tijdschrift van vzw asster · Ook aan het Vlaams GGZ congres van september 2014 droegen onze medewerkers bij. U vindt de neerslag hiervan terug in de samenvattingen van een lezing

tijdschrift van vzw asstermelveren-centrum 111 | 3800 sint-truiden | www.asster.bedecember 2014, jaargang 3, nr. 2

België - BelgiqueP.B. - P.P.

3500 HasseltBC 15472

Impact van art. 107 op de werking van het psychiatrisch ziekenhuisJaak Poncelet

Project ‘dubbel diagnose’ op De Zeilen 2Steven Dewulf

Studiedag 6/12/13 Spika, Asster Dokter Jan De Corte, Dokter May Vrijens, Dokter Cindy Creemers

Asster bouwt met verbeterprojecten mee aan forensische zorgcircuits en netwerken Roger Hamael

1

9

11

19

inhoudmasster | december 2014

6

3 Editoriaal

4 ADHD

6 Impact van art. 107 op de werking van het psychiatrisch ziekenhuis

9 Project ‘dubbel diagnose’ op De Zeilen 2

11 Studiedag 6/12/13 Spika, Asster, Campus Melveren

11 Lezing 1: Kinder- en jeugdpsychiatrische zorg: Integraal en gedeeld

13 Lezing 2: Samen trajecten maken: “Collage of bricolage?”

18 Lezing 3: Geïntegreerd of gedissocieerd. Over de noodzaak van samenwerking in traumatherapie

19 Asster bouwt met verbeterprojecten mee aan forensische zorgcircuits en netwerken

24 Aan het CGGZ-congres Antwerpen verleenden verschillende medewerkers van Asster hun bijdrage bij deze publicatie

28 Onderzoeksproject QT-problematiek in psychiatrische ziekenhuizen

30 Het houvastplan Omgaan met heftige emoties tijdens moeilijke momenten

31 Sociale Angst

32 Verba volant, scripta manent

32 InReach project bij geïnterneerden

33 Intelligence is in the Eye of the Beholder: Investigating Repeated IQ Measurements in Forensic Psychiatry

34 Gepubliceerde artikels en boek van Dokter Hebbrecht

2 Inhoud

We zijn blij u opnieuw een lijvig herfstnummer masster voor te stellen, zeker nu de woorden besparing en inkrimping overal te lande neerdwarrelen.

Ik navigeer even met u door de inhoud van dit nummer.

We volgen de actualiteit in ons vakgebied met een artikel van dokter M. Vrijens over ADHD als ontwikkelingsstoornis en van de heer J. Poncelet over de impact van artikel 107 op de patiëntenstromen.

We nodigen u uit om kennis te maken met 2 nieuwe projecten in ons ziekenhuis. Een residentieel zorgaanbod voor dubbeldiagnose - in het kader van het intersectoraal aanbod zorg en ondersteuning aan volwassenen met verstandelijke beperking en psychiatrische en/of gedragsstoornissen - bouwt verder op een voorheen al bestaan-de doelgroep in Asster. Met de verbeterprojecten forensische zorgcircuits en net-werken neemt Asster mee verantwoordelijkheid op in de zorg voor geïnterneerden.

Op 6 december 2013 was er een gesmaakte studiedag, door de zorgcluster Spika georganiseerd, over integrale en gedeelde zorg in kinderen jeugdpsychiatrie. Een drietal artikels belichten enkele aspecten van de zorg voor deze doelgroep.Ook aan het Vlaams GGZ congres van september 2014 droegen onze medewerkers bij. U vindt de neerslag hiervan terug in de samenvattingen van een lezing van dokter M. Hebbrecht, een discussiegroep geleid door medewerkers van De Zeilen 1 en een bijdrage over gedwongen opnames in Limburg, waaraan we eveneens onze mede-werking verleenden.

Tenslotte is er nog een bijdrage van onze apothekers over QTc-verlenging bij het gebruik van psychofarmaca en vragen we uw aandacht voor enkele interessante eindwerken en artikels van onze medewerkers.

We hopen u hiermee een boeiend Assterboeket aan te bieden.

Editoriaal

Namens de redactieraad, dr. Marie-Paule ClerinxHoofdgeneesheer Asster

3Editoriaal

ADHD

De Tongerse Geneeskundige Kring, een vereniging van huisartsen en specialisten woonachtig en werkzaam in de regio Tongeren-Borgloon-Riemst, hield op 16 november 2013 haar jaarlijks symposium met als thema: Actuele thema’s in de psychiatrie. Dr. May Vrijens besprak in haar lezing de ontwikkelingsstoornis ADHD.

Bij iedereen bekend…

ADHD is de afkorting van Attention Deficit Hyper-activity Disorder. Het is een ontwikkelingsstoornis met een wereldwijde prevalentie van 5.29-7.1% bij kinderen en adolescenten. Bij ongeveer 50% zal ADHD ook in de volwassenheid blijven. Het komt meer voor bij jongens dan bij meisjes. 1

De kernsymptomen van ADHD zijn onder-verdeeld in problemen op vlak van aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit. Kort samengevat is er sprake van aandachtstekortproblemen als het ‘aandachtsniveau’ onvoldoende aangepast is aan de eisen van de omgeving. Men kan de aandacht niet lang genoeg bij een taak of een activiteit hou-den om ze naar behoren af te werken. Men gaat vaak onvoldoende planmatig tewerk en is altijd wel iets vergeten of kwijt. Zich organiseren, orde scheppen in de chaos gaat moeilijk. Men spreekt over hyperactiviteit wanneer het ‘activiteitsniveau’ niet goed aangepast is aan de verwachtingen van de omgeving. Men is vaak te hevig of te druk op momenten dat dat niet verwacht wordt of het ongepast is (vb. teveel praten, niet kunnen blijven zitten, wriemelen, altijd gaande,…). Impulsiviteit wil zeggen dat men zich niet goed kan beheer-sen, er niet in slaagt eerst na te denken vooraleer men iets doet of zegt.

Bovenstaande symptomen van gebrek aan concentratie, rusteloosheid en impulsiviteit ko-men bij veel mensen in verschillende gradaties voor. Om te kunnen spreken van een effectieve diagnose van AD(H)D moet er voldaan zijn aan een bepaald aantal criteria voor aandachtstekort en/of hyperactiviteit en impulsiviteit. De diagnose ADHD is op te vatten als het uiterste eind van

een continuüm. Daarnaast moeten deze symp-tomen leiden tot matig of ernstig disfunctione-ren in verschillende levensdomeinen (vb. thuis, school, werk, vrije tijd,…). In de nieuwe DSM-5 kiest men voor bewoording die meer benadrukt dat de stoornis een dynamisch verloop kent en dat de uiting ervan, de presentatie kan evolueren doorheen de tijd. ADHD mag niet als een statische diagnose gezien worden. Het is dus mo-gelijk dat iemand doorheen zijn of haar levensloop van de ene presentatie overgaat naar de andere, bijvoorbeeld van ‘gecombineerde presentatie’ naar ‘overwegend onoplettendheid presentatie’. 2

De laatste jaren is er meer wetenschappelijke evidentie om ADHD niet als een categoriale stoornis te benaderen, doch eerder te kiezen voor de dimensionele benadering. Zo is ADHD dus niet zoals vb. zwangerschap of malaria een categoriale aandoening met duidelijke symptomen om tot een diagnose te komen (‘je hebt het, of je hebt het niet’). ADHD dient meer benaderd te worden als bv. een aandoening zoals hypertensie (hoge bloeddruk) of obesitas (zwaarlijvigheid). Dit wil zeggen dat er een dimensionaal spectrum van symptomen is, men kan het ‘in meerdere of mindere mate hebben’ en de ondergrens is vaag. Gezien er geen duidelijke en vaststaande cut-off (ondergrens) is en de symptomen gedragsmatig van aard zijn, is er sprake van een investigator bias. Dit wil zeggen dat enige subjectiviteit in de diagnose niet uit te sluiten is.3 Het wereldwijd voorkomen van ADHD lijkt los te staan van culturele of geografische invloeden. De gebruikte methodes en criteria voor diagnostiek zorgen echter wel voor variatie.

Het is dus belangrijk om een goede diagnostische evaluatie te doen, waarbij het vooral belangrijk is de onbewuste subjectiviteit zo veel als mogelijk uit te schakelen. Een goede opleiding en training in diagnostiek is dus onontbeerlijk en een diagnose wordt dus best gesteld door een specialist.

… maar niet bemind?

Prof. dr. M. Danckaerts (UPC K.U. Leuven) stelt in

een recente lezing dat “het begrip ADHD op korte tijd geëvolueerd is van een relatief onbekend fenomeen tot een diagnostisch etiket dat te pas en te onpas gebruikt wordt. De alomtegen-woordigheid van de term heeft het onderliggend concept doen inboeten aan geloofwaardigheid en doen verworden tot een controversieel mikpunt van antipsychiatrische bewegingen. Ook de pu-blieke opinie keert zich meer en meer tegen het label en verwijt ouders en hulpverleners de ‘ge-makkelijke’ weg van de medicalisering te kiezen: ‘Ritalin is so much easier than parenting’.” 4

Er is weinig wetenschappelijke evidentie voor de bewering dat ADHD een afwijking of ziekte is, maar des te meer voor het feit dat het een stijl van functioneren is die risico met zich meebrengt en/of mensen kwetsbaar maakt. Uit wetenschap-pelijk onderzoek blijkt dat mensen met ADHD significant meer problemen hebben op verschil-lende levensdomeinen. Mensen met ADHD vertonen meer delinquentie en antisociaal gedrag en omgekeerd heeft bv. ongeveer 15% van de jongeren in jeugddetentie ADHD. Bij mensen met ADHD zijn er significant meer schoolse proble-men (vb. meer overzitten, meer schorsingen van school, meer dropouts, lagere scholingsgraad) of problemen in beroepsmatig functioneren (vb. vaker ontslagen, vaker stoppen met werk o.w.v. lagere arbeidssatisfactie, lager uursalaris, lagere tewerkstellingsgraad). Ook op sociaal vlak heb-ben mensen met ADHD meer problemen: vb. ze zijn vaker slachtoffer of dader van pesterijen, hun vriendschappen zijn van lagere kwaliteit, ze heb-ben minder vrienden en minder sociaal contact, er is sprake van antisociale vrienden,… Mensen met ADHD hebben meer seksuele partners en op jongere leeftijd geslachtsgemeenschap. Ook gebruiken ze minder contraceptie en is er meer sprake van tienerzwangerschappen en SOA’s. Ook in het verkeer raken mensen met ADHD meer in de problemen dan mensen zonder ADHD: ze zijn vaker in fout bij een ongeval, krijgen meer bekeuringen voor vb. overdreven snelheid, ze rijden vaker zonder rijbewijs. En tot slot is er bij mensen met ADHD meer sprake van psychiatri-sche problemen dan bij mensen zonder ADHD,

4 Wetenschap

Dr. May VrijensKinder- en jeugdpsychiater SpikaAsster

met de grootste verschillen in het voorkomen van gedragsstoornissen, stemmingsstoornissen en verslavingsproblemen. 5, 6, 7, 8, 9, 10 Verder kon-den in wetenschappelijk onderzoek voor ADHD anatomische, functionele, neurofysiologische, neurochemische en genetische correlaten aan-getoond worden 11, dat wil zeggen dat op al deze vlakken significante verschillen gevonden werden tussen mensen met of zonder ADHD.

Is ADHD te behandelen?

De internationale guidelines (vb. NICE-guidelines, European Clinical Guidelines), gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, stellen dat de behandeling van ADHD steeds moet bestaan uit psycho-educatie, het informeren over een gezonde levensstijl en voeding, evenals dat leerkrachten ‘getraind’ moeten worden in een klasaanpak afgestemd op het kind / de jongere met ADHD. Bij kinderen tot 6 jaar is het advies om ook ouderbegeleiding te doen, en best met ADHD-specifieke modules. Voor lagere schoolkinderen met een matige vorm van ADHD zijn vrije vetzuren (omega 3 - 6) te overwegen, naast ouderen leerkrachttraining. Enkel indien de combinatie van voorgaande onvoldoende is om het functioneren voldoende te verbeteren, mag medicatie een plaats hebben in de behandeling. Enkel bij kinderen met een ernstige vorm van ADHD dient medicatie wel vanaf het begin overwogen te

worden. Bij adolescenten is bovendien het trainen van planning en organisatie zinvol.12

Een recente meta-analyse van 6 verschillende niet-medicamenteuze behandelingen voor ADHD (cognitieve training, neurofeedback, gedragsthe-rapie, omega 3 - 6 vetzuren, kleurstoffen weglaten uit voeding, eliminatiediëten) toonde aan dat alle behandelingen een positief effect hadden op de ADHD-symptomen, echter alleen wanneer de beoordelaars op de hoogte waren van welke behandeling had plaatsgevonden. Wanneer de be-oordelaar niet op de hoogte was van de aard van de behandeling, bleek er enkel nog een significant positief resultaat voor vrije vetzuren en (beperkter) voor het weglaten van kleurstoffen uit de voeding. Voor medicatie blijft ook in de ‘double blind’ studies een positief effect op de ADHD-symptomen over-eind. Het moet benadrukt worden dat de niet-medi-camenteuze behandelingen van groot belang zijn in het bijsturen van opvoedingsvaardigheden van ouders van kinderen met ADHD, evenals in het be-handelen van eventuele comorbiede problemen. 13

ADHD, ingewikkeld maar opwindend!

ADHD is een probleem met een grote prevalen-tie. Er is heel wat controverse rond ADHD waarbij enerzijds antipsychiatrische bewegingen bestaan die diagnostiek en behandeling ervan in vraag stellen, maar waar anderzijds wetenschappelijk

onderzoek aantoont dat het een stijl van functio-neren is die ernstige problemen / kwetsbaarheden met zich meebrengt. Om Prof. dr. M. Danckaerts opnieuw te citeren: “Een maatschappelijk verwijt aan het adres van ouders die hulp zoeken voor kinderen met druk, impulsief en concentratiezwak gedrag kan enkel vervangen worden door accep-tatie van datzelfde gedrag binnen een onderwijs- en arbeidscontext, die gelijkwaardige participatie moet kunnen bieden voor deze gedragsvariant. Net op dat vlak blijkt het stigma het grootst!” 4

Referenties 1 Verhulst et al, Boek Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Psychopathologie, 20032 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), 20143 Coghill & Sonuga-Barke, J Child Psycho Psychiatry, 20114 Danckaerts, ‘Hij die niet genoemd mag worden: ADHD’. Lezing Symposium Zit Stil 20145 Biederman et al, Psychol Med., 20066 Fazel et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 20087 Kuriyan et al, J Abnorm Child Psychol, 20138 Normand et al, J Can Acad Child Adolesc Psychiatry, 20079 Barkley et al, J Abnorm Psychol, 200210 Cox et al, J Am Board Fam Med, 200411 Cortese et al, Eur J Paediatric Neurol, 201212 NICE Clinical Guideline. Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. Issued: September 2008 last modified: March 201313 Sonuga-Barke et al, Am J Psychiatry. 2013

Extra informatie

• Oudervereniging Zit Stil › www.zitstil.be

• Boekenlijst › www.zitstil.be/images/publicatielijst.pdf

• DVD over rol van de huisarts bij ADHD “Komt een kind bij de dokter” zie www.zitstil.be/shop

5Wetenschap

Impact van art. 107 op de werking van het psychiatrisch ziekenhuis

Nooit eerder in de geestelijke gezondheidszorg is een artikel van de ziekenhuiswet zo’n begrip geworden als artikel 107. Dat artikel laat toe de geestelijke gezondheidszorg grondig te reor-ganiseren en meer te ‘vermaatschappelijken’. Over voorzieningen heen worden netwerken gecreëerd, die zorgcircuits voor volwassenen moeten organiseren om op die manier geïnte-greerde en integrale zorg mogelijk te maken en continuïteit van zorg en zorg op maat aan te bieden. Het meest vernieuwende is ongetwij-feld de opstart van de mobiele teams: teams die aan huis komen voor intensieve psychia-trische zorg voor volwassen psychiatrische patiënten in acute en subacute crisissituaties (mobiel A-team) en voor volwassenen met een langdurige psychiatrische problematiek die ondersteuning nodig hebben op verschil-lende levensdomeinen (mobiel B-team). Veel aandacht gaat naar de mobiele teams, maar ondertussen leveren de netwerken ook inspan-ningen om intensief samen te werken op vlak van o.m. preventie, aanmeldingen indicatie-stelling, activering, wonen en intensifiëring van zorg. Wij staan stil bij de effecten van art. 107 op de werking van het ziekenhuis, heel in het bijzonder van het netwerk ‘Reling’ op het psychiatrisch ziekenhuis Asster.

1. Asster

Limburg kent twee netwerken: Noolim in het Oosten van de provincie en Reling in het Westen. Asster, het enige psychiatrisch ziekenhuis in het werkingsgebied van Reling, telt 598 erkende ziekenhuis- en 112 PVT-plaatsen. Van november 2011 tot december 2012 heeft het ziekenhuis 60 bedden ‘bevroren’ of buiten gebruik gesteld. De vrijgekomen middelen worden geherinvesteerd in de creatie van hoger vermelde mobiele teams. Deze bevriezing viel samen met de fusie van het vroegere PZ Sancta Maria en het PC Ziekeren. Beide operaties hebben geleid tot een nieuwe opdeling van het ziekenhuis in zorgclusters en gespecialiseerde afdelingen: • Spika voor kinderen jeugdpsychiatrie: 20 plaatsen + 8 IBE-K + 3 for-K

• De Zeilen 1 voor jongvolwassenen: 30 plaatsen • Voor de doelgroep volwassenen

- Orion (psychose): 108 plaatsen (4 afdelingen)

- Libra (afhankelijkheid) 116 plaatsen (4 afdelingen)

- De Lier (depressie, angst, lichamelijk onverklaarbare klachten en/of persoonlijkheidsprobleem): 117 plaatsen (4 afdelingen)

- De Zeilen 2 (volwassenen met een mentale beperking en psychiatrische problematiek): 28 plaatsen (1 afdeling)

• Sirius voor de ouderenpsychiatrie: 104 plaatsen (4 afdelingen)

Bij deze herschikking is een delocalisatie van 60 bedden en plaatsen voorzien (voor volwassenen en ouderen). Daarnaast werd in het zorgstrate-gisch plan een reconversie van 10T naar 15 PVT plaatsen overwogen. Deze beslissing werd echter ‘on hold’ geplaatst.

2. Reling

Door de bevriezing van 60 bedden heeft Asster 26 vte personeelsleden en 0,75 vte psychiater-functie in de mobiele teams geïnvesteerd. De mobiele teams werden aangevuld met personeelsleden van het CAD, het Jessa-ziekenhuis, het St.-Franciskus-ziekenhuis, het Maria Ziekenhuis Noord-Limburg en de middelen van de PZT-projecten (Psychiatrische Zorg in de Thuissituatie).Momenteel tellen de mobiele teams 39,30 vte: • Mobiel A-team Zuid: 9,75 vte (opgestart in april 2012)

• Mobiel A-team Noord: 9,10 vte (opgestart in oktober 2012)

• Mobiel B-team Zuid: 7,55 vte (opgestart in oktober 2012)

• PZT West: 2,70 vte (opgestart in oktober 2012)

• PZT Midden: 2,70 vte (opgestart in februari 2012)

• Mobiel B-team Zuid: 7,60 vte (opgestart in februari 2012).

De mobiele teams draaien nu op volle toeren.In 2012 kende de mobiele A-teams 147 en de

mobiele B-teams 256 inclusies. Het aantal inclusies blijft in sterke mate stijgen.Naast de creatie en verdere uitrol van de mobiele teams is Reling ook actief bezig met de realisa-tie van de andere functies, zoals voorzien in “de blauwe gids” van art. 107: • functie 1A: algemene preventie (i.s.m. Noolim) • functie 1B: tafel van indicatiestelling • functie 3: activering • functie 4: intensifiëring van zorg • functie 5: woonbegeleiding

3. Impact van art. 107 op de ziekenhuiswerking

Asster kiest bewust voor samenwerking met andere partners, o.m. met het oog op creatie van zorgcircuits. Dit werd duidelijk bepaald in het raamakkoord n.a.v. de fusie. In de identiteitsbepa-ling van Asster staat: “Wij willen gedurfd creatief tewerk gaan ../.. in open dialoog met de patiënt en zijn omgeving, met andere hulpverleners en met de maatschappij in zijn geheel”. ‘Samenwerking’ staat er als kernbegrip weergegeven.

a. Impact op patiëntenstromenHet is nog te vroeg om conclusies te trekken op vlak van patiëntenstromen. De mobiele teams heb-ben ongetwijfeld een opnamevoorkomend en een opnameverkortend effect, maar de grootte ervan is op dit ogenblik niet in te schatten. Tegelijkertijd heeft het nieuwe aanbod ook sporadisch geleid tot nieuwe opnames.

