Tight Blood Glucose Control Is Renoprotective in Critically Ill patients Miet Schetz et al J Am Soc Nephrology 2008 Noémie AUDREN DESAR Grenoble
Apr 04, 2015
Tight Blood Glucose Control Is Renoprotective in Critically Ill
patients
Miet Schetz et alJ Am Soc Nephrology 2008
Noémie AUDRENDESAR Grenoble
Introduction
• 2 grandes études ont montré un effet bénéfique du contrôle strict de la glycémie chez les patients de réanimation: diminution de la mortalité et de la morbidité (notamment fonction
rénale)
» Van den BergheG, intensive insulin therapy in the critically ill patients, new England J. of medecine
» Van den Berghe G, intensive insulin therapy in the medical ICU , New England J. of medecine
• Les résultats de ces études ont été rassemblés pour étudier plus spécifiquement la fonction rénale de ces patients
Materiel et méthodes
• Population:• Adultes entrant en réanimation chirurgicale du
2/01/2000 au 18/02/2001, sous ventilation mécanique (exclusion: patients participant à une autre étude ou
moribonds):1548 patients• Adultes entrant en réanimation médicale,
necessitant à priori plus de 3 jours de réa (exclusion:
patients chirurgicaux, nutrition orale):1200 patients• Exclusion de 41 patients avec Insuffisance rénale
terminale
Randomisation
Traitement intensif: insulinothérapie débutée des que gly>1,1g/l (objectif: 0,80<gly<1,15)
• Traitement réalisé par perfusion d’insuline en continu (Actrapid)• Randomisation correcte sur différents criteres
Traitement conventionnel: début d’ insulinothérapie ssi
gly>2,15g/l (objectif: 1,8<gly<2)
Classification défaillance rénale
•Dans les 2 études de départ la défaillance rénale nouvellement acquise était définie par un taux de creat x 2 (soit la combinaison de R-i et R-F)•Oligurie définie par diurése quotidienne <400 ml•L’EER est décidée par les medecins ayant en charge le patient•Classification modifiee pour l’étude: taux de base = taux à l’entrée
Résultats
• 20% de l’ensemble des patients ont developpé une défaillance rénale.
• Augmentation de tous les évenements renaux chez patients med/chir
résultats• Effet protecteur de l’insulinothérapie
intensive uniquement pour l’incidence de mR-IF
• Pas d’effet sur l’oligurie et l’EER (sauf patients chirurgicaux)
Résultats
• Patients médicaux sont plus graves
• Apres exclusion de 101 patients necessitant une EER dans les 48 1eres heures le traitement intensif diminue significativement le taux d’EER
Résultats
• La normoglycémie semble être protectrice sur la fonction rénale
Résultats
• Les besoins en insuline sont plus importants chez les patients qui développent une défailllance rénale
Analyse des mécanismes• Les lipides
• Le traitement intensif augmente le taux de LDL et HDL cholestérol mais diminue les trigly
• Une regression logistique montre que un taux elevé de LDL est associé a un effet renoprotecteur
Analyse des mécanismes• Marqueurs activation endothéliale• Le traitement intensif semble diminuer le
taux de ICAM et de Eselectin• Les patients mR-IF ont un taux de ICAM et
eselectin plus haut• Protoxyde d’Azote• IIT diminue significativement le taux de
NO• Les patients avec mR-IF ont un taux elevé
de NO
Analyse des mécanismes
Discussion
• Cette seconde analyse montre que la normoglycemie a un effet protecteur rénal
• Elle ne diminue pas le nombre d’EER et d’oligurie
• L’effet semble plus important pour les patients chirurgicaux
Discussion
• Taux de creat de base = taux à l’entrée
• IIT est un ttmt préventif: ne permet pas de traiter une IR préexistante (explique le meilleur rendement en chirurgie)
• Apres exclusion des patients requerant une EER dans les 48 premieres heures l’IIT diminue significativement le taux d’EER
Discussion
• Hyperglycémie induit une diminution des défenses immunitaires l’IIT protegerait du sepsis
• Pas d’effet protecteur direct de l’insuline (études animales)
• Effet protecteur possible sur le métabolisme lipidique
• Role protecteur sur l’endothelium• L’hyperglycemie entraine une augmentation
du NO, NO associé avec insuffisance renale
Conclusion
• Analyse secondaire d’une étude précédente (memes critiques).
• Précise l’effet de l’insulinothérapie intensive sur la fonction rénale et recherche d’un mécanisme explicatif
• Necessité d’un temps d’hospit long pour voir un effet positif
• Moins d’effet sur les patients les plus graves