tjhaREFERAT neuro.docx

Tarsal Tunnel Syndrome

Febriza, Irmayani Aboe Kasim

I. Pendahuluan

Tarsal tunnel syndrome adalah jebakan neuropati dari saraf tibialis atau

salah satu cabang seperti bila terjadi trauma, varises, tenosinovitis, ada yang

menempati ruang, dan deformitas hindfoot; namun dalam banyak kasus

etiologinya adalah idiopatik, juga penting dicatat bahwa kompresi salah satu

cabang distal dari saraf karena berhasil melewati otot abductor halusis sehingga

dapat menimbulkan gejala klinik yang mirip dengan yang disebabkan oleh

kompresi proksimal dalam terowongan tarsal yang tepat.1,2

II. Epidemiologi

Pada sebuah penelitian oleh Takukara et. al mengenai tarsal tunnel

syndrome dari tahun 1975 sampai 1988 pada 45 pasien dengn tarsal tunnel

syndrome. Pada penelitian ini didapatkan bahwa sebagian besar pasien memiliki

patologi musculoskeletal yang diidentifikasi sebagai penyebab tarsal tunnel

syndrome. Ganglia diidentifikasi dalam 18 belas pasien pada penelitian ini,

penonjolan tulang dan koalisi talar kalkaneal pada 15 pasien, tumor pada 3 pasien,

cidera pada 5 pasien, dan hanya 9 pasien yang tidak diketahui penyebabnya.3

III. Anatomi

Tarsal tunnel adalah celah tulang fibrosa yang terletak pada bagian

posterior maleolus medial. Beberapa struktur yang melewati ruang ini termasuk

nervus tibialis posterior, arteri tibialis posterior, vena, dan tendon fleksor halusis

longus, fleksor digitorum longus, dan otot tibialis posterior. 1

Nervus tibialis merupakan bagian dari pleksus sakralis, dimana nervus

tibialis mempersarafi otot-otot fleksor plantaris dan sebagian besar otot-otot

intrinsic kaki. Apabila terdapat gangguan ataupun lesi dari nervus tibialis dapat

1

menimbulkan kelemahan pada otot-otot fleksor plantaris, sehingga tidak dapat

berjalan dengan bertumpu pada jari-jari kaki (berjinjit). Kelumpuhan nervus

tibialis menimbulkan gangguan sensasi pada telapak kaki. 4

2

Gambar 2. Anatomi tarsal tunnel. (dikutip dari kepustakaan 5)

Gambar 1. Perjalanan saraf perifer. (dikutip dari Keokepustakaan 4)

IV. Etiologi dan patologi

Etiologi Tarsal Tunnel Syndrome

Etiologi umum dari tarsal tunnel sindrom adalah akibat adanya kelainan

anatomis, fraktur. Sumber etiologi sering lainnya adalah idiopatik, lipoma, edema

pasca trauma, stasis kronis vena tibialis posterior, tromboflebitis, tenosinovitis,

trauma, varises vena dan kadang-kadang juga dikaitkan dengan ganglion1,7,8

Patofisiologi Tarsal Tunnel Syndrome

Setiap lesi menempati ruang di dalam tunnel tarsal dapat mengakibatkan

tarsal tunnel syndrome, baik karena kompresi langsung dari saraf tibialis

posterior, atau karena neuropati iskemik.8

V. Diagnosis

a. Gambaran klinik

Pasien dengan tarsal tunnel syndrome biasanya mengeluh nyeri terbakar

dan / atau parestesia sepanjang pergelangan medial dan bagian plantar kaki.

Rasa sakit dapat menyebar ke distal atau proksimal, radiasi proksimal,

meskipun kurang umum, disebut juga fenomena velleix. Jarang, penderita

mengeluh mati rasa pada telapak kaki. Riwayat medis lengkap harus

3

Gambar 3. Nervus plantar medial dan lateral. (dikutip dari kepustakaan 6)

