KEHAMILAN KEMBAR PENDAHULUAN Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter, dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa resiko pada janin. Wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan diseluruh dunia, yaitu sekitar satu set per 250 kelahiran, dan umumnya tidak dipengaruhi pada ras, hereditas, usia, dan paritas. Dahulu diduga tidak ada keterkaitan dengan terapi infertilitas, namun sekarang insiden meningkat setelah penerapan teknologi reproduksi dengan bantuan (Assisted Reproductive Technologies). Insiden kembar dizigotik sangat dipengaruhi oleh ras, hereditas, usia ibu, paritas, dan terutama obat induksi ovulasi. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar dapat mencapai empat sampai lima kali lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, terutama yang diakibatkan oleh 10
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
KEHAMILAN KEMBAR
PENDAHULUAN
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut
selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter, dan masyarakat pada umumnya.
Kehamilan dan persalinan membawa resiko pada janin. Wanita dengan kehamilan
kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang
memuaskan bagi ibu dan janin. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang
nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu mempertimbangkan
kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan.
Frekuensi kembar monozigotik relatif konstan diseluruh dunia, yaitu sekitar satu set per
250 kelahiran, dan umumnya tidak dipengaruhi pada ras, hereditas, usia, dan paritas.
Dahulu diduga tidak ada keterkaitan dengan terapi infertilitas, namun sekarang insiden
meningkat setelah penerapan teknologi reproduksi dengan bantuan (Assisted
Reproductive Technologies). Insiden kembar dizigotik sangat dipengaruhi oleh ras,
hereditas, usia ibu, paritas, dan terutama obat induksi ovulasi.
Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar dapat mencapai empat sampai lima
kali lebih besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, terutama yang diakibatkan oleh
persalinan preterm (40% usia kehamilan kurang dari 37 minggu), gangguan pertumbuhan
janin, sindrom transfusi antar kembar, malpresentasi janin, dan kelainan kongenital.
DEFINISI
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau
lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli ( 2 janin ), triplet ( 3
janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi
kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan
bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 :
892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.
10
FREKUENSI
Greulich (1930) melaporkan frekuensi kehamilan kembar pada 121 juta persalinan
sebagai berikut : gamelli 1: 85, triplet 1 : 7.629, kuadruplet 1 : 670.743, dan quintiplet 1 :
41.600.000. angka tersebut kira-kira sesuai dengan hukum Hellin yang menyatakan
bahwa perbandingan antara kehamilam kembar dan tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 :
892, untuk kuadruplet 1 : 893 , dan seterusnya. Prawirohardjo (1948 ) mengumumkan
diantara 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gamelli dan 6 persalinan triplet.
Berbagai faktor mempengaruhi frekuensi kehamilan kembar, seperti bangsa,
heriditas, umur, dan paritas ibu.
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekwensi kehamilan kembar yang
lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap
negara; angka yang tertinggi ditemukan di Finlandia, yang terendah berada di jepang.
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar,
mankin tiggi umur mangkin tinggi frekuensinya. Setelah umur 40 tahun frekuensi
kehamilan kembar menurun lagi.
Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8
per 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 per
1000 untuk oktipara.
Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirkan bayi kembar.
Walaupun pemindahan sifat hereditar kadang-kadang berlangsung secara paternal, tetapi
biasanya hal itu disini terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.
FAKTOR PREDISPOSISI
1. Bangsa.
Bangsa Negro di AS mempunyai frekuensi kehamilan lebih tinggi daripada bangsa
kulit putih. Pada sebagian kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda
sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat
di pedesaan Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap
11
19 kelahiran. Kehamilan ganda diantara orang-orang timur atau oriental tidak begitu
sering terjadi, di Jepang hanya satu diantara 155 kelahiran.
2. Hereditas.
Riwayat keluarga pihak ibu jauh lebih penting daripada riwayat dari pihak ayah. White
da Wyshak (1964) dalam suatu penelitian menemukan bahwa para wanita yang dirinya
sendiri merupakan kembar dizigot ternyata melahirkan bayi kembar dizigot dengan
frekuensi 1 per 58 kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai
suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 126 kelahiran.
3. Usia dan Paritas ibu
Makin tinggi usia ibu, makin tinggi frekuensinya.
4. Obat-obat induksi ovulasi.
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle stimulating
hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata
kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu.1,2
ETIOLOGI JANIN MULTIPEL
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu
kembar ovum-ganda, dizigotik atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari
satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-
masing berpotensi berkembang menjadi individu rerpisah, yaitu kembar ovum-ovum
tunggal, monuzigotik atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin
berperan dalam pembentukan kehamilan multi janin lainnya. Sebagai contoh, kuadruplet
(kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.
KEMBAR FRATERNAL VERSUS KEMBAR IDENTIK. Kembar dizigotik dalam
arti sebenarnya bukanlah kembar sejati karena mereka berasal dari pematangan dan
pembuahan dua ovum selama satu siklus ovulatorik kembar monozigotik atau identik
juga biasanya tidak identik. Seperti akan dibahas kemudian, proses pembelahan satu
zigot yang sudah dibuahi menjadi dua tidak selalu mengahsilkan pembagian materi
protoplasma yang setara. Lebih lanjut, proses pembentukan kembar monozigotik
sejatinya adalah suatu proses teratogenik dan kembar monozigotik memperlihatkan
12
peningkatan insiden malformasi struktural (sering terjadi ketidaksepadanan).
