UNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTÉS DE MÉDECINE Année 2018 2018 TOU3 1043 THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE Présentée et soutenue publiquement par Alice BOULANGER Le 22 juin 2018 Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives aux urgences du CHU de Toulouse : analyse des pratiques Directeur de thèse : Docteur Henry JUCHET JURY : Madame le Professeur Sandrine CHARPENTIER Monsieur le Professeur Yves ROLLAND Monsieur le Docteur Bruno CHICOULAA Monsieur le Docteur Vladimir DRUEL Monsieur le Docteur Henry JUCHET Présidente Assesseur Assesseur Assesseur Assesseur
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THÈSEthesesante.ups-tlse.fr/2423/1/2018TOU31043.pdfUNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTÉS DE MÉDECINE Année 2018 2018 TOU3 1043 THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE
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UNIVERSITÉ TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTÉS DE MÉDECINE
Année 2018 2018 TOU3 1043
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINESPÉCIALITÉ MÉDECINE GÉNÉRALE
Présentée et soutenue publiquement
par
Alice BOULANGERLe 22 juin 2018
Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives aux urgences du CHU de Toulouse : analyse des pratiques
Directeur de thèse : Docteur Henry JUCHET
JURY :
Madame le Professeur Sandrine CHARPENTIER
Monsieur le Professeur Yves ROLLAND
Monsieur le Docteur Bruno CHICOULAA
Monsieur le Docteur Vladimir DRUEL
Monsieur le Docteur Henry JUCHET
Présidente
Assesseur
Assesseur
Assesseur
Assesseur
TABLEAU du PERSONNEL HU des Facultés de Médecine du l’Université Paul Sabatier
au 1er septembre 2017
Professeurs Honoraires
Doyen Honoraire M. ROUGE Daniel Professeur Honoraire M. VIRENQUE Christian Doyen Honoraire M. LAZORTHES Yves Professeur Honoraire M. CARLES Pierre Doyen Honoraire M. CHAP Hugues Professeur Honoraire M. BONAFÉ Jean-Louis Doyen Honoraire M. GUIRAUD-CHAUMEIL Bernard Professeur Honoraire M. VAYSSE Philippe Doyen Honoraire M. PUEL Pierre Professeur Honoraire M. ESQUERRE J.P. Professeur Honoraire M. ESCHAPASSE Henri Professeur Honoraire M. GUITARD Jacques Professeur Honoraire M. GEDEON André Professeur Honoraire M. LAZORTHES Franck Professeur Honoraire M. PASQUIE M. Professeur Honoraire M. ROQUE-LATRILLE Christian Professeur Honoraire M. RIBAUT Louis Professeur Honoraire M. CERENE Alain Professeur Honoraire M. ARLET Jacques Professeur Honoraire M. FOURNIAL Gérard Professeur Honoraire M. RIBET André Professeur Honoraire M. HOFF Jean Professeur Honoraire M. MONROZIES M. Professeur Honoraire M. REME Jean-Michel Professeur Honoraire M. DALOUS Antoine Professeur Honoraire M. FAUVEL Jean-Marie Professeur Honoraire M. DUPRE M. Professeur Honoraire M. FREXINOS Jacques Professeur Honoraire M. FABRE Jean Professeur Honoraire M. CARRIERE Jean-Paul Professeur Honoraire M. DUCOS Jean Professeur Honoraire M. MANSAT Michel Professeur Honoraire M. LACOMME Yves Professeur Honoraire M. BARRET André Professeur Honoraire M. COTONAT Jean Professeur Honoraire M. ROLLAND Professeur Honoraire M. DAVID Jean-Frédéric Professeur