Tháng 7 năm 2012 - enews.mims.com

Hân hạnh tài trợ

Kiểm soát lipid: Cái gì đangthịnh và cái gì không…

Thăm khám bệnh nhân đau ngực do tim

Kiểm Soát Đường Huyết Bằng Thuốc

Câu hỏi CME

Leon A Simons, MD, FRACP

PGS. McCrohonBS. WainwrightPGS. Pokorny (Úc)

Giridhar Tarigopula, MBBS, MRCP(UK)

Melanie J Davies, MB, ChB, MD, FRCP

Tháng 7 năm 2012

Chuyên san Medical Progress – Tim mạch và Chuyển hóa hân hạnh ra mắt phiên bản tiếng Việt số 2 trong năm 2012 với sự tài trợ của công ty dược phẩm United International Pharma.

Ngoài việc cập nhật liên tục những thông tin y học mới nhất trên thế giới cho quý bác sĩ Việt Nam trong quản lý và tiếp cận điều trị, chuyên san Medical Progress cũng sẽ mang đến các bài viết CME chất lượng cao trong lĩnh vực tim mạch – chuyển hóa đã được đánh giá bởi các chuyên gia hàng đầu. Chuyên san còn có các câu hỏi nhằm giúp quý bác sĩ nắm bắt tốt nhất các thông tin từ các bài viết CME.

Hy vọng chuyên san Medical Progress – Tim mạch và Chuyển hóa sẽ là bạn đồng hành của quý bác sĩ Việt Nam trên thực hành lâm sàng hàng ngày, là cầu nối giữa quý bác sĩ với các nền y học tiên tiến trên thế giới.

Với mong muốn được phục vụ ngày càng tốt hơn, ban biên tập chuyên san Medical Progress rất vui khi đón nhận những ý kiến đóng góp, đánh giá từ quý bác sĩ. Quý bác sĩ có thể dễ dàng trao đổi thông tin với ban biên tập qua địa chỉ Email: [email protected]. Mọi ý kiến của quý bác sĩ đều rất quan trọng nhằm giúp Medical Progress ngày càng thân thiện và hữu ích hơn.

Hân hạnh tài trợ

Kiểm soát lipid: Cái gì đangthịnh và cái gì không…

Thăm khám bệnh nhân đau ngực do tim

Kiểm Soát Đường Huyết Bằng Thuốc

Câu hỏi CME

Leon A Simons, MD, FRACP

PGS. MCCrohonBác sĩ tim mạch và chuyên gia về hình ảnh học tại Bệnh viện St Vincent, Sydney, New South Wales, Úc.

Giridhar Tarigopula, MBBS, MRCP(UK); Melanie J

Davies, MB, ChB, MD, FRCP

Tháng 7 năm 2012

MỤC LỤC

Thăm khám bệnh nhân đau ngực do tim

Kiểm Soát Đường Huyết Bằng Thuốc

Kiểm soát lipid:Cái gì đang thịnh và cái gì không…

Câu hỏi CME

Leon A Simons, MD, FRACP

PGS. McCrohonBS. WainwrightPGS. Pokorny (Úc)

Giridhar Tarigopula, MBBS, MRCP(UK);Melanie J Davies, MB, ChB, MD, FRCP

06 °

19 °

13 °

14 °

© 2012 UBMMedica. All right reserved. No part of this publication may be reproduced by any process in any

language without the written permission of the publisher.

Luu chieu

VN

-UN

I-01

4

Cá thể hóa việc ngăn ngừa Bệnh Tim Mạch ở Phụ nữRadha Chitale

Ngăn ngừa bệnh tim mạch rất quan trọng với phụ nữ nhưng với ý tưởng tiếp cận, bao gồm đánh giá và phân tầng yếu tố nguy cơ được cá nhân hóa, không phản ánh mô hình đánh giá yếu tố nguy cơ hiện tại.

Hơn 8.6 triệu phụ nữ tử vong do bệnh tim mạch hàng năm nhưng những yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch của bệnh nhân bị đánh giá thấp.

Thông thường phụ nữ mắc bệnh tim mạch có các đặc điểm khác so với đàn ông mắc bệnh tim mạch. Tăng huyết áp, đái tháo đường, căng thẳng tâm lý và thiếu vận động thể lực là những yếu tố quyết định quan trọng ở phụ nữ mắc bệnh tim mạch.

Thêm vào đó, các yếu tố nguy cơ này phân bố khác nhau đáng kể ở các nơi khác nhau.Chẳng hạn, cholesterol cao là vấn đề chính ở phụ nữ Bắc Mỹ, Châu Âu và Úc. Tăng huyết áp là yếu tố quyết định thường thấy ở bệnh lý tim mạch ở phụ nữ châu Phi, và đái tháo đường và béo phì thường xuất hiện ở phụ nữ Trung Đông.

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đã thực hiện sự bổ sung quan trọng trong hướng dẫn điều trị năm 2011 bằng

cách thay đổi tiêu chuẩn đánh giá trạng thái nguy cơ tim mạch trong 10 năm từ 20% nguy cơ biến cố bệnh mạch vành xuống còn 10%.

Thay đổi này là kết quả của những nghiên cứu cho thấy phụ nữ có nhiều nguy cơ đột quỵ do bệnh tim mạch hơn và có thể xuất hiện muộn hơn 10 năm sau so với nam giới tương ứng.

Bác sĩ Dilek Ural, Khoa Tim mạch, Khoa Y, Đại học Kocaeli, Kocaeli, Thổ Nhĩ Kỳ cho rằng tốt nhất công cụ đánh giá và ngăn ngừa bệnh tim mạch nên phối hợp yếu tố gen, tuổi, với đa yếu tố nguy cơ và yếu tố kinh tế xã hội nơi sinh sống nhằm để cá thể hóa phân tầng nguy cơ và điều trị cho phụ nữ.

Axit béo Omega-3 có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ở người hút thuốc láElvira Manzano

Người trưởng thành hút thuốc lá điều trị với 2 gam axít béo omega-3 mỗi ngày trong 12 tuần có cải thiện đáng kể chức năng nội mạc và độ cứng thành động mạch, cùng với tác động kháng viêm song song. Điều này phù hợp với việc cải thiện sự giãn mạch qua trung gian dòng chảy (flow mediated dilatation – FMD; P<0.05), tỉ số diễn tả tỉ lệ của sóng phản xạ (augmentation index – ALX; P<0.001) và giá trị tốc độ sóng mạch cảnh-đùi (pulse wave velocity – PWV; P<0.01). [Int J Cardiol 2011 Epub qua báo mạng]

“Điều này cho thấy axít béo omega-3 ngăn chặn những tác động bất lợi của việc hút thuốc lá trên chức năng động mạch, là một dấu hiệu giúp

tiên lượng nguy cơ tim mạch,” bác sĩ Gerasimos, trưởng nhóm nghiên cứu phát biểu, thuộc Đại học Y khoa Athens, Khoa Tim 1, Bệnh viện Hippokration tại Hy Lạp. Ông nói tác động bảo vệ tim của axít béo omega-3 có thể do “một sự hiệp lực giữa nhiều cơ chế phức tạp liên quan đến tác động kháng viêm và kháng quá trình gây xơ vữa.”

Siasos và cộng sự đánh giá tác động điều trị ngắn hạn với omega-3 PUFA ở 20 người hút thuốc lá khỏe mạnh lúc ban đầu, 28 ngày và 84 ngày. Vào cuối thời gian nghiên cứu, omega-3 PUFA làm giảm rối loạn chức năng nội mạc và cải thiện độ đàn hồi động mạch hoặc độ căng dãn trong nhóm bệnh nhân đoàn hệ này.

Rối loạn chức năng nội mạc là một đánh dấu sớm của quá trình xơ vữa động mạch và có thể tầm soát qua chụp mạch máu hoặc siêu âm.

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo ăn ít nhất hai bữa cá, đặc biệt những loại thức ăn rất giàu axít béo omega-3 là cá hồi, cá mòi, cá trích, cá ngừ và cá bơn, mỗi tuần. Những thức ăn tốt khác có chứa axít béo omega-3 là rau cải là cây có màu xanh lá sậm và dầu đậu phộng, dù rằng cơ thể không thể xử lý dễ dàng những chất axít docosahexaenoic và axit eicosapentaenoic (EPA) axít béo omega-3 có trong cá.

Thông tin từ Hội nghị Tim mạch Thế giới (WCC) 2012 Dubai, 18-21/04/2012.

4

Đau ngực là một trong những nguyên nhân phổ biến thường gặp tại phòng cấp cứu. Đau ngực do bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Úc, với hơn 23,000 trường hợp tử vong chỉ trong năm 2005.1 Ước tính năm 20092 có khoảng 55.000 ca nhồi máu cơ tim tại Úc, với chi phí trung bình cho 1 trường hợp là 281.000 đô la,2 chi phí điều trị bệnh mạch vành là khá lớn. Hơn nữa, ước tính còn có 32.452 ca đau ngực không do nhồi máu cơ tim và mỗi ca như vậy tốn 74.000 đô la.2 Không chỉ là gánh nặng tài chính mà phí tổn cho bệnh tật và tử vong vì nguyên nhân này cũng cao.