diperoleh. Khususnya pasien harus ditanya tentang riwayat sakit punggung,

radioculopathy, diabetes, atau neuropati perifer.1

Sebuah neuropati kompresi ekstrinsik atau intrinsic saraf tibialis posterior

atau salah satu cabang. Pasien dengan TTS sering melaporkan rasa sakit

terbakar di bagian tumit dan lengkungan medial dan / atau pada plantar kaki,

terasa penuh, bengkak , dan kepenuhan di bagian medial kaki, dan gangguan

sensorik termasuk rasa terbakar, kesemutan, dan mati rasa. Nyeri yang terletak

disekitar pergelangan kaki dan memperluas ke jari kaki meningkat dengan

berjalan kaki dan hilang dengan istirahat.9

Kesemutan dan mati rasa pada telapak kaki dapat disebabkan oleh tarsal

tunnel syndrome, dimana tarsal tunnel syndrome mengacu pada kondisi di

mana tekanan pada saraf tibialis diwilayah pergelangan kaki. 6

Adapun yang disebut sebagai gejala klasik tarsal tunnel syndrome adalah

neuropati yang disebabkan oleh kompresi saraf tibialis posterior di bawah

retinakulum flexor, gambaran klinis berupa nyeri disekitar maleolus medial

dan menjalar kearah proksimal dan distal, paraestesis, disesthesis, terasa nyei

terbakar, dan nyeri menusuk tajam.3

b. Pemeriksaan fisik

Dengan melakukan palpasi saraf tibialis dalam tarsal tunnel dan

melakukan tibial nerve tension test. 9

4

Gambar 4. Lokasi nyeri pada tarsal tunnel sindrom. (dikutip dari kepustakaan 10)

Pada fase akut/ kondisi yang ringan dapat ditemukan tanda-tanda berikut

yaitu : nyeri tekan diatas saraf pada tarsal tunnel, tanda tinel positif ( perkusi

diatas retinaculum fleksor dari terowongan tarsal), hypothesisas pada uji tusuk

pin. Kondisi ini dapat juga dipengaruhi oleh lamanya, penekanan, serta

degenerasi saraf dengan adanya degenerasi wallerian dengan ditandai dengan

mati rasa, kelemahan otot, dan atropi.9

Pada fase sub akut / kondisi yang berat maka didapatkan adanya penarikan

dari tendon achilles, didapatkan “too many toes sign”, dan dapat pula terjadi

parese pada tumit.9

c. Elektrography

Elektrofisiologi untuk mengetahui batas kerusakan dari saraf motorik,

SCV (sensorik conduction velocity) dan EMG (elektromyografi) telah

dilaporkan berguna untuk mendiagnosis tarsal tunnel syndrome, namun pada

pemeriksaan cenderung memberikan hasil yang positif.11

VI. Diferesial diagnosis

A. Plantar Fascitis

Plantar fascitis adalah penyakit yang mengenai sistem muskulus

skeletal dan dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain : umur, berat badan,

trauma, dan aktivitas. Sedangkan bentuk menifestasinya adalah tumbuhya

tulang pada daerah calcaneus. Gejala nyeri terutama sering disebabkan

karena saraf yang terjepit atau suatu peradangan pada plantar fascia.

5

Gambar 5. Tempat palpasi saraf tibialis dan cara melakukan nerve tention test. (dikutip dari kepustakaan 9)

Terjadinya trauma benda keras dapat juga menjadi penyebab penyakit ini.

Plantar fascitis merupakan struktur mirip jaringan fibrous, yang terentang

dari tulang tumit hingga tulang jari kaki, yang berfungsi sebagai penyangga

bagian lengkung kaki agar bagian tersebut tidak lunglai. Kelainan ini dapat

menyerang satu kaki, tetapi juga dapat menyerang dua kaki, nyeri ini dimulai

pada tulang tumit. Pada keadaan kronis dapat mengakibatkan gangguan pada

kaki, lutut, pinggul dan punggung. Pada kasus plantar fascitis akan terjadi

gangguan muskuloskeletal yang berdampak munculnya rasa nyeri maka perlu

penanganan fisioterapi dengan kombinasi intervensi terapi latihan, masase

dan US.12

B. Sindrom Morton

Metatarsalgia Morton disebabkan oleh tumor kecil disaraf sebelum

percabangan menjadi nervus digitalis antar kaput metatarsus, biasanya untuk

jari III dan IV. Sebenarnya pembengkakan saraf ini tidak merupakan suatu

neuroma, melainkan granuloma iritasi oleh tekanan dan rangsangan. Tumor

kecil ini dapat jarang dipalpasi. Biasanya terasa nyeri hebat seperti ditusuk,

kadang disertai hiperestesia kedua jari yang bersangkutan. Penanggulangan

dengan eksisi “neuroma”. Biasanya terjadinya patah tulang stress metatarsus

tidak disadari oleh penderita. Keluhannya berupa hanya nyeri bila dibebani

lama sekali, akibat retak. Biasanya retak baru terlihat pada foto Roentgen

setelah satu dua minggu setelah pembentukan kalus.13,14

6

Gambar 6. fascitis plantaris (dikutip dari kepustakaan 12)

VII. Penatalaksanaan

Medikamentosa

1. Obat antiinflamasi non steroid

2. Injeksi kortikosteroid

3. Obat analgesik dan obat opioid

Non Medikamentosa

1. kustom orthotics,

2. Kompres dingin,

3. Menggunakan denyutan ultrasound / phonophoresis dengan menggunakan

hydrocortisone 0.5 % atau salep lidocane 2,5 %.

