Thèse : DIABETE DE TYPE 1

Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S. P a g e | 1

Je remercie Dieu pour tout ce quřil me donne et je le prie pour quřil illumine mon

chemin et mřaccorde sa miséricorde et bénédiction.

A la mémoire de mes défunts grands parents (Niar Hadj Ahmed, Niar Mohammed

Benamer, Senhadji Badra Zhour, Bouri Sakina, Bouri Aicha et Djennana Hasna) ainsi

quřà mon défunt frère Ahmed, ma défunte tante Rahmouna et mon défunt oncle Yahya.

Je prie Dieu pour quřil leur accorde le paradis par sa miséricorde.

A vous maman et papa, toutes les belles expressions ne peuvent refléter mes pensées

pour vous, je me contente de vous remerçier pour lřamour, la patience, la foi, les

innombrables sacrifices, la bonté, lřéducation et plein de choses que vous mřavez

données et vous continuez encore. Ce travail vous appartient plus quřà moi. Que Dieu

vous protège par sa miséricorde et quřil continue à vous imprégner dřamour, de sérénité

et de bonheur. Je vous aime !

A toi Adel, mon époux et ami. Merci pour ton soutien, ta patience, ta présence et toutes

les preuves dřamour que tu mřapportes. Que Dieu te protège et třapporte la sérénité et le

bonheur.

A Mohammed Yazid et Ikhlas, vous faites mon bonheur. Que Dieu vous protège et

vous imprègne de foi, de savoir et vous couvre de bonheur, je vous aime !

A ma petite et unique soeur Souad et son mari, que Dieu soit avec vous et vos

enfants et quřil illumine la vie de sérénité, foi et bonheur. Je třaime Souad !

A vous chèrs piliers et frères : Adel, Ahmed et Rafik, que Dieu vous protège et quřil

illumine vos chemins. Je vous aime !

A mes neveux Mohammed Réda, Nazih, Ibrahim, Aya, Ayoub, Hadjer, Nasreddine,

Nour, Abdelkacem et Ichrak. Que Dieu vous trace une vie pleine de bonheur, de

sagesse, de savoir, de foi et de bonbons !

A ma belle famille particulièrement à mes beaux parents et ma belle grand-mère

Mamouni.

A mes tantes Anissa, Rabia, Leila, Mammia et toutes mes autres tantes et oncles et tous

les cousins et cousines

A lřéquipe du Service de Rééducation de l’HMRUO, pour tout ce quřils mřont

apporté, particulièrement Docteur Maameri et les kinésithérapeutes Djamel et Abou-

bakeur.


Au docteur Fadel Ellah Nawal et Madame Tadj El Moulk Wafaa et à

toute lřEquipe du Service de Médecine Interne de l’HMRUO en parti-

culier, Docteurs Kharroubi, Bouzid, Khiat et Benmousset. Merci pour

votre soutien, votre bonté et votre patience avec moi.

A mes collègues, voisins et amis ; Mr et Mme cheikh Kamel et Amel, Mr

et Mme Fergoug Ibrahim et Chaimaa, Colonel Ahad, Pr Haiba, Mr et Mme

Kelkoul, Mr et Mme Chahed, Mr et Mme Souffih, Mr et Mme Gasmi, Mr

et Mme Kharroubi, Mr et Mme Kahli Khaled, Mr et Mme Benkatira, Mr et

Mme Benalia, Mr et Mme Moussa et Mr , Mr et Mme Lakli Yacine et Mme

Abdelwahab.

A mes amies Rozala Babadoune, Nawal Yahiaoui, Hachmaoui Assia, Na-

bila, Khalida, Amina Mostefai, Faiza Hakiki, Fatiha et Zahira Bouzid, Che-

rifa, Bozar Leila, Amel, Karima et Rajaa .

A Mr Boudraa et Melle Boudraa Farida, merci beaucoup pour votre gentil-

lesse, bonté et soutien.

Au personnel de la clinique A Cabral : Hadri Rachida, Hachelaf Wahi-

ba, Addou Amel, Hamidi Nadia, Belkacem Maatallah Rokaia, Malika

Boukhalda, Gougui Malika, Bensellama Assia, Mekkous Oumria, Rekia,

Salima, Ould kadi.A, Moussa oussaid.S, Belkadi.M, Benrrahal.N, Toui-

li.M, Benamara.A, Gourara.M, Benothmane. F Zohra, Hebbar Hayet,

Baghdad Salima, Moussa Oussaid Soraya, Berrahal Nadia, Lazgham Laa-

koubia, Abbes Allia, Ould Kadi Aziza,Yatim Djamila, Bellabes Hakima,

Sari Aicha, Raked Farroudja, Moussaoui Kawtar, Gasmi Baya, Djillali

Djahida, Tahar Nadia, Foughali Nadia, Kacem Naima, Kara dalila, Afghoul

Houaria, Nesnes Kheira, Bendjebbour Houaria, Safa Yamina, Boukhalfa

Salima, Dendi Leila, Rennai Fatima, Chamani Nadia, Gourara Mama,

Gougui Fatiha, Mansour Fatiha, Yahia Hafida, Gherras Abdelhamid, Sini

Abderrahmane, Zaamouche Abdelmalek, Agha Fodil et Benaissa Moham-

med.

A tous les enseignants et professeurs que jřai eu depuis mon jeune âge.

A tous les enfants et jeunes diabétiques qui mřont appris la patience, le

courage, la dignité, le paradoxe du sourire, de lřespoir et de la joie face à la

maladie, le défi et la lutte permanente contre la souffrance (Hatri Abdelha-

di, Abdi Amira, Mamoun Azeddine et Mohammed Ramzi, Belhabib Nour

Elhouda, Laichour Akram, Meddah et tous les autres).

A Mme Bouri, Mr Mamoune, Mr Maghni, Mr Berksi et tous ceux qui

aident les enfants diabétiques.


Au Professeur GRANGAUD J.P.

Vous avez accepté avec beaucoup dřenthousiasme et de générosité de présider ce

jury. Je vous remercie de lřintérêt que vous avez porté à mon travail, je vous re-

mercie pour toutes vos remarques qui ont contribué à améliorer ce travail, veuillez

trouver ici le témoignage de ma gratitude.

A notre Maître le Professeur TOUHAMI M.

Toute ma gratitude de mřavoir acceptée au sein de votre équipe et de mřavoir aidée

à réaliser ce travail avec beaucoup de rigueur et de générosité. Vous mřavez ainsi

beaucoup appris et aidée à évoluer, vous mřavez initiée à la recherche scientifique.

Je vous remercie aussi pour votre disponibilité à juger ce travail et de nous honorer

en acceptant dřêtre membre de ce jury. Je tiens à vous reféliciter pour votre nomi-

nation de « Professeur émérite״ et vous souhaite une bonne santé et beaucoup de

bonheur dans votre vie et celles de vos proches.

A notre Maître, et Directrice de thèse le Professeur BOUDRAA G.

Je vous remercie pour votre disponibilité, votre générosité et vos conseils sans ré-

serve dans notre vie professionnelle et sociale. Votre attention, votre accompa-

gnement et votre rigueur à diriger ce travail mřont été dřune aide inestimable. Je

vous exprime toute ma gratitude. Enfin, permettez-moi de vous souhaiter beaucoup

de bonheur, de santé et de prospérité dans votre vie et celles de vos proches.

Au Professeur CHENTOUF- MENTOURI Z.

Je vous remercie dřavoir accepté avec générosité de juger mon travail, veuillez

accepter mes sincères remerciements pour mřavoir honorée dřêtre membre de ce

jury.

Au Professeur BOUDERDA Z.

Je vous remercie dřavoir accepté avec générosité de juger mon travail, veuillez

accepter mes sincères remerciements pour vos encouragements continuels et mes

meilleurs vœux de santé et de prospérité à vous et à votre chaleureuse famille que

je salue.

Au Professeurs et amis BOUZIANE-NEDJADI K et BESSAHRAOUI M.

Vous êtes pour moi des amis et collègues attentifs et généreux, je vous remercie et

vous souhaite beaucoup de courage et de réussite dans tous les domaines et surtout

du bonheur à vous et à vos proches.

Au Professeur CHALABI-BENABDELLAH.

Je vous exprime ma gratitude pour votre participation à ma formation en pédiatrie,

permettez moi de vous souhaiter beaucoup de bonheur et de prospérité.


A mon maitre et ami Dr BOUANINI M.

Je te remercie de mřavoir acceuillie et integrée sans résérve au sein de ton équipe

alors que je commençais ma pédiatrie.Tu as encouragé mon enthousiasme et donné

de bonnes bases pour continuer mon cursus.

A mon amie et soeur Naceur M. avec qui jřai démarré ma progression hospitalo-

universitaire, et chez qui jřai découvert beaucoup de qualités humaines et partagé

de précieux moments. Je te souhaite toutes les belles choses de la vie et surtout

soutenir toi aussi ta thèse dans les meilleurs délais avec beaucoup de courage.

A mes chères amies, collègues et sœurs, Docteurs : Amir R, ZennkI A, El-

mezouar, Guerguer, Kandsi, Merine, Mecifi, Bouchetara, Boummedane, Cheriet,

Djedid, Khellil, Zoubir , Aichaoui H, Ammari et Benallal k.

Au Professeur BENBOUABDELLAH.M.

Je vous exprime mes profonds sentiments de respect pour toutes les qualités hu-

maines et professionnelles que jřai appris en vous rencontrant, et surtout à travers

les échos de ceux qui vous ont cotoyé.

Aux Professeurs BOUHASS et SAHBATOU, merci pour votre contribution à ma

formation de pédiatrie.

A l’équipe de l’hopital militaire universitaire d’Oran (HMRUO), que je remer-

cie pour lřaide quřils mřont apporté au début de ce travail, particulièrement le Pro-

fesseur Koudjiti, Docteurs Gasmi et Chaalel et lřéquipe du laboratoire surtout Nad-

jat.

Je remercie tous mes collègues et amis pédiatres : Docteurs : Abdi, Adlaoui,

Azouz, Hellal, Bouhamidi, Guerdane, Radoui, Rahal, Terki, Zouania.

A tous mes collègues de la Société de Pédiatrie de l’Ouest.

A tous les résidents qui ont travaillé avec moi.


RÉSUMÉ

Le diabète de type 1 est une pathologie en progression épidémiologique mondiale et nationale

spectaculaire, constituant ainsi un problème de santé publique en raison de sa prise en charge lourde et

côuteuse et de ses complications chroniques. La pathogénie est multifactorielle, complexe, impliquant

des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux.

En plus du DT1 qui est une maladie auto-immune, les patients DT1 sont exposés à dřautres maladies

auto-immunes et des complications, en particulier, lřassociation à la maladie cœliaque ou à la thyroïdite

auto-immune et lřapparition de rétinopathies ou de néphropathie diabétiques.

L’objectif de notre travail était de décrire les aspects cliniques et évolutifs de lřensemble du recrutement

DT1 et de déterminer la fréquence réelle chez lřenfant à partir du registre de la wilaya dřOran. Par

ailleurs, nous nous sommes intéressés au dépistage de la néphropathie diabétique par la mise en place du

dosage de la micro albuminurie, et à la croissance staturale et la puberté des patients DT1, ainsi quřaux

complications et aux maladies associées.

Patients et méthodes : Lřanalyse a porté sur lřétude des dossiers cliniques de patients DT1 répertoriés

dans le Service de pédiatrie « C » CHU Oran de 1975 jusquřau 31 décembre 2011. La fréquence réelle du

DT1 a été déterminée sur le registre de la seule wilaya dřOran. La fréquence de la néphropathie stade 3

(Incipiens) a été estimée par un dosage de la micro albuminurie. Lřanalyse de la croissance staturale et de

la puberté a été basée sur des études cas-témoins.

Résultats :1) Au 31 décembre 2011, nous avons répertorié 2720 patients DT1, se répartissant en 1406

garçons et 1314 filles. Le sex-ratio était de 1,07. 2) La récurrence intrafamiliale a été de 4,77 %. 3)

Lřincidence actuelle des nouveaux cas DT1, exprimée pour 100 000 enfants résidant dans la wilaya

dřOran, et âgés de moins de 15 ans au diagnostic au 31/12/2011 était de 24,13 p.100000 enfants. Cette

incidence nřa cessé dřaugmenter de 1978 à 2011 avec le chiffre le plus élevé enregistré en 2011 avec 99

nouveaux enfants diabétiques dans la wilaya dřOran. 4) Lřincidence du diabète augmente avec lřâge, elle

est plus importante pour les 10-14 ans que pour les 5-9 ans et 0-4 ans. Le taux dřaccroissement annuel

moyen de lřincidence du DT1 était de 6,5 % entre 1998 et 2008 chez les enfants de 0 à 14 ans. Cet

accroissement était plus élevé pour les 0-4 ans que les autres tranches dřâge (1975-2011), il était de 15,8

% par an chez les enfants DT1 de 0 à 4 ans, 6,1% chez les 5-9 ans et 4,8% chez les 10-14 ans. 5) La

prévalence du DT1 au 31/12/2011 était de 1 pour 915 enfants. 6) Nous avons noté un caractère saisonier

du DT1 avec des incidences plus élevées en hiver et au début du printemps. 7) Pour ce qui concerne la

croissance, la taille finale moyenne de 251 filles DT1 était de 162,16 ± 4,03 cm et celle de 162 soeurs

témoins était de 163,92 ± 3,21 cm (p<0,05). La taille finale de 248 garçons DT1 était de 170,45 ± 5,37

cm et celle de 190 frères témoins était de 172,69 ± 4,7 cm (p < 0.0000001). 8) Concernant la puberté,

lřâge moyen dřapparition des ménarches chez 123 filles DT1 et 176 sœurs était de 14,44 ± 2,18 ans vs

13,55 ± 1,46 ans (p<0,0001). 9) Parmi les maladies associées, la MC représente la pathologie la plus

fréquente : 333 sujets DT1-MC soit 12,24 % de lřensemble du recrutement de patients DT1. Lřatteinte

thyroïdienne vient en 2ème position avec 49 associations, soit 1,8 %. 10) Nous avons relevé 79 patients

DT1 avec rétinopathie (4,86%, n=1625), 47 avec cataracte et 22 avec des complications neurologiques.

11) Concernant le dépistage de la néphropathie par le dosage de la micro albuminurie, nous avons exploré

611 patients DT1. Nous avons trouvé une fréquence de 14,8% de micro albuminurie persistante. Le

dépistage par les bandelettes Micraltest® a de bonnes performances comparé au dépistage par

néphélémétrie ou turbidimétrie.

Conclusion : Nous avons noté une augmentation continue de lřincidence du DT1 de 1975 à 2011. Cette

augmentation spectaculaire de la fréquence du DT1 concerne toutes les tranches dřâge et elle est plus

importante chez les 0-4 ans. Ceci ne saurait relever que de facteurs dřenvironnement qui restent à

préciser. La rétinopathie et la néphropathie représentent les complications majeures du DT1.

Lřassociation avec dřautres MAI, en particulier la MC est fréquente.

Mots clés : DT1, incidence, prévalence, croissance, maladies auto-immunes, complications

dégénératives, néphropathie Incipiens, micro albuminurie, rétinopathie.



Summary Type 1 diabetes mellitus (DT1), one of the most common chronic diseases in childhood, is a true public

health problem in the world. Its etiology is still largely unknown, but the most widely accepted that the

pathogenesis has a multifactorial origin, involving a complex interaction among genetic predisposition,

immunological determinants, and environmental factors.

The DT1 childhood incidence is rising worldwide; The rise appears to be primarily in younger children.

Patients with DT1 are exposed to others autoimmune disease, in particular, coeliac disease (CD) or

thyroiditis and exposed to many diabetic complications such retinopathy or nephropathy.

The aim of our study was to describe the DT1 epidemiological profile of type 1 diabetes of childhood

and to determine the incidence evolution in the Oran wilaya from our DT1 registry.

We were also interested to study growth, puberty and research of autoimmune diseases and complications

especially renal diabetic disease by screening of microalbuminuriae.

Patients and methods: We conducted a retrospective analysis of type 1 diabetic subjects recruited from

1975 to 31 December 2011 in our clinic Amilcar Cabral of CHU Oran.

The real frequency of the DT1 was determined on the register of the only Oran wilaya. We proceeded a

case-control study for growth and puberty. The frequency of the Incipiens nephropathy was considered by

a screening of the microalbuminuria.

Results: 1) On December 31st, 2011, we listed 2720 patients DT1 (1406 boys and 1314 girls). The sex-

ratio M /F was 1, 07. 2) The intra-family recurrence was 4, 77 %. 3) The actual incidence of type 1

diabetes expressed for 100 000 children living in the Oran wilaya, and old under age 15 in the diagnosis

on 31/12/2011 was 24, 13 p. 100000 children. This incidence increase from 1978 to 2011 with the highest

reported incidences occur in 2011 with 99 new children diabetics in the Oran wilaya. 4) The DT1 in

children aged 0-14 years increases significantly between 1975 and 2011 with a yearly average increase of

6,5 %. This increase of incidence is more important in the age group for 10-14 years than for 5-9 years

and than for 0-4 years but the most important yearly average increase concern the age group for 0-4 years

annual average increase of 15,5 %. 5) The prevalence of DT1 at 31/12/2011 was 1 per 915 children. 6)

Seasonal variation was found in our study, with a higher reported incidence of type 1 diabetes in colder as

compared to warmer months. 7) As regards the growth, the mean adult height was: 162, 16 ± 4, 03 cm

(251 women DT1) vs 163, 92 ± 3, 21 cm (162 controls: p>0, 05). The mean adult height was 170, 45 ± 5,

37 cm (248 men DT1) vs 172, 69 ± 4, 7 cm (190 controls: p < 0.0000001). 8) Concerning the puberty, the

mean age of menarche in 123 DT1 was: 14, 44 ± 2, 18 years vs 13, 55 ± 1, 46 years in 176 controls (p<0,

0001). 9) Among associated diseases, celiac disease represents the most frequent pathology: 333 subjects

DT1-CD representing 12, 24 % of DT1 recruitment. In 2nd position thyroiditis comes with 48

associations (1, 8%). 10) The micro albuminuriae screening concerned 611 patients DT1, we found a

frequency of 14, 8 % of persistent micro albuminuria. By comparing the methods of screening of MA, we

concluded that the screening by strips Micraltest® has good performance compared with the screening by

nephelometry or turbidimetry. 11) We raised 79 subjects DT1 which presented a retinopathy (4, 86%,

n=1625), 47 subjects DT1 having a cataract and 22 subjects DT1 having presented diabetic neuropathy

Conclusion: Our study has shown a significant and dramatic increase of the average annual incidence of

type one diabetes. This spectacular increase of incidence of type 1 diabetes concerns children aged 0-14

years. The most important yearly average increase concern the age group for 0-4 years

The retinopathy and the diabetic renal disease represent the major complications of the DT1. The

association with the others auto immune deseases, in particular the celiac desease is frequent.

Key words: type 1 diabetes, epidemiology, incidence, prevalence, growth, puberty, micro albuminuriae,

nephropathy, retinopathy, diabetic complications, celiac desease, and thyroiditis.



الملخص

ىغت ذا انذاء ان ػذح ػامم ، مشع انمىبػخ انزارخ انز رؤد ان رذمش انخالب انمىزغخ نألوغنه 1داء انغكش وع

. ف اسرفبع مزضاذ ػه انظؼذ انؽى انؼبنم ممب غؼه مضم مشكال ػظب نهظحخ ساصخ مىبػخ ثئخ

ه ثزا انمشع مؼشػن اكضش مه ثبإلػبفخ ان ان االؽفبل انمظبث ،انؼممخ ثغجت طؼثخ انزكفم ث ركبنف انجبظخ

ان مؼبػفبد ػذذح اخش .غشم ان امشاع مىبػخ اخش كبنمشع انغف مشع انزبة انذسقخ

كزا احظبء انؼذد انحقق نقع داء انغكش ػىذ ، رطسار 1مه ثحضىب دساعخ اػشاع داء انغكش وع الهدف

عىخ ثالخ شان. ثبإلػبفخ ان دساعخ وم ؽل االؽفبل. ازممىب ف دساعزىب اؼب ثبنجحش 11االؽفبل انجبنغه اقم مه

د داء انغكش ػىذ االؽفبل خبطخ انزىقت ػه االػزالل انكه .ػه مؼبػفب

ثمظهحخ ؽت االؽفبل ط ثبنمغزشف انغبمؼ 1داء انغكش وع قمىب ثذساعخ انمهفبد انطجخ نمشػ المرضى و الطرق

ء نالخ شان . كمب قمىب ثإحظبء ػذد االؽفبل انمظبثه ثالخ شان ثفؼم عغم االحظب1111ان 1531مه ،ثشان

انخبص انمزاعذ ثمظهحزىب. قمىب اؼب ثذساعخ انىم انطن عه انجهؽ ػىذ انمشػ مقبسوخ ثأخرم. رمكىب مه انزقظ

( .Micro albuminurieػه االػزالل انكه ثاعطخ رحبنم انجهخ األنجمىخ انمغشخ )

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.% 77 ,4وغجخركشاس عد داء انغكش ف انؼبئهخ رقذس ة -1

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. 1 ذاء انغكش وعحبنخ اقؼخ عذذح مه اؽفبل مظبثه ث 55ة 1111ػذد حبالد اقؼخ عىخ

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عىاد. 0 1اناقؼخ اكضش اسرفبػب ػىذ االؽفبل ثه

ؽفم 511ؽفم مظبة ف كم 1ة 1111دغمجش 11ثشان ف 1داء انغكش وع Prévalence)رقذس وغجخ اوزشبس) -1

عىخ 11عىم اقم مه

الحظىب رغش فظه فظ انغىخ نذاء انغكش مغ اسرفبع وغجخ انقع ف انشزبء ثذاخ انشثغ. -2

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.اخ 190عم ػىذ 4,7±172,69عم مقبسوخ ة 5,37 ±170,45ركش ة 104انىبئخ انمزعطخ ل

1,46±13,55عىخ مقبسوخ ة 2,18 ±14,44ثىذ 111فمب خض دساعخ انجهؽ فبن دساعخ عه ظس انحغ ػىذ -4

.p<0,0001)اخذ ) 132ػىذ

مضم انمشع انغف)انجطى( انمشع اكضش مالصمخ ،1كش وع مه ثه االمشاع انمىبػخ االخش انمالصمخ نذاء انغ -5

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مشغ ثذاء انغكش(. 1311مه ثه

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Micro" )دائمخ مه "ثهخ انجمىخ مغشخ % 14,8فعذوب وغجخ ،امب ػه االػزالل انكه انىبرظ ػه داء انغكش -11

Albuminurie persistante مغشخ ثبنششخ اننجمىخ االجهخ انرقظ (. نمب قبسوب ؽشقخMicraltest® مغ ؽشقز

عذوب ان رقظ انجهخ انجمىخ انمغشخ ثبنششخ ،(Turbidimétrie( انقبط ثبنؼكش )Néphélémétrieانقبط ثبنكذس )

Micraltest® ن وزبئظ مشػخ عذح.

خض زا انزضاذ انمجش نذاء ،1111ان 1531نغكش ف شان مه ا الحظىب اسرفبػب مزاطال نىغجخ قع داءالخاتمة

عىاد. قذ كن زا 0ان 1غش او اكضش اسرفبػب ػىذ االؽفبل مه ،عىخ 11ان 1كم اػمبس االؽفبل مه 1انغكش وع

نذاء انغكش ػىذ مشػبوب االكضش انزضاذ ساعغ ان ػامم ثئخ رجق مغبل االثحبس انؼهمخ. االمشاع انمضمىخ انمؼبػفخ

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،االمشاع انمىبػخ ،(prévalenceوغجخ االوزشبس ) ،Incidence)وغجخ انقع ) ، 1داء انغكش وع الكلمات الدالة

) انجهخ انجنخ انمغشخ ،االػزالل انؼظج ،االػزالل انشجك ،االػزالل انكه ،االمشاع انمضمىخ انمؼبػفخ نذاء انغكش

Micro albuminurie.)



Matière Page

Dédicaces 1

Remerciements 3

Résumés 5

Sommaire 11

Liste des abréviations 20

Liste des tableaux 22

Liste des figures 25

Introduction 29

Revue de littérature 31

1. Historique 32

2. Données épidémiologiques 33

2.1. Incidence du diabète de type 1 dans le monde 34

2.2. Sex-ratio et âges au diagnostic 35

2.1. Caractère saisonnier du diabète de type 1 chez lřenfant 36

2.4. Augmentation de lřincidence du DT1 36

2.5. Projections épidémiologiques d'incidence et de prévalence mondiales de DT1

chez lřenfant en 2025

38

3. Physiopathologie du DT1 et données étio pathogéniques 42

3.1. Aspect histologique des ilots de Langerhans 43

3.2. Histoire naturelle du DT1 44

3.3. Les facteurs génétiques 45

3.3.1. Association du diabète de type 1 avec les gènes du CMH 46

3.3.2 Association du diabete de type 1 aux gènes non HLA 49

3.4. Facteurs immunologiques 50

3.4.1 Auto-immunité 50

3.4.2. Déclenchement de la Maladie auto-immune 52

3.5. Facteurs environnementaux 54

3.5.1. Facteurs alimentaires 54

3.5.2. Vitamine D 55

3.5.3. Infections virales 56

3.5.4. Les toxiques 57

3.5.5. Vaccination 57

3.6. Autres facteurs 58

3.7. Hypothèses étiopathogéniques : une dizaine dřhypothèses ont été proposées. 58

3.7.1. Hypothèse virale 58

3.7.2. Lřhypothèse hygiéniste 59

3.7.3. Lřhypothèse de lřaccélération 59

4. Caractéristiques cliniques et biologiques chez l’enfant DT1 60

4.1. Critères diagnostiques 60


4.2. Classification 60

4.3. Caractéristiques cliniques et biologiques chez lřenfant au moment du diagnostic

du diabète.

61

4.3.1. Aspects cliniques 61

4.3.2. Aspects biologiques 62

4.3.2.1. Lřhyperglycémie 62

4.3.2.2. Affirmer la nature auto-immune du diabète 62

4.3.2.3. Affirmer le caractère insulinoprive du diabète 63

4.3.2.4. Evaluer lřéquilibre glycémique moyen 64

4.4. Complications aiguës du DT1 64

4.4.1. Hypoglycémie 64

4.4.1.1. Définition 64

4.4.1.2. Classification 64

4.4.1.2.1. Hypoglycémie grave 64

4.4.1.2.2 Hypoglycémie modérée 64

4.4.1.2.3. Hypoglycémie légère 65

4.4.1.2.5. Lřhypoglycémie asymptomatique 65

4.4.1.3. Physiopathologie 65

4.4.1.4. Épidémiologie des hypoglycémies 66

4.4.1.5. Les principaux facteurs de risque dřhypoglycémie 68

4.4.1.6. La symptomatologie clinique 68

4.4.1.7 Conséquences de lřhypoglycémie 69

4.4.1.8. Mortalité 69

4.4.1.9. Prévention des accidents hypoglycémiques 69

4.4.1.10. Traitement 69

4.4.1.11. Prévention : Recommandations de lřISPAD 2009 70

4.4.2. Lřacido cétose diabétique (ACD) 70

4.4.2.1. Définition 70

4.4.2.2. Diagnostic 70

4.4.2.3. Pathogénie 71

4.4.2.4. Fréquence de LřACD 74

4.4.2.5. Classification 74

4.4.2.6. Mortalité 74

4.4.2.7. Traitement 75

4.4.2.8. Prévention 75

4.5. Complications chroniques du diabète de type 1 75

4.5.1. Complications micro vasculaires 76

4.5.1.1. Complications ophtalmologiques 77

4.5.1.1.1. La rétinopathie diabétique 77

4.5.1.1.2 Cataracte diabétique 81

4.5.1.1.3. Le glaucome Néovasculaire 82

4.5.1.1.4. La kératopathie 82


4.5.1.2. La néphropathie diabétique 82

4.5.1.2.1. Fréquence 83

4.5.1.2.2. Physiopathologie 85

4.5.1.2.3. Histopathologie 88

4.5.1.2.4 Diagnostic 88

4.5.1.2.5. Evolution naturelle 89

4.5.1.2.6. Traitement et prévention de la néphropathie 91

4.5.1.3. Neuropathie diabétique 93

4.5.1.3.1. Fréquence 93

4.5.1.3.2. Classification 94

4.5.2. Complications macro vasculaires 95

4.5.3. Autres complications 96

4.5.3.1. Lipodystrophie (lipoatrophie et lipohypertrophie) 96

4.5.3.2. Nécrobiose lipoïdique diabétique 97

4.5.4. Le foie et diabète 97

4.5.5. Croissance 97

4.5.6. Maladies auto-immunes associées 99

4.5.6.1 La maladie cœliaque 99

4.5.6.2 Lřatteinte thyroïdienne. 102

4.5.6.2.1 Hypothyroïdie 102

4.5.6.2.2 Hyperthyroïdie 103

4.5.6.3. Vitiligo 103

4.5.6.4. Insuffisance surrénalienne primaire (la maladie d'Addison) 103

4.5.7. Qualité de vie et retentissement social, familial et économique chez les enfants

DT1.

104

4.5.8. Mortalité 105

5. Traitement du diabète de l’enfant et de l’adolescent 107

5.1. Objectifs thérapeutiques et insulinothérapie 107

5.2. Différentes insulines disponibles 107

5.3. Schémas thérapeutiques et leurs indications : 108

5.3.1. Schéma à deux injections 108

5.3.2. Schéma à trois injections 108

5.3.3. Schéma basal-bolus 109

5.3.4. Pompe à insuline sous-cutanée 111

5.3.5. Lřinsulinothérapie fonctionnelle 111

5.3.5.1. Cas particuliers 112

5.3.5.1.1. Diabète du petit enfant 112

5.3.5.1.2. Diabète de lřadolescent 112

5.3.6. Techniques dřinjection 112

5.3.7. Régler les doses dřinsuline 113

5.3.8. Phénomène de l'aube 114

5.3.9. Recommandations de lřIspad 2009 114


5.3.10. Diététique 115

5..3.11. Mise en place et surveillance du traitement 117

5.3.11.1. Hospitalisation initiale 117

5.3.11.2. Surveillance du traitement 117

La mesure de la glycémie capillaire 117

Les bandelettes urinaires 118

Lřhémoglobine glyquée (HbA1c) 118

5.3.11.3. Les consultations 118

5.3.11.4. Lřéducation du diabétique : 119

5.4. Diabètes spécifiques 119

5.4.1. Diabète néonatal 119

5.4.2. Diabètes MODY 120

5.4.3. Syndromes génétiques associés parfois au diabète 121

5.4.3.1. Le syndrome de Wolfram 121

5.4.3.2. Le syndrome de Rogers 123

5.4.3.3. Diabète de type 2 en pédiatrie 123

Conclusion de la revue de littérature 125

TRAVAIL PERSONNEL 127

1. Rappel des objectifs du travail 128

1.1. Objectif général 128

1.2. Objectifs spécifiques 128

1.3. Plan de présentation 128

Patients et méthodes 129

1. Description générale du recrutement total DT1 130

1.1. Patients 130

1.1.1. Données géographiques et démographiques 130

1.1.2. Recrutement et prise en charge des sujets DT1 131

1.1.2.1 Origine et suivi de lřensemble du recrutement 131

1.1.2.2 Description du Service de Pédiatrie "C" 131

1.2. Méthodes 132

1.2.1. Matériel dřétude 132

1.2.2. Diagnostic du DT1 : 132

1.2.3. Organisation de la prise en charge au niveau du Service 133

1.2.4. Paramètres de surveillance 134

1.2.5. Traitement 134

2. Détermination de la fréquence du DT1 de lřenfant. 134

2.1. Source primaire 134

2.2. Source secondaire 135

2.2. La population de référence 135

2.3. Validation des données 135

2.4. Population de référence 135

2.5. Expression des résultats 135


3. Dépistage de la néphropathie diabétique 136

3.1. Déterminer la fréquence de la néphropathie diabétique 136

3.2. Comparaison de 2 méthodes de dépistage de la néphropathie : bandelettes Mi-

craltest avec turbidimétrie ou néphélémétrie

137

4. Analyse des maladies associées et des complications 137

4.1. Maladies associées 138

4.2. Complications 138

5. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants DT1,

en comparaison avec des sujets sains

138

6. Devenir à long terme 138

7. Méthodes statistiques 138

Résultats 139

1. Description générale des aspects cliniques et évolutifs du recrutement total des

DT1 de lřOuest algérien

141

1.1. Nombre des sujets DT1 et sexe 141

1.2. Origine géographique 141

1.3. Evolution du recrutement de 1975 à 2011 143

1.4. Consanguinité parentale 145

1.5. Age au diagnostic du DT1 145

1.5.1. Age moyen au diagnostic pour lřensemble du recrutement de lřOuest algérien : 145

1.5.2. Distribution des patients selon lřâge au diagnostic 146

1.6. Les variations saisonnières du diabète de type 1 148

1.7. Allaitement maternel 148

1.8. Age à lřintroduction du gluten 149

1.9. Données anthropométriques au début du DT1 150

1.10. Présentation clinique au diagnostic 151

1.11. Les récurrences du DT1 dans les familles : Formes multiplex 152

2. Données épidémiologiques validées (Registre de la Wilaya dřOran) 153

2.1. Incidence 153

2.1.1. Sex-ratio 153

2.1.2. Incidence annuelle (1978-2011) 153

2.1.3. Evolution des cas incidents annuels (n=1484) 153

2.1.4. Evolution moyenne des cas incidents exprimée par périodes quinquennales :

(n=1431)

154

2.1.5. Incidence selon le sexe 155

2.1.6. Incidence selon les classes dřâge 157

2.1.6.1. Évolution des cas incidents par classe dřâge 157

2.1.6.2. Progression de lřincidence du DT1 de 1998 à 2008 au niveau de la wilaya

dřOran

158

2.1.6.3. Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes dřâge, par

périodes de cinq ans. Wilaya dřOran, période 1978-2010. (n=1484)

159

2.1.6.4. Evolution des cas incidents par classes dřâge et par sexe 160

2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance 161

2.2. Age au diagnostic du DT1 161


2.2.1. Age moyen au diagnostic du DT1 : (n=1484) 161

2.2.2. Distribution selon lřâge de survenue du DT1 161

2.2.3. Distribution des garçons et des filles selon lřâge au diagnostic (n=1484) 162

2.3. Prévalence du DT1 dans la wilaya dřOran 163

3. Aspects évolutifs 163

3.1. Équilibre métabolique 163

3.1.1. Caractéristiques des sujets DT1 étudiés et résultats de lřHbA1c 163

3.1.2. Corrélation des taux dřHbA1c et de la durée du DT1 165

3.1.3. Corrélation des taux dřHbA1c et lřâge des patients au moment de lřenquête 166

3.1.4. Comparaison de la taille moyenne des DT1 au moment de lřenquête entre 2

groupes de DT1 en fonction de leur HbA1c :

167

3.2. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants DT1,

en comparaison avec des témoins.

167

3.2.1. Croissance staturale des sujets DT1 en comparaison avec celle des sujets étudiés

par Sempé et Pédron.

167

3.2.1.1. Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des sujets étudiés

par Sempé et Pédron

167

3.2.1.1.1. Evolution de la croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des

sujets étudiés par Sempé et Pédron

168

3.2.1.1.2. Evolution de la vitesse de croissance des filles DT1 en comparaison avec celle de

la cohorte étudiée par Sempé et Pédron

169

3.2.1.2. Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle des garçons étu-

diés par Sempé et Pédron.

169

3.2.1.2.1. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle

des garçons étudiés par Sempé et Pédron.

169

3.2.1.2.2. Evolution de la vitesse de croissance des garçons DT1 en comparaison avec celle

de la cohorte de Sempé et Pédron.

170

3.2.2. Croissance staturale et pubertaire des sujets DT1 en comparaison avec leur fratrie

saine

171

3.2.2.1. Croissance staturale 171

3.2.2.1.1. Description générale 171

3.2.2.1.2. Caractéristiques quantitatives des sujets DT1 ayant terminé leur croissance 172

3.2.2.1.3. Évolution de la croissance staturale des filles DT1 comparée à celle des témoins 172

3.2.2.1.4. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 comparée à celle des té-

moins

173

3.2.2.2 âge dřapparition des ménarches 175

3.3. Pathologies associées 175

3.3.1. Pathologies auto-immunes: 175

3.3.1.1. Association DT1 et MC 176

3.3.1.1.1. Description générale 176

3.3.1.1.2. Age au diagnostic du DT1, de la MC dans lřassociation (Age < 15 ans au début du

DT1)

176

3.3.1.1.3. Le pronostic de taille définitive chez les patients DT1-MC. 177

3.3.1.2. Association DT1 et thyroïdite auto immune (DT1-TAI) 177

3.3.2. Pathologies non auto-immunes 178

3.4. Complications du diabète 179

3.4.1. Complications rénales : Résultats du dépistage de la micro albuminurie chez l'en-

fant et l'adolescent diabétiques.

179


3.4.1.1. Caractéristiques des sujets DT1 concernés par le dépistage de la micro albuminu-

rie.

179

3.4.1.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 181

3.4.1.2.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la durée du DT1 181

3.4.1.2.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe 183

3.4.1.2.3. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des maladies auto

immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1

183

Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 chez les DT1-MC 184

3.4.1.2.4 Devenir des sujets DT1 MA + 185

3.4.1.2.5. Etude des facteurs corrélés à lřapparition de la micro albuminurie chez les DT1 187

3.4.1.2.5.1. Corrélation entre MA+ et âge au DT1 187

3.4.1.2.5.2. Corrélation entre MA+ et durée du DT1 187

3.4.1.2.5.3. Corrélation de la micro albuminurie à lřHbA1c 188

3.4.1.3. Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie 189

3.4.1.3.1. Caractéristiques cliniques des patients DT1 inclus 189

3.4.1.3.2. Etude de la corrélation entre le dépistage de la MA par bandelettes Micraltest au

dosage par néphélémétrie et au dosage par turbidimétrie

189

3.4.1.3.3. Comparaison de MICRALTEST® à la néphélémétrie 190

3.4.1.3.3.1. Prévalence 190

3.4.1.3.3.2. Etude de la spécificité et la sensibilité 190

3.4.1.3.3.3. Courbe ROC 191

3.4.1.3.4. Comparaison de MICRALTEST® à la turbidimétrie 192

3.4.1.3.4.1. Prévalence 192

3.4.1.3.4.2. Etude de la spécificité et la sensibilité 192

3.4.1.3.4.5. Courbe ROC 193

3.4.1.3.5. Comparaison des courbes ROC 194

3.4.2. Complications oculaires 194

3.4.2.1 La rétinopathie diabétique 194

3.4.2.2 La cataracte 195

3.4.3. Complications neurologiques 195

3.4.4. Autres complications 195

3.4.4.1 La parodontopathie 195

3.4.4.2 Complications nutritionnelles 195

3.4.4.3 Complications ostéo-articulaires et vasculaires 195

3.4.4.4 Complications infectieuses 196

3.4.4.5 Complications dermatologiques 196

3.4.4.6 Complications macro vasculaires 196

3.4.4.7 Complications dřordre psychologique. Suicide 196

4. Profil à long terme des patients DT1 196

4.1. Age actuel (projection) des sujets DT1. 196

4.2. Insertion socioprofessionnelle des patients 197

4.3. Insertion professionnelle des patients 197

4.4. Statut marital 198


4.5. Devenir des patients DT1 198

5. Diabètes rares connus du Service 198

5.1. Description des 3 cas de syndrome de Wolfram 199

5.2. Description des 5 cas de syndrome de Rogers 200

5.3. Description dřun cas de diabète de type 2 202

DISCUSSION 204

1. Discussion des aspects methodologiques 205

1.1. Analyse globale du recrutement 205

1.2. Diagnostic du DT1 205

1.3. Registre du DT1 205

1.4. Validation des données 206

1.5. Expression des résultats 207

1.6. Les enquêtes restreintes prospectives 207

1.6.1 Dépistage de la micro albuminurie dans le DT1 207

1.6.1.1. Fréquence de la micro albuminurie dans le DT1 207

1.6.1.2. Comparaison de deux méthodes de dépistage : 208

1.6.2 Etude de la croissance et de la puberté 208

1.6.3 Etude de lřéquilibre des patients DT1 209

1.7. Devenir à long terme 209

2. Discussion des resultats 209

2.1. Etude du recrutement 209

2.1.1. Expression clinique du DT1 210

2.1.1.1. Age au diagnostic 210

2.1.1.2. Sex-ratio : 210

2.1.1.3 Allaitement maternel 210

2.1.2. Récurrence intrafamiliale : Formes multiplex 211

2.1.3. Saisonnalité du diabète 211

2.2. Etude des sujets DT1 de la wilaya dřOran 212

2.2.1. Incidence actuelle du DT1 dans la wilaya dřOran. Extrapolations 212

2.2.1.1. Pics dřincidence en 2000, 2004, 2008, 2010 et 2011 213

2.2.1.2. Incidence selon le sexe. 214

2.2.1.3. Incidence selon lřâge et le sexe 215

2.2.1.4. Les variations dřincidence du diabète de type 1 selon les tranches dřâge 215

2.2.1.5. Evolution de lřincidence selon les tranches dřâge 216

2.2.1.6. Extrapolation de lřincidence du DT1. 218

2.2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance 218

2.2.2. Prévalence pédiatrique du DT1. Extrapolation 219

2.2.2.1. Prévalence du DT1 dans la wilaya dřOran 219

2.2.2.2. Projection de la prévalence de du DT1 à lřéchelle du pays 220

2.3. Le profil actuel de notre recrutement de DT1 220

2.3.1. Equilibre des patients DT1 Croissance staturale et puberté 221

2.3.2 Croissance staturale 221


2.3.3 Croissance pubertaire 222

2.3.4 Taille en fin de croissance 222

2.3.5 Equilibre et croissance 223

2.3.6 Puberté 224

2.4. Complications dégénératives 224

2.4.1. Complication rénale 224

2.4.1.1. Résultats du dépistage de la micro albuminurie chez lřenfant DT1 224

2.4.1.1.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 224

2.4.1.1.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la durée du DT1 226

2.4.1.1.3. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe 228

2.4.1.1.4. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de lřHbA1c 228

2.4.1.1.5. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de lřâge au début du

DT1

228

2.4.1.1.6. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du BMI et des pres-

sions artérielles (PAS/PAD)

230

2.4.1.1.7. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des maladies auto

immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1

231

2.4.1.1.8. Devenir des sujets DT1 MA + 232

2.4.2 Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie 233

2.4.2 La rétinopathie diabétique 234

2.4.3 Complications neurologiques 235

2.4.4 Complications dřordre psychologique. Suicide 236

2.4.5 La parodontopathie 236

2.5. Maladies associées 236

2.5.1. Association DT1 MC 236

2.5.2. Association DT1 TAI 240

2.6. Diabètes rares 241

2.6.1. Syndrome de Wolfram 241

2.6.2 Syndrome de Rogers 241

CONCLUSION GENERALE 243

RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES 247

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 252

ANNEXES 284


AAE Anticorps anti endomysium

AAG Anticorps anti gliadine

AAR Anticorps anti réticuline

AAT Anticorps anti transglutaminase

ACD Acidocétose

ACE L'enzyme de conversion de l'angiotensine I

ADA American Diabetes Association

AER Excrétion urinaire dřalbumine

AGE Produits terminaux de glycation avancée (en anglais AGE : Advanced Glycation

End-products)

AID Autoimmune diseases

Alfediam Association de langue française pour lřétude du diabète et des maladies métabo-

liques

ARA Antagoniste du système rénine angiotensine

ATPO Anticorps anti peroxydase

AVT Atrophie villositaire totale

BDJ Biopsie duodéno-jéjunale

BMI Body Mass Index

CD Cellule dendritique

CHUO Centre hospitalo-universitaire dřOran

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

DERI Diabetes Epidemiology Research International Group

DFG Débit de filtration glomérulaire

DIAMOND Diabète mondial

DS Déviation standard

DT1 Diabète de type 1

DT2 Diabète de type 2

EDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications

ESPE Société Européenne dřEndocrinologie Pédiatrique

EURODIAB Etude multicentrique du Diabète en Europe

GAD Glutamic Acid Decarboxylase

HASF Haute Autorité Sanitaire Française

HbA1c Hémoglobine glycosylée ou hémoglobine glyquée

HDL High-Density Lipoprotein

HLA Human Leucocyte Antigen

HNF-1 alpha Hepatocyte nuclear factor

IAA insulin autoantibodies

IA-2 Anticorps anti insuline type 2

IA-2β Anticorps anti insuline type 2 β

IC Intervalle de confiance

ICA Islets cell antibodies

IDF International Diabetes Federation

IEC Inhibiteur de lřenzyme de conversion


IF insulinothérapie fonctionnelle

IG Intolérance au gluten

IMC Indice de masse corporelle

IPZ Insuline retard

IRCT Insuffisance rénale chronique stade terminal

ISPAD International Society For Pediatric And Adolescent Diabetes.

IT Immuno turbidimétrie

LcT Lymphocytes T

LDL Low-Density Lipoprotein

MA Micro albuminurie

MAI Maladies autoimmunes

MC Maladie cœliaque

MODY Maturity onset diabetes of the young

ND Néphropathie diabétique

OMS Organisation Mondiale de la Santé

OR Odds-Ratios

RAC Rapport Albuminurie/Créatininurie

RAGE Récepteur des AGE

ROC Receiver Operating Characteristics

RR Risque relatif

RSG Régime sans gluten

RSP Retard staturo-pondéral

Se Sensibilité

SHH Syndrome hyperglycémique hyperosmolaire

Sp Spécificité

SPP Syndrome polyuro-polydypsique

TA Tension artérielle

TAI Thyroïdite auto- immune

TAD Tension artérielle diastolique

TAS Tension artérielle systolique

VDR Récepteur de la vitamine D

USI Unité de soins intensifs

VNTR-INS Variable Number of Tandem Repeats : Polymorphisme 5ř du gène de lřinsuline

VPN Valeur prédictive négative

VPP Valeur prédictive positive


Tableaux Page

1 Estimation de lřincidence globale du DT1 de lřenfant âgé de 0 à 14 ans

pour lřan 2025 par continent, avec estimation de lřaugmentation de

lřincidence depuis lřan 2000, selon Anders Green

40

2 Estimation de la prévalence globale du DT1de lřenfant agé de 0 à 14 ans

pour lřan 2025 par continent, avec estimation de lřaugmentation de la

prévalence depuis lřan 2000

42

3 Risques du DT1 pour un apparenté de 1 er degré dřun sujet DT1. 46

4 Gènes selectionnés associés au DT1. 47

5 Estimation du risque génétique dans le systéme HLA Classe II dans le

DT1

48

6 Exemples dřhaplotypes et de génotypes HLA associés à la susceptibilité ou

à la protection de développer le DT1.

49

7 Virus impliqués dans la pathogénie du DT1 57

8 Glycémies servant au diagnostic dřanomalie de la glycémie à jeun (AGJ),

dřintolérance au glucose (IG) et de diabète.

60

9 Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive des auto anticorps. 63

10 Paramètres biologiques de lřACD 75

11 Recommandations ISPAD 2009 du dépistage des complications chroniques

du DT1.

76

12 Les cinq stades de la néphropathie diabétique de Mögensen. 90

13 Recommandations pour la prévention primaire et le traitement de la

néphropathie. (ISPAD2009).

92

14 Valeurs des différents paramètres pour réduire le risque des complications

micro vasculaires et cardiovasculaires chez les adolescents et enfants DT1.

(ISPAD 2009).

93

15 Classification et stades de la neuropathie diabétique. 94

16 Types dřinsuline disponibles pour le traitement du DT1 108

16 bis Nombre dřenfants de la Wilaya dřOran par tranche dřâge selon les

recensements de 2008 et 1998

131

17 Origine des patients DT1. 142

18 Evolution du recrutement de DT1 au cours de la période 1975-2011. 144

19 Age au diagnostic du DT1 de lřensemble du recrutement DT1 et par sexe. 146


20 Distribution des patients DT1 en fonction de lřâge au début du diabète. 147

21 Durée de lřallaitement maternel 148

22 Evolution de la durée moyenne de lřallaitement maternel chez les patients

DT1 pour différentes périodes de naissances.

149

23 Age dřintroduction du gluten dans lřalimentation de 881 DT1. 150

24 Données anthropométriques des patients DT1 (exprimées en score de dé-

viation standard à partir des courbes de Sempé et Pédron).

150

25 Présentation clinique au diagnostic 152

26 Récurrence familiale du DT1 chez les patients DT1. 152

27 Incidence annuelle du DT1 chez lřenfant de 0 à 14 ans. Wilaya dřOran,

période 1978-2011.

154

28 Evolution des cas incidents moyens du DT1 par périodes de 5 ans. 154

29 Cas incidents annuels du DT1 de lřenfant selon le sexe. Wilaya dřOran,

période 1978-2011 et sex ratio.

157

30 Incidence actuelle moyenne par tranche dřâge. 157

31 Progression de lřincidence du DT1 de 1998 à 2008 dans les différentes

tranches dřâge.

158

32 Cas incidents du DT1 chez lřenfant dans la wilaya dřOran, selon les classes

dřâge et par année, période 1978-2011.

158

33 Cas incidents moyens du DT1 dans la wilaya dřOran par classe dřâge,

exprimée par périodes de cinq ans, de 1982 à 2011.

159

34 Cas incidents du DT1 chez lřenfant selon les classes dřâge et le sexe et par

année. Wilaya dřOran, période 1978-2011.

160

35 Distribution selon lřâge de survenue du DT1 dans la wilaya dřOran 162

36 Prévalence du DT1 à Oran en fonction de lřâge au 31/12/2011. 163

37 Taux dřHbA1c en fonction de la durée du DT1. 164

38 Nombre des patients en fonction des taux de lřHbA1c. 165

39 HbA1c moyenne en fonction de la durée du DT1. 166

40 Comparaison de la taille moyenne des DT1 au moment de lřenquête entre

2 groupes de DT1 en fonction de leur HbA1c.

167

41 Accroissement statural des filles DT1 (n = 92) au début du diagnostic, à

lřâge de

168

42 Accroissement statural des garçons DT (n = 140) au début du diagnostic et

en fin de croissance en comparaison avec les sujets de la cohorte de Sem-

pé et Pédron.

170

43 Accroissement statural des filles DT1 entre 18 et 21 ans en comparaison

avec leurs témoins.

173

44 Accroissement de la taille des garçons DT1 de 18 à 21 ans en comparaison

avec leur fratrie saine.

174

45 Age dřapparition des ménarches des filles DT1 et leurs témoins 175

46 Principales pathologies auto-immunes, associées chez les patients DT1. 175

47 Effectifs des patients DT1-MC étudiés. 176

48 Age au diagnostic du DT1 et de la MC dans lřassociation 176

49 Age au diagnostic du DT1 dans le DT1 sans MC et dans lřassociation DT1

MC.

177

50 Pathologies associées non auto-immunes, associées chez les patients DT1. 178

51 Nombre des sujets DT1 concernés par le dépistage de la micro albuminurie

en fonction des pathologies associées.

180

52 Caractéristiques cliniques des sujets DT1 concernés par le dépistage de la

micro albuminurie. (MA+ : micro albuminurie positive)

181

53 Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète chez les DT1. 182


54 Caractéristiques cliniques des patients DT1 concernés par lřétude de com-

paraison des méthodes de dépistage de la MA.

189

55 proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux négatifs

des bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie

190

56 Spécificité, Sensibilité, VPP et VPN des bandelettes Micraltest® compa-

rées à la néphélémétrie.

191

57 Spécificité, Sensibilité, VPP et VPN des bandelettes Micraltest® compa-

rées à la turbidimétrie.

193

58 Projection théorique de lřâge actuel de nos patients dt1 par tranches dřâge

recrutes de lřouest algérien de 1975 a 2010.

197

59 Insertion sociale professionnelle des patients DT1 (n=291), ont été exclus

les patients DT1 décédés et ceux âgés de moins de 20 ans à lřheure ac-

tuelle.

197

60 Nombre des patients DT1 suivis ou décédés 198

61 Etiologies des décès des 50 patients DT1. 198

62 Comparaison entre les caractéristiques cliniques et les fréquences de MA

et de macro albuminurie despatients DT1 inclus dans notre étude, ceux de

lřétude dřOxford et ceux de lřétude FinnDiane study

225

63 Comparaison entre la cohorte dřOran, celle dřOxfort et celle du Danemark

concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction

de lřâge au début du DT1

229

64 Comparaison entre la cohorte dřOran et celle de lřétude FinnDiane Study

concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction

du BMI et des pressions artérielles (TAS/TAD)

230

65 Comparaison entre les fréquences de la MA ches les DT1 sans MC et les

DT1 MC à Oran et dans lřétude multicentrique Wiss Study Group

232

66 Comparaison des fréquences de la rétinopathie diabétique à Oran et dans

Wiss Study Group

235


Figures Titre Page

1 Léonard Thompson en 1922 avant et après 3 mois de lřinsulinothérapie. 33

2 Incidence du DT1 dans le monde entre 1990 et 1999 34

3 Incidence du DT1 selon lřâge (de 0 à 34 ans) et le sexe parmi les

patients suédois, entre 1983 et 1998

36

4 Evolution de lřincidence du DT1 en fonction des classes dřâge, par

périodes de cinq ans en Finlande, période 1980-20

36

5 Evolution de lřincidence cumulative du DT1 de lřenfant au Suède par

cohortes années naissance (2000Ŕ2006)

38

6 Estimation de la projection de lřincidence annuelle globale [nombre

absolu] du DT1 débuté entre 0-14 ans selon les 3 scenari

40

7 Estimation de la projection de la prévalence annuelle globale (nombre

absolu) du diabète de type 1 débuté entre 0-14 ans, par scénari imaginés

41

8 Facteurs étiopathogéniques du DT1. 42

9 Aspect histologique des ilots de Langerhans 43

10 Destruction des celluless β par les lymphocytes. 44

11 Histoire naturelle du DT1 45

12 Localisation et Organisation du Complexe HLA sur Chromosome 6. 48

13 Chromosome 1 50

14 Risque dřapparition à 5 ans dřun DT1 en fonction du nombre dřauto-

anticorps détectés chez les apparentés du 1er

degré dřun DT1.

51

15 Facteurs de la rupture de la tolérance immunitaire. 53

16 Variations saisonnières dans lřapparition des premiers auto anticorps

chez les enfants avec HLA de susceptibilité augmentée au DT1 (A) et

variations saisonnières des infections à entérovirus en Finland (B).

56

17 Relation inversement proportionnelle entre le risque des complications

micro vasculaires et lřhypoglycémie

66

18 Physiopathologie de lřacido-cétose. (En jaune les signes cliniques, en

mauve les désordres hydro-électrolytiques).

73

19 Algorithme de prise en charge dřune acido-cétose. 74

20 Relation exponentielle entre HbA1c et lřincidence de la rétinopathie

diabétique.

78

21 Aspect des différents stades de la rétinopathie diabétique au fond dřœil. 80


22 Image de cataracte partielle nucléaire 82

23 Aspects histologiques de la forme diffuse (A) et nodulaire (B) de la

sclérose glomérulaire dans la néphropathie diabétique.

89

24 Histoire naturelle de la néphropathie du DT1. 89

25 Lřincidence cumulative du DT1 en fonction de la durée du DT1, selon le

sexe et lřâge au début du DT1.

91

26 Nécrose lipoidique. 97

27 Carte géographique de lřOuest algérien. 130

28 Origine des patients DT1. 141

29 Evolution quinquennale du recrutement de DT1, au cours de la période

1976-2011, par wilaya. (Hors Wilaya Oran).

142

30 Evolution du recrutement de DT1, au cours de la période 1975-2011 143

31 Proportion du recrutement DT1 Oran (rouge) /Hors Oran (bleu), au cours

de la période 1975-2011.

145

32 Distribution des patients DT1 selon lřâge au diagnostic. 146

33 Distribution des patients DT1 par tranches dřâge selon lřâge au diagnos-

tic.

147

34 Distribution des sujets DT1en fonction des saisons de survenue du DT1. 148

35 Evolution quinquennale de la durée moyenne de lřallaitement maternel

de 1981 à 2010

149

36 Présentation clinique au diagnostic 151

37 Pourcentâge des modes diagnostics au début du DT1. 151

38 Cas incidents annuels du DT1 de lřenfant dans la wilaya dřOran. Période

1978- 2011.

153

39 Evolution des cas incidents moyens du DT1 par périodes de 5 ans. 155

40 Evolution des cas incidents du DT1 en fonction du sexe Wilaya dřOran,

période 1978-2011.

155

41 Evolution des cas incidents du DT1 par périodes quinquennales en fonc-

tion du sexe Wilaya dřOran, période 1978-2011.

156

42 Evolution quinquennale du sexe ratio 156

43 Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes

dřâge, par périodes de cinq ans. Wilaya dřOran, période 1982-2011.

159

44 Evolution des cas incidents du DT1 par années naissance 161

45 Distribution selon lřâge de survenue du diabète dans la wilaya dřOran. 161

46 Proportion des garçons et des filles selon lřâge au diagnostic. 162

47 Nombre des DT1 en fonction du taux de lřHbA1C 164

48 Corrélation des taux dřHbA1C et de la durée du DT1 Coefficient de

corrélation=0,09.

165

49 Taux de lřHbA1c moyenne en fonction de la durée du DT1 (ans) 165

50 Courbe de corrélation entre lřâge des patients DT1 et

lřHbA1c. Coefficient de corrélation=0,19

166

51 Croissance staturale appariée des filles DT1 (n =92) en comparaison

avec la cohorte de SEMPE et PEDRON.

168

52 Accroissement statural (cm/an) des filles DT1 en comparaison avec les

sujets

169

53 Croissance staturale appariée des garçons DT1 en comparaison avec

celle de la cohorte de SEMPE et PEDRON.

170

54 Accroissement de la taille des garçons DT1 en comparaison avec les

sujets de la cohorte de Sempé et Pédron.

171


55 Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec leur fratrie

saine de sexe féminin

172

56 Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec la fratrie saine

de sexe féminin entre 18 ans et 21 ans.

173

57 Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec la fratrie

saine de sexe masculin.

174

58 Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec la fratrie

saine de sexe masculin entre 18 ans et 21 ans.

174

59 Nombre de patients DT1 dépistés avec normo albuminurie, micro albu-

minurie et macro albuminurie.

179

59 Bis Explication graphique de lřextrapolation de la fréquence de la MA per-

sistante.

180

60 Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète chez les DT1 182

61 Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe 183

62 Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des mala-

dies auto immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1

184

63 Nombre de patients DT1-MC dépistés avec normo albuminurie, micro

albuminurie et macro albuminurie.

184

63 Bis Explication graphique de lřextrapolation de la fréquence de la MA per-

sistante chez les DT1-MC.

185

64 Devenir des sujets DT1 explorés 186

65 Devenir des sujets avec MA persistante 186

66 Corrélation entre la MA et lřâge au début du DT1. 187

67 Corrélation de la MA à la durée du DT1 188

68 Corrélation entre MA+ et HBA1c. 188

69 Corrélation entre Micraltest® et néphélémétrie 190

70 Corrélation entre MICRALTEST® et turbidimétrie 190

71 Courbe ROC comparant le dosage de la MA par Micraltest® à la néphé-

lémétrie. ASC (Air Sous Courbe) = 0,964

192

72 Courbe ROC comparant le dosage de la MA par Micraltest® à la turbi-

dimétrie. ASC

193

73 Comparaison des courbes ROC du dépistage de la MA comparée à la

néphélémétrie et à la turbidimétrie.

194

74 Projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 par tranches

dřage recrutes de lřouest algérien de 1975 a 2010 [n = 2720).

196

75 Comparaison des Distributions des sujets DT1 en fonction des mois de

survenue du DT1 (Oran, Eurodiab et Finlande)

211

76 Comparaison entre lřévolution annuelle de lřincidence du D T1 en Fin-

lande, Eurodiab et à Oran de la période 1978 à 2011

213

77 Comparaison entre lřévolution annuelle de lřincidence du DT1 selon le

sexe entre Oran et la Finlande

214

78 Comparaison entre la répartition de lřincidence en fonction de lřâge de

survenue du DT1 et selon le sexe, entre Oran et la Finlande

215

79 Comparaison entre la répartition de lřincidence en fonction de lřâge de

survenue du DT1 entre Oran [à gauche), lřétude Eurodiab (au centre) et

lřIDF (à droite).

216

80 A Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes

dřâge, par périodes de cinq ans. Finlande, période 1980-2005 [399), B

Etude Eurodiab 1995 2005, C Wilaya dřOran, période 1982-2011

217

81 Evolution des cas incidents du DT1 à Oran par années de naissance

(1953 2010) et incidence cumulative du DT1 de lřenfant en Suède par

cohortes années de naissance (2000Ŕ2006)

219


82 Comparaison entre notre étude et celle dřOxford concernant la fréquence

de la micro albuminurie et sa progression.