De mobiele teams werken in ieder geval zeer laag-drempelig: patiënten worden toegeleid naar zorg, waar ze anders niet zouden geraken”.

De reacties van de huisartsen zijn overwegend zeer positief. Alsmaar meer huisartsen verwijzen naar de mobiele teams.

Een belangrijk effect is ongetwijfeld de veel ster-kere betrokkenheid van de omgeving van de patiënt: de familie en mantelzorgers. Teamleden getuigen dat ze nu – meer dan voorheen – aan-dacht hebben voor de beleving van de familie en van andere betrokkenen.

Jaak Poncelet Algemeen directeurAsster

6 Netwerken

De artsen binnen de mobiele teams stellen vast dat erg psychotische, depressieve en manische patiënten met succes thuis behandeld kunnen worden, “patiënten die voorheen naar het psychi-atrisch ziekenhuis verwezen zouden worden”.

In 2014 hebben we gedurende enkele maanden een beperkte daling van de bedden bezetting gekend terwijl het aantal opnames eerder steeg, ook en vooral van mensen in ‘gedwongen statuut’.De verblijfsduur is korter, het aantal ‘lang verblij-vers’ daalt. Er is een toename vast te stellen van opnames van mensen met moeilijke en complexe zorgen. Het is evenwel te voorbarig te spreken van een art. 107 effect.

b. Impact op de organisatie van zorgDoor de bevriezing van bedden ‘krimpt’ het aan-tal bedden met 60. Samen met de fusie heeft dit geleid tot een herschikking van zorgclusters en afdelingen, zoals hoger is weergegeven. In de loop van 2013 werden (naast de kinderen jeugdpsychiatrische afdelingen) 6 afdelingen geherconditioneerd, zodat de infrastructuur vol-doet aan de hedendaagse eisen voor de betrok-ken doelgroepen.

2013 was voor Asster een jaar van verbouwingen en verhuis, maar ook een jaar van herschikkin-gen en integratie. Vanaf 2014 zijn de kinderen en jongeren, de jongvolwassenen, de personen met een mentale beperking met bijkomende

psychiatrische problemen en de ouderen gehuis-vest op Campus Melveren en de doelgroep vol-wassenen op Campus Stad. Binnen de doelgroep volwassenen verblijven enkel de volwassenen met een verslavingsprobleem nog op Campus Melveren.

Onnodig te zeggen dat de bewegingen t.g.v. de fusie en art. 107 voor alle betrokkenen erg ingrijpend zijn. Nu ontstaat er een toestand van ‘relatieve’ rust: ‘relatief’, (1) omdat het zieken-huis bezig is met een nieuw masterplan en (2) omdat de huidige ontwikkelingen m.b.t. de meer gemeenschapsgerichte zorg moeilijk stabiel te noemen zijn: de zich sterk wijzigende context zal ons opnieuw uitdagen hierop proactief in te spe-len. Momenteel wordt hard ingezet op kwaliteit van de zorg.

De bevriezing van bedden heeft ook tot veel cre-ativiteit geleid. Zo werd in 2012, in samenwerking met het Initiatief Beschut Wonen Bewust, een structuurhuis voor Korsakov-patiënten opgericht. Daarnaast heeft het ziekenhuis nu gespeciali-seerde afdelingen voor daghospitaal binnen de verschillende clusters uitgebouwd.Op zorginhoudelijk vlak wordt, meer als voorheen, gericht overleg gepleegd met diverse actoren van het werkveld, ook met de nieuw opgerichte mobiele teams. Systematisch wordt nu nage-gaan in welke mate mobiele teams in de zorg en behandeling ingeschakeld kunnen worden. In vele gevallen blijkt de veiligheidsfactor erg bepa-lend te zijn om tot opname over te gaan. Toch blijft het meer intensieve en gespecialiseerde aanbod een belangrijke indicatie voor residentiële behan-deling. De mobiele teams kunnen soms ook een sneller ontslag bewerkstelligen. Tenslotte kunnen ongegrond verklaarde gedwongen opnames via Reling een opvolging kennen.

c. Impact op zorgmanagementDoor de vorming van netwerken is het werkings-gebied van het psychiatrisch ziekenhuis duide-lijker afgebakend dan voorheen. De patiënt en zijn/haar verwijzer blijven de vrijheid behouden om zelf te kiezen in welk ziekenhuis de opname

7Netwerken

geschiedt. De netwerken zijn gelinkt aan een wer-kingsgebied en dat heeft ongetwijfeld zijn impact op het verwijzingsgedrag.De creatie van mobiele teams in West- en Noord-Limburg heeft niet alleen een bijkomend aanbod gecreëerd in deze regio’s, maar ook gezorgd voor een nauwere samenwerking tussen alle actoren van het ganse werkingsgebied. Artikel 107 heeft ervoor gezorgd dat een deel van de middelen van Zuid- naar West- en Noord-Limburg overge-heveld werd, waardoor een betere spreiding van middelen werd gerealiseerd. Als Asster straks nog 60 ziekenhuisplaatsen naar Heusden-Zolder delokaliseert, zal dit wellicht ook nog impact hebben op de spreiding van het aantal plaatsen Beschut Wonen.

Het veelvuldig overleg is een ander effect op het zorgmanagement. Een ruwe registratie leert ons dat de directie van het ziekenhuis ongeveer 0,4 vte in het netwerk investeert. Op het niveau van het netwerk zijn directieleden actief in het comité, de stuurgroep, het netwerkteam, de werkgroepen, enz. Daarnaast vraagt ook het subregionaal overleg van managers veel tijd. Het minstens even belangrijk klinisch overleg, is hier nog buiten beschouwing gelaten.

Artikel 107 heeft ook zijn impact op de werking van het overlegplatform: vzw SPIL is van een sector- naar een netwerkgeoriënteerd overleg-platform geëvolueerd. Bovendien komt SPIL, door de zesde staatshervorming, onder Vlaamse bevoegdheid te vallen.

d. Impact op het HR-managementN.a.v. de fusie, de herallocatie van 60 bedden naar mobiele teams en een aantal projecten (bv. ondersteuning bij de uitbouw van een geronto-psychiatrische afdeling in het Jessa-ziekenhuis Hasselt) werden medewerkers van Asster bevraagd naar hun interesse voor het wer-ken met bepaalde doelgroepen, de plaats van tewerkstelling, de jobtime, enz. Het manage-ment heeft in zeer belangrijke mate met deze preferenties rekening gehouden.

De talrijke bewegingen hebben de samenstel-ling van diverse teams gewijzigd. Meer dan ooit hebben deze teams behoefte aan meer stabili-teit, vorming en coaching. Tot vreugde van de mobiele teams en hun leiders, stellen wij vast dat vooral de teamleden met veel klinische erva-ring, het art. 107-avontuur zijn aangegaan… en dit ten koste van het ziekenhuis. Juist daarom wenst het ziekenhuis sterk te investeren in coa-ching, teamvorming en opleiding.

De werkdruk in het ziekenhuis is toegeno-men. De gemiddelde verblijfsduur is verkort en de behandelingen worden meer intensief. Het management gaat na op welke manier de zorg ‘intensiever’ kan georganiseerd worden. ‘Indikking’ is hierbij één van de mogelijkheden: door bevriezing van bedden kunnen meer mensen ingezet worden voor relatief minder patiënten. De creatie van intensieve behandel-eenheden (door de overheid extra gefinancierd) is een andere mogelijkheid. De mogelijkheden worden nader onderzocht. De intensifiëring zal hoe dan ook een impact hebben, niet alleen op de vereiste kwantiteit, maar ook op de verwachte kwaliteit van medewerkers.

“Aandacht voor het welzijn van medewerkers” – zeker in tijden van veranderingen – is een zeer belangrijke HR-opdracht. Een multidisciplinair samengestelde projectgroep ‘change’ hield de vinger aan de pols en heeft aan het beleid advies en aandachtspunten. Vooral een effici-ente en effectieve communicatie komt hierbij vaak aan de orde. Om de noodzakelijke extra aandacht te besteden aan het welbevinden van medewerkers werd binnen de schoot van het Comité Preventie, Bescherming en Welzijn op het werk, een adviesgroep ‘Welzijn voor mede-werkers’ opgericht.

e. Impact op het zorgondersteunend mana- gementVeel aandacht wordt besteed aan kwaliteit van zorg. De dienst kwaliteit reikt tools aan ter onder-steuning van zorg (bv. de invoering van quest-manager wordt voorbereid).

Uiteraard heeft art. 107 (en de fusie) ook impact op de infrastructuur (zie ook punt b), de dienst administratie en de boekhouding.

Het ziekenhuis heeft op dit ogenblik - op basis van het zorgstrategisch plan - een nieuw mas-terplan uitgewerkt.

Besluit

Naast de reconversiebeweging in de jaren ’90 (met de creatie van de Initiatieven Beschut Wonen en het PVT) is art. 107 ongetwijfeld één van de grootste zorgvernieuwingsprocessen van de voorbije decennia.

De sector zal deze zorgvernieuwingsprocessen ook nog de volgende jaren verder zetten, pro-cessen die leiden naar meer gemeenschapsge-richte en meer intensievere zorg. De netwerken moeten instaan voor meer continuïteit van zorg en zorg op maat.

Met art. 107 ligt de focus op de doelgroep vol-wassenen. Een soortgelijke beweging staat ook voor kinderen en jongeren (en later ook voor ouderen) op til.

De vernieuwing wordt door velen als ‘zeer snel’ ervaren. De fusieoperatie binnen Asster heeft dit gevoel nog versterkt. Asster waakt erover dat al de veranderingen voldoende geleidelijk en goed gecoacht gerealiseerd worden. Behandeling en zorg gebeuren immers door mensen. GGZ-voorzieningen zijn uitgesproken ‘people proces-sing organisations’: de kwaliteit van zorg en behandeling is immers in sterke mate bepaald door de kennis, de vaardigheden en het enthou-siasme van haar medewerkers. Sterke betrok-kenheid is hierbij van groot belang.

Asster wil in deze vernieuwingsgolf schitteren en passie voor psychiatrische zorg blijven uitstralen.

8 Netwerken

Steven DewulfKlinisch psycholoog / zorgmanager De Zeilen, Asster

Project ‘dubbel diagnose’ op De Zeilen 2

Visie op zorg

In het kader van de nota ‘Perspectief 2020 – Nieuw ondersteuningsbeleid voor personen met een handicap (PMH)’, waarmee werk wordt ge-maakt van een duidelijke visie op inclusie, wor-den initiatieven genomen waardoor personen met een handicap maximaal een beroep kunnen doen op bestaande diensten in de samenleving. ‘Zo-veel mogelijk gewoon in de samenleving en zo weinig mogelijk uitzonderlijk en afzonderlijk’, zegt de nota daarover. Een van de volgende stappen die de overheid zet in dit proces is het voorzien van ‘rugzakjes’ voor cliënten zodat zij de nodige zorg kunnen gaan ‘inkopen’ in de voorzieningen.

PZ Asster en De Zeilen 2 in het bijzonder onder-schrijven deze visie. Wij ondersteunen het stre-ven naar een inclusief aanbod voor personen met een handicap. Dit doen we onder andere door een proactieve rol op te nemen in het be-staande zorgcircuit ‘volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking en psychische en/of gedragsproblemen Limburg’. Als enige zieken-huis in Limburg met een residentiële afdeling voor deze doelgroep behartigen wij de psychiatrische zorg en denken we mee na over de weg naar ver-maatschappelijking van de zorg.

De projectoproep

Dit voorjaar lanceerde het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) een projectoproep inzake het ontwikkelen van een in-tersectoraal aanbod van zorg en ondersteuning voor (jong-)volwassenen met een dubbeldiagno-se verstandelijke beperking en psychiatrische en/of gedragsstoornissen. Doelstelling van het project was het ontwikkelen van een kwalitatief, residentieel zorgen onder-steuningsaanbod afgestemd op de specifieke noden van (jong-)volwassenen met een gecombi-neerde problematiek van verstandelijke handicap en chronische gedrags-, emotionele en psychia-trische problemen. Dit kon gerealiseerd worden door het versterken van een bestaand aanbod T-bedden binnen een residentieel GGZ-aanbod

voor (jong-)volwassenen met nood aan handicap specifieke zorg, zodanig dat er werk gemaakt wordt van een aanbod aan inclusieve psychiatrische zorg. Het residentiële GGZ-aanbod dien-de deel uit te maken van een regionaal intersec-toraal zorgnetwerk voor personen met dubbele diagnose verstandelijke beperking en psychia-trische en/of gedragsstoornissen. Daarnaast zou door het opzetten van een bege-leidend wetenschappelijk (praktijkgericht) onder-zoek beleidsrelevante informatie moeten aange-leverd worden inzake:

• De mogelijkheden en beperkingen van het geschetste inclusief aanbod: concrete aanbe-velingen m.b.t. de verdere uitbouw van deze formule van ‘gedeelde zorg’;

• De opportuniteiten en bedreigingen die de invoering van persoonsvolgende financiering zal meebrengen voor deze specifieke samen-werkingsverbanden, inclusief het formuleren van aanbevelingen over hoe hiermee om te gaan.

De aanvraag diende formeel ingediend te worden door een VAPH-erkende voorziening en stelde bij de selectie van de projecten de criteria regionale spreiding en inbedding in een intersectoraal net-werk voorop.

Gezien De Zeilen 2 de visie en de doelstellingen onderschrijft en aan de vooropgestelde criteria voldoet, hebben wij onze kandidatuur bekend gemaakt, ondersteund door het team zorgtraject en de stuurgroep van het Limburgse samenwer-kingsverband ‘volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking en een psychische en/of gedragsstoornis’. Ook het Limburgse Samen-werkingsverband ‘kinderen jeugdpsychiatrie’ (gezien de leeftijdsgroep 16-18 jaar), en andere relevante VAPH-partners die geen deel uitma-ken van de Stuurgroep werden geïnformeerd. Het aanvraagdossier werd inhoudelijk voorbereid en afgetoetst binnen het Team Zorgtraject en de stuurgroep van het samenwerkingsverband en de stuurgroep van het Regionaal Overlegplatform Gehandicapten Limburg (ROG). Dankzij intensief overleg en constructieve samenwerking werd de deadline van indienen, 4 april en slechts vier we-ken na de oproep, gehaald. 3 Juni mochten wij een positieve beslissing vanwege het VAPH ont-vangen.

Uniek aan het project is dat zowel de Vlaamse als de federale overheid zich engageren binnen dit project voor wat betreft de realisatie van een inclusief geestelijk gezondheidsaanbod voor per-sonen met een handicap. De federale overheid maakt een intensifiëring van de omkadering van

9Zorg en begeleiding

een psychiatrische zorgeenheid voor deze doel-groep mogelijk door (30) T-bedden met de tech-niek van reconversie naar (20) A-bedden om te zetten. Dit impliceert dat eenzelfde personele om-kadering instaat voor 20 A-bedden i.p.v. 30 T-bed-den. Het VAPH voorziet aansluitend een budget van € 720.000 op jaarbasis voor drie projecten of dus gemiddeld € 240.000 per project, waardoor 4 VTE aan deze 20 A-bedden gekoppeld kunnen worden en de norm van het VAPH TNW Nursing (=0,81VTE/bed) behaald wordt. Deze financiering is voorzien op jaarbasis (max. 3 jaar). Daarna ver-wacht de overheid dat, al dan niet structureel, de werking verankerd wordt.

Concreet

PZ Asster beschikt momenteel over 15 bedden voor de behandeling van ‘volwassenen met een verstandelijke beperking en psychiatrische stoor-nissen’ (De Zeilen 2). Een afdeling bestaat nor-maliter uit 30 bedden (twee leefgroepen van 15) wat impliceert dat op afdelingsniveau de overige 15 bedden zich nog naar een andere doelgroep richten. De zorg voor beide doelgroepen wordt ge-organiseerd vanuit één interdisciplinair team, met toegewezen verpleegkundigen per doelgroep. Door dit project stijgt enerzijds het aantal behan-delbedden voor ‘volwassenen met een verstan-delijke beperking en psychische en/of ernstige gedragsproblemen’ van 15 naar 20 wat impliceert dat de instroom kan verhogen. De reconversie-mogelijkheden, gecombineerd met de project-middelen vanuit de Vlaamse overheid, maken het daarnaast mogelijk om de residentiële zorg voor deze doelgroep apart te organiseren, met één personeelsequipe. Doordat er op de nieuwe afdeling met twee leefgroepen van 10 patiënten van start gegaan kan worden, is kleinschaligheid mogelijk, evenals een meer specifieke aanpak op maat van iedere cliënt. Deze kleinschaligheid is belangrijk aangezien doorverwezen gebruikers vaak zelf verblijven in kleinschalige leefgroepen. De infrastructuur die momenteel wordt ingezet voor 30 patiënten, wordt voortaan gebruikt voor 20 cliënten wat meer mogelijkheden voor inten-sieve zorg op maat mogelijk maakt. Werken met

twee kleinere leefgroepen maakt het mogelijk om de deuren van één leefgroep, indien de zorgnood van een (of meerdere) patiënt(en) hierom vraagt, tijdelijk te sluiten. Op deze manier kan meer vei-ligheid en voorspelbaarheid aangeboden worden in een (meer) prikkelarme omgeving. Netwerking en samenwerking vormen een centraal doel bin-nen dit project. Er bestaat reeds een lange traditie van samenwerking en overleg binnen Limburg. De kandidatuur van PZ Asster, ingediend vanuit OC Sint-Ferdinand namens het Limburgs Samenwer-kingsverband ‘volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking en psychische en/of ern-stige gedragsproblemen’, is uitvoerig en met open-heid voor bijsturingen en aanpassingen met alle relevante partners, zowel binnen GGZ als VAPH besproken, teruggekoppeld en goedgekeurd. Het project zal bij selectie ook vanuit het Samenwer-kingsverband opgevolgd en geëvalueerd worden.Door dit project worden volgende functies geïnten-sifieerd en gedifferentieerd binnen de specifieke afdeling van PZ Asster. Er wordt gefocust op:1. Kortdurende intensieve psychiatrische diag-nostiek en behandeling

1.A. Time-out (tijdelijke opvang ter ondersteu-ning van de VAPH-voorziening die een woon-functie aanbieden of van de thuisomgeving, mantelzorgers, …)

1.B. Crisisbehandeling (kortdurende behandel-interventies ter preventie van of als gevolg van een kort herval in het psychiatrische beeld) 1.C. Bed-op-recept (het aanbieden van een bed voor cliënten, o.a. aangemeld vanuit mobiele teams (i.k.v. art. 107) die nieuwe, vaak onderbeschermde, cliënten uit deze doelgroep detecteren. Er wordt op zo kort mogelijke ter-mijn een psychiatrische opname gerealiseerd.)

2. Psychiatrische residentiële behandeling (dag-/nacht) met als voornaamste doelstellingen • Stabiliseren van psychiatrische toestandsbeel-den

• Toezicht, beveiliging en bewaking • Het in kaart brengen van de symptomatologie door middel van observatie en psychodiagnos-tiek. Er worden hypothesen getoetst betref-fende interacties tussen de (woon)context, de cliënt en zijn gedrag, met oog voor het cognitief functioneren, de socio-emotionele ontwikkeling en de ontwikkelingsleeftijd.

• Door middel van residentiële behandeling zoekt men naar hulpmiddelen, handvatten, ad-viezen, … die bijdragen tot het verhogen van de draagkracht van cliënt, zijn/haar omgeving en hun ondersteuning, zoekt men hoe deze hulpmiddelen doorgegeven kunnen worden aan de verwijzende voorziening/context, en hoe de toepassing en implementatie hiervan kan (indien nodig mobiel) ondersteund worden.

3. Ontslagmanagement focust (vanaf het begin van een opname) op het ambulant en mobiel on-dersteunen van de meest nabije (en/of betrokken) personen, mantelzorgers en zorgvormen waarbij intensief overleg en afstemming noodzakelijk is om een gedeelde visie en aanpak te realiseren.4. Mobiele outreachende werking. Door middel van dit project wil Asster onderzoeken op welke manier o.a. de projecten art. 107 kunnen onder-steund worden met een mobiele outreachende werking. Mobiele outreaching heeft een belang-rijke (o.a. preventieve) functie in potentiële crisis-situaties, draagt expertise uit naar partners in de zorg en ondersteunt hen door middel van kennis-ontwikkeling en coaching.

Het project is van start gegaan op 1 oktober 2014.

