TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR · PDF filedone by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. ... untuk itu diperlukan kritik

i

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

Karya Tulis Ilmiah

Diajukan Guna Melengkapi Sebagian

Syarat Dalam menyelesaikan Pendidikan pada

Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan

MAHYUNITA

08D30038

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HUSADA BORNEO

BANJARBARU

2011

2

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK

RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA

SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

MAHYUNITA

08D30038

PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

STIKES HUSADA BORNEO

BANJARBARU

2011

3

LEMBAR PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : Mahyunita

NIM : 08D30038

Program Studi : Perekam dan Informasi Kesehatan

Judul Proposal :Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011

Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penulisan karya ilmiah yang telah

saya buat ini merupakan hasil karya sendiri dan tidak melakukan pelanggaran

sebagai berikut :

Plagiasi tulisan maupun gagasan

Rekayasa dan manipulasi data

Meminta tolong atau membayar orang lain untuk meneliti

Mengajukan sebagian atau seluruh karya ilmiah untuk publikasi

atau untuk memperoleh gelar atau sertifikat atau pengakuan

akademik atau pengakuan profesi di tempat lain.

Apabila terbukti saya melakukan pelanggaran tersebut diatas, maka saya bersedia

menerima sanksi berupa pencabutan gelar akademik.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

dipaksakan.

Penulis

Mahyunita

4

HALAMAN PERSETUJUAN

Nama : Mahyunita

NIM : 08D30038

Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui untuk disidangkan.

Banjarbaru, Agustus 2011

Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping,

Dion Angger Priyatama, S.Kep Apit Widiarta, A.Md PK NIDN : 111 205 8401 NIDN : 111 710 8502

Pembimbing Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

Ika Susanti, A.Md PK NIP : 19850712 200803 2 002

5

HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Mahyunita

Nim : 08D30038

Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan di depan dewan penguji dan disetujui

Pada tanggal : 04 Agustus 2011

Penguji 1 (Ketua),

Dion Angger Priyatama, S.Kep, NIDN : 1112058401

Penguji 2 (Anggota), Penguji 3 (Anggota),

Apit Widiarta, A.Md PK Gussa Azizah, SKM NIDN : 1117108502 NIDN : 1101087601

Diketahui :

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ketua Program Studi Perekam Dan

Husada Borneo Informasi Kesehatan

Rusman Efendi, SKM.M.Si Deasy Rosmala Dewi, SKM.,M.Kes NIDN : 1218047801 NIDN : 1126027501 Tanggal Lulus :

6

INTISARI

Mahyunita. 08D30038

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011

Karya Tulis Ilmiah. Program Perekam dan Informasi Kesehatan 2011

Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit.

Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap rekam medis rawat inap yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 134 rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan laporan psikiatrik 39,00%, catatan perkembangan 62,6%, asuhan keperawatan 72,2%, laporan pengobatan 73,6%, permohonan konsultasi 46,17%, laboratorium 81,3%, tindakan psikologi 45,7%, dan resume 70,03%. Daftar Pustaka : 17 (1994-2010) Kata Kunci : Kelengkapan Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik, Rekam Medis

7

ABSTRACT

Mahyunita. 08D30038 REVIEW COMPLETENESS OF EXAMINATION AND REPORT FORM FILLING psychiatric hospitalization in SAMBANG LIHUM MENTAL HOSPITALS IN 2011 Scientific Writing. Program Medical Record and the Health Information 2011

Completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum there is still a less complete form in the filling so it is very influential on the information needs of patients and in reports made by hospitals.

The purpose of this study is to identify the completeness of the application form and examination reports of psychiatric inpatients and calculated the completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum 2011.

This type of research is descriptive quantitative approach, data collection is done by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. Study sample were 134 medical records of inpatients.

The results showed completeness of psychiatric reports 39.00%, progress notes 62.6%, nursing 72.2%, reported treatment 73.6%, consultation requests 46.17%, laboratory 81.3%, psychological measures 45.7 %, and a resume 70.03%.

Reference : 17 (1994-2010) Keywords: Completeness Psychiatric Examination Form and Reports, Medical Records

8

KATA PENGANTAR

Tiada yang indah selain puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat

Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis bisa

menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul “ Tinjauan Kelengkapan

Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Jalan di Rumah Sakit

Jiwa Sambang Lihum tahun 2011”

Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk

memenuhi salah satu syarat dalammenyelesaikan pendidikan Diploma III Perekam

dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru.

Penyusunan propoposal ini dapat berjalan dengan lancar karena bantuan

dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. dr. H. Asyikin Noor,Sp.KJ, MAP, selaku kepala RSJ Sambang Lihum

2. Rusman Efendi, SKM., MSi., Selaku Direktur STIKES Husada Borneo

Banjarbaru.

3. Drs. H. Taufikqurrahman, selaku kepala Sub Bagian Rekam Medik RSJ

Sambang Lihum.

4. Ika Susanti, A.MSd. PK, selaku Pembimbing RSJ Sambang Lihum.

5. Dion Angger Priyatama, S.Kep, selaku pembimbing I penulisan KTI.

6. Apit Widiarta, A.Md. PK, selaku pembimbing II penulisan KTI

7. Hj. Hosizah, SKM, MKM, selaku penguji dalam penulisan KTI

8. Rekan-rekan mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang tidak dapat penulis sebutkan satu

persatu.

Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna,

untuk itu diperlukan kritik dan saran yang membangun. Semoga penelitian ini dapat

bermanfaat guna mengembangkan pengetahuan pengisian formulir pemeriksaan

dan laporan psikiatrik rawat jalan di rumah sakit jiwa.

Banjarbaru, Agustus 2011

Penulis

9

DAFTAR ISI

Halaman Cover ........................................................................................................... i

Halaman Judul ............................................................................................................ ii

Halaman Pernyataan .................................................................................................. iii

Halaman Persetujuan ................................................................................................. iv

Halaman Pengesahan ................................................................................................ v

Abstrak ....................................................................................................................... vi

Kata Pengantar ........................................................................................................... viii

Daftar Isi ..................................................................................................................... ix

Daftar Tabel ................................................................................................................ xii

Daftar Gambar ............................................................................................................ xv

Daftar Lampiran .......................................................................................................... xvi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 4

1.3 Tujuan .................................................................................................. 4

1.3.1 Tujuan Umum .............................................................................. 4

1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................. 4

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 4

1.4.1 Manfaat Bagi Rumah Sakit ......................................................... 4

1.4.2 Manfaat Bagi Akademik .............................................................. 4

1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa ............................................................ 4

1.5 keaslian Penelitian ............................................................................... 4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan teori ..................................................................................... 7

2.1.1 Rekam Medis ............................................................................ 7

2.1.2 Analisa Kuantitatif ...................................................................... 9

2.1.3 Komponen Analisa Kuantitatif .................................................... 11

2.1.4 Laporan Psikiatrik ...................................................................... 12 11

10

2.1.5 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis .............................. 13

2.1.6 Pelayanan Rawat Inap .............................................................. 15

2.2 Landasan Teori .................................................................................. 16

2.3 Kerangka Konsep ............................................................................... 17

BAB III METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian .......................................................................... 19

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................ 19

3.3 Subjek Penelitian ................................................................................. 19

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ....................................... 21

3.5 Instrumen Penelitian ............................................................................ 22

3.6 Teknik Pengumpulan Data ................................................................... 22

3.7 Teknik Analisis Data ............................................................................ 22

3.8 Prosedur Penelitian ............................................................................. 23

3.9 Keterbatasan dan kelemahan penelitian .............................................. 24

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil .................................................................................................... 25

4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ............... 25

4.1.2 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap ......................... 28

4.1.3 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan

dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap ................................................ 28

4.2 Pembahasan ....................................................................................... 45

4.2.1 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap ......................... 45


dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap ................................................ 47

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan .......................................................................................... 54

5.2 Saran ................................................................................................... 55

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

11

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Definisi Operasional .................................................................................. 21

Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan

identifikasi pasien ......................................................................................... 28

Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan

Penting ........................................................................................................ 29

Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan

Pencatatan yang Baik .................................................................................... 30

Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan

Identifikasi Pasien ......................................................................................... 30


Laporan yang penting ................................................................................... 31

Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan

Berdasarka Autentikasi Penulis ..................................................................... 31


Pencatatan yang baik ................................................................................. 32

Tabel 4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan



Laporan Penting ........................................................................................... 33


Pencatatan yang baik ................................................................................... 34

Tabel 4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan

Identifikasi Penulis ....................................................................................... 35


Laporan Penting ........................................................................................... 35



12

Tabel 4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan

Identifikasi Pasien ........................................................................................ 36


Laporan Penting ........................................................................................... 37

Tabel 4.16 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi

Berdasarkan Autentikasi Penulis ................................................................... 37



Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan

Identifikasi Penulis ....................................................................................... 38

Tabel 4.19 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan

Penting ......................................................................................................... 39


