TINGKAT KESESUAIAN PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T ...€¦ · PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T-SPOT TB DALAM MENDITEKSI INFEKSI TB LATEN PADA KETERGANTUNGAN NAPZA. Tesis

commit to user

library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

TINGKAT KESESUAIAN PEMERIKSAAN TUBERCULIN

SKIN TEST DAN T-SPOT TB DALAM MENDITEKSI INFEKSI

TB LATEN PADA KETERGANTUNGAN NAPZA

TESIS

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat

Dokter Spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi

Oleh

Satria Maulana Eka Hamdani

S 601402007

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

FK UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2018

commit to user


iv

commit to user


v

commit to user


vi

commit to user


vii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT serta tidak lupa shalawat

dan salam kepada Nabi Muhammad SAW. Berkat rahmat-Nya penulis dapat

menyelesaikan tugas penulisan tesis yang berjudul TINGKAT KESESUAIAN

PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T-SPOT TB DALAM

MENDITEKSI INFEKSI TB LATEN PADA KETERGANTUNGAN NAPZA.

Tesis ini penulis susun untuk memenuhi salah satu persyaratan akhir menempuh

pendidikan dokter spesialis Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret (UNS).

Penghargaan setinggi-tingginya dan ucapan terima kasih penulis sampaikan

kepada:

1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, Drs., MS

Selaku Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta.

2. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si

Selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.

3. Dr. Suharto Wijanarko, dr., Sp.U

Selaku Plt. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi Surakarta kami

ucapkan terima kasih telah mengizinkan penulis untuk menimba ilmu di rumah

sakit ini.

4. Prof. Dr. Suradi, dr.,Sp. P(K), MARS, FISR

Guru besar program studi pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan

Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Penulis

haturkan banyak terima kasih dan rasa hormat yang setinggi-tingginya kepada

beliau atas waktu yang diluangkan untuk memberikan, kritik, masukan atau

sarannya selama ini, dan terima kasih atas ilmu dan pengetahuan yang telah

beliau berikan selama menjalani pendidikan dan penelitian ini.

5. Dr. Reviono, dr., Sp.P(K), FISR

Selaku Wakil Dekan II Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta dan pembimbing I tesis ini, dan selaku staf pengajar bagian

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas

commit to user


viii

Sebelas Maret. Penulis mengucapakan banyak terima kasih kepada beliau atas

segala bimbingan, ilmu, petunjuk, dan waktu yang telah diluangkan dalam

memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan dan penyusunan

penelitian ini.

6. I Gusti Bagus Indro Nugroho, dr., Sp.KJ

Selaku staf pengajar bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta, dan pembimbing II tesis ini. Penulis

mengucapakan banyak terima kasih kepada beliau atas segala bimbingan, ilmu,

petunjuk, dan waktu yang telah diluangkan dalam memberikan bimbingan

selama menjalani pendidikan dan penyusunan penelitian ini.

7. Dr. Yusup Subagio Sutanto, dr., Sp.P(K), FISR

Selaku Kepala Bagian dan Kelompok Staf Medik (KSM) Pulmonologi dan

Respirasi RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dan selaku staf pengajar bagian

Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas

Sebelas Maret. Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada beliau atas

bimbingan ilmu, dukungan, dan sarannya selama penulis menjalani pendidikan.

8. Ana Rima Setijadi, dr., Sp.P(K), FISR

Selaku Ketua Program Studi (KPS) dan staf pengajar di bagian Pulmonologi

dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Surakarta. Beliau merupakan penguji II tesis ini yang senantiasa membimbing,

mendorong, dan memberi masukan yang baik selama pendidikan. Beliau selalu

memberikan dorongan dan semangat agar dapat menyelesaikan pendidikan

dengan baik dan tepat waktu. Terima kasih penulis ucapkan atas bimbingan,

saran, dan kritik yang telah diberikan selama menjalani pendidikan di bagian

Pulmonologi.

9. Jatu Aphridasari, dr., Sp.P(K), FISR

Selaku staf pengajar bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas

Kedokteran Universitas Sebelas Maret dan penguji I tesis ini. Penulis ucapkan

terima kasih atas kesabarannya, bimbingan ilmu, dukungan moril, kritik-kritik

yang membangun dan sarannya selama penulis menjalani pendidikan. Penulis

akan selalu ingat pesan-pesan dan ilmu yang telah diberikan selama ini.

commit to user


ix

10. Dr. Harsini, dr., Sp.P(K), FISR


Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Terima kasih kepada beliau atas segala

kesabaran, dukungan, dan bimbingan ilmu yang diberikan selama penulis

menjalani pendidikan.

11. Ahmad Farih Raharjo, dr., Sp.P, M.Kes


Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis mengucapkan terima

kasih atas bimbingannya selama menjalani pendidikan.

12. Dr. Eddy Surjanto, dr., Sp.P(K)


Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis mengucapkan terima

kasih atas bimbingannya selama menjalani pendidikan.

13. Hadi Subroto, dr., Sp.P(K), MARS


Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta. Penulis sangat bersyukur

beliau dapat meluangkan waktu pada awal pendidikan untuk memberikan

kuliah dan terus memberikan semangat agar bisa menjadi ahli paru yang baik.

14. Djoko Suwito, dr., Sp.KJ

Selaku Kepala KSM Ilmu Kedokteran Jiwa dan konsulen klinik NAPZA dan

Rumatan Metadon RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penulis mengucapakan

banyak terima kasih kepada beliau atas segala bimbingan, ilmu, petunjuk, dan

waktu yang telah diluangkan dalam memberikan bimbingan selama menjalani

pendidikan dan penyusunan penelitian ini.

Penulis menyampaikan ucapan terima kasih juga kepada:

1. Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta

2. Kepala Bagian Ilmu Bedah RSUD Dr. Moewardi/FK UNS

3. Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr. Moewardi/FK UNS

4. Kepala Bagian Radiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

5. Kepala Bagian Kardiologi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

commit to user


x

6. Kepala Bagian Kesehatan Anak RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

7. Kepala Bagian Anestesi RSUD Dr. Moewardi/FK UNS Surakarta

8. Kepala Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Moewardi Surakarta

9. Direktur Rumah Sakit Paru Dr. Ario Wirawan Ngawen Salatiga

10. Direktur RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri

11. Kepala Balkesmas Semarang

12. Kepala Balkesmas Magelang

13. Kepala Balkesmas Ambarawa

14. Kepala Puskesmas Manahan Surakarta

beserta seluruh staf atas bimbingan dan ilmu pengetahuan yang diberikan selama

penulis mengikuti tugas pendidikan.

Penghargaan, penghormatan, dan rasa terima kasih yang setinggi-tingginya

penulis sampaikan kepada Mama tercinta R. Ida Hamidah dan Papa tercinta

almarhum Muhammad Djaelani Abbas atas dukungan yang luar biasa dalam doa,

asuhan, didikan, pengorbanan tiada tara dan tak terhingga kepada ananda. Kepada

adik-adikku Muhammad Amrullah Dwi H. dan Annisa Trisna W,dr., atas dukungan

dan doa kepada penulis.

Kepada istri tercinta Rachmi Desriyani, dr., dan anak-anakku Maulana Salman

Farisi dan Maulana Farid Djaelani, terima kasih atas cinta kalian selama ini.

Kepada rekan-rekan residen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS

angkatan Januari 2014, Siswanto,dr.,sebagai ketua angkatan, Riski Irawan, dr.,

Winny Frida,dr., Marta Ratnawati,dr., Astuti Setyawati,dr., Patoni,dr., dan Riski

Octora,dr., terima kasih atas semua persahabatan, bantuan, dan kerjasamanya

selama ini. Terima kasih kepada residen (rully,dr., Uli,dr., Achmad Chumaidi,dr.,

dan Pramesti,dr.,), perawat klinik NAPZA dan rumatan metadon (pak Agus), kepala

puskesmas Manahan (Suwaji,dr.,), mas Taufan dan Mitra Alama (pak Kevas dan

rekan) atas bantuannya selama penulis menjalani penelitian ini. Kepada semua

teman-teman residen yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, terima kasih

atas semua bantuan, doa, dan kerjasamanya selama ini.

Kepada karyawan SMF Paru (mas Waluyo, mas Arif, mba Yamti, mba Anita,

mba Dea, dan mba Nanda) serta kepada mas Harnoko terima kasih atas bantuan dan

commit to user


xi

kerjasamanya selama ini. Kepada semua perawat poliklinik paru (ibu Chrisni, mba

Umi, pak Ranto, mba Arnia, mba Munawwaroh dan mas Sigit) dan perawat bangsal

rawat inap paru di RSUD Dr. Moewardi, serta semua pihak yang tidak kami

sebutkan satu persatu yang telah banyak membantu dalam proses belajar penulis

selama ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih banyak terdapat

kekurangan, untuk itu penulis mohon maaf dan sangat mengharapkan saran serta

kritik dalam rangka perbaikan penulisan tesis ini. Semoga dengan rahmat dan

anugerah yang diberikan oleh Allah SWT atas ilmu dan pengalaman yang penulis

miliki dapat bermanfaat bagi sesama.

Surakarta, 23 April 2018

Penulis

commit to user


xii

Satria Maulana Eka Hamdani, 2018. Tesis. TINGKAT KESESUAIAN

PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T-SPOT TB DALAM

MENDITEKSI INFEKSI TB LATEN PADA KETERGANTUNGAN NAPZA.

Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P (K) FISR; Supervisor II: I Gusti Bagus Indro

Nugroho, dr., Sp.KJ. Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan

Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

RINGKASAN

TINGKAT KESESUAIAN PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST

DAN T-SPOT TB DALAM MENDITEKSI INFEKSI TB LATEN PADA

KETERGANTUNGAN NAPZA

Satria Maulana Eka Hamdani, Reviono, I Gusti Bagus Indro Nugroho

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret/ RSUD dr. Moewardi

Surakarta

Latar belakang: World Health Organization melaporkan 1/3 populasi dunia

menderita infeksi tuberkulosis laten (ITBL). Populasi pengguna narkotika,

psikotropika, dan zat adiktif (NAPZA) merupakan kelompok yang berisiko

menderita ITBL dan dapat berkembang menjadi TB aktif. Baku emas diagnosis

ITBL belum ada sehingga untuk mendiagnosis ITBL menggunakan pemeriksaan

T-SPOT.TB dan tuberculin skin test (TST). Penelitian ini bertujuan untuk

menentukan prevalensi ITBL menggunakan pemeriksaan T-SPOT.TB dan TST dan

mengevaluasi keakurasian pemeriksaan T-SPOT.TB dengan TST pada

ketergantungan NAPZA.

Metode: Uji diagnostik dengan rancangan cross sectional di poliklinik NAPZA,

pogram terapi rumatan metadon (PTRM) RSUD Dr. Moewardi Surakarta, dan

PTRM Puskesmas Manahan Surakarta bulan Februari-Maret 2018.

Hasil: Total subyek penelitian adalah 24 responden (25%) responden, dengan TST

(+) 5 (20,8%) dan T-SPOT.TB (+) 4 (16,7%). Tingkat kesesuaian TST dan T-

SPOT.TB adalah moderate (κ 0,591, p= 0,003). Sensitivitas dan spesifitas T-

SPOT.TB dengan TST adalah 60,00% dan 94,74%. Hubungan jumlah sel CD4+

dengan millimeter (mm) indurasi TST (r=0,077, p=0,719). Hubungan jumlah sel

CD4+ dengan T-SPOT.TB ESAT-6 spot-forming units (SFUs) (r=-0,238, p=0,262),

CFP-10 SFUs (r=-0,117, p=0,585), dan nilai tertinggi ESAT-6/CFP-10 SFUs (r=-

0,033, p=0,879).

Kesimpulan: Tuberculin skin test dan T-SPOT.TB memiliki kelebihan dan

kekurangan tersendiri, tetapi pada penelitian ini TST sedikit lebih unggul dibanding

T-SPOT.TB dengan tingkat kesesuaian moderate. Saran Tidak adanya baku emas

meyebabkan kesulitan dalam menentukan keakurasian uji diagnostik, sehingga

diperlukan kesepakatan dan pendekatan tertentu untuk dipakai sebagai baku emas.

Kata kunci: ITBL, TST, T-SPOT.TB, NAPZA

commit to user


xiii

Satria Maulana Eka Hamdani, 2018. Thesis. THE LEVEL OF AGREEMENT

AN EXAMINATION OF THE TUBERCULIN SKIN TEST AND T-SPOT.TB

IN DETECT LATENT TUBERCULOSIS INFECTION ON ILLICIT DRUG

USERS. Supervisor I: Dr. Reviono, dr., Sp.P (K) FISR; Supervisor II: I Gusti Bagus

Indro Nugroho, dr., Sp.KJ. Program Pendidikan Dokter Spesialis Pulmonologi dan

Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta.

ABSTRACT

THE LEVEL OF AGREEMENT AN EXAMINATION OF THE

TUBERCULIN SKIN TEST AND T-SPOT.TB IN DETECT LATENT

TUBERCULOSIS INFECTION ON ILLICIT DRUG USERS

Satria Maulana Eka Hamdani, Reviono, I Gusti Bagus Indro Nugroho

Department of Pulmonology and Respiratory Medicine

Medical Faculty of Sebelas Maret University / Dr. Moewardi General Hospital

Surakarta

Background: World Health Organization reports 1/3 of the world's population

suffers from latent tuberculosis infection (LTBI). The population of illicit drug

users are at risk of suffering LTBI and can develop into active TB. The gold

standard of ITBL diagnosis is not available so to diagnose LTBI using T-SPOT.TB

and tuberculin skin test (TST). This study aimed to determine the prevalence of

LTBI using T-SPOT.TB and TST and evaluate the accuracy of T-SPOT.TB with

TST on illicit drug users.

Methods: Diagnostic Test with cross sectional study in illicit drug clinic, pogram

methadone maintenance therapy (PTRM) Hospital Dr. Moewardi Surakarta, and

PTRM Puskesmas Manahan Surakarta, between February and March 2018.

Results: The total subjects of the study were 24 respondents and LTBI was detected

in 6 (25%) respondents, with TST (+) 5 (20,8%) and T-SPOT.TB (+) 4 (16,7% ).

The agreement level of kappa test of TST and T-SPOT.TB is moderate (κ 0,591, p

= 0,003). The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB with TST is 60.00% and

94.74%. The correlation of CD4 + cell count with millimeter (mm) induration of

TST (r = -0.077, p = 0.719). The correlation of CD4 + cell counts with T-SPOT.

ESAT-6 spot-forming units (SFUs) (r = -0.238, p = 0.262), CFP-10 SFUs (r = -

0.117, p = 0,585), and the highest value ESAT -6 / CFP-10 SFUs (r = -0.033, p =

0.879).

Conclusions: Tuberculin skin test and T-SPOT.TB has its own advantages and

disadvantages, but in this study TST slightly superior to the T-SPOT.TB with

moderate concordance rate. Suggestion The absence of gold standard causes

difficulties in determining the accuracy of the diagnostic test, so that certain

agreements and approaches are required to be used as gold standard.

Keywords: LTBI, TST, T-SPOT.TB, illicit drug

commit to user


xiv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL…………………………… .................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN TESIS…………………………… ......................... iii

PERNYATAAN KEASLIAN DAN PERSYARATAN PUBLIKASI .............. iv

KATA PENGANTAR…………………………… ................................................ v

RINGKASAN…………………………… ............................................................. x

ABSTRACT…………………………… .............................................................. xi

DAFTAR ISI…………………………… ............................................................ xii

DAFTAR TABEL............................................................................................... xvi

DAFTAR GAMBAR………………………………………………………… . xvii

DAFTAR LAMPIRAN………………………………………………………. xviii

DAFTAR SINGKATAN……………………………………………………… xix

BAB I. PENDAHULUAN ………………………… ............................................. 1

A. Latar belakang masalah…………………………………………………....1

B. Rumusan masalah ……………………………………………………….... 3

C. Tujuan Penelitian ……………………………………………………… .... 3

1. Tujuan umum ……………………………………………………… .... 3

2. Tujuan khusus ……………………………………………………… ... 3

D. Manfaat penelitian …………………………………………………… ....... 4

1. Manfaat keilmuan …………………………………………………….. 4

2. Manfaat praktis ……………………………………………………….. 4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................... 5

A. INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN….……………........................ .. ......5

1. Definisi.....................................………………………………...... ... .....5

2. Spektrum infeksi dan siklus hidup Mtb......................................... .... ....5

3. Patogenesis ITBL ................................................................................... 5

4. Imunopatogenesis ITBL ......................................................................... 6

a. Respon imun bawaan pada infeksi tuberculosis....………………...7

b. Respon imun adaptif pada infeksi tuberkulosis…………… .......... .8

5. Diagnosis ITBL ...................................................................................... 9

commit to user


xv

6. Pemeriksaan Imunologi ........................................................................ 10

a. Tuberculin skin test……………………………………… .... ……11

b. Fenomena Booster………………………………………………..14

c. Interferon-gamma release assays…………………………. . ……15

1. QuantiFERON-TB qold in tube……………………… ….16

2. T.SPOT.TB…………………………………………… …17

7. Tatalaksana ITBL ................................................................................. 18

B. NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF (NAPZA) ........ 19

1. Patogenesis TB pada pengguna NAPZA ............................................. 20

2. Imunosupresi penggunaan NAPZA ..................................................... 21

a. Opioid ............................................................................................. 21

b. Kokain ............................................................................................ 26

c. Heroin ............................................................................................. 26

d. Metadon…………………………………………………………..26

e. Methylenedioxymethamphetamine (MDMA)/ Ekstasi…...………26

f. Alkohol…………………………………………………………...27

g. Cannabis sativa (Marijuana/ Ganja)……………………………...28

3. Infeksi tuberculosis laten pada pengguna NAPZA…………………..28

C. PERAN SEL T CD4 PADA TB DAN PENGGUNA NAPZA.................. 30

1. Sel T CD4 pada TB .............................................................................. 31

2. Sel T CD4 pada pengguna NAPZA ..................................................... 32

D. KERANGKA TEORI................................................................................. 33

E. KERANGKA KONSEP PENELITIAN .................................................... 34

F. HIPOTESIS PENELITIAN ....................................................................... 37

BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ……………… ................................ 38

A. Rancangan penelitian …………………………………………………… 38

B. Tempat dan waktu penelitian ………………………………………… .... 38

C. Populasi penelitian …………………………………………………… .... 38

D. Pemilihan sampel ……………………………………………………… .. 38

E. Besar sampel …………………………………………………………… .39

F. Kriteria inklusi, eksklusi, dan diskontinyu ……………… ........................ 39

commit to user


xvi

1. Kriteria inklusi ……………………………………………………… 39

2. Kriteria eksklusi ……………………………………………………. .40

3. Kriteria diskontinyu ………………………………………………… 40

G. Variable penelitian……………………………………………………… . 40

1. Variable terikat………………………………………………… ......... 40

2. Variabel bebas ……………………………………………………… . 40

H. Definisi operasional …………………………………………………… . 40

1. Kesesuaian………………………………………................................ 40

2. Ketergantungan NAPZA……………………………………… .......... 41

3. Infeksi TB laten (ITBL) ....................................................................... 41

4. Pemeriksaan TST ................................................................................. 41

5. Pemeriksaan T-SPOT.TB ..................................................................... 42

6. Sel T CD4 ............................................................................................. 42

7. Riwayat kontak TB .............................................................................. 42

8. Scar BCG ............................................................................................. 43

9. Usia ...................................................................................................... 43

10. Lama NAPZA ...................................................................................... 43

11. Jenis NAPZA ....................................................................................... 43

12. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF .............................................................. 44

