Teste ergométrico: Conceitos básicos e teorema de Bayessociedades.cardiol.br/.../24-09-2006/15-DrTales_testeergometrico.pdf · Teste ergométrico: Conceitos básicos e teorema de

Teste ergomTeste ergoméétrico:trico:

Conceitos bConceitos báásicos e teorema de sicos e teorema de BayesBayes

Prof. Dr. Tales de Carvalho (SC)Doutor em Medicina pela USP (Área de Patologia);Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina;Diretor da Clínica de Prevenção e Reabilitação Cardiosport;Vice-Presidente do DERC - Sociedade Brasileira de Cardiologia;Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.

II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: vol 78, (supl. II ), 2002.

Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic (Vascular) Events

Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic (Vascular) Events(Vascular) Events

Plaque rupture1 Plaque erosion2

1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.

2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–272

Major Vascular Manifestations Major Vascular Manifestations of of AtherothrombosisAtherothrombosis

Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6

Transient ischemic attack

Angina:• Stable• Unstable

Myocardial infarction

Ischemicstroke

Peripheral arterial disease:• Intermittent claudication• Rest pain• Gangrene• Necrosis

Atherothrombosis* is the Leading Cause of Death Worldwide†1

AtherothrombosisAtherothrombosis** is the Leading is the Leading Cause of Death WorldwideCause of Death Worldwide††11

52%

5%

12%

14%

19%

24%

0 10 20 30 40 50 60

Atherothrombosis*

Cancer

Infectious Disease

Pulmonary disease

Violent death

AIDS

Mortality (%)

*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific).1. World Health Organization. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.

TESTE ERGOMÉTRICO

PROBABILIDADE

Valor preditivo do teste ergométrico

VIÉS ANATÔMICO

TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL

5 anos de seguimento

Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA 1998 16;280(23):2001-7

EXPERIMENTALEXPERIMENTAL CONTROLECONTROLE

71%71%28%28%

75%75%45% 45% RR 2,47RR 2,47

-- 7,9%7,9% + 11,8%+ 11,8%

AderênciaAderênciaEventosEventosLesão Lesão CoronarianaCoronariana

TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL

5 anos de seguimento

Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA 1998 16;280(23):2001-7

EXPERIMENTALEXPERIMENTAL CONTROLECONTROLE

71%71%28%28%

75%75%45% 45% RR 2,47RR 2,47

-- 7,9%7,9% + 11,8%+ 11,8%

AderênciaAderênciaEventosEventosLesão Lesão CoronarianaCoronariana

Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions.J Am Coll Cardiol 1993

1.533 kcal/sem = estabilização de placas;

2.200 kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.

Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions.J Am Coll Cardiol 1993

1.533 kcal/sem = estabilização de placas;

2.200 kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.

Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart diseaseWannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):1358-63

23

1015

80

168

12

58

Inactive/OCC(323)

Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168)

Total

CVD

Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart diseaseWannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):1358-63

23

1015

80

168

12

58

Inactive/OCC(323)

Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168)

Total

CVD

TEOREMA DE BAYES

(Thomas Bayes, 1763)

Valor preditivo do teste

Sensibilidade

Especificidade

Prevalência da doença

TEOREMA DE BAYES



Sensibilidade

Especificidade


TEOREMA DE BAYES



Sensibilidade

Especificidade


TEOREMA DE BAYES



Sensibilidade

Especificidade


TEOREMA DE BAYES



Sensibilidade

Especificidade


APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES

Caso A = anginaCaso B = sem angina

P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82

P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13

ProbabilidadePrevalênciaSensibilidadeEspecificidade



P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82

P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13




P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82

P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13




P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82

P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13



PROBABILIDADE DO TESTE ERGOMÉTRICO SER VERDADEIRO POSITIVO

Em sintomáticos = 82%

Em assintomáticos = 13%









II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: volume 78, (suplemento II ), 2002





EXAME PRÉ-PARTICIPAÇÃO

MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000

Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.

Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.

MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS

EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.





















II Diretrizes sobre TE. Arq Bras Cardiol: vol 78, (supl. II ), 2002.

METODOLOGIA

Condições básicas

Registro eletrocardiográfico

Controle de pressão arterial

Sinais e sintomas

Cansaço / percepção de esforço

Critérios para interrupção do esforço

METODOLOGIA

Protocolos

Ergômetros

Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.

METODOLOGIA

Protocolos

Ergômetros - ESPECIFICIDADE

Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.

TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL

METODOLOGIA

Respostas clínicas

Hemodinâmicas FC e PA

Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R,S, ST, T, BRE,

arritmias ventriculares

TESTE ERGOMÉTRICO CARDIOPULMONAR

METODOLOGIA

Respostas clínicas

Hemodinâmicas FC e PA

VENTILATÓRIAS FR, VE

METABÓLICAS VO2, CO2, AL

Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R,S, ST, T, BRE,

arritmias ventriculares

Exercise induced ST-segment depression with convex pattern:

a marker of false positive response

Exercise induced ST-segment depression with convex pattern:

a marker of false positive response

Herdy A et al. Eur Hear J 2003;24[abstract suppl]:683

Herdy A et al. Eur Hear J 2004; September[abstract suppl]

ESCALA SUBJETIVAS DE ESFORÇO

(ESCALA DE BORG)

Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico

Grau B1

• Testes anormais em valvopatas, cardiopatas congênitos, HVE, DP elevado;

• BRE, WPW, variantes da S de pré excitação, supradesnívelde ST em área inativa, digitálico e hormônio feminino;

• Necessidade de definir zona inativa: sintomas de DAC, RM incompleta;

• Teste ineficaz: incompetência cronotrópica e/ou incapacidade funcional (< 5 METs) e/ou déficit inotrópico e/ou arritmias complexas induzidas.

Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico

Grau B2

“Situações nas quais se constata uma discordância entre a probabilidade pré teste

e o resultado”

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

Grau A (nível 2): TE inconclusivos, pesquisa de isquemia prejudicada, isquemia na vigência de fármacos que interferem no ECG, testes falso positivos e falso negativos.

Grau B1 (nível 2): correlação pós cinecoronariografia.

Grau B2 (nível 2): verificação de extensão, viabilidade e comprometimento de outras artérias após IAM.

Grau C (nível 2): pacientes com testes anormais em reabilitação cardíaca e primeira escolha para estratificação de risco em pacientes sem contra-indicação para teste convencional

ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE

Avaliação da função sistólica global e segmentar, na pesquisa de isquemia miocárdica.e na avaliação funcional de miocardiopatas e vavopatas.

Grau A (nível 2): avaliação de viabilidade miocárdica, áreas de risco pós IAM, ECG basal com alterações significativas (BRE, HVE), indivíduos assintomáticos com importantes alterações eletrocardiográficas.

Grau B1 (nível 2): avaliação de valvopatas, miocardiopatase indivíduos sintomáticos com TE normal.

Grau B2 (nível 2): avaliação pré-operatória de idosos e/ou incapazes de realizar exercício

ERGOESPIROMETRIA

Grau A (nível 2): seleção para transplante cardíaco; DD de dispnéia; avaliação funcional de IC; para prescrição de exercício em atletas, ICC, pneumopatas e obesos; estimativa de prognóstico em cardiopatas com IVE sintomática.

Grau B1 (nível 2): avaliação de resposta terapêutica farmacológica e determinação precisa de potência aeróbia máxima.

Grau B2 (nível 2): avaliação de resposta a programas de reabilitação cardíaca.

ELABORAÇÃO DO LAUDO

Descrição geral

Resultados

Interpretações

Conclusões

CONSUMO DE OXIGÊNIO (POTÊNCIA AERÓBIA)

EQUIVALENTE METABÓLICO (MET ou EM)

LIMIAR ANAERÓBIO

TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO

Classificação conforme a intensidade** % FCmx observada no teste

Atividades leves - até 70 % da FCmx;

Atividades moderadas - 70 a 85 % da FCmx;

Atividades vigorosas - acima de 85 % da FCmáx.

PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO

Classificação conforme a intensidade* * % FCmx observada no teste

Treinamento Muito Leve - 50 a 60 %;

Treinamento Leve - 60 a 70 %;

Treinamento Moderado - 70 a 80 %;

Treinamento Difícil ou de Limiar Anaeróbio - 80 a 90 %;

Treinamento Muito Difícil - 90 a 100 %.


ERGOESPIROMETRIA

LIMIAR ANAERÓBIO

É bem definido como sendo o ponto a partir do qual se constata uma crescente defasagem da capacidade de remoção do ácido lático, em relação à sua produção.

LIMIAR ANAERÓBIO

Observa-se: acúmulo de ácido lático, acidose metabólica muscular, alterações ventilatórias (aumento da ventilação e maior produção de CO2).

LIMIAR ANAERÓBIO

Determinação

Análise da resposta ventilatória e dos gases expirados

•VE aumentando exponencialmente em relação ao VO2;

•Aumento da fração expirada de O2;

•Aumento do equivalente ventilatório de O2 (VE/VO2 );

• Modificação da inclinação da curva CO2/ VO2.

LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman)

Limiar 1: Perda da linearidade entre VE e VO2 (VE/ VO2 mais baixo)

Aumento do quociente respiratório (R)

Aumento progressivo da FE de CO2.

LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman)

Limiar 2: Ponto de compensação para acidose metabólica

Perda de linearidade entre VE e CO2 (VE/ CO2 mais baixo)

PERCENTUAL do CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO

e

PERCENTUAL da FC mx

Ex.: 57 a 78 do VO2mx = 70 a 85% da FCmx

CONGRESSO DERC

TEMAS LIVRES – 09/10/2006

Obrigado!

Tales de Carvalho

[email protected]

mailto:[email protected]

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