tinjauan pustaka

II. TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI TERKAIT

A. Anatomi pleksus brachialis

Sistem persarafan yang terletak pada plexsus brachialis merupakan sistem saraf perifer yang

mana terdapat beberapa persarafan antara lain, n. medianus, n. ulnaris, n. cutaneus, dan n.

radialis (Chusid, 1993). Pleksus brakhialis merupakan serabut saraf yang berasal dari ramus anterior

radiks saraf C5-T1.C5 dan C6 bergabung membentuk trunkus superior, C7 membentuk trunkus medial,dan

C8 dan T1 bergabung membentuk trunkus inferior. Trunkus berjalan melewati klavikula dan disana

membentuk divisi anterior dan posterior. Divisi posterior dari masing-masing dari trunkus tadi akan

membentuk fasikulus posterior. Divisi anterior dari trunkus-trunkus superior dan media membentuk

membentuk fasikulus lateral. Divisi anterior dari trunkus inferior membentuk fasikulus medial. Kemudian

fasikulus posterior membentuk n. Radialis dan n. axilaris. Fasikulus lateral terbagi dua dimana cabang yang

satu membentuk n.muskulokutaneus dan cabang lainnya bergabung dengan fasikulus media untuk

membentuk n. medianus. Fasikulus media terbagi dua dimana cabang pertama ikut membentuk n.medianus

dan cabang lainnya menjadi n. ulnaris.

1. a.       Nerves Musculocutaneus

            Nerves Musculocutaneus timbul dari fascicularis lateral plexsus brachialis dan terdiri

dari serabut-serabut yang berasal dari segmen C5 dan C6. mula-mula nerves ini terletak di

sebelah lateral arteri axillaris, lalu menembus muscular coraco brachialis dan turun secara

oblique di sebelah lateral diantara musculus biceps dan brachialis (Chusid, 1993).

1. b.  Nerves axillaris (circumflexa, C5-C6)

Nerves axillaris berasal dari fasciculer post plexus brachialis dan terdiri dari serabut-serabut

yang berasal dari segmen C5 dan C6, kemudian serabut berjalan ke dorsal (Chusid, 1993).

1. c.   Nerves radialis (musculospiralis, C6-8 dan Th 1)

Nerves radialis merupakan cabang yang terbesar daripada batas bawah muscular pectoralis

sebagai kelanjutan langsung dari fasciculer pectoralis dan serabut-serabut yang berasal dari

tiga segmen thoracal pertama dari medulla spinalis. Selama berjalan turun sepanjang lengan,

n. radialis ini menyertai arteri profundus dan sekitar humerus serta di dalam sulcus

musculospinalis. (Chusid, 1993).

1. d.  Nerves Medianus (C6-8, Th1)

Nerves medianus dipercabangkan dari pleksus brachialis dengan dua buah caput. Kedua caput

tersebut berasal dari fasikulus lateral dan fasikulus medial. Kedua caput tersebut bersatu pada

bawah otot pectoralis minor, jadi serabut-serabut dari dalam trunkus berasal dari tiga segmen

cervical yang bawah dan dari segmen thorakal pertama medulla spinalis di dalam lengan atas

bagian bawah (Chusid, 1993).

1. e.   Nerves Ulnaris (C8-Th1)

            Nerves ulnaris merupakan cabang terbesar daripada plexsus brachialis. Serabut syaraf

ini terdiri dari serabut-serabut yang berasal dari segmen C8-Th1.  Nerves ulnaris ini berasal

dari batas bawah musculus pectoralis minor dan berjalan turun pada sisi medial lengan dan

menembus septum intermuscular untuk melanjutkan perjalanan dalam sulcus pada caput

medialis (Chusid, 1993).

Chusid, J.G, 1993; Neuroanatomi Corelatif dan Neuro Fungsional ; Bagian satu,

Gajah Mada University Press, Yogjakarta.

B. Anatomi Carpal Tunnel

Terowongan carpal merupakan kompartemen anatomi yang terletak di dasar pergelangan

tangan. Sembilan tendon fleksor dan saraf median melewati terowongan karpal yang pada

tiga sisinya dikelilingi oleh tulang karpal yang membentuk lengkungan. Saraf dan tendon

menyediakan fungsi, perasaan, dan gerakan untuk beberapa jari. Otot-otot fleksor jari dan

pergelangan tangan termasuk tendon mereka berasal di lengan bawah di epikondilus medial

sendi siku dan menempel pada Metaphalangeal (MP), interphalangeal proksimal (PIP), dan

interphalangeal distal tulang jari-jari dan jempol (BSI). Terowongan carpal sekitar selebar ibu

jari dan batas yang terletak di lipatan kulit pergelangan tangan distal distal dan meluas ke

telapak untuk sekitar 2 cm.