10 Zorg en begeleiding

Studiedag 6/12/13 Spika, Asster, Campus Melveren

Lezing 1Kinder- en jeugdpsychiatrische zorg: Integraal en gedeeld

“Hoever moet je gaan?”

Dit was de vraag waarmee Jan De Corte de af-trap gaf van de studiedag. De titel van de studie-dag houdt een verwijzing in naar de zgn. Integrale Jeugdhulp (IJH), een recent decretaal samen-werkingsverband tussen de zes sectoren van Welzijn (Vlaamse Gemeenschap) die met min-derjarigen werken. De IJH omvat de Centra voor Leerlingenbegeleiding, de Centra voor Algemeen Welzijnswerk (o.a. JongerenAdviesCentra), de voorzieningen van Bijzondere Jeugdhulp (bege-leidingstehuizen, dagcentra, thuisbegeleidings-diensten,...), de Medisch Pedagogische Instituten e.a. van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap, Kind en Gezin (inclusief de Vertrouwenscentra) en tenslotte de Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg. De term ‘integra-tie’ van de IJH betekent dat deze sectoren vanaf dit jaar hun activiteiten moeten afstemmen op mekaar en een omvattend aanbod moeten doen; het gaat daarbij o.a. over modulering en flexibili-sering van het aanbod, intersectorale dossierbe-sprekingen,... De toegang tot hulpverleningsvor-men waarvoor een multidisciplinair bilan nodig is (o.a. alle residentiële hulpverlening) wordt gere-geld door één “Toegangspoort” die de indicaties controleert en prioriteiten opmaakt. De bedoeling is natuurlijk ook de beperkte middelen in te zetten voor diegenen die het op een bepaald moment het hardst nodig hebben. Doordat K-diensten on-der de bevoegdheid van de Federale Overheid (FOD) vallen en resorteren onder Gezondheids-zorg, zijn ze niet gevat in het decreet. Ook binnen de GGZ is er een proces van integratie, zie de zorgcircuits en netwerken. O.a. in Limburg heb-ben de K-diensten onderling en met de CGG’s hun werking al behoorlijk afgestemd. En in het Provinciaal Overlegplatform wordt al jaren samen gewerkt aan betere organisatie van de zorg.

De GGZ Jeugd “deelt” in de praktijk zijn klantjes met een of meerdere van genoemde sectoren van Welzijn. Kinderen en jongeren die in aanra-king komen met de GGZ, en zeker deze die in een K-dienst opgenomen worden, hebben bijna steeds een brede behoefte aan hulpverlening,

dus ook van IJH. Omgekeerd hebben een zeer hoog percentage (afhankelijk van de hulpverle-ningsvorm loopt dit op tot 75%) van de jongeren die welzijnshulp krijgen, een psychische proble-matiek die aandacht zou behoeven. Wat betreft de populatie van de K-diensten is het zo dat de meeste jongeren reeds hulpverlening kregen van een of andere aard; en de meeste hebben een consulent van BJB of van de sociale dienst van de Jeugdrechtbank. Bij diagnostiek en nazorg wordt informatie uitgewisseld met het CLB van de jongere en tijdens de behandeling is er af-stemming tussen CLB en ziekenhuisschool over leeropdrachten en eventuele heroriëntatie binnen onderwijsvormen; een aantal jongeren worden verwezen door de residentiële voorzieningen van BJB en VAPH en keren daarheen terug na de zie-kenhuisbehandeling; psychiatrische handicaps worden vaak in de GGZ vastgesteld waarna de jongeren voor het grootste deel van hun zorgbe-hoefte op langere termijn verwezen worden naar

VAPH... Onze klantjes hebben dus zowel hulp nodig van Welzijn als van de GGZ. Meestal kan dit geen sequentieel proces zijn, maar wordt er parallel gewerkt. In een concrete casus is vaak een ‘twee-sporen-beleid’ nodig; daarbij kan het gewicht tijdelijk vooral bij de ene of de andere sector berusten.

Dus, pas in de afstemming tussen IJH en de kin-der- en jeugdpsychiatrische sector kan er een écht integraal aanbod zijn en zorg en hulp op maat geleverd worden. De respectievelijke minis-ters hebben de laatste jaren aangemoedigd tot samenwerking en circuitvorming, niet enkel bin-nen de GGZ, maar ook tussen GGZ en IJH - en trouwens ook met de Jeugdrechtbanken. In Lim-burg is er al ruim 10 jaar bilateraal overleg tus-sen een aantal sectoren van Welzijn en het Team Zorgtraject Jeugd van SPIL; dit soort overleg is er ook tussen de K-diensten met justitiële bed-den en de jeugdrechters. De K-diensten kenden

Dr. Jan De Corte Kinderpsychiater, beleidspychiater SpikaAsster


de verschillende actoren vaak goed door sa-menwerking in de praktijk. En ze hadden de sa-menwerking nodig om doelstellingen zoals goed geïndiceerde crisisopnames en vlotte uitstroom mogelijk te maken. Dit maakt dat de K-diensten mee ‘trekker’ zijn geweest van meer intersecto-rale samenwerking in Limburg. Tussen de GGZ en IJH ontstonden een aantal projecten zoals samen uitwerken van een protocol rond omgaan met beroepsgeheim, psychiatrisch consult aan teams van BJB, Outreaching naar MPI’s, door justitiële Outreach opvolgen van jongeren die na hun ontslag uit de justitiële K-bedden in een voorziening van BJB verblijven. Pas nog gaf de Vlaamse minister van Welzijn aan de K-diensten een budget voor intersectorale samenwerking met IJH. De bedoeling hiervan is dat de secto-ren zich samen zouden responsabiliseren voor een geschikt gecombineerd aanbod voor de jon-geren met de meest complexe problematieken.

Bij dit alles dient de GGZ Jeugd duidelijk te blij-ven maken waar ze voor staat: op wetenschap-

pelijke wijze de breedst mogelijke diagnostische bilans maken, zorgplannen (‘trajecten’) uitschrij-ven en evidence based behandelen.

Hoever moeten en kunnen we nu gaan in de samenwerking? Er blijven relatieve hindernis-sen - als samenwerking tussen hulpverleners al niet steeds wat moeilijk is: het lijkt al eens therapie doen met elkaar. Ieder heeft het beste voor met de jongere en men is soms erg kritisch over elkaars gedachtengoed en werkwijze. De vooropleidingen zijn immers zeer divers en in vele ervan mankeert het aan bijbrengen van psychiatrische basiskennis. Het ontwikkelen van meer gemeenschappelijke taal lijkt nodig. Verder moet ieder zichzelf kunnen blijven en de eigen opdracht verder opnemen. De samenwerking wordt ook bemoeilijkt door een capaciteitstekort, dat vooral schrijnend is wat betreft de ambulante GGZ-jeugd. Door lange wachtlijsten gaan ver-wijzingen vanuit IJH moeilijk lopen. Een sterke 2de lijns GGZ is nodig om aan vroegere detectie en trajectbegeleiding te doen voor de jongeren

waarvoor we moeten samenwerken. Er is wat betreft capaciteit van de CGG’s doorheen de jaren weinig beweging aan Vlaamse zijde: de CGG’s hebben nog steeds slechts 1% van het budget van Welzijn voor jeugd. Hun capaciteit is een vijfde van wat in Nederland voorhanden is. Nomenclatuur voor psychologen is een goede piste om meer multidisciplinaire ambulante ca-paciteit te realiseren in CGG’s en poliklinieken van K-diensten. Aan de FOD vragen we vooral mankracht voor outreaching. Er wordt veel hoop gesteld op nieuwe middelen in het kader van art. 11. De vraag is zoals altijd waar het budget van-daan moet komen. Als men de wachtlijsten voor minderjarigen vergelijkt met deze in volwassen-psychiatrie én als we weten dat er jaarlijks 2000 minderjarigen (meestal korte tijd) opgenomen worden in A-diensten, mag zelfs de vraag ge-steld worden naar een verschuiving binnen de psychiatrie. Meer algemeen blijft ook het budget voor psychiatrie in de gehele gezondheidszorg erg klein.


13

Zorg en begeleiding

Lezing 2Samen trajecten maken: “Collage of bricolage?”

Over hoe we trajecten kunnen maken.Met reacties van E. Geysels, directie zorgin-houd van MPI St. Elisabeth Wijchmaal, dr. P. Emmery, medisch directeur KPC Genk en G. Baert, psycholoog afgevaardigde Multidiscipli-nair team Jongerenwelzijn.

Zoals vermeld, is samenwerking, zowel binnen de sector GGZ als met de belendende sectoren, niet meer weg te denken in de zorg om kinderen en jongeren. Naast de doelstelling van zorg op maat voor ieder kind, staat de continuïteit van zorg en het traject-denken ook centraal in de werking van onze K-dienst, Spika. Dr. May Vrijens bespreekt in haar lezing de samenwerking binnen de GGZ-sector zowel als met andere sectoren vanuit de in-valshoek van de praktijk. Collega’s uit de sector en uit een aantal belendende sectoren geven telkens hun repliek op deze lezing.

De laatste jaren is er een snelle evolutie in de structuur en de uitvoering van geestelijke gezond-heidsvoorzieningen in veel landen. Het gebruik van inpatient behandeling (bedden) wordt vermin-derd ten voordele van dagbehandeling of inten-sieve outreaching. Dit niet enkel omwille van de wachtlijsten, maar ook omwille van wetenschappe-lijke evidentie van een aantal voordelen daarvan.Lange tijd keek men binnen de psychiatrische hulpverlening naar een residentiële behandeling als het gedurende een aantal jaren buiten een destructieve gezinscontext opgroeien en je per-soonlijkheid bijschaven in het langdurige contact met peers en een toegewijde staf. Dit leidde soms tot opnames van meerdere jaren. Heden wordt er echter eerder gesproken van vermaatschappelij-king van zorg, en dus het zo kort als mogelijk hou-den van residentiële behandeling. Door de komst van CGG’s en ambulante hulpverlening, is het mo-gelijk geworden om klinische behandeling te zien als een fase in een behandelingstraject. Mits er een goede vervolgbehandeling is, hoeft een kor-tere opnameduur niet te leiden tot minder kwaliteit.

Ontslagplanning na een residentiële behandeling verdient eenzelfde zorgzaamheid als opnameplan-ning. Uit onderzoek blijkt dat de nazorg een cru-

ciale rol speelt in het behouden van de bereikte vaardigheden tijdens een opname.

Deze vermaatschappelijking van zorg is echter en-kel mogelijk mits een goede samenwerking tussen de verschillende sectoren die met deze kinderen en jongeren werken. De NRZV formuleert in 1997 volgend advies: “Niet de voorzieningen moeten uitgangspunt van zorg zijn, wel de zorgnoden en -vragen van de patiënt. De nadruk ligt op naadloze zorg, zorg op maat en continuïteit van zorg: instel-lingsoverstijgende samenwerking via netwerken en zorgcircuits. De zorg moet zo dicht mogelijk in de natuurlijke context van de patiënt georgani-seerd worden”. Onder andere uit deze adviezen ontstaat het latere Artikel 107 in de volwassen psy-chiatrie en het komende Artikel 11 voor de kinderen jeugdpsychiatrie.

Met andere woorden: deze samenwerking moet gericht zijn op het creëren van op elkaar aanslui-tende behandelingstrajecten.Ook onze k-dienst Spika tracht zich te organise-ren om het traject van kinderen en jongeren met psychische problemen zo efficiënt mogelijk te laten verlopen. O.w.v. het feit dat de problemen van op-genomen jongeren erg complex zijn, linkt het team aan een grote variëteit aan diensten vb. in school-se voorzieningen, sociale diensten, juridische diensten evenals andere diensten binnen geeste-lijke gezondheidszorg. Binnen onze k-dienst Spika is er een gevarieerd aanbod aan zorgvormen: crisisopname, reguliere observatie/behandeling, intensieve behandeling, outreaching, ambulant.

Crisisopname

Vier crisisbedden staan in voor de acute, kortdu-rende crisisinterventies voor jongeren vanaf 12 jaar, al dan niet met een jeugdrechterlijke maat-regel (dit gaat over jongeren binnen een PLS (pro-blematische leefsituatie) of met een MOF-statuut (als Misdrijf Omschreven Feit) waarbij uit de aard van de crisissituatie het vermoeden groot is, of uit hun voorgeschiedenis reeds geweten is, dat er een jeugdpsychiatrische problematiek is. Verbe-terde detectie van de psychiatrische problematie-

ken bij deze doelgroep moet leiden tot uitstippelen van de best mogelijke hulpverleningstrajecten. Zoals verderop ook zal worden uitgelegd, zien we crisisopnames (of althans de mogelijkheid daar-toe) als een essentieel onderdeel van het verdere hulpverleningstraject voor sommige jongeren. Gaandeweg zijn we ons meer en meer gaan re-aliseren dat dit vaak enkel kan slagen mits een goede samenwerking van en een gecombineerd aanbod van zowel crisiswerking, als outreaching én poliklinische opvolging. We hebben de indruk dat het opzetten en mee opvolgen van een der-gelijk hulpverleningstraject een stevig houvast kan geven aan zowel de jongeren als hun context. Tra-jectvorming staat centraal.

Reguliere observatie/behandeling

Kinderen en jongeren met een psychiatrische problematiek waarbij er sprake is van disfunctio-neren in de thuiscontext, op school en in de leef-tijdsgroep worden hier opgenomen ter observatie en behandeling, en dit zowel binnen een vrijwillig als binnen een gedwongen kader (plaatsing jeugd-rechtbank, hoogdringende maatregel, collocatie). Wij beschouwen een dergelijke opname als on-derdeel van een ruimer behandeltraject, met een tijdelijke functie en met de bedoeling het eigen en ambulante systeem opnieuw in balans te brengen enerzijds, en te reactiveren anderzijds. Zoals onze observatie- en behandelgroepen in het traject zijn opgevat, is het slechts zelden zo dat er nog geen enkele vorm van traject is. Vaak betreft het het overnemen en opvolgen van het eerder gestelde traject.

De behandelduur wordt zo kort mogelijk gehouden om de impact ervan op andere levensdomeinen te minimaliseren/zo minimaal mogelijk te houden, en hierbij willen wij zowel ouders als andere hulp-verleners betrekken, maar ook responsabiliseren. Daarom kiezen wij voor een herstelgerichte aan-pak met focus op de sociale reïntegratie van de jongere, passend binnen het actuele maatschap-pijbeeld en wordt hierbij het kinderpsychiatrisch denkkader en biopsychosociaal model gehan-teerd.

Dr. May Vrijenskinder- enjeugdpsychiater SpikaAsster

Intensieve behandeleenheid

Vanuit de overheid worden voor de provincie Lim-burg middelen voorzien voor acht behandelbed-den (7 + 1 crisishervalbed) voor jongeren met een jeugdrechtbank dossier én een psychiatrische pro-blematiek. De opdracht van de IBE is het intensief psychiatrisch, medicamenteus en psychothera-peutisch behandelen van jongeren van 12 tot 18 jaar met een jeugdrechterlijke maatregel waarbij uit de voorgeschiedenis of de aard/ernst van het internaliserend/externaliserend gedrag duidelijk is dat er een complexe en/of ernstige jeugdpsychia-trische problematiek is. In de praktijk zal het gaan om jongeren die dermate disfunctioneren dat ze niet in het reguliere zorgcircuit kunnen behandeld worden. De jongeren vormen door hun gedrag een ernstige bedreiging voor zichzelf en/of anderen.

Outreaching

In het huidige landschap is er een aanbod voor reguliere outreaching, justitiële outreaching en outreaching voor kinderen met verstandelijke be-perking. De reguliere outreaching wordt in onze regio verzorgd door het DAGG Sint-Truiden. Voor de andere twee vormen kunnen we beroep doen op eigen medewerkers.

Outreaching vindt plaats teneinde overleg tussen verschillende zorgvormen te optimaliseren en bij-gevolg deze jongeren te voorzien van een beter aangepast hulpverleningsaanbod met maximale continuïteit en kwaliteit van aanpak. Waar in de (crisis)opnames gepoogd wordt om een verder hulpverleningstraject uit te stippelen, zien wij outreaching als het bewaken, begeleiden en bij-schaven van dit uitgestippelde traject. Gezien het belang van samenwerking met de verschillende zorgvormen en het doel om het hulpverlenings-aanbod voor deze jongeren te verbeteren, zien we outreaching niet als een geïsoleerde zorg-vorm. We streven ernaar steeds ingebed te zijn in een hulpverleningstraject waarbij de opdracht van outreaching dan het faciliteren en/of onder-steunen van de bestaande hulpverlening betreft. Er wordt steeds gestreefd naar een inbedding in

het bestaande hulpverleningstraject waarbij er bij voorkeur reeds een ambulante kinderpsychiater als GGZ-trajecthouder betrokken is. Outreaching wordt in onze dienst dus bekeken als de cement tussen de bouwstenen of de rode draad.Ambulant

We trachten ambulant de voor- en nazorg van de kinderen en jongeren met psychiatrische proble-men te voorzien. Ons doelpubliek bestaat hierin hoofdzakelijk uit de kinderen en jongeren met psy-chiatrische problemen waarbij het disfunctioneren van die aard is dat residentiële behandeling een waarschijnlijke schakel in het traject zal vormen of reeds gevormd heeft.Terwijl we toch heel wat kinderen en jongeren met ernstige psychiatrische problemen zien, stellen we slechts in een minderheid een indicatie voor lang-durige en intensieve, intramurale kinderpsychiatri-sche behandeling.Residentiële behandeling heeft steeds meer de betekenis gekregen van een serie ingrepen in het leven van de patiënt en diens omgeving, gericht op herstel van tevoren bestaand evenwicht dan wel het creëren van voorzieningen waardoor de patiënt zich staande kan houden. Residentiële behandeling streeft er niet naar de psychiatrische problematiek, als zodanig de kern van de crisis, te genezen. Het gebruik maken van kortdurende opnames betekent efficiënter benutten van de bestaande kinderen jeugdpsychiatrische bedden en dag-behandelingsplaatsen. Als de ambulante zorg, dagbehandeling en klinische behandeling goed georganiseerd zijn, kan men hiermee een veel-voud aan patiënten met echte psychiatrische stoornissen continuïteit van behandeling bieden en kan men zijn opnamecapaciteit aanzienlijk ver-groten zonder aan kwaliteit in te boeten. Klinische behandeling wordt door ons uitdrukkelijk gezien als een fase in een behandelingsproces. Een op-name maakt deel uit van een geïntegreerde en continue behandeling waarin economisch met de verschillende modules wordt omgesprongen. Be-grippen als substitutie en zorg op maat zijn ook in de kinderpsychiatrie bruikbaar. Deze visie pleit ook voor een goede samenwerking met bv. CGG en

tussen jeugdpsychiatrische centra onderling, ten-einde een goede continuïteit en afstemming van zorg te kunnen waarborgen. Onze ervaring leert ons dat we dit niet alleen kunnen. In het kinder-psychiatrisch stuk kunnen we expert zijn over het traject, maar ook dit kan enkel door samenwerking met anderen.

Een netwerk van relaties vormt een geheel dat meer is dan de som der afzonderlijke delen door het creëren van op elkaar aansluitende behandeltrajecten.

ReferentiesGreen & Worral-Davies, RutterGreen, RutterDuyxGersons

ReactiesEen stand van zaken werd toegelicht door Edwin Geysels, directeur Zorginhoud van MPI Sint Elisabeth, Wijchmaal.

De samenwerking tussen een MPI en de GGZ Jeugd

De populatie van zijn MPI omvat steeds meer jon-geren met psychiatrische problematiek. Dit heeft als gevolg dat een deel van de jongeren niet vol-tijds school kan lopen, met organisatorische pro-blemen voor het internaat tot gevolg. Ook stelde zich al de nood aan een overeenkomst met een Gemeenschapsinstelling van Mol voor time-outs. De Outreaching vanuit de K-diensten is erg wel-kom. Hiermee wordt o.a. samen anticiperen op - en proberen vermijden van - crisisopnames mo-gelijk. Langdurige opnames van jongeren waar-voor gedeeld zorg gedragen wordt, zijn zeldzamer geworden door deze samenwerking. De K-dienst moet toch nog leren om bij het geven van adviezen beter rekening te houden met de beperkingen van een MPI. Tenslotte werd de nood aangegeven om oplossingen te zoeken voor de breuk in de samen-werking wanneer de jongere 18 jaar wordt.



De doelgroep binnen het Begeleidingscentrum is de laatste jaren erg veranderd.

