TITOLO DELLO STUDIO: TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN … · nella sostanza nera che producono e secernono dopamina. ... Presenza di regime terapeutico in fase di definizione 7. ... affetti

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TITOLO DELLO STUDIO:

TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON MALATTIA DI PARKINSON: PROTOCOLLI

RIABILITATIVI A CONFRONTO

1.0 Tipologia del progetto: STUDIO CLINICO RANDOMIZZATO CONTROLLATO CON FOLLOW UP DI

6 MESI

2.1 ISTITUZIONE PROPONENTE IL PROGETTO:

Cattedra Medicina Fisica e Riabilitativa e Unità Operativa Complessa di Riabilitazione Ortopedica,

Dipartimento di Neuroscienze, Università degli Studi – Azienda Ospedaliera di Padova.

2.2 ISTITUZIONE COLLABORANTI AL PROGETTO:

Fondazione Ospedale San Camillo - I.R.C.C.S. , Via Alberoni, 70 - 30126 VENEZIA-LIDO

2.3 Coordinatore scientifico:

Prof. Stefano Masiero

Professore straordinario in Medicina Fisica e Riabilitativa, Università degli Studi di Padova;

Direttore Unità Operativa Complessa di Riabilitazione Ortopedica, Azienda Ospedaliera di Padova

e-mail: [email protected] tel. 049 8211270 Fax 0498211271

2.4 Strutture partecipanti e organizzazione dello studio:

- Cattedra e Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e Riabilitativa, Dipartimento di

Neuroscienze , Università-Azienda Ospedaliera di Padova

- Fondazione Ospedale San Camillo - I.R.C.C.S.

- Strutture Termali delle Terme Euganee Abano-Montegrotto (con standard strutturali e

organizzativi adeguati per le attività di Riabilitazione certificati dalla Regione)

- Clinica Neurologica, Dipartimento di Neuroscienze, Università di Padova

- Associazione Italiana Disordini del Movimento e Malattia di Parkinson

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PREMESSA

La malattia di Parkinson è un malattia degenerativa che interessa le cellule neuronali contenuti

nella sostanza nera che producono e secernono dopamina. Il paziente affetto presenta una varietà

di sintomi motori, posturali e cognitivi. Tipicamente è presente difficoltà nella deambulazione con

marcia caratterizzata da lunghezza del passo ridotta (passi piccoli), appoggio sulle punte,

pendolarismo degli AASS ridotto o assente e da episodi di freezing (Freezing of gait FOG),

soprattutto nei cambi di direzione e nel passaggio attraverso spazi stretti. In particolare il freezing

determina spesso perdita dell’equilibrio durante la marcia con conseguenti cadute che aumentano

il rischio di fratture ossee o traumi cranici. Nella Malattia di Parkinson (PD) avanzata si verificano

frequentemente delle anomalie posturali, solitamente associate ad un coinvolgimento assiale più

generale, caratterizzato da disturbi dell'equilibrio e del cammino (Tiple D. et al. 2009) con

importate impatto negativo sulla qualità della vita.

Le deformità possono essere classificate secondo il piano coinvolto in maniera predominante:

1) deformità sul piano sagittale (anterocollo, retro collo, camptocormia)

2) deformità sul piano coronale (Pisa Syndrome, scoliosi).

L’anterocollo si riferisce ad una sproporzionata flessione in avanti della testa e del collo che è più

pronunciata rispetto alla flessione di tronco e arti. Si ritiene relativamente raro nella PD (Quinn N

1989; Rivest J 1990; Jorens PG, 1989) e normalmente è stato suggerito come un indizio utile per la

diagnosi di atrofia multisistemica (MSA).

Il retrocollo è la testa in estensione associata a rigidità assiale che è presente più frequentemente

nei pazienti con Paralisi sopranucleare progressiva, PSP), e nei parkinsonismi indotti da

neurolettici (Papapetropoulos S, 2008).

La camptocormia è la postura tipica del paziente affetto da M. di Parkinson ed è caratterizzata da

un tronco flesso sul bacino (sindrome del dorso curvo) (Lenoir T 2010) con conseguente

spostamento in avanti del centro di massa (COM). La camptocormia progredisce col tempo, con la

fatica durante il giorno e durante la deambulazione, mentre migliora in posizione seduta, supina, o

volontariamente quando il paziente si appoggia contro un muro (Abe K et al. 2010).

