FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA TESIS DOCTORAL “ANÁLISIS DEL PROCESO ASISTENCIAL DE LOS TUMORES CEREBRALES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES.” JOSÉ UNDABEITIA HUERTAS. 2010 Directores: Prof D. Jesús M. Garibi Undabarrena Dr. D. Iñigo C. Pomposo Gaztelu
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FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA Y
MEDICINA FÍSICA
TESIS DOCTORAL
“ANÁLISIS DEL PROCESO ASISTENCIAL DE LOS TUMORES CEREBRALES EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL
HOSPITAL DE CRUCES.”
JOSÉ UNDABEITIA HUERTAS.
2010
Directores: Prof D. Jesús M. Garibi Undabarrena Dr. D. Iñigo C. Pomposo Gaztelu
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“May your hands always be busy,
May your feet always be swift,
May you have a strong foundation
When the winds of changes shift.
May your heart always be joyful,
May your song always be sung,
May you stay forever young.”
Bob Dylan
“Cuando emprendas tu viaje a Itaca
pide que el camino sea largo,
lleno de aventuras, lleno de experiencias.
. . .
Ten siempre a Itaca en tu mente.
Llegar allí es tu destino.
Mas no apresures nunca el viaje.
Mejor que dure muchos años
y atracar, viejo ya, en la isla,
enriquecido de cuanto ganaste en el camino
sin esperar a que Itaca te enriquezca
. . .
Itaca te brindó tan hermoso viaje.
Sin ella no habrías emprendido el camino.
Pero no tiene ya nada que darte.
Aunque la halles pobre, Itaca no te ha engañado.
Así, sabio como te has vuelto, con tanta experiencia,
entenderás ya qué significan las Itacas.”
K. P. Kaváfis.
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Agradecimientos:
Una vez terminada la redacción de esta tesis, no puedo concluir sin dar mi más
sincero agradecimiento a todas las personas que han colaborado y me han
apoyado a lo largo de esta etapa. En primer lugar al Prof. D. J.M. Garibi
Undabarrena, Jefe del Servicio de Neurocirugía y Catedrático de Neurocirugía,
impulsor y director de esta tesis doctoral, así como azote de residentes
ociosos. Al Dr. I. Pomposo Gaztelu, codirector, lector crítico y maestro. Debo
destacar el tiempo, dedicación y energía que desinteresadamente han invertido
en este proyecto.
Agradezco a los miembros del Servicio de Neurocirugía, Dr. Igartua, Dr.
Aurrecoechea, Dr. Canales, Dr. Catalán, Dr. Bilbao, Dr. Carbayo, Dra
Hernandez y Dra. Gonzalez. Con un especial cariño a la Dra Galbarriatu y a la
Dra. Ruiz de Gopegui, por todo el afecto y paciencia recibidos. Igualmente a
Jose Luis Saez, Maria Jesús Iglesias y Natividad Ahedo por la ayuda
constante en nuestro día a día.
No puedo olvidar a los apoyos continuos que me han acompañado durante
esta etapa en los momentos buenos y no tan buenos, la Dra. Teresa Macias,
Iñigo y Marta, Jon, Diego, Antar. . . Gracias a todos por cuidarme e interesaros.
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Tampoco me olvido de por ese fantástico producto
suyo que me ha mantenido despierto en tantas ocasiones.
Por último y especialmente dar las gracias a mi familia, a mi padre Jose
Ignacio, modelo en todos los aspectos, a mi madre Maria Elisa, tenaz y
concienzuda batalladora, y a mi hermano Alfredo, compañero de viaje y
extraordinario corrector, que han ayudado, empujado y soportado todos los
días de los últimos veintiocho años.
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A mi familia.
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
1. Tumores cerebrales 2
1.1. Definición 2
1.2. Incidencia de los tumores cerebrales 2
1.3. Supervivencia y mortalidad 2
1.4. Distribución por tipos histológicos 3
1.5. Clasificación 4
1.6. Manifestaciones clínicas 8
1.7. Tratamiento 11
2. El proceso asistencial 13
2.1. Definición 13
3. Los Grupos Relacionados con el Diagnostico 17
3.1. Guías para agrupar los diagnósticos. 20
3.2. El desarrollo de la estructura de clasificación de los GRDs 21
3.3 La evolución de los GRD desde 1983. 22
3.4. Situación de los GRDS en la Comunidad Autónoma Vasca 25
4. El Conjunto Mínimo Básico de Datos 27
4.1 El CMBD en la Comunidad Autónoma Vasca. 29
4.2 Variables recogidas por el Conjunto Mínimo Básico de datos
al alta en la CAV 30
5. Fuentes de información hospitalaria 31
5.1. La Clasificación Internacional de Enfermedades 33
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6. Hospital como empresa productora de servicios. 35
6.1 Modelo de producción 37
6.2 Medición de la producción hospitalaria 39
7. Introducción a la contabilidad de costes 41
7.1 Concepto de contabilidad de costes 41
7.2 Objetivos de la contabilidad de costes 42
7.3 Clasificación de los costes 43
7.4 Coste estándar 45
7.4.1 Cálculo del coste estándar 46
7.5 Centros de coste hospitalarios 46
7.6 Asignación o imputación de costes 49
7.7 Asignación o imputación de costes hospitalarios 51
7.8 Limitaciones del sistema GRD 52
OBJETIVOS
1. Objetivo general 54
2. Objetivos específicos 54
MATERIAL Y MÉTODOS
1. Material 57
1.1. Población 57
1.2. Periodo de estudio 58
2 Método 59
2.1 Base de datos 59
2.2 Descripción de variables 60
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2.3 Método Estadístico 68
RESULTADOS
1 Resultados. Descripción 73
1.1 Descripción general de la muestra 73
1.2 Descripción de las variables relacionadas con el episodio 76
1.3 Descripción de las variables relacionadas con la actividad
quirúrgica 92 2 Resultados. Análisis 97
2.1. Estudio de variables relacionadas con los datos de filiación
de los pacientes. 97
2.2 Estudio de las variables relacionadas con el diagnóstico
principal del episodio. 102
2.3 Estudio de las variables relacionadas con el estado
funcional al ingreso 105
2.4 Estudio de las variables relacionadas con la cirugía 108
2.5 Estudio de las variables relacionadas con la infección 110
2.6 Estudio de las variables económicas 119
2.7 Estudio de la estancia 127
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DISCUSIÓN
1 Estudio de las variables relacionadas con el paciente 129
1.1 Área de referencia 130
2 Costes Indirectos 133
3 Modelos predictivos 136
4 Estudio del comportamiento de los GRDs 142
5 Estudio de la infección 149
5.1 Factores asociados a la infección nosocomial 151
6 Situación funcional del paciente al alta 156
CONCLUSIONES 160
ANEXOS
1. Datos económicos del Servicio de Neurocirugía del Hospital
de Cruces en el año 2007 164
BIBLIOGRAFÍA 166
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INTRODUCCIÓN
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1. TUMORES CEREBRALES
1.1. Definición1:
Un tumor cerebral es cualquier lesión intracraneal formada por un crecimiento
anormal e incontrolado de células que bien pueden ser en el propio cerebro:
neuronas, células gliales, en los nervios craneales (células de Schwann), en las
meninges cerebrales, en el cráneo o como extensión de lesiones primarias
situadas en otros órganos (metástasis)
1.2. Incidencia de los tumores cerebrales:
La tasa de incidencia de tumores del sistema nervioso central (/100.000
habitantes/año) mundialmente estandarizada es de 3.7 en hombres y 2.6 en
mujeres. Esta incidencia es mayor en los países más desarrollados (5.8 y 4.1
para hombres y mujeres respectivamente) que en los menos desarrollados (3.0
en hombres y 2.1 en mujeres.).
1.3. Supervivencia y mortalidad:
Según el Nacional Cancer Institute 2 la supervivencia a cinco años para el total
de los tumores del sistema nervioso central es del 28.8% para los hombres y
del 31.6% para las mujeres, atendiendo a los datos recogidos en el periodo
1973-2004. En este mismo estudio se analiza la supervivencia a los cinco años
de los pacientes que padecen un tumor maligno del sistema nervioso central,
estratificándose la supervivencia según la edad:
Edad 0–19 años: 66.0% Edad: 55–64 años 11.1%
Edad 20–44 años: 49.2% Edad: 65–74 años 6.7%
Edad 45–54 años: 24.0% Edad: 75 o mayor 4.7%
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1.4. Distribución por tipos histológicos:
La distribución puede variar según la fuente consultada. A continuación se
presentan los resultados del Central Brain Tumor Registry of the United States
(CBTRUS)3 publicados en 2009 y recogidos durante el periodo 2004-2005. Los
tumores más frecuentes fueron aquellos derivados de la estirpe glial, seguidos
por los meningiomas. Dentro del grupo de estirpe glial el tumor más frecuente
fue el glioblastoma multiforme.