Autentikasi Penulis ........................................................................................ 39



Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan



Laporan Penting ........................................................................................... 41





Tabel 4.26 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi

Pasien ........................................................................................................... 43

Tabel 4.27 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan

Penting ......................................................................................................... 43

Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan


13

Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan

yang baik ...................................................................................................... 44

14

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian .................................................................. 17

15

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Check List Kelengkapan

Lampiran 2 Pedoman Observasi

Lampiran 3 Pedoman Wawancara

Lampiran 4 SOP

Lampiran 5 Struktur Organisasi

Lampiran 6 Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik

Lampiran 7 Riwayat Hidup Peneliti

16

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya

menggunakan sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa proses

untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Adapun sistem dan sumber daya

tersebut adalah 5 M ( Method, Mechine, Man, Money, Material ) dan H

( information ). Keberhasilan diukur dari sumber daya yang menghasilkan

produk pelayanan dengan efisien dan efektif. Kemampuan sumber daya

untuk melakukan pengembangan organisasi, kemampuan sumber daya

untuk melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemmpuan

sumber daya untuk memberikan kepuasan bagi customers internal maupun

eksternal. Untuk itu, maka mengambil keputusan dalam organisasi rumah

sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat dipercaya,

masuk akal, mudah dimengerti dan seterusnya guna sebagai keperluan

pengelolaan rumah sakit. Oleh karena itu laporan yang dibaca, dilihat dan

dipelajarinya haruslah informatif ( Dewi, 2007 ).

Rumah sakit dalam bahasa inggris disebut hospital. Kata hospital

berasal dari kata lain dalam bahasa latin hospitalis yang berarti tamu. Secara

lebih luas kata itu bermakna menjamu para tamu. Memang menurut

sejarahnya, hospital atau rumah sakit adalah suatu lembaga yang bersifat

kedermawanan ( charitable ), untuk merawat pengungsi atau memberikan

pendidikan bagi orang-orang yang kurang beruntung ( miskin ), berusia

lanjut, cacat, atau para pemuda. Pada awal sejarahnya, orang mendirikan

rumah sakit memang atas dasar naluri ingin tolong menolong, rasa sosial,

rasa belas kasihan dan simpati diantara sesama, serta semangat

keagamaan yang tinggi ( Hartono, 2010 ).

17

Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative dengan menyediakan

pelayanan rawat inap, rawat inap, dan gawat darurat. Dalam undang-undang

No. 44 tahun 2009 rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan

pelayanan kesehatan untuk semua bidang dan jenis penyakit. Sedangkan

rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama

pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,

golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.

Berdasarkan Permenkes N0 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang

rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan

untuk menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis

adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan

yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang

dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang

dipandang sebagai manusia seutuhnya.

Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi –

informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan

tersebut diantaranya adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara

hukum, bahan penelitian dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat

untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh

rumah sakit.

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat

pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya

pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Pada dasarnya rekam medis

merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah

sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu

pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam medis merupakan salah satu

standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk

mendapatkan predikat akreditasi

18

Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan

observasi pada bulan april dirumah sakit jiwa sambang lihum, kelengkapan

pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah

Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap

seperti data sosial pasien, diagnosa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, tanda tangan dokter dan nama dokter dalam pengisiannya

sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien

dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit tersebut. Agar rekam medis

terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan dan keakuratan data,

perlu adanya kebijakan dari instansi atau pihak rumah sakit yang

bersangkutan tentang kewenangan pengisian rekam medis, yang berisi

tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit, tanda

tangan dokter yang menerima dan atau merawat pasien

Pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik dilakukan oleh

seorang dokter yang telah memeriksa pasien. Dalam pengisian formulir

pemeriksaan data yang ditulis harus lengkap dan dapat dipahami oleh orang

lain. Dalam ketentuan pengisian formulir pemeriksaan rekam medis dibuat

dan segera dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.

Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika

tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam.

Berbagai macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh

berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-

keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak

memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik.

Berdasarkan uraian diatas, maka penyusun tertarik untuk melakukan

penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum Tahun 2011”.

19

1.2 Rumusan Masalah

“Bagaimana kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan

laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada

tahun 2011”?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum

Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir periksaan dan

laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

1.3.2 Tujuan khusus

1.3.2.1 Mengidentifikasi waktu analisis kelengkapan pengisian

formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.

1.3.2.2 Menghitung angka kelengkapan pengisian formulir

pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Bagi Rumah Sakit

Sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan manajemen

kelengkapan data rekam medis pasien.

1.4.2 Bagi Akademik

Menambah referensi perpustakaan STIKES Husada Borneo

Banjarbaru dan sebagai acuan bagi penelitian selanjutnya.

1.4.3 Bagi Peneliti

Menambah wawasan dan pengalaman tentang kelengkapan

pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik di Rumah Sakit

Jiwa Sambang Lihum dan sebagai sarana untuk menerapkan ilmu

yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada dilapangan.

1.5 Keaslian Penelitian

Penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum 2011” belum pernah dilakukan oleh peneliti lain di rumah

sakit jiwa sambang lihum. Penelitian yang serupa diantaranya :

20

1.5.1 Maria RL, meneliti efek himbauan pelatihan terhadap kelengkapan

rekam medis pasien rawat inap di RSU Pancaran Kasih GMIM

Manado, dengan metode pre test dan post test dengan control. Hasil

penelitian kelengkapan sebesar 64,83%, jumlah rekam medis

sesudah himbauan 76,78%, dan sesudah pelatihan kelengkapan

sebesar 83,53%.

1.5.2 Zaenal Sugiyanto ( 2006 ), analisis perilaku dokter dalam mengisi

kelengkapan data rekam medis lembar resume rawat inap di RS

Ungaran tahun 2005. Metode yang digunakan adalah survey, dengan

pendekatan cross sectional study. Hasil penelitian menunjukkan

bahwa ada hubungan antara pengetahuan dokter, sikap dokter,

jabatan struktural, tugas utama dokter, beban kerja dokter, dan jenis

kepegawaian dokter dengan kelengkapan lembar resume.

1.5.3 Theresia Sally, Analisis ketidaklengkapan pengisian berkas rekam

medis rawat inap non psikiatri bulan April di rumah sakit Dr. H.

Marzoeki Mahdi Bogor tahun 2008. Metode wawancara, observasi

dan melakukan telaah terhadap delapan jenis formulir rawat inap

bulan April 2008. Dengan hasil berdasarkan ruang perawatan

identitas pasien 0%, resume medis 26%, resume keperawatan 60%,

surat persetujuan rawat inap 0%, ringkasan masuk dan keluar 29%,

nama dan tanda tangan dokter yang merawat 60%, tanggal masuk

dan keluar serta waktu 31%, sedangkan berdasarkan dokter spesialis

yang merawat ditemukan angka ketidaklengkapannya sebagai berikut

: identitas pasien 11%, resume medis 32%, resume keperawatan

68%, surat persetujuan rawat inap 4%, ringkasan masuk dan keluar

38%, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 17%, nama dan

tanda tangan dokter yang merawat 58%, tanggal masuk dan keluar

serta waktu 24%.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan peneliti di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum didapatkan hasil lembar resume, identitas pasien,

tanggal masuk dan keluar, nama dan tanda tangan dokter didapatkan

21

masih banyak yang lengkap dalam pengisiannya dari pada tidak

lengkap.

22

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tinjauan Teori

2.1.1 Rekam Medis

2.1.1.1 Pengertian Rekam Medis

Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan

dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada

pasien.

Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana

perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi

rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam

rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,

jaminan, pengobatan dan hasil akhir ( Rustiyanto, 2009 ).

2.1.1.2 Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang

tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya

peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa

dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan

benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil

sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya

pelayanan kesehatan dirumah sakit ( Rustiyanto, 2009 ).

Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5

kepentingan yaitu untuk :

a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang

mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang

23

jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan

pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala

hasil serta konsekuensi biayanya.

b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan

pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,

penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam

barbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap

memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan

sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,

menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu

pelayanan yang diberikan.

d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan

mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan

penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi

pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan

yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara

klinik yang berbeda.

e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala

pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal

yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien

yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan

pembuatan kebijakan ( Hatta, 2009 ).

2.1.1.3 Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai

berikut :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga

ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan

pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.

24

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan

yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan,

perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien

berkunjung/dirawat dirumah sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan

evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada

pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran

pelayanan medis pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,

serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan

( Rustiyanto, 2009 ).

2.1.2 Analisa Kuantitatif

2.1.2.1 Pengertian analisa kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada

jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan

lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis.

Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.

Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima

apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada

rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum.

Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada

mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan

menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan

standar mutu yang ditetapkan (Depkes RI, 1997).

25

Analisis kuatitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien

selesai dirawat inap.

Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan

dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan

data/informasi seperti pada :

a. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data

atau tampilan layar.

b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,

termasuk keakuratan informasi identitas pasien.

c. Semua jenis perizinan yag diperlukan pasien, ragam

otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien

atau wali pasien yang berwenang.

d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter

serta hasilnya.

e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan

oleh dokter dan konsultan.

f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan

telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan

peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap,

termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.

h. Ringkasan riwayat pulang ( resume ) lengkap.

i. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan

sekunder prosedur utama dan tambahan.

j. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas , juga

ditelaah kelengkapan :(i) semua laporan anastesi saat pra

dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi,

laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi;

(iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan

catatan perkembangan.

26

k. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi

memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi ( Hatta,

Gemala, 2009 ).

2.1.2.2 Tujuan Analisa Kuantitatif

a. Mengidentifikasi omisi ( kelupaan ) yang jelas dan selalu

terjadi.

b. Untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan

rumah sakit.

c. Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan

sertifikasi

2.1.2.3 Hasil Analisa Kuantitatif yang diharapkan

a. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus

dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan

segera.

b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang

ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan

sertifikat lainnya.

c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti

rugi ( Sugianto, 2006 ).

2.1.3 Komponen Analisa Kuantitatif

Komponen dasar meliputi suatu review medis :

2.1.3.1 Memeriksa identifikasi pasien setiap lembaran rekam medis

Minimal setiap lembar berkas mempunyai nama dan nomor

rekam medis pasien. Bila ada lembaran tanpa identitas maka

harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran

tersebut.

2.1.3.2 Adanya semua laporan yang penting

Adanya lembaran laporan yang umum terdapat rekam medis.

Prosedur analisis kuantitaif harus menegaskan laporan mana

27

yag akan diperiksa, kapan saja dan pada keadaan yang

bagaimana sehingga tidak ada laporan yang difisiensi.

2.1.3.3 Adanya autentikasi penulis

Autentifikasi dapat berupa tanda, cap/stempel, inisial yang

dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang

untuk komputerisasi dan harus ada title/ gelar profesional

( Dokter, perawat ).

2.1.3.4 Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik

Analisa kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak lengkap

dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan

diperjelas ( Sugianto, 2006 ).

2.1.4 Laporan Psikiatri

Menurut kamus populer ilmiah, Psikiatri adalah bagian psikologi

yang khusus membahas atau menyelidiki gejala-gejala kejiwaan

abnormal. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan psikiatri

secara umum adalah evaluasi seorang individu oleh tenaga ahli

dibidang kedokteran jiwa yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis,

laporan dan prognosis. Prosedurnya meliputi pengkajian riwayat,

pemeriksaan fisik, wawancara klinis, dan pemeriksaan penunjang lain

seperti pemeriksaan fisik dan psikologis ( Yulianti, 2004 ).

Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental )

dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku (behavioral health record).

Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi

psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya

meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan

nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana

tujuan perawatan goal oriented juga harus ditegakkan. Informasi yang

diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam

rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat

masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan

28

fungsi memori. Catatan perkembangan juga harus dicatat setidaknya

setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali

sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang resume

diakhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan

pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu

dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan laporan lain. Fasilitas

psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA ( Hatta,

Gemala, 2009).

2.1.5 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh

berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-

keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak

memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik.,

apabila para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama

melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam

medis dengan baik dan benar.

Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk

pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat inap.

Sehubungan Menteri Kesehatan RI No.

749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang Rekam medis maka :

2.1.5.1 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya

memuat :

a. Identitas pasien

b. Anamnese

c. Riwayat penyakit

d. Hasil pemeriksaan laboratorium

e. Diagnosis

f. Persetujuan tindakan medis

g. Tindakan, pengobatan

h. Usaha keperawatan

29

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan

2.1.5.2 Ketentuan pengisian rekam medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya

setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai

berikut :

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,

selambat-lambatnya dalm waktu 1 X 24 jam harus ditulis

dalm lembaran rekam medis.

b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga

kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis

nama terangnya serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan

mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung

jawab dokter yang merawat atau oleh dokter

pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh

dokter pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan

penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta

dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak

diperbolehkan.

2.1.5.3 Penanggung jawab pengisian rekam medis.

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan

kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat

inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi

rekam medis adaalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi

spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.

b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.

30

c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.

d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non

perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain :

perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,

anastesi, piñata rontgen, rehabilitasi medis dan lain

sebagainya.

e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi

kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien

yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk

oleh direktur Rumah Sakit ( Depkes RI, 1997 ).

2.1.6 Pelayanan Rawat Inap

Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses

perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit

tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit.

Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini

dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang

sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah

sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di

Unit Rawat inap, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang

merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam

rumah sakit, atau menginap di rumah sakit.

Rawat inap adalah Pemeliharaan Kesehatan di rumah sakit

dimana penderita tinggal/mondok sedikitnya satu hari, berdasarkan

rujukan dari pelaksana pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter

spesialis yang ditunjuk.

Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :

a. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi

b. Visite/konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari

c. Tindakan medis

d. Obat- obatan dan alat kesehatan

http://id.wikipedia.org/wiki/Pasien

http://id.wikipedia.org/wiki/Rumah_sakit

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Bangsal&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Hotel

http://id.wikipedia.org/wiki/Dokter

31

e. Penunjang diagnostik

f. Operasi

2.2 Landasan Teori

Formulir pemeriksaan adalah formulir yang digunakan untuk

memeriksa pasien yang hasilnya akan ditulis dalam formulir tersebut.

Formulir pemeriksaan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

meliputi:catatan perkembangan ( catatan kemajuan ), catatan perawat,

lembar pemberian obat ( lembar pengobatan ), laporan konsultasi, laporan

laboratorium,tindakan psikologi, pemeriksaan psikologi, dan ringkasan

pemulangan ( resume medik ).

Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental )

dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku ( behavioral health record ).

Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi

psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi

diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama

yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan

( goal oriented) juga harus ditegakkan ( Hatta, Gemala, 2009 )

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan

akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan

atau laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada

bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan

menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam

menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan

kesehatan ( Depkes RI, 1997 ).

Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan

pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di

mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit .

Rekam Medis yang baik adalah rekam medis yang dicatat dengan

tepat dan akurat yaitu dikelola sehingga menghasilkan suatu informasi

http://id.wikipedia.org/wiki/Pasien

http://id.wikipedia.org/wiki/Rumah_sakit

32

yang dapat dipergunakan oleh pihak rumah sakit maupun dinas dan

departeman kesehatan ( Suwarti, 2005 ).

2.3 Kerangka Konsep

Input Proses Output

Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian

Dalam penyelenggaran kegiatan rumah sakit tidak lepas peran serta

tenaga rekam medis. Rekam medis merupakan catatan dan dokumen

yang berisikan catatan penting tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada sarana kesehatan

pelayanan kesehatan.

Konsep pada peneltian ini dimulai dari sarana prasarana yang

mendukung di Rumah Sakit tersebut setelah itu SDM yang ada untuk

mencek kelengkapan rekam medis, material yang ada, waktu kerja yang

efektif dan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik yang dilihat

kelengkapan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik tersebut. Untuk

selanjutnya dilakukan proses kelengkapan data tersebut dilakukan

dibagian analisa yaitu rekam medis pasien rawat inap dilihat satu persatu

kelengakapn pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

apakah formulir tersebut lengkap atau tidak kalau tidak lengkap.setelah

dianalisa apabila formulir tersebut tidak lengkap dikembalikan keruang

perawatan untuk segera melengkapinya dan apabila sudah dilengkapi

1. Sarana

Prasarana

2. SDM

3. Material

4. Waktu Kerja

5. Formulir

pemeriksaan

dan laporan

psikiatrik.

Analisa

kelengkapan

formulir

pemeriksaan

dan laporan

psikiatrik

1. Waktu analisis

kelengkapan

rekam medis

rawat inap.

2. Kelengkapan data

pemeriksaan dan

laporan psikiatrik.

33

formulir tersebut maka rekam medis kembali kebagian analisa dan rekam

medis dinyatakan lengkap dan waktu analisa di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum tersebut dilakukan saat pasien keluar atau pulang dari

rumah sakit.

34

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Rancangan Penelitian

Dalam penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu termasuk jenis penelitian

diskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan

dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu

keadaan secara objektif ( Notoatmodjo, 2005 ).

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

3.2.1 Lokasi

Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum.

3.2.2 Waktu

Penelitian ini dilakukan pada bulan juni - juli 2011.