Xác định bản chất cũng như nguyên nhân đau ngực có thể là vấn đề nan giải đối với tất cả các bác sĩ lâm

sàng, dù rằng đã có nhiều phác đồ hỗ trợ xử trí những bệnh nhân như thế này. Hầu hết việc thăm khám ban đầu là để tìm nguyên nhân do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc những biểu hiện nguy cơ của thuyên tắc phổi. Bài này chủ yếu đề cập đến thăm khám bệnh nhân đau ngực để chẩn đoán loại trừ nguyên nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, cũng khá quan trọng để nói rằng các triệu chứng thiếu máu cục bộ có thể không biểu hiện bằng đau ngực mà là những triệu chứng tương đương như khó thở khi gắng sức, đổ mồ hôi hoặc khó chịu vùng cánh tay, lưng hoặc hàm. Có đến một phần ba các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không hề bị đau gì cả.3 Ngoài ra, “đau” là một cảm giác chủ quan, với khá nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơ

tim mô tả cảm giác đau này là “khó chịu” hoặc “đè nặng” hơn là đau.

Để xác định nguyên nhân đau ngực, có một số bước thăm khám để chọn lựa. Những bước này đi từ ít xâm lấn nhất như đo điện tâm đồ (ECG) hoặc đánh giá các chỉ dấu tổn thương cơ tim trong huyết tương, cho đến những xét nghiệm xâm lấn hơn như test gắng sức, đến xâm lấn nhiều như chụp mạch vành. Mỗi xét nghiệm có giá trị cũng như hạn chế riêng, như vậy, xét nghiệm được lựa chọn cho người bệnh phụ thuộc vào số lượng chẩn đoán phân biệt.

Điểm quan trọng và như nhau ở các phác đồ xử trí chính là khai thác bệnh sử tốt và đánh giá nguy cơ của bệnh nhân thuộc nhóm thấp, trung bình hoặc cao bị hội chứng mạch vành cấp. Chính điều này sẽ quyết định hướng tiếp cận thăm khám và xử trí thích hợp hơn.

Đánh giá

Đau ngực có thể có nguyên nhân từ tim, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa hoặc hệ cơ xương. Những nguyên nhân không do tim bao gồm thuyên tắc phổi, viêm phổi, viêm loét dạ dày tá tràng và viêm gian sườn. Bảng 1 liệt kê các nguyên nhân đau ngực do tim. Bài này chỉ đề cập đến đau ngực bắt nguồn từ tim.

THAÊM KHAÙM BEÄNH NHAÂN ÑAU NGÖÏC DO TIMPhoù giaùo sö McCrohonBaùc só tim maïch vaø chuyeân gia veà hình aûnh hoïc taïi Beänh vieän St Vincent, Sydney, New South Wales, UÙc.Baùc só WainwrightNghieân cöùu sinh tim maïch vaø laø öùng cöû vieân tieán só taïi beänh vieän St Vincent, vaø Vieän nghieân cöùu tim Victor Chang, Sydney, NSW, UÙc.Phoù giaùo sö PokornyPhoù giaùo sö y khoa Ñaïi hoïc New South Wales, kieâm chuyeân gia tieâu hoùa hôïp ñoàng taïi Beänh vieän Sydney vaø Liverpool, Sydney, NSW, UÙc.

Những hướng dẫn chính thức trong việc thăm khám bệnh nhân đau ngực do tim – một triệu chứng lâm sàng thường gặp – được đề cập trong bài này.

6

Mục đích của đánh giá bệnh nhân đau ngực là nhằm:

• Xác định hội chứng mạch vành cấp và chuyển bệnh để được điều trị khẩn cấp

• Chẩn đoán những nguyên nhân ác tính gây đau ngực (như bóc tách động mạch chủ, thuyên tắc phổi)

• Xác định nguyên nhân lành tính của đau ngực và xử trí triệu chứng tùy theo chẩn đoán

• Khuyến cáo thay đổi yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân không bị đau ngực do nguyên nhân tim mạch nhưng có yếu tố nguy cơ có hại.

Bệnh sử

Bệnh sử của tất cả các bệnh nhân đau ngực phải bao gồm mô tả tính chất cơ đau, vị trí và yếu tố tăng nặng hoặc làm giảm đau. Ngoài ra cũng cần phải tìm hiểu thời gian và giờ xuất hiện cơn đau, xem đau có lan đi đâu không, như lan ra tay hoặc cằm, và có kèm theo triệu chứng khác như đổ mồ hôi, nôn hoặc khó thở, những điểm này có thể cho thấy thiếu máu cục bộ có thể là nguyên nhân. Hơn nữa, người bệnh cần được hỏi đã từng

bị đau như thế này trước đây chưa, và nếu có thì tần số xuất hiện như thế nào và liệu họ đã được thăm khám gì trước đây chưa. Tiền căn cũng rất quan trọng để giúp phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân.

Đặc điểm đau ngực gợi ý cho hội chứng mạch vành cấp gồm:

• Vị trí trung tâm• Lan đến tay trái và cổ• Cảm giác bóp nghẹt, đè nặng,

xiết chặt• Kéo dài hơn 5 phút• Khởi phát sau gắng sức (thể lực

hoặc cảm xúc)• Giảm đi khi nghỉ ngơi hoặc sử

dụng thuốc có nitrate

Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim thiếu máu cục bộ gồm:

• Đái tháo đường típ 2• Tiền căn tăng huyết áp• Rối loạn lipid máu• Tăng BMI• Tiền căn hút thuốc lá nhiều• Tiền căn gia đình mắc bệnh động

mạch vành sớm

Thăm khám

Ở bệnh nhân đau ngực cấp tính, thăm khám nên nhắm đến trước hết là đánh giá sự ổn định huyết động, xem huyết áp và nhịp tim cũng như

nhịp thở. Đánh giá về tim mạch có thể cho những thông tin như âm thổi, tiếng tim bất thường, mỏm tim đập. Thăm khám hệ hô hấp nên chú ý đến sự cân đối của lồng ngực khi hít thở, âm phế bào thế nào, có trong không hay khò khè, thô ráp hoặc gõ đục. Thăm khám bụng có thể phát hiện sự phì đại cơ quan nào đó, khối đập theo nhịp mạch ở vị trí phình động mạch chủ bụng hoặc tình trạng báng bụng ở bệnh nhân suy tim phải. Nếu bệnh nhân có vẻ nhiều mồ hôi, ẩm ướt với huyết áp thấp/cao và/hoặc tim đập nhanh, cần được khẩn cấp chuyển đến khoa cấp cứu.

Cần hiểu rằng tuy là việc thu thập một bệnh sử chính xác và thăm khám toàn vẹn là rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân đau ngực, những thông tin này đơn thuần không thể giúp loại đi hội chứng mạch vành cấp. Do đó, cần phải thực hiện thêm điện tâm đồ và xét nghiệm máu.

Xét nghiệm

Xét nghiệm thường qui cho các bệnh nhân đau ngực là điện tâm đồ cơ bản. Nếu ECG bất thường rõ rệt và có nhiều yếu tố nghi ngờ nguyên nhân do tim (Bảng 2), cần khẩn cấp chuyển bệnh nhân đến khoa cấp cứu. Những xét nghiệm cơ bản khác như X-quang ngực, xét nghiệm máu cũng thường được thực hiện tại khoa cấp cứu nhưng cũng có thể được thực hiện tại phòng khám ngoại trú nếu như bệnh cảnh không cấp tính và nếu như bệnh nhân không thuộc nguy cơ hội chứng mạch vành cấp mức độ vừa hay nặng.

Bảng trang 9 tóm tắt những xét nghiệm có giá trị trong đánh giá và phân tầng nguy cơ bệnh nhân đau ngực do tim.

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau ngực do tim

•Hộichứngmạchvànhcấp

-HộichứngmạchvànhcấpvớiST

chênhlên

-HộichứngvànhcấpkhôngST

chênhlên

-Đauthắtngựckhôngổnđịnh

•Đauthắtngựcmạntính

•Bóctáchđộngmạchchủcấp

•Viêmcơtim/viêmmàngngoàitim

•Hẹpđộngmạchchủ

•Bệnhcơtimphìđạitắcnghẽn

•Bệnhcơtimkhác

•Tìnhtrạngliênquanđếnstress

(nhưbệnhcơtimtakotsubo,cothắt

độngmạchvành)

7

Điện tâm đồ (ECG)

Điện tâm đồ có thể chẩn đoán:• Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

(hoặc tắc nghẽn mới ở nhánh trái - left bundle branch block [LBBB]). Bệnh nhân với chẩn đoán này cần được khẩn cấp chuyển đến bệnh viện thực hiện điều trị tái tưới máu cấp cứu (tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da tiên phát). Tuy vậy, còn có những nguyên nhân quan trọng khác làm ST chênh lên trên điện tâm đồ cần được chú ý (Bảng 3).

• Thay đổi do thiếu máu cục bộ cấp tính (ST chênh xuống, thay đổi sóng T). Những bệnh nhân này cần được khẩn cấp chuyển đến bệnh viện để được khảo sát thêm.

• Bằng chứng của nhồi máu cơ tim cũ (sóng Q bệnh lý, LBBB, hoặc nếu sóng T bất thường tồn tại dai dẳng). Những bệnh nhân này cần được chuẩn bị cho việc chuyển viện khẩn cấp

• Rối loạn nhịp đáp ứng thất nhanh kèm theo thiếu máu cục bộ liên quan đến nhịp tim.

• Rối loạn dẫn truyền. Nguyên nhân có thể không gây đau ngực, nhưng biểu hiện những triệu chứng tim mạch khác cần được lưu tâm như ngất hoặc khó thở.

