FRAKTUR KLAVIKULAPENDAHULUANFraktur adalah hilangnya kontinuitas
tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang
bersifat total maupun yang parsial. Untuk mengetahui mengapa dan
bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan
fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang
patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan
tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.(1)Fraktur
pada klavikula terjadi sebanyak 4% dari semua kejadian fraktur dan
35-43% trauma pada bahu mengakibatkan fraktur klavikula Fraktur
klavikula mudah terjadi pada anak-anak, namun dapat pulih dengan
kecepatan berbeda-beda dan terjadi tanpa adanya komplikasi. Pada
orang dewasa, fraktur ini dapat lebih berbahaya. (2)
ANATOMI Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami
osifikasi ( minggu kelima usia gestasi) dan merupakan pusat
osifikasi yang terakhir bergabung (ujung sternal) pada usia 22
hingga 25 tahun. Klavikula berbentuk huruf S, dengan sisi medial
konveks kedepan dan ujung lateral konkaf kedepan, dengan sisi
terlebar pada bagian medial dan semakin menipis ke arah lateral.
Struktur dari sternum dan kedua klavikula yang melekat padanya
bertujuan untuk menjaga pergerakan yang leluasa dari sendi bahu.
(2,3)Bagian 1/3 medial dari klavikula menjaga plexus brachialis,
arteri subklavia dan axillaris, serta bagian superior dari paru.
Perubahan dari bentuk anatomi melintang berjalan dari lateral ke
medial, mulai dari bentuk pipih, hingga tubular dan menjadi prisma.
Pada bagian 1/3 tengah dimana terjadi perubahan dari pipih menjadi
tubular merupakan area yang rentan terjadi fraktur, terutama dengan
adanya beban aksial. Selain itu, bagian ini juga kurang disokong
oleh otot maupun ligamen di distal dari insersi subclavia.(2,3)
Gambar 1. Anatomi dari Os Clavicula
Gambar 2. Otot dari Os clavicula
Gambar 3. Klavikula dilihat dari depan tampak lurus (B), namun
terlihat berbentuk huruf S apabila dilihat dari atas. Pada sisi
lateral dari klavikula berbentuk pipih, dibandingkan dengan sisi
medial berbentuk lebih tubuler.
Bagian distal dari klavikula terdiri dari ligamen
coracoclavicular, yakni trapeoid dan conoid. Kedua ligamen ini
menjaga stabilitas vertikal dari acromioclavicular dan merupakan
ligamen yang lebih kuat dari ligamen acromioclavicular. Insersi
dari m. Sternocleidomastoideus dan m. trapezoid menarik sisi medial
dari klavikula ke superior. Arteri subclavia dan plexus brachialis
melewati perbatasan antara pertengahan klavikula dan bagian medial
dari klavikula. Bagian tubular dari klavikula, dilapisi dengan
musculus subclavius dan fascia, menutupi struktur penting
dibawahnya, sehingga kejadian kerusakan neurovaskular pada fraktur
klavikula minimal.
Gambar 4. Kekuatan otot yang bekerja pada fraktur 1/3 tengah
dari klavikula menyebabkan posisinya relatif tidak stabil.
EPIDEMIOLOGIFraktur pada klavikula terjadi sebanyak 4% dari
semua kejadian fraktur dan 35-43% trauma pada bahu mengakibatkan
fraktur klavikula. Dari Kejadian fraktur klavikula, 69-82% terjadi
pada pertengahan klavikula, 21-28% terjadi pada bagian medial
klavikula, dan 2-3% pada bagian medial klavikula. (2)
Gambar 5. analisis dari 1603 kasus trauma pada bahu, 690
diantaranya terjadi pada klavikula.
MEKANISME TRAUMAJatuh dengan bertumpuh pada bahu (87%) ataupun
dengan posisi bertumpu pada telapak tangan (6%) dapat menyebabkan
fraktur pada klavikula. Fraktur juga dapat terjadi dengan adanya
benturan langsung pada klavikula (7%). Meskipun jarang, fraktur
klavikula juga dapat terjadi secara sekunder akibat dari kontraksi
otot pada saat kejang, atau mekanisme patologik atraumatik dan
stres. Pada fraktur pertengahan klavikula, segmen luar (lateral)
dari fraktur tertarik ke bawah diakibatkan oleh beban dari lengan
dan bagian dalam (medial) ditahan oleh m. Sternocleidomastoideus.