3.3 Subjek Penelitian

3.3.1 Populasi

Populasi adalah keseluruhan objek yang menjadi pusat perhatian

penelitian dan tempat untuk menggeneralisasi temuan penelitian

( Sandjaja dan Albertus, 2006 ). Populasi pada penelitian ini adalah

rekam medis yang dimuat dalam formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

3.3.2 Sampel

Sebagian dari populasi yang mewakili suatu populasi disebut sebagai

sampel ( Saryono, 2010 ). Sampel dalam penelitian adalah Rekam Medis

Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang lihum dan jumlah sampel

yang diambil dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dirawat dalam

35

satu bulan di rumah sakit jiwa sambang lihum yaitu berjumlah 50 orang

per bulan dan peneliti melakukan penelitian ini selama 4 bulan dari

januari sampai dengan april sehingga berjumlah 200 orang. Besarnya

sampel dihitung dengan menggunakan rumus yaitu:

𝑛 =N

1 + N (d)

𝑛 =200

1 + 200 (0,05)

𝑛 =200

1 + 200 (0,0025)

𝑛 =200

1 + 0,5

𝑛 =200

1,5

𝑛 = 133,3

𝑛 = 134

Keterangan :

N = Besar populasi

𝑛 = Besar Sampel

d = Tingkat kepercayaan/ketepatan yang diinginkan (0,05)

Jadi, berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel pada penelitian ini

134 rekam medis pasien rawat inap. Dan teknik pengambilan sampel

pada penelitian ini yaitu menggunakan random sampling yaitu sampel

diambil secara acak.

36

3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional

3.4.1 Variabel penelitian

Variabel merupakan ukuran atau ciri yang dimiliki oleh

anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki

oleh kelompok lain ( Suryono, 2010 ).

Pada penelitian ini hanya menggunakan satu variabel.

Variabel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

3.4.1.1 Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik.

a. Rekam medis pasien rawat inap

b. Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

c. Jumlah pasien dirawat per hari

d. Jumlah pasien dirawat per bulan

3.4.2 Definisi operasional

Tabel 3.1 Definisi Operasional

Rekam medis pasien rawat inap Catatan medis bagi pasien rawat

inap yang berisi pemeriksaan

atau pelayanan yang telah

diterimanya.

Formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik

Formulir yang digunakan untuk

mencatat hasil pemeriksaan dan

rekaman kesehatan jiwa.

Jumlah pasien dirawat per hari Jumlah pasien yang dirawat

dalam satu hari atau pasien

harus dirawat inap

Jumlah pasien dirawat per bulan Jumlah pasien yang harus

dirawat dalam satu bulan

37

3.5 Instrumen Penelitian

Intrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

a. Pedoman wawancara

b. Pedoman observasi

c. Check list

3.6 Teknik Pengumpulan data

3.6.1 Wawancara

Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk

mengumpulkan data, di mana peneliti mendapatkan keterangan atau

perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti ( responden ) atau

bercakap-cakap secara face to face ( Notoatmodjo, 2010 ).

Pada penelitian ini peneliti menggunakan wawancara terstruktur

dimana peneliti telah mempersiapkan pertanyaan-pertanyaan sebagai

panduan wawancara. Teknik wawancara mempunyai kelebihan dimana

penanya dapat menjelaskan secara detail terhadap pertanyaan yang

diajukan.

3.6.2 Observasi

Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain

meliputi, melihat, dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang

ada hubungannya dengan masalah yang diteliti ( Notoatmodjo, 2005 ).

Melihat secara langsung rekam medis pasien rawat inap terutama

formulir psikiatrik dan pemeriksaan yang tidak lengkap dalam

pengisiannya.

3.7 Teknik Analisis Data

Teknik yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan teknik analisis

deskriptif yaitu dengan cara mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan

diolah menjadi hasil-hasil tinjauan untuk membuat gambaran tentang

kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 dan menghitung berapa angka

38

kelengkapan yang diperoleh sesuai hasil pengamatan dan disajikan dalam

bentuk tabular yaitu berupa tabel angka-angka dari hasil kelengkapan pengisian

formulir pemeriksaan da laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum Tahun 2011.

3.8 Prosedur Penelitian

3.8.1 Persiapan

Penelitian ini dimulai dari peneliti meminta surat izin penelitian dari

pihak akademik sebagai persyaratan dan persiapan judul penelitian dan

mengajukan kepada pihak rumah sakit setelah pihak rumah sakit

menyetujuai judul penelitian dan peneliti melakukan studi pendahuluan

dengan observasi dan wawancara kepada petugas rekam medis di

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Gambut dan melihat rekam medis

pasien rawat inap terutama formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik.

Dalam studi pendahuluan tersebut diperoleh permasalahan yang akan

diambil dalam penelitian ini.

3.8.2 Pelaksanaan

Pelaksanaan penyusunan proposal dilakasanakan selama 1 bulan

dengan datang ke rumah sakit jiwa sambang lihum setiap 2 kali dalam 1

minggu.

3.8.3 Hasil akhir

Hasil akhir dari penelitian ini adalah memperoleh angka dari

kelengkapan dari pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik

rawat inap yang diperoleh dengan menggunakan check list sebagai

intrumen penelitian. Data berupa angka tersebut disajikan dalam bentuk

tabel, dan apabila dari data tersebut diperoleh hasil yang baik maka

rumah sakit tersebut sudah melaksanakan sesuai dengan ketentuan

pengisian yang ada dan SDM yang ada sudah mencukupi.

39

3.9 Keterbatasan dan Kelemahan Penelitian

3.9.1 Keterbatasan Penelitian

Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu kemampuan peneliti hanya

meneliti kelengkapan rekam medis dan tidak tahu penyebab

ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap.

3.9.2 Kelemahan Penelitian

Kelemahan dalam penelitian ini adalah penelitian ini tidak dilakukan

secara terperinci mengenai berbagai jenis formulir pemeriksaan dan

laporan psikiatrik rawat inap.

40

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian

4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

4.1.1.1 Sejarah

a. Tahun 1951

Rumah sakit jiwa sebelumnya sebagai sebuah koloni orang

sakit jiwa (KOSJ), tempat ini berfungsi sebagai tempat

penampungan orang sakit jiwa. Kapasitasnya saat itu hanya

bisa menampung 30 pasien laki-laki.

b. Tahun 1953

Adanya kerja sama dengan Gubernur Kalimantan Selatan (Dr.

Murjani) dengan Inspektorat Kesehatan (Dr. Mursito)

membangun satu buah bangsal penampungan gangguan jiwa

dengan kapasitas 60 pasien dan 2 buah rumah dinas

sederhana.

c. Tahun 1967

Dari bentuk KOSJ ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Jiwa

Tamban dibawah pimpinan Direktur Rumah Sakit Jiwa

Banjarmasin.

d. Tahun 1978

Berdasarkan SK Menkes No. 135/78 – SOTK Rumah Sakit

Jiwa Tamban ditetapkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tipe C.

e. Tahun 1991

Rumah Sakit Jiwa Tamban dipimpin langsung oleh Direktur

berdasarkan SK No. 3385/KANWIL/SK/TU-1/XII/1991 tanggal

31 Desember 1991.

41

f. Tahun 2000

Pada tanggal 14 April 2000 dalam pelaksanaan Otonomi

Daerah penyerahan P3D oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan

Selatan ke Pemerintah Kabupaten Batola. 12 Desember 2000

Pengalihan UPT Depkes ke Batola SK No.

1735/Men.Kes.Sos/XI/2000. Tanggal 7 Maret 2000 adanya

revisi SK Menkes tentang penyerahan Rumah Sakit Jiwa

Tamban ke Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.

g. Tahun 2001

Pada tanggal 1 Juli 2001 Rumah Sakit Jiwa Tamban resmi

milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, ditetapkan

dengan PERDA No. 18 Tahun 2001.

h. Tahun 2004

Rekomendasi Gubernur tentang Relokasi Rumah Sakit Jiwa

Tamban ke jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara

tanggal 7 Mei 2004 No. 440/0771/Kesra-2004.

i. Tahun 2007

Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor:

188.44/0233/Kum/2007 tanggal 19 Juni Tentang Penetapan

Nama Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

4.1.1.2 Lokasi

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum terletak di jalan Gubernur

Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara atau Km. 3,9 Kecamatan Gambut

Kabupaten Banjar.

4.1.1.3 Luas

a. Luas Tanah : 10 Hektar

b. Luas Bangunan yang ada saat ini : 11.530 m2

4.1.1.4 Visi dan Misi

a. Visi

Menjadikan Pusat Pelayanan Profesional kesehatan Jiwa

Regional Kalimantan.

42

b. Misi

1) Menyelenggarakan upaya Kesehatan Jiwa yang bersifat

Holistik, Terpadu, Berkelanjutan, Terjangkau, Berjenjang,

Profesional dan Bermutu.

2) Meningkatkan upaya Pencegahan, Promosi dan

Penanggulangan Gangguan Jiwa dan Masalah Psikososial

di masyarakat melalui jejaring pelayanan Kesehatan Jiwa.

