IDENTITAS PASIEN Nama: MNA Umur: 30 tahun Kelamin: Laki-laki
Tanggal masuk RS: 19 April 2015 RM: 708978
ANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada lutut kiri Anamnesis
terpimpin : Nyeri pada lutut kiri dirasakan 2 hari sebelum masuk
rumah sakit akibat kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma: Pasien
membonceng sepeda motor dan tiba-tiba hilang kawalan lalu
terpeleset sehingga pasien jatuh dan lutut kiri pasien terbentur di
aspal. Sejak kejadian itu, pasien sukar untuk berdiri. Riwayat
penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah (-).
PEMERIKSAAN FISISPRIMARY SURVEY Airway: Paten Breathing:
RR=20x/menit, simetris, spontan, tipe thorakoabdominal Circulation:
BP=130/80 mmHg, P=82x/menit regular dan kuat angkat Disability: GCS
15 (E4M6V5), reflek cahaya +/+, pupil isokor 2.5/2.5 mm
Environment: Temperatur axilla 36.5oC
SECONDARY SURVEY Left Knee Joint Inspeksi :Deformitas (+),
swelling (+), hematoma (+), luka ekskoriasi (+) pada lutut aspek
anterior as level as patella
Palpasi :Tenderness (+), Patellar Tapping(+), Ballotement sign
(+)
ROM :Pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievaluasi
kerana nyeri
NVD :Sensibilitas baik, arteri dorsalis pedis dan tibialis
posterior teraba, Capillary refill time < 2
Left Leg Region Inspeksi :Deformitas (+), swelling (+), hematoma
(+),
Palpasi :Tenderness (+)
ROM :Pergerakan aktif dan pasif knee joint sulit dievaluasi
kerana nyeriPergerakan aktif dan pasif ankle joint baik
NVD :Sensibilitas baik, arteri dorsalis pedis dan tibialis
posterior teraba, Capillary refill time < 2
LEG LENGTH DISCREPANCY (LLD)KananKiri
ALL93 cm80 cm
TLL93 cm80 cm
LLD0 cm
FOTO KLINIS
Gambar 1: Sisi anterior lutut kanan dan kiri
Gambar 2: Sisi lateral lutut kiri
Gambar 3: Sisi lateral lutut kiri
LABORATORIUMTESHASIL
WBC11.6 x 103 /uL
RBC5.29 x 106 /uL
HGB16.0 g/dL
HCT47 %
PLT215 x 103 /uL
HbsAgNegatif
CT800
BT300
RADIOLOGI
Gambar 4: Foto knee AP dan lateral terlihat fraktur Tibial
Plateau
Gambar 5: Foto tibia dan fibula AP dan lateral terlihat fraktur
Tibial Plateau
DIAGNOSIS Closed fracture of left tibia plateau Hemarthrosis
left knee joint
PENATALAKSANAAN IVFD Ringer Lactat Analgetik Antibiotik Apply
long leg back slab at left lower limb Elevasi pada left lower limb
Plan untuk ORIF
RESUME Laki-laki,30 tahun datang ke dengan keluhan nyeri pada
lutut kiri dirasakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit akibat
kecelakaan lalu lintas. Dari hasil pemeriksaan fisis ditemukan
swelling, deformity, hematoma, tampak luka ekskoriasi pada lutut
aspek anterior as level as patella, tenderness, patellar tapping
dan Ballotement sign pada left knee joint positif, pergerakan aktif
dan pasif knee joint sulit dievaluasi kerana nyeri dan distal
neurovascular dalam batas normal. Pada pemeriksaan radiologi foto
AP/L knee joint dan foto cruris AP/L ditemukan fraktur pada tibial
plateau.