Oorspronkelijk bestond onze doelgroep uit kinde-ren en jongeren met een licht, matig en ernstig verstandelijke beperking al dan niet met bijko-mende problemen zoals bijvoorbeeld gedrags-problemen, motorische problemen, autisme,…

De laatste jaren krijgen we voornamelijk aanmel-dingen van normaalbegaafde jongeren of jonge-ren met een licht mentale beperking met ernstige gedrags- of psychische problemen.

Als voorziening vinden we het dan ook een grote uitdaging om intersectoraal te bekijken welke tra-jecten er samen opgezet kunnen worden: • Dagbesteding: als voorziening hebben we voor een beperkt aantal jongeren een klas-leef-groep. Samen met Busoschool Sint-Elisabeth geven we “onderwijs op maat” aan adolescen-ten met gedragsproblemen die niet kunnen functioneren in de dagdagelijkse schoolstruc-tuur. Dit is een positieve ervaring maar kost heel wat personeelsmiddelen, zowel voor voor-ziening als voor school.

• Gemeenschapsinstelling: samenwerkingspro-tocol is ondertekend. Kortdurende TO kan ge-vraagd worden.

• Psychische problematieken: hier worden tra-jecten met de kinderpsychiatrische afdelingen opgezet. In eerste instantie vinden we outreach een erg belangrijk hulpmiddel. Dit hebben we intern extra moeten stimuleren. We proberen nu vanaf de opname het aanbod van outreach met twee handen aan te nemen.

We zien: • Concrete ondersteuning voor ons begeleidend personeel en teams: concreet meedenken over kinderen en adolescenten vanuit een k inder-psychiatrische invalshoek

• Hierdoor wordt opname in kinderpsychiatrie in bepaalde dossiers voorkomen

• Indien nodig TO of kortdurende behandeling • Langdurige behandeling in beperkt aantal ca-sussen

Welke knelpunten of uitdagingen zijn er nog te vinden?

Hulpverlening: het is op dit moment erg moei-lijk om een duidelijk zicht te hebben op elkaars werking. Binnen VAPH: RTH, NRTH, MFC, mo-dules,… Binnen psychiatrie de verschillende vor-men van outreach: MIC, justitiële outreach, SUSA dat misschien op komst is,… Er is waarschijnlijk beterschap op komst door modulering, eendui-dige definities binnen VAPH, … Toch is het pro-bleem van de bomen en het bos groot.

Binnen een samenwerking is respect voor elkaars werking erg belangrijk. Iedere organisatie heeft zijn mogelijkheden, maar ook zijn beperkingen. Het is belangrijk om in een samenwerkingsverband deze mogelijkheden en beperkingen te kennen, hier kan anders in de loop van het traject discussie over ontstaan. Bijvoorbeeld: een aantal MPI’s kan moeilijk de bezoekregeling realiseren die bepaalde K-diensten vragen (iedere woensdagnamiddag af-halen).

VAPH begeleiding stopt niet op de leeftijd van 18 jaar. Als VAPH voorziening kunnen we doorwer-ken tot de leeftijd van 21 en uitzonderlijk zelfs tot 25 jaar. Zorgvuldig opgebouwde trajecten voor de leeftijd van 18 jaar worden ontbonden. Als VAPH-voorziening dienen we dan opnieuw op zoek te gaan naar nieuwe samenwerkingsverbanden.

Er is geen aanbod voor bepaalde doelgroepen. Kinderen/jongeren met een ernstig of diep ver-standelijke beperking, of kinderen en jongeren met minder verbale mogelijkheden vallen uit de boot. Er zijn VAPH voorzieningen die dan ook zelf investeren in een psychotherapeute, vormingsver-antwoordelijke voor kinderen/jongeren,… Moeten voorzieningen zichzelf hierin specialiseren? Als er een aanbod is, botst men vaak op wacht-lijsten, probeer maar eens een afspraak te krijgen bij een kinderpsychiater, een behandeling te krij-gen of, als je uitbehandeld bent een plaats te krij-gen in een voorziening. Iedereen probeert dan op een eigen manier om te gaan met de problemen met als gevolg dat problemen soms escaleren.

Uitdaging/knelpunt voor onze voorziening is ook het zoeken naar zinvolle dagbestedingsalterna-tieven voor deeltijdse schooltrajecten. We heb-ben ons als voorziening erbij neergelegd dat niet alle jongeren die worden aangemeld een volledig schooltraject hebben. Hier ligt onze uitdaging om op zoek te gaan naar alternatieven.

Moeten we wanhopen? Neen, persoonlijk denk ik dat we op de goede weg zijn. Namelijk, er is een intersectorale dialoog. Het overleg van spil omtrent kinderen en jongeren met een verstan-delijke beperking en psychische en/of ernstige gedragsproblemen is een goed initiatief om knel-punten die er zijn verder uit te diepen en ideeën te leveren om knelpunten weg te werken.

Dit is volgens mij essentieel om samenwerking en gedragen trajecten mee mogelijk te maken.

Peter Emmerymedisch directeur KPC Genk

Er is inderdaad ruimte voor verbetering en effi-ciëntiewinst in de afstemming tussen de diverse GGZ-partners. We moeten daarbij voldoende in eigen boezem durven kijken en onze organisa-tiestructuren ook durven loslaten in dit denken. Dit geeft ons ongetwijfeld meer ruimte om dich-

ter bij zorgtrajecten en zorg op maat te komen. De GGZ sector heeft zeker nog een rol in het transparanter maken van zijn aanbod en dit ook zichtbaar te maken in functie van gemakkelijkere aanmeldingen. De expertise van derdelijnsvoor-zieningen moet bovendien zeker ‘geëxporteerd’ worden naar andere sectoren, maar ook naar de eerdere lijnen van zorg waarbij preventie niet uit het oog verloren mag worden.

Waar ik absoluut voor huiver is dat we geen fi-nanciële ademruimte krijgen om de toekomstige uitdagingen aan te gaan. Een zoveelste project-voorstel is in mijn ogen een goede reden om op straat te komen en dit als sector volledig af te wijzen. De bestaande projecten die hun deug-delijkheid hebben bewezen, moeten eerst struc-tureel verankerd worden. Een andere hefboom die de overheid zeker zou kunnen aanreiken met beperkte of afwezige impact op budget is de vrijheid verruimen om binnen de bestaande financieringsmechanismen creatief te mogen omgaan met toegewezen budgetten. Er zijn dan wellicht mogelijkheden om in de trajecten te in-vesteren zonder afbreuk te doen aan bestaande kwaliteit. Tot slot is het een illusie om te denken dat we de bestaande ambulante zorg veranderd krijgen (lees: meer en beter en sneller aanslui-tend op bestaande andere trajecten) zonder de financiering hiervoor te herbekijken en minimaal structureel uit te breiden.

Gina Baerts psycholoog Multidisciplinair team Agentschap Jongerenwelzijn

Samen trajecten maken voor minderjarigen met een complexe psychiatrische problema-tiek en een Jeugdrechtbankdossier.

Vanuit het Agentschap Jongerenwelzijn organise-ren we hulpverlening voor kinderen en jongeren in een problematische leefsituatie (PLS) en voor minderjarigen die een als misdrijf omschreven feit (MOF) pleegden om hun ontplooiingskansen te garanderen.

Om binnen het continuüm van vrijwillige tot ge-dwongen hulpverlening aan minderjarigen in een PLS of aan minderjarigen die een als misdrijf om-schreven feit pleegden, de best passende bege-leiding toe te kennen; hebben we een traditie van samenwerken met verschillende sectoren. (CKG, BJZ, VAPH, GGZ, …)In die verschillende sectoren stellen we gelijkaar-dige evoluties vast • Hulpaanbod wordt gedifferentieerd: mobiel, ambulant, semi-residentieel, residentieel met nog verschil in ‘frequentie’ of perspectiefzoe-kend versus perspectiefbiedend, …

• Residentiële hulp wordt zo ‘beperkt’ mogelijk ingezet

• Combineren van ‘modules’ wordt mogelijk ge-maakt.

De focus ligt op flexibele cliënttrajecten op maat en met klemtoon op werken met /betrekken van de context (van de minderjarige).

Trajecten van minderjarigen lopen binnen orga-nisaties, binnen sectoren en over organisaties en sectoren heen.Dit stelt ons, als verwijzers, voor een aantal uit-dagingen. Enerzijds moeten we heel de hoeveel-heid van divers aanbod over sectoren heen in kaart hebben, anderzijds moeten we goed onze afwegingen, waarom voor een bepaalde module of combinatie van modules wordt gekozen op een bepaald moment in het traject, concretiseren. Met de organisatie van een toegangspoort per 1/3/2013 lijkt me dit voor velen een uitdaging te worden.

Intern gingen we intensief aan de slag rond de kwaliteitsverbetering van de (her)indicatiestelling in dossiers met complexe hulpvragen uit afgeba-kende doelgroepen.

Eén van die doelgroepen betreft minderjarigen met een complexe psychiatrische problematiek en een Jeugdrechtbankdossier. Om samen goed zorg te dragen voor deze doelgroep werd, onder impuls van de brugfunctie, overleg georganiseerd tussen het Agentschap Jongerenwelzijn en de kin-

derpsychiatrie met het oog op werkafspraken rond de aanmeldingen en opnames. Dit leidde tot een specifieke intersectorale procedure van gecoördi-neerde toeleiding in gerechtelijke PLS/MOF naar de IBE. Een unieke samenwerking in Vlaanderen.

‘Doel: samen goede zorgtrajecten maken op basis van de hulpvraag/- behoefte (gerechtelijke jeugd-hulp: cliëntsystemen zonder hulpvraag waarbij gebrek aan motivatie/acceptatie van het cliëntsys-teem een bijkomend knelpunt is!) van kinderen en jongeren met een psychiatrische problematiek en JRB-dossier.

De procedure behelst verschillende fases:Aanmeldingsfase: binnen AJW inventariseert één contactpersoon de potentiële aanmeldingen/ in-dicatiestellingen en consulteert daarrond de IBE contactpersoon. Dit leidt tot een antwoord m.b.t. het al dan niet als mogelijke kandidaat IBE op de wachtlijst behouden.

Toewijzingsfase: bij open plaats wordt volgens chronologie, afwisselend tussen gerechtelijke arrondissementen Tongeren en Hasselt, een ‘wachtende’ minderjarige toegewezen voor op-name. De mogelijkheid tot prioritaire toewijzing bestaat.

Intakefase: wordt georganiseerd door de consu-lent SDJ.

Beslissingsfase. De KJ psychiater van de IBE beslist tot al dan niet opname en communiceert bij beslissing tot niet opname zijn argumenten.

De krachten van dit samenwerkingsverband zijn: • Het gezamenlijk engagement om goede zorg-trajecten uit te werken. Naadloze trajecten be-helzen: instroom - doorstroom - uitstroom. Tot nog toe hebben we vooral gefocust op de in-stroom, maar de uitstroom wordt in onze ver-dere samenwerking nu een belangrijk topic.

• Grotere transparantie bij het niet weerhouden van een minderjarige voor aanmelding of voor opname m.b.t. reden waarom en samen na-denken over alternatieve zorgtrajecten.



• In deze procedure wordt van bij aanvang ‘gezamenlijk’ beslist hetgeen leidt tot kwali-teitsvolle indiceringen en dus zowel op orga-nisatieniveau als op cliënt niveau een win-win-situatie is. Het telkens opnieuw doorverwijzen van cliënten die dan uiteindelijk nergens te-recht komen wordt op deze manier vermeden.

• Door te werken met vaste contactpersonen wordt kennis gecentraliseerd hetgeen tot be-tere toeleidingen leidt.

• Communicatie: impliciete verwachtingen / vooronderstellingen worden geëxpliciteerd.

• Bvb. een minderjarige die niet voor IBE weer-houden wordt, kan mogelijks wel nog voor re-guliere hulp GGZ in aanmerking komen.

Bvb. discussie m.b.t. ‘regie’… wie beslist of een minderjarige geïndiceerd is voor IBE? Toch niet de consulent?! binnen AJW worden de termen diagnose en indicatiestelling eveneens gebruikt doch deze dekken een andere lading dan die-zelfde terminologie binnen GGZ sector.

Knelpunten in dit samenwerkingsverband zijn: • Zulke samenwerking opzetten is hard werken. Het heeft heel wat arbeidstijd gekost om tot een procedure te komen. En zodra die er was

diende (en dient) er nog draagvlak gecreëerd te worden zowel intern naar eigen medewer-kers, als extern naar andere hulpverleners.

• Qua instroom: de reguliere GGZ moet volle-dig uitgeput zijn... Maar: soms is de GGZ niet betrokken: nooit geweest of enkel in een ver verleden…Leemtes in GGZ-trajecten doen de vraag rijzen rond de vrijblijvendheid van GGZ hulpverlening. Is de bredere reguliere GGZ voldoende aanklampend?

• Qua uitstroom: het probleem van etikettering (nodig om ‘binnen’ te geraken) en stigmati-sering (waarna externe voorzieningen reeds op voorhand afhaken; hetzij om nog hulp te verlenen in de wachttijd naar; hetzij naar ver-volghulp)

• Info-uitwisseling i.k.v. beroepsgeheim… zowel tussen sectoren als intern: medisch beroeps-geheim, gedeeld beroepsgeheim, gezamenlijk beroepsgeheim.

• Ondanks een gedeelde missie en visie sla-gen we er voor een aantal jongeren moei-lijk in om tot goede zorgtrajecten te komen. Gezien de complexiteit van de matching met een bepaalde hulpvorm van jongeren waarop verschillende sectoren (AJW, VAPH, GGZ, ..) betrokken zijn.

Maar in deze kijken we hoopvol naar het project intersectorale samenwerking Limburg voor jon-geren met complexe prioritaire hulpvragen.

18

Lezing 3Geïntegreerd of gedissocieerd. Over de noodzaak van samenwerking in traumatherapie

Samenwerking: gedissocieerd of geïntegreerd?

Dr. Cindy Creemers illustreerde hoe de samen-werking concreet kan verlopen tussen hulpverle-ners, meer bepaald in gevallen van ernstige trau-matisering. De geschetste samenwerking betrof dan ook een trajectbeheer samen met het Ver-trouwenscentrum en de consulent van de Jeugd-rechtbank.

In deze lezing van Dr. Cindy Creemers wordt het belang van samenwerken geïllustreerd aan de hand van een casus waarbij er intensieve samen-werking nodig was om aan traumabehandeling te kunnen doen. In de stabilisatiefase, de eerste fase van traumabehandeling, is het installeren van veiligheid essentieel. Het is pas na een goed doorlopen stabilisatiefase dat ook de confron-tatiefase en tenslotte de integratiefase van een traumabehandeling mogelijk worden. De intensieve samenwerking op casusniveau, maakte dat er vanuit het team crisis een evolutie werd doorgemaakt in de visie over het installeren van veiligheid in een multiproblem gezin. Ook de andere betrokkenen in dit dossier bleken eenzelf-de evolutie gemaakt te hebben. We besloten sa-men over dit proces te reflecteren en een poging te doen tot het formuleren van ‘goodpractices’.

De lezing kwam tot stand vanuit een samen-werking tussen Team crisis Spika Asster, David Keteleer van Sociale dienst voor gerechtelijke jeugdbijstand Hasselt, Gwendolyn Kortleven van DAGG Sint-Truiden, Liesbeth Van Gutshoven van De Wiekslag VZW Alken, Ingrid Delameillieure en Linda Loix van Vertrouwenscentrum Kindermis-handeling Limburg.

Er zijn in de traumahulpverlening voor een multi-problem gezin altijd twee processen tegelijk gaan-de enerzijds het proces van de zorgnood (behan-deling, leefsituatie) en anderzijds het proces rond veiligheid (veiligheidsplan, afstemming op zorg-nood). Deze processen interageren voortdurend waardoor het voor de betrokken hulpverleners complex is en er afstemming nodig is. Afstemmen

betekent deze processen continu evalueren en ze afzetten tegen het algemene kader en de vra-gen vanuit het systeem. Samenwerken is daarom een meerwaarde. Samenwerken met verschil-lende diensten geeft een draagvlak voor het ge-zinssysteem maar ook voor de hulpverleners. Op regelmatige basis vergaderen helpt om niet mee te deinen op de golven van het gezinssysteem. Het vraaggestuurd werken vanuit het gezinssys-teem en vanuit de verschillende hulpverleners, helpt om doelgericht en efficiënt te blijven. Voor de hulpverleners is het expliciet maken van enga-gementen, verantwoordelijkheden en rollen een aanrader. Het geeft veiligheid en vertrouwen. Het zorgt voor rust en meer comfort bij hulpverleners. Elkaar expliciet het mandaat vragen en geven om in de eigen rol te blijven, maakt samenwerking doelgerichter, efficiënter en veiliger.

Met het formuleren van “goodpractices” betrach-ten we “zorg op maat” te bieden voor de kinde-ren en jongeren die een traumabehandeling nodig hebben. Het maatwerk betreft enerzijds het differentiëren in veiligheidskader en hulpver-leningskader van patiënt en zijn systeem, ander-zijds betreft het de manier van afstemmen op de zorgnood van patiënt en zijn systeem. Daarnaast willen we met het formuleren van goodpractices, hulpverleners aanmoedigen om te werken met deze complexe casussen. De goodpractices zijn er op gericht om een draagvlak te creëren voor hulpverleners met een kader, steun en expliciet mandaat. Op die manier kan er volgens ons ook meer draagvlak komen voor trajecten in trauma-behandeling.

Goodpractice als richtlijn bij het installeren van veiligheid in een multiproblem gezin: Het installeren van veiligheid in een multiproblem gezin vraagt om onmiddellijk te reageren op acu-

te onveiligheid en lange termijn te werken rond chronische onveiligheid.

Bij acute onveiligheid

• Traumatische gebeurtenis niet gestopt: - Samen zorgen dat het stopt - Als ouders meewerken:

� Voorlopig veiligheidsplan maken met ouders en nadien instanties inschakelen (Agentschap Jongerenwelzijn, VK)

- Als ouders niet meewerken: � Als er al instanties (Agentschap Jon-

gerenwelzijn, VK) betrokken zijn deze contacteren. In overleg bijkomend Agent-schap Jongerenwelzijn /VK inschakelen. � Bij acuut gevaar (levensbedreigend)

parket inschakelen - Geen acuut gevaar: verder stappen in over-

leg, herhalingsrisico inschatten en zonodig werken met chronische onveiligheid.

• Traumatische gebeurtenis gestopt: - Herhalingsrisico inschatten en zonodig wer-

ken met chronische onveiligheid.

Bij chronische onveiligheid

• Noden en rolverdeling: - Nood aan kader en coördinatie

� Agentschap Jongerenwelzijn - Nood aan concreet veiligheidsplan en de

opvolging ervan � VK

- Nood aan veilige leefsituatie � Eigen context, gezinsvervangende

context - Nood aan behandeling

� Geestelijke Gezondheidszorg • Afstemmen = zorgnood en veiligheid continu

evalueren en afzetten tegen het algemene kader. • Methode:

- Overleggen op geregelde basis - Rollen expliciteren - Ieder in eigen rol blijven en elkaars grenzen

respecteren - Discipline in vergadermethode: consequent

afstemmen

Dr. Cindy CreemersKinder- enjeugdpsychiater SpikaAsster

Zorg en begeleiding


Asster bouwt met verbeterprojecten mee aan forensische zorgcircuits en netwerken

Roger Hamael, Klinisch psycholoog Zorgmanager cluster Libra, afhankelijkheidAsster

Geïnterneerden met psychiatrische problemen zonder aangepaste zorg in de gevangenis

In België verblijven nog steeds heel wat mensen met een ernstige psychiatrische problematiek in een gevangenis, omdat ze niet terecht kunnen in reguliere zorgvoorzieningen en bij gebrek aan aangepaste forensische instellingen. Belgische penitentiaire instellingen zijn overbevolkt. In 2013 verbleven ongeveer 1.087 van de 3.820 geïnter-neerden zonder aangepaste zorg in gevangenis-sen. Omwille van het schrijnende gebrek aan een menswaardige opvang en aangepaste behande-ling van geïnterneerden werd België veroordeeld door het Europees Hof van de Rechten van de Mens en het Europees Comité voor Preventie van Foltering.

Traditioneel worden een aantal patiënten met een juridisch statuut opgevangen in GGZ voorzienin-gen. Zij werden gekwalificeerd als ‘laag risico’ of ‘low security’ patiënten. Forensische psychiatrie is een specialisatie, maar mag niet uitsluitend ca-tegoraal georganiseerd worden. Uitgangspunt is: “Waar kan regulier, waar moet specifiek!” Mensen worden geïnterneerd of binnen een ander gerech-telijk statuut psychiatrisch behandeld niet primair om hun psychiatrische problematiek, maar omwille van de delicten die ze gepleegd hebben en het blijvende delict gevaar. De finaliteit van de foren-sische hulpverlening richt zich primair op herval-preventie maar de gemeenschappelijk doelstelling met reguliere zorg is het streven naar een maxi-maal haalbare maatschappelijke re-integratie.