I. Instrumen penelitian…………………………………………………… ... 44

1. Pemeriksaan TST ......................................... …………………………44

2. Pemeriksaan T-SPOT.TB……………………………………….. ....... 44

3. Pemeriksaan sel T CD4 ........................................................................ 45

4. Pemeriksaan Xpert MTB/RIF .............................................................. 45

J. Prosedur pengumpulan data…………………………………………… ... 45

K. Teknik pemeriksaan ................................................................................... 45

L. Etika penelitian........................................................................................... 46

M. Analisis data ............................................................................................... 47

N. Alur penelitian ............................................................................................ 49

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ……………….................................... 50

A. HASIL ........................................................................................................ 50

commit to user


xvii

1. Karakteristik subjek penelitian ............................................................. 51

2. Tingkat kesesuaian antara pemeriksaan T-SPOT.TB dengan TST

dalam menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA ................................ 53

3. Sensivitas dan spesifitas pemeriksaan T-SPOT.TB terhadap TST

dalam menditeksi ITBL pada ketergantungan NAPZA ....................... 53

4. Kurva ROC (receiver operator curve) pemeriksaan TST dan T-

SPOT.TB .............................................................................................. 54

5. Hubungan antara CD4 absolut dengan pemeriksaan TST dan T-

SPOT.TB .............................................................................................. 55

B. PEMBAHASAN ........................................................................................ 57

1. Tingkat kesesuaian antara pemeriksaan TST dengan T-SPOT.TB

dalam menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA ................................ 60

2. Sensivitas dan spesifitas pemeriksaan T-SPOT.TB dengan TST dalam

menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA. .......................................... 61

3. Hubungan antara CD4 absolut dengan pemeriksaan TST dan T-

SPOT.TB .............................................................................................. 63

4. Analisis Komprehensif ......................................................................... 64

C. KETERBATASAN PENELITIAN ............................................................ 64

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN ……………… ........................................... 65

D. Simpulan .................................................................................................... 65

E. Saran ........................................................................................................... 65

DAFTAR PUSTAKA ………………………………………………………… .. 66

LAMPIRAN ………………………………………………………………… ..... 73

commit to user


xviii

DAFTAR TABEL Halaman

Tabel 1 : Perbandingan ITBL dan TB aktif ……….… ................................. 9

Tabel 2 : Perbandingan pemeriksaan TST dan IGRA didaerah endemis

TB ................................................................................................... 11

Tabel 3 : Kondisi yang menyebabkan hasil positif palsu dan negatif palsu 13

Tabel 4 : Intepretasi pemeriksaan TST ........................................................ 14

Tabel 5 : Kelebihan dan keterbatasan IGRA ............................................... 16

Tabel 6 : Perbedaan QFT–GIT dan T-SPOT ............................................... 16

Tabel 7 : Interpretasi kriteria QFT-GIT ....................................................... 17

Tabel 8 : Interpretasi kriteria T-SPOT.TB. .................................................. 18

Tabel 9 : Dosis obat untuk ITBL yang direkomendasikan .......................... 18

Tabel 10 : Peran reseptor sentral opioid memodulasi respon imun ............... 22

Tabel 11 : Efek opioid pada sel imun manusia .............................................. 25

Tabel 12 : Interpretasi hasil uji hipotesis berdasarkan kekuatan korelasi, nilai

p, dan arah korelasi ......................................................................... 48

Tabel 13 : Karaktersitik responden ketergantungan NAPZA ........................ 51

Tabel 14 : Karaktersitik jenis NAPZA .......................................................... 52

Tabel 15 : Kesesuaian TST dengan T–SPOT.TB dalam mendeteksi ITBL

pada pengguna NAPZA… .............................................................. 53

Tabel 16 : Hasil uji sensitivitas, spesifisitas, NDP, NDN, RKP, RKN, dan

akurasi pemeriksaan T-SPOT.TB terhadap TST ............................ 54

Tabel 17 : Hasil analisis ROC pada pemeriksaan T-SPOT.TB .................... 55

Tabel 18 : Hasil uji korelasi antara CD4 absolut dengan TST\ ..................... 56

Tabel 19 : Hasil uji korelasi antara CD4 absolut dengan T-SPOT.TB ESAT-

6, T-SPOT.TB CFP-10, dan T-SPOT.TB nilai tertinggi diantara

ESAT-6/CFP-10 ............................................................................. 57

commit to user


xix

DAFTAR GAMBAR Halaman

Gambar 1 : Spektrum infeksi dan siklus hidup Mtb. …….… ........................... 5

Gambar 2 : Patogenesis ITBL dan TB aktif...………………. .......................... 6

Gambar 3 : Imun bawaan pada infeksi TB ........................................................ 7

Gambar 4 : Respons imun adaptif infeksi TB ................................................... 8

Gambar 5 : Alur diagnosis ITBL ..................................................................... 10

Gambar 6 : Tatacara pemeriksaan mantoux TST ............................................ 12

Gambar 7 : Alur metode dua langkah TST ..................................................... 15

Gambar 8 : Jumlah kasus NAPZA di Indonesia tahun 2008-2012 ................ 20

Gambar 9 : Morfin penghambatan ekspresi IL-2 ............................................ 23

Gambar 10 : Skema yang menggambarkan morfin memodulasi imunitas bawaan

dan adaptif ...................................................................................... 24

Gambar 11 : Efek in vivo MDMA pada aspek imunitas bawaan dan adaptif. .. 27

Gambar 12 : Ringkasan dari 4 subset sel T CD4 helper: fungsi, produk,

karakteristik faktor transkripsi, dan sitokin .................................... 30

Gambar 13 : Kerangka teori .............................................................................. 33

Gambar 14 : Kerangka konsep .......................................................................... 36

Gambar 15 : Alur penelitian .............................................................................. 49

Gambar 16 : Kurva ROC sensitivitas dan spesitifitas pemeriksaan T-

SPOT.TB ........................................................................................ 55

commit to user


xx

DAFTAR LAMPIRAN Halaman

Lampiran 1 : Lembar penjelasan kepada penderita...........................................73

Lampiran 2 : Lembar persetujuan mengikuti penelitian ...................................76

Lampiran 3 : Lembar data penderita .................................................................77

Lampiran 4 : Lembar WHO – ASSIST V3.1…….............................................78

Lampiran 5 : Lembar teknik pemeriksaan …………………………………….84

Lampiran 6 : Lembar Kelaikan etik …………………………………… ……86

Lampiran 7 : Lembar ethical clearance …….………………………………...89

Lampiran 8 : Lembar izin penelitian RSUD Dr. Moewardi…………………...90

Lampiran 9 : Lembar izin penelitian Kesbangpol dan BAPPPEDA Surakarta..91

Lampiran 10 : Lembar rekapitulasi data penelitian……………………………..92

Lampiran 11 : Lembar hasil pengolahan data dengan SPSS 21…………………96

commit to user


xxi

DAFTAR SINGKATAN

AP-1 : Activator protein 1

APC : Antigen presenting cell

ASSIST : Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test

ASAM : American Society of Addiction Medicine

BCG : Bacille Calmette-Guérin

BTA : Basil tahan asam

cAMP : Cyclic adenosine monophosphate

CD4 : Cluster of differentiation 4

CD8 : Cluster of differentiation 8

CFP-10 : culture filtrate protein 10 ConA : Concanavalin A

CR3 : Complement receptor 3

CREB : cAMP response element-binding protein

CREM : cAMP-responsive element modulator

CSF : Colony stimulating factor

DC-SIGN : Dendritic cell- specific intercellular adhesion molecule-3

grabbing non integrin

DOR : Delta opioid receptor

DTH : Delayed-type hypersensitivity

ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assays

ELISPOT : Enzyme-linked immunospot

ESAT-6 : early secretory antigen target 6 GM-CSF : Granulocyte /macrophage-colony stimulating factor

HIV : Human immunodeficiency virus

ICER : Inducible cAMP early repressor

IDU : Injecting drug user

IFN-γ : Interferon gamma

IGRA : Interferon-gamma release assays

IL : Interleukin

INH : Isoniazid

iNOS : Inducible nitric oxide synthase

ITBL : Infeksi tuberkulosis laten

IUATLD : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease KOR : kappa opioid receptor

LTα : Limfotoksin α

MCP-1 : Monocyte chemoatttractant protein-1

MDMA : Methylenedioxymethamphetamine

MDR : Multidrug resistan

MHC : Major histocompatibility complex

MOR : mu opioid receptor

Mtb : Mycobacterium tuberculosis

Ml : Mililiter

Mm : Milimeter

commit to user


xxii

MMR : Macrophage mannose receptor

MOTT : Mycobacterium other than tuberculosis

MS : Morfin sulfate

NAPZA : Narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya

NF-κB : Nuclear factor kappa B

NFAT : Nuclear factor of activated T-cells

NK : Natural killer

NOD2 : Nucleotide-binding oligomerization domain-containing protein 2

PAMPs : Pathogen associated molecular patterns

PDPI : Persatuan dokter paru Indonesia

PGE2 : Prostaglandin E2

PHA : Phytohemagglutinin

PMN : Polymorphonuclear neutrofils

PPD : Purified protein derivative

PRRs : Pathogen recognition receptors

PTRM : Program terapi rumatan metadon

PWM : Pokeweed mitogen

QFT-G : QuantiFERON-TB Gold

QFT-GIT : QuantiFERON-TB gold in tube

RSDM : Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi

RPT : Rifapentine

SDGs : Sustained development goals

Sel Th : Sel limfosit T helper

SFUs : Spot-forming units SSP : Sistem saraf pusat

Tγδ : Sel T sitotoksik nonspesifik

TB : Tuberkulosis

TGF -β1 : Transforming growth factor beta 1

TLR : Toll-like receptors

TNF-α : Tumor necrosing factor alpha

Treg : Regulatory T

TST : Tuberculin skin test

TU : tuberkulin unit VDR : Vitamin D reseptor

WHO : World health organization

commit to user


1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Tuberkulosis (TB) merupakan penyebab kematian kesembilan di dunia.1

Tuberkulosis merupakan penyakit menular dan diprediksi dapat menyebabkan

tingginya angka infeksi TB laten (ITBL). Penderita ITBL tidak memiliki tanda atau

gejala penyakit TB dan tidak menular namun berisiko menjadi TB aktif.2 Sepertiga

penduduk dunia menderita ITBL dan sebanyak dua sampai dengan 15% penderita

menjadi TB aktif. Infeksi TB dipengaruhi beberapa faktor, salah satunya yang

paling utama adalah status imun penderita. Manajemen ITBL memerlukan

intervensi komprehensif yang mencakup identifikasi kelompok yang berisiko.