Saraf medianus dapat terkompresi dengan menurunnya ukuran kanal, peningkatan ukuran isi

kanal (seperti pembengkakan jaringan di sekitar tendon fleksor), atau keduanya. Dengan

menekukkkan pergelangan tangan hingga 90 derajat akan mengurangi ukuran kanal.

Kompresi saraf median yang berjalan di bawah untuk ligamen karpal transversal (TCL)

menyebabkan atrofi eminensia tenar, kelemahan fleksor polisis brevis, polisis opponens,

polisis brevis abductor, serta kehilangan fungsi sensori pada area distribusi saraf median di

distal ligamentum karpal transversal.

C. Anatomi Dermatom

Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf

servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf

menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak.

Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan

saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari

masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di

daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam

peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.

Sebuah gambar yang menggambarkan dermatom pada batang tubuh dan kembali dapat dilihat

di bawah ini.

II. Sindrom Tunnel Karpal / Carpal Tunnel Syndrome

Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati

tekanan/jebakan (entrapment neuropathy). Di pergelangan tangan nervus medianus berjalan

melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan

punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk, jari tengah dan setengah sisi radial jari manis.

Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami

tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah

Sindroma Terowongan Karpal/STK (Carpal Tunnel Syndrome/CTS).

STK adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral pada tahap awal dan

dapat menjadi bilateral. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik

walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang

sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling)

pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Gejala ini dapat timbul kapan saja dan di

mana saja, baik di rumah maupun di luar rumah. Seringkali gejala yang pertama timbul di

malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurnya. Sebagian besar penderita

biasanya baru mencari pengobatan setelah gejala yang timbul berlangsung selama beberapa

minggu. Kadang-kadang pijatan atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi

gejalanya, tetapi hila diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara progresif dan

semakin memburuk. Keadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan

penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan dengan penyakit lain seperti 'rematik'.

DEFINISI

Sindroma Terowongan Karpal (STK) merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap

nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah

fleksor .Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar

neuritis atau partial thenar atrophy. STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma

klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854).

STK spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada tahun 1913. Istilah

STK diperkenalkan oleh Moersch pada tahun 1938..

Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan

ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan

nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang

keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal

ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang

karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan

tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

EPIDEMIOLOGI

STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai. Nervus medianus

mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan

menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak

menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi

kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa

keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.

Prevalensi STK bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per

100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda,

16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45%

wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita STK setelah dikonfirmasi

dengan pemeriksaan elektrodiagnostik. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-

rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa

62% entrapment neuropathy adalah STK..

PATOGENESE

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat

bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK.

Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang

menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama

akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena

intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler

lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan

mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini

menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi

hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin

akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut

akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi

atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus

terganggu secara menyeluruh.

Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga

terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat

lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran

darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-

saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut. Tekanan langsung pada

safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal

sehingga konduksi saraf terganggu.

ETIOLOGI

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh

beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan

ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK.

Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia.

Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan

dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :

1. Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy misalnya HMSN

(hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2. Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan

tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan.

3. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-

ulang.

4. Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

5. Metabolik: amiloidosis, gout.

6. Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi,

kehamilan.

7. Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

8. Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus

eritematosus sistemik.

9. Degeneratif: osteoartritis.

10. Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,

komplikasi dari terapi anti koagulan.

GEJALA

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya

terjadi pada keadaan yang berat Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa

(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial

jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia

biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga

dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari

tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-

gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri

juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit

berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering

bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan

leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan.

Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan

tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai

mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls

sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus. Pada tahap yang lebih lanjut penderita

mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil misalnya saat menyulam atau memungut

benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga dapat dijumpai, sering dinyatakan dengan

keluhan adanya kesulitan yang dialami penderita sewaktu mencoba memutar tutup botol

atau menggenggam. Pada penderita STK pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot

thenar dan otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus medianus .