De inspanningen van de sector GGZ en forensi-sche voorzieningen botsen in de uitbouw van het zorgcircuit voor deze doelgroep op knelpunten. De doorstroming naar niet-categorale zorgvormen of vervolgzorg is beperkt. Er bestaat nog geen globaal conceptueel en financieel kader voor de uitbouw van netwerken met gespecialiseerde én niet-gespecialiseerde voorzieningen voor de doel-groep. Een aantal doelgroepen binnen de GGZ worden onvoldoende behandeld (vb. personen met een verstandelijke handicap en personen met een verslavingsproblematiek). Er is te weinig dif-

ferentiatie in behandelmodaliteiten (gebrek aan specifieke woonvormen, beperkte 2b en 3 functies art. 107). De voorziene capaciteitsopbouw voor geïnterneerden en voor seksuele delinquenten is voortijdig stilgelegd. In het bijzonder de ‘double trouble’ patiënten, patiënten met een verstande-lijke beperking én een psychiatrische stoornis blij-ven een probleem.

De overheid ontwikkelt twee meerjarenplannen voor de uitbouw van een zorgtraject voor geïnterneerden

De federale overheid heeft twee meerjarenplan-nen ontwikkeld in functie van de uitbouw van een zorgtraject voor geïnterneerden: het eerste meerjarenplan Onkelinx-Demotte van 2007 en het tweede meerjarenplan Onkelinx-Vandeurzen in 2009. Doelstelling is de uitbouw van een vol-waardig zorgtraject voor alle geïnterneerden. Via forensische zorgcircuits moet zorg op maat gebo-den worden en zal zorgcontinuïteit gegarandeerd moeten zijn: “adequate zorg aan geïnterneerden verstrekken, o.m. door hen te ontslaan uit de pe-nitentiaire inrichtingen met een bereidheid tot een optimale sociale integratie.”

In 2001 startten drie pilootprojecten voor medium risk geïnterneerden. Deze pilootprojecten situeren zich in de psychiatrische ziekenhuizen te Bier-beek, Rekem en Zelzate.Binnen het eerste meerjarenplan Onkelinx-De-motte van 2007 kwamen deze projecten onder de bevoegdheid van volksgezondheid. Bestaande T-bedden kregen een upgrade en er werden, spe-cifiek voor geïnterneerden, plaatsen gecreëerd in PVT en IBW.

Het meerjarenplan voorzag daarnaast in de op-richting van twee forensisch-psychiatrische cen-tra in Gent (272 plaatsen) en in Antwerpen (180 plaatsen) voor geïnterneerden met een hoog vei-ligheidsrisico. De overheid besloot in 2008 tot de oprichting van multidisciplinaire zorgequipes in de gevangenissen met een psychiatrische afdeling.

In 2009 werd het tweede meerjarenplan Onkelinx-

Vandeurzen goedgekeurd dat bestaat uit vier fa-sen. De doelstelling is een aangepast zorgtraject voor geïnterneerden (verder) uit te bouwen. De aandacht gaat naar het realiseren van een cate-goriaal aanbod voor verschillende subdoelgroepen van geïnterneerden: seksuele delinquenten, geïn-terneerden met een verstandelijke beperking, en verslaafden. Van de vier fasen is enkel de eerste gerealiseerd en de tweede fase in uitvoering. In 2009 werden in het kader van het verder ontwik-kelen van zorgcircuits o.m. ook crisisbedden en outreachprojecten voorzien in de ‘medium security’ ziekenhuizen.

Van zorgmodule naar zorgtraject voor mensen met seksuele gedragsstoornissen in Asster

Voor geïnterneerden en gedetineerden die sek-suele delicten pleegden is er dankzij het tweede meerjarenplan een versterkte zorgomkadering voor residentiële behandeling en plaatsen geïnte-greerd wonen. Via upgrade van bestaande plaat-sen werd het mogelijk om een aangepast kader voor de residentiële behandelprogramma’s aan te bieden voor seksuele delinquenten, plaatsen voor geïntegreerd wonen en in de PVT. Deze situeren zich in Sint-Truiden (1993), Beernem (1999) en Sint-Niklaas (2000). Het Psychiatrisch Centrum Ziekeren (een van beide fusiepartners van Asster) realiseerde al in 1993 een specifieke behandel-module voor mensen met seksuele gedragspro-blemen en dit zonder bijkomende middelen of on-dersteuning. De upgrade van 8 bedden gaf ruimte om het behandelaanbod verder specifiek uit te bouwen en (nog) beter een zorgtraject met andere partners uit te bouwen. In het kader van het uitbou-wen van een zorgtraject voor deze doelgroep is er een nauwe samenwerking met geïntegreerd wo-nen BEWUST en BASIS, en het CGG-team Forte van de VGGZ.

Ondertussen is fase twee van het meerjarenplan Onkelinx-Vandeurzen in uitvoering. Deze fase fo-cust op netwerkvorming en een globaal plan voor geïnterneerden volgens de filosofie van artikel 107 met vijf de zorgfuncties. Over fase drie en vier van het plan is er geen enkele duidelijkheid.

20

Fase twee van dit plan bestaat uit drie componen-ten: • Voorzien in de functie van de netwerkcoördina-toren internering per hof van beroep (middelen FOD Volksgezondheid).

• De opstart van mobiele equipes, de zgn. scha-kelteams

• Uitwerken van een globaal plan voor geïnter-neerden naar de filosofie van de projecten ‘ar-tikel 107’ (vijf functies): investeren in de zorg door betere samenwerking tussen alle part-ners.

Netwerkcoördinator internering: uitbouw van zorgcircuits

De netwerkcoördinator internering (Coördinator Zorgtraject Geïnterneerden) vanuit FOD Volks-gezondheid vormt in samenwerking met de coör-dinator Extern Zorgcircuit vanuit Justitie de brug tussen de GGZ en Justitie om in- en doorstroom van geïnterneerden uit de gevangenissen naar het netwerk van GGZ-voorzieningen te realiseren en op te volgen. Vlotte doorstroming veronderstelt bruggen tussen de beschikbare zorgmodules en vereist optimaal gebruik van middelen. Ze richten zich respectievelijk op uitbouw en organisatie van zorgcircuits en liaison tussen justitie en zorgcircuit. Het zorgtraject voor forensisch psychiatrische pati-enten moet beschouwd worden als onderdeel van GGZ-zorgprogramma voor volwassenen. Anneleen De Smedt is sinds januari 2013 als net-werkcoördinator in functie voor het Hof van Beroep Antwerpen (provincie Antwerpen en Limburg). De coördinatoren extern zorgcircuit voor geïnterneer-den (middelen en aanstelling vanuit de FOD Jus-titie) zijn al twee jaar in functie. Deze functie wordt opgenomen door Annemie Deckers.

Nood aan efficiënte overlegstructuren

Sinds de start van de netwerkcoördinatie is er veel geïnvesteerd in het leggen van contacten met alle relevante partners in Limburg en Antwerpen. De oprichting van een sturingscomité op niveau van het Hof van Beroep (Antwerpen voor de provincies Limburg en Antwerpen) is eveneens voorzien bij het introduceren van de functie van netwerkcoör-dinator internering. Hierin zetelen alle partners van het netwerk, de coördinator extern zorgcircuit van justitie en de netwerkcoördinatoren 107.

Volgende overlegstructuren werden gerealiseerd: • Stuurgroep ‘Zorg aan Geïnterneerden’:Deze interprovinciale Stuurgroep (Antwerpen en

Limburg) bestaat uit alle voorzieningen met een specifiek zorgaanbod voor geïnterneerden, aange-vuld met vier CGG’s met een erkende forensische werking. De netwerkcoördinatoren 107 vertegen-woordigen de reguliere psychiatrie. De coördina-tor extern zorgcircuit justitie is de link naar justitie. Twee VAPH-voorzieningen O.C. St. Ferdinand (Limes) en D.C. ‘t Zwart Goor (Amanis) met een erkenning voor tien plaatsen voor geïnterneerden met een mentale beperking, zijn eveneens lid.

• Limburgse en Antwerpse werkgroepen ‘Foren-sisch Psychiatrie en Daderhulp’: Deze twee werkgroepen zijn samengesteld uit alle provinciale voorzieningen met een forensisch er-kenning en/of aanbod. Ondersteuning wordt voor-zien vanuit de provinciale overlegplatforms SPIL (Limburg vanaf 1999) en OGGPA (Antwerpen – start juni 2013). Ze richten zich tot alle forensische doelgroepen en niet enkel geïnterneerden.Recent werd de Limburgse werkgroep ‘Forensi-sche Psychiatrie’ vernieuwd. Op basis van ver-nieuwde samenwerkingsovereenkomsten wordt een formeel ‘Samenwerkingsverband Forensische doelgroep’ opgericht met een stuurgroep en een team zorgtraject.

Schakelteams (‘mobiele teams’) als brug tussen netwerk internering en netwerk 107

De netwerkgedachte wordt via dit team geconcre-tiseerd. Hun functie verschilt van de mobiele 2a en 2b teams en de eerder vermelde outreachteams. Schakelteams zijn liaison tussen de gevangenis en een voorziening, categoriaal dan wel regulier, en kunnen ook binnen een reguliere voorziening optreden zonder de zorg over te nemen van de behandelteams. Ze kunnen zowel op casusniveau als beleidsmatig actief zijn. De concrete taakinvul-ling wordt bepaald door overleg van netwerkcoör-dinator internering, netwerkcoördinator 107 en het schakelteamlid. Per Hof van Beroep werden in de aanvangsfase vier teamleden voorzien en 10u. psychiaterfunctie.Voor de uitbouw van een zorgtraject voor geïnter-neerden in het werkingsgebied Antwerpen/Lim-burg is het noodzakelijk een brug te vormen tussen enerzijds de categorale zorg en de reguliere zorg en anderzijds tussen de zorg en justitie. De Stuurgroep Zorg aan geïnterneerden koos er voor om een schakelteamlid toe te wijzen aan elk 107-netwerk in de provincies Antwerpen en Lim-burg. Ze maken actief deel uit van die netwerken en zorgen voor een brug tussen het netwerk inter-nering en netwerken 107. In Limburg werd aan elk netwerk een teamlid toegevoegd met standplaats

Rekem voor Noolim en VGGZ voor Reling.

Het project “Zorg aan geïnterneerden”: één team “zorg aan geïnterneerden” met schakel-, inreach-, outreach- en monitoringteams

De overheid voorziet in een budget voor ‘verbe-terprojecten’. De doelstelling is te investeren in de zorg voor geïnterneerden door de uitbouw van complementaire en omvattende zorgtrajecten voor geïnterneerden. Deze zorgtrajecten moeten aan-sluiten op de noden van het werkingsgebied. De FOD Volksgezondheid heeft voor Antwerpen/Lim-burg E563.680,75 ter beschikking gesteld. Gezien de complexiteit van bevoegdheden (Vlaams-Fe-deraal) is een link met een Psychiatrisch Zieken-huis noodzakelijk, opdat positieve projecten in de toekomst gecontinueerd zouden kunnen worden. Voor de uitbouw van een zorgtraject voor geïnter-neerden in het werkingsgebied Antwerpen/Limburg werden er in november 2013 ad hoc werkgroepen opgericht in functie van de verbeterprojecten, die in mei 2014 via de beschikbare projectfiches in-gediend werden bij FOD Volksgezondheid. Voor het werkingsgebied Antwerpen–Limburg werd vanuit overleg tussen de verschillende partners van de Stuurgroep Zorg aan Geïnterneerden en op basis van de aangebrachte projectvoorstellen één gezamenlijk project uitgewerkt waarin de ver-schillende voorstellen functioneel samenhangend geïntegreerd werden: een ‘Team zorg aan geïn-terneerden’. Dit project werd met al zijn ¨deelpro-jecten¨ goedgekeurd door de FOD en een bedrag van E563.680 werd toegekend. Er werd ook een bedrag van E32.500 toegekend om de functie van coördinator internering van 0,5 VTE naar 0,8 VTE te brengen.

Het team ‘zorg aan geïnterneerden’ bestaat uit vier subteams nl. het al opgerichte schakelteam, een outreachteam, een inreachteam en een monito-ringteam.Het outreachteam focust op de doorstroom van geïnterneerden tussen de 3de, 2de en 1ste lijn. Het inreachteam legt de nadruk op de doorstroom van-uit de strafinrichting naar de zorg. Het monitoring-team wil kwaliteit van behandeling nagaan door in deze opstartfase een risk assessment team op te richten.De stuurgroep ‘zorg aan geïnterneerden’ krijgt een beslissingsmandaat over lopende projecten. De projecten worden m.a.w. nauw opgevolgd door de stuurgroep ‘zorg aan geïnterneerden’ en de netwerkcoördinator internering vanuit Volksge-zondheid. Opvolgafspraken, evaluatiecriteria en evaluatiemomenten worden bepaald op netwerk-

Zorg en begeleiding

21

niveau. De netwerkcoördinator volgt de projecten op, organiseert evaluatiemomenten met betrokken partners en koppelt terug naar de stuurgroep. De concrete inhoud en samenwerkingsafspraken van ieder project worden geformaliseerd in samenwer-kingsovereenkomsten tussen de partners.

Asster belangrijke partner in de uitbouw zorgtrajecten voor geïnterneerden

Het ziekenhuis Asster wenst verantwoordelijkheid te nemen in de zorgtrajecten voor forensische pa-tiënten. Het deed dit al uitdrukkelijk eerder (1993) voor de behandeling van mensen met seksuele problemen. Er ligt hierin een maatschappelijke

opdracht voor een psychiatrisch ziekenhuis. Deze patiënten hebben recht op gepaste behandeling, good practice behandelingen reduceren het her-valrisico en rehabilitatie streeft naar een goede in-tegratie in de samenleving. Asster wenste dan ook in dit kader zelf twee projecten voor te stellen en dit samen en in overleg met netwerkpartners. Naast de twee projecten die Asster initieerde is het ziekenhuis ook formele projecthouder voor het “Project Consultfunctie” van het Universitair Foren-sisch Centrum (UFC). Dit project biedt een gespe-cialiseerde outreachende consultfunctie. Het UFC wil zich richten op de ondersteuning van reguliere voorzieningen bij de behandeling van geïnterneer-den met een seksueel feit, waarbij geen specifieke

behandeling voor de seksuele problematiek nood-zakelijk is. Als formele projectverantwoordelijke volgt Asster dit project op wat betreft financiële en administratieve overeenkomsten.

Het project ‘Mobiele outreach bij geïnterneerden met een mentale beperking’

Zorgcluster De Zeilen nam het initiatief voor het project mobiele outreach bij geïnterneerden met een mentale beperking. Dit project kadert binnen het concept van outreach via expertisedeling. De term outreach betekent het ter plaatse in de gevan-genis of een thuis vervangende situatie toepassen van op behandeling gebaseerde expertise betref-fende psychiatrische of psychische problemen of de gedragsmatige gevolgen daarvan.

Enkele zorgpartners schaarden zich ook achter dit project en zullen het mee realiseren: OC Sint-Ferdinand, Lummen, tehuis voor niet-werkenden Limes, Sint-Truiden met specifieke expertise in volwassenen met een licht tot matig verstandelijke beperking en een interneringsstatuut, voornamelijk in combinatie van seksueel grensoverschrijdend gedrag, Vereniging Geestelijke GezondheidsZorg (VGGZ), Hasselt. Ze zijn actieve leden van het provinciale zorgcircuit en stemmen actief af met de bestaande art. 107 projecten in de provincie Limburg (Reling en Noolim). Er wordt maximaal gebruik gemaakt van het reguliere zorgaanbod binnen het VAPH en de GGZ en van de bestaande modules en functies uit het zorgcircuit ‘volwasse-nen en ouderen met een verstandelijke beperking en psychische en/of gedragsproblemen Limburg’ om mee zorg op maat te bieden aan deze doel-groep. Het project beantwoordt aan de nood om uitstroom te creëren voor de doelgroep volwas-senen met een verstandelijke beperking en een interneringsstatuut. Dit wordt waar gemaakt door het ondersteunen van voorzieningen (gevangenis, reguliere zorg, beschutte woonvormen...) die de zorg voor deze doelgroep op zich nemen.

Een deel van deze ondersteuning wordt al ge-boden met de huidige beschikbare middelen (cf. Limes). Tot hiertoe is dit nog haalbaar gezien het beperkt aantal doorverwijzingen. Echter, naar de toekomst toe zal dit steeds moeilijker te realiseren zijn. Bijkomende middelen zijn nodig om deze kwa-liteit van ondersteuning te kunnen blijven garande-ren. Ook kan deze expertise dan ingezet worden bij ongekende cliënten om de uitstroom van geïn-terneerden uit de gevangenis te bevorderenHet project is aanvullend bij het schakelteam. Schakelteams zetten in op een vlotte ‘schakeling’

Zorg en begeleiding

Onderstaand model geeft een overzicht van het project met de verschillende samenhangende deel-projecten

Stuurgroep ‘zorg aan geïnterneerden’NetwerkcoördinatorInternering

SchakelteamSchakelt

tussen justitie, categorale en reguliere zorg

Inreachteam

Schakelteam

Outreachteam

Outreach team

Focust op de doorstroom

van 3de - 2de - 1ste lijn

Monitoring team

Focust op kwaliteit van behandeling

Inreach teamFocust op de

doorstroom van strafinrichting naar de zorg

Inzetten op voorbereidende individu-ele trajecten naar aansluitende ex- tre penitentiaire zorg -> samenwerking tussen CGG Kem-pen - OPZC Reken - (PZ Duffel)

• Schakelteamlid Noolim • Schakelteamlid Reling • Schakelteamlid SaRa • Schakelteamlid GGZ Kempen

Expertisedelinga. a. Mobiele Outreaching bij ge-

interneerden met een mentale beperking

� samenwerking tussen PZ Asster (De Zeilen) - VGGZ Hasselt - OC St. Ferdinand (Limes)

b. Consultfunctie door het UFC

Forensische thuiszorga. Uitbreiding van de forensische

thuiszorg bij BW MIN

b. Woonbegeleider bij het CAW Limburg

� samenwerking tussen CAW Limburg - VGGZ Hasselt - (OPZC Rekem)

Forensische nazorga. Optimaliseren van het

ambulante nazorgtraject voor geïnterneerden

� samenwerking tussen VGGZ Hasselt - BW ’t Veer - OPZC Rekem

b. Van residentiële naar ambulante doorstroom voor geïnterneerden in het Antwerps Forensisch Zorgcircuit Min

� samenwerking tussen Vagga vzw - BW Min - OPZC Rekem

c. Ambulante zorg door CAD voor geïnterneerden met een verslavingsproblematiek

Monitoringteam

a. Samenstelling van een interdis-ciplinair risk assessment team

� PZ Asster - (KeFor)

b. Consultfunctie door het UFC d.m.v. risicotaxatie bij geïn-terneerden met een sexuele problematiek

22

tussen de huidige zorgvorm (incl. strafinrichting) en reguliere zorg. Schakelteams vertrekken mo-menteel vanuit een criminologisch en maatschap-pelijk perspectief. Zij ondersteunen de uitstroom uit de gevangenis door adequate en gepaste zorg te verstrekken aan de geïnterneerden en hen voor te bereiden op sociale integratie. Zij bieden ook hulp en ondersteuning aan voorzieningen die cliënten overnemen van de gevangenis.

Het projectvoorstel van Asster is aanvullend ten opzichte van dit schakelteam in de zin dat dit project expertise i.v.m. volwassenen met een ver-standelijke beperking en een interneringsstatuut wil inbrengen. Doelstelling is de uitstroom van deze doelgroep naar minder intensieve (en meer maatschappijgerichte) zorgvormen te bevorderen. Via mobiele inzet van deze expertise worden be-trokken partners in het zorgtraject specialistisch ondersteund om uitstroom te faciliteren. Deze mo-biele outreach is voornamelijk gericht op de VAPH-voorziening die de zorg van de geïnterneerde op zich neemt van het betrokken (zorg)netwerk. An-derzijds zal Asster kunnen gebruik maken van de expertise van de andere partnervoorzieningen. De verschillende projectpartners ondersteunen de betrokken VAPH-voorziening en de geïnterneerde (en zijn context) om te komen tot een continu, vraag gestuurd zorgtraject. • De afdeling De Zeilen 2 van PZ Asster en het te-huis niet-werkenden Limes van Sint-Ferdinand bieden de mogelijkheid van een kortdurende crisisopname. Dit biedt de verwijzende voorzie-ning ruimte om de behandel/begeleidingsrela-tie werkbaar te houden. Bij delict-gerelateerde crisis of herval zullen andere partners worden ingeschakeld.