Honoraire M. THOUVENOT Jean-Paul Professeur Honoraire Mme DIDIER Jacqueline Professeur Honoraire M. CAHUZAC Jean-Philippe Professeur Honoraire Mme LARENG Marie-Blanche Professeur Honoraire M. DELSOL Georges Professeur Honoraire M. BERNADET Professeur Honoraire M. ABBAL Michel Professeur Honoraire M. REGNIER Claude Professeur Honoraire M. DURAND Dominique Professeur Honoraire M. COMBELLES Professeur Honoraire M. DALY-SCHVEITZER Nicolas Professeur Honoraire M. REGIS Henri Professeur Honoraire M. RAILHAC Professeur Honoraire M. ARBUS Louis Professeur Honoraire M. POURRAT Jacques Professeur Honoraire M. PUJOL Michel Professeur Honoraire M. QUERLEU Denis Professeur Honoraire M. ROCHICCIOLI Pierre Professeur Honoraire M. ARNE Jean-Louis Professeur Honoraire M. RUMEAU Jean-Louis Professeur Honoraire M. ESCOURROU Jean Professeur Honoraire M. BESOMBES Jean-Paul Professeur Honoraire M. FOURTANIER Gilles Professeur Honoraire M. SUC Jean-Michel Professeur Honoraire M. LAGARRIGUE Jacques Professeur Honoraire M. VALDIGUIE Pierre Professeur Honoraire M. PESSEY Jean-Jacques Professeur Honoraire M. BOUNHOURE Jean-Paul Professeur Honoraire M. CHAVOIN Jean-Pierre Professeur Honoraire M. CARTON Michel Professeur Honoraire M. GERAUD Gilles Professeur Honoraire Mme PUEL Jacqueline Professeur Honoraire M. PLANTE Pierre Professeur Honoraire M. GOUZI Jean-Louis Professeur Honoraire M. MAGNAVAL Jean-François Professeur Honoraire associé M. DUTAU Guy Professeur Honoraire M. MONROZIES Xavier Professeur Honoraire M. PASCAL J.P. Professeur Honoraire M. MOSCOVICI Jacques Professeur Honoraire M. SALVADOR Michel Professeur Honoraire Mme GENESTAL Michèle Professeur Honoraire M. BAYARD Francis Professeur Honoraire M. CHAMONTIN Bernard Professeur Honoraire M. LEOPHONTE Paul Professeur Honoraire M. SALVAYRE Robert Professeur Honoraire M. FABIÉ Michel Professeur Honoraire M. FRAYSSE Bernard Professeur Honoraire M. BARTHE Philippe Professeur Honoraire M. BUGAT Roland Professeur Honoraire M. CABARROT Etienne Professeur Honoraire M. PRADERE Bernard Professeur Honoraire M. DUFFAUT Michel Professeur Honoraire M. CHAP Hugues Professeur Honoraire M. ESCANDE Michel Professeur Honoraire M. LAURENT Guy Professeur Honoraire M. PRIS Jacques Professeur Honoraire M. ARLET Philippe Professeur Honoraire M. CATHALA Bernard Professeur Honoraire Mme MARTY Nicole Professeur Honoraire M. BAZEX Jacques Professeur Honoraire M. MASSIP Patrice
Professeur Honoraire M. CLANET Michel
Professeurs Émérites
Professeur ALBAREDE Jean-Louis Professeur MAZIERES Bernard Professeur CONTÉ Jean Professeur ARLET-SUAU Elisabeth Professeur MURAT Professeur SIMON Jacques Professeur MANELFE Claude Professeur FRAYSSE Bernard Professeur LOUVET P. Professeur ARBUS Louis Professeur SARRAMON Jean-Pierre Professeur CHAMONTIN Bernard Professeur CARATERO Claude Professeur SALVAYRE Robert Professeur GUIRAUD-CHAUMEIL Bernard Professeur MAGNAVAL Jean-François Professeur COSTAGLIOLA Michel Professeur ROQUES-LATRILLE Christian Professeur ADER Jean-Louis Professeur MOSCOVICI Jacques Professeur LAZORTHES Yves Professeur LAGARRIGUE Jacques Professeur LARENG Louis Professeur CHAP Hugues Professeur JOFFRE Francis Professeur LAURENT Guy Professeur BONEU Bernard Professeur MASSIP Patrice Professeur DABERNAT Henri Professeur BOCCALON Henri