3) Menyediakan dan mengembangkan fasilitas Pendidikan,

Pelatihan, dan penelitian dalam bidang pelayanan

Kesehatan Jiwa untuk meningkatkan kualitas SDM.

4) Mewujudkan sistem Manajemen Keuangan dan pengelolaan

Sumber daya secara Efisien dan Akuntabel.

4.1.1.5 Tujuan

a. Meningkatkan pelayanan Kesehatan Jiwa Promotif, Preventif,

Kuratif, dan Rehabilitatif.

b. Menjadikan pusat Rujukan Kesehatan Jiwa dan Ketergantungan

Obat di Kalimantan Selatan.

4.1.1.6 Motto Pelayanan

Motto : S-I-P

S : Service Excellent

I : Informasi Cepat dan Akuntabel

P : Pelanggang Senang dan Nyaman

4.1.1.7 Strategi

a. Mengurangi stigma masyarakat dengan peningkatan kualitas

SDM, Promosi dan Kemitraan.

b. Peningkatan, pengembangan, pelayanan kesehatan, terutama

untuk penanganan narkoba, psikiatri remaja dan psikogeriatri.

c. Pelayanan prima di semua bidang.

d. Terakreditasinya RS untuk 5 Pelayanan di Tahun 2009

43

4.1.2 Identifikasi Waktu Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir

Pemeriksaan dan Laporan Psikiatri Rawat Inap

Berdasarkan hasil wawancara waktu analisis kelengkapan

pengisian formulir di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada

saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit tidak pada saat pasien

masih berada dirumah sakit. Hal ini dilakukan karena sudah menurut

ketentuan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum analisis

kelengkapan dilakukan pada saat pasien pulang.

Kegiatan analisis disini dimaksudkan untuk menilai kelengkapan

dan keakuratan rekam kesehatan/rekam medis pasien rawat inap yang

dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya

dibutuhkan standar waktu analisis dan SDM yang khusus.


dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hasil sebagai berikut.

a. Kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik

Tabel 4.1

Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan

identifikasi pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

Tahun 2011

No Penulisan Lengkap % Tidak

Lengkap %

1 Nomor Rekam Medis - - 134 100

2 Nama Pasien - - 134 100

Average - - 134 100

Berdasarkan tabel 4.1 kelengkapan pengisan formulir laporan

psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien rawat inap di Rumah Sakit

Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 yaitu nomor rekam medis dan

44

nama pasien tidak ada yang lengkap tetapi untuk data indentifikasi

data pasien tidak lengkap 100 %.

Tabel 4.2

Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan

Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum

tahun 2011


lengkap %

1 Diagnosa Masuk 125 93,28 9 6,72

2 Ringkasan Riwayat

Penyakit

115 82,82 19 14,18

3 Pemeriksaan Fisik 95 70,89 39 29,10

4 Pemeriksaan

Penunjang

4 2,98 130 97,02

5 Prognosis 41 30,59 93 69,40

Average 76 56,11 58 43,28

Berdasarkan tabel 4.2 kelengkapan pengisian formulir laporan

psikiatrik berdasarkan laporan penting rawat inap di Rumah Sakit

Sambang lihum tahun 2011. Kelengkapan tertinggi berada pada

diagnose masuk 93,28 % sedangkan ketidaklengkapan tertinggi

pada pemeriksaan penunjang 97,02%.

45

Tabel 4.3

Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan

Pencatatan yang Baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Coretan 116 86,57 18 13,43

2 Tipe-x 121 90,29 13 9,70

3 Semua item diisi 8 5,97 126 94,03

Average 81,7 60,9 52,3 39,05

Berdasarkan tabel 4.3 kelengkapan pengisian formulir laporan

psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun

2011 berdasarkan pencatatan. Coretan pada pengisian 86,57%,

tipe-x 90,29%, dan semua item diisi 5,97%.

Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,

laporan yang penting dan pencatatan yang baik maka didapatkan

kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik adalah 39,00%

b. Kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan

Tabel 4.4

Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan

Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum Tahun 2011


lengkap %

1 Nomor Rekam medis 28 20,89 106 79,11

2 Nama Pasien 69 51,49 65 48,51

3 Bangsal 25 18,66 109 81,34

Average 40,7 30,7 93,3 69,7

46

Berdasarkan tabel 4.4 kelengkapan pengisian formulir catatan

perkembangan berdasarkan identifikasi pasien yaitu untuk

kelengkapan pengisian tertinggi pada nama pasien 51,49% dan

ketidak lengkapan tertinggi pada bangsal atau ruang perawatan

81,34%.

Tabel 4.5


Berdasarkan Laporan yang penting Rawat Inap di Rumah Sakit

Jiwa Sambang Lihum tahun 2011


Lengkap

%

1 Diagnosa Masuk 123 91,79 11 8,21

2 Keadaan Penderita 124 92,54 10 7,46

3 Perubahan Diagnosa 8 5,97 126 94,03

4 Pengobatan 130 97,02 4 2,98

Average 96,3 71,83 37,8 28,2


perkembangan berdasarkan laporan penting untuk pengisian

kelengkapan tertinggi pada item pengobatan 97,02% dan terendah

pada perubahan diagnosa 5,97%.

Tabel 4.6

Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan

Berdasarka Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Nama Dokter 27 20,15 107 79,85

2 Tanda Tangan Dokter 130 97,02 4 2,98

Average 78,5 58,6 55,5 41,4

47

Berdasarkan tabel 4.6 kelengkapan pengisian pengisian

formulir catatan perkembangan berdasarkan autentifikasi penulis

yaitu nama dokter 20,15% dan 97,02%.

Tabel 4.7


Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit



Lengkap %

1 Coretan 109 81,34 25 18,66

2 Tipe-x 128 95,52 6 4,48

3 Semua item diisi 126 94,03 8 5,97

Average 121 90,3 13 9,7


perkembangan berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi tipe-x

95,52% dan terendah pada coretan 81,34%.


laporan penting, autentifikasi penulis, dan pencatatan yang baik

maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir catatan

perkembangan adalah 62,6%.

48

c. Kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan

Tabel 4.8

Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan




Lengkap %

1 Nomor Rekam Medis 89 66,42 45 33,58

2 Nama Pasien 126 94,03 8 5,97

3 Bangsal 28 20,89 106 79,11

4 Umur 110 82,09 24 17,91

5 Tanggal Masuk 111 82,84 23 17,16

Average 98,2 69,3 41,2 30,8

Berdasarkan tabel 4.8 kelengkapan pengisian formulir asuhan

keperawatan berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nama

pasien 94,03% dan terendah pada bangsal 20,89%.

Tabel 4.9


Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa



Lengkap %

1 Diagnosa Masuk 109 81,34 25 18,66

2 Riwayat Penyakit 74 55,22 60 44,78

3 Pemeriksaan Fisik 100 74,63 34 25,37

4 Pemeriksaan Penunjang 114 85,08 20 14,92

Average 99,3 78,07 38,8 25,9

49

Berdasarkan tabel 4.9 kelengkapan pengisian formulir asuhan

keperawatan tertinggi berdasarkan laporan penting pada

pemeriksaan penunjang 85,08% dan terendah pada riwayat

penyakit 55,22%.

Tabel 4.10





Lengkap %

1 Coretan 132 98,51 2 1,49

2 tipe-x 134 100 -

3 Semua item diisi 12 8,96 122 91,04

Average 92,7 69,16 41,3 30,8

Berdasarkan tabel 4.10 kelengkapan pengisian formulir

asuhan keperawatan berdasarkan pencatatan tertinggi pada tipe-x

100% dan terendah pada semua item diisi 8,96%.


laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan

kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%.

50

d. Kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan

Tabel 4.11

Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan

Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum Tahun 2011


Lengkap %


2 Nama Pasien 117 87,31 17 12,69

3 Tanggal Masuk 106 79,10 28 20,90

4 Tanggal Pemberian Obat 127 94,78 7 5,22

Average 109,3 81,5 24,8 18,5

Berdasarkan tabel 4,11 kelengkapan pengisian formulir

laporan pengobatan berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada

tanggal pemberian obat 94,78% dan terendah 64,92%.

Tabel 4.12



tahun 2011


Lengkap %

1 Diagnosa 2 1,49 132 98,51

2 Nama Obat 129 96,27 5 3,73

Average 65,5 48,9 68,5 51,12

Berdasarkan tabel 4.12 kelengkapan pengisian laporan

formulir laporan pengobatan berdasarkan laporan pentingyaitu

diagnosa 1,49% dan nama obat 96,27%.

