SKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI
'15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVSKP.I1PMK 1691/2011
tentang keselamatan pasien RS2Kebijakan/ Panduan Identifikasi
Pasien3SOP pemasangan gelang identifikasi4SOP identifikasi sebelum
memberikan obat, darah/ produk darah, mengambil darah/ specimen
lain, pemberian pengobatan dan tindakan / prosedurSKP.II1Kebijakan/
Panduan komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif2SOP
komunikasi via teleponSKP.III1Kebijakan/ Panduan/ Prosedur mengenai
obat- obat yang high alert, minimal mencakup identifikasi, lokasi,
pelabelan, dan penyimpanan obat high alert2Daftar obat-obatan high
alertSKP.IV1Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental2SOP penandaan
lokasi operasi 3Surgical safety checklist dilaksanakan dan dicatat
di rekam medis pasien operasiSKP.V1Kebijakan / Panduan Hand
hygiene2SOP Cuci tangan 3SOP lima momen cuci tangan4Indikator
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan5Sosialisasi kebijakan dan
prosedur cuci tanganSKP.VI1Kebijakan /Panduan/ SOP asesmen dan
asesmen ulang resiko pasien jatuh 2Kebijakan langkah-langkah
pencegahan resiko pasien jatuh 3SOP pemasangan gelang resiko
jatuh4Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat
jatuhFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile
belum ada
MDGsTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs) NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMDGs.I1SK
Direktur RS tentang pembentukan Tim PONEK2Kebijakan/Pedoman/
Panduan tentang :a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatusb.
Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RSc. Rawat Gabung Ibu dan Bayid.
Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusife. Perawatan Metode
Kangguru pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan
Rujukan3Program:a. Rencana Strategib. Rencana Kerja &
Anggaranc. Program Unit Kerja terkaitc. Pelatihan Tim
PONEK4Dokumentasi Implementasi:a. Laporan Kegiatanb. Sertifikasi
Pelatihan PONEKc. MoU Rujukan dengan RS Rujukand. Notulen
RapatMDGs.II1SK Direktur RS tentang pembentukan Tim
HIV/AIDS2Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:a. Pelayanan VCT, ART,
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah
Sakitb. Pelaksanaan Rujukan3Program:a. Rencana Strategib. Rencana
Kerja & Anggaranc. Pelatihan Tim HIV/AIDSc. Pelatihan Tim
HIV/AIDS pada unit kerja terkait4Dokumentasi Implementasi:a.
Laporanj Kegiatanb. Sertifikasi Pelatihan HIV/AIDSc. MoU Rujukan
dengan RS RujukanMDGs.III1SK Direktur RS tentang pembentukan Tim
DOTS TB2Kebijakan/Pedoman/ Panduan tentang:a. Pelayanan TB dengan
Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan3Program:a. Rencana Strategib.
Rencana Kerja & Anggaranc. Pelatihan Tim DOTS4Dokumentasi
Implementasi:a. Laporanj Kegiatanb. Sertifikasi Pelatihan DOTSc.
MoU Rujukan dengan RS Rujukan
File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum
ada
APTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK ASESMEN PASIEN (AP)
ASESMEN PASIEN (AP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVAP.11PMK
269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap3Hasil asesmen
pada rekam medisAP.1.1 1PMK 269/Menkes/Per/III/20082KMK tentang
standar profesi3Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan
Rekam Medis4Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis5Penetapan
tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen6Penetapan minimal
asesmen untuk pasien rawat inap7Penetapan minimal asesmen untuk
pasien rawat jalanAP.1.21PMK
269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis3Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap
dan rawat jalan termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan
fisik4Pelaksanaan asesmen psikologis5Pelaksanaan asesmen sosial
ekonomi6Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen7Rekam medis rawat
jalan8Rekam medis rawat inapAP.1.31UU 29 2004 tentang Praktik
Kedokteran2PMK
269/Menkes/Per/III/20083Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis4Asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk
menetapkan kebutuhan medis pasien5Asesmen keperawatan yang
terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien,
serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien6Pencatatan kebutuhan
medis dalam rekam medis7Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam
rekam medis8Regulasi terkait semua uraian di atas9Rekam medis rawat
jalan10Rekam medis rawat inapAP.1.3.11PMK
269/Menkes/Per/III/20082Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis3Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat
darurat4Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat
darurat5Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis
pra-operasi6Rekam medis gawat daruratAP.1.4 1Penetapan kerangka
waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan2Pelaksanaan asesmen
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah
sakit3Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap4Rekam
medisAP.1.4.11Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24
jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat2Pelaksanaan asesmen
keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap
atau lebih cepaT3Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan
sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat
jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi4Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, saat
pasien rawat inap5Rekam medisAP.1.51Pelaksanaan pencatatan temuan
dari asesmen pada rekam medis2Kemudahan dalam menemukan kembali
hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien3Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap4Pelaksanaan
asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat inap5Rekam medisAP.1.5.1 1Pelaksanaan
asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan
operasi2Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum
operasi dimulai3Rekam medisAP.1.61Pelaksanaan asesmen
nutrisi2Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen
nutrisi3Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko
nutrisional4Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf
yang kompeten5Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen
fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen
awal6Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria7Hasil asesmen di
rekam medis8Bukti konsultasiAP.1.7 1Pelaksanaan asesmen
nyeri2Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri3Hasil asesmen nyeri
dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya4Bukti
konsultasiAP.1.81Penetapan dan pelaksanaan asesmen
tambahan2Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan
kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien3Hasil asesmen dan
tindak lanjutnya di rekam medisAP.1.91Kebijakan/Panduan/SPO tentang
asesmen pasien terminal2Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan
meninggal3Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil
asesmen4Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medisAP.1.101Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya
kebutuhan tambahan asesmen khusus2Pencatatan hasil asesmen khusus
di dalam rekam medis3Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di
rekam medisAP.1.111Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan
pasien 2Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya
dalam kondisi kritis3Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak
penerimaan pasien rawat inap4Hasil identifikasi dan rencana
pemulangan di rekam medisAP.21Pelaksanaan asesmen ulang untuk
menentukan respons pasien terhadap pengobatan2Pelaksanaan asesmen
ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan
pasien3Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit4Pelaksanaan asesmen ulang oeh
dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.5Regulasi rumah
sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe
pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari
sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen
ulang bagi kasus seperti ini6Bukti pelaksanaan asesmen ulang
didokumentasikan dalam rekam medis pasienAP.31Penetapan rumah sakit
tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan
asesmen ulang2Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan
lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen3Pelaksanaan asesmen gawat
darurat oleh petugas yang kompeten4Pelaksanaan asesmen keperawatan
oleh mereka yang kompeten5Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten
melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulisAP.41Pelaksanaan bahwa
data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan
diintegrasikan2Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses3Rekam medisAP.4.11Kebutuhan pasien
disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen2Pasien dan
keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan3Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan
keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
perlu dipenuhi4Rekam medisAP.5 1Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 20082Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium3Program laboratorium4Sertifikat mutu5MoU dengan
laboratorium di luar rumah sakitAP.5.11KMK 432/Menkes/SK/IV/2007
tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
Rumah Sakit2KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit3Pedoman Praktik Laboratorium
Kesehatan Yang Benar, Depkes, 20084Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium5Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan
APD6Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS7Program
laboratorium8Pelaksanaan pelatihanAP.5.21KMK 370 tahun 2007 tentang
standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan2Pedoman
pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)3Sertifikat
kompetensiAP.5.31Program mutu pelayanan laboratorium2Penetapan
waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.3Pemantauan ketepatan
waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat4Hasil
laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien5Laporan kerjaAP.5.3.11Program mutu
pelayanan laboratorium2Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap
pemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik3Penetapan
nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan
laboratorium4Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan5Ketentuan tentang hal-hal
yang dicatat di dalam rekam medis pasien 6Pelaksanaan monitoring
terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi
prosedur berdasarkan hasil evaluasi7Laporan kerjaAP.5.41Pedoman
Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes,
20012Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan
bukti pelaksanaannya3Program termasuk proses seleksi dan pengadaan
alat.4Program termasuk proses inventarisasi alat 5Program termasuk
inspeksi dan alat pengetesan 6Program termasuk kalibrasi dan
pemeliharaan alat 7Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut8Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
secara adekuat 9Bukti proses pengelolaan peralatan10Bukti
pemeliharaan berkala11Bukti kalibrasiAP.5.51Pedoman pelayanan
farmasi (tentang pengelolaan reagensia)2 Penetapan reagensia
esensial dan bahan lain 3Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak
tersedia.4Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman
dari distribusi atau instruksi pada kemasannya5Adanya regulasi dan
pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil
yang akurat dan presisi6Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat7Daftar reagensia8Laporan stok dan proses
pengadaan reagensiaAP.5.61Adanya prosedur permintaan
pemeriksaan2Adanya prosedur pengambilan dan identifikasi
spesimen.3Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan
spesimen4Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.5 Semua
prosedur dilaksanakan6Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang
dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.AP.5.71Penetapan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.2Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam
catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.3Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar4Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
demografi rumah sakit.5Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya. 6Hasil pemeriksaan
laboratoriumAP.5.81Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang
melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium
klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit2Pelaksanaan
pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur3Penetapan dan
pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi 4Penetapan dan
pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program
kontrol mutu5Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium rujukan 6Penetapan dan pelaksanaan
tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan
laboratorium di dalam dan diluar laboratorium 7SK PenunjukanBukti
pelaksanaanAP.5.91Program mutu laboratorium2Ada program kontrol
mutu untuk laboratorium klinis 3Program termasuk validasi metode
tes 4Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 5Program
termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 6Program termasuk
dokumentasi hasil dan tindakan koreksi7Elemen-elemen program
tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan8Bukti pelaksanaan programAP.5.9.11Laboratorium ikut
serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua
pelayanan dan tes laboratorium spesialistik2Catatan kumulatif dari
keikutsertaan dipelihara.3Bukti PME laboratoriumAP.5.101Ada
penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium
luar oleh rumah sakit2Penunjukan staf yang kompeten yang
bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 3Penunjukan staf
yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak
lanjut atas dasar hasil kontrol mutu4Laporan tahunan data kontrol
mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan
untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak5SK penunjukan beserta uraian tugasnya6Laporan
tentang pelaksanaan kontrol mutu7MoU dengan laboratorium
luar/lainAP.5.111Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik
2Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila
diperlukan3Penetapan dokter spesialis di rumah sakitAP.6
(RADIOLOGI)1KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
Kesehatan2Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologiAP.6.11Penetapan
pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi
direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang
tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku2Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan
radiologi dan diagnostik imajing3MoU dengan pelayanan radiologi di
luar rumah sakitAP.6.21Ada program keamanan radiasi yang mengatur
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam
atau di luar unit kerja2Program keamanan merupakan bagian dari
program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian/insiden3Adanya regulasi RS yang
mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan
yang berlaku4Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)5Pelaksanaan
pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk
mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis) 6Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi
orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik
keselamatan7Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat
pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya AP.6.31Ada
penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing,
atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi2Adanya staf yang
kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan
diagnostik dan imajing 3Adanya staf medis yang kompeten dan
pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan4Adanya
staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan 5Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai
pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien6Adanya
penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman
yang memadai7Pedoman pengorganisasian8SK penunjukanAP.6.41Penetapan
waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan2Evaluasi ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito3Hasil pemeriksaan
radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien4 Hasil pemeriksaan
radiologi5Evaluasi ketepatan waktuAP.6.51Program unit radiologi2Ada
program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan
diagnostik imajing3Program termasuk pemilihan dan pengadaan
peralatan 4Program termasuk inventarisasi peralatan 5Program
termasuk inspeksi dan testing peralatan 6Program termasuk kalibrasi
dan perawatan peralatan 7Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut8Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan9Hasil monitoring dan evaluasiAP.6.61Daftar
perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi2Adanya penetapan X-ray
film, reagensia dan semua perbekalan penting3Ketersediaan X-ray
film, reagensia dan perbekalan penting lain4Pelaksanaan penyimpanan
dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah
sakit5Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk
menilai akurasi dan hasilnya6Pelaksanaan pemberian label untuk
semua perbekalan secara lengkap dan akurat7Hasil monitoring dan
evaluasiAP.6.71SK Kepala unit radiologi2SK penanggung jawab
administrasi pelayanan radiologi3Pedoman/SPO pelayanan
radiologi4Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu5Hasil
evaluasiAP.6.81Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi
dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan2Program kontrol mutu
termasuk validasi metode tes.3Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing4Program kontrol mutu
termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan5Program kontrol
mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.6Program kontrol
mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.7Bukti pelaksanaan kegiatan mutuAP.6.9 1Ada penetapan
frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan
radiologi di luar rumah sakit oleh rumah sakit2Penunjukan staf yang
kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan
radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit3Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol
mutu4Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak5SK
penunjukan beserta uraian tugasnya6Laporan tentang pelaksanaan
kontrol mutu7MoU dengan unit radiologi luar/lainAP.6.101Ada daftar
dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik2Prosedur
untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan3SK
penugasan klinisFile sudah FIXFile masih perlu
perbaikan/didiskusikanFile belum ada
APKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS
PELAYANAN (APK)
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)NOPEMBER
'14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVAPK.1.1Pelaksanaan skrining pada
kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit2Penentuan apakah
kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit3Penerimaan
pasien dilakukan bila rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang
dibutuhkan pasien4Proses melengkapi skrining dengan hasil tes
diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien
diterima atau dirujuk5Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan
skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan
pasien6Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau
merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan
tersedia7Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien8Rekam medis
pasienAPK.1.11Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat
jalan dan penerimaan pasien rawat inapspo (fix)2Penyusunan standar
proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai
standar3Penyusunan standar proses admisi pasien rawat inap dan
pelaksanaan proses sesuai standar4Penyusunan standar proses
penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan proses
sesuai standar5Penyusunan standar proses penahanan pasien untuk
observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar6Penyusunan standar
proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan
pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit7Penyusunan
kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien
rawat inap dan rawat jalan8Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh
petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan
pelaksanaannyaAPK.1.1.11Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGEspo dan
sk (fix)2Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya3Pelatihan staf
terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis
bukti4Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi
kebutuhannya5Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai
kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer6Kriteria transfer
7Rekam medis8Sertifikasi pelatihan TRIAGEAPK.1.1.21Kebijakan/
panduan/ prosedur yang menetapkan skrining pasien2Pelaksanaan
skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien3Pemilihan
pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining4Penentuan
prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitatif, dan paliatifAPK.1.1.31Kebijakan/ panduan penundaan
pelayanan atau pengobatan2Pemberian informasi kepada pasien bila
akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan3Prosedur pemberian
informasi4Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan
penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai keperluan
klinik pasien5Pencatatan informasi dalam rekam medis
pasien6Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung
pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten7Rekam
medisAPK.1.21Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi2Pemberian informasi kepada pasien
dan keluarganya saat admisi3Prosedur pemberian informasi tentang:a.
pelayanan yang dianjurkanb. hasil pelayanan yang diharapkanc.
perkiraan biaya4Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan
keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar5Dokumen
Implementasi:a. Rekam Medisb. Website/Brosur/Leaflet(kurang
ESWL)APK.1.31Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam
populasi pasiennya2Identifikasi hambatan yang ada pada
pasien3Penyusunan prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan
saat pasien mencari pelayanan4Penyusunan prosedur untuk mengurangi
dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan5Data cakupan
RSAPK.1.41Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien2Penyusunan
kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan
khusus termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan
pasien3Penyusunan kriteria secara tepat dan didasarkan pada
fisiologi4Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan
staf5Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria6Pemeriksaan rekam
medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau
intensif mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat
untuk pelayanan yang dibutuhkan7Pemeriksaan rekam medis pasien yang
dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau
intensif mengenai bukti-bukti yang menyatakan pasien tidak memenuhi
kriteria yang tepat untuk unit tersebut8Dokumen implementasi:a.
Rekam medisb. Sertifikasi pelatihan transferAPK.21Kebijakan/
panduan/ prosedur transfer pasien2Penetapan desain dan pelaksanaan
proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi
pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas3Penyusunan kriteria
dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah
sakit4Koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan meliputi
seluruh fase pelayanan pasien5Pengisian form umpan balik oleh
pasien dan keluarganya6Kriteria transfer7Rekam medisAPK.2.11Medical
staff bylaws2Koordinasi staf yang bertanggung jawab pelayanan
selama pasien dirawat3Pelatihan staf terkait dalam pelayanan
pasien4Pengenalan staf terkait oleh seluruh staf rumah sakit
(gathering?), penggunaan name tag?5Proses melengkapi dokumen
rencana pelayanan pasien dalam status pasien6Penyusunan kebijakan
tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf yang
satu ke staf yang lainAPK.31Kebijakan/ panduan/ prosedur yang
memuat rencana pemulangan pasien2Proses merujuk atau memulangkan
pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya3Penyusunan kriteria pasien yang siap dipulangkan4Proses
merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa
dilakukan lebih awal jika diperlukan5Proses merujuk dan memulangkan
pasien berdasarkan kebutuhannya6Penyusunan kebijakan yang mengatur
rencana pemulangan pasien7Discharge Planning ListAPK.3.11Kebijakan/
panduan/ prosedur rujukan2Kriteria transfer inter hospital
(rujuk)3Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan
mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan
medis4Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan
kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien dan
pelayanan yang ada di rumah sakit5Proses merujuk keluar rumah sakit
ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila
memungkinkan6Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang
bila memungkinkan7Dokumen implementasi:a. Rekam medisb. MoU
APK.3.21Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat
oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit2Pembuatan resume
pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang3Pembuatan resume
mencantumkan instruksi tindak lanjut4Pendokumentasian salinan
ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien5Pemberian
salinan resume pasien pulang kepada pasien atau
keluarganya6Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi
kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk7Penyusunan kebijakan dan
prosedur tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan ke rekam medis pasien8Rekam medisAPK.3.2.11Kebijakan
yang menetapkan resume pasien berisi :a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.c. Prosedur
diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.d. Pemberian
medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.e. Status/kondisi
pasien waktu pulang.f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.2Rekam
medisAPK.3.31Identifikasi pelayanan lanjutan mana dalam resume yang
pertama dilaksanakan2Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga
kelangsungannya dan siapa yang menjaga3Penetapan format dan isi
resume pelayanan4Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume
saat ini5Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara
lengkap sesuai kebijakan6Rekam medisAPK.3.4.1Pemberian instruksi
tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
dan keluarganya2Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya
tentang kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut3Pemberian
instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana
mendapatkan pelayanan yang mendesak4Pemberian instruksi kepada
keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi
pasienAPK.3.51Regulasi tentang penolakan pelayanan atau
pengobatan2Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau menolak
nasihat medis3Pemberitahuan kepada keluarga pasien yang
dokter4Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang
berlakuAPK.41Regulasi tentang transfer inter hospital2SK
pengangkatan tim transfer3Proses merujuk pasien berdasarkan
kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan4Proses merujuk
mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima5Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung
jawab selama proses rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama
transportasi6Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan
tidak mungkin dilaksanakan7Proses merujuk pasien dilakukan secara
tepat ke rumah sakit penerima8Dokumen implementasi :a. MoU
rujukanb. Rekam medisAPK.4.11Regulasi tentang transfer inter
hospital2Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat
menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk3Penjalinan kerjasama
resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya pasien
sering dirujuk4MoU rujukanAPK.4.21Regulasi tentang transfer inter
hospital2Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien
bersama pasien3Pembuatan resume klinis mencakup status
pasien4Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain
yang telah dilakukan5Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut6Rekam medisAPK.4.31Regulasi
tentang transfer inter hospital2Monitor pasien selama proses
rujukan3Pelatihan kompetensi staf yang melakukan monitor agar
disesuaikan dengan kondisi pasien4Rekam medisAPK.4.41Pencatatan
dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit
tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien2Pencatatan
dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang
diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang
merujuk3Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis
pasien4Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus
sehubungan dengan proses rujukan5Pencatatan dalam rekam medis
pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien selama proses
rujukan6Rekam medisAPK.51Regulasi tentang pelayanan
ambulance2Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien
dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan
rawat jalan3Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan
kebutuhan dan status pasien4Pengadaan kendaraan transportasi rumah
sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan
dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan5Pelayanan
transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah
sakit dalam hal kualitas dan keamanan rujukan6Proses melengkapi
semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa7Monitor kualitas dan
keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit
termasuk proses menanggapi keluhan8Dokumen implementasi:a. Bukti
pemeliharaan transportasi b. MoU
File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum
ada
HPKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)
HAK PASIEN DAN KELUARGA PASIEN (HPK)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVHPK.