FRAKTUR TIBIAL PLATEAU
I. DEFINISIFraktur adalah hilangnya kontinuitias tulang, tulang
rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun
parsial.1
II. EPIDEMIOLOGIPredisposisi fraktur tibia plateu sebesar 1%
dari keseluruhan fraktur dan 8% dari keseluruhan fraktur yang biasa
terjadi pada usia tua. Trauma yang terbatas pada bagian lateral
plateu mencapai 55% hingga 70% dari fraktur tibia plateu,
dibandingkan dengan fraktur yang terjadi di medial hanya sebesar
10% hingga 25%, sedangkan 10% hingga 30% fraktur tibia adalaha
bikondilar. 1% hingga 3% dari fraktur ini merupakan fraktur
terbuka.2III. ANATOMITibia merupakan tulan penumpu berat badan yang
besar di kaki, kurang lebih sebesar 85% bertumpu kepadanya. Tibial
plateu tersusun atas permukaan sendi lateral dan medial, yang
terdiri dari meniskus kartilago. Plateu medial lebih besar dan
cekung pada bagian axis sagital dan koronal. Plateu lateral lebih
tinggi dan cembung pada bagian sagital dan koronal.2,3Plateu tibia
normal mempunyai bagian lembah sebesar 10 derajat. Dua plateu
dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh ligamen interkondilar,
dimana tidak mempunyai artikulasi dan merupakan perlekatan dari
ligamentum cruciatum tibia.Terdapat tiga penonjolan tulang
sepanjang 2 hingga 3 cm di bagian distal dari tibia plateu. DI
bagian anterior, tuberkel tibia yang merupakan insersi dari ligamen
patela. Di medial, terdapat pes anserinus yang merupakan dari
ligamen medial. Di bagian lateral, terdapat tuberkulum Gerdy yang
merupakan insersi dari iliotibial.2,3Permukaan sendi medial dan
kondilus medial lebih kuat dibandingkan bagian lateralnya. Sebagai
hasilnya, fraktur di bagian lateral plateu lebih sering terjadi.
Fraktur medial plateu berhubungan dengan trauma karena energi yang
tinggi dan sebagian besar berhubungan dengan kerusakan jaringan
lunak seperti rusaknya ligamentum kolateral yang komplek. Lesi pada
nervus peroneal dan kerusakan pada pembuluh popliteal.2,3
Gambar 6. Anatomi Tibia Fibula3
IV. MEKANISME TRAUMAFraktur pada tibial plateu terjadi oleh
karena benturan dari medial maupun lateral yang disertai dengan
fraktur axial. Kecelakaan karena mengendarai sepeda motor merupakan
kejadian penyebab terbesar terjadinya fraktur tersebut pada anak
muda , tetapi pada orang tua osteopenik tulang dapat terjadi hanya
karena jatuh.2,5Arah dan besarnya hantaman, umur pasien, dan
kualitas tulang sertabesranya fleksi lutut pada saat terjadinya
benturan akan mempengarhui ukuran, lokasi, dan perpindahan fragmen
fraktur. Dewasa muda dengan tulang yang kuat dan kaku akan lebih
banyak memgalami fraktur yang berhubungan dengan kerusakan ligamen.
Dewasa tua dengan penurunan kekuatan tulang dan tekanan dari
kekakuan akan mengalami sedikit kerusakan ligamen.2,5
V. EVALUASI KLINISPemeriksaan neurovaskular merupakan hal yang
penting, khususnya trauma dengan energi yang tinggi. Cabang arteri
poplitea keluar diantara hiatus aduktor proksimal dan soleus
komplek distal. Nervus peroneal berjalan di bagian lateral dan
mengelilingi bagian leher fibula.2,5Hemarthosis seringkali terjadi
pada bengkak yang nyata, nyeri pada lutut di mana pasien tidak
dapat menopang berat badan. Aspirasi lutut dapat mengetahui adanya
lemak pada sumsum tulang. Trauma langsung biasanya terlihat jelas
saat pemeriksaan pada jaringan lunak di atasnya, dan fraktu terbuka