Figura 1. Distribución de los tumores del sistema nervioso central según su
histología.
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1.5. Clasificación:
La clasificación histológica de los tumores cerebrales es fundamental para
predecir el comportamiento biológico de los mismos. Además la gradación es el
factor principal para la elección del tratamiento, especialmente la necesidad de
administrar radioterapia o quimioterapia adyuvantes.
Existen varias clasificaciones (Kaye, AH. 2005), 4 (Reifenberger, G. 2006)5 para
los tumores cerebrales en general y para los gliomas en particular. La
sistematización en la clasificación de estos tumores se inicia con Virchow, al
describir la neuroglía y su relación con los tumores cerebrales. En 1926, Bailey
y Cushing describieron un sistema de clasificación histogenética que
comparaba el tipo celular predominante con el desarrollo embrionario de la
neuroglía. Kernohan en 1949 propone una clasificación de los astrocitomas
que varía desde un grado IV, de mayor malignidad, hasta un grado I, que
implica una benignidad citológica aunque no necesariamente biológica.
Ringertz simplificó la clasificación de Kernohan y agrupó los tumores en tres
clases, uniendo los grados III y IV. El sistema de clasificación St Anne-Mayo
clasifica los tumores según la presencia o ausencia de alguna de las siguientes
características: atipia nuclear, mitosis, proliferación endotelial y necrosis.
La clasificación más extensamente utilizada6 7actualmente debido a su factor
pronóstico es la clasificacion de la World Health Organization (WHO), que
también es la empleada para la codificación de la anatomía patológica en la
Clasificiación Internacional de Enfermedades en su novena revisión (CIE-9MC),
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y es la que se utiliza en el presente estudio. La última revisión corresponde la
año 2007 y clasifica igualmente los tumores en cuatro grados.
- En el grado I se incluyen lesiones con un potencial proliferativo bajo, no
infiltrantes y que pueden ser curadas con tratamiento quirúrgico
exclusivamente.
- En el grado II se encuentran las lesiones de bajo potencial proliferativo pero
infiltrantes, por lo que la posibilidad de recurrencia es mayor.
- En el grado III se localizan aquellas lesiones que presentan evidencia
histológica de malignidad con elevada actividad mitótica y atipia celular
- El grado IV reúne todas las características del grado previo, sumando la
aparición de necrosis.
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Tabla 1. Clasificación de los tumores cerebrales por la WHO (2007)
I II III IV Tumores Astrocíticos Astrocitoma subependimario de células gigantes • Astrocitoma pilocítico • Astrocitoma pilomixoide • Astrocitoma difuso • Xantoastrocitoma pleomorfo • Astrocitoma anaplásico • Glioblastoma • Glioblastoma de células gigantes • Gliosarcoma • Tumores Oligodendrogliales Oligodendroglioma • Oligodendroglioma anaplásico • Tumores Oligoastrocíticos Oligoastrocitoma • Oligoastrocitoma anaplásico • Tumores Ependimarios Subependimoma • Ependimoma mixopapilar • Ependimoma • Ependimoma anaplásico • Tumores de los plexos coroides Papiloma de los plexos coroides • Papiloma atípico de los plexos coroides • Carcinoma de los plexos coroides • Otros tumores neuroepiteliales Glioma angiocéntrico • Glioma coroide del III ventrículo • Tumores neuronales y neurogliales Gangliocitoma • Ganglioglioma • Ganglioglioma anaplásico Astrocitoma desmplásico infantil • Tumor neuroepitelial • Disembiorplásico •
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Tabla 1. (Continuación)
I II III IV Neurocitoma central • Neurocitoma extraventricular • Liponeurocitoma cerebeloso • Paraganglioma de la médula espinal • Tumor papilar glioneural • Tumor glioneural del cuarto ventrículo • Tumores Pineales Pineocitoma • Tumor parenquimatoso pineal de diferenciación intermedia • • Pineoblastoma • Tumor papilar de la región pineal • • Tumores Embrionarios Medulobastoma • Tumor del neuroectodermo primitivo • Tumor atípico teratoide/rabdoide • Tumores de los Nervios Craneales y Paraespinales Schwannoma • Neurofibroma • Perineuroma • • • Tumor maligno de la vaina nerviosa • • • Tumores Meningeos Meningioma • Meningioma atípico • Meningioma anaplásico • Hemangiopericitoma • Hemangiopericitoma anaplásico • Hemangioblastoma • Tumores de la Región Selar Craniofaringioma • Tumor de células granulosas de la neurohipofisis • Pituicitoma • Oncocitoma de la adenohipófisis •
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1.6. Manifestaciones clínicas8:
A pesar de la diversidad anatomopatológica previamente descrita, las
manifestaciones clínicas de los tumores cerebrales dependen de unos
mecanismos comunes. La característica fisiopatológica principal de los tumores
cerebrales es su crecimiento en el interior de un continente rígido e
inextensible, el cráneo. De esta manera cualquier proceso expansivo que se
genere en su interior produce un aumento de la presión intracraneal. El cerebro
posee mecanismos de compensación que permiten cierta tolerancia a la
pérdida de volumen inicial, por lo que la sintomatología durante este primer
momento es escasa. Una vez que los mecanismos de compensación son
superados, aparecen manifestaciones clínicas más llamativas cuyas
características principales se describen a continuación:
1) Aumento de la presión intracraneal provocada por el volumen del tumor, el
edema cerebral o la obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo.
2) Compresión del tejido cerebral adyacente, que da lugar a déficits
neurológicos específicos según su localización.
3) Lesión de los pares craneales, que se traduce en parálisis características de
los mismos.
4) Fenómenos irritativos que provocan la aparición de crisis comiciales.
La sintomatología de los tumores cerebrales se puede agrupar básicamente en:
no focal, relacionada con el efecto general del aumento de la presión
intracraneal, y focal, específica de cada localización y atribuible a alteraciones
funcionales de la zona de tejido cerebral afectada.
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La elevación de la presión intracraneal es responsable de una gran parte de la
sintomatología inespecífica que provocan los tumores cerebrales. La cefalea es
uno de los síntomas que se presenta con mayor frecuencia9 10, si bien puede
poseer unas características inespecíficas. Orienta hacia la existencia de una
lesión intracraneal un carácter opresivo, una mayor intensidad por la mañana y
el empeoramiento con las maniobras de Valsalva. Esta cefalea se debe a la
irritación de las estructuras sensibles al dolor (duramadre o vasos sanguíneos).
Otro síntoma dependiente de la elevación de la presión intracraneal son los
vómitos que característicamente aparecen sin nausea previa por lo que
clásicamente se denominan “en escopetazo”. La elevación de la presión
intracraneal sobre el nervio óptico produce edema de papila bilateral que se
puede traducir clínicamente como visión borrosa o expansión de la mancha
ciega. El grado más grave de hipertensión intracraneal se traduce en la
herniación del parénquima cerebral, que consiste en la protrusión de un
compartimiento cerebral a otro. Esta situación supone una emergencia médica
que pone en grave riesgo la vida del paciente y es la consecuencia final común
del edema cerebral producido por cualquier lesión expansiva.
Los síntomas11 12 focales específicos de cada localización son variables, ya
que dependen de las estructuras afectadas, y se caracterizan por la pérdida
gradual y progresiva de las funciones neurológicas. Las lesiones que afectan a
la corteza motora producen una hemiparesia contralateral. La afectación de la
corteza sensitiva altera una o varias funciones sensoriales. La alteración de la
memoria y la personalidad es típica de la lesiones de los lóbulos frontal y
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temporal. Las lesiones de los hemisferios frontal y temporal dominantes pueden
producir distintos trastornos del lenguaje. Las lesiones occipitales producen
defectos visuales como la hemianopsia contralateral homónima. Los tumores
de la fosa posterior suelen cursar con alteraciones de funciones del cerebelo,
con pérdida de la coordinación y ataxia. Los tumores de la región del
hipotálamo y la hipófisis también pueden producir diversas alteraciones
endocrinas.
La afectación de los pares craneales produce una sintomatología carácterística
que permite orientar la localización de la lesión. Así las lesiones de base de
cráneo de la fosa anterior pueden causar anosmia (I par craneal), las lesiones
paraselares pueden producir alteraciones visuales por compresión del quiasma
y las lesiones que afectan al seno cavernoso producen parálisis de los pares
craneales que le atraviesan (III, IV, V y Vl). Los tumores de la fosa posterior
pueden dar lugar a alteraciones en la sensibilidad facial (V par), déficit en la
musculatura facial (VII par), trastornos auditivos (VIII par) o alteraciones en la
deglución (pares IX y X).