Bahkan,kembar dizigotik atau fraternal dari jenis kelamin yang sama mungkin tanpak
lebih identik saat lahir daripada kembar monozigotik, sementara pertumbuhan janin
kembar monozigotik mungkin tidak seimbang dan kadang-kadang sedemikan dramatis.
PEMBENTUKAN KEMBAR MONOZIGOTIK. Dasar fisiologis pembentukan
kembar monozigotik perlahan-lahan mulai terkuak. Bukti-bukti yang ada sekarang
mengisyaratkan bahwa pembelahan ovum yang sudah dibuahi dapat terjadi akibat
tertundanya proses-proses perkembangan normal. Karena obat progestogen dan
kontasepsi kombinasi mengurangi motilitas tuba, diperkirakan bahwa tertundanya
transportasi tuba dan implantasi meningkatkan resiko terjadinya kembar pada kehamilan
yang pembuahannya terjadi dekat dengan pemakaian kontrasepsi (Bressers dkk.,1987).
Trauma minor pada blastokista sewaktu tindakan reproduksi dengan bantuan ( assisted
reproduction ) juga mungikn berperan meningkatkan insiden kembar monozigotik yang
dijumpai pada kehamilan dengan cara ini (Wenstrom dkk.,1993).
Hasil akhir proses pembentukan kembar bergantung pada kapan pembelahan terjadi:
Apabila pembelahan terjadi sebelum massa sel dalam (morula) terbentuk dan
lapisan luar blastokista belum pasti menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama
setelah pembuahan, maka akan terbentuk dua mudigah, dua amnion, dan dua
korion.akan terjadi kembar monozigotik, diamnionik, dan dikorionik. Jumlah
plasenta mungkin dua terpisah atau satu berfusi.
Apabila pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan, setelah massa sel
dalam terbentuk dan sel-sel yang ditakdirkan menjadi korion sudah mulai
berdiferensiasi tetapi sel-sel amnion belum, akan terbentuk dua mudigah, masing-
masing dengan kantung amnion terpisah. Dua kantung amnion achirnya akan
ditutupi oleh sebuah korion bersama sehingga dihasilkan kembar monozigotik,
diamnionik, monokorionik.
Namun, apabila amnion sudah terbentuk- yang terjadi sekitar 8 hari setelah
pembuahan, pembelahan akan menghasilkan dua mudigah didalam satu kantung
amnion bersama, atau kembar monozigotik, monoamniotik, dan monokorionik.
13
Apabila pembelahan dimulai lebih belakangan lagi, yaitu setelah lempeng
embrionik terbentuk, maka pemisahan tidak lengkap dan terbentuk kembar siam.
CHIMERISM. Chimera adalah individu yang sel-selnya berasal dari lebih dari satu
ovum yang dibuahi. Chimerism harus dibedakan dari mosaikisme,yaitu terbentuknya dua
atau lebih turunan sel dengan komposisi kromosom berbeda yang berasal dari zigot yang
sama akibat proses nondisjungtion sewaktu pembelahan meiotik. Salahsatu kemungkinan
mekanisme pembentukan chimerism adalah transfer bahan genetik dari satu janin kembar
non identik ke janin yang lain melalui anastomosis vaskular korion. Sel yang dipindahkan
tidak dihancurkan, karena pemindahan terjadi sebelum sistem imun janin matang dan
janin resipien menjadi toleran terhadap antigen-antigen jaringan donor yang berbeda.
Chimerism darah paling sering diketahui saat penentuan golongan darah yaitu
ditemukannya sel-sel dengan dua golongan darah yang berbeda pada satu orang
(Benirschke,1974).
SUPERFETASI DAN SUPERFEKUNDASI. Pada superfetasi, terdapat interval selama
satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilitasi. Superfetasi terjadi akibat ovulasi
pada kehamilan yang telah ada sebelumnya, yang secara teoritis hanya mungkin terjadi
sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera.
Walaupun diketahui dapat terjadi pada kuda betina, superfetasi belum pernah dibuktikan
pada manusia. Sebagian besar beranggapan bahwa kasus-kasus yang diduga superfetasi
pada manusia terjadi akibat ketidak seimbangan yang mencolok dalam tumbuh-kembang
janin kembar dengan usia gestasi sama.
Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang
pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria
yang sama. Ovum kembar mungkin saja tidak dibuahi oleh sperma ejakulat yang sama,
tetapi kenyataan ini hanya dapat dibuktikan pada keadaan-keadaan yang khusus.
14
THE “VANISHING TWIN”. Kemajuan teknologi ultra-sonografi memungkinkan
dilakukannya studi-studi sonografi pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa
insiden kembar trimester pertama jauh lebih tinggi dibandingkan insidens kembar saat
lahir. Gestasi multipel sekarang diperkirakan terjadi pada 12 persen diantara semua
konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen diantaranya yang bertahan sampai aterm
(Boklage, 1990). Kembar monokorionik memiliki resiko abortus yang bermakna lebih
besar daripadakembar dikorionik (Sebire dkk.1997). pada sebagian kasus seluruh
kehamiln lenyap, tetapi pada banyak kasus, hanya salah satu janin yang meninggal dan
kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Studi-studi yang melakukan pemeriksaan
ultrasonografi pada kehamilan trimester pertama memperlihatkan bahwa satu kembar
meninggal atau “sirna” (vanish) sebelum trimester kedua pada 21 sampai 63 persen