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Transcript
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Mécanismes physiopathologiques de la thrombose (artérielle / veineuse)
Dr E de Maistre
Hémostase – CHU Dijon
Risque hémorragique
Risque thrombotique
HEMOSTASE
2 buts :- prévenir l’hémorragie- empêcher la thrombose
HEMOSTASE
3 grands acteurs:
-Paroi endothéliale- Plaquettes
-Facteurs de coagulation
Endothélium
• veine, artère, capillaire• 400 m² (���� 5000 m²) de surface • Couche monocellulaire
• Barrière sang – tissu• Réseau vasculaire stable ; très faible
renouvellement (<0,1% par an)• Mais forte activité métabolique
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Modifications architecturales en fonction de Modifications architecturales en fonction de contraintes mcontraintes méécaniques (forces de cisaillement)caniques (forces de cisaillement)
Cellules endothéliales
TM
TM
TM
GAG (héparane-sulfate)
Thrombomoduline: TM (activation protéine C via thrombine)
Stockage (Willebrand, tPA, PAI …)
Au repos
Endothélium et hémostase
GAG
ENDOTHELIUM= régulation de l’hémostase
Molécules
ProthrombotiquesFacteur tissulaire
Récepteurs (thrombine)F Willebrand
…
Molécules
AntithrombotiquesGAG (héparane)
ThrombomodulineNO…
Activation endothéliale
- Expression mb de récepteurs, molécules d’adhésion
= recrutement de plaquettes, monocytes
- Libération de molécules en réserve (f Willebrand)
• Définition : présence d’une anomalie constitutionnelle (héréditaire) ou acquise de l’hémostase qui peut prédisposer à la survenue un épisode thromboembolique (veineux)
• Domaine en évolution permanente(réponse provisoire +++)
• Dg de thrombophilie fait avant les dosages lorsqu’il existe une histoire thrombotique veineuse dans la famille(arbre généalogique)
décès subit à 18 a(post-appendicect) TVP à 31a
AVK long coursTVP à 22aRécidive àl’arrêt des AVKAVK long cours
TVP/EP à 28a(post-partum)AVK long cours
TVP/EP àrépétitionAVK long cours
TVP/EP Décès subit à 17a(post appendicect)
TVP
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décès subit à 18 a(post-appendicect) TVP à 31a
AVK long coursTVP à 22aRécidive àl’arrêt des AVKAVK long cours
TVP/EP à 28a(post-partum)AVK long cours
TVP/EP àrépétitionAVK long cours
TVP/EP Décès subit à 17a(post appendicect)
TVP
Déficit en antithrombine (III)
ND
ND
Recherche de thrombophilie:Quels tests biologiques ?
Thrombophilie constitutionnelle :– déficit en antithrombine (III)– déficit en protéine C– déficit en protéine S– mutation V Leiden (résistance à la protéine C activée) – mutation II Leiden (prothrombine ↑)- hypodysfibrinogène
• Résistance à l’écoulement du sang dans les vaisseaux (contraintes de cisaillement):- faible dans les gros vaisseaux- élevée dans les artérioles et les capillaires
• Virchow (1856): « les lésions d’athérosclérose pourraient être liées à une inflammation et à une réponse fibro-proliférative de la paroi artérielle »
• Remaniement des artères de gros et moyen calibre (crosse de l’aorte, bifurcation)
• Développement chronique (début dès l’enfance)
Athérothrombose :
• Plaque d’Athérome (athérosclérose)• Thrombose= complication de la plaque d’athérome
• Altération de la plaque d’athérome
• Rôle des plaquettes ++++ et thrombine���� traitement en 1er lieu: antiplaquettaires
Structure normale de l’artère
- intima (endothélium)
- média (collagène, cellules musculaires lisses)
- adventice (tissu conjonctif)
Propriétés anti-thrombotiques
et relaxantes (vasoD) au repos
Modifications avec l’âge: dysfonction endothéliale, épaississement de l’intima, phénotype secrétoire (et non contractile) des cellules musculaires lisses
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Lésions d’athéroscléroseMaladie de l’ intima au départ
1/ lésions initiales: stries lipidiquesDès l’enfanceModification de la perméabilité endothélialeColonisation de l’espace sous-endothélial par des monocytes
chargés en lipidesLésions réversibles à ce stade
Origine :- mécanique : zones de turbulence- biochimique : facteurs de risque vasculaire (cholestérol,
diabète, HTA)- infectieuse ? (chlamydia, CMV)
Plusieurs étapes vers la plaque d’athérosclérose
- Accumulation de cholestérol LDL (transfert passif)
- Oxydation LDL- Recrutement des monocytes : diapédèse- Captation des LDL oxydés par les récepteurs
éboueurs= transformation monocytes en cellules spumeuses (scavenger)
Evolution de la rupture de la plaque dEvolution de la rupture de la plaque d’’athathééromerome
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Marqueurs de l’inflammation
RR d’IDM hommes asymptomatiques
Ridker N Engl J Med 2000, 342:836
FibrinogènesICAM1IL 6
0 1 2 4 6
CRPCRP + chol LDL
Origine de l’ INFLAMMATION ??
Infection, inflammation et athérothrombose
Rôle infectieux ??
Travaux avec Chlamydia Pneumoniae, Helicobacter Pylori
En cause, le germe lui-même ?
la réaction immune, la réaction inflammatoire
Traitements antithrombotiques
• Anti-agrégants plaquettaires– Aspirine
– Plavix®
– Anti-IIb/IIIa (ReoPro®)
• Anticoagulants– Héparines
– AVK
• Fibrinolytiques
Maladie Thrombotique
Thrombose veineuse
- coagulation
= thrombine
-stase veineuse
Thrombose artérielle
- paroi vasculaire (endothélium)
= plaque d’athérome- plaquettes
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Maladie Thrombotique
Thrombose veineuse- coagulation
= thrombine
-stase veineuse
Traitement :
ttt anticoagulant
+ contention élastique
Thrombose artérielle- paroi vasculaire
= plaque d’athérome
- plaquettes
Traitement :
ttt anti-agrégant plaquettaire
+ mesures hygiénodiététiques
TXA2
thrombine ADPcollagène
TXA2ADP
Récepteurs plaquettaires
Récepteurs
Signalisation plaquettaire
(mobilisation Ca++, synthèse Pgl)
� aspirine et AINS
TXA2
thrombine ADPcollagène
TXA2ADP
�1
Cible des antiplaquettaires
Signalisation plaquettaire
(mobilisation Ca++, synthèse Pgl)
� Thiénopyridines : Plavix, Efient
TXA2
thrombine ADPcollagène
TXA2ADP
�2
Cible des antiplaquettaires
Signalisation plaquettaire
(mobilisation Ca++, synthèse Pgl)
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Antiplaquettaires (aspirine, Plavix®)
- pathologie cardiovasculaire (pas de place dans la thrombose veineuse)- blocage d’une voie d’activation plaquettaire- per os- aspirine en premier lieu (ttt Plavix: coûteux)parfois en association (angioplastie + stent)- posologie validée par des études (pas d’adaptation au poids, tableau clinique)- effet prolongé (DDV plaquettes = 8-10 jours)- absence de surveillance biologique