Điều quan trọng cần ghi nhớ là điện tâm đồ có thể bình thường trong 90% các trường hợp có bệnh động mạch vành.4

X-quang ngực

X-quang ngực có thể chẩn đoán những tình trạng sau:

• Lớn tim. Gợi ý một bệnh lý tim có

sẵn – ví dụ như bệnh cơ tim.• Trung thất rộng. Yếu tố này nằm

trong chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp

• Bóng tim to, có thể gặp trong tràn

Điều quan trọngcần ghi nhớ là

điện tâm đồ có thểbình thường trong 90%

các trường hợp cóbệnh lý mạch vành

Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến nguy cơ cao – trung bình – thấp của hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên*

Đặc điểm nhóm nguy cơ cao (>10% nguy cơ)

Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp hội chứng mạch vành cấp và có bất kỳ đặc điểm nào sau đây:•Đaungựclặplạihoặckéodài(>10phút)hoặccảmgiáckhóchịu

•Tăngítnhất1dấuấnsinhhọccủatim(mentim)(troponinhoặccreatinekinase-

MBisoenzyme[CK-MB])

•STchênhxuốngdaidẳnghoặcthayđổiECGđộnghọccóSTchênhxuống

≥0.5mmhoặcsóngTđảongược≥2mmmớixuấthiện

•STchênhlênh(≥0.5mm)thoángquaởnhiềuhơn2chuyểnđạoliêntiếp

•Rốiloạnhuyếtđộnghọc:huyếtáptâmthu<90mmHg,lạnhngoạibiên,toátmồ

hôi,Killipnhóm>1và/hoặctràongượcdòngvan2lámớixuấthiện.

•Nhịpnhanhthấtliêntục

•Ngất

•Rốiloạnchứcnăngtâmthuthấttrái(Phânsuấttốngmáuthấttrái<0.40)

•Canthiệpmạchvànhquadatrướcđótrongvòng6thánghoặcphẫuthuậtbắc

cầumạchvànhtrướcđó

•Mắcbệnhđáitháođường(vớitriệuchứngđiểnhìnhcủahộichứngvànhcấp)

•Bệnhthậnmạn(độlọccầuthậnướctínhlà<60mL/phút;vớitriệuchứngđiển

hìnhcủahộichứngvànhcấp)

Đặc điểm nhóm nguy cơ trung bình (2-10% nguy cơ)

Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với hội chứng mạch vành cấp và có bất kỳ đặc điểm nào sau đây mà không thỏa tiêu chuẩn của nguy cơ cao:•Đaungựchoặckhóchịutrongvòng48giờqua,xuấthiệnlúcnghỉngơihoặclặp

lạihoặckéodài(nhưnghiệntạiđãhết)

•Tuổi>65

•Đãbiếtcóbệnhmạchvành:nhồimáucơtimtrướcđóvớiphânsuấttốngmáu>

0.40,hoặccótổnthươngmạchvànhhẹp>50%

•KhôngcóthayđổinguycơcaotrênECG(xembêntrên)

•Có2hoặcnhiềuhơncácyếutốnguycơsau:tănghuyếtápđãbiết,tiềncăngia

đình,hútthuốcláchủđộnghoặctănglipidmáu.

•Đangmắcbệnhđáitháođường(vớitriệuchứngkhôngđiểnhìnhcủahộichứng

vànhcấp)

•Bệnhthậnmạn(ướctínhđộlọccầuthận<60mL/phút;vớitriệuchứngkhông

điểnhìnhcủahộichứngvànhcấp)

•Sửdụngaspirintrướcđó

Đặc điểm nguy cơ thấp (<2%)

Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với đau ngực do tim mà không có đặc điểm của nhóm nguy cơ trung bình và cao.

* Được cho phép sử dụng từ Acute Coronary Syndromes Guidelines Working Group. Xử trí bệnh nhân hội chứng mạch vành

cấp không-ST-chênh-lên. Med J Aust 2006; 184:S20-S24.

8

dịch màng ngoài tim đáng kể.• Tái phân bố mạch máu ở thùy

trên/tràn dịch màng phổi/phù phế nang. Những điểm này gợi ý suy thất trái.

Xét nghiệm máu

Kết quả xét nghiệm máu có thể như sau:

• Tăng nồng độ isoenzyme Creatine Kinase-MB và troponin I, giúp chẩn đoán tổn thương cơ tim cấp tính.

• Thiếu máu nặng trên huyết đồ, có thể khởi phát đau thắt ngực. Tăng bạch cầu có thể là do nhiễm trùng.

• Tăng các dấu ấn viêm, tốc độ lắng máu và C-reactive protein là chứng cứ của tình trạng viêm như trong viêm cơ và màng ngoài tim hoặc có nhiễm trùng.

Những xét nghiệm khác có giá trị trong đánh giá bệnh nhân đau ngực do tim

Siêu âm tim qua thành ngực•Cóthểchẩnđoánbệnhvantimbiểu

hiệnrõ(vd,hẹpđộngmạchchủ).

•Cóthểxácđịnhvùngthànhtimchuyển

độngbấtthườnggiúpxácđịnhnhánh

độngmạchvànhtướimáu,cóthểgây

nguyhiểmvềtướimáu.

•Cóthểloạitrừdàymàngngoàitimhoặc

tràn dịch màng ngoài tim, ở những

bệnhnhânviêmmàngngoàitim.

•Có thể chẩn đoán bóc tách động

mạchchủtípA.

Trắc nghiệm gắng sức•Đánh giá không xâm lấn khả năng

chịuđựnggắngsứccủabệnhnhân

cũng như cho thấy gắng sức làm

bệnhnhânbịthiếumáucụcbộcơtim

vàrốiloạnnhịp.

Khảo sát tưới máu cơ tim•Độnhạy80%vớigiátrịtiênđoánâm

là72%vàgiátrị tiênđoándươnglà

85%.5

•Khảo sát tưới máu cơ tim dipyrida-

mole cho những bệnh nhân không

vậnđộngthểlựcđược.

Siêu âm tim gắng sức•Có thể được thực hiện khi trắc

nghiệmgắngsứchoặcsửdụngthuốc

nhưdobutamineởbệnhnhânkhông

thểvậnđộngthểlực.

•Cung cấp thêm thông tin về kích

thước buồng tim và chức năng van

tim và thất như siêu âm qua thành

ngực.

•Làmột khảo sát không xâm lấn tốt

cóđộnhạyvàđặchiệutươngđương

như khảo sát hạt nhân (giá trị tiên

lượng dương 92% và giá trị tiên

lượngâm69%ởsiêuâmgắngsức

vớidobutamine).5

Chụp mạch vành qua CT•Là một phương thức mới khảo sát

bệnhnhânđaungực.

•Có giá trị tiên đoán âm cao vì vậy

cung cấp bằng chứng đáng tin cậy

nếunhưkhôngcóbệnhđộngmạch

vành.

•Có thể xác định bệnh lý tim không

phải động mạch vành cũng như

nhữngbất thườngkhôngphải tim là

nguyênnhângâyđau.

Chụp mạch vành•Hiệnlàtiêuchuẩnvàngxácđịnhbệnh

độngmạchvànhởbệnhnhâncóhội

chứngvànhcấp.

•Chophép thấy đượcnộimạcđộng

mạchvànhđểxácđịnhphầnbịhẹp

gâythiếumáucụcbộhoặctắcnghẽn

hoàn toàn cấp tính trong nhồi máu

cấptínhhoặctắcnghẽnmạntính.

•Đánh giá trong lúc thực hiện chụp

mạch vành về khả năng tái thông

mạchmáu và liệu có khả năng làm

quadahayphảichuyểnbệnhnhânđi

làmbắccầumạchvành.

MRI tim•Khôngphảitấtcảcáctrungtâmđều

cónhưnglàmộtcôngcụrấthữuích

vớiưuđiểmkhôngsửdụngtiaxạion

hóamà vẫn cho hình ảnh phối hợp

giữakhônggianvàthờigian.

•Cókhảnăngđánhgiámàngngoàitim

•Đánhgiáchứcnăngtâmthất.

•Đánhgiáchínhxácđặcđiểmmôcơ

tim.

•Làxétnghiệmthườngđượclựachọn

nếunhưnghingờviêmmàngngoài

timvàcơtim.

•Có thể định vị vùng bị hội chứng

mạch vành cấp hoặc xác định vùng

thiếumáucụcbộdomạchvànhnào

chi phối từ đó xây dựng được mô

hìnhtướimáu.

•Được khuyến cáo dùng cho bệnh

nhân mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc

bệnh lý động mạch chủ, đặc biệt

trongkhảosátliêntiếp.

Bảng 3. Chẩn đoán phân biệt ST chênh lên trên điện tâm đồ

•HộichứngmạchvànhcấpST

chênhlêncấptính

•Viêmmàngngoàitim

•Táicựcsớm

•Phìnhthấttráisaunhồimáu

9

Thăm khám bệnh nhân đau ngực có thể do tim tại khoa cấp cứu*

Bệnh nhân với bệnh cảnh đau ngực

Triệu chứng phù hợp với hội chứng vành cấp

ECG ngay lập tức

Có

Chuyển gấp để làm PCIhoặc tiêu sợi huyết

Nguy cơ cao của hội chứng vành cấpkhông ST chênh lên (xem bảng 2)

Nhập khoa chăm sóc mạch vànhhoặc khoa chăm sóc đặc biệtvà điều trị nội

Chuyển chụpmạch máu

PCI hay CABG Điều trị nội

Đánh giá không xâm lấn, như khảo sátgắng sức, siêu âm tim gắng sức

*Dựa trên “hướng dẫn xử trí hội chứng vành cấp 2006”6 của Hiệp hội tim quốc gia Úc/Hội tim Úc và New Zealand

CABG = bắc cầu mạch vành; ECG = điện tâm đồ; PCI = can thiệp mạch vành qua da

Nguy cơcao

Nguy cơthấp

Xuất viện vớitheo dõi như trongtrường hợp bệnhtim khẩn cấp

Nguy cơ trung bình của hội chứng vành cấpkhông ST chênh lên (xem bảng 2)

Có thiếu máu cục bộ tái phát hoặc tăngtroponin ở các xét nghiệm sau?