1.1Evaluasi Hak Pasien dan Keluarga sesuai dg UU 44 Tahun 20092SK
Hak Pasien dan keluargaHPK.1.11SK Pelayanan Kerohanian2SOP
Pelayanan Kerohanian3Membuat Formulir Permintaan Pelayanan
KerohanianHPK.1.21SK Pelayanan Privasi Pasien2SOP Pelayanan Privasi
PasienHPK.1.31SK Perlindungan Harta Milik Pasien2SOP Perlindungan
Harta Milik Pasien3Membuat ketentuan Perlindungan HMPHPK.1.41SK
Perlindungan thdp kekerasan fisik2SOP Perlindungan thdp Kekerasan
fisik3Membuat Daftar Pengunjung RSHPK.1.51Panduan 2SK Perlindungan
thdp kekerasan fisik3SOP Perlindungan thdp Kekerasan fisik4Membuat
Daftar Kelompok yg BerisikoHPK.1.61Evaluasi ttg perlindungan
kerahasiaan informasi pasienHPK.21Kebijakan Komunikasi2Panduan
Komunikasi3SOP Komunikasi4Kebijakan Second Opinion 5Panduan Second
Opinion6SOP Second Opinion7Bukti Pelaksanaan
Pelatihan(und,abs,not)8Sertifikat Pelatihan Staff ttg Komunikasi
HPK.2.11Kebijakan ttg Pjlsan Hak Pasien dlm Pelayanan2Panduan ttg
Pjlsan Hak Pasien dlm pelayanan3SOP ttg Pjlsan Hak Pasien dlm
pelayanan4Kebijakan persetujuan Tindakan kedokteran5Panduan
Persetujuan Tindakan kedokteran6SOP Persetujuan Tindakan
Kedokteran7Formulir Pemberian Edukasi8Formulir Persetujuan /
Penolakan Tindakan DokterHPK.2.1.11Kebijakan ttg Penjelasan Hak
Pasien dlm Pelayanan2SOP ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan
3Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan4Materi Penjelasan
Hak Pasien dlm Pelayanan 5Formulir Pemberian Penjelasan
EdukasiHPK.2.21Panduan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm
Pelayanan2Kebijakan ttg Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan3SOP ttg
Penjelasan Hak Pasien dlm Pelayanan4Formulir Penolakan
PengobatanHPK.2.31Panduan Penolakan Resusitasi (DNR)2SOP Penolakan
Resusitasi3Formulir Penolakan ResusitasiHPK.2.41Panduan Manajemen
Nyeri2SOP Asesmen Nyeri3SOP Pelayanan Kedokteran ttg Manajemen
NyeriHPK.2.51Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal2SOP Pelayanan
Pasien Tahap Terminal3Dokumentasi Pelayanan dlm Rekam
MedisHPK.31Panduan Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau
Perbedaan Pendapat2SOP Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau
Perbedaan Pendapat3Bukti Pemberitahuan Proses Komplain atau
Keluhan4Bukti Analisis dan Telaah5Laporan Penyelesaian Komplain,
Keluhan Konflik atau Perbedaan PendapatHPK.41Kebijakan/Panduan/SOP
ttg Identifikasi Nilai2 dan Kepercayaan Pasien dlm
PelayananHPK.51Evaluasi ttg Pemberian Info Hak dan Tanggung Jawab
Paien2Panduan ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab
Pasien3Kebijakan dan SOP ttg Pemberian Informasi Hak dan Tanggung
Jawab Pasien4Formulir Hak dan Tanggung Jawab PasienHPK.61Evaluasi
Persetujuan Tindakan Kedokteran2Kebijakan dan SOP Persetejuan
Tindakan Kedokteran3Panduan Persetujuan Tindakan Kdokteran4Daftar
Tindakan yg Memerlukan Persetujuan Tertulis5Informed Consent,
Formulir Persetujuan atau PenolakanHPK.6.11Kebijakan dan SOP ttg
Pemberian Info termasuk rencana pengobatan2Panduan ttg pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan3Kebijakan dan SOP ttg
penetapan DPJP Panduan ttg penetapan DPJP4Formulir Pemberian
Informasi5Formulir Penetapan DPJPHPK.6.21Evaluasi Persetujuan
Tindakan Kedokteran2Kebijakan dan SOP ttg persetujuan tindakan
kedokteran3Panduan ttg tindakan kedokteran4Formulir persetujuan/
penolakan tindakan kedokteranHPK.6.31Kebijakan dan SOP ttg
penjelasan dan persetujuan umum2Panduan ttg penjelasan dan
persetujuan umum3Formulir persetujuan umumHPK.6.41Evaluasi ttg
persetujuan tindakan kedokteran2Kebijakan dan sop ttg persetujuan
tindakan kedokteran3Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteranHPK.6.4.11Daftar tindakan dan pengobatan yg memerlukan
persetujuan pasien2Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tsbHPK.71Kebijakan dan SOP ttg pemberian informasi2Formulir
pemberian informasi3Formulir persetujuan mengikuti
penelitianHPK.7.11Kebijakan dan SOP ttg menyertakan pasien dlm
suatu penelitian atau clinical trial2Formulir persetujuan
/penolakanHPK.81Kebijakan dan SOP ttg keikutsertaan pasien dlm
penelitian klinis2Dokumen informasi3Formulir persetujuan/penolakan
keikutsertadlm penilitan klinisHPK.91Keputusan penetapan komite
etik penelitian2Kebijakan dan pedoman pengorganisasian dan pedoman
pelayanan komite etik penelitian3Program kerja komite etik
penelitianHPK.101Kebijakan dan SOP pelayanan donasi atau
transplantasi organ2Dokumentasi informasi ttg tata cara utk
menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnyaHPK.111Evaluasi
ttg kesehatan kebijakan dan SOP ttg donasi / transplantasi
organ2Pedoman ttg donasi / transplantasi organ3Formulir persetujuan
/ penolakan donor transplantasi organ4Kerjasama dgn lembaga
kemasyarakatanFile sudah FIXFile masih perlu
perbaikan/didiskusikanFile belum ada
PABTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)
PELAYANAN ANESTESI BEDAH (PAB)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI
'15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPAB1Regulasi tentang
pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yg
berlaku2Implementasi dari regulasi tersebut3Implementasi pelayanan
anestesi di luar jam kerja4Implementasi penyeleksian sumber dari
luar RS berdasarkan rekomendasi direktur5Daftar sumber anestesi ari
luar RS berdasarkan rekomendasi direkturPAB 21Implementasi
pelayanan anestesi yang seragam di RS2Persyaratan ketua tim
anestesi3Implementasi dari tugas ketua tim tersebut4Implementasi
dari tugas ketua tim tersebut5Implementasi dari tugas ketua tim
tersebut6Implementasi dari tugas ketua tim tersebut7Regulasi
pelayanan anestesiPAB 31Implementasi terhadap regulasi yang memuat
sedikitnya a) sampai f)2Implementasi ketua tim anestesi dalam
pengembangan regulasi pelayanan anestasi3Implementasi asesmen
prasedasi sesuai regulasi pelyanan4Persyaratan tim
anestesi5Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien
selama sedasi6Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan
dari sedasi7Implementasi sedasi mederat dan dalam8Surat
Kompetensi9Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien10Hasil
pemantauan pasien selama sedasi11Kriteria untuk pemulihan dari
sedasiPAB 41Implementasi asesmen praanestesi2Implementasi asesmen
pra induksi3Prasyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan
tersebut4Pendokumentasian dalam rekam5Bukti pencatatan asesmen
praanestesi dan pra induksi dalam rekam medisPAB 51Implementasi
perencanaan pelayanan anestesi di tiap pasien2Pedokumentasian
pelayanan tersebut3Bukti pencatatan perencanaan pelayanan anestesi
dalam rekam medisPAB 5,11Implementasi pemberian edukasi informed
consent tentang resiko, manfaat dan alternatif anestesi2Persyaratan
pemberi edukasi/informed consent tersebut3Materi edukasi4Formulir
persetujuan / penolakan tindakanPAB 5.21Implementasi pencatatan
obat anestesi yang digunakan dalam rekam medis2Implementasi
pencatatan teknik anestesi yang digunakan dalam rekam
medis3Implementasi pencatatan tim anestesi yang terlibat dalam
rekam medis5Rekam medis pasienPAB 5.31Implementasi regulasi
pemantauan selama pemberian anestesi2Implementasi pemantauan status
fisiologis pasien selama pemberian anestesi3Pendokumentasian hasil
pemantaun dalam rekam medis4Bukti hasil pemantauan status
fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medisPAB
61Implementasi pemantauan selama pemulihan2Pendokumentasian hasil
temuan selama dalam pemantauan3Implementasi pemindahan pasien dari
unit pasca anestesi sesuai alternatif yg diuraikan dalam a) -
c)4Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan5Hasil
pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis6Kriteria
pemindahan pasien dri unit pasca anestesiPAB 71Implementasi dari
pendokumentasian informasi asesmen pasien2Implementasi rencana
asuhan bedah sesuai informasi asesmen3Pendokumentasian diagnosis
pra operatif dan rencana tindakan dalam rekam medis4Asesmen pra
operasi dalam rekam medisPAB 7.11Implementasi pemberian informed
consent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan tentang resiko,
manfaat komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang
direncanakan2Imlementasi pemberian informed consent juga mencakup
kebutuhan, resiko, manfaat maupun alternatif darah dan produk darah
yang digunakan3Implementasi pemberian informed consent oleh dokter
bedah4Formulir informed consent5Formulir prsetujuan/ pnolakan
tindakan kedokteranPAB 7.21Implementasi pencatatan laporan operasi
yang sekurang-kurangnya memuat a) sampai f) 2Implementasi
pencatatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien
tersedia sebelum pasien meninggalakn ruang pemulihan3Laporan
operasi dalam rekam medis pasienPAB 7.31Implementasi pemantauan
status fisiologis pasien selama pembedahan2Pendokumentasian hasil
pemantauan dalam rekam medis pasien tersebut3Bukti pemantauan
status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medisPAB
7.41Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis,
keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan
pasien2Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah
/DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP3Pendokumentasian rencana
asuhan pasca bedah 4Implementasian pendokumentasian dalam rekam
medis pasien tersebut5Pendokumentasian dalam rekam medis pasien
dalam 24 jam tindakan bedah6Implementasian rencana asuhan
tersebut7Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis pasien
tersebut
