Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015 Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen Tiina Pikkarainen Kehittämispäällikkö Kelan terveysosasto
Kansallinen diabetesfoorumi 24.2.2015
Yksityisten terveydenhuoltopalveluiden hyödyntäminen
Tiina PikkarainenKehittämispäällikköKelan terveysosasto
Esityksen sisältö
• Sairausvakuutuksen nykytila
• Mitä sairausvakuutuksesta korvataan?
• Korvausmäärät ja korvausten saajat
• Diabeetikon näkökulma
• Sairausvakuutuksen tulevaisuus
• Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
2
3
Sairausvakuutusmaksut
Työtulovakuutus
• Rahoitetaan työtuloetuuksiksi laskettavat
etuudet
• sairauspäivärahat,
• vanhempainpäivärahat,
• kuntoutusrahat,
• työnantajille maksettavat korvaukset
vanhempainpäiväraha-ajan
vuosilomakustannuksista,
• työterveyshuollon korvaukset.
Sairaanhoitovakuutus• Rahoitetaan sairaanhoidoksi laskettavat
etuudet
– lääkekorvaukset,
– korvaukset lääkärin- ja hammaslääkärinpalkkioista,
– korvaukset tutkimuksesta ja hoidosta,
– matkakorvaukset,
– kuntoutusmenot,
– YTHS:n korvaukset,
– EU-maihin maksettavat sairaanhoitokorvaukset.
Vakuutetun sairausvakuutusmaksu Työnantajan sairausvakuutusmaksu
sairaanhoitomaksu päivärahamaksu
Sairausvakuutuksen etuusmenot 2014
4
Sairausvakuutuksen tavoite
Sairausvakuutuksen tavoite on
täydentää julkista
terveydenhuoltoa ja pienentää
asiakkaan kustannuksia, jotka
aiheutuvat yksityisten
terveydenhuoltopalvelujen
käyttämisestä.
5
Maksetut sairaanhoitokorvaukset (milj. euroa)
6
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 1 306,5 1 273, 0 2,6
Yksityislääkärin palvelut 72,6 73,4 -1,1
Yksityiset hammashoitopalvelut 123,0 125,6 -2,0
Yksityinen tutkimus ja hoito 63,3 64,4 -1,6
Matkat 305,0 294,0 3,7
Yhteensä 1 870,4 1 830,5 2,2
Sairaanhoitokorvausten saajat (lkm)
7
2014 2013
Muutos-
%
Lääkkeet 3 843 000 3 829 000 0,4
Yksityislääkärin palvelut 1 610 000 1 609 000 0,0
Yksityiset hammashoitopalvelut 1 081 000 1 090 000 -0,9
Yksityinen tutkimus ja hoito 1 195 000 1 182 000 1,0
Matkat 662 000 674 000 -1,7
AT/Tilastoryhmä 5.2.2015
Diabeteslääkkeiden korvattavuus
Lääkkeiden hintalautakunnan (Hila) korvattavaksi hyväksymistä diabeteslääkkeistä voidaan maksaa
• Peruskorvausta (35 %) • kaikille lääkkeitä ostaville
• Erityiskorvausta (100 %)• oikeutta erityiskorvaukseen haetaan B-lääkärinlausunnolla
• Eräät uudet tyypin 2 diabeteslääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia (35 %) ja rajoitetusti erityiskorvattavia (100%)• korvausoikeuksia haetaan B-lääkärinlausunnolla
8
Diabeteslääkkeistä maksetut korvaukset v. 2013
• Korvauksia maksettiin n. 342 000 henkilölle.
• Kokonaiskustannukset n. 191,6 milj. €, josta
korvausten osuus n. 181,4 milj. €.
• Erityiskorvauksen osuus maksetuista korvauksista
oli n. 98 %.
9
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
• Korvauksia saaneiden henkilöiden määrä kasvanut
vuodesta 2010 vuoteen 2013 noin 11 %.
• Maksetut korvaukset kasvaneet samassa ajassa
noin 24 %.