La deviazione del rachide in laterale o “Pisa syndrome” è una flessione laterale del tronco sul

bacino (Di Matteo A. 2010), che in genere è mobile (si risolve, ad esempio, stando distesi)

Le alterazioni posturali sopra descritte possono a loro volta contribuire allo sviluppo di sintomi

come disturbi dell'equilibrio con aumento del rischio di cadute e importanti conseguenze sul

cammino, ma anche disturbi come dolore e disagio che incidono negativamente sulla qualità di

vita del paziente.

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Titolo

TRATTAMENTO RIABILITATIVO IN PAZIENTI CON

MALATTIA DI PARKINSON: PROTOCOLLI RIABILITATIVI A

CONFRONTO

Obiettivo Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare tre

protocolli terapeutici nei pazienti affetti da malattia di

Parkinson

Endpoint primario 1) Miglioramento della funzionalità articolare e dello

schema deambulatorio

2) Riduzione della spesa energetica nel corso della

deambulazione fisiologica

3) Valutazione dell’aumento della tolleranza allo sforzo

massimale

4) Valutazione dell’impatto sulla qualità di vita

Endpoint secondario 1) Analisi di costi dei programmi terapeutici

Disegno Studio clinico randomizzato controllato con 6 mesi follow

up

Valutazioni Le valutazioni saranno effettuate:

- al basale

- alla fine del trattamento riabilitativo

- a 3 mesi dalla fine del trattamento riabilitativo

- a 6 mesi dalla fine del trattamento riabilitativo

Centro promotore Cattedra e Unità Operativa Complessa di Medicina Fisica e

Riabilitativa, Dipartimento di Neuroscienze, Università –

Azienda Ospedaliera di Padova

Dimensione del campione 90 soggetti.

Statistica Per il calcolo della numerosità campionaria si adotterà

come clinicamente significativa una differenza pari a 2

punti nella scala VAS. Fissando α=0.05, β=0.20, σ=3, la

numerosità campionaria risulta essere di 37 soggetti per

gruppo. Per le variabili a distribuzione normale (testate

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utilizzando il metodo di Kolmogorov-Smirnov), verrà

utilizzato il T di Student per campioni indipendenti, mentre

per le variabili qualitative ordinali verrà utilizzato il Mann

Whitney U test e per le variabili qualitative sconnesse il

Chi quadro di Pearson. L’analisi di follow up verrà

condotta utilizzando l’Analisi della Varianza per misure

ripetute e l’analisi di Friedman rispettivamente per le

variabili di tipo normale o qualitative ordinali. Eventuali

correlazioni lineari verranno verificate utilizzando il

modello di regressione lineare di Pearson, nel caso in cui

sia la variabile dipendente che l’indipendente siano a

distribuzione normale e la regressione per ranghi di

Spearman, nel caso in cui almeno una dei variabili sia

qualitativa ordinale. Il livello prefissato di significatività

sarà p>0.05

Criteri d’inclusione 1. Diagnosi di malattia di Parkinson , secondo i criteri del

Brain Bank di Londra

2. Hoehn e Yahr stadio II-III

3. Deformità posturali (Camptocormia e/o Pisa syndrome)

4. Assenza di deterioramento cognitivo (MMSE> 24/30)

5. Efficace controllo farmacologico (senza variazioni negli

ultimi 3 mesi

6. Consenso informato a partecipare allo studio

Criteri d’esclusione 1. Presenza di Deep Brain Stimulation

2. Presenza di Incontinenza urinaria (per termalismo)

3. Presenza di grave patologia cardiaca e/o malattie

polmonari (per termalismo)

4. Presenza di regime terapeutico in fase di definizione

7. Funzionalità articolare e motoria per seguire un

programma di trattamento proposto

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Disegno dello studio Si prevede il reclutamento di 90 soggetti nell’arco di 2

mesi. Nel corso del reclutamento verrà creata una lista di

randomizzazione a blocchi permutati al fine di formare 3

gruppi quantitativamente bilanciati:

GRUPPO A (gruppo ambulatoriale termale: n= 30):

eseguirà trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo

estensivo) presso la struttura termale comprendente:

- chinesiterapia e rieducazione funzionale propriocettiva

eseguito in palestra ( in gruppo di 6 -8 soggetti) secondo il

trattamento riabilitativo standard (durata 60 minuti/die),

per 3 volte alla settimana per 20 sedute (Esercizi di

coordinazione motoria; training della deambulazione con

tentativi di modificazione della perdita del controllo

automatico del movimento (freezing), mediante strategie

che privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli

sensoriali esterni (cues visivi e uditivi); esercizi

propriocettivi e di mantenimento dell’equilibrio statico e

dinamico in monopodalica; rinforzo della muscolatura del

tronco; esercizi posturali, presa di coscienza,

rilassamento/allungamento muscolare, svincolo dei

cingoli; rieducazione ai passaggi posturali e ai trasferimenti

con strategie di prevenzione delle cadute)