Por último, los tumores cerebrales pueden provocar crisis comiciales que
podrán ser parciales o generalizadadas. Aunque esta actividad convulsiva
aparece en el contexto de diversas patologías, su asociación con los tumores
cerebrales suele ser consecuencia de la compresión o irritación prolongada del
tejido cerebral inmediatamente adyacente a la lesión
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1.7. Tratamiento
Una vez establecido el diagnostico de tumor cerebral los pilares del tratamiento
son:
- Cirugía: La extirpación quirúrgica es el tratamiento inicial más importante en
prácticamente todos los tumores cerebrales13. Cumple tres objetivos
esenciales:
1) Establecer el diagnóstico histológico
2) Reducir la presión intracraneal
3) Lograr una citorreducción oncológica que pueda prolongar la vida y mejorar
la eficacia y seguridad de los tratamientos adyuvantes como la radioterapia,
quimioterapia o ambos.
En general, la intención principal es una exéresis de la lesión tan radical como
sea posible, intentando en todo momento no provocar lesiones que se
manifiesten como un déficit neurológico. De manera alternativa, en los casos
en los que las lesiones sean difusas, o localizadas en regiones elocuentes se
indica la biopsia, que permite la obtención de un diagnóstico sin realizar una
resección macroscópica de la lesión.
- Radioterapia 14 15
La radioterapia es eficaz en el tratamiento de las lesiones tumorales
intracerebrales. En algunos casos como los gliomas de bajo grado o los
tumores de células germinales el tratamiento radioterápico es potencialmente
curativo. En los casos de tumores cerebrales malignos la radioterapia se
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emplea de manera adyuvante prolongando la supervivencia del paciente16 , por
lo que, una vez establecido el diagnóstico anatomopatológico de neoplasia
maligna encefálica y realizada la máxima extirpación quirúrgica posible, lo
habitual es que este tratamiento esté indicado. El objetivo del tratamiento
radioterápico es conseguir la máxima homogeneidad de radiación sobre el
tejido diana con la menor dosis posible en los tejidos adyacentes para evitar
efectos nocivos sobre los mismos.
- Quimioterapia
Los resultados de la quimioterapia en el tratamiento de los tumores cerebrales
primarios no han ido parejos a los obtenidos mediante la cirugía y la
radioterapia 17 18.
A pesar de poseer una masa tumoral relativamente pequeña y de no ser, en
general, lesiones metastatizantes, su respuesta a los agentes quimioterápicos
está limitada por la presencia de la barrera hematoencefálica que limita el
acceso a la mayoría de los agentes antitumorales. Existe un pequeño número
de compuestos liposolubles no polares y de bajo peso molecular capaces de
atravesar la barrera hematoencefálica intacta. Entre estos compuestos destaca
la temozolamida, con un efecto alquilante que combinado con la radioterapia ha
demostrado ser efectiva a la hora de aumentar la supervivencia de los
pacientes con gliomas de alto grado.19 20 Además de estos compuestos de
administración sistémica existen igualmente otras alternativas que permiten la
implantación del agente quimioterápico sobre el lecho tumoral obteniendo un
mayor efecto a nivel local y ayudando a conseguir una mayor supervivencia. 21
22
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2. El proceso asistencial
2.1. Definición23
Un proceso se define como un conjunto de actuaciones, decisiones,
actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para
conseguir un resultado que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente
al que va dirigido.
El proceso tiene la capacidad para transformar unas entradas (input) en salidas
(output)24. Entre estos dos momentos se realizan una serie de actividades
coordinadas que logran un valor añadido apreciable por el cliente al que va
dirigido el proceso. En los procesos asistenciales, este valor añadido es el
alivio o la curación del paciente además de otra serie de características
acompañantes del servicio como: información comprensible y continuada,
trato adecuado, rapidez, confort de las instalaciones, etc…
Figura 2. Diagrama de un proceso
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Un proceso25 26, dependiendo de su nivel de complejidad, puede desglosarse
en subprocesos. En última instancia, todos los procesos o subprocesos están
constituidos por una serie mayor o menor de actividades y tareas y pueden ser
representados gráficamente, bien como una secuencia concatenada de
actividades principales, o bien, mediante un diagrama de flujo.
Figura 3.- Esquemas de representación gráfica de procesos como secuencia
de actividades (superior) o como diagrama de flujo (inferior)
Las actividades de cualquier proceso se realizan por personas, equipos o
departamentos. Se puede decir que todas las personas de una organización
participan en uno o varios procesos. La metodología de gestión de procesos27,
es, por lo tanto, una herramienta de gestión que facilita la participación de todo
el personal en la mejora continua. Las salidas o outputs del proceso deben
estar siempre orientadas a cubrir las necesidades y expectativas de los
clientes. En el caso de los centros sanitarios los clientes externos son los
pacientes, familiares y Departamento de Sanidad, además de los clientes
internos (profesionales de muchos subprocesos). Durante el proceso se
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consumen o utilizan recursos, tanto materiales como humanos, los cuales
deberán ser usados de la forma más eficiente posible.
Tabla 2.- Elementos de un proceso
Los procesos tienen dos características fundamentales que merece la pena
resaltar28: variabilidad y repetitividad. La variabilidad se debe habitualmente al
hecho de que una misma tarea puede ser ejecutada por diferentes personas o
por la misma persona en diferentes condiciones. Esto repercute en el resultado
del proceso y en el destinatario o cliente del proceso, que puede sentirse más o
menos satisfecho. Tanto en la atención sanitaria como en otro tipo de servicios,
la disminución de la variabilidad es siempre un objetivo de calidad. Este
objetivo se puede conseguir a través de la metodología de gestión de
procesos29. La variabilidad, cuando hace referencia a datos cuantitativos se
expresa habitualmente mediante gráficos de control. La figura 4 representa un
gráfico de control. Cada punto representa una medición de la característica de
un proceso (ejemplo: incidencia trimestral de infección postquirúrgica en
determinados pacientes). En el eje de abscisas se representan los puntos de
medición (en este caso trimestres). En el eje de ordenadas se representa la
escala de medida (en este caso tasa de infección postquirúrgica). Se
obeservan dos líneas horizontales que marcan los límites de variabilidad del
proceso. De esta manera, porcentajes por debajo del límite inferior indicarían
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un registro inferior al esperado de esta complicación. Tasas superiores
orientarían hacia un manejo inadecuado de estos pacientes para la prevención
de la infección postquirúrgica.
Figura 4.- Gráfico de control representando la incidencia trimestral de infección
postquirúrgica de los pacientes intervenidos.
La otra característica de los procesos es la repetitividad. Habitualmente se
efectúan en muchas ocasiones, lo que presenta dos ventajas: por un lado los
trabajadores del proceso acumulan experiencia y, por otro, el esfuerzo y tiempo
invertidos en mejorar un proceso, tienen un efecto multiplicador. Por esta
razón, en las organizaciones sanitarias, si se utiliza una metodología adecuada,
la inversión en la gestión y mejora de los procesos es coste-efectiva.
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3. Los Grupos Relacionados con el Diagnostico30,31:
El primer sistema de clasificación de la casuística fue propuesto por Nightingale
en 1852, su objetivo era crear grupos por enfermedades y realizar un mejor
estudio de los distintos tratamientos aplicados. A principios del siglo XX el Dr.
Eugene Codman, del Massachussets General Hospital y miembro de la
Facultad de Medicina de Harvard, subrayó la importancia de registrar los
distintos tipos de patologías, los procedimientos practicados y sus resultados.
Durante los años 70 el gasto en atención sanitaria creció hasta un porcentaje
superior al 15% anual (del 7,4% del producto nacional bruto al 10.7% en 1983 y
a más del 15% en 1990). Al mismo tiempo existían grandes disparidades en
dichos gastos dentro de los EEUU, distintas tarifas por la misma asistencia y
muy importantes diferencias en los costes hospitalarios no explicados. Este
gasto no se acompañó de una estadística de salud pública con mejores
indicadores sanitarios.
