TIMECTOMIA Y Miastenia Gravis Ricardo Zapata González Servicio de Cirugía Torácica HOSPITAL VALL D’HEBRON
TIMECTOMIA YMiastenia Gravis
Ricardo Zapata GonzálezServicio de Cirugía Torácica
HOSPITAL VALL D’HEBRON
Casos– Pacientes con diagnóstico de MG valorados en
el HUVH en quienes se realizó Timectomia– Mayo 2006 y Diciembre 2010– 21 pacientes
• 16 mujeres 76%• 5 hombres 24%
– Edad media 39 años (23 – 70 años)– Tiempo diagnóstico / intervención 5,6 meses – Media seguimiento 29 meses– 2 pacientes perdidos
– Enfermedad autoinmune 10%– 85% pacientes Seropositivos– Ningún paciente Ac MuSK (+)– 1 paciente debutó con crisis e insuficiencia
respiratoria– Tratamiento inicial Mestinon más corticoide– SFEMG Anormal 90% pacientes– RNS Anormal 55% pacientes– TC Tórax Anormal 60%
– Técnica quirúrgica Esternotomía media parcial– Tratamiento prequirúrgico protocolizado– VEF1 91% (44 – 138%) – CVF 87% (54 – 130%)– Estancia hospitalaria media 4 días– No muertes relacionadas con la intervención
– Anatomía Patológica
– Timoma 3 pacientes (14,3%)– Tejido Ectópico 38% pacientes
Frecuencia Porcentaje
Normal 3 14,30%
Hiperplasia 15 71,40%
Otros 3 14,30%
– Puntuación de 5 o menos 55%– Puntuación de 10 o menos 20%– Puntuasión mayor a 10 20%
QOL (MGFA)Frecuencia Porcentaje
1 2 10%3 2 10%4 1 5%5 6 30%7 1 5%8 3 15%
10 1 5%11 1 5%13 1 5%14 2 10%
• En resumen– La evolución de nuestros pacientes ha sido satisfactoria
• 1 paciente (5,3%) en remisión completa• 6 pacientes (32%) en remisión farmacológica• 13 pacientes (62%) asintomáticos
– 2006 se intervinieron 4 pacientes– Se debe continuar la evolución para valorar resultados a 5
y 10 años– Servicio joven en cuanto a manejo quirúrgico de la MG– Consideramos la timectomia como una alternativa
terapéutica– Realizamos tratamiento interdisciplinario
• Protocolo actuación
Miastenia Gravis
• Enfermedad autoinmune• Compromete la placa neuromuscular• Caracteriza
– Debilidad muscular variable– Heterogénea y fluctuante– Presencia de auto anticuerpos– Ataque a las proteínas membrana postsináptica
• Receptores de Acetilcolina• Proteínas relacionadas a los receptores
• Enfermedad poco frecuente
• Incidencia– 9 – 21 nuevos casos por millón habitantes
• Prevalencia– 14 – 20 casos por 100.000 habitantes– 36000 – 60000 casos en USA– 6000 casos en España
Miastenia Gravis
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.
Patogenia
Patogenia
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.
Patogenia
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.
Patogenia
80% Ac AChR positivos
Ac AChR negativos
50% Ac MuSK
10 – 12% Seronegativos
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.
Patogenia
Ac MuSK positivos / Ac AChR negativos
Cambios mitocondriales Miopatía Unión neuromuscular relativamente respetada
Ac MuSK
IgG4 Poca fijación complemento Placa neuromuscular
Ac AChR
IgG1 – IgG3 Activación complemento Placa neuromuscular
NO cambios musculares
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.
Patogenia
TIMOÓrgano
fundamental Inmunotolerancia
Inmunotoleranciamediada por
Células TCélulas miodes
Expresión autoantígenos
AChR
80% Miastenia gravis
alteración tímica
Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.
Miastenia Gravis
• Formas Clínicas
– Ocular– Generalizada– Juvenil– Neonatal– Crisis Miasténica– Seropositiva– Seronegativa
Forma Ocular 50% Seropositivos
Forma Generalizada
90% seropositivos
Miastenia Gravis
• Relación Hombre : Mujer 2:1– Mujeres 2ª y 3ª década – Hombres distribución bimodal
• 1° pico 3ª década • 2º pico 6ª y 8ª década
• Pronóstico pobre– Mortalidad 5%– Carácter crónico– Interrecurrente– Respuesta variable tratamiento
Miastenia Gravis• Síntoma cardinal Debilidad muscular
– Debilidad muscular verdadera– Empeoramiento contractilidad muscular
• Músculos oculares• Músculos bulbares• Músculos extremidades
– Proximales
• Músculos respiratorios• Músculos cuello y cara• Músculos extremidades
– Distales
Miastenia Gravis
50% síntoma inicial Ocular
Ocular: 50% desarrollaran forma generalizada
90% MG: Síntomas oculares
15% síntoma inicial Bulbar
< 5% síntoma inicial Extremidades
Miastenia Gravis• DIAGNÓSTICO
– Clínica• Signos y síntomas• Tensilon Test• Ice Pack Test
– Serología• Ac AChR• Ac MuSK
– Electrofisiológico• RNS• SFEMG
Miastenia Gravis
Tratamiento
Sintomático• Piridostigmina• Neostigmina
InmunomoduladorCrónico• Corticoides• Azatriopina• Micofenolato• Tacrolimus
InmunomoduladorAgudo• Plasmaferesis• Inmunoglobulina
Timectomia• Transcervical• Transesternal• Videoasistida• Robótica
Timectomia
• Miastenia gravis + Timoma– NO existe controversia
• Miastenia gravis sin Timoma– Mayor Polémica– A quienes operar?– Cuando operar?– Beneficio / Efectividad?– Vía abordaje?