GRUPPO B (gruppo ambulatoriale termale con

idrochinesiterapia in piscina termale): seguirà il eseguirà

trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo estensivo)

presso una struttura termale comprendente:

- idrochinesiterapia in piscina termale (durata 45-60

minuti) per 3 volte alla settimana per 20 sedute ( in

gruppo di 6-8 soggetti): esercizi analitici e globali

prorpiocettivi, rieducazione alla deambulazione, ecc.

GRUPPO C (gruppo programma riabilitativo tradizionale):

eseguirà trattamento riabilitativo ambulatoriale (tipo

estensivo) presso una struttura accreditata (identificata

nella UOC di Riabilitazione Ortopedica dell’Azienda

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Ospedaliera di Padova

comprendente:

- chinesiterapia e rieducazione funzionale propriocettiva

(in palestra in gruppo di 6-8 soggetti) secondo il

trattamento riabilitativo standard (60 minuti/die), per 3

volte alla settimana per 20 sedute (esercizi di

coordinazione motoria; training della deambulazione con

tentativi di modificazione della perdita del controllo

automatico del movimento (freezing), mediante strategie

che privilegiano il controllo attenzionale e l'uso di stimoli

sensoriali esterni (cues visivi e uditivi); esercizi

propriocettivi e di mantenimento dell’equilibrio statico e

dinamico in monopodalica; rinforzo della muscolatura del

tronco; esercizi posturali, presa di coscienza,

rilassamento/allungamento muscolare, svincolo dei

cingoli; rieducazione ai passaggi posturali e ai trasferimenti

con strategie di prevenzione delle cadute)

Sede di svolgimento dei

trattamenti riabilitativi

1. Strutture Termali idonee al trattamento riabilitativo

2. Struttura Accreditata Regionale per il trattamento

riabilitativo

Valutazioni cliniche e strumentali 1. Analisi Strumentale del Cammino con gait analysis:

Cinematica, Dinamica (Cinetica), Elettromiografia,

Distribuzione della Pressione Plantare in Statica e in

Dinamica

2. Berg Balance Scale per valutare possibili miglioramenti

nella stabilità posturale.

3. Timed Up and Go Test Time Walking Test 10 meters per

valutare la funzionalità deambulatoria.

4. Fall Efficacy Scale (FES-I) per il monitoraggio di una

possibile riduzione delle cadute. The Short FES-I: a

shortened version of the falls efficacy scale-

international to assess fear of falling.

5. FOG-Q per il monitoraggio degli episodi di freezing

6. Scala del dolore (VAS o NRS).

7. Qualità della vita (PDQ-39 o PDQ-8).

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8. SF-36 (misura della qualità di vita correlata alla salute)

9. Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS)

10. Analisi dei costi di trattamento secondo I tre

protocolli

Trattamento di confronto: I pazienti del gruppo B verranno sottoposti a sedute con le

medesime caratteristiche di durata, numero, frequenza, e

tempistica

Durata: 20 mesi

Risultati attesi 1. Miglioramento del pattern motorio e funzionale in tutti

i gruppi

2. Impatto sociale e psicologici favorevole nei pazienti in

trattamento in ambiente termale in termini di

miglioramento della qualità di vita e psicologici

3. Costi sovrapponibili tra i 3 gruppi

Ricadute attese Più ampia possibilità di trattamenti efficaci per pazienti

affetti da patologia cronica evolutiva

Nuove prospettive di sviluppo dell’ambiente termale

nel settore della riabilitazione estensiva del paziente

neurologico

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BUDGET

Premessa

Parte dei costi possono essere ridotti /annullati se i Centri riabilitativi termali partecipanti alo

studio si renderanno disponibili al trattamento riabilitativo con proprie risorse.