Fetter y colaboradores30,31 , en la Universidad de Yale, comenzaron en 1967 (2
años después de la puesta en marcha del programa Medicare) a desarrollar un
sistema con el que poder medir los resultados del sistema sanitario, o lo que es
lo mismo, un sistema para medir la producción hospitalaria como una forma de
evaluar la actividad desarrollada. En 1975 la Administración de la Seguridad
Social (agencia responsable del programa Medicare) empezó a financiar estos
trabajos. Su objetivo era ayudar a elaborar un sistema para pagar a los
hospitales por cada producto o caso concretos, de forma que cada tipo de caso
representaba un proceso asistencial distinto. Durante esta etapa también
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recibieron apoyo de la Oficina de Garantía de la Calidad o “Bureau of Quality
Assurance” del gobierno de los Estados Unidos para desarrollar aplicaciones
en la garantía de la calidad de la clasificación de la casuística. El resultado final
fue el sistema de clasificación de la casuística conocido como los Grupos
Relacionados con el Diagnostico (en adelante GRDs)
En su elaboración se emplearon datos de 323 hospitales Norteamericanos. Los
autores, Fetter y Thompson32, definieron diferentes tipos de casos en los cuales
los pacientes recibían una cantidad de servicios hospitalarios descritos en un
lenguaje comprensible tanto para profesionales médicos como para no
médicos.
Es a principios de los años 80, más concretamente en 1982, cuando la
administración norteamericana generaliza el empleo del sistema GRD para
definir el producto final hospitalario como base de un nuevo sistema de pago
(pago prospectivo por caso) por parte de la aseguradora Medicare.
Así, a Fetter y Thompson 32 de la Universidad de Yale, se les encomienda el
desarrollo de un sistema de clasificación de pacientes sencillo, para ser la base
de los sistemas de información hospitalarios. Este sistema asigna a cada grupo
de pacientes un coste determinado y permite así al hospital mejorar la
eficiencia y conseguir los objetivos al mínimo coste posible.
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La consagración de los GRDs como norma en Estados Unidos, y
posteriormente en Europa, se produjo como consecuencia fundamentalmente
de tres factores:
- El incremento constante del gasto hospitalario acaecido en los Estados
Unidos desde los años setenta; este incremento del gasto llevo a la búsqueda
de nuevos sistemas de gestión con el fin de reducir los costes mediante la
optimización de los recursos.
- La respuesta de la Administración Americana a la gran variación del consumo
de recursos entre los diferentes hospitales para tratamientos de procesos
similares. Factores como la diversidad de casos, la casuística (case-mix) y la
diversidad de la práctica médica son capaces de crear consumos de recursos
muy distintos ante enfermedades similares. El GRD es un sistema de
clasificación del case-mix que asigna a cada grupo de pacientes unos recursos
determinados, es decir, fija normas de consumo de recursos por caso.
- La incorporación de fórmulas de gestión, ya ensayadas con éxito procedentes
de otros sectores de producción empresarial, a la gestión hospitalaria. Este
hecho surge como consecuencia del nuevo concepto de hospital como
empresa productora de servicios.
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3.1. Guías para agrupar los diagnósticos 33
Los GRDs se desarrollaron sobre cuatro fundamentos básicos:
- Definiciones de clases utilizando datos de revisión recogidos habitualmente
por los hospitales (el "Conjunto de datos uniforme al alta", un conjunto de datos
demográficos, diagnósticos y de procedimientos aplicados, de obligada
recolección para cada paciente ingresado en los EEUU, orden del Centro
Nacional de Estadística Sanitaria, 1980).
- Debía tener una utilidad práctica (frecuencia suficiente de un tipo de caso
concreto para que merezca un grupo separado).
- Cada clase distinta debía tener una estabilidad estadística en la utilización de
recursos (una intensidad de consumo de recursos similar).
- Debía estar compuesta por un grupo coherente (el mismo tipo de pacientes
en una clase) desde el punto de vista clínico (si no fuera así los médicos
rechazarían la clasificación).
Los GRDs se han ido revisando a medida que han surgido cambios en los
esquemas de codificación de diagnósticos y procedimientos, en los nuevos
modelos conceptuales de utilización de servicios sanitarios, y como
consecuencia de la interacción con la comunidad sanitaria en cuanto a la
interpretabilidad desde el punto de vista clínico y a la evaluación estadística de
la utilización de recursos.
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3.2. El desarrollo de la estructura de clasificación del los GRDs.
La clasificación de GRDs utiliza, siempre que es posible, un abordaje de
órganos y sistemas34. El primer paso en la clasificación considera el
diagnóstico. Se organizaron los códigos de enfermedades del esquema CIE-
9MC que sirvieran como el diagnóstico principal del paciente (la causa
fundamental que motivó el ingreso) por especialidades médicas o afectación de
órganos y sistemas. Así surgieron 23 categorías mutuamente excluyentes y
exhaustivas que se denominaron Categorías Diagnósticas Mayores (CDMs).
Estas 23 CDMs incluían unos 10000 códigos diagnósticos CIE-9-MC.
El segundo paso fue identificar de entre los códigos de procedimientos del
esquema CIE-9-MC, aquellos que identificaran procedimientos que requirieran
asistencia quirúrgica hospitalaria. El paciente que precisaba este procedimiento
se clasificaba dentro de 22 CDMs quirúrgicas. Así se definieron, en total, 45
clases en las que cualquier paciente que precisara atención hospitalaria podía
ser incluido.
El tercer paso fue examinar el proceso asistencial considerando todas las
variables disponibles en el resumen de alta hospitalaria. Todos los registros de
cada CDM fueron sometidos a un estudio estadístico con el fin de establecer
patrones comunes de consumo de recursos y posteriormente a un grupo de
facultativos que intentarían determinar los principios organizadores clínicos
fundamentales subyacentes en los resultados.
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El paso final fue investigar los diagnósticos problemáticos que pudieran influir
en el proceso de tratamiento pero que no fueran la causa inicial fundamental
que originó el ingreso del paciente. Así, aunque de forma muy incompleta
inicialmente, se identificaron grupos de diagnósticos secundarios (se incluyó
también en algunos la edad).
Actualmente la codificación incluye complicaciones y comorbilidades,
habiéndose eliminado la edad. Así, se diferencian clases a través de estos
diagnósticos secundarios que junto con el diagnóstico principal o procedimiento
requieren distintas intensidades de consumo de recursos. De esta forma se
establece un esquema en cuatro niveles:
1. Órganos y sistemas
2. Procedimiento quirúrgico o no
3. Jerarquía de procedimientos o de diagnósticos principales
4. Otros indicadores secundarios que diferencian distintos procesos
asistenciales.
3.3 La evolución de los GRDs desde 1983.
Los GRDs evolucionaron desde el sistema original de clasificación, descrito
arriba, utilizado por la Health Care Financing Administration (en adelante
HCFA) para el sistema de pago a los hospitales Medicare, HCFA version 1,
desarrollado, como se ha indicado en Yale (1980-1981)35.
Hasta 1988 las actualizaciones anuales eran relativamente menores (derivadas
de cambios en la práctica médica y codificación). En 1988 se adoptaron listas
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de complicaciones y comorbilidades (en adelante CC), de exclusión. La HCFA
financió un proyecto en Yale con el fin de intentar refinar la utilización de CCs.
Este se basaba en la disponibilidad de datos más completos producidos por los
hospitales a partir de la introducción del sistema de pago prospectivo32. A la
vez, en 1989, el Estado de Nueva York determinó que el sistema GRD no era
representativo de toda la población de pacientes y se añadieron una serie de
características: CDM para infección por VIH, CDM para politraumatismo, GRDs
de recién nacidos basados en el peso al nacimiento; GRDs nuevos para
fibrosis quística, intoxicación por plomo, pacientes pediátricos, pacientes
obstétricas de alto riesgo y GRDs para traqueostomía. Este sistema de
agrupación se conoce como "AII Patient" (Todos los pacientes) ó AP GRD.
El proyecto de refinamiento de Yale utilizó la versión 4 de la HCFA, pero
reestructuró el cuarto nivel completamente, eliminando todas las particiones de
los grupos médicos basadas en el diagnóstico principal y de los grupos
quirúrgicos basadas en los procedimientos principales. La lista de CCs se
organizó en 124 categorías, basadas en la misma lógica que la utilizada en las
definiciones de los grupos médicos, después para cada grupo médico se
agruparon las categorías de CCs en tres clases: sin efecto o con efecto mínimo
(menos de 1 día de estancia adicional o $300 extra), con moderado efecto
(entre 1 y 6 días adicionales o $2000 extra) o con efecto importante en el costo
de la asistencia (más del límite previo). En los grupos quirúrgicos se añadió una
cuarta categoría: efecto catastrófico o extremo.