225

83 Fréquence de la MA en fonction du sexe et de la durée du diabète chez

les DT1 dřoxford

226

84 Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète chez les DT1 227

85 Comparaison entre la cohorte dřOran et celle de lřétude FinnDiane Stu-

dy concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en

fonction de lřassociation à la maladie coeliaque

231

86 Comparaison entre la cohorte dřOran et lřétude Italienne de Silvana

Salardi

233

87 Corrélation entre MA et turbidimétrie : comparaison entre, à droite notre

étude et à gauche celle de A. Szymanowicz.

234


Le diabète insulinodépendant (DID) actuellement appelé diabète de type 1 (DT1) est

lřendocrinopathie la plus fréquente de lřenfant , il constitue une pathologie chronique aux re-

percussions lourdes sur la qualité de vie de lřenfant et de sa famille et sur sa santé actuelle et

future.

Le DT1 est une maladie auto-immune qui est responsable de la destruction des cellules bêta du

pancréas entraînant un déficit en insuline. Le processus auto-immun a été authentifié par la pré-

sence dřanticorps anti DR3. Parmi les facteurs prédisposant au DT1: la prédisposition génétique

avec HLA DR3 et DR4 et des facteurs dřenvironnement comme le virus coxsakie B, des facteurs

de risque intra-utérins à savoir lřâge parental élevé, le tabagisme maternel pendant la grossesse,

lřinfection néonatale, la pré-éclampsie et lřobésité. Le DT1 atteint principalement lřenfant et

lřadulte jeune. Il sřagit dřune maladie grave autant à la phase aiguë du diagnostic quřau long

cours avec le risque de complications. Les taux dřincidence annuels moyens de 1990 à 1994

variaient dřun pays à lřautre, allant de 0,1/100000 enfants / an en Chine et au Venezuela, en pas-

sant à 6,2 / 100000 enfants / an en Grèce à 40,8/100000 enfants /an en Finlande. Parmi les pays

du Maghreb, lřincidence annuelle moyenne de 1990 à 1994 passe de 6,6 à 9,5 à Tunis. A Oran,

lřincidence annuelle moyenne du 01/01/1979 au 31/12/ 2005 était de 9,21/100000 enfants /an

avec une prévalence au 31 décembre 2005 de 1 pour 1212 enfants âgés moins de 15 ans.

Lřincidence du diabète dans la population pédiatrique de moins de 15 ans ne cesse dřaugmenter.

Cette augmentation continue a été décrite depuis la seconde Guerre Mondiale et concerne le

monde entier et sřest accélérée ces quinze dernières années. Il nous a semblé intéressant

dřétudier lřépidémiologie du diabète de type 1 à Oran et de décrire les aspects cliniques et évolu-

tifs de cette affection que le Service de Pédiatrie C du CHU dřOran prend en charge depuis sa

création en 1975. Les objectifs essentiels de ce document étaient dřétablir le bilan des connais-

sances actuelles sur le diabète de type 1, de déterminer la fréquence actuelle du diabète de type 1

de lřenfant, de décrire les caractéristiques cliniques et épidémiologiques du DT1 dans la wilaya

dřOran. Enfin il nous a paru intéressant de décrire les caractéristiques évolutives des patients

DT1 par la recherche des complications en particulier rénales en déterminant la fréquence réelle

de la néphropathie chez les patients diabétiques , par lřétude de leur croissance staturale, et

lřanalyse des maladies associées au DT1.

La connaissance des données épidémiologiques du DT1 de lřenfant et lřadolescent dans notre

contexte ainsi que les besoins spécifiques pouvant nous aider à mettre en place une stratégie de

prise en charge éducationnelle adaptée à chaque àge.




1. Historique [341]:

La toute première description du diabète pourrait être celle de lřEgyptien Papyrus en 1500

avant Jésus-Christ. Au sixième siècle avant Jésus-Christ, le médecin hindou Sushruta décrit

une maladie avec polyurie, polydipsie et urines sucrées, existant sous deux formes : l'une chez

le jeune enfant rapidement mortelle et l'autre chez l'adulte obèse plus lentement mortelle.

Dans la Perse médiévale, Ibn Sina (Avicenne) (980-1037) a fourni un traité détaillé sur le diabète

dans « Le Canon de la médecine », décrivant l'appétit anormal et l'effondrement des fonctions

sexuelles et a documenté le gôut sucré de l'urine des diabétiques. Il a reconnu un diabète pri-

maire et un diabète secondaire. Il a également décrit le pied diabétique (gangrène), et lřa traité en

utilisant un mélange de lupin, Trigonella (fenugrec), et des semences zédoaire, qui réduisent

l'excrétion du sucre, un traitement qui est prescrit actuellement. Avicenne a également décrit très

précisément le diabète insipide pour la première fois. Plus tard, Johann Peter Frank (1745-1821)

a été le premier à distinguer entre le diabète sucré et le diabète insipide.

Aretaeus, médecin grec parla de diabète, qui signifie "passer à travers", pour désigner la maladie

car il pensait qu'il existait un conduit entre le tube digestif et la vessie, qui pouvait expliquer le

syndrome polyuro-polydypsique mais le terme «diabetes» (diabète) nřapparait dans aucun texte

anglais avant 1924 [298].

En 1674, Thomas Willis, médecin personnel du roi Charles II d'Angleterre, décrivit que

l'urine diabétique était merveilleusement sucrée comme si elle était imprégnée de miel ou de

sucre et donna le nom de "diabète mellitus" à l'opposé du diabète salé compatible avec la ma-

ladie du diabète insipide qui donne lieu à une grande quantité d'urine plutôt salée.

En 1866, George Harley écrit quřil y a au moins deux formes distinctes de la maladie : une

forme due à lřalimentation excessive et lřautre due à une sous-alimentation [17]. Etienne

Lancereaux, médecin français a proposé deux formes fondamentales de présentation : « le

diabète pancréatique » et « le diabète gras » [155]. Dans les années 1940, C. Wesley Duper-

tuis, anthropologue physicien, a suggéré les termes Ŗ le groupe diabète" sur les deux phéno-

types principaux de la maladie. Cette classification n'a pas été adoptée par la communauté

scientifique à ce moment-là.


À la fin du 19ème

siècle, les chercheurs se sont aperçus que c'était le pancréas qui était respon-

sable du contrôle du sucre. Ils notèrent qu'en enlevant le pancréas des chiens, ceux-ci deve-

naient diabétiques. Les chercheurs canadiens, Frédéric Grant Banting et Charles Herbert Best

ont réussi à isoler le facteur responsable de la baisse du taux de sucre et à mettre au point une

méthode de préparation des extraits pancréatiques à la fois sûre et efficace pour la production

d'insuline. Cette préparation fut découverte en 1921, ce qui leur a valu le prix Nobel. Le 11

janvier 1922, de l'insuline fut injectée à Léonard Thompson, garçon de 14 ans en état d'acido-

cétose (figure 1). L'insuline lui sauva la vie et depuis ce jour, des milliers d'êtres humains sont

traités à l'insuline pour contrôler leur diabète. Ce fut une découverte très importante pour les

diabétiques de type 1 qui purent survivre à l'apparition de leur maladie.

Figure 1 : Léonard Thompson en 1922 avant et après 3 mois de lřinsulinothérapie.

2..Données épidémiologiques

Dans le bassin méditerranéen, des incidences également proches de la nôtre sont re-

trouvées en France (7,41 / 100 000 enfants par an en 1988 à 9,58 en 1997 à 13,51 en

2004 en Aquitaine, Lorraine, Haute et Basse Normandie et 10,6 entre 2005 et 2009

au Limousin), en Grèce (10 pour 100 000), en Italie (8,8 pour 100 000), et Espagne

(12,3 pour 100 000). La Sardaigne reste une exception avec 37,8 pour 100 000.

[238].

A Constantine (est Algérien), durant la période 1990-2004, 579 nouveaux cas de

DT1 ont été recensés (296 G et 284 F) soit un sex-ratio de 1,04. Lřincidence

Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S.

P a g e | 34

moyenne des 15 années était de 11,91 pour 100 000, sans différence entre garçons et

filles (11,88 et 11,92 respectivement). Lřincidence moyenne par année est variable

allant de 7,33 en 1993 à 17, 44 pour 100 000 en 2003. Lřincidence augmente avec

lřâge ; elle a été de 6,15 % pour 100 000 (0-4 ans) ; 11,39 pour 100 000 (5Ŕ 9 ans) et

19,29 pour 100 000 (10-14 ans). Elle a augmenté dans le temps passant de 9,57 %

pour 100 000 entre 1990-1994 à 14,33 pour 100 000entre 2000-2004, p = 0,00005.

Cette augmentation a touché les enfants de 10 à 14 ans. [55, 56]

2.1..Incidence du diabète de type 1 dans le monde

De grandes études de recherche épidémiologique internationales effectuées ces der-

nières années sur le diabète, telles lřétude Diabetes Epidemiology Research Interna-

tional (DERI) [108], lřétude WHO Diabetes Mondiale (WHO DiaMond Project)

[129,130], lŘétude EURODIAB (Europe et diabète) [194] et lřétude Hvidøre. Cette

dernière regroupait 23 centres de 20 pays différents, a été créé en 1994 et sa mission

était dřeffectuer des recherches en collaboration afin dřaméliorer la prise en charge

du diabète de lřenfant [294]. Toutes ces études ont offert des contributions significa-

tives à la connaissance de l'épidémiologie globale du DT1. Les informations les plus

récentes sur lřincidence du DT1 proviennent de lřétude Diamond effectuée entre

1990 et 1999, première étude internationale multi centrique à laquelle a participé

notre équipe, et du projet Eurodiab effectué entre 1985 et 1992. Lřincidence du DT1,

standardisée sur lřâge et le sexe, est exprimée pour 100000 enfants agés moins de 15

ans par an. Elle présente des variations géographiques importantes allant de 0,1 en

Chine et au Venezuela à 40/100 000/an en Finlande [119] (Figure 2)

Figure 2 : Incidence du DT1 dans le monde entre 1990 et 1999 [129]


P a g e | 35

Dans le continent américain, lřincidence est élevée dans les populations Cauca-

siennes des Etats-Unis et du Canada proche de celle de la Norvège et de la Suède

[129]

En Australie et à la Nouvelle Zélande le taux d'incidence est comparable à celui de

lřEurope centrale et occidentale [129].

La majorité des pays asiatiques a une incidence très basse à intermédiaire, estimée

entre 1 et 9/100000/an. Dans les populations sud-américaines, lřincidence varie de

1 à 10/100000/an. En Océanie, lřincidence était élevée à très élevée, variant de 14

à 22/100 000/an.

En Europe, lřincidence du DT1 présente des disparités géographiques très impor-

tantes [322] variant de 3,6 en Macédoine à 43,9/100 000 par an en Finlande.

Les taux dřincidence élevés ont été retrouvés dans le Nord et le Nord-Ouest de

lřEurope et des taux bas ont été retrouvés en Europe centrale, de lřEst et du Sud. Ce-

pendant, la Sardaigne reste une vraie exception avec un taux plus élevé que dans les

pays voisins [238]. Elle occupe la deuxième place, au niveau mondial et européen,

des pays à haute incidence du DT1 de lřenfant. La Finlande occupe le premier rang

mondial dřincidence de DT1 avec un taux de 43,9/100 000 par an [129] (Figure 2).

Les autres pays scandinaves [Norvège, Danemark] ont eux aussi des taux très éle-

vés : 20,8 et 21,5/100 000 par an. Les taux les plus bas ont été enregistrés en

Grèce et en Roumanie.

En Afrique, nous avons très peu dřinformation sur lřincidence du DT1 : au Soudan

elle est passée de 5,9 à 10,3 entre 1987 et 1991 [149, 152] et en Tanzanie, elle était

de 1,5 entre 1982 et 1991 [149, 380].

Au Maghreb, en Lybie elle est passée de 7 durant la période 1981-1990 à 8,3 en 2000

[149, 223]; en Tunisie lřincidence était de 6.76-6.95 entre 1990 et 1994 [42, 149].

Une étude effectuée chez les enfants de la population marocaine a estimé lřincidence

à 20 en 1997 [149, 412]. En Algérie, à Sétif, lřincidence du DT1 était de 4,77 entre

1993 et 1997 [274]. A Constantine, elle est passée de 5,97 en 1985 à 13,01 en 1998

[426].

Pour ce qui concerne Oran, lřincidence est passée de 4,4 [46] en 1989 à 9,9 en 1999,

cette incidence est considérée comme modérée [59].

2.2.. Sex-ratio et âges au diagnostic

Les données dřEurodiab révèlent dans le DT1 un sex-ratio (garçon/ fille) de 1,06

significativement pas différent de celui de la population générale considérée [184,

259]. Lřallure des courbes dřincidences en fonction de lřâge au diagnostic est la

même pour tous les pays.


P a g e | 36

Dans les rares pays où lřenregistrement se fait au-delà de 15 ans et chez les adultes,

on observe que lřincidence augmente pendant lřenfance jusquřà atteindre le pic pu-

bertaire et quřelle diminue ensuite rapidement pour se stabiliser à des taux bas à lřâge

adulte (figure 3 et 4) [102, 331].

Figure 3 : Incidence du DT1 selon

lřâge (de 0 à 34 ans) et le sexe parmi

les patients suédois, entre 1983 et

1998 [331].

Figure 4 : Evolution de lřincidence

du DT1 en fonction des classes dřâge,

par périodes de cinq ans en Finlande,

période 1980-2005 [400].

2.3..Caractère saisonnier du diabète de type 1 chez l’enfant

Le caractère saisonnier au moment du diagnostic du DT1 suit un modèle sinusoïdal

pour toutes les tranches dřâge. Le diagnostic est plus souvent fait en hiver et au début

du printemps [183, 259, 260.

Ce profil a été mis en rapport avec les infections virales saisonnières capables de

déclencher une dernière poussée auto-immune et de précipiter la carence en insu-

line. Ce caractère saisonnier est trouvé surtout chez les enfants dont le début du

diabète remonte à la puberté et moins chez ceux dont le début remonte aux pre-

mières années de la vie [184]

2.4..Augmentation de l’incidence du DT1 :

Des études longitudinales rigoureuses menées dans des populations à basse incidence

et à incidence élevée ont montré que lřincidence du DT1 augmente de 2,8 % par an

[183]. Lřaugmentation annuelle lors des cinq premières années dřétude (1990 à

1994) était en moyenne de 2,4 %, puis, pendant la deuxième période (1995 à 1999),

de 3,4 % [103].


P a g e | 37

Des différences géographiques importantes ont été notées en ce qui concerne les

variations annuelles de lřincidence du DT1, entre 1990 et 1999. Ainsi, une aug-

mentation de 5,3 % était observée en Amérique du Nord, de 4 % en Asie et de 3,2

% en Europe, tandis quřen Amérique centrale et aux Caraïbes, une diminution

statistiquement significative de 3,6 % était notée. De manière générale,

lřaugmentation de lřincidence était plus élevée dans les zones de haute incidence

(3,7 %) ou dřincidence intermédiaire (3,5 %) comparativement aux zones de basse

ou de très basse incidence. Lřaccroissement du taux dřincidence en fonction de

lřâge a concerné plus particulièrement le jeune âge : lřaugmentation était de 4 à

4,8 % entre 0 et 4 ans, de 3 à 3,7 % entre 5 et 9 ans et de 2,1 % entre 10 et 14 ans

[103]. Lřélévation de lřincidence du DT1 de lřenfant serait dûe à un décalage vers

un plus jeune âge du début de la maladie et non pas à une augmentation globale de

lřincidence [129, 313].

Lřaugmentation constante de lřincidence du DT1 au cours des deux dernières décen-

nies a soulevé des questions sur ses facteurs déclenchants. Les facteurs de risque du

DT1, qui ont été jusqu'à présent évoqués et étudiés, sont climatiques, géographiques,

démographiques, alimentaires et infectieux. Cette augmentation de lřincidence du

DT1 est apparue trop rapidement pour sřexpliquer par des changements de la suscep-

tibilité génétique. Plusieurs auteurs ont attribué cet accroissement rapide de

lřincidence aux changements de facteurs environnementaux [103, 237]. Le Suèdois

Yonas Berhan en étudiant lřévolution de lřincidence du DT1 dans des cohortes d'an-

née de naissance pendant 5 ans, a noté que lřincidence du DT1 augmente dans les

cohortes plus jeune de 1978 à 1999, mais les années de naissance 1999-2002 et

2003-2006 montrent un changement de cette tendance (figure 5 A). Cette divergence

est plus claire dans la figure 5 B, qui montre la baisse dans l'incidence cumulative

apparaissant dans chaque cohorte d'année de naissance consécutive pendant les an-

nées 2000-2006. Cette étude suédoise a montré pour la première fois un changement

de lřincidence du DT1 vers un âge plus vieux du début du DT1 par cohorte de nais-

sance, chez les enfants nés après l'année 2000. Le changement de l'incidence dans le

temps peut être passager comme le montrent les données suédoises de 1985-1990,

mais cette inversion du début du DT1 vers un âge plus vieux par cohorte de nais-

sance dans la dernière période de 7 ans, indique un changement plus spécifique d'une

exposition aux facteurs de risque qui affectent les enfants les plus jeunes. Ceci peut

sřexpliquer, selon Yonas Berhan, par les efforts fournis en Suède cette dernière dé-

cennie, pour diminuer l'obésité infantile par un programme national suédois de Santé

publique de prévention médicale appliqué au niveau des centres médicaux pédia-


P a g e | 38

triques et des écoles selon les directives de l'Institut national suédois de Santé pu-

blique [5]. Certainement d'autres facteurs de risque environnementaux peuvent con-

tribuer au changement de la tendance constatée en Suède, mais la relation écologique

avec un changement du surpoids en Suède est saisissante.

Ces études indiquent clairement lřimportance des facteurs de risque concernant le

mode de vie au début de l'enfance. Ces découvertes indiquent une destruction auto-

immune préclinique accélérée des cellules β à un âge plus jeune. Une prédiction du

DT1 en Suède, basée sur les propres données durant 30 ans impliquerait une évolu-

tion grave, suggérant une augmentation de lřincidence du DT1 de 60 % dans la pro-

chaine décennie. Cependant, une telle prévision peut être surestimée dans le cas où

lřinversion de la tendance actuelle serait temporaire selon Yonas Berhan [428].

Figure 5: Evolution de lřincidence cumulative du DT1 de lřenfant au Suède par co-

hortes années naissance (2000Ŕ2006) [428].

2.5..Projections épidémiologiques d'incidence et de prévalence mondiales de

DT1 chez l’enfant en 2025 [15, 16].

2.5.1..Méthodologie : Pour estimer lřincidence et la prévalence du DT1 entre 2000

et 2025, Anders Green a imaginé divers scenari :

1* Le scénario principal représente la situation où la croissance démographique,

lřaugmentation de l'incidence, et la réduction de la mortalité en l'an 2000 sont contro-

lées.

Le déséquilibre épidémiologique et la prévalence changeront avec le temps en raison

du déséquilibre entre l'incidence annuelle et la mortalité annuelle. Actuellement, il

est raisonnable de supposer que le diabète de type 1 est dans un état de déséquilibre

épidémiologique avec l'augmentation de la prévalence en raison de l'incidence crois-


P a g e | 39

sante de la taille de la population et dřun meilleur pronostic assumé dans une partie

substantielle du monde.

2* Le scénario simpliste représente la situation où on suppose qu'il n'y a aucune

croissance dans la population à risque du diabète type 1 dans lřenfance et pas de

changements ni du taux d'incidence ni du taux de mortalité. Ce scénario explore les

effets de lřéquilibre épidémiologique. Si la composition et la taille démographiques

de la population de base restent inchangées et s'il n'y a aucune tendance dans l'inci-

dence et dans la mortalité, une maladie atteint un état d'équilibre épidémiologique,

c'est-à-dire que la prévalence demeure stable et l'incidence annuelle égale la mortali-

té annuelle. Si, d'une part, un ou plusieurs de ces derniers paramètres changent avec

le temps, la maladie sera dans un état de déséquilibre épidémiologique.

3* Le 3éme scénario reflète la situation où la population à risque de base se déve-

loppe mais où les changements de l'incidence et de la mortalité ne se font pas. Le

changement de la prévalence dans l'avenir est attribuable aux changements de la dé-

mographie de la population de base.

L'impact sur la future prévalence résultant de futurs changements d'incidence est

exploré pareillement dans un scénario où les changements de la taille et d'incidence

de population sont tenus en compte, mais la future mortalité est maintenue constante.

2.5.2..Résultats :

2.5.2.1..Projection de l'incidence

Les nombres globaux annuels projetés de cas incidents sont illustrés sur le Tableau 1

selon les trois scénari.


P a g e | 40

Figure 6 : Estimation de la projection de lřincidence annuelle globale [nombre abso-

lu] du DT1 débuté entre 0-14 ans selon les 3 scenari [15].

En considérant les estimations de la croissance, de la taille de la population des en-

fants et des taux d'incidence croissants (tableau 2), le taux de l'incidence du DT1

augmentera de 3% par an en 2000 et le nombre annuel des cas incidents grimpera de

100.000 en l'an 2000 jusqu'à 240.000 en lřan 2025 (Figure 6).

Tableau 1: Estimation de lřincidence globale du DT1 de lřenfant âgé de 0 à 14 ans

pour lřan 2025 par continent, avec estimation de lřaugmentation de lřincidence de-

puis lřan 2000, selon Anders Green [15,16].

2.5.2.2..Projection de la prévalence :

On s'attend à ce que la prévalence globale du DT 1 chez les enfants agés de 0 à 14

ans projetée dans le futur, atteigne presque 400.000 enfants en l'an 2000, presque

550.000 en l'année 2025 (Figure 7).

Pays Ville Incidence /100 000 / an

0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans

Algérie Oran 4,3 5,0 7,8

Tunisie

Beja

Kairuan

6,3

3,8

9,2

6,8

10,8

12,1

Soudan Gesira 0,9 2,9 11,2

Koweit 13,2 17,8 23,8

Russie Novosibirsk 4,3 6,7 7,0

Autriche 5,3 10,6 12,7

Belgique Antwerpen 6,4 11,5 17,2

Danemark 4 villes 7,5 15,7 23,3

années

+ Croissance de la population

+ Augmentation de l’incidence


-Augmentation de l’incidence

- Croissance de la population

- Augmentation de l’incidence


P a g e | 41

En conclusion, dans le scénario principal, en tenant compte des futures améliorations du

pronostic, le taux de prévalence projeté en 2025 serait presque 1.130.000 enfants DT1

dans le monde et elle augmentera plus dans les pays les moins développés. Les taux de

mortalité chez les enfants DT 1 sera de 0.09 mort par 100 patient-années dans les pays

développés versus 65 décès par 100 patient-années dans les pays moins développés.

Figure 7: Estimation de la projection de la prévalence annuelle globale (nombre

absolu) du diabète de type 1 débuté entre 0-14 ans, par scénari imaginés [15,16].



+ Réduction de la mortalité



- Réduction de la mortalité




- Croissance de la population



Années


P a g e | 42

Tableau 2: Estimation de la prévalence globale du DT1de lřenfant agé de 0 à 14

ans pour lřan 2025 par continent, avec estimation de lřaugmentation de la préva-

lence depuis lřan 2000 [15, 16, 321].

3..Physiopathologie du DT1 et données étio pathogéniques [287]

Le diabète de type 1 (DT1) est une maladie auto-immune dans laquelle survient une

destruction progressive et irréversible des cellules bêta des îlots pancréatiques. La

génèse de cette destruction est le résultat de plusieurs facteurs : génétiques, immuno-

logiques, et environnementaux [284] (Figure 8).

Figure 8 : Facteurs étiopathogéniques du DT1.


P a g e | 43

A lřétat physiologique normal, chez un sujet sain, lřinsuline fabriquée par les cel-

lules béta de Langerhans, en fonction des apports alimentaires, permet la pénétra-

tion du glucose dans les cellules de lřorganisme et la stabilité de la glycémie.

Le DT1 est la conséquence de la destruction spécifique des cellules béta des îlots

pancréatiques par un processus auto-immun. Les îlots de Langerhans sont infiltrés

par des cellules mononuclées (insulite) (Figures 9 et 10) [284, 25, 154].

Chez le sujet diabétique de type 1, il résulte de la destruction des cellules β des îlots

pancréatiques, une insulinopénie et par conséquent le glucose ne pénètre plus dans

les cellules et sřaccumule dans le sang provoquant ainsi une hyperglycémie. [284, 25,

150]

Le début du DT1 se produit quand la destruction des cellules bêta pancréatiques a

progressé à un niveau où lřinsuline produite est insuffisante pour régler la glycémie.

Le début du diabète est associé à une insulite, à une infiltration de CD8, CD4, Lym-

phocytes T, lymphocytes B, et de macrophages [284, 67].

3.1..Aspect histologique des ilots de Langerhans (Figure 9) [209] :

Dans les îlots de Langerhans, à sécrétion endocrine, la méthode de Gomori permet de

distinguer deux types cellulaires. En 1, les cellules alpha, colorées en rouge, sécrètent

le glucagon ; en 2, les cellules bêta, colorées en bleu, synthétisent l'insuline. Les îlots

sont séparés de la portion exocrine, située en 3 par une capsule conjonctive fléchée

en 4.

Figure 9 : Aspect histologique des ilots de Langerhans


P a g e | 44

Figure 10 : Destruction des cellules β par les lymphocytes. (Les petits grains noirs

correspondent à des lymphocytes qui détruisent les cellules β jusquřà disparition

totale).

3.2..Histoire naturelle du DT1 :

Le déroulement de la maladie est classiquement représenté en trois phases succes-

sives (figure 11) , 1) une phase de latence, caractérisée par une prédisposition gé-

nétique, 2) une phase préclinique, silencieuse, caractérisée par lřactivation du sy

tème immunitaire contre les cellules des îlots (insulite) et par la destruction pro-

gressive des cellules β et 3) une phase clinique, hyper glycémique, survenant

lorsque ne subsiste quřun faible pourcentage (entre 10 et 50 %) de cellules β fonc-

tionnelles.

Les causes exactes de la maladie restent encore aujourdřhui mal connues. Selon le

modèle traditionnel, le diabète de type 1 est lřaboutissement clinique dřune cascade

dřévénements immunologiques séquentiels survenant chez un individu génétique-

ment prédisposé, déclenchée par des facteurs environnementaux hypothétiques,

aboutissant à terme à la destruction complète des cellules β. [25, 150, 284, 287]


P a g e | 45

Figure 11: Histoire naturelle du DT1

3.3..Les facteurs génétiques [284, 20, 216]

Le DT1 représente une maladie hétérogène dont lřhérédité est polygénique.

Ce caractère héréditaire se traduit par un risque accru de la maladie chez les apparen-

tés dřun sujet diabétique de type 1 (Tableau 3).

Lřétude Eurodiab a confirmé que le risque de développer un DT1 dans une fratrie

était supérieur à celui de la population générale. Il existait une association positive

forte entre le taux dřincidence dans la population générale et la prévalence du DT1

dans la fratrie [226].

Des études finlandaises ont également retrouvé que les apparentés au premier degré

avaient 15 à 20 % plus de risque de développer un DT1 par rapport à la population

générale [147]

Les parents diabétiques ont également un risque accru dřavoir un enfant diabétique.

La transmission se ferait préférentiellement dřun père à sa fille, et de façon plus pré-

pondérante dans la tranche dřâge 0-4 ans [251].

La concordance du diabète entre jumeaux monozygotes est en moyenne de 33 %, le

risque pour le deuxième jumeau de développer un diabète étant variable selon lřâge

auquel le diabète est apparu chez le premier jumeau (risque inférieur à 10 % si le dia-

bète apparaît chez le premier jumeau après 25 ans, risque supérieur à 70 % si le dia-

bète apparaît chez le premier jumeau avant 5 ans). Lřanalyse des sujets monozygotes

confirme donc que la susceptibilité génétique ne suffit pas à elle seule à déclencher la

maladie.

Figure 11: Histoire naturelle du DT1

Hyperglycémie


P a g e | 46

Lorsquřun sujet est atteint, le risque pour les apparentés du premier degré (frère,

sœur, parent, enfant) est supérieur au risque de la population générale. Dans plus de

85 % des cas, le sujet qui développe un DT1 nřa pas dřantécédent familial de diabète

insulinodépendant. [158]

Tableau 3 : Risques du DT1 pour un apparenté de 1 er degré dřun sujet DT1 [142],

Patient diabétique Risque

Père 6% ( pour lřenfant)

Mère 2 % ( pour lřenfant)

Père et mère 30 % ( pour lřenfant)

Frère ou soeur 5% (pour le frère ou la soeur)

Jumeaux monozygotes 33 % (pour son jumeau)

Deux personnes atteintes 30 %

Population générale 0,3 %

3.3.1. Association du diabète de type 1 avec les gènes du CMH

Plusieurs marqueurs de susceptibilité, appelés IDDM (Tableau 4) ont été localisés

[302, 306].

Actuellement, seuls deux gènes de susceptibilité au DT1 sont formellement identi-

fiés: les gènes du complexe HLA (human leucocyte antigen) de classe II et le gène de

lřinsuline.

La région du complexe majeur dřhistocompatibilité de classe II (IDDM1) 4Ŕ6,12

située sur le bras court du chromosome 6 (6p21) (figure 12), expliquerait 40 % de la

susceptibilité génétique au diabète. Elle contient les gènes codant pour les molécules

DR, DQ et DP, dont la fonction est de présenter les peptides antigéniques aux lym-

phocytes T CD4. Lřinteraction entre une cellule exprimant une molécule HLA pré-

sentatrice de lřantigène et un lymphocyte T exprimant un récepteur capable de re-

connaître le complexe HLA peptide entraîne lřactivation lymphocytaire T [279, 25,

150, 302].


P a g e | 47

Tableau 4 : Gènes selectionnés associés au DT1 [39, 40, 102, 172].

Certaines molécules HLA-DR et DQ sont retrouvées plus fréquemment chez les su-

jets diabétiques que dans la population générale (elles sont dites « prédisposantes »,

telles que DR3, DR4, DQB1*0201, DQB1*0302, DQA1*0301, DQA1*0501), et

dřautres plus rarement (elles sont dites « protectrices », telles que DR2, DQB1*0602)

(Tableaux 5 et 6), [220, 298]. Le polymorphisme allélique des gènes HLA de classe

II contribuerait au risque génétique de diabète en déterminant la sélectivité de la liai-

son des peptides antigéniques et leur interaction avec le récepteur T [280, 356, 303].

Les risques absolus de diabète associés à ces molécules sont cependant trop faibles

pour que le typage HLA soit utilisé pour dépister le diabète dans la population géné-

rale. La connaissance de lřidentité HLA-DR entre un sujet diabétique et un apparenté

du premier degré permet cependant de préciser le risque de devenir diabétique pour

ce dernier [279, 390]


P a g e | 48

Figure 12: Localisation et organisation du Complexe HLA sur le chromosome 6

[266].

Le complexe est conventionnellement divisé en trois régions : I, II et III. Chaque

région contient de nombreux loci (des gènes) [266].

Tableau 5 : Estimation du risque génétique dans le systéme HLA Classe II dans le

DT1 [303]

Depuis la mise en évidence de lřassociation du DT1 à HLA DR3/DR4, plusieurs

études génétiques ont montré quřuniquement 10 % des personnes génétiquement

susceptibles développent la maladie [279].


P a g e | 49

Tableau 6 : Exemples dřhaplotypes et de génotypes HLA associés à la susceptibilité

ou à la protection de développer le DT1 [38, 39].

3.3.2.Association du diabete de type 1 aux gènes non HLA

Un deuxième variant de susceptibilité se situe dans la région du gène de lřinsuline,

appelé IDDM2, qui est connu sous le nom du polymorphisme 5´ du gène de

lřinsuline (VNTR-INS) [279, 51]

Les études du génome ont permis dřidentifier une vingtaine de régions associées

au diabète de type 1. Le polymorphisme situé au niveau dřun mini satellite (VNTR

ou variable number of tandem repeat) localisé dans le promoteur du gène de

lřinsuline en 11p15 (IDDM2) (figure 13) expliquerait 10-20 % de la susceptibilité

génétique à la maladie. Les allèles de classe I, les plus courts (26-63 répétitions),

prédisposent au diabète (risque multiplié par 2 à 5), tandis que les allèles longs de

classe III (140- 200 répétitions) sont protecteurs (risque divisé par 3 à 5). Il sřagit

dřun site de liaison du facteur de transcription Pur1 contrôlant lřintensité de la

réponse insulinique au glucose dans lřîlot et de lřexpression du gène de lřinsuline

dans le thymus. [104, 51, 90].

Un autre locus de susceptibilité est localisé en 2q33 (IDDM12) et concerne le

polymorphisme du gène cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4 (CTLA-4).

La protéine CTLA-4 est impliquée dans la modulation de la réponse auto-immune.

Plus de 50 % de la susceptibilité génétique au DT1 est attribuable à la région HLA

et 10 % au loci VNTR-INS [279].

Au cours dřune étude menée par notre équipe à Oran, nous avons trouvé les mêmes

caractéristiques que celles des autres populations caucasoïdes, c'est-à-dire une forte

association avec DR3-DQ2/ DR4-DQ8 [45, 134] et un haplotype fortement associé

au DT1 [DRB1*0405-DQA1*0301-DQB1*0302] [43]


P a g e | 50

Figure 13 : Chromosome 11.

En conclusion, plusieurs gènes CMH et non-CMH contribuent ensemble à la suscep-

tibilité globale au diabète de type 1. Ces gènes agissent probablement à différentes

étapes de la réaction auto-immune. Certains déclenchent les étapes initiales du pro-

cessus diabétogène, étapes qui peuvent rester asymptomatiques pendant des années

malgré la présence dřanticorps anti pancréatiques. En présence de certains allèles

protecteurs, lřétape ultérieure de destruction des îlots nřest jamais atteinte, tandis

que lřexpression dřallèles plus Ŗ agressifsŗ conduit à lřétape destructive finale et au

diabète clinique. Le fait de pouvoir différencier ces étapes et les gènes qui les modu

lent est dřune importance capitale dans un objectif de prédiction et de dépistage de la

maladie.

3.4.Facteurs immunologiques :

3.4.1.Auto-immunité :

Les cellules bêta des ilots pancréatiques sont détruites par un mécanisme qui dé-

pend des lymphocytes T, mécanisme mis en évidence dans plusieurs études chez

lřanimal. Cette auto-immunité du DT1 a été mise en évidence par plusieurs

études. En 1965, W.Gepts a décrit la présence dřune insulite, puis en 1974 D.

Doniach a détecté par immunofluorescence indirecte sur coupes de pancréas hu-

main la présence dřauto anticorps [39]. Au début des années 1970, les cher-

cheurs ont mis en évidence les molécules du complexe majeur

dřhistocompatibilité (CMH) chez des sujets DT1. En 1976, N.Maclaren a montré

la caractérisation des lymphocytes T activés contre les antigènes exprimés par les

cellules béta de Langerhans [39]. Lřapparition des auto-anticorps est le premier

signe détectable de lřauto-immunité dans le DT1. Actuellement, quatre auto-

anticorps sont identifiés [237, 307, 352]. Les anticorps anti-ilots (islet cell anti-

bodies : ICA) ; les auto-anticorps anti-insuline (insulin antibodies : IAAs) ; les

anticorps anti-GAD (decarboxylase de lřacide glutamique) et les anticorps contre

la tyrosine phosphatase membranaire : anti- IA2. Dřaprès les études familiales, la

positivité de trois ou quatre auto anticorps est associée à un risque élevé, estimé

entre 60 et 100 %, de développer un DT1 au cours des 5 à 10 années suivantes


(figure 14) [258]. La recherche de ces auto anticorps est ainsi à la base du dépis-

tage du diabète auto- immun de type 1.

Figure 14: Risque dřapparition

à 5 ans dřun DT1 en fonction du

nombre dřauto-anticorps détectés

chez les apparentés du 1er

degré

dřun DT1. [67]

Les Autoanticorps anti-cellules des îlots pancréatiques (ICA) sont un nom col-

lectif pour les différents autoanticorps contre les antigènes du pancréas, ils sont

dirigés contre plusieurs spécificités antigéniques intracytoplasmiques. Ils sont me-

surés en immunofluorescence indirecte par incubation du sérum en présence de

coupes de pancréas humain congelé. Ils sont présents chez 80 % des enfants dia-

bétiques au début de la maladie, contre moins de 1 % dans la population générale.

Deux à 4 % des apparentés du premier degré de diabétiques de type 1 ont des ICA

; 30 à 100 % dřentre eux progressent vers un diabète de type 1 [402, 340]

Les ICA sont dirigés contre plusieurs déterminants antigéniques insulaires. Lřun

dřentre eux est la glutamate-décarboxylase (GAD), enzyme exprimée dans le cer-

veau et dans les cellules endocrines du pancréas. Les anticorps anti-GAD sont

présents chez près de 80 % des enfants diabétiques insulinodépendants au début de

la maladie, et chez 3 % des apparentés de premier degré [388]. Lorsquřils sont les

seuls auto anticorps détectés au début de la maladie, ils semblent associés à une

progression plus lente de celle-ci (maintien prolongé dřune insulinosécrétion rési-

duelle) [169, 20, 284, 222, 216, 86].

Les Autoanticorps anti tyrosine phosphatase IA-2 : membre de la famille des

protéines transmembranaires ayant une activité tyrosine-phosphatase, sont égale-

ment un antigène reconnu par les ICA. Les anticorps anti-IA2 sont présents dans 38

à 51 % des diabètes juvéniles au début et chez 7 % des apparentés [297].

Enfin, les anticorps anti-insuline (IAA) sont présents chez 30 à 40 % des enfants

diabétiques à la découverte de la maladie, plus fréquemment avant lřâge de 5 ans.

La prévalence des IAA chez les apparentés est classiquement considérée comme

peu élevée (3 %) et semble inversement corrélée à lřâge. Lors du diagnostic de dia-


bète, au moins un auto anticorps est présent dans 96 % des cas chez lřenfant et 70 %

des cas chez lřadulte ; 70 % des enfants et adolescents âgés de moins de 20 ans ont

au moins trois anticorps positifs sur les quatre (les ICA étant les plus fréquents), vs

34 % des adultes (les anti-GAD étant les plus fréquents) [248, 250]. Les fréquences

les plus élevées des ICA, IAA et anti-IA2 sont observées chez les enfants de moins

de 10 ans. Les enfants diabétiques âgés moins de 2 ans ont la particularité dřavoir

les taux dřIAA les plus élevés [63, 239]. En pratique, cela signifie que lřabsence

dřauto anticorps à la découverte dřun diabète insulinodépendant chez un enfant doit

faire discuter la nature auto-immune de celui-ci. En revanche, les auto-anticorps

disparaissent progressivement avec lřancienneté du diabète, entre 5 à 10 ans envi-

ron.

La présence de chaque anticorps au diagnostic dépend de l'âge du début et du sexe de

l'individu. Les anticorps anti-Acide Glutamique Decarboxylase (GAD) sont présents

entre 70% et 80% chez les enfants Caucasiens DT1 et sont moins fréquemment trou-

vés chez les garçons [29]. La présence des anticorps anti-IA-2 varie avec l'âge ; ils

ont été retrouvés chez 50 à 70% des enfants DT1 récemment diagnostiqués [297].

Les IAAs varient avec l'âge, leur présence est plus importante chez les enfants en bas

âge. Ils sont trouvés dans 83% chez les enfants âgés de moins de 4 ans, 40% d'en-

fants âgés entre 7 à 13 ans, 20% d'adolescents, et 10% chez les adultes au début du

DT1 [250, 248, 35]. Les ICAs sont les anticorps le plus généralement trouvés chez

les enfants au début du DT1 dans plus de 80% [402, 338]. Un ou plusieurs des anti-

corps de cellules d'îlot sont présents au diagnostic de DT1 dans 80-90%. Si les anti-

corps sont présents dans le contexte de lřinsulinopénie et la cétose, le diagnostic de

diabète type 1A est posé. Si les patients présentent un tableau clinique de DT1 mais

aucun anticorps nřest présent, le diagnostic de DT1B (ou DT1 idiopathiques) est po-

sé. Les patients présentant le DT1B sont souvent africains ou asiatiques, et ont sou-

vent un index de masse corporelle (IMC) plus important que les enfants DT1A du

même âge [430].

3.4.2. Déclenchement de la Maladie auto-immune [MAI]:

Les mécanismes initiant la rupture de la tolérance immunitaire et déclenchant

lřactivation initiale des lymphocytes T demeurent méconnus, plusieurs hypothèses

ont été proposées, et plusieurs facteurs ont été incriminés. (Figure 15) [67, 419].

Le système immunitaire est orchestré principalement par deux types de cellules : les

cellules présentatrices dřantigènes, particulièrement les cellules dendritiques (CD), et

les lymphocytes T. Les CD différent fonctionnellement et phénotypiquement en

fonction de leur stade de maturation. Immatures, ces cellules ont des capacités pha-


gocytaires très importantes et phagocytent tous les débris cellulaires, bactériens, vi-

raux... Cependant ces cellules ne peuvent pas présenter les antigènes car elles

nřexpriment pas à leur surface en nombre suffisant des molécules de CMH,

dřadhésion et de costimulation. Lorsque ces cellules deviennent matures, sous

lřinfluence de divers signaux « Danger », elles perdent leur capacité de phagocytose

mais acquièrent des capacités de cellules présentatrices. Elles découpent les anti-

gènes en petits peptides dřune dizaine dřacides aminés et les présentent au sein de

molécules de CMH I et II à leur surface membranaire. Parallèlement, elles expriment

de nombreuses molécules dřadhésion et de costimulation. Les Lc T qui ont le bon

récepteur T vont reconnaître lřantigène présenté par la CD mature. Cette liaison

(TCRŔpeptide antigénique) associée à un second signal donné par les liaisons entre

molécules de costimulation, en particulier CD80 et CD86 exprimées par les CD ma-

tures et la molécule CD28 exprimée par le Lc T va induire lřactivation du Lc T. Un

Lc T activé va proliférer et sécréter de nombreuses cytokines qui vont permettre

lřactivation de cellules cytotoxiques : macrophages, cellules NK, la différenciation

des Lc T CD8+ en Lc T cytotoxiques et lřactivation des Lc B. Le lymphocyte B a

aussi les capacités de présentation dřantigène et la coopération entre le lymphocyte T

et le lymphocyte B via les molécules de costimulation comme CD28 / CD80, CD40L

/ CD40, OX40L / OX40, ICOS / B7H. Il va entraîner lřactivation et la différentiation

du lymphocyte B en plasmocytes qui vont produire des taux élevés dřanticorps [67]

Figure 15: Facteurs de la rupture de la tolérance immunitaire.

Figure 15: Facteurs de la rupture de la tolérance immunitaire.

Echec de la tolérance

centrale ou périphérique

Facteurs

dřenvironnement :

infection, protéines

du lait, vitamine D….

Immunité :

CD4 et CD8 pathogéniques.

Cellules B pathogéniques.

Activation des cellules dendritiques (OS, il-12….)

Régulation :

Cellules T régulatrices (IL-10,TGF-β)

Cellules B régulatrices [IL-10)

Cellules dendritiques régulatrices (IDO,…)

immunité

Régulation Immunité

Régulation


3.5..Facteurs environnementaux

Plusieurs facteurs environnementaux ont été décrits : infection virale (coxsackie,

cytomégalovirus, rotavirus... [171, 185, 213], mode dřalimentation au cours de la

petite enfance (allaitement maternel prolongé vs exposition précoce aux protéines

du lait de vache, introduction précoce ou tardive des céréales), type et âge des vac-

cinations, exposition aux toxines, influences climatiques...

Les facteurs environnementaux pourraient ne pas être uniquement précipitant. Ils

interviendraient aux différents stades de la maladie avec des effets variables selon

le stade dřintervention : déclenchement ou au contraire blocage du processus auto-

immun, modulation positive ou négative de lřagressivité du processus auto-immun

une fois engagé, précipitation de la survenue de lřhyperglycémie à un stade tardif

de la réduction de la masse des cellules β.

Lřélévation du taux dřincidence du DT1, plus particulièrement chez les jeunes

enfants, amène à rechercher des facteurs de risque tels que lřexposition fœtale ou

néonatale aux virus, ou des changements de pratiques alimentaires.

3.5.1. Facteurs alimentaires [309, 310].

Les protéines de lait de la Vache sont les premières protéines étrangères auxquelles

lřenfant est exposé dans plus des deux tiers des cas dans les pays développés. Une

série d'études rétrospectives a démontré que l'allaitement protège du diabète de type

1, mais il y a aussi des rapports suggérant quřil nřy a aucun effet protecteur du lait

maternel [6, 310].

En Finlande, Virtanen S.M. et coll ont démontré qu'une haute consommation du lait

de vache dans l'enfance était associée à une apparition plus fréquente d'autoanticorps

du diabète de type 1 dans une cohorte dřenfants prédisposés au DT1 [406, 408]. Pa-

rallèlement, une enquête rétrospective suédoise a indiqué que la fréquence de con-

sommation de lait avait été inférieure chez les enfants qui ont présenté un DT 1 par

rapport aux enfants prédisposés génétiquement et nřayant pas présenté le DT1 [101].

Wahlberg J. a rapporté que lřintroduction précoce de protéines du lait de vache, chez

des enfants à prédisposition génétique au DT1, pourrait constituer un facteur de

risque supplémentaire [415].

Vaarala O a montré que les enfants finlandais qui ont été exclusivement allaités au

moins jusqu'à l'âge de 3 mois avaient considérablement un taux plus bas des anti-

corps type IgG à l'insuline bovine que ceux qui ont été exposés aux proteines de lait

de vache avant cet âge [397].

Une méta-analyse a retrouvé quřun allaitement maternel inférieur à 3 mois était asso-

cié à un risque de DT1 multiplié par 1,4 et que 30 % des cas pourraient être évités


par lřéviction du lait de vache lors des quatre premiers mois de vie [174]. Parmi la

fratrie des enfants affectés, une consommation de lait supérieure à un demi-litre par

jour augmenterait par trois le risque de DT1 [408]. Les résultats sont toutefois très

variables dřune étude à lřautre. En Finlande, Vaarala O et coll. ont démontré que

lřallaitement au lait de vache induit la première immunisation à l'insuline chez les

enfants prédisposés génétiquement au DT1 [397].

La protéine incriminée dans le déclenchement de ces différentes réponses est la sé-

rum albumine bovine (BSA) [316]. Des anticorps anti-BSA sont produits à cause

dřune consommation précoce de lait de vache et pourraient être un facteur détermi-

nant précoce de lřaugmentation de la maladie [258].

Dřautres facteurs alimentaires ont été évoqués, telle que lřintroduction précoce de

céréales dans lřalimentation de lřenfant de moins de 4 mois [309]. Cela accélérerait

lřapparition dřanticorps dirigés contre les cellules béta, face aux antigènes des cé-

réales en raison du système immunitaire intestinal immature de lřenfant, principale-

ment chez des enfants génétiquement susceptibles [309].

De même, lřintroduction précoce dřaliments qui contiennent du gluten semblerait

être un facteur de risque supplémentaire de développement de DT1 chez les enfants

de parents diabétiques de type 1 [431]. Le risque de développer des anticorps contre

les cellules bȇta serait multiplié par 5 chez les enfants exposés au gluten avant lřâge

de 3 mois, et ce risque ne serait pas réduit avec lřallaitement [431]. Il a été également

observé quřune introduction précoce de fruits, de baies et de tubercules comestibles

augmenterait le risque de développer un DT1 [407]. Ces études ne plaident pas en

faveur dřune diversification alimentaire trop précoce chez le nourrisson à risque.

Dans les années 90, des études de cohortes de nouveaux nés en Allemagne (BABY-

DIAB), Colorado (MARGUERITE), et la Finlande (DIPP) ont été lancées pour

suivre l'avenir des enfants à haut risque de développer lřauto-immunité d'îlot (IA)

[285].

3.5.2. Vitamine D

La vitamine D est connue pour réguler la croissance et la différenciation de certains

tissus et pour agir sur le système immun. Ses effets sont médiés par le récepteur de la

vitamine D (VDR). Le VDR est retrouvé dans 30 tissus différents, dont quelques

variants dans les cellules des îlots du pancréas. Plusieurs études ont souligné

lřexistence dřune relation entre le DT1 et un des quatre polymorphismes du gène du

VDR. Ce facteur environnemental spécifique pourrait modifier le gène du VDR chez

des enfants ayant une déficience en vitamine D [159].


Lřétude Eurodiab a rapporté que la supplémentation en vitamine D dans le jeune âge

était associée à une baisse de lřincidence du DT1 [207]. Une étude finlandaise a

montré que la supplémentation en vitamine D pendant la petite enfance protégeait

contre le risque ultérieur de développer un DT1 [300].

3.5.3. Infections virales

De nombreux virus ont été incriminés dans lřétiopathogénie du DT1 (Tableau 7). Les

infections virales, notamment aux entérovirus et plus particulièrement le virus

Coxsackie B pendant la période périnatale ont été décrites comme des facteurs de

risque suspects dans la survenue du DT1 [159].

La saisonnalité du diagnostic de la maladie est bien connue et a été confirmée par

lřétude Eurodiab [293] qui a montré lřexistence dřun pic hivernal dans tous les pays

dřEurope, pour les deux sexes et au niveau de toutes les tranches dřâge entre 0 et 14

ans, (Figure 16) [159]. Cette variation saisonnière renforce lřhypothèse dřune ori-

gine virale du diabète de type 1, essentiellement lřhypothèse du rôle de lřinfection à

entérovirus. Ce qui peut sřexpliquer par la fréquence des infections virales en hiver.

Lřétude finlandaise « The Finnish Diabetes Prediction and Prevention study » met en

évidence des variations saisonnières de lřapparition des auto-anticorps spécifiques du

diabète avec une fréquence plus importante en automne [264]

Les expositions aux entérovirus, in utero et dans lřenfance sont associées au risque

de développer ultérieurement un DT1 dans un délai très variable [159]. Malgré la

diminution de la fréquence des infections à entérovirus ces dernières décennies dans

les pays développés, lřincidence du DT1 a augmenté. Pour expliquer ce paradoxe,

Viskari et col. , ont introduit «lřhypothèse de la polio» : plus un virus est répandu

dans une population, moins les formes générées par lřagression de ce virus sont

graves [206].

Figure 16 : Variations saisonnières dans lřapparition des premiers auto anticorps

chez les enfants avec HLA de susceptibilité augmentée au DT1 (A) et variations sai-

sonnières des infections à entérovirus en Finland (B) [289].


En ce qui concerne les mécanismes sous-jacents, il a été proposé que des composants

de lřenveloppe virale aient une parenté dřépitopes avec un auto-antigène (la GAD 65

dans la cellule bêta) ou bien que lřinfection virale et le DT1 soient réunis par une

même susceptibilité génétique liée au HLA [278]. Le sujet du tropisme pancréatique

du virus lui-même est toujours débattu [427].

Tableau 7: Virus impliqués dans la pathogénie du DT1 [288]

3.5.4. Les toxiques

Il a été montré que la streptozotocine, qui est un antibiotique, était sélectivement

toxique pour les cellules béta des ilots de Langerhans en provoquant des cassures de

lřADN, à lřorigine du DT1. Depuis, ce médicament est utilisé comme modèle animal

de DT1 (modèle STZ) [276]. Dřautres substances chimiques ont été incriminées

dans le DT1 comme lřalloxane et la pentamidine [282].

3.5.5. Vaccination

Certains vaccins pédiatriques ont été testés pour analyser la relation entre les vacci-

nations et lřaugmentation de lřincidence du DT1 de lřenfant. Parmi eux, on cite ceux

développés contre la tuberculose, la poliomyélite, le tétanos, la diphtérie, la coque-

luche, la rubéole, la rougeole, les oreillons, lřHémophilus influenza, la varicelle et

lřhépatite B. Les résultats de ces études ont démontré que lřhypothèse dřune associa-

tion entre ces vaccins recommandés chez les enfants et un risque accru de DT1 nřest

pas fondée [175, 126, 225].

3.6. Autres facteurs

Chris R. et coll ont noté une liaison entre lřâge maternel à la naissance et le risque

du DT1. Les enfants nés de mères âgées ont un risque accru du DT1. En moyenne,

le risque du DT1 a augmenté de 5 % pour chaque augmentation de 5 ans de l'âge


maternel. Cette liaison entre l'âge maternel et le DT1 ne peut être expliquée, selon

lřauteur, par l'ordre de naissance, le poids de naissance, l'âge gestational,

lřaccouchement par césarienne, l'allaitement maternel ni par le le diabète maternel

[83]

Le poids et la taille à la naissance, lřâge maternel et paternel lors de la conception

[28], la pré-éclampsie maternelle, la détresse respiratoire néonatale ont été incri-

minés comme facteurs de risque de survenue du DT1.

-Les transformations socio-économiques, le niveau de richesse (PIB), la croissance

accélérée et lřobésité infantile ont également été incriminés comme facteurs de

risque du DT1 [28].

Ainsi, en Sardaigne, des changements se sont produits au cours des 50 dernières an-

nées. En effet actuellement, il existe un meilleur accès au système de santé et aux

aliments hautement caloriques, et le poids et la taille ont également augmenté. Plu-

sieurs études réalisées dans cette région italienne ont retrouvé un lien entre la crois-

sance économique, la prise de poids chez lřenfant et lřaugmentation de lřincidence du

DT1. [28]

Des études effectuées dans le cadre du réseau Eurodiab ont montré que les taux

dřincidence du DT1 en Europe étaient corrélées aux indicateurs de prospérité natio-

nale, dont le PIB qui est lui-même associé aux habitudes de vie et peut expliquer en

partie la grande variation des taux dřincidence du DT1 [173].

Toutes ces études soulignent lřimportance des expositions précoces in utero ou péri-

natales, mais ces travaux sont encore contradictoires et les mécanismes dřaction

sous-jacents ne sont pas précisément connus.

3.7.Hypothèses étiopathogéniques : une dizaine d’hypothèses ont été pro-

posées.

3.7.1. Hypothèse virale : Quelques virus ont un fort tropisme aux îlots pan-

créatiques.

Le virus déclenche au niveau des îlots pancréatiques le processus auto immun en

endommageant les lymphocytes dendritiques et leur activation, et par le déclen-

chement de la présentation des lymphocytes B aux autoantigènes des lympho-

cytes T.


3.7.2. L’hypothèse hygiéniste [288] :

Le Plasmodium falciparum et les infections parasitaires sembleraient jouer un rôle

protecteur sur le DT1. La disparition de la malaria aurait donc conduit à des change-

ments radicaux après les années 50 en Sardaigne [75].

Une étude comparative entre la Lituanie et la Suède a signalé quřun contact précoce

aux antigènes microbiens pourrait prévenir lřapparition du diabète auto-immun et

que certaines infections non spécifiques lors de la première année de vie réduiraient

le risque de diabète infantile [332]. Ces observations ont donné lieu à lřhypothèse

hygiéniste, déjà proposée pour dřautres maladies en augmentation telles que lřasthme

chez lřenfant. Dans les pays développés, on observe une diminution de lřincidence de

nombreuses maladies infectieuses, grâce aux traitements antibiotiques, à la vaccina-

tion, à lřamélioration de lřhygiène et aux meilleures conditions socio-économiques.

Paradoxalement, lřincidence des maladies auto-immunes, dont le DT1, est en cons-

tante augmentation [28].

Cette hypothèse suggère une relation entre la diminution de lřincidence des maladies

infectieuses et lřaugmentation des maladies auto-immunes, ce qui suppose un effet

protecteur des infections contre les maladies immuno-médiées [237]. La réduction du

contact microbien à un âge précoce limiterait la stimulation des mécanismes de dé-

fense immune, interférant avec la maturation du système immunitaire dans les deux

premières années de vie, et, par conséquent, exposerait à une plus grande susceptibi-

lité aux maladies auto-immunes [237].

En conséquence, les virus et d'autres microbes sont incriminés dans le développe-

ment des réseaux immun régulateurs qui commandent le processus auto-immun. La

faible exposition microbienne peut aboutir à lřincapacité de réguler les immuno-

réactions contre les antigènes étrangers (allergènes).

3.7.3. L’hypothèse de l’accélération :

Lřhypothèse de lřaccélération, développée par T. Wilkin et al, suggère quřune prise

de poids excessive entraine une résistance à lřinsuline. Cette résistance à lřinsuline

force les cellules béta à produire plus dřinsuline. Les cellules béta soumises à cette

pression sont plus exposées aux troubles auto-immunitaires. [418]. La surcharge ali-

mentaire augmente la résistance périphérique à lřinsuline, et accroit la demande sur

les cellules béta, et le processus de destruction auto-immune devient irréversible

[100]. Le niveau de richesse dřun pays peut donc avoir un effet délétère sur la crois-

sance de lřenfant, ce qui constitue un facteur de risque de diabète infantile [100].

Cette hypothèse suppose que les enfants ayant un indice de masse corporel (IMC)

élevé seront plus susceptibles de développer un DT1, une situation similaire à celle


du diabète de type 2 (DT2). Lřauteur conclut que plus la fréquence de lřobésité des

enfants augmente dans un pays, plus la prévalence du DT1 y augmente. Enfin, plus

lřIMC dřun enfant est élevé, plus tôt se déclarera son DT1 [418]. Mais cette hypo-

thèse nřest pas confirmée par les observations dans divers pays [47].

4..Caractéristiques cliniques et biologiques chez l’enfant :

4.1..Critères diagnostiques [161] :

Les critères diagnostiques du diabète et les seuils glycémiques sont fondés sur des

épreuves de laboratoire faites à partir de sang veineux (Tableau 8).

Le diagnostic de DT1 est simple, il est caractérisé par lřassociation dřune glycémie

élevée et dřune cétonurie chez lřenfant.

Tableau 8 : Glycémies servant au diagnostic dřanomalies de la glycémie à jeun

[AGJ], dřintolérance au glucose (IG) et de diabète.

La connaissance des caractéristiques cliniques du DT1, au début de la maladie, per-

met dřéviter de réaliser le diagnostic dans des conditions dřextrême gravité [143]. En

effet, la carence en insuline provoque une hyperglycémie, laquelle entraine polyurie

et soif. La diminution de lřutilisation de glucose en tant que substrat énergétique et

lřutilisation des graisses et des acides aminés, conduisent à lřamaigrissement de

lřenfant ainsi quřà la formation de corps cétoniques. Ces derniers sont à lřorigine de

lŘacidocétose diabétique (ACD), laquelle peut entrainer un coma.

4.2..Classification des diabètes (Annexe 4): [19, 161, 162]

Lřancienne classification des diabètes, insulinodépendants et non-

insulinodépendants, était fondée sur leur traitement plutôt que sur leur mécanisme

causal. Depuis 1997, lřOMS propose une classification établie dřaprès une ap-

proche pathogénique plutôt que thérapeutique:

- DT1 mécanisme mal connu

- DT2.

- Diabètes de causes spécifiques [ex-diabètes « secondaires », type 3], catégorie

qui sřenrichit constamment de nouvelles découvertes.


- diabètes de causes génétiques : les diabètes MODY.

- Diabète gestationnel (type 4) [178, 162, 351]

4.3..Caractéristiques cliniques et biologiques chez l’enfant au moment du dia-

gnostic du diabète.

4.3.1. Aspects cliniques

Dans 60 à 75 % des cas, le diabète est diagnostiqué chez lřenfant devant un syn-

drome polyuro-polydipsique avec polyphagie et amaigrissement [224].

La polyurie osmotique est responsable de mictions diurnes et nocturnes fréquentes et

entraîne une polydipsie. Le délai moyen entre son apparition et le diagnostic de dia-

bète est dřenviron 1 mois (de quelques jours à 4 mois). La polyurie induit une déshy-

dratation intra- et extracellulaire.

Lřamaigrissement est secondaire à la déshydratation, se corrigeant rapidement à

lřinstauration du traitement, et à lřétat catabolique lié à lřinsulinopénie (lipolyse et

catabolisme musculaire). Cette perte de poids représente en moyenne 6,5 % du poids

total (de 0 à 22 %) [224]. Elle sřaccompagne dřune grande asthénie. Lřétude Euro-

diab a rapporté concernant les facteurs déclenchant du DT1, que dans 61 % des cas,

aucun élément nřétait retrouvé ; dans 11 % des cas, un "stress" non spécifique était

évoqué et, dans 23 % des cas, un épisode fébrile ou une infection dans les trois mois

avant le diagnostic ont été identifiés par les parents [260].

Les symptômes les plus fréquents au moment du diagnostic en Europe étaient la po-

lyurie (71 %), lřamaigrissement (9 %) et la fatigue (7 %). Les douleurs abdominales

étaient présentes dans 3 % des cas et un coma avec altération de la conscience dans

16 % des cas [260].