harus dikesampingkan. Pemberian salin pada intraartikular sebanyak
50 hingga 70 ml terus menerus penting untuk mengetahui adanya
laserasi yang mungkin.2,5Kompartemen sindrom harus dikesampingkan,
sebagian dengan trauma dengan energi tinggi. Penilaian dari
kerusakan ligamen merupakan hal yang penting.2,5VI. EVALUASI
RADIOLOGIPada proyeksi anteroposterior dan lateral dengan gambaran
40 derajat internal ( lateral plateu) dan eksternal rotasi (medial
plateu), poyeksi oblik seharusnya dilarang. Avuulsi dari head
fibula, tanda Sign ( avulsi kapsul lateral) dan lesi Pellegrini
Steata ( kalsifikasi sepanjang insersi dari ligamentum kolateral
medial merupakan keseluruhan tanda yang berhubungan dengan
kerusakan ligamen.2,5Pemeriksaan standar untuk trauma pada lutut
adalah foto Xray dengan posisi anteroposterior (AP), lateral, dan
dua oblik. Foto X-ray digunakan untuk mengidentifikasi garis
fraktur dan pergeseran yang terjadi tetapi tingkat kominusi atau
depresi dataran mungkin tidak terlihat jelas. Foto tekanan (dibawah
anestesi) kadang-kadang bermanfaat untuk menilai tingkat
ketidakstabilan sendi. Bila kondilus lateral remuk, ligamen medial
sering utuh, tetapi bila kondilus medial remuk, ligament lateral
biasanya robek.5Foto dengan traksi membantu pada trauma karena
energi tinggi dengan impaksi yang berat dan fragmentasi
metadiafisis untuk menggambarkan pola fraktur yang lebih baik dan
untuk menentukan keberhasilan dari ligamentotaxis untuk mengurangi
fraktur. Foto dengan tekanan, lebih baik digunakan pada pasien
dibawah pengaruh zat sedatif atau anastesi dengan intensifikasi
gambaran fluoroskopik, yang kadang-kadang berguna untuk mendeteksi
ruptur ligamentum kolateral.2,5CT dengan rekonstruksi dua atau tiga
dimensi berguna untuk mendeteksi derajat fragmentasi atau depresi
dari permukaan sendi sebaik untuk rencana perioperasi. MRI berguna
untuk mengevaluasi kerusakan dari meniskus, ligamentum cruciatum
dan kolateral, dan kapsul dari jaringan lunak.2,5Arteriografi
seharusnya dilakukan jika curiga terjadi cedera vaskular.VII.
KLASIFIKASIKlasifikasi fraktur tibial plateau (Schatzer
classification)4,6 : Tipe 1 : (Split) Fraktur biasa pada kondilus
tibia lateral. Pada pasien yang lebih muda yang tidak menderita
osteoporosis berat, mungkin terdapat retakan vertikan dengan
pemisahan fragmen tunggal. Fraktur ini mungkin sebenarnya tidak
bergeser, atau jelas sekali tertekan dan miring, kalau retakannya
lebar, fragmen yang lepas atau meniscus lateral dapat terjebak
dalam celah.Tipe 2 : (Split depression) Peremukan kominutif pada
kondilus lateral dengan depresi pada fragmen. Tipe fraktur ini
paling sering ditemukan dan biasanya terjadi pada orang tua dengan
osteoporosis. Tipe 3 : (Pure depression,rare) Peremukan komunitif
dengan fragmen luar yang utuh. Fraktur ini mirip dengan tipe 2,
tetapi segmen tulang sebelah luar memberikan selembar permukaan
sendi yang utuh.Tipe 4 : (Medial tibial plateau) Fraktur pada
kondilus tibia medial. Ini kadang-kadang akibat cedera berat,
dengan perobekan ligament kolateral lateralTipe 5 : (Bicondylar
with intact metaphysis) Fraktur pada kedua kondilus dengan batang
tibia yang melesak diantara keduanyaTipe 6 : (Bicondylar with
metaphyseal/diaphyseal dissociation) Kombinasi fraktur kondilus dan
subkondilus, biasanya akibat daya aksial yang hebat.