Theo dõi với thời gianthích hợp

Nguy cơ thấp của hội chứng vành cấpkhông ST chênh lên (xem bảng 2)

Không

Có Không

Bệnh nhân có thỏa chỉ định điều trị tái tưới máu?• ST chênh lên ≥ 1mm dai dẳng ở 2 chuyển đạo chi kế tiếp• ST chênh lên ≥ 2mm ở 2 chuyển đạo kế tiếp• Block nhánh trái mới

Tiếp tục theo dõi:• Đau ngực• ECG động học• Chất chỉ dấu cơ tim

10

Tình huống lâm sàng. Bệnh nhân nam với triệu chứng đau ngực dai dẳng

Bệnhnhânnam51tuổi,tiềnsử6thángđaungựctừngcơnvàđãđikhámtạibácsĩđịaphương.Bệnhnhâncótiềnsửcótănghuyếtáp,nhưngkiểmsoáttốthuyếtápbằngthuốchạáp.Bệnhnhânkhôngcócácyếutốnguycơkhácvềbệnhmạchvành.Bệnhnhâncónhữngcơnđaungựcngắn,thườngxuấthiệnsaubữaăn,khôngkèmtheotriệuchứngkhácnhưkhóthởhaytoátmồhôi.Cơnđaungựctựgiảmtrong10-15phút.Điệntâmđồ:nhịpxoangbìnhthường,xétnghiệmmáuthườngquykhôngpháthiệnbấtthườngngoạitrừthôngsốlipidmáulúcđóicóbấtthườngnhẹ.

Triệuchứngđaungựccủabệnhnhântồntạidaidẳngnhữngtuầnsauđó,cơnđaucóvẻkhôngđiểnhìnhnênbệnhnhânđikhámbácsĩchuyênkhoatiêuhóa.NộisoichothấyviêmdạdàyvàBarrettthựcquản,bệnhnhânkhởiđầuđiềutrịvớichẩnđoánnày.Tuynhiên,bệnhnhânvẫntiếptụccónhữngcơnđaungực/đauthượngvịvàbắtđầucảmthấykhóthởnhẹkhigắngsức,vàđâylàbiểuhiệnmớixuấthiện.Bệnhnhânđượcchỉđịnhnghiệmphápgắngsứcvàsauđóthămkhámchuyênkhoatimmạch.

Khôngmay làbệnhnhânchỉcó thểgắngsức trong4phút trongnghiệmphápgắngsứctheomôhìnhBrucedobịđauđầugốivìchấnthươnggầnđây.Dovậy,nghiệmphápkhôngđánhgiáđượcchínhxác.Saukhi thămkhámtoàndiệnvànhậnthấytriệuchứnglâmsàngkhôngtiếntriểnthêm,nhậnđịnhbệnhnhâncókhảnăngmắcbệnhmạchvànhmứcđộtrungbình,bácsĩchuyênkhoatimmạchđềnghịchụpmạchvànhquakhảosátđiệntoáncắtlớp(CTscan).

ChụpmạchvànhquaCTchothấyhẹpđángkểđộngmạchvànhnhánhtráitrướcxuốngđoạngầnvàhẹp2đoạnkếcậnnhautạinhánhxiênđầutiên,cũngnhưhẹptạiđộngmạchvànhmũtrái(Hình1và2).SauđóbệnhnhânđượctiếnhànhchụpmạchvànhxâmlấnvàđượcđặtStentởđộngmạchvànhtráitrướcxuốngvànhánhxiênthànhcông(Hình3và4).

Bệnhnhânđượcthămkhámtoàndiệnnhiềuthángsauđó,ôngchobiếtđãcảmthấykhỏekhôngcòntriệuchứngnhưtrướcnữa.Bệnhnhâncũngđãbắtđầutậpthểdụclạiđềuđặn.

Hình 1. ChụpmạchvànhquaCTchothấymảngxơvữalớnmậtđộmềm(gâyhẹp>80%)tạiđộngmạchvànhtráitrướcxuốngđoạngần(mũitên).

Hình 2. HìnhchụpmạchvànhquaCT được tái tạo qua nhiều mặtphẳng cho thấy động mạch vànhtráitrướcxuốngvànhánhxiên(mũitên) với mảng xơ vữa lớnmật độmềmgâyhẹptắcnghẽnlòngmạchtrầmtrọng.

Hình 3. Táicấutrúchệthốngmạchvành ba chiều cho thấy hẹp tắcnghẽntrầmtrọngnhiềuvịtrí.

Hình 4. Tái cấu trúc ba chiều chothấy bình diện trước của tim vớiđộngmạchvànhtráitrướcxuốngvànhiềunhánhxiên.

11

• Tăng chỉ số chức năng gan giúp chẩn đoán viêm túi mật cấp/sỏi túi mật.

Chuyển bệnh nhân đến khảo sát tim

Bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ có thể xảy ra trên bệnh nhân đang nằm viện hoặc đến khám ngoại trú và những người này cần được theo dõi liên tục. Bất kỳ bệnh nhân nào có sự thay đổi cấp tính trên ECG, có cơn đau liên tục có khả năng do thiếu máu cục bộ hoặc triệu chứng gợi ý hội chứng mạch vành cấp cần được nhập viện và khám khẩn cấp tại bệnh viện. (Trường hợp bệnh ở trang 11 phác thảo những đánh giá một người đàn ông có triệu chứng đau ngực dai dẳng). Những bệnh nhân này sẽ được đánh giá nồng độ troponin và được phân tầng nguy cơ cơ bản, cho phép được xuất viện hoặc nhập viện.

Một phác đồ chung liệt kê các thăm khám bệnh nhân được chuyển đến khoa cấp cứu với đau ngực có thể do tim được trình bày tại trang 10.6 Một khi bệnh nhân được chẩn đoán hội

chứng vành cấp, thời gian chuyển bệnh đến chụp mạch máu phụ thuộc vào nguy cơ cao, trung bình hay thấp.

Tương lai

Xử trí bệnh nhân đau ngực là một vấn đề phức tạp. Điều quan trọng là hiện nay hệ thống y tế và thực hành lâm sàng của chúng ta đã được định hình xa hơn về tính kinh tế và hiệu quả, cũng như những tiến bộ kỹ thuật và thông tin từ các thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, được thiết kế để đánh giá phác đồ tốt nhất trong xử trí bệnh nhân đau ngực do tim.

Kết luận

Việc xác định sớm những bệnh nhân có đau ngực điển hình hoặc có yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ rõ rệt là rất quan trọng. Bất kỳ bệnh nhân nào có hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên nên được chuyển để làm thông tim khẩn cấp, hoặc điều trị tiêu sợi huyết nếu không thể thông tim ngay ở những nơi không có cơ sở vật chất để mổ mạch vành.

Một khi được chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, bệnh nhân sẽ được phân tầng nguy cơ cao, trung bình hoặc thấp và chuyển đến làm những thăm khám thích hợp hơn.

Tuyên bố về lợi ích

Không

Tóm lại•Việcchẩnđoánvàthămkhámbệnh

nhân đau ngực có thể khá khó

khăn.

•Xác định sớm bệnh nhân bị hội

chứngmạchvànhcấphoặcnguyên

nhânáctínhgâyđaungực,nhưbóc

táchđộngmạchchủhoặcthuyêntắc

phổilàrấtquantrọngđểcóthểcan

thiệpvàđiềutrịsớm.

•Phântầngnguycơchobệnhnhânbị

đaungựcgiúpquyếtđịnhcáchthăm

khámtiếptheo.

•Bệnhnhânđaungựckhôngdo tim

nhưngcóyếutốnguycơcóhạicó

thểđượckhuyếncáođiềuchỉnhyếu

tốnguycơ.

1. Australian Government, Australian Institute of Health and

Welfare. Available online at: http://www.aihw.gov.au/cvd/

documents/ischaemic _heart_diseases_05.xls (accessed October

2010).

2. Access Economics. The economic costs of heart attack and

chest pain (Acute Coronary Syndrome). 2009. Available online

at: http://www.accesseconomics.com.au/publications reports/

showreport.php?id=204&searchfor=2009&searchby=year

(accessed October 2010).

3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ, et al. Prevalence, clinical

characteristics, and mortality among patients with myocardial

infarction presenting without chest pain. JAMA 2000;283:3223–

3229.

4. Norell M, Lythall D, Coghlan G, et al. Limited value of the

resting electrocardiogram in assessing patients with recent

onset chest pain: lessons from a chest pain clinic. Br Heart J

1992;67:53–56.

5. San Román JA, Vilacosta I, Castillo JA, et al. Selection of the

optimal stress test for the diagnosis of coronary artery disease.

Heart 1998;80:370–376.

6. Aroney CN, Aylward P, Kelly AM, Chew DPB, Clune

E. National Heart Foundation of Australia & Cardiac

Society of Australia and New Zealand. Guidelines for the

management of acute coronary Syndromes. Med J Aust

2006;184;S1–S32.

Tài liệu tham khảo

12

Quý Bác sĩ có thể gửi câu trả lời, những ý kiến đóng góp và thắc mắc về chuyên san Medical Progress- Tim Mạch và Chuyển Hóa qua địa chỉ email [email protected] Phiếu trả lời có thể được cắt ra và gửi qua Trình dược viên của công ty chúng tôi, hoặc qua địa chỉ: Công ty United International Pharma, Etown 2, 364 Cộng Hòa, quận Tân Bình, TP.HCM, số điện thoại : (08) 38100 800.

Chúng tôi sẽ có 200 phần quà USB gửi đến Quý Bác sĩ sau khi nhận được câu trả lời hay phúc đáp từ Quý Bác sĩ trong thời gian sớm nhất

Dịch vụ CME (Continuing Medical Education) được cung cấp bởi chuyên san Medical Progress với sự tài

trợ của công ty United International Pharma. Quý Bác sĩ đọc bài “Thăm khám bệnh nhân đau ngực do

tim” và điền vào mẫu bên cạnh để trả lời các câu hỏi bên dưới.

