TIROIDITISEdwin P. MACHACA Y. Endocrinlogo, H. Reg.MNB Puno
Clasificacin (I) : TIROIDITIS CON DOLOR POR AGENTES INFECCIOSOS - Tiroiditis pigeno (supurativo, agudo bacteriano) - Tiroiditis Viral SA. (De Quervain, SA granulomatosa, Cel.Gigantes) - Tiroiditis por agentes oportunistas (P. Carinii) TRAUMA - Tiroiditis por radiacin - Por trauma directo TIROIDITIS SIN DOLOR DESORDEN ESPONTANEO - Tiroiditis Crnico Autoinmune (Hashimoto, crnica autoinmune, Est.Linf) _ - Tiroiditis Subagudo Linfoctico (Posparto) Tiroiditis silente - Tiroiditis Subagudo Linfoctico ( (espordico) POR AGENTES FARMACOLOGICOS - Citokinas (interfern , interleukina 2) - Tiroiditis inducida por amiodarona Tiroiditis Fibrosa Invasiva (Riedel) (Singer P., Manual of Endocrinology and M, Third Edt. de Lavin N, 2010)
Clasificacin (II): TIROIDITIS AGUDA - Bacteriana, vrica, parasitaria y Pn. Carinii. TIROIDITIS SUBAGUDA - Tiroiditis SA. Granulomatosa (de Quervain) - Tiroiditis SA. Linfoctica (silente o indolora) Espontanea Posparto Citoquinas (INF , IL-2) Litio - Tiroiditis SA. Por lesin celular Amiodarona Litio
Clasificacin (II CONT.):- Tiroiditis SA. traumticaPalpacin tiroidea vigorosa Ciruga paratiroidea o cervical Biopsia tiroidea Lesin Traumtica del tiroides - Tiroiditis SA. Por radiacin Radioyodo Radioterapia externa TIROIDITIS CRONICA - Autoinmune (linfoctica, de Hashimoto)(Arranz M. Endocrinologa de Jara A, Edit Panamericana SA., 2001)
Tiroiditis Aguda
DIAGNSTICOclnico baaf citologa: clulas inflamatorias cultivo gram hemograma: leucocitosis con desv izq funcin tiroidea: normal , o incremento transitorio de t4 gammagrafa: rea fra en zona afectada captacin de yodo : normal. ecografa poco especfica esofagograma:fistula del seno piriforme
Tiroiditis subagudaTiroiditis de De Quervain (1904)- Frecuencia 5 % , bocio doloroso con hipertiroidismo - Origen viral (evidencias); genticamente determinado HLA- Bw 35; AAT. se detecta solo en una fraccin - 50 % signos de tirotoxicosis, en > se normaliza la funcin tiroidea. Hipotiroidismo si ciclo > 4-6 meses; en 612 meses N, hipotiroidismo residual 5 %. Recidiva 2 % - VSG *, PCR, Hgm (N o elevada) - Perfil tiroideo sigue un patrn trifsico (ver cuadro) - TPO (N), Captacin de 123 I es baja ( zonas deficit de I en proceso de suplementacin. Asociado HLA-DR3, HLA-DR5 - Clnica: Bocio indoloro, sigue las tres fases de la T. de De Quervain, pero + leve; en 8 % asintomticos, 25 % Evol. al hipotiroidismo permanente. Recurrencia 10 % - VSG (N), AAT (+) antimicrosomales en 60 % no muy elevado. Perfil tiroideo similar a T. de De Quervain. - Histologa: Semejante Hashimoto, < C.Germ. y fibrosis - Tratamiento: Control de manifestaciones tirotoxicosis
TIROIDITIS sa. SILENTE
TIROIDITIS sa. SILENTE TIROIDITIS ESPORADICO Y POST-PARTO - Diferencia estriba en el momento de la presentacin. - Prev. 5-20 %, > Zonas deficit de I en proceso de suplementacin. Asociado HLA-DR3, HLA-DR5 - Clnica: Bocio indoloro, sigue las tres fases de la T. de De Quervain, pero > leve; en 8 % asintomticos, 25 % evoluciona al hipotiroidismo permanente. TIROIDITIS SUBAGUDA - Tiroiditis SA. Granulomatosa (de Quervain)
TIROIDITIS CRONICATIROIDITIS DE HASHIMOTO (1912)- Alt. estructural y funcional de la tiroides, autoinmune. - > Frec. en USA. y en paises yodo suficientes => causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en Occidente. - Max. Incidencia 30-50 aos, Relacin V/M : 10-20/1 - Asoc. Haplotipos HLA-B8, DR3 con la forma atrofica HLA-DR5 con la forma bociosa (dbil, poco reproduc) - Etiopatogenia: Activac. Linfocitos T CD4 (mimetismo molecular) => activacin Linfocitos B y T CD8 (Citot) - Histologa : Formac. Centros Germinales, fibrosis, destruccion de Cel foliculares, Cel H-Askanazy (oxifilica)