FACULTÉ DE MÉDECINE TOULOUSE - PURPAN 37 allées Jules Guesde - 31062 TOULOUSE Cedex Doyen : D. CARRIE
Classe Exceptionnelle et 1ère classe P.U. - P.H. 2ème classe
M. ADOUE Daniel (C.E) Médecine Interne, Gériatrie Mme BONGARD Vanina Epidémiologie
M. AMAR Jacques Thérapeutique M. BONNEVIALLE Nicolas Chirurgie orthopédique et traumatologique
M. ATTAL Michel (C.E) Hématologie M. BUREAU Christophe Hépato-Gastro-Entéro
M. AVET-LOISEAU Hervé Hématologie, transfusion M. CALVAS Patrick Génétique
Mme BEYNE-RAUZY Odile Médecine Interne M. CARRERE Nicolas Chirurgie Générale
M. BIRMES Philippe Psychiatrie Mme CASPER Charlotte Pédiatrie
M. BLANCHER Antoine Immunologie (option Biologique) M. CHAIX Yves Pédiatrie
M. BONNEVIALLE Paul Chirurgie Orthopédique et Traumatologie. Mme CHARPENTIER Sandrine Thérapeutique, méd. d’urgence, addict
M. BOSSAVY Jean-Pierre Chirurgie Vasculaire M. COGNARD Christophe Neuroradiologie
M. BRASSAT David Neurologie M. FOURNIE Bernard Rhumatologie
M. BROUCHET Laurent Chirurgie thoracique et cardio-vascul M. FOURNIÉ Pierre Ophtalmologie
M. BROUSSET Pierre (C.E) Anatomie pathologique M. GAME Xavier Urologie
M. CARRIE Didier (C.E) Cardiologie M. LAROCHE Michel Rhumatologie
M. CHAUVEAU Dominique Néphrologie M. LEOBON Bertrand Chirurgie Thoracique et Cardiaque
M. CHOLLET François (C.E) Neurologie M. LOPEZ Raphael Anatomie
M. DAHAN Marcel (C.E) Chirurgie Thoracique et Cardiaque M. MARX Mathieu Oto-rhino-laryngologie
M. DE BOISSEZON Xavier Médecine Physique et Réadapt Fonct. M. MAS Emmanuel Pédiatrie
M. DEGUINE Olivier Oto-rhino-laryngologie M. OLIVOT Jean-Marc Neurologie
M. DUCOMMUN Bernard Cancérologie M. PARANT Olivier Gynécologie Obstétrique
M. FERRIERES Jean Epidémiologie, Santé Publique M. PAYRASTRE Bernard Hématologie
M. FOURCADE Olivier Anesthésiologie M. PERON Jean-Marie Hépato-Gastro-Entérologie
M. GEERAERTS Thomas Anesthésiologie et réanimation M. PORTIER Guillaume Chirurgie Digestive
M. IZOPET Jacques (C.E) Bactériologie-Virologie M. RONCALLI Jérôme Cardiologie
IsolementCharge en soins trop lourdeFin de vieAutre (préciser)
Qui est à l'origine de la consultation au SAU ?Médecin traitantMédecin remplaçantHADEHPAD
Réseau de soins palliatifsFamille, prochesPatient lui-même
Lors de la décision de limitation de soins, connaissiez-vous :– les antécédents du patient ? Oui Non– ses traitements en cours ? Oui Non– son degré d'autonomie ? Oui Non– l'identité de sa personne de confiance ? Oui Non– l'existence de directives anticipées ? Oui Non– l'existence d'une limitation de soins antérieure ? Oui Non
Avez-vous eu la possibilité, avant de prendre votre décision, de contacter une personne ressource du patient ? (médecin traitant, spécialiste, famille...)
Oui Non
Le patient était-il :– inclus dans un réseau de soins palliatifs ? Oui Non– en hospitalisation à domicile ? Oui Non
La décision de limitation de soins a été prise par :Vous seulVous, avec un collègue urgentiste
Vous, avec l'avis d'un spécialisteLequel ?
