Thoraxanästhesie Toggenburger Repe 2012

Dr. G. Schüpfer, MBA HSG, PhD

ThoraxanästhesieToggenburger Repe 2012

Eine Lunge ventilieren

• Bronchopleurale Fistel• Pulmonaler Abszess• Endobronchiale Haemorhagie• Bronchiektasen• Bronchiales Leck• Lavage bei alv. Proteinose• Bullöse Lungenkrankheit• Nicht-drainierter Pneu• Trauma• Lobektomie (Oberlappen)• Pneumonektomie• Pericardabszess• Lobektomie (überige Lappen)• Thorakoskop. Chirurgie• Oesophaguschirurgie• Aortenchirurgie• Spinalchirurgie• Transmyokardiale Laservaskularisation• Präparation Art. mammaria

Verlegte Luftwege

Schwierige Intubation

Gelegenheits-Anästhesist

HWS Beweglichkeit limitiert

Kinder

kleine Erwachsene Personen

Voller Magen

Indikationen

Kontraindikationen

Relative Indikationen zur Einlungenventilation

Wenn der Chirurg die Lunge aus dem Weg haben will

• Lungenbiopsie• Lobektomie• Pneumonektomie• Ösophagusoperation• Thorakales Aortenaneurysma• Thorakale Wirbelsäulenoperation• Herzoperationen

Moderne Thoraxchirurgie erfordert Seitentrennung!!!

Ein-Lungen-Ventilation

• Indikationen• Anatomie• Technik• Physiologie• Beatmungsstrategie

• Hypoxie!!

Ein-Lungenanästhesie: Ziel aus chirurgischer Sicht

Ein-Lungen-Anästhesie: Ziele

• Normokapnie, Normoxämie• Obere, nicht-beatmete Lunge: Kollaps• Untere, beatmete Lunge: Atelektasenbildung

Offene Lunge

Mittlerer P alv

Mittler P pulm-art

Shunt

Cardiac outputCardiac output

Pa 02

Beide Lungen tragen zum Shunt bei

Shuntregionen sind dunkler eingefärbt

Technik der Seitentrennung

• Doppellumentuben

• Univent-Tubus

• Bronchusblocker

• Arndt Endobronchialblocker

• Cohen Endobronchialblocker

• HFJV Hochfrequenzbeatmung

Anatomie

Doppellumentubus

Trachea

Rechter OberlappenBronchus

Linker OberlappenBronchus

Carina

Fiberoptik desBronchoskopes

Trachealer Cuff

Bronchialer Cuff

Einlungenanästhesie: Techniken

Seitenwahl? Bloss weg vom Chirurgen!!!?

Bronchialer Cuff

Carina

DLT:Bronchialer Tubus

Lage DLT links und Kontrolle

Lage DLT links und Kontrolle 2

Lage DLT rechts und Kontrolle

Typische Fehllagen

Grössenwahl DLT

1. Klinik: Alter, Grösse, Geschlecht, Gewicht

2. Thoraxbild a.p: Hauptbronchusl inks = Trachea x 0,68∅ ∅

3. 3D -Rekonstruktion : Superposition von DLT scans

• Männer 37/39/41• Frauen 35/37/39

Tiefe DLT

Korrelation

Körpergrösse / Länge der Trachea

170 cm KG 29 cm ab Zahnreihe

170 cm -10 cm 28 cm

170 cm +10 cm 30 cm

Pro 10 cm Anpassung um jeweils 1 cm

Lagekontrolle

• Auskultation

• BronchoskopieBronchoskop bleibt stets einsatzbereit !!!!

• Bronchoskopie :– nach Intubation und DLT Platzierung

– nach Umlagerung– bei Hypoxie– bei Anstieg des Atemwegsdruck

Physiologie

Effekt HPV (hypoxic pulmonary vasoconstriction)

Ein-Lungen-Anästhesie: Beginn

• Ventilator auf ELV-Einstellung - beobachten

• Kontrollbronchoskopie

• Abklemmen - Beobachten von– ET C02

– Atemwegsdruck meist plus 40%

– Expirationsvolumen 75%-100% erwartet

– Sa02 akzeptabel FiO2 Reduktion auf 0,5

• Blutgaskontrolle zum Vergleich

– ET C02 und Pa02

Ein-Lungen-Anästhesie:Maschinelle Beatmung

• Reduktion von Spitzen- und Mittel- Druck der Beatmung– Shuntreduktion

• Kleineres Tidalvolumen, Frequenzsteigerung

• I:E Verhältnis: 1:1.5

• Recruitement Manoever (Tussmann)

• PEEP ??– Complianceverbesserung– aber: Pa 02 Reduktion

Einlungenbeatmung

Zu Beginn der Ein-Lungen-Anästhesie wird die untere Lunge mit einem Atemzugvolumen von ca. 8–10 ml/kg beatmet. Die ursprünglich eingestellte Atemfrequenz wird beibehalten. Unter dieser Beatmungsform steigt der Beatmungsdruck an, der paO2 bleibt meist im Normbereich, ebenso der paCO2.  ▸    Zielwerte: (wiederholt mit BGA kontrollieren)   –    paO2 150–200 mmHg  –    paCO2 35 ± 3 mmHg  ▸    Während der gesamten Zeit der einseitigen Beatmung werden hohe inspiratorische Sauerstoffkonzentrationen eingestellt, um die Hypoxiegefahr zu vermindern. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass ein intrapulmonaler Rechts-links-Shunt durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration nicht wesentlich beeinflusst wird.  ▸    Die arteriellen Blutgase müssen während der Ein-Lungen-Anästhesie sehr häufig kontrolliert werden. Tritt eine schwere Hypoxie auf, können folgende Maßnahmen durchgeführt werden:   –    Vorsichtige Anwendung eines PEEP von etwa 5 cmH2O auf die beatmete Lunge.  –    Ist der PEEP nicht wirksam: intermittierende Beatmung der oberen Lunge oder kontinuierliche Insufflation von Sauerstoff in Kombination mit CPAP (5–10 cmH2O) der oberen Lunge, wenn erforderlich, auch mit PEEP der unteren (5 cmH2O).  –    Bei Pneumektomie: Pulmonalarterie der nichtbeatmeten Lunge so früh wie möglich abklemmen, hierdurch wird der intrapulmonale Rechts-links-Shunt schlagartig beseitigt: Der paO2 steigt meist deutlich an.  ▸    Die Gesamtzeit der einseitigen Beatmung sollte so kurz wie möglich sein.