DIAGNOSA

Diagnosa STK ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh

beberapa pemeriksaan yaitu :

1. Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada

fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang

dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :

a. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-

jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus

diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

c. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat

dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari

dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari

tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang

rumit seperti menulis atau menyulam.

d. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya

dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik

timbul gejala-gejala seperti STK, maka tes ini menyokong diagnosa STK.

e. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60

detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat

bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

f. Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas

siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti

STK, tes ini menyokong diagnosa.

g. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi

tangan sedikit dorsofleksi.

h. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu

jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong

diagnosa.

i. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya

pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan

rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

j. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point

discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif

dan menyokong diagnosa.

k. Pemeriksaan fungsi otonom. Diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang

kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan

mendukung diagnosa STK.

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan

berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai

kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.

b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya

KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya

gangguan pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari

masa laten motorik.

3. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan

tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto

palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan

dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

4. Pemeriksaan laboratorium

Bila etiologi STK belum jelas, misalnya

pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan

beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

DIAGNOSA BANDING

1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan

bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.

2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.

Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan

daripada STK karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui

terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan

ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah

rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal.

Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila

nyeri bertambah,

TERAPI

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau

penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi

atas 2 kelompok, yaitu :

1. Terapi langsung terhadap STK.

2. Terapi konservatif.

1. Istirahatkan pergelangan tangan.

2. Obat anti inflamasi non steroid.

3. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-

menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

4. lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan

menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan

tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan

dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila

hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.

5. Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6. Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK

adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300

mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian

piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis

besar.

7. Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

b. Terapi operatif.

Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.

Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi

konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar

.

Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri

walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral.

Penulis lainmenyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservatif

gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah

hilangnyasensibilitas yang persisten. Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara

terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara

endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan

jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih

sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada saraf .

Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pada

terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka. Terapi terhadap keadaan atau

penyakit yang mendasari STK.

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak

dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat

gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau mencegah

kekambuhannya antara lain:

Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan

dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari

dan telunjuk. Batasi gerakan tangan yang repetitif. Istirahatkan tangan secara

periodik.

Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu

untuk beristirahat.

Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara

teratur.

Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya

STK seperti : trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah sekitarnya,

gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,myxedema akibat hipotiroidi, akromegali

akibat tumor hipofise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular,

artritis, tenosinovitis, infeksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat

menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal.

PROGNOSA

Pada kasus STK ringan, dengan terapi konservatif pada umumnya prognosa baik. Secara

umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada penderita

yang sudah lama menderita STK penyembuhan postoperatifnya bertahap. Perbaikan yang

paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik.

Biasanya perbaikan motorik dan otot- otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian.

Keseluruhan proses perbaikan STK setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18

bulan. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka

dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini :

1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus

terletak di tempat yang lebih proksimal.

2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.

3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema,

perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten

di daerah distribusi nervus medianus. Komplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic

dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan ganggaun trofik.

Sekalipun prognosa STK dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik ,tetapi resiko

untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik

konservatif atau operatif dapat diulangi kembali.

III. Fisioterapi

Modalitas fisioterapi  yang digunakan dalam penanganan kasus ini adalah SWD, dan terapi

latihan.

1.      SWD (Short Wave Diatermy)

            SWD adalah alat yang menggunakan energi listrik elektromagnetik yang dihasilkan

arus bolak-balik frekuensi tinggi. Frekuensi yang diperbolehkan pada penggunaan SWD

adalah 27 MHz dengan panjang gelombang 11 m. Energi elektromagnetik yang dipancarkan

dari emitter akan menyebar sehingga kepadatan gelombang semakin berkurang pada jarak

semakin jauh. Berkurangnya intensitas energi elektromagnetik juga disebabkan oleh

penyerapan jaringan.

Dalam kasus ini penulis menggunakan modalitas fisioterapi berupa Short Wave

Diatermy ( SWD ). Pemberian SWD diharapkan dapat merangsang serabut syaraf tipe II dan

tipe III, sehingga akan menghalangi masuknya impuls nosiseptif di tingkat medulla spinalis

sehingga nyeri akan berkurang dan selanjutnya akan memutus siklus nyeri, kemudian akan

memberikan efek relaksasi otot-otot lain yaitu mempengaruhi aliran darah lokal yang

membuat spasme otot berkurang sehingga terapi relaksasi dan nyeri dapat terhambat.

2.      Ultra Sonic

Gelombang ultra sonic adalah gelombang yang tidak dapat didengar oleh manusia.