Une ACD est souvent la manifestation inaugurale du DT1 chez lřenfant. La fré-

quence de lřACD inaugurale serait inférieure dans les pays les plus prospères et ou le

système de santé est plus organisé et efficace [260]. Bien quřil nřy ait pas de défini-

tion standard de lřACD, la plupart des études ont retenu comme indicateur dřACD

biologique un pH sanguin <7,3 (ACD modérée pH <7,3, ACD sévère pH <7,1). (Eu-

rodiab) En Europe, lřACD se présente approximativement chez 15 à 67 % des en-

fants récemment diagnostiqués comme ayant un DT1. Le taux de mortalité par ACD

varie entre 0,15 % et 0,31 %. Un œdème cérébral se produit dans 1 % des cas [5]. Il

demeure la principale cause de décès (de 57 % a 87 %) liée à lřACD [147] et il est

également une cause de morbidité grave [148, 395]. Les finlandais décrivent une

diminution de fréquence de 10 % des ACD inaugurales en 20 ans, sauf chez les en-

fants de moins de 2 ans chez lesquels elle reste élevée, à 40 % [144].


Selon plusieurs études européennes, il existe une corrélation inverse entre la propor-

tion dřACD et le taux dřincidence du DT1. Entre 1988 et 1990, en France, la moitié

(50 %) des enfants diabétiques de type 1 étaient diagnostiqués au cours dřune ACD

[143].

LřACD se présente plus fréquemment chez les jeunes enfants, âgés de 0 à 5 ans

[5,144]. Sa présentation clinique au diagnostic est plus soudaine et sévère dans cette

tranche dřâge. Ce phénomène reflète une progression de la maladie plus rapide et

agressive dans la petite enfance. Les jeunes enfants tolèrent moins bien la carence

dřinsuline, en raison de mécanismes de compensation métabolique qui sont moins

développés [5]. Dans lřétude du réseau Eurodiab, le risque dřACD chez les enfants

de moins de 5 ans était le même (1,02 fois que celui des enfants plus âgés) [5].

Malgré lřaugmentation du taux dřincidence du DT1 au Canada et en Europe, la pro-

portion des enfants ayant une ACD inaugurale est restée constante au cours du temps

[5, 97].

Au Canada, le taux dřhospitalisation pour diabète a diminué au cours de la dernière

décennie, mais le taux dřhospitalisation pour ACD inaugurale est resté à peu prés

constant, avec un accroissement des admissions chez les enfants entre 0 à 4 ans [97].

4.3.2. Aspects biologiques

4.3.2.1. L’hyperglycémie :

Une glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl (11 mmol/l) mesurée à nřimporte quel

moment de la journée, associée aux signes cliniques du diabète, suffit pour faire le

diagnostic. La glycosurie, détectée à lřaide dřune bandelette réactive, est souvent

associée à une cétonurie. Lorsque lřhyperglycémie débute, elle peut être insuffisam-

ment élevée pour entraîner des symptômes. Le diabète est alors diagnostiqué fortui-

tement sur une glycémie plasmatique à jeûn supérieure ou égale à 126 mg/dl (6.9

mmol/l), à deux reprises ou à lřaide dřune épreuve dřhyperglycémie provoquée par

voie orale (HGPO) : glycémie supérieure ou égale à 200 mg/dl au temps 120 minutes

de lřHGPO, lors de deux HGPO [161] En pratique, une seule HGPO est réalisée.

4.3.2.2. Affirmer la nature auto-immune du diabète

La sensibilité et la spécificité des auto anticorps du DT1 varient dřun anti corps à

lřautre. (Tableau 9). Lorsque le diabète est diagnostiqué, son origine auto-immune

est affirmée sřil existe des ICA, des anticorps anti-GAD, anti-IA2 et/ou des IAA

avant le début de lřinsulinothérapie. En leur absence, lřorigine auto-immune est pro-

bable sřil existe des antécédents familiaux de diabète insulinodépendant, si des anti-


corps antithyroïdiens, anti surrénales, anti-endomysium et/ou antitransglutaminases

sont présents et si le typage HLA est DR3-DR4 (25 % des diabètes auto-immuns

contre 5 % de la population générale).

Les autoanticorps ICA : (islet cell antibodies) dirigés contre les ilôts pancréatiques

(anticorps anti ilôts de Langerhans), sont détectables pendant la phase préclinique, et

peuvent persister jusquřà 20 ans après le diagnostic de diabète.

Les autoanticorps GADA : anticorps anti GAD (glutamate acide décarboxylase), sont

associés au diabète type 1 lent (LADA) ; les autoanticorps IAA anticorps anti insu-

line et IA2A : anti corps anti IA2 (tyrosinephosphatase), sont inversement corrélés à

lřâge du diagnostic.

Tableau 9: Sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive des auto anticorps

[20].

Les anti corps anti ŔZnT8, dirigés contre le transporteur du Zinc des granules de sé-

crétion, ont récemment été identifiés, ils sont présents chez 20 à 30% des DT1 sans

autres anticorps décelables au diagnostic [20, 169].

4.3.2.3. Affirmer le caractère insulinoprive du diabète

En pratique courante, lřévaluation de lřinsulinosécrétion résiduelle est inutile, mais

importante dans le cadre dřinvestigations et dřétudes cliniques. Lřinsulinosécrétion

peut être appréciée à lřaide dřun test de stimulation du peptide C par le glucagon.

Chez lřenfant non diabétique, les valeurs moyennes sont de lřordre de 0,42 pmol/ml à

jeûn (0,11-1,14) et de 1,78 pmol/ml après stimulation (0,57-3,52) [63].

A la découverte du diabète, les valeurs moyennes sont de lřordre de 0,11 ± 0,01

pmol/ml à jeûn (0,02-0,8) et de 0,25 ± 0,03 pmol/ml après stimulation (0,02-1,4)

[63]. Lorsque le diabète est révélé par une acidocétose, lřinsulinosécrétion est effon-

drée : peptide C stimulé 0,16 ± 0,02 pmol/ml [79, 344].


4.3.2.4. Evaluer l’équilibre glycémique moyen (367)

La glycosylation de lřhémoglobine est lřune des multiples glycosylations patholo-

giques que subissent les protéines des diabétiques. Lřhémoglobine glycosylée ou

glyquée (HbA1c) est corrélée à la moyenne des glycémies (mg/dl) = 35,6 × HbA1c Ŕ

77,3. Un sujet non diabétique a une HbA1c comprise entre 4 et 6 % en HPLC (high

performance liquid chromatography). A la découverte du diabète, lřHbA1c est en

moyenne de 11 %. [79, 344]. La mesure de lřHbA1c est inutile pour diagnostiquer le

diabète, mais indispensable pour contrôler lřefficacité du traitement. Elle est désor-

mais rapidement mesurable lors de la consultation sur un simple prélèvement capil-

laire, grâce à des automates. La fructosamine correspond à lřensemble des protéines

plasmatiques glycosylées. Elle reflète la moyenne des glycémies des deux à quatre

dernières semaines. Elle est beaucoup moins utilisée en pratique, puisquřelle ne rend

compte que de lřéquilibre glycémique des toutes dernières semaines précédant la

consultation. Elle est utile dans les cas où lřHbA1c est faussée au cours de certaines

situations pathologiques (Hémoglobinopathies, anémie transfusée) [382].

4.4..Complications aiguës du DT1

4.4.1..Hypoglycémie [10]

4.4.1.1..Définition

Lřhypoglycémie est habituellement définie par une glycémie plasmatique inférieure à

3,3-3,9 mmol/L (60-70 mg/dl) [49, 94] Lorsque la glycémie est inférieure à 50 mg/dl

(2.8 mmol/L), des signes de neuroglycopénie apparaissent. Le seuil de 3.9 mmol/L

(70 mg/dl) est le seuil inférieur recommandé par lřISPAD et lřADA [85].

4.4.1.2..Classification [103] :

4.4.1.2.1.. Hypoglycémie grave : Une hypoglycémie majeure nécessite une inter-

vention extérieure pour sa correction, soit en aidant à lřingestion de glucides, soit,

si la conscience est profondément altérée, en effectuant du glucagon en intramus-

culaire ou du sérum glucosé en intraveineux. Elle correspond en général à des

symptômes de neuroglycopénie, et est détectée par lřentourage devant des modifi-

cations du comportement, une altération de la conscience, un coma ou des convul-

sions.

Lřhypoglycémie sévère est définie chez lřenfant par une perte de connaissance ou

des convulsions, confirmée par une glycémie inférieure à 2.8 mmol/L (50 mg/dl)

[103].

4.4.1.2.3..Hypoglycémie modérée : caractérisée par des symptômes typiques né-

cessitant lřaide d'une autre personne et lřadministration du glucagon ou de perfu-


sion de sérum glucosé mais sans perte de conscience confirmée par une glycémie

inférieure à 3.3 mmol/L (60 mg/dl).

4.4.1.2.4..Hypoglycémie légère : Une hypoglycémie mineure est perçue par le

sujet lui-même, qui absorbe des glucides pour la corriger. Elle correspond en géné-

ral à des symptômes de réaction neurologique (adrénergiques et cholinergiques) :

sueurs, palpitations, tremblements, sensation de faim, anxiété...Les symptômes

dřhypoglycémie sont corrigés par un simple resucrage par voie orale sans perte de

conscience confirmée si glycémie inférieure à 3.9 mmol/L (70 mg /dl).

4.4.1.2.5..L’hypoglycémie asymptomatique est définie par une glycémie inférieure

à 50 mg/dl sans symptômes reconnaissables. Les hypoglycémies asymptomatiques

résultent dřune réponse sympathoadrénergique altérée, responsable de lřabsence de

signes neurologiques dřhypoglycémie. (Palpitations, tremblements, anxiété, faim...) :

les hypoglycémies sont dès lors constatées uniquement au stade de neuroglycopénie.

Ceci est associé à un risque accru dřhypoglycémies sévères [103].

Chez le jeune enfant, lřhypoglycémie mineure nřest pas toujours verbalisée, et

cřest la modification du comportement qui alerte lřentourage. Chaque famille ap-

prend à reconnaître assez rapidement les signes synonymes dřhypoglycémie (pâ-

leur, somnolence, léthargie, agitation).

4.4.1.3.. Physiopathologie:

Lorsque la glycémie chute sous lřeffet de lřinsuline, lřorganisme réagit en sécrétant

plusieurs hormones dont lřeffet est hyperglycémiant [9, 96].

Le glucagon est lřhormone essentielle de la contre-régulation. Il agit en stimulant la

glycogénolyse et la néoglucogenèse hépatique. Les catécholamines agissent égale-

ment en stimulant glycogénolyse et néoglucogenèse. Leur rôle ne devient important

que lorsque la réponse du glucagon est perdue. La sécrétion des catécholamines lors

dřune hypoglycémie est deux à trois fois plus forte chez lřenfant que chez lřadulte.

[96].

Le rôle du cortisol, ou de lřhormone de croissance GH (growth hormone) sur la gly-

cémie est moins crucial. Ils agissent en synergie avec le glucagon pour corriger

lřhypoglycémie. Ils interviennent en stimulant la production hépatique de glucose, en

diminuant lřutilisation musculaire du glucose et en favorisant la mobilisation des

précurseurs de la néoglucogenèse [96].

Dans le diabète, la réponse du glucagon endogène à lřhypoglycémie sřatténue avec

lřancienneté de la maladie, et le défaut est constant après 5 ans dřévolution du dia-

bète. Sa physiopathologie est hypothétique : désensibilisation ou destruction de la

cellule pancréatique ɑ. La réponse adrénergique sřatténue également avec


lřancienneté du diabète. Dans les deux cas, le déficit est au moins en partie fonction-

nel, puisque la réponse au glucagon à la stimulation par les acides aminés est conser-

vée, et la réponse adrénergique à lřeffort est conservée. Enfin, la restauration de la

réponse adrénergique à lřhypoglycémie est possible, à condition dřéviter strictement

toute hypoglycémie pendant quelques semaines [237].

Les hypoglycémies survenant durant le sommeil peuvent passer inaperçues et se

traduire par des céphalées matinales ou des difficultés de réveil.

4.4.1.4..Épidémiologie des hypoglycémies [103]:

Les hypoglycémies mineures sont inévitables lorsque lřéquilibre métabolique est

satisfaisant : avoir deux à quatre hypoglycémies mineures par semaine est habi-

tuel.

Les hypoglycémies majeures sont dřautant plus fréquentes que lřHbA1c est basse,

surtout pour des valeurs inférieures à 6% (Figure 17) [231].Selon le DCCT, le risque

dřhypoglycémie sévère était plus important pendant le sommeil, (43 % dřépisodes

entre minuit et 8 heures). Des signes dřalerte ou des symptômes, quand ils existaient,

nřétaient pas reconnus comme tels chez 51 % des enfants à leur réveil. Soixante dix

pour cent des épisodes dřhypoglycémie sévère sřétaient produits pendant le som-

meil, ou sans symptôme dřalerte, ou encore sans identification des signes dřalerte

[45, 109, 116]. Dans lřétude DCCT, le traitement intensif a ainsi accentué le risque

dřépisode hypoglycémique [61,2 % vs 18,7 %] ainsi que le risque de coma ou de

convulsions (16,3 % années-patients vs 5,4 %) [109, 116]. .Il existait une relation

inverse entre la fréquence dřhypoglycémie sévère et le taux dřHbA1c et entre

lřhypoglycémie et la survenue des complications micro angiopathiques (Figure 17)

[109].

Figure 17 : Relation inversement proportionnelle entre le risque des complications

micro vasculaires et lřhypoglycémie [103, 367].

Hypoglycémie sévère / 100

personne/an Rétinopathie

Néphropathie

Risque relatif


Lřincidence de lřhypoglycémie sévère chez le jeune DT1 varie de 3,1 % années-

patients en Finlande à 45% années-patients en France (étude DCCT). Lřincidence

des hypoglycémies sévères chez les enfants âgés de moins de 5 ans était de 31 %

années-patients en Allemagne [414] et de 58 % années-patients dans lřétude Hvidore.

Chez lřenfant de moins de 2 ans, lřabsence de verbalisation des hypoglycémies, de

même que la résorption plus aléatoire de lřinsuline sous-cutanée, conduisent plus

facilement à lřhypoglycémie sévère.

Les hypoglycémies majeures sont trois fois plus fréquentes chez lřadolescent que

chez lřadulte à schéma thérapeutique identique, pour une HbA1c supérieure de 1 %

en moyenne [231].

Elles sont difficiles à éviter dans la vie dřun diabétique dont lřéquilibre métabo-

lique correspond à un risque faible de micro angiopathie sévère.

Par ailleurs, dans lřétude Hvidore, la fréquence de lřhypoglycémie sévère était supé-

rieure chez les enfants plus jeunes (âgés de moins de 8 ans) et chez ceux qui avaient

un bon équilibre glycémique [294]. Les deux variables principales qui influencent

significativement lřincidence des hypoglycémies sévères sont le jeune âge (< 5 ans)

et le traitement intensif conduisant à une HbA1c basse, avec une réduction

dřincidence de 21 % pour chaque augmentation de 1% de lřHbA1c [294]. De plus, la

fréquence des hypoglycémies nocturnes est plus élevée avant lřâge de 5 ans (57 %)

quřentre 5 et 9 ans [44]. LřISPAD et la HASF (Haute Autorité Sanitaire Française)

recommandent une valeur dřHbA1c de 7,5 % [94]

L'incapacité d'identifier des symptômes dřhypoglycémie est observée chez approxi-

mativement 1 sur 10 patients surtout chez ceux dont la glycémie est généralement

basse [363]. Un épisode hypoglycémique simple peut engendrer la diminution signi-

ficative de la réponse neurohormonale pendant 24 heures après lřhypoglycémie

[199]. Lřhypoglycémie est habituellement associée à une diminution du glucagon ou

d'adrénaline [388, 8] et à lřexistence dřune neuropathie autonome [200].

Lřhypoglycémie grave peut révéler certaines maladies auto immunes associées [257,

337].

Lřhypothyroïdie clinique est fréquemment associée à lřhypoglycémie grave [257]. La

maladie cœliaque (MC) confirmée histologiquement est présente chez 4-10% des

patients DT1 [337]. La MC non traitée est liée à un plus grand risque

dřhypoglycémie par malabsorption. L'introduction d'un régime sans gluten peut ré-

duire la fréquence de lřhypoglycémie [208]. Lřhypoglycémie sévère et réccurente a

été constatée chez les DT1 présentant la maladie dřaddisson. [283, 326].


4.4.1.5.. Les principaux facteurs de risque d’hypoglycémie sont: [95]

1. Le bon contrôle glycémique

2. Une conscience de lřhypoglycémie altérée ;

3. Lřexercice physique

4. La consommation dřalcool

5. La dynamique familiale,

6. Les facteurs comportementaux et psychiatriques.

7. La survenue dřépisodes dřhypoglycémie sévère ;

8. Lřabsence dřassurance médicale

9. La coexistance dřautres maladies auto immunes.

10. Le sommeil.

Ces facteurs sont à lřorigine dřhypoglycémies majeures répétées et les éléments les

plus souvent retrouvés sont un diabète ancien (supérieur ou égal à 9 ans), des antécé-

dents dřhypoglycémie majeure (lorsquřil y a déjà eu une hypoglycémie majeure, le

risque de récurrence est de 80 % dans les 5 ans) [116], une baisse rapide de lřHbA1c,

ou une augmentation trop rapide des doses dřinsuline [94]. Le contrôle métabolique

strict authentifié par une HbA1c basse est corrélé à lřaugmentation des hypoglycé-

mies [116].

4.4.1.6..La symptomatologie clinique

La symptomatologie clinique de lřhypoglycémie dépend de lřactivation du système

nerveux autonome et de la privation cérébrale de glucose. La réponse nerveuse auto-

nome à lřhypoglycémie se traduit par une anxiété, des palpitations, des sueurs et une

sensation de faim. Les symptômes neurologiques liés à la glycogénie sont très nom-

breux et variés : malaise, troubles de lřhumeur et du comportement, dysfonctions

cognitives (difficultés de concentration ou dřélocution, incapacité à prendre des déci-

sions), convulsions, coma. Lřencéphalopathie hypoglycémique représente la forme la

plus grave. Elle est responsable directement ou non de 2 à 4% des décès dûs au dia-

bète [252].

Plusieurs études ont montré une association entre lřhypoglycémie et une diminution

du fonctionnement cognitif chez les enfants avec DT1 en particulier ceux diagnosti-

qués avant l'âge de cinq à six ans [181, 346,347]. Ces troubles touchent en particulier

des capacités verbales [346], les qualifications de mémoire [348, 228], et la capacité

d'organiser et rappeler l'information [190], même après une hypoglycémie légère

[350]. Des anomalies d'EEG ont été trouvées chez 80% des enfants diabétiques avec

une histoire dřhypoglycémie grave, comparée seulement à 30% des enfants diabé-


tiques sans une histoire dřhypoglycémie grave et 24% d'enfants avec un bon contrôle

glycémique [373].

4.4.1.7..Conséquences de l’hypoglycémie

Les hypoglycémies majeures avec altération de la conscience sřassocient à des

altérations transitoires de la mémoire.

Contrairement au sujet normal, tous les mécanismes dřadaptation à lřhypoglycémie

chez le diabétique de type 1 sont altérés au cours du temps. Lřinsulinémie qui résulte

de lřapport exogène exclusif nřest plus modulable en fonction de la glycémie. De

plus, lřhypoglycémie nřest plus un stimulus efficace de la synthèse de glucagon.

Lřadaptation physiologique à lřhypoglycémie ne fait alors intervenir que la réponse

adrénergique qui sřaltère au cours du temps, notamment lors des épisodes

dřhypoglycémie. Lorsque les mécanismes de contre-régulation sont devenus ineffi-

caces, on se trouve dans une situation dřinconscience de lřhypoglycémie qui est une

expression de la dysautonomie diabétique végétative [80, 405, 252].

4.4.1.8..Mortalité

Lřhypoglycémie est un facteur significatif sur la mortalité observée chez les patients

diabétiques [307]. Lřhypoglycémie nocturne chez les jeunes DT1 est responsable

environ de 6% des décès chez les patients diabétiques âgés de moins de 40 ans [375].

4.4.1.9..Prévention des accidents hypoglycémiques

La prévention de lřhypoglycémie est axée sur deux principes. Lřéducation du patient

doit permettre lřacquisition des connaissances sur sa maladie, son traitement ainsi

que lřadaptation de celui-ci en cas dřhypoglycémie [92]. Lřarrivée sur le marché des

nouvelles insulines (analogues à courte et longue durée dřaction) a permis

dřaméliorer le contrôle glycémique tout en diminuant la fréquence des hypoglycé-

mies.

4.4.1.10..Traitement

Pour les épisodes dřhypoglycémie non sévère, lřingestion dřhydrates de carbone

par le patient suffit à corriger lřhypoglycémie. Cet effet est transitoire et la prise

doit être suivie par un repas. En cas dřhypoglycémie sévère, la voie parentérale est

utilisée. Il sřagit dřinjection de 20 à 40 ml de soluté glucosé à 30%. Comme pour

la voie orale, il faut continuer lřadministration de glucose par voie enterale ou pa-


rentérale afin dřéviter la récidive hypoglycémique, on peut aussi utiliser le gluca-

gon en intramusculaire [85].

4.4.1.11..Prévention : recommandations de l’ISPAD 2009: [85]

- Glycémie capillaire supérieure à 3.9 mmol/L avec le meilleur contrôle gly-

cémique possible

- Pas dřhypoglycemie sévère.

- Éducation sur les facteurs de risque de lřhypoglycemie

- Intensification des controles glycémiques en cas de changement de sché-

mas thérapeutiques

- Information des parents, instituteurs et autre personnel soignant

- Reconnaître les premiers signes d'alarme de lřhypoglycémie

- Traitement urgent et adéquat des glycémies basses

- Port dřune carte de diabétique par tous les enfants DT1

4.4.2..L’acido cétose diabétique (ACD)

LřACD résulte de lřinsulinopénie avec hyperglycémie, cette dernière est majorée

par la stimulation des hormones de la contre régulation, tels que le glucagon, les

catécholamines, le cortisol, et lřhormone de croissance. Il en résulte une impor-

tante glycosurie et une polyurie osmotique (figure 18).

LřACD peut être inaugurale au début du diabète ou survenir au cours de lřévolution

du diabète [2, 94].

4.4.2.1..Définition

LřADA [423, 234], lřISPAD [422], la Société Européenne dřEndocrinologie Pédia-

trique [145] (ESPE) et la société endocrinienne pédiatrique de Lawson Wilkins

(LWPES) définissent lřacido cétose diabétique par :

1. Une hyperglycémie > 200 mg/dl

2. Un pH veineux < 7.25 [artériel pH < 7.30] et/ou bicarbonate < 15 mmol/L

3. Une cétonémie ou cétonurie.

Les valeurs normales pour le pH artériel sont de 7.35 à 7.45 et le pH veineux est

de 7.32 à 7.42

4.4.2.2..Diagnostic

Le diagnostic dřACD et du syndrome hyperglycémique hyperosmolaire (SHH)

repose sur lřassociation dřanomalies biologiques. LřACD est caractérisée par une

hyperglycémie et une acidose métabolique organique dûe à une hyper cétonémie.


Le SHH est caractérisé par une hyperglycémie, une hyperosmolarité supérieure à

320 mos/kg (milli osmol/kilogramme) et une absence de cétose.

Bien que lřhyper cétonémie soit un élément du diagnostic dřACD, le dosage de celle-

ci est souvent remplacé en pratique par le dosage semi-quantitatif de la cétonurie.

Cřest une méthode fiable, mais il faut en connaître les limites et les pièges [359] Les

bandelettes urinaires ne détectent que lřacétoacétate et lřacétone. Or le corps céto-

nique plasmatique le plus abondant est la beta hydroxybutyrate et ce, dřautant plus

que lřACD est grave. Cřest pourquoi il nřest pas rare de constater une faible cétonu-

rie dans les cas les plus graves dřACD. Lors du traitement, on observe fréquemment

une augmentation de la cétonurie. Celle-ci ne résulte pas dřune aggravation, mais

dřune augmentation de lřélimination des corps cétoniques détectés par les bandelettes

urinaires.

Lřexpression clinique se caractérise par une polyuropolydipsie, des nausées et

vomissements, des douleurs abdominales, une altération de la conscience et la

classique dyspnée de Küssmaul dans lřACD. Les troubles de la conscience ne sont

ni constants ni corrélés à la gravité des anomalies biologiques.

4.4.2.3..Pathogénie (figure 18) [2, 283, 425] :

Hyperglycémie

Lřinsulinopénie absolue ou relative associée à lřaugmentation des hormones de

contre régulation (glucagon, catécholamines, cortisol et hormone de croissance) est

responsable dřune hyperglycémie par lřintermédiaire de trois mécanismes [2] :

• une accélération de la glycogénolyse ;

• une diminution de lřutilisation tissulaire du glucose ;

• une augmentation de la néoglucogenèse

Cette dernière est la principale cause de lřhyperglycémie et elle est facilitée par

lřaugmentation des précurseurs de la néoglucogenèse (acides aminés, lactate et gly-

cérol) due aux hormones de contre-régulation. Lřhyperglycémie entraîne une glyco-

surie avec diurèse osmotique, déshydratation et diminution de la perfusion rénale.

Cela aboutit à la diminution de lřexcrétion rénale du glucose qui est un mécanisme

majeur de défense contre lřhyperglycémie.

Acidose et hypercétonémie

En situation de carence insulinique et dřactivation des hormones de contre-régulation

glycémique, la lipase hormonosensible est activée, augmentant la lipolyse. Il y a

alors production de grandes quantités de glycérol et dřacides gras libres. Ces derniers

sont oxydés dans les mitochondries hépatiques aboutissant à la formation de corps


cétoniques (acéto-acétate et acide 3-hydroxybutyrate). De plus, lřhypercétonémie est

favorisée par la diminution du catabolisme et de lřélimination urinaire des corps cé-

toniques.

Lřaccumulation de ces composés qui sont des acides forts est responsable dřune aci-

dose métabolique organique.

Par ailleurs, il semblerait que les corps cétoniques soient aussi doués de propriétés

anesthésiques, ce qui pourrait expliquer les altérations de la conscience. Dans le

SHH, il nřy a classiquement pas de production de corps cétoniques. Cela serait dû à

une sécrétion résiduelle dřinsuline permettant dřinhiber leur formation.

Pertes hydroélectrolytiques

Les pertes hydriques sont majeures dans les complications hyperglycémiques du dia-

bète. Elles sont dûes majoritairement à la diurèse osmotique secondaire à la glycosu-

rie et la cétonurie, mais aussi aux vomissements, à la fièvre et à lřhyperventilation

dans le cas de lřacidocétose. La déshydratation est plus marquée dans le SHH que

dans lřACD. Cela sřexplique par le fait que le SHH sřinstalle sur plusieurs jours,

voire semaines et quřil existe souvent un trouble de perception de la soif ou des diffi-

cultés à satisfaire les besoins hydriques.

Les déficits électrolytiques sont fréquents et découlent de plusieurs mécanismes :

les pertes de sodium sont dûes à la diurèse osmotique, au déficit en insuline qui

stimule sa réabsorption rénale et à lřexcès de glucagon. Le déficit en potassium et

en phosphate est généré par la diurèse osmotique, les vomissements et

lřhyperaldostéronisme secondaire à la déshydratation.

Dans les pays européens, la prédominance de lřACD inaugurale varie de 15 à 67%

[191]. En Suède lřincidence de lřACD des enfants de moins de 18 ans était de 1,6 %

par patient et par an [261]. En Italie, selon une étude nationale multicentrique effec-

tuée auprès de 3 560 enfants âgés de 1,6 à 17,1 ans, 1 % des enfants présentaient des

épisodes dřACD [261]. La prévalence de lřACD inaugurale dans les populations

asiatiques et africaines est moins claire en raison du manque des données métabo-

liques et cliniques. Cependant, 42-85% des enfants DT1 dans les pays arabes se sont

présentés avec ACD [371, 4]. LřACD inaugurale est plus fréquente chez les enfants

âgés de moins de 5 ans, et chez les enfants dont les familles n'ont pas l'accès facile

aux soins pour des raisons sociales ou économiques [336, 273, 304]. Le risque

dřACD non inaugurale est de 1 à 15% par patient et par an [327, 335, 180]. Le mau-

vais contrôle glycémique, la survenue dřune maladie aiguë, les infections augmentent

le risque dřACD [296]. LřACD est également précipitée par la survenue des maladies


gastro-intestinales aiguës, des traumatismes et par les efforts physiques, en l'absence

dřaugmentation appropriée des doses dřinsuline. Lřadolescence, les désordres psy-

chiatriques, les troubles nutritionnels, lřinsulinothérapie par pompe sont des facteurs

de risques de lřACD [191].

Figure 18: Physiopathologie de lřacido-cétose. (En jaune les signes cliniques, en

mauve les désordres hydro-électrolytiques).


4.4.2.5..Classification:

Les paramètres biologiques de lřACD sont précisés, selon sa sévérité dans le tableau

10.

4.4.2.6..Mortalité :

LřACD est la cause la plus fréquente des décès chez les enfants DT1 [147, 329].

Dans certaines études de population nationale, le taux de mortalité de lřACD chez les

enfants DT1 est de 0.15 % à 0.30 % [97, 147].

Trois facteurs sont principalement responsables de la mortalité : lřhypokaliémie

[188], lřinhalation de liquide gastrique [133] et l'oedème cérébral qui représente 60

% à 90 % des causes de mortalité dans lřACD [148, 255].

Figure 19 : Algorithme de prise en charge dřune acido-cétose [424].


Tableau 10 : Paramètres biologiques de lřACD [103, 425]

Sévérité de

l’ACD

ADA adultes ADA enfants ESPE et ISPAD

enfants

Sévère pH artériel < 7 ,0

Bicarbonates < 10

pH veineux < 7,1 pH veineux < 7 ,1

Bicarbonates < 5

Modérée pH artériel 7 ,0 à <

7,25

Bicarbonates 10 à < 15

pH veineux 7,1 Ŕ 7,2 pH veineux < 7 ,2

Bicarbonates < 10

Mineure pH artériel 7 ,25 à 7,30

Bicarbonates 15 à 18

pH veineux 7,2 Ŕ 7,3 pH veineux < 7,3

Bicarbonates < 15

4.4.2.7..Traitement : Algorithme de prise en charge devant une acidocétose

diabétique [424] (Figure 19)

4.4.2.8..Prévention: [424].

La prise en charge dřune ACD n'est complète que si sa cause a été identifiée et trai-

tée :

Prévenir lřomission d'insuline, accidentellement ou délibérément.

Insister sur lřauto surveillance glycémique et urinaire

Si panne de pompe à insuline, avoir toujours une alternative disponible à

la pompe [stylo, seringue]

Eviter et traiter toute infection

Prise en charge correcte des DT1 avec des soins post-hospitaliers appro-

priés par une équipe et une ligne d'assistance téléphonique 24h/24.

Un assistant social psychiatrique ou un psychologue clinicien devrait

ȇtre consulté pour identifier les raisons psychosociales de lřACD

4.5..Complications chroniques du diabète de type 1

Le DCCT est un essai multicentrique dřintervention randomisée. Il a été réalisé entre

1983 et 1993, dans 29 centres des Etats-Unis et du Canada, auprès de 1 441 per-

sonnes diabétiques de type 1 âgées de 13 à 39 ans et suivies en moyenne durant 6,5

ans. Lřobjectif était de comparer les effets des traitements conventionnels et intensi-

fiés sur la survenue et la progression des complications vasculaires précoces liées au

DT1. Le DCCT a montré une relation indiscutable entre le traitement intensifié du

diabète et la survenue ou la progression des complications dégénératives [109, 114,

115].


Après la fin du DCCT, une étude observationnelle de la cohorte du DCCT, intitulée

The Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) a été réali-

sée pour évaluer la persistance de bénéfices liés au DCCT. Quatre vingt treize pour

cent des personnes avaient été suivies pendant sept années supplémentaires,

jusquřen 2000 [127, 417]. Ces deux études multicentriques ont permis de caractériser

lřévolution des prévalences des principales complications micro vasculaires et ma-

crovasculaires.

4.5.1..Complications micro vasculaires :

Les complications micro vasculaires du DT1 incluent la rétinopathie, la néphropathie

et la neuropathie [117]. Lřétude américaine DCCT a permis de définir des seuils de

contrôle glycémique en dessous desquels le développement de ces complications est

ralenti. Lřhypertension a été définie à partir du 91ème

percentile, la micro-

albuminurie est définie par lřexcrétion rénale de lřalbuminurie (AER) >20µg/l ou

rapport albuminurie/créatininurie (RAC) >2,5mg/mmol en 2 ou 3 collections uri-

naires. Les anomalies nerveuses périphériques ont été dépistées par lřétude de la sen-

sibilité thermique et vibratoire [53]. Les auteurs ont constaté une prévalence élevée

de lřHTA et de la micro albuminurie dans le DT2 alors que la rétinopathie et la neu-

ropathie périphérique sont plus importantes dans le DT1.

En 2009, lřISPAD a émis des recommandations pour dépister les complications

chroniques du DT1. (Tableau 11) [236]

Tableau 11 : Recommandations ISPAD 2009 du dépistage des complications

chroniques du DT1. [236]


4.5.1.1..Complications ophtalmologiques

4.5.1.1.1..La rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une manifestation de la micro angiopathie diabétique.

Elle est la principale complication du DT1 et lřune des causes les plus fréquentes de

cécité chez lřadulte [203]. Les adolescents ont un risque plus élevé de progression

vers la rétinopathie comparé aux patients adultes présentant le diabète [268, 318,

370].

Fréquence :

Lřincidence de la rétinopathie diabétique proliférative était de 11 % pour une durée

de diabète inferieure à 25 ans en Norvège, et de 20 % à 40 % pour une durée de dia-

bète supérieure à 25 ans [365]. Une étude française réalisée en 2004 chez 504 enfants

et adolescents [10-18 ans] a retrouvé 4,6 % de formes très modérées de rétinopathie,

alors que la durée moyenne du diabète était de 5 ans et lřHbA1c moyenne de 8,5 %

[281].

Dans une étude longitudinale de cohorte en Australie, après 6 ans de durée de DT1,

le fond dřœil a dépisté une rétinopathie débutante (un micro-anévrisme ou une hé-

morragie) chez 8% d'enfants âgés plus de 11 ans avec HbA1c de 8,7 % et chez 12%

d'enfants en période pré pubertaire [136].

En 2003, le registre norvégien du diabète de lřenfant a estimé lřincidence cumula-

tive de la rétinopathie diabétique proliférative parmi 294 enfants âgés de moins de

15 ans et diagnostiqués entre 1973 et 1982. Quatre vingt neuf pour cent des en-

fants ont développé une rétinopathie à lřâge adulte, dont 11 % une rétinopathie

diabétique proliférative.

La progression peut être rapide, particulièrement chez ceux dont le contrôle glycé-

mique est médiocre [269]. Par conséquent, l'adolescence est le moment où des efforts

devraient être dirigés pour dépister précocément les signes de la rétinopathie diabé-

tique et des facteurs de risque modifiables. La régression de la rétinopathie est éga-

lement possible. [268, 370, 235].

Quelques cas de rétinopathie préproliférante (3/1500 patients) ont été décrits avant

lřâge de 15 ans, chez des enfants en début de puberté, et ayant plus de 5 ans

dřévolution du diabète. Il a été montré que les complications apparaissaient

dřautant plus précocement chez les adultes jeunes que leur équilibre métabolique

pendant lřenfance avait été médiocre [135].

Le risque de micro angiopathie oculaire dépend de lřHbA1c moyenne (figure 20) et

de facteurs génétiques (prédisposition familiale).


Figure 20 : Relation exponentielle entre lřHbA1c et lřincidence de la rétinopathie

diabétique [48].

À lřinverse, diminuer lřHbA1c de 1 % réduit le risque dřapparition ou de progression

des lésions de rétinopathie dřun tiers. Lřétude DCCT a montré que 6,5 ans

dřinsulinothérapie intensive réduisait le risque dřapparition de la rétinopathie de 35

% à 90 %, par rapport au traitement conventionnel. A chaque diminution de 1 % de

lřHbA1c, par exemple de 9 % à 8,1 %, on observait une réduction du risque de réti-

nopathie de 39 % [119, 110].

Les effets bénéfiques dřune thérapie intensive durant 6,5 ans ont persisté pendant les

quatre années suivant son interruption ; la progression de la rétinopathie sřest en effet

ralentie (de 77 % à 66 %) dans le groupe de traitement intensif. Même après 7 ans,

lřincidence cumulative de la rétinopathie était toujours inférieure dans ce groupe

[417], dřoù lřhypothèse de "la mémoire métabolique" [121].

Entre 1977 et 1982, une étude de cohorte a été effectuée dans un hôpital pédiatrique

de Berlin auprès de 322 enfants diabétiques de type 1, âgés de 16 ± 5 ans. Les parti-

cipants ont été divisés en deux groupes selon les valeurs dřHbA1c supérieures ou

inférieures à 10 %. Le délai dřapparition dřune rétinopathie était de 12,5 ans avec un

contrôle métabolique optimal, et de 8 ans avec un contrôle métabolique insatisfaisant

[416].

Une autre étude de cohorte hospitalière réalisée à Ulm (Allemagne) menée entre

1991 et 1996, auprès de 505 adolescents, dřâge médian de 16 ans a rapporté que les

adolescents qui avaient un contrôle métabolique optimal ont développé une rétinopa-

thie diabétique après 18 ans dřancienneté du diabète et ceux ayant un mauvais con-

trôle métabolique (taux dřHbA1c > 7,5 %), après 16 ans dřancienneté du diabète

[203].

Entre 1990 et 2005 aux USA, la rétinopathie a été évaluée longitudinalement chez

618 adolescents âgés de 11 à 20 ans, et chez 50 enfants âgés moins de 11 ans [270].

HbA1c [%]

Incidence de

la rétinopathie

diabétique

[par

100patients

années]

HbA1c [%]


Dans le groupe le plus âgé, la rétinopathie était présente dans 22%, elle a progressé

de 13% et regressé de 36% après 2 ans. Dans le groupe le plus jeune, la rétinopathie

était présente chez 16% dřentre eux et a régressé dans 80% un à deux ans après. La

progression et la persistance de la rétinopathie ont été associées à un plus mauvais

contrôle glycémique (HbA1c de 9,1% contre 8,5%) et plus longue durée du DT1 (7,8

ans vs 5,9 ans). L'effet de la durée pré pubertaire du diabète est important.

Le dépistage de la rétinopathie chez tous les adolescents âgés de plus de 11 ans et

chez tous les enfants âgés de moins de 11 ans avec 2 ans de durée de diabète ou âgés

de 9 ans avec 5 ans de durée permettra dřidentifier la plupart des rétinopathies se

développant chez les enfants et les adolescents [136].

Classification [319] (Figure 21):

La rétinopathie débutante est la rétinopathie diabétique non proliférante, carac-

térisée par la présence :

1) de micro anévrismes spécifiques à la rétinopathie diabétique, avec hémorra-

gies pré- et intra rétiniennes, dont le nombre augmente progressivement avec le

temps.

2) dřexsudats mous et des exsudats durs comportant des micro infarctus de pro-

téines et de lipides respectivement,

3) dřanomalies de la dilatation micro vasculaire intra rétinienne, avec constriction

et tortuosité des vaisseaux.

À ce stade, la rétinopathie ne menace pas la vision.

La rétinopathie pré-proliférante : lřischémie rétinienne périphérique apparait et

sřétend progressivement. Lorsque lřischémie est déjà très étendue mais quřil nřy a

pas encore de néo vaisseaux, on parle de rétinopathie diabétique non proliférante

sévère (ou préproliférante). Elle est caractérisée par une obstruction vasculaire, des

anomalies micro vasculaires intra rétiniennes progressives et des infarctus des

fibres nerveuses rétiniennes causant des taches d'ouate [135].

La rétinopathie proliférante (PDR) : Lorsque des néo vaisseaux sont déjà appa-

rus à la surface de la rétine ou de la papille, on parle de rétinopathie proliférante.

Ce sont les néo-vaisseaux qui sont responsables des complications pouvant entrai-

ner la cécité : ils peuvent saigner, entrainant une hémorragie à lřintérieur de lřœil

(hémorragie intra vitréenne), et / ou se rétracter et provoquer un décollement de la

rétine [128].

A un stade ultime de la rétinopathie diabétique proliférante, lorsque l'ischémie réti-

nienne est très étendue, des néo vaisseaux peuvent même proliférer à la surface de


l'iris (rubéole iridienne) et conduire à un glaucome néo vasculaire particulièrement

grave pour lřavenir visuel de lřœil atteint [135].

Figure 21 : Aspect des différents stades de la rétinopathie diabétique au fond dřœil

[319].

A : Les hémorragies et les tache de micro anévrismes. B et C: Exsudats graves.

Œdème maculaire associé, peut être apprécié par biomicroscopie de fond ou avec

la stéréophotographie D : Exsudats durs et exsudats mous. E : Limite inférieure

de la néovascularisation modérée F : Hémorragie pré rétinienne.

La maculopathie : Au niveau de la macula, l'accumulation de liquide en prove-

nance du plasma sanguin, aboutit à la constitution d'un œdème maculaire.

Lřœdème peut sřaccompagner dřexsudats qui sont secondaires à une diffusion de

lipides à travers la paroi du micro anévrysme et des segments capillaires dilatés, et

à leur précipitation dans la rétine. La présence dřun œdème signifie un épaississe-

ment de la rétine maculaire ; au bout dřun certain temps, la distension du tissu ré-

tinien maculaire épaissi par lřœdème provoque des lésions des cellules visuelles, et

une baisse de la vue.

Le dépistage de la rétinopathie diabétique repose sur le fond dřœil ou ophtalmos-

copie effectuée par un ophtalmologiste entraîné, annuellement à partir de 5 ans

A B

C D

E F


dřévolution de diabète et après le début de la puberté. En cas dřanomalie, une an-

giographie à la fluorescéine est nécessaire pour lřévaluation de la rétinopathie.

Lřangiographie indique les anomalies fonctionnelles (perméabilité vasculaire) et les

anomalies structurales des vaisseaux sanguins tandis que le fond dřœil indique seu-

lement des anomalies structurales [135].

Traitement :

Le traitement de la rétinopathie une fois dépistée repose sur la photo coagulation de

la rétine par le laser. Il a été démontré que la photo coagulation réduit la progression

vers la cécité de plus de 50% chez les patients présentant la rétinopathie proliférative

[128, 30].

La photo coagulation n'est pas indiquée dans la rétinopathie non proliférante légère

ou modérée [164]. Les complications de la thérapie par laser sont des hémorragies

vitréales et choroïdes ou des conséquences visuelles des rayonnements mal visées.

4.5.1.1.2..Cataracte diabétique :

a- Définition et fréquence : C'est lřopacification totale ou partielle du cristallin, le

plus souvent bilatérale, relativement symétrique. Lřexamen à la lampe à fente

(LAF) fait le diagnostic et précise le type de cataracte.

Wilson ME Jr a rapporté 14 cas de cataractes associées au DT1 chez des jeunes et

adolescents diabétiques. Lřâge moyen au début du DT1 était de 9.8 ans (0.5-14 ans),

lřâge moyen au diagnostic de la cataracte était de 11.7 ans (extrȇmes : 5-16 ans)

[420]. Entre 1981 et 1996, au Royal Children's Hospital Diabetes Service en Austra-

lie, 9 cas de cataractes diabétiques ont été décrites par Montgomery, la durée

moyenne entre le début du DT1 et le diagnostic des cataractes était de 5, 17 ans

[293].

b- Classification:

On distingue:

Cataracte totale : cristallin devient totalement blanc laiteux ou blanc roux,

couleur "pastille Pulmol®".

Cataracte partielle : on décrit de nombreuses formes anatomiques, parfois

intriquées comme la cataracte cortico-nucléaire (Figure 22).

o sous capsulaire postérieure : elle sřobserve souvent dans les cata-

ractes secondaires notamment au diabète, cřest en fait le cortex

sous la capsule postérieure qui est opaque, la capsule elle-même

http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtalm6/c2explor.htm

http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtalm6/c2explor.htm

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Wilson%20ME%20Jr%22%5BAuthor%5D

http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtarc/oeildiab.html


reste claire, on peut donc parfaitement lřopérer classiquement en

extra-capsulaire.

o nucléaire : peut provoquer une myopie cristallinienne.

Figure 22: Image de cataracte partielle nucléaire

o corticale : cřest le cortex de la périphérie du cristallin qui

sřopacifie, le noyau reste clair et le sujet nřest donc pas gêné.

Les cataractes liées à l'âge surviennent plus tôt, plus fréquemment et progressent

plus rapidement chez les patients diabétiques. Des techniques microchirurgicales

pour traiter la cataracte sont actuellement très réussies et devenues courantes et

faciles. Dans certains cas les cataractes peuvent rendre le fond dřœil difficile et

doivent être opérées pour faciliter le dépistage et la prise en charge de la rétinopa-

thie diabétique [319]

4.5.1.1.3..Le glaucome néovasculaire :

La fréquence du glaucome néovasculaire est inférieure à 10 % chez les diabétiques,

mais elle varie entre 40 et 60 % chez les diabétiques présentant déjà une rétinopathie

[267]. Le traitement est basé sur la photocoagulation au laser.

4.5.1.1.4..La kératopathie :

Les patients diabétiques peuvent développer des problèmes cornéens. La perte de

sensibilité cornéenne [211] prédispose au développement d'abrasions cornéennes

voire dřulcérations [205]. Le diabète est une contre-indication relative pour

lřutilisation de verres de contact.

4.5.1.2..La néphropathie diabétique

La néphropathie diabétique est la principale cause dřinsuffisance rénale terminale et

de la mortalité chez les jeunes DT1 [358]. La présence dřune micro albuminurie per-

http://www.univ-st-etienne.fr/saintoph/finit/ophtarc/troubl.html


sistante, même faible, est prédictive de la survenue dřune néphropathie avérée [53].

La micro albuminurie ou néphropathie incipiens diabétique est définie par [290] :

- Lřexcrétion urinaire dřalbumine (AER) : entre 20 et 200 µg/min ou AER entre 30 et

300 mg/24 h (collecte urinaire).

- Une albuminurie entre 30 et 300 mg/l (urine du matin).

- Un rapport albuminurie sur créatininurie (RAC) entre 30 et 300 mg/g.

4.5.1.2.1..Fréquence :

La néphropathie diabétique est une cause importante de la morbidité et de la mortali-

té chez les jeunes DT1 [53]. La micro albuminurie persistante prédit la progression

vers lřIRCT [insuffisance rénale chronique terminale] [53]. Elle est souvent associée

à un grand risque cardio vasculaire [53].

Le dépistage précoce de la néphropathie diabétique par le dosage de la micro albu-

minurie et le traitement de la tension artérielle ont un rôle essentiel dans la préven-

tion de lřIRCT chez les jeunes et adultes DT1 [396].

La prévalence de la micro albuminurie chez les enfants DT1 est très variable, ce qui

suggère lřinfluence de différents facteurs raciaux, génétiques, ou métaboliques [13,

358, 379].

Selon certains auteurs, une micro albuminurie peut être trouvée chez 2 à 18% des

enfants et adolescents DT1 [137, 292]. Cette micro albuminurie peut être transitoire

chez 32 à 49% des patients [13, 325, 358, 182]. Aux USA, sur 972 adolescents DT1

suivis entre 1989 et 2004 [377],124 ont eu une micro albuminurie. Cette MA était

transitoire chez 60 adolescents et persistante chez 45 adolescents avec une durée mé-

diane de 9,3 ans [durée la plus courte à 1,6 ans]. Seulement 6 MA ont évolué vers

une macro albuminurie avec une durée médiane de 11,5 ans. Les facteurs prédictifs

de la MA persistante étaient les taux élevés du cholestérol et de lř HbA1c, lřâge au

diagnostic, lřobésité, les doses élevées dřinsuline et les taux élevés des androgènes.

L'étude longitudinale d'Oxford a trouvé que la MA est associée à lřélévation du taux

de l'hormone de croissance et des androgènes [11, 12, 13, 334]

Pour le sous-groupe d'enfants diagnostiqués avant lřâge de cinq ans, la durée mé-

diane de suivi à lřapparition de la MA était de 13,8 ans versus 9,5 ans chez ceux dia-

gnostiqués après lřâge de cinq ans. Une association entre l'hyperlipidémie et la mala-

die rénale diabétique a été démontrée dans les études transversales [91, 246]. De

même, dans l'étude EURODIAB portant sur 1865 patients DT1 suivis avec une durée

moyenne de 7,3 ans, les triglycérides, le cholestérol, HDL, et LDL étaient les fac-

teurs prédictifs significatifs du développement de la micro albuminurie [81 , 314].


Lřincidence de la néphropathie diabétique est plus importante chez les diabétiques de

sexe féminin. La microalbuminurie dans le DT1 est corrélée à des taux élevés de

lřHbA1c. [334]

Les Norvégiens ont estimé lřincidence cumulative de la néphropathie diabétique dans

une cohorte pédiatrique : elle était de 7,8 % après une ancienneté de 19-30 ans de

diabète. La proportion de micro albuminurie persistante était de 15 % (pour une du-

rée de diabète de 19-30 ans) [365]. Dans une étude française multicentrique menée

auprès de 702 enfants âgés de 8 à 21 ans, la fréquence de micro albuminurie était de

5,1± 1,6 % (pour une durée de DT1 supérieure à 3 ans) [262]. Récemment le réseau

national allemand [réseau de surveillance prospective du DT1 de lřenfant) a men-

tionné sur environ 28 000 patients ȃgés de 10 ans en moyenne au diagnostic 25 % de

micro albuminurie et 9 % de néphropathie, après 40 ans dřévolution du diabète [333].

Une étude australienne a suivi 193 personnes diabétiques de type 1 (avec un début de

diabète avant la puberté) afin dřétudier lřapparition de la rétinopathie et de la micro

albuminurie. La période de latence avant lřapparition de la rétinopathie et de la micro

albuminurie était significativement plus courte (de 2 à 4 ans) pour ceux diagnosti-

qués avant lřâge de 5 ans, en comparaison aux enfants diagnostiqués après lřâge de 5

ans [137].

Une étude prospective régionale à Oxford [cohorte dřOxford] a été effectuée entre

1985 et 1996 auprès de 514 enfants de moins de 16 ans, pour analyser lřhistoire natu-

relle de la micro albuminurie et rechercher lřeffet pubertaire et pré pubertaire au dia-

gnostic du diabète sur lřapparition de la micro albuminurie. La tranche dřâge corres-

pondant à une augmentation considérable de lřincidence de la micro albuminurie

coïncidait avec le début de la puberté (autour de 11 ans) [358].

Chez les enfants diabétiques diagnostiqués avant la puberté, il existe une période de

latence, suivie par un développement plus rapide de micro albuminurie après la pu-

berté. En revanche, lřincidence de la micro albuminurie chez les enfants diagnosti-

qués au moment ou après la puberté est relativement constante au cours du temps

[358].

Le risque de micro albuminurie augmente avec la valeur de lřhémoglobine glyquée

moyenne (avec un risque de plus de 50 % pour une HBA1c > 11 %). À lřinverse,

diminuer lřHbA1c de 1 % réduit le risque dřapparition ou de progression de la micro

albuminurie dřun tiers [67].


La détermination du RAC dans un échantillon dřurine aléatoire permet de prédire

avec précision le taux urinaire de protéine dans les urines de 24 heures ; elle est plus

simple à effectuer et présente moins dřinconvénients pour les patients que les

épreuves exigeant le recueil des urines. Le RAC peut être élevé dans des situations

autres que la néphropathie diabétique, telles quřune activité physique intense récente,

une fièvre, une infection des voies urinaires, une insuffisance cardiaque congestive,

des élévations sévères soudaines de la tension artérielle (TA) ou de la glycémie, ou

les règles ou perte vaginale. Il faut retarder le dépistage de la micro albuminurie dans

ces situations. [335]. La micro albuminurie peut également régresser [335], particu-

lièrement chez les adolescents [335]. Plusieurs études avaient montré que la micro

albuminurie apparaissait après 7 à 25 ans dřancienneté de diabète (mais pas après),

premier signe de la néphropathie diabétique et évoluait dans 60 à 85 % des cas vers

une protéinurie macroscopique dans les 6 à 14 ans.

Plus récemment, il a été montré que la micro albuminurie pouvait diminuer, voire

disparaître au cours du temps, avec une incidence cumulative de régression de la

micro albuminurie de 58% sur 6 ans. Les facteurs indépendamment associés à la

régression de la micro albuminurie étaient une HbA1c inférieure à 8 %, une pression

artérielle systolique inférieure à 115 mm Hg, une cholestérolémie totale inférieure à

198 mg/dl (5,12 mmol/l), un taux de triglycérides plasmatiques inférieur à 145 mg/dl

(1,64 mmol/l) et une durée brève de la micro albuminurie [11]. Lřutilisation

dřinhibiteurs de lřenzyme de conversion de lřangiotensinogène nřétait pas associée à

cette régression. La régression de la micro albuminurie serait donc un phénomène

fréquent ; la micro albuminurie nřévoluerait donc pas inexorablement vers une né-

phropathie diabétique progressive [67].

4.5.1.2.2..Physiopathologie [82]

Le degré du contrôle glycémique détermine lřapparition de la néphropathie diabé-

tique. Les mécanismes de toxicité du glucose commencent à être mieux connus. Un

grand nombre de protéines circulantes ou structurales sont modifiées : le glucose

interagit avec les acides aminés des protéines pour donner des produits de glycation,

le plus connu étant lřhémoglobine glycosylée. Les produits de glycation simples sont

réversibles lorsque la glycémie est contrôlée, mais en présence dřune hyperglycémie

constante, des réactions spontanées non enzymatiques entre le glucose, les lipides et

les protéines surviennent et aboutissent à des produits terminaux de glycation avan-

cée (en anglais AGE pour Advanced Glycation End-products). Ces AGE sont prati-

quement irréversibles et répondent peu à lřamélioration glycémique. Ils sřaccumulent


dans le rein diabétique. Ces produits réagissent avec des récepteurs présents à la sur-

face des macrophages et des cellules endothéliales. Le récepteur des AGE, appelé

RAGE, a été identifié et son gène cloné. Il fait partie de la famille des immunoglobu-

lines. Les macrophages libèrent alors des cytokines qui favorisent la fibrose et le

remodelage du parenchyme rénal

Lřhyperglycémie entraîne précocement une vasodilatation rénale favorisant

lřaugmentation du débit de filtration glomérulaire. Lřélévation de la pression capil-

laire glomérulaire interagit avec les effets de la glycation et induit des modifications

glomérulaires notamment la prolifération mésangiale avec lřaccumulation de la ma-

trice extracellulaire et lřépaississement de la membrane basale.

Lřassociation entre le contrôle glycémique et lřincidence de la micro albuminurie

est compatible avec lřhypothèse dřune détérioration du contrôle glycémique lors

de la puberté, médiée en partie par une diminution de la sensibilité à lřinsuline et

aux effets de lřhormone de croissance [84].

Le développement de la néphropathie a été également associé au tabagisme, à

lřhyperlipidémie et au mauvais contrôle de la glycémie et de la TA [286].

Dans lřétude DCCT, qui a concerné 589 adultes DT1 ayant débuté le DT1 à

lřenfance, les taux de cholestérol LDL (>3.3 mmol/L) et triglycérides (>1.1 mmol/L),

ont été identifiés comme facteurs de risque de la protéinurie [314]. Dans le groupe

ayant reçu un traitement intensif, le risque de développeer une MA était diminué de

39 % [115]. Pour une diminution de 1 % de lřHbA1c, il y avait 25 % de réduction du

risque de MA [115]. Dans lřétude observationnelle EDIC, la prévalence de la MA

était plus faible dans le groupe du traitement intensif [4,5 %] que dans le groupe du

traitement conventionnel (12,3 %) [103, 118]. Le traitement intensif dispensé dans le

DCCT a continué à réduire de 59 % le risque de micro albuminurie [121] et de 84 %

le risque dřalbuminurie.

Un mauvais contrôle glycémique est un facteur nécessaire, mais non suffisant pour le

développement d'une pathologie rénale.

En effet des facteurs génétiques jouent certainement un rôle dans la susceptibilité à

la néphropathie diabétique : certains groupes ethniques sont prédisposés au diabète et

à la néphropathie diabétique et il existe une agrégation familiale de néphropathie

diabétique [171].

Selon les études, quel que soit le type de diabète 50 à 80 % des patients diabétiques

ne développeront jamais de néphropathie diabétique. De plus, la prévalence de la

néphropathie diabétique est plus élevée (40%) dans les populations hispaniques, asia-


tiques et celles des DOM-TOM. Ceci permet de penser que les altérations rénales

surviennent sur un terrain favorisant particulier. Ce terrain fait intervenir une prédis-

position familiale ou ethnique qui a motivé la recherche de gènes candidats principa-

lement chez le diabétique de type 1 [247].

L'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ACE) joue un rôle dans la régulation

de la vasomotricité systémique et rénale à travers la formation de l'angiotensine II et

le métabolisme des kinines. LřACE conduit à une vasodilatation de lřartère afférente

et une vasoconstriction de lřartère efférente, ayant pour effet une augmentation de la

pression intra-glomérulaire. Les niveaux d'ACE plasmatiques et tissulaires sont géné-

tiquement déterminés. Il existe une variation inter-individuelle importante sous

l'influence d'un polymorphisme génétique (insertion/délétion : I/D) I-I ; I-D ; DD.

Une relation positive a été décrite entre les taux d'ACE plasmatique les plus bas et un

moindre risque de ND en rapport avec un génotype différent. Lřallèle D (profil allé-

lique I-D ou DD) était lié à un plus grand risque de ND.

Le polymorphisme du gène de la rénine et les gènes des composants de la matrice

extracellulaire, sont des gènes candidats pour le développement de la glomérulosclé-

rose [247].

L’HTA constitue à côté du désordre glycémique un facteur essentiel de progression

des lésions de glomérulosclérose et de lřinsuffisance rénale [156, 247].

Le contre transport sodium/lithium des hématies (Na+/Li+CTT) : L'implication

d'un système de contre transport sodium/lithium des hématies (Na+/Li+ CTT) a été

suspectée. Des études ont montré que son activité était associée à une augmentation

de la pression artérielle. De plus, une augmentation de l'activité de cet échangeur de

cations a été retrouvée avec une grande fréquence chez les patients diabétiques de

type 1 avec atteinte rénale. D'autres études sont cependant nécessaires pour préciser

sa valeur prédictive. [247]

L'antiport Sodium/Protons (Na+/H+) : L'activité du Na+/Li+ CTT des hématies a

des similitudes avec un échangeur de cations ubiquitaire, l'antiport Sodium/Protons

(Na+/H+). Cet échangeur membranaire est présent au niveau de nombreux types cel-

lulaires, en particulier au niveau des cellules épithéliales du tubule rénal où il est

abondant. Il est responsable d'une sécrétion acide et d'une réabsorption sodée dans le

tubule rénal proximal. Une augmentation de l'activité de l'antiport Na+/H+ a été dé-

crite dans les leucocytes et les hématies de patients présentant une hypertension arté-

rielle essentielle ou une néphropathie diabétique [247].

Le tabac : Il a été montré que le tabac constituait un facteur de risque indépendant de

développement d'une albuminurie chez les adolescents diabétiques de type 1 normo-


tendus. Une étude récente a étendu ces résultats aux patients néphropathiques, hyper-

tendus, bien contrôlés et bénéficiant d'une insulinothérapie optimisée. Elle a retrou-

vé, après une année de suivi, une aggravation de la néphropathie chez 53% des pa-

tients fumeurs contre seulement 11 % des non fumeurs. Le tabac semble donc repré-

senter un facteur de risque important de déclenchement ou d'aggravation d'une ND. Il

est donc fondamental, outre le contrôle de la tension artérielle et de la glycémie, de

limiter la consommation tabagique chez les patients diabétiques [156, 247, 82].

4.5.1.2.3. Histopathologie [277].

A la phase précoce du diabète, on observe une hypertrophie des glomérules et des

tubules proximaux, responsable de lřaugmentation de la filtration glomérulaire

(phase hyperfiltrative). Le stade micro albuminurique est marqué par une hypertro-

phie du mésangium (augmentation de la matrice extra cellulaire et du nombre de cel-

lules mésangiales) ainsi quřun épaississement progressif des membranes basales avec

dépôt de matériel protéique hyalin, réalisant lřaspect de glomérulosclérose diabétique

(figure 23). Ces lésions sont plus ou moins diffuses avec parfois un aspect nodulaire

bien particulier (nodules de Kimmelstiel-Wilson). La réduction progressive de la

densité capillaire et de la surface de filtration entraîne la diminution du débit de fil-

tration glomérulaire.

Parallèlement se développent des lésions tubulo-intestitielles (atrophie tubulaire et

fibrose intestitielle) mais surtout vasculaires (hyalinose artériolaire, endartérite fi-

breuse) qui contribuent au déficit fonctionnel rénal. Une atteinte athéromateuse des

artères rénales de plus gros calibre est également fréquente, en particulier dans le

DNID.