Trả lời Đúng hay Sai cho các câu hỏi sau

Một bệnh sử đầy đủ ở bệnh nhân đến khám vì đau ngực rất hữu ích trong phân tầng nguy cơ do tim

Nếu bệnh nhân đau ngực có đổ mồ hôi, hay ẩm ướt và có hoặc hạ huyết áp hoặc cao huyết áp, và/hoặc nhịp tim nhanh, người bệnh này cần được chuyển khẩn cấp đến khoa cấp cứu

Hội chứng mạch vành cấp có thể loại trừ chỉ dựa trên bệnh sử và thăm khám lâm sàng.

Điện tâm đồ cơ bản là khám nghiệm thường quy cho bất kì bệnh nhân đau ngực nào.

Chụp X-quang và xét nghiệm máu có thể thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú nếu như biểu hiện của bệnh nhân không cấp tính và bệnh nhân có nguy cơ thấp hội chứng vành cấp.

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên phải được chuyển đi làm can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc tiêu sợi huyết

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên không cần PCI hoặc điều trị nội

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, kèm với nhịp nhanh thất kéo dài phải được xếp vào nguy cơ cao

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao phải được nhập viện ngay vào đơn vị chăm sóc tích cực để điều trị nội.

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ thấp có thể được xuất viện mà không cần khám hoặc theo dõi.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

13

Từ 2006 - 2007, thuốc điều trị Lipid, thường nhất là statin, tiêu thụ phần lớn (chiếm gần 20% ngân sách) chương trình chi tiêu vì lợi ích dược phẩm ở Úc (PBS) với chi phí khoảng 1,208 tỷ Đô la Úc cho phần kê toa. Chi tiêu nặng tay này là hoàn toàn hợp lý do nhiều thử nghiệm có kiểm chứng đã chứng minh tác dụng có lợi cho tiên lượng tốt với tim mạch, giảm nguy cơ tương đối 20-30% các nguy cơ nguyên phát và thứ phát bệnh tim mạch trong một nghiên cứu phòng ngừa kéo dài 5 năm.1

Tuy nhiên, chúng ta phải chấp nhận

rằng việc giảm 20-30% nguy cơ bệnh tim mạch , có thể là đáng kể, nhưng không hoàn toàn đáp ứng đầy đủ các kỳ vọng của xã hội. Một trong những thách thức lớn nhất trong y học lâm sàng ngày nay là tìm cách làm giảm 50-60% nguy cơ bệnh tim mạch. Hai phương pháp tiếp cận sau được đề xuất để giải quyết vấn đề này, cả hai đều đưa ra một kỳ vọng lợi ích trong thực tế, nhưng việc thực hiện chúng thì còn hơi xa.

• Đề xuất thứ nhất là quản lý tốt cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ như cao

huyết áp, hút thuốc lá và đái tháo đường).

• Đề xuất thứ hai, thực chất là một phần trong đề xuất thứ nhất, là cần quản lý tốt lipid máu.

Bài viết này sẽ tập trung chủ yếu vào đề xuất thứ hai.

Mục tiêu và mục đích

Hiệp hội tim mạch Úc và các cơ quan chuyên gia khác đã đề nghị mục tiêu đạt được cho nồng độ LDL-C là thấp hơn 2.0 mmol/L để phòng ngừa bệnh tim mạch thứ phát, và nồng độ LDL-C thấp hơn 2.5 mmol/L để phòng ngừa bệnh tim mạch nguyên phát. Chúng ta có thể đạt được mục tiêu này trên bệnh nhân thường xuyên hơn bằng cách dùng các thuốc statin hiệu quả hơn như atorvastatin và rosuvastatin.

Trong phòng ngừa nguyên phát, tốt nhất là nên bắt đầu với 10mg statin, tăng gấp đôi liều mỗi 6-8 tuần dựa vào đáp ứng của LDL-C. Liều tối đa được chấp nhận là 80mg/ngày cho atorvastatin và 40mg/ngày cho rosuvastatin. Thông tin sản phẩm của rosuvastatin được chuyên gia hướng dẫn khuyên dùng là >20mg/ngày, nếu dùng khác hơn cần phải được tư vấn bởi nhân viên y tế.

Liên quan đến giảm LDL-C, các statin làm giảm nguy cơ tương tự nhau đối với LDL-C. Tuy nhiên, những bệnh nhân có chỉ số LDL-C cao nhất sẽ phải giảm nguy cơ bệnh tim mạch tuyệt đối nhiều nhất và họ thuộc nhóm “số người cần điều trị”

KIEÅM SOAÙT LIPID:CAÙI GÌ ÑANG THÒNH VAØ CAÙI GÌ KHOÂNG…Leon A Simons, MD, FRACP

Điều trị statin làm giảm nguy cơ của bệnh lý tim mạch, nhưng nguy cơ vẫn còn lại đáng kể. Điều này có thể được giải quyết một phần, nhờ vào điều trị statin tăng liều hơn. Nên khảo sát chiến lược điều trị bổ sung cho bệnh nhân không đạt được nồng độ LDL-C mong muốn với liều statin tối đa. Fibrate có thể được chỉ định, như là một điều trị bổ sung cho statin ở bệnh nhân có nồng độ triglyceride cao.

14

(NNT) thấp nhất trong phòng ngừa biến chứng tim mạch. (Hình 1).

Mặc dù statin ít có tác dụng hạ triglyceride (khoảng 20%), thuốc này chủ yếu làm giảm sản xuất LDL-C, và sự giảm LDL-C này có liên quan với giảm các nguy cơ tim mạch. Nên điều trị LDL-C một cách tích cực để đạt được LDL-C “càng thấp càng tốt”.

Điều gì sẽ quyết định dùng ezetimibe trong tương lai?

Không có gì nghi ngờ khi bổ sung ezetimibe 10mg/ngày kết hợp với bất kỳ statin nào cũng sẽ làm giảm thêm 20-25% nồng độ LDL-C và sẽ đạt LDL-C mong muốn trên nhiều bệnh nhân hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu so sánh simvastatin có hay không có bổ sung ezetimibe (nghiên cứu Ezetimibe và Simvastatin trong tăng cholesterol máu làm tăng thoái triển xơ vữa động mạch [ENHANCE]) đã không cho thấy có bất kỳ cải thiện nào trong bề dày động mạch cảnh được đánh giá qua siêu âm-một kết cục “tiêu biểu”.2 Không có lợi ích trên độ dày thành động mạch rõ ràng này là điều bất ngờ và thất vọng.

Một nghiên cứu riêng biệt khác khảo sát kết quả điều trị kết hợp simvastatin và ezetimibe so với giả dược trên bệnh nhân với hẹp động mạch chủ (nghiên cứu [SEAS])3 cho thấy có cải thiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ mức độ vừa phải, nhưng ghi nhận có làm tăng nhẹ tỷ lệ ung thư (10.7% so với 7%). Phân tích tỷ lệ ung thư trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn khác với điều trị tương tự cho thấy không có bằng chứng của tăng nguy cơ ung thư.

Vẫn còn không chắc chắn liệu

ezetimibe là thuốc có hiệu quả lâm sàng hay không (ví dụ, có chăng khi kết hợp với điều trị statin thì hiệu quả sẽ tăng lên) cũng như các kết quả của thử nghiệm chưa thể xác định lợi ích lâm sàng thực sự của các thuốc này. Vai trò của ezetimibe trên lâm sàng cũng chưa được công nhận cho đến khi các nghiên cứu lớn trên lâm sàng được hoàn thành.

Trong thời gian chờ đợi, chúng ta cần một chính sách trong việc sử dụng ezetimibe đơn trị và ezetimibe kết hợp với satin. Các sản phẩm ezetimibe đã được giới thiệu như một chọn lựa hàng thứ 2 trong điều trị Lipid, sau statin, trừ khi bệnh nhân không dung nạp statin. Hầu hết các tác giả đều bày tỏ quan điểm là nên tiếp tục dùng ezetimibe trên bệnh nhân chưa đạt được nồng độ LDL-C mong muốn với liều statin tối đa dung nạp được, trong khi chờ có thêm dữ liệu về kết cục.

Chúng ta xử trí như thế nào với một bệnh nhân sau dùng ezetimibe và statin với liều thích hợp mà vẫn chưa đạt được nồng độ LDL-C mong muốn? Đầu tiên phải xác định những

Hình 1: Sốngườicầnđiềutrịvớistatintrong5nămđểphòngngừabiếnchứngbệnhtimmạchdựatheonồngđộLDL-C.Bảngdựatrênmộtphântíchgộptrong90,056bệnhnhântrong14thửnghiệm1.

Số

ngư

ời c

ần đ

iều

trị

Nồng độ chlolestrol trọng lượng phân tử thấp (mmol/L)

15

bệnh nhân này chắc chắn có uống thuốc đúng hay không, trong trường hợp bệnh nhân có tuân thủ tốt:

• Bạn có thể trấn an bệnh nhân rằng giảm ít hơn 30% nồng độ LDL-C, thậm chí nếu không đạt được nồng độ LDL-C mong muốn, cũng sẽ vẫn có tác dụng phòng ngừa đáng kể bệnh tim.

• Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ rất cao, bạn có thể kê toa thêm một thuốc thứ ba như fenofibrate 145 mg/ngày hay thậm chí với cholestyramine liều thấp 8 g/ngày để làm giảm LDL-C thêm nữa.

Nên làm gì đối với HDL-C hay triglyceride?