World health organization merekomendasikan pemeriksaan dan pengobatan ITBL

pada kelompok pengguna obat terlarang atau lebih dikenal dengan

narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya (NAPZA).1,3,4

Beban global penggunaan NAPZA diperkirakan mencapai 185 juta

pengguna. Kasus kejadian luar biasa TB dilaporkan terjadi pada fasilitas

pengobatan metadon di Amerika Serikat.5 Hasil survei yang dilakukan oleh Badan

Narkotika Nasional (BNN) dan Pusat Penelitian Kesehatan (Puslitkes) UI tahun

2008 diperoleh angka prevalensi mencapai 1,9% dan pada tahun 2011 meningkat

hingga 2,2% atau lebih kurang 4 juta penduduk Indonesia usia 10 sampai dengan

60 tahun sebagai penyalahguna NAPZA.6 Penggunaan dan peredaran NAPZA

diatur oleh Undang-undang Republik Indonesia nomor 35 tahun 2009 tentang

narkotika, nomor 5 tahun 1997 tentang psikotropika, dan peraturan menteri

kesehatan nomor 2 tahun 2017 tentang perubahan penggolongan narkotika.7–9.

Angka kejadian TB pada pengguna opioid adalah 100 kali lipat lebih berisiko

dibandingkan dengan populasi umum.10 Pravalensi ITBL pada pengguna narkotika

sebesar 10-59%. Perbandingan ITBL di antara injecting drug user (IDU) dengan

non IDU memiliki hasil yang beragam dan dikhawatirkan semakin tinggi pengguna

NAPZA akan meningkatkan angka ITBL dan TB aktif. Penggunaan NAPZA dapat

commit to user

library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id 2

terjadi gangguan respon inflamasi yang terlibat dalam imunopatogenesis TB.10

Beberapa penelitian in vivo dan in vitro mengenai NAPZA memiliki efek buruk

pada sistem imun tubuh dan bukti biologis menunjukan terjadi penurunan respon

imun sel /imunosupresi.11

Standar baku diagnosis ITBL masih belum ada sampai saat ini dan dalam

mendiagnosis ITBL digunakan pemeriksaan imunodiagnostik seperti pemeriksaan

in vivo seperti tuberculin skin test (TST) atau pemeriksaan in vitro seperti

interferon-gamma release assays (IGRA) seperti QuantiFERON-TB gold in tube

(QFT-GIT) dan T-SPOT TB (Oxford Immunotec). Mekanisme kerja TST adalah

mengukur imunitas seluler delayed-type hypersensitivity (DTH) terhadap purified

protein derivative (PPD) tuberculin.1 Interpretasi TST pada pengguna NAPZA jika

didapatkan indurasi > 10 milimeter (mm). Pemeriksaan IGRA digunakan untuk

mendiagnosis ITBL dengan mengukur respons imun terhadap protein TB dalam

darah. Pemeriksaan QFT-GIT adalah tes enzyme-linked immunosorbent assays

(ELISA) yang mengukur konsentrasi dari IFN-γ yang dihasilkan sebagai respons

terhadap tiga antigen MTB yaitu early secretory antigen target 6 (ESAT-6), culture

filtrate protein 10 (CFP-10), dan TB7.7. Pemeriksaan T-SPOT.TB adalah tes

Enzyme-linked immunospot (ELISPOT) yang mengukur jumlah sel mononuklear

perifer yang menghasilkan INF-γ setelah stimulasi dengan ESAT-6 dan CFP-10.12

Penelitian ini untuk mengevaluasi pravalensi ITBL pada populasi berisiko

tinggi (pengguna NAPZA), alat diagnostik ideal untuk mengisi kekosangan baku

emas dalam diteksi ITBL, dan pengaruh NAPZA terhadap imun tubuh. Peningkatan

pemberantasan peredaran NAPZA yang merupakan salah satu faktor resiko

terhadap berbagai infeksi, khususnya TB. Kedepannya diharapkan dengan banyak

data-data penelitian mengenai ITBL, maka terbentuknya program untuk

mengelimasi ITBL sedini mungkin pada populasi berisiko, untuk mengurangi

beban TB dan ITBL di Indonesia dalam mencapai target sustained development

goals (SDGs).

commit to user


B. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah diatas dapat dirumuskan

pertanyaan penelitian sebagai berikut:

1. Apakah terdapat kesesuaian antara pemeriksaan TST dengan T-SPOT.TB

dalam menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA?

2. Sensivitas dan spesifitas pemeriksaan T-SPOT.TB dengan TST dalam

menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA?

3. Apakah terdapat hubungan antara CD4 absolut dengan TST dalam


4. Apakah terdapat hubungan antara CD4 absolut dengan T-SPOT.TB dalam


C. TUJUAN PENELITIAN

1. Tujuan umum

Mengevaluasi pravalensi ITBL pada populasi berisiko tinggi (pengguna

NAPZA), alat diagnostik ideal untuk mengisi kekosangan baku emas dalam

diteksi ITBL, dan pengaruh NAPZA terhadap imun tubuh.

2. Tujuan khusus

a. Menganalisa kesesuaian antara pemeriksaan TST dengan T-SPOT.TB

dalam menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA.

b. Menganalisis Sensivitas dan spesifitas pemeriksaan T-SPOT.TB. dengan

TST dalam menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA.

c. Menganalisis hubungan antara CD4 absolut dengan TST dalam menditeksi

ITBL pada pengguna NAPZA.

d. Menganalisis hubungan antara CD4 absolut dengan T-SPOT.TB dalam

menditeksi ITBL pada pengguna NAPZA.

commit to user


D. MANFAAT PENELITIAN

1. Manfaat keilmuan

a. Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan informasi ilmiah

mengenai mengenai pravalensi ITBL pada populasi berisiko tinggi

(pengguna NAPZA), alat diagnostik ideal untuk mengisi kekosangan

baku emas dalam diteksi ITBL, dan pengaruh NAPZA terhadap imun

tubuh.

b. Data dasar untuk penelitian selanjutnya.

2. Manfaat praktis

Mengetahui pemeriksaan penunjang terbaik dalam mendiagnosis ITBL

pada pengguna NAPZA.

commit to user


5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. INFEKSI TUBERKULOSIS LATEN

1. Definisi

Definisi ITBL menurut WHO adalah keadaan respons imun

persisten terhadap stimulasi antigen Mtb tanpa adanya bukti gejala klinis TB

aktif.3 Infeksi TB laten menurut Persatuan Dokter Paru Indonesia (PDPI)

adalah seseorang yang terinfeksi bakteri Mtb tetapi tidak menimbulkan

tanda dan gejala klinik serta gambaran foto toraks normal dengan hasil

pemeriksaan imunodiagnostik seperti pemeriksaan TST atau IGRA positif.1

Infeksi TB laten apabila pemeriksaan TST didapatkan hasil reaktif yang

terjadi karena respons DTH terhadap injeksi intradermal protein Mtb yang

dimurnikan atau respons sel T terhadap antigen spesifik Mtb dengan tidak

adanya gejala klinis dan radiologis.13

2. Spektrum infeksi dan siklus hidup Mtb

Lima puluh sampai dengan 70% individu yang terpajan Mtb meski

belum terbukti sangat mungkin dapat melawan infeksi sehingga tidak

menjadi TB aktif atau ITBL. Tiga puluh sampai dengan 50% akan menjadi

TB aktif dan ITBL dengan proporsi TB aktif sebesar 5% dan ITBL 95%.

Individu dengan respon imun yang baik dapat melawan Mtb dan apabila

terinfeksi ulang pada kondisi imun turun dapat menjadi TB aktif. Gangguan

keseimbangan imunologis dapat menyebabkan transisi dari ITBL menjadi

TB aktif. Saat ini belum ada standar diagnostik baku sehingga dalam

mendiagnosis ITBL digunakan pemeriksaan imunodiagnostik sel T seperti

TST atau IGRA.1,14,15 Spektrum infeksi dan siklus hidup Mtb dapat dilihat

pada gambar satu.

commit to user


Gambar 1. Spektrum infeksi dan siklus hidup Mtb. Keterangan: LTBI= latent tuberkulosis infection; IGRA= interferon-γ release assay; TST=

tuberculin skin test.

