The Use of a Removable Orthodontic Appliance for Space Management Combined With Anterior Esthetic Restorations

The use of a removable orthodontic appliance for space management combined with anterior esthetic restorations: a case reportIndah Laraswati1, drg. Setiadi W. Logamarta, Sp.Ort21Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah2Bidang Orthodontia Kedokteran Gigi, Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah Alamat Korespondensi: Kedokteran Gigi Universitas Jenderal Soedirman, Purwokerto, Jawa Tengah, Indonesia, 53122. Email: [email protected]

ABSTRAKDiastema menyebabkan senyuman menjadi tidak menarik jika dilihat dari segi estetik. Untuk mengatasi hal ini, banyak alternatif perawatan dengan muldisiplin ilmu: contohnya adalah perawatan orthodonti dan restorasi. Rencana perawatan dilakukan berdasarkan pertimbangan konservasi, sementara itu estetika harus dipertahankan dalam jangka waktu yang panjang. Tidak hanya perawatan restorasi yang dapat menutupi diastema, pergerakan gigi kecil sebelum prosedur restoratif dapat mencapai hasil yang lebih baik karena gigi dapat disesuaikan untuk posisi yang tepat; ini juga memerlukan persiapan dari struktur gigi. Laporan kasus ini menunjukan penggunaan piranti orthodonti lepasan untuk menutup diastema sebelum restorasi bilateral peg shaped gigi insisiv lateral dengan veneer pada area anterior maksila. Perawatan ini menunjukan gusi yang sehat selama 8 bulan dilakukan follow-up. Perawatan ini dapat digunakan pada kasus diastema dengan ruang yang sedikit.Kata kunci: estetika, peg shaped insisiv lateral, veneer porselain, piranti lepasan, diastema.

PENDAHULUANSekarang, banyak orang yang memperhatikan kesehatan dan penampilannya, termasuk kesehatan gigi dan senyum yang indah. Zona estetik di anterior maksila mempunyai pengaruh yang besar terhadap senyuman. Anomali gigi seperti diskolorisasi, malformasi, serta gigi hilang yang berada di zona esteetik dapat mengurangi rasa kepercayaan diri seseorang di dalam kehidupan sosial mereka 1. Salahsatu problem estetik di anterior maksila adalah gigi insisiv lateral yang pegshaped 2. Dalam kamus prostodonsia, gigi pegshaped adalah gigi runcing dengan ukuran yang kecil. Insisiv lateral yang pegshaped menyebabkan diastema pada anterior maksila dan pergeseran gigi sebelahnya. Insidensi insisiv lateral yang pegshaped yaitu 2 -5 % dari populasi dan sering terjadi pada wanita 3. Piranti ortodonsi lepasan membutuhkan kerjasama dengan pasien, pasien harus menjaga kebersihan mulutnya. Piranti ini hanya digunakan untuk memindahkan gigi yang tipping, perawatannya harus di bawah pengawasan dokter gigi. Keberhasilan alat ini tergantung pada kooperatif pasien. Jika pasien rajin menggunakan alat ini, maka gigi akan bergerak dan menutup diastema. Alat ini memiliki kelemahan, yaitu menyebabkan pasien tidak nyaman dan kesulitan berbicara karena adanya plat akrilik di dalam mulut 4.Piranti ortodonsi lepasan dengan clasp dan finger springs dapat digunakan untuk menggerakan gigi di anterior maksila, misalnya diastema kecil dengan ukuran < 2 mm. Palatal finger springs terkadang digunakan untuk menggeser gigi ke arah mesiodistal. Kekuatan maksimal untuk perpindahan gigi akar tunggal yaitu 25-40 grams. Aktivasi palatal finger springs ini dapat menggeser gigi sebanyak 1 mm dalam sebulan. Meskipun begitu, finger spring tidak dapat menggeser gigi secara bodily seperti piranti ortodonsi yang fixed. Finger springs pada piranti lepasan ini hanya dapat menggeser gigi secara tipping 4,5,6. Insisiv lateral pegshaped membutuhkan restorasi seperti resin komposit, porselain veneers untuk restorasi dan menutup diastema 7. Komposit veneer memiliki keuntungan dengan biaya yang murah, Sementara komposit veneer memiliki keuntungan menjadi prosedur konservatif berbiaya rendah, umur yang panjang, material biokompatibilitas yang baik, estetik yang bagus serta penampakan klinis yang menyerupai enamel gigi. Friedman melaporkan bahwa veneer memiliki umur yang panjang yaitu 15 tahun dengan 7% kegagalan berupa retak, bocor ataupun veneer debonding. Ketebalan veneer yang disarankan yaitu 0,5 mm. Insisiv lateral pegshaped membutuhkan preparasi kecil karena gigi tersebut memiliki cukup ruang untuk porselain veneer kecuali pada cervical margin. Hal ini bertujuan untuk menghindari restorasi yang overcontoured 8.Pada laporan kasus ini, perawatan yang diberikan pada pasien yaitu penggunaan piranti ortodonsi lepasan untuk menangani diastema kemudian restorasi estetik digunakan untuk mengkoreksi insisiv lateral pegshaped dengan veneer keramik.

