Top Banner
The Scenario for discussion For NLE2 จจจจจจจจจ จจ.จจจจจจจ จจจจจจ
21

The Scenario for Discussion With Key

Oct 30, 2014

Download

Documents

Blazxy Eyre
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

For NLE2

จั�ดทำ��โดย นพ.ฉั�ตร ชั�ย กร�พละ

Feb 20111

Page 2: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 1. เวี�ยนหั�วี มี� Dementia , VDRL : positive (1:16) , Confirm TPHA : positive (1:16) ต�อมี� work up LP VDRL (1:8) และTPHA positive (1:16) – 1.1 ใหั�ก�รร�กษ� (Drug of choice)

• Aqueous PenG 4mU IV q4-6hr *2wk

– 1.2 ถ้��ผู้��ป่!วียแพ�ย� penicillin ทำ��นจัะใหั�ย�ใด• Tetracycline 500mg PO QID/Doxycycline 100mg PO BID* 2wk

– 1.3 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 1 ป่$ ทำ��น F/U VDRL ย�ง positive(1:2) ทำ��นจัะ....• Observe

– 1.4 หั�กต%ดต�มีอ�ก�รไป่อ�ก 2 ป่$ VDRL positive (1:8)• re-treatment

Page 3: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 2. ถ้�กหัมี�ก�ด บร%เวีณหัน��แข้�งมี�รอยเข้�)ยวีล*ก เล+อดซึ*มี ผู้��ป่!วียได�ร�บก�รฉั�ดวี�คซึ�นพ%ษสุ/น�ข้บ��ครบ

3 เข้0มีเมี+1อ 1 ป่$ก�อน– 2.1 จังใหั�ก�รด�แลแผู้ลสุ/น�ข้ก�ด• Irrigation with debride with delayed primary suture

– 2.2 จัะ Booster หัร+อ Revaccination อย��งไร• Previous full dose <6mo :Booster 1 เข้0มี w/o ERIg• Previous full dose 6mo-6yr :Booster 2 เข้0มี w/o ERIg• Previous full dose >6Yr :Start new Rabies course

and new ERIg 40 IU/kg

Page 4: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 3. จังบอก Life style modification ต�มี JNC7 มี�อะไรบ��ง– 3.1 ในบรรด� Life style modification สุ�มี�รถ้ลด

ควี�มีด�นโลหั%ตได�ด�ทำ�1สุ/ด• Reduce body weight (10kg--->5-20mmHg)

– 3.2 ทำ��นมี�วี%ธี�ก�รใดเพ%1มี HDL ได�ด�ทำ�1สุ/ด• Alcohol• Exercise• Niacin

Page 5: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 4. ผู้��ป่!วียอ�ย/ 50 ป่$ มี�ด�วียหัมีดสุต%ชั�กเกร0ง 1 ชัมี. ก�อนมี� โรงพย�บ�ล ตรวีจัร��งก�ยพบ Stiff neck: positive ผู้��ป่!วีย

ไมี�มี�ไข้�ก�อนหัน��น�) มี�โรคป่ระจั��ต�วีเป่3น ควี�มีด�นโลหั%ตสุ�ง แต� ไมี�มี�ควี�มีเจั0บป่!วียอย��งอ+1น ค�ดวี��ผู้ล CT จัะเป่3นอย��งไร

– Subarachnoid hemorrhage• Instant headache with loss of consciousness or seizure• Nausea and vomiting commonly occur• Neck stiffness : Kernig’s sign positive• Papilledema, sub-hyaloid or vitrous gemorrhage from inc ICP• CT: Hyperdensity at basal cisterns, sylvian, interhemispheric

fissure

Page 6: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 5. ผู้��ป่!วียอ�ย/ 60 ป่$ U/D: HTN มี� Admit ด�วียUpper GI bleeding หัล�งก%น NSAID เพ+1อลดอ�ก�ร

ป่วีดเข้�� แรกร�บทำ�1 ER เป่3น Massive bleeding ทำ��ก�ร Lavage ไป่ 5 L ย�งไมี� Clear สุ�ง Hb = 10%

พบ EKG เป่3นด�งภ�พ

Page 7: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• Diagnosis: NSTEMI • ข้ณะน�) BP 90/40 mmHg จังใหั�ก�รร�กษ� NSTEMI– PRC volume replace เน+1องจั�กสุ�เหัต/ข้อง NSTEMI

เก%ดจั�ก Hypovolemic shock

Page 8: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 6. ผู้��ป่!วีย U/D: pulmonary TB ไมี�ได�ร�บก�รร�กษ� มี�ก�อน ตรวีจัร��งก�ยพบวี��ต�วีเหัล+อง Total

bilirubin = 3, AST = 40 , ALT = 40, ALP = 300 ทำ��ultrasound Liver พบ Diffuse hyperechoic จัง