51

Tabel 4.13


Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Coretan 130 97,02 4 2,98

2 tipe-x 130 97,02 4 2,98

3 Semua item diisi 104 77,61 30 22,39

Average 121,3 90,6 12,7 9,5

Berdasarkan tabel 4.13 kelengkapan pencatatan formulir

laporan pengobatan berdasarkan pencatatan yang baik yaitu

coretan 97,02%, tipe-x 97,02, dan semua item diisi 77,61%.


laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan

kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan adalah 73,6%

e. Kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi

Tabel 4.14

Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi




Lengkap %


2 Nama Pasien 45 33,58 89 66,42

3 Bangsal 51 38,06 83 61,94

Average 52 38,8 82 61,2

52


permohonan konsultasi berdasarkan identifikasi pasien tertinggi

pada nomor rekam medis 44,78% dan terendah pada nama pasien

33,58%.

Tabel 4.15


Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa



Lengkap %

1 Diagnosa Sementara 38 28,36 96 71,64

Average 38 28,36 96 71,64


permohonan konsultasi berdasarkan laporan penting yaitu 28,36%.

Tabel 4.16

Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi

Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa



Lengkap %

1 Nama Dokter 78 58,21 56 41,79


Average 78 58,21 56 41,79


permohonan konsultasi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu

nama dokter dan tanda tangan dokter 58,21%.

53

Tabel 4.17





Lengkap %

1 Coretan 80 59,70 54 40,30

2 tipe-x 79 58,95 55 41,05

Average 79,5 59,3 54,5 40,7


permohonan konsul berdasarkan pencatatan yang baik yaitu

coretan 59,70% dan 58,95%.


laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik

maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir permohonan

konsul adalah 46,17%.

f. Kelengkapan pengisian formulir laboratorium

Tabel 4.18

Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan

Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum Tahun 2011


Lengkap %


2 Nama Pasien 116 86,57 18 13,43

3 Bangsal 112 83,58 22 14,42

4 Umur 92 68,66 42 31,34

5 Tanggal Pemeriksaan 113 84,34 21 15,66

Average 97,8 72,98 36,2 26,6

54


laboratorium berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama

pasien 86,57% dan terendah pada nomor rekam medis 41,79%

Tabel 4.19



tahun 2011


Lengkap %

1 Hasil Pemeriksaan 113 84,33 21 15,67

Average 113 84,33 21 15,67

Berdasarkan tabel 4.19 kelengkapan pengisian laporan

formulir laboratorium berdasarkan laporan penting yaitu hasil

pemeriksaan 84,33%.

Tabel 4.20


Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Nama Dokter 112 83,58 22 16,42

Average 112 83,58 22 16,42


laboratorium berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter

83,58%.

55

Tabel 4.21



Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Coretan 115 85,82 19 14,18

2 tipe-x 114 85,07 20 14,93

3 Semua item diisi 109 81,34 25 18,66

Average 112,7 84,1 21,3 15,9


laboratorium berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi pada

coretan 85,82% dan terendah pada semua item diisi 81,34%.



maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laboratorium

adalah 81,3%

56

g. Kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi

Tabel 4.22

Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan

Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang

Lihum Tahun 2011


Lengkap %


2 Nama Pasien 30 22,39 104 77,61

3 Umur 19 14,18 115 85,82

4 Bangsal 25 18,66 109 81,34

5 Tanggal masuk 14 10,45 120 89,55

Average 22 16,42 112 83,6


tindakan psikologi berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada

nama pasien 22,39% dan terendah pada tanggal masuk 10,45%.

Tabel 4.23



tahun 2011


Lengkap %

1 Pemeriksaan 90 67,16 44 32,84

2 Hasil Pemeriksaan 90 67,16 44 32,84

Average 90 67,16 44 32,84


tindakan psikologi berdasarkan laporan penting yaitu pemeriksaan

dan hasil pemeriksaan yaitu 67,16%.

57

Tabel 4.24



Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Nama Dokter 7 5,22 127 94,78


Average 46,5 34,7 87,5 65,3


tindakan psikologi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama

dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%.

Tabel 4.25



Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Coretan 84 62,69 50 37,31

2 tipe-x 89 66,42 45 33,58

Average 86,5 64,5 47,5 35,5

Berdasarkan tabel 4,25 kelengkapan pengisian formulir

tindakan psikologi berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan

62,69% dan tipe-x 66,42%.



maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi

adalah 45,7%.

58

h. Kelengkapan pengisian formulir Resume

Tabel 4.26

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi

Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun

2011


Lengkap %


2 Nama Pasien 87 64,92 47 35,07

3 Tanggal Masuk 91 67,91 43 32,08

4 Tanggal Keluar 72 53,73 62 46,27

Average 84,3 62,9 49,8 37,12


resume berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada tanggal

masuk 67,91% dan terendah pada tanggal keluar 53,73%.

Tabel 4.27

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan

Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun

2011


Lengkap %

1 Diagnosa Masuk 113 84,33 21 15,67

2 Diagnosa Keluar 99 73,88 35 26,12

3 Pemeriksaan Penunjang 64 47,76 70 52,24

4 Tindakan 37 27,61 97 72,39

5 Obat-obatan 86 64,18 48 35,82

Average 79,8 59,5 54,2 40,5

59


resume berdasarkan laporan penting tertinggi pada diagnosa

masuk 84,33% dan terendah pada tindakan 27,61%

Tabel 4.28

Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan


Lihum tahun 2011


Lengkap %

1 Nama Dokter 114 85,07 20 14,93


Average 113 84,3 21 15,7


resume berdasarka autentifikasi penulis yaitu 85,07% dan tanda

tangan dokter 83,58%.

Tabel 4.29

Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan

yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun

2011


Lengkap

%

1 Coretan 113 84,33 21 15,67

2 tipe-x 112 83,58 22 16,42

3 Semua item diisi 70 52,24 64 47,76

Average 98,3 73,4 35,7 26,7


resume berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 84,33%,

tipe-x 83,58%, dan semua item diisi 52,24%.

60



maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir resume adalah

70,03%.

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan kepada

petugas rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pengisian

formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik banyak yang lengkap

dalam pengisiannya. Dalam kelengkapan pengisian formulir-

formmulir tersebut sudah ada SOP untuk pengisian formulir rekam

medis tersebut, untuk standar angka kelengkapan di Rumah Sakit

Jiwa Sambang Lihum ada tetapi dahulu dan sekarang tidak dipakai

lagi. Dan apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap

langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam

medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung

maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam

medis tersebut jika tidak lengkap maka petugas rekam medis yang

akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien

sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien

berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada

diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam

medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan

untuk dilengkapi.

4.2 Pembahasan

4.2.1 Identifikasi waktu analisis Kelengkapan pengisian formulir

pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap

Praktisi informasi kesehatan harus bertanggung jawab

terhadap review catatan pasien. Dalam sebuah fasilitas rawat inap

kejiwaan akut, review ini harus dilakukan setidaknya seminggu ketika

pasien dirawat di rumah sakit. Dalam program rawat jalan atau

61

parsial-hari, review ini harus dilakukan setidaknya sebulan sekali.

Dalam pengaturan perumahan atau jangka panjang kejiwaan, review

ini harus terjadi dalam satu hari kerja debit pasien. Fokus kajian

adalah pada kuantitas, ketepatan waktu kualitas, dan dokumentasi

klinis.

Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif

rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang

bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat

inap.

Analisis kuantitatif rekam medis pasien rawat inap dapat

dilaksanakan disaat pasien masih berada dipelayanan kesehatan

atau pun sesudah pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan

rekam medis saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu

terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan

pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga

kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien

dan lainnya) dalam rekam medis.

Telaahan rekam medis secara kuatitatif dilaksanakan dengan

mengevaluasi kelengkapan berbagai formulir dan data/informasi

seperti pada :

a. Semua laporan yang dianggap penting.

b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,

termasuk keakuratan informasi identitas pasien.

c. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi

atau pengesan yang telah ditanda tangani pasien atau wali

pasien yang berwenang.

d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta

hasilnya.

e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh

dokter dan laporan konsultan.

62

f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan

telah ditanda tangani serta diberi tanggal sesuai dengan

peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.

g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk

pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.

h. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.

i. kelengkapan pengisian data Rekam Medis

Berdasarkan hasil penelitian dengan wawancara kepada

petugas rekam medis di rumah sakit jiwa sambaing lihum, rekam

medis dicek kelengkapannya setelah pasien pulang atau keluar dari

dari rumah sakit.

4.2.2 Perhitungan kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan

laporan psikiatrik rawat inap

a. Formulir psikiatrik

Formulir laporan psikiatrik adalah rekam kesehatan jiwa

atau dikenal juga sebagai rekam kesehatan perilaku. Didalamnya

terdapat data diagnosis dan penilaian terhadap informasi

psikologi. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis

waktu masuk, alassan pasien masuk rawatan dan nama-nama

yang membuat agar pasien dirawat (Gemala, 2009).