• De Vereniging Geestelijke GezondheidsZorg (VGGZ) engageert zich om vanuit hun foren-sische team ambulante psychotherapeutische behandeling en/of opvolging te bieden voor volwassenen uit de hogervermelde doelgroep .

De outreach vanuit agogische-forensische expertise kan in verschillende vormen en dit bij gekende cliënten en niet gekende cliënten, bij de doorstroom naar de reguliere gehandicaptenzorg en als back-up bij moeilijk lopende zorgtrajecten. • Bij gekende cliënten wordt de doorverwijzing gefaciliteerd door uitgebreide persoonlijke in-formatieoverdracht naar de nieuwe woonvorm. Bijzondere aandacht gaat hierbij naar het func-tioneren van de gebruiker en het risicomanage-ment en de implicaties hiervan voor de nieuwe leefomgeving van de gebruiker maar ook voor het vervolgtraject.

• Ook gestructureerde agogisch en forensisch opvolging van de cliënt in de vervolgvoorzie-ning kan rechtstreeks en onrechtstreeks. De eerste drie maanden is er rechtstreeks cliën-tencontact en opvolging via het team. Tot zes maanden na de doorverwijzing wordt de cliënt

via teamcontacten agogische en forensische opgevolgd.

• Door het bieden van een ‘back office’ bij een definitieve doorverwijzing en het organiseren van multidisciplinair overleg kunnen zowel de instroom naar als de continuering van verblijf in de ‘reguliere’ zorgvorm.

• Tevens kunnen voorzieningen die niet ver-trouwd zijn met de forensische aspecten in de opvolging van juridische voorwaarden hiermee vertrouwd worden gemaakt. De doorstroom naar de reguliere gehandicaptenzorg kan vlot-ter door o.m. voorzieningen te ondersteunen in het samenwerken met justitie, in het forensisch en agogisch begeleiden (vooral vanuit de ex-pertise in seksuele problematieken), uitwerken van risicomanagement.

• Bij niet gekende cliënten is er een aanbod van ondersteuning aan de voorziening bij het be-geleiden van geïnterneerde mensen met een verstandelijke beperking.

• Bij moeilijk lopende trajecten (samengaan van de verstandelijke beperking en forensi-sche problematiek of forensische problematiek voortkomend uit de mentale handicap) kan de mogelijkheid tot time-out geboden worden mits heropnamegarantie en engagement om ver-volgzorg te blijven realiseren.

De psychiatrisch forensische expertise behelst specifieke kennis in het omgaan met volwassenen met een verstandelijke beperking en het hanteren van een behandelingskader en behandelervaring. De psychiatrische outreaching vertrekt vanuit de residentiële expertise. Zij is per definitie kortdurend en biedt concreet advies over de behandeling van de psychiatrische problemen waar de geïnterneerde mee kampt in de verschillende betrokken contexten. De outreaching maakt geen deel uit van de reguliere zorg. Inhoudelijk kan ondersteuning bestaan uit: mee vorm geven aan een aangepast kader, beleid en concrete invulling nodig voor de volwassenen met een verstandelijke beperking en psychiatrische noden, het (mee) informeren en sensibiliseren van voorzieningen over de psychische/psychiatrische noden van deze doelgroep, de nodige bejegening en aanpak, de samenwerking met de politie en jus-titie, de buurt en breder de maatschappij kan deel uitmaken van het aanbod.

Indien de betrokken voorziening geconfronteerd wordt met moeilijk hanteerbaar gedrag dat terug te brengen is tot problemen van psychische of psy-chiatrische aard kan er beroep gedaan worden op mobiele ondersteuning. PZ Asster engageert zich tot het bieden van een korte opname, indien er tijdens het verblijf in een VAPH-voorziening sprake is van een psychiatri-sche problematiek, en indien de geboden outre-aching onvoldoende is om voldoende psychiatri-sche stabiliteit te creëren.

Het project ‘Monitoringteam voor geïnterneerden’

Dit is een tweede verbeterproject waarvoor Asster initiatief nam. In dit project werken het Psychia-trisch Ziekenhuis Asster, het Universitair Foren-sisch Centrum (UFC), Antwerpen en het Kennis-centrum Forensisch Psychiatrische Zorg (KeFor) Rekem als partners, elk vanuit hun eigen exper-tise, samen om in een eerste fase van het project een interdisciplinair risk assessmentteam samen te stellen.De doelstelling is het voorzien in een interdiscipli-nair risk assessment-team dat beschikt over de nodige competenties, de nodige instrumenten om op een methodische wijze risicotaxatie te doen bij forensische cliënten en andere zorgpartners te ad-viseren bij belangrijke behandelbeslissingen en bij sleutelmomenten in het individuele zorgtraject.Alle zorgpartners in Antwerpen en Limburg van het netwerk internering, van ambulante teams van de reguliere netwerken (art. 107) en het schakelteam kunnen in de toekomst beroep doen op dit risk as-sessment team voor de begeleiding of behande-ling van de doelgroep volwassen geïnterneerde patiënten/cliënten en dit zowel bij indicatiestelling als tijdens behandeling en vervolgbehandeling. Het heeft dus een outreachend karakter. In een eerste fase zal, indien de middelen beperkend zijn, gewerkt worden voor een beperkte doelgroep en beperkt aantal partners. Dit wordt in overleg met de stuurgroep vast gelegd.

In een later stadium, bij positieve evaluatie van het voorgestelde verbeterproject en beschikbaarheid van middelen, kan vanuit risk assessment uitbrei-ding gebeuren naar een globaal Routine Outcome Management.

Risicotaxatie heeft een belangrijke rol in behandeling en rehabilitatie.

In de behandeling van geïnterneerden ligt van bij de start een belangrijke focus op rehabilita-tiemogelijkheden en –beperkingen. Een van de belangrijke elementen in de behandeling is het voorkomen van herval. Dit kan niet zonder kwa-litatieve risicotaxatie. Dit om zo snel als mogelijk realistische rehabilitatiedoelen te concretiseren in een rehabilitatieplan. Een degelijk rehabilitatieplan is op maat van de noden, wensen en aanwezige competenties van de patiënt met als doel dat de patiënt een leefsituatie en een leefstijl opbouwt die de kans op terugval tot een minimum herleidt en de beste waarborg is voor zijn persoonlijk welzijn. Het schatten van recidivegevaar en beoordelen van de graad van intensiteit van beveiliging, het noodzakelijk veiligheidsniveau en duur van behan-deling zijn cruciale factoren bij het uitstippelen van een behandelen rehabilitatietraject. Het gevaar op recidive is een dynamisch gegeven dat evolu-eert en verandert doorheen behandeling.

Zorg en begeleiding

23

Ideaal maakt risicotaxatie outcome deel uit van routine oudkomer management (ROM). Monitoren van zorg is een belangrijk onderdeel van goede praktijk.

Op belangrijke schakelmomenten in het zorgtra-ject is het belangrijk om over een actuele risico-taxatie te beschikken. Dit bepaalt de mate waarin en de wijze waarop patiënten en cliënten (kun-nen) doorstromen naar minder intensieve en/of reguliere zorg. Behandelaars hebben nood aan goede risicoanalyse en opvolging ervan. Door een deskundige en wetenschappelijk onderbouwde inschatting van risico’s is een betere afstemming van zorg mogelijk m.b.t. intensiteit, duur, beveili-gingsgraad. Risicotaxatie zal ook handvaten bie-den voor hoe welke elementen in behandeling en vervolgbehandeling kunnen gemanaged worden. Door systematische risicotaxatie bij schakelmo-menten in de behandeling zullen voor de partners in de forensische en de (reguliere) zorg beslissin-gen over het behandeltraject beter onderbouwd en met meer vertrouwen genomen worden. Ook voor het ondersteunend netwerk is dit een belangrijk gegeven. Dit zal zowel naar instroom als door-stroom en uitstroom positieve effecten hebben. Er zal meer vertrouwen komen bij de reguliere zorg-partners m.b.t. forensisch cliënteel. De bereidheid tot inclusie zal toenemen. Ze kunnen beschikken over hanteringsscenario’s bij risicosituaties. Uit de praktijk blijkt dat therapeuten en zorgaanbieders dit zelf slecht kunnen schatten. Een instantie die onafhankelijk van de behandelcontext risicotaxatie doet heeft als groot voordeel niet te interfereren met de behandeling en de therapeutische relatie.

ROM: Monitoren van zorgprocessen

In een volgende projectfase zal een model van ROM uitgewerkt worden waarvan een herhaalde risicotaxatie deel uitmaakt en dat zowel voor be-handelaar als patiënt/cliënt haalbaar is. Dergelijk project kent best een implementatieproef binnen een voorziening en gericht op inbedding in de da-gelijkse praktijk en met betrokkenheid van behan-delaars zodat de randvoorwaarden duidelijk zijn voor een geslaagde implementatie van ROM.Monitoren van het zorgproces is een belangrijk on-

derdeel van goede (klinische) praktijk: voorzien in feedback over behandelings- / begeleidingsproces zowel voor de zorgvrager als de zorgaanbieder. De samenleving en de overheid wensen meer zicht te krijgen op de kwaliteit van de geboden zorg. Behandelresultaten systematisch in kaart te brengen laat toe om resultaten van behandeling zichtbaar te maken en behandelingen bij te sturen. In de forensische wereld staat Routine Outcome Monitoring nog in zijn kinderschoenen i.t.t. de al-gemene GGZ. Gestandaardiseerde feedback over de voortgang van cliënten levert veelbelovende effecten op (zie effectstudies Stinckens e.a.): ver-mindering van drop-out en meer therapietrouw, betere consolidatie van therapie-effecten, betere verhouding tussen therapieresultaat en de inge-zette middelen (niet langer dan nodig behandelen). Monitoren van de graad van risico is in de behan-deling van geïnterneerde patiënten en cliënten een zeer belangrijk aspect.Als in een verder stadium risk assessment on-derdeel wordt van een ruimer ROM kunnen zorg-partners zicht krijgen op de kwaliteit van hun zorg en de cruciale elementen daarin. Een kwalitatief hoogstaand behandelen rehabilitatieprogramma zal instroom en doorstroom bevorderen.

Indien risk assessment deel wordt van ROM kun-nen we verwachten dat behandelprogramma’s winnen aan kwaliteit (welke elementen “werken”, duur van behandeling, effect van aangeboden zorgelementen), er meer handvaten zijn om be-handeldoelen op te stellen en/of bij te stellen, dat de tevredenheid van zorgvrager stijgt met minder drop out en dat de zorgaanbieder beter zicht krijgt op evoluties in de behandeling.

Projectfinanciering en -opvolging

Het OPZC Rekem ontvangt van de overheid via een B4 overeenkomst de financiering voor de ver-beterprojecten en stort de middelen door aan de respectievelijke projecthouders. Er worden forme-le overeenkomsten op punt gesteld tussen OPZC Rekem en de partners van het project ‘Team zorg aan geïnterneerden’. Elk project wordt systema-tisch opgevolgd door de coördinator zorgtraject

geïnterneerden, de netwerkcoördinator extern zorgcircuit voor geïnterneerden en de Stuurgroep Zorg aan Geïnterneerden. Het ziekenhuis Asster is projecthouder van drie projecten en ontvangt voor het project mobiele outreach bij geïnterneerden met een mentale be-perking E96.630, voor het project Monitoringteam voor geïnterneerden E112.735 en voor het ‘Project Consultfunctie’ van het Universitair Forensisch Centrum (UFC) E16.105. Deze middelen worden in verhouding tot hun specifieke inbreng verdeeld tussen de partners van elk van deze projecten. As-ster kan door de projectmiddelen in het kader van deze verbeterprojecten zelf twee halftijdse functies inzetten.

‘Projecten internering’ en ‘project 107’: een proces naar een kwaliteitsvolle forensische zorg?

Geïnterneerden hebben net als andere psychiatri-sche patiënten recht op kwaliteitsvolle begeleiding en/of behandeling. De overheid doet inspanningen om de zorg aan geïnterneerden uit te bouwen via specifieke zorgtrajecten zodat in de toekomst elke geïnterneerde beroep kan doen op zorg op maat en kan rekenen op zorgcontinuïteit. De verbinding met de ‘reguliere’ netwerken is essentieel voor doorstroming en zorgcontinuïteit.

Ook al is forensische psychiatrie een specialisatie, ze mag niet uitsluitend categoraal georganiseerd worden. Het uitgangspunt “Waar kan regulier, waar moet specifiek!” vraagt een genuanceerde en gedifferentieerde vertaling. De essentiële vraag is welke zorg geïnterneerden nodig hebben en wat bijdraagt tot hervalpreventie en wie als antwoord daarop voor wat op welke wijze welke verantwoor-delijkheid opneemt in een netwerk. Dit overstijgt het soms simplistische debat ‘categoriaal’ of ‘re-gulier’. Het is te hopen dat de groeikansen die de huidige projecten internering in zich dragen in sa-menspel met de relatief jonge 107-projecten een dynamisch ontwikkelingsproces naar kwaliteits-volle zorg voor de geïnterneerde psychiatrische patiënt continueren.

Deckers, Annemie, en Desmedt, Anneleen, “Scha-kelteam ‘voor geïnterneerden’ als brug tussen jus-titie en zorg”, Overspil,42,2013Zorgnet Vlaanderen, “Geen opsluiting, maar sleu-tels tot re-integratie, Voorstellen voor een gecoör-dineerd zorgtraject voor geïnterneerden”, 10,2012Zorgnet Vlaanderen, ‘De forensisch-psychiatri-sche patiënt in Vlaanderen, Tussen twee stoelen: zorg en justitie’,12,2004De Smedt, Anneleen, “Project in kader van meer-jarenplan internering”,31.01.2014

Deckers, A., De Smedt, A, Dheedene, J., Seynnae-ve, K., Vandenplas, E., Van der Auwera, A., “Rap-port Geïnterneerden in detentie op 21/12/2013, 09.2014

Zorg en begeleiding

24 Mededelingen

Aan het CGGZ-congres Antwerpen op 16 & 17 september 2014 verleenden verschillende medewerkers van Asster hun bijdrage

BIJDRAGE 1 DISCUSSIE DOELGROEP JONGVOLWASSENEN

Moderator: Kris Martens, klinisch psycholoog, De Zeilen 1, jongvolwassenen, Asster, Sint-TruidenDiscussianten:Geert Everaerts, kinderen jeugdpsychiater, Unit Jongvolwassenen, Kliniek Sint-Jozef, PittemDirk Moons, psychiater, jongvolwassenenteam, CGG VAGGA, AntwerpenSteven Dewulf, zorgmanager de Zeilen 1, jong-volwassenen, Asster, Sint-TruidenMiet Suy, kinderen jeugdpsychiater, afdeling jong-volwassenen, Psychiatrisch Centrum Caritas, MelleDe overgang van adolescentie naar volwassenheid is een speciale periode die de laatste tientallen ja-ren sterk veranderde. Het lijkt steeds meer op een aparte overgangsperiode; jongeren herdefiniëren hun relaties met familie en vrienden, studeren ver-der of zijn zoekend op de arbeidsmarkt. Dit vertaalt zich ook demografisch: er wordt gemiddeld langer gestudeerd, later getrouwd en later aan kinderen begonnen. Hierbij zijn ook de verwachtingen van de maatschappij ten opzichte van deze jongeren ver-anderd: deze jaren worden gezien als jaren van ver-andering en exploratie. Jongeren worden in deze periode langer ondersteund door hun ouders, ook op financieel vlak. Deze tendens is echter nog niet helemaal doorge-drongen in de geestelijke gezondheidszorg van-daag. Dit leent zich tot een zinvol onderwerp ter discussie: • Wat zou een zinvol hulpverleningstraject zijn voor

de jongvolwassene? • Hoe kan de jongere als jongvolwassene uitstro-

men in de kinderhulpverlening? • Hoe kan de jongvolwassene instromen in de vol-

wassenenhulpverlening? • Hoe kunnen bestaande zorgpaden op elkaar

afgestemd worden zodat de zorg voor de jong-volwassene ook past binnen de tendens van ver-maatschappelijking van zorg?

Kris Martensklinisch psycholoog, De Zeilen 1, jongvolwassenen, Asster, Sint-Truiden

BIJDRAGE 2AUTHENTICITEIT IN PSYCHOANALYTISCH PERSPECTIEF

Aangepaste versie van een lezing op het GGZ-congres Antwerpen, woensdag 17 september 2014.Doorheen de geschiedenis van de psychoanaly-se merken we een trend waarbij de klassieke op-vattingen over abstinentie, anonimiteit en neu-traliteit in vraag worden gesteld. In de huidige tijd van een pluralistische psychoanalyse waarbij elke analyticus zich laat inspireren door meerde-re denkmodellen en inzichten integreert vanuit verschillende psychoanalytische tradities, wint authenticiteit als onderdeel van de analytische basishouding aan belang. De psychoanalyse is flexibeler, interactiever en vooral intersubjectie-ver geworden in vergelijking met vroeger toen de analyticus werd vergeleken met een koele, ont-hechte chirurg die de eigen gevoelens uitscha-kelt tijdens het werk. De analyticus is nu meer gevoelsmatig betrokken bij de patiënt, zijn eigen subjectiviteit kleurt het analytisch proces en hij beseft dat hij zelf ook verandert zoals de patiënt, tijdens het gezamenlijke therapeutische proces dat wordt opgevat als een co-constructie. In psychoanalytische behandelingen wordt steeds meer gedacht vanuit een tweepersoonspsycho-

logie waarbij naast de duiding het belang van de therapeutische relatie centraal staat.

Authenticiteit komt tot stand door een samen-spel van factoren: eerlijkheid, waarachtigheid, betrouwbaarheid, eigenheid, spontaneïteit etc.. Vrije associatie, gelijkmatig zwevende aandacht en dromen zijn in wezen authentieke fenome-nen. Tijdens een authentiek moment komt het zelf in beweging: verwarring en verveling drijven weg, er ontstaat klaarheid, de persoon voelt zich geraakt en komt in contact met afgesplitste de-len van het zelf. Dit authentiek moment is meest-al vluchtig en voorbijgaand. De therapeut kan een dergelijk moment best niet laten voorbijgaan maar wel opmerken en (h)erkennen. Authenticiteit komt tot stand als een opeenvolging van deze momenten die deel uitmaken van een proces van bevruchtend versmelten van sensa-ties en gedachten waarbij nieuwe en complexere ideeën ontstaan die verwondering, verrassing en ontzag wekken bij de toeschouwer en/of toehoor-der. Een authentiek moment is een intersubjectief fenomeen waarbij een communicatie een affec-tieve resonantie bij de ander tot stand brengt. Dit leidt tot een deblokkering van levendige gedach-ten en tot een creatieve ontsluiting. Een authen-tiek moment signaleert psychische integratie. Dit moment van waarachtigheid berust op een doorleefd gevoel en is prettig voor de beide deel-nemers aan de therapeutische interactie, alsof beiden in hun psychosomatische wezen worden aangesproken.

Authenticiteit is vanuit verschillende perspectie-ven te beschouwen: een procesmatig gebeuren, een doel van therapie, een succesvolle outcome van therapie. Authenticiteit is echter nooit een ab-solute eindtoestand die duurzaam standhoudt en intentioneel kan opgeroepen worden. Authentici-teit zal altijd een relatief fenomeen blijven: vluch-tig, relationeel, partieel en incompleet. Doorgaans is een authentiek moment niet grijpbaar, het doet zich voor en wordt pas achteraf begrepen.

Tijdens de lezing op het GGZ-congres werd een casus uitgebreid besproken.

Dr. Marc Hebbrecht

25Mededelingen

Wat is authenticiteit?

Authenticiteit of echtheid is een concept dat als lemma niet terug te vinden is in gezaghebbende psychoanalytische woordenboeken over psycho-analyse. Ook in de index van basishandboeken over psychoanalyse wordt dit concept niet terug-gevonden. Op het PEP-web zijn slechts 34 publi-caties terug te vinden met dit concept in de titel van 1966 tot 2013. Vóór 1966 is dit concept niet terug te vinden in titels van Engelstalige psycho-analytische publicaties.

Filosofen zoals Nietzsche, Kierkegaard en vooral Heidegger hebben uitgebreid getheoretiseerd over authenticiteit. Dit concept is in de psycho-analytische wereld geïntroduceerd via de existen-tiële psychoanalyse. Later dankzij Winnicott met concepten als het ware en het valse zelf en de zelfpsychologie van Kohut, bekleedt authenticiteit een prominentere rol. De Italiaanse psychoana-lyse met name via Ferro, Bolognini en Neri heeft op een fijnzinnige esthetische wijze het concept authenticiteit tot een centrale notie gemaakt in de actuele psychoanalyse. Ze illustreren dit middels vele klinische voorbeelden.