Recruitement Manoever unter Ein-Lungen-Anästhesie nach Tussman

• Ansteigender peak airway pressure Minute für Minute von 25 auf 30, 35, und zuletzt 40 cm H2O

• Gleichzeitig PEEP Steigerung von 5 auf 10, 15, und zuletzt 20 cm H2O.

• Danach Reduktion Airway Pressure auf 25 Spitzendruck und PEEP von 5 cm H2O.

• Resultat: Pao2 Anstieg von 217 auf 470 mm Hg nach dem

Recruitment Manoever

Ein-Lungen-Anästhesie

– ELV verändert Blutverteilung in Lunge

– sympathische Kontrolle der Lungengefässe durch PDA ausgeschaltet

– Ursachen der nicht optimalen Ventilation der unteren Lunge sind u.a.:

• Allgemeinanästhesie• Muskelrelaxation• Absorptionsatelektasen• Sekretanschoppung• Transudation von Flüssigkeit

Strategie Einlungenbeatmung

• DLV solange wie möglich• FiO2 100%, ev. bei OLV langsam reduzieren• (PEEP 5)• Normokapnie • Ev. Atemfrequenz erhöhen, Tidals senken (6-8ml/kg KG)• Hohe Beatmungsdrücke vermeiden (< 30 cm H2 O)

Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie

• Fi02 = 1.0

• Mechanischer oder technischer Fehler– Absaugen

• Tiefer Cardiac output– ev. TEE

• Weitere Massnahmen• 02 Insufflation für die obere Lunge (ev HVJ)

• PEEP untere Lunge CPAP obere Lunge

• Verschluss der Pulmonalarterie

Sauerstoffsättigung sinkt!!!!!

• 100% FiO2• Lagekontrolle mittels Bronchoskopie• I:E ratio gross für restriktive LK, klein für obstruktive LK

– cave : iatrogene Restriktion durch Lagerung– da die meisten Patienten eine obstruktive LK haben, nun

in OLV und Seitenlage sowohl obstruktive als restriktive Komponente

• PEEP abhängige Lunge 5 (10) cmH20• Sauerstoffinsuflation; CPAP nicht abhängige Lunge • Abklemmen Pulmonalarterie (bei Pneumonektomie)• Intermittierende Zweilungenbeatmung• ECMO

CPAP für ELV

Ein-Lungen-Anästhesie:Persistierende Hypoxämie

ShuntReduktion

NO

NO

NO

NO

IV Almitrine

IV Almitrine

Verstärkung HPVHemmung HPV

Ein-Lungen-Anästhesie

• Faktoren für Reperfusions-Oedem• Dauer und schwere des Kollapses

• Geschwindigkeit der Wiederausdehnung

Ursachen• eigentlich unklar

– erhöhte Permeabilität der Lungenkapillaren– erniedrigter perivaskulärer Druck– hoher negativer Druck– erniedrigter Surfactantgehalt– erniedrigter Lymphfluss

Ein-Lungen-Anästhesie:Manuelle Beatmung

• Zu Beginn ELV

• Reexpansion der Lunge

• Test der Integrität von Bronchus- und Lungennaht

– 25-30 cm H20

Extubation?

• Sekret

• Haemoptoe

• Gesichtsoedem

• Marginale Respiratorische Reserve

• Massentransfusion

• Univent und Bronchialblocker sind kein Problem

• DLT??– RÜCKZUG IN DIE TRACHEA ?

– UMINTUBATION (TUBEXCHANGER) ?

Merkpunkte

• ELV-Indikation selten absolut - bei Problemen verzichten

• Alternative HFJV oder apnoeische Oxygenation

• Sorgfältiges Umstellen auf ELV

• Plan zur Behandlung einer Hypoxämie während ELV

• Sorgfältiges Umstellen von ELV auf Ventilation beider Lungen

Absolute Indikationen zur Einlungenbeatmung/Lungenisolation

• Blut

• Eiter

• Sauerstoff

– chirurgisch

– unilaterale Lungenzyste

– bronchopleurale/kutane Fistel

– Trauma

• Wasser

Youtube

Segmental Anatomy from an Endobronchial View

Double Lumen Endobronchial Tube Palcement

Dr. Gallagher‘s Neigborhood presents:

Lung isolation

Quellen

• Special Respiratory Physiology of the Lateral Decubitus Position, the open Chest, and One-Lung Ventilation, Benumhof Anesthesia for Thoracic Surgery

• Ein-Lungen-Ventilation, Propädeutik und Neuerungen, Johann Motsch

• Clinical Anesthesiology,G. Edward Morgan, Jr. Maged S. Mikhail, Michael J. Murray

• Anesthesia Unlplugged, Christopher Gallagher, Ricardo Martinez-Ruiz, David Lubarsky

Mediastinale Masse und Anästhesie

Anaesthesist 2005 · 54:1215–1228

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Spontanatmung PPV

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Danke für die Aufmerksamkeit