Pada fraktur 1/3 lateral, jika ligamen masih intak, maka hanya
terjadi sedikit pergeseran, namun jika ligamen coracoclavicular
telah terputus, ataupun fraktur terjadi tepat pada medial dari
ligamen, maka terjadi pergeseran yang berat dan reduksi tertutup
sulit dilakukan. (3,4)GAMBARAN KLINISGambaran klinis yang tampak
pasien datang dengan posisi lengan adduksi di depan dada dan
ditopang oleh tangan lainnya untuk mengurangi beban pada bahu yang
mengalami fraktur. Pemeriksaan neurovaskuler perlu dilakukan untuk
menilai integritas dari nervus dan pembuluh darah yang terletak di
posterior dari klavikula. Sisi proksimal dari fraktur dapat
menonjol dengan tajam pada permukaan kulit, sehingga perlu dinilai
integritas dari kulit untuk mengeliminasi fraktur terbuka. Fraktur
pada 1/3 lateral dari klavikula seringkali dapat terlewatkan atau
misdiagnosa dengan kerusakan dari sendi acromioclavikuler.
KLASIFIKASI FRAKTUR Klasifikasi dari fraktur dapat berdasarkan
deskripsi anatomi, berupa lokasi, pergeseran, angulasi, atau
pattern (contoh:greenstick, oblik, transverse) dan
kominutif.Klasifikasi berdasarkan Allman, membagi menjadi tiga
grup: Grup I. Fraktur pada 1/3 tengah dari klavikula, merupakan
lokasi tersering fraktur (80%) baik pada anak maupun orang dewasa.
Segmen distal dan proksimal dipertahankan oleh ligamen dan
perlekatan otot. Grup II. Fraktur pada 1/3 distal dari klavikula
(15%) kemudian dibagi lagi berdasarkan keterlibatan ligamen
coracoclaviculer. Tipe I: pergeseran minimal. Fraktur antara
ligamen conoid dan trapezoid atau diantara coracoclaviculer dengan
ligamen acromioclavicular. Ligamen tetap intak. (gambar 6A) Tipe
II. Pergeseran sekunder medial dari ligamen coracoclaviculer.
Insidens dari nonunion tinggi. IIA. Conoid dan trapezoid masih
terhubung pada segmen distal (Gambar 7A) IIB: Conoid ruptur,
trapezoid masih terhubung dengan segmen distal (gambar 7B) Tipe
III. Fraktur pada permukaan sendi dari acromioclavicular dan tidak
ada kerusakan ligamen. Dapat sulit dibedakan dengan terputusnya
ligamen acromioclavicular. (gambar 6B) Tipe IV. Ligamen tetap
terhubung pada periosteum, (anak-anak) dengan pergeseran dari
fragmen proximal Tipe V . Fraktur Cominutif, ligamen tidak
terhubung pada fragmen proximal maupun distal, namun pada fragmen
ketiga. Grup III. Fraktur pada 1/3 proksimal. Pergeseran minimal
jika ligamen costoclavicular tetap intak. Terdapat subgrup: Tipe I.
Pergeseran minimal Tipe II. Terjadi pergeseran Tipe III.
Intraarticular Tipe IV. Pemisahan epifisis Tipe V. Kominutif
BAGambar 6. (A) Fraktur Grup II tipe 1, Ligamen tetap intak dan
mempertahankan fragmen dalam posisinya. (B) Fraktur tipe III dari
Grup II, melibatkan permukaan sendi acromioclavicular.
BAGambar 7. Fraktur Klavikula Grup II. (A) tipe IIA, Ligamen
conoid maupun trapezoid masih utuhm namun sisi proximal tanpa
adanya hubungan ligamen mengalami pergeseran. (B) Tipe IIB, ligamen
conoid telah ruptur, namun ligamen trapezoid masih terhubung dengan
segmen distal
DIAGNOSISPerlu dilakukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan
neurovaskuler dari bahu dan ekstremitas atas ipsilateral, dan
pemeriksaan pencitraan yang tepat. Mekanisme dan kejadian saat
trauma terjadi serta masalah medis pasien sebelumnya dapat menjadi
informasi penting untuk mengetahui energi dan gaya yang terjadi
sehingga mengakibatkan fraktur dan petunjuk untuk mengetahui apakah
ada perlukaan lainnya yang mungkin terjadi. Kebanyakan dari fraktur
klavikula merupakan perlukaan akibat jatuh dengan energi yang
rendah, namun dapat juga terjadi akibat energi yang besar. Meskipun
kerusakan pada neurovaskuler dan fraktur terbuka kurang terjadi,
namun perlu dilakukan pemeriksaan pada arteri dan vena subklavia,
plexus brachialis, dan trauma dada yang berat. (2)
PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan radiologi standar
anterioposterior biasanya cukup untuk memastikan adanya fraktur
klavikula dan derajat pergeseran. Sudut cephalad 30 derajat dapat
memberikan gambaran tanpa adanya overlap dengan anatomi thorax.