Dikutip dari (15)

3. Patogenesis ITBL

Patogenesis infeksi TB dimulai saat droplet nuclei yang

mengandung Mtb terhirup dan mencapai alveoli paru. Ukuran droplet nuclei

dengan diameter sebesar 1-5 mikron (μm) dapat melewati dan menembus

sistem mukosilier. Ukuran droplet nuclei dengan diameter lebih dari 10 μm

akan ditahan oleh mukosa saluran napas atas dan dikeluarkan sehingga tidak

terjadi infeksi. Makrofag alveolar kemudian akan memfagosit Mtb.

Sebagian besar Mtb mati dan sisanya akan menggandakan diri di alveoli dan

akan lepas ketika makrofag mati. Proses ITBL terjadi apabila makrofag

memfagosit Mtb dan mengelilingi tuberkel yang membuat Mtb terlokalisir

dan terkendali membentuk granuloma, proses ini berlangsung dalam waktu

2-8 minggu. Pemeriksaan TST atau IGRA dapat menditeksi ITBL dalam 2-

8 minggu setelah terinfeksi Mtb. Sistem imun tubuh yang tidak adekuat

dapat menyebabkan Mtb didalam granuloma berkembangbiak dengan cepat

sehingga dapat menjadi TB aktif dan proses ini dapat terjadi di berbagai

commit to user


bagian tubuh seperti paru, ginjal, otak, atau tulang yang akan mengaktifkan

respons imun lokal dan sistemik. Mycobacterium TB berada dalam

makrofag alveoli atau menyebar melalui saluran getah bening atau melalui

aliran darah dipengaruhi oleh daya tahan atau imunitas seseorang.1,14,16–18

Patogenesis ITBL dan TB aktif dapat dilihat pada gambar dua.

Gambar 2. Patogenesis ITBL dan TB aktif.

Dikutip dari (17)

4. Imunopatogenesis ITBL

Infeksi TB dimulai saat droplet nuclei mengendap di rongga alveolar

dimana Mtb difagositosis oleh makrofag alveolar, sel epitel, sel dendritik

dan neutrofil. Pusat inisiasi dan koordinasi respons imun bawaan dimulai

saat teridentifikasinya pathogen-associated molecular patterns (PAMP)

oleh spesifik pathogen recognition receptors (PRRs). Makrofag alveolar

menghasilkan sitokin inflamasi dan kemokin yang berfungsi sebagai sinyal

untuk infeksi TB. Kondisi tersebut telah memberikan pelajaran penting

mengenai imun terhadap perlindungan terhadap Mtb. Respon protektif Th1

seperti IFN-γ dan TNF-α dapat dilemahkan secara in vivo oleh mekanisme

imunosupresi. Peran respon proteksi imun pada persisten ITBL adalah

menekan perkembangan dari Mtb. Proses imunopatogenesis TB dibagi 2

tahap yaitu respons imun bawaan dan respons imun adaptif.14,19

commit to user


a. Respon Imun Bawaan Pada Infeksi Tuberkulosis

Mycobacterium TB akan difagositosis oleh makrofag dan sel

dendritik melalui reseptor membran seperti Complement Receptor 3 (CR3),

reseptor scavenger, Macrophage Mannose Receptor (MMR), Toll Like

Receptors (TLR), Nucleotide-binding Oligomerization Domain-containing

protein 2 (NOD2), dan Dendritic Cell- Specific Intercellular adhesion

molecule-3 Grabbing Non integrin (DC-SIGN). Makrofag selanjutnya akan

mengaktivasi signaling pathway (nuclear factor-kappa B / NF-κB)

menyebabkan sekresi proinflamasi sitokin, kemokin dan molekul

antimikroba, dan mengaktivasi vitamin D receptor (VDR) yang meliputi

induksi ekspresi cathelicidin, peptide, dan antimikroba untuk membunuh

Mtb. Sel natural killer (NK), sel T γδ (fosfoligan), dan sel T CD1-restricted

akan diaktivasi oleh sitokin dan ligand spesifik sedangkan pengeluaran

faktor sitotoksik dan IFN-γ akan mengaktivasi makrofag.1,14,19,20 Imun

bawaan pada infeksi TB dapat dilihat pada gambar tiga.

Gambar 3.Imun bawaan pada infeksi TB. Keterangan: CR3: complement receptor 3; DC-SIGN: dendritic cell-specific intercellular-

adhesion-molecule-3-grabbing non-integrin; INF: interferon; MMR:

macrophage mannose receptor; NK: natural killer; PMN: polymorphonuclear

neutrofils; TLR: toll-like receptors; TNF: tumour necrosis factor; VDR:

vitamin D receptor.

Dikutip dari (14)

commit to user


b. Respon Imun Adaptif Pada Infeksi Tuberkulosis

Makrofag dan sel dendritik yang terinfeksi mensekresi sitokin

meliputi IL-12, IL-23, IL-7, IL-15, dan TNF-α. Presentasi antigen ke sel T

meliputi sel T CD4 memalui jalur Major Histocompatibility Complex

(MHC) kelas II, sel T CD-restricted melalui jalur antigen glikolipid, dan sel

T γδ. Sel T memproduksi sitokin efektor IFN-γ yang mengaktifkan

makrofag dan TNF-α membunuh mikobakteria intrasel melalui granulisin

dan perforin mediated pathway. Sel CD+Th2 memproduksi sitokin

imunosupresan seperti IL-4, sel Treg yang memproduksi IL-10 dan TGF-β

yang dapat menekan mekanisme efek mikobaktericidal.2,14,20 Respons imun

adaptif infeksi TB dapat dilihat pada gambar empat.

Gambar 4. Respons imun adaptif infeksi TB. Keterangan: GM-CSF= granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; IFN=

interferon; TGF= transforming growth factor; TNF= tumour necrosis factor.

Dikutip dari (14)

Subset sel T helper baru disebut Th17 yang diproduksi bila ada IL23

kemudian memproduksi IL17 yang merupakan modulator inflamasi dan

respons memori yang penting. Sel Th17 menarik (recuit) neutrofil dan

monosit, dan sel T CD4 memproduksi IFN-γ, dan menstimulasi ekspesi

commit to user


kemokin. Interferon gamma dapat menekan IL-17 untuk memproduksi sel

Th17. Proses ini menjadi regulasi silang Th1, Th2, Th17 dan sel Treg yang

semakin kompleks dan menjadi respons individu dalam imunitas TB

menjadi kontroversi dibanding proses imun TB yang diketahui

sebelumnya.2,14,20

5. Diagnosis

Diagnosis ITBL harus disingkirkan dahulu kemungkinan adanya TB

aktif melalui anamnesis, riwayat pengobatan, pemeriksan fisik, radiologis,

dan jika memungkinkan sputum mikrobiologi. Pemeriksaan radiologis

dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gambaran TB. Individu dengan

gejala TB atau kelainan radiologis harus diteliti lebih lanjut apakah suatu

TB aktif atau penyakit respirasi lainnya. Diagnosis ITBL dapat dilakukan

dengan pemeriksaan TST atau IGRA.1,3,21,22 Perbandingan ITBL dan TB

aktif dapat dilihat pada tabel satu.

Tabel 1. Perbandingan ITBL dan TB aktif

ITBL TB aktif

Tidak ada gejala Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih, hemoptisis,

sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat

badan menurun, malaise, berkeringat malam hari, demam

Pemeriksaan TST atau

IGRA positif

Pemeriksaan TST atau IGRA positif

Rontgen toraks normal Rontgen toraks abnormal tetapi biasa normal pada orang

dengan imunokompromis atau TB ekstraparu

Hasil pemeriksaan

mikrobiologi negatif

(BTA, kultur, dan Gene

Xpert)

Hasil pemeriksaan mikrobiologi dapat positif ataupun

negaif, termasuk pada TB ekstraparu

Tidak menular Dapat menular

Perlu terapi pencegahan

pada kondisi tertentu

Perlu pengobatan sesuai standar terapi TB

Dikutip dari (3)

Diagnosis ITBL tidak dilakukan secara rutin kecuali pada kelompok

yang berisiko (pada pengguna NAPZA) atau pada kondisi tertentu

(keperluan sekolah atau pekerjaan). Alur prosedur diagnosis ITBL adalah

pertama pada setiap individu berisiko ITBL dilakukan evaluasi gejala dan

tanda TB. Kedua bila didapatkan gejala atau tanda TB maka harus

dievaluasi TB aktif atau penyakit respirasi lainnya. Ketiga bila tidak

commit to user


didapatkan gejala dan tanda TB maka dilakukan pemeriksaan TST atau

IGRA untuk ITBL. Keempat bila hasil pemeriksaan pemeriksaan TST atau

IGRA positif maka disingkirkan kemungkinan TB aktif dengan rontgen

toraks bila terdapat abnormal lakukan pemeriksaan TB lanjutan dan bila

hasil rontgen toraks normal maka didiagnosis ITBL apabila termasuk

kelompok risiko yang sesuai maka dapat diberikan pengobatan.1 Alur

diagnosis ITBL dapat dilihat pada gambar lima.