Nồng độ HDL-C thấpliên hệ mật thiết với

tăng nguy cơ của bệnhđộng mạch vành (CHD), cũng như tăng nồng độ

triglyceride.

Nồng độ HDL-C thấp, cũng như nồng độ triglyceride cao liên hệ mật thiết với tăng nguy cơ bệnh động mạch vành (CHD). Tuy nhiên, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành, đặc biệt HDL-C, cũng kết hợp với làm giảm đáng kể triglyceride4.

Nồng độ cao của HDL-C rõ ràng là yếu tố bảo vệ cho bệnh mạch vành, và có vẻ hợp lý là điều trị làm tăng nồng độ của HDL-C có lẽ có lợi cho bệnh tim mạch trong tương lai. Statin có tác dụng làm tăng HDL-C ít, nhưng fibrate và liều cao của acid nicotinic có tác dụng nhiều hơn [tăng 10-35% (fibrate) và 15-30%( acid nicotinic)]. Không may, công thức acid nicotinic có sẵn hiện nay không được bệnh nhân chấp nhận do gây đỏ bừng da và các tác dụng phụ khác. Nên dùng các sản phẩm acid nicotinic phóng thích chậm có sẵn, đặc biệt có kết hợp với các chất ức chế phản ứng đỏ bừng da (như laropiprant).

Trong khi đó có một loại thuốc mới đã được phát triển có tác dụng ức chế enzyme cholesterol ester chuyên chở protein (CETP), một enzyme chủ yếu trong chuyển hóa HDL-C. Thuốc đầu tiên trong loại này, torcetrapid, làm tăng nồng độ HDL-C lên 60-100% và điều này theo lý thuyết là phải có một bước đột phá lớn tiếp theo trong phòng ngừa bệnh tim mạch. Không may, một nghiên cứu lớn về kết quả của thuốc này đã thực sự cho thấy sự gia tăng mọi nguyên nhân tử vong và hiện nay chúng không còn được tiếp tục thử nghiệm trên lâm sàng nữa.

Một nghiên cứu khác cho thấy torcetrapid có một tác dụng không mong đợi, đi chệch mục tiêu, là kích thích phóng thích aldosterol và làm tăng huyết áp. Điều này có thể góp phần dẫn đến kết quả bất lợi trong nghiên cứu mô tả ở trên. Các ức chế CETP khác không có tác dụng đi chệch mục tiêu này chưa được thử nghiệm, vì thế sẽ có rất nhiều ngạc nhiên từ các ức chế CETP này trong tương lai.

Điều trị Fifrate và Triglyceride

Bởi vì fibrate làm giảm hiệu quả nồng độ triglyceride tới 40-50% và tăng nồng độ HDL-C 10-30%, người ta đã kỳ vọng vào các thử nghiệm khảo sát fibrate có lợi trên tim mạch có được từ những đáp ứng lipid này. Tuy nhiên, các thử nghiệm can thiệp khảo sát fibrate đã cho kết quả hơi mâu thuẫn trên phòng ngừa bệnh tim mạch, điều này có thể do chọn lựa dân số nghiên cứu cũng như giảm liều statin trong một nghiên cứu lớn. Hơn nữa lợi ích quan sát được không thấy liên quan gì với giảm nồng độ triglyceride và cũng như không có bất kỳ liên quan nào với sự tăng HDL-C đã giảm trước đó6. Tuy nhiên, để hạ thấp được nồng độ triglyceride vẫn cần sự tuân thủ tốt của bệnh nhân. Những nghiên cứu

16

này bắt nguồn từ khái niệm nồng độ triglyceride ≥ 2.3 mmol/L là “dấu ấn” cho những bệnh nhân-người được hưởng lợi nhiều nhất trong phòng ngừa bệnh tim mạch qua điều trị fibrate. Các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy rằng khi nồng độ triglyceride cao thì biến cố tim mạch vẫn còn dù đang trong điều trị statin, điều này đã chỉ ra một con đường điều trị tiềm năng. Dữ liệu gần đây từ nghiên cứu điều trị fibrate và hạ thấp biến cố trên bệnh nhân đái tháo đường [FIELD], điều trị fenofibrate trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 với nồng độ triglyceride ≥ 2.3 mmol/L và nồng độ HDL-C thấp (<1.0 mmol/L ở nam và <1.3 mmol/L ở nữ) cho thấy giảm nguy cơ bệnh tim mạch nhiều nhất và thuộc vào nhóm cần điều trị thấp nhất để phòng ngừa biến chứng tim mạch (Hình 2)7. Nghiên cứu này cũng cho thấy fenofibrate làm giảm bệnh lý vi mạch (giảm tốc độ tiến triển của albumin niệu, giảm nhu cầu điều trị laser cho bệnh lý võng mạc, và giảm số lượng đoạn chi không do chấn thương).

Nhiều báo cáo đã ghi nhận ngoài việc làm giảm triglyceride, fibrate còn có tác động tiềm năng đáng kể trong việc chống xơ vữa động mạch.

Các lợi ích tiềm năng quan trọng của điều trị fibrate này có lẽ nên được xem như là bổ sung thêm lợi ích khi điều trị cùng với statin. Các thử nghiệm thiết kế để trả lời cho vấn đề này ngày nay đang được thực hiện.

Trong khi chờ đợi, đối với những trường hợp nặng chúng ta nên bổ

sung fibrate trong điều trị statin khi nồng độ triglyceride ≥ 2.3 mmol/L.

Kết hợp statin với fibrate ngay lập tức làm tăng ảnh hưởng trên cơ. Vấn đề này có vẻ nặng hơn khi dùng gemfibozil và ít hơn đối với fenofibrate. Vì lý do đó, tôi khuyên nên dùng fenofibrate hơn gemfibozil trên bệnh nhân đang điều trị statin. Fenofibrate thường dùng với liều cố định là 145mg/ngày, không liên quan đặc biệt với thức ăn, và trong thực hành tôi tránh dùng statin liều tối đa khi phối hợp. Đối với bệnh nhân không dung nạp fibrate, viên nang dầu cá liều cao có thể được dùng ( ví dụ như omega-3 x 2 viên/ngày).

Tác dụng phụ của statin

Tác dụng phụ nghiêm trọng của statin là không thường gặp, nhưng có lẽ có từ 5-10% bệnh nhân bị các tác dụng phụ tuy không nặng lắm nhưng gây khó chịu: đau cơ, đau khớp và tăng enzyme gan (transaminase). Nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng bệnh nhân với các tác dụng phụ như vậy nên chuyển qua dùng fluvastatin 80 mg/ngày, một chế phẩm phóng

Hình 2: BệnhtimmạchtrongFIELD,bệnhnhântiểuđườngtype2dùngfenofibratetrêncácđốitượngnghiêncứuvớinồngđộtriglyceride≥2.3mmol/LvànồngđộHDL-Cthấp(<1.0mmol/Lởnamvà<1.3mmol/Lởnữ)7.

HDL (high density lipoprotein cholesterol): cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao;NNT (number needed to treat to prevent one CVD event): số bệnh nhân cần điều trị đểphòng ngừa 1 biến cố tim mạch

Tỷ lệ

toàn

bộ

biến

cố

tim m

ạch

%

Giả dược Fenofibrate

Toàn bộ dân sốnghiên cứu

Bệnh nhân có triglyceride≥2.3 và HDL-C thấp

Bảng 1. Cơ chế chống xơ vữa của fibrate

•Giảmnồngđộtriglyceridetrong

huyếtthanh.

•Giảmnồngđộchylomicronvà

VLDL.

•TăngkíchthướccủaLDL.

•TăngnồngđộLDL-C.

•Tạothuậnlợichodựtrữcholesterol

chuyênchở.

•Tácdụngkhángviêmtrựctiếptrong

váchđộngmạch.

•Tácdụngkhángviêmtrựctiếptrong

chấtbéonộitạng.

17

thích chậm của statin thế hệ cũ. Một tiếp cận khác, hiện có một số người đang dùng, chuyển qua rosuvastatin cách ngày (ví dụ ½ viên 5mg cách ngày có hay không kèm với ezetimib). Một số ít dùng đơn trị liệu fenofibrate.

Chúng ta phải chấp nhận là sẽ có bệnh nhân bị các tác dụng phụ của statin hay các thuốc khác, và tốt nhất là nên chuyển qua các phương pháp điều trị thay thế.

Dựa trên vấn đề chất lượng cuộc

sống và nguyên tắc “Trước tiên, không làm hại”, không nên tiếp tục điều trị statin cho những bệnh nhân bị các tác dụng phụ gây khó chịu.

Một tiếp cận thay đổi trong điều trị lipid

Nguyên tắc chung ưu tiên cho bệnh nhân trong phòng ngừa nguyên phát là không thay đổi. Thuốc nên dành cho bệnh nhân với nguy cơ bệnh tim mạch cao tuyệt đối, sau khi đánh giá nguy cơ theo tiêu chuẩn toàn cầu. Hầu như tất cả các bệnh nhân trong loại phòng ngừa thứ phát sẽ được điều trị với statin.

Statin vẫn nên được sử dụng để làm giảm nồng độ cholesterol và LDL-C, và fibrate chủ yếu dành cho rối loạn triglyceride. Với các giá trị đã được chứng minh trong điều trị statin, rất ít bệnh nhân sẽ được điều trị fenofibrate đơn trị. Cần được lưu ý, theo hướng dẫn của PBS, tiêu chuẩn chất lượng của statin và fibrate như nhau. Bảng 2 đã chỉ ra làm thế nào có thể áp dụng điều này trong thực hành.

Tóm lại

Statin làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch 20-30% nhưng nguy cơ vẫn còn lại đáng kể. Điều này có thể được giải quyết, một phần, nhờ vào điều trị statin tích cực hơn.