Gambar 8. Klasifikasi fraktur tibial plateau (schatzker
classification)5
Klasifikasi AO/OTA 6
41-Afraktur extraartikular 41-Bfraktur articular parsial
(Schatzker I-IV)41-Ckomplit articular/bicondylar (Schatzker Vand
VI)
Gambar 8: Klasifikasi AO/OTAKlasifikasi Moore 6Type I: Fraktur
split pada tibial plateau medial pada aksis coronalTipe 2 : Fraktur
condyle dengan garis fraktur yang dimulai pada kompakmen
bertentangan dan sehingga ke tibial emirnenceTipe 3: fraktur avulsi
pada rim; fraktur ini assosiasi dengan kecederaan neurovascular
yang tinggiTipe 4 : Fraktur decompressi pada rim assosiasi dengan
cedera ligament kontralateralTipe 5 : Fraktur empat bagian dengan
tibial eminence terpisah dari condyle tibia dan shaft
Gambar 9: Klasifikasi Moore6VIII. PENATALAKSANAAN1. Non
Operatif2 Diindikasikan untuk fraktur nondisplace atau displace
minimal dan pasien osteoporosis yang progresif Direkomendasikan
latihan beban yang terlindungi dan rangkaian gerakan lutut dalam
penjepit berengsel untuk fraktur (hinged collar brace)
Diindikasikan latihan quadriceps isometric dan latihan ROM passive
meningkat menjadi ROM aktif dibantu dan akhirnya ROM aktif
Diperbolehkan Latihan beban parsial (30 sampai 50 lb) selama 8
sampai 12 minggu yang meningkat menjadi latihan beban penuh1.
Operatif1. Indikasi Bedah:21. Depresi persendian berkisar < 2mm
sampai 1 cm1. Ketidakstabilan > 10 mendekati lutut yang ekstensi
dibandingkan sisi kontralateral. 1. Fraktur split lebih tidak
stabil dibandingkan fraktur depresi murni dimana tepinya masih
utuh1. Fraktur terbuka yang seharusnya dirawat secara bedah1.
Sindrom kompartemen1. Terkait trauma vascularTerapi pembedahan
berdasarkan tipe fraktur nya (Schatzker classification) yaitu :
Schatzker tipe 1. Fraktur yang bergeser. Fragmen kondilus yang
besar harus benar-benar direduksi dan difiksasi pada posisinya. Ini
terbaik dilakukan dengan operasi terbuka.5
Schatzker tipe 2. Fraktur komunitif. Pada dasarnya ini adalah
fraktur kompresi, mirip dengan fraktur kompresi vertebra. Kalau
depresi ringan (kurang dari 5 mm) dan lutut stabil atau jika pasien
telah tua dan lemah serta mengalami osteoporosis, fraktur diterapi
secara tertutup dengan tujuan memperoleh kembali mobilitas dan
fungsi bukannya restitusi anatomis. Setelah aspirasi dan pembalutan
kompresi, traksi rangka dipasang lewat pen berulir melalui tibia, 7
cm di bawah fraktur. Kondilus mulai dibentuk, lutut kemudian
difleksikan dan diekstensikan beberapa kali untuk membentuk tibia
bagian atas pada kondilus femur yang berlawanan. Kaki diletakkan
pada bantal dan dengan 5 kg traksi, latihan aktif harus dilakuakn
tiap hari. Selain itu, lutut dapat diterapi sejak permulaan dengan
mesin CPM, untuk semakin meningkatkan rentang gerakan ; seminggu
setelah terapi ini penggunaan mesin itu dihentikan dan latihan
aktif dimulai. Segera setelah fraktur menyatu (biasanya setelah 3-4
minggu), pen traksi dilepas, gips penyangga berengsel dipasang dan
pasien diperbolehkan bangun dengan kruk penopang. Pembebanan penuh
ditunda selama 6 minggu lagi. Pada pasien muda dengan fraktur tipe
2, terapi ini mungkin dianggap terlalu konservatif dan reduksi
terbuka dengan peninggian plateau dan fiksasi internal sering
menjadi pilihan. Pasca operasi lutut diterapi dengan mesin CPM ;
setelah beberapa hari, latihan aktif dimulai dan setelah 2 minggu
pasien dibiarkan dengan gips penyangga yang dipertahankan hingga
fraktur telah menyatu. Pasca operasi lutut diterapi dengan mesin
CPM setelah beberapa hari.5
Schatzker tipe 3. Kominusi dengan fragmen lateral yang utuh.