L'équipe paramédicale a-t-elle été consultée ?Oui Non
La décision de limitation de soins a-t-elle été tracée sur un document spécifique ?Oui Non
Délai entre l'arrivée aux urgences et la décision de limitation de soins :< 1h 1h-6h 6h-12h 12h-24h > 24h
La limitation de soins a-t-elle entraîné la mise en place de soins de confort ?Oui Non
Temps de passage aux urgences :< 1h 1h-6h 6h-12h 12h-24h > 24h
Devenir du patient :Retour à domicileDécès
UHCDHospitalisation
Si décès au SAU, délai entre la limitation de soins et le décès :< 1h 1h-6h 6h-12h 12h-24h > 24h
Pensez-vous que cette consultation aux urgences aurait pu être évitée ?Oui Non
Annexe 2 : modèle de désignation de la personne de confiance
(Ministère de la Santé)
10
Directives anticipées
6
Nom et coordonnées de ma personne de confiance4
Si vous ne l’avez pas déjà fait, et si vous le souhaitez, cette fiche vous permet de désigner votre « personne de confiance ». La loi prévoit que cette personne témoignera de vos volontés et parlera en votre nom si vous ne pouvez plus vous exprimer : elle sera consultée en premier si vous n’avez pas rédigé vos directives anticipées ou si vos directives se trouvaient difficilement accessibles au moment où votre médecin aurait besoin de les consulter.
Je soussigné(e) nom, prénoms, date et lieu de naissance
Nom et prénoms : ..........................................................................................................................................
Domicilié(e) à : ................................................................................................................................................
uu Je lui ai fait part de mes directives anticipées ou de mes volontés si un jour je ne suis plus en état de m’exprimer :
¨ Oui ¨ Non
uu Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées :
¨ Oui ¨ Non
Fait le ............................................ à .....................................................................
Votre signature Signature de la personne de confiance
4 au sens de l’article L.1111-6 du code de la santé publique
36
Annexe 3 : modèles de rédaction des directives anticipées
(Ministère de la Santé)
6
Directives anticipées
4
Mes directives anticipéesModèle A
èèJe suis atteint d’une maladie grave èèJe pense être proche de la fin de ma vie
Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie.
Mes volontés sont les suivantes :
1° à propos des situations dans lesquelles je risque de me trouver (par exemple, situation de coma en phase terminale d’une maladie).
J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches :
2° à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l’objet.
La loi prévoit qu’au titre du refus de l’obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
uu J’indique donc ici si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient entrepris, notamment :
• Une réanimation cardiaque et respiratoire (tube pour respirer) : ..............................................
• Le branchement de mon corps sur un appareil à dialyse rénale : ............................................
• Une intervention chirurgicale : ...........................................................................................................
• Autre : ......................................................................................................................................................
uu Si ces actes ou traitements ont déjà été entrepris, j’indique ici si j’accepte ou si je refuse qu’ils soient arrêtés notamment :
• Assistance respiratoire (tube pour respirer) : ................................................................................
• Alimentation et hydratation artificielles : ........................................................................................
• Autre : ......................................................................................................................................................
37
7
Directives anticipées
uu Enfin, si mon médecin m’a parlé de manière plus précise d’autres actes ou traitements qui pourraient être entrepris ou maintenus compte tenu de la maladie dont je suis atteint, j’indique ici ceux dont j’accepte ou ceux dont je refuse la mise en œuvre ou la poursuite :
3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.
En cas d’arrêt des traitements qui me maintiennent artificiellement en vie, j’indique ici si je veux ou non bénéficier d’une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c’est-à-dire d’un traitement qui m’endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu’à mon décès :
Fait le ............................................ à .....................................................................
Signature
38
8
Directives anticipées
Mes directives anticipéesModèle B
èèJe pense être en bonne santéèèJe ne suis pas atteint d’une maladie grave
Je rédige les présentes directives anticipées pour le cas où je ne serais plus en mesure de m’exprimer au moment de la fin de ma vie.
Mes volontés sont les suivantes :
1° à propos des situations dans lesquelles je veux ou je ne veux pas que l’on continue à me maintenir artificiellement en vie (par exemple traumatisme crânien, accident vasculaire cérébral, etc.. entrainant un « état de coma prolongé » jugé irréversible).