• Uusia kalliimpia lääkkeitä tullut markkinoille ja
korvausjärjestelmän piiriin.
10
Diabeteslääkkeiden korvausmäärien kehitys
11
Yksityisestä tutkimuksesta ja hoidosta sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä
12
Yksityisenhammashuollon sairausvakuutuskorvauksia saaneiden lukumäärä
13
Yksityislääkärikäynneistä sairausvakuutuskorvauksia saaneet henkilöt
14
Korvatut lääkärissäkäynnit erikoisaloittain 2014
15
Glukoosi-tutkimuksesta korvausta saaneet
16
fP-Gluk 2014 2013 2012
Saajat 26 502 25 510 24 036
Tutkimusten lukumäärä 29 630 28 753 26 757
Peritty maksu e/tutkimus 18,45 17,92 17,50
1468, fP-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa
1469, fS-Gluk, Glukoosi, korvaustaksa 2,00 euroa
fS-Gluk 2014 2013 2012
Saajat 12 275 13 525 13 453
Tutkimusten lukumäärä 13 644 15 179 15 051
Peritty maksu e/tutkimus 11,00 11,16 10,93
Matkakorvaukset
• Matkakorvauksen tavoitteena on turvata asiakkaalle
yhtäläinen oikeus päästä hoitoon, tutkimukseen tai
kuntoutukseen asuinpaikasta riippumatta ja korvata tästä
matkasta aiheutuneet tarpeelliset matkakustannukset.
• Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään
tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa asiakas saa
sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarvitsemansa
tutkimuksen tai hoidon. Pääsääntöisesti lähin hoitopaikka
on asuin- tai oleskelupaikkakunnalla.
• Yksityisen terveydenhuollon hoitopaikkaan tai
yksityislääkärin, hammaslääkärin tai muun terveyden-
huollon ammattihenkilön luo tehty matka korvataan, kun
siellä tehty tutkimus tai annettu hoito on
sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa
17
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 18
Matkakorvaukset 2013 ja 2014
25.2.2015 19
2014 2013
Muutos-
%
Korvauksen saajia 662 300 673 800 -1,7
Korvattuja matkoja 5 146 900 5 253 500 -2,0
joista taksi 2 539 200 2 557 800 -0,7
oma auto 1 025 600 1 136 900 -9,8
ambulanssi 472 000 468 400 0,8
Korvaukset, milj. euroa 305,0 294,0 3,7
Korvaus, e/matka 59,3 56,0 5,9
Huom. Tiedot eivät sisällä alle omavastuun jääviä matkoja.
Matkakorvaustilastot
25.2.2015 20
Matkakorvausten kohdentuminen alueittain vuonna 2011
21
Merkitys suurin taajamien
ulkopuolella ja yli 60-
vuotiaille henkilöille, joille
korvaukset kohdentuu
tasaisesti tulojen mukaan.
(Lähde Kelan tutkimusosasto)
Työterveyshuolto
• Kela korvaa työterveyshuoltoa työnantajille ja
yrittäjille.
• Korvausta maksetaan ehkäisevästä
työterveyshuollosta ja siihen liittyvästä
sairaanhoidosta.
• Työterveyshuollon palveluita saa lähes 2 miljoonaa
työntekijää vuosittain.
• Korvaukset rahoitetaan työnantajien ja
työntekijöiden maksamasta työtulovakuutuksesta.
22
Työterveyshuollon tavoitteet
• Kansantautien ehkäisy terveyden edistämisellä ja
neuvonnalla
• Terveellinen ja turvallinen työ, työympäristö ja
työyhteisö
• Työhön liittyvien terveysvaarojen ja -haittojen
ehkäisy
• Työntekijän terveyden sekä työ- ja toimintakyvyn
edistäminen ja seuranta työuran eri vaiheissa
• Työkyvyn ylläpito
Diabetes ja työterveyshuolto
• Diabeteksen hoidon osalta asiaan vaikuttaa paitsi
taudin vaikeusaste niin se kuinka laajaksi tai
suppeaksi sairaanhoito on työterveyshuollon
sopimuksessa rajattu.