Prinsip terapinya mirip dengan prinsip yang berlaku untuk fraktur
tipe 2. Tetapi, fragmen lateral dengan kartilago artikular yang
utuh merupakan permukaan yang berpotensi mendapat pembebanan, maka
reduksi yang sempurna lebih penting. Cara ini kadang-kadang dapat
dilakukan secara tertutup dengan traksi yang kuat dan kompresi
lateral, jika ini berhasil, fraktur diterapi dengan traksi atau
CPM. Kalau reduksi tertutup gagal, reduksi terbuka dan fiksasi
dapat dicoba. Pasca operasi, latihan dimulai secepat mungkin dan 2
minggu kemudian pasien dibiarkan bangun dalam gips-penyangga yang
dipertahankan hingga fraktur telah menyatu.5
Schatzker tipe 4. Fraktur pada kondilus medial. Fraktur yang
sedikit bergeser dapat diterapi dalam gips penyangga. Kalau fragmen
nyata sekali bergeser atau miring, reduksi terbuka dan fiksasi
diindikasikan. Kalau ligament lateral juga robek, ini harus
diperbaiki sekaligus.5
Schatzker tipe 5 dan 6. Merupakan cedera berat yang menambah
resiko sindrom kompartemen. Fraktur bikondilus sering dapat
direduksi dengan traksi dan pasien kemudian diterapi seperti pada
cedera tipe 2. Fraktur yang lebih kompleks dengan kominusi berat
juga lebih baik ditangani secara tertutup, meskipun traksi dan
latihan mungkin harus dilanjutkan selama 4-6 minggu hingga fraktur
cukup menyatu untuk memungkinkan penggunaan gips penyangga. Jika
terdapat beberapa fragmen yang bergeser, fiksasi internal dapat
dilakukan.5
Gambar 10: Terapi non-operative. (a) tampaknya tidak mungkin
bahwa fraktur bikondilus yang kompleks ini dapat direduksi dengan
sempurna dan difiksasi secara memuaskan dengan operasi, maka (b,c)
pen traksi bawah dimasukkan dan gerakan dilatih dengan tekun (d)
sepuluh hari kemudian sinar X memperlihatkan reduksi yang sangat
baik dan hasil akhir sangat bagus.5
Gambar 11: Raft-screw. (a-c) ukuran kortikal screw sebesar 3,5
mm dimasukkan dibawah subkondral dan dari raft diatas fragmen
plateau. Pada kasus tipe 2,5, atau 6, diperlukan juga buttress
plat.5Reduksi Terbuka dan FiksasiFraktur plateau sulit direduksi
dan difiksasi. Terapi operasi hanya dilakukan kalau tersedia
seluruh jenis implant. Melalui insisi parapatela longitudinal,
kapsul sendi dibuka. Tujuannya untuk mempertahankan meniskusi
sampil sepenuhnya membuka plateau yang mengalami fraktur. Ini
terbaik dilakuakn dengan memasuki sendi melalui insisi kapsul
melintang di bawah meniscus. Fragmen besar tunggal dapat direposisi
dan dipertahankan dengan sekrup kanselosa dan ring tanpa banyak
kesulitan. Fraktur tekanan yang komunitif harus ditinggikan dengan
mendorong massa yang terpotong-potong ke atas ; permukaan
osteoartikular kemudian disokong dengan membungkus daerah
subkondral dengan cangkokan kanselosa (diperoleh dari kondilus
femur atau Krista iliaka) dan dipertahankan di tempatnya dengan
memasang plat penunjang yang sesuai dengan kontur dan sekrup pada
sisi tulang itu. Kecuali kalau terobek, meniscus harus
dipertahankan dan dijahit lagi di tempatnya ketika kapsul
diperbaiki.5Fraktur kompleks pada tibia proksimal sulit difiksasi
dan banyak ahli bedah lebih suka member terapi dengan traksi dan
mobilisasi. Kalau dipilih terapi operasi, pemaparan luka secara
memadai sangat diperlukan. Schatzker menganjurkan membelah ligament
patella dan membalik patella ke atas. Pasca operasi, tungkai
ditinggikan dan dibebat hingga pembengkakan mereda, gerakan dimulai