4. Terapi latihan dapat berupa latihan peregangan otot-otot betis dan latihan

mobilisasi saraf.

Ketika pengobatan non operatif gagal untuk meredakan gejala, maka dapat

disarankan untuk pengobatan operatif.4,5

VIII. Komplikasi

7

Gambar 7. Morton’s neuroma

Komplikasi Dapat berupa rasa kram dan sensasi terbakar yang lebih. Pada

post operatif dapat terjadi perdarahan, infeksi, penyembuhan luka yang lama, dan

cidera pada saraf sensorik.6

IX. Prognosis

Prognosis dapat diprediksi berdasarkan etiologi dan kemungkinan

kerusakan saraf yang ireversibel. Studi Mann menunjukkan bahwa setelah

menjalani pembedahan nyerinya dapat berkurang hingga 75% sedangkan yang

tidak hanya nyerinya hanya berkurang 25% atau tidak sama sekali.15

Daftar pustaka

1. Singh SK, Wilson MG, Chiodo CP. Tarsal tunnel syndrome and its surgical treatment. Jamaika plain; p.96-99

8

2. Takakura Y, Kumai T, Takaoka T, Tamai S. Tarsal tunnel syndrome caused by coalition associated with a ganglion. The journal of bone and joint surgery: Japan; 1997; p. 130-3.

3. Mahan KT. Tarsal tunnel syndrome. Chapter 24. Frotscher M, Baehr M. Sindrom klinis kompleks akibat lesi pada komponen

sistem sarafv spesifik. Diagnosis topik neurologi DUUS. Jakarta; 2010; p.91-10

5. Hudes K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J Can Chiropr Assos 54 (2); 2010; p100-06

6. Mackinnon SE, Novak CB. Tarsal tunnel syndrome. Louis; 20017. Teng HC, Chou YJ, Tsa MY, Chen CKH. Varicosities induced tarsal tunnel

syndrome : a case report. Journal radio sci Vol 37 No 4. Taiwan; 2012; p.175-77

8. Settanni FAP, Leandro LM, Zuleta JAZ, Neri EA. Management of tarsal tunnel syndrome: report of seven cases. Arq neoropsiquiair S2 (4) Brasil; 1994; p. S30-34

9. Klingman R, Godges J. Tarsal tunnel syndrome : ICD-9 : 355.5. Ankle nerve disordes.

10. Ahmad M, Tsang K, Mackenney PJ. Tarsal tunnel syndrome : literature review. Fisioterapi I privat praksis NR 7. 2013

11. Kohno M, Takahashi HT, Segawa H, Sano K. Neurovascular decompression for idiopathic tarsal tunnel syndrome : technical note. J neirol neurosurg Psychiatry. Japan; 2000; p. 87-90

12. Rica T. Kombinasi intervensiterapi latihan dan ultrasound (US) lebih baik daripada masase dan ultrasound (US) untuk penurunan nyeri pada kondisi plantar fascitis. Bali; 2011

13. Mumenthaler M, Mattle H, Talib E. Tarsal tunnel syndrome. In : Mumenthaler M, Mattle H, Talib E, editors. Neurology 4th edition. Thieme. 2004.p.796

14. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R. Tarsal tunnel syndrome. Buku ajar ilmu bedah sjamsuhidajat-de jong, ed.3. Jakarta; 2014; p.1010-20

15. McElveen WA. Tarsal tunnel syndrome. Medscape Reference. 2014. (Available from : http://emedicine.medscape.com/article/123658-overview)

Bagian Neurologi Referat

RSU Bahteramas Februari 2015

Fakultas Kedokteran

9

Universitas Halu Oleo

Tarsal Tunnel Syndrome

Oleh :

Febriza, S.Ked

K1A2 10 077

Pembimbing :

dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN NEUROLOGI RSU BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2015

HALAMAN PENGESAHAN

10

Judul : Neuralgia Post Herpetik

Nama : Firda Ulfa Lusiana Maondu

Stambuk : K1A2 10 004

Bagian : Neurologi

Fakultas : Kedokteran

Telah disetujui oleh :

Pembimbing

dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S

Mengetahui,

Kepala SMF-Bagian Radiologi

dr. Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S

11