File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum
ada
MPOTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)
MANAJEMEN PENGENDALIAN OBAT (MPO)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI
'15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMPO.11Panduan/kebijakan
pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di rumah
sakit2Struktur organisasi terkait dlm pengelolaan proses
obat3Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen dan
penggunaan obat dlm rmh sakit4Pelaksanaan review (monitoring dan
evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemen obat
pertahun5Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai
UU dan peraturan yang berlaku6Pengadaan informasi (lisan dan
tertulis) di setiap tempat penggunaan obat7Formularium rumah sakit
& info obat di unit pelayanan8Bukti review system manajemen
obatMPO 1.11Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk
mensupervisi semua aktivitas pelayan farmasi2Pelayanan supervisi
terhadap proses pelayanan farmasi3Catatan supervisiMPO 21Daftar
obat dalam stok obat rumah sakit atau yg siap tersedia dari sumber
luar2Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan
terbaru3SPO ketidaksetersediaan obat dan pemberitahuan kepada
dokter pembuat resep serta saran substitusinya 4Formularium dan
Daftar stok obat RS5Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium6MoU
dengan pemasok obatMPO 2.11Metode pengawasan penggunaan obat dalam
rumah sakit2Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan
atau pencurian di seluruh rumah sakit3Sosialisasi dan pelibatan
tntang proses pemesanan penyaluran, pemberian, dan proses
monitoring pasien evaluasi dan menjaga daftar obat4Surat keputusan
jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta
kriterianya5Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru
dan KTD yang tidak diantisipasi6Review dan evaluasi tahunan atas
daftar obat rmh sakit berdasarkan informasi tentang safety dan
efektifitas7Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam
formularium8Form usulan obat baru9Form monitoring penggunaan obat
baru KTD10Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan
notulen rapatMPO 2.21SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat
yg dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam
daftar obat rumah sakit2SPO alur proses mendapatkan obat saat
farmasi tutup atau persediaan obat terkunci3Sosialisasi SPO kepada
seluruh staf terkait4Buku catatan dan formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RSMPO 31Penyimpanan
obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk2Pelaporan
secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku3Pelabelan secara akurat terhadap obat
obatan dan bahan kimia yg digunakan utk menyiapkan obat dengan
menyebutkan isi, tanggal kadaluarsa, dan peringatan4Inspeksi secara
berkala sesuai kenijakan RS terhadap tempat penyimpanan obat untuk
memastikan obat disimpan secara benar5Kebijakan atau regulasi RS
tentang cara identifikasi dan penyimpanan obat yg dibawa
pasien6Laporan narkotik & psikotropik 7Bukti pelabelan obat dan
bahan kimia yg digunakanmenyiapkan obat8Dokumen/catatan inspeksi
berkala9formulir rekonsiliasi obatMPO 3.11Kebijakan RS tentang cara
penyimpanan yg tepat bagi produk nutrisi2Kebijakan RS tentang cara
penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan imvestigasi dan
sejenisnya3Kebijakan RS tentang cara penyimpanan dan pengendalian
sampel obat4Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan
obat harus sesuai dengan kebijakan Rumah SakitMPO 3.21Penyediaan
obat-obatan emergensi pada unit dimana diperlukan atau yg bisa
segera diakses di dalam RS untuk kebutuhan emergensi2Kebijakan atau
regulasi rumah sakit tentang penyimpanan, penjagaan, dan
perlindungan obat emergensi dari kehilangan atau pencurian 3Monitor
dan penggantian obat emergensi yg kadaluarsa atau rusak secara
tepat waktu4Catatan supervise/penggantian obat emergensiMPO 3.31SPO
penarikan obat2Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yg
kadaluwarsa atau ketinggalan zaman3Kebijakan atau regulasi tentang
pemusnahan obat yg kadaluwarsa atau ketinggalan zaman4Pelaksanaan
sosialisasi pegimplementasian kebijakan dan SPO, berita acara
pemusnahan obat5Berita acara pemusnahan obatMPO 41Kebijakan atau
regulasi tentang peresapan, pemesanan,dan pencatatan obat yg aman
di RS2Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dgn
penulisan resep dan pemesanan yg tdk terbaca 3Rapat PFT
pengembangan kebijakan dan SPO4Sosialisasi pada tim dokter tentang
keharusan mencantumkan daftar obat yg sedang dikonsumsi pasien
(sebelum dirawat inap di RS) dlm rekam medis dan catatan di bagian
farmasi5Aturan bagi staf farmasi utk membandingkan permintaan
pertama obat dgn daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai
prosedur RS7Rapat Panitia Farmasi dlm menyusun/mengembangkan
kebijakan dan SPO8Pelatihan staf dalam penuliasan resep, pemesanan
obat, pencatatan obat9Formulir rekonsiliasi obatMPO4.11Kebijakan
atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi yg
memuat minimal elemen a) dengan i)2Sosialisasi kepada staf farmasi,
seluruh dokter dan dokter gigi RS mengenai kebijakan atau regulasi
tsb3Resep sesuai kebijakanMPO 4.21Kebijakan atau regulasi mengenai
org yg dizinkan RS dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang
atau peraturan utk dpt menuliskan resep atau memesan obat2Peraturan
yg menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan
resep atau pemesanan obat3Identifikasi petugas yg menulis resep dan
memesan obat oleh staf farmasi atau org lain yg mengeluarkan
obatMPO 4.31Pencatatan obat yg diresepkan atau dipesan utk setiap
pasien2Pencatatan dosis utk setiap pemberian obat3Penyimpanan
informasi obat dlm rekam medis pasien atau status pasien saat
pemulangan atau pemindahan4Formulir pencatatan pemberian obat
memuat nama obat dan dosis serta mencakup informasi obatMPO
51Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yg bersih dan
aman dengan peralatan dan suplai yg memadai2persiapan dan
penyaluran obat dilakukan sesuai undang-undang, peraturan, dan
standar praktik profesional3Pelatihan teknik aseptik kepada staf yg
menyiapkan produk steril4Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkaitMPO 5.11Penjabaran informasi spesifik pasien apa yg
dibutuh kan utk proses penelaahan yg efektif2Proses penelaahan
ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan
pemberian 3Proses menghubungi petugas yg menulis resep atau memesan
obat bila ada pertanyaan4Evaluasi kompetensi petugas yg melakukan
penelaahan resep atau pemesanan obat5Pencatatan (profil) dari
setiap pasien yg menerima obat utk memfasilitasi penelaahan6Update
komputer secara berkala bila utk mengcross check obat memakai
software komputer7Uji kompetensi petugas penelaah resep penetapan
software komputer utk interaksi obat dan alergi serta ketentuan utk
up-dating9Form telaah resep/pesanan obat10Bukti-bukti telaah
resep/pesanan obatMPO 5.21Pembuatan/ penyusunan sistem yg seragam
di RS dalam penyaluran dan pendistribusian obat2Pelabelan obat
secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tgl penyiapan,
tgl kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat disiapkan4Pembuatan
sistem yg mendukung penyaluran obat secara tepat waktu5Bukti
penengecekan keakurasikan penyaluran obat dan tepat waktu6Laporan
indikator mutu dan ketetapan waktu pelayananMPO 61Identifikasi
petugas yg kompeten atau berwenang utk memberikan obat2Identifikasi
izin atau wewenang atau lisensi yg di miliki oleh petugas yg
memberikan obat3Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian
obat oleh petugas4STR dan SIP dari org yg diberikan kewenangan
memberikan obatMPO 6.11Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau
pesanan2Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau
pesanan3Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau
pesanan obat pemberian obat secara tepat waktu5Pemberian obat
sesuai yg diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien6Rekam
medisMPO 6.21Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yg
mengatur penggunaan obat sendiri oleh
pasien2Pemuatan,sosialisasi,dan implementasi kebijakan yg mengatur
pendokumentasian dan pengelolaan obat yg dibawa ke dlm RS utk atau
oleh pasien3Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang
mengatur ketersediann dan penggunaan sampel obat4Form
Rekonsialisasi obat yg dibawa pasienMPO 71Monitor efek pengobatan
terhadap pasien termasuk efek yg tidak diharapkan2Kerjasama dlm
melakukan monitoring (dokter, perawat, farmasi)3Penyusunan
kebijakan utk identifikasi dan pencatatan efek pengobatan termasuk
efek obat yg tdk diharapkan di dalam status pasien serta
pelaporannya kepada rumah sakit4Pendokumentasian efek obat yg tidak
diharapkan ke dlm status pasien dilakukan sesuai dgn
kebijakan5Pelaporan efek obat yg tidak diharapkan dlm jangka waktu
yg ditetapkan oleh kebijakan 6Rekam medisMPO 7.11Kerjasama dalam
penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC2Pelaporan tentang
kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur
baku3Identifikasi petugas yg melakukan dan yg melaporkan kejadian
kesalahan obat dan KNC4Perbaikan proses penggunaan obat berdsrkan
evaluasi, informasi,dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan
KNC5Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu, sesuai prosedur,