Catatan:

* Berbagai gejala TB meliputi: batuk, hemoptysis, demam, keringat malam, berat

badan menurun, nyeri dada, napas pendek, kelelahan, HIV harus diperiksa. Foto

toraks harus dilakukan untuk memastikan penemuan kasus TB

** Individul yang mendapatkan pengobatan ITBL harus mendapatkan informasi

tentang TB termasuk pentingnya mencari pelayanan kesehatan bila mengalami

gejala TB

*** Panduan ITBL harus menyebutkan perlunya investigasi TB. Individu yang telah

disingkirkan kemungkinan TB aktif perlu dipertimbangkan untuk mendapatkan

pengobatan untuk pencegahan

Gambar 5. Alur diagnosis ITBL

Dikutip dari (1)

6. Pemeriksaan Imunologi

Pemeriksaan imunologi pada individu ITBL bertujuan untuk

mengetahuinya induksi respons imun selular Th1 dan merupakan penanda

yang sensitif terhadap bakteri TB yang laten. Pemeriksaan imunologi ITBL

commit to user


dengan 2 metode yaitu pemeriksaan in vivo adalah TST dan pemeriksaan in

vitro adalah IGRA.23 Pemeriksaan TST dan IGRA belum dapat

membedakan antara infeksi laten atau aktif maupun bekas TB.1 Pemeriksaan

TST atau IGRA dapat digunakan untuk pemeriksaan ITBL di negara

berpenghasilan tinggi dan menengah ke atas dengan perkiraan kejadian TB

kurang dari 100 per 100.000. Pemeriksaan IGRA seharusnya tidak

menggantikan TST di negara berpenghasilan rendah dan negara

berpenghasilan menengah lainnya.4,24,25 Penelitian menunjukkan bahwa

pemeriksaan QFT-GIT sedikit lebih unggul daripada TST dalam diagnosis

ITBL.26 Perbandingan pemeriksaan TST dan IGRA didaerah endemis TB

dapat dilihat pada tabel dua.

Tabel 2. Perbandingan pemeriksaan TST dan IGRA didaerah endemis TB Karakteristik Pemeriksaan TST IGRA

Sensitivitas 72%-100% Tes QFT-GIT 69%

Tes T-SPOT.TB 72%-90%

Spesifisitas 41%-97% 50%-99%

Kuantitas bukti Melimpah Lebih sedikit

Biaya Murah Mahal

Pelaporan Pasien perlu kembali setelah 2

hari

Kunjungan tunggal

Interpretasi Subjektif terhadap teknik dan

bias pengamat

Hasil ya atau tidak (dapat juga

indeterminate)

Nilai prediktif untuk

TB reaktivasi

Kurang Kurang

Sumber daya Peralatan laboratorium

minimal, tenaga kerja dan

penyimpanan pendingin

Membutuhkan keahlian

laboratorium, mahal

peralatan, dan fasilitas

phlebotomy

Pada HIV Sensitivitas secara

keseluruhan berkurang pada

imunokompeten

Sensitivitas berkurang seiring

dengan perburukan penyakit;

kinerja keseluruhan sama

dengan TST

Pada anak Lebih sensitif, lebih disukai Hasil yang kurang sensitif dan

hasil lebih sering

indeterminate

Dikutip dari (27)

a. Tuberculin skin test

Pemeriksaan TST telah dikenal dan digunakan selama lebih dari 100

tahun, dikembangkan oleh Robert Koch pada tahun 1890 dari ekstrak

gliserin basil tuberkul (Old Tuberculin) namun teknik penyuntikan

intradermal yang saat ini digunakan diperkenalkan oleh Charles Mantoux

commit to user


pada tahun 1912. Tuberkulin PPD adalah larutan steril dari fraksi protein

yang dimurnikan yang diendapkan dari filtrat kultur basil tuberkulosis yang

ditanam pada medium khusus.28 International Union Against Tuberculosis

and Lung Disease (IUATLD) dan WHO merekomendasikan PPD-RT23 2

TU dengan Tween 80 untuk digunakan untuk diteksi TB dan beberapa

penelitian melaporkan bahwa PPD-RT23 2,5 TU yang mengandung Tween

80 memiliki potensi yang sama dengan PPD-S 5 TU.29 Pemeriksaan TST

dengan cara menyuntikan intradermal 0,1 ml PPD 5 TU / PPD-RT23 2 TU

ke permukaan volar lengan bawah.30,31 Injeksi harus dilakukan dengan

jarum suntik tuberkulin 27 gauge sekali pakai secara intradermal (tepat di

bawah permukaan kulit) dengan bevel jarum menghadap ke atas. Suntikan

sampai timbul benjolan berdiameter 6-10 mm.17 Tatacara pemeriksaan

mantoux TST dapat dilihat pada gambar enam.

Gambar 6. Tatacara pemeriksaan mantoux TST.

Dikutip dari (17)

Mekanisme kerja TST adalah mengukur imunitas seluler DTH

terhadap PPD tuberculin yang merupakan antigen berbagai mikobakteria,

termasuk Mtb, BCG Mtb, dan BCG Mycobacterium bovis. Spesifitas TST

lebih rendah pada daerah BCG dan infeksi Mycobacterium selain Mtb yang

tinggi. Reaksi DTH terjadi 2-8 minggu setelah seseorang terinfeksi Mtb.

commit to user


Pemeriksaan TST pada kondisi tertentu didapatkan hasil positif palsu dan

negatif palsu yang dapat membiaskan diagnosis ITBL.1,32 kondisi yang

menyebabkan hasil positif palsu dan negatif palsu dapat dilihat pada tabel

tiga.

Tabel 3. Kondisi yang menyebabkan hasil positif palsu dan negatif palsu.

Positif palsu Negatif palsu

Terinfeksi dengan MOTT Alergi kulit (anergi adalah

ketidakmampuan bereaksi terhadap tes

kulit karena sistem kekebalan tubuh yang

lemah)

Vaksinasi BCG sebelumnya Infeksi TB baru (terpapar dalam 8-10

minggu)

Salah teknik penyuntikan TST Infeksi TB yang sangat lama (bertahun-

tahun)

Interpretasi reaksi yang salah Usia sangat muda (kurang dari enam bulan)

Botol antigen yang digunakan salah Vaksinasi virus hidup dalam jarak dekat

dengan tes TST (misalnya campak dan

cacar)

Penyakit TB yang berat

Beberapa penyakit virus (misalnya campak

dan cacar air)

Salah teknik penyuntikan TST

Interpretasi reaksi yang salah, dosis yang

tidak mencukupi dan injeksi subkutan yang

tidak disengaja

Dikutip dari (28)

Reaksi TST berupa hipersentivitas tipe I sampai III dimulai sejak

beberapa jam setelah penyuntikan dan puncaknya DTH 48-72 jam yang

bertahan hingga 1 bulan. Histopatologi TST pada awal reaksi 4-6 jam

pertama terjadi infiltrasi utama berupa neutrofil sehingga tidak spesifik.

Setelah 12 jam sel T berada disekitar kapiler kulit. Puncak infiltrasi

makrofag teraktivasi terjadi pada 24 jam. Mayoritas infiltrasi sel T

terakumulasi perivaskular terjadi pada 48 jam. Mekanisme infiltrasi sel

imun seluler belum jelas. Awal penyuntikan TST sitokin proinflamasi

seperti IFN-γ, TNF-α dan TNF-β menstimulus ekspresi adhesi molekul pada

endothelium (E-selectin) dan meningkatan permeabilitas pembuluh darah

lokal. Ukuran indurasi dipengaruhi oleh frekuensi sirkulasi

CD4+CD25+FoxP3+ sel regulatory T.1,32 Inteprestasi pemeriksaan TST

dapat lihat pada tabel empat.

commit to user


Tabel 4. Intepretasi pemeriksaan TST

Hasil

pemeriksaan

TST positif

Kelompok pasien

Indurasi >5 mm Pasien HIV

Kontak dengan TB aktif (BTA+) dalam waktu dekat

Pasien dengan rontgen toraks fibrosis disertai riwayat TB

sebelumnya

Pasien yang menjalani transplantasi organ

Pasien imunokompromis (termasuk terapi kortikosteroid jangka

panjang, prednisone 15mg/ hari atau prednisone selama lebih dari

1 bulan atau antagonis TNF-α)

Indurasi >10 mm Pasien dari Negara endemic TB dalam 5 tahun terakhir

Pengguna narkotika suntik

Individu atau pekerja di tempat dengan kepadatan tinggi (rumah

sakit, penjara, rumah singgah, panti)

Pekerja lab mikrobiologi

Pasien dengan risiko tinggi menjadi TB aktif (DM, malnutrisi)

Anak < 5 tahun

Anak yang kontak dengan individu beresiko TB

Indurasi >15 mm Indivdu dengan risiko rendah terinfeksi TB (biasanya dilakukan

pemeriksaan TST pada skrining atau syarat masuk sekolah atau

bekerja)

Dikutip dari (1,32)

b. Fenomena Booster

Fenomena booster adalah ketidaksesuaian hasil interpretasi dari

konversi tes kulit (berubah dari negatif menjadi positif). Individu yang

terinfeksi Mtb mungkin memiliki reaksi TST negatif jika sudah bertahun-

tahun lamanya sejak pertama terinfeksi. Reaksi TST positif selanjutnya

mungkin karena tes awal merangsang kemampuan untuk bereaksi terhadap

tes tersebut. Metode dua langkah TST direkomendasikan pada

pemeriksanan awal individu yang dapat diperiksa secara berkala, contohnya

petugas layanan kesehatan. Individu dengan metode dua langkah TST

apabila hasil TST pertamanya positif pertimbangkan sebagai terinfeksi dan

evaluasi untuk pengobatan. Individu dengan metode dua langkah TST hasil

TST pertamanya negatif maka TST harus diulang dalam 1-3 minggu

kedepan. Hasil tes TST kedua positif maka pertimbangkan sebagai

terinfeksi dan jika hasil TST kedua negatif pertimbangkan sebagai tidak

terinfeksi. Metode dua langkah tidak digunakan pada IGRA.32 Alur metode

dua langkah TST dapat dilihat pada gambar tujuh.

commit to user


Gambar 7. Alur metode dua langkah TST.

Dikutip dari (32)

c. Interferon-gamma release assays

Pemeriksaan IGRA digunakan untuk menentukan ITBL dengan

mengukur respons imun terhadap protein TB dalam darah. Sampel dicampur

dengan peptide untuk menstimulasi antigen dari Mtb dibandingkan kontrol.