• Perusterveydenhuollossa on usein ainakin osalla
lääkäreistä diabeteksenhoidon erityispätevyys
hankittu ja käytettävissä myös diabeteshoitajia ja
mahdollisesti muitakin diabetekseen
orientoituneita asiantuntijoita.
• Työterveyshuollossa työ on monialaista eikä
erityisasiantuntemusta välttämättä ole samassa
mittakaavassa.
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle
Korvausluokat
• korvausluokka I: korvaus 60 % tai 50 %. Korvaustaso on 60 % vain silloin, kun työterveyshuolto ja työpaikka ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan, seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.
• työpaikkakäynteihin perustuvan työpaikkaselvityksen kustannukset; työpaikkaselvitys on perusta työn, työympäristön ja työyhteisön toiminnan kehittämiselle ja seuraamiselle
• toimintasuunnitelman laatimisen ja tarkistamisen kustannukset
• työsuojelutoimikunnan tai vastaaviin kokouksiin osallistumisen kustannukset
• terveystarkastukset, niihin liittyvien tutkimusten kustannukset
• tietojen antamisen, neuvonnan ja ohjauksen kustannukset
• korvausluokka II: korvaus 50 %
• sairaanhoidon ja muun terveydenhuollon kustannukset
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen työnantajalle
Korvaus tarpeellisista ja kohtuullisista kustannuksista työntekijäkohtaisen laskennallisen enimmäismäärän mukaan
Enimmäismäärät tilikaudelta 2014
165,60
Korvausluokka I (e) Korvausluokka II (e)
248,50
Korvaus e/hlöKorvaus e/hlö
82,80124,25
Korvaustaso 50 % Korvaustaso 60 %
99,36
Kustannus e/hlö Kustannus e/hlö
Korvaustaso 50 %
Työterveyshuollon kustannusten korvaaminen yrittäjälle
• enintään korvausluokittain määräytyvän yrittäjäkohtaisen vuotuisen
enimmäismäärän mukaan
• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon tarpeellisista ja kohtuullisista
kustannuksista 60 % tai 50 % (korvausluokka I); korvaustaso 60 % vain silloin,
kun työterveyshuolto ja yrittäjä ovat sopineet ja kirjanneet työkyvyn hallinnan,
seurannan ja varhaisen tuen toimintakäytännöt.
• korvaus ehkäisevän työterveyshuollon lisäksi järjestetyn yleislääkäritasoisen
sairaanhoidon kustannuksista 50 % (korvausluokka II)
863,00
Kustannukset, €Korvaus, €
431,50
432,00 216,00
II: Sairaanhoito 308,20 154,10
I: Työpaikkaselvitys tai
tilakäynti
I: Muu ehkäisevä tth
Korvausluokka50 % 60 %
517,80
259,20
Korvauksen määrä vuonna 2015
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• 18.3.2014 STM on asettanut parlamentaarisen työryhmän,
jonka tehtävänä on selvittää monikanavaisen rahoituksen
purkamisen vaihtoehtoja.
• Kelaa edustaa Liisa Hyssälä ja sen valmisteluryhmässä
Helena Pesola
• Kela esitti Sote- lausunnossaan yhteisrahoitteista mallia
nykyisen monikanavarahoituksen tilalle
• Sairausvakuutus hyvä ja vakaa rahoitusjärjestelmä, jonka
vahvuuksia ei tulisi hukata
• Yhteisrahoitteinen malli on vastaus siihen pohdintaan, miten
säilyttää nykyisen sairausvakuutuksen vahvuudet ja samalla
poistaa nykyisen monikanavarahoituksen ongelmia
(osaoptimointi)
29
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Yksityinen terveydenhuolto toimisi julkisten toimijoiden rinnalla
Sote-alueen ohjauksessa.
• Kelan tutkimusosaston laskelmien mukaan nykyjärjestelmän
purkaminen lisäisi terveydenhuollon kustannuksia
• Kela hoitaisi järjestelmän toimeenpanon yhdenmukaisesti ja
tehokkaasti hyvien toimivien tietojärjestelmiensä ja sähköisen
tiedonvälityksen avulla.