Neri heeft het concept authenticiteit als volgt psy-choanalytisch gedefinieerd.1. Authenticiteit is het resultaat van een verworven capaciteit om vervreemdende identificaties te ver-anderen waarbij het subject zich minder gevangen voelt in knellende containers. Het subject voelt zich niet langer gevangen door bijvoorbeeld een straf-fende vader, een verstikkende moeder, een katho-lieke opvoeding, opgroeiende kinderen. Daardoor wordt het zelf vloeiender en mobieler. Authenticiteit is een proces waarbij het zich gedragen, beleven en voelen gemarkeerd wordt, dat wil zeggen voor-zien van een unieke stempel. 2. Authenticiteit betekent dat men zichzelf auto-riseert. Voortaan hangt legitimatie niet uitsluitend af van erkenning door een ander. Authenticiteit betekent dat men belang toekent aan iets dat nog ongebonden is, maar toch als essentieel aanvoelt. Typisch voor een authentieke act is de positievere reactie van de ander (de ander is onder de indruk,

wordt geraakt). 3. Authenticiteit is het begrijpen van emotionele waarheid en het dragen, articuleren en uitdrukken van emoties. 4. Authenticiteit betekent kennis hebben van soci-ale regels, van het feit dat er andere spelers zijn en plezier beleven aan de sociale interactie zonder zich te zeer ingeperkt te voelen. 5. Tenslotte kan authenticiteit niet los gezien wor-den van het zelf. Authenticiteit is de uitkomst van een integratiemoment waarbij splitsing, ontkenning en distorsie verminderen.

We doen de ambivalentie van de menselijke natuur onrecht indien we de tegenpool buiten beschou-wing laten. Tegenover authenticiteit staan valsheid, bedrog, afweer van irrationele angst en de leugen. In mijn visie staan authentieke momenten in nauw verband met de depressieve positie zoals door Melanie Klein beschreven: een authentiek moment is pas mogelijk als men zichzelf en de ander als afgescheiden en autonoom beleeft, de waarde van de ander begrijpt en in staat is deze te missen. Bovendien is het nodig dat de hoop bestaat dat de band kan hersteld worden nadat deze geschaad werd en men spijt en wroeging kan ervaren. Of dat men verdraagt en aanvaardt dat het niet herstellen van de band ook een mo-gelijke uitkomst kan zijn. Authenticiteit kan niet losgezien worden van de ontwikkeling van het zelf. Dit thema wordt verder uitgewerkt in de volgende paragraaf.

Authenticiteit en het zelf

Authenticiteit is onlosmakelijk verbonden met de notie van het zelf, het centrum van initiatief van de persoon, dat intrinsiek substantie mist, geen gefixeerde eigenschappen bezit en vooral be-staat in een hunkering naar een toekomstige toe-stand die nooit zal bereikt worden.

Volgens Winnicott vindt het vermogen tot au-thenticiteit zijn oorsprong in de vroegste kinder-tijd. Wanneer de zorgomgeving goed genoeg is en het primaire object afgestemd op de noden van de baby, dan zal- in de visie van Winnicott

tenminste- de continuïteit van het zijn niet al te vaak worden onderbroken worden. Aldus wordt de basis gelegd van vitaliteit, spontaneïteit, hoop en optimisme. Wanneer ten gevolge van tekort-schietende vroegkinderlijke zorg de continuïteit van het zijn bij herhaling onderbroken wordt, zal het kind reageren en een pantser opbouwen waarbij het zich aanpast aan de tekortschieten-de omgeving. Zo ontstaat een onecht zelf, een verdediging die vaak bij efficiënte hulpverleners wordt geobserveerd: prima afgestemd op ande-ren maar ten koste van persoonlijke vitaliteit en plezierige spontaneïteit. Ook al zijn deze men-sen professioneel succesvol, ze lijden onder een gevoel van futiliteit en worden als onecht ervaren. Ze zijn meer vatbaar voor professio-nele burn-out. Verandering is volgens Winnicott mogelijk: een diepgaande regressie tot op het niveau van het vroegste omgevingsfalen in het kader van een intensieve psychotherapie kan ertoe leiden dat de persoon zich ontdoet van het pantser van het onechte zelf en opnieuw con-tact maakt met het ware zelf. Vaak zijn dit echter moeilijke therapieën want een regressieve fase van depressie en ageren is niet te vermijden. De patiënt zal immers de kans te baat nemen niet langer het perfect aangepaste kind te zijn en zich uiterst kwetsbaar tonen wanneer de thera-peut hem niet accuraat aanvoelt. De zelfpsychologie beschouwt authenticiteit als de uitkomst van een geslaagde ontwikkeling, men spreekt dan over het authentieke zelf als een bijzondere verworvenheid van de volwassenheid. Authenticiteit is in deze optiek het resultaat van een ontwikkelingsproces waarbij afstand wordt genomen van de kinderlijke narcistische positie: men vindt zichzelf niet langer als vanzelfsprekend uniek en bijzonder. Het authentieke zelf kan vre-de nemen met het feit dat het lichaam veroudert, het aanvaardt vergankelijkheid alsook de weder-kerige afhankelijkheid tussen mensen. Het ver-leden kan getaxeerd worden met een minimum aan ontkenning en distorsie. Voortaan schaamt men zich niet langer over wat in het gezin van herkomst is gebeurd; er wordt vooral in het nu geleefd. Het verleden wordt met warme nostalgie ervaren, goede momenten in het leven krijgen

26 Mededelingen

eeuwigheidswaarde, men beseft dat iets van de eigen ervaring kan worden doorgegeven aan de volgende generatie. Generativiteit wordt mogelijk zonder teveel afgunst op de energie en de talen-ten van de volgende generatie.

De authentieke therapeut

Naast het streven naar authenticiteit bij de patiënt kan er ook gekeken worden naar de voorwaar-den waaraan een authentieke therapeut moet voldoen.

Vooreerst dient de therapeut zich bewust te zijn dat authenticiteit geen intentioneel gegeven is dat geforceerd kan worden. In de loop van een therapeutisch proces zien we een dialectische af-wisseling tussen een professionele attitude ener-zijds en authentieke momenten anderzijds, tus-sen fasen van doodsheid en verveling en fasen waarin inspiratie-brengende beelden opduiken die emoties wekken en woorden oproepen die ra-ken. Authenticiteit is geen constant gegeven. Een therapeut die goed genoeg is voelt zich vrij en erkent de vrijheid van de ander. Hij erkent de fun-damentele rechten van de patiënt en is zich ook bewust van de asymmetrie die eigen is aan de therapeutische relatie zonder van zijn machtspo-sitie misbruik te maken. Van de therapeut wordt verwacht dat hij professioneel optreedt, zonder zich te verschuilen achter een correcte professio-nele façade, iets wat door patiënten met ernstige stoornissen zoals schizofrenen en borderline-patiënten als traumatiserend wordt ervaren. Een professionele houding is gewoon en natuurlijk en lijkt niet op de karikatuur van de psychoanalyticus waar vaak mee wordt gespot.

Vanuit psychoanalytisch oogpunt, kunnen we ak-koord gaan met het principe van congruentie. De houding van in contact te zijn met de eigen er-varingsstroom terwijl men naar de patiënt luistert en zich in zijn wereld verplaatst, is een basisver-eiste in de opleiding tot psychotherapeut. Daarom wordt in de psychoanalytische opleiding zoveel aandacht besteed aan de eigen analyse. Creatief en authentiek psychotherapeutisch werk lijkt me

ook niet mogelijk zonder regelmatige dialoog met collega’s (intervisie, congressen).

De psychoanalyticus en psychoanalytische thera-peut hebben meer moeite met transparantie en de zelfonthulling. In de huidige tijd van transpa-rantie waarbij zo ongeveer alles moet zichtbaar zijn, zoals bijvoorbeeld bij reality TV, ontstaat er juist een nood aan vertrouwelijkheid. Waar ligt de grens tussen transparantie en exhibitionisme? Is het ethisch verantwoord om iemand zonder om-wegen te zeggen wat we denken en dit in een therapeutische context?

Authenticiteit impliceert meer dan openhartig-heid, eerlijkheid en oprechtheid. Hoever kunnen we gaan met zelfonthulling? Is het delen van de persoonlijke subjectieve ervaring door de thera-peut nodig opdat de therapeut als echt ervaren wordt? Van de therapeut wordt niet alleen een authentieke aanwezigheid verwacht maar ook ethisch verantwoord deskundig handelen in func-tie van het therapeutisch proces. Als therapeut moeten we ook alles voor onszelf kunnen houden waarmee de patiënt niet geholpen wordt.

Er zijn tal van redenen die ons voorzichtig stem-men wat betreft transparantie. Wanneer de therapeut spontaan een inbreng doet, wordt de associatiestroom van de patiënt onderbroken en krijgt het proces van zich ontvouwen en reveleren niet de kans om te verdiepen. Is elke patiënt in staat ons anders-zijn te verdragen? Wanneer de therapeut de eigen visie prijsgeeft, kan hij door de patiënt als gebrekkig afgestemd beleefd worden. Een andere overweging in verband met zelfonthulling is dat de therapeut ook recht heeft op persoonlijke privacy.

Neutraliteit en anonimiteit zijn de laatste jaren aan erosie onderhevig. Anderzijds moeten we het kind met het badwater niet weg gooien, deze wezenscomponenten van de psychoanalytische basishouding bieden veiligheid aan het therapeu-tisch koppel vooral wanneer het therapeutisch ka-der zich kenmerkt door een hoge frequentie van sessies en een open einde. Dit is geen pleidooi

voor een stille en afstandelijke houding. Het is wenselijk van expressies van het ware zelf van de patiënt op te merken en er attent voor te zijn.

Er zijn wel omstandigheden waarin de therapeut moet spreken, bijvoorbeeld wanneer hij zelf ern-stig of levensbedreigend ziek wordt. Als regel kunnen we stellen dat er enkel tot zelfonthulling wordt overgegaan wanneer dit een positieve bij-drage levert aan het therapeutisch proces en in dienst staat van het objectief belang van de pa-tiënt.

Een authentieke therapeut lijkt me vooral iemand die geleidelijk aan zijn eigen stijl ontdekt, zich kri-tisch opstelt ten aanzien van visies van autoritei-ten, in dialoog blijft met collega’s niet om hen te volgen maar om zich verder te ontwikkelen. Een authentieke therapeut is in staat om grenzen aan te geven. Authenticiteit betekent dat men luistert naar wat zich herhaalt maar vooral let op het nieuwe, het verrassende, het onverwachtse, het vreemde in de ontmoeting met de ander en met zichzelf. Authenticiteit betekent vooral niet dat de therapeut bevestiging zoekt voor de eigen overtuiging bij de patiënt of hem gebruikt om de eigen favoriete hypothesen en theorieën te on-dersteunen. Psychotherapie dient gericht zijn op het zoeken van contact met wat nog niet geweten is en veronderstelt dus een onderzoekende en bevragende houding.

Besluit

In deze bijdrage heb ik gepoogd aan te tonen dat authenticiteit ook voor psychoanalytische the-rapeuten een belangrijk concept is dat zeker in het verleden niet de aandacht heeft gekregen die ze verdient. In psychoanalytische therapie wordt congruentie als vanzelfsprekend geacht maar heeft de abstinentieregel vooral betrekking op transparantie die zich uit in een grote reserve ten aanzien van zelfonthulling door de therapeut. Verder kan het therapeutisch waardevol zijn dat de therapeut in een voortdurend contact blijft met de eigen ervaringsstroom zoals intieme rêverieën waarover de therapeut vrij associeert en reflec-

27

teert zoals bij het werken met dromen van patiën-ten. Daardoor kan een beweging ontstaan in de richting van groeiende authenticiteit zowel op het vlak van de interventies van de therapeut als wat betreft het therapeutisch proces van de patiënt. Authenticiteit is zowel het resultaat van een ont-wikkelingsproces als de uitdrukking van een ho-ger, meer volwassen ontwikkelingsniveau waarbij men in contact blijft met het eigen groeipotentieel.

Marc Hebbrechtpsychiater, psychoanalyticus, psychoanalytisch psychotherapeut, Sint-Truiden/Kortenberg

Literatuur

Hebbrecht, M. (2014). Authenticiteit: een psycho-analytische benadering. Tijdschrift voor Psycho-therapie, 40 (3), 184-196.

BIJDRAGE 3GEDWONGEN OPNAMES IN LIMBURG, CIJFERS EN BEDENKINGEN

Al vlak na de start van de Wet op de bescherming van de persoon van geesteszieke hebben de 4 psychiatrische ziekenhuizen van Vlaams-Limburg nauwkeurig cijfers en gegevens bijgehouden. Voor een groot stuk is deze registratie later ook overgenomen en aangevuld in Vlaams-Brabant en Oost-Vlaanderen, ten slotte door de Vlaamse Gemeenschap zelf. Wij presenteren cijfers over het aantal gedwongen opnames van enkele jaren voor de nieuwe wet, tot op heden.

Wij stellen vast dat het aantal gedwongen opna-mes spectaculair stijgt, met in 2013 bijna zesmaal het aantal van 1992. Verhoudingsgewijs zijn er meer gedwongen opnames dan in andere Vlaam-

se provincies. Er zijn ook belangrijke verschillen binnen Limburg zelf, afhankelijk van de gemeen-te, het parket. Ook het verloop van de procedures verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis. Enkele verklaringen worden hiervoor aangereikt: lokale gewoontes, meer migranten, socio-economische factoren, …

Ons inziens worden ook geregeld onterechte gedwongen opnames opgestart. Vanuit de werk-groep werd hierom een checklist ontworpen om de geneesheren-deskundigen een houvast te bieden bij het beoordelen van het gevaarcriterium en onderliggende psychopathologie. Deze wordt voorgesteld en besproken.

Tenslotte geven we onze visie over welke crisis-situaties en psychopathologie hun plaats hebben binnen de gedwongen opnames, en welke niet. Sommige symptomen, diagnoses, gevaarsitua-ties, somatische verwikkelingen passen eerder in het justitiële of somatische geneeskundige circuit. Een algemeen standpunt wordt voorgesteld.

Hendrik BryonDiensthoofd gedwongen opnames, Werkgroep gedwongen opnames Limburg/Medisch Centrum Sint-Jozef, Munsterbilzen

Mededelingen

28

waarbij het metabolisme van een QTc-verlengend geneesmiddel vertraagd wordt. Het risico stijgt bovendien met de dosis van het QTc-verlengend geneesmiddel.

Bij de geneesheren zijn deze risico’s goed ge-kend en het hoort bij de goede medische praktijk dat de QTc-waarden met een ECG gemeten en opgevolgd worden. Momenteel lopen er verschil-lende onderzoeken om deze risico’s verder in kaart te brengen in de psychiatrie, waaronder een onderzoek aan de KU Leuven (Klinische Farma-cologie en Farmacotherapie) in het kader van het doctoraatsproject van Apr. Eline Vandael (promo-ter: Prof. Veerle Foulon).

In een eerste epidemiologisch onderzoek (2008) in 6 Vlaamse psychiatrische ziekenhuizen, waar-bij 592 patiënten geïncludeerd werden, werd er reeds vastgesteld dat QTc-verlengende genees-middelen vaak gecombineerd worden bij psychi-atrische patiënten en dat de huidige maatregelen om dit risico op te volgen beperkt zijn en sterk verschillen tussen de ziekenhuizen. Recent wer-den de resultaten van deze studie gepubliceerd in het IJCP (International Journal of Clinical Phar-macy) 4.

Momenteel loopt er een klinische studie in ver-schillende psychiatrische ziekenhuizen om deze

Geneesmiddelen

Onderzoeksproject QT-problematiek in psychiatrische ziekenhuizen

Verschillende cardiale en niet-cardiale genees-middelen zijn gelinkt met een nevenwerking op het hart, namelijk QTc-verlenging. Het QTc-inter-val is een belangrijke fase in een elektrocardio-gram (ECG) en een verlenging van het QTc-inter-val kan leiden tot een ventriculaire ritmestoornis die Torsade de Pointes (TdP) genoemd wordt. TdP kan op zijn beurt aanleiding geven tot ventri-kelfibrillatie en plotse cardiale dood. Men spreekt van een verlengd QTc-interval vanaf 450ms bij mannen en vanaf 470ms bij vrouwen. Bij QTc-interval vanaf 500ms en een delta QTc (verschil in QTc met een vorig ECG) vanaf 60ms is er een sterk verhoogd risico op TdP 1-2.

Eerder dit jaar werden domperidone bevattende specialiteiten reeds op voorschrift geplaatst om-wille van deze nevenwerking. Op 1 september 2014 werden bovendien de domperidone bevat-tende specialiteiten Motilium® suppo 60mg en Touristil® (cinnarizine 20mg en domperidone 15mg) uit handel genomen.

De lijst van QTc-verlengende geneesmiddelen is zeer uitgebreid en bevat geneesmiddelen uit verschillende therapeutische klassen (bvb. antia-ritmica, macroliden antibiotica en fluoroquinoles, antischimmelmiddelen, methadone, oncolytica). Ook veel antipsychotica (bvb. Haldol®, Orap®, Seroquel®, Risperidal®) en antidepressiva (bvb. Sipralexa®, Cipramil®, Efexor®, Remergon®) zijn gelinkt met dit risico, waardoor patiënten in de psychiatrie als een risicogroep beschouwd moe-ten worden. Een volledig en up-to-date overzicht van alle geneesmiddelen die gelinkt zijn met QTc-verlenging kan gevonden worden op de website www.crediblemeds.org. In tabel 1 wordt een sa-menvatting gegeven van de psychofarmaca die in deze lijsten van CredibleMeds vermeld worden 3.

Daarnaast moet je rekening houden dat iedere persoon een andere gevoeligheid heeft voor het ontwikkelen van deze cardiale problemen. Een patiënt kan al een bestaande verlenging heb-ben van het hartgeleidingsinterval (congenitaal long QT-syndroom). Andere risicofactoren zijn: leeftijd ouder dan 65 jaar, bradycardie, (voorge-

schiedenis van) cardiovasculair lijden, elektrolie-tenstoornissen (hypokaliemie, hypomagnesemie, hypocalcemie), nier- en leverfalen,... Bovendien hebben vrouwen meer risico dan mannen 1-2.

Uiteraard neemt het risico toe bij de combinatie van verschillende geneesmiddelen die gelinkt zijn met QTc-verlenging. Zeker de patiënten die worden behandeld voor een psychiatrische aan-doening nemen al snel meerdere geneesmidde-len die dit risico vertonen. Er moet eveneens op-gelet worden voor farmacokinetische interacties

Antipsychotica Antidepressiva

Lijst 1: Risico op TdP

Droperidol Citalopram

Haloperidol Escitalopram

Pimozide

Sulpiride

Lijst 2: Mogelijk risico op TdP

Aripiprazole Lithium

Clozapine Mirtazapine

Olanzapine Venlafaxine

Paliperidone

Pipamperon

Quetiapine

Risperidone

Sertindol

Lijst 2: Mogelijk risico op TdP

Amisulpride Amitriptyline

Clomipramine

Doxepine

Fluoxetine

Imipramine

Nortriptyline

Paroxetine

Sertraline

Trazodone

Tabel 1: Overzicht van de psychofarmaca in de QT-lijsten van CredibleMeds 3

Nadine JorisHoofdapothekerAsster

29

QT-problematiek verder te onderzoeken. Er worden patiënten geïncludeerd die al een QTc-verlengend geneesmiddel in hun medicatiepro-fiel hebben en waarbij de arts een bijkomend QTc-verlengend geneesmiddel wil opstarten. Bij deze patiënten wordt er een ECG genomen voor de start van het tweede QTc-verlengend geneesmiddel en een week na de start van dit geneesmiddel. Op basis van de waarden van het QTc-interval kan de arts beslissen om de therapie aan te passen. Het doel van deze studie is om in een grote groep psychiatrische patiënten na te gaan hoe frequent er een verlengd QTc-interval geregistreerd wordt en of het haalbaar is om een systematische ECG-screening in te voeren in de klinische praktijk. Op basis van de resultaten van deze studie zullen er richtlijnen opgesteld worden over hoe er op een haalbare maar ook veilige manier kan worden omgegaan met dit risico. De inclusie van patiënten loopt nog tot eind 2014.

Ook in PZ ASSER hebben wij aandacht voor deze QT-problematiek en wij verlenen onze me-dewerking aan dit onderzoek tijdens het laatste trimester van het jaar 2014.