Pada orang yang terinfeksi TB sel darah putih mengenali antigen yang

terstimulasi sehingga mengeluarkan IFN-γ. Pemeriksaan IGRA berdasarkan

laporan beberapa penelitian lebih unggul untuk mendiagnosis ITBL tetapi

TST masih menjadi pilihan pada Negara dengan pendapatan menengah ke

bawah.24 Kelebihan dan keterbatasan IGRA dapat dilihat pada tabel lima.

commit to user


Tabel 5. Kelebihan dan keterbatasan IGRA

Kelebihan Kekurangan

Alat diagnosis ITBL

Pemeriksaan spesifik terhadap

MTB reactive t-cells

Keterbatasannya darah harus diproses dalam 8-30 jam

setelah diambil

Tidak dipengaruhi vaksin BCG Mahal

Lebih jarang dipengaruhi oleh

infeksi non tuberkulosis

mycobacterium (NTM)

Kesalahan dalam pengambilan atau pengiriman

spesimen darah akan mempengaruhi keakuratan

IGRA.

Hanya membutuhkan 1 kali

kunjungan

Belum banyak data tentang IGRA pada anak dibawah

5 tahun, pasien bekas TB, orang yang pernah

dilakukan pemeriksaan IGRA

Tidak menyebabkan fenomena

booster

Hasil intepretasi tidak

dipengaruhi persepsi petugas

kesehatan

Hasil didapatkan dalam 24 jam

Dikutip dari (1,12)

Pemeriksaan IGRA menggunakan purified antigens Mtb untuk

menstimulasi limfosit darah perifer memproduksi IFN-γ. Hasil pemeriksaan

IGRA adalah berdasarkan jumlah dan konsentrasi IFN-γ yang dihasilkan.

Saat ini terdapat 2 jenis pemeriksaan IGRA yaitu QFT-GIT dan T-SPOT TB

(Oxford Immunotec).33 Perbedaan QFT–GIT dan T-SPOT dapat dilihat

pada tabel enam.

Tabel 6. Perbedaan QFT–GIT dan T-SPOT

QFT–GIT T-SPOT

Proses awal Proses dari darah utuh

memakan waktu 16 jam

Proses peripheral blood mononuclear

cells (PBMCs) memakan waktu 8 jam,

atau jika menggunakan T-Cell Xtend®

memakan waktu 30 jam

Antigen M.

tuberculosis

Campuran tunggal peptida

sintetis yang mewakili

ESAT-6, CFP-10, dan

TB7.7

Campuran terpisah dari peptida sintetis

yang mewakili ESAT-6 dan CFP-10

Pengukuran Konsentrasi IFN-γ Jumlah sel penghasil IFN-γ (spot)

Kemungkinan

Hasil

Positif, negatif,

indeterminate

Positif, negatif, indeterminate,

Borderline

Dikutip dari (12)

1. QuantiFERON-TB gold in tube

Pemeriksaan QuantiFERON-TB Gold (QFT-G, Cellestis, Australia)

dan generasi terbaru QFT-GIT (Cellestis, Australia) adalah tes ELISA yang

mengukur konsentrasi IFN-γ yang dihasilkan sebagai respons terhadap tiga

commit to user


antigen MTB yaitu ESAT-6, CFP-10, dan TB7.7. Perbedaan utama dari

QFT-G dan QFT-GIT adalah penambahan tabung baru yang mengandung

peptida pendek yang menstimulasi sel T CD8.34 Inteprestasi hasil

pemeriksaan QFT-GIT berdasarkan konsentrasi IFN-γ yang dikeluarkan

menggunakan ELISA. Interpretasi kriteria QFT-GIT dapat dilihat pada tabel

tujuh.

Tabel 7. Interpretasi kriteria QFT-GIT

Hasil Konsentrasi IFN-γ (International Units per ml, IU/ml)

Antigen Mtb Nil PHA Nil

Positif ≥0,35 IU/ml dan ≥25% over nil ≤8,0 IU/ml Any

Negatif <0,35 IU/ml atau <25% over nil ≤8,0 IU/ml ≥0,5 IU/ml

Indeterminate < 0,35 IU/ml atau < 25% over nil ≤8,0 IU/ml <0,5 IU/ml

Any >8,0 IU/ml Any

Keterangan: Nil= Kontrol negatif; PHA= kontrol positif phytohemagglutinin A.

Dikutip dari (33)

2. T-SPOT.TB

Pemeriksaan T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Inggris) adalah tes

ELISPOT yang mengukur jumlah sel mononuklear perifer yang

menghasilkan INF-γ setelah stimulasi dengan ESAT-6 dan CFP-10.

Laboratorium harus melaporkan kedua data kuantitatif dan kualitatif.

Inteprestasi kualitatif dilaporkan berupa positif, negatif, dan indeterminate

atau borderline. Hasil kuantitatif dilaporkan berupa angka meliputi respons

terhadap antigen, nil, dan mitogen. Laboratorium melaporkan hasil secara

kualitatif kecuali untuk penelitian.24,27 Pemeriksaan TSPOT.TB dapat

dibaca dengan beberapa metodologi diantaranya pembacaan elispot atau

secara manual oleh teknisi. Hasil perbandingan pembacaan elispot dan

pembacaan manual tidak banyak perbedaan.34 Interpretasi kriteria T-

SPOT.TB dapat dilihat pada tabel delapan.

commit to user


Tabel 8. Interpretasi kriteria T-SPOT.TB

Hasil Jumlah Spot

Antigen Mtb Nil PHA

ESAT-6 CFP-10

Positif ≥6 over nil dan/atau ≥6 over nil ≤10 Any

Negatif ≤5 over nil dan/atau ≤5 over nil ≤10 ≥ 20

Borderline* Apabila antigen lebih dari 5-7 over nil <10 ≥ 20

Indeterminate Dan ≤6 over nil ≤10 < 20

Any Any >10 Any

Keterangan: *Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang.

Dikutip dari(33)

7. Tatalaksana ITBL

Tatalaksana ITBL bertujuan untuk mencegah progresifitas menjadi

TB aktif. Isoniazid (INH) merupakan salah satu obat andalan dalam

mengobati ITBL. Isoniazid diberikan setiap hari selama enam sampai

sembilan bulan memiliki angka kesembuhan antara 60- 90%.16 Dosis obat

untuk ITBL yang direkomendasikan dapat dilihat pada tabel sembilan.

Tabel 9. Dosis obat untuk ITBL yang direkomendasikan

Rejimen obat Dosis per berat badan Dosis maksimal

Isoniazid tunggal setiap

hari selama 6 atau 9

bulan

Dewasa = 5 mg / kg

Anak = 10 mg / kg

300 mg

Rifampisin tunggal

setiap hari selama 3-4

bulan

Dewasa = 10 mg / kg

Anak = 10 mg / kg

600 mg

Isoniazid dan rifampisin

setiap hari selama 3-4

bulan

Isoniazid

Dewasa = 5 mg / kg

Anak = 10 mg / kg

Rifampisin

Dewasa dan anak = 10 mg / kg

Isoniazid = 300 mg

Rifampisin= 600 mg

Rifapentine dan

isoniazid seminggu

sekali selama 3 bulan

(12 dosis)

Dewasa dan anak

Isoniazid: 15 mg / kg

Rifapentin (dengan berat badan):

10,0-14,0 kg = 300 mg

14,1-25,0 kg = 450 mg

25,1-32,0 kg = 600 mg

32,1-49,9 kg = 750 mg

≥50,0 kg = 900 mg

Isoniazid = 900 mg

Rifapentine = 900

mg

Dikutip dari (3)

Regimen lain yang efektif adalah rifampisin setiap hari selama 3

atau 4 bulan, INH dan rifampisin setiap hari selama 3 bulan, dan INH dan

rifapentine (RPT) seminggu sekali selama 12 minggu.35 Rejimen obat ITBL

commit to user


yang direkomendasikan di Indonesia adalah INH selama 6 bulan.

Rifapentine saat ini belum tersedia di Indonesia.1,3

B. NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF (NAPZA)

Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan

tanaman, baik sintetis maupun semi sintetis, yang dapat menyebabkan

penurunan atau perubahan kesadaran, hilangnya rasa, mengurangi sampai

menghilangkan rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan.36

Narkotika yang sering dijumpai dalam peredarannya di kalangan pengguna

antara lain opioid, morfin, heroin, kokain, cannabis sativa / ganja, dan

lainnya.

Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis

bukan narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada

susunan saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktivitas

mental dan prilaku.8 Psikotropika yang sering dijumpai dalam peredarannya

di kalangan pengguna antara lain methylenedioxymeth amphetamine

(MDMA)/ ekstasi, amfetamin, methamphetamine/ sabu, dan lainnya. Zat

adiktif lainya antara lain alkohol dan lainnya.

Penggunaan NAPZA dapat menyebabkan ketergantungan.

Ketergantungan NAPZA adalah kondisi yang ditandai oleh dorongan untuk

menggunakan NAPZA secara terus-menerus dengan takaran yang

meningkat agar menghasilkan efek yang sama dan apabila penggunaannya

dikurangi dan/atau dihentikan secara tiba-tiba, menimbulkan gejala fisik

dan psikis yang khas.9 Ketergantungan NAPZA mempengaruhi bio-psiko-

sosial-spiritual yang serius.7 World Health Organization mengembangkan

alat untuk menilai ketergantungan NAPZA yang di kenal dengan Alcohol,

Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST).37 Alcohol,

Smoking and Substance Involvement Screening Test versi 3.1 dapat dilihat

pada lampiran empat.

commit to user


Hasil survei yang dilakukan oleh Badan Narkotika Nasional (BNN)

dan Pusat Penelitian Kesehatan (Puslitkes) UI tahun 2008 diperoleh angka

prevalensi mencapai 1,9% dan pada tahun 2011 meningkat hingga 2,2%

atau lebih kurang 4 juta penduduk Indonesia usia 10 sampai dengan 60 tahun

sebagai penyalah gunaan narkotika. Setiap tahunnya terjadi peningkatan

jumlah pengguna NAPZA di Indonesia. Jumlah kasus NAPZA menurut

BNN dan POLRI di Indonesia tahun 2008-2012 dapat dilhat pada gambar

delapan.6

Gambar 8. Jumlah kasus NAPZA di Indonesia tahun 2008-2012.