4.5.1.2.4. Diagnostic :

Pour confirmer la néphropathie chez les patients qui présentent une micro albuminu-

rie, il faut effectuer jusquřà deux déterminations du RAC à partir dřun échantillon

dřurine aléatoire. La MA est confirmée après 2 ou 3 dosages anormaux sur une pé-

riode de 3 à 6 mois. Chez les patients qui présentent une néphropathie patente, il

faut, pour le suivi, déterminer la clairance de la créatinine à partir des urines de 24

heures entre deux et trois mois plus tard [334]. La clairance de la créatinine peut

baisser jusquřà 50 % avant que la créatininémie atteigne des valeurs anormales. Les

patients peuvent ne présenter aucun symptôme avant que la perte de la fonction ré-

nale nřatteigne 75 %. Le dépistage dřune MA peut influencer lřapproche thérapeu-

tique (p. ex. choix du médicament ou de la posologie ou utilisation dřune substance

de contraste pour des examens radiologiques ou cardiologiques) et sur le moment de


lřorientation du patient vers un néphrologue, donc une évaluation plus précise de la

fonction rénale doit être effectuée périodiquement. Le calcul de la clairance de la

créatinine doit être effectué une fois par année chez les patients atteints de DT1 qui

ne souffrent pas de néphropathie et au moins tous les six mois chez ceux qui souf-

frent de néphropathie. Au cours dřune étude de cohorte effectuée en Australie du-

rant 6 ans, la MA a été dépistée chez 5% d'enfants âgés moins de 11 ans et chez 25%

dřadolescents âgés de plus de 11 ans [136]. Le dépistage dès l'âge de 11 ans avec 2

ans de durée de diabète et de 9 ans avec 5 ans de durée permettra de dépister la plu-

part des MA chez les enfants et les adolescents [135]

Figure 23: Aspects histologiques de la forme diffuse [A] et nodulaire [B] de la sclé-

rose glomérulaire dans la néphropathie diabétique. [335]

4.5.2.5. Evolution naturelle (figure 24 et tableau 12).

Elle se fait sur une durée de 25 à 30 ans qui peut se découper en 5 périodes et se ter-

mine par une insuffisance rénale

Figure 24 : Histoire naturelle de la néphropathie du DT1 [335].

Les cinq stades sont décrits dans la classification de Mögensen (Tableau 12), qui

propose le stade 1 asymptomatique en dehors dřune hyperfiltration glomérulaire et

un "gros rein" à l'echographie, puis le stade 2 (après 2 à 5 ans d'évolution) qui est

Durée du DT1 [ans]

Excretion

urinaire

dřalbumine

[µg/min]

Filtration

glomérulair

e [ml/min]


caractérisé par des lésions histologiques débutantes, fréquemment asymptomatique

(en dehors de l'HTA possible), le stade 3 (après 5 à 15 ans d'évolution) appelé né-

phropathie diabétique Incipiens se caractérise par la présence dřune microalbuminu-

rie permanente. Au stade 4 (après 10 à 20 ans d'évolution) ou néphropathie diabé-

tique avérée, il y a apparition dřune macroalbuminurie. Le stade 5 [après plus de 20

ans d'évolution] est le stade de lřinsuffisance rénale terminale avec un DFG (débit de

filtration glomérulaire) inférieur à 15 ml/min/1,73m², une glomérulosclérose diabé-

tique à l'histologie, et une HTA dans 100% cas. La protéinurie peut diminuer voire

disparaitre du fait de la réduction néphronique.

En Suède, Anna Möllsten a étudié l'incidence de lřIRCT dans une cohorte

de 11681 patients DT1 dont la durée mediane du DT1 était de 20 ans (Figure 25).

127 patients avaient développé une nephropathie diabétique stade IRCT, la fréquence

de néphropathie diabétique stade IRCT était entre 10,9 % et 15,2 % avec une durée

moyenne du DT1 entre 21,1 et 25,6 ans. L'incidence cumulative sur 30 ans de durée

de diabète de type 1 était basse, avec une prédominance masculine (4.1 % hommes

contre 2.5 % femmes). Lřage au début du DT1 avant 10 ans a été associé à un risque

plus bas de développer une IRCT. Les patients hommes dont le début du DT1 se

situait vers lřȃge de 20-34 années avait un risque élevé de développer une IRCT alors

que les femmes ayant commencé leur DT1 vers 20 à 30 ans avait le mȇme risque que

les patients qui ont débuté le DT1 avant lřâge de 10 ans. Cette différence dans le

risque de LřIRCT chez les DT1 liée au sexe et à l'âge du début du DT1implique quřil

y aurait un rôle de la puberté et des hormones sexuelles dans lřévolution de la né-

phropathie diabètique [18].

Tableau 12 : Les cinq stades de la néphropathie diabétique de Mögensen [290]

Stade RAC

[µg/min]

Filtration

glomérulaire

Pathologie Réversibilité Moment de

diagnostic

I néphropathie

fonctionnelle

< 20 augmentée Hypertrophie

rénale

oui Au

diagnostic

II < 20 augmentée Volume

mésangiale

élevé

oui Après 2-3ans

de durée du

DT1.

III

Micro albuminurie

Incipiens

20-200 augmentée Matrice

mésangiale

élevée,

anomalie de

membrane

basale

tubulaire,

sclérose

possible Après 7-10

ans

IV

Macro albuminurie

Protéinurie

>200 Normale ou basse Sclérose

progressive

possible Après 15-18

ans

V IRCT Variable Insuffisance rénale Fibrose,

sclérose

non Après 20-30

ans


Figure 25 : L'incidence cumulative de lřIRCT en fonction de la durée du DT1, selon

le sexe et lřâge au début du DT1 [18].

4.5.1.2.6. Traitement et prévention de la néphropathie

Le contrôle rigoureux de la glycémie et de la TA contribuent à en prévenir

lřévolution de la néphropathie confirmée [82]. En présence de diabète de type 1, il a

été démontré que les inhibiteurs de lřenzyme de conversion (IEC) réduisaient

lřalbuminurie et prévenaient lřaggravation de la néphropathie en retardant lřévolution

vers lřinsuffisance rénale terminale [349]. Zerbini a démontré un pronostic amélioré

de la fonction rénale après 5 à 7 ans dřévolution de la néphropathie avec une durée

médiane de 21,7 ans [429], principalement dûe au traitement anti hypertensif, à un

meilleur contrôle glycémique et à lřarrêt du tabagisme.

Des valeurs de tension artérielle entre les quatre-vingt-dixième et quatre-vingt-

quinzième percentiles sont définies comme préhypertensives [320, 24]. Des proto-

coles et les valeurs de référence de tension artérielle de 24h chez les enfants ont été

également édités [369, 12]. Les IEC sont recommandés chez les enfants et des ado-

lescents hypertendus [370]. Ils ont été efficaces chez les enfants dans les études à

court terme [370]. Les IEC ralentissent la progression de la micro albuminurie vers la

macro albuminurie et augmentent le taux de régression [299].

Les effets secondaires des IEC incluent la toux, lřhyperkaliémie, la céphalée et l'im-

puissance [299]. Une ou deux semaines après le début dřun traitement par un IEC, il

faut sřassurer que le patient ne présente pas dřaggravation significative de la fonction

rénale ni dřhyperkaliémie significative. Le taux de créatinine sérique augmente

jusquřà 30 % après le début dřun traitement par lřIEC et se stabilise habituellement

après deux à quatre semaines de traitement. Si le patient ne tolère pas lřIEC en raison

dřune hyperkaliémie sévère ou dřune augmentation supérieure à 30 % du taux de

créatinine sérique, il faut cesser de lřadministrer et lui substituer non pas un autre


IEC, mais plutôt un médicament de deuxième choix. Il nřy a pas de taux de créati-

nine sérique au-delà duquel le traitement par un IEC ou un ARA ne peut être mis en

oeuvre, mais si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min, le traitement

par un de ces agents doit être entrepris avec prudence.

Tableau 13 : Recommandations pour la prévention primaire et le traitement de la

néphropathie (ISPAD 2009) [135]

Les médicaments rénoprotecteurs de deuxième choix (inhibiteurs calciques autres

que ceux de la famille des dihydropyridines, tels que le diltiazem ou le vérapamil)

peuvent être envisagés quand un IEC nřest pas toléré. Une surveillance clinique

sřimpose après le début dřun traitement par le diltiazem ou le vérapamil, car une bra-

dycardie pourrait survenir. Comme tous les médicaments rénoprotecteurs sont aussi

des antihypertenseurs, il faut surveiller le développement possible dřune hypoten-

sion. Le RAC doit être déterminé de nouveau trois mois après le début dřun médica-

ment rénoprotecteur et une fois par année par la suite pour sřassurer quřil est stable

ou quřil nřaugmente pas. Quand la clairance de la créatinine [mesurée ou calculée]

est inférieure à 60 ml/min, il faut envisager dřorienter le patient vers un néphrologue

[301].

Sur le tableau 14, on retrouve les valeurs cibles des paramètres à prendre en considé-

ration pour réduire le risque des complications microvasculaires et cardiovasculaires

chez les adolescents et enfants DT1 selon lřISPAD 2009.


Tableau 14 : Valeurs des différents paramètres pour réduire le risque des complica-

tions microvasculaires et cardiovasculaires chez les adolescents et enfants DT1 (IS-

PAD 2009) [135].

Le tableau 13 rapporte les recommandations pour la prévention primaire et le traite-

ment de la néphropathie selon lřISPAD 2009.

4.5.1.3..Neuropathie diabétique

4.5.1.3.1..Fréquence :

La durée du DT1 et le mauvais contrôle métabolique sont des facteurs de risque de la

neuropathie clinique selon l'étude longitudinale de Pirart (1947 à 1973) [328]. La

fréquence de la neuropathie était de 45% après 20-25 ans de DT1.

Dans une revue de littérature portant sur la prévalence de la neuropathie autonome,

Kim C. Donaghue [135, 139] a noté une fréquence élevée de la neuropathie diabé-

tique au Canada, en Suède et en Ecosse (> 50 %) par rapport aux autres pays tels la

Finlande (10%).

Lřétude EURODIAB, sur 3250 patients DT1 de 16 pays entre 1989-1991 [386], re-

trouve une fréquence de 19% de neuropathie. Lřincidence de la neuropathie a été

associée à une plus longue durée de diabète, un taux élevé dřHbA1c, un taux élevé de

triglycéride, un BMI élevé, antécédent de tabagisme et la présence dřhypertension

artérielle [385].

Dans une étude récente portant sur 101 adolescents finlandais, 10% ont été dia-

gnostiqués avec poly neuropathie distale. Le diagnostic était basé sur les tests

neurophysiologiques (au moins 2 examens anormaux). Neuf adolescents ont pré-

senté des symptômes cliniques de paresthésie ou de l'engourdissement au niveau


de leurs pieds [339]. (Soit dans 3%). L'évaluation clinique de la neuropathie im-

plique lřétude de l'histoire de la maladie, de l'engourdissement, de la douleur per-

sistante, de la paresthésie et dřun examen neurologique complet [135].La préva-

lence de la neuropathie dans le DT1 est élevée en Ecosse, en Espagne et au Cana-

da alors quřelle est faible en Finlande, Australie et Hollande. [139]

4.5.1.3.2..Classification : On distingue deux catégories (Tableau 15) : les neuropa-

thies subcliniques et les neuropathies cliniques, parmi ces dernières on retrouve :

Les neuropathies localisées incluent : des mono neuropathies telles que le syndrome

du canal carpien, la paralysie du nerf périnéal, la paralysie du troisième nerf crânien

et dřautres atteintes proximales des nerfs (par exemple amyotrophie diabétique) [135,

139].

La poly neuropathie sensorimotrice distale symétrique, manifestation la plus

commune de la neuropathie, est une poly neuropathie diffuse à tous les systèmes

nerveux périphériques, moteur, sensoriel et autonome. Les symptômes les plus

généralement rapportés sont les dys-, para-, hypo-, ou hyperesthésies, et la douleur

superficielle ou profonde.

L'examen physique retrouve classiquement un déficit sensitif et la perte des ré-

flexes profonds. Lřexamen de la sensibilité peut comporter la vibration, la pres-

sion, la douleur, et la perception de la température. La faiblesse musculaire se pro-

duit tard dans la maladie et implique habituellement les muscles du pied et les dor-

siflexeurs intrinsèques de la cheville. Lřexamen physique et les anomalies électro

physiologiques peuvent être parfois pauvres.

Tableau 15: Classification et stades de la neuropathie diabètique [160].


La neuropathie autonome

Les symptômes de la neuropathie autonome incluent l'hypotension orthostatique,

les vomissements, la diarrhée, la vessie neurogène, le dysfonctionnement érectile,

et des anomalies de la transpiration. Les signes cliniques peuvent être la tachy-

cardie, la gastroparésie, le myosis, et réduction du reflexe photo-moteur. Une ana-

lyse longitudinale n'a montré aucune augmentation des anomalies chez 150 ado-

lescents après 10 ans de DT1 [324], en utilisant la pupillométrie infrarouge auto-

matisée. La même étude rapporte que 10% d'adolescents ont eu la taille pupillaire

réduite et 21% ont eu au moins un test pupillaire anormal, en utilisant la réponse

pupillaire à la lumière [360].

Une plus petite taille pupillaire a été associée au développement de rétinopathie et de

micro albuminurie [271]. La variabilité de fréquence cardiaque a été également re-

cherchée par des enregistrements continus d'ECG. Les anomalies de la fréquence

cardiaque ont été associées au plus grand risque de mort subite [135]. Une étude lon-

gitudinale effectuée chez une population dřadolescents a montré que les anomalies

neurologiques ont réellement progressé alors que la rétinopathie et la micro albumi-

nurie ont régressé [292]. Ceci est peut être lié à l'index de masse corporelle qui pro-

gressait durant la même période, selon lřauteur de lřétude.

Une étude à Oran, sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la neuro-

pathie autonome effectuée chez 158 DT1, âgés de plus de 15 ans, a retrouvé 33,3%

de neuropathie sensitive. La prévalence des symptômes dysautonomiques était de

36,2 %, la neuropathie cardiaque, était de 37 % [27].

4.5.2..Complications macro vasculaires

Lřaugmentation du risque cardio-vasculaire, chez les enfants diabétiques de type 1,

est unanimement reconnu [215, 232, 364]. Les enfants diabétiques ont plus de risque

de développer des maladies athérosclérotiques à lřâge adulte. Cependant, il nřy a pas

de manifestation clinique à lřâge pédiatrique.

En 2004, lřétude américaine Search for Diabetes in Youth [387], a étudié la préva-

lence des facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires chez 2096 patients âgés

de moins de 20 ans avec un DT1 ou un DT2. Quatorze pour cent des cas de DT1

présentaient au moins deux facteurs de risque dont 7 % des enfants de 3 à 9 ans et 25

% des enfants de 10 à 19 ans. En ce qui concerne le sexe, 23 % des filles et 19 % des

garçons présentaient au moins deux facteurs de risque. Les Indiens américains


avaient le pourcentage le plus élevé (68 %) pour au moins deux facteurs de risque

[342].

Dřaprès Kershnar et coll., plus de 10 % dřenfants DT1 présentaient un surpoids. Les

enfants âgés de moins de 10 ans ne recevaient aucun traitement antilipémiant, tandis

quř 1 % dřenfants âgés de plus de 10 ans recevaient un traitement hypolipémiant. Les

enfants DT1 nřavaient pas un profil lipidique optimal : 1 enfant sur 5 avait une cho-

lestérolémie totale au-dessus de 200 mg/dl ; 45 % avaient des concentrations de LDL

cholestérol au-dessus de 100 mg/dl ; seulement 10 % des enfants âgés de plus de 10

ans avaient des niveaux de triglycérides au-dessus de 150 mg/dl [232].

Les lésions athéromateuses, conséquence dřune hyperglycémie, peuvent se dévelop-

per précocement chez les enfants diabétiques [214].

Les signes dřatteinte macro vasculaire sont habituellement discrets chez lřenfant et

lřadolescent ; il sřagit dřune élévation progressive de la pression artérielle, dřune

athérosclérose carotidienne et dřune altération de la fonction endothéliale. Plusieurs

études cas-témoins hospitalières ont mis en évidence que les anomalies de la fonction

endothéliale contribuaient à la pathologie de la maladie cardio-vasculaire chez les

patients diabétiques, notamment dans lřapparition dřathérosclérose. La dysfonction

endothéliale et lřaugmentation de lřépaisseur de lřintima media sont des facteurs pré-

dictifs dřathérosclérose chez les enfants et les adolescents diabétiques [215, 334].

Par ailleurs, la période de lřadolescence a un effet négatif sur la fonction endothéliale

et sur le développement des maladies cardio-vasculaires [153].

4.5.3..Autres complications :

4.5.3.1..Lipodystrophie (lipoatrophie et lipohypertrophie)

La lipoatrophie est actuellement rarement observée avec l'utilisation de l'insuline

humaine. Certaines études récentes ont décrit la lipoatrophie chez des patients traités

par pompe à insuline lispro et chez des patients traités par la glargine [14, 186], elle

reste toujours un effet secondaire rare.

La lipohypertrophie est une complication fréquente de lřinsulinothérapie. Sa fré-

quence est de 48% chez les patients DT1, elle est associée à un taux élevé dř HbA1c,

aux injections nombreuses, à la durée dřaction plus longue mais pas à la longueur

d'aiguille [198, 353]. La non-rotation des sites d'injection est un facteur de risque

indépendant de la lipohypertrophie. L'insuline peut être absorbée de manière impré-

visible au niveau des lipohypertrophies [219, 391].


4.5.3.2..Nécrobiose lipoïdique diabétique (figure 26).

Ce sont des lésions rougeâtres hypertrophiques bien limitées évoluant parfois vers

l'ulcération centrale, siégeant habituellement dans la région pré-tibiale. La prévalence

rapportée chez les enfants varie de 0.06% à 10% [403, 404, 124]. L'étiologie est in-

déterminée. La nécrobiose lipoïdique diabétique a été associée à des complications

micro vasculaires [230, 432]. De nombreux traitements ont été utilisés chez les

adultes sans résultat bénéfique : corticoïdes par voie générale ou locale, aspirine,

cyclosporine, mycophénolate, bécaplermin, lřexcision et la greffe, la chirurgie au

laser, la barothérapie à lřoxygène et la photochemothérapie UVA [70, 392].

Figure 26 : Nécrose lipoidique.

4.5.4..Le foie et le diabète

L'affection hépatique chronique la plus commune observée chez les patients DT1

est la stéatose hépatique non alcoolique (SHNA). Elle est associée à une résistance

périphérique à lřinsuline [167].

Aux Etats-Unis, une hépatomégalie a été retrouvée chez 48% d'adolescents DT1 avec

un BMI médian de 33 [21]. On observe généralement moins de stéatose et

dřaugmentation des transaminases dans le DT1 mais elles sont fréquemment retrou-

vées dans le DT1 extrêmement mal contrôlé (avec un retard de croissance comme

dans le syndrome de Mauriac) [21].

4.5.5..Croissance :

La taille augmentée au diagnostic du diabète de type 1 a été fréquemment rapportée

[50, 201]. Jos J. a constaté dans une étude transversale et longitudinale quřil a effec-

tuée à lřhôpital Necker-Enfants Malades sur 104 enfants DT1 (53 filles et 51 gar-


çons), un ralentissement progressif de la croissance staturale qui commence au moins

2 ans après le début du diabète et se poursuit jusqu'en fin de croissance pubertaire. La

perte de croissance entre le début du diabète et la fin de la croissance était de 0,66

DS pour les filles (p < 0,01) et de 0,69 DS pour les garçons (p < 0,05) [212]. Elle

affecte surtout les enfants devenus diabétiques avant la puberté ; elle est d'autant plus

importante que le diabète est apparu à un âge plus jeune et que le déséquilibre gly-

cémique est plus prononcé. Les variations de la croissance en déviation stantard (DS)

durant les 5 premières années d'évolution étaient fortement et négativement corrélées

au taux moyen d'hémoglobine Alc (r = -0,57). Les variations de la croissance en DS

du début du diabète à la fin de la croissance étaient corrélées à l'âge au début de la

maladie (r = 0,73 pour les garçons et r = 0,37 pour les filles). Au cours de la puberté,

il a noté que la réduction du pic de croissance est associée chez les filles à une poso-

logie insulinique insuffisante et à une surcharge pondérale. Lřétude longitudinale

initiale de la croissance staturale de patients DT1 effectuée par notre équipe a porté

sur 154 patients (82 garçons et 72 filles) qui ont éré comparés à la cohorte de Sempé

et Pedron. La taille moyenne au diabète était à - 0,3 ± 1,2 DS pour nos garçons

DT1, et -0,3 ±1,4 DS pour nos filles DT1, (p= 0,7). Leur taille à 18 ans était à - 0,7 ±

1,1 DS (pour les garçons -0,8 ± 1,1 DS et -0,7± 1,1 DS pour les filles) (p=0,62). La

croissance staturale finale de nos malades reste inférieure à celle de la cohorte de

sujets non diabétiques décrite par Sempé et Pédron avec un déficit statural qui se

constitue dès la 2ème

année dřévolution du DT1, un pic de croissance staturale puber-

taire qui est émoussé dans les 2 sexes et un meilleur pronostic statural pour les gar-

çons [69].

Dans une étude australienne récente, les enfants traités avec des schémas modernes

(diagnostiqués après 1990) ont maintenu leur taille élevée par rapport aux enfants

diagnostiqués avant 1991 [138]. Bien que le taux dřHbA1c médian n'était pas diffé-

rent de manière significative, ceux diagnostiqués après 1990 ont eu un nombre sensi-

blement plus élevé d'injections d'insuline par jour.

Le gain insuffisant de la taille et du poids, l'hépatomégalie et le retard du dévelop-

pement pubertaire (syndrome de Mauriac) pourraient être vus chez les enfants DT1

constamment mal équilibrés. L'insulinopénie, la maladie cœliaque et d'autres dé-

sordres gastro-intestinaux devraient être considérés dans lřétude de la croissance. Il

n'y a aucun rôle de l'hormone de croissance humaine dans le traitement de l'enfant

DT1 présentant un retard de croissance, à moins qu'il ne soit associé à un déficit

documenté en hormone de croissance.


Une fois que l'enfant ou l'adolescent a atteint un poids satisfaisant après le diagnostic,

le gain pondéral excessif peut indiquer une alimentation hyper énergétique, et ceci

peut être lié à l'insuline exogène excessive. Le gain pondéral excessif est plus fré-

quent pendant et après la puberté [202]. Les filles semblent être plus exposées au

surpoids et aux troubles de la nutrition, avec risque dř hyperandrogénisme et du syn-

drome ovarien polykystique [87].

Aux USA, Danielson et al. ont comparé lřâge dřapparition des ménarches chez les

patientes DT1 à celui des femmes de la population générale. Ils ont trouvé dans une

cohorte de 188 patientes DT1 entre 1987 et 2002 un retard dřapparition des mé-

narches à 12,78 ±1,33 [9,59, 18,10], significativement élevé par rapport aux témoins

de la population générale 12.54. (p = 0.01) [105]

4.5.6..Maladies auto-immunes associées

On a constaté que les anticorps comme les ICA, les GAD, les IA-2 et les IA-2ß sont

présents chez la majorité écrasante d'enfants en phase pré- clinique du DT1 [26,

151].

Il a été constaté également que dřautres anticorps sont présents chez les enfants DT1

en proportion plus importante par rapport à la population générale (exemples : anti-

corps anti-transglutaminases, anti-TPO, anticorps anti-surrénaliens …). Par ailleurs,

des études ont aussi montré que les membres de la famille des enfants DT1 présen-

tent plus dřanticorps des maladies auto-immunes que la population générale [374,

378].

4.5.6.1..La maladie cœliaque

Lřaugmentation de la prévalence de la MC dans la population diabétique, tant chez

lřadulte que chez lřenfant a été rapporté dans plusieures études [31]. Cette augmenta-

tion est argumentée essentiellement par les progrès technologiques de diagnostic et

de dépistage de la maladie.

Dans la littérature, la prévalence de la MC dans le DT1 est 20 fois plus fréquente que

dans la population générale [345]. Cette association varie de 1% à 16 % selon les

pays. Elle est relativement élevée dans les pays maghrébins [23, 62, 69, 272, 275].

Dans la plupart des séries anciennes, la MC avait été diagnostiquée dans sa forme

typique patente avec diarrhée chronique, ballonnement abdominal, ou à lřoccasion du

mauvais équilibre du diabète avec de nombreux épisodes dřhypoglycémies parfois

profondes [7]. Actuellement, dans les études faisant appel au dépistage sérologique


systématique, les formes symptomatiques deviennent moins fréquentes laissant place

surtout aux formes pauci- ou asymptomatiques [409].

Lřaugmentation de la prévalence de la MC avec lřancienneté du DT1 avait été rap-

portée par plusieurs auteurs [166, 357]. Une étude italienne avait rapporté une préva-

lence de la MC de 3,6 % au moment du diagnostic du DT1 ; cette prévalence avait

augmenté à 6,2 % après une durée dřévolution de six ans [77]. Ces données suggè-

rent que lřexposition prolongée à un désordre auto-immun, tel que le DT1, peut

augmenter la prévalence de la MC [77].

Le DT1 et la MC sont étroitement liés au système HLA de classe II. Il avait été dé-

montré que les antigènes HLA-B8 et HLA-DR3 sont présents chez 85 % des patients

ayant lřassociation DT1ŔMC contre 41 % des DT1 non cœliaques [372, 410]. Par

ailleurs, le risque de développer une MC est fortement réduit en lřabsence des deux

haplotypes HLAD-QA1 0501-DQB1 0201 [89]. Ces faits concordent avec nos résul-

tats. En effet, dans notre contexte, nous montrons que les sujets atteints de DT1 iso-

lés de lřOuest algérien, portent pour la plupart la spécificité HLA-DQ8 (OR=49,

p=10-9

) . Inversement dans cette même population, les sujets atteints dřune MC iso-

lée portent pour la plupart la spécificité HLA-DQ2 (OR=7,85) [57, 58, 60, 393]. Il

apparaît donc, que les coeliaques portant la spécificité HLA-DQ8 présenteraient un

risque plus important de développer un DT1 quřun diabétique portant la spécificité

HLA-DQ2 de développer une MC.

La MC est souvent asymptomatique [243] et nřest pas nécessairement liée à une

mauvaise croissance ou à un mauvais contrôle glycémique (bien qu'elle devrait être

systématiquement recherchée dans de telles situations). N'importe quel enfant avec

des signes ou des symptômes gastro-intestinaux comprenant diarrhée, douleur abdo-

minale, flatulence, symptômes dyspeptiques, aphtose récurrente, mauvaise croissance

inexpliquée ou anémie devrait être dépisté. La maladie cœliaque non diagnostiquée a

été également associée à une plus grande fréquence des épisodes hypoglycémiques et

à une réduction progressive de doses d'insuline sur une période de 12 mois avant le

diagnostic [243].


Le dépistage de la maladie cœliaque est basé sur la détection des anticorps

antiendomysium IgA (AAE) et des anticorps anti transglutaminase (AAT). Tesei a

montré que les AAT sont plus sensibles que les AAE (91% contre 86%), mais les

AAE sont légèrement plus spécifiques à la maladie cœliaque (100% contre 96%)

[384]. Les anticorps Anti gliadine (AAG) pourraient être plus sensibles à la maladie

cœliaque que les AAE et les AAT chez les enfants en bas âge (<2 ans), bien que leur

spécificité demeure modeste.

Le déficit en IgA (fréquent à 1/500) doit être éliminé au dépistage de la maladie

cœliaque. Si l'enfant est IgA déficient, les AAG de type IgG et des AAT de type IgG

doivent être utilisés pour le dépistage [256], sachant que la maladie cœliaque est plus

fréquente chez les enfants ayant un déficit en IgA que dans la population globale

(1,7% comparés à 0.25%) [76].

En présence d'un niveau élevé d'anticorps, une biopsie duodéno jejunale est

nécessaire pour confirmer le diagnostic de la maladie cœliaque.

Lřeffet bénéfique du dépistage et de la mise des enfants DT1ŔMC sous RSG de-

meure un sujet de controverse [165]. Certains auteurs ont montré une amélioration de

la croissance des enfants DT1ŔMC et une diminution des chiffres de HbA1c sous

RSG et préconisent, de ce fait, le dépistage systématique de la MC chez les enfants

diabétiques [399].

Un régime sans gluten normalise la muqueuse duodénale et aboutit fréquemment à la

disparition des anticorps, mais ne peut pas nécessairement aboutir à un meilleur con-

trôle glycémique [243]. Le dépistage de la maladie cœliaque devrait être effectué au

diagnostic du DT1, annuellement pendant les cinq premières années et tous les deux

ans ensuite.

Lřeffet du RSG sur lřéquilibre du DT1 nřa pas été démontré par la plupart des au-

teurs [179, 194].

Lřindication du RSG chez les patients DT1 ayant une MC asymptomatique est en-

core un sujet de controverse ; certains auteurs considèrent que la MC silencieuse est

une étape préclinique dřune MC potentiellement sévère et que le RSG prévenait le

risque de survenue dřautres maladies auto-immunes [179].

Lř ISPAD en 2009 rapporte que chez un enfant présentant une MC asymptoma-

tique prouvée, le régime sans gluten doit être justifié pour réduire le risque de mali-

gnité et des perturbations gastro-intestinales infra cliniques liées à la malabsorption

(ostéoporose et déficit en fer ) car il n'y a actuellement aucune preuve de l'avantage à


long terme d'un régime sans gluten chez les enfants MC asymptomatiques diagnosti-

qués par le dépistage sérologique. Une série pédiatrique a montré une augmentation

de la taille et du poids après l'introduction du régime sans gluten, dřautres ont dé-

montré une augmentation non significative du BMI et une réduction non significative

de lřHbA1c. Ce même travail a également démontré les avantages à court terme sur

la densité minérale de l'os [243].

Le risque de survenue de la maladie cœliaque est associé à l'âge au début du diabète,

les enfants qui ont débuté le DT1 avant lřâge de 4 ans ont un risque 3 fois plus élevé

que ceux qui lřont débuté après lřâge de 9 ans. Le risque est également plus impor-

tant au diagnostic du DT1 et pendant les cinq premières années après le diagnostic

[243].

4.5.6.2..L’atteinte thyroidienne.

La thyroïdite est une maladie auto immune qui peut être associée au DT1 [398, 61,

242]. Dans une étude effectuée chez 100 DT1 âgés de plus de 15 ans, G. Boudraa a

retrouvé 15 sujets (dont 7 filles) avec anti-TPO positifs. Sur les 9 échographies réa-

lisées, 4 goitres ont été mis en évidence, dont une hypothyroïdie. [61].

Une étude tunisienne de la prévalence des AAT effectuée chez 35 patients diabé-

tiques de type 1 rapporte un pourcentage de 37 % de patients chez qui la recherche

des AATPO seuls a été positive. Les anticorps anti-transglutaminases nřétaient pré-

sents que dans 11, 42 % de la population diabétique de type 1 [238]

Kontiainen et coll. avaient montré que 11 % de leurs patients diabétiques dévelop-

paient une thyroïdite autoimmune. Dans 2/3 des cas il sřagissait dřune hypothyroïdie,

et dans 1/3 des cas dřhyperthyroïdie [240].

Dans une étude rétrospective multicentrique portant sur 7097 enfants et adolescents

DT1, Kordonouri et coll., avaient retrouvé que 21,6% des patients présentaient au

moins un anticorps antithyroïdien positif. Une prédominance féminine a été notée et

le début du diabète était significativement plus tardif par rapport aux patients avec

anticorps antithyroïdiens négatifs [242].

4.5.6.2.1..Hypothyroïdie

L'hypothyroïdie primaire due à la thyroïdite auto-immune est retrouvée chez 3 à 8%,

des enfants et adolescents DT1 [195]. Les anticorps antithyroïdiens sont présents

pendant les premières années du diabète chez 25% d'individus DT1 [122] et prédic-

tifs pour le développement de l'hypothyroïdie clinique [241].


Les anticorps anti thyroïde sont plus fréquemment retrouvés chez les filles que chez

les garçons DT1. Les signes cliniques peuvent comprendre un goitre indolore, un

surpoids, un retard de croissance, une asthénie, une léthargie, une frilosité et une bra-

dycardie. Le contrôle glycémique nřest pas sensiblement affecté. L'hypothyroïdie est

confirmée par un taux bas de thyroxine libre et un taux élevé de la TSH.

Lřhypothyroidie compensée peut être dépistée chez un individu asymptomatique

avec un niveau normal de thyroxine et un taux de TSH discrètement élevé. Le traite-

ment est basé sur lřadministration de la L-thyroxine orale [T4] pour normaliser des

niveaux de TSH et ceci permet la régression du goitre sřil est présent [243].

4.5.6.2.2..Hyperthyroïdie

L'hyperthyroïdie est moins fréquente que l'hypothyroïdie chez les patients DT1

[243], mais plus fréquente que dans la population générale. Elle peut être due à la

phase dřhyperthyroïdie de la thyroïdite dřHashimoto. L'hyperthyroïdie devrait être

soupçonnée devant la difficulté inexpliquée à maintenir le contrôle glycémique,

lřamaigrissement sans anorexie, l'agitation, la tachycardie, le tremblement, les bouf-

fées de chaleur, goitre ou lřexophtalmie. Le traitement est basé sur les anti-

thyroïdiens de synthèse (carbimazole ou le propylthiouracile).

Les principaux autoanticorps anti-thyroïdiens sont les anticorps antithyroperoxydase

(anti TPO), antithyroglobuline (AATG) et antirécepteurs de la TSH.

Le dépistage de la thyroïdite (TSH et anticorps anti TPO, AATG et antirécepteurs de

la TSH) est recommandé au diagnostic du diabète et, tous les deux ans chez les sujets

asymptomatiques [243].

4.5.6.3..Vitiligo

Le vitiligo est un désordre pigmentaire acquis caractérisé par une perte de mélano-

cytes, il en résulte des taches blanches cutanées [193]. C'est un état auto-immun fré-

quent lié au diabète de type 1 et présent chez environ 6% d'enfants diabétiques [404].

Le traitement est difficile et des thérapies multiples ont été essayées avec peu de suc-

cès.

4.5.6.4..Insuffisance surrénalienne primaire (maladie d'Addison)

Les anticorps anti surrénaliens ont été retrouvés chez 2% des patients DT1. La mala-

die d'Addison est parfois associée au diabète de type 1 dans les syndromes auto-

immuns polyglandulaires [SAP I et II]. Le SAP1 est associé à la candidose cutanéo-

muqueuse et à lřhyperparathyroïdie et est dû à une mutation dans le gène situé sur le


chromosome 21q22, 3. Le SAP II est plus fréquent chez les adultes mais est égale-

ment vu chez les enfants en association avec la thyroïdite auto-immune [243].

On suspecte la maladie dřAddison devant la présence dřhypoglycémies fréquentes,

une diminution inexpliquée des doses d'insuline, une pigmentation accrue de la

peau, une lassitude, un amaigrissement, une hyponatrémie et une hyperkaliémie.

Le diagnostic est basé sur le test dynamique d'ACTH qui montre une réponse

faible du cortisol. Le traitement à base de glucocorticoïdes est urgent et à vie.

Dans certains cas, le traitement doit être complété par des minéralocorticoïdes.

Chez les enfants asymptomatiques avec des anticorps positifs diagnostiqués par

dépistage, une ACTH élevée suggère un cortex surrénalien en évolution vers le

développement de l'insuffisance surrénalienne primaire.

Le syndrome X ou polyendocrinopathie immuno-dysrégulation (IPEX) est un autre

désordre rare lié au diabète dans la première enfance, les symptômes dřentéropathie

et les désordres auto-immuns graves sont dus à un défaut génétique (FOX-P3) [243].

4.5.7..Qualité de vie et retentissement social, familial et économique chez les

enfants DT1

La qualité de vie des enfants diabétiques peut être fortement influencée par

lřapparition des complications du diabète si elles surviennent dès lřadolescence

[170].

En 1998, une étude de cohorte anglaise, provenant dřun registre de DT1, a recruté 76

adolescents âgés de 11 à 18 ans, lesquels ont été recontactés à lřâge de 20-28 ans.

Les jeunes adultes diabétiques avaient tous un emploi ; 13 % des hommes et 54 %

des femmes diabétiques étaient mariés. Vingt sept pour cent des femmes avaient des

perturbations psychologiques telles que la dépression et les troubles alimentaires,

contre 8 % des hommes. Ces problèmes étaient principalement associés à un mauvais

contrôle glycémique [71].

Une étude cas-témoins réalisée en Angleterre, rapporte que les conséquences sociales

du DT1 chez des patients jeunes sont modestes tant quřil nřy a pas de complications

[210].

Le registre suédois a très récemment mis en évidence des difficultés scolaires chez

5 159 jeunes diabétiques âgés de 16 ans. Dans ce rapport, les performances sco-

laires ont été mesurées grâce aux tests de niveaux de suédois, de sport, dřanglais et

de mathématiques. Les enfants diabétiques ont rencontré plus de difficultés lors

des cours de suédois et en sport par rapport aux enfants non diabétiques [99].


En 1992, lřétude française Pediab a montré le retentissement lié au fait dřavoir un

enfant diabétique sur lřactivité professionnelle des mères et sur la vie familiale au-

près de 165 enfants [394]. Un tiers (33 %) des mères avec un enfant diabétique ont

modifié leur temps de travail, contre 22 % dans la population générale. Ces modifica-

tions ont consisté en une réduction du temps de travail, avec passage à temps partiel

pour la moitié dřentre elles. Il sřagissait de mères de jeunes enfants au moment du

diagnostic. Par ailleurs, ce groupe dřenfants a été caractérisé par une fréquence de

parents divorcés un peu plus élevée (8,5 %) que dans la population générale (6,4 %).

Le nombre important de mères qui ont diminué leur temps de travail depuis le dia-

gnostic du diabète de leur enfant montre lřimpact de cette maladie sur la vie sociale

des parents [394].

4.5.8..Mortalité

Le DT1 de lřenfant est associé à une surmortalité [98, 251]. La mortalité chez les

enfants et les jeunes adultes diabétiques reste toujours deux à cinq fois supérieure à

celles des autres enfants dans les pays développés [131]. Elle est stable depuis près

de 20 ans alors que la mortalité infantile toutes causes confondues diminue de 2,2 %

chaque année. Les études dans les pays développés ont uniformément indiqué que le

taux de la mortalité relative (toutes les causes considérées) dans le diabète de type 1

est à environ 1/1000 patient-année chez les enfants âgés de 0 à 14 ans [253, 366]. La

surmortalité chez les enfants est principalement dûe aux complications aiguës [prin-

cipalement acidocétose], aux infections, et aux causes indéterminées [253, 33]. Des

études ont suggéré que le taux de mortalité chez les patients diabétiques de type 1,

ajusté sur le taux dřincidence, était inversement proportionnel à lřincidence du DT1

[263]. Ceci pourrait sřexpliquer par une gratuité des soins et un accès aux soins plus

simple dans certains pays [261]. Lřétude DERI a analysé de façon standardisée les

décès à partir des registres des personnes diabétiques de type 1 dřAllegheny (Penn-

sylvanie, Etats-Unis), dans une grande partie du Japon et sur lřensemble dřIsraël et

de la Finlande [108]. Selon cette étude, le taux de mortalité standardisé apparaît re-

marquablement élevé au Japon par rapport à la Finlande [22] Ces données compara-

tives ont joué un rôle essentiel pour modifier la prise en charge des diabétiques de

type 1 au Japon. À la suite de ces efforts, le taux de mortalité standardisé a diminué

au Japon, de 760 à 607/1 00 000/an et en en Grande-Bretagne. Enfin, aucune diffé-

rence de mortalité chez les jeunes atteints DT1 nřa été retrouvée en fonction du sexe.


Causes de décès

Dans 80 % des cas, la mortalité infantile attribuée au diabète est due à une acidocé-

tose. Dans 40 % des cas au moins, le décès survient au moment du diagnostic de dia-

bète. Dans 10% des cas, il sřagit dřun «Dead-in-bed syndrome ». Ce sont de jeunes

patients diabétiques retrouvés morts dans leur lit le matin. Ces décès ne sont en géné-

ral pas liés à un mauvais contrôle glycémique. Les patients nřont présenté aucun

symptôme annonciateur les jours précédents. Le plus souvent, lřautopsie ne permet

pas dřidentifier la cause du décès. Il pourrait sřagir dřhypoglycémies sévères chez

des patients nřayant pas de symptôme dřappel, dans le cadre de surdosage en insuline

[192].

Dans lřétude DERI [108] dont lřintérêt était de permettre une comparaison géogra-

phique, la classification des causes de décès a été établie jusquřà lřâge de jeune

adulte et de façon homogène par un même comité dřexperts pour les quatre pays im-

pliqués, (Israël, Finlande, une grande partie du Japon, et le registre dřAllegheny en

Pennsylvanie aux Etats-Unis). Les complications aiguës représentent les principales

causes de décès dans les quatre pays avec forte fréquence des décès par insuffisance

rénale au Japon, probablement liée à la difficulté dřaccès à la dialyse, ainsi quřà un

risque néphrologique particulier, et dřautre part, une grande proportion des morts

violentes chez les jeunes diabétiques finlandais (à rapprocher du taux élevé de sui-

cides dans la population générale en Finlande) [22].

Dřautres résultats de registres européens ont rapporté que les complications métabo-

liques aiguës étaient responsables de la plupart des cas de décès chez les enfants [98,

365], notamment à cause des épisodes dřACD inaugurales. La deuxième cause la

plus fréquente concernait les morts violentes. En Norvège, les causes les plus fré-

quentes de décès dans les dix premières années du diagnostic de diabète étaient les

complications métaboliques aiguës (42 % ; hypoglycémie, ACD), puis les morts vio-

lentes (29 % ; suicide, accidents, intoxications, etc.) [365]. En Suède, sur 78 décès,

14 étaient dûs à une ACD inaugurale, et 7 décès à des suicides. [98]. Une étude cas-

témoin effectuée au Royaume-Uni a soulevé lřimportance de la solitude sur la morta-

lité chez les personnes diabétiques, montrant quřil y a quatre fois plus de décès chez

les personnes qui déclarent se sentir seules, par rapport à la population générale

[251].

Lorsque lřancienneté du diabète dépasse 30 ans, ce sont les maladies cardio-

vasculaires qui représentent la cause la plus fréquente de décès. Lřincidence des ma-

ladies cardio-vasculaires pour 100 personnes années avant une durée du diabète de


30 ans est de 0,12 et, au-delà de 30 ans de diabète, de 0,76 pour 100 personnes an-

nées [318].

5. Traitement du diabète de l’enfant et de l’adolescent

5.1. Objectifs thérapeutiques et insulinothérapie :

Maintenir un niveau glycémique moyen évitant les complications est lřobjectif du

traitement du DT1. Lřétude DCCT a montré que lřinsulinothérapie à trois injec-

tions ou à la pompe a permis chez le DT1 adulte un meilleur contrôle glycémique

moyen. Ce meilleur contrôle a réduit la survenue de la rétinopathie incipiens de 75

%, de la néphropathie de 50 % et de la neuropathie de 60 % [111] Chez lřadulte, le

risque de survenue dřune micro albuminurie et dřune rétinopathie, faible à une

HbA1C proche de 7,5 %, augmente beaucoup au-delà de cette valeur [113, 245].

Chez les adolescents du DCCT, lřinsulinothérapie intensive diminue le risque de

développer une rétinopathie dřenviron 60 %, et une micro albuminurie de 35 %

[111].

Lřétude Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications qui a poursuivi le

suivi prolongé de la cohorte du DCCT rapporte que les bénéfices obtenus chez

lřadolescent DT1 persistent plusieurs années après le traitement intensif [120].

Paradoxalement, les effets délétères dřun mauvais contrôle glycémique durant les

premières années dřun diabète persistent malgré un traitement intensif ultérieur

[121]. Lřinstauration dřun contrôle glycémique optimal précoce est indispensable

pour permettre une protection durable de la micro angiopathie diabétique.

Lřextrapolation de ces résultats aux préadolescents paraît raisonnable. Le traitement

intensif permet de prolonger la période de rémission clinique partielle. La persistance

dřune insulinosécrétion résiduelle même minime est associée à de plus faibles va-

leurs dřHbA1C, à une diminution du risque de survenue dřune rétinopathie et, de

moins fréquentes hypoglycémies sévères [117].

Le contrôle glycémique optimal multiplie le risque dřhypoglycémie sévère par trois

[110, 111]. Pour des enfants plus âgés, une HbA1C comprise entre 7 et 7,5 % semble

un objectif réaliste. LřISPAD recommande une HbA1c ≤ 7,5% sans hypoglycémies

sévères [31].

5.2. Différentes insulines disponibles

Cinq types dřinsuline sont utilisés chez lřenfant : les analogues rapides, la rapide,

lřintermédiaire, lřultralente et les mélanges de rapide et dřintermédiaire en proportion

fixe (Tableau 16). Les caractéristiques cinétiques (délai dřaction, pic et fin de


lřaction) des insulines permettent de définir lřutilisation préférentielle de tel type

dřinsuline ou de leur combinaison dans les schémas thérapeutiques.

Ainsi, les « analogues rapides » (Lispro®, Aspart®) semblent réduire la survenue

dřhypoglycémies nocturnes chez lřadolescent [291]. Les insulines intermédiaires "

neutral protamine Hagedorn " (NPH) sont classiquement utilisées dans le schéma à

deux injections quotidiennes dřinsuline.

Tableau 16 : Types dřinsuline disponibles pour le traitement du DT1.

Insuline Délai d’action Pic d’action Fin

Analogue rapide 15 min 1h 3-4 h

Rapide 30 min 1-3 h 5-7 h

Intermédiaire NPH 2 h 8-10 h 12-18 h

Ultra lente 4 h 8-18 h 24-28 h

Analogue lente 6-8 h Plateau 24 h

Mélange rapide ou analogue rapide

et intermédiaire

Varie en fonction des proportions des insulines.

5.3. Schémas thérapeutiques et leurs indications :

5.3.1. Schéma à deux injections

Lřinjection est administrée avant les repas du matin et du soir.

La préparation extemporanée dřun mélange dřinsuline rapide et intermédiaire et in-

jecté à la seringue permettant lřajustement des doses aux profils glycémiques est tou-

jours possible. Environ deux tiers de la dose quotidienne est administrée le matin, la

proportion dřinsuline rapide dans chaque mélange est habituellement de 20 à 30 %.

Les enfants mis sous les schémas à deux injections nécessitent souvent les deux-tiers

de leur insuline quotidienne totale le matin et environ 1/3 dans la soirée. Dans ce

schéma, environ un tiers de la dose d'insuline peut être à action rapide et environ les

deux tiers peuvent être intermédiaires. Ces rapports changent avec lřâge et la maturi-

té de l'adolescent [31].

5.3.2..Schéma à trois injections

Les injections sont composées dřinsuline rapide ou très rapide et dřinsuline lente,

selon un schéma qui comporte le plus souvent :

- insuline rapide injectée au stylo (petit déjeuner et déjeuner) ;

- insulines rapide et lente injectées à la seringue (dîner).


Les doses correspondantes sont en moyenne 30- 35 % de la dose quotidienne sous

forme dřinsuline lente et le reste réparti entre les différentes doses préprandiales

dřinsuline rapide : 20-25 % de la dose quotidienne sous forme dřinsuline rapide avant

le petit déjeuner, 15 % à midi, 25-30 % avant le dîner.

Grâce au schéma à trois injections, lřheure des repas est bien plus libre. Le petit dé-

jeuner peut être pris indifféremment entre 7 heures 30 et 9 heures du matin (et

lřinjection se décale donc dřautant), le déjeuner entre 12 heures et 14 heures, le dîner

entre 19 heures et 20 heures 30 [31].

5.3.3..Schéma basal-bolus :

4 injections par jour ou insulinothérapie basale bolus

Ce schéma présente lřavantage de se rapprocher de la physiologie de la sécrétion

dřinsuline [141].

Si un jeune diabétique veut se libérer totalement des contraintes dřhoraire et de repas

plus ou moins fixes qualitativement et quantitativement, il doit obligatoirement pas-

ser au système basal-bolus à 4 injections ou plus par jour. Le schéma basal bolus

consiste à injecter avant le coucher, une insuline à action retardée qui apporte

lřinsulinémie de base dont on a besoin en dehors des repas [insuline humaine ou ana-

logue à action retardée plus plane et plus reproductible : Levemir® (detemir) ou Lan-

tus® (glargine). Lřinsuline NPH peut être utilisée comme basale en 2 injections par

jour mais elle peut provoquer plus dřhypoglycémies, surtout nocturnes, que la Le-

vemir® et la Lantus® [221]. Les 3 insulines basales, NPH (en 2 injections par jour),

detemir et glargine agissent, en moyenne, pendant 24 h, mais aussi parfois moins

longtemps. Les besoins quotidiens en insuline doivent être 40 à 60 % en insuline

basale, le reste en insuline rapide analogue ou ordinaire en bolus préprandiaux. La

dose d'insuline quotidienne dépend de nombreux facteurs tels que : lřâge, le poids, le

stade pubertaire, la durée et la phase du diabète, lřétat des sites d'injection, lřapport

nutritionnel et sa distribution, l'exercice physique, les résultats de la surveillance de

la glycémie capillaire et de lřHbA1c et des maladies intercurrentes [31]

Pour couvrir les repas, on injecte, soit lřinsuline humaine à action rapide, environ

1/2h avant, à lřaide dřun autre stylo-injecteur soit un analogue rapide 15 minutes

avant le repas. Lřanalogue rapide peut ȇtre injecté mȇme au moment du repas, voir

après le repas sans dépasser 20 min par rapport au début du repas. Lřanalogue rapide

est préférable à lřinsuline ordinaire si lřécart entre 2 repas nřexcède pas 3 à 4 h,

comme en cas de grasse matinée, (ce qui permet aussi de ne pas attendre 1/2 heure

avant de manger), car il nřy aura que 2 ou 3 heures dřécart avant la glycémie suivante


(qui permettra de juger de lřefficacité de lřanalogue ultrarapide du petit déjeuner) qui

précède lřinjection pour le repas de midi , et son utilisation à midi en cas de souper à

horaire précoce. Si le souper est tardif, lřanalogue rapide permet de réduire le risque

dřhypoglycémie nocturne dû à la superposition de lřaction de lřinsuline humaine à

action rapide avec celle de lřanalogue à action retardée injecté au coucher. Une injec-

tion supplémentaire est faite avec un analogue rapide au moment du goûter , si le

goûter est important, et si le souper est distant de plus de 6 à 7 heures du dîner, ce qui

permet aussi, alors, de lřutiliser pour le dîner distant de 3 à 4 h. Si plus de 3 à 4 h

dřécart entre 2 injections (limite du temps dřaction de lřanalogue rapide) et moins de

6 à 8 h dřécart entre 2 injections (limite du temps dřaction de lřinsuline ordinaire) on

utilise lřinsuline humaine à action rapide.

Dans lřinsulinothérapie basale-bolus, lřhoraire des repas a moins dřimportance et la

dose dřinsuline administrée est adaptée en fonction de ce quřon souhaite manger.

Dans ce schéma dřinsulinothérapie, la basale doit être la plus basse et la plus plane

possible pendant 24 heures, et chaque collation supplémentaire nécessite lřinjection

dřune insuline ultrarapide, comme pour les pompes, ce qui nřest pas très pratique

chez les enfants dřâge scolaire.

Les taux dřHbA1c sont liés à lřéducation, à lřautosurveillance et à lřintensité de

lřautotraitement et non au type du schéma à 2 injections ou basal bolus. En plus, le

schéma basal bolus procure une grande liberté dans les horaires et les quantités des

repas, ce qui peut entrainer une prise de poids exagérée, surtout chez les adoles-

centes. Il est donc nécéssaire, avant de proposer le système basal-bolus, dřexpliquer à

lřenfant que le prix de la plus grande liberté alimentaire est une adaptation des

doses dřinsuline beaucoup plus compliquée.

En effet, lřadaptation des doses est triple : rétrospective dřaprès les expériences anté-

rieures à colliger dans le carnet de traitement, prospective dřaprès ce quřon envisage

de changer dans lřalimentation et lřactivité physique, avec seulement une « touche »

dřadaptation compensatoire dřaprès la glycémie du moment. Ce système est « idéal »

chez les grands adolescents et les jeunes adultes qui parviennent à maîtriser une

adaptation complexe des doses dřinsuline, bien que certains dřentre eux se débrouil-

lent très bien avec une insulinothérapie en 2 injections dřun mélange dřinsulines,

assoupli par lřusage dřun stylo-injecteur chargé dřune insuline ultrarapide pour les

extra. Cette adaptation des doses compliquée explique la faible utilisation de

lřinsulinothérapie basale-bolus à lřâge pédiatrique [31]


5.3.4..Pompe à insuline sous-cutanée

Les pompes à insuline sous-cutanée sont réservées au diabète néonatal, au diabète

insulinodépendant avant lřâge de 3 ans difficile à équilibrer et chez certains adoles-

cents. En effet, dans cette catégorie de patients motivés, lřinsulinothérapie à la

pompe permet dřaméliorer le contrôle glycémique tout en diminuant le risque

dřhypoglycémies sévères [52]

Le traitement par pompe à insuline permet une injection dřune dose continue de

base fixe ou variable et des bolus pendant les repas [64]. Les systèmes de surveil-

lance continue de la glycémie (CGMS) utilisés conjointement sont bien tolérés chez

les enfants sous pompe, mais leur utilisation au fil du temps a décliné selon certaines

études [31, 383].

5.3.5..L’insulinothérapie fonctionnelle

Lřinsulinothérapie fonctionnelle (IF) consiste à remplacer la sécrétion basale par une

insuline retard ou par la base de la pompe, dont les doses sont évaluées lors dřun

jeûne glucidique ou total sur 24 heures, où les glycémies capillaires sont mesurées

toutes les deux heures durant la journée, de 8 à 22 heures, puis deux fois dans la nuit

[140, 141].

Les doses prandiales dřanalogue de lřinsuline rapide sont adaptées aux quantités de

glucides ingérées à chaque repas. Elles sont évaluées au moment des repas et adaptés

individuellement en unités (UI) pour 10 g de glucides. Elles varient dřun patient à

lřautre, mais correspondent souvent à 2 UI/10 g le matin ; 1 UI/10 g le midi ; 1,5

UI/10 g le soir [41]; Lřefficacité de lřinsuline rapide injectée avant les repas est éva-

luée trois à quatre heures après lřinjection.

Cette approche permet une plus grande liberté dans les horaires et la composition des

repas.

Les objectifs glycémiques se situent entre 0,70 g/l et 1,40 g/l avant et quatre heures

après les repas. Si ces objectifs ne sont pas atteints, un correctif insulinique est alors

nécessaire. Lřéducation thérapeutique vise à enseigner au patient une juste évaluation

de la nature des repas pour les traduire en doses dřinsuline rapide et à lui proposer

des niveaux dřapprentissage plus ou moins complexes « à la carte ». LřIF impose

dřen finir avec les dogmes diététiques avec une plus grande liberté dans les horaires

et la composition des repas sans pour autant tomber dans lřanarchie alimentaire [72].

Lřapprentissage à lřadaptation insulinique en fonction des repas est une activité pluri

professionnelle où le médecin, le diététicien, lřinfirmière et lřaide-soignant doivent

avoir une culture commune sur le diabète, accorder les mêmes valeurs à lřéducation


thérapeutique, parler le même langage et partager des compétences dans la connais-

sance des aliments, le rôle et la prescription des insulines [72]

5.3.5.1.. Cas particuliers

5.3.5.1.1.. Diabète du petit enfant

Le diabète de type 1 chez lřenfant de moins de 5 ans devient de plus en plus fréquent

[169, 80]. La prise en charge du diabète du petit enfant est plus complexe en raison

de particularités liées à cet âge [239, 197]: une décroissance rapide de

lřinsulinosécrétion résiduelle le plus souvent sans période de rémission partielle, une

sensibilité élevée à lřinsuline, la difficulté à administrer de petites doses dřinsuline en

solutions bien homogénéisées, la variation quotidienne de lřalimentation et de

lřactivité physique, la difficulté à communiquer les symptômes dřhypoglycémies,

lřinstabilité du contrôle glycémique, et enfin lřimpact des infections virales intercur-

rentes sur lřéquilibre, constituent autant dřaspects à prendre en compte. La modifica-

tion des doses dřinsuline chez le petit enfant ne doit être effectuée que devant des

mesures glycémiques répétées aussi représentatives que possible. Les données gly-

cémiques sont intégrées sur 2 ou plusieurs semaines, et les ajustements des doses

réalisés à ces intervalles. La pompe à insuline est réservée aux cas pour lesquels

lřinjection biquotidienne dřinsuline ne permet pas dřobtenir un contrôle glycémique

convenable [29].

5.3.5.1.2.. Diabète de l’adolescent

Pour certains adolescents peu compliants et peu motivés par leur équilibre glycé-

mique, la participation active est difficile à obtenir dans les schémas à trois ou quatre

injections. Lřalternative dřun schéma à deux injections qui permettra dřaméliorer leur

équilibre constitue parfois un bon compromis. Il nřest pas rare que des adolescents

omettent volontairement plusieurs injections dřinsuline par semaine dans la perspec-

tive de perdre du poids.

5.3.6..Techniques d’injection

La rotation sans discrimination entre les sites pour les injections est un facteur

dřinstabilité du contrôle glycémique chez lřenfant. Changer souvent de site serait en

effet à lřorigine, dans les heures qui suivent lřinjection, dřirrégularités glycémiques

incompréhensibles pour le patient. Il faut expliquer au patient que la résorption est

plus ou moins rapide selon le site choisi, le mieux étant de choisir un site donné pour

une heure donnée [140, 141].

Enfin, il est indispensable dřagiter vigoureusement les stylos ou flacons avant de

procéder à lřinjection, surtout pour homogénéiser les insulines du type NPH dont la


miscibilité à lřeau est plus faible. Ceci est nécessaire à une injection fiable de la dose

prescrite.

5.3.7..Régler les doses d’insuline

La '' bonne '' dose d'insuline est celle qui permet d'atteindre le meilleur équilibre gly-

cémique possible pour un enfant ou adolescent sans problèmes d'hypoglycémie et

avec une croissance normale.

Lors de la mise en route du traitement, la dose nécessaire pour obtenir une glycémie

dans les limites de la normale est plus élevée que celle habituellement nécessaire. Il

nřest pas rare dřavoir recours à des doses de lřordre de 1,5 à 2 U/kg/j, en raison de

lřinsulinorésistance associée à lřhyperglycémie [426]. Cette dose élevée est liée aux

effets prolongés de la carence en insuline, ainsi quřà la durée des symptômes

dřhyperglycémie. Les doses habituelles dřinsuline lors des premiers mois du diabète

sont de lřordre de 0,2 à 1 U/kg/j. Après plusieurs mois, les besoins en insuline aug-

mentent et sont dřenviron 0,8 U/kg/j avant la puberté. Lřinsulinorésistance qui ac-

compagne physiologiquement la puberté nécessite une augmentation des doses pou-

vant aller jusquřà 1,5 U/kg/j [8]. Il nřy a aucun avantage à modifier les doses dřun

jour à lřautre en fonction des glycémies capillaires. A lřexception des hypoglycémies

sévères, cřest la tendance observée sur 1 ou 2 semaines, qui permet dřajuster le plus

efficacement la dose dřinsuline.

En pratique :

1- Peu de temps après le diagnostic

Les conseils fréquents par les personnels de soins de lřéquipe prenant en charge le

DT1 sur lřadaptation des doses d'insuline à ce stade ont une grande valeur dans

lřéducation du DT1.

. L'insuline doit être ajustée jusqu'à lřatteinte des objectifs des glycémies capillaires

et de lřHbA1c.

. Si les contrôles capillaires fréquents ne sont pas possibles, les tests urinaires sont

utiles, surtout dans l'évaluation des contrôles nocturnes.

2- Ajustements de l'insuline plus tard

Dans le schéma de deux injections par jour, les ajustements des doses dřinsuline

sont généralement basés sur la connaissance des habitudes quotidiennes et des taux

de glycémie capillaire pendant toute la journée, ou un nombre de jours et de la con-


naissance des réponses glycémiques à la consommation de nourriture ou aux dé-

penses de l'énergie.

. Dans le schéma basal-bolus les ajustements des doses d'insuline sont faites avant

les repas et en réponse aux fréquentes glycémies capillaires. En plus, le profil quoti-

dien de la glycémie devrait être pris en compte.