Dari hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan

pengisian laporan psikitatrik meliputi nomor rekam medis dan

nama pasien tidak lengkap diisi 100%, diagnosa masuk 93,28%,

ringkasan riwayat penyakit 82,82%, pemeriksaan fisik 70,89%,

pemeriksaan penunjang 2,98%, prognosis 30,59%. Dan untuk

kelengkapan pencatatan yaitu tidak ada coretan 86,57%, tidak

ada tipe-x 90,29%, semua item diisi 5,97% dan tulisan bisa

dibaca 93,28%. Rata-rata kelengkapan pengisian formulir

psikiatri adalah 39,00%

63

b. Catatan perkembangan

Catatan perkembangan atau catatan kemajuan adalah

adalah pernyataan spesifik yang berhubungan dengan

perjalanan penyakit pasien, respons terhadap pengobatan, dan

statusnya pada waktu perawatan. Dokter yang merawat

bertanggung jawab untuk mencatat hasil pengamatan

berkesinambungan kemajuan pasien.

Dari hasil perhitungan didapat hasil kelengkapan formulir

catatan perkembangan berdasarkan identifikasi meliputi nomor

rekam medis 20,89%, nama pasien 51,49%, bangsal 18,66%,

berdasarkan laporan meliputi diagnosa masuk 91,79%, keadaan

penderita 92,54%, perubahan diagnosa 5,97%, dan pengobatan

97,02%,berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 20,15%

dan tanda tangan dokter 97,02%, dan berdasarkan pencatatan

coretan 81,34%, tipe-x 95,52% dan semua iten diisi 94,03%.

Rata-rata kelengkapan pengisian fromulir catatan perkembangan

adalah 62,6%

c. Asuhan Keperawatan

Catatan keperawatan adalah uraian yang ditulis oleh

seorang perawat mengenai pengamatannya terhadap pasien,

asuhan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dan

respons pasien. Catatan perawat bias dituliskan pada formulir

catatan kemajuan terpadu atau pada catatan khusus perawat,

yang bentuknya mirip dengan catatan kemajuan.

Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil

kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan

berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 66,42%,

nama pasien 94,03%, bangsal 20,89%, umur 82,09% dan

tanggal masuk 84,84%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose

masuk 81,34%, riwayat penyakit 55,22%, pemeriksaan fisik

74,63% dan pemeriksaan penunjang 85,08%. Dan berdasarkan

64

pencatatan meliputi coretan 98,51%, tipe-x 100%, dan semua

item diisi 8,96%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir

asuhan keperawatan adalah 72,2%.

d. Lembar pengobatan

Lembar pengobatan adalah tempat dokumentasi

obat-obatan yang diberikan secara oral, topical, melalui injeksi,

inhalasi atau infuse. Tanggal, waktu, nama obat, dosis dan cara

pemberian dicatat setelah obat diberikan.

Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil

kelengkapan berdasarkanidentifikasi meliputi nomor rekam

medis 64,92%, nama pasien 87,31%,tanggal masuk 79,10% dan

tanggal pemberian obat 94,74%. Berdasarkan laporan meliputi

diagnose 1,49%, dan nama obat 96,27%. Berdasarkan

pencatatan meliputi coretan dan tipe-x 97,02% dan semua item

diisi 77,61%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian forrmulir

laporan pengobatan adalah 73,6%.

e. Permohonan Konsul

Formulir permohonan konsul adalah lembar yang diisi untuk

mengajukan permohonan konsultasi kepada dokter yang

bersangkutan dan melakukan konsultasi. Lembar ini berfungsi

sebagai sarana komunikasi antar dokter jika mendapatkan kasus

yang bukan menjadi keahlian dokter yang merawat. Oleh karena

itu, diperlukan konsultasi untuk memecahkan masalah pada

kasus yang dijumpai. Pengisian kelengkapan pada bagian ini

tidak cukup memuaskan karena tidak semua pasien melakukan

konsultasi untuk penyakitnya. Adapun tujuan konsultasi yaitu

untuk melakukan evaluasi spesialistik, pendapat banding dan

atau permintaan ambil alih.

Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian

formulir konsultasi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor

rekam medis 44,78%, nama pasien 33,58% dan bangsal

65

38,06%. Berdasarkan laporan yaitu diagnose sementara 28,36%.

Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dan tanda tangan dokter

58,21%. Dan berdasarkan pencatatan coretan 59,70% dan tipe-x

58,95%.

f. laboratorium

Laporan laboratorium medis mencakup berbagai jenis

analisa atau pemeriksaan zat-zat tubuh seperti darah,urin, dan

feses.


formulir laboratorium yang berdasarkan identifikasi meliputi

nomor rekam medis 41,79%, nama pasien 86,57%, bangsal

83,58% umur 68,66% dan tanggal pemeriksaan 84,34%.

Berdasarkan laporan yaitu hasil pemeriksaan 84,33%.

Berdasarkan autentifikasi yaitu nama dokter 83,58%. Dan

berdasarkan pencatatan meliputi coretan 85,82%, tipe-x 85,07%

dan semua item diisi 81,34%. Rata-rata hasil kelengkapan

pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%.

g. Tindakan Psikologi

Formulir tindakan psikologi adalah formulir yang diisi disaat

pasien diberikan tindakan psikologi yaitu tindakan yang

berhubungan dengan mental dan perilaku pasien.


formulir tindakan psikologi yang berdasarkan identifikasi meliputi

nomor rekam medis 16,42%, nama pasien 22,39%, umur

14,18%, bangsal 18,66% dan tanggal masuk 10,45%.

Berdasarkan laporan yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan

sama-sama berjumlah 67,16%. Berdasarkan autentifikasi

meliputi nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%.

Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 62,69% dan tipe-x

66,42%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan

psikologi adalah 45,7%.

66

h. Resume

Pengisian lembar resume dilakukan saat pasien

dipulangkan. Selain itu merupakan lembaran yang berisi

keselurahan akan apa yang dialami dan dilakukan saat penderita

dirumah sakit, serta akan kembali kerumah.

Resume adalah ringkasan dari seluruh masa

perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah

diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait.

Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat

pasien. Lazimnya informasi yang terdapat didalamnya adalah

mengenai jenis perawatan yang dierima pasien, reaksi tubuh

terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut

pengobatan setelah pulang perawatan

Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang (resume) adalah

untuk :

1) Menjaga kelangsungan perawatan dikemudian hari dengan

memberikan tembusannya kepada dokter utama, dokter yang

merujuk dan konsultan yang membutuhkan.

2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite

telaahan staf medis.

3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.

4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke

rumah sakit.


formulir resume yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor

rekam medis 64,92%, nama pasien 64,94%, tanggal masuk

67,91% dan tanggal keluar 53,73%. Berdasarkan laporan

meliputi diagnose masuk 84,33%, diagnose keluar 73,88%,

pemeriksaan penunjang 47,76%, tindakan 27,61% dan obat-

obatan 64,18%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter

85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%. Dan berdasarkan

67

pencatatan meliputi coretan 84,33%, tipe-x 83,58% dan semua

item diisi 52,24%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir

resume adalah 70,03%.

Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis

di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Formulir pemeriksaan dirumah

sakit jiwa berbeda dengan yang ada dirumah sakit umum. Untuk

prosedur pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum yaitu berupa SOP yang diterapkan untuk pengisian

formulir rekam medis dan semua formulir periksaan dan laporan

psikiatrik yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak

yang lengkap karena berdasarkan hasil penelitian formulir tersebut

angka kelengkapan pengisian cukup tinggi dan mendekati standar

angka kelengkapan yang diterapkan Depkes RI 2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk Kelengkapan 100% dan untuk

yang kurang lengkap lebih sedikit jumlahnya dan itu berarti rumah

sakit sudah melaksanakan kewajibannya sesuai prosedur dan

petugasnnya sudah melaksanakan dengan baik. Standar angka

kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi tidak

dipakai lagi sekarang cuma dihitung saja apakah lengkap 100 % dan

apabila mencapai angka yang tinggi maka kelengkapan tersebut

dikatakan baik. Dan

Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan

secara manual dengan mengisi lembar kekurangan. Selanjutnya

petugas rekam medis segera memberi tahu pihak yang memberikan

pelayanan agar segera melengkapinya (Gemala, 2009)

Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum apabila terdapat rekam

medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang

perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis

diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu

untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap

68

maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang

perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan

dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan

rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas

yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan

dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi.

69

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Dari hasil penelitian maka dapat diambil kesimpulan hasil mengidentifikasi

dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan

psikiatrik.

a. Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan

psikiatrik 39,00%, formulir catatan perkembangan 62,6%, formulir asuhan

keperawatan 72,2%, formulir laporan pengobatan 73,6%, formulir

permohonan konsul 46,17%, formulir laboratorium 81,3%, tindakan psikilogi

45,7% dan resume 70,03%.

b. Waktu analisis kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan

pada saat pasien keluar atau pulang daeri rumah sakit.

c. Angka kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik sudah

cukup baik dan hampir mencapai angka kelengkapan menurut standar

Depkes RI.

d. Dari hasil pencatatan rekam medis hanya sedikit angka yang tidak lengkap

atau tidak diisi dan yang tidak ditemukan coretan atau pun tipe-x.

e. Angka kelengkapan data rekam medis sudah ada yang mencapai angka

standar kelengkapan 100%.

f. Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tidak ada standar angka kelengkapan

yang baik sehingga tidak diketahui standar yang tepat untuk rumah sakit

tersebut dan hanya memakai angka standar DepKes yaitu 100% dikatakan

lengkap.