J’indique ici notamment si j’accepte ou si je refuse que l’on me maintienne artificiellement en vie dans le cas où j’aurais définitivement perdu conscience et où je ne pourrais plus communiquer avec mes proches : ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
2° à propos des actes et des traitements médicaux dont je pourrais faire l’objet.
La loi prévoit qu’au titre du refus de l’obstination déraisonnable, ils peuvent ne pas être entrepris ou être arrêtés s’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie.
J’indique donc ici si j’accepte ou si je refuse de tels actes (par exemple : réanimation cardio respiratoire, assistance respiratoire, alimentation et hydratation artificielles, etc.) :............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
3° à propos de la sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur.
En cas d’arrêt des traitements qui me maintiennent en vie, j’indique ici si je veux ou non bénéficier d’une sédation profonde et continue associée à un traitement de la douleur, c’est-à-dire d’un traitement qui m’endort et a pour objectif la perte de conscience jusqu’à mon décès :............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................
Fait le ............................................ à .....................................................................
Signature
39
Annexe 4.1 : justifications du caractère évitable des consultations en texte libre, consul-
tations considérées comme évitables
Texte libre des consultations considérées comme évitables
- Oui, s’il y avait eu une réflexion préalable sur une décision de non intervention
en cas d’aggravation clinique devant AEG massive récente et perte d’autonomie.
- L’EHPAD a demandé l’envoi du médecin de garde sur place pour mise en
place de soins de confort.
- Leucémie en soins palliatifs. HAD mise en place. Difficultés de fin de vie à
domicile pour les proches.
- Une prise en charge au domicile aurait été plus adaptée chez ce patient fragile
pour lequel une décision de soins de confort était posée lors de sa dernière
hospitalisation au post-urgences gériatrique en février, mais difficile à gérer
en plein week-end, d’où l’hospitalisation aux urgences.
- Si directives anticipées claires et réseau Reliance déjà en place.
- Aurait dû être admis dans l’hôpital et le service de suivi habituel.
- Le patient aurait pu décéder en maison de retraite.
- Accès direct spécialiste pneumo pour radio-embolisation.
- Proposition prise en charge fin de vie par SAMU et EHPAD : refus médecin
traitant initialement.
- Tableau gravissime (choc sévère) d’emblée identifié au cours de la prise en
charge par les pompiers (jonction SMUR). N’aurait pas dû être transféré vers
les urgences mais géré pour fin de vie en EHPAD.
- Patiente vivant en EHPAD. Refus de la gestion sur place par son fils.
- Appel du MT directement, aurait pu être fait à l’EHPAD.
- Patient grabataire présentant une démence évoluée avec troubles du
comportement.
- Patient dépassé cliniquement. Refus des thérapeutiques, refus d’hospitalisation.
+/- LATA préalable.
- Patiente avec 0,2 de glycémie, marbrures, signes de choc.
40
Annexe 4.2 : justifications du caractère évitable des consultations en texte libre, consul-
tations considérées comme inévitables
Texte libre des consultations considérées comme inévitables
- Diagnostic et pronostic non prévisibles au domicile. Directives anticipées non faites.- Aggravation rapide des symptômes- Gravité de la situation clinique non prévisible. Aucune directive anticipée.- Patient en choc. Pas de directives anticipées.- Pas de réflexion globale au domicile chez ce patient. Donc urgences utiles pour faire le point et constater l’impasse thérapeutique. Dans l’idéal, aurait pu être vu par un gériatre en hospitalisation de jour pour poser les choses et engager une LAT mais l’organisation au domicile semble défaillante.- Diagnostic imprévisible.- Pas de décision de limitation de soins au domicile ni en SSR. Diagnostic de sepsis sévère fait aux urgences devant un faisceau d’arguments.- Détresse manifeste, pas de LATA posée en EHPAD qui, seule, aurait pu permettre d’éviter les urgences mais aussi la prescription de morphine (non anticipée).- Tableau de défaillance multiviscérale non prévisible à la prise en charge et pas de contexte palliatif en place.- Aggravation brutale aux urgences non prévisible à l’appel (rupture probable d’anévrysme abdominal).- Était en situation palliative au décours de son hospitalisation au PUG, mauvaise décision du 15 avec envoi aux urgences alors qu’aurait pu être maintenu au domicile avec soins de confort.- La situation palliative était connue, des directives anticipées auraient dû être formalisées avec le médecin traitant et la famille pour éviter le passage aux urgences qui a eu pour seul but de formaliser la LATA.- Choc mixte.- Gravité du patient.- Nécessité d’une intervention médicale en urgence pour préciser le diagnostic d’occlusion et intervention pour traiter le problème à visée de soins de confort.- Motif de la mise en LATA non prévisible à la prise en charge. Majoration à l’EHPAD et pas de directives anticipées permettant d’éviter l’hospitalisation aux urgences.- Symptomatologie aiguë.- Détresse vitale. Pas de directives anticipées.