Les analogues rapides peuvent exiger un contrôle postprandial environ 2 heures

après les repas afin d'évaluer lřefficacité de lřajustement des doses. Souvent, la dose

de lřinsuline est basée sur la consommation d'aliments (les glucides) et sur la valeur

glycémique cible. Les pompes ont la propriété dřoffrir des bolus contrôlant mieux

ainsi la glycémie postprandiale [140, 141]

5.3.8..Phénomène de l'aube

Ce phénomène se traduit par des glycémies capillaires qui ont tendance à augmenter

le matin (habituellement après 5 heures) avant de se réveiller. Ceci est dû chez le

sujet non diabétique à lřaugmentation nocturne de la sécrétion de l'hormone de crois-

sance et augmentation de la résistance à l'action de l'insuline et augmentation de la

production hépatique de glucose. Ces mécanismes sont plus importants à la puberté.

Chez les sujets DT1, l'hyperglycémie du jeûne est principalement causée par la

baisse des niveaux de l'insuline, exagérant ainsi le phénomène de l'aube.

Lřhyperglycémie du matin peut dans certains cas être précédée par une hypoglycé-

mie nocturne.

La correction de l'hyperglycémie à jeun necessite un ajustement du schéma d'insuline

procurant un niveau d'insuline efficace tout au long de la nuit et tôt le matin.

5.3.9..Recommandations de l’ISPAD 2009

- L'insulinothérapie doit être commencée le plus vite possible après le dia-

gnostic du DT1 (généralement dans les 6 heures si la cétonurie est présente)

pour prévenir la décompensation métabolique et lřacidocétose diabétique.

- Quelque soit lřâge, l'objectif doit être dřobtenir un contrôle glycémique opti-

mal, ce qui sous entend une insulinothérapie intensive.

- Tout schéma dřinsulinothérapie choisi, doit être pris en charge par une éduca-

tion appropriée à l'âge, à la maturité et aux besoins individuels de lřenfant et

de sa famille.


- La dose quotidienne d'insuline varie considérablement entre les individus et

les changements au fil du temps. Il faut donc un contrôle régulier et une adap-

tation optimale

- La répartition de la dose d'insuline dans la journée présente une grande varia-

bilité individuelle. Quel que soit le schéma dřinsulinothérapie, des doses doi-

vent être adaptées en se basant sur les glycémies capillaires

- Lřamélioration des contrôles glycémiques, surtout au cours de

lřinsulinothérapie intensive, réduit le risque des complications vasculaires

quel que soit l'âge.

- Tous les enfants devraient avoir une insuline analogue rapide ou ordinaire

disponible pour gérer les situations aiguës.

- Il est essentiel qu'un petit stock d'insuline soit facilement accessible à tous les

enfants et adolescents pour ne jamais interrompre le traitement.

- Les enfants et adolescents devraient être encouragés à injecter régulièrement

au sein du même site (abdomen, haut de cuisse, fesses, bras) à un moment

donné dans la journée, mais doivent éviter d'injecter à maintes reprises dans

le même site pour éviter les lipohypertrophies.

- Les insulines doivent être administrées par des seringues d'insuline [ou

dřautres dispositifs dřinjection] adaptés à la concentration de l'insuline utili-

sée.

- la vérification des sites d'injection, de la technique d'injection demeurent la

responsabilité des parents, des fournisseurs de soins et des professionnels de

la santé.

- L'utilisation des pompes nécessite un enseignement particulier pour les utili-

sateurs. Les utilisateurs de la pompe ou la famille doivent être capables de

passer de la pompe aux injections multiples avec des stylos ou des seringues

en cas de d'urgence.

5.3.10..Diététique

Lřalimentation des enfants diabétiques est aussi importante pour lřéquilibre que

lřinsulinothérapie, elle doit être équilibrée pour assurer une croissance harmonieuse

et permettre une activité physique normale. Lřalimentation doit en même temps être

contrôlée dans son contenu en glucides afin de minimiser les hyperglycémies post-

prandiales et adaptée à lřappétit de lřenfant, aux habitudes alimentaires et au mode de

vie de la famille.


La ration calorique normale pour lřâge est dřenviron 1 000 kcals + 100 kcal/année

dřâge sans dépasser 2000 kcal pour les adolescentes.

Au début du diabète, lřappétit a généralement été perturbé dans les semaines qui ont

précédé la découverte de la maladie (hyperphagie avec appétence particulière pour le

sucré ou anorexie chez le petit enfant). Lors de la mise à lřinsuline, lřappétit est aug-

menté. Pendant le premier mois, il est souhaitable que les calories supplémentaires,

qui vont permettre de faire face à cette augmentation de lřappétit, soient apportées

par des aliments pauvres en glucides. Après quelques mois, le régime sera revu afin

dřéviter une prise de poids excessive après le rattrapage pondéral initial. Les explica-

tions diététiques sur le régime diabétique sont données aux parents et aux enfants en

âge de les comprendre.

Les glucides représentent 50 % de lřapport énergétique total. Leur répartition journa-

lière dépend du schéma dřinsulinothérapie : ainsi pour deux injections, trois repas et

impérativement une collation vers 10 heures, pour trois injections, trois repas et un

goûter peu hyperglycémiant à 16 heures.

Chez un enfant bien contrôlé avec une HbA1C autour de 7 %, la consommation

dřune quantité modérée de sucre (excepté pour les boissons sucrées) au cours dřun

repas mixte (et non en consommation isolée) ne modifie pas significativement

lřéquilibre glycémique. Eviter le sucre est un message simple, logique et facilement

intégré sřil est instauré lors de la découverte du diabète. Un objectif précoce est de

déshabituer lřenfant diabétique au goût sucré.

Une ration lipidique inférieure à 35 % des apports énergétiques totaux avec une di-

minution des lipides saturés et une augmentation des lipides mono- et polyinsaturés

sont suffisantes.

Les protides représentent 15 % des apports énergétiques totaux.

La répartition de la ration glucidique est habituellement la suivante : petit déjeuner

15-20 %, déjeuner et dîner 30-40 %, collation 10-15 % et goûter < 10 %. Avec le

schéma à trois injections, il est nécéssaire que les repas comportant une ration gluci-

dique précise et programmée, ce qui constitue une contrainte dans la vie quotidienne

de lřenfant ou du jeune adolescent. Parrallélement, en utilisants le schéma basal bo-

lus avec les insulines analogues, il devient possible de prendre le petit déjeuner à

nřimporte quelle heure et il devient possible de se passer de collation, ce qui est ap-

précié des adolescents. Il devient également possible de déjeuner plus tard. Compa-

rée à celle imposée par le schéma à deux injections, la ration glucidique du déjeuner


peut également être diminuée : elle est en effet dépendante de la dose dřinsuline que

le patient décide de sřinjecter avant le déjeuner.

Plus généralement, lřinsuline rapide étant injectée avant chaque repas, il est possible

de faire varier la dose choisie en fonction de la ration glucidique que le patient

sřapprête à consommer lors de ce repas. On parle actuellement, pour décrire ces ajus-

tements sur les repas, dřinsulinothérapie « fonctionnelle ». Quant aux collations, de

10 heures, de 16 heures ou de 22 heures, elles deviennent facultatives dès lors quřil

ne sřagit plus de compenser des excès dřinsuline circulante par lřingestion de glu-

cides entre les repas. Diminuer la ration glucidique des repas (et la dose dřinsuline

qui les précède) comme supprimer les collations peuvent faire partie dřune stratégie

de contrôle du poids à la puberté ; le schéma à trois ou quatre injections offre cette

possibilité.

5.3.11..Mise en place et surveillance du traitement

5.3.11.1.. Hospitalisation initiale

Lřhospitalisation initiale a plusieurs objectifs : lřobtention rapide dřun équilibre gly-

cémique ainsi que lřéducation du patient et sa famille. Elle permet également de ré-

pondre aux multiples questions que soulève la survenue dřune maladie chronique

chez un enfant et permettre à ce dernier ainsi quřà sa famille de surmonter le choc

psychologique. Les premiers messages sont importants. Lřéducation initiale dřun

patient diabétique consiste en des explications sur les termes usuels médicaux (gly-

cémie, hypo- et hyperglycémie, insuline, glycosurie, cétonurie, hémoglobine

glyquée), sur la maladie, et son traitement (les modalités, la réalisation des gestes

techniques, lřadaptation des doses, lřapprentissage de lřautocontrôle glycémique et

les urgences). La période initiale de lřhospitalisation devra également permettre

lřapprentissage de lřinjection dřinsuline (horaires, choix du site, pli cutané mince) et

de lřauto surveillance glycémique (horaires et fréquence des mesures). Une éducation

nutritionnelle spécifique sera effectuée. Afin de permettre une acquisition plus rapide

des gestes pratiques, les échanges entre enfants seront favorisés.

5.3.11.2..Surveillance du traitement

La mesure de la glycémie capillaire

Lors des consultations, les glycémies servent à appréhender le profil glycémique du

patient. Malgré les variations des valeurs dřun jour à lřautre, il est souvent possible


de discerner des tendances. Depuis peu, un système de mesure continue de la concen-

tration interstitielle de glucose, reflet fidèle de la glycémie (CGMS : continuous sub-

cutaneous glucose monitoring system) est disponible. Certaines études semblent sug-

gérer un effet bénéfique de ce système sur le contrôle de lřéquilibre glycémique de

patients pédiatriques [266].

Les bandelettes urinaires

Les bandelettes urinaires ne devraient plus être utilisées en routine pour la surveil-

lance de la glycosurie des patients diabétiques pédiatriques. En revanche, au domi-

cile, elles sont utiles pour apprécier la présence dřune cétonurie chez un patient dont

la glycémie est très élevée de façon inhabituelle. Elles permettent de suspecter, une

acidocétose débutante et dřadresser le patient en urgence vers le Service de diabéto-

logie pédiatrique afin dřassurer une prise en charge optimale.

L’hémoglobine glyquée (HbA1C)

LřHbA1C est le critère essentiel de la surveillance de lřéquilibre glycémique des

patients diabétiques. [110, 111, 113]. Elle est le reflet du niveau glycémique moyen

des 3 derniers mois.

Des valeurs dřHbA1C supérieures à 8 % témoignent dřune dose insuffisante

dřinsuline et/ou dřerreurs dans le régime. Une HbA1C supérieure à 10 % est le signe

dřinjections non effectuées et dřun régime non suivi. De rares causes dřerreur du

dosage de lřHbA1C sont possibles. Elles concernent les hémoglobinopathies qui

peuvent modifier la valeur obtenue et les hémolyses chroniques qui abaissent le taux

de lřHbA1C en raison de la diminution de la durée de vie des érythrocytes. Pour des

enfants plus âgés, une HbA1C comprise entre 7 et 7,5 % semble un objectif réaliste.

LřISPAD recommande une HbA1c ≤ 7,5% sans hypoglycémies sévères [31]

5.3.11.3..Les consultations

La fréquence des consultations doit être tous les 2 à 3 mois. Elles sont spécifique-

ment orientées sur plusieurs points : la mesure du poids et de la taille pour suivre

lřévolution de la croissance , lřéquilibre glycémique (apprécié sur la mesure immé-

diate de lřHbA1C), la fréquence et lřhoraire des hypoglycémies mineures ou la sur-

venue dřhypoglycémies sévères, les injections (technique, sites, examen de la peau,

par qui sont-elles effectuées ?), la dose dřinsuline quotidienne exprimée en U/kg de

poids, les modifications des doses et enfin lřobservance de lřalimentation équilibrée..

Tous les 2 ou 3 mois, le médecin analyse en consultation les glycémies. Depuis

quelques années, il ne sřagit plus de celles que lřenfant note dans son carnet, alors

porte ouverte à toutes les inexactitudes. On nřutilise désormais, en raison de leur fia-


bilité quasi absolue, que les mesures enregistrées automatiquement dans le lecteur et

restituées, le jour de la consultation, sous forme dřun profil glycémique imprimé.

5.3.11.4.. L’éducation du diabétique :

Lřéducation est un élément essentiel dans la prise en charge du diabète de lřenfant.

Elle ne se limite pas à celle dispensée lors de lřhospitalisation initiale, elle doit être

régulièrement reprise lors par exemple de regroupements éducatifs des enfants et

adolescents DT1. La possibilité de contacts téléphoniques fréquents entre lřéquipe et

le patient ou sa famille participe non seulement au réglage des doses et à la gestion

des situations ponctuelles mais également à lřévolutivité de lřéducation.

5.4.. Diabètes spécifiques

5.4.1..Diabète néonatal

Le diabète est rare chez les nouveau-nés, le diagnostic se pose néanmoins dřune fa-

çon assez claire devant la triade : poids de naissance < 2 500 g, glycémie > 1,50 g/l,

et défaut de croissance pondérale. Les mesures biologiques inadaptées à la physiopa-

thologie (recherche dřauto anticorps, typage HLA) ou impossibles à interpréter cor-

rectement à cet âge (dosages de lřinsuline, du peptide C) sont inutiles. La plupart des

cas de diabète néonatal ont une évolution régressive. Des indications épidémiolo-

giques évaluent lřincidence du diabète néonatal à environ 1/500 000 nouveau-nés

[411].

En raison de la rareté de ces diabètes, aucune information nřest disponible sur la

fréquence respective des cas transitoires et définitifs.

Récemment, un ou des gènes soumis à empreinte, dans la région 6q24, ont été impli-

qués dans la genèse de ces diabètes transitoires [168].

Dans certains cas de diabète néonatal définitif, plusieurs anomalies moléculaires ont

été mises en évidence : des mutations du gène IPF-1 (insulin promoter factor-1)

[376], du gène de la glucokinase [308]. et plus récemment des mutations activatrices

du gène codant pour la sous-unité Kir6.2 associée au récepteur des sulfamides hypo-

glycémiants (SUR1) [177].

Dès lřhyperglycémie reconnue, un traitement par lřinsuline sřimpose. Quelques uni-

tés dřinsuline (2 à 5) sont habituellement suffisantes, elles doivent absolument être

délivrées via une pompe sous-cutanée [54]

Aucune mesure diététique restrictive nřest nécessaire pour ce bébé dénutri qui gros-

sit mal, et dont les glucides sont un des substrats énergétiques essentiels. Il faut sim-


plement fragmenter les repas en six à huit prises et recourir le moins possible à la

nutrition entérale.

Le but du traitement doit être compris par le personnel et par les parents. Il est

dřassurer une croissance rapide à un bébé amaigri et perdant des calories. Le critère

majeur dřun traitement réussi est donc la prise de poids, qui doit dépasser 20 g/j en

moyenne sur la période initiale de traitement. La mesure des glycémies a deux fonc-

tions : permettre dřajuster la posologie dřinsuline dans la pompe pour maintenir des

valeurs le plus souvent inférieures à 1 g/l et vérifier que la pompe continue à délivrer

correctement lřinsuline, et détecter précocement les obstructions de cathéter.

Les parents doivent apprendre que les valeurs souhaitables les premières semaines de

vie se situent entre 0,40 et 1,50 g/l. Ils doivent apprendre eux-mêmes à vérifier le

matériel dřinfusion. Ils doivent peser leur bébé deux puis une fois par semaine pen-

dant les 3 premiers mois. Surtout, ils doivent avoir la possibilité de joindre en per-

manence un médecin ou une infirmière expérimentés.

Quand la dose dřinsuline totale est proche de 0,2 U/kg/24 h, il faut prévoir

lřhospitalisation du bébé, arrêter toute insulinothérapie dès son arrivée, et mesurer la

première glycémie 4 heures après lřarrêt. On se donne alors, si cette glycémie est

comprise entre 0,50 et 1,50 g/l, 48 heures dřobservation des glycémies mesurées 3

fois par 24 heures à intervalle régulier.

Dans de nombreux cas, il est ainsi possible dřinterrompre définitivement, après 2 à

12 semaines en général, tout apport dřinsuline. Après 6 mois de suivi régulier, on

peut prononcer la « guérison » définitive du diabète néonatal.

5.4.2.. Diabètes MODY

Le diabète MODY (maturity onset diabetes of the young) est un diabète mono gé-

nique qui représente 2 à 5 % des diabètes. On en connaît actuellement six types clas-

sés en MODY 1 à 6 [163, 217].

Le diabète MODY 2 est le plus fréquent, il est secondaire à une mutation du gène de

la glucokinase. Il se manifeste par la survenue dřune hyperglycémie modérée, peu

évolutive, chez un sujet jeune et mince. De manière caractéristique, dans la mesure

où la mutation se transmet de manière autosomique dominante, cette hyperglycémie

modérée est retrouvée dans la famille au niveau de trois générations successives et

chez en moyenne un membre sur deux.

Les complications sont extrêmement rares dans la mesure où lřhyperglycémie est peu

élevée et facile à contrôler par des mesures diététiques simples. Il nřy a pas


dřaggravation de lřhyperglycémie progressive comme on peut lřobserver dans le dia-

bète de type 2.

Le diabète MODY 3 représenterait environ 25 % des diabètes MODY en France. Il

est secondaire à une mutation du gène HNF-1 alpha (hepatocyte nuclear factor). Ce

diabète se manifeste le plus souvent au moment de la puberté par une hyperglycémie

sévère chez un sujet jeune et peut mimer de ce fait un diabète insulinodépendant.

Mais son caractère familial (transmission autosomique dominante) et lřabsence

dřauto anticorps sont des arguments contre le diabète de type 1. Son évolution est

variable mais il peut être à lřorigine de complications et nécessite assez souvent une

insulinothérapie.

Les sulfamides hypoglycémiants peuvent parfois être proposés, ils sont particulière-

ment efficaces dans certains cas [323].

Les autres diabètes MODY sont moins fréquents, voire exceptionnels. Il sřagit du

MODY 1 (mutation du gène HNF-4 alpha), du MODY 4 (mutation du gène IPF-1),

du MODY 5 (mutation du gène HNF-1 bêta) et du MODY 6 (mutation du gène Neu-

roD1). A nouveau, on évoquera ce diagnostic devant lřexistence dřun diabète chez

une personne de moins de 25 ans avec une forte hérédité familiale.

5.4.3..Syndromes génétiques associés parfois au diabète

5.4.3.1..Le syndrome de Wolfram

Le syndrome de Wolfram, également nommé DIDMOAD (diabète insipide, diabète

sucré, atrophie optique, surdité) est une affection neurodégénérative autosomique

récessive rare [233, 421]. Sa prévalence est estimée à 1 sur 100 000 en Amérique du

nord et 1 sur 770 000 dans le Royaume Uni. Cette affection se transmet selon un

mode autosomique récessif [36] La description princeps a été rapportée par le physi-

cien Dg Wolfram en 1938. Les manifestations initiales du syndrome de Wolfram

sont typiques, mais non invariables, comprenant un diabète insulinodépendant à une

moyenne dřâge de 6 ans, suivi par une atrophie optique bilatérale progressive à 10

ans environ [36]. Dans la deuxième décade, plusieurs patients développent un diabète

insipide central et une surdité neurosensorielle. Dřautres manifestations cliniques

apparaissent ultérieurement comme un désordre psychiatrique, une atteinte du tractus

rénal et une neuropathie périphérique [171]. En 2007, A Sayouti et coll ont rapporté

deux cas de syndrome de Wolfram au Maroc, diagnostiqués chez une fillette âgée de

12 ans et un garçon âgé de 13 ans. Dans chaque cas, il existait des antécédents de

diabète insulino-dépendant. Le bilan a été motivé par la survenue dřune baisse de


lřacuité visuelle bilatérale et progressive en rapport avec une atrophie optique et une

constriction du champ visuel périphérique [1]. J.-B. Conarta et coll. ont rapporté

récemment en 2011, en France, les cas de deux sœurs qui ont consulté en ophtalmo-

logie pour une baisse dřacuité visuelle progressive bilatérale que lřexamen a pu attri-

buer à une atrophie optique. Dans leurs antécédents on retrouve un diabète insulino-

dépendant depuis la petite enfance et une surdité de perception. Lřassociation des

symptômes a permis dřévoquer le syndrome de Wolfram qui a été confirmé par

lřanalyse génétique révélant que les deux sœurs sont hétérozygotes composites pour

une mutation héritée du père et de la mère au niveau du gène WFS1 [88].

Le diabète dans le syndrome de Wolfram est un DT1 non immunologique rapporté à

une dégénérescence progressive des cellules β du pancréas. Lřatrophie optique, autre

manifestation majeure du syndrome est progressive, bilatérale et globalement symé-

trique et responsable dřune baisse dřacuité visuelle progressive, du fait des symp-

tômes non spécifiques et peu importants au début de la maladie, lřâge moyen de dé-

couverte est un peu plus tardif, en général dans la deuxième décennie [36]. Dřautres

atteintes ophtalmologiques ont été décrites de façon sporadique, en particulier une

rétinopathie pigmentaire, un nystagmus, un glaucome et bien sur une rétinopathie

diabétique [73]. La surdité de perception progressive et bilatérale apparaît plus tardi-

vement (deuxième ou troisième décennie) et nřest pas toujours signalée par les pa-

tients. Elle peut être découverte lors dřexamens audiométriques systématiques réali-

sés lors du bilan de la maladie [36]. Le diabète insipide quatrième volet de

lřacronyme de la maladie est dřapparition plus tardive (deuxième ou troisième dé-

cennie) et inconstante. Il pourrait être lié à des anomalies du lobe postérieur de

lřhypophyse ou à des atrophies de lřhypothalamus mises en évidences par des études

neuroradiologiques [36]. Dřautres atteintes assez fréquentes peuvent accompagner

les signes cardinaux, comme les manifestations neuro dégénératives. On retrouve des

atteintes urinaires à type de dysfonctionnement vésical, de dysynergies sphincté-

riennes et des atteintes neurologiques (troubles de lřolfaction, apnées du sommeil,

épilepsies, nystagmus. . .) [36]. Des troubles du comportement et des troubles psy-

chiatriques semblent assez fréquents. Enfin, certaines atteintes très rares ont été dé-

crites comme un hypogonadisme primaire ou une petite taille en rapport avec des

troubles de sécrétion dřhormone de croissance [249]. Lřassociation diabète et surdité

peut également faire évoquer une entité particulière quřest le diabète mitochondrial

ou Maternally Inherited Diabetes and Deafness (MIDD) [187]. Il sřagit dřune mala-

die mitochondriale qui peut se manifester à nřimporte quel âge avec une surdité de


perception qui survient avant un diabète de type 1 ou de type 2. La surdité est sou-

vent plus profonde que dans le syndrome de Wolfram et il nřy a pas dřatrophie op-

tique.

5.4.3.2..Le syndrome de Rogers

Le syndrome de Rogers ou anémie mégaloblastique thiamine-dépendante est une

maladie métaboliques héréditaires rare. Ce syndrome associe une anémie mégalo-

blastique, une surdité et un diabète qui débutent dans lřenfance. La transmission

sřeffectue sur le mode autosomique récessif. La mutation est responsable dřun déficit

en vitamine B1 (thiamine) par perte de fonction de son transporteur [305]. Concer-

nant le diabète, il sřagit de la seule forme de diabète vitamine-dépendant connue à ce

jour, puisque lřapport vitaminique à la même dose, permet dans la plupart des cas de

différer les besoins en insuline, au moins jusquřà la puberte´ [338]. Concernant la

surdité, elle peut être précoce mais ne semble pas sensible à la thiamine. Cependant,

la supplémentation pourrait étre efficace en prévention de la surdité si elle est débu-

tée avant lřâge de 2 mois. Cela suppose toutefois un diagnostic précoce [312].

Dřautres symptômes, moins constant ont été décrits. Il sřagit dřatteintes ophtalmolo-

giques (atrophie du nerf optique, dystrophie rétinienne) ou cardiaques (troubles du

rythme dont tachycardie supra-ventriculaire cédant sous traitement par thiamine)

décrits dès 5 ans [265]. Le gène responsable est le SLC19A2 localisé sur le bras long

du chromosome 1 (1q23.3). Il code pour un transporteur de haute affinité pour la

thiamine et est le seul gène connu, à ce jour, pour être associé à lřanémie mégaloblas-

tique thiamine-dépendante. Plusieurs mutations ont été décrites dans le syndrome de

Rogers [78]. Une supplémentation par la thiamine permet la régression de lřanémie

et prévient la survenue du diabète au moins jusquřà lřadolescence. Le syndrome de

Rogers a été décrit pour la première fois en 1969 chez une fillette de 11 ans [343]. A

ce jour, trente familles ont été rapportées dans le monde [315].

5.4.3.3..Diabète de type 2 en pédiatrie [278] :

Selon lřAmerican Diabetes Association (ADA), le DT2 chez lřadulte se définit par

une insulino-résistance marquée et un déficit insulinosécrétoire progressif des cel-

lules bêta. Chez lřadulte, le diagnostic et le traitement sont bien codifiés. En re-

vanche, chez lřadolescent, le DT2 nřest pas bien défini, même sřil a été reconnu par

lřADA en 1999 [244]. En effet, les caractéristiques cliniques et biologiques au dia-

gnostic chez lřenfant ne permettent pas aujourdřhui de classer fermement ces enfants

diabétiques. Le début du DT2 peut parfois être brutal, et sřaccompagner dřune insu-


linopénie majeure et de marqueurs immunologiques parfois présents. Inversement,

lřobésité est une caractéristique de plus en plus commune qui ne protège pas dřun

diabète immunologique, et qui peut donc accompagner un DT1. Le diagnostic de

diabète reste aisé chez lřenfant, mais cřest sa classification qui peut être plus délicate

chez les adolescents ou préadolescents. Depuis la fin des années 70 aux États-Unis,

des cas de DT2 ont été rapportés chez les adolescents des populations à très haut

risque de diabète, présentant presque exclusivement un DT2, tels que les indiens

Pima dřArizona et les indiens du Wyoming et du Canada [262]. Puis, depuis les an-

nées 90, les médecins nord-américains ont décrit la présence du DT2 chez des ado-

lescents, et même parfois des enfants, dřorigine caucasienne, afro-américaine, asia-

tique et hispanique. Une des premières études de population est britannique et fait

état dřune prévalence de 0,21/100 000 avant lřâge de 16 ans [262]. Entre 1999 et

2001, en Autriche, lřincidence du DT2 a été évaluée sur les données du registre na-

tional et correspondait à un taux dřincidence de 0,25/100 000 par an avant lřâge de

15 ans .Toutes ces études insistaient sur trois caractéristiques des nouveaux cas : des

filles adolescentes, obèses et issues de minorités ethniques transplantées.

Dans lřétude suivante, Nhanes 1999-2002, portant sur 4 370 adolescents âgés de 12-

19 ans, la prévalence du diabète était de 5/1 000 et 29 % des cas correspondaient à un

DT2. En 2001, aux États-Unis, dans le cadre de lřétude populationnelle Search for

diabetes in youth portant sur une population géographique dřenviron 3,5 millions

dřenfants et adolescents de moins de 20 ans, la prévalence du DT2 avant lřâge de 20

ans a été estimée à 1,8/1 000, à partir des données médicales (cas diagnostiqués).

Chez les enfants âgés de 10 à 19 ans, les taux étaient de 0,2 cas/1 000 enfants

dřorigine caucasienne et de 1,7/1 000 enfants indiens [262].


Conclusion de la revue de littérature

Au terme de cette revue bibliographique, nous retenons essentiellement que

lřaugmentation séculaire du taux dřincidence du DT1 de lřenfant est un phénomène

mondial qui a donné matière à de nombreuses publications et spéculations. Cette

augmentation de lřincidence a été essentiellement rapportée sur le continent européen

après la seconde guerre mondiale. Lřincidence du DT1, standardisée sur lřâge et le

sexe, de 1990 a 1999, variait de 0,1 en Chine et au Venezuela a 40/100 000/an en

Finlande.

Les mȇmes constatations ont été observées en Algérie. En effet, lřincidence du DT1

mesurée à Oran est passée de 4,4 /100 000 par an dans la population de moins de 15

ans en 1989 à 9,9 en 1999. A Constantine, elle est passée de 5,97 en 1985 à 13,01 en

1998.

Lřaugmentation globale de lřincidence de DT1 chez les enfants résulte essentielle-

ment dřun développement plus précoce du diabète. Ceci signifie que lřâge de début

du DT1 serait en train de se décaler vers les plus jeunes âges, notamment vers les

enfants âgés de moins de 5 ans. Le diabète à cette période de la vie (0-5 ans) entraîne

une prise en charge très lourde médicalement, pour le personnel soignant et pour les

familles. Une exposition plus précoce aux facteurs dřenvironnement accélèrerait pro-

bablement lřapparition du diabète chez les enfants génétiquement prédisposés. Le

diabète de type 1 (DT1) est dû à une destruction auto-immune des cellules insulino-

sécrétrices du pancréas (cellules béta). Lřhyperglycémie par carence insulinique ap-

parait lorsquřil ne reste plus quřenviron 10 % des cellules bêta fonctionnelles. Cette

réaction auto-immune survient sur un terrain de susceptibilité génétique à la suite de

facteurs déclenchant. A cette phase, le diagnostic peut être réalisé avant lřapparition

de lřhyperglycémie et de symptômes par la détection dřauto-anticorps. Malgré des

outils de traitement qui se sont améliorés ces deux dernières décennies et des re-

commandations internationales, le contrôle glycémique des enfants, variable dřun

pays à lřautre, est insuffisant et ne les met pas à lřabri des complications spécifiques.

Il existe des méthodes de dépistage précoce de ces complications chroniques dont le

fond dřœil pour la rétinopathie diabétique et le dosage de la micro albuminurie pour

la néphropathie diabétique, ces méthodes permettent un traitement précoce voir pré-

ventif de ces complications et dřéviter ainsi leur évolution fatale dont la prise en

charge est lourde et très couteuse. Toutes les données chez lřenfant attestent dřun

contrôle glycémique insuffisant, du moins en regard de ce qui a été authentifié

comme contrôle glycémique souhaitable dřaprès lřétude du DCCT. Lřhémoglobine


glyquée chez les enfants et les adolescents diabétiques est en moyenne au-dessus des

recommandations récentes dans toutes les études. Les complications micro vascu-

laires du diabète, que ce soit la micro albuminurie ou la rétinopathie à ses premiers

stades, peuvent être recherchées par différentes méthodes. Sřil est certain que les

complications micro vasculaires sont peu fréquentes chez le jeune enfant diabétique,

on commence en revanche à les observer plus fréquemment à partir de lřâge puber-

taire. Les facteurs de risque de ces complications sont bien connus. Ils comprennent

avant tout la durée de la maladie et la qualité du contrôle glycémique. Plusieurs ma-

ladies auto immunes peuvent être associées au DT1, surtout la MC et la thyroïdite

auto immune. Le retentissement familial, la qualité de vie, lřinsertion scolaire et so-

ciale de ces enfants DT1 ne sont pas documentés en Algérie.

Dans ce travail, nous avons voulu voir quřelle était la situation du DT1 dans le con-

text Oranais .



Rappel des objectifs du travail :

1..Objectif général :

Lřobjectif général porte sur lřanalyse du recrutement du DT1 repertorié au niveau du

Service de Pédiatrie C CHUO et en particulier description des aspects épidémiolo-

giques, cliniques et évolutifs du DT1 chez lřenfant.

2..Les objectifs spécifiques sont :

a) La détermination de la fréquence actuelle du diabète de type 1 de lřenfant et

la description des caractéristiques cliniques et épidémiologiques du DT1 dans

la wilaya dřOran.

b) Décrire les caractéristiques évolutives des patients DT1 par :

La recherche des complications en particulier rénales en déterminant la fré-

quence réelle de la néphropathie chez les patients diabétiques et en comparant

trois méthodes de dépistage de la néphropathie diabétique par bandelettes

Micraltest, par dosage du rapport albuminurie sur créatininurie (RAC) et par

dosage de la micro albuminurie par néphélémétrie.

Lřétude de leur croissance staturale, en la comparant à celle des enfants sains.

Lřanalyse des maladies associées au DT1.

3..Plan de présentation :

Description de lřensemble du recrutement du Service de Pédiatrie C et des

aspects évolutifs dans le temps.

Détermination de lřincidence et prévalence du DT1 de lřenfant sur la base

du Registre de la wilaya dřOran, ainsi que leur évolution dans le temps.

Détermination de la fréquence de la néphropathie diabétique, de lřâge de

la découverte de cette néphropathie et la comparaison de la sensibilité et

de la spécificité des 3 méthodes de dépistage.

Recherche des autres complications diabétiques.

Analyse des maladies associées au DT1.

Etude spécifique de la croissance staturale et dřun aspect de la puberté

féminine du DT1.



1. Description générale du recrutement total des enfants DT1

1.1. Patients

1.1.1. Données géographiques et démographiques :

Lřensemble des sujets DT1 provenait de tout lřOuest algérien :

- Région qui sřétend sur une superficie de 894 486,6 Km² ce qui représente un peu

plus du 1/3 (38%) du territoire national.

- Région limitée au nord par la mer Méditerranée, à lřouest par le Maroc, au sud-

ouest par le Sahara Occidental et la Mauritanie, à l'est par la moyenne vallée du Ché-

lif, et par le Mali au sud (figure 27).

Figure 27 : Carte géographique de l’Ouest algérien (en vert).

Le nombre total dřhabitants de la wilaya dřOran au 16 Avril 2008, avait été estimé à

1.442.956 dont 27% âgés de moins de 15 ans, le nombre dřenfants de la Wilaya


dřOran par tranche dřâge selon les recensements de 2008 et 1998 figurent sur le ta-

bleau16 bis. (Office National des Statistiques, Direction Régionale de lřOuest)

Tableau 16 bis : Nombre dřenfants de la Wilaya dřOran par tranche dřâge selon les

recensements de 2008 et 1998

1.1.2. Recrutement et prise en charge des sujets DT1 :

1.1.2.1. Origine et suivi de l’ensemble du recrutement :

Les nouveaux cas provenaient des unités de consultation de soins primaires, des con-

sultations de praticiens de lřOuest algérien, des Services de Pédiatrie du CHU

dřOran, de lřEHS Pédiatrique de Canastel et des hôpitaux dřAin El Turk et de

Mohgoun. Lřensemble des sujets était suivi par le Service de Pédiatrie "C" du Centre

Hospitalier et Universitaire dřOran.

1.1.2.2. Description du Service de Pédiatrie "C"

Le Service de Pédiatrie "C" (Clinique Amilcar Cabral du CHU dřOran) est un Ser-

vice de pédiatrie ambulatoire spécialisé dans la prise en charge des affections gas-

troentérologiques et du diabète. Ce Service est constitué de 4 unités :

Unité de réception des urgences pédiatriques et de consultation générale.

Mise en place récente dřun secteur dřéducation thérapeutique téléphonique

destinée aux adolescents DT1.

Unité dřhospitalisation de jour mère-enfant : y sont admis tous les nouveaux

cas de DT1 et autres pathologies.

Unité de consultations spécialisées : au sein de laquelle sont individualisées

les consultations de gastroentérologie et de diabétologie, nutrition et endocri-

nologie.


La consultation de diabète existe depuis 1975. Le Service est doté dřun fi-

chier informatisé regroupant toutes les données concernant les patients DT1.

Une équipe paramédicale composée de 3 infirmières spécialisées dans le dia-

bète seconde les pédiatres. Lors de chaque contrôle clinique, les mesures an-

thropométriques des patients DT1 et MC sont prises, avec prélèvements san-

guins pour le dosage de lřHbA1C concernant les DT1.

Au début, les patients sont vus tous les 15 jours, puis les visites sont de plus

en plus espacées pour devenir trimestrielles. Les séances dřéducation pour les

enfants DT1 et leurs parents sont organisées au cours de lřhospitalisation et

puis en parallèle du suivi ultérieur. Elles sont assurées par lřune des 3 infir-

mières.

Unité dřexploration fonctionnelle et biologique : le Service est pourvu dřun

laboratoire dřanalyses biologiques et dřune unité dřexplorations digestives

(Endoscopie digestive, pH-mètrie œsophagienne, biopsie duodénojéju-

nale…).

Ainsi notre Service possède une audience régionale, et il est considéré comme une

référence en matière de prise en charge des enfants diabétiques et cœliaques.

1.2. Méthodes

1.2.1. Matériel d’étude :

Lřanalyse a porté sur lřétude des dossiers cliniques des patients DT1 répertoriés dans

le Service de pédiatrie « C » CHU Oran de 1975 au 31 décembre 2011.

Le nombre de sujets ainsi recrutés se monte à 2720.

Le nombre de sujets retenus pour chaque variable peut être différent pour des pro-

blèmes pratiques dřanalyse par périodes chronologiques uniformes ou à cause des

données manquantes

1.2.2. Diagnostic du DT1 :

o Critères d’inclusion DT1:

Ont été inclus de lřanalyse générale tous les sujets DT1 pris en charge pour leur suivi

au long cours.

Tous les patients retenus répondaient aux critères du DT1, tels quřils avaient été

adoptés par lřOMS

Glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/l (7,0 mmol/l) à jeûn.


Glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11,1 mmol /l) à nřimporte quel moment

de la journée.

La notion de lřinsulinodépendance a été retenue sur lřamaigrissement, la cétose, par-

fois lřacidocétose initiale, et la dépendance permanente vis-à-vis du traitement insu-

linique.

o Critères d’exclusion :

Ont été exclus de lřanalyse générale tous les autres sujets présentant les autres formes

de diabète chez lřenfant tels que le diabète induit (n=1), le diabète type 2 (n=1), le

Syndrome de Wolfram (n=3) et le Syndrome de Rogers (n=5) .Ces cas feront lřobjet

dřune courte description en fin de travail.

1-2-3- Organisation de la prise en charge au niveau du Service

Hospitalisation de jour de courte durée Mère-Enfant dès lřarrivée du patient

au Service, dont le but est dřassurer une autonomie thérapeutique. On dé-

marre immédiatement lŘinsulinothérapie et on assure au patient et sa famille :

* lřapprentissage de lřinsulinothérapie et lřadaptation des doses.

* la tenue du carnet de traitement

* les règles de lřalimentation et de lřhygiène de vie

Au cours de cette hospitalisaion, on effectue également un bilan initial mini-

mal qui comprend une fonction rénale, une formule de numération sanguine,

une HbA1c, un ECBU, une Intradermo-réaction à la tuberculine et un télétho-

rax. On assure aussi pendant cette hospitalisation lřéquilibration de la glycé-

mie du patient, lřenseignement des premiers gestes avec éducation intensive

quotidienne en groupes.

A la fin de lřhospitalisation de jour dřune durée dřune dizaine de jours en moyenne,

chaque nouveau DT1 est doté en insuline, réactifs, et seringues. Le suivi ultérieur

pour la poursuite de lřéducation thérapeutique, reste ouvert dans le service avec pos-

sibilité de contact téléphonique après la sortie de lřhopital de jour avec une pro-

grammation individualisée tenant compte de la reprise scolaire essentiellement.

Contrôle régulier : Le patient est revu régulièrement tous les mois puis tous

les 3 mois en consultation spécialisée

Regroupements éducatifs mères-enfants DT1 : ils sont organisés régulière-

ment pour parfaire la connaissance sur la maladie durant les vacances sco-

laires au printemps et en hiver

Regroupements éducatifs pour adolescents âgés entre 12 et 15 ans : ils

sont organisés pendant les vacances dřété.


1.2.4. Paramètres de surveillance :

Les paramètres de surveillance clinique, paraclinique ainsi que les éléments de dépis-

tage de certaines complications chez les patients DT1 ont été les suivants :

Examen clinique et mesures anthropométriques à chaque consultation

Dosage de lřHbA1C tous les 3 mois

Examen ophtalmologique annuel dès le début du DT1, et angiographie à la

fluorescéine après 5 ans dřévolution de diabète.

Recherche dřune microalbuminurie par bandelette de type Micral test® et par

dosage de la micro albuminurie par néphélémetrie et turbidimétrie, à partir de

3 ans dřévolution du diabète.

Examen dentaire régulier.

Recherche de la maladie coeliaque par dosage des AAT et recherche dřune

dysthyroidie par dosage dřanti-TPO.

1.2.5. Traitement

Lřensemble des sujets DT1 ont bénéficié du schéma dřinsulines conventionnelles

IPZ et rapide durant la période 1975 -1980. Puis ils ont été mis sous 3 injections

dont 2 préparées avec un mélange dřinsuline rapide et intermédiaire durant la période

1990-2007. A partir de cette dernière date, certains ont bénéficié du schéma basal

bolus aux analogues.

2. Détermination de la fréquence du DT1 de l’enfant.

Le calcul de l’incidence et de la prévalence a été basé sur le registre du diabète de

lřenfant de la wilaya dřOran.

2.1. Source primaire :

Le recensement des nouveaux cas de DT1 sřest effectué à partir :

- du Service de Pédiatrie « C » lui-même, au niveau duquel convergeait la quasi-

totalité des enfants diabétiques de la wilaya dřOran jusquřau 1999.

- du Service de gastro-entérologie et nutrition pédiatriques de lřEHS Canastel fonc-

tionnel depuis 1999. Ce Service accueille essentiellement des enfants diabétiques des

wilayates limitrophes dřOran, mais également des enfants de la wilaya dřOran. Nous

avons régulièrement décompté à chaque fin dřannée depuis 1999, au niveau de leur

registre dřhospitalisation les nouveaux cas dřenfants DT1 résidant dans la wilaya

dřOran depuis plus de 6 mois.


- des Services de Pédiatrie de lřhôpital dřAin El Turk et de lřhôpital dřEl Mohgoun

selon la même méthodologie sus-citée.

- des médecins spécialistes, susceptibles de suivre des enfants DT1

- des centres de santé, susceptibles de suivre des enfants DT1.

2.2. Source secondaire :

Elle était représentée par la caisse dřassurance sociale de la wilaya dřOran, puisque

cet organisme exige de tout enfant diabétique, pour des prestations à son niveau, un

certificat médical signé par le chef de Service ou son adjoint de notre service exclu-

sivement, ce qui avait été pour nous une manière de recapter tous les cas de DT1 de

la wilaya dřOran.

L’enregistrement a été exhaustif et continu depuis 1978.

2.3. Validation des données :

Nous pouvons considérer que nos données pour la wilaya dřOran, ont été validées

quasiment à 100 %. Il est ainsi utile de rappeler que notre consultation de diabétolo-

gie est considérée comme une référence pour tout lřouest du pays, et à ce titre tous

les praticiens des secteurs sanitaires dřOran et les médecins privés nous adressent

systématiquement les nouveaux diabétiques ou suspects de diabète, pour avis, traite-

ment et éducation. Le recoupement des données des différentes sources a permis

lřexhaustivité, et la saisie informatique a évité en sens inverse la redondance.

2.4. La population de référence :

La population de référence est celle qui a servi de dénominateur aux différents cal-

culs : il sřagit de la population de la wilaya dřOran.

Les chiffres ont été donnés par lřOffice National des Statistiques dřaprès les recen-

sements généraux de 1977, 1987 et 1998, 2008 et par calcul intercensitaire pour les

années intermédiaires, en tenant compte du taux dřaccroissement annuel moyen.

2.5. Expression des résultats :

Les calculs dřincidence et de prévalence nřont concerné que les patients de la wilaya

dřOran, puisque la validation ne sřest faite que pour cette zone.


Pour le calcul d’incidence, ont été retenus tous les enfants DT1 ayant commencé

leur maladie depuis le 01/01/1978 et jusquřau 31/12/2010, âgés de moins de 15 ans,

et résidant dans la wilaya dřOran au moins 6 mois avant le début de leur maladie.

Le début du DT1, correspondait au jour de la première injection dřinsuline.

Lřincidence a été exprimée en nombre de nouveaux cas, pour 100 000 enfants de

moins de 15 ans et par tranches dřâge de 5 en 5 ans.

Elle a été calculée pour lřensemble des enfants de moins de 15 ans, puis par tranches

dřâge conventionnelles. Elle est donnée par année, et par sexe et exprimée en

moyenne sur toute la période dřétude.

Lřincidence annuelle était à la base de nos chiffres dřincidence exprimée par pé-

riodes quinquennales, pour limiter lřeffet des fluctuations annuelles.

Pour le calcul de la prévalence de la maladie arrêtée au 31/12/2011, avaient été

retenus tous les enfants diabétiques vivants, résidant à lřintérieur des limites géogra-

phiques de la wilaya dřOran, et ayant moins de 15 ans au 31/12/2011.

La prévalence a été exprimée pour 100 000 enfants vivants.

3..Dépistage de la néphropathie diabétique :

3.1. Déterminer la fréquence de la néphropathie diabétique

Le dépistage a concerné tous les sujets DT1, nřayant pas de néphropathie diabétique

connue, dont la durée du diabète était ≥ 3ans, en dehors de toute complication aiguë

(cétose, acidocétose et hypoglycémie), dřinfection urinaire ou dřétat fébrile. La re-

cherche de la micro albuminurie (MA) a été faite à lřaide de 3 méthodes: néphélémé-

trie (Beckmann Array 360), turbidimétrie (DCA2000) et bandelettes Micraltest

(ROCHE Diagnostic), sur échantillon urinaire stérile. La néphropathie diabétique

Incipiens a été définie soit par une micro albuminurie persistante entre 20 à 200 mi-

croG/min soit par le rapport albuminurie sur créatininurie (A/C) entre 20 et 200 mg/g

à 2 ou 3 dosages successifs. La néphropathie avérée a été définie par une albuminu-

rie supérieure à 200 microg/min ou un rapport A/C> 200mg/G ayant duré au moins 6

mois (transitoire) et 1 an (permanente).

Nous avons eu au départ recherché une éventuelle protéinurie pathologique (macro

albuminurie) par lřutilisation des bandelettes réactives standart type Labstix®. Nous

avons alors eu 2 cas de figure : 1) soit la protéinurie revenait positive, confirmée par

un dosage de la protéinurie des 24 heures. Il sřagissait dans ce cas dřune néphropa-

thie confirmée stade 4 non réversible, et par conséquent, en plus de lřintensification


du traitement insulinique et de la surveillance pour équilibrer leur taux dřHbA1c, ces

malades ont été confiés aux néphrologues et mis sous inhibiteurs de lřenzyme de

conversion pour ralentir au maximum lřévolution de la néphropathie. 2) soit la pro-

téinurie revenait négative, la recherche de MA sřest faite à lřaide des bandelettes

réactives spécifiques de type Micraltest® (positif à partir de 20 micro

grammes/mn), dans ce cas (Micraltest positif®) : nous avons effectué un dosage de la

micro albuminurie à 2 reprises à 06 mois dřintervalle pour éliminer les micro albu-

minuries transitoires. Si le résultat était négatif, nous poursuivions le dépistage tous

les ans, si le résultat était positif, nous classions ces malades présentant une néphro-

pathie stade 3 (néphropathie incipiens). Les patients avec néphropathie avérée ont

bénéficié dřune intensification du traitement, et ont été mis sous inhibiteurs de

lřenzyme de conversion puis confiés aux néphrologues pour leur suivi.

3.2. Comparaison de 2 méthodes dépistage de la néphropathie : bandelettes Mi-

craltest avec turbidimétrie ou néphélémétrie :

Les sujets retenus ont été les sujets DT1 dont la durée du DT1 était supérieure à 3

ans. Nous avons comparé la méthode de dépistage de la micro-albuminurie par ban-

delettes réactives Micraltest aux méthodes effectuées soit par turbidimétrie soit par

néphélémétrie chez le sujet diabétique de type 1 (DT1). Pour cela, nous avons re-

cherché, sur le même échantillon urinaire, la micro albuminurie simultanément par

bandelettes Micraltest et dosage par néphélémétrie (MA positive à partir de 20

µg/min) chez un groupe de DT1. La micro albuminurie, a été également simultané-

ment recherchée par bandelettes Micraltest et turbidimétrie sur le méme échantillon

urinaire dans un second groupe DT1, la micro albuminurie étant positive pour un

rapport albuminurie / créatininurie ≥ 30 mg/g).

Les critères de jugement étaient la comparaison des spécificités et des sensibilités

des tests et des valeurs prédictives positives et négatives à lřaide des courbes «ROC».

4..Etude de l’équilibre des patients diabétiques :

Il yřa eu deux groupes chez lesquels nous avons évalué lřéquilibre : ceux qui ont eu

un dépistage de micro albuminurie et un autre groupe en 2011-2012.

6. Analyse des maladies associées et des complications

Lřobjectif de la recherche des complications et des maladies associées à la MC,

était dřune part, dřétablir leur fréquence dans notre propre recrutement et dřautre

part de les traiter


5.1. Maladies associées

Le décompte du nombre des maladies associées telles que la MC, la thyroïdite auto-

immune (TAI) et autres, sřest fait par lřanalyse des données saisies sur fichier infor-

matique.

5.2. Complications

Lřanalyse des données saisies sur fichier informatique, a permis dřidentifier les

complications notées chez les sujets DT1.

6. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants

DT1, en comparaison avec des sujets sains :

Les sujets concernés par lřétude de la croissance ont été les DT1 répertoriés dans le

Service de pédiatrie « C » du CHU dřOran, ayant achevé leur croissance. La crois-

sance staturale a été évaluée au delà de 18 ans. La fin de la croissance se traduisant

par un palier de vitesse de croissance nulle.

Nous avons effectué une étude longitudinale de la croissance staturale des sujets DT1

avec analyse individuelle de cette croissance du début du DT1 jusquřà la fin de la

croissance.

La croissance staturale de ces sujets a été comparée à celle de leurs frères et sœurs,

ainsi quřà celle de la cohorte dřenfants étudiés par Sempé et Pédron. Lřétude de la

puberté nřa concerné que les filles pour des raisons purement pratiques et sřest limi-

tée à la date dřapparition des ménarches. Il sřagissait également dřune étude de type

cas-témoins. Lřâge dřapparition des ménarches a été déterminé chez les patientes

DT1 et chez leurs sœurs considérées comme témoins, vivant sous le même toit.

7..Devenir à long terme

Lřobjectif, était dřévaluer le devenir à long terme des sujets DT1 recrutés dans notre

service à savoir, leur âge et statut social et professionnel actuel,

8..Méthodes statistiques :

La saisie des données sřest faite sur logiciel Excel.

Le calcul des moyennes, des écart-types, des médianes, a été fait selon les fonctions

dřExcel.

La comparaison de deux moyennes a été faite par le test de lřécart réduit z.

La comparaison de proportions ou de pourcentage a été faite par le test du Chi deux.

La comparaison des données non paramétriques a utilisé le test U.

Les courbes ROC ont été réalisées par Excell et logiciel SPSS.

Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs pour un risque

égal ou inférieur à 5% (p ≤ 0,05).




1. Description générale des aspects cliniques et évolutifs du recrutement total

des DT1 de l’Ouest algérien

1.1. Nombre des sujets DT1 et sexe

Le nombre de patients DT1 recensés par notre service de 1975 au 31/12/11, était de

2720 se répartissant en 1406 garçons et 1314 filles.

1.2.Origine géographique :

Elle est représentée sur les figures 28, 29 et le tableau 17.

Nous notons sur la figure 28 que 56% de nos patients DT1 sont dřOran et que 44%

dřentre eux proviennent des autres wilayas de lřouest algérien.

Figure 28: Origine des patients DT1 (n=2720).


Tableau 17 : Origine des patients DT1.

Wilaya N %

Oran 1500 55,15

Mascara 341 12,54

Mostaganem 188 6,91

Relizane 157 5,77

A Temouchent 91 3,35

SBA 49 1,8

Tlemcen 98 3,6

Tiaret 115 4,23

Saida 51 1,88

Chlef 27 0,1

Sud 82 3,01

Autres 21 0,77

Total 2720 100

Le tableau 17 résume lřorigine géographique des sujets DT1 recrutés au niveau de

notre service de 1975 au 31/12/11. Plus de la moitié de notre recrutement, provenait

de la wilaya dřOran, suivie des wilayas de Mascara, Mostaganem et Relizane.

Figure 29 : Evolution quinquennale du recrutement de DT1, au cours de la période

1976-2011, par wilaya. (Hors Wilaya Oran).


1.3.Evolution du recrutement de 1975 à 2011 :

Lřévolution en nombre de lřensemble de notre recrutement, ainsi que de la proportion des

patients dřOran et hors dřOran, de 1975 à 2011, sont représentées sur le tableau 18 et les

figures 30 et 31.

Nous constatons sur la figure 29 que le nombre de nos patients DT1 provenant des wilayas

hors Oran augmentait progressivement de 1977 à 2006, et que durant la dernière période

quinquennale 2007-2011, le nombre des patients originaires de Mostaganem et de Tiaret a

diminué alors que celui des autres wilayas continue à augmenter surtout le nombre des

patients provenant de Mascara dont la moyenne est passée de 17 durant la période 1977-1981

à 99 durant la période 2007-2011.

Figure 30 : Evolution du recrutement de DT1, au cours de la période 1975-2011, (n=2720).

La figure 30, montre que le nombre de cas DT1 recrutés dans notre service a aug-

menté progressivement pour atteindre 136 cas en 2011, avec des pics en 2000,

2006, 2008 et 2010.

Le profil de notre recrutement montre une augmentation de 1975 à 2006 et tend à se

stabiliser depuis lřannée 2007.


Oran Hors Oran Total

1975 3 2 5

1976 14 10 24

1977 9 13 22

1978 10 15 25

1979 25 17 42

1980 18 24 42

1981 8 26 34

1982 14 14 28

1983 17 33 50

1984 15 32 47

1985 17 21 38

1986 24 27 51

1987 28 28 56

1988 42 18 60

1989 26 22 48

1990 26 15 41

1991 32 28 60

1992 37 28 65

1993 30 18 48

1994 37 32 69

1995 28 27 55

1996 40 27 67

1997 46 27 73

1998 54 33 87

1999 49 32 81

2000 61 49 110

2001 46 38 84

2002 58 39 97

2003 65 55 120

2004 70 60 130

2005 68 71 139

2006 95 60 155

2007 66 50 116

2008 88 57 145

2009 73 45 118

2010 87 65 152

2011 74 62 136

Total 1500 1220 2720

Tableau 18 : Evolution du recrutement de DT1 au cours de la période 1975-2011 (n=2720).


Figure 31 : Proportion du recrutement DT1 Oran (rouge) /Hors Oran (bleu), au cours de la

période 1975-2011 (n=2720).

Sur la figure 31, nous avons comparé lřévolution du recrutement DT1 de la wilaya

dřOran et le reste de lřOuest Algérien. Le recrutement de patients DT1 originaires

des wilayates limitrophes dřOran dépassait celui des DT1 de la wilaya dřOran et ceci

jusquřen 1988, année au cours de laquelle cette proportion sřétait inversée.

1.4.Consanguinité parentale :

Une consanguinité parentale du 1er

degré avait été retrouvée chez 25,55 % de nos

patients DT1 (481 patients sur 1882 pour lesquels le renseignement était obtenu).

1.5.Age au diagnostic du DT1

1.5.1. Age moyen au diagnostic pour l’ensemble du recrutement de l’Ouest

algérien :

Lřâge moyen au diagnostic pour lřensemble du recrutement de lřOuest algérien est de

8,78 ± 4,22 années.

Sur le tableau 19, sont représentés les âges moyens et médians au diagnostic du diabète

de lřensemble de notre recrutement et par sexe.

Bien que les enfants et les adolescents diabétiques de type 1 avait constitué lřessentiel

de notre recrutement, des sujets DT1 âgés de plus de quinze ans au diagnostic nous ont

été confiés. Le nombre de DT1 dont lřâge au diagnostic était supérieur à 15 ans, était


de 120 (4,41%). Par ailleurs des patients suivis à notre niveau pour dřautres affections

comme la maladie cœliaque, depuis lřenfance ont développé le DT1 à un âge adulte.

Ceci explique que le plus âgé de nos diabétiques avait 29,45 ans au diagnostic du DT1.

Age moyen (ans)

Moy±ET (Max-min)

Age médian

(ans)

N

DT1 total 8,78± 4,22 (0,14-29,45) 9,08 2720

Garçons 8,66± 4,32 (0,14-24,28) 8,85 1406

Filles 8,79± 4,13 (0,14-29,45) 9,12 1314

Tableau 19 : Age au diagnostic du DT1 de lřensemble du recrutement DT1

(n=2720) et par sexe.

1.5.2. Distribution des patients selon l’âge au diagnostic :

La répartition de lřensemble des patients de notre recrutement de DT1 en fonction de

lřâge au diagnostic du DT1, est représentée dans le tableau 20 et les figures 32 et 33:

Figure 32 : Distribution des patients DT1 selon lřâge au diagnostic (n=2720).


Figure 33 : Distribution des patients DT1 par tranches dřâge selon lřâge au diagnos-

tic. (n=2720).

Age au diagnos-

tic (ans) N %

N (somme des

tranches d’âge) %

Moins d’un an 44 1,62

646 23,75

1 an 115 4,23

2 ans 146 5,37

3 ans 179 6,58

4 ans 162 5,96

5 ans 191 7,02

923 33,93

6 ans 178 6,54

7 ans 187 6,88

8 ans 175 6,43

9 ans 192 7,06

10 ans 219 8,05

1031 37,90

11 ans 241 8,86

12 ans 213 7,83

13 ans 214 7,87

14 ans 144 5,29

15 ans 72 2,65

120 4,41 16 ans 30 1,10

18 ans 7 0,26

19 et plus 11 0,40

Total 2720 100,00 2720 100,00

Tableau 20 : Distribution des patients DT1 en fonction de lřâge au début du diabète

(n=2720).


Nous constatons sur le tableau 20 et les figures 32 et 33 que 37,9 % des patients DT1

de notre recrutement ont commencé leur DT1 à lřadolescence, suivis des enfants âgés

de 5 à 9 ans (33 ,93%), et des enfants DT1 âgés de 0 à 4 ans (23,75%).

Sur lřensemble de notre recrutement 120 adolescents (4,41%) ont débuté leur diabète

après lřâge de 15 ans (âge pédiatrique administratif), et ont été pris en charge initiale-

ment par notre service sur leur demande. Notons que la Convention des Droits de

lřEnfant définit lřenfant comme un sujet âgé de moins de 19 ans.

1.6. Les variations saisonnières du diabète de type 1

Le caractère saisonnier au moment du diagnostic du DT1 suit un modèle sinusoïdal.

Le diagnostic est plus souvent fait en hiver et au début du printemps (Figure 34).

Figure 34 : Distribution des sujets DT1en fonction des saisons de survenue du

DT1.

1.7.Allaitement maternel :

Parmi les 2125 patients DT1 enquétés, 1808 (89,29%) ont été allaités.

Durée de lřallaitement maternel (mois)

Moyenne ± Ecart type Médiane

Garçons (n = 873) 6,82 ± 6,14 5,30

Filles (n = 935) 7,11 ± 5,79 5,01

Total (n = 1808) 6,96 ± 5,07 5,84

Tableau 21 : Durée de l’allaitement maternel

Automne Hiver Printemps Eté


Dans le tableau 21, nous avons noté que la durée médiane de lřallaitement maternel

(1975-2011) était de 5,84 mois chez les sujets DT1 (5,3 mois chez les garçons et 5

chez les filles).

Périodes de naissance 1981-

1985

1986-

1990

1991-

1995

1996-

2000

2001-

2005

2006-

2010

Global

Durée moyenne de

lřallaitement maternel

8,05 7,94 7,64 6,83 6,92 5,24 5,84

Durée médiane de

lřallaitement maternel 5,5 5,8 5,0 5,0 4,3 3,5 5,0

N 292 241 288 292 294 401 1808

Tableau 22 : Evolution de la durée moyenne et de la médiane de lřallaitement ma-

ternel chez les patients DT1 pour différentes périodes de naissances.

Figure 35 : Evolution quinquennale de la durée médiane de lřallaitement maternel de

1981 à 2010 (N = 1808).

La figure 35 et le tableau 22, montrent que sur une durée de 30 ans (1981-2010), la

durée médiane de lřallaitement maternel chez nos patients DT1 recrutés de 1975 à

2010 est passée de 5,5 à 3,5 mois.

1.8.Age à l’introduction du gluten

Lřâge dřintroduction du gluten connue chez 881 patients DT1, était de 5,68 ± 3,11

mois avec une médiane de 5 mois.

Lřintroduction du gluten dans lřalimentation du nourrisson est considérée comme

précoce lorsquřelle survient avant lřâge de 3 à 4 mois de vie. Dans le tableau 23, la


période dřintroduction du gluten a été étudiée chez 881 patients DT1. Nous consta-

tons que lřintroduction du gluten a été chez 60 % des DT1 entre 4 à 6 mois, chez

18,5 % après 07 mois et précoce chez 22 % avant lřâge de 3 mois.

Période d’introduction du gluten DT1

n (%)

0-3 mois 193 (21,90)

4-6 mois 525 (59,59)

> 7 mois 163 (18,50)

Total 881 (100)

Tableau 23 : Age dřintroduction du gluten dans lřalimentation de 881 DT1.

1.9.Données anthropométriques au début du DT1 :

Tableau 24 : Données anthropométriques des patients DT1 (exprimées en score de

déviation standard à partir des courbes de Sempé et Pédron).

Pour 179 patients DT1, les données anthropométriques étaient manquantes car les

patients nous a vaient été confiés bien après le début de leur maladie.