LAPORAN KASUSPasien laki-laki berumur 19 tahun datang ke klinik restorasi estetik dan implant, Universitas Chulalongkorn, dengan tujuan untuk menutup diastema di anterior maksila serta mengubah kedua insisiv lateral pegshaped. Pemeriksaan intraoral menunjukan adanya adanya diastema antara gigi 11 dan 21 karena migrasi gigi 21 ke distal sebanyak 0,5 mm, sementara itu gigi 11 tepat berada di garis midline. Pergeseran gigi 21 mungkin disebabkan karena malformasi dari insisiv lateralnya. Terdapat 2 insisiv lateral pegshaped pada pasien, yaitu gigi 12 dan 22 (gambar 1A). Gigi 13 sedikit mengalami rotasi mesiolingual. Pasien memiliki overjet dan overbite 2mm. Pemeriksaan radiografi menunjukan gigi 21 bergeser ke distal. Gigi 13 sampai 23 menunjukan adanya lamina dura yang normal tanpa adanya gambaran radiolusen pada periapikal (gambar 1B-1D).Rencana perawatan pada pasien ini berupa menggeser sedikit gigi 21 untuk menutupi median diastema (tanpa pergeseran gigi 11) dengan menggunakan piranti orthodonsi lepasan dan merestorasi kedua gigi insisiv lateral pegshaped dengan veneer keramik. Piranti ortodonti lepasan terdiri atas satu finger spring di distal gigi 21 untuk menggeser gigi tersebut ke arah mesial dan satu akrilik di distal gigi 11 yang membantu gigi tersebut bertahan pada posisinya ketika terdapat perpindahan gigi 21. Prosedur ini membutuhkan waktu 2 minggu untuk pengaplikasian piranti ortodonti lepasan dan 2 minggu untuk mempertahankan kestabilan posisi gigi. Kasus ini diselesaikan dengan aplikasi veneer keramik pada kedua insisiv lateral untuk menutup diastema dan merubah bentuk gigi. Dengan kondisi yang sama, jika median diastema tidak diperbaiki dengan menggunakan piranti ortodonsi lepasan, maka bisa saja menggunakan resin komposit atau keramik yang lain namun dengan bentuk yang tidak bagus.

Gb 1. Pretreatment 1A. Gigi 21 bergeser ke distal,sementara gigi 11 berada di midline. 1B-1D pemeriksaan radiografi menunjukan keadaan gigi anterior maksila dan gigi 21 yang bergeser ke distal.

Gb 2. Wax up model yang menunjukan kemungkinan hasil perawatan dari pasien

Gb 3. Pergeseran kecil dari gigi dengan piranti ortodonsi lepasan dan preparasi gigi. 3A piranti ortodonsi lepasan dengan finger spring di distal gigi 21 serta akrilik stop di distal gigi 11. 3B. Piranti ortodonsi lepasan diaplikasikan ke dalam mulut. 3C. Penampakan midline yang tertutup setelah ada pergeseran gigi . 3D. Minimal preparasi gigi 12 dan 22 tanpa anestesi lokal.

PROSEDUR KLINISPada saat pertama kali kunjungan, dilakukan pemeriksaan oral dan analisis senyuman. Setelah semua pemeriksaan oral selesai, dilakukan foto rontgen gigi 13-23 dan pencetakan maksila mandibula untuk model studi.Pada kunjungan kedua, wax up model digunakan sebagai sarana untuk memberitahu pasien mengenai rencana perawatan yang dilakukan (gambar 2). Lalu pembuatan piranti ortodonsi lepasan yang terdiri atas finger spring dan 1 stop akrilik.Pada kunjungan ketiga, spring diaktifkan serta di pasang ke dalam rongga mulut kemudian pasien di edukasi mengenai cara menjaga kebersihan mulut (gambar 3A dan 3B).Dua minggu setelah pemakaian piranti ortodonsi lepasan, tidak ada lagi diastema antara gigi 11 dan 21 (gambar 3C). Pemeriksaan radiologi menunjukan adanya perubahan sudut gigi 21 yang minimal.Seleksi porselain veneer dilakukan menggunakan Vita 3D-Master Shade Guide (Vident, USA). Preparasi minimal dilakukan pada gigi 12 dan 22 di area servikal margin dan permukaan labial serta membentuk tepi insisal tanpa menggunakan anestesi lokal (gambar 3D). Kemudian dilakukan sementasi pada veneer kemudian dilihat oklusinya. Follow up dilakukan selama 8 bulan dan gusi pasien dalam keadaan yang sehat.