Timectomia– Mayor beneficio se alcanza años después – Probabilidad de remisión completa es 2 veces
mayor – Probabilidad de remisión paliativa es 1.5 veces
mayor– Estadios II y III, menores de 60 años y con periodo
corto de enfermedad• A menor tiempo enfermedad• A menor edad• A menor severidad
– Timoma peor respuesta
Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.
Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).
Timectomia
Remisión / Mejoría Enfermedad
CONTROVERTIDA
Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.
Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).
Timectomia
– Revisión de 28 estudios observacionales• Asociación significativa Timectomia / Mejoría Enfermedad
– 7 de 15 estudios Remisión completa– 8 de 12 estudios Remisión paliativa– 8 de 13 estudios Mejoría clínica– 4 de 13 estudios Supervivencia
Timectomia
– 756 pacientes con miastenia• 63% Timectomia• Análisis univariante Remisión completa
– Mujer, edad < 40 años, Timectomia, hiperplasia folicular
• Análisis multivariante Remisión completa– Edad < 40 años, Timectomia
Timectomia
– Resección todo el timo y la grasa peritímica– Tasa remisión a medio plazo es equiparable
• VATS / Esternotomía– Remisión completa a 6 años 34%– Remisión paliativa a 6 años 55%
Timectomia
– NO estudios randomizados prospectivos
– NO estudios perjuicio / Asociación negativa
– Beneficio incrementa con el tiempo post IQ
– NO diferencia significativa entre las técnicas» Tasas de remisión» Respuesta a largo tiempo
– Mortalidad <1% todas las técnicas
Resección completa
del timo es el mejor factor pronóstico
Timectomia
Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252
Timectomia transesternal
– Continua siendo la vía más utilizada
– Tasa remisión completa• Asintomáticos• Sin tratamiento
– Tasa remisión paliativa• Asintomático con tto• Mínimos síntomas • Sin tratamiento
35% –45%
70% -90%
Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252
Timectomia transesternal
– Esternotomía media completa• Timectomia estándar• Timectomia extendida• Timectomia máxima
– Esternotomía media parcial• Timectomia estándar• Timectomia extendida
Timectomia transesternal
Timectomia transesternal
Timectomia transesternal
Timectomia transesternal
– 375 pacientes con Miastenia gravis• 286 Sin Timoma / 89 Timoma
– Remisión• 36% a 3 años / 30% a 3 años • 45% a 5 años / 23% a 5 años• 50% a 20 años / 35% a 20 años
Timectomia transesternal
Timectomia transesternal
– 95 Pacientes• 48 VATS• 47 transesternal (TTE)
– Media seguimiento• 6 años VATS• 4 años TTE
– Estancia hospitalaria• 1.9 días VATS• 4.6 días TTE
– Resultados similares ambas Técnicas– 96% pacientes mejor
Timectomia VATS
– Tasas remisión equiparable– Ventajas
• Menor estancia hospitalaria• Reintegración a la vida habitual• Menor dolor• Estética
– Contraindicaciones• IMC > 30• Timoma > 2cm• Adherencias pleurales
Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.
Timectomia VATS
• Abordaje
– Derecho
– Izquierdo
– Bilateral
Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.
Timectomia VATS
Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.
Timectomia VATS
Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.
Timectomia VATS
Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.
Timectomia Transcervical– 1912 (Sauerbruch) Primera Reporte TTC– 1960 (Crile) Populariza técnica– 1988 (Cooper) Reporta técnica modificada
• Indicaciones– Pacientes con MG sin Timoma– Pacientes con MG y Timoma < 2cm
• Pacientes jóvenes / delgados
Christopher B. Extended Transcervical Videoassisted Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 235-243.
– Estancia hospitalaria 1.2 días– Tasa remisión de 35% a 5 años– 85% pacientes mejoría clínica
Timectomia Transcervical
Timectomia Transcervical
– Estancia hospitalaria 1.1 días– Tasa remisión de 43% a 3 años– Tasa remisión de 45% a 6 años
Conclusiones
• La timectomia es una opción para incrementar la probabilidad de remisión y mejoría
• La timectomia esta indicada en pacientes, entre 13 y 60 años, con miastenia generalizada
• La timectomia es el tratamiento recomendado en pacientes con timoma
• No hay protocolos de tratamiento • No hay estudios randomizados • No hay diferencia en cuanto a tasas de remisión y
respuesta entre las diferentes técnicas
GRACIAS…