Au diagnostic du diabète, les enfants DT1 dans leur ensemble avaient un rapport

Taille/âge normal (0,05 DS), sans différence significative entre garçons et filles

(t=0,74, p>0,5). Par contre, pour ce qui est du rapport Poids/âge, il est pour

lřensemble des sujets à -0,64 DS traduisant un amaigrissement au début de leur ma-

ladie. (Tableau 24).


1.10. Présentation clinique et paraclinique au diagnostic (figure 36 et tableau

25)

Le syndrome polyuro polydypsique reste le maître symptôme au diagnostic, sa fré-

quence était évaluée à 99,12 %, suivi de lřamaigrissement (76 %). (Figure 36). Par

ailleurs, nous notons que 11,13% des patients DT1 rapportent un événement particu-

lier précédant leur diabète (infection, décès dans la famille, traumatisme émotionnel).

Dans 6,73 % des cas il sřagissait dřune infection.

Figure 36 : Présentation clinique et paraclinique au diagnostic

Parmi les sujets DT1 enquêtés (1770), 26% ont commencé leur diabète sans com-

plication, la cétose inaugurale était présente dans 58 % des cas dont 16,10% dřacido

cétose inaugurale ( 6,84% provenaient du Service de Réanimation Pédiatrique et du

Service de Pédiatrie B du CHUO). (Figure 37 et tableau 25).

Figure 37 : Pourcentage des modes diagnostics au début du DT1.

Figure 37 : Pourcentage des modes diagnostics au début du DT1.

%

Service de pédiatrie B CHUO

Service de réanimation pédiatrique CHUO


Tableau 25 : Présentation clinique et paraclinique au diagnostic

1.11. Les récurrences du DT1 dans les familles : Formes multiplex

Les récurrences du DT1 dans les familles des DT1, figurent sur le tableau 26 :

Nous faisons état de 146 familles multiplex de DT1, ce qui donne une fréquence de

5,37 % de familles multiplex.

n

1 frère ou sœur DT1 127

2 frères ou sœurs DT1 ou plus 16

Père DT1 1

Mère DT1 3

Tableau 26 : Récurrence familiale du DT1 chez les patients DT1.


2. Données épidémiologiques validées (Registre de la Wilaya d’Oran)

2.1.Incidence :

Lřenquête dřincidence limitée à la wilaya dřOran, nous a permis de recenser 1484

nouveaux cas de DT1 âgés de moins de 15 ans au diagnostic du DT1, entre le 1er

janvier 1978 et le 31 décembre 2011.

2.1.1. Sex-ratio

Les 1484 DT1 diagnostiqués entre le 1er

janvier 1978 et le 31 décembre 2011, se ré-

partissaient en 731 garçons et 753 filles, ce qui donne un sex-ratio de 0,97 (soit pour

100 diabétiques, 49 garçons et 51 filles).

En comparaison, le sex-ratio des 1236 patients DT1 hors wilaya dřOran (âgés de 0 à

14 ans révolus au diabète, et ayant débuté leurs maladie entre 1978 et 2011), était de

1,13.

2.1.2. Incidence annuelle (1978-2011)

Du 1er

janvier 1978 au 31 décembre 2011, le nombre de cas incidents dřenfants DT1

âgés de moins de 15 ans de la wilaya Oran ne cesse dřaugmenter. Il est passé de 11

nouveaux cas en 1978 à 99 cas en 2011 en passant par 34 en 1988, 44 en 1998 , 83

en 2008 et 93 en 2010 (figure 38). On a noté une augmentation significative des cas

incidents du DT1 durant cette période allant de 18,2 pour la période 1982 - 1991, à

27,8 pour la période 1992-2001 à 86,8 pour la période 2007-2011, avec des maxi-

mums en 2000, 2006 ,2010 et 2011.

L’incidence la plus élevée a été celle de l’année 2011 que nous estimons à 24,69 p

100.000 enfants âgés moins de 15 ans.

2.1.3. Evolution des cas incidents annuels (n=1484) :

Figure 38 : Cas incidents annuels du DT1 de lřenfant dans la wilaya dřOran.

Période 1978- 2011. (n=1484)

0

20

40

60

80

100

Années

N cas incidents

Incidence du DT1 estimée en 2011 : 24,69 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans.


Années N

1978 11

1979 19

1980 15

1981 8

1982 14

1983 16

1984 17

1985 19

Années N

1986 25

1987 25

1988 34

1989 24

1990 25

1991 31

1992 35

1993 27

1994 41

Années N

1995 25

1996 40

1997 45

1998 44

1999 51

2000 69

2001 41

2002 61

2003 60

Années N

2004 69

2005 72

2006 87

2007 71

2008 83

2009 87

2010 94

2011 99

total 1484

Tableau 27 : Incidence annuelle du DT1 chez lřenfant de 0 à 14 ans. Wilaya dřOran,

période 1978-2011. (n=1484)

Les variations de lřincidence annuelle, sont illustrées sur la figure 38 et sur le tableau

27. Lřincidence la plus basse avait été enregistrée en 1981, et la plus élevée en 2011.

2.1.4. Evolution moyenne des cas incidents annuels exprimée par périodes

quinquennales : (n=1431)

Dans le tableau 28 et sur la figure 39, est représentée lřévolution du nombre de cas

incidents annuels moyens par périodes quinquennales, de 1982 à 2011. Elle est pas-

sée de 18,2 entre 1982 et 1986 à 86,8 entre 2007 et 2011. La progression de

lřincidence est confirmée, le nombre de cas incidents est multiplié par 4,5 entre la

première (1982-1986) et la dernière période quinquennale.

Cas incidents annuels moyens

Années Moyenne ET

1982-1986 18,2 3,04

1987-1991 27,8 3,76

1992-1996 33,6 6,08

1997-2001 50 8

2002-2006 69,8 7,76

2007-2011 86,8 7,84

Tableau 28 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 par périodes de 5

ans. (n=1431)


Figure 39 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 par périodes de 5

ans. (n=1431)

2.1.5. Incidence selon le sexe

2.1.5.1 Cas incidents annuels et évolution de l’incidence du DT1 chez les gar-

çons et les filles : (n=1484)

Le tableau 29 montre lřévolution de lřincidence annuelle du DT1 selon le sexe.

Sur la figure 40, comme pour lřensemble du recrutement total des DT1, nous avons

noté une augmentation progressive et importante des cas incidents dans les deux

sexes.

Figure 40 : Evolution des cas incidents annuels du DT1 en fonction du sexe Wilaya

dřOran, période 1978-2011. (n=1484)


Figure 41 : Evolution des cas incidents du DT1 par périodes quinquennales en fonc-

tion du sexe Wilaya dřOran, période 1978-2011.

Sur la figure 41, nous avons reporté les cas incidents annuels moyens par périodes de

cinq ans, en fonction du sexe.

Nous avons noté une augmentation progressive et importante des cas incidents dans

les deux sexes, par périodes quinquennales (Figure 41), nous avons constaté des pé-

riodes où cette augmentation était plus importante chez les garçons (1987-1991 et

2002-2006) et dans dřautres périodes elle concernait plus les filles (1992-1996 et

2007-2011).

Figure 42 : Evolution quinquennale du sex ratio de 1982 à 2011 (n=1431).


Années Garçons Filles Sex ratio

1982-1986 48 43 1,12

1987-1991 69 70 0,99

1992-1996 70 98 0,71

1997-2001 120 130 0,92

2002-2006 188 161 1,17

2007-2011 209 225 0,93

Total 704 727 0,97

Tableau 29 : Cas incidents par périodes quinquennales du DT1 de lřenfant selon le

sexe. Wilaya dřOran, période 1982-2011 et sex ratio.

Nous avons noté une variation dans le temps du sex ratio, par périodes quinquen-

nales de 1982 à 2011 (Figure 42) , nous avons constaté des périodes de prédomi-

nance masculine (1987-1991 et 2002-2006) et des périodes de prédominance fémi-

nine (1992-1996 et 2007-2011).

2.1.6. Incidence selon les classes d’âge

2.1.6.1.Évolution des cas incidents par classe d’âge :

Lřévolution annuelle de 1978 à 2011, de lřincidence du DT1 de lřenfant dans la wi-

laya dřOran, en fonction des classes dřâge conventionnelles, est figurée sur le tableau

32.

Tableau 30 : Incidence actuelle moyenne par tranche dřâge.


Nous notons depuis lřannée 2000 une augmentation progressive du nombre de cas

incidents chez les 0-4 ans et qui passe en effet de 4 en 1982 à 33 en 2011.

Lřincidence actuelle moyenne par tranche dřâge est de 24,69 pour 100 000 enfants

âgés de moins de 15 ans. Par tranche dřage, lřincidence actuelle la plus élevée est

celle des 5-9 ans (Tableau 30).

2.1.6.2..Progression de l’incidence du DT1 de 1998 à 2008 au niveau de la

wilaya d’Oran :

0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans

Progression annuelle

moyenne de

l’incidence

+15,8 % + 6,1% +4,8%

0-14 ans +6,5%

Tableau 31 : Progression annuelle de lřincidence du DT1 de 1998 à 2008 dans les

différentes tranches dřâge.

Tableau 32 : Cas incidents du DT1 chez lřenfant dans la wilaya dřOran, selon les

classes dřâge et par année, période 1978-2011. (n=1484)


Le taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 chez les enfants de 0 à

14 ans de 6,5 % par an entre 1998 et 2008.

On note un taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 entre 1998 et

2008 , chez les enfants de 0 à 4 ans de 15,8 % par an, chez les enfants de 5-9 ans de

6,1% et chez les 10-14 ans de 4,8%.

Lřincidence actuelle la moins élevée est celle des 0-4 ans (Tableau 30) mais cette

tranche dřage présente la progression dřincidence la plus forte (Tableau 31).

2.1.6.3..Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes

d’âge, par périodes de cinq ans. Wilaya d’Oran, période 1978-2010. (n=1484)

Nous avons représenté sur la figure 43 et le tableau 33, lřévolution des cas incidents

moyens du DT1 dans la wilaya dřOran par classe dřâge, exprimée par périodes de

cinq ans, de 1982 à 2011.

Années 0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans

1982-1986 4,6 5,2 8,4

1987-1991 5 10,2 12,6

1992-1996 6,4 9,2 18

1997-2001 8,2 16,8 25

2002-2006 15,2 20,8 33,8

2007-2011 25 30,6 31,2

Tableau 33: Cas incidents moyens du DT1 dans la wilaya dřOran par classe dřâge,

exprimées par périodes de cinq ans, de 1982 à 2011

.Figure 43 : Evolution des cas incidents annuels moyens du DT1 en fonction des

classes dřâge, par périodes de cinq ans. Wilaya dřOran, période 1982-2011. (n=1431)


Nous avons constaté une augmentation progressive et importante des cas incidents du

DT1 par périodes quinquennales dans les trois tranches dřâge sauf pour la dernière

période 2007-2011 où le nombre de cas incidents continue à augmenter chez les 0-9

ans et tend à diminuer chez les 10-14 ans. (Figure 43).

2.1.6.2.Evolution des cas incidents par classes d’âge et par sexe :

Le tableau 34 (page146) représente lřévolution annuelle de 1978 à 2011, des cas in-

cidents du DT1 à Oran, par classes dřâge et par sexe.

Tableau 34: Cas incidents du DT1 chez lřenfant selon les classes dřâge et le sexe et par

année. Wilaya dřOran, période 1978-2011. (n=1484)


2.1.7. Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance (Wilaya

d’Oran) :

Figure 44 : Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance de la Wilaya dřOran.

Nous avons constaté une augmentation progressive et importante des cas incidents du

DT1 par années de naissance. La diminution apparente à partir de 1998 (la partie

achurée de la figure 44 à partir de 1998) correspond aux années qui nřont pas fait le

"plein" de diabétiques puisquřils nřont pas encore atteint 15 ans. (Figure 44).

2.2. Age au diagnostic du DT1

2.2.1. Age moyen au diagnostic du DT1 : (n=1484)

Lřâge moyen au début du diabète chez lřenfant de la wilaya dřOran de 0 à 14 ans

était de 8,83± 3,94 ans (n=1484), avec une médiane de 9,43 ans.

Pour les garçons il était de 8,79±4,00 ans avec une médiane de 9,32 ans.

Pour les filles, il était de 8,87± 3,88 ans avec une médiane de 9,56 ans.

2.2.2. Distribution selon l’âge de survenue du DT1

Figure 45 : Distribution selon lřâge de survenue du diabète (n=1484) dans la

wilaya dřOran.

Figure 45 : Distribution selon lřâge de survenue du diabète (n=1484) dans la wilaya

0

50

100

150

Age au diagnostic (ans)

Nombre de cas


Age N G F

Moins d’un

an 21 9 12

1 an 51 20 31

2 ans 71 40 31

3 ans 106 57 49

4 ans 87 44 43

5 ans 97 53 44

6 ans 109 54 55

7 ans 82 39 43

8 ans 88 44 44

9 ans 105 50 55

10 ans 125 67 58

11 ans 146 54 92

12 ans 147 69 78

13 ans 148 73 75

14 ans 101 58 43

Total 1484 731 753

Tableau 35 : Distribution selon lřâge de survenue du DT1dans la wilaya dřOran

La répartition de nos patients en fonction de lřâge de début du DT1, montre que près

de la majorité des cas va commencer son diabète entre 10 et 14 ans. Il est à noter 2

petits pics à 4 et 7 ans (Figure 45, Tableau 35)

2.2.3. Distribution des garçons et des filles selon l’âge au diagnostic (n=1484)

Figure 46 : Proportion des garçons et des filles selon lřâge au diagnostic.

Age au diagnostic DT1 [ans]


La répartition des enfants DT1 selon lřage au diagnostic et selon le sexe montre une

proportion augmentée des filles entre 0 et 2 ans et dans la douxième année (Figure

46).

2.3. Prévalence du DT1 dans la wilaya d’Oran :

Le nombre des enfants DT1 vivants âgés de moins de 15 ans au 31/12/2011 était de

421 se répartissant en 209 garçons et 212 filles (sex ratio : 0,98).

Dans le tableau 36, la prévalence du DT1 est représentée en fonction des classes

dřâge conventionnelles :

Total

Groupe dřâge N (%) Population Prévalence

* (pour 100

000)

0-4 ans 47 (11,16) 141966 33, 11

5-9 ans 159 (37,76) 117045 135,85

10-14 ans 215 (51,06) 126292 170,24

Total 421 (100) 385303 109,26

*Pour 100 000 enfants

Tableau 36 : Prévalence du DT1 à Oran, en fonction de lřâge au 31/12/11.

3. Aspects évolutifs :

Lřévolution de nos patients DT1 a été jugée sur lřétude de leur croissance staturale,

de leur équilibre métabolique ainsi que sur les complications survenues.

3.1. Équilibre métabolique

3.1.1. Caractéristiques des sujets DT1 étudiés et résultats de l’HbA1c :

Nous avons effectué une étude semi longitudinale de lřéquilibre du DT1 lors

du dépistage de la néphropathie diabètique. Nous avons étudié lřéquilibre de

487 sujets DT1 :

* lřâge moyen au début du DT1 était de 7,64±4,12 ans. (Extrêmes : 1,14 -

20,31)

* lřâge moyen au début de lřétude était de 13,88±6,90 ans. (Extrêmes : 9,92 -

38,84)

* la durée moyenne du DT1 était de 5,54±3,41 ans. (Extrêmes : 3,59 - 19,31)

Prévalence = 1 pour 915 enfants de moins de 15 ans au 31/12/2012


LřHbA1c moyenne est passée entre le début de lřétude de 9,19±2,42 % à

8,43± 2,13 %, après une durée moyenne de suivi de 3,81±1,32 ans.

HbA1C Age actuel Age au

début DT1

Durée du

DT1

% (Années) (Années) (Années)

Moyenne 8,62 12,80 7,69 5,11

Ecart type 2,09 4,65 2,84 3,14

Médiane 8,36 13,09 7,69 4,37

Minimum 2,09 3,04 0,42 3,59

Maximum 16,15 30,98 16,90 19,85

Tableau 37 : Taux dřHbA1c et caractéristiques des patients DT1 enquêtés.

LřHbA1C moyenne de lřensemble des patients était de lřordre de 8,62±2,09% pour

une durée moyenne de 5,11±3,14ans (Tableau 37).

Dans la période 2011-2012, nous avons effectué une étude transversale de

lřéquilibre chez 312 DT1 (par le dosage de lřHbA1c), dont 158 filles et 154

garçons (Sex-ratio=0,97).

Sur la figure 47 et le tableau 38 nous notons que 19,23% de nos enfants ont une

HbA1c <7% et 43,09% ont une HbA1c entre 7 et 9%.

Figure 47 : Nombre des DT1 en fonction du taux de lřHbA1C (n=312)

Figure 47 : Nombre des DT1 en fonction du taux de lřHbA1C (n=312

0

5

10

15

20

25

4 à 5 5 à 6 6 à7 7 à 8 8 à 9 9 à 10 10 à 11 11 à 12 12 à 13 13 à 14 14 à 15 >14

HbA1c (%)

Pourcentage

15


HbA1c (%) Pourcentage Nombre

4 à 5 2,88 9

5 à 6 4,17 13

6 à7 12,18 38

7 à 8 17,95 56

8 à 9 23,08 72

9 à 10 13,78 43

10 à 11 10,26 32

11 à 12 5,77 18

12 à 13 2,56 8

13 à 14 2,24 7

14 à 15 3,85 12

15 et plus 1,28 4

N total 100 312

Tableau 38 : Nombre des patients en fonction des taux de lřHbA1c

3.1.2. Corrélation des taux d’HbA1C et de la durée du DT1 :

Sur les figures 48 et 49 et le tableau 39, nous notons quřil nřexiste pas de corrélation

chez nos patients DT1 (n=312), entre les valeurs de lřHbA1C et la durée du DT1

(coefficient de corrélation r = 0,173).

Figure 48 : Corrélation des taux

dřHbA1C et de la durée du

DT1 Coefficient de corrélation

R=0,173.

Figure 49 : Taux de lřHbA1c

moyenne en fonction de la durée du

DT1 (ans)


Durée DT1 (ans) HbA1c moyenne (%) Nombre N

0 à 4 ans 8,64 397

5 à 9 ans 5,35 105

10 à 14 ans 8,67 9

15 à 19 ans 10,94 8

Tableau 39 : HbA1c moyenne en fonction de la durée du DT1 par péeiodes de 5

ans.

Lřétude des taux de lřHbA1c moyenne en fonction de la durée du DT1 montre quřil

nřy a aucune corrélation entre lřHbA1c et la durée du DT1 (r=0,173).

3.1.3. Corrélation des taux d’HbA1C à l’âge des patients au moment de

l’enquête et à l’âge au début du DT1 :

A B

Figure 50 : Courbes de corrélation entre lřHbA1c et lřâge des patients DT1 au mo-

ment de lřenquête (A) et entre lřHbA1c et lřâge au début du DT1(B).

Nous avons recherché une corrélation entre lřâge des patients DT1 au moment de

lřenquête et lřHbA1c (r= 0,207), et entre lřHbA1c et lřâge au début du DT1

(r=0,109), nous remarquons quřil nřexiste pas de corrélation chez nos patients DT1

(n=312), entre lřâge des DT1 au moment de lřenquête et la durée du DT1 (coefficient

de corrélation r= 0,32) (Figure 50).


3.1.4..Comparaison de la taille moyenne des DT1 au moment de l’enquête entre

2 groupes de DT1 en fonction de leur HbA1c :

Nous avons comparé les tailles des patients DT1 en fonction des taux de lřHbA1c

pour voir le retentissement de lřéquilibre du DT1 sur la croissance staturale des dia-

bétiques. Nous avons constaté que les sujets DT1 ayant une HbA1c < 7% ont une

meilleure croissance staturale (0,44 DS) que les sujets DT1 qui ont une HbA1c ≥ 9%

(-0,12). Cette différence entre les tailles des 2 goupes est significative (p < 0,05)

(Tableau 40).

Tableau 40 : Comparaison de la taille moyenne des DT1 au moment de lřenquête

entre 2 groupes de DT1 en fonction de leur HbA1c.

3.2. Etude de la croissance staturale et du développement pubertaire des enfants

DT1, en comparaison avec des témoins.

Le nombre des sujets DT1 ayant terminé leur croissance et qui ont été concernés par

lřétude de la croissance staturale était de 232 DT1, se répartissant en 92 filles et 140

garçons.

3.2.1. Croissance staturale des sujets DT1 en comparaison avec celle des su-

jets étudiés par Sempé et Pédron [361].

3.2.1.1.Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec celle des sujets

étudiés par Sempé et Pédron [361].

HBA1c < 7% (n = 60) HBA1c ≥ 9% (n=60) p

Age actuel

(ans)

HbA1c

%

Taille (DS) Age actuel HBA1C

%

Taille (DS)

Moyenne 11,77 6,00 0,44 14,38 10,79 -0,12 < 0,05

Ecart-type 4,62 0,83 1,38 4,48 1,57 2,07

Minimum 5,07 4,20 -4,67 3,04 8,80 -3,74

Maximum 21,82 6,95 3,00 30,98 16,15 17,12

Médiane 10,22 6,30 0,47 14,96 10,40 -0,42


3.2.1.1.1. Evolution de la croissance staturale des filles DT1 en comparaison

avec celle des sujets étudiés par Sempé et Pédron [361].

Figure 51 : Croissance staturale appariée des filles DT1 (n =92) en comparaison

avec la cohorte de SEMPE et PEDRON [361].

Lřétude de lřévolution de la croissance staturale des filles DT1 montre sur la figure

51, que la taille est passée de - 0,77 DS à lřȃge de 5 ans à - 0,58 DS en fin de crois-

sance (âge=18 ans), mais cette taille finale reste tout de même inférieure à celle des

sujets de sexe féminin étudiés par Sempé et Pédron .

Sujets Taille à l’âge de 5 ans

Cm (DS)

Taille à 18 ans (cm)

Cm (DS)

Taille à 21 ans (cm)

Cm (DS)

Filles DT1 104,2 (-0 ,77 DS) 161,37 (- 0,58 DS) 162,15 (-0,49)

Filles S.P 106,3±4,0 163,2±5,6

Tableau 41 : Accroissement statural des filles DT1 (n = 92) au début du diagnostic,

à lřâge de 18 ans et 21 ans en comparaison avec les sujets étudiés par Sempé et Pé-

dron [361].

60

80

100

120

140

160

180

Taill

e (

cm)

Age (ans)

n=37

n=43

n=50

n=56

n=68

n=76

n=84

n=90

n=89

n=92 n=92 n=92 n=76 n=57 n=92

n=89

n=90


Sur le tableau 41, on note que la taille est passée de 104,2 (- 0,7DS) à lřâge de 5 ans,

à 161,37 (-0,58 DS) à lřâge de 18 ans. A lřâge de 21 ans la taille est de 162,15 (-

0,49 DS) avec un gain statural de 0,78 cm entre lřâge de 18 ans et 21 ans.

3.2.1.1.2..Evolution de la vitesse de croissance des filles DT1 en comparaison

avec celle de la cohorte étudiée par Sempé et Pédron [361].

Nous avons noté (figure 52), une vitesse de croissance élevée au début du DT1, elle

rejoint celle de la cohorte de Sempé et Pédron entre 9 et 10 ans.

Nous nřavons pas trouvé de pic pubertaire chez les patientes DT1 alors quřil est net

chez les filles de la cohorte analysée par Sempé et Pédron. La vitesse de croissance

des filles DT1 est plus importante que celle de la cohorte de Sempé et Pedron après

lřâge de 13 ans.

Figure 52 : Accroissement statural (cm/an) des filles DT1 en comparaison avec les

sujets étudiés par Sempé et Pédron [361].

3.2.1.2. Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec celle des

garçons étudiés par Sempé et Pédron.

3.2.1.2.1. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 en comparaison

avec celle des garçons étudiés par Sempé et Pédron.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

Gai

n s

tatu

ral (

cm)

Age (ans) DT1 sujets de SEMPE et PEDRON

0,15

0


Figure 53 : Croissance staturale appariée des garçons DT1 (n =140) en compa-

raison avec celle de la cohorte de SEMPE et PEDRON [361].

On note sur la figure 53, que la taille est passée de Ŕ 0,34 DS au diagnostic à Ŕ 1,41

DS à 18 ans.

Sujets Taille à lřâge de 5 ans

Cm (DS).

Taille à 18 ans (cm) Taille à 21 ans (cm)

Garçons DT1 0,34 DS 168,05 (-1,41 DS) 170,45 (- 1,24)

Garçons S.P 107,7±4,2 174,5±6,0

Tableau 42 : Accroissement statural des garçons DT (n = 140) au début du diagnos-

tic et en fin de croissance en comparaison avec les sujets de la cohorte de Sempé et

Pédron.

La taille à 18 ans est passée de 168,05 (-1,41 DS) à 170,45 (-1,24 DS) à 21 ans avec

un gain statural de 2, 4 cm entre lřâge de 18 ans et 21 ans. Tableau 42

3.2.1.2.2. Evolution de la vitesse de croissance des garçons DT1 en comparaison

avec celle de la cohorte de Sempé et Pédron [361].

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Taill

e (

cm)

Age (ans)

n=

n=59

n= 72

n=91

n= 86

n=116

n=89 n=140

n= 137 n=137

n=113 n=86

n=121 n=120

n=128

n=135

n=135


Figure 54 : Accroissement de la taille des garçons DT1 en comparaison avec les

sujets de la cohorte de Sempé et Pédron [361].

Comme pour les filles DT1, la vitesse de croissance est plus élevée chez les garçons

DT1 au début de leur maladie. Nous constatons que le pic pubertaire chez nos pa-

tients DT1 est émoussé par rapport à la cohorte de Sempé et Pedron. Cependant la

croissance staturale pubertaire est moins importante durant cette période pubertaire.

A partir de lřâge de 16 ans la croissance staturale est plus importante chez nos pa-

tients qui ont continué de grandir même après 18 ans (Figure 54).

3.2.2. Croissance staturale et pubertaire des sujets DT1 en comparaison avec

leur fratrie saine

3.2.2.1.Croissance staturale

3.2.2.1.1. Description générale

Lřévaluation de la croissance des DT1 a été faite sur un total de 499 sujets, se ré-

partissant en 251 filles et 248 garçons. Elle a été comparée à celle des frères et

soeurs.

Les données anthropométriques de la fratrie ont été obtenues chez 78 familles soit

252 témoins se répartissant en 162 filles et 190 garçons.


3.2.2.1.2. Caractéristiques quantitatives des sujets DT1 ayant terminé leur

croissance

Lřétude des caractéristiques quantitatives de lřensemble des sujets DT1 ayant termi-

né (n=499, 251 filles et 248 garçons) leur croissance avait relevé un âge médian au

diagnostic de 9,12 ans (âge moyen au diagnostic de 9,11 ± 4,19 ans). Lřâge médian

actuel était de 39,42 ans (âge moyen de 39,75 ± 6,84 ans). La durée médiane de

suivi était de 31,3 ans (durée moyenne de 30,5 ± 6,01 ans).

3.2.2.1.3. Évolution de la croissance staturale des filles DT1 comparée à celle

de leurs sœurs considérées comme témoins

La taille finale moyenne de 251 filles DT1 était de 162,87 ± 3,36 cm avec une taille

médiane de 158,5 cm. Celle des 162 filles témoins était de 163,78 ± 3,51 cm avec

une taille médiane de 162,5 cm.

Figure 55: Croissance staturale des filles DT1 (n=251) en comparaison avec leur

fratrie saine de sexe féminin (n=162).

A lřâge de 21 ans et au-delà de 21 ans, la différence entre la taille finale des filles

DT1 (n= 19 et n=66) et celle de leurs sœurs témoins (n= 28 et n=14) nřest pas signi-

ficative (p = 0,06 ; p = 0 ,072 respectivement au test de Mann-Whitney) (Figure 56).


Figure 56: Croissance staturale des filles DT1 en comparaison avec la fratrie

saine de sexe féminin entre 18 ans et 21 ans.

Nous constatons (tableau 43 et figure 56) que le gain statural entre lřâge de 18 ans

et 21 ans était de 0,2 cm chez les filles DT1 et de 0,54 cm chez les témoins.

Tableau 43 : Accroissement statural des filles DT1 entre 18 et 21 ans en comparai-

son avec leurs témoins.

3.2.2.1.4. Evolution de la croissance staturale des garçons DT1 comparée à

celle de leurs frères considérés comme témoins

La taille finale des 248 garçons DT1 qui ont terminé leur croissance était de 172,34

± 4,87cm, la taille médiane de 172 cm.

La taille finale moyenne des frères témoins (n = 190) était de 172,97± 6,04 cm avec

une taille médiane de 173 cm.

DT1 FILLES

AGE (ans) 18 19 20 21 21 Total

N 81 48 37 19 66 251

Taille (cm)

MOY 161,97 162,02 162,05 162,16 162,17

Ecart type 3,46 2,57 3,002 4,031 2,49

TEMOINS SŒURS

N 56 29 35 28 14 162

Taille (cm)

MOY 163,37 163,58 163,82 163,92 163,91

Ecart type 3,35 3,408 3,88 3,21 3,15


Figure 57 : Croissance staturale des garçons DT1 (n=248) en comparaison avec la

fratrie saine de sexe masculin (n=161).

A lřâge de 21 ans et au-delà de 21 ans, la différence entre la taille finale des garçons

DT1 (n= 27 et n=55) et celle de leurs sœurs témoins (n= 23 et n=29) nřest pas signi-

ficative (p = 0,12; p = 0 ,1 respectivement au test de Mann-Whitney) (Figure 57).

Tableau 44: Accroissement de la taille des garçons DT1 de 18 à 21 ans en comparai-

son avec leur fratrie saine.

Figure 58: Croissance staturale des garçons DT1 en comparaison avec la fratrie

saine de sexe masculin entre 18 ans et 21 ans.

GARÇONS DT1

Ages 18 19 20 21 21 ans Total

Nombre 79 55 32 27 55 248

Taille moyenne

(cm)

169 ,35 169 ,66 169,99 170,45 172,34

Ecart-type 4,78 4,79 5,27 5,37 4,87

TEMOINS

Nombre 68 38 32 23 29 190

Taille moyenne

(cm)

172,81 172,95 172,66 172,69 172,98

Ecart-type 4,66 4,58 4,82 4,70 4,67


Dans le tableau 44, nous constatons que le gain statural entre lřâge de 18 ans et lřâge

de 21 ans est plus important chez les garçons (1,1 cm vs 0,2 cm chez les filles).

L’âge d’apparition des ménarches a été obtenu auprès de 123 filles DT1 et leurs

sœurs considérées comme témoins. Lřâge moyen dřapparition des ménarches chez

les filles DT1 (n = 123) était de 14,44± 2,18 ans, et chez leurs sœurs (n = 176) de

13,55± 1,46 ans (t =3,95, p < 0,000 1) (Tableau 45).

Lřâge dřapparition des ménarches chez les filles DT1 est significativement retardé

par rapport à lřâge des ménarches chez leurs sœurs.

Tableau 45 : Age dřapparition des ménarches des filles DT1 et leurs témoins

*** : t =3,95, p< 0,000 1.

3.3.Pathologies associées :

3.3.1. Pathologies auto-immunes:

Sur le tableau 46 sont représentées les principales pathologies auto-immunes asso-

ciées au DT1 dans notre recrutement et recensées au 31/12/2011

Chez les patients DT1, lřatteinte auto-immune la plus fréquente en dehors de la MC,

était lřatteinte de la thyroïde, suivie du vitiligo et de la polyarthrite.

Tableau 46 : Principales pathologies auto-immunes, associées chez les patients DT1

(n=2720).

Age dřapparition des ménarches (années)

Moyenne ± écart-type (années)

Filles DT1

N=123 14,44± 2,18***

Témoins (sœurs)

N= 176 13,55± 1,46***

Témoins (sœurs + mères)

N= 203 13,36± 1,36

Pathologies associées N

Maladie cœliaque 333

Atteinte thyroïdienne 49

Vitiligo 7

Polyarthrite 5

Syndrome néphrotique 3

Psoriasis 2

Maladie de Kawasaki 1

Total 400


3.3.1.1. Association DT1 et MC

3.3.1.1.1. Description générale

Au 31/12/2011, nous faisions état de 333 sujets DT1-MC, se répartissant en 158 gar-

çons et 175 filles, avec un sex-ratio G/F de 0,84. Le nombre total des sujets DT1-

MC représentait 12,24 % de lřensemble du recrutement de patients DT1 (n=2720).

Le plus grand nombre de nos patients DT1-MC avait été diagnostiqué au cours des

périodes 1993-1998, 2003-2005 et 2010-2012. Ces deux périodes avaient englobé,

deux études de dépistage actif de la MC chez les patients DT1 nouvellement diagnos-

tiqués, par lřutilisation de marqueurs sérologiques (AAG de type IgA et IgG, AAE

et AAT) [58, 60, 69].

Tableau 47 : Effectifs des patients DT1-MC étudiés.

Sur le tableau 47, nous notons que le diagnostic de MC a été posé en même temps

ou après le diagnostic du DT1 dans 87,68 % des patients DT1-MC

3.3.1.1.2. Age au diagnostic du DT1, de la MC dans l’association (Age < 15 ans

au début du DT1) (n = 333)

Age au diagnostic

(ans)

Moyenne ± écart type Minimum Maximum Médiane

DT1 7,79 ± 3,73 0,69 14,9 7,66

MC 9 ,41±4,09 0,47 14,94 10,01

Tableau 48 : Age en au diagnostic du DT1 et de la MC dans lřassociation DT1 MC.


Tableau 49 : Age au diagnostic du DT1 dans le DT1 sans MC et dans lřassociation

DT1-MC.

Dans le tableau 48, nous voyons que lřâge médian au diagnostic de la MC est retardé

par rapport à celui du DT1.

Lřâge au début du diabète dans lřassociation est de 7,79 ± 3,73 (ans) vs 8,89 ± 4,32

(ans) dans le DT1 sans MC. Lřâge au début du diabète dans lřassociation nřést pas

significativement différent de celui des DT1 isolés pris comme témoin (p > 0,05)

(tableau 49).

3.3.1.1.3. Le pronostic de taille définitive chez les patients DT1-MC :

La taille des patients DT1-MC à 18 ans et au delà est significativement inférieure à

celle des patients DT1 isolés (p < 10-9

). Ce déficit est plus important chez les garçons

(-3,61±1,64) que chez les filles (2,19±1,54) (p<0,001).

3.3.1.2.Association DT1 et thyroïdite auto immune (DT1-TAI) :

Au 31/12/2011, le nombre de patients présentant lřassociation DT1-TAI, dans notre

recrutement était de 49 soit 1,80 % de lřensemble du recrutement de patients DT1 (n

= 2720) se répartissant en 26 filles et 23 garçons. Le sex-ratio (M/F) était de 0,88.

Quarante huit pour cent sont originaires de la wilaya dřOran.

Parmi ces DT1 ayant une atteinte thyroidienne, 27 ont été diagnostiqués clinique-

ment et 22 par dépistage sérologique. Nous avons noté 16 patients DT1 avec hypo-

thyroidie, 2 avec hyperthyroidies et 31 en euthyroidie.

Lřâge moyen au diagnostic du DT1 dans lřassociation DT1-TAI (n=49) était de

9,71± 4,06 ans avec une médiane à 10 ,69 ans (extrȇmes : 0,16-16,48). Lřâge au

diagnostic de lřatteinte thyroidienne était de 25,7 ±7,3 ans.


Prise en charge de la dysthyroïdie

Un traitement substitutif à base de L-thyroxine (Lévothyrox) a été démarré chez tous

les sujets avec hypothyroïdie clinique ou infra clinique. Les patients avec hyperthy-

roïdie infraclinique ont bénéficié dřun traitement à base dřanti thyroïdien de syn-

thèse (Néomercazole).

Lřexpectative et la surveillance clinico-biologique ont concerné les sujets euthy-

roïdiens. Lřensemble de ces sujets sont suivis régulièrement dans notre service

jusquřà ce jour.

3.3.2.Pathologies de nature non auto-immune

Les maladies non auto-immunes associées chez nos patients DT1 sont notées sur le

tableau 50.

Tableau 50 : Pathologies associées non auto-immunes chez les patients DT1.

*Il faut souligner que pour les 5 enfants DT1 avec trisomie 21, 3 présentent une MC

associée et 1 une thyroidite.

On note par ailleurs une myopie chez 24 DT1, un strabisme chez 7 DT1, une infirmi-

té motrice et cérébrale chez un DT1 suite à une souffrance fœtale.

Pathologies associées non auto-

immunes

DT1

(n=2720)

Trisomie 21 5*

Asthme 20

Malformations 10

Pied bot 2

Luxation

congénitale de

la hanche

1

Cardiopathie 2

Hydrocéphalie 5

Mucoviscidose 1

Retard mental 1

Syndrome de Turner 1

Eczéma 2

Maladie de Fanconi 1

Maladie de Hirschprung 1

Déficit en G6PD 1

Autiste 1


3.4.Complications du diabète :

3.4.1. Complications rénales : Résultats du dépistage de la micro albuminurie

chez l'enfant et l'adolescent diabétiques.

Le dépistage de la micro albuminurie (MA) a concerné 611 patients DT1 (479

dřOran et 132 hors Oran), se répartissant en 293 filles et 318 garçons, avec un âge

moyen au début du diabète de 8,63± 4,09 ans, une durée moyenne du diabète de

8,63± 6,07 ans. Parmi les 611 patients explorés, 151 avaient une maladie cœliaque

(MC) associée et 22 une dysthyroïdie.

3.4.1.1.Caractéristiques cliniques des sujets DT1 concernés par le dépistage de

la micro albuminurie.

Lřâge moyen au moment de lřenquête était de 19,56 ± 6,98 ans (médiane =18, 72,

max=47, 19; min= 4,93).

Figure 59: Nombre de patients DT1 dépistés avec normo albuminurie, micro albu-

minurie et macro albuminurie.

Nous connaissions 27 DT1 qui avaient déjà une néphropathie diabétique avant que

nous entamions notre étude de dépistage de la néphropathie diabétique. Nous avons

exploré 611 patients DT1, 28,68% dřentre eux avaient une MA + et 1,8% avaient

une macro albuminurie. Parmi les 175 patients DT1 dépistés MA+, nous avons


recontrolé 122 patients. Sur ces 122 patients : 51,6% avaient une MA persistante et

48,4% avaient une MA intermittente (Figure 59).

Figure 59 Bis: Explication graphique de lřextrapolation de la fréquence de la MA

persistante.

Quand on extrapole la fréquence des MA persistante (n=63) sur lřensemble des

patients MA+ (n=175) en considérant la fréquence des MA+ et celle des MA

persistants, on retrouve une fréquence de la MA persistante de 14,79 % chez nos

patients. (Figure 59 bis)

Tableau 51 : Nombre des sujets DT1 concernés par le dépistage de la micro albu-

minurie en fonction des pathologies associées. (MA- : micro albuminurie négative,

MA+ : micro albuminurie positive).

Parmi nos 611 patients explorés, 429 nřavaient que le DT1 sans autre pathologie auto

immune associée, 147 étaient des DT1-MC, 20 avaient le DT1 et la TAI et 15 avaient

les 3 pathologies.

La durée moyenne du DT1 de lřensemble des patients explorés était de 8,63± 6,07

ans et lřHbA1c moyenne faite au moment de lřenquête, était de 9,89±2,89% (Ta-

bleau 52).

LřHbA1c moyenne des patients MA- (9,54%) est significativement inférieure à celle

(11,49%) des patients MA+.

13,88%

%


Tableau 52 : Caractéristiques cliniques des sujets DT1 concernés par le dépistage

de la micro albuminurie. (MA+ : micro albuminurie positive, TAS : tension arté-

rielle systolique, TAD : tension artérielle distolique). * le calcul de P a comparé les

paramètres des patients MA- à ceux des patients avec MA persistante.

3.4.1.2..Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 :

Au total, sur lřensemble des patients explorés, nous avons retrouvé une fréquence

de la MA persistante de 14,79%. La fréquence de la micro albuminurie chez les

DT1 sans maladie auto-immune associée : Chez les 429 sujets DT1 non associés à

une maladie auto-immune, 113 (26,34%) avaient une MA+, et parmi ces 113

patients, nous avons controlé 82 patients DT1. Cinq dřentre eux avaient une macro

albuminurie et 19 (47,56%) une MA persistante.

Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients DT1 sans

maladie associée explorés (429) et en considérant la fréquence des MA+ (26,34%)

et celle des MA persistantes (47,56%), on retrouve une fréquence de la MA per-

sistante de 12,52 % chez nos patients DT1 sans maladie associée.

3.4.1.2.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la du-

rée du DT1 : (11 macro albuminurie exclues)

Parmi nos patients enquêtés, nous avons trouvé globalement que la fréquence de la

MA persistante augmente avec la durée du DT1. (Tableau 53 et Figure 60)


Tableau 53 : Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète chez les

DT1.

Figure 60 : Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète

chez les DT1


3.4.1.1.1. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du sexe

(n=611) :

Figure 61 : Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du

sexe

Nous nřavons pas trouvé de différence entre la fréquence de la MA chez les DT1 en

fonction du sexe (Figure 61).

3.4.1.1.2. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des

maladies auto immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1 :

La fréquence de la MA persistante est plus importante chez les DT1-MC et les

DT1-TAI par rapport aux DT1 seuls, et elle est plus importante chez les DT1-MC-

TAI (Figure 62).

%

filles garçons

DT1 MA - DT1 MA+ DT1 MA Persistante DT1 MA intermittente


Figure 62 : Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des

maladies auto immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1

Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1-MC :

Parmi les 147 patients DT1-MC, 52 (35,37%) avaient une MA+. Parmi ces 52

patients, nous avons controlés 41 patients DT1-MC. Dix-sept (41,46%)

dřentre eux avaient une MA persistante (Figure 63).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DT1 isolé (n=424)

DT1 - MC(n=140)

DT1 -TAI(n=20)

DT1 -MC- TAI(n=15)

% MA+ MA Persistante MA intermittente


Figure 63: Nombre de patients DT1-MC dépistés avec normo albuminurie,

micro albuminurie et macro albuminurie.

Figure 63 Bis: Explication graphique de lřextrapolation de la fréquence de la

MA persistante chez les DT1-MC.

Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients DT1-MC

explorés (147) en considérant la fréquence des MA+ (27,49%) et celle des MA

persistantes (41,46%), on retrouve une fréquence de la MA persistante de 14,66%

chez nos patients DT1-MC (Figures 63 et 63bis).

Fréquence de la MA chez les DT1-TAI :

Parmi les 20 patients DT1-TAI, 5 (25%) avaient une MA+. Nous avons controlés

les 5 patients DT1-TAI. Trois (60%) dřentre eux avaient une MA persistante.

Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients DT1-TAI

explorés (n=20) en considérant la fréquence des MA+ (25%) et celle des MA

persistantes (60 %), on retrouve une fréquence de la MA persistante de 15% chez

nos patients DT1-TAI.

Fréquence de la MA chez les DT1-MC-TAI :

Parmi les 15 patients DT1-MC-TAI, 5 (33 ,33%) avaient un MA+, et parmi ces 5

patients, nous avons controlés 5 patients DT1-MC-TAI. 3(60%) dřentre eux avaient

une MA persistante. Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des

patients DT1-TAI explorés (15) en considérant la fréquence des MA+ (33,33%) et

celle des MA persistants (60 %), on retrouve une fréquence de la MA persistante de

19,99% chez nos patients DT1-MC-TAI.

3.4.1.2.4. Devenir des sujets DT1 MA + :

Nous avons sensibilisé tous les patients ayant une néphropathie (63 MA persis-

tante et 11 macro albuminurie) pour améliorer leur contrôle glycémique et nous

les avons orientés aux services de néphrologie pour prise en charge thérapeu-

les 425 patients MA-


tique. Parmi eux 56 DT1 ont été pris en charge par des néphrologues, 38 dřentre

eux ont été mis sous traitement (35 sous IEC et 3 sous ARA II).

*Nous avons revu et controlé 424 sujets DT1 sans MA (figure 64) : 23 ont dé-

veloppé une MA intermittente.

* : Parmi les 59 MA intermittentes controlés, 2

ont développé une Macro albuminurie et les 57 autres ont conservé une MA in-

termitente.

* : Parmi Les 11 patients avec macro albumi-

nurie, 9 ont été mis sous IEC.

* : parmi les 63 MA persistante, 38 ont été traités par

les IEC (Figure 65)

Figure 64 : Devenir des 547 patients DT1 revus.

Figure 65 : Devenir des sujets avec MA persistante (n= 63).

Patients MA intermittente

Patients avec macro albuminu-

rie

Patients MA persistante

56 suivis en

néphrologie


Concernant le devenir de nos patients DT1 qui avaient une MA persistante, parmi

les 38 patients ayant une MA persistante sous traitement IEC : 8 sont devenus

MA-, 4 ont développé une macro albuminurie et 19 sont restés MA persistante et

demeurent toujours sous IEC

3.4.1.2.5. Etude des facteurs corrélés à l’apparition de la micro albuminurie

chez les DT1 :

3.4.1.2.5.1. Corrélation entre MA+ et âge au DT1 (n=390, durée du DT1= 8,64

± 6,69 ans).

Figure 66 : Corrélation entre la MA et l’âge au début du DT1 (n = 390).

Nous avons étudié 390 patients DT1 dont la durée du DT1 était de 8,64 ± 6,69 an-

nées et avec un âge moyen au début du DT1 des patients étudiés : 8,67±4,12 (0,25 ;

17,07)

(Parmi les 610 paients DT1 concernés par le dépisage de la néphropathie, nous

nřavons considéré que les 390 qui ont été explorés par la même méthode de dépis-

tage, par immuno-turbidimétrie, pour avoir les mêmes valeurs de définition de la

MA).

Nous remarquons sur la figure 66 quřil existe une corrélation négative faible entre la

MA persistante et lřâge au début DT1, plus lřâge au début DT1 est élevé, plus la MA

diminue, cependant cette corrélation est faible. (Coefficient de corrélation= - 0,144,

p : 0,008, α = 0,05).

3.4.1.2.5.2. Corrélation entre MA+ et durée du DT1

La durée moyenne du DT1 chez les sujets concernés par lřétude était de 8,62±6,72

(0,008 ; 33,86)

y = -2,5741x + 57,667 R² = 0,0207

MA

Age au début du DT1 (ans)

Coefficient de corrélation = - 0,144


La figure 67 montre une corrélation entre la MA persistante et la durée du DT1. Plus

le coefficient de corrélation est positif, plus lřâge au DT1 est élevé. Les taux de la

MA augmentent avec lřaugmentation de la durée du DT1. Cependant, en examinant

la valeur du coefficient (r = 0,24), nous constatons que l'effet de la relation entre la

MA et la durée du DT1 est moyenne donc la MA est moyennement et significative-

ment corrélée à la durée du DT1. (Coefficient de corrélation = 0,24, p: < 0,0001, α =

0,05).

Figure 67 : Corrélation de la MA à la durée du DT1 (n=390)

3.4.1.2.5.3. Corrélation de la micro albuminurie à l’HbA1c :

LřHbA1c moyenne des patients (n=349) était de 9,34±9,34 % avec des extrêmes

de 5,7% et de 15,%.

Nous nřavons pas trouvé de corrélation entre la MA persistante et lřHbA1c chez

nos patients.

Figure 68 : Corrélation entre MA+ et HBA1c.

y = 2,6036x + 12,162 R² = 0,0578 MA (A/C:

mg/g)

Durée du DT1 (ans)


3.4.1.2.Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie

Nous avons comparé la méthode de dépistage de la micro-albuminurie (MA), par

bandelettes réactives Micraltest® au dépistage par turbidimétrie (groupe A) et au

dépistage par néphélémétrie (groupe B).

3.4.1.3.1. Caractéristiques cliniques des patients DT1 inclus dans l’étude de

comparaison des méthodes de dépistage de la micro albuminurie :

Deux groupes A (Micraltest® / néphélémétrie) et B (Micraltest

® / turbidimétrie) de

49 patients DT1 ont été concernés par lřétude de comparaison des méthodes de dé-

pistage de la MA.

En comparant les 2 groupes A et B, nous constatons quřil nřy a pas de différence

significatives dans lřâge actuel, lřâge au début du DT1 et dans la durée du DT1 entre

les 2 groupes, alors quřil y a une différence significative dans le BMI, la TAS et la

TAD entre les 2 groupes. (Tableau 54)

Tableau 54: Caractéristiques cliniques des patients DT1 concernés par lřétude de

comparaison des méthodes de dépistage de la MA.

3.4.1.3.2. Etude de la corrélation entre le dépistage de la MA par bandelettes

Micraltest® au dosage par néphélémétrie et au dosage par turbidimé-

trie :

La corrélation entre le dépistage de la MA par bandelettes Micraltest® au dosage par

néphélémétrie était de 0,55 (p< 0,0001), versus 0,38 (p<0,001) pour sa corrélation


au dépistage par turbidimétrie. La corrélation entre MA et néphélémétrie était meil-

leure que celle entre les bandelettes Micraltest et la turbidimétrie. (Figures 69 et 70)

3.4.1.3.3.Comparaison de Micraltest® à la néphélémétrie:

Sur le même échantillon urinaire, la recherche de la MA a été faite simultanément

par Micraltest®

(Roche Diagnostic, MA positive à partir de 20 mg/l) et néphélémétrie

(Beckmann Array 360, MA positive à partir de 30 µg/min) chez 49 sujets DT1,

3.4.1.3.2.1.Prévalence

Les proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux négatifs des

bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie sont illustrés sur le tableau 55.

La MA dépistée par néphélémétrie était positive chez 5 sujets DT1 (10,20%), vs 11

patients DT1 (22,44%) par Micraltest. (chi2=2, 69, p>0,5).

0 VP VN FP FN

0 5 0 44 0

20 5 38 6 0

50 3 43 1 2

100 1 44 0 4

Tableau 55: proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux néga-

tifs des bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie

3.4.1.3.3.2. Etude de la spécificité et la sensibilité :

1).La sensibilité du Micraltest® comparée à la néphélémétrie :

La sensibilité ou le taux de vrai positif du dépistage par Micraltest® était de 45,45%;

donc la proportion de sujets avec vrai MA positive était de 45,45%. Par contre, la


probabilité que ces individus soient vraiment MA était de 100%. (Valeur prédictive

positive (VPP). (Tableau 56).

2) La spécificité du Micraltest® comparée à la néphélémétrie :

Tableau 56 : Spécificité, Sensibilité, VPP et VPN des bandelettes Micraltest® com-

parées à la néphélémétrie.

La spécificité du Micraltest® pour détecter la MA confirmée par la méthode de

néphélémétrie, cřest-à-dire, la proportion de sujets qui nřavaient pas de MA + (qui

étaient MA-) et avaient un résultat négatif était de 100 % (Tableau 56). Cela corres-

pond à un taux de faux négatifs de 12,24 % (1-spécificité). La valeur prédictive néga-

tive (VPN) du Micraltest ou la chance dřavoir un résultat négatif chez les sujets qui

étaient MA- était de 86,04%.

3.4.1.3.3.3. Courbe ROC :

La courbe ROC est un tracé des valeurs de sensibilité en fonction de la spécificité (1-

Spécificité); lřidéal serait dřobtenir un résultat de 1 pour la courbe ROC, mais cela

est rarement le cas. Autrement dit (schématiquement), plus lřaire sous la courbe

verte est importante, plus la méthode (le Micraltest dans notre contexte) comparée

est performante par rapport à la méthode de référence (la néphélémétrie)

La figure 71 présente la courbe ROC du dépistage de la MA par Micraltest comparée

à la néphélémétrie, le résultat est 0,964. La performance du dépistage par Mi-

craltest® est bonne car elle a une aire sous la courbe de 0,964 (proche du 1). (p<

0,0001, α=0,05).


Figure 71 : La courbe ROC comparant le dosage de la MA par MICRALTEST® à la

néphélémétrie. ASC (Aire Sous Courbe) = 0,964

3.4.1.3.3. Comparaison de Micraltest® à la turbidimétrie :

La MA a été recherchée, simultanément sur le même échantillon urinaire Mi-

craltest® et turbidimétrie (DCA2000, MA positive pour un rapport albuminurie/ créa-

tininurie ≥ 20 mg/g).

3.4.1.3.4.1. Prévalence :

Les proportions des Vrais positifs, Vrais négatifs, Faux positifs, Faux négatifs des

bandelettes Micraltest® comparées à la néphélémétrie sont illustrés sur le tableau 58.

La MA dépistée par turbidimétrie était positive chez 19 sujets DT1 (38,77%), vs 15

patients DT1 (30,61%) par Micraltest. (Chi2=0, 72, p>0,5).

3.4.1.3.4.2. Etude de la spécificité et la sensibilité :

1) La sensibilité du Micraltest®

comparée à la turbidimétrie :

La sensibilité ou le taux de vrais positif du dépistage par Micraltest®

était de 55 %;

donc la proportion de sujets avec vrais MA positive était de 55 %. Par contre, la pro-

babilité que ces individus soient vraiment MA était de 68,75 %. (Valeur prédictive

positive (VPP). (Tableau 58).

2) La spécificité du Micraltest comparée à la turbidimétrie :

La spécificité du Micraltest® pour détecter la MA confirmée par la méthode de tur-

bidimétrie, cřest-à-dire, la proportion de sujets qui nřavaient pas de MA + (qui

étaient MA-) et avaient un résultat négatif était de 84,87 %. Cela correspond à un

Frac

tio

n d

e v

rais

po

siti

fs (

Sen

sib

ilité

)

Fraction de faux négatifs (1 - Spécificité)

Courbe ROC / micraltest-néphélémétrie / AUC=0,964

Thèse : DIABETE DE TYPE 1 : ETUDE DU RECRUTEMENT DE LřOUEST ALGERIEN Dr Niar S P a g e |

193 .

taux de faux négatifs de 18,36% (1-spécificité). La valeur prédictive négative (VPN)

du Micraltest ou la chance dřavoir un résultat négatif chez les sujets qui étaient MA-

était de 75 %.(Tableau 57).

Groupe B

Sensibilité (%) 55

Spécificité (%) 84,37

VPP (%) 68,75

VPN (%) 75

Taux de faux positifs (%) 10,20

Taux de faux négatifs (%) 18,36

p < 0,001

Tableau 57 : Spécificité, Sensibilité, VPP et VPN des bandelettes Micraltest® com-

parées à la turbidimétrie.

3.4.1.3.4.3. Courbe ROC :

La courbe ROC est un tracé des valeurs de sensibilité en fonction de la spécificité (1-

Spécificité); lřidéal serait dřobtenir un résultat de 1 pour la courbe ROC, mais cela

est rarement le cas. Autrement dit (schématiquement), plus lřaire sous la courbe

orange est importante, plus la méthode (le Micraltest® dans notre contexte) compa-

rée est performante par rapport à la méthode de référence (la turbidimétrie)

La figure 72 présente la courbe ROC pour le dépistage de la MA par Micraltest

comparée à la turbidimétrie, le résultat est 0,75. La performance du dépistage par

Micraltest® est bonne car elle avait une aire sous la courbe de 0,75. (p< 0, 0001,

α=0,05).

Figure 72: Courbe ROC comparant le dosage de la MA par Micraltest® à la

turbidimétrie. ASC (Aire Sous Courbe) = 0,75

Frac

tio

n d

e v

rais

po

siti

fs

(Se

nsi

bili

té)


Courbe ROC / micraltest- A/C / AUC=0,751


194 .

3.4.1.3.5. Comparaison des courbes ROC :

Nous constatons sur la figure 72 que lřaire sous la courbe bleue (des bandelettes Mi-

craltest®

comparées à la néphélémétrie) est plus importante que lřaire sous la courbe

orange (des bandelettes Micraltest®

comparées à la turbidimétrie) . Nous déduisons

que le dépistage par Micraltest®

comparé aux deux techniques présente des courbes

ROC avec de bonnes performances, cependant quand il est comparé à la néphélémé-

trie, la courbe a un meilleur profil et une meilleure ASC (0,95 >0,75) (Figure 73).

Figure 73 : Comparaison des courbes ROC du dépistage de la MA comparée à la

néphélémétrie et à la turbidimétrie.

3.4.2. Complications oculaires :

3.4.2.1.La rétinopathie diabétique :

Fréquence : Parmi les 1625 DT1 explorés (808 garçons et 817 filles), elle a été noti-

fiée dans les dossiers cliniques chez 79 patients soit une fréquence de 4,86%, se

répartissant en 34 garçons et 45 filles. Parmi eux 29 patients présentaient

lřassociation DT1 MC.

Lřâge actuel moyen des 79 patients était de 28,46±13,58 ans avec des extrêmes

de 13,25 à 51,07 avec une médiane de 19,92 ans.

Leur âge moyen au DT1 des 79 patients était de 7,88±3,47 ans avec des extrêmes de

1,13 à 14 ,83 ans (médiane =7,67).

Le délai moyen de lřapparition de la rétinopathie était de 11,74±8,13 ans.

Il sřagissait de rétinopathie non proliférante dans 63 cas et de rétinopathie prolifé-

rante dans 16 cas.

Frac

tio

n d

e v

rais

po

siti

fs (

Sen

sib

ilité

)


micraltest- A/C micraltest-néphélémétrie


195 .

La fréquence de la rétinopathie était de 4,2% chez les garçons vs 5,5% chez les filles.

La fréquence de la rétinopathie était de 3,86% chez les DT1 seuls, et de 8,7% chez

les DT1 MC.

Cependant la fréquence de la rétinopathie chez les patients DT1, est probablement

sous-estimée, vu lřirrégularité de la pratique du fond dřœil par nos patients.

3.4.2.2.La cataracte avait été relevée chez 47 patients DT1 (2,89%) dont

30 filles. (n=1625)

3.4.3. Complications neurologiques :

Nous avons relevé sur les dossiers cliniques : 22 patients dont 9 garçons et 13 filles.

- neuropathie sensitive, à type de paresthésies, douleurs distales et de crampes, re-

trouvée chez 19 patients dont 3 confirmés par lřEMG.

- Vessie neurogène chez 3 patients

- Impuissance chez un patient

Lřâge actuel moyen des 22 patients présentant une complication neurologique était

de 37,35±8,13 ans avec des extrêmes allant de 22,67 à 49,94 ans, (médiane : 36,40).

Lřâge au DT1 moyen était de 9,45±3,62 ans.

La durée moyenne du DT1 était de 27,89±6,22 ans avec des extrêmes allant de 16,56

à 42,41 ans (médiane : 26,55 ans).

Au total, la neuropathie diabétique avait été retrouvée chez 0,89 % des DT1

Comme pour la complication précédente, la neuropathie diabétique nřétait notée que

lorsquřelle se manifestait cliniquement. Aucun dépistage systématique nřa été effec-

tué.

3.4.4. Autres complications :

3.4.4.1. La parodontopathie :

Il sřagissait dřatteinte parodontale sévère avec déchaussement ou mobilité et chute

spontanée des dents. Elle avait été observée chez 29 patients (1,12 %), ces chiffres

sont également sous estimés car la recherche de la parodondopathie nřa pas été sys-

tématique.

3.4.4.2. Complications nutritionnelles :

Un syndrome de Mauriac avec faciès cushingoïde, gros foie de surcharge a été ob-

servé chez 46 patients (1,78 %).

3.4.4.3. Complications ostéo-articulaires et vasculaires :


196 .

Une ostéoarthropathie tarso-métatarsienne (pied de Charcot) avait été retrouvée chez

2 patientes. Cinq (5) patients avaient présenté une lésion ischémique avec gangrène

et amputation (du pied dans 3 cas, du gros orteil dans 1 cas et de lřannulaire dans 1

cas).

3.4.4.4. Complications infectieuses :

Une tuberculose avait été retrouvée 9 fois.

3.4.4.5.Complications dermatologiques :

Une nécrobiose lipoïdique avait été observée chez 3 patients DT1, il sřagissait de 2

frères et soeur de la même famille et une sœur dřune famille multiplex DT1.

3.4.4.6. Complications macro vasculaires type HTA retrouvées chez 39

patients DT1 dont 17 avec insuffisance rénale.

3.4.4.7. Complications d’ordre psychologique. Suicide :

Six cas de psychopathies ont été recensés. Un syndrome dépressif grave ayant en-

traîné le suicide avait été observé chez 2 patientes DT1. Par ailleurs 4 cas de syn-

drome dépressif avec crise dřangoisse, nécessitant la mise sous anxiolytiques, avaient

été notés parmi les patients DT1.

4. Profil à long terme des patients DT1

4.1. Age actuel (projection) des sujets DT1.

La projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 recrutés sur lřouest algé-

rien (n=2720) montre que plus des deux tiers de nos DT1 seraient actuellement âgés

de plus de 15 ans. (Figure 74, tableau 58)

Figure 74 : Projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 par tranches

dřâge, de 1975 à 2011 (n = 2720).


197 .