PEMBAHASANPengertian diastemaDiastema adalah celah atau ruang yang terdapat antara gigi geligi yang dapat terjadi pada maksila ataupun mandibula 9. Secara ortodontik, diastema dibagi menjadi dua kategori: 1. Diastema yang bukan disebabkan karena perawatan ortodonti.Diastema dapat terjadi pada periode gigi sulung. Hal ini umumnya normal terjadi di sebelah distal insisiv kedua atas dan gigi kaninus bawah 9. Pada periode gigi geligi bercampur, diastema dapat terjadi pada masa perkembangan gigi geligi antara usia 7-21 tahun, dan hilang setelah erupsi gigi kaninus.2. Diastema yang disebabkan oleh perawatan ortodontiDiastema antara gigi kaninus dan premolar kedua dapat terjadi pada perawatan ortodonti dengan pencabutan gigi premolar pertama 9.Faktor penyebab diastema1. Genetika2. Bentuk dan ukuran gigiAbnormalitas dari bentuk dan ukuran gigi merupakan akibat dari adanya gangguan saat morfodifferensiasi pada periode pertumbuhan. Hampir 5% daripopulasi mengalami variasi dalam hal ukuran gigi. Gigi yang paling sering mengalami variasi bentuk dan ukuran ialah gigi insisif lateral.Diagnosa bisa secara langsung, karena biasanya ukuran dan bentuk yang lebih kecil dan runcing pegshaped lateral

Gb 4. Gigi pegshaped insisiv lateral3. Jumlah gigiGigi berlebih seperti mesiodens dapat menimbulkan diastema sentral. Namun distema juga dapat diakibatkan karena tidak adany benih gigi (ano, hipodontia)

Gb. 5. Gigi supernumerary mesiodens yang berada diantara gigi insisiv sentral4. Rotasi gigiPada beberapa kasus satu atau lebih gigi insisif mengalami rotasi dengan berbagai derajat, rotasi yang mengakibatkan diastema sentral ialah rotasi yang mencapai perputaran sampai 90 derajat dari posisi normalnya terhadap lengkunggigi.5. Frenulum labialisFrenulum merupakan suatu membran mukosa yang merupakan jaringan ikat yang terepitalisasi dan tervaskularisasi. Frenulum mengandung serat kolagen dengan ukuran yang berbeda-beda 9. Frenulum yang normal perlekatannya berada pada gusi cekat di atas gigi insisif sentral 10. Diagnosa ditegakkan berdasarkan observasi dan atau dengan cara pemeriksaan secara langsung yang disebut blanchtest, caranya dengan mengangkat bibir atas kearah depan atas dengan ibu jari dan telunjuk kedua tangan. Bila normal jaringan ikat frenulum tidak mengalami peregangan sehingga tidak ada jaringan yang pucat, tetapi apabila perlekatan frenulum rendah dan atau tempat insersi lebih lebar dari kondisi normal, maka jaringan ikat frenulum yang tertarik akan meregang dan pucat. Hal ini terjadi karena perlekatannya berada pada jaringan lunak diantara gigi insisif sentral dan bahkan sampai ke palatum 10.