Chúng ta nên tiếp tục dùng bổ sung ezetimibe trong những bệnh nhân không đạt được nồng độ LDL-C mong muốn với liều cao tối đa của statin, trong khi chờ có thêm những dữ liệu của kết quả nghiên cứu, fibrate có thể được chỉ định như là một điều trị bổ sung cho statin cho bệnh nhân có nồng độ triglyceride ≥ 2.3 mmol/L.

Bảng 2: NguyêntắccủađiềutrịLipidtrongcácnhómbệnhnhânkhácnhau

Nhómbệnhnhân ĐiềutrịHầuhếtbệnhnhân Bệnhnhânvớinồngđộ

triglyceride≥2.3mmol/L

vàHDL-Cthấp*Bệnhnhâncầnphòng

ngừabệnhtimmạch

thứphát

Statin Xemxétbổsungfenofi-

bratekếthợpvớistatin

Bệnhnhânvớinguycơ

cầnphòngngừabệnh

timmạchnguyênphát

Statin Xemxétbổsungfenofi-

bratekếthợpvớistatin

Bệnhnhânvớinồngđộ

LDL-Ckhôngđạtmục

tiêu

Statin+Ezetimibe Fenofibrate+statin

Bệnhnhânvớicáctác

dụngphụ

Xemxétđếnfluvasta-

tin(dạngphóngthích

chậm)hayrosuvastatin

liềuthấpcáchngày

cóhaykhôngkèmvới

ezetimibe.

Xemxétđếnđơntrịliệu

fenofibrate.

*HDL-Cthấplà<1.0mmol/Lởnamvà<1.3mmol/Lởnữ.Viếttắt:CVD:bệnhtimmạch;HDL-C:cholesterolcótỷtrọngcao;LDL-C:cholesterolcótỷtrọngthấp.

18

Mở đầu

Đái tháo đường là một thách thức về sức khỏe lớn nhất tại Vương Quốc Anh. Tại đây, có khoảng 2.6 triệu người được chẩn đoán mắc bệnh này và theo dự đoán con số này sẽ tăng lên hơn 4 triệu bệnh nhân vào năm 2025.1,2 Kiểm soát đường huyết nhằm duy trì ở mức tối ưu cần thiết và giảm tối đa biến chứng về lâu dài. Đái tháo đường týp 1 (ĐTĐT1) được điều trị với insulin phối hợp với các biện pháp giáo dục và nâng đỡ tâm lý bệnh nhân. Đái tháo đường týp 2 (ĐTĐT2) cần thay đổi lối sống, phối hợp thuốc điều trị, và thường sử dụng insulin.

Dưới đây là những liệu pháp điều trị hạ đường huyết hiện tại và mới xuất hiện gần đây cho ĐTĐT1 và ĐTĐT2.

Insulin

Liệu pháp insulin thay thế, ngay cả tiêm dưới da đều đặn mỗi ngày hay duy trì liên tục qua bơm insulin, đều là điều trị chính yếu cho tất cả bệnh nhân ĐTĐT1 và bệnh nhân ĐTĐT2 không đạt được mức kiểm soát tối ưu mặc dù đã điều trị với nhiều thuốc uống hoặc thuốc tiêm không chứa insulin. Hạ đường huyết và tăng cân là những vấn đề chính liên quan đến điều trị hạ đường huyết. Insulin được phân loại dựa vào nguồn gốc pha chế được mô tả bên dưới hoặc thời gian bắt đầu có tác dụng và thời gian kéo dài tác dụng thuốc (Hình 1).

Insulin ở động vật

Insulin động vật được trích xuất từ tụy của động vật (bò, heo) là những insulin được ứng dụng điều trị đái tháo đường sớm nhất. Tuy nhiên, do sự hấp thu insulin thay đổi, phản ứng dị ứng nơi tiêm và liên quan đến hệ miễn dịch, nó được thay thế rộng rãi bởi insulin người và insulin analog (insulin tái tổ hợp).

KIEÅM SOAÙT ÑÖÔØNG HUYEÁT BAÈNG THUOÁCGiridhar Tarigopula, MBBS, MRCP(UK); Melanie J Davies, MB, ChB, MD, FRCP

Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa mạn tính và tiến triển, đặc trưng bởi đường huyết tăng cao. Kiểm soát tốt mức đường huyết gần với sinh lý bình thường là tối quan trọng trong việc giảm các biến chứng mạch máu lớn và nhỏ về dài hạn do đái tháo đường. Nhìn lại những thuốc đang được dùng hiện nay để tối ưu hóa kiểm soát đường huyết từ đó thảo luận ngắn về vai trò của thuốc điều trị mới.

19

Insulin ở người

Insulin người được giới thiệu vào đầu những năm 1980, được tổng hợp từ công nghệ tái tổ hợp DNA từ men và vi khuẩn. Insulin ở người được xếp vào nhóm tác dụng ngắn và tác dụng trung bình dựa vào thời gian bắt đầu có tác dụng và thời gian kéo dài tác dụng.

Insulin tác dụng ngắnInsulin người tác dụng ngắn có thời gian bắt đầu có hiệu lực làm giảm đường huyết là 20-30 phút và thời gian kéo dài tác dụng đến 6 giờ. Do vậy, nên dùng thuốc 30 phút trước bữa ăn sẽ cho tác dụng tối ưu. Thời gian tác dụng kéo dài thêm cộng với sự thay đổi hấp thu của insulin này làm cho sự tăng đường huyết sau ăn sớm hơn và tốc độ hạ đường huyết nhanh hơn.

Insulin tác dụng trung bìnhInsulin tác dụng trung bình (nền) (protamine Hagedorn [NPH] trung tính, dài, cực dài) có thời gian bắt đầu tác dụng là 1-2 giờ và đỉnh tác dụng sau 4-6 giờ, có thể kéo dài đến 14 giờ. Do đặc tính khác nhau về đỉnh cũng như thời gian kéo dài tác dụng, thuốc này không phù hợp dùng làm insulin nền cho bệnh nhân, và hạ đường huyết ban đêm thường gặp trên thực hành lâm sàng.

Insulin analog

Insulin analog (hay insulin tái tổ hợp) xuất phát từ việc thay đổi cấu trúc phân tử insulin, đưa đến thay đổi đặc tính dược động và dược lý học. Dựa trên thời gian bắt đầu có tác dụng và kéo dài tác dụng, thuốc còn phân ra thành insulin analog tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài.

Insulin analog tác dụng nhanhGồm lispro, aspart, glulisine phỏng theo tác động sinh lý của việc phóng thích insulin nội sinh trong bữa ăn. Có thể dùng thuốc trước, cùng lúc hoặc ngay sau bữa ăn. Thuốc có đỉnh tác dụng là 2 giờ và thời gian kéo dài tác dụng đến 5 giờ. Đây rõ ràng là

tiến bộ cho phép sự tự do và uyển chuyển hơn trong việc tiêm thuốc khi mà thời điểm ăn không ổn định.

Insulin analog tác dụng kéo dàiInsulin analog tác dụng kéo dài (nền) gồm glargine và detemir. Thời gian tác dụng có thể kéo dài lên đến 20-24 giờ. Thuốc có thể dùng như insulin chính, kèm theo đó là những insulin tác dụng nhanh hoặc insulin tác dụng ngắn. Thuốc ít có nguy cơ gây hạ đường huyết, đặc biệt hạ đường huyết ban đêm khi so với insulin người (nền). Thuốc được xem là điều trị thêm vào cùng với thuốc hạ đường huyết dạng uống trong điều trị bệnh nhân ĐTĐT2 chưa kiểm soát tốt.

Insulin tác dụng cực dài xuất hiện gần đây (Degludec)Degludec là insulin nền tác dụng cực dài với thời gian kéo dài tác dụng hơn 24 giờ và hiện tại được đánh giá qua thử nghiệm lâm sàng. Thuốc cũng cho thấy làm giảm đáng kể tính biến đổi ngày qua ngày và tác dụng ổn định đường huyết nhiều hơn. Thử nghiệm lâm sàng bệnh nhân được điều trị với insulin degludec ba lần một tuần cho thấy tỉ lệ hạ đường huyết thấp hơn. Giảm hemoglobin glycat A1c (HbA1c) tương tự như khi dùng ngày một lần hay liều ba lần một tuần (-1.3% và -1.5%) so với insulin glargine (-1.5%).4

Những thuốc dùng đường uống trong điều trị ĐTĐT2

MetforminMetformin thuộc phân nhóm biguanid và đóng vai trò làm giảm sự tân tạo đường, giảm sự cung cấp đường bởi gan, tăng sự sử dụng đường ở ngoại vi ở cơ vân. Metformin được khuyến cáo là thuốc sử dụng đầu tay trong điều trị ĐTĐT2 cùng với việc thay

Hình 1: PhântýpInsulinvàthờigiankéodàitácdụng(tríchtừNolte,2009)H

iệu

quả

của

insu

lin

Thời gian (giờ)0 5 10 15 20 25

Tác động nhanh: Insulin lispro, aspart hoặc glulisine

Tác động ngắn: Regular insulin

Tác động trung bình: NPH

Tác động kéo dài: Insulin detemir Insulin glargine

20

đổi lối sống.Tác dụng phụ thường gặp ở dạ dày-ruột như các triệu chứng: buồn nôn, đau bụng, và tiêu chảy. Tác dụng phụ hiếm gặp là toan hóa máu do nhiễm lactic. Cẩn trọng khi dùng Metformin khi tổn thương chức năng thận (độ lọc cầu thận ước lượng [eGFR] ≤ 45 mL/phút/1.73 m2) và chống chỉ định khi eGFR ≤ 30 mL/phút/1.73 m2.