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Basado en las mejoras del AP-GRDs y de los GRDs refinados de Yale, la
empresa 3M/Health Information Systems desarrolló en 1991 el sistema "AII
Patient Refined" (APR) GRDs36. Como primer paso se consolidó el modelo AP-
GRD para eliminar las distinciones de grupos basadas en CCs, exitus y edad,
más la distinción de grupos basada en la diferencia entre diagnostico principal
complicado o sin complicaciones. Después, todos los diagnósticos del
esquema de codificación CIE-9-MC se asignaron a una de las cuatro subclases
de complejidad siguientes: menor, moderada, importante, extrema. Estas
subclases se utilizan para dividir cada una de las clases de AP-GRDs
consolidadas ya definidas. Más tarde, para mejorar el proceso de asignación a
subclases, se efectuaron un número de modificaciones para algunos GRDs
consolidados basadas en: el AP-GRD, edad, procedimientos no efectuados en
quirófano, el diagnóstico principal y diagnósticos secundarios adicionales. Así
se llega, en la versión 15.0, a un modelo con 1422 grupos pero más simple en
su estructura que cualquier otro, fácilmente comprensible, más atractivo para
los clínicos y que explica un 75% mejor el consumo de recursos que la versión
6 de la HCFA.
En 2001, 3M/Health Information Systems desarrolla los GRDs Internacionales
(IR-GRDs) con la intención de ser una solución intermedia entre los sistemas
AP y APR. Permite la utilización de cualquier sistema de codificación propio del
país (tanto de diagnósticos como de procedimientos), incorpora el concepto de
niveles de severidad de los refinados y tiene 321 grupos consolidados (306
GRDs con 3 subgrupos de severidad, 10 GRDs sin subgrupos, 3 GRDs con
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procedimientos quirúrgicos no relacionados con el diagnóstico y 2 GRDs de
errores). En la versión IR-GRD 1.2, surgen de esta forma 939 grupos.
Hoy en día continúa la investigación y el desarrollo de la clasificación de la
casuística, en gran parte impulsados por 3M/Health Information Systems.
3.4. Situación de los GRDs en la comunidad autónoma vasca37 38:
El sistema AP-GRD es el utilizado en la Comunidad Autonoma Vasca, así
como en la mayoría del resto de comunidades autónomas y por el Ministerio
de Sanidad con el fin de servir de herramienta para cálculos de actividad,
costes y compensaciones interterritoriales. Durante el año 2007 la versión de
AP-GRD fue la 21.0.
En la siguiente tabla aparecen las distintas Comunidades Autónomas junto con
los sistemas de GRD utilizados en cada una de ellas.
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Tabla 3. Situación de los GRDs en España.
COMUNIDAD AUTÓNOMA
SISTEMA UTILIZADO
País Vasco Sistema AP
Navarra Sistema AP
Andalucia Sistema AP
Canarias Ambos: AP y HCFA
Galicia Sistema AP
Cataluña
- Servicios Centrales Ambos: AP y HCFA
- Hospitales Sistema HCFA
Valencia Sistema HCFA
Madrid Sistema AP
Castilla la Mancha Sistema AP
Castilla y León Sistema AP
Extremadura Sistema AP
La Rioja Sistema AP
Cantabria Sistema AP
Principado de Asturias Sistema AP
Aragón Sistema AP
Baleares Sistema AP
Murcia Sistema AP
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4. El Conjunto Mínimo Básico de Datos
La información necesaria para clasificar los pacientes hospitalizados procede
del Conjunto Mínimo Básico de Datos.
Podemos definir el Conjunto Mínimo Básico De Datos (CMBD)39 del paciente
asistido en un centro hospitalario como un conjunto de variables obtenidas
desde el ingreso, durante su estancia, y en el momento del alta, que
proporcionan datos demográficos y clínicos sobre el paciente, la institución y
servicio que lo atiende y su proceso asistencial.
El CMBD40 representa, en definitiva, aquella información básica cuya necesidad
es común a diferentes usuarios (clínicos, gestores, planificadores,
epidemiólogos,...) sin que esto signifique que sea suficiente para cada uno de
ellos. El médico es el responsable, en último lugar, de la veracidad de la
información recogida.
Los CMBD se instauraron por primera vez en los EEUU en la década de los 70.
En Europa fueron elaborados en 1982 bajo la recomendación de la Comisión
de las Comunidades Europeas a partir de los “Datos Mínimos Básicos
Europeos (“Commission of the European Communities” sobre “European
Minimum Basic Data). En 1987 la CEE normalizó el CMBD de sus estados
miembros y el mismo año lo hizo el Estado Español.
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La implantación de este sistema por el Consejo Interterritorial de Salud y
posteriormente por las comunidades autónomas hace que sea obligatorio su
registro para cada ingreso o alta hospitalaria. El amplio ámbito de implantación
del CMBD posibilita la comparación de datos en el ámbito local, autonómico,
nacional e internacional, si bien, como conjunto mínimo y básico de datos
puede ser ampliado en función de las necesidades locales de información.
El CMBD41 constituye una importante herramienta para los distintos actores del
sistema sanitario entre cuyas utilidades cabe destacar:
• Informa sobre la casuística hospitalaria.
Proporciona conocimiento de las características de la morbilidad asistida en las
Instituciones Hospitalarias, su frecuencia y su distribución geográfica y por
grupos de edad y sexo.
• Es capaz de producir información útil para la financiación, ordenación y
distribución de los recursos sanitarios.
• Sirve de punto de partida para la realización de estudios clínicos específicos.
• Aproxima al conocimiento del consumo de recursos por patología.
• Recoge información de calidad de los procesos asistidos.
• Permite introducir técnicas de agrupación de pacientes (GRDs, PMCs,...), que
sirven como base para la identificación de las líneas de producción de los
hospitales.
• Identifica los movimientos geográficos y utilización del hospital por parte de la
población.
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• Sustituye y mejora la información obtenida a través de la Encuesta de
Morbilidad Hospitalaria al crear una base censal del 100% de las altas y
agrupar la información a nivel del ámbito hospitalario en lugar del provincial.
• Mejora asimismo la información recogida de los diagnósticos y procedimientos
utilizados en el hospital.
• Permite disponer de información uniforme y comparable entre los diferentes
hospitales, administraciones y países.
4.1 El CMBD en la Comunidad Autónoma Vasca .42 43
En 1992 se regula en la Comunidad Autonoma Vasca el conjunto mínimo
básico de datos al alta, siendo de obligada cumplimentación tanto para las
entidades públicas como privadas. En ese mismo momento se crea, además, el
Registro de Altas Hospitalarias de Euskadi donde se comunican los datos
recogidos por dichas entidades. Se hace responsable a la dirección del centro
hospitalario de la correcta comunicación con dicho registro.
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4.2 Variables recogidas por el Conjunto Mínimo Básico de datos al alta en la
CAV:
1. Código del centro hospitalario
2. Número de registro de ingreso
3. Número de historia clínica
4. Fecha de nacimiento
5. Sexo
6. Lugar de residencia
7. Ocupación
8. Régimen económico
9. Fecha de admisión
10. Circunstancias de admisión
11. Fecha de alta
12. Circunstancia de alta
13. Servicio de alta
14.Diagnóstico principal
15. Diagnósticos secundarios
16. Código E (Causas Externas)
17. Procedimientos quirúrgicos u
obstétricos, en su caso
18. Otros procedimientos relevantes
19. Tiempo de gestación, en su
caso
20. Peso del recién nacido, en su
caso
21. Sexo del recién nacido, en su
caso.
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5. Fuentes de información hospitalaria
Los orígenes de la Clasificación de Enfermedades se remontan a John Graunt
de quien se dice tradicionalmente que fue el descubridor de la epidemiología al
estudiar los certificados de defunción y sus factores condicionantes en Londres
en 1632. Estudió las tablas mortuorias de Londres y fue el primero en describir
un sistema de clasificación de enfermedades51 50.
Posteriormente William Farn preparó la primera clasificación de las causas de
muertes en 1837. Jaques Bertillon, en 1893, realizó la primera lista
internacional de causas de defunción a petición del Instituto Internacional de
Estadística. Esta clasificación fue el resultado de una mezcla de clasificaciones
y es conocida como la primera Clasificación Internacional de Enfermedades, ó
CIE-1 y se recomendó su actualización cada 10 años. Las revisiones
siguientes, incluidas la 4a (1929) y la 5ª (1938), mantuvieron básicamente la
estructura creada por Bertillon 51 50.
En 1946, la Organización Mundial de la Salud asume la responsabilidad de
revisar y preparar una lista internacional de causas de muertes. Esta revisión
se publicó en 1948 y se incluyeron por primera vez listas de morbilidad y de
mortalidad que más tarde darían lugar a la Clasificación Internacional de
Enfermedades (lCD o CIE).
En 1956, la American Hospital Association y la American Medical Record
Association llevaron a cabo un estudio para determinar la viabilidad de utilizar
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la ICD para establecer índices y registros de enfermedades en los hospitales.