(het artikel werd opgesteld met medewerking van dr. Ap. Eline Vandael)

1. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V, et al. Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific state-ment from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 934-47.

2. Beach SR, Celano CM, Noseworthy PA, Januz-zi JL, Huffman JC. QTc Prolongation, Torsades de Pointes, and Psychotropic Medications. Psy-chosomatics 2013; 54: 1-13.

3. Arizona Center for Education and Research on Therapeutics (AZCERT): QT drug lists by risk groups (online), 2014. [http://www.crediblemeds.org] (17 September 2014, date last accessed).

Geneesmiddelen

4. Vandael E, Marynissen T, Reyntens J, Spriet I, Vandenberghe J, Willems R, Foulon V. Fre-quency of use of QT-interval prolonging drugs in psychiatry in Belgium. Int J Clin Pharm 2014; 36: 757-765.

Sofie Magon: Verpleegkundige AssterKatrien De Waele: Therapeut & coachRaf Remans: Verpleegkundige Reling Noord Mobiel A team

30 Promovendi

Het houvastplanOmgaan met heftige emoties tijdens moeilijke momentenEindwerk ter afronding van de opleiding oplossingsgerichte cognitieve therapie aan het Korzybski-instituut

Het idee van het maken van een houvastplan is gegroeid vanuit het werken met cliënten waarbij we ernstige en langdurige problemen opmerkten. We ontmoeten deze cliënten in een kwetsbare periode in hun leven. En deze periode wordt gekenmerkt door onder andere frequente hospitalisaties, zeer conflictueuze relaties, persisterende grote moeilijk-heden op het vlak van beroepsmatig functioneren, herhaald auto-destructief gedrag en momenten van heftige emoties zoals angst, haat, woede, schuld-gevoelens,…

Deze cliënten lopen vast in storende gewoontes en rapporteren klachten zoals heftige emotionele schommelingen. Deze heftige emotionele schom-melingen brengen een vloedgolf van reguleerme-chanismen van de gevoelens teweeg. Diagnostisch zouden we kunnen stellen dat deze cliënten zich bevinden binnen het diagnostisch continuüm post traumatische stresstoornis (PTSS) - borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) waarbij PTSS zich bevindt aan het ene eind van dit continuüm ten ge-volge van eenmalig trauma en BPS zich aan het andere eind bevindt van dit continuüm.

Er werd gezocht naar een startpunt om de cliënten een houvast te bieden in een leefwereld waarin ze van crisis naar crisis leefden en overspoeld werden door gedachten, emoties en destructief gedrag.

Deze houvast kan een hulpmiddel zijn in het zoeken naar nieuwe gewoontes.

Het houvastplan werd bijgevolg ontworpen als een letterlijke houvast. Een houvast dat de cliënt op pa-pier kan neerpennen als geheugensteun bij moei-lijke momenten. Een houvast dat een leidraad vormt in het hoofd van de cliënt en in het hoofd van de therapeut. Een houvast als werkwoord en als een persoonlijk werkinstrument voor de cliënt.

In de zoektocht naar zulke houvasten wordt er voor-namelijk gekeken hoe we als therapeut cliënten kunnen leren empoweren door gebruik te maken van hun resources. We gaan ervan uit dat ondanks de vele crisissen en destructief gedrag iedere per-soon van nature manieren heeft gevonden om met moeilijke momenten en heftige emoties om te gaan.Het houvastplan geeft dan ook plaats aan de kleine dingen die de cliënt al doet om een oplos-sing te vinden voor zijn probleem. Samen met de cliënt wordt er gekeken naar wat er al aanwezig is aan deeloplossingen die het behouden waard zijn. Deze deeloplossingen zijn het waard om vast te houden. Wat op dit moment werkt in de cli-ent zijn leven hoeft niet veranderd te worden. Het symptoom is de beste oplossing dat de cliënt op dat bepaald moment in zijn leven heeft. Gedrag dat destructief en impulsief is, is op dat moment in

de cliënt zijn leven een oplossing en heeft de cli-ent vaak geholpen als survivalreflex. Op langere termijn zien we dat deze oplossingen een niet ef-fectieve gewoonte kunnen vast houden. Via het houvastplan geven we de cliënt keuzevrijheid in het zoeken naar andere hulpmiddelen die minder destructieve gevolgen hebben voor de cliënt en zijn omgeving.

Het houvastplan is een individueel werkinstru-ment dat voorgesteld wordt aan de hand van de spanningsthermometer. Het brengt de individuele noden en behoeften van de cliënt in kaart. Het maakt ook een foto van de onderliggende emo-ties, gedachten en gedragingen die cliënten naar een crisis brengen. We gaan ervan uit dat in crisis gaan iets is dat een cliënt doet en niet iets wat hem enkel overkomt.

In dit werk wensen we dan ook stil te staan bij deze onderliggende heftige emoties. In hoofdstuk 1 wordt een blik op emoties geworpen en worden emoties vanuit oplossingsgericht perspectief be-keken. In hoofdstuk 2 wordt het proces van emo-tieregulatie verder uitgediept.

Verder in dit werk wordt het houvastplan als vaar-digheidstraining beschreven (hoofdstuk 4 en 5). In deze vaardigheidstraining verwerft de cliënt hulpmiddelen en resources die hem helpen in de omgang met heftige emoties en moeilijke le-vensmomenten. De cliënt leert hoe hij vervelende situaties kan doorstaan zonder ze erger te ma-ken. Hulpmiddelen en technieken worden aan-geboden om overspoelende gevoelens te leren accepteren en te verdragen, alsook om de zelf-redzaamheid in momenten van crisis te vergroten (hoofdstuk 6).

Tegelijkertijd is het houvastplan ook een leidraad en houvast voor de therapeut in het werken met deze cliënten.

Asster en zijn promovendi

31Promovendi

Sociale AngstEindwerk neergelegd tot het behalen van het postgraduaat gedragstherapie (K.U.Leuven, 2011 – 2014)

Sociale angst

Sociale angst wordt in de DSM-IV-TR geplaatst onder de angststoornissen. Van de verschillende angststoornissen komt de sociale fobie het meest voor (Tillfors in Mulkens en Bögels, 2011) en ongeveer 10% van de bevolking wordt er ooit door getroffen (Kessler et al., 2005).

Definitie

Bij mensen met een sociale fobie staat de angst voor negatieve beoordeling in sociale situaties centraal (Bögels et al., 2010). Dit betekent niet dat zij werkelijk iets doen, maar dat ze bang zijn dat ze iets gaan doen waarbij ze zich vernederen (Bennet-Levy et al., 2010). Volgens de DSM-IV-TR kan men de diagnose ‘sociale fobie’ stellen als er voldaan is aan een aantal criteria zoals onder andere: er is een aanhoudende angst voor blootstelling aan onbekenden of negatieve beoordeling door anderen in situaties waarin men sociaal moet functioneren. Blootstelling aan dergelijke situatie lokt angst uit en deze situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. Men is bang zich op een manier te gaan gedragen die vernederend zal zijn. Patiënt is zich ervan bewust dat de angst overdreven is. De angst, het vermijdingsgedrag of het lijden belemmeren het functioneren (beroepsmatig of in sociale activiteiten), zijn niet het gevolg van het gebruik van een middel of een lichamelijke aandoening of te wijten aan een andere psychische stoornis (American Psychiatric Association, 2001).

De meeste van bovenstaande criteria werden overgenomen in de DSM-V. Een wijziging is het schrappen van het criterium dat mensen met een sociale fobie beseffen dat de angst overdreven is. Verder werd toegevoegd dat de angst zes maanden of langer aanwezig moet zijn en dat deze niet in verhouding staat tot de werkelijke dreiging. Er mag enkel gespecificeerd worden wanneer er sprake is van prestatieangst (angst om te spreken voor publiek) (American Psychiatric Association, 2013).

De sociale angststoornis kan tot problemen leiden zoals eenzaamheid, sociale isolatie en gevoelens van frustratie omdat mensen beneden hun mogelijkheden functioneren en presteren (Bennet-Levy et al., 2010) en wordt vaak gevolgd door een depressie (Lamers et al. in Voncken, 2013) of alcoholmisbruik (Kessler in Voncken, 2013).

Behandeling

Uit onderzoek naar de psychotherapeutische behandeling van sociale fobie blijkt dat er enkel evidentie is voor de effectiviteit van cognitief-gedragstherapeutische interventies. De multidis-ciplinaire richtlijnen van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ schrijven voor dat exposure in vivo, cognitieve therapie en sociale vaardigheidstraining de meest effectieve interventies zijn bij sociale angst. Hier-bij wordt vermeld dat er aanwijzingen zijn dat so-ciale vaardigheidstraining minder effectief is dan de andere twee interventies (van Balkom et al., 2013). In hun overzichtsartikel namen Ponniah en Hollon (2008) dertig studies over de effectiviteit van deze interventies onder de loep en zij von-den veel evidentie voor exposure en cognitieve gedragstherapie, maar weinig evidentie voor so-ciale vaardigheidstraining. Een onderzoek van Bögels en Voncken (2008) bij sociaal angstigen met bloos-, zweet- en trilangst bewees de effec-tiviteit van sociale vaardigheidstraining gericht op deze specifieke sociale situaties. Daarnaast wordt er, door de toegenomen kennis over de rol van cognitieve en aandachtsprocessen in sociale fobie, de laatste jaren veel onderzoek verricht naar de effecten van aandachtstrainingen. De ef-fectiviteit van taakconcentratietraining, in combi-natie met cognitieve therapie, werd ondertussen ook in grotere, gecontroleerde behandelstudies bewezen (Mulkens & Bögels, 2011). Trainingen die zich richten op het naar buiten richten van de aandacht en het verminderen van het verhoogd zelfbewustzijn zijn vooral zinvol bij mensen die last hebben van angst voor lichamelijke reacties zoals blozen, trillen of zweten (van Balkom et al.). Er wordt namelijk aangenomen dat de interne

focus nog versterkt wordt door deze lichamelijke reacties (Hermans, Eelen, & Orlemans, 2007).

Wanneer de vraag gesteld wordt met welke behandeling men best kan starten suggereren de richtlijnen om, bij een gegeneraliseerde sociale fobie, te kiezen voor exposure in vivo of cognitieve herstructurering. Wanneer vermijdingsgedrag het meest op de voorgrond staat, kan men beginnen met exposure in vivo. Verdienen de disfunctionele cognities de meeste aandacht dan kan men starten met cognitieve herstructurering. Wordt er onvoldoende resultaat geboekt met deze interventie dan kan men sociale vaardigheidstraining of taakconcentratietraining combineren met de lopende behandeling afhankelijk van wat op de voorgrond staat, de gebrekkige sociale vaardigheden of zelfgerichte aandacht. Indien er dan nog geen vooruitgang is, wordt aangeraden om de hoofdinterventie te veranderen van exposure naar cognitieve herstructurering of andersom. Wanneer er sprake is van een specifieke fobie kan men op dezelfde manier tewerk gaan (van Balkom et al., 2013).

Sarah VanderstraetenKlinisch psycholoog Libra 3Seksuele Gedragsstoornissen Asster

Asster en zijn promovendi

Verba volant, scripta manent

32

InReach project bij geïnterneerden

Momenteel verblijven ongeveer een kwart van de geïnterneerden in gevangenissen in plaats van behandelingsinstellingen. België is hier al meermaals voor veroordeeld door het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg (European Court of Human Rights, 2011). Daar-naast is het aandeel geïnterneerden dat herop-gesloten wordt in een strafinrichtingen wegens het niet nakomen van de interneringsvoorwaar-den groot.

In het artikel wordt een toelichting gegeven bij de opstart van een nieuw project. Het InReach pro-ject werd opgestart door de forensische afdeling van het Openbaar psychiatrisch zorgcentrum te Rekem met het idee om opnames vanuit de gevangenis naar het psychiatrisch zorgcentrum gemakkelijker te laten verlopen. Het doel van het InReach project is dus om een brug te slaan tussen de gevangenis en het psychiatrisch zorg-centrum. Een psychiatrisch verpleegkundige van de afdeling voert pre-therapie en motivatio-nele activiteiten uit op een regelmatige basis in de gevangenis bij de geïnterneerden waarvoor de reguliere intakeprocedure te belastend is. Patiënten die geen intentie hebben om de ge-vangenis te verlaten (bv vanwege hun psychia-trisch profile) komen ook in aanmerking voor het InReach project. Er hoeft dus geen vraag van opname van de patiënt te komen. Een motivati-onele aanpak wordt gebruikt om deze patiënten te ondersteunen in de overgang van gevangenis naar psychiatrie. Het is duidelijk dat het InReach project nodig is in België en vanwege het succes van InReach is het project uitgebreid naar nog een andere gevangenis. Het is goed mogelijk dat in de nabije toekomst de twee andere medi-um-security afdelingen in Vlaanderen ook zullen meedoen met het project.

Referentie

Stassen W, Habets P, Mertens A, De Laender J, Jeandarme I. (2014). The InReach project: from penitentiary to forensic hospital. Therapeu-tic Communities: International Journal of Thera-peutic Communities. Vol. 35 Iss: 3, pp.119 - 126

De auteurs bedanken de personeelsleden van de medium security afdelingen in Vlaanderen (Bierbeek, Rekem en Zelzate) en de personeels-leden van de strafinstelling van Merksplas voor hun hulp in bovenstaande projecten.

Claudia Pouls & Inge Jeandarme (2014) Psychopathy in Offenders with Intellectual Disabilities

Verba


33Verba

Intelligence is in the Eye of the Beholder: Investigating Repeated IQ Measurements in Forensic Psychiatry

Metingen van intelligentie bij forensische patiënten

Verstandelijke beperking wordt gedefinieerd als een combinatie van twee elementen die zich ma-nifesteren voor de leeftijd van 18 jaar. Ten eer-ste een individueel gemeten IQ score van 70 of lager, met een verder onderscheid naar lichte (50/55 – 70), matige (35/40 – 50/55), ernstige (20/25 – 35/40) en diepe (< 20/25) verstande-lijke beperking. Ten tweede beperkingen van het aanpassingsgedrag, die maken dat niet voldaan wordt aan een aantal culturele en leeftijdsgebon-den standaarden. Verschillende testen worden gebruikt om intelligentie te meten, waaronder de Wechsler Adult Intelligence Scale – Third Version (WAIS-III; Wechsler, 1997; Nederlandse versie: Wechsler, 2000) één van de bekendste is.

Een diagnose verstandelijke beperking kan ver-strekkende gevolgen hebben binnen forensische context, bijvoorbeeld omdat dit een reden kan zijn om te besluiten tot ontoerekeningsvatbaar-heid. Het is dan ook belangrijk dat verschillende intelligentietesten en/of herhaalde metingen van eenzelfde intelligentietest gelijkaardige resultaten opleveren.

Om dit te onderzoeken werden herhaalde IQ-tes-ten in dossiers van Vlaamse forensische patiën-ten (N=176) vergeleken.

De studie toonde aan dat intelligentie een multi-dimensioneel construct is en dat verschillende IQ-testen niet per se dezelfde dimensies van dit construct meten. Er werden dan ook aanzienlijke verschillen teruggevonden, in het bijzonder bij personen met een erg lage intelligentie.

Intelligentietesten zijn dus niet zomaar onderling uitwisselbaar; voorzichtigheid is geboden bij de interpretatie van de resultaten.

Referentie

Habets, P., Jeandarme, I., Uzieblo, K., Oei, K. & Bogaerts, S. (2014). Intelligence is in the eye of the beholder: Investigating stability of repeated measurements in forensic psychiatry. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities. doi: 10.1111/jar.12120 [Epub ahead of print]

Petra Habets*, Inge Jeandarme*, Kasia Uzieblo†,‡, Karel Oei§ and Stefan Bogaerts,**

*Knowledge Centre Forensic Psychiatric Care (KeFor) OPZC Rekem, Rekem, Belgium; †Thomas More, University College, Antwerp, Belgium; ‡Catholic University, Leuven, Belgium; §Tilburg University, Tilburg, The Netherlands; School of Social and Behavioral Sciences, Developmental and Forensic Psychology, Tilburg, The Netherlands; **KARID, Forensic Psychiatric Centre The Kijvelanden, Rotterdam, The Netherlands

ColofonLeden van het redactieteam masster

Dr. Jos Bollen, psychiaterDr. Marie-Paule Clerinx, psychiater, hoofdge-neesheer (eindredacteur)Dr. Marc Hebbrecht, psychiaterNadine Joris, hoofdapotheker


Mieke Knapen, medische secretaresse & fotografieKarel Mampuys, klinisch psycholoogJaak Poncelet, algemeen directeurErwin Reyskens, fotografieHans Vandermolen en idearté, cover ontwerpHans Vandermolen, interne coördinator masster

Ine Wanten, klinisch psycholoogHilde Wirix, apotheker

Verantwoordelijke uitgever: Jaak Poncelet

34 Verba

Dokter Hebbrecht gaf een boek uit samen met mevrouw Lili Philippe:

Lili Philippe & Marc Hebbrecht (Red.) (2014). Van verdringen tot vergeten. Een psychoanalyti-sche herwerking van het geheugen. Antwerpen: Garant.

Verder publiceerde hij twee artikelen:

Hebbrecht, M. (2014). Authenticiteit: een psychoanalytische benadering. Tijdschrift voor Psychotherapie, 40 (3), 184-196.

Hebbrecht, M. (2014). Comment la souffrance se dit en rve. Discussion. Bulletin de la Socit Belge de Psychanalyse, 75, 31-33.

Psychiatrisch Ziekenhuis Asster versie december 2014

Doelgroep kinderen en jongerenCluster kinderen en jongeren campus Melveren

psychiaters Dr. Jan De Corte (beleidsarts)

Dr. Cindy Creemers

Dr. May Vrijens

Doelgroep jongvolwassenenCluster jongvolwassenen campus Melveren

psychiater Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts)

Doelgroep volwassenenCluster psychose campus Stad

psychiaters Dr. Valérie Christiaens (beleidsarts) campus Stad

Dr. Nele Delahaye campus Stad

Dr. Geraldine Einfinger campus Stad

Dr. Johan Kusters campus Stad

Cluster angst-, stemmings-, persoonlijkheids- en somatoforme stoornissen campus Stad psychiaters Dr. Marc Hebbrecht (beleidsarts) campus Stad

Dr. Olivier Bollen campus Stad

Dr. Katrien Callens campus Stad

Dr. Inge Jeandarme campus Stad

Cluster afhankelijkheid campus Stad + campus Melveren

psychiaters Dr. Emmanuel Maes (beleidsarts) campus Melveren

Dr. Willem Goeyvaerts (drugs) campus Stad + campus Melveren

Dr. Marc Hebbrecht (alcohol) campus Melveren

Dr. Dirk Van de Putte (alcohol en seksuele gedragsstoornissen) campus Stad + campus Melveren

Cluster volwassenen met een psychiatrische stoornis en een verstandelijke beperking campus Melveren

psychiater Dr. Marie-Paule Clerinx (beleidsarts)

Doelgroep ouderenCluster ouderen campus Melveren

psychiaters Dr. Jan Adriaensen (beleidsarts)

Dr. Geraldine Einfinger

Dr. Jos Hannes

Enkele belangrijke telefoonnummerscampus Melveren t 011/69 06 11 (onthaal) campus Stad t 011/78 80 11 (onthaal) [email protected]

Binnen het netwerk Reling (West-Limburg-subregio Zuid)Mobiel A-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie)

psychiater Dr. Olivier Bollen Reling Zuid

011/69 33 80 [email protected]

Mobiel B-team Reling-Zuid: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiënten

psychiater Dr. Nele Delahaye Reling Zuid


Binnen het netwerk Reling (subregio Noord)Mobiel A-team Reling-Noord: zorg aan huis bij crisis (niet urgentie)

psychiater Dr. C. De Raedt Reling Noord


Mobiel B-team Reling-Noord: zorg aan huis bij gekende chronisch psychiatrische patiënten

psychiater Dr. E. Dewaet Reling Noord


In West- en Midden-Limburg is een team Psychiatrische Zorg in de thuissituatie actiefPZT Reling West 011/44 74 70 [email protected]

PZT Reling Midden 011/26 25 20 [email protected]

Voor meer info over Asster: www.asster.be en over Reling: www.reling.be

35

V.U

. Jaa

k P

once

let,

p.a.

Hal

maa

lweg

2, 3

800

Sin

t-Tru

iden

vzw asstermaatschappelijke zetel

melveren-centrum 1113800 sint-truiden

011 78 80 11www.asster.be

tijdschrift van vzw asster · Ook aan het Vlaams GGZ congres van september 2014 droegen onze medewerkers bij. U vindt de neerslag hiervan terug in de samenvattingen van een lezing

Documents