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Withholding or withdrowing treatments’ in Toulouse’s teaching hospitals emergency departments : assessmements of professional practices
ABSTRACT
Background : according to the aging of the population, geriatric consultations
in emergency department (ED) are rising. Emergencies physicians are dealing
with the issue of unreasonable obstinacy and with decisions of withholding
or withdrawing treatments. We aimed to calculate the rate of withholding
treatments’ decisions consistent with current regulations.
Methods : we undertook a prospective, single-site, observational and descriptive
study, during 11 months, in emergencies departments of Toulouse’s teaching
hospitals, collecting datas about the decisions to withhold treatments and the
patients involved.
Findings : 11% of withholding treatments’ decisions, involving 106 patients, were
consistent with legislation. We rarely know the existing of advanced directives
or previous withholding treatments’ decisions. This patients visit the ED during
business hours, advised by their family or their nursing home, mostly about
neurological or respiratory issues. Most of them are received by short stay
hospitalization unit.
Interpretation : a huge work is still to provide to reach a decent compliance of
withholding treatments’ decisions with current regulations. Improvement can be
achieved by healthcare team’s training and public information.
KEY WORDS : emergency – withholding treatments – palliative care
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AUTEUR : Alice BOULANGER
TITRE : Limitation et Arrêt des Thérapeutiques Actives aux urgences du CHU de
Toulouse : analyse des pratiques
DIRECTEUR DE THÈSE : Docteur Henry JUCHET
LIEU ET DATE DE SOUTENANCE : Toulouse, le 22 juin 2018
RÉSUMÉ
Introduction : le nombre de consultations gériatriques aux urgences est en
augmentation, en lien avec un vieillissement de la population. Les urgentistes sont
fréquemment confrontés à la problématique de l’obstination déraisonnable et
donc aux décisions de Limitations et Arrêts des Thérapeutiques Actives (LATA).
L’objectif principal était de déterminer le taux de décisions de LATA conformes
aux réglementations actuelles.
Matériel et Méthodes : nous avons réalisé une étude prospective, monocentrique,
observationnelle et descriptive sur une période de 11 mois aux urgences du CHU
de Toulouse, recueillant auprès des médecins urgentistes les caractéristiques
des décisions de LATA prises au sein du service ainsi que celles des patients
concernés.
Résultats : 11% des décisions de LATA concernant 106 patients étaient conformes
à la législation. L’existence de directives anticipées ou de LATA antérieures est
rarement connue. Ces patients consultent en heures ouvrées, adressés par
leur famille ou par l’EHPAD, pour des motifs principalement neurologiques ou
respiratoires. Ils sont majoritairement orientés vers l’Unité d’Hospitalisation de
Courte Durée.
Conclusion : un travail important reste à fournir afin d’atteindre une conformité
acceptable des décisions de LATA aux réglementations en vigueur. La formation du
personnel et l’information des patients sont des axes d’amélioration importants.
MOTS-CLÉS : urgences – limitation des thérapeutiques – LATA – soins palliatifs
DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : Médecine Générale.
Faculté de Médecine de Toulouse – Rangueil – 133 route de Narbonne – 31000