• Kelan näkemyksen mukaan kokonaiskustannukset olisi
hallinnassa Sote-alueilla Kelan toimeenpanemana.
30
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sairaanhoitovakuutus rahoitettaisiin vakuutettujen
vakuutusmaksuilla ja Sote-alueiden osuudella.
• Sairaanhoitovakuutuksen nykyinen valtion osuus noin 1 mrd
euroa siirrettäisiin Sote-alueille (Sote-alueiden osuus).
• Sote-alueen rahoitusosuus määräytyisi sen mukaan, kuinka
paljon Sote-alueen asukkaat ovat saaneet
sairausvakuutuskorvauksia – kannustetta siirtää kustannuksia
sairausvakuutukselle ei enää olisi.
• Rahoitusosuus ennakoitaisiin edellisen kalenterivuoden
perusteella ja tasattaisiin toiminta- ja tilikauden päätyttyä.
• Pohjana säilyisi Kela- korvaus järjestelmä, mutta lisäksi Sote-
lisä alueittaisten päätösten ja tarpeiden mukaan.
31
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli
• Sote-alueittaisessa järjestämispäätöksessä
päätettäisiin asiakastarpeisiin perustuen
• Yksityisen palvelutuotannon käyttämisestä ja sen
rahoitusmallista yhteistyössä Kelan kanssa
• Sote-alue päättäisi mahdollisen sote-lisän suuruudesta, jolla
turvattaisiin kohtuullinen korvaustaso sote-alueen asukkaille
• Korvaus = taksa + sote- lisä
• Palveluntuottajien tulisi sitoutua enimmäishintaan sekä
yhteisiin hoitokäytäntöihin ja laatukriteereihin
• Järjestämispäätöksessä sovittaisiin myös kuntoutuksen
järjestämisestä yhteistyössä.
32
Yhteisrahoitteinen vakuutusmalli terveydenhuoltoon
Viisi SOTE-aluetta, 19 tuotantovastuualuetta
Rahoitus: kunnat ja valtio (sisältää sairaanhoitovakuutuksen valtion osuutta vastaavan osuuden)
Sairaanhoitovakuutuksen rahoitus: vakuutetut ja Sote-alueet
Kela maksaa suorakorvauksina yksityisille tuottajille tai korvaukset asiakkaalle
Työtulovakuutuksesta
työterveyshuolto ja
päivärahat kuten nykyisin
Käyttää
julkisen terveydenhuollon
Palveluita
Hakee lääkkeet apteekista
Matka-
korvaukset terveydenhuoltoon
ja kuntoutukseen
Käyttää kuntou-tuspalveluita
Käyttää yksityisiä terveyspalveluja
(lääkärit, hammaslääkärit)
Hakeutuu opiskelija-terveydenhuoltoon
(YTHS)
Hakeutuu hoitoon
EU-maahan
Asiakas
Sa
ir
a a n h o i t o va k
uu
t
us
S O E a l u e e t
T -
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Sote-alueiden / kuntien ei tarvitsisi rakentaa omia
palvelusetelijärjestelmiään ja hallinnollisia
kustannuksia säästyisi. Myös kilpailuttamistarve
vähenisi ja tätäkin kautta hallinnointi kevenisi.
• Asiakkaan valinnanvapaus lisääntyisi ja järjestelmä
olisi hyvin yhteen sovitettavissa nykyisen rajat
ylittävästä terveydenhuollosta säädetyn lain kanssa.
34
Yhteisrahoitteisen mallin etuja
• Vakuutusmaksuin kerättävä rahoitusosuus tasaisi
väestöryhmien ja alueellisia eroja eikä olisi
riippuvainen kuntatalouden heilahteluista.
• Lääke- ja matkakorvauksissa osaoptimointi ei enää
olisi mahdollista, koska Sote-alue vastaisi
toiminnasta kokonaisuudessaan ja sillä olisi myös
merkittävä rahoitusvastuu.
35
Kiitos mielenkiinnosta!
36