El estudió reflejó que esta clasificación sería la adecuada, siempre y cuando se
adaptara a propósitos clínicos.
Desde entonces sufre continuas revisiones hasta que en 1970 la OMS inicia la
novena revisión de la CIE con la intención de reducir los problemas
identificados por los usuarios de la misma. Surge así la CIE-9 que es el
Sistema de Clasificación de Enfermedades 9a revisión vigente en la actualidad
51 50.
Los datos del CMBD se extraen a partir de la información de cada paciente que
consta en el informe de alta y en la historia clínica, ambos obra del facultativo
responsable44. La calidad de la recogida de la información depende en gran
medida del médico responsable de cada caso. La validez de estos datos
radica, por tanto, en la fiabilidad de los datos registrados, de ahí la importancia
del esfuerzo de los profesionales implicados en la recogida de esta
información. Con su trabajo, contribuyen de forma decisiva a la construcción de
estos sistemas de información. El informe de alta y la historia clínica son la
base de los sistemas de información hospitalarios. Este CMBD es el núcleo
esencial del sistema de información hospitalaria y es imprescindible para todo
el trabajo hospitalario45 46. De la calidad del CMBD se deriva el impacto en la
complejidad y en la financiación del hospital.
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Los aspectos fundamentales a reflejar en el informe de alta son47 48:
- La selección del diagnóstico principal, que debe de ser indicado por el médico
responsable del paciente.
- El médico debe, además, recoger con precisión en el informe de alta todos los
diagnósticos, complicaciones, comorbilidades (que serán recogidos como
diagnósticos secundarios en el apartado 15 del CMBD) así como los
procedimientos quirúrgicos, obstétricos, diagnósticos o terapéuticos de cada
episodio. Si alguna complicación no figura, no será registrada y el paciente será
clasificado erróneamente como paciente sin complicaciones.
- Los diagnósticos y procedimientos deben ser descritos de forma precisa para
que la codificación en CI E 9 MC sea lo más exacta posible.
5.1. La Clasificación Internacional de Enfermedades
La CIE y particularmente la CIE-9-MC o Clasificación Internacional de
Enfermedades novena Modificación Clínica, constituye un sistema de
categorías en las cuales se clasifican las condiciones mórbidas de acuerdo a
un criterio previamente establecido49.
La clasificación de enfermedades es un instrumento básico para la
interpretación de la realidad médica, pues representa datos ordenados
mediante los mismos criterios, un lenguaje común y una terminología apropiada
y definida.50
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La CIE-9-MC es la base sobre la que se estructuran la mayoría de los sistemas
de clasificación por grupos homogéneos de pacientes para la medición de la
casuística o Case Mix hospitalario, incluidos los GRDs. Sirve como instrumento
de clasificación de información de morbilidad para propósitos de índices de
salud, revisión de cuidados médicos, la ordenación de las historias clínicas en
los programas de cuidados ambulatorios, en la recopilación de datos y
preparación de estadísticas básicas de salud. 50 51
La CIE-9-MC es el resultado de la modificación realizada por la Asociación
Médica Americana de la CIE 9, versión anterior, en 1979. A pesar de haber otra
posterior, la CIE 10, de 1992, la CIE 9 MC es la clasificación de uso actual en la
mayoría de los países desarrollados y es la vigente a nivel oficial. La Comisión
para las Comunidades Europeas recomienda su utilización desde 1982 52.
En 1987 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó como
sistema de codificación de la información clínica de los historiales médicos la
CIE9-MC, actualizándose de manera periódica.
Su utilización es a nivel hospitalario y de forma universal. El objetivo de la
OMS51 para su utilización es el almacenaje, la recuperación y la tabulación de
datos, no teniendo objetivos diagnósticos ni terapéuticos.
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6. Hospital como empresa productora de servicios
La palabra hospital proviene del latín hospes, "huésped" o "visita". De hospes
se deriva hospitalia, "casa para visitas foráneas". Posteriormente hospitalia se
transformó en hospital para designar el lugar de auxilio a los ancianos y
enfermos.
Según define la OMS53, el hospital es una parte integrante de la organización
médica y social, cuya misión consiste en proporcionar a la población una
asistencia médico-sanitaria completa, tanto curativa como preventiva, y cuyos
servicios externos se irradian hasta el ámbito familiar.
El hospital se constituye también como un centro de formación del personal
médico-sanitario y de investigación biosocial.
El concepto de hospital ha cambiado históricamente, diferenciando cinco
etapas principales:
Primera etapa: Hospital – caridad. En estos centros el personal voluntario a
tiempo parcial se ocupaba de los pacientes desde la perspectiva de la religión.
No existían vías de financiación propias, por lo que su supervivencia dependía
de las donaciones recibidas.
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Segunda etapa: El Hospital beneficencia. Se trataba en este caso de una
institución humanitaria. Aparece en momentos distintos en el tiempo, según los
distintos países.
Tercera etapa: Representa el hospital asistencial. Deriva como la concreción
sanitaria de los logros conseguidos en la revolución francesa. Surge de la
responsabilidad del estado en la atención de los súbditos.
Cuarta etapa: El aumento de los costes y su continua progresión fuerzan la
aparición del hospital-empresa. En esta fase se aplican técnicas y métodos que
han demostrado ser útiles en otro tipo de empresas.
Quinta etapa: La etapa del hospital-integral. Se trata de una variante del
hospital empresa que se caracteriza por ser una organización jerarquizada en
la que se realiza un trabajo a tiempo completo.
Plantea asistencia a tres niveles:
1. Preventivo
2. Asistencial
3. Rehabilitador de manera conjunta y simultanea en el tiempo.
Los hospitales, como empresas de servicios sanitarios, tienen cada vez más en
común con las empresas de servicios y con sus métodos de gestión. Desde
finales del siglo XIX, los hospitales han sido instituciones caracterizadas por su
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permeabilidad a los cambios sociales, las innovaciones tecnológicas, no
quedando al margen de las aportaciones de la revolución industrial.
El producto hospitalario, la salud, no es un producto tangible que se pueda
contabilizar o comparar para saber si un hospital produce más salud que otro.54
Desde un punto de vista empresarial el hospital es una empresa multiproducto:
produce radiografías, tratamientos, diagnósticos. Dentro de estos hay
productos tangibles, medibles y otros que no lo son. El producto hospitalario es
por lo tanto poco homogéneo y no permite diferenciar claramente entre
producto final e intermedio.
Con la intención de ordenar estos productos tan heterogéneos se define el
GRD como producto final hospitalario y se crea un modelo propio de
producción de servicios que sirve para gestionar los procesos que se realizan
en el hospital. Este modelo permite definir también los productos intermedios,
su medición y comparación con otros similares.
6.1 Modelo de producción:
En las empresas productoras de servicios la diferenciación entre productos
finales e intermedios se establece de forma convencional. De la misma manera
podemos identificar la salud como resultado hospitalario y las altas
hospitalarias (conjunto de servicios prestados) como producto final.
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Se pueden identificar dos aspectos en la actividad hospitalaria:
- El impacto del hospital en el nivel de salud de la población
- La eficiencia en la producción de servicios.
Rodrígues55 propone un modelo en el que integran algunos de los principales
sistemas de medición del Case Mix y particularmente el sistema de los Grupos
Relacionados de Diagnostico, describiendo cuatro niveles:
- El primer nivel hace referencia a la estructura del hospital, incluyendo los
recursos materiales, humanos y su organización (número de camas,
quirófanos, espacio físico…)
- El segundo nivel engloba la relación del paciente con la estructura
hospitalaria, es decir, el consumo de recursos. De él se originan los productos
primarios (una radiografía, una intervención quirúrgica, etc.)
- El tercer nivel comprende todos los procesos de producción secundarios
(la toma de decisiones clínicas por parte del médico) que acaban en el alta
hospitalaria de cada paciente. En este nivel el médico es el gestor de los
productos finales hospitalarios. Son factores determinantes las características
del paciente, de su enfermedad y las del propio médico en su papel de gestor.
- El cuarto y último nivel engloba al hospital como productor de salud en la
población atendida. Su impacto se mide a través de indicadores de salud de la
población y estudios de campo.
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6.2 Medición de la producción hospitalaria 54:
La medición de los productos primarios sigue las normas de la contabilidad de
costes. Dicha medición tiene por objeto asegurar que el rendimiento de los
recursos es óptimo y que no se producen deficiencias técnicas. A los recursos
más costosos se les exigirá una productividad mayor.
