Teste diagnosticos avaliacao

Teste DiagnósticosTeste DiagnósticosAvaliaçãoAvaliação

Testes diagnósticos – Para que?Testes diagnósticos – Para que?

Rastreamento de um fator de riscoRastreamento de um fator de risco

– Medida de colesterolMedida de colesterol

Diagnóstico de doençaDiagnóstico de doença

– Radiografia de pulmãoRadiografia de pulmão

Estimativa de prognósticoEstimativa de prognóstico

– Busca de metástasesBusca de metástases

O teste é útil?O teste é útil?

Qual a reprodutibilidade?Qual a reprodutibilidade?

Qual a acurácia?Qual a acurácia?

Os resultados alteram as decisões clínicas?Os resultados alteram as decisões clínicas?

Qual aceitabilidade e riscos ?Qual aceitabilidade e riscos ?

A realização do teste melhora o desfecho A realização do teste melhora o desfecho

clínico?clínico?

Qual o papel do novo teste?Qual o papel do novo teste?

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

Variação depende de quando, como e por Variação depende de quando, como e por quem é realizado o exame.quem é realizado o exame.

Variação intra-observadorVariação intra-observador– Falta de reprodutibilidade quando um mesmo Falta de reprodutibilidade quando um mesmo

observador ou laboratório realiza o teste observador ou laboratório realiza o teste repetida vezesrepetida vezes

Variação interobservadorVariação interobservador– Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais Falta de reprodutibilidade entre dois ou mais

observadoresobservadores

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

Teste com baixa reprodutibilidade Teste com baixa reprodutibilidade

intra e interobservador intra e interobservador

Pouca utilidade clínicaPouca utilidade clínica

Tipo de estudo – transversalTipo de estudo – transversal

Comparar resultados do teste em uma Comparar resultados do teste em uma

amostra de pacientesamostra de pacientes

Testes que dependem de varias etapasTestes que dependem de varias etapas

– Ex: citologia vaginalEx: citologia vaginal

Coeficiente de concordânciaCoeficiente de concordância

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

Kappa – grau de concordância além do Kappa – grau de concordância além do

esperado pelo acaso.esperado pelo acaso.

-1 0 + 1

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

-1 = discordância total-1 = discordância total

0 = concordância por acaso0 = concordância por acaso

+1 = concordância total +1 = concordância total

AcuráciaAcurácia

Até que ponto o teste separa os doentes Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes. Comparar o teste com dos não doentes. Comparar o teste com padrão ouropadrão ouro

Padrão Ouro Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo.disponível, mais invasivo, caro, complexo.

Tipo de estudoTipo de estudo– Caso-controleCaso-controle

– TransversalTransversal

AcuráciaAcurácia

Caso-controleCaso-controle

– Avaliação dos testes em:Avaliação dos testes em:

– Casos – doentesCasos – doentes

– Controle – pacientes com quadro compatível Controle – pacientes com quadro compatível

cuja doença foi posteriormente descartadacuja doença foi posteriormente descartada

– Retrospectivo – mais sujeito à viésesRetrospectivo – mais sujeito à viéses

– Ùtil somente para doenças rarasÙtil somente para doenças raras

AcuráciaAcurácia

TransversalTransversal– Pacientes consecutivos com suspeita de um Pacientes consecutivos com suspeita de um

diagnósticodiagnóstico– Aplicação dos dois testesAplicação dos dois testes– Melhor tipo de estudo pois inclui amplo Melhor tipo de estudo pois inclui amplo

espectro de pacientesespectro de pacientes– Prospectivo – menos víesProspectivo – menos víes– Questão ética – teste de screening. Questão ética – teste de screening.

Ex: mamografiaEx: mamografia

AcuráciaAcurácia

Desenho híbridoDesenho híbrido

Mamografia

Positivo Negativo

BiópsiaAcompanhamento

Clínico - Coorte

Doença

Não Doença

Positivo

Verdadeiro Positivo

Falso Positivo

Teste

Negativo

Falso Negativo

Verdadeiro Negativo

Padrão Ouro

AcuráciaAcurácia

Sensibilidade e EspecificidadeSensibilidade e Especificidade

Sensibilidade:Sensibilidade:

– Probabilidade de um teste ser positivo, Probabilidade de um teste ser positivo,

dado que existe a doença.dado que existe a doença.

Especificidade:Especificidade:

– Probabilidade de um teste ser negativo, Probabilidade de um teste ser negativo,

dado que não existe a doença. dado que não existe a doença.

a b

c d

D ND

T+

T-

Sensibilidade =a

a + c

Especificidade = d

b + d

Sensibilidade e EspecificidadeSensibilidade e Especificidade

Valor PreditivoValor Preditivo

Valor Preditivo Positivo:Valor Preditivo Positivo:

– Probabilidade de existir a doença, dado Probabilidade de existir a doença, dado

que o teste foi positivo.que o teste foi positivo.

Valor Preditivo Negativo:Valor Preditivo Negativo:

– Probabilidade de não existir a doença, Probabilidade de não existir a doença,

dado que o teste foi negativo.dado que o teste foi negativo.

b

c d

a VPP + = a

a + b

VPN - = d

c + d

D ND

T+

T-

Valor PreditivoValor Preditivo

Os resultados alteram a decisão Os resultados alteram a decisão clínica?clínica?