siapa yg bertanggung jawab)6Laporan IKP7Analisis (Root Cause
Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan prosesFile sudah FIXFile masih perlu
perbaikan/didiskusikanFile belum ada
PPITIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPPI
.11Pembentukan panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program
kerja, pelaksanaannya2Kualifikasi ketua dan anggotanya Panitia
PPI3Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPIPPI .21Pelaksanaan
tata hubungan kerja Panitia PPI dgn seluruh unit kerja
terkait2Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dgn dokter3Pelaksanaan
koordinasi kegiatan PPI dgn perawat4Pelaksanaan koordinasi kegiatan
PPI dgn profesional bidang PPI5Pelaksanaan koordinasi keg PPI dgn
pihak urusan Rumah tangga6Pelaksanaan kordinasi kegiatan PPI dgn
pihak tenaga lainnya7Notulen Rapat8Bukti dokumentasi lainnya,
misalnya surat menyuratPPI .31Penyusunan program PPI yg mengacu
pada ilmu pengetahuan terkini2Penyusunan program PPI berdasarkan
regulasi nasional3Program PPI di RS4Program PPI berdasarkan standar
sanitasi nasionalPPI.41Pola ketenagaan panitia PPI2Penganggaran
program PPI3Dukungan SIRS utk Program PPIPPI.51Program kerja
panitia PPI, yang meliputi upaya menurunkan risiko infeksi pada pel
pasien2Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga
kesehatan3Kegiatan surveillance utk mendapatkan angka
infeksi4Sistem investigasi pada outbreak penyakit infeksi5Regulasi
RS dlm penyusunan program kerja Panitia PPI6Monitoring dan evaluasi
angka infeksi7Kegiatan sesuai dgn besarnya RS, lokasi geografis RS,
macam pelayanan RS dan pola penyakitPPI 5.11Program PPI pada semua
unit kerja pelayanan pasien2Program PPI untuk staf RS dalam upaya
PPI 3Program PPI utk pengunjung RS dalam upaya PPIPPI 61Data
infeksi RS meliputi a) s/d f)2Analisis data 3Tindakan atas hasil
analisis dalam upaya PPI4Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS,
minimal setahun sekali5Laporan Panitia PPI6Hasil analisis dan
rekomendasi7Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi8Hasil
asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayananPPI
71Identifikasi terhadap proses pelayanan yg berisiko infeksi2Upaya
yg dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada seluruh proses
pelayanan3Hasil kajian dan rekomendasi utk diterbitkannya regulasi,
pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dlm upaya
menurunkan risiko infeksi4Notulen rapat5Laporan panitia PPI6Surat
usulanPPI 7.11Regulasi RS tentang pengawasan peralatan
kadaluwarsa2Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material
yg re-use3Pelaksanaan kedua regulasi tersebut4Monitoring dan
evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut5Kebijakan/panduan
dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa6Kebijakan/panduan
dan SPO pemakaian ulang (re-use) peralatan dan materialPPI
7.21Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh2pengolalaan darah
dan komponen darah3pengelolaan jenazah dan kamar
jenazah4Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah
RS5Kebijakan/ Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kamar
jenazah6Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah
RS7Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengelolaan Pelayanan kamar
jenazahPPI 7.31Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda
tajam dan jarum2Pelaksanaan pembuangan/pemusnahan limbah medis
berupa benda tajam dan jarum3Evaluasi terhadap seluruh proses
pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan
jarum4Kebijakan/ pedoman/panduan/SPO pengelolaan limbah RSPPI
7.41Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan
upaya meminimalkan risiko kontaminasi/infeksi2Proses pengontrolan
terhadap fasilitas yang digunakan utk pengolahan makanan sehingga
dpt mengurangi resiko
kontaminasi/infeksi3Kebijakan/pedoman/panduan/SPO penyelenggaraan
persiapan makanan4Kebijakan/pedoman/panduan/SPO pengontrolan
fasilitas terkait penyiapan makananPPI 7.51Penetapan kriteria
risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(kontruksi) baru2Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat
dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan serta kegiatan sebagai
upaya PPI3Kebijakan/pedoman/panduan kriteria resiko akibat dampak
renovasi atau pekerjaan pembangunan (kontruksi) baru4Penetapan
pemantaun kualitas udaraPPI 81Penyelenggaraan perawatan
isolasi2Pengaturan perawatan yg terpisah antara pasien penyakit
menular dengan pasien lain yg mempu nyai risiko tinggi, yg rentan
akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS3Pengelolaan
pasien infeksi airboene pada saat ruang bertekanan negatif sedang
tdk tersedia4Pengaturan alur pasien dengan penyakit
penular5Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme
pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekaan
negatif tdk trsedia6Pelatihan staf yg melayani pasien infeksiusPPI
91Penetapan area penggunaan APD2Prosedur pengunaan APD3Penetapan
area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan4Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan
implementasi5Sumber/referensi yg digunakan sbg acuan panduan hand
hygienePPI 101Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien
terkait PPI2Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program
peningkatan mutu RS dan keselamatan pasienPPI 10.11Identifikasi
risiko infeksi terkait dgn pel kesehatan2Indikator angka infeksi
terkait dgn pel Kesehatan3Analisis data angka infeksi utk menilai
kecendrungan (trend) infeksi terkait dgn pelayanan kesehatan4Data
pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi5Notulen
rapat pembahasan6Laporan Panitia PPIPPI 10.21Monitoring dan
evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI2Analisis epidemiologi kejadian
infeksi3Hasil monitoring, evaluasi pelaksanaan keg PPI dan analisi
epidemiologiPPI 10.31Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan
resiko, data dan kecendrungan (trend)2Upaya menurunkan risiko
infeksi3Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisisPPI
10.41Pelaksanaan komparasi amgka infeksi RS dgn RS lain2Pelaksanaan
komparasi angka infeksi RS dgn acuan terbaik3Bukti data RS lain dan
data acuan4Hasil analisisPPI 10.51Pelaksanaan komunikasi hsl
pengukuran kpd staf medis2Pelaksanaan komunikasi hsl pengukuran kpd
staf medis keperawatan3Laporan hasil pengukuran kpd manajemen4Bukti
komunikasi, mis dlm forum rapat5Dokumen laporan Panitia PPI kpd
manajemen RSPPI 10.61Laporan pelaksanaan program PPI ke kemkes atau
Dinas kesehatan sesuai ketentuan yg berlaku2Tindak lanjut terhadap
laporan yg disampaikan3Dokumen lap kpd Kemkes atau Dinkes4Bukti
tindak lnjut atas laporanPPI 111Program PPI yg melibatkan seluruh
staf RS, pasien dan keluarga2Program pelatihan PPI kepada seluruh
staf RS3Program edukasi PPI kpd pasien dan keluarga4Program
Pelatihan yg meliputi regulasi dan implemen tasi program
PPI5Pelaksanaan edukasi kpd staf RS sbagai tindak lanjut dari
analisis kecendrungan (trend) data infeksi6Program kerja panitia
PPI7Bukti implementasi pelatiahn dan edukasiFile sudah FIXFile
masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada
PPKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPPK.11Penetapan unit kerja yg
mengelola edukasi dan informasi (PKRS)2Pedoman pengorganisasian
PKRS3RKA Rumah Sakit4Program PKRSPPK.21Kebijakan /Panduan/SPO
Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 2Kebijakan/Panduan/SPO
Informed ConsentPPK 2.11Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam
Medis2Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberiaan Informasi &
EdukasiPPK 31Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi
& EdukasiPPK 41Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian
Informasi & EdukasiPPK 51Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi2Materi EdukasiPPK
61Kebijakan/Panduan /SPO Panduan Pemberian Informasi &
Edukasi2Materi edukasi kolaboratif2Sertifikat kompetensi3Bukti
pemberian edukasiFile sudah FIXFile masih perlu
perbaikan/didiskusikanFile belum ada
PPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK PELAYANAN PASIEN (PP)
PELAYANAN PASIEN (PP)NOPEMBER '14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPP 11Kebijakan asuhan pasien yg
seragam di RSPP 21Kebijakan mengenai pengintegrasian dan koordinasi
aktivitas asuhan pasien2Pengkajian dokter , perawat, dan praktisi
kesehatan lainnya dlm rekam medisPP 2.11SOAP di Rekam MedisPP
2.21Kebijakan tentang perintah mana yg harus tertulis/ lisan2Rekam
Medis3Formulir permintaan pemeriksaanPP 2.31Rekam MedisPP
2.41Panduan Komunikasi Pemberian Informasi dan edukasi yg
efektif2SPO Pemberian Informasi3Formulir Pemberian InformasiPP
31Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien Risiko
Tinggi2Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan untuk menghindari
terjadinya risiko mis. trombosis vena dalam, dekubitus dan pasien
jatuh.3Daftar Pelayanan Pasien dan pelayanan yang berisiko
tinggi4Sertifikasi PelatihanPP 3.11Kebijakan/Prosedur/Panduan yg
mengatur Pelayanan Kedokteran dan KeperawatanPP
3.21Kebijakan/Panduan/Prosedur yg memuat pelayanan resusitasiSPO
(fix)PP 3.31Kebijakan/Panduan/Prosedur penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen darahPP 3.41Kebijakan/Panduan/Prosedur
Pelayanan pasien tahap terminal2Kebijakan/Panduan/Prosedur
Pelayanan pasien dengan alat bantu hidupSPO (fix)PP
3.51Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan penyakit