SulphonylureasSulphonylureas là thuốc tăng tiết insulin và kích thích sự sản xuất insulin ở tụy. Gliclazide là sulphonylurea tác dụng ngắn trong khi glipizide và glimepiride có thời gian tác dụng dài hơn. Chỉ định bao gồm điều trị bổ sung cho metformin khi mức đường huyết kiểm soát kém, được xem là điều trị đầu tay cho bệnh

nhân ĐTĐT2 không béo phì, hoặc bệnh nhân có chống chỉ định dùng metformin. Tác dụng phụ bao gồm hạ đường huyết và tăng cân.

Thuốc điều hòa sau bữa ănThuốc điều hòa sau bữa ăn (nateglinide và repaglinide) tiết insulin thông qua kích thích tuyến tụy. Thuốc được dùng trước bữa ăn và giảm đường huyết sau bữa ăn. Thuốc có thời gian tác dụng ngắn với tần suất làm tụt đường huyết thấp. Thường được phối hợp với metformin.

ThiazolidinedionesThiazolidinediones (TZDs)(pioglitazone và rosiglitazone) thuộc nhóm thuốc đối kháng thụ thể hoạt hóa-tăng sản peroxisome. TZDs làm giảm đề kháng insulin ngoại biên, do đó làm giảm mức đường trong máu, và là thuốc có thể dùng đơn độc, có thể phối hợp với metformin, sulphonylureas hoặc với metformin và insulin. TZDs liên quan đến tăng cân và giữ nước và không nên kê toa ở bệnh nhân suy tim. Các nghiên cứu cho thấy thuốc có mối liên hệ

với loãng xương, rosiglitazone có khả năng liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Do vậy, gần đây rosiglitazone đã bị thu hồi.5

AcarboseAcarbose ức chế men tiêu hóa α-glucosidase, do vậy giảm hấp thu đường qua ruột non dẫn đến giảm lượng đường sau bữa ăn. Thường được phối hợp với thuốc uống khác nhằm cải thiện kiểm soát đường huyết. Tác dụng phụ thường gặp trướng bụng, đầy hơi, và tiêu chảy.

Thuốc ức chế dipeptidylpeptidase-4 (thuốc tăng cường incretin bao gồm saxagliptin, sitagliptin và vildagliptin)Những thuốc này ức chế men dipeptidylpeptidase-4, chính men này kéo dài tác động peptid giống glucagon nội sinh (GLP-1). Thuốc làm tăng tiết insulin và giảm glucagon. Thuốc không liên quan đến cân nặng và có thể dùng đơn trị hoặc phối hợp với thuốc uống khác. Thử nghiệm lâm sàng cho thấy giảm HbA1c từ 0.7% đến 0.9% khi gliptins phối hợp thuốc uống khác như metformin hoặc sulphonylureas.6-8

Liệu pháp điều trị thuốc tiêm trong ĐTĐT2

Thuốc đối kháng GLP-1: (Thuốc phỏng theo Incretin gồm Exenatide và Liraglutide)

Hiện nay, thuốc đối kháng GLP-1 (exenatide và liraglutide) đã được cấp phép điều trị ĐTĐT2. Thuốc kích thích tụy tiết insulin và giảm tiết glucagon. Thuốc trì hoãn làm trống dạ dày, loại bỏ sự thèm ăn, thúc đẩy giảm cân. Exenatide tiêm hai lần một ngày do thuốc có thời gian bán hủy ngắn. Tuy nhiên, liraglutide được

Insulin analog hayinsulin tái tổ hợp

xuất phát từ việc thayđổi cấu trúc phân tửinsulin, đưa đến thay

đổi đặc tính dược động và dược lý học

21

tiêm một lần một ngày. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy giảm HbA1c lên đến 0.9% và sụt 3-4 kg cân nặng khi sử dụng thuốc này.9,10

Liệu pháp điều trị thuốc tiêm/uống xuất hiện gần đây cho Đái tháo đường týp 2

Thuốc ức chế vận chuyển natri-glucose 2Đây là nhóm thuốc mới ức chế tiên phát sự hấp thu đường ở ống thận gần, do vậy tăng thải đường qua nước tiểu và do đó giảm mức đường huyết. Dapagliflozin, canagliflozin, remogliflozin và sergliflozin nằm trong phân nhóm thuốc ức chế vận chuyển natri-glucose 2. Những thử

nghiệm lâm sàng với dapagliflozin cho thấy làm giảm HbA1c từ 0.5%-0.9% và sụt cân từ 2.5-3.4 kg không phụ thuộc liều.11,12 Tác dụng phụ có thể xảy ra bao gồm nhiễm trùng hệ niệu sinh dục và rối loạn điện giải, cần được đánh giá trên thử nghiệm lâm sàng lớn hơn.

Analog/Thuốc đối kháng GLP-1 tác dụng kéo dàiBao gồm exenatide và albiglutide sử dụng tuần một lần, đang trong thử nghiệm lâm sàng pha III. Thuốc có thời gian tác dụng kéo dài rất lâu và chỉ cần tiêm một lần một tuần. Thử nghiệm lâm sàng đối với exenatide tuần một lần cho thấy HbA1c giảm đến 0.95%.10

Kết luận

Có nhiều thuốc điều trị tiểu đường nhằm kiểm soát đường huyết tối ưu và ngăn ngừa biến chứng bằng đường tiêm hoặc uống. Tuy nhiên, nhiều thuốc điều trị dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với nhau thường không đạt được mức đường huyết mong muốn, việc sử dụng thuốc còn giới hạn do những tác dụng phụ không mong muốn của chúng. Thuốc điều trị xuất hiện gần đây cho chúng ta hy vọng, nhưng tính an toàn cần được đánh giá trong thử nghiệm lâm sàng lớn hơn. Hơn nữa, lợi ích tiềm năng trong bệnh lý tim mạch cần được đánh giá qua kết cục thử nghiệm dài hạn.

Tuyên bố về lợi íchGiridhar Tarigopula: Không. Melanie J Davies: Giáo sư Melanie Davies thành viên hội đồng bảo trợ và tư vấn và là người phát ngôn cho Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Lilly, Merck Sharp &

Dohme, Servier, BMS and Roche. Bà nhận nguồn quỹ nghiên cứu từ sự hỗ trợ của các nhà đầu tư và những thử nghiệm ban đầu được đầu tư từ Novartis, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Lilly, Pfizer, Merck Sharp & Dohme. GlaxoSmithKline và Servier.

Tài liệu tham khảo

1. Quality and Outcomes Framework (QOF) 2009.

2. PBS diabetes prevalence model phase 3: key findings.

Yorkshire and Humber Public Health Observatory, May

2008.

3. Heise T, Hermanski L, Nosek L, et al. Insulin degludec:

less pharmacodynamic variability than insulin glargine

under steady state conditions. Poster presentation, Poster

971, presented at European Association for the Studies of

Diabetes (EASD), Scientific Sessions 2010, Stockholm;

September 2010.

4. Mathieu C, Fulcher G, Rao PV, et al. Insulin degludec,

a new generation ultra-long acting insulin, used once

daily or 3-times weekly in people with type 2 diabetes:

comparison to insulin glargine. Oral presentation no.

4, presented at European Association for the Study of

Diabetes (EASD), Scientific Sessions 2010, Stockholm;

September 2010.

5. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency

(MHRA) recommends the withdrawal of rosiglitazone

(Avandia, Avandamet) for treatment of diabetes 24.09.10.

6. Hollander P, Li J, Allen E, Chen R; CV181-013 Investigators.

Saxagliptin added to a thiazolidinedione improves glycemic

control in patients with type 2 diabetes and inadequate

control on thiazolidinedione alone. J Clin Endocrinol Metab

2009;94:4810–4819.

7. Charbonnel B, Karasik A, Liu J, Wu M, Meininger G.

Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor

sitagliptin added to ongoing metformin therapy in patients

with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin

alone. Diabetes Care 2006;29:2638–2643.

8. Aschner P, Kipnes M, Lunceford J, Mickel C, Davies M,

Williams-Herman D. Sitagliptin monotherapy improved

glycemic control in the fasting and postprandial states and

beta-cell function after 24 weeks in patients with type 2

diabetes. Diabetes 2006;55:A462.

9. Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin

therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-

analysis. JAMA 2007;298:194–206.

10. Drucker DJ, Buse JB, Taylor K, et al. Exenatide once

weekly versus twice daily for the treatment of type 2

diabetes: a randomised, open-label, non-inferiority study.

Lancet 2008;372:1240–1250.

11. Zhang L, Feng Y, List J, Kasichayanula S, Pfister M.

Dapagliflozin treatment in patients with different stages of

type 2 diabetes mellitus: effects on glycaemic control and

body weight. Diabetes Obes Metab 2010;12:510–516.

12. List F, Woo V, Morales E, Tang W, Fiedorek FT. Sodium–

glucose cotransport inhibition with dapagliflozin in type 2

diabetes. Diabetes Care 2009;32:650–657.

Mục tiêu bài tổng quan này

Saukhiđọcbàitổngquannày,chúng

tacóthể:

•Hiểuđượcphântýpkhácnhaucủa

insulinđượcdùngtrongthựchành

lâmsàngbaogồmthờigiantác

dụngvàtácđộngcủathuốc.

•Biếtđượccácloạithuốcuốngvà

thuốchạđườnghuyếtmớitrong

điềutrịđáitháođườngtýp2.

•Đánhgiáviệckiểmsoátđáitháo

đườngdàihạnlàmộttháchthức

vànhucầutăngcaotrongviệcđưa

ranhữngthuốcmớiantoànhơn

vàđemlạiíchlợitrongkếtcụctim

mạchvềdàihạn.

22