secepat mungkin dan dianjurkan melakukan latihan aktif. Pada akhir
minggu keempat pasien biasanya diperbolehkan dalam gips penyangga,
menahan beban sebagian dengan penopang ; penahanan beban penuh
dilanjutkan bila penyembuhan telah lengkap.5
Gambar 12: Fraktur tibial plateau- fiksasi. (a) sekrup tunggal
mungkin sudah mencukupi untuk retakan sederhana, meskipun (b) plat
penopang dan sekrup lebih aman. (c) depresi yang lebih dari 1 cm
dapat diterapi dengan peninggian dari bawah dan (d) disokong dengan
pencangkokan tulang. (e) fraktur compels dapat diterapi dengan
operasi tetapi, kecuali kalau reduksi dapat dijamin sempurna,
terapi dengan traksi dan gerakan saja mungkin lebih bijaksana ;
mengikat fragmen yang menonjol ke atas permukaan sendi akan
mengundang osteoarthritis dini.5
Gambar 13: Fraktur tibial plateau yang kompleks fiksasi
internal. Trauma pada jaringan lunak oleh fraktur dengan senergy
tinggi pada tibial plateau bias any atidak aman untuk dilakukan
operasi segera. Stabilisasi dengan eksternal fiksasi memungkinkan
pembengkakan berkurang dan pasien bisa berisitirahat dengan nyaman.
(a) ketika keadaan membaik dan biasanya dalam waktu 2 minggu,
operasi terbuka dapat dipertimbangkan. Contohnya, dua plat buttress
digunakan untuk menopang daerah lateral dan posteromedial dari
tibial plateau.5
Gambar 14: Fraktur tibial plateau yang kompleks eksternal
fiksasi. Daripada membuka daerah sendi untuk mengurangi fraktur,
hal ini juga dapat digunakan secara perkutaneus, dengan control
X-Ray, dan fragmen sendi berpegang pada multiple screw. (a,b)
metafisis tibial berpegang pada batang dengan fiksasi eksternal
circular.51. Prinsip Penatalaksanaan secara operatif2 Rekonstruksi
permukaan sendi, diikuti pembangunan kembali kelurusan dari tibia
adalah tujuannya Pengobatan meliputi menopang segmen sendi yang
dielevasikan dengan bone graft atau subtitusi bone graft. Fiksasi
fraktur dapat menggunakan plat dan skrup, skrup sendiri atau
fiksasi eksternal Pilihan implant berkaitan dengan pola fraktur,
derajat pergeseran dan kecakapan ahli bedah Rekonstruksi jaringan
lunak yang adekuat termasuk preservative dan atau memperbaiki
meniscus beserta ligamentum intraartikuler dan ekstraartikuler.1.
Mencakup fiksasi eksternal melalui lutut dapat digunaka sebagai
pengukuran temporal pada pasien dengan trauma energy tinggi.
Fiksator eksternal digunakan untuk tetap menjaga panjang dari
jaringan lunak dan menyediakan beberapa derajat reduksi fraktur
sebelum pembedahan definitive1. Arthroscopy dapat digunakan untuk
mengevaluasi permukaan sendi, meniscus, dan ligament cruciatum.
Juga dapat digunakan sebagai evakuasi hemarthrosis dan partikulat
debris, untuk prosedural meniscus. Perannya dalam evaluasi kelainan
bantalan sendi dan manfaatnya dalam manajemen komplikasi fraktur
dibatasi1. Avulsi ligamentum cruciatum anterior dengan fragmen
tulang yang besar sebaiknya direparasi. Jika fragmen minimal, atau
robekan dalam substansi intraligamentum, rekonstruksi harus
ditunda.1. Pembedahan dalam trauma tertutup sebaiknya tetap
dilanjutkan setelah penilaian dari karakter fraktur. Penundaan
dapat menyebabkan pembengkakan pada sisinya dan local pada kondisi
kulit untuk diperbaiki.1. Fraktur Schatzsker tipe I sampai IV dapat
diperbaiki dengan sekrup perkutaneus, atau plat yang ditempatkan di
periartikuler. Jika reduksi tertutup yang memuaskan (penurunan
persendian