menular pasien immuno-supressed2Kebijakan/Panduan/Prosedur
PelayananPP 3.61Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Pasien
DialisisPP 3.71Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien dengan
alat pengikat (restraint)2Hasil validasi data PP
3.81Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien rentan/lanjut usia,
anak - anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasanPP
3.91Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien kemoterapi.PP
41Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan Gizi2SPO Pemberian
Edukasi3Formulir pemberian edukasi4Daftar Menu Makanan Pasien Rawat
Inap5Pengkajian status gizi dalam R.MedisPP 4.11Kebijakan/Pedoman
Pelayanan Gizi2Prosedur penyiapan makanan3Prosedur penyimpanan
makanan4Prosedur penyaluran makanan5Jadwal Pemberian MakananPP
51Kebijakan/panduan pelayanan gizi2Prosedur perencanaan terapi
nutrisi3Prosedur pemberian terapi nutrisi4Prosedur memonitor terapi
nutrisi5Pengkajian status gizi dalam R.MedisPP
61Kebijakan/Panduan/Prosedur Manajemen nyeri2Pengkajian nyeri dalam
rekam medisPP 71Kebijakan/Panduan /Prosedur Pelayanan Pasien Tahap
terminalPP 7.11Kebijakan/Panduan/Prosedur Pelayanan pasien tahap
terminalFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile
belum ada
KPSTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVKPS 1
1Pola ketenagaan RS2Pedoman pengorganisasi RS & Unit KerjaKPS
21Kebijakan/Panduan/SPO Penerimaan staf2SK Pengangkatan StafKPS
31Peraturan Internal Staf Medis2Bukti evaluasiKPS 41Bukti proses
penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan2Bukti evaluasi staf non
klinisKPS 51File kepegawaian2Uraian Tugas untuk staf3Riwayat
pekerjaan (CV) pegawai4Catatan pelatihan yang diikuti5Hasil
evaluasiKPS 61Pola ketenagaan RS2Proses penetapan pola
ketenagaan3Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi
staf RS KPS 6.11Bukti evaluasi2Revisi Pola KetenagaanKPS
71Orientasi umum RS2Orientasi Khusus pada masing-masing unit
kerjaKPS 81Program Diklat2Bukti Pelaksanaan Pelatihan3Sertifikat
PelatihanKPS 8.11Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih
cardiac life support2Bukti pelaksanaan pelatihan3Sertifikat
pelatihan cardiac life support4Refreshing tiap dua tahunKPS
8.21Program diklat RS dan unit kerja serta alokasi waktu untuk
diklat2Bukti pelaksanaan pelatihan3Sertifikat pelatihanKPS
8.31Program diklat RS dan unit kerja 2SK clinical instructur3Bukti
pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihanKPS 8.41SPO Penanganan
staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PPI2Program
Kerja K3 RS3Program pelayanan kesehatan staf4Program vaksinasi dan
imunisasiKPS 91Penetapan dan pengumuman staf medis yg dapat
melakukan asuhan pasien scr mandiri.2Proses dan data
kredensialing3Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinyaKPS
9.11SK sub komite kredensial2Bukti proses rekredensial3Penetapan
surat penugasan klinik (SPK) dgn rincian kewenangan klinik (RKK)
oleh Direktur4Bukti perpanjangan SPK dgn RKKKPS 101Kebijakan dan
proses pemberian surat klinis pada penugasan pertama dan penugasan
ulang.2Pedoman keputusan untuk penugasan ulangKPS 111SPO Pelayanan
Kedokteran2Program Kerja Komite Medik3Bukti Pelaksanaan evaluasi
pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan kedokteranKPS 121Panduan
Kredensial staf keperawatan2File kepegawaian dan file kredensial
staf keperawatanKPS 131Penugasan kerja klinis staf keperawatan
berdasarkan hasil kredensialKPS 141Bukti keterlibatan staf
keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu RS2Review kinerja staf
keperawatanKPS 151Kebijakan/panduan/SPO proses kredensial staf
tenaga kesehatan2Bukti proses kredensial3Berkas kepegawaianKPS
161Dokumen penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi
stafKPS 171Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
RS2Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya
peningkatan mutu RSFile sudah FIXFile masih perlu
perbaikan/didiskusikanFile belum ada
MFKTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMFK
11Laporan RS tentang fasilitas2Hasil laporan pemeriksaan
fasilitasMFK 21Program K3 RS2Jadwal pelaksanaan program
kerja3Evaluasi disertai tindak lanjtMFK 31Program pengawasan
manajemen risiko RS2Sertifikasi kompetensi3Laporan kerjaMFK
3.11Program monitoring manajemen risiko2Data hasil pemantauan
program manajemen risiko fasilitas/lingkunganMFK
41Kebijakan/Pedoman /Panduan/SPO Keselamatan dan keamanan fasilitas
fisik2Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik3Laporan
kejadian cedera4Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan
renovasi5MOU dgn penyewa lahan RSMFK 4.11Hasil pemeriksaan
fasilitas2Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan3Hasil evaluasiMFK
4.21Regulasi tentang fasilitas RSMFK 5 1Regulasi RS tentang bahan
dan limbah berbahaya serta penggunaan APD2Daftar dan lokasi bahan
limbah berbahaya terbaru di RS3Hasil investigasi dari tumpahan,
paparan dan insiden lainnya4MOU dgn penyewa lahan RSMFK 61Pedoman
penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan
evakuasi2Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana
dan evakuasiMFK 6.11Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan
bencana dan evakuasiMFK 71Regulasi tentang penanggulangan
kebakaran2Program K33Laporan kegiatan4Sertifikasi5MOU dengan
penyewa lahan RSMFK 7.11Program pengamanan kebakaran dan
evakuasiMFK 7.21Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi
kebakaran dan pemadaman.2Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat
pemadaman3Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat
pemadaman4Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasiMFK
7.31Regulasi tentang larangan merokokMFK 81Rencana kerja dan
anggaran alat medis2Daftar inventaris peralatan medis3Bukti
pemeliharaan dan kalibrasi alat medis4Bukti ujicoba alat5Surat
tugas/sertifikasi petugas pemeliharaan alatMFK 8.11Regulasi tentang
pemeliharaan alat2Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat 3Hasil
pemeliharaan dan kalibrasiMFK 8.21Regulasi tentang penarikan
kembali produk/peralatan RS2Bukti penarikan produk/alatMFK
91Implementasi ketersediaan air 24 jam2Implementasi ketersediaan
listrik 24 jamMFK 9.11Regulasi ttg pengadaan sumber listrik dan air
minum serta sumber alternatifnya2Daftar area berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau air minum3Daftar sumber alternatif
listrik atau air minum MFK 9.21Daftar sumber alternatif air minum
dan listrik2Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan
listrik3Data hasil ujicobaMFK 101Regulasi RS ttg pemeliharaan
sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci2Daftar
sistem pendukung, gas medis, ventilasi, dan sistem kunci yg ada di
RS3Hasil pemeriksaan4Bukti pemeliharaan5Bukti UjicobaMFK
10.11Regulasi RS :1. Pengadaan air bersih2. Pemantauan air
bersihMFK 10.21Data hasil pemantauan sistem pendukung/ utilitiMFK
111Rencana kerja dan anggaran 2Program manajemen fasilitas dan
keselamatan MFK 11.11Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran,
keamanan, bahan berbahaya, dan kedaruratanMFK 11.21Regulasi RS
tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti2Program
pelatihan3SertifikasiMFK 11.31Regulasi RS yang memuat uraian tugas
ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas
RS2Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS3Pre/Post
test4Sertifikasi
File sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum
ada
PMKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)NOPEMBER
'14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVPMKP.11Program Peningkatan Mutu
Rumah sakit (Renstra Rumah Sakit)2Laporan Peningkatan Mutu Rumah
Sakit3Undangan Notulen Rapat AbsensiPMKP. 1.11Evaluasi Tim Panitia
Mutu2Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
3Undangan Notulen Rapat Absensi4Sensus Harian5Kebijakan/SOP
Pelaporan indikator mutu6Panitia Peningkatan Mutu Membuat Program
KerjaPMKP 1.21Kebijakan/SOP Sasaran Keselamatan Pasien2Bukti
Evaluasi Direktur yang menjadi prioritas yang ditetapkan3Penerapan
Sasaran Keselamatan Pasien4Laporan evaluasi indikator mutu dan
IKPIndikator mutu (Rekam Medis)Laporan KTD (KeperawatanLaporan
Komentar Pasien 5Bukti pelaksanaan Sasaran Keselamatan
PasienLaporan Indikator Klinis
PMKP 1.31Analisa data dan informasi dengan metode pembanding
pada rumah sakit lain2Evaluasi analisa data dan informasi Antara
Rumah sakit dengan RS lainPMKP 1.41Penyampaian informasi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien2Bukti informasi yang
disampaikan berupaLeafletSpanduk tentang kesehatanSeminar
KPRSPelatihan kepada staf Undangan Laporan AbsensiPMKP
1.51Pelatihan Staf sesuai dengan peranan didalam program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien2Undangan AbsensiSertifikat
PelatihanLaporan Diklat serta EvaluasiRANCANGAN PROSES KLINIK DAN
MANAJEMENPMKP 21Evaluasi dan Revisi Program KPRS2Penetapan
Indikator Klinik3Analisa data indikator klinisPMKP 2.1 1Menetapkan
5 area prioritas dengan menggunakan pedoman praktek klinis /
clinical pathways / protokol klinis2Kebijakan dan SOP Pelayanan
Kedokteran3Pelaksanaan pada area yang telah ditetapkan4Bukti
evaluasi penggunaan clinical pathways / pedoman parktik
klinisPEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAPMKP 31Direktur
menetapkan area untuk penilaian Indikator mutu2Data indikator
mutu3SOP Pelaporan insiden keselamatan pasien4Analisis insiden