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
TIROIDITIS CRONICATIROIDITIS DE HASHIMOTO (Continuacin)- Clnica : 2 formas Tiroiditis Crnica Autoinmune/ TCA . TCA tipo 2A : Forma bociosa . TCA tipo 2B : Forma atrfica - Ambos comparten ttulos elevados AAT. - El bocio es difuso, firme, abollonado, lbulo piramidal prominente, a veces confunde con ndulo (asimetra) - 20 % hipotiroidismo es manifestacin inicial debut - 5 % Hipertiroidismo Hashitoxicosis (RAIU elevada) - 50-75 % Poblac. AAT + son eutiroideos. - 5-10 % hipotiroidismo franco. Evol. Lenta (4 % anual)
TIROIDITIS CRONICATIROIDITIS DE HASHIMOTO (Continuacin)- Factor pronstico TSH y AAT de inicio. - 10 % se normaliza los niveles de AAT. - 0.1 % evoluciona a linfoma tiroideo, equivale a una incidencia 80 % superior que en la poblacin normal. - Nivel de AAT es > en la forma atrfica. No est indicagammagrafa / RAIU. - El estudio ecogrfico no es especfico - BAAF : Si hay ndulo sospechoso o crecimiento rpido
TIROIDITIS CRONICABAAF: - INFILTRACIN DE LINFOCITOS PEQUEOS, - MACRFAGOS , - ATIPIAS DEL EPIT FOLICULAR. - MACROFAGOS CON RESTOS INTRACITOPLAS MTICOS ,CLULAS FAGOCITADAS. - SIGNOS DE ATIPIA CELULAR:CITOPLASMA PLIDO.
Tiroiditis DE RIEDEL (1896)- Forma rara de Tiroiditis, Tiroiditis Fibrosa Invasiva - Origen desconocido, asociado a otras Enf. Esclerosantes (fibrosis multisitmica). - Eutiroideo, lleva a hipotiroidismo - 83 % mujeres, edad de 23-73 aos (4 - 7 dcada) - Intensa fiobrosis, Gland. tiroidea consistencia ptrea - Sntomas por compresin e infiltracin . Disnea, estridor, disfona y disfagia
Tiroiditis DE RIEDEL (1896)
- Diferenciar de Ca. Tiroideo. Biopsia abierta. - BAAF no es suficiente. - Tratamiento : quirrgico. , en fase temprana glucocoticoide, metotrexate o tamoxifen.
Tiroiditis AUTOINMUNE ETIOPATOGENIA MICROQUIMERISMO FETAL - Infiltracion de Tej. Maternos por Cel. fetales (gestacin) - Hallazgo de marcadores masculinos (Gen SRY) - Estas Cel. fetales pueden persistir por +20 aos en tejido o circulacin materna; se compara esta situacin de trasplante Vs rechazo a Tej. Donante (Enf. Autoinmune) - Supresin de fenmeno inmune en la gestacin est dado por la placenta. Cel. Fetales pueden alcanzar organos linfoides y mdula osea materna (induce-mantiene la tole rancia al aloinjerto fetal)
Tiroiditis AUTOINMUNE ETIOPATOGENIA MICROQUIMERISMO FETAL - Expresin de Leucocito G expresado en el trofoblasto, Ligando Fas, que anula la accin de la Linf. T materno - Indoalmina 2,3 dioxigenasa, tambin interviene Toler. - Reduccin de CD4/CD8 6 meses post-parto. - Relacin con Enf. Tiroidea en la gestacin (AAT disminuyen y se incrementan en el post. Y esta exacerbacin puede darse en T. Hashimoto y Enf. G-B 12 meses despus del post-parto. - Investigac. futura es promisoria en este campo
Tiroiditis INDUCIDA POR AMIODARONACada molcula de Amiodarona: 2 tomos de yodo 200-600mg Amiodarona: 75-225 mg de yodo orgnico( 7-21 mg yodo libre)
50-100 veces la ingesta recomendada diaria de yodo.(OMS) 0.15-0.30 mgVm 50 das Eliminacin de yodo en 9 meses
Efectos agudos y crnicosHORMONAS TIROIDEAS T4 TOTAL Y LIBRE EFECTOS AGUDOS (3mese) Permanece Elevado 2040% Permanece Bajo 20%
T3
Reduccin 15-20%
rT3
Aumenta 200%
Permanece Elevado >150% Normal
TSH
Aumenta 2050%,transitorio,generalment e
