus obstruksi letak tinggi- Gambaran penebalan usus besar yang juga distensi tampak pada tepi abdomen- Air fluid level yang panjang-panjang di kolon. Sedangkan pada ileus paralitik gambaran radiologi ditemukan

dilatasi usus yang menyeluruhdari gaster sampai rectum.

Gambaran radiologis ileus obstruktif dibandingkan dengan ileus paralitik :

Gambar 1. Ileus Obstruktif . Tampak coil spring dan herring bone appearance4

Gambar 2. Ileus Paralitik. Tampak dilatasi usus keseluruhan4Diagnosis Banding

Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses

16

Ana Amalina

1102011024

inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.

Ileus dapat disebabkan oleh adanya proses dalam intraabdominal dan retroperitoneal, termasuk iskemik usus, kolik ureter, fraktur pelvis dan setelah operasi abdomen. Jika terjadi ileus paralitik, nyeri biasanya tidak terlalu berat dan lebih konstan.

Obstipasi dan distensi abdomen menunjukkan adanya obstruksi usus besar. Muntah jarang terjadi dan nyeri tidak bersifat kolik. Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan adanya hasil foto roentgen yang menunjukkan adanya obstruksi dilatasi kolon bagian proksimal.

Obstruksi usus halus dapat dikacaukan dengan gastroenteritis akut, apendisitis akut dan pankreatitis akut. Obstruksi strangulasi mempunyai keluhan yang mirip dengan pankreatitis akut, enteritis iskemik atau penyumbatan vaskular mesenterika yang berhubungan dengan trombosis vena. Ileus obstruksi harus dibedakan dengan ileus paralitikTatalaksana

Pre-operatif- dirawat dirumah sakit- puasa- kontrol status airway, breathing dan circulation- dekompresi dengan NGT- cairan elektrolit dan intravena- kateter urin untuk menghitung balance cairan

Operatif- Koreksi sederhana : tindakan untuk membebaskan usus dan jepitan, contoh : hernia incaserata non

strangulasi, adhesi dan volvulus ringan- Tindakan by-pas : membuat saluran baru yang melewati bagian usus yang tersumbat contoh : pada

tumor intraluminal, crohn disease- Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi contoh : pada ca

stadium lanjut- Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk

mempertahankan kontinuitas lumen usus, contoh : ca colon, invaginasi strangulate. Pasca operasi

- Tindakan dekompren usus dan koreksi cairan/ elektrolit maish dijaga- Pada obstruksi lanjut strangulasi, monitoring pasca bedah diperlukan selama 6-7 hari pasca bedah- Komplikasi pasca bedah : toksinemia dan sepsis

PENATALAKSANAAN ILEUS OBSTRUKTIF1.Istirahat

Dirawat di ruangan gawat darurat Segera pasang sonde lambung (NGT) Selang rectal Pasang kateter

2.Diet Pasien puasa Nutrisi perenteral total sampai ada bising usus atau mulai flatus

3.MedikamentosaObat pertama :

Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus Antibiotik

Obat alternative : -

17

Ana Amalina

1102011024

OBAT ANTIEMETIKAntagonis reseptor H1• Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazineAntagonis reseptor muskarinik• HyoscineAntagonis reseptor dopamin• Metoklopramid, Domperidone dan PhenothiazineAntagonis serotoninondansetron, granisetronSteroid• Glukokortikoid → deksametason dan metilprednisolonPENCAHAR• BULK LAXATIVE → meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi• OSMOTIC LAXATIVE → meningkatkan jumlah air• FAECAL SOFTENER →mengubah konsistensi faeces• STIMULANT PURGATIVE →meningkatkan motilitas dan sekresiKomplikasi

Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat ileus obstruktif. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami perforasi mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum yang menyebabkan peritonis. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeable tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septic.

Komplikasi lain yang dapat timbul antara lain syok hipovolemia, abses, pneumonia aspirasi dari proses muntah dan dapat menyebabkan kematian.Prognosis

Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%.Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertaidengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangkawaktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempatdan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.Pencegahan

Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan primordial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.47 Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk mencegah terjadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus obstruktif.

Pencegahan Primordial Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum memiliki faktor risiko

terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan dengan promosi kesehatan atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat.

Pencegahan PrimerPencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap sehat atau mencegah

orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain :

18

Ana Amalina

1102011024

a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannyab. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuhc. Diet Serat

Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.

d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.

e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah rentan dinding perut.

Pencegahan SekunderPencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara mendeteksi secara dini,

dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal ileus obstruktif. Pencegahan Tersier

Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan.47 Tindakan perawatan post operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin.

MM Operasi dan Tindakan Bedah Menurut Pandangan IslamPerlakuan operasi menurut syariat hukumnya mubah yang bertujuan untuk kemaslatan hidup disamping

memberikan dorongan hidup dan lepas dari najis,dampak negatif pada tubuh dan ancaman kematian serta merubah sunnatullah.

Firman Allah, “Dan barangsiapa yang memelihara kehidupan seorang manusia, maka seolah-olah dia telah memelihara kehidupan manusia semuanya.” (Al-Maidah: 32).Colok dubur dalam islamSemua harus dilandasi dengan takwa dan rasa takut kepada Allah, Allah Ta’ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An’am ayat 119:

“(padahal) Sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepadamu apa yang diharamkan-Nya atasmu. Kecuali apa yang terpaksa.”

DAFTAR PUSTAKA

Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. EGC. Jakarta

Sabiston D.C. : Obstruksi usus, Handbook of Surgery, Edisis 7, penerbit EGC, 1995.

Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari sel ke sel. Edisi 2. Jakarta: EGC, 2001

Snell,RS.(2006).Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran edisi 6. Jakarta.EGC

19