keselamatan pasienPMKP 3.11Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan
tindak lanjut PMKP 3.21Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan
tindak lanjut PMKP 3.31Data indikator mutu2Hasil evaluasi dan
tindak lanjut VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIANPMKP
41Laporan data indikator mutu2Hasil evaluasi dan tindak lanjut PMKP
4.11Data indikator mutu2Analisa indikator mutu3Hasil evaluasi
berkalaPMKP 4.21Hasil analisis evaluasiPMKP 51Hasil validasi data
PMKP 5.11Hasil validasi data 2Data yang disampaikan kepada
publikPMKP 61Kebijakan dan SPO Kejadian Sentinel2SPO Analisis IKP,
Analisis akar masalah2Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya
Insiden keselamatan pasien3Tindak lanjut atas hasil RCAPMKP
71Kebijakan dan SPO Kejadian yang tidak diharapkan2Laporan kejadian
yang tidak diharapkan3Analisis Kejadian yang tidak diharapkanPMKP
81Kebijakan dan SPO KNC 2Laporan KNC3Hasil analisis dan tindak
lanjut KNCPMKP 91Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit2Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan
keselamatan pasien3Tindak lanjut dan hasilnyaPMKP 101Program
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit2SK Panitia Mutu RS3Laporan
pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan RS4Hasil
analisis PMKP 111Program manajemen resiko2analsis FMEA dan tindak
lanjutnyaFile sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile
belum ada
MKITIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)NOPEMBER '14DESEMBER
'14JANUARI '15FEBRUARI '15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVMKI
11Data populasi pasien Rumah Sakit2Brosur, Leaflet tentang
pelayanan Rumah Sakit3Strategi komunikasi terkait dengan data
populasi tersebut4Tersedianya informasi tentang pelayanan Rumah
Sakit, waktu pelayanan, dan cara untuk mendapatkan
pelayanan5Informasi tentang mutu pelayanan Rumah SakitMKI
21Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan
Rumah Sakit2Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana
mengakses pelayanan Rumah Sakit3Pelaksanaan pemberian informasi
tentang alternatif rujukan4Dokumen/bukti informasi (Brosur,
Leaflet, Website dll)MKI 31Tersedianya bahan-bahan untuk edukasi
dan informasi yang mudah dipahami2Semua bahan-bahan edukasi dan
informasi tersedia dalam bahasa indonesia, yang dapat dilengkapi
dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika
diperlukan.3Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukanKOMUNIKASI
ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKITMKI
41Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh Rumah
Sakit2Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan
terstruktur3Bentuk komunikasi dengan pihak luar Rumah
Sakit4Pelaksanaan komunikasi dengan pasien dan keluarga5Sosialisasi
tentang Visi, Misi, Tujuan, Kebijakan penting, Rencana kerka Rumah
Sakit6Dokumentasi Rapat/Pertemuan(Surat Edaran, Pengumuman)MKI
51Adanya panitia/kelompok staf medis/bentuk lain yang dapat sebagai
media komunikasi yang efektif antar departemen klini dan non klinis
dan komunikasi efektif antar staf Rumah Sakit 2Pelaksanaan
Komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi
ilmiah, ronde, dll)3Bentuk komunikasi antara pemilik dan
managemen4Dokumen rapat/pertemuanMKI 61Pelaksanaan komunikasi
informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara
berkelanjutan atau pada saat diperlukan2Proses penyampaian
informasi tentang status kesehatan pasien3Proses penyampaian
informasi tentang tingkasan asuhan yang telah diberikan4Proses
penyampaian informasi tentang perkembangan pasien5Dokumentasi
pelaksanaan komunikasi atau transfer informasiMKI 71Ketentuan
tenaga tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam
medis2Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh
tenaga kesehatan3Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk
menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhirMKI
81Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer
pasien2Ringkasan alasan masuk rawat inap3Ringkasan temuan yang
penting untuk disampaikan4Ringkasan diagnosis yang telah
ditegakkan5Ringkasan tindakan yang telah dilakukan6Ringkasan
obat/terapi yang telah diberikan7Ringkasan kondisi pasien pada saat
ditransferKEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANMKI 91Informasi yang
dibutuhkan oleh staf pelayanan Rumah Sakit yang dipertimbangkan
dalam proses perencanaan2Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola
Rumah Sakit yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan Rumah
Sakit3Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di
luar Rumah Sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan4Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
Rumah SakitMKI 101Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan
informasi sesuai peraturan perundang-undangan2Ketentuan tentang
akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana
prosesnya3Pelaksanaan ketentuan tersebut4Pemantauan pelaksanaan
prosesnya5Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebutMKI 111Ketentuan
tentang pengaturan keamanan data dan informasi2Ketentuan tentang
tingkat keamanan data dan informasi3Identifikasi bagi yang
berwenang mengakses data dan informasi4Pelaksanaan semua ketentuan
tersebut5Pemantauan pelaksanaan semua ketentuan tersebut6Dokumen
permintaan informasi, Dokumen pelaksanaanMKI 121Ketentuan tentang
retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang
pasien2ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin kamanan dan
kerahasiaan data dan informasi3Pelaksanaan pemusnahan rekam
medisMKI 131Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis2Ketentuan
tentang standarisasi kode prosedur/tindakan3Ketentuan tentang
standarisasi defenisi yang digunakan4Ketentuan tentang standarisasi
simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan5Ketentuan tentang
standarisasi singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakanMKI
141Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang
berwenang2Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu3Pelaksanaan
sesuai dengan format yang ditentukan4Pelaksanaan oleh staf rekam
medis4Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku5Dokumen
evaluasi penyampaian data dan informasi oeleh pengguna dataMKI 15
1Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS2Peran managemen dan
staf dalam membangun SIRS3Dokumentasi RapatMKI 161Upaya
perlindungan rekam medis dari : kehilangan dan kerusakan, gangguan
dan penyalah-gunaanMKI 171Pelaksanaan pelatihan managemen informasi
sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya2penyediaan data dan
informasi untuk mendukung managemen3Penggunaan data dan informasi
klinis untuk pengambilan keputusan4Dokumen bukti pelatihanMKI
181Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO2Pelaksanaan adaptasi
penggunaan regulasi dari luar RS dapat
diimplementasikan3Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah
tidak berlaku4Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO
diimplementasikan dengan benarMKI 191Pelaksanaan pencatatan dalam
rekam medis2Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medisMKI
19.11Sistem pencatatan rekam medis yang meliputi Informasi
tentang:Identitas pasienHasil pemeriksaan untuk menetapkan
diagnosisJustifikasi pelayanan dan pengobatanHasil
pelayanan/pengobatanDokumen rekam medisMKI 19.1.1Pengisian rekam
medis pasien gawat darurat yang memuat tentang:Jam kedatangan
pasienKesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesaiKondisi
pasien yang dipulangkanInstruksi tindak lanjut pelayananDokumen
rekam medisMKI 19.21Siapa saja staf Rumah Sakit yang berwenang
mengisi rekam medis2Penjelasan tentang lembar rekam medis yang
berlaku3Pengendalian dalam pengisian rekam medis4Pelaksanaan bila
melakukan koreksi atau penulisan ulang5Indentifikasi bagi staf yang
mempunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis6Proses evaluasi
bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam
medis7Dokumen rekam medisMKI 19.31Kapasitas untuk dapat
mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis2Waktu pengisian
rekam medis dapat diketahui3Waktu pengisian rekam medis, meliputi
tanggal dan jam4Dokumen rekam medisMKI 19.41Pelaksanaan reviw rekam
medis yang dilakukanSecara teraturmenggunakan sampel yang tepatOleh
tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang
mengisi rekam medisFokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan
lengkapPengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang
berlakuMeliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang
sudah pulangSebagai bagian dari program mutu rumah sakitKUMPULAN
DATA DAN INFORMASIMKI 201Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO
pelayanan kedokteran yang berbasiskan EMB2Managemen Rumah Sakit
menggunakan data dan informasi dari luar Rumah Sakit misalnya untuk
menilai indikator mutu3SPO Pelayanan Kedokteran4Hasil analisis data
dalam upaya peningkatan mutu Rumah SakitMKI 20.11Prosedur pemintaan
data2Laporan Rumah Sakit tentang data-data Rumah Sakit ke lembaga
pemerintah3Dokumen data dan Dokumen pelaporan dataMKI 20.21Kalau
ada sumber data eksternal2Pelaporan sesuai ketentuan yang
berlaku3Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan
data-data dari luar Rumah Sakit8Pengamanan dan kerahasiaan dataMKI
211Ketersediaan referensi untuk mendukung: pelayanan pesien.