Posisi oblik apikal juga dapat digunakan untuk mendiagnosis fraktur
yang bergeser minimal, terutama pada anak. Posisi ini diambil
dengan cara bahu yang akan diperiksa membentuk sudut 45 derajat
terhadap sumber x-ray, dimana diatur 20 derajat ke arah kepala.
Pemeriksaan CT juga dapat dilakukan terutama pada 1/3 proksimal
untuk membedakan dislokasi sternoclavicula dari kerusakan epifisis,
atau fraktur 1/3 distal, untuk mengetahui keterlibatan sendi.CT
scan juga dapat dilakukan untuk mengetahui shortening serta apakah
fraktur telah menyatu kembali. (3)
PENATALAKSANAANTelah terdapat lebih dari 200 metode yang
digunakan untuk menangani fraktur klavikula. Pada grup I, fraktur
klavikula secara umum tidak perlu ditangani secara
pembedahan.Figure of eight dengan atau tanpa bantuan plaster telah
lama digunakan dan merupakan pilihan yang baik. Tujuan dari metode
ini adalah untuk mereposisi ujung dari tulang dengan menaikkan
fragmen lateral keatas dan ke belakang sementara mendepresikan
fragmen medial. Keuntungan dari figure of eight ini adalah
memungkinan penggunaan tangan ipsilateral dan klavikula pada posisi
panjang, meminimalkan adanya pemendekan. Kekurangannya, banyak
pasien kesulitan dalam mengatur brace nya dan juga adanya
kemungkinan kerusakan kulit akibat brace, serta gangguan dalam
pergerakan pasien, kebutuhan kebersihan diri pasien dan kenyamanan
saat tidur. (2)
Gambar 8. Gambaran radiologi fraktur klavikula. (a) Fraktur pada
1/3 tengah dari klavikula-yang paling sering terjadi. (b) fraktur
telah menyatu pada posisi ini, meningkalkan adanya penonjolan pada
kulit
Gambar 9. Figure of eight. B) posisi superior memperlihatkan
bagaimana figure of eight bekerja menarik bahu naik dan
kebelakang
Sebagai alternatif, dapat juga dilakukan arm sling . Meskipun
penggunaan arm sling tidak mempengaruhi pemendekan ataupun
pergeseran pada lokasi fraktur, namun lebih nyaman bagi pasien
dibandingkan figure of eight dan membutuhkan waktu yang sama untuk
menyatu kembali serta fungsi yang baik. Apabila ditangani tanpa
pembedahan, sebagian besar fraktur 1/3 tengah klavikula dapat
sembuh dengan baik, tanpa adanya batasan fungsi. Jumlah non unio
dari fraktur 1/3 tengah klavikula bervariasi dari penelitian Neers
sebanyak 0,1% hingga 15% pada Hill. Adanya insiden non union yang
tinggi dikaitkan dengan fraktur high energy, pergeseran yang lebar
(>2 cm), refrakter, persilangan jaringan lunak oleh m.
trapezius.(2)Indikasi dilakukan pembedahan yakni adalah: Fraktur
terbuka Fraktur yang merusak kulit diatasnya Kerusakan ganda pada
kompleks suspensorium superior shoulder Fraktur yang bergeser lebih
atau sama dengan 2 cm Fraktur pada pasien multipel trauma: trauma
ekstremitas atas ipsilateral yang membutuhkan immobilisasi segera,
dan trauma ekstremitas bawah yang membutuhkan tongkat untuk
berjalan Adanya Penonjolan pada sisi penyatuan fraktur, callus
hipertrofik.Indikasi tersering adalah fraktur terbuka, yang harus
ditangani dengan irigasi luka, debridemen, dan fiksasi internal
stabil. Pengecualian pada fraktur klavikula grade I dengan adanya
luka penekanan dari dalam keluar, yang dapat ditangani dengan
irigasi luka dan debridemen diikuti dengan immobilisasi sling. Jika
luka membutuuhkan adanya penanganan pembedahan, dapat dilakukan
fiksasi internal, dengan luka dapat menyembuh lebih cepat karena
fraktur stabil dan tidak cenderung bergeser ke dalam luka.
(2)Indikasi lain pembedahan jarang ditemukan, adanya gangguan
neurovaskuler yang tidak membaik dengan reduksi merupakan indikasi
pembedahan untuk mendekompresi dan mencegah kerusakan lebih lanjut
dari struktur di bawahnya. Adanya fraktur dengan pergeseran yang
besar dapat merupakan indikasi operasi. Adanya pergeseran lebih
dari 2 cm dan pemendekan lebih dari 15 mm dikaitkan dengan resiko
terjadinya non union. Fraktur klavikula dengan trauma multipel
dapat menjalani operasi . Jika pasien memiliki fraktur ekstremitas
atas unilateral dan dapat menguntungkan dengan mobilisasi dini dari
lengan yang terkena, ORIF pada klavikula dapat diindikasikan.