En la medición de la producción secundaria (producto final hospitalario) la
tendencia es emplear los sistemas de agrupación de pacientes que reflejan la
casuística (Case Mix).
Se llama Case Mix54 o casuística al conjunto de pacientes que un hospital,
servicio o unidad atiende. Existen varias definiciones del mismo, citando las
principales56:
- Feldstein57 define “Case Mix” como el catálogo de diagnósticos de
enfermedades que resulta de la combinación de las diferentes enfermedades y
problemas de salud específicos de una determinada institución hospitalaria.
- Schumacher 58 y col. definen case mix como la combinación de grupos
de pacientes particulares clasificados por enfermedad y consumo de recursos
que se dan en una organización sanitaria en un momento dado y en la que
dicho grupo de pacientes comparten una o más características
El “Case Mix Management” se define como la gestión del hospital en función de
la diversidad de pacientes o mezcla de casos. Permite conocer la naturaleza
clínica, financiera y operativa de las actividades asistenciales, permite tomar
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decisiones operativas más acertadas además de supervisar y controlar mejor el
gasto.
Los Grupos Relacionados de Diagnostico son los utilizados, con mayor
frecuencia, para la clasificación y medición del Case Mix, de manera que
genera un consenso a la hora de medir y gestionar el producto final
hospitalario.
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7. Introducción a la contabilidad de costes
7.1 Concepto de contabilidad de costes59:
“La contabilidad de costes suministra la información analítica relativa a los
costes de los productos y servicios generados por la empresa, a efectos de
determinar el valor de las existencias y el coste de los productos vendidos, para
poder transmitir esta información a los administradores o gerentes a fin de que
se pueda proceder a la confección de los estados contables”
La información de la contabilidad de costes se fundamenta en hechos reales o
históricos y sirve de apoyo para la confección de los presupuestos y el análisis
de los hechos económicos que se han producido en un periodo.
7.2 Objetivos de la contabilidad de costes60:
- Proporcionar una información básica para la planificación y control de la
actividad de la empresa a través de los siguientes pasos:
o Conocer los costes y rendimientos de los agentes productivos
o Calcular los costes de los productos y servicios
o Establecer los márgenes industriales y comerciales de los
productos y servicios.
- Valorar las existencias de la empresa y los trabajos realizados por ésta
para su inmovilizado.
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Los términos61 “gasto”, “coste”, “pago” e “inversión” designan conceptos
distintos, pero tienen algunas características comunes.
- Gasto: El gasto pertenece a la contabilidad financiera o externa. Se
refiere a aquellos conceptos relacionados con la adquisición de bienes y
servicios para su consumo, ya sea en el proceso productivo o para
terceros.
- Coste: Se puede definir el coste como el conjunto de medios sacrificados
en el proceso productivo. El coste no se interpreta como una pérdida, si
no como el paso necesario para poder obtener una ganancia o valor
añadido. El termino coste es un concepto de la contabilidad analítica o
interna, de esta manera existen costes que no se transforman en gastos
(costes de inactividad) o gastos que no supongan un coste.
- Pago: El pago corresponde a una salida de tesorería, es decir, una
corriente monetaria. No todos los costes o gastos implican un pago, así
las amortizaciones del inmovilizado suponen un gasto y un coste pero no
se asocian a un pago.
- Inversión: Se refiere a aquella parte del gasto que no se consume
totalmente en el ejercicio y que permanece en la empresa para poder
ser utilizada en futuros ejercicios.
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7.3 Clasificación de los costes62:
Existen multitud de clasificaciones de los costes en función del objetivo
perseguido. A continuación se resumen la principales y más frecuentes.
1. Por naturaleza:
a. Materias primas y otros aprovisionamientos. Se calcula a partir de
la cantidad consumida de las mismas multiplicada por su precio.
Su cuantía varía en función del método de valoración que se
emplee (utillaje de planta de hospitalización, material fungible de
quirófano).
b. Servicios exteriores: Se estima a partir de las facturas de los
suministradores (dispositivos protésicos)
c. Personal: El cálculo del coste de la mano de obra se realiza a
partir de los datos de la contabilidad financiera o externa
sumando salarios, seguridad social, planes de pensiones, primas,
etc. (Médicos, enfermeras, auxiliares)
d. Financieros
e. Amortizaciones y provisiones: Se realiza una estimación
razonable y realista de los consumos y de las pérdidas de valor
que se han producido en los activos correspondientes
(Edificaciones, material informático)
f. Costes de oportunidad.
2. Por función (Aprovisionamiento, producción, comercialización,
administración, investigación y desarrollo, dirección…)
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3. Directos e indirectos: Con relación a su posible imputación mediata o
inmediata a los productos.
a. Costes directos referidos a factores consumidos durante el
proceso por un determinado producto, centro o sección de
manera que se pueden asignar de manera inequívoca al objetivo
del coste. No requieren por tanto la introducción de un criterio
subjetivo para su reparto.
b. Costes indirectos: Son los consumos de factores que afectan al
proceso en su conjunto y precisan de criterios de reparto
subjetivos para su asignación a los objetivos de coste.
4. De producto y coste de período.
a. Costes de producto: Corresponden a las materias primas, la
mano de obra y otros costes directos
b. Costes de período: Corresponden a los costes restantes en
relación al funcionamiento de la empresa, su consumo de
recursos se enmarca en un período determinado y no en relación
a un producto concreto.
5. Variables y fijos: Se clasifican en función del nivel de actividad de la
empresa.
a. Coste fijo es aquel que no guarda relación directa con el volumen
de actividad de la empresa y no varia frente a cambios en los
niveles de la misma. (El coste de personal va a ser independiente
de, por ejemplo, el número de intervenciones quirúrgicas
realizadas)
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b. Coste variable o proporcional es aquel cuyo importe depende del
volumen de actividad, existiendo una relación directa entre ambos
(generados por cada episodio como pruebas radiológicas o
analiticas)
6. De oportunidad: Estos costes hacen referencia a consumos reales pero
que no son objeto de facturación o de pago y que además no son
tenidos en cuenta por la contabilidad financiera (salario del empresario,
toma de decisiones, etc.)
7. Históricos y costes futuros:
a. Se denominan costes históricos, reales o “Ex post” a aquellos
costes que ya se han producido en el pasado, permite conocer el
valor de un producto o servicio para la empresa y evaluar
acciones pasadas en la misma. (se obtiene de la revision del
coste generado durante el periodo anterior)
b. Costes futuros o estándar o “Ex Ante” son aquellos que aun no
han sucedido, que se calculan para anticipar los sucesos que
pueden acontecer en la empresa y realizar la toma de decisiones
correspondiente (a partir de datos previos se estiman los costes
futuros).
7.4 Coste estándar63:
Se efectúa a priori del desarrollo del proceso productivo mediante un análisis
técnico-económico que se realiza previamente. Este tipo de coste permite una
previsión y un estudio de la eficiencia de la empresa.
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El coste estándar supone una referencia para comparar lo que sucede en la
empresa, basado en la experiencia de la misma y en el análisis de los costes
históricos anteriores. En este sentido el coste histórico se utiliza como objetivo
a cumplir y como punto de referencia para el análisis de los resultados.
7.4.1 Cálculo del coste estándar:
El coste estándar se puede definir como el coste medio de la fabricación de
una unidad de producto en condiciones normales. Es una estimación de lo que
objetivamente debe suceder, es decir, representa un punto de comparación con
los costes históricos.
Para obtener el coste estándar es necesario la utilización de todos los datos
que la empresa posea sobre la actividad desarrollada (costes históricos), así
como los derivados de un estudio pormenorizado del proceso productivo
(estancias, fases del proceso, etc.)
7.5 Centros de coste64:
“El centro de coste es una unidad organizativa que agrupa una o varias
funciones de producción, que en el proceso de captación, cálculo y
acumulación de costos sirve de nudo de distribución entre los costes indirectos,
los cuales son trasladados al costo de los productos y servicios a través de la
explicitación de la relación funcional que les une con el consumo de factores.”
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Características de los centros de coste:
- Está constituido por una agrupación de medios que sirven para un
mismo fin
- Al frente del mismo se encuentra un directivo con autoridad y con la
consiguiente responsabilidad
- La actividad del centro de coste puede medirse mediante un único
criterio (ya sea físico ej: unidades producidas, o temporal ej: horas
trabajadas.)
Clasificación de los centros de coste:
Los centros de coste se dividen en operativos y no operativos:
- Los centros de coste operativos son aquellos que intervienen de una
manera directa en el proceso de elaboración del producto o de la
presentación del servicio. Estos centros se dividen a su vez en
principales y auxiliares. Los principales son aquellos que solamente
utilizan su actividad para la elaboración del producto final. Los centros
operativos auxiliares son aquellos cuya actividad sirve para garantizar el
buen funcionamiento de los principales.