Allo stesso tempo la Regione Veneto potrebbe non imputare i costi del trattamento

ambulatoriale e della valutazione con gait analysis a carico del progetto

Costi di trattamento per terapia

riabilitativa

Costi del trattamento riabilitativo nel Centro Termale

(include: costi di utilizzo della palestra o della piscina

termale + costi del personale fisioterapico) (Euro 12-

15.000)

Costi Personale medico: visita medica di ammissione al

trattamento riabilitativo come da tariffario Regionale

(Euro 500,00)

Costi del trattamento riabilitativo nel Centro

Accreditato (UOC di Riabilitazione Ortopedica)

(include: costi di utilizzo della palestra + costi del

personale fisioterapico) come da tariffario Regionale

(Euro 8-9.000)

Costi dello staff per organizzazione

(randomizzazione, ecc) e raccolta

dati dalla valutazione del progetto

(include la valutazione dei soggetti

partecipanti allo studio secondo il

protocollo)

Nucleo di valutazione (contratti di ricerca) (si ipotizza

un ricercatore a tempo pieno con costo lordo annuo di

Euro 48.376,96

(si ipotizza un ricercatore che segue entrambi i

progetti della Regione Veneto per tutta durata del

progetto)

Costi di valutazione strumentale

(gait analysis che viene eseguita

presso l’UOC di Riabilitazione

Ortopedica)

si ipotizza una valutazione pre trattamento, post-

trattamento e a 3 mesi per un campione di 10 soggetti

per gruppo (totale 30 soggetti): il costo totale circa 130

Euro a paziente per valutazione come da tariffario

Regionale dell’Az. Ospedaliera (Euro 18.000,00 incluso

il costo ingegnere addetto al laboratorio)

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Costi amministrativi del progetto 5% del totale del progetto per Azienda Ospedaliera (da

concordare con Az. Ospedaliera)

Materiale di consumo elettrodi, ...

Euro 400

Acquisto strumenti di trattamento

e valutazione

3 Cyclette (esercizio aerobico)

Tapis roulant

Totale 12.000 Euro

Viaggi/spostamenti Euro 3000, 00

Costi di pubblicazione Euro 3000,00

Costi data base ed elaborazione

statistica

Euro 1500,00

Spese generali Euro 5000,00/7000,00

Costi di coordinazione del progetto Euro 7000,00

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MODALITA' E TEMPI DI ESECUZIONE

Mesi 1-3. Fase preparatoria e definizione dei setting

Stesura definitiva del protocollo e richiesta parere al Comitato etico; selezione e preparazione delle scale di

valutazione e degli altri moduli da utilizzare; acquisizione e taratura di tutte le attrezzature necessarie.

Definizione dei setting partecipanti allo studio

Training formativo degli operatori.

Mesi 3-6. Reclutamento pazienti

Selezione dei pazienti e valutazioni iniziali

Mesi 6-9. Trattamento pazienti

Trattamento dei pazienti secondo i criteri definiti dal protocollo del progetto

Mesi 9-15 follow up dei soggetti e completamento delle valutazioni clinico-strumentali

Mesi 15-16 Analisi dei dati

Analisi dati clinici, confronto costi e valutazioni statistiche

Mesi 17-18. Disseminazione dei dati

Diffusione dei risultati ottenuti sia in ambito scientifico che nel territorio, tramite presentazione del

progetto e dei sui risultati nel corso di eventi nazionali ed internazionali e con la pubblicazione di articoli.

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Diagramma di Gantt del progetto

Mesi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Attività

Stesura protocollo e

richiesta Comitati etici

Preparazione modulistica e

riunioni di avvio

Definizione dei setting

Training formativo operatori

coinvolti nel trattamento e

valutazione

Reclutamento dei pazienti

Trattamento riabilitativo e

follo up

Analisi dei dati

Disseminazione dei risultati

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DESCRIZIONE DELLE PROCEDURE DI ARRUOLAMENTO

I pazienti ritenuti eleggibili verranno assegnati ai due gruppi secondo l’ordine d’entrata nello

studio con randomizzazione semplice fino a costituire i tre gruppi di uguale numerosità.

I pazienti saranno reclutati presso l’ambulatorio di Disturbi del Movimento e Parkinson

dell’Azienda Ospedaliera di Padova in collaborazione con l’Associazione Italiana Disordini del

Movimento e Malattia di Parkinson del Veneto

Sarà predisposta:

- Richiesta al Comitato Etico presso l’Azienda Ospedaliera di Padova

- Sarà predisposto Modulo di consenso informato per il paziente

- Sarà predisposta la lettera informativa per il medico curante

Il paziente verrà informato circa il razionale dello studio, la metodologia di conduzione, i possibili

vantaggi e svantaggi inerenti la partecipazione alla ricerca e la possibilità di ritirarsi in qualsiasi

momento senza conseguenze.

Se il paziente accetterà di partecipare alla ricerca, firmerà il modulo di consenso informato e verrà

invitato a presentarsi ad una data prefissata per la valutazione iniziale cui seguirà il trattamento.