Pasien dengan trauma pada kedua tungkai atas juga dapat dilakukan
pembedahan untuk membebaskan satu ekstremitas sehingga pasien dapat
beraktivitas secara independen. Stabilisasi dari fraktur klavikula
juga dapat menstabilkan hemithorax, sehingga dapat mengurangi nyeri
pada fraktur multipel pada kosta ipsilateral. (2)
Teknik OperasiTerdapat tiga tipe fiksasi pada fraktur 1/ tengah
dari klavikula: alat Intramedullar, plat, dan juga fiksator
eksternal. Fiksasi intramedulla dapat dilakukan dengan menggunakan
K-wire, pin Steinman, Pin Knowles, pin Hagie, atau baut berkanul.
Keuntungan dari penggunaan alat intramedullar adalah diseksi
lapangan operasi yang lebih kecil, stripping jaringan lunak, dan
penggunaan alat yang lebih sederhana. Kekurangannya, kemungkinan
perpindahan dari pin dan kurangnya kontrol terhadap gerakan
rotasional pada saat menaikkan lengan lebih tinggi dari bahu.
(2)Penggunaan plat lebih banyak digunakan oleh beberapa penulis,
Secara biomekanis, penggunaan plat lebih bagus daripada
intramedullar karena lebih kuat dalam mempertahankan gaya
pembengkokan dan torsional pada saat menaikkan ekstremitas atas
lebih tinggi dari bahu. Pasien dengan plat memiliki Range of Motion
yang baik setelah penyembuhan jaringan lunak. Kekurangan dari plat
adalah area operasi yang lebih besar dan membutuhkan banyak
stripping jaringan lunak, kemungkinan kerusakan dari nervus
supraclavicular, kemungkinan infeksi yang lebih tinggi, dan
kemungkinan refraktur pada saat pengangkatan plat. (2)Fiksasi
eksternal jarang digunakan, dan diindikasikan pada fraktur terbuka
berat dengan sedikit kulit yang menutupi permukaan. Ballmer dan
Hertel merekomendasikan fiksasi eksternal pada angulasi ekstrim dan
penonjolan tulang, fraktur terbuka, dan adanya kerusakan
neurovaskuler. Fiksasi eksternal juga dilakukan pada infeksi pada
fraktur nonunion setelat pengangkatan plat. Manajemen postoperatif
pada pasien adalah dengan memakaikan sling selama 1 hingga 2 minggu
untuk kenyamanan, kemudian dilepaskan dua kali sehari untuk
melakukan latihan pergerakan. Setelah 3 hingga 4 minggu, ketika
luka telah sembuh dan pasien merasa nyaman, dapat dilakukan latihan
gerakan aktif dari pergerakan sendi dan dapat melakukan aktivitas
sehari-hari. Kebanyakan pasien mulai beraktivitas pada 8 hingga 12
minggu post operasi.
KOMPLIKASIKomplikasi dini yang dapat terjadi berupa
pneumothorax, kerusakan dari arteri subclavia, dan kerusakan plexus
brachialis yang sangat jarang terjadi. Komplikasi jangka panjang
dapat berupa nonunion, yang terjadi 1 hingga 15% pada fraktur yang
bergeser. Faktor resiko berupa usia yang bertambah, pergeseran,
kominutif, jenis kelamin perempuan. Malunion juga dapat terjadi
dengan pemendekan dan adanya angulasi, namun mungkin tidak
memberikan gejala. Selain itu komplikasi lain yang dapat timbul
berupa kekakuan pada bahu akibat rasa takut menggerakakan bahunya.
Komplikasi lainnya yang dapat terjadi berupa migrasi pin
intramedullar, fraktur korakoid, lisis dari lubang baut, gangguan
penyembuhan luka, kegagalan k-wire, dan juga infeksi. (4)
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C. Trauma. In: Pengantar ilmu bedah ortopedi. 6th ed.
Jakarta: Yarsif Watampone, 2009, p. 355-356.2. Finkemeier, CG.
Fracture and Dislocation of the Shoulder Girdle and Humerus. In:
Chapman M, Szabo RM, Marder R, Vince KG, et al. Ed. Chapmans
Orthopedic Surgery Third Edition. New York: Lippincott Williams
& Wilkins.2001. P432-803. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD.
Clavicle Fracture. In Handbook of Fracture. Philadelphia:Wolters
Kluwer. 2010. P143-94. Cole A, Pavlou P, Warwick, D. Injuries of
the Shoulder, Upper arm, and Elbow In:Solomon L, Wawick D, Nayagam,
S Ed.Apleys System of Orthopaedic and Fractures. London:Hodder
Arnold. 2010. 733-66.
9