AGE N %

0 à 4 158 5,80

5 à 9 403 14,83

10 à 14 534 19,65

15 à 19 580 21,32

20 à 24 342 12,57

25 à 29 291 10,71

30 à 34 190 6,97

35 à 39 107 3,93

40 à 44 75 2,75

45 à 50 40 1,47

Total 2720 100

Tableau 58 : Projection théorique de lřâge actuel de nos patients DT1 par tranches

dřâge, de 1975 à 2010 (n = 2720).

Lřâge médian actuel des sujets DT1 répertoriés dans notre service au 31/12/201, est

de 16,92 ans (âge moyen : 18,58 ± 10,16 ans)

Le tableau 58 et la figure 74 résument la répartition de lřâge actuel de ces malades

en fonction des classes dřâges. Près de 60 % de ces sujets ont actuellement plus de

15 ans. La tranche dřâge 0-15 ans représente 40 % de notre recrutement.

4.2. Insertion socioprofessionnelle des patients:

4.2.1. Insertion professionnelle des patients:

Profession DT1 (n=1859)

Cadres ou études supérieures en cours 58

Employés 31

Journaliers 47

Commerçants et artisans 18

Scolarité en cours 1289

Enfants au bas âge 212

Inoccupés 204

Tableau 59 : Insertion sociale professionnelle des patients DT1 (n=1859), ont été

exclus les patients DT1 décédés (89).

En ce qui concerne le statut socioprofessionnel ou scolaire de nos patients DT1, 1289

étaient scolarisés, 107 avaient intégré les études universitaires ou la vie profession-

nelle et 204 sont actuellement sans profession.


198 .

4.2.2. Statut marital :

Sur lřensemble de nos patients DT1 vivants et en âge de procréer (n=1625), nous

avons lřinformation pour 24 patients mariés, 10 femmes et 14 hommes se sont ma-

riés.

Parmi nos patients mariés, nous notons que 6 dřentre eux (3 femmes et 3 hommes),

ont eu 1 enfant DT1, pris en charge dans notre service.

4.3. Devenir des patients DT1 :

*Patient vus au moins tous les trois mois depuis le début de leur maladie.

Tableau 60 : Nombre des patients DT1 suivis ou décédés.

Sur lřensemble des patients DT1 (n=2720), 596 sont encore suivis régulièrement

dans notre service.

Causes du décès N

Insuffisance rénale terminale 13

Acidocétose 5

Hypoglycémie 3

Suicide par injection dřinsuline 2

Insuffisance respiratoire 2

Hépatite fulminante 1

Miliaire tuberculeuse 1

Coma épileptique 1

Accident de la voie publique 1

Complication suite à une amputation du membre inférieur 1

Péricardite et coma 1

Insuffisance cardiaque ;tétalogie de fallop, trisomie 21 , thrombopénie. 1

Over dose de drogue 1

Non déterminée 56

Total 89

Tableau 61 : Etiologies des décès des 89 patients DT1.

Le décès avait été déploré chez 89 patients. Lřȃge moyen au décès était de

23,66±7,56 ans. Lřȃge médian était de 23,73 ans, avec des extrȇmes allant de 8,16 à

38,76 ans.


199 .

5. Diabètes rares connus du Service :

En plus des 2720 patients DT1 recrutés et suivis au service, nous rapportons

dřautres cas de diabète : 3 cas de syndrome de Wolfram appartenant à la même fra-

trie et 5 cas de syndrome de Rogers (2 familles). (Ces cas rares de diabète nřont pas

été retenus dans notre étude épidémiologique).

5.1.Description des 3 cas de syndrome de Wolfram :

Il sřagit de 3 enfants (1 frère et 2 sœurs dřune fratrie de 5 enfants), originaires de

Chlef et demeurant à Oran, issus de parents consanguins 2ème

degré.

Le diagnostic du syndrome de Wolfram a été évoqué devant lřassociation dřune

atrophie optique associée à un diabète sucré et surdité.

L’ainé B.I. a commencé son diabète à lřâge de 4 ans, traité par un mélange

dřinsuline rapide et intermédiaire. Le syndrome de Wolfram nřa été évoqué quřà

lřâge de 18 ans devant lřapparition dřune diminution de lřacuité visuelle et dont

lřinvestigation a mis en évidence une atrophie optique bilatérale. La surdité bilatérale

de perception a été diagnostiquée à lřâge de 24 ans. Nous avons confirmé le syn-

drome de Wolfram à lřâge de 28 ans à lřoccasion dřune enquête familiale suite à

lřapparition du 3ème

cas dans la même famille. Durant tout son suivi à notre niveau,

son diabète a été déséquilibré avec des HbA1c variant de 7,7 à 18,6. Il a présenté une

néphropathie stade 3 associée à une HTA à lřâge de 22 ans et a été mis sous IEC

(Triatec 2,5mg/j).

Le 2ème

cas B.N., a présenté à lřâge de 6 ans et demi un syndrome polyuro polydyp-

sique associé à une asthénie et à une diminution importante de lřacuité visuelle. Son

diabète confirmé, elle a été mise sous mélange dřinsuline rapide et intermédiaire.

Lřexamen ophtalmologique a mis en évidence au départ des micro papilles optiques

avec dégénérescence rétinienne puis après 4 ans dřévolution une atrophie optique

bilatérale a été mise en évidence. Nous avons confirmé le syndrome de Wolfram à

lřâge de 19 ans à lřoccasion dřune enquête familiale suite à lřapparition du 3ème

cas

dans la même famille. Depuis lřâge de 17, ans elle présente une HTA traitée par un

IEC (lopril) sans néphropathie associée. Son diabète est souvent déséquilibré, sa

croissance est normale ainsi que son développement pubertaire, elle a eu ses mé-

narches à lřâge de 13 ans. Elle a arreté la scolarité à lřâge de 12 ans.


200 .

Le 3ème

cas B.A. est la dernière de la fratrie de 5 enfants, admise à notre niveau le 19

septembre 2011, à lřâge de 8 ans et demi pour diabète associé à une rétinopathie

segmentaire avec diminution importante de lřacuité visuelle. Son diabète est traité

par un mélange dřinsuline rapide et intermédiaire, sa dernière HbA1c (12/2/2012) est

à 8,54% avec une croissance normale.

Lřétude génétique a pu être faite chez tous nos patients et leurs parents le 29/2/2012,

au Laboratoire de Génétique de Nice (France). Elle a mis en évidence 2 mutations

génétiques: c.1113G>A (p.Trp371*). Ces mutations sont en TRANS chez les pa-

rents.

5.2.Description des 5 cas de syndrome de Rogers :

Noue avons enregistré 5 cas de syndrome de Rogers dans 2 famille différentes, toutes

deux originaires de Tlemcen.

Le syndrome de Rogers est caractérisé par la triade associant anémie mégaloblas-

tique thiamino-sensible, diabète sucré non type 1 et surdité neurosensorielle. Le trai-

tement repose sur l'administration chronique de thiamine.

Nous rapportons cinq cas de syndrome de Rogers, trois garçons, deux filles dont

trois patients étaient issus de la même famille (2 filles, 1 garçon) et deux frères de la

meme famille. Lřâge moyen au diagnostic du diabète pour lřensemble des patients,

était de 12 7,5 mois.

Dans la première famille, B.R a été hospitalisée à lřâge de 8 mois dans un tableau

clinique associant diabète, anémie macrocytaire, thrombopénie, hémiplégie droite et

surdité. Elle a été hospitalisée plusieurs fois, polytransfusée et est décédée à lřâge de

4 ans dans un tableau de syndrome hémorragique. Aucun diagnostic nřa été posé.

Sa sœur B. G a été hospitalisée à lřâge de 10 mois dans un Tableau similaire asso-

ciant une acidocétose diabétique inaugurale, anémie macrocytaire sévère, thrombo-

pénie et une surdité. Elle est décédée dans un tableau dřinsuffisance cardiaque. Le

troisième frère B.A. a été hospitalisé à lřâge de 5 mois pour diabète. A lřâge de 13

mois, il a présenté un syndrome hémorragique sur thrombopénie associé à une ané-

mie macrocytaire nécessitant plusieurs transfusions avant dřêtre orienté vers notre

service à lřâge de 17 mois. A notre niveau, devant les antécédents anamnestiques

chargés, et lřassociation de diabète, anémie macrocytaire, thrombopénie centrale,

surdité et diminution de lřacuité visuelle, le diagnostic du syndrome de Rogers a été


201 .

évoqué. Lřenfant a été mis sous thiamine 200 mg par jour, par voie orale.

Lřévolution a confirmé le diagnostic du Syndrome de Rogers, par une amélioration

rapide au bout dřun mois, de la thrombopénie et l'anémie et une phase de rémission

du diabète obtenue après six mois de traitement et qui a duré cinq ans.

Lřinsulinothérapie a été reprise à lřâge de 7 ans.

Actuellement le patient est âgé de 15 ans, eutrophique, sous insuline mixte (2 injec-

tions par jour), déséquilibré malgré de nombreuses tentatives dřaméliorer son traite-

ment par lřinsuline. Sa dernière HbA1c (6/3/2012) était à 13,2%. Il présente une réti-

nopathie débutante depuis mars 2012. Il porte des verres de correction ainsi quřun

implant auditif. Il est scolarisé en 4ème année primaire dans un centre spécialisé de

mal entendant à Tlemcen.

Dans la 2ème

famille S., les parents sont jeunes consanguins du 1er

degré. Lřenfant

AY. a été admis à notre niveau à lřâge de 34 mois. Dans ses antécédents, on retrouve

un asthme bronchique à lřâge de 12 mois, une surdité de transmission bilatérale dia-

gnostiquée à lřâge de 18 mois, une anémie microcytaire depuis lřâge de 24 mois trai-

tée par le fer sans aucune amélioration. Un diabète sucré a été découvert fortuite-

ment à lřâge de 26 mois lors dřun bilan préopératoire pour implant cochléaire. A son

admission à notre niveau, il était eutrophique, sous insulinothérapie pour son diabète.

Il présentait toujours une anémie avec un bloc de branche à lřECG et fuite mitrale

minime à lřéchographie cardiaque. Un nystagmus horizonto-rotatoire était noté. De-

vant ce tableau clinique évocateur dřun Syndrome de Rogers, lřenfant a été mis sous

thiamine 125 mg/jour dès lřadmission. Lřévolution a été marquée par la correction de

lřanémie au bout dřun mois de traitement sans amélioration de son diabète. S. A.Y

est régulièrement suivi à notre niveau, il est sous mélange dřinsuline rapide et inter-

médiaire et sous thiamine 125 mg par jour. Le 2ème

cas de cette famille est le nourris-

son S. ACH., qui a été admis à lřâge de 8 mois pour diabète inaugural associé à une

anémie. Devant ce tableau, il a été mis dès son admission sous insulinothérapie et

thiamine 75 mg par jour ; lřanémie sřest corrigée avec rémission de son diabète au

bout dřun mois de traitement. Depuis il est en arrêt de lřinsulinothérapie. Au dernier

contrôle, à lřâge de 18 mois, il était eutrophique, sa formule de numération sanguine

normale, son HbA1c à 7,6% et les investigations auditives en cours.


202 .

5.3.Description d’un cas de diabète de type 2 :

Il sřagit de lřadolescente Y. A. A., originaire et demeurant à Oran, admise au niveau

de notre service à lřâge de 13 ans et 9 mois pour diabète sucré. Elle avait des antécé-

dant familiaux chargés de DT2 et HTA. Ses deux parents avaient un DT2 et HTA,

son demi-frère âgé de 43 ans avait un DT2 avec une IRT mis sous dialyse , un deu-

xième demi-frère avait un DT2 avec HTA et IRT, décédé à lřâge adulte suite à un

rejet de greffe rénale. Le diabète de lřadolescente a été découvert par la maman dans

un contexte de syndrome polyuro polydypsique la motivant à effectuer une glycémie

capillaire révélant ainsi une glycémie à 3g/dl. Lřexamen clinique à lřadmission a

montré une avance staturo-pondérale et une obésité avec un poids à +9,33 DS, une

taille à +2,22 DS et un BMI à 39,38kg/m2, une tension artérielle normale et un acan-

thosis nigricans au niveau du cou et des aisselles. La glycémie était à 2,11 g/dl sans

cétose. Sur le plan paraclinique, nous avions retrouvé un bilan hépatique normal, une

hypercholestérolémie, une hypertriglycéridémie et la fonction rénale était normale.

Dès lřadmission, nous avons suspecté un DT2 et nous avons mis lřenfant sous de

faibles doses dřinsuline rapide et basale (analogue rapide et glargine) et nous avons

entamé une prise en charge diététique. Lřévolution a été marquée par la regression du

SPP et amélioration des glycémies. Après une semaine dřhospitalisation sous insuli-

nopthérapie avec mesures diététiques et indication dřactivité physique, nous lřavons

revue après 3 mois. Les anticorps anti insuline, anti-ilots de Langerhans et anti-IA2,

étaient tous négatifs. Lřisulinothérapie fut arrétée et nous avons mis la patiente sous

metformine 1g /j.

Le suivi de cette patiente a été très irrégulier, lřadolescente refusant tout contrôle

clinique.


203 .

Synthèse des résultats

Les principaux résultats qui émergent de notre travail personnel montrent une aug-

mentation importante et progressive des cas incidents de DT1. La récurrence intra-

familiale a été de 4,77 %. Lřincidence actuelle des nouveaux cas DT1, exprimée

pour 100 000 enfants résidant dans la wilaya dřOran, et âgés de moins de 15 ans au

diagnostic au 31/12/2011 était de 24,13. Cette incidence nřa cessé dřaugmenter de

1978 à 2011 avec le chiffre le plus élevé enregistré en 2011. Le taux dřaccroissement

annuel moyen de lřincidence du DT1 était de 6,5 % entre 1998 et 2008 chez les en-

fants de 0 à 14 ans. Cet accroissement était plus élevé pour les 0-4 ans que les autres

tranches dřâge (1975-2011), il était de 15,8 % par an chez les enfants DT1 de 0 à 4

ans, 6,1% chez les 5-9 ans et 4,8% chez les 10-14 ans. La prévalence du DT1 au

31/12/2011 était de 1 pour 915 enfants. Pour ce qui concerne la croissance de nos

patients, lřétude cas-témoin a montré un déficit statural significatif dans les deux

sexes mais plus marqué chez les garçons par rapport à leurs frères et sœurs coinsidé-

rés comme témoins.

Parmi les maladies associées, la MC représente la pathologie la plus fréquente :

12,24 % de lřensemble du recrutement de patients DT1. Lřatteinte thyroïdienne vient

en 2ème position avec 1,8 %. Concernant le dépistage de la néphropathie par le do-

sage de la micro albuminurie, nous avons exploré 611 patients DT1. Nous avons

trouvé une fréquence de 14,8% de micro albuminurie persistante. Le dépistage par

les bandelettes Micraltest® a de bonnes performances comparé au dépistage par né-

phélémétrie ou turbidimétrie. Au total, nous avons noté une augmentation continue

de lřincidence du DT1 de 1975 à 2011. Cette augmentation spectaculaire de la fré-

quence du DT1 concerne toutes les tranches dřâge et elle est plus importante chez les

0-4 ans. Ceci ne saurait relever que de facteurs dřenvironnement qui restent à préci-

ser. La rétinopathie et la néphropathie représentent les complications majeures du

DT1. Lřassociation avec dřautres MAI, en particulier la MC est fréquente.


204 .


205 .

1. DISCUSSION DES ASPECTS METHODOLOGIQUES

1.1.Analyse globale du recrutement

Lřanalyse globale du recrutement a porté sur 2720 dossiers cliniques de patients

DT1 répertoriés dans le Service de pédiatrie « C » CHU Oran de 1975 jusquřau

31 décembre 2011. Nous avons mis en place une fiche dřenquête comportant les

données suivantes : nom, prénom, date de naissance, date de diagnostic, origine

géographique, durée de lřallaitement maternel, date du début de

lřinsulinothérapie, complications, maladies associées et devenir à long terme. La

fiche dřenquête nous a permis de recueillir le maximum de renseignements (an-

nexe 1). Le nombre de sujets retenus pour chaque variable peut être différent

pour des problèmes pratiques dřanalyse par périodes chronologiques uniformes

ou à cause des données manquantes.

1.2. Diagnostic du DT1 :

Dans notre contexte, le diagnostic du DT1 a été retenu chez les enfants qui pré-

sentaient une glycémie à jeȗn supérieure à 1,26 g/l ou supérieure à 2 g/l à tout

moment de la journée et dont le tableau clinique nřévoquait pas un autre type de

diabète. Le DT1 est une pathologie qui se déclare le plus souvent soit par un

syndrome polyuro-polydypsique soit par une complication diabétique inaugurale

qui oblige rapidement les parents à consulter. Le diagnostic facile est rapidement

fait par le dosage de la glycémie. Nous avons considéré la date de la mise en

route de lřinsulinothérapie comme date de début de la maladie.

1.3.Registre du DT1

Nous avons pu recenser un nombre important de DT1 soit 2720 cas au

31/12/2011, ce qui représente un gros recrutement.

Lřinconvénient dřun recrutement hospitalier, était le risque de ne pas capter

lřensemble des malades. Pour déterminer lřincidence du DT1 dans la wilaya

dřOran, nous avons donc eu recours au registre ouvert depuis 1978, sur lequel

ont été enregistrès tous les nouveaux cas de DT1 âgés de moins de 15 ans.

Cependant la consultation spécialisée de diabétologie du Service de Pédiatrie

« C » était jusquřà un temps récent, la seule au niveau de lřOuest algérien, à of-

frir des prestations médicales et socio-éducatives aux enfants et adolescents dia-

bétiques. A ce titre, nous avions drainé la quasi-totalité de ces malades qui

étaient systématiquement orientés à notre niveau. Actuellement, de nouvelles


206 .

consultations spécialisées de ce type se sont développées dans dřautres wilayates

de lřOuest. Nous considérons cependant quřau niveau de la wilaya dřOran, nous

continuons à prendre en charge la majorité des DT1 en âge pédiatrique. Une par-

tie des enfants diabétiques est suivie par le Service de gastro-entérologie et de

nutrition pédiatrique de lřEHS Canastel et de lřhôpital dřAin El Turk, ces deux

services nous communiquent régulièrement toutes les informations nécessaires

pour notre registre DT1 à fin de le mettre à jour.

Lřenregistrement de nos malades était basé sur les recommandations interna-

tionales. Le registre du DT1 à Oran, mis en route par notre équipe depuis

1978, constitue avec celui de la wilaya de Constantine [56] (mis en place de-

puis 1985), les seuls véritables registres du DT1 chez lřenfant en Algérie. En

outre, notre registre du DT1 est pris en compte dans lřétude DIAMOND,

étude menée par lřOMS pour déterminer lřincidence du DT1 chez lřenfant à

travers le monde [129].

1.4.Validation des données

La validation des données dřun registre, exige le recours à des sources diffé-

rentes de recueil de données, ceci afin dřéviter les déperditions des cas non dé-

clarés. Le DT1 est une maladie à relative faible prévalence, et lřoubli dřun seul

cas risque de modifier lřincidence de ces maladies.

Notre source principale pour notre registre DT1 était hospitalière, puisque notre

consultation récemment secondée par le Service de Gastro-entérologie et Nutri-

tion pédiatriques de lřEHS Pédiatrique de Canastel, rassemblait les patients

adressés par les différents services de pédiatrie, et secteurs sanitaires. Les méde-

cins libéraux nous adressent également systématiquement tous les nouveaux cas

diagnostiqués vu la lourdeur de la prise en charge de cette maladie.

Nous avons pu considérer comme sources secondaires :

- la caisse de sécurité sociale qui exige pour toute prestation aux patients affiliés

à cet organisme, un certificat médical délivré par notre service exclusivement et

récemment celui du Service de gastro-entérologie de lřEHS Canastel.

- les services de médecine scolaire qui peuvent nous adresser les enfants diabé-

tiques non connus de notre service.


207 .

La redondance des données a été évitée, grâce au classement informatique des

sujets étudiés, en tenant compte chez chaque malade des critères discriminatifs

que sont les noms, prénoms, dates de naissance, origine géographique et adresse.

Nous estimons donc à 100 % la validation de notre registre de DT1 pour la seule

wilaya dřOran.

1.5. Expression des résultats

Nous avons calculé lřincidence en nombre de nouveaux cas pour 100000 enfants

âgés de moins de 15 ans que pour lřannée 2011. Nous nřavons pas calculé

lřincidence par 100000 enfants pour les autres années, nous avons préféré conci-

dérer les cas incidents dřenfants âgés moins de 15 ans diagnostiqués par an, car

nous avons constaté une incohérance entre les résultats du recencement de 2008

et celui de 1998.

1.6..Les enquêtes restreintes prospectives

1.6.1..Dépistage de la micro albuminurie dans le DT1

1.6.1.1..Fréquence de la micro albuminurie dans le DT1

Nous avons mis en place au niveau de notre service, le dépistage systématique

de la néphropathie diabétique, chez nos patients à partir de 3 ans de durée du

DT1. Nous avons effectué une étude transversale chez tous les patients DT1 sui-

vis. Pour cela, nous avons rempli une fiche dřenquête comprenant les informa-

tions nécessaires au dépistage de la néphropathie dont : le nom, le prénom, la

date de naissance, la date du début du DT1, et à chaque contrôle les données an-

thropométriques avec BMI, la TA, le bilan lipidique, la protéinurie et la fonction

rénale en cas de nécessité en fonction du protocole. (Voir annexe 3). Nous avons

effectué les prélèvements au niveau du service et effectué les dosages au niveau

de notre laboratoire sur place.

Pour confirmer la néphropathie chez les patients qui présentent une micro al-

buminurie, il faut effectuer jusquřà deux déterminations du RAC à partir dřun

échantillon dřurine aléatoire. La MA est confirmée après 2 ou 3 dosages anor-

maux sur une période de 3 à 6 mois. Chez les patients qui présentent une né-

phropathie patente, il faut, pour le suivi, déterminer la clairance de la créatinine

à partir des urines de 24 heures entre deux et trois mois plus tard. Le tableau 11

précise les modalités de dépistage des complications diabétiques dont la néphro-

pathie selon les dernières recommandations de lřISPAD 2009. Nous avons res-


208 .

pecté ces recommandations dans le dépistage de la néphropathie diabétique chez

nos patients DT1.

Au cours dřune étude de cohorte effectuée en Australie durant 6 ans, la MA a

été dépistée chez 5% d'enfants âgés de moins de 11 ans et chez 25%

dřadolescents âgés de plus de 11 ans [136]. Donaghue KC recommande le dé-

pistage dès l'âge de 11 ans avec 2 ans de durée de diabète et de 9 ans avec 5 ans

de durée pour dépister la plupart des MA chez les enfants et les adolescents

[135]

1.6.1.2..Comparaison de deux méthodes de dépistage :

Nous avons comparé la méthode de dosage de la micro albuminurie par bande-

lettes Micraltest (nous avons utilisé au total 98 bandelettes) à la méthode de tur-

bidimétrie (Appareil DCA 2000 disponible au niveau du service) chez 49 pa-

tients DT1, et à la méthode de néphélémétrie (Appareil Beckman Array 360 au

niveau de lřhôpital régional militaire dřOran HMRUO) chez 49 patients DT1.

Pour chaque patient, nous avons utilisé le même échantillon urinaire pour com-

parer 2 méthodes afin de ne pas avoir de biais de prélèvement. Les résultats ont

été notés sur la fiche (annexe 3) et sur fichier informatique.

1.6.2..Etude de la croissance et de la puberté

Il est à souligner que notre méthodologie de travail avec les sujets DT1, dans

notre service, nřa pas changé depuis 1975. La présence de la courbe de crois-

sance dans le dossier étant obligatoire, nous avons pu analyser lřévolution de la

croissance chez ces sujets.

Nous avons mené une enquête familiale (annexe 1), au cours de laquelle ont été

recueillies sur une fiche adaptée, remplie par des puéricultrices ou médecins,

les données anthropométriques du cas index et de la fratrie.

Nous avons mené par ailleurs une étude cas-témoins pour lřétude de la taille fi-

nale et de la puberté.

Pour la croissance staturale, nos témoins étaient représentés par les frères et les

sœurs sains qui ont répondu à nos convocations. Nous avons pensé que la fratrie

saine représentait les meilleurs témoins que nous puissions avoir : sujets exposés

aux mêmes facteurs dřenvironnement avec le même profil génétique. Soixante

quatorze pour cent de ces sujets ont été mesurés dans notre service par la même

puéricultrice et la même toise pour plus de fiabilité pour nos résultats, en sa-


209 .

chant que nous avons pu avoir la taille de 148 filles témoins et celle de 161

garçons témoins.

De plus, nous avons étudié lřâge dřapparition des ménarches chez les filles DT1

et leurs sœurs témoins. Nous avons étudié 123 patientes DT1 et 176 sœurs té-

moins. Cet échantillon peut être considéré comme étant important et original

pour deux raisons : 1) Taille importante de notre échantillon étudié (n = 123).

2) Qualité des témoins présentés dans ce travail, à savoir les sœurs des cas index

de la même génération vivant sous le même toit et exposées aux mêmes fac-

teurs environnementaux.

1.6.3..Etude de l’équilibre des patients DT1 :

Nous avons effectué deux études sur lřéquilibre des sujets DT1 (par le dosage

de lřHbA1c), une étude semi longitudinale lors du dépistage de la néphropa-

thie diabètique. Nous avons étudié lřéquilibre de 487 sujets DT1 entre 2007 et

2011, et dans la période 2011-2012, nous avons effectué une étude transver-

sale de lřéquilibre chez 312 DT1, dont 158 filles et 154 garçons.

1.7..Devenir à long terme

Lřřévaluation du devenir à long terme des sujets DT1 recrutés dans notre service

a été réalisée grâce à la fiche dřenquête (annexe 2) qui nous a permis de recueil-

lir plusieurs variables à savoir, leur âge et statut clinique et social actuels,

lřinsertion socioprofessionnelle et le statut marital. Le suivi des malades DT1

même après lřâge pédiatrique dans notre service, nous a permis de recueillir le

maximum de renseignements à lřâge adulte.

2. DISCUSSION DES RESULTATS

2.1.Etude du recrutement : Evolution du recrutement DT1 dans notre ser-

vice

Au 31/12/2011, nous avons recensé 2720 DT1. Nous avons noté une augmenta-

tion progressive de ce recrutement avec des pics annuels autour de 150 en 2006,

2008, 2010 et 2011, et une stabilisation voire légère diminution les 5 dernières

années.

Les premières années, ce recrutement comportait plus de patients DT1 dřorigine

hors Oran que dřOran. Cependant ces dernières années, nous recrutons presque

autant de patients dřOran quřhors Oran.

Cette évolution sřexplique par le fait que le Service de gastro-entérologie de

lřEHS pédiatrique de Canastel prend en charge des enfants DT1 et que certaines


210 .

Wilaya sont actuellement mieux organisées et prennent de plus en plus en charge

leurs patients.

2.1.1..Expression clinique du DT1 :

2.1.1.1. Age au diagnostic

Lřâge moyen au diagnostic pour lřensemble du recrutement de lřOuest algé-

rien est de 8,78 ± 4,22 années. Les âges extrêmes sont de 45 jours à 29,45 ans

(tableau 20).

Nous constatons que le DT1 survient chez les enfants DT1 âgés de 0 à 4 ans

dans 23,75%, chez les enfants âgés de 5 à 9 ans dans 33, 93% et chez les ado-

lescents dans 37,9 %. Ces résultats sont semblables à ceux de lřétude Eurodiab

qui a montré que lřincidence augmente pendant lřenfance jusquřà atteindre le

pic pubertaire. En effet, la distribution de nos patients DT1 en fonction de lřâge

au diagnostic du diabète, montre une allure semblable à celle retrouvée chez les

patients DT1 dřEurodiab (figure 3 et 4).

Bien que les enfants et les adolescents diabétiques de type 1 avait constitué

lřessentiel de notre recrutement, des sujets DT1 âgés de plus de quinze ans au

diagnostic nous ont été confiés. Le nombre de DT1 dont lřâge au diagnostic > 15

ans, était de 120 (4,41%). De plus des patients suivis à notre niveau pour

dřautres affections comme la maladie cœliaque, depuis lřenfance ont développé

le DT1 à un âge adulte. Ceci explique que le plus âgé de nos diabétiques avait

29,45 ans au diagnostic du DT1 (Figure 4).

2.1.1.2. Sex-ratio :

- Le sex-ratio des sujets DT1 de la Wilaya dřOran était est de 0,97 soit 731

garçons pour 753 filles. Celui de lřétude DIAMOND, sous lřégide de

lřOMS était de 1,06 [129] nřétait pas significativement différent de celui de

la population générale considérée [184].

2.1.1.3. Allaitement maternel

La durée moyenne de lřallaitement maternel chez nos patients DT1 recrutés de

1975 à 2010 est passée de 8,05 à 5,24 mois de 1981 à 2010 (figure 35, tableau

22 et 23). Nous avons noté cette réduction du taux dřallaitement maternel dans le

temps et parallèlement une progression spectaculaire du recrutement des DT1 et

de lřincidence du DT1 de 1978 à 2011. En Finlande, Vaarala O et coll. ont dé-

montré que lřallaitement au lait de vache induit la première immunisation à

l'insuline chez les enfants prédisposés génétiquement au DT1 [397]. Une autre

étude (méta-analyse) a retrouvé quřun allaitement maternel inférieur à 3 mois


211 .

était associé à un risque de DT1 multiplié par 1,4 et que 30 % des cas pourraient

être évités par lřéviction du lait de vache lors des quatre premiers mois de vie

[174]. On pourrait déduire que lřaugmentation progressive de notre recrutement

DT1 serait liée, entre autres, à la réduction du taux dřallaitement maternel chez

nos patients.

2.1.2. Récurrence intrafamiliale : Formes multiplex

Il est à signaler que peu dřétudes ont été consacrées à lřétude des récurrences

familiales du DT1. Not [311] avait montré que les apparentés de patients DT1,

avaient un risque de développer un désordre auto-immun plus important que la

population générale

Dans notre étude, nous avons retrouvé que les récurrences familiales et indivi-

duelles du DT1 étaient élevées (4,77 %) (Tableau 26).

2.1.3. Saisonnalité du diabète

Il existe une variabilité des découvertes de diabète selon le mois de lřannée. La

saisonnalité du DT1 a été confirmée par lřétude Eurodiab [260] qui a montré

lřexistence dřun pic hivernal dans tous les pays dřEurope, pour les deux sexes et

au niveau de toutes les tranches dřâge entre 0 et 14 ans [157], et par lřétude fin-

landaise « The Finnish Diabetes Prediction and Prevention study » [146]. En ef-

fet, notre étude confirme aussi cette saisonnalité et montre que le diagnostic du

DT1 est plus souvent fait en hiver et au début du printemps. Le caractère sai-

sonnier au moment du diagnostic du DT1 suit un modèle sinusoïdal (Figure 75).

Figure 75 : comparaison des Distributions des sujets DT1 en fonction des mois

de survenue du DT1 (Oran, Eurodiab et Finlande)


212 .

2.2. Etude des sujets DT1 de la wilaya d’Oran :

2.2.1. Incidence actuelle du DT1 dans la wilaya d’Oran. Extrapolations

Lřincidence du diabète de type 1 à Oran chez les enfants de 2007 à 2011 était

de :

- 17,6 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 0 à 4 ans,

- 26,14 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 5 à 9 ans

- 24,7 / 100 000 enfants par an pour les enfants de 10 à 14 ans.

Lřincidence la plus élevée a été celle de lřannée 2011 que nous estimons à 24,13

p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans. (Figures 38 et 39, Tableaux 27 et 28).

Lřaugmentation spectaculaire de lřincidence du DT1 en Algérie est retrouvée

également dans dřautres pays comme la France et la Finlande. (Figure76)

Notre étude a montré que du 1er

janvier 1978 au 31 décembre 2011, le nombre

de cas incidents dřenfants DT1 âgés de moins de 15 ans de la wilaya Oran ne

cesse dřaugmenter. Il est passé de 11 nouveaux cas en 1978 à 99 cas en 2011 en

passant par 34 en 1988, 44 en 1998, 83 en 2008 et 93 en 2010 (figure 42). On a

noté une augmentation significative des cas incidents du DT1 durant cette pé-

riode allant de 18,2 pour la période 1982 - 1991, à 27,8 pour la période 1992-

2001 à 86,8 pour la période 2007-2011, avec des maximums en 2000, 2006,

2010 et 2011.

Dans la wilaya de Constantine, Bouderda a rapporté une incidence moyenne du-

rant la période 1990-2004, de 11, p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans. Cette

incidence a évolué dans le temps passant de 9,57 p 100.000 enfants âgés moins

de 15 ans entre 1990-1994 à 14,33 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans entre

2000-2004.

Dans la région Centre, une étude épidémiologique multicentrique a été faite dans

la wilaya dřAlger en 2011 et a montré une incidence de 25 p 100000 enfants

âgés de moins de 15 ans (résultats non publiés). Cette incidence rejoint celle

dřOran pour la même année. Ces taux dřincidence confèrent à notre pays un

risque intermédiaire du DT1, supérieur à nos voisins maghrébins, comme la Tu-

nisie avec 8,5 pour p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans (région de Gafsa), et

la Libye avec 9 p 100.000 enfants âgés moins de 15 ans [129].

Dans le bassin méditerranéen, des incidences également proches de la nôtre sont

retrouvées en France (7,41 / 100 000 enfants par an en 1988 à 9,58 en 1997 à

13,51 en 2004 en Aquitaine, Lorraine, Haute et Basse Normandie et 10,6 entre

2005 et 2009 au Limousin), en Grèce (10 pour 100 000), en Italie (8,8 pour


213 .

100 000), et Espagne (12,3 pour 100 000). La Sardaigne reste une exception

avec 37,8 pour 100 000 [157].

LřAlgérie est donc un pays à incidence moyenne du DT1, par rapport aux pays à

forte incidence tels que la Finlande et les pays à faible incidence tels que le Pé-

rou (Figure 21). A lřéchelle internationale, lřaugmentation séculaire est bien une

réalité.

En comparant lřévolution de lřincidence annuelle moyenne du DT1 à Oran,

avec celle qui a été retrouvée en Finlande [400] et celle des pays de lřEurodiab

[157], nous constatons une augmentation spectaculaire de lřincidence dans les 3

études (Figure 76).

Figure 76. Comparaison entre lřévolution annuelle de lřincidence du D T1 en

Finlande, Eurodiab et à Oran de la période 1978 à 2011.

2.2.1.1.Pics d’incidence en 2000, 2003, 2006, 2008, 2010 et 2011 :

Il est constaté dans notre étude, un pic dřincidence du diabète de lřenfant en 2000,

2003, 2006, 2008, 2010 et 2011. Un tel phénomène a déjà été décrit aux Etats-Unis

en 1993 où il a été constaté une forte augmentation brutale et localisée du DT1, deux

ans après une épidémie de rougeole [227]. Une augmentation brutale de lřincidence

du diabète de type 1 a été également noté en France, en Aquitaine [317] et au Limou-

sin en 2003, ce pic correspondait au moment de la canicule en 2003. La chaleur in-

tense a pu jouer un rôle important dans la décompensation métabolique dřenfants en

phase préclinique de diabète pour lequel le diabète est devenu symptomatique plus

tôt que ne lřaurait voulu lřhistoire naturelle du diabète sans la canicule. Il nřy a pas

eu, à priori, dřévénements notables dans notre contexte en matière dřenvironnement,

pouvant justifier les diffèrents pics dřincidence signalées.


214 .

2.2.1.2. Incidence selon le sexe.

Les 1484 DT1 diagnostiqués entre le 1er

janvier 1978 et le 31 décembre 2011, se

répartissaient en 731 garçons et 753 filles, ce qui donne un sex-ratio de 0,97 (soit

pour 100 diabétiques, 49 garçons et 51 filles). En comparaison, le sex-ratio des

1231 patients DT1 hors wilaya dřOran (âgés de 0 à 14 ans révolus au diabète, et

ayant débuté leurs maladie entre 1978 et 2011), était de 1,13. Nous avons noté une

variation dans le temps du sex ratio, par périodes quinquennales de 1978 à 2011

(Figure 41) , nous avons constaté des périodes de prédominance masculine (1987-

1991 et 2002-2006) et des périodes de prédominance féminine (1992-1996 et 2007-

2011).

A Constantine, Bouderda a retrouvé un sex-ratio de 1,04. Il est en de même dans la

région méditerranéenne, ou le sex ratio est proche de 1 dans la majorité des séries

[295].Dans lřétude EURODIAB, le sex ratio était de 1,11 [157] . Lřétude européenne

souligne quřil existerait une prédominance masculine dans les pays à incidence éle-

vée du diabète (supérieure à 23 / 100 000 enfants par an) et une prédominance fémi-

nine dans les pays à incidence moindre (inférieure à 4,5 / 100 000 enfants par an)

[157], soit plus de filles atteintes dans les populations dřorigine africaine et asiatique

et plus de garçons dans les populations dřorigine européenne [227]. Sur les 25 années

étudiées en Europe, le sex ratio est resté stable [196].

Nous avons noté que lřaugmentation progressive et importante des cas incidents

touche les deux sexes. Le nombre de cas incidents était toujours plus élevé chez les

filles que chez les garçons jusquřen 2011. Lřétude Finlandaise [400] a montré une

même progression dans lřincidence du DT1 de 1975 à 2010, dans les 2 sexes mais

contrairement à nous, lřincidence des garçons a été toujours plus élevée que celle des

filles. (Figure 77)

Figure 77: Comparaison entre lřévolution annuelle de lřincidence du DT1 selon le

sexe entre Oran et la Finlande [400].


215 .

2.2.1.3.Incidence selon l’âge et le sexe :

Quand on considère maintenant lřâge de survenue, lřaspect des courbes dřincidence

en fonction de lřâge au diagnostic à Oran ressemble à celui de la Finlande [400]

jusquřà lřâge de 11 ans. À Oran nous avons retrouvé que le taux d'incidence était

presque égal chez des garçons et les filles avant lřâge de 12 ans, ensuite il a com-

mencé à diverger ; la même constatation a été faite en Finlande, avant l'âge de 11

ans (figure 78). À Oran le pic dřincidence des garçons est à 13 ans, celui des filles à

14 ans est situé entre 2 pics alors quřen Finlande, les filles ont eu un pic d'incidence

qui est arrivé 3 ans plus tôt que le pic des garçons (à 10 ans pour les filles et à 13 ans

pour les garçons).

Figure 78 : Comparaison entre la répartition de lřincidence en fonction de lřage de

survenue du DT1 et selon le sexe, entre Oran et la Finlande [400].

2.2.1.4.Les variations d’incidence du diabète de type 1 selon les tranches

d’âge :

Lřâge moyen au début du diabète chez lřenfant de la wilaya dřOran de 0 à 14 ans

était de 8,83± 3,94 ans (n=1484), avec une médiane de 9,43 ans. Pour les garçons il

était de 8,79±4,00 ans avec une médiane de 9,32 ans. Pour les filles, il était de 8,87±

3,88 ans avec une médiane de 9,56 ans. La répartition de nos patients en fonction de

lřâge de début du DT1, montre que près de la majorité des DT1 commencent leur

diabète entre 10 et 14 ans. Il est à noter 2 petits pics à 4 et 7 ans.

Lřâge moyen au début du DT1 chez les patients retrouvé par Bouderda à Constantine

était de 9,02 ± 3,78 ans [56].

Il existait chez nos patients DT1, deux pics relatifs de fréquence entre 4 et 7 ans et

entre 12 et 14 ans, ce qui confère une allure bimodale à notre échantillon (figure 79).


216 .

Le pic observé entre 12-14 ans est lié à la période pubertaire, par contre le pic relatif

observé chez nos patients entre 4 et 7 ans, reste difficile à expliquer. Il a également

été décrit dans les deux sexes en Italie méridionale, alors quřil semble absent en Italie

du Nord [74].

Figure 79 Comparaison entre la répartition de lřincidence en fonction de lřâge de

survenue du DT1 entre Oran [à gauche), lřétude Eurodiab (au centre) et lřIDF (à

droite) [3].

Lřallure des courbes dřincidence en fonction de lřâge au diagnostic à Oran res-

semble à celle des pays de lřEurodiab et à celle de la Finlande [400]. Les cas

sont très peu fréquents dans les deux premières années de vie. Puis, lřincidence

sřaccroît régulièrement jusquřà atteindre un pic étalé sur 3 ou 4 ans au moment

de la puberté.

Dans les rares pays où lřenregistrement se fait au-delà de 15 ans et chez les

adultes, on observe que lřincidence augmente pendant lřenfance jusquřà at-

teindre le pic pubertaire et quřelle diminue ensuite rapidement pour se stabiliser

à des taux bas à lřâge adulte (figure 79).

2.2.1.5.Evolution de l’incidence selon les tranches d’âge

Lřincidence du diabète de type 1 à Oran augmente avec lřâge comme cela a été

décrit dans lřensemble des études européennes et américaines.

Nous avons constaté une augmentation progressive et importante des cas inci-

dents du DT1 par périodes quinquennales dans les trois tranches dřâge sauf

pour la dernière période 2007-2011 où le nombre de cas incidents continue à

augmenter chez les 0-9 ans et tend à diminuer chez les 10-14 ans.


217 .

Le taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 chez les enfants de

0 à 14 ans est de 6,5 % par an entre 1998 et 2008.

On note un taux dřaccroissement annuel moyen du diabète de type 1 entre 1998

et 2008 , chez les enfants de 0 à 4 ans de 15,8 % par an, chez les enfants de 5-9

ans de 6,1% et chez les 10-14 ans de 4,8%.

Nous décrivons donc que lřincidence du diabète augmente avec lřâge c'est-à-dire

que lřincidence est plus importante pour les 10-14 ans que pour les 5-9 ans et

que pour les 0-4 ans. Cependant nous constatons que le taux dřaccroissement

annuel est plus élevé pour les 0-4 ans que pour les 5-9 ans et que pour les 10-14

ans.

Ce phénomène a déjà été décrit dans de nombreuses études, dans le monde entier

Bouderda a rapporté la même constatation à Constantine, lřincidence du DT1 a

augmenté avec lřâge ; elle a été de 6,15 % pour 100 000 (0-4 ans) ; 11,39 pour

100 000 (5Ŕ 9 ans) et 19,29 pour 100 000 (10-14 ans) de 1990 à 2004.

Lřincidence du diabète dans la tranche dřâge 0-4 ans augmente de plus en plus ra-

pidement. En effet, en Europe, le taux dřaccroissement annuel pour cette tranche

dřâge était de + 4,8 % en 1998 et de + 5,4 % en 2003 [238].

A B C

Figure 80 : A Evolution des cas incidents moyens du DT1 en fonction des classes

dřâge, par périodes de cinq ans en Finlande, période 1980-2005 [400], B Etude Eu-

rodiab 1995 2005, C Wilaya dřOran, période 1982-2011 (n=1431)

A lřéchelle internationale, lřévolution des taux dřincidence sur plusieurs années,

montre une tendance nette de lřaugmentation principalement dans le groupe

dřâge des 0-4 ans (Figure 80 ) soulignant la probable intervention dřun facteur

dřenvironnement, tout particulièrement dans la petite enfance [400, 238]


218 .

2.2.1.6.Extrapolation de l’incidence du DT1.

Si on considère lřincidence actuelle de lřannée 2011 que nous estimons à 24,13 p

100.000 enfants âgés moins de 15 ans, on peut extrapoler la survenue de

quelques 2300 nouveaux diabétiques de moins de 15 ans par an, à prendre en

charge sur le territoire national, sur une population de 9 450 000 de moins de 15

ans.

Une publication récente de lřEURODIAB prédit un doublement du nombre de

cas de diabète des enfants de moins de 5 ans entre 2005 et 2020 soit une aug-

mentation de la prévalence du diabète de type 1 de lřenfant de 70 % [238]. Notre

étude confirme donc cette prédiction. Lřaugmentation est continue sur la période

1978-2011. Dans notre étude le doublement de lřincidence a lieu tous les 5 ans

depuis 15 années et semble se poursuivre à ce rythme.

2.2.1.7.Evolution des cas incidents du DT1 par années de naissance :

En étudiant lřincidence du DT1 à Oran par années de naissance, il parait claire-

ment que plus les années de naissance sont récentes, plus lřincidence du DT1

augmente de façon spectaculaire de 1953 à 1996. Ceci traduirait la progression

annuelle du DT1 dřune part et pourrait sřexpliquer aussi par le fait que le DT1

survient de plus en plus tôt chez lřenfant comme le montre la figure 81.

Lřinversion de la tendance de lřincidence de 1997 à 2010 sřexplique par le fait

que ces dernières cohortes ne sont pas encore suffisamment suivies dans le

temps puisque les enfants nés dans ces cohortes nřont pas encore atteint lřâge de

15 ans et donc, un nombre inconnu de nouveaux cas potentiels peut changer

lřaspect de la courbe dans le futur.

Rappelons que le Suèdois Yonas Berhan en étudiant lřévolution de lřincidence

du DT1 dans des cohortes d'année de naissance pendant 5 ans, a noté que

lřincidence du DT1 augmente dans les cohortes plus jeune de 1978 à 1999

,puis un flechissement de lřincidence dans les années de naissance 2000-2006

(figure 81). Cette étude suédoise a montré pour la première fois que le change-

ment de l'incidence dans le temps peut être obtenu en agissant sur les facteurs de

risque concernant le mode de vie au début de l'enfance, parmi ces faceurs : en-

courager lřallaitement maternel, retarder lřexposition aux protéines de lait de

vache, au gluten et aux toxines et surtout lutter contre lřobésité infantile [428].


219 .

Figure 81 : Evolution des cas incidents du DT1 à Oran par années de naissance

(1953 2010) et incidence cumulative du DT1 de lřenfant en Suède par cohortes

années de naissance (2000Ŕ2006) [428].

2.2.2. Prévalence pédiatrique du DT1. Extrapolation

2.2.2.1.Prévalence du DT1 dans la wilaya d’Oran :

La prévalence du DT1 validée pour la wilaya Oran, était estimée au 31/12/11 à

1 pour 915 enfants de moins de 15 ans.

Le nombre dřenfants DT1 vivants âgés de moins de 15 ans au 31/12/2011 était

de 421 se répartissant en 209 garçons et 212 filles (sexe ratio : 0,98).

La prévalence était, chez les garçons de 106 DT1 pour 100 000 enfants (soit 1

DT1 pour 943 garçons), et chez les filles était de 112 DT1pour 100 000 enfants

(soit 1 DT1 pour 892 filles).

Lřanalyse du profil actuel de nos patients montre que les sujets DT1 de moins de

15 ans (n= 421) ont une prévalence de 109,26 pour 100 000 enfants âgés de

moins de 15 ans. La tranche dřâge 0-4 ans (n=47) ont une prévalence de 33,11

pour 100 000 (11,16%), les 5-9 ans (n=159) ont une prévalence de 135,85 pour

100 000 ( 37,76% de notre recrutement pédiatrique à Oran ) et les 10-14 ans

(n=215) présentent une prévalence de 170,24 pour 100 000 (51,06 %).

Les besoins réels de ces adolescents est de leur assurer une croissance staturale

et une puberté correctes, sachant que le gain statural est très important durant

cette période. La mission nřest donc pas facile dans cette tranche dřâge.


220 .

2.2.2.2.Projection de la prévalence du DT1 à l’échelle du pays

A partir des données épidémiologiques sur la prévalence de la DT1 et en tenant

compte des résultats du dernier recensement de 2008, qui avait retrouvé un taux

dřenfants âgés de moins de 15 ans égal à 27 % à lřéchelle nationale, nous pou-

vions extrapoler le nombre de futurs cas de DT1 attendus à lřéchelle du pays.

Ainsi, en 2008, lřAlgérie comptait 34,59 millions dřhabitants. Le nombre total

des enfants de moins de 15 ans était de 9 450 000. Si on considère le registre

validé pour la wilaya dřOran qui fait état dřune prévalence du DT1 chez

lřenfant au 13/12/2011 de 109,26 pour 100 000 enfants de moins de 15 ans, le

nombre total actuel des enfants DT1 attendus serait de 10500 DT1 à lřéchelle

du pays.

Ces données sont utiles pour programmer en termes de santé publique les be-

soins réels de ces malades attendus.

2.3.Le profil actuel de notre recrutement de DT1

Le profil actuel de notre recrutement de DT1 souligne les difficultés de la prise

en charge. En effet, celle-ci est très dépendante individuellement de lřâge au

moment du diagnostic ou elle pose des problèmes différents et spécifiques chez

le nourrisson, le petit enfant, le grand enfant et lřadolescent. Ceci est bien connu.

Collectivement, il est intéressant de connaître le profil actuel de notre recrute-

ment total de DT1. Le tableau 58 et la figure 74 le présentent en pourcentage et

en nombre.On constate que notre population de diabétiques au départ dřâge pé-

diatrique lřa largement dépassé actuellement (âge médian : 19,14 ans).

Actuellement, 59,72 % du recrutement original de DT1 a dépassé 15 ans et une

grande partie dřentre eux continue, pour des raisons multiples, affectives, orga-

nisationnelles et médico-sociales, à se présenter à notre consultation. Ce constat

masque en réalité lřinexistence dřun relais entre pédiatres et médecins dřadultes,

ce dont témoigne la difficulté dřorganiser une consultation mixte entre pédiatres

et diabétologues, ou de créer des services spécifiquement destinés aux adoles-

cents.

Les besoins des adolescents et jeunes adultes DT1 sont différents de ceux des

jeunes enfants, et amènent le pédiatre à changer de comportement. Il doit ré-

pondre à dřautres types de questions (intégration, mariage, procréation, impuis-

sance, risque pour la descendance) et à prévenir autant que faire se peut les

troubles du comportement de lřadolescence exacerbés par le DT1.


221 .

Les manifestations dépressives voire suicidaires ne sont pas rares au cours de cette

période. Pour toutes ces raisons, recemment, nous avons essayé de mettre en place un

réseau entre notre service et des diabétologues adultes pour faciliter le passage de nos

patients vers ces spécialistes.

Formes multiplex

Il est à signaler que peu dřétudes ont été consacrées à lřétude des récurrences fa-

miliales du DT1, en comparaison avec le DT1 non associé. Dans notre étude, nous

avons retrouvé que les récurrences familiales du DT1 étaient élevées (4,77 %).

2.3.1.. Equilibre des patients DT1

La moyenne de lřHbA1C chez nos patients DT1, était de 8,62 ± 2,09 %, après une

durée moyenne du DT1 de 5,11±3,14.

Un bon équilibre est retrouvé chez 19,23% de nos enfants avec une HbA1c <7% et

43,09% dřentre eux ont une HbA1c entre 7 et 9%. Lřéquilibre de la majorité de nos

patients est moyen.

Nous nřavons trouvé aucune corrélation chez nos patients DT1 entre les valeurs de

lřHbA1C et la durée du DT1 (coefficient de corrélation r = 0,173 proche du 0), ni

entre lřâge des patients DT1 au moment de lřenquête et lřHbA1c (r= 0,207), ni entre

lřHbA1c et lřâge au début du DT1 (r=0,109) (Figure 48).

Dorchy a rapporté que si lřHbA1c est mesurée 4 à 6 fois par an, et quřelle ne dépasse

pas de plus de1 % la limite supérieure des valeurs normales (soit environ 7 % si la

limite supérieure normale est 6 %), on peut prédire que le patient échappera aux

complications [130]. LřISPAD recommande une HbA1c ≤ 7,5% sans hypoglycémies

sévère [31]

2.3.2.. Croissance staturale :

La taille au diagnostic du DT1 était à 0,10±1,2 DS chez les filles et 0,008±1,36

chez les garçons. Au moment du diagnostic, nos patients DT1 (filles et garçons)

nřétaient pas plus grands comparés à la cohorte de Sempé et Pédron.

A partir du début du DT1, la vitesse de croissance staturale était plus importante

chez nos patients DT1 comparée à celle de Sempé et Pedron, et ceci jusquřà

lřâge de 10 ans.


222 .

Plusieurs études, ont révélé que les enfants DT1 étaient plus grands au diagnos-

tic du DT1. Il a été d'abord noté en 1920 que les enfants diabétiques ont une ten-

dance d'être plus grand au début du DT1 comparée aux enfants normaux [125].

En 2002, Di Liberti [132] a confirmé le fait que les enfants DT1 étaient plus

grands au diagnostic du DT1. Récemment, Larsson et Al. [254] a démontré

qu'un antigène leucocytaire humain (HLA) du DT1 était corrélé à une augmenta-

tion de la taille à la naissance chez les enfants qui ont développé plus tard le

DT1. Cependant, cette découverte ne pouvait pas expliquer lřélévation de la

taille à la naissance de ces enfants.

2.3.3.. Croissance pubertaire

La vitesse de croissance (figure 52 et 54) élevée au début du DT1 chez nos pa-

tients des deux sexes, rejoint celle de la cohorte de SP entre 9 et 10 ans.

Chez les garçons DT1, le pic pubertaire est présent mais il est émoussé et il a

démarré au même moment que les sujets inclus dans la cohorte analysée par

Sempé et Pédron. Cependant la croissance pubertaire est par contre moins im-

portante et légèrement plus prolongée dans le temps. Le pic pubertaire est absent

chez les filles DT1.

Toutes les études sur la croissance de lřenfant diabétique retrouvent constam-

ment une atteinte de la croissance staturale au cours de la période pubertaire du

fait du déséquilibre métabolique aggravé par lřinsulino-résistance en particulier

chez la fille [83]. A partir de lřâge de 16 ans nous avons noté une accélération

de la vitesse pubertaire chez nos patients qui ont continué de grandir.

2.3.4.. Taille en fin de croissance

En comparaison avec la cohorte de Sempé et Pedron, la croissance staturale finale

de nos malades est inférieure à celle de la cohorte de sujets non diabétiques décrite

par Sempé et Pédron mais elle reste dans les limites de la normale. Lřétude de la vi-

tesse de croissance dans les deux sexes montre une accélération par rapport à celle de

Sempé et Pédron, du diagnostic à lřâge de 10 ans et de 16 à 21 ans, alors que celle de

Sempé et pédron sřarrête à 18 ans. Cette accelération contraste avec le ralentissement

de la croissance de nos sujets DT1 entre 10 et 16 ans par rapport à Sempé et Pédron

se traduisant par un pic de croissance émoussé chez les garçons et absent chez les

filles. La taille à 18 ans de nos patients DT1 est à - 0,58 DS chez les filles et -1,41

DS chez les garçons. Nous avons trouvé une perte de croissance entre le début du


223 .

diabète et la fin de la croissance de 0,9 DS pour les garçons et un gain statural de

0,28 DS chez les filles DT1 (tableaux 41 et 42). Jos a rapporté une perte de crois-

sance entre le début du diabète et la fin de la croissance de 0,66 DS pour les filles et

de 0,69 DS pour les garçons [212].

En comparant la croissance de nos patients à celle de leurs témoins, à lřâge de 21

ans et au-delà de 21 ans, la différence entre la taille finale des patients DT1 (filles et

garçons) et celle de leurs fratrie témoin nřétait pas significative (p >0,5) (Figure 55

et 57). La différence staturale en fin de croissance chez les garçons DT1 comparés à

leurs témoins est plus importante que celle qui avait été notée chez les filles DT1

comparée à leurs témoins. Le gain statural entre lřâge de 18 ans et au-delà de lřâge de

21 ans était plus important chez les garçons DT 2,99 cm vs 0,2 cm chez les filles.

Selon Demir, dans le diabète de type l, la taille finale des patients est proche de celle

des enfants non diabétiques et les retards de croissance sont très rares et ne se voient

que dans les diabètes très déséquilibrés [125]. Poyrazoglu et coll. [330] ont rapporté

que les tailles finales des enfants DT1 suivis entre 1970 et 1987 correspondaient à

leurs tailles cibles et quřaucun déficit statural global significatif n'a été observé. De-

puis les années 1990, la compréhension et la qualité de prise en charge du DT1 ont

énormément évolués [355]. Avec les traitements insuliniques actuels basés sur des

injections quotidiennes multiples et lřajustement des doses dřinsuline en fonction des

glycémies, la situation des enfants sřest substantiellement améliorée et la taille des

enfants diabétiques est actuellement proche de celle des enfants normaux.

2.3.5.. Equilibre et croissance

Concernant le retentissement de lřéquilibre du DT1 sur la croissance staturale des

diabétiques, nous avons constaté chez nos patients que les sujets DT1 ayant une

HbA1c < 7% ont une meilleure croissance staturale (0,517 DS) que les sujets DT1

qui ont une HbA1c ≥ 9% (tableau 40). Cette différence entre les tailles des 2 groupes

est significative. (p < 0,05). Jos avait noté que les variations de la croissance en dé-

viation standard (DS) durant les 5 premières années d'évolution étaient fortement et

négativement corrélées au taux moyen d'HbAlc (r = -0,57) [212].


224 .

2.3.6.. Puberté

Bien quřon nřait pas pu étudier la croissance pubertaire chez les sujets DT1, sur tous

les plans, vu les difficultés dřexploration, nous nous sommes intéressés à la date de

survenue des ménarches chez les filles DT1 par rapport à leurs soeurs.

Nous avons retrouvé un retard dřapparition des ménarches significativement élevé

par rapport à leurs sœurs témoins : 14,44± 2,18 ans chez les filles DT1 vs 13,55±

1,46 ans chez leurs sœurs (t =3,95, p < 0,000 1) (Tableau 45). Ce retard avait déjà été

signalé dans des études de type cas témoins, les témoins étaient des sujets sains. En

effet, Danielson et al. avaient trouvé dans une cohorte de 188 patientes DT1 aux

USA, entre 1987 et 2002 un retard dřapparition des ménarches à 12,78 ±1,33, signi-

ficativement élevé par rapport aux témoins de la population générale 12,54. (p =

0,01) [105]

2.4.. Complications dégénératives

2.4.1.. Complication rénale :

2.4.1.1.. Résultats du dépistage de la micro albuminurie chez l’enfant DT1 :

2.4.1.1.1.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 :

Le dépistage de la micro albuminurie (MA) a concerné 611 patients DT1 (479

dřOran et 132 hors Oran), se répartissant en 293 filles et 318 garçons, avec un âge

moyen au début du diabète de 8,63± 4,09 ans, une durée moyenne du diabète de

8,63± 6,07 ans et un âge moyen au moment de lřenquête de 19,56 ± 6,98 ans.

Parmi les 611 patients explorés, 151 avaient une maladie cœliaque (MC) associée

et 22 une dysthyroïdie.

Une micro albuminurie a été retrouvée chez 175 sujets DT1 soit une fréquence de

28,7% dont la moitié a persisté.

Selon Schultz, lřâge au diagnostic du DT1 correspondant à une augmentation consi-

dérable de lřincidence de la MA se situerait autour de la puberté (autour de 11 ans)

[358]. Selon Donalgue le dépistage dès l'âge de 11 ans avec 2 ans de durée de diabète et de

9 ans avec 5 ans de durée capturera la plupart des MA chez les enfants et les adoles-

cents [135]. Dans notre étude, nous avons effectivement trouvé que lřâge moyen des

patients avec MA persistante (8,94± 4,03, n = 63) était plus grand (plus proche de la

puberté) que celui des patients sans MA (8,62±4,10, n=63) mais la différence nřétait

pas significative (tableau 53).


225 .

Figure 82: Comparaison entre notre étude et celle dřOxford concernant la fré-

quence de la micro albuminurie et sa progression [334].

Tableau 62 : Comparaison entre les caractéristiques cliniques et les fré-

quences de MA et de macro albuminurie despatients DT1 inclus dans notre

étude, ceux de lřétude dřOxford [334] et ceux de lřétude FinnDiane study

[218].

La fréquence des patients DT1 avec MA négative était plus basse chez nous

(69,5%) que dans lřétude dřOxford (74%). Comme la micro albuminurie peut

également régresser [335], particulièrement chez les adolescents [335], nous

retrouvons une fréquence de la MA transitoire ou intermittente de 48,4 %

chez nous vs 52 % (13 % + 39 %) dans lřétude dřOxford (Figure 82).


226 .

Concernant la macro albuminurie, nous avons trouvé une fréquence basse par

rapport à lřétude effectuée à Oxford (figure 82) avec absence de différence si-

gnificative dans lřâge au début du DT1 et la durée du DT1 entre les deux

études (tableau 62).

2.4.1.1.2.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de la

durée du DT1 :

Notre étude a rapporté une fréquence de 28, 68 % micro albuminurie positive

dont 51,6 % de MA persistante (néphropathie Incipiens) dans le DT1 après une

durée du DT1 de 8,63± 6,07. Quand on extrapole la fréquence des MA + sur

lřensemble des patients explorés en considérant la fréquence des MA+ et celle

des MA persistants, on retrouve une fréquence de la MA persistante de 14,79

% chez nos patients.

Nos résultats ne diffèrent pas de ceux retrouvés dans la littérature (Figures 82).

Donaghue KC et Schultz CJ ont noté que la fréquence de la MA persistante varie

de 2 à 18% chez les enfants et adolescents DT1, cette micro albuminurie peut être

transitoire chez 32 à 49% des patients [136, 182, 358].