- Los centros de coste no operativos son aquellos cuya actividad no se
halla ligada a la elaboración del producto o a la presentación del servicio
objeto de explotación de la empresa, corresponden a las secciones
comerciales, administrativas y financieras. En ocasiones estos centros
se clasifican como centros auxiliares. Es importante recalcar que no
existe una relación de jerarquía o importancia entre los centros de coste
principales y los auxiliares.
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Los costes directos65 se afectan directamente a las cuentas de coste de los
productos finales, mientras que los indirectos se conducen a través de los
distintos centros de coste en donde tienen lugar.
- El reparto o reparto primario consiste en distribuir los costes indirectos
entre los centros analíticos de coste.
- El subreparto o reparto secundario consiste en distribuir los costes de los
centros auxiliares entre los distintos centros de coste principales según
su interrelación.
- La imputación es la última fase del proceso y supone transferir a los
productos finales los costes indirectos englobados en los costes totales
de los centros de coste.
Figura 5. Reparto e imputación de los costes al producto final
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Costes hospitalarios:
El principal problema que se plantea en una empresa de tipo sanitario en el
momento del cálculo de los costes es la valoración de los consumos de
recursos que se emplean a lo largo del proceso productivo.
7.6. Los centros de coste hospitalarios:
Un centro de coste es una unidad contable dentro del hospital, sobre la que se
recogen los datos de coste. De esta manera cada centro de coste se constituye
en una unidad independiente. Este tipo de organización no posee unos criterios
rígidos, siendo cada hospital el que decide el número de centros que desea
formar. Un mayor número de centros de coste permite una información más
detallada de su actividad, teniendo como desventaja que un exceso de
información es más difícilmente manejable.
Los centros de coste sanitarios se dividen según los criterios expuestos
previamente:
- Centros de coste productivos o finales:
Son aquellos que generan ingresos o producen servicios al exterior (Ej:
Neurocirugía, Otorrinolaringología, etc.)
- Centros de apoyo o auxiliares:
Son aquellos que desarrollan una actividad de servicio a los centros de coste
productivos u a otros centros auxiliares. A su vez se pueden clasificar según
tengan un carácter médico (Radiodiagnóstico, Laboratorios) o general
(Limpieza, Mantenimiento)
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Otra clasificación posible según Martí y Subirana66:
- Servicios Directos: Poseen relación directa con la asistencia que se
presta a los pacientes (Cardiología, Neurocirugía, etc.)
- Servicios Indirectos: Tienen una relación indirecta con la asistencia a los
pacientes, a través de las peticiones que les llegan de los Servicios
Directos ( Bioquímica, Microbiología, etc.)
- Servicios Administrativos: Se relacionan con el funcionamiento
administrativo del hospital. (Admisión…)
- Servicios generales. Su actividad se dirige a resolver las necesidades
materiales del hospital (mantenimiento, lavandería, etc.)
Se puede apreciar que esta segunda clasificación no difiere demasiado de la
primera, ya que los Servicios Indirectos, Administrativos y Generales son
subdivisiones de los centros auxiliares, mientras que los Servicios Directos
representan los Centros Productivos o finales.
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7.7 Asignación o imputación de costes hospitalarios:
Tras la identificación de los centros de costes del hospital y la obtención de los
resultados de la contabilidad financiera, se trata de distribuir los costes del
hospital entre los distintos centros de costes. Posteriormente los costes de los
centros auxiliares o de apoyo se asignan a los distintos centros productivos.
Existen diversos métodos de imputación, siendo el más utilizado el de reparto
en cascada. Para ello se reparte el coste de cada centro auxiliar entre el resto
de centros de coste, hasta conseguir que todos ellos queden asignados a un
centro productivo.
El objetivo final de este proceso es el reparto de todos los servicios auxiliares
entre los centros productivos. A la hora de valorar la producción de un
determinado servicio que actué como centro auxiliar, existen distintas
alternativas, siendo la más utilizada la de las Unidades Relativas de Valor ó
URV. Una URV67 consiste en una ponderación del coste de cada servicio en
función de los recursos que se han utilizado para producirlo. Su valor está
relacionado con el resto de la producción del departamento. A cada prueba o
procedimiento se asignan “x” unidades de valor, dividiendo el coste total del
servicio con función auxiliar entre el numero de URVs producidas se obtiene el
coste unitario de la URV.
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7.8 Limitaciones del sistema GRD:
La opción más extendida actualmente para el cálculo del coste hospitalario es
la ofrecida por el sistema GRD, que requiere una cantidad de información
reducida y permite el cálculo del coste total medio por grupo.
Tiene como limitación la imposibilidad del cálculo de las variaciones de coste
dentro del mismo grupo, que sucede por la diversidad en el grado de severidad
de los pacientes68. De esta manera los centros que se ocupan de una patología
más compleja se ven perjudicados por este sistema, ya que no es capaz de
reflejar correctamente la complejidad de la patología atendida. Otra crítica que
se hace a este sistema es que el cálculo del coste se obtiene a partir de
procedimientos estandarizados, por lo que pacientes que requieran un proceso
asistencial distinto al habitual no se verán bien reflejados en este sistema.69
Existen otros modelos que requiere una información más exhaustiva y
detallada, como es el de los costes reales por paciente, que permite realizar
una gestión más concreta y específica, además de analizar la variabilidad entre
los distintos pacientes dentro de un mismo GRD. En la presente tesis se
propondrá un modelo de costes reales por paciente comparándolo con los
costes estándar que supone el sistema GRD, evaluando su capacidad
predictiva con respecto al coste calculado y su homogeneidad. Además de ello
y, a partir de la información recogida, se intentarán construir modelos
predictivos a partir de las variables de estratificación al ingreso que permitan
adelantar el coste esperado del paciente.
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OBJETIVOS
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1. Objetivo general:
Analizar las características del episodio y los distintos procedimientos que se
llevan a cabo en los pacientes diagnosticados de tumoraciones cerebrales
durante su hospitalización para su diagnostico y tratamiento en el Servicio de
Neurocirugía del Hospital de Cruces durante el año 2007.
2. Objetivos específicos:
- Analizar las características clínicas de los pacientes ingresados durante este
período.
- Estudio de la situación al alta del paciente y de la efectividad de los
procedimientos realizados.
- Obtener un modelo de costes reales, comparándolo con el modelo de costes
estándar que supone el actual modelo de los GRDs
- Valorar la homogeneidad de los costes y estancias en los GRDs estudiados.
Identificar, si existen, diagnósticos y pacientes incluidos en el mismo GRD que
se alejen significativamente del coste estándar.
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- Analizar las variables clínicas relevantes relacionadas con el resultado clínico
y con los costes del proceso asistencial e intentar construir un modelo
predictivo.
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MATERIAL Y MÉTODO
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1. MATERIAL
1.1. Población
La población estudiada corresponde a los pacientes hospitalizados durante el
periodo comprendido entre el 01-01-07 y el 31/12/07 diagnosticados de
tumoración intracraneal en el servicio de Neurocirugía del Hospital de Cruces.
El Hospital de Cruces posee un área general de referencia correspondiente a
las comarcas de Ezkerraldea-Enkarterri y Uribe, con una población asignada
de 372.806 habitantes, según el censo del año 2006
Además el servicio de Neurocirugía del hospital de Cruces es el centro de
referencia de la Comunidad Autónoma Vasca para la cirugía del Parkinson y de
la Epilepsia.
Este año el servicio cuenta con un promedio anual de 26 camas disponibles,
1.4 quirófanos programados y dos salas de consulta. Se realizaron 1237
ingresos, 516 cirugías programadas y 214 cirugías urgentes, con una estancia
media de 6 días.70
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1.2. Periodo de estudio:
El periodo de inclusión abarca los pacientes ingresados desde el 01/01/2007
hasta el 31/12/07
Se recogen un total de 139 pacientes, 210 episodios de hospitalización y 168
cirugías, tanto urgentes como programadas.
Tabla 4. Población de referencia del Hospital de Cruces en el año 2006
Ezkerraldea-Enkarterri Abanto Zierbena 9.548 Artzentales 685 Balmaseda 7.075 Galdames 832 Gordexola 1.630 Güeñes 6.223 Valle de Carranza 2.803 Lanestosa 302 Muskiz 6.936 Ortuella 8.563 Portugalete 48.274 Santurtzi 46.935 Sopuerta 2.385 Trucios-Turtzioz 548 Valle de Trápaga 12.389 Zalla 8.017 Zierbena 1.291 Total Ezker.-Enkart. 164.436 