Klinische Abteilung für Nephrologie Therapeutische Entscheidungen bei älteren Patienten mit fortgeschrittener CKD Alexander R. Rosenkranz Klinische Abteilung für Nephrologie Universitätsklinik für Innere Medizin Medizinische Universität Graz [email protected]Nephrologisches Jahresgespräch Mannheim, 21. November 2014
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0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010
Inzidenz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Altersstruktur der Dialysepatienten von 2003
bis 2012 am 31.12. des jeweiligen Jahres
Abfrage OEDTR 2012
Prävalenz
Klinische Abteilung für Nephrologie
Verteilung der Patienten nach Alters-kategorien in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Länderspezifisch dramatische Unterschiede!
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse
OEDTR-Register 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Lebenserwartung in den USAan der Diaylse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET
Kurella Tamura, N Engl J Med 2009
Studie, welche ein Umdenken einleitete…
Dr. Manjula Kurella Tamura
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben im fortgeschrittenen Alter an der Dialyse ist dramatisch reduziert
Alter 65-79 a
Alter 80-84 a
Alter 85-89 a
Alter >90 a
Üb
erl
eb
en
, %
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
0
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse abhängig vom Alter bei Start in der DOPPS-Studie
Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben älterer Patienten (>70a) mit terminaler Niereninsuffizienz
Stu
die
na
uto
r
CARSON, n=173
CARSON, n=29
Chandna, n=48
Hamel, n=490
Issad, n=213
Jassal, n=3,672
Joly, n=101
Joly, n=43
Kurella n=5577
Kurella*
Kurella*
Lamping, n=28
Letourneau, n=67
Munshi, n=58
Murtagh, n=77
Rohrich, n=42
Ronsberg, n=213
Smith, n=10
Smith, n=26
UKRR 1997 cohort**
UKRR 1997 cohort**
Vrtosknik, n=292
Wong, n=73
Dialyse
Konservativ
0 12 24 36 48
Medianes Überleben (Monate)
Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Dialyse versus konservativ/palliativ
Klinische Abteilung für Nephrologie
Was könnte die Ursache für die
Heterogenität der Daten sein?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten
Üb
erl
eb
en
, %
0-1 Komorbiditäten
2-3 Komorbiditäten
4 Komorbiditäten
0 12 24 36 48 60
Monate
1
0,75
0,50
0,25
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
Couchoud, Nephrol Dial Transplant 2009
Überleben an der Dialyse in den ersten 6 Monaten
…basierend auf Komorbiditätsindex
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten
Dialyse (n=52)
Konservativ (n=77)
0 500 1000 1500 2000
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Klinische Abteilung für Nephrologie
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
Ischämische Herzinsuffizienz
Ku
mu
lati
ves Ü
berl
eb
en
, %
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
…kein Vorteil bei hoher Komorbidität
Klinische Abteilung für Nephrologie
Kein Vorteil der Dialyse bei hoher Komorbidität
Chandna, Nephrol Dial Transplant 2011
Retrospektive Kohortenstudie; n=884; >75a
…wenn konservativ –
Frauen >75a im Vorteil
Beobachtet ab GFR<15ml!
Klinische Abteilung für Nephrologie
Was waren die bisherigen
Entscheidungsgrundlagen, um eines
der Vorgehen (HD, PD, konservativ) zu
bevorzugen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
• Patienten, die konservatives
Vorgehen wählten, waren älter,
abhängiger, und wiesen höhere
Komorbiditäten auf
• Patienten mit konservativem
Management konnten die
Lebensqualität erhalten,
während diese nach Dialyse-
initiierung signifikant abfiel
• Das mittlere Überleben bei
NET-Patienten nach
Rekrutierung war um 400 Tage
länger
Mögliche Entscheidungsgrundlagen bisher…
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung HD versus PD bei älteren Patienten
Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012
• Die PD-Gruppe war jünger,
fitter und unabhängiger,
und nur wenige
(Absolutzahl) dieser
Patienten verstarben im
Beobachtungszeitraum
• Ältere Patienten mit
höherer Komorbidität und
eingeschränkter
Unabhängigkeit werden
eher der Hämodialyse
zugeführt
Peritonealdialyse
PD=44
HD=80
Konservativ =30
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Mehrotra, Arch Int Med 2011
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei >65a
Kein Diabetes
Diabetes
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebens-erwartung des Patienten ab
• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)
• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme aufgrund von Sepsis bei vielen Älteren darstellen
Was könnte für PD sprechen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012
• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt
• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17
• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!
Was könnte für PD sprechen?
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialysezugänge bei prävalenten
Dialysepatienten am 31.12.2005
OEDTR-Register 2006
Klinische Abteilung für Nephrologie
Dialysezugänge bei prävalenten
Dialysepatienten am 31.12.2012
OEDTR-Register 2012
Klinische Abteilung für Nephrologie
Risiko für Katheter-assoziierte
Infektionen abhängig vom Alter…an der Hämodialyse
Murea, Clin J Am Soc Nephrol 2014
Klinische Abteilung für Nephrologie
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
•Konservativ versus Dialyse
• Geriatrischer versus nephrologischer Zugang
„Nephrogeriatrie“
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Optimierung der Anämiebehandlung (Hb 11g/dl)
• Blutdruck- und Cholesterinbehandlung vgl. mit
Dialysepatienten
• Calcium- und Phosphatbehandlung wurde nur auf
Pruritusvermeidung reduziert
• Flüssigkeitshaushalt wurde mittels Schleifendiuretika
kontrolliert
• Die Diätvorschriften beschränken sich hauptsächlich auf
KaliumrestriktionCarson, Clin J Am Soc Nephrol 2009
NEPHROLOGE/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen
• Konservatives Vorgehen („Nonagressive renal care“) stellt das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund
• Besonderer Augenmerk wird auch die Behandlung der physischen Symptome sowie der emotionalen und spirituellen Bedürfnisse gelegt auf Basis der palliativen Medizin wie bei Tumorpatienten
• Therapie der Schmerzen, Depression und renalen Symptome (Überwässerung, Juckreiz) stehen an erster Stelle
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
GERIATER/IN
Klinische Abteilung für Nephrologie
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• Geriatrischer Zugang
• Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“
• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Mögliche Entscheidungsgrundlagen in der Zukunft…
Klinische Abteilung für Nephrologie
Die individualisierte Therapie-planung beim älteren Nierenkranken