Merupakan gelombang longitudinal yang gerakan partikelnya dari arah “ke” dan “dari” dan

perambatannya memerlukan media penghantar. Media pengahantar harus elastis agar partikel

bisa merubah bentuk dan kembali ke bentuk semula untuk memungkinkan gerakan “ke” dan

“dari”. Dari sini dijumpai daerah padat atau compression dan daerah renggang

atau refraction.

Dalam penggunakan modalitas ultra sonic beberapa ahli membuktikan bahwa ultra sonic

efektif untuk mengurangi nyeri, karena ultra sonic dapat meningkatkan ambang rangsang,

mekanisme dari efek termal panas. Selain itu pembebasan histamin, efek fibrasi dari ulta

sonic terhadap gerbang nyeri dan dari suatu percobaan ditemukan bahwa pemakaian ultra

sound dengan pulsa rendah .

Efek Ultra Sonic

1)  Efek mekanik

           Efek yang pertama kali didapat oleh tubuh adalah efek mekanik. Gelombang ultra

sonic menimbulkan adanya peregangan dan perapatan didalam jaringan dengan frekuensi

yang sama dengan frekuensi dari ultra sonic. Efek mekanik ini juga disebut dengan micro

massage. Pengaruhnya terhadap jaringan yaitu meningkatkan permeabilitas terhadap jaringan

dan meningkatkan metabolisme.

          Micro massage adalah merupakan efek terapeutik yang penting karena semua efek

yang timbul oleh terapi Ultra Sonic diakibatkan oleh micro massage ini.

2)      Efek termal

           Panas yang dihasilkan tergantung dari nilai bentuk gelombang yang dipakai, intensitas

dan lama pengobatan. Yang paling besar yang menerima panas adalah jaringan antar kulit

dan otot. Efek termal akan memberikan pengaruh pada jaringan yaitu bertambahnya aktivitas

sel, vasodilatasi yang mengakibatkan penambahan oksigen dan sari makanan dan

memperlancar proses metabolisme.

3)  Efek biologi

Efek biologi merupakan respon fisiologi yang dihasilkan dari pengaruh mekanik dan termal.

Pengaruh biologi ultra sonic terhadap jaringan antara lain:

a)      Memperbaiki sirkulasi darah

Pemberian ultra sonic akan menyebabkan kenaikan temperatur yang menimbulkan

vasodilatasi sehingga aliran darah ke daerah yang diobati menjadi lebih lancar. Hal ini akan

memungkinkan proses metabolisme dan pengangkutan sisa metabolisme serta suplai oksigen

dan nutrisi menjadi meningkat.

b)  Rileksasi otot

Rileksasi otot akan mudah dicapai bila jaringan dalam keadaan hangat dan rasa sakit tidak

ada. Pengaruh termal dan mekanik dari ultra sonic dapat mempercepat proses pengangkutan

sel P (zat asam laktat) sehingga dapat memberikan efek rileksasi pada otot.

c)  Meningkatkan permeabilitas jaringan

Energi ultra sonic mampu menambah permeabilitas jaringan otot dan pengaruh mekaniknya

dapat memperlunak jaringan pengikat.

d)  Mengurangi nyeri

Nyeri dapat berkurang dengan pengaruh termal dan pengaruh langsung terhadap saraf. Hal ini

akibat gelombang pulsa yang rendah intensitasnya memberikan efek sedatif dan analgetik

pada ujung saraf sensorik sehingga mengurangi nyeri. Dan dasar dari pengurangan rasa nyeri

ini diperoleh dari, perbaikan sirkulasi darah, normalisasi dari tonus otot, berkurangnya

tekanan dalam jaringan, berkurangnya derajat keasaman.

e). Mempercepat penyembuhan

Pemberian Ultra sonic mampu mempercepat proses penyembuhan jaringan lunak . Adanya

peningkatan suplai darah akan meningkatkan zat antibodi yang mempercepat penyembuhan

dan perbaikan pembuluh darah untuk memperbaiki jaringan.

g). Pengaruh terhadap saraf parifer

 Menurut beberapa penelitian bahwa Ultra Sonic dapat mendepolarisasikan saraf efferent,

ditunjukkan bahwa getaran Ultra Sonic dengan intensitas 0,5-3 w/cm2 dengan gelombang

kontinyu dapat mempengaruhi exitasi dari saraf perifer. Efek ini berhubungan dengan efek

panas. Sedangkan dari aspek mekanik tidak terlalu berpengaruh.