เล+อกย� Anti-TB ทำ�1เหัมี�ะสุมีในผู้��ป่!วียร�ยน�)– Disseminated TB

Page 9: The Scenario for Discussion With Key

Smear positive TBPt. Normal :2HRZE/4HRPt. liver dz

Normal LFT :2HRZE/4HRAST,ALT< 3 times :2HRE/7HRAST,ALT> 3 times :2HES/16HE

Pt. renal dz Crclearan> 10ml/min :2HRZE/4HR Crclearan< 10ml/min :HR -normal dose, ZE -3dose/wk

Pt. AIDS Treat TB until end of initial phase, then treat AIDS 2HRZE/4HR with efavirenz+2NRTI

Page 10: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 7. ผู้��ป่!วียเป่3น AIDS และ pulmonary TB– 7.1 CD4 ป่ระมี�ณเทำ��ใด• Any level of CD4

– 7.2 ระหัวี��ง HAART และ Anti TB จัะเล+อก challenge ย�ใดก�อนหัร+อใหั�พร�อมีก�น• Treatment TB until end of initial phase, then start

HAART

– 7.3 ย� HAART ต�วีใดไมี�ควีรใหั�ในผู้��ป่!วียร�ยน�)• Nevirapine(Rash)

Page 11: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 8. ผู้��ป่!วียชั�ย อ�ย/ 30 ป่$ เป่3น Pulmonary TB, Sputum AFB positive 3+ ทำ��นใหั�ก�รร�กษ�โดยใชั� 2IRZE + 4IR – 8.1 ทำ��นมี�แนวีทำ�งก�ร Follow up case น�)อย��งไร และจัะใหั�

ค��แนะน��ใดบ��งหัล�งก%นย� Anti-TB– 8.2 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 2 เด+อน Sputum AFB positive 3+ ทำ��นจัะทำ��....• Extend HRZE ไป่อ�ก 1 เด+อน + F/U 1mo :sputum*3day

– 8.3 หัล�งก�รร�กษ�ไป่ 3 เด+อน Sputum AFB positive 3+ ทำ��นจัะทำ��....• TB sensitivity + เป่ล�1ยนเป่3น HR จันกระทำ�1งได�ผู้ล TB sensitivity

แล�วีป่ร�บย�ใหัมี�เป่3นย� 3 ต�วีทำ�1ไวีต�อเชั+)อ

Page 12: The Scenario for Discussion With Key

• Follow up case TB2wk : Rash

•Itching: Cont. drug with antihistamine•MP rash with systemic symptom: Stop all drug turn to EOS and drug challenge

Hepatitis (jaundice, nausea, vomiting)•AST,ALT< 3 times: Cont. drug with F/U q 1wk•AST,ALT> 3 times: Stop all drug turn to EOS and drug challenge

2mo : AFB conversion rate5mo : AFB ถ้��+ มี�แนวีโน�มี treatment failure6mo : AFB,CXR

Page 13: The Scenario for Discussion With Key

– 8.4 ผู้��ป่!วียร�ยเด�ยวีก�นน�)หัล�งก%นย�ไป่ 1 เด+อน ไมี�มี�อ�ก�รผู้%ด ป่กต%ใด แต�ทำ��นสุ�ง LFT พบวี�� ALT = 120 ,TB = 1.0 ทำ��นจัะ....

• Cont. drug + F/U q1wk

– 8.5 หัล�งก%นย�ไป่ 1 เด+อนถ้��ผู้��ป่!วียมี�อ�ก�รต�วีเหัล+องแต�ไมี�มี� อ�ก�รอ+1นผู้%ดป่กต% TB = 4 mg/dl, DB = 3 mg/dl , ALT = 120

ทำ��นจัะ• เป่ล�1ยนเป่3น EOS until disappear jaundice• 2HRE/7HR

– 8.6 หัล�งได�ย�ไป่ 1 เด+อนไมี�มี�อ�ก�รผู้%ดป่กต%นอกจั�กมี�อ�ก�ร คล+1นไสุ�อ�เจั�ยนมี�กกวี��เด%มี AST = 120 , TB = 1mg/dl ทำ��นจัะ...