Figure 83 : Fréquence de la MA en fonction du sexe et de la durée du diabète chez

les DT1 dřoxford [334].


227 .

Figure 84 : Fréquence de la MA en fonction de la durée du diabète chez les DT1 à

Oran.

Nous avons trouvé chez nos patients DT1, 14,79% de MA persistante, ce qui repré-

sente une fréquence moyenne par rapport aux chiffres de la littérature.

Lřétude multicentrique FinnDiane a rapporté une fréquence entre 10,9 % et 15,2 %

(tableau 62) avec une durée moyenne du DT1 entre 21,1 et 25,6 ans alors que le

DCCT a retrouvé une fréquence de la MA persistante entre 1 % et 2,3 % avec une

durée moyenne du DT1 de 4,1 et 6,5 ans [18]. En terme de durée du DT1, notre étude

est comparable à lřétude dřOxford et aux résultats norvégiens (figures 83 et 84). Ces

derniers auteurs ont trouvé une fréquence de 7,8 % après une ancienneté de 19-30

ans de diabète dans une cohorte pédiatrique (pour une durée de diabète de 19-30

ans) [334, 365, 366,218]

Parmi nos patients enquêtés, nous avons trouvé globalement que la durée du DT1

était plus élevée chez les patients avec MA+ que chez les patients sans MA. En

étudiant particulièrement la corrélation entre les taux de MA+ (par néphélémétrie)

et la durée du DT1, nous avons trouvé une corrélation moyenne et significative

entre la MA et la durée du DT1, les taux de la MA+ augmentent avec

lřaugmentation de la durée du DT1. (Coefficient de corrélation = 0,24, p: <

0,0001, α = 0,05).


228 .

2.4.1.1.3.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du

sexe :

Nous nřavons pas trouvé de différence entre la fréquence de la MA+ chez les

DT1 en fonction du sexe mais ce résultat est discutable car nous nřavons pas ef-

fectué une courbe de survie intégrant le facteur durée du DT1. Rakesh Amin a

retrouvé comme dans la plupart des études décrites dans la littérature, dans une

cohorte de 527 enfants DT1 suivis entre 1986 et 2005, une incidence de la né-

phropathie diabétique plus importante chez les diabétiques de sexe féminin (fi-

gure 83) [334].

2.4.1.1.4.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction

de l’HbA1c :

Le risque de micro albuminurie augmente avec la valeur de lřhémoglobine

glyquée moyenne (avec un risque de plus de 50 % pour une HBA1c > 11 %). À

lřinverse, diminuer lřHbA1c de 1 % réduit le risque dřapparition ou de progres-

sion de la micro albuminurie dřun tiers [67].

Dans notre étude, la fréquence de la MA persistante après une durée moyenne

du DT1 de 8,63± 6,07 ans était de 14,79 % (51,3% parmi les 28,68%). Nous

constatons que la fréquence de la MA dans notre cohorte est significativement

plus élevée que celle dřOxford [334] dont la fréquence était à 12,48 % (48%

parmi les 26%), avec des HbA1c moyennes relativement semblables.

Parallèlement, lřHbA1c est significativement plus élevée chez nos patients DT1

avec MA positive et MA persistante que celle des patients DT1 sans MA. Le

mauvais équilibre glycémique favoriserait lřapparition de la micro angiopathie

rénale. (Tableau 53). En effet, Rakesh Amin à Oxford a trouvé une corrélation

positive entre la micro albuminurie dans le DT1 et les taux élevés de lřHbA1c

[334].

2.4.1.1.5.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction

de l’âge au début du DT1

Lřâge au diagnostic du DT1 chez nos patients DT1 avec MA+ (8,63±4,09 ans)

nřétait pas très différent de celui de la cohorte dřOxford (8,8±4,0 ans), par contre

lřâge au diagnostic de la MA chez nos patients (19,56±6,98 ans) était plus élevé

par rapport à celui dřOxford (18.6±4.6 ans). Rappellons que notre étude a été

transversale et semi longitudinale, alors que celle dřOxford était prospective. La


229 .

durée du DT1 au diagnostic de la MA chez nos patients était de 9,8±3,8 vs 8.6

±6.07 dans dans la cohorte dřOxford et 18,2±4,4 ans dans la cohorte adulte du

Danemark (tableau 63) [204,334]. Nous constatons que chez les enfants DT1, la

MA apparait après une durée du DT1 significativement plus courte que chez les

adultes DT1.

Par ailleurs, nous avons noté que lřâge au début du DT1 était plus bas chez les

patients sans MA + par rapport aux patients avec MA, mais cette différence

nřétait pas significative. (p > 0,05) (Tableau 52).

En étudiant particulièrement la corrélation entre les taux de MA+ (par néphé-

lémétrie) et lřâge au DT1 (figure 66) en utilisant la même méthode de dépistage

(n=349, durée du DT1= 8,64 ± 6,69 ans), nous avons trouvé une corrélation né-

gative significative mais faible (Coefficient de corrélation = - 0,144, p < 0,01, α

= 0,05) entre la MA persistante et lřâge au début DT1. Plus lřâge au début du

DT1 est précoce, plus la MA diminue, donc le risque de MA serait lié à un âge

au début du DT1 plus tardif ? En effet, Amin R. a trouvé chez le sous-groupe

d'enfants diagnostiqués avant lřâge de cinq ans, que la durée médiane de

lřapparition de la MA était de 13,8 ans versus 9,5 ans chez ceux diagnostiqués

après lřâge de cinq ans [11, 12].

Tableau 63 : Comparaison entre la cohorte dřOran, celle dřOxfort [334] et celle

du Danemark [204] concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les

DT1 en fonction de lřâge au début du DT1

*La fréquence de la MA persistante est probablement sous estimée car nřont pas été

analysés les sujets non controlés dans les 2 séries (Oran et Oxford).

Les auteurs ont trouvé que la MA était associée à lřélévation du taux de l'hor-

mone de croissance et des androgènes. En Suède, Anna Möllsten a étudié l'inci-


230 .

dence de la néphropathie diabétique dans une cohorte de 11681 patients DT1

dont la durée médiane du DT1 était de 20 ans. Elle a noté que lřâge au début du

DT1 avant 10 ans a été associé à un risque plus bas de développer une IRCT. Il y

aurait probablement un rôle de la puberté et des hormones sexuelles dans

lřévolution de la néphropathie diabétique [18].

2.4.1.1.6.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du BMI

et des pressions artérielles (TAS/TAD)

Dans notre étude, nous avons noté une HbA1c significativement plus élevée

(11,49± 2,4) chez les patients avec MA persistante par rapport aux patients avec

MA- (9,546±2,76) (p<0,001). Le taux de BMI moyen chez les patients avec MA

persistante est également significativement plus élévé (21,52± 2,91) chez les su-

jets DT1 avec MA persistante en comparaison avec le taux de BMI moyen des

patients avec MA- (20,59±4,105) (p< 0,05) (tableau 52). Lřétude FinnDiane nřa

pas trouvé de différence significative entre les BMI, les TAS et les TAD dans

4 groupes de DT1 avec des fréquences de MA trés significativement différentes

(Tableau. 64) [413]. Hovind P., en étudiant les facteurs prédictifs de la MA dans

une cohorte de 277 sujets DT1, a trouvé une différence significative dans les

taux de TAS et TAD entre les sujets avec MA+ et les sujets MA- [204]

Tableau 64: Comparaison entre la cohorte dřOran et celle de lřétude FinnDiane

Study concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction du

BMI et des pressions artérielles (TAS/TAD)


231 .

2.4.1.1.7.. Fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction des

maladies auto immunes associées (MC et thyroïdite) au DT1 :

Parmi les 429 patients DT1 non associés, 113 (26,34%) avaient une MA+ et 52 ont

été recontrolés. Trente neuf patients (47,56%) dřentre eux avaient une MA

persistante. Quand on extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients

DT1 non associés explorés (429) en considérant la fréquence des MA+ (26,34%) et

celle des MA persistants (47,56%), on retrouve une fréquence de la MA persistante

de 12,52 % chez nos patients DT1 non associés.

Parmi les 147 patients DT1-MC, 52 (35,37%) avaient un MA+, 41 ont été

controlés. Dix-sept (41,46%) dřentre eux avaient une MA persistante. Quand on

extrapole la fréquence des MA+ sur lřensemble des patients DT1-MC explorés

(158) en considérant la fréquence des MA+ (35,37%) et celle des MA persistants

(41,46%), on retrouve une fréquence de la MA persistante de 14,66 % chez nos

patients DT1-MC (Figure 64).

La fréquence de la MA persistante est plus importante chez les DT1-MC-TAI sui-

vis des DT1-TAI puis des DT1-MC et enfin des DT1 non asociés. On déduit que

la thyroïdite suivie de la MC sont des facteurs de risque de la ND. Le risque est

donc plus important quand le DT1 est associé à dřautres maladies auto immunes.

Figure 85: Comparaison entre la cohorte dřOran et celle de lřétude Wiss Study

Group concernant la fréquence de la micro albuminurie chez les DT1 en fonction de

lřassociation à la maladie coeliaque [154].


232 .

Région Total patients DT1 Patients DT1

sans MC

Patients DT1 MC

N Fréquence N Fréquence N Fréquence

ORAN 611 14,79 % 429 12,52% 147 14,66%

Wiss Study Group 1793 9,92 % 17661 10% 411 6,5%

Tableau 65: Comparaison entre les fréquences de la MA ches les DT1 sans MC et

les DT1 MC à Oran et dans lřétude multicentrique Wiss Study Group [401].

Lřétude multicentrique Wiss Study Group effectuée récemment en Allemagne et

en Australie a trouvé une fréquence de 10 % de MA persistante chez les DT1

sans MC vs 6,5% chez les patients DT1 MC. Dans notre série, nous avons trouvé

12, 52% chez les DT1 sans MC vs 14,66 % chez les DT1 MC. La MA est donc

plus fréquente chez les DT1 MC à Oran. Ceci peut sřexpliquer par le fait que le

nombre de notre série DT1-MC explorée est moins important (147 vs 411) et que

notre étude est transversale contrairement à lřétude longitudinale de Wiss Study

Group. Il serait plus objectif de comparer les DT1 MC aux DT1 non associés en

effectuant des études de survie (courbes Kaplan Meier). (Tableau 65 et Figure

85)

4.1.1.8.. Devenir des sujets DT1 MA +:

Il a été montré que la micro albuminurie pouvait diminuer, voire disparaître au cours

du temps. Pour cela, nous avons sensibilisé tous les patients ayant une MA pour

améliorer leur contrôle glycémique et nous les avons orientés aux services de

néphrologie pour prise en charge thérapeutique. Parmi eux 56 DT1 ont été pris en

charge par des néphrologues, 38 dřentre eux ont été mis sous traitement (35 sous IEC

et 3 sous ARA II).

Parmi les 11 patients avec macro albuminurie, 9 ont été mis sous IEC. En comparant

nos résultats à ceux de lřétude récente de Silvana Salardi, nous constatons que nous

avons obtenu une régression de la MA chez 25,8% (8 parmi 38) des patients DT1

traités vs 77,47 % (13 parmi 17) chez S Salvani. Par ailleurs, 61,29 % (19/38) de nos

patients MA+ traités ont toujours une MA + vs 23,52 % chez S Salvani, et 12,9 %

(4/38) ont évolué vers le stade de macro albuminurie magrè le traitement par les IEC

vs 0 % chez Salardi (figure 86) [354]. Salardi a trouvé de meilleurs résultats avec

13/17 parmi les sujets MA persistantes sous IEC et 14/15 parmi les sujets MA persis-


233 .

tante sans IEC, mais il faut noter que la durée du traitement dans lřétude italienne

était de 8,1 ± 5,9 ans vs 1,02 ± 0,67 ans dans notre étude et quřil yřa dřautres facteurs

indépendamment associés à la régression de la micro albuminurie qui sont : lřHbA1c

inférieure à 8 %, la pression artérielle systolique inférieure à 115 mm Hg, la choles-

térolémie totale inférieure à 198 mg/dl (5,12 mmol/l) et le taux de triglycérides plas-

matiques inférieur à 145 mg/dl (1,64 mmol/l) .

Figure 86 : Comparaison entre la cohorte dřOran (A) et lřétude Italienne de Salardi

Silvana (B). [354]

2.4.1.2.. Comparaison de méthodes de dépistage de la micro albuminurie

La recherche de la micro albuminurie demeure actuellement un marqueur incontour-

nable pour le dépistage et le suivi de la néphropathie diabétique stade 3. La biologie

délocalisée peut fournir une bonne réponse pour le dépistage au plus près du patient

de lřatteinte rénale débutante par lřutilisation dřun test semi-quantitatif simple rapide

et fiable.

Nous avons comparé la méthode de dépistage de la micro-albuminurie (MA), par

bandelettes réactives Micraltest (MICRALTEST®) au dépistage par turbidimétrie

(groupe A) et au dépistage par néphélémétrie (groupe B). Les caractéristiques cli-

niques des patients DT1 inclus montrent deux groupes homogènes (Tableau 55, Fi-

gures 69 et 70).

La corrélation entre Micraltest et néphélémétrie était meilleure que celle entre les

bandelettes Micraltest et la turbidimétrie. Donc le dépistage par Micraltest comparé

aux deux techniques présente de bonnes performances, avec de meilleurs résultats

quand il est comparé à la néphélémétrie, (Figure 71). Notre conclusion concorde

avec les résultats de A. Szymanowicz, qui en 2008, a évalué le dépistage de la MA

par les bandelettes Micral Test® au dépistage par le dosage de la MA par immuno


234 .

turbidimétrie. Dans cette étude cinquante échantillons ont été dosés par la technique

immunoturbidimétrique (IT) avec des valeurs de MA allant de 2,5 à 120 mg/L, la

concordance du dosage de la MA avec le résultat du MICRALTEST® fait par les

techniciens est de 94 % versus 64 % pour le test fait par les soignants avec 8 % de

faux négatifs (figure 87). La corrélation entre le MICRALTEST® et le dosage par

turbidimétrie a été très positive (r2 = 0,907), cette corrélation est moins bonne quand

le dépistage est fait par les soignants (r2 = 0,545) [381].

La performance du dépistage par Micraltest® comparé à la néphélémétrie et à la tur-

bidimétrie, est très bonne (p< 0,0001, α=0,05 pour les 2 tests) (Figures 71, 72).

Figure 87: Corrélation entre MA et turbidimétrie : comparaison entre, à droite notre

étude et à gauche celle de A. Szymanowicz [381].

2.4.2.. La rétinopathie diabétique :

Parmi les 1625 DT1 explorés (808 garçons et 817 filles), elle a été notifiée dans les

dossiers cliniques chez 79 patients soit une fréquence de 4,86%, se répartissant en

34 garçons et 45 filles. Parmi eux 29 patients présentent lřassociation DT1 MC.

Leur âge actuel moyen est de 28,46±13,58 ans avec des extrȇmes de ; 13,25 et

51,07), médiane = 19,92. Lřâge au DT1 moyen des 79 patients est de 7,88±3,47 ans

avec des extremes de 1,13 et de 14 ,83 ans (médiane =7,67). Le délai moyen de

lřapparition de la rétinopathie est de 11,74±8,13 (ans)

La fréquence de la rétinopathie était de 3,86% chez les DT1 seuls vs 1% dans lřétude

Wiss Study Group, et elle était de 8,7% chez nos DT1MC vs seulement 1,9 chez les


235 .

DT1 MC de lřétude Wiss Study Group (tableau 66). Notre étude a montré, par cette

prévalence des complications dégénératives, un autre facteur de mauvais pronostic à

mettre sur le compte de lřassociation DT1-MC.

Patients DT1 sans MC Patients DT1 MC

N % N %

Oran 50/1295 3,86 29/333 8 ,7

Wiss Study Group 17661 1 411 1,9

Tableau 66 : Comparaison des fréquences de la rétinopathie diabétique à Oran et

dans Wiss Study Group [154].

Dans une cohorte de 361 enfants DT1 [136]. Donaghue avait montré quřaprès 6 ans

de diabète, une rétinopathie était déjà présente chez 24 % des patients. Les complica-

tions rétiniennes sont fréquentes chez les patients DT1 à Oran même si la fréquence

de ces complications était certainement sous-estimée dans les deux groupes à défaut

dřune recherche systématique, notamment de la néphropathie et de la neuropathie

diabétiques.

La cataracte avait été relevée chez 47 patients DT1 (0,82%) dont 30 filles.

2.4.3.. Complications neurologiques :

La neuropathie diabétique avait été retrouvée chez 22 patients dont 9 garçons, 13

filles. La neuropathie sensitive, à type de paresthésies, douleurs distales et de

crampes, a été retrouvée chez 19 patients dont 3 confirmés par lřEMG la vessie neu-

rogène chez 3 patients et lřimpuissance chez un patient.

Lřétude EURODIAB, sur 3250 patients DT1 provenant de 16 pays entre 1989-1991

[386], retrouve une fréquence de 19% de neuropathie. Dans une étude portant sur

101 adolescents finlandais, 10% ont été diagnostiqués avec poly neuropathie distale

[339]. Le diagnostic était basé sur les tests neurophysiologiques (au moins 2 exa-

mens anormaux). Dans une étude à Oran, sur les caractéristiques épidémiologiques et

cliniques de la neuropathie autonome effectuée chez 158 DT1, âgés de plus de 15

ans, F. Ayad a retrouvé 33,3% de neuropathie sensitive. La prévalence des symp-

tômes dysautonomiques était de 36,2 %, la neuropathie cardiaque de 37 % [27].


236 .

La neuropathie diabétique avait été notifiée chez 0,81 % de nos patients, cette fré-

quence reste sous estimée car la neuropathie diabétique nřétait notée que lorsquřelle

se manifestait cliniquement. Aucun dépistage systématique nřa été effectué.

2.4.4..Complications d’ordre psychologique. Suicide :

Selon Valma H., le suicide serait plus fréquent chez les patients DT1 en comparaison

avec la population générale [401] La mortalité liée à lřalcool et à la toxicomanie

représente 39% des décès durant les 20 premières années du DT1 dans lřétude de

Valma Harjutsalo [401]. En Norvège, la fréquence des morts violentes a été estimée à

29 % (suicide, accidents, intoxications, etc.) [365]. En Suède, Dahlquist G a rapporté 7

décès suite à des suicides sur 78 DT1 décédés. [98]. Dans notre étude, nous avons relevé

6 psychopathies : 4 syndromes dépressifs avec crise dřangoisse mis sous anxioly-

tiques et 1 syndrome dépressif grave ayant entraîné le suicide chez 2 patients DT1.

2.4.5.. La parodontopathie

Une autre complication, la parodontopathie, même si elle ne met pas en jeu le pro-

nostic vital, nřen demeure pas moins préoccupante. Rappelons quřune étude cas-

témoins a été menée à Oran en 1992, et a concerné 33 DT1 Oranais (moyenne dřâge

14,3±1,4 ans, durée moyenne dřévolution du diabète : 2,9±2,9 ans) comparés à 33

enfants non diabétiques choisis parmi les frères et sœurs des patients DT1 . V. de

Pommereau avait mis en évidence 5 cas de parodontite contre deux cas chez les non

diabétiques, ce qui nřétait pas considéré comme significatif [123].

2.5.. Maladies associées

Chez les patients DT1, lřatteinte auto-immune la plus fréquente en dehors de la MC,

était lřatteinte de la thyroïde, suivie du vitiligo et de la polyarthrite.

Parmi les maladies auto-immunes associées au DT1 rencontrées dans notre contexte,

la première est la MC suivi de lřatteinte thyroïdienne.

2.5.1.. Association DT1 MC

De nombreux travaux ont attiré lřattention sur lřaugmentation de la prévalence de la

MC dans la population diabétique tant chez lřadulte que chez lřenfant [189].

Au 31/12/2011, nous faisions état de 333 sujets DT1-MC, se répartissant en 158 gar-

çons et 175 filles, avec un sex-ratio G/F de 0,84. Le nombre total des sujets DT1-

MC représentait 12,24 % de lřensemble du recrutement de patients DT1 (n=2720).


237 .

Nos résultats concordent avec ceux de la littérature à savoir une fréquence élevée de

lřassociation DT1-MC dans notre contexte [62, 229] puisquřelle établissait à 12, 24

% de lřensemble de nos patients DT1 (333 sur 2720).

Bouziane k a trouvé une fréquence de 11,2 % de DT1 MC, dans une étude prospec-

tive, menée de 2001 à 2003 dans notre service, chez 212 enfants et adolescents DT1

ainsi que leurs apparentés au 1er

degré, et ceci grâce à un dépistage à lřaide de mar-

queurs sérologiques de type anticorps anti-gliadine IgA, IgG et anticorps anti-

endomysium. Ce chiffre est similaire à celui retrouvé en 1989 par Keddari à Alger

(11,1%) [229], et Ashabani en Libye (10,3%) [23], mais bien inférieur à celui re-

trouvé par Boudraa (16,4% de MC chez les enfants DT1) au cours dřun dépistage

sérologique [62] menée à Oran entre 1993 et 1994.

La différence de la fréquence de la MC chez nos DT1 dřune période à lřautre doit

probablement être mise sur le compte de différences méthodologiques, puisque nous

avons utilisé des kits sérologiques différents depuis la première étude.

Nous pensons également que des mauvaises conditions de conservation de ces kits

auraient pu affecter leur efficacité.

Lřintérêt du dépistage sérologique apparaît, lorsquřon constate que le plus grand

nombre de nos patients DT1-MC avait été diagnostiqué au cours des périodes 1993-

98 et 2003-05, périodes qui avaient englobé, deux études de dépistage actifs de la

MC chez les patients DT1 nouvellement diagnostiqués, menées en 1993-94 [62] et

2001-03 [69].

La supériorité du dépistage sérologique a également été clairement démontrée, par le

fait quřau cours des cinq premières années qui suivent le début du DT1, le diagnostic

de la MC était fait spontanément dans 47,1 % des cas, vs 75,4 % lors du dépistage

sérologique [69].

Par ailleurs, Bouziane a trouvé que 54,7 % des cas de MC ont été diagnostiqués au

cours des cinq premières années du DT1, ce qui incite à pratiquer un dépistage séro-

logique annuel au cours des cinq premières années du DT1 en particulier chez ceux

dont le diabète commence après lřâge de 9 ans. Ces résultats concordent avec ceux

de lřétude de dépistage de la MC menée chez 273 nouveaux DT1 par Barrera [34]. Il

avait recherché les AAE au diagnostic du DT1, puis annuellement pendant une durée

de 6 ans suivant le début du DT1. Au diagnostic du diabète, les AAE étaient présents


238 .

chez 10 sujets parmi lesquels 9 avaient une MC prouvée. Ultérieurement, 12 autres

patients initialement séronégatifs avaient développé des AAE positifs, dont 7 avaient

une MC. Les 12 patients étaient devenus séropositifs dans les 4 ans qui suivirent le

début du DT1. Cette étude en accord avec la nôtre, montre bien que le risque de MC

semble plus important au cours des premières années qui suivent le diagnostic du

DT1, même si la MC peut encore apparaître de nombreuses années après le DT1.

Lřanalyse des caractéristiques générales de notre série de DT1-MC montre que

lřâge moyen au diagnostic du DT1 dans lřassociation DT1-MC était de 7,79 ± 3,73

alors que lřâge au diagnostic de la MC était de 9 ,41±4,09. Ceci sřexplique par le fait

que le DT1 précède souvent la MC chez nos patients DT1 MC. La détermination

dřune relation chronologique nette entre le DT1 et la MC est difficile à établir du fait

de la complexité de lřhistoire naturelle de la MC. Si le début du DT1 est le plus sou-

vent évident, il nřen va pas de même pour la MC, où lřexistence de formes cliniques

silencieuses voire latentes fait quřil puisse se dérouler des années entre lřâge réel de

lřapparition de la maladie et lřâge au diagnostic.

Lřâge au début du diabète chez nos DT1 MC était de 7,79 ± 3,73 vs 8,89 ± 4,32 dans

le DT1 sans MC. Lřâge au début du diabète dans lřassociation nřétait pas significati-

vement différent de celui des DT1 isolés pris comme témoin (tableau 49). Bouziane-

Nedjadi a rapporté en 2007 que lřâge au début du diabète nřest pas significativement

différent de celui des DT1 isolés pris comme témoins, quant à la maladie coeliaque,

lorsquřelle est associée au DT1, lřâge moyen au diagnostic de cette MC est significa-

tivement plus retardé.

La taille moyenne au diagnostic du DT1 est toujours meilleure quřau diagnostic de la

MC, dans les deux sexes, ceci peut sřexpliquer par le fait que la MC est peut être

souvent diagnostiquée tardivement ce qui explique le retard statural. Dans notre re-

crutement, la taille des patients DT1-MC à 18 ans est significativement inférieure à

celle des patients DT1 isolés (p < 10-9

), et à celle des patients MC isolés (p <10-9

).

Les patients DT1-MC présentent en fin de croissance un déficit statural significati-

vement plus important chez les garçons que chez les filles : -3,61±1,64 vs -

2,19±1,54 ; p<0,001 [69].


239 .

Lřeffet bénéfique du dépistage de la MC dans le DT1 et de la mise des enfants DT1Ŕ

MC sous RSG demeure un sujet de controverse [165]. Certains auteurs rapportent

quřil y aurait une amélioration de la croissance des enfants DT1ŔMC et une diminu-

tion des chiffres dřhémoglobine glyquée sous RSG et préconisent, de ce fait, le dé-

pistage systématique de la MC chez les enfants diabétiques [194, 399].

Selon Shahbazkhani B, la prévalence de la MC dans le DT1 est 20 fois plus fré-

quente que dans la population générale [362]. Cette prévalence varie de 0,97 à 16,4

% [62, 32].La prévalence de la maladie cœliaque de lřadulte chez le diabétique de

type 1 déterminée par le dépistage sérologique systématique est de 1,0 % à 7,8 % en

Europe et aux États-Unis.

Cette variation de fréquence est expliquée par la multitude des formes cliniques de la

MC, par la variabilité des méthodes de dépistage, par le type de lřétude (rétrospective

ou prospective) et par les différences des facteurs génétiques et environnementaux

liées à chaque population.

Dans une étude italienne, la prévalence de la MC était de 3,6 % au moment du dia-

gnostic du DID ; cette prévalence a augmenté à 6,2 % après une durée dřévolution de

six ans [77]

Elke E. a rapporté récemment, dans une étude multicentrique effectuée chez 22 273

patients DT1 âgés moins de 20 ans, une fréquence de 20.4% de DT1 MC grâce au

dépistage sérologique [154].

Dans les pays maghrébins, la prévalence est élevée, liée à une fréquence élevée de la

MC dans ces régions [62, 23]. Il faut noter aussi que la prévalence de lřassociation

DT1-MC dans notre contexte, est la plus élevée au monde [65].

R Bouguerra a effectué une étude transversale par un dépistage sérologique de la MC

chez les patients DT1en 2003 en Tunisie, il a trouvé une fréquence de 2,3 % (8/347)

de DT1-MC avec preuve histologique et de 4,02 (14/347) DT7-MC sans preuve his-

tologique (formes silencieuse) [66]. Une étude tunisienne effectuée à Sfax entre 1981

et 2004 chez 284 patients DT1 a rapporté une fréquence de 8,45%.


240 .

2.5.2.. Association DT1 TAI :

Lřexistence dřune thyroïdite chez des patients atteints de diabète de type 1 varie de

22 à 40 % selon les études et les populations [399]

Dans notre recrutement, la TAI associée au DT1 (1,80 %) vient en deuxième posi-

tion après la MC associée.

Lors dřun dépistage sérologique de la TAI effectué par notre équipe en 2006 [61],

chez 100 patients DT1, la fréquence était de 15% vs 7 % chez les témoins de la popu-

lation générale. En Tunisie, une fréquence de 37% a été trouvée [238]. Kordonouri

O., dans une étude rétrospective multicentrique qui a porté sur 7097 enfants et ado-

lescents DT1, avait trouvé une fréquence de 21,6% [242] La thyroïdite auto-immune

peut rester longtemps asymptomatique, puisque 31 (63,26%) sujets DT1 parmi nos

49 DT1 TAI investigués, étaient en euthyroïdie. Ces résultats justifient un dépis-

tage systématique de la thyroïdite auto-immune dans le DT1.

Le sex-ratio (M/F) de lřassociation DT1 TAI était de 0,88 dans notre recrutement,

cette prédominance féminine est retrouvée dans la plupart des études dont celle ef-

fectuée chez 7097 enfants et adolescents DT1 par Kordonouri [242].

Lřâge au diagnostic du DT1 dans lřassociation DT1-TAI (n=49) était de 9,71± 4,06

ans significativement plus tardif que chez les DT1 sans atteint thyroïdienne 8,81 ±

3,94 ans, Kordonouri O avait trouvé comme dans notre étude que le début du diabète

était significativement plus tardif dans lřassociation DT1 TAI par rapport aux pa-

tients DT1 avec anticorps antithyroïdiens négatifs [242].

La fréquence de lřassociation de ces deux maladies auto-immunes DT1 et TAI nřest

certainement pas aléatoire mais témoigne de lřexistence dřun terrain de prédisposi-

tion commun à ces pathologies [176]. La fréquence élevée de la thyroïdite auto im-

mune dans le DT1 serait liée à une composante génétique commune. Plusieurs

études ont étudié les caractéristiques d'une variété de gènes de sensibilité dans le

DT1 et la TAI. Selon les données de la littérature, le gène CTLA-4 semble être le

premier gène de sensibilité commun entre le DT1 et la TAI [106]. Le CTLA-4 est

retrouvé également dans la MC ce qui peut expliquer la fréquence de lřassociation

DT1 MC TAI dans notre recrutement (15/2720 : 0,55%)


241 .

2.6.. Diabètes rares :

2.6.1.. Syndrome de Wolfram :

Le syndrome de Wolfram, aussi appelé DIDMOAD comporte comme signes cardi-

naux un diabète sucré, une atrophie optique, un diabète insipide et une surdité ;

dřautres manifestations cliniques de type neurodégénératives sont décrites de façon

plus inconstante [1, 36, 37]. Le diabète et lřatrophie optique sont retrouvés dans

toutes les descriptions cliniques de la littérature comme les atteintes constantes et

plus précoces. Nos trois patients ont débuté leur maladie par lřapparition dřun diabète

de type 1 survenue à lřenfance (âge du début du DT1 : 4ans, 6 ans et 8 ans), ce qui

est conforme aux données de la littérature. Une acuité visuelle basse a été constatée

dès lřadolescence et lřatrophie optique est apparue secondairement permettant

dřévoquer le syndrome de Wolfram du fait de lřassociation avec le diabète. La surdi-

té de perception est présente chez les 2 premiers. Comme décrit dans la littérature, la

surdité est progressive et bilatérale apparaissant plus tardivement (deuxième ou troi-

sième décennie) et nřest pas toujours signalée par les patients. Le syndrome de Wol-

fram est une pathologie génétique autosomique récessive liée dans 90 % des cas à

des mutations du gène WFS1 localisé en 4p16.1 Lřétude génétique a pu être faite

chez tous nos patients et leurs parents, mettant en évidence 2 mutations génétiques:

c.1113G>A (p.Trp371*). Ces mutations sont en TRANS chez les parents.

2.6.2.. Syndrome de Rogers :

Nous avons connu dans notre service, cinq cas du syndrome de Rogers, trois gar-

çons, deux filles dont trois patients étaient issus de la même famille (2 filles, 1

garçon) et deux frères de la meme famille. Lřâge moyen au diagnostic du diabète

pour lřensemble des patients, était de 12 7,5 mois. Le syndrome de Rogers a été

décrit pour la première fois en 1969 chez une fillette de 11 ans [343]. Concernant le

diabète, il sřagit de la seule forme de diabète thiamino-dépendant connue à ce jour,

puisque lřapport vitaminique en B1 permet dans la plupart des cas de différer les

besoins en insuline, au moins jusquřà la puberté [190, 338]. La surdité peut être pré-

coce mais ne semble pas sensible à la thiamine. Trente familles ont été rapportées

dans le monde [315]. Il sřagit dřun syndrome très rare. En Tunisie, 3 cas ont égale-

ment été décrits. [68, 93] et en Algérie nous ne connaissons que les cinq cas connus

de notre service.


242 .


243 .


244 .


245 .

Le diabète de lřenfant est une maladie chronique au retentissement lourd pour

lřenfant et sa famille, et pour les soignants. Lřincidence mondiale du DT1 ne cesse

dřaugmenter et lřâge du diagnostic se décale vers des âges de plus en plus jeunes. Le

diabète à cette période de la vie (0-5 ans) rend sa prise en charge très pénible

médicalement, pour le personnel soignant et pour les familles.

Nous avons noté une augmentation du recrutement général du DT1 dans notre

service, qui est passé de moins de 60 cas /an dans les années 90 à plus de 140 cas/an

en moyenne ces dernières années. Lřexistence dřun registre DT1 à Oran nous permet

dřévaluer lřincidence du DT1. Le nombre de cas incidents à Oran ne cesse

dřaugmenter également, il est passé de 11 nouveaux cas en 1978 à 44 en 1998 à 99

cas en 2011. Lřâge au diagnostic du DT1 est de plus en plus jeune. Le taux

dřaccroissement annuel moyen de lřincidence du DT1 chez les enfants de 0 à 14 ans

est de 6,5 % par an. Cependant, le taux dřaccroissement annuel est plus élevé pour

les 0-4 ans que pour les 5-9 ans et que pour les 10-14 ans. . Les causes de cette

progression du DT1 sont actuellement difficiles à identifier. Des études récentes

tentent dřidentifier les mécanismes à lřorigine de cette augmentation du DT1 ainsi

que les facteurs génétiques et environnementaux susceptibles dřexpliquer cette

évolution.

Malgré lřamélioration des moyens de traitement ces dernières décennies et des

recommandations internationales, le contrôle glycémique des enfants reste insuffisant

et ne les met pas à lřabri des complications spécifiques. Certes, les complications

apparaissent à lřâge adulte, mais elles sont étroitement liées au déséquilibre des

années précédentes (lřenfance et lřadolescence).

Les complications majeures dans notre recrutement DT1, sont la rétinopathie et la

néphropathie diabétique. Cette dernière est actuellement dépistable par le dosage de

la micro albuminurie à fin de mieux la prendre en charge et contrôler son évolution.

Parmi les maladies auto-immunes associées, nous avons noté la fréquence de

lřassociation DT1-MC dans notre contexte (12,24 % de MC dans le DT1), la MC

apparaissant le plus souvent après le DT1. Ceci devrait donc nous conduire au dépis-

tage systématique de la MC chez les sujets DT1, pour un diagnostic précoce, afin de

réduire les complications liées à ces 2 pathologies associées en particulier le retard

statural et pubertaire.

Par ailleurs, la thyroïdite auto-immune associée au DT1 dans notre recrutement est

de 1,8 %, dřoù également lřintérêt dřun dépistage systématique de la thyroïdite auto-

immune dans le DT1.


246 .

Le retentissement familial, la qualité de vie, lřinsertion scolaire et sociale de ces

enfants ne sont pas documentés en dehors dřinformations parcellaires issues de notre

pratique clinique. Il existe des périodes critiques et difficiles, comme lřadolescence,

et la période de la transition entre les secteurs pédiatriques et adultes. Elles peuvent

être sources dřerrance médicale pour des raisons de précarité psychologique ou de

précarité sociale. Ce sont ces patients en errance qui deviendront les cibles des

complications précoces et invalidantes. Actuellement, au niveau de notre service,

nous avons pu réaliser un réseau de transition des adolescents DT1 avec la

collaboration des diabétologues adultes.


247 .


248 .

Nos recommandations principales sont les suivantes :

Au niveau de la santé publique :

- Création de registres de DT1 au niveau national pour mieux estimer la fré-

quence du DT1 dans notre pays et ainsi prévenir les besoins en santé publique

concernant la prise en charge du DT1. Un registre national de population se-

rait pertinent pour répondre aux questions dřincidence de la maladie, pour dé-

crire les caractéristiques de la présentation initiale et en particulier la sévèrite

de lřACD révélatrice.

- LřACD est en effet parmi les priorités essentielles permettant dřenvisager des

mesures de correction par des actions de santé publique et des campagnes

dřinformation. Vu la fréquence dřacido-cétose au diagnostic du DT1 dans

les pays européens, vu les conséquences métaboliques dangereuses (œdème

cérébral, décès), vu lřangoisse supplémentaie pour les familles, vu le surcoût

médical (lié à lřhospitalisation en unités de soins tntensifs ou en réanima-

tionà) et vu lřabsence de données dans notre contexte, il serait souhaitable de

faire un état des lieux à lřechelle nationale de la fréquence de lřACD et des

circonstances de découverte chez lřenfant et lřadolescent.

- Même si cřest un système coûteux, on ne peut que souligner toute la richesse

quřont générée les registres de population, tant au point de vue épidemiolo-

gique quřau point de vue scientifique, tels que ceux développeés depuis plu-

sieurs décennies en Europe, en Suède, en Finlande ou en Grande-Bretagne.

Le registre est le système de surveillance qui peut offrir des bases de données

utilisables pour des questions biologiques, scientifiques, de surveillance et de

recherche.

- Elargir la disponibilité des moyens thérapeutiques pour quřils soient acces-

sibles à tous les patients, même à ceux dont le niveau socio économique est

défavorable.

- Rendre les moyens du dépistage systématique des complications du DT1 (ré-

tinopathie, la néphropathie) et des maladies auto-immunes (MC et TAI), dis-

ponibles pour tous les DT1.

- Améliorer les compétences du personnel soignant médical et paramédical, par

la formation continue, la spécialisation et la progression scientifique et pro-

fessionnelle et lřencouragement des bonnes initiatives bénéfiques pour les pa-

tients en santé publique.

-


249 .

Au niveau social :

Création d’associations

Il existe au niveau de notre service une association dřaide aux diabétiques, cepen-

dant, il faudrait multiplier ce genre de mouvements associatifs au niveau national

afin dřaméliorer la prise en charge de ces malades sur le plan socio-éducatif et psy-

chologique.

Au niveau de la recherche :

Prise en charge des patients DT1 :

Lřamélioration des moyens de traitement ces dernières décennies et des recomman-

dations internationales ont beaucoup aidé à améliorer la prise en charge des diabé-

tiques, et les études multicentriques ne cessent dřévoluer pour apporter encore plus

dřaméliorations.

Alternatives thérapeutiques

En ce qui concerne les éléments relatifs au mode de traitement insulinique, à sa sur-

veillance et à sa tolérance, nous ne disposons, pour ainsi dire, pas de données sur la

population pédiatrique en Algérie. Par contre, nous disposons dřun système national

de prescription et de remboursement très bien cadré. La recherche scientifique doit

apporter de nouveaux moyens dřinsulinothérapie et dřéducation des DT1 pour amé-

liorer leur qualité de vie.

Il est urgent et important de trouver une alternative thérapeutique à fin dřaméliorer la

qualité de vie des patients DT1 et mieux contrôler les complications. Certains

chercheurs suggèrent que lřimmunothérapie moderne, telles lřimmunosuppression

non spécifique, lřinduction de la tolérance aux antigènes de cellules b solubles et

lřinduction dřune tolérance par les anticorps anti-CD3, assureraient aux DT1 une

longévité remarquable souvent proche de la normale.

Par ailleurs, les essais cliniques se poursuivent sur la greffe d'îlots pancréatiques

commme alternative thérapeutique chez les DT1. Dřautres études portent sur la

greffe de cellules pancréatiques (de donneurs), et sur lřélaboration de cellules de

remplacement, produites en laboratoire, et fabriquant de lřinsuline en réponse à une

augmentation du taux de glucose dans le sang. La recherche scientifique avance et

lřespoir reste pour les patients DT1 de voir un jour apparaitre d'éventuels traitements

pour une guérison totale ou partielle par le biais de la greffe d'îlots de Langerhans.

L’éducation du diabétique :

Lřéducation est un élément essentiel dans la prise en charge du diabète de lřenfant.

Elle ne se limite pas à celle dispensée lors de lřhospitalisation initiale, elle doit être


250 .

régulièrement reprise lors par exemple sous forme de regroupements éducatifs des

enfants et adolescents DT1.

Lřéducation thérapeutique peut être considérée comme le lien entre la pratique cli-

nique et la recherche.

La recherche sur les méthodes éducatives en diabétologie est essentielle pour amé-

liorer la pratique clinique. Notre pays devrait en prendre la responsabilité et en faire

une priorité nationale. Lřéducation thérapeutique doit être un processus continu pour

être efficace, elle doit être modulable et personnalisée. De plus, certaines situations

difficiles comme celle des adolescents DT1 en déséquilibre métabolique persistant

nécessitent une attention particulière, dřoù lřintérêt dřeffectuer des études de re-

cherche pour évaluer lřeffet d'un accompagnement paramédical codifié dans

lřamélioration du contrôle du DT1 et de la qualité de vie des adolescents dans cette

situation, évaluer la prise en charge thérapeutique initiale des DT1 nouvellement

diagnostiqués et des programmes continus dřéducation tels les regroupements éduca-

tifs. Enfin, il serait très intéressant dřévaluer aussi lřapport de lřaccompagnement

téléphonique infirmier dans lřamélioration du contrôle du diabète de type 1 chez des

adolescents de lřOuest algérien.

La qualité de vie des enfants diabétiques : Cřest un des domaines où les données

sont cruellement manquantes, comme pour dřautres pathologies pédiatriques. Des

études de recherches dans ce domaine permettraient dřévaluer la qualité de vie de ces

enfants DT1 et dřidentifier les moyens possibles pour améliorer le quotidien socio-

scolaire de ces patients et pourquoi pas les moyens dřune meilleure insertion socio-

professionnelle.

Transition entre le secteur pédiatrique et le secteur de prise en charge adulte.

Il reste un problème mal documenté, celui de la période de transition entre le secteur

pédiatrique et le secteur de prise en charge adulte. Cřest une période à risque

dřerrance médicale, de faible observance, et donc de mauvais contrôle glycémique.

Complications :

De nombreuses de recherches se poursuivent sur de meilleurs moyens de dépistage et

de traitement des complications diabètiques, sur les causes de ces complications qui

ne seraient pas liées seulement à lřéquilibre glycémique et sur lřexistence dřéventuels

facteurs de protection contre la survenue de ces complications.

Les complications majeures dans notre recrutement DT1, sont la rétinopathie et la

néphropathie diabétique, cette dernière est actuellement dépistable par le dosage de

la micro albuminurie à fin de mieux la prendre en charge et contrôler son évolution.


251 .

Dans notre contexte, nous avons trouvé une fréquence élevée de la MA comme dans

les pays européens. Les facteurs de risque de ces complications sont actuellement

bien connus dans les pays développés, comme par exemple, la durée de la maladie, la

qualité du contrôle glycémique et certains facteurs génétiques. Il serait intéréssant de

rechercher ces facteurs de risques de ces complications dans notre population, voire

rechercher de meilleurs marqueurs de dépistage et de meilleures alternatives théra-

peutiques et préventives.


252 .


253 .

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1728


283 .


284 .


285 .

ANNEXE 1

Dossier du devenir de l’enfant et l’adolescent diabétique. Etude retrospective

1- Identification du patient :

NOM :

PRENOM : SEXE: masculin = 1, féminin= 2

Date de naissance: jrs I…I…I , M I…I…I , A I…I…I Lieu:

N°du dossier: I…I…I…I…I…I

Adresse des parents: ……………….Wilaya: ……………………

Ancienneté de résidence dans la wilaya: ………….

Date de début de résidence dans la wilaya : I…I…I I…I…I

I…I…I

Date de prise en charge dans le service: I…I…I I…I…I

I…I…I

Date de la première injection dřinsuline: I…I…I I…I…I

I…I…I

Lieu ou le traitement a commencé:………….Wilaya :…………

2- Identification des parents :

Consanguinité : oui / non =…… Si oui, degré :

A- PERE :

Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I ou

Age:….

Profession:………………………………..

Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire.

B- MERE:

Nom :

Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I

WILAYA:

Profession:………………

Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire

ANTECEDANTS FAMILIAUX: 1/ parents:

Père mère

Vivant: âge en années:

décédé [e]:age du décès

Cause du décès

Maladie chronique Oui non

Si oui ;préciser :

Diabète type 1

Diabète type 2

Maladie coeliaque

Thyroïdite

Autre

2/Collatéraux :


286 .

Maladie chronique en particulier :

DT1 …oui non si oui, qui est atteint………..

Age du début………..

MC… oui non si oui ,qui est atteint………..


Thyroïdite……. qui est atteint………

Age du début………

3/ Fratrie :

Nombre de frères et sœurs vivants [ avec le cas in-

dex] :………….décédés :…………

causes et âges aux décès :……………………………

Rang du malade dans la fratrie :……………

Milieu socio-économique où vit l’enfant : Statut parental : l: cocher a réponse juste

Mariés I…I Divorcés I…I Autre

I…I

Type dřhabitat où vit lřenfant : cocher a réponse juste

traditionnel [haouche] I…I appartement en immeuble I…I

villa I…I

maison de maître I…I précaire [cave, buanderie,bidonville] I…I

nombre de pièces : nombre de personnes par habitat.

Moyens économiques des parents :

Niveau scolaire du patient : primaire I…I moyen I…I secondaire I…I

universitaire I…I

Rendement :

Assuré social : oui non

Antécédents de l’enfant : Durant la gestation : Grossesse unique ou gémellaire

Pathologie pendant la grossesse : Traitement

Accouchement :

Terme : Prématuré I…I A terme I…I Post terme I

…I

Lieu : hôpital I…I clinique maternité I…I domicile I…I

clinique privée I…I

Normal, césarienne, forceps……

Notion de réanimation à la naissance : oui non

Poids de naissance

Diététique :

aitement maternel : oui non

Age au sevrage :…………….. Age dřintroduction du gluten :………….

Age de diversification alimentaire :……….

Vaccinations :

Selon calendrier national : oui non

Dernier BCG date……………….

IDR à la tuberculine : date résultat

Revacciné ? date :………………..


287 .

Maladie infectieuse de l’enfance : oui non

si oui préciser laquelle : Age à la maladie :

Autre pathologie médicale : oui non si oui laquelle :

Intervention chirurgicale : oui non si oui préciser :

Autre

Histoire de la maladie du DT1 :

1]Circonstances de découverte :

- Polydipsie oui non

- Polyurie oui non

- Polyphagie oui non

- Amaigrissement oui non

- Asthénie oui non

- Coma oui non

- Dépistage scolaire oui non

- Dépistage familial oui non

2]Date du diagnostic: I…I…I I…I…I I…I…I

Debut de lřinsulinothérapie: I…I…I I…I…I I…I…I

Hospitalisation au début du diabète: oui non

Durée dřhospitalisation

Lieu

Evénements précédents le début de la maladie [15 jours]

Observation du malade au diagnostic du DT1 date : Poids= DS= PB= PB/PC=

Taille = DS= PC=

P/T=

Tension artérielle :

-Polyurie : oui non - Polydipsie : oui non

-Brûlures mictionnelles : oui non - Déshydratation : oui non

BILAN PARACLINIQUE INITIAL :

Date Résultats

Glycémie caollaire :

HBA1C

Protéinurie Labstix*

Micraltest

Micro albuminurie des 24 h.

Protéinurie des 24h

Echographie rénale

Fond dřoeil

ECB urinaire :

Télé thorax

IDR à la tuberculine.

Sérologie AAE

AAG

AAT

Insulinothérapie : type d’insuline Schéma

Nombre dřinjection par jour

Nombre dřunités par kilogramme.


288 .

ANNEXE 2

Dossier du devenir de l’enfant et l’adolescent diabétique

Etude prospective

1/ Identification du patient :

Nom: Prénom : Sexe : F I…I

M I…I

Date de naissance: jrs I…I…I M I…I…I A I…I…I…I…I

Adresse des parents:………………………………………………..Wilaya :

Date du debut de residence dans la wilaya dřOran: jrs I…I…I M I…I…I A

I…I…I…I…I

Date de prise en charge dans le service: jrs I…I…I M I…I…I A

I…I…I…I…I

Date de la premiere injection dřinsuline : jrs I…I…I M I…I…I A

I…I…I…I…I

Lieu ou le traitement a commen-

cé :………………………………….Wilaya…………

II / Identification des parents :

consanguinité : oui I…I non I…I degré :

-Père : vivant I…I décédé I…I si décédé :age du décès [années] : …….

Cause :…..

Date de naissance : jrs I…I…I M I…I…I A I…I…I…I…I ou age: …..

Profession:

Niveau dřinstruction: illettré I…I primaire I…I secondaire I…I universi-

taire I…I

-Mère :

Nom :

Date de naissance : jrs I…I…I M I…I…I A I…I…I…I…I ou age: …..

Profession:

Niveau dřinstruction: illettré I…I primaire I…I secondaire I…I universi-

taire I…I

III /Antécédents familiaux :

1] Parents :

père mère

Diabète

type1:ouiI…InonI…I

Diabète

type2:ouiI…InonI…I

Autre :

2] Fratrie :

Nombre de frères et sœurs vivants [avec le cas in-

dex] :……………….décédés :…………..

Causes et âges aux décès :……………..

Maladie chronique : oui I... I non I…I si oui la-

quelle :


289 .

Rang du malade dans la fra-

trie :

3] Collatéraux :

DT1 oui I…I non I…I si oui qui est atteint……………………… âge du dé-

but…….

Autre :

IV/ Milieu socio-économique où vit le pa-

tient :

Statut parental : cocher la réponse juste

Mariés I…I Divorcés I….I Autre

I….I

Type dřhabitat où vit lřenfant : haouch I…I maison de maître I…I appar-

tement I…I

villa I…I

Moyens économiques des parents : Bon I…I moyen I…I bas

I…I

Assuré social : oui I…I non

I…I

V / Antécédents de l’enfant:

Durant la grossesse: grossesse unique ou gémellaire [barrer la réponse

fausse]

Pathologie pendant la grossesse

……………………………Traitement………………….

Accouchement :

Terme : prématuré I…I à terme I…I Post terme I…I

Lieu : Hopital I…I Domicile I…I clinique privée I…I

Normal césarienne forceps


Poids de naissance

Diététique : allaitement maternel oui I…I non I…I

Age au sevrage :……………

Age à lřintroduction du gluten :………

Age à la diversification alimentaire :…….

Vaccination :

Selon le calendrier vaccinal national : I…I oui I…I non

Dernier BCG date………………..

IDR à la tuberculine : date : résultat :…………….

Maladies infectieuses de lřenfance : I…I oui

I…I non

Si oui préciser laquelle : age de la maladie :

Autre pathologie médicale : I...I oui I…I non si oui laquelle

Intervention chirurgicale : I…I oui I…I non si oui préciser :

VI / Histoire de la maladie DT1 :

1] Circonstances de découverte : oui non

Polyurie

Polydipsie

Polyphagie


290 .

Amaigrissement

Asthénie

Coma

Dépistage familial

Dépistage scolaire

Découverte fortuite :

2] date du diagnostic : I…I…I I…I…I I…I…I…I…I

Début de lřinsulinothérapie: I…I…I I…I…I I…I…I…I…I

Hospitalisation au début du diabète: oui I…I non I…I

Durée dřhospitalisation Lieu

Evénements précédant le début du diabète [ 3 mois]

VII / Observation du malade au diagnostic du DT1 : date :

Poids :…….. Kg ……DS PB PC

PB/PC

Taille : ……. Cm…….DS P/T Tension arté-

rielle :

oui non

Polyurie

Polydypsie :

Brûlures mictionnelles :

Déshydratation :

Glycémie à la bandelette :

Glucosurie à la bandelette :

Insulinothérapie :

type dřinsuline

schémas

nombre dřinjections par jour

nombre dřunités par kilogramme

bilan paraclinique initial : date

urée

créatininémie

ECB urinaire

Fond dřœil

Téléthorax

IDR à la tuberculine :

Sérologie : AAG AAE

AATransglutaminase:

Sérologie Anti TPO:


291 .

VIII / Evolution :

A 1 mois puis tous les 3 mois

Dates des consultations 1 mois 3 mois 6 mois 9mois 12mois 15mois 18mois

Polyurie oui/non

Polydypsie oui/non

polyphagie oui/non

Asthénie oui/non

Poids oui/non

Taille oui/non

TA oui/non

Glycémie bandelette

oui/non

Glycosurie oui/non

Nombre unité insuline

oui/non

Hypoglycémie oui/non

Fréquence/semaine

oui/non

Dates des consulta-

tions

21mois 24

mois

27mois 30mois 33mois 36mois

Polyurie oui/non

Polydypsie oui/non

polyphagie oui/non

Asthénie oui/non

Poids oui/non

Taille oui/non

TA oui/non

Glycémie bandelette

oui/non

Glycosurie oui/non

Nombre unité insu-

line oui/non

Hypoglycémie

oui/non

Fréquence/semaine

oui/non


292 .

1) Croissance staturo-pondérale:

Age (années) Poids (Kg) Taille

(Cm)

Age (an-

nées)

Poids (Kg) Taille

(Cm)

1 an 12 ans

2 ans 13 ans

3 ans 14 ans

4 ans 15 ans

5 ans 16 ans

6 ans 17 ans

7 ans 18 ans

8 ans 19 ans

9 ans 20 ans

10 ans 21 ans

11 ans 22 ans

2) Equilibre du DT1 :

DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C DATE HBA1C

3] Complications aiguës:

Malaises hypoglycémies: oui non fréquence : / mois

Le patient a-t-il été hospitalisé ? oui I…I non I…I

Si oui préciser: motif et date [tableau ci-dessous] :

Motif : hypoglycémie cétose acidocétose

Date Motif Date Motif Date Motif


293 .

4] Complications chroniques :

Complication Date de debut Stade et traitement actuel

ophtalmologigues rétinopathie

cataracte

néphropathie

neuropathie

parodontopathie

tuberculose

Pied diabétique

autre

5] Examen ophtalmologique :

Date Rétinopathie

Oui/non

Si

oui

stade

Cataracte Acuité

visuelle

Date Type de

rétinopathie

Oui/non

Si oui

stade

Acuité

visuelle

Cataracte

6] Maladie auto-immunes associée :

Type de maladie Date de découverte Stade et traitement actuel

Maladie cœliaque oui/non

Polyarthrite oui/non

Vitiligo oui/non

Thyroïdite oui/non

Hypothyroïdie oui/non

hyperthyroïdie oui/non

Euthyroidie oui/non

Autre

Maladies non auto-immunes associées :

Type de maladie Date de découverte Stade et traitement actuel

Asthme

Epilepsie

Trisomie 21

Autre

7] Situation socioprofessionnelle actuelle du patient : date :


294 .

Situation familiale :

Célibataire oui I…I non I…I Marié oui I…I non I…I Si oui

nombre dřenfants :…..

Situation professionnelle :

Niveau intellectuel : illettré I…I primaire I…I moyen I…I

Secondaire I…I universitaire I…I

Rendement scolaire:

8] Etat actuel du suivi :

Perdu de vue oui I…I non I…I si oui depuis quand : date :

Confié oui I…I non I…I si oui préciser le service ou médecin auquel il

a été confié :

Toujours suivi oui I…I non I… I

Décédé oui I…I non I… I…I si oui : cause du décès :

date du décès : Date du dernier control :


295 .

ANNEXE 3

Dépistage précoce de la néphropathie dans le diabète de type 1 chez

l’enfant et l’adolescent

1-Identification du patient :

NOM :

PRENOM :

SEXE: masculin = 1, féminin=2

Date de naissance: jrs I…I…I , M I…I…I , A I…I…I Lieu:

N°du dossier: I…I…I…I…I…I

Adresse des parents: ……………….Wilaya: ……………………

Ancienneté de résidence dans la wilaya: ………….

Date de début de résidence dans la wilaya : I…I…I I…I…I I…I…I

Date de prise en charge dans le service: I…I…I I…I…I I…I…I

Date de la première injection dřinsuline: I…I…I I…I…I I…I…I

Lieu ou le traitement a commence:………….Wilaya :…………

1- Identification des parents :

Consanguinité : oui / non =…… Si oui, degré :

A- PERE :

Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I ou Age:….

Profession:………………………………..

Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire.

B- MERE:

Nom :

Date de naissance: I…I…I I…I…I I…I…I WILAYA:

Profession:………………

Niveau dřinstruction: illettré- primaire -secondaire- universitaire

ANTECEDANTS FAMILIAUX:

1/ parents:

Père mère

Vivant: âge en années:

décédé [e]:age du décès

Cause du décès

Maladie chronique Oui non

Si oui ; précisez :

Diabète type 1

Diabète type 2

2/Collatéraux :

* Maladie chronique en particulier :

DT1 …oui non si oui, qui est atteint………..


*Autre :

3/ Fratrie :

Nombre de frères et sœurs vivants [ avec le cas in-

dex] :………….décédés :…………

causes et âges aux décès :……………………………

Rang du malade dans la fratrie :……………

Milieu socio-économique où vit le patient :

Statu parental : l: cocher a réponse juste

Mariés I…I Divorcés I…I Autre

I…I


296 .

Moyens économiques des parents :

Niveau scolaire du patient : primaire I…I moyen I…I secondaire I…I uni-

versitaire I…I

Rendement :

Assuré social : oui non

Situation socioprofessionnelle du patient :

Situation familiale :

Mariée :

Divorcé :

Célibataire :

Nombre dřenfants :

Situation professionnelle :

Niveau intellectuel : illettré

Primaire

Secondaire

Moyen :

Universitaire :

Antécédents de l’enfant :

Durant la gestation : Grossesse unique ou gémellaire

Pathologie pendant la grossesse : Traitement

Accouchement :

Terme : prématuré I…I a terme I…I post terme I…I

Lieu : hôpital I…I clinique maternité I…I domicile I…I clinique

privée I…I

Normal, césarienne, forceps……


Poids de naissance

Vaccinations :

Selon calendrier national : oui non

Dernier BCG date……………….

IDR à la tuberculine : date résultat

Revacciné ? date :………………..

Maladie infectieuse de l’enfance : oui non

si oui préciser laquelle : Age à la maladie :

Autre pathologie médicale : oui non si oui laquelle :

Intervention chirurgicale : oui non si oui préciser :

Autre

Histoire de la maladie du DT1 :

1]Circonstances de découverte :

- Polydipsie oui non

- Polyurie oui non

- Polyphagie oui non

- Amaigrissement oui non

- Asthénie oui non

- Coma oui non

- Dépistage scolaire oui non

- Dépistage familial oui non

2]Date du diagnostic: I…I…I I…I…I I…I…I


297 .

Debut de lřinsulinothérapie: I…I…I I…I…I I…I…I

Hospitalisation au début du diabète: oui non

Durée dřhospitalisation

Lieu

Evénements précédents le début de la maladie [15 jours]

Observation du malade au diagnostic du DT1 date :

Poids= DS= PB= PB/PC=

Taille = DS= PC=

P/T=

Tension artérielle :

-Polyurie : oui non - Polydipsie : oui non

-Brûlures mictionnelles : oui non - déshydratation : oui non

Dextro*

Labstix*

Fond dřoeil

Insulinothérapie : type d’insuline

Schéma

Nombre dřinjection par jour

Nombre dřunités par kilogramme.

Observation du malade au dépistage de la néphropathie :

Poids DS

Taille DS

Température :

Glycémie capillaire

ECB urinaire :

Protéinurie au Labstix

Si positive faire : Protéinurie des 24 heures :

Si protéinurie négative, on recherche une micro albuminurie :

Micraltest :

Diurèse :

micro albuminurie par turbidimétrie [appareil DCA 2000] A/C :

[μg/mg] (20 à 200)

micro albuminurie par néphélémétrie [automate Beckman 300D] : [

mg/24h] (30 à 300)

Après 06 mois : DATE :

Poids DS

Taille DS

Température :

Dextro

ECBU

Protéinurie au Labstix

Protéinurie des 24 heures :

Si pas de protéinurie, on recherche une micro albuminurie

Micraltest :

Diurèse :

micro albuminurie par turbidimétrie [appareil DCA 2000] A/C :

[μg/mg] (20 à 200)

micro albuminurie par néphélémétrie [automate Beckman 300D] :

[mg/24h] (30 à 300)

Si positif traitement :

Inhibiteur de lřenzyme de conversion :Captopril gélules 12,5mg-25mg-50mg


298 .

2 mg/kg/jour

Date Résul-

tats

Dextro*

HBA1C

Protéinurie Labstix*

Micraltest

Micro albuminurie des 24 h.

Protéinurie des 24h

Echographie rénale

Fond dřoeil

ECBU

Télé thorax

IDR à la tuberculine.

Récaputilatif néphropathie

Da

te

A/

C

MA

(néphéle-

metrie)

Protéi-

nurie

24H

Ur

ée

créatini-

nurie

Trai-

tement

Obser-

vation


299 .

ANNEXE 4 : Classification du diabète.


300 .


301 .

Thèse : DIABETE DE TYPE 1

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