Teste oferece ou não outras informações Teste oferece ou não outras informações

que mudem a conduta: Exemplosque mudem a conduta: Exemplos

– Rx seios da face em criançaRx seios da face em criança

– Ultrassom para suspeita de apendiciteUltrassom para suspeita de apendicite

Estudo antes e depois sobre tomada de Estudo antes e depois sobre tomada de

decisãodecisão

Estudos aceitabilidade e riscoEstudos aceitabilidade e risco

O teste é aceitável para a população?O teste é aceitável para a população?

– Colonoscopia para detecção de câncer de Colonoscopia para detecção de câncer de

cóloncólon

Quais os potenciais riscosQuais os potenciais riscos

– Falso positivo – screening neonatalFalso positivo – screening neonatal

– Verdadeiro positivo – densitometria ósseaVerdadeiro positivo – densitometria óssea

– Falso negativo Falso negativo

– Do próprio exame – utilização de contrasteDo próprio exame – utilização de contraste

Efeito do teste no desfechoEfeito do teste no desfecho

Os pacientes testados tem um desfecho Os pacientes testados tem um desfecho

melhor – sobrevidamelhor – sobrevida

Ensaio clínico randomizado – PSA e Ensaio clínico randomizado – PSA e

câncer de próstatacâncer de próstata

Estudos observacionaisEstudos observacionais

Qual o papel do novo teste?Qual o papel do novo teste?

Comparar apenas com padrão ouro pode Comparar apenas com padrão ouro pode

ser insuficienteser insuficiente

Verificar se o teste:Verificar se o teste:

– Substituir exames existentesSubstituir exames existentes

– Utilizado em triagemUtilizado em triagem

– Adicionado aos exames existentesAdicionado aos exames existentes

SubstituiçãoSubstituiçãoPopulação

Teste existente

Positivo Negativo

População

Novo teste

Positivo Negativo

Exemplo: Diagnóstico de hérnia de disco

•Mielografia – Teste existente, mais invasivo

•Ressonância Magnética – Novo teste, menos invasivo

TriagemTriagem

População

Novo teste

Positivo

Teste existente

Negativo

Positivo Negativo

Mais simples, rápido e barato

TriagemTriagem

Dor abdominal aguda em fossa ilíaca Dor abdominal aguda em fossa ilíaca direitadireita– Teste de triagem – Escore de AlvaradoTeste de triagem – Escore de Alvarado

TriagemTriagem

Escore de Alvarado >= 5Escore de Alvarado >= 5

– Sensibilidade de 93%Sensibilidade de 93%

– Especificidade de 64%Especificidade de 64%

– VP+ =86%VP+ =86%

TriagemTriagem

Suspeita de apendicite

Escore de Alvarado

>= 5

Ultrassom

< 5

Observação

Adicionar novo exameAdicionar novo exame

População

Teste já existente

Positivo Negativo

Novo testeMais caro, difícil ou invasivo

Adicionar novo exameAdicionar novo exame

Suspeita de doença coronariana

Eletrocardiograma

Positivo Negativo

Cintilografia demiocárdio pós-esforço

Avaliação Crítica de Artigos Avaliação Crítica de Artigos de Teste Diagnósticode Teste Diagnóstico

Os pacientes do estudos eram Os pacientes do estudos eram representativos?representativos?

Incluir pacientes com suspeita da doença, Incluir pacientes com suspeita da doença, para quem o teste será utilizadopara quem o teste será utilizado

Exemplo – antígeno carcinoembriônico Exemplo – antígeno carcinoembriônico (CEA) e câncer de cólon(CEA) e câncer de cólon– Se compararmos pacientes com câncer Se compararmos pacientes com câncer

avançado e pacientes sem câncer o CEA avançado e pacientes sem câncer o CEA parece ser sensívelparece ser sensível

– Se incluirmos pacientes não graves e outros Se incluirmos pacientes não graves e outros tipos e câncer ou doença gastrointestinal – tipos e câncer ou doença gastrointestinal – sensibilidade cai drasticamentesensibilidade cai drasticamente

Foi utilizado um padrão ouroFoi utilizado um padrão ouro

Padrão ouro adequadoPadrão ouro adequado

Aplicado de maneira “cega” e de forma Aplicado de maneira “cega” e de forma semelhante nos dois grupossemelhante nos dois grupos

Exemplo:Exemplo:– Após ecocardiografia passar a escutar um Após ecocardiografia passar a escutar um

sopro antes não percebidosopro antes não percebido

– Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar Após tomografia “localizar” o nódulo pulmonar no RX simplesno RX simples

Quais os resultados?Quais os resultados?

SensibilidadeSensibilidade

EspecificidadeEspecificidade

Valor preditivo positivoValor preditivo positivo

Valor preditivo negativoValor preditivo negativo

Posso aplicar nos meus pacientes?Posso aplicar nos meus pacientes?

ReprodutibilidadeReprodutibilidade

DisponívelDisponível

O teste pode alterar minha prática clínica?O teste pode alterar minha prática clínica?

O paciente pode ser beneficiado com o O paciente pode ser beneficiado com o

resultado?resultado?