• 2HRE/7HR

Page 14: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 9. HIV + ทำ�อง ก�อนคลอดทำ��อย��งไร– ฝ�กครรภ6 : HAART start at 12 wk– ไมี�ฝ�กครรภ6 : AZT 2mg/kg stat then 1mg/kg/hr IV

» หัล�งคลอด AZT 2mg/kg q6hr *6wk

• 10. เด0กเป่3น AIDS ทำ��นจัะเล+อกวี�คซึ�นใหั�ก�บผู้��ป่!วียอย��งไรจั*งเหัมี�ะสุมี– Asymptomatic infection : ใหั�ได�ทำ/กต�วี– Symptomatic stage : หั��มีใหั� live vaccine

BCG,OPV,MMR

Page 15: The Scenario for Discussion With Key

• 13. โดนข้�มีข้+น 3 วี�นทำ�1แล�วี เพ%1งมี�ตรวีจัจัะค/มีก��เน%ดผู้��ป่!วียคนน�)อย��งไรด�

• IUD

• 14. ล�กษณะตกข้�วีทำ�1พบใน BV เป่3นอย��งไร ใหั�ก�รร�กษ�อย��งไร– ตกข้�วี กล%1นเหัมี0นค�วี มี�ฟอง– Lab : Wet preparation :clue cell, Whiff test positive– Tx :metronidazole 500mg BID*7day

Page 16: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion• 15. ล�กษณะตกข้�วีทำ�1พบใน Trichomonas เป่3นอย��งไร ใหั�ก�รร�กษ�

อย��งไร– ตกข้�วีสุ�ข้�วี, เทำ�,เหัล+อง, เข้�ยวี กล%1นเหัมี0น, มี�ฟอง, ค�น– Strawberry cervix– Lab :Wet preparation :TV– Tx :metronidazole 2g once both partner and patient

• 16. Thalassemia ป่วีดทำ�อง RUQ, Dx Cholecystitis• 17. COPD with Hypotension with Acute dyspnea,

– Dx pneumothorax, Adrenal insufficiency with exarcerbate, septic shock with exarcerbate, COPD with exacerbate

• 18. จังยกต�วีอย��ง Malignancy ทำ�1มี� Bone metastasis แบบOsteoblastic lesion มี� 1 ต�วีอย��ง prostate CA– ทำ�1เหัล+อ osteolytic lesion

Page 17: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 19. ถ้�กข้�มีข้+น แต�โจัรทำ��หัมี�นแล�วี ตรวีจัหัล�กฐ�นด�วียอะไร– Prostatic acid phosphatase

• 20. ถ้�กข้�มีข้+น แต�โจัรใสุ�ถ้/งย�งตรวีจัหัล�กฐ�นอย��งไร– ตรวีจัได�เฉัพ�ะร�องรอยก�รร�วีมีเพศ

• 21. ผู้��ป่!วียเป่3น ITP ไมี� response ต�อ Immunosuppressive ทำ��นใหั�ก�รร�กษ�ด�วีย Splenectomy แต�อ�ก�รไมี�ด�ข้*)น

Platelet ต�1� และ PBS เป่3นด�งภ�พ ทำ��นจัะทำ��อะไรต�อ

Page 18: The Scenario for Discussion With Key

ไมี�มี� Howell-Jolly bodies สุ�ง CT หั� spleen ทำ�1ย�งเหัล+ออย��

Page 19: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

Howell-Jolly bodies

Page 20: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 22. DM 20 ป่$ หัอบเหัน+1อย FBS = 600, Electrolyte: Na 120, K 2, Cl 90, TCO2 = 10 Ketone = 3+ สิ่��งแรกทำ�1จัะใหั�ก�รร�กษ�ผู้��ป่!วียค+อ– IV fluid : 0.9%NSS

• 23. จั�กข้�อ 22. ผู้��ป่!วียได�ร�บก�รร�กษ� แบบ DKA ด�วียInsulin IV drip และ Isotonic NSS พบวี��อ�ก�รหัอบ

เหัน+1อยเร%1มีลดลง ตรวีจัเล+อดพบวี�� FBS = 20 , Serum Na 140, K 4.5, Cl 100, TCO2 = 20 จัะใหั�ก�รร�กษ�อย��งไร– Raising FBS : 10%Dextrose

Page 21: The Scenario for Discussion With Key

The Scenario for discussion

• 24 บ%:ก D2B ข้�บรถ้ป่ระสุบอ/บ�ต%เหัต/รถ้ตกในคลองแสุนแสุบ ทำ��นจัะ เล+อก Fluid resuscitation แบบใดจั*งเหัมี�ะสุมี( ระหัวี��ง Fresh

water near drowning ,Sea water near drowning)• คลองแสุนแสุบ เป่3น Sea water near drowning : resuscitate hypotonic

solution

• 25. เด0กแพ�ผู้+1นผู้��อ�อมี (Diaper dermatitis)• เชั0ดก�นใหั�แหั�งเสุมีอ• Topical corticosteroid

• 26. เด0กเล0กมี�ผู้+1นบร%เวีณแก�มี และข้�อศอก จังใหั�ก�รวี%น%จัฉั�ยและร�กษ�

• Dx.Atropic dermatitis – Pruritus, facial or extensor involvement in infant, chronic relapsing dermatitis, FHx

• Mx.Topical corticosteroid