3.      Terapi latihan

a. Dengan metode PNF

Terapi Latihan merupakan salah satu pengobatan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaanya

menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif. Atau pula dapat

didefinisikan sebagai suatu usaha untuk mempercepat proses penyembuhan dari suatu cidera

yang telah merubah cara hidupnya yang normal. Hilangnya suatu fungsi atau adanya

hambatan dalam melakanakan suatu fungsi dapat menghambat kemampuan dirinya untuk

hidup secaraindependent yaitu dalam melaksanakan aktifitas kerja.

          Tujuan dari Terapi latihan adalah :

(1) Memajukan aktifitas penderita,

(2) Memperbaiki otot yang tidak efisien dan memperoleh kembali jarak gerak sendi yang

normal tanpa memperlambat usaha mencapai gerakan yang berfungsi dan efisien,

(3) Memajukan kemampuan penderita yang telah ada untuk dapat melakukan gerakan-

gerakan yang berfungsi serta bertujuan, sehingga dapat beraktifitas normal.

Jenis terapi latihan yang digunakan untuk kondisi CRS adalah Terapi latihan dengan

menggunakan metode Propioceptif Neuromusular Fasilitation (PNF) berusaha memberikan

rangsangan sedemikian sehingga diharapkan timbul reaksi-reaksi yang sesuai dengan

perangsangan yang akhirnya gerakan-gerakan yang diinginkan tercapai. Tujuan PNF adalah

untuk meningkatkan kekuatan otot. Berdasarkan prinsip PNF dari teori pergerakan yang

menyatakan bahwa PNF dapat memperbaiki kekuatan dan kondisi neuro musculosceletal

system. Tehnik ini bermanfaat untuk assisted otot-otot yang lemah sekaligus strengthening

otot-otot yang lebih kuat tanpa melupakan prinsip-prinsip dasar PNF dan teknik PNF.

Adapun prinsip-prinsip dasar yang berhubumgan dengan kasus CRS ini antara lain:

1. Tahanan maksimal  (optimal)

            Tahanan maksimal maksudnya adalah tahanan maksimal yang masih bisa dilawan

oleh penderita dengan baik sehingga memungkinkan penderita untuk mempertahankan suatu

posisi (kontraksi isometric) dengan gerakan yang halus. Tahanan ini tergantung toleransi

pasien

         Pegangan pada lumbrical akan mempermudah dalam memberikan tahanan rotasi.

Tahanan diberikan sejak awal gerakan sampai titik lemah gerakan. Faktor-faktor mekanis

seperti cara kerja,letak, dan gaya berat (gravitasi) sangat mempengaruhi terhadap besar-

kecilnya tahanan yang diberikan.

2.      Manual contact

                              Manual contact dimaksudkan agar pasien mengerti arah gerakan yang

diminta oleh terapis dan sebaiknya dilakukan dengan kedua tangan sehingga mudah untuk

memberikan tahanan ataupun assisted.

2. Stimulasi verbal (komando)

                              Rangsangan suara dapat memacu semangat aktivitas penderita. Dalam

memberikan aba-aba kepada penerita harus jelas dan sering diulang-ulang.

4.      Body position dan body mechanic

                              Terapis berdiri pada grove dan menghadap ke pasien sehingga

memungkinkan selalu memperhatikan pasien agar dalam melakukan latihan di rumah sama

seperti yang diajarkan terapis.

                              Traksi adalah tarikan yang membuat saling menjauhnya segmen yang satu

terhadap segmen yang lain atau usaha mengulur segmen pada suatu ekstrimitas.

                              Aproximasi adalah saling menekanya atau memberikan tekanan pada suatu

segmern atau ekstrimitas. Aproximasi bertujuan untuk stabilisasi sendi.

1. Pola gerak

                              Pola gerak pada ekstrimitas atas adalah flksi-abduksi-eksoroasi, fleksi-

adduksi-eksorotasi, ektsensi, abduksi-eksorotasi, ekstensi-abduksi-endorotasi, ekstensi-

adduksi-endorotasi.

                              Teknik yang digunakan pada kasus ini adalah “ repeated

contration”.Repeated contration adalah suatu teknik isotonic untuk kelompok agonis, yang

dilakukan pada bagian–bagian tertentu, dari lintasan gerakan dengan jalan memberikan

“ restrech “ yang disusun dengan kontraksi isotonic. Dan tujuan dari teknik ini antara lain

memperbaiki kekuatan otot dan daya tahan, memperbaiki lingkup gerak sendi secara aktif,

menurunkan ketegangan atau penguluran antagonis, serta penguatan (strengtening).