Gb.6. frenulum labial yang besar serta menyebabkan diastema sentral6. Kebiasaan buruk (menghisap jari)Perawatan diastemaPerawatan diastema sentral dilakukan berbeda-beda tergantung dari penyebab diastema itu sendiri.Diastema sentral sebesar 2 mm pada fase geligi pergantian adalah gambaran yang normal pada geligi yang sedang berkembang dan akan menutup secara spontan pada waktu kaninus erupsi 10.Suatu diastema sentral yang tetap ada karena adanya mesiodens, perlu dilakukan pencabutan mesiodens sebelum piranti dipasang. Keadaan lain seperti adanya pergeseran midline yang biasanya disebabkan karena kehilangan prematur kaninus atau molar sulung, juga diperlukan pergerakan insisiv menurut lengkung gigi. Hal ini dilakukan dengan menggunakan piranti lepasan bila posisi gigi memerlukan gerakan tipping, tetapi bila diperlukan gerakan translasi tidak mungkin dilakukan dengan piranti lepasan. Apabila didapatkan frenulum labial yang besar, frenulum ini harus di bunag terlebih dahulu 10.Diastema yang terjadi sebagai akibat dari gigi insisif lateral yang abnormal ukurannya pegshaped lateral, penutupan dilakukan dengan menggeserkan gigi insisif sentral ke median line dengan mempergunakan alat ortodonti cekat yaitu breket atau alat ortodonti lepasan mempergunakan finger spring. Bila ruangan telah tertutup lalu kemudian gigi insisif lateral direkontruksi dengan penambahan lebar mesiodistalnya mempergunakan komposit resin, veneer atau bisa juga dengan pembuatan protesa jaket 10.Piranti ortodonsi lepasanPiranti ortodonsi lepasan adalah piranti ortodonti yang dapat dipasang dan dilepas oleh pasien. Keberhasilan perawatan dengan piranti lepasan tidak hanya tergantung pada kemauan pasien utnuk memakai piranti, tetapi juga pada kemampuan operator untuk mendesain dan membuat piranti yang dapat ditoleransi pasien 11.Piranti lepasan terdiri atas komponen aktif, retentif, penjangkaran dan lempeng akrilik. Desainnya sederhana, tidak tebal, dan tidak kompleks 11.Piranti ortodonti lepasan pada kasus diastema sentral terdiri dari 11 :a. Komponen aktif berupa pegas palatal Pegas palatal yang dipilih adalah pegas kantilever tunggal. Nama lain dari kantilever ini yaitu finger spring, free end spring atau simple spring. Kantilever ini dapat menggerakan gigi ke arah mesiodistal, labial ataupun searah dengan lengkung gigi. Biasanya dibuat dari kawat baja yang keras (hard stainless steel wire) dengan diameter 0,5-0,6 mm serta panjang 1,75 cm. Aktivasi dilakukan dengan menarik lengan pegas ke arah pergerakan gigi atau dengan memencet koil sehingga lengan pegas bergerak ke arah yang di inginkan.b. Komponen retensi berupa cangkolan adam pada 16 dan 26.Retensi adalah tahanan terhadap perubahan letak piranti lepasan . retensi yang baik menyebabkan piranti tidak mudah lepas. Komponen retentif utama pada piranti lepasan adalah cangkolan adam. Ukuran kawat yang digunakan umumnya 0,7 mm pada gigi molar dan 0,6 mm pada gigi premolar, kaninus dan insisivus atas.c. Penjangkaran didapat terutama gigi 16 dan 26, gigi geligi lain serta palatumPenjangkaran bermakna tahanan terhadap pergerakan.d. Lempeng akrilik meliputi semua gigi tetapi perlu diperhatikan antara kedua insisiv sentral harus bebas dari akrilike. Kenapa pake busur labial kalo di kasus?

Gb. 7 Memperlihatkan perbandingan sebelum perawatan dan 8 bulan setelah perawatan.

Gb 8. Keadaan gigi insisiv lateral yang pegshaped sebelum dan sesudah perawatan.

KESIMPULANUntuk melakukan perawatan terhadap diastema sentral, maka harus diketahui dulu faktor penyebab utamanya maka bisa dilakukan perawatan. Penggunaan piranti ortodonsi lepasan dengan kombinasi porselain veneer dapat digunakan untuk kasus diastema anterior maksila dengan insisiv lateral yang pegshaped. Perawatan konservasi ini sangat estetik dengan adanya jaringan gusi yang sehat.

REFERENSI

1. Van, D.G., Oosterveld, P., Van ,H.G., Kuijpers-jagtman, A.M., Smile attractiveness:self-perception and influence on personality. angle orthod. 2007:77:759-765.2. Academy of prosthodontics. The glossary of prosthodontics term. J prosthet dent. 2005 (94)10-923. Meskin, L.H., Gorlin, R.J., Agenesis and pegshaped permanent maxillary lateral incisors. Acta odontol scand. 1969 (27) 563-754. Proffit. W., Fields, H., Contemporary orthodontics. 3rd ed. St louis mosby. 2000:418-485. Cobourne, M.T., Dibiase, A.T., Handbook of orthodontics. 1sted. St.Louis:Mosby 2010:209-34.6. Jones, M.L., Oliver, R.G., Walther and Houstons orthodontic notes. 5th ed. Oxford:Wright.1994:133-56.7. Izgi, D., Ayna, E., Direct Restorative Treatment of Pegshaped Maxillary Lateral Incisors With Resin Composite: A Clinical Report. J Prosthet Dent .2005 ; (93) 526-529.8. Roulet, J.F., Soderholm, K.J.M., Longmate, J., Effects of treatment and storage condition on ceramic/composite bond bond strength. J Dent Res.1995 (74) 381-79. Fadli, J., Maria, P., Perawatan Kasus Diastema Multipel Secara Multidisiplin (Laporan Kasus), Indonesian Journal Of Dentistry. 2008 15(3):212-225.10. Moyers, R.E., Handbook of Orthodontics 4th ed Chicago:Year Book Medical Publisher,Inc. 1988.11. Rahardjo, P., Peranti Ortodonti Lepasan. Airlangga University Press, Surabaya. 2009.