70

5.2 Saran

Adapun saran yang peneliti berikan, yaitu :

a. Untuk mendapatkan pengisian yang lengkap diharapkan memberikan

prosedur yang lebih terinci lagi tentang pengisian rekam medis kepada

petugas yang merawat pasien.

b. Untuk menangani masalah kelengkapan Sebaiknya ada petugas khusus

yang menangani masalah kelengkapan dan tidak melakukan tugas yang lain.

c. Untuk masalah kelengkapan agar ada standar angka kelengkapan yang baik,

Sebaiknya rumah sakit atau bagian rekam rekam membuat standar untuk

kelengkapan rekam medis agar diketahui standar kelengkapan yang ada di

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.

d. Agar ada laporan angka kelengkapan setiap bulannya, sebaiknya setiap

bulan dibuat laporan untuk kelengkapan pengisian rekam medis.

e. Kelengkapan lembar rekam medis agar lebih diperhatikan lagi terutama yang

terpisah agar disusun dengan baik dan direkatkan didalam formulir yang

lainnya.

f. Agar rekam medis diisi dengan lengkap sebaiknya analisis kelengkapan

dilakukan pada saat pasien masih berada di Rumah Sakit.

71

DAFTAR PUSTAKA

Depertemen Kesehatan RI. ( 1997 ). Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam

Medis Rumah Sakit. Dirjen Yanmed. Jakarta.

Dewi, Kusuma, Cahyaningtyas, Ika. ( 2007 ). Analisis Produktivitas Rawat Jalan per

Bulan di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar Tahun 2006. Karya Tulis

Ilmiah, Perekam Medik & Informasi Kesehatan APIKES Citra Medika

Surakarta.

Hartono, Bambang, Dr, SKM., M.Sc., MM. ( 2010 ). Promosi Kesehatan di

Puskesmas & Rumah Sakit. Rineka Cipta. Jakarta.

Hatta, Gemala, R. ( 2009 ). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana

Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta.

Huffman, EK. ( 1994 ). Health Informations Management. Physician Record

Company Borwyn Illianois. USA.

Huffman, EK. ( 1999 ). Health Informations Management. APIKES Darma Lanbaw.

Padang.

Kurniati, Tuti, dr. ( 2002 ). Pengalaman Mengelola Program JPKM Bagi Karyawan

RS Islam Jakarta. http://www.searo.who.int. ( diakses 4 Mei 2011)

Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/Menkes/II/2008. Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit.

Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2005 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta.

Jakarta.

Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta.

Jakarta.

Pengertian Rawat Inap. http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap. ( di akses 3 Mei

2011)

Psikologi. http://zeitgeist.web.id/?page_id=106. (di akses 13 Juli 2011)

Sandjaja, B, Dr, MSPH. & Heriyanto, Albertus, M. Hum. ( 2006 ). Panduan

Penelitian. Prestasi Pustaka. Jakarta.

http://www.searo.who.int/

http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap

http://zeitgeist.web.id/?page_id=106

72

Saryono,SKp, M.Kes. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Mitra Cendikia.

Jogjakarta.

Rustiyanto, Ery. ( 2009 ). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan.

Graha Ilmu. Yogyakarta.

Sugianto, Zaenal. ( 2006 ). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan

data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap.

http://eprints.undip.ac.id/4397/. ( di akses 8 April 2011 ).

Yulianti, Devi. ( 2004 ). Leksikon Istilah Kesehatan Jiwa & Psikiatrik Edisi 2. Buku

Kedokteran EGC. WHO

http://eprints.undip.ac.id/4397/

73

PEDOMAN OBSERVASI

DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

Yang diamati Keterangan

Ya Tidak

rekam medis pasien rawat jalan √ Formulir pemeriksaan dan terapi psikiatri pasien rawat jalan

√

Rekam medis pasien rawat inap √ Formulir laporan psikiatrik rawat inap

√

Formulir catatan perkembangan √ Formulir asuhan keperawatan kesehatan jiwa

√

Formulir lembar pengobatan √ Formulir salinan resep √ Formulir permohonan konsultasi √ Formulir laboratorium √ Formulir tindakan psikologi √ Formulir pemeriksaan psikologi √ Formulir lembar pengiriman ke unit rehabilitasi

√

Formulir resume medic ( riwayat pasien keluar )

√

Bagian Analisis kelengkapan pengisian formulir rekam medis

√

Angka kelengkapan pengisian formulir rekam medis

√

74

PEDOMAN WAWANCARA

DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM

1. Apa saja formulir pemeriksaan yang di rumah sakit jiwa sambang lihum?

2. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan?

3. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi dengan

lengkap?

4. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap?

5. Apakah ada petugas yang menangani masalah kelengkapan formulir rekam

medis?

6. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di Rumah

Sakit Jiwa Sambang Lihum?

7. Apabila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah rekam

medis pasien langsung dikembalikan?

75

Hasil wawancara dengan kepala dan staf rekam medis.

1. Apa saja formulir pemeriksaan yang ada dirumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum?

Staf RM 1 : formulir pemeriksaan yang ada di Rumah Sakit Jiwa

Sambang Lihum adalah formulir catatan perkembangan, formulir

asuhan keperawatan, formulir lembar pengobatan, formulir

permohonan konsul, formulir laboratorium, formulir tindakan

psikologi, dan formulir resume.

2. Kapan waktu analisis kelengkapan dilakukan oleh petugas rekam

medis?

Staf RM 1 : analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien

keluar dari rumah sakit setelah pasien pulang dan tidak lebih dari

14 hari setelah pasien pulang.

3. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan?

Staf RM 1 : ya, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada

prosedur untuk pengisian formulir rekam medis yaitu SOP

Staf RM 2 : ya ada, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum seperti

SOP.

4. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi

dengan lengkap?

Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih banyak yang

lengkap.

Staf RM 2 : ya, dalam pengisian formulir sejauh ini banyak yang

lengkap dari pada yang tidak.

5. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap?

Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih ada yang kurang

lengkap tapi sedikit akan tetapi dulu banyak yang tidak lengkap

pengisiannya.

Staf RM 2 : ya ada, tetapi jarang terdapat yang tidak lengkap.

6. Apakah ada petugas petugas yang menangani masalh

kelengkapan formulir rekam medis?

76

Staf RM 1 : ya, ada petugas yang menangani masalah

kelengkapan.

Staf RM 2 : ya ada, di rekam medis sebenarnya ada 4 orang

tetapi yang menangani masalah kelengkapan tidak hanya 1 orang

saja yang mengerjakan tetapi siapa saja yang bias mengerjakan.

7. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum?

Staf RM 1 : tidak ada, kelengkapan Cuma di cek saja dan

dihitung angka persentasenya.

Staf RM 2 : ada, tapi dulu sudah lama dan sekarang tidak dipakai

lagi standar angka kelengkapan tersebut.

8. Apa bila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah

rekam medis pasien langsung dikembalikan?

Staf RM 1 : apabila terdapat pengisian formulir yang tidak

langkap langsung dikembalikan keruang perawatan dan meminta

petugasnya untuk melengkapi pengisian formulir tersebut. kalau

terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap maka perawat

yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh menunggu

petugas yang akan mencek kelengkapannya dan apabila tidak

lengkap dan apabila tidak lengkap maka petugas akan

mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan apabila

keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan rekam

medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang akan

mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk dilengkapi.

Staf RM 2 : kalau terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap

maka perawat yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh

untuk langsung melengkapi formulir tersebut jika perawat masih

berada diruang RM tetapi kalau tidak ada petugas rekam medis

yang mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan

apabila keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan

rekam medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang

77

akan mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk

dilengkapi.

78

Struktur Organisasi RSJD Sambang Lihum

Perda Prov. Kal-Sel, Nomor 23 Tahun 2009

79

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : Mahyunita

Tempat, Tanggal Lahir : Jorong, 12 Juni 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Jl. A. Yani RT. 02 RW. 01 No. 45 Jorong Kec. Jorong

Kab. Tanah Laut Kalimantan Selatan 70882.

Email : [email protected]

Telepon : 082131365615

B. Pendidikan Formal

1996 – 2002 : SDN Jorong 1

2002 – 2005 : SMPN 1 Jorong

2004 – 2007 : SMAN 1 Jorong

TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR · PDF filedone by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. ... untuk itu diperlukan kritik

Documents