Pendidikan klinik, Riset, Mnagemen, Harapan pengguna InformasiFile
sudah FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada
TKPTIME SCHEDULE PENYELESAIAN PEKERJAANTIM AKREDITASI RSU BUNDA
THAMRIN MEDANKELOMPOK TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN
(TKP)
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN (TKP)NOPEMBER
'14DESEMBER '14JANUARI '15FEBRUARI
'15IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIVTKP 11Adanya penetapan struktur
organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)2Adanya penetapan
tanggung jawab dan akuntabilita pengelola3Pendokumentasian evaluasi
kinerja pengelola dan para manajer4Bukti evaluasi
kinerja5Pengorganisasian rumah sakit, Hospital Bylaws, SK
PenunjukanTKP 1.11Implementasi pemberian pertsetujuan misi rumah
sakit2Pelaksanaan reviw berkala terhadap misi rumah
sakit3Pelaksanaan pengumuman misi rumah sakit ke publik4Sk Misi
Rumah sakit, Dokumentasi review berkalaTKP 1.21Implementasi
persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi
rumah sakit2Adanya ketentuan tentang pendelegasian
kewenangan3Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para
profesional kesehatan serta penelitian4SK pemilik ttg renstra &
RKA5SK Pendelegasian kewenangan6Hospital Bylaws7Regulasi RS untuk
Opersaional rumah sakitTKP 1.31Adanya RKA yang telah disetujui oleh
yang berwenang2Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA
untuk mencapai misi rumah sakitTKP 1.41Penetapan pimpina dan
manajer rumah sakit2Pelaksanaan evaluasi kinerja pimpinan dan para
manager3Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekaliTKP
1.51Adanya penetapan program mutu dan keselamatan
pasien2Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dankeselamatan
pasien serta tindak lanjutnya3Bentuk komunikasi antara pemilik dan
managemen4Laporan bulanan dan tinddak lanjutnyaTKP 21Persyaratan
pendidikan dan pengalaman pimpinan rumah sakit/manajer
senior2Implementasi pengelolaan operasional rumah sakit oleh
manejer senior atau direktur sesuai uraian jabatan3penyampaian
rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan
pengelola/dewan pengawas tentang kebijakan-kebijakan yang
diperlukan
4Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah
ditetapkan5Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku6Tindak lanjut atas hasil
laporan dari pengawas dan regulatorTKP 31Implementasi pengenalan
para pimpinan rumah sakit2Implementasi penentuan mis rumah
sakit3Implementasi penyusunan dan penetapan regulasi rumah
sakit4Implementasi misi dan regulasi rumah sakit tersebut5SK
Pengangkatan6Dokumen bukti proses penetapan misi rumah sakit7Bukti
pelaksanaan rapat koordinasiTKP 3.11Implementasi pengembangan dan
perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh
masyarakat2Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain3Implementasi kerjasama
dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana
stratejik dan operasional4Implementasi promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit5Undangan rapat dinkes, rapat dan notulen rapat
koordinasi dengan pemangku kepentingan, dokumen pelaksanaan, surat
tugas.TKP 3.21Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan
pelayanan2Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di rumah
sakit 3Implementasi renstra rumah sakit tentang jenis asuhan dan
pelayanan4Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan
teknologi/peralatan eksperimentalTKP 3.2.11Implementasi penggunaan
alat dan perbekalan sesuai rekomendasi yang berwenang2Implementasi
pengadaan alat dan perbekalan tersebut3Implementasi penggunaan alat
dan perbekalan tersebut4Bukti dokumen pengadaan fasilitas rumah
sakit5Daftar alat dan obat standarTKP 3.31Implenetasi seleksi
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen2Pendokumentasian
kontrak kerja3Implementasi kontrak kerja tersebut4Implementasi
seleksi dari kontrak klinis5Implementasi seleksi manajemen
kontrak6Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak
diakhiri7Bukti kontrak8Dokumen kontrak yang berkaitan dengan
pelayanan pasien9Komite medis dalam dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis10Para manajer dalam dokumen kontrak terkait
pelayanan klinis11Bukti kontrak baru sehingga menjamin kontinuitas
pelayananTKP 3.3.11Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit2Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit3Tindak
lanjut hasil analisis dari kontrak kerja trsebut4Survei
kepuasan5Dokumen kontrak dan evaluasi kinerjaTKP 3.3.21Implementasi
penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit2Implementasi pemberian kewenangan praktisi
independen diluar rumah sakit dalam memberikan
pelayanan3Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang
dipersyaratkan4Implementasi monitoring kinerja ptaktisi imdependen
tersebut5Audit kinerjaTKP 3.41Implementasi pelatihan manajemen
mutu2Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien3Implementasi penilaian kinerja profesional4Bukti
pelatihan manajemen mutu4Laporan bulanan5Bukti dokumen penilaian
kinerja prifesionalTKP 3.51Implementasi regulasi penerimaan
staf2Implementasi regulasi untuk retensi staf3Implementasi
pelatihan staf4Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di rumah
sakit5SK Penunjukan, Sertifikat pelatihan, program pelatihan
seluruh unitTKP 41Struktur Organisasi di rumah sakit dan unit
kerja2Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas rumah
sakit3Implementasi dukungan komunikasi antar profesi4Implementasi
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan5Implementasi
pengawasan isu etika profesi6Implementasi pengawasan mutu pelayanan
klinikTKP 51Persyaratan jabatan2Pendokumentasian uraian
tugas3Sertifikat dan dokumen pendukungTKP 5.11Implementasi
keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit2Isi dokumen
tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang
direncanakan3Implementasi regulasi tiap unit kerja4Implementasi
pelatihan staf5Program kerja tiap unit, RKA, Pelatihan penerapan
dalam SPO PelayananTKP 5.1.11Implementasi pengkoordinasian
pelayanan tiap departemen atau pelayanan2Implementasi
pengkoordinasian pelayanan antar departemen atau pelanyanan
lain3Rapat Rutin, Rapat koordinasiTKP 5.21Implementasi standar
fasilitas dalam pelayanan2Implementasi pengadaan peralatan medis
yang dibutuhkan dalam pelayanan3Implementasi penyediaan sumber daya
manusia yang memberikan pelayanan4Implementasi penyediaan sumber
daya khusus yang memberikan pelayanan5Tindak lanjut kekurangan
sumber daya TKP 5.31Persyaratan jabatan di unit kerja2Implementasi
seleksi staf berdasar persyaratan tersebut3Dokumen persyaratan
jabatan di tiap unit kerjaTKP 5.41Pendokumentasian orientasi
staf2Implementasi orientasi tersebut3Pelaksanaan orientasi, program
orientasiTKP 5.51Implementasi evaluasi mutu dalam
pelayanan2Implementasi evaluasi kinerja staf rumah
sakit3Implementasi program pengendalian mutu4Tindak lanjut atas
hasil capaian indikator mutu5Implementasi pelaporan tentang
indikator mutuETIKA ORGANISASITKP 61Penetapan tentang perlindungan
dan hak pasien2Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah
sakit3Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan
internasional dalam mengembangkan etika rumah sakit4SK panitia
etika RS, Program kerja panitia etika RSTKP 6.11Pelaksanaan
pemberitahuan kepemilikan rumah sakit2Pelaksanaan regulasi RS
tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien3Pelaksanaan
penagihan biaya pelayanan yang teliti4Tindak lanjut bila terdapat
konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien5SK Ijin RS,
Dokumen Informasi pelayanan RS/Profil RS, SK Tarif RS, Rincian
tagihan kepada pasienTKP 6.21Adanya program kerja panitia etik RS
dan Sub Komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik
dalam asuhan pasien2Adanya program kerja panitia etik RS dan sub
komite etik dan disiplin pada masalah pelaggran etik dalam
pelayanan non klinis3Implementasi dukungan tersebut4Adanya
pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan
hukum/legal5Program kerja panitia etik rumah sakit6Program kerja
sub komite etik dan disiplin7Notulen rapat8LaporanFile sudah
FIXFile masih perlu perbaikan/didiskusikanFile belum ada
Sheet13