Dikutip dari (6)

1. Patogenesis TB Pada Penguna NAPZA

Penggunaan opioid dikaitkan dengan TB berdasarkan data yang

telah dibuktikan dengan penelitian yang menggambarkan angka kejadian

TB 100 kali lipat lebih berisiko pada pengguna opioid dibandingkan dengan

populasi umum. Penelitian eksperimental menunjukkan bahwa opioid

menekan beragam fungsi sel imun tubuh termasuk fagositosis, kemotaksis

dan ekspresi sitokin yang sangat penting dalam mengeliminasi TB.10

Pengguna narkotika non IDU dan IDU berisiko tinggi tertular TB dengan

atau tanpa human immunodeficiency virus (HIV).25 Pengguna narkotika non

IDU memilki risiko tinggi terpapar TB, hal ini terutama disebabkan oleh

penggunaan bersama peralatan narkotika seperti pipa (bong) ganja atau

sabu, dan biasanya pengguna NAPZA tinggal dalam ruangan sempit atau

dengan ventilasi yang buruk. Penggunaan NAPZA sering dikaitkan dengan

commit to user


alkoholisme, yang dapat meningkatkan risiko terinfeksi TB dan

berkembang menjadi TB aktif.38

Pengguna narkotika sering menunda memeriksakan kesehatannya

bahkan ketika sedang sakit, hal ini memunculkan hipotesis mengenai ITBL

pada pengguna narkotika bahwa beberapa golongan narkotika menekan

refleks batuk sehingga droplet nuclei TB dapat mencapai alveoli paru.5

Penggunaan morfin menyebabkan penurunan fagositosis makrofag dan

kemotaksis. Terhambatnya fagositosis maka bakteri tidak dapat

dimusnahkan secara maksimal menyebabkan terjadinya peningkatan

bakteriemia dan terlepasnya bakteri dari fase laten.39

2. IMUNOSUPRESI PENGGUNAAN NAPZA

Penggunaan NAPZA memperparah pandemik TB dan mempersulit

penanganannya. Sitokin memainkan peran penting dalam infeksi TB oleh

karena itu pentingnya memahami imunologi TB dan respon imun pada

pengguna NAPZA. Penggunaan NAPZA mendorong gangguan dalam

respon inflamasi yang terlibat dalam imunopatogenesis TB.10

a. Opioid

Opioid dapat menyebabkan efek imunomodulator dan

imunosupresi. Opioid dapat memodulasi sistem imun tubuh pada tingkat

seluler in vitro dan secara tidak langsung in vivo.40,41 Opioid menekan

produksi IFN-γ dan TNF-α yang terlibat dalam perekrutan monosit dan

granulosit selama infeksi TB aktif, selain itu opioid juga menurunkan

produksi IL-8 yang diperlukan untuk menarik neutrofil dan sel T. Morfin

telah terbukti memiliki efek langsung pada semua aspek utama respons

imun adaptif, termasuk presentasi antigen, aktivasi atau diferensiasi sel T

dan resirkulasi sel limfosit pada kedua kondisi akut dan kronis.42

Interleukin-10 dapat menekan pematangan dan aktivasi pengembangan sel

Th1. Penelitian dengan pengamatan splenocytes tikus yang menerima

morfin jangka panjang secara signifikan meningkatkan produksi IL-10.41

commit to user


Aktivasi kappa opioid receptor (KOR) dan delta opioid receptor

(DOR) dapat mengaktifkan respon imun seluler sementara efek mu opioid

receptor (MOR) terkait dengan aktivitas sel NK, sekresi sitokin, dan

fagositosis makrofag.43 Morfin melalui MOR, DOR dan KOR memodulasi

banyak aspek fungsi sel imun tubuh, termasuk efek imunosupresi pelepasan

sitokin sel imun, aktivasi reseptor kemokin dan migrasi sel.42 Efek

imunosupresi opioid melalui MOR pada sel imun atau melalui regulasi pada

sel sistem saraf pusat (SSP), pada percobaan model tikus yang diberikan

morfin akan mengaktifkan MOR pada SSP yang menekan NK yang

selanjutnya menghambat produksi IFN-γ pada TB. Pola ekspresi sitokin dan

kemokin mungkin berbeda pada jenis opioid yang digunakan.10 Peran

reseptor sentral opioid memodulasi respon imun dapat dilihat tabel 10.

Tabel 10. Peran reseptor sentral opioid memodulasi respon imun

Reseptor Efek

MOR Menurunkan aktivitas sel NK (sentral)

Menurunkan fagositosis makrofag (sentral)

Menghambat proliferasi sel T (sentral)

Pelepasan nitric oxide (perifer)

DOR Meningkatkan aktivitas sel NK (sentral)

meningkatkan respon imun humoral ( MOR dependen)

Menurunkan respons PFC

DOR

antagonis

Pada dosis rendah menghambat DHR

KOR Menekan imunitas humoral

KOR

antagonis

Meningkatkan PFC

Menekan respon imun humoral (MOR dependen)

Keterangan: KOR= kappa opioid receptor; DOR= delta opioid receptor; MOR= mu opioid

receptor; PFC= plaque forming cells; DHR= delayed hypersensitivity reaction;

NK= natural killer.

Dikutip dari (43)

Morfin merupakan penghambat imun adaptif yang kuat dengan

menurunkan aktivitas IL-2 dan IFN-γ yang menyebabkan penurunan

respons imun seluler dan fungsi Th1. Penelitian dengan model tikus

menunjukkan bahwa salah satu mekanisme opioid (heroin dan metadon)

menyebabkan imunosupresi adalah dengan menghambatan transkripsi IL-2

pada limfosit T teraktivasi dan faktor transkripsi Activator Protein (AP)-1,

Nuclear Factor of Activated T-cells (NFAT), dan NF-kB yang

mentransaktivasi IL-2. Mekanisme lainnya adalah morfin menghambat

commit to user


mediasi dari c-fos mRNA dan opiod menginduksi mediasi respons cyclic

Adenosine Monophosphate (cAMP) yang mengikat transkripsi cAMP

Response Element-Binding protein (CREB) / cAMP-Responsive Element

Modulator (CREM) / Inducible cAMP Early Repressor (ICER) yang terlibat

dalam penghambat IL-2.44 Ikatan morfin pada MOR menghasilkan

superaktivasi adenenil siklase yang dimediasi oleh subunit βγ dari kompleks

protein G heterotrimerik. Aktivasi adenenil siklase meningkatkan cAMP

intraselular menyebabkan aktivasi selektif dari ICER yang bersaing dengan

CREB dari elemen responsif CD-28 pada promotor IL-2 yang menyebabkan

blokade transkripsi IL-2.42 Morfin penghambatan ekspresi IL-2 dapat dilihat

pada gambar sembilan.

Gambar 9. Morfin penghambatan ekspresi IL-2.

Dikutip dari (42)

Morfin dan opioid jenis lainnya dapat mengganggu pertahanan

tubuh melawan bakteri. Opioid terutama morfin memodulasi sel fagosit

(makrofag, neutrofil) dan sel T sitotoksik nonspesifik (Tγδ ), NK, dan sel

dendritik yang secara fungsional penting pada kekebalan terhadap

patogen.45 Morfin memodulasi kedua cabang sistem imun yang

menghambat imun inang dan pembersihan patogen dengan mengikat MOR.

Morfin menghambat imun bawaan dengan menghambat fungsi makrofag

commit to user


dan neutrofil fagositik, bakterisida, kemotaktik dan migrasi, selain itu

morfin menghambat presentasi antigen oleh sel dendritik dan mengurangi

sitotoksisitas NK. Morfin memediasi modulasi fungsi imun adaptif belum

dieksplorasi. Penggunaan morfin jangka lama menyebabkan produksi

sitokin Th1 dan aktivasi sel T menurun selain itu juga dapat mempercepat

kematian sel Th1 dan diferensiasi Th2. Efek morfin terhadap sel B dikaitkan

pada menurunnya produksi antibodi, ekspresi dan proliferasi MHC II.

Kesimpulannya morfin menghambat faktor-faktor penting pada kedua

cabang sistem imun yang berperan terhadap pembersihan patogen dan

meningkatkan penyebaran bakteri.42 Skema yang menggambarkan morfin

memodulasi imunitas bawaan dan adaptif dapat dilihat pada gambar 10.

Gambar 10. Skema yang menggambarkan morfin memodulasi imunitas

bawaan dan adaptif.

Dikutip dari (42)

Penelitian in vitro sel imun bawaan pada hewan percobaan dan

manusia serta penelitian in vivo pada hewan menunjukkan bahwa

penyalahgunaan opiod merusak imun bawaan dan bertanggung jawab pada

peningkatan kerentanan terhadap infeksi bakteri.45 Penelitian selanjutnya

berusaha untuk mengetahui apakah pengaruh opioid pada sistem imun tubuh

cukup untuk menyebabkan kelainan pada fungsi sel imun tubuh. Penelitian

TINGKAT KESESUAIAN PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T ...€¦ · PEMERIKSAAN TUBERCULIN SKIN TEST DAN T-SPOT TB DALAM MENDITEKSI INFEKSI TB LATEN PADA KETERGANTUNGAN NAPZA. Tesis

Documents