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UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN VERACRUZ NORTE UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189
H.E No. 14 CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES
ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA
vs SU ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS.
ESTUDIO COMPARATIVO.
TESIS
PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE:
ANESTESIOLOGA
PRESENTA:
DRA. IRMA VANESSA PREZ PANTOJA
ASESORES:
DR. FELIPE GONZALEZ VELAZQUEZ
DRA. ROSA ISELA DOMINGUEZ REYES DRA. GLADYS JULIETA PACHECO
RUBIO
H. VERACRUZ, VER. FEBRERO 2014
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UNIVERSIDAD VERACRUZANA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN VERACRUZ NORTE UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 189
H.E No. 14 CENTRO MDICO NACIONAL ADOLFO RUIZ CORTINES
AUTORIZACIN DE TESIS
TEMA DE TESIS
ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA VS SU
ADAPTACIN PARA PACIENTES OBSTTRICAS. ESTUDIO
COMPARATIVO.
Nmero de Registro del Comit Local de Investigacin:
R-2013-3001-69
__Dr. Luis Pereda Torales__
Director de Educacin e
Investigacin en Salud
__Dra. Rocio Quiroz Moreno__
Jefe de Divisin de Educacin
en Salud
__Dr. Jos Francisco Calzada Grijalva__
Profesor Titular del Curso Anestesiologa
__Dra. Irma Vanessa Prez Pantoja__
Residente de Anestesiologa
__Dr. Gustavo Martnez Mier_
Jefe de Divisin de investigacin
Salud
Asesores:
Dr. Felipe Gonzlez Velzquez
Dra. Rosa Isela Domnguez Reyes
Dra. Gladys Julieta Pacheco Rubio
__
Profesor Titular del Curso Anestesiologa
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NDICE
Resumen... 5
Abstract.. 6
Introduccin... 7
Antecedentes cientficos ... 10
Material y mtodos 22
Resultados . 24
Discusin. .... 28
Conclusiones.... 30
Tablas y grficos.. 31
Referencias bibliogrficas... 35
Anexos... 38
Agradecimientos... 42
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RESUMEN
Ttulo: Escala de valoracin de Aldrete modificada vs su adaptacin
para pacientes obsttricas. Estudio comparativo.
Introduccin. Se presenta el esquema modificado para la paciente
obsttrica el cual promete evaluar, con mayor detalle la condicin
clnica de las pacientes al final de la anestesia, seguir su
recuperacin gradual y la deteccin temprana de complicaciones.
Objetivo: Comparar la eficacia en la deteccin temprana de
complicaciones y si existe diferencia en el tiempo en que se decide
el alta de la paciente de la sala de recuperacin, entre la escala
de Aldrete modificada para la paciente obsttrica y la escala de
Aldrete modificada. Tipo de estudio: se realiz un estudio
observacional, prospectivo, longitudinal y analtico.
Material y Mtodos: Se realiz un anlisis comparativo que
incluyeron 96 pacientes obsttricas sometidas a cesrea Kerr bajo
procedimiento anestsico (regional o general), con clasificacin ASA
II y III a las que se aplic la escala de valoracin de Aldrete
modificada y valoracin de Aldrete modificada para la paciente
obsttrica de forma comparativa para la deteccin temprana de
complicaciones como hemorragia post parto, nausea y vomito post
operatorio. La evaluacin de la escala de Aldrete modificada fue
cegada al objetivo del estudio, y la escala de valoracin modificada
para la paciente obsttrica no fue cegada. Se midieron a los 0, 30,
60, 90 y 120 minutos. Resultados: La presencia de hemorragia con
sangrados mayores a lo habitual se present en 3 pacientes (3.1%).
La nusea y vomito se presentaron en 2 pacientes (2.1%). La
clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica
otorgo el alta a 42 pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35
pacientes (36.5%) a los 90 minutos, 10 pacientes (10.4%) a los 120
minutos y 9 pacientes (9.4%) a los 30 minutos. En comparacin con
los criterios modificados de Aldrete, el uso de los criterios
modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo ms largo
hasta alcanzar el alta, sin embargo permiti la vigilancia estrecha
y documentada que llevo a la deteccin y manejo oportuno de
complicaciones.
Conclusiones: Con el uso de los criterios modificados para la
paciente obsttrica requiere un tiempo ms largo hasta alcanzar el
alta de la sala de recuperacin post anestsica. Esto permite la
vigilancia estrecha que lleva a la deteccin y manejo oportuno de
complicaciones.
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ABSTRACT
Introduction: the modified scale was used in the obstetric
patients, which is for the
evaluation, with specific details the clinical condition of this
patients at the end of
the anaesthesic procedure, the follow up to gradual recovery and
the early
detection of complications.
Objective: To compare the efficacy in early detection of
complications and if there
is a difference at the time that of discharge the patients, from
the recovery room
between the modified Aldrete scale for patient obstetric and
modified Aldrete
scale. Type of study: observational, prospective, longitudinal
and analytical.
Material and Methods: A comparative analysis was performed which
included 96
obstetric patients requiring Cesarean Kerr, under anesthesia
(regional or general),
with ASA II and III; applied to obstetric patient comparatively
for early detection of
complications: postpartum hemorrhage, nausea and vomiting
postoperative. The
evaluation of Aldretes Scale was blinded, and the modified scale
for patient
obstetric was not blinded. The measurements were at 0, 30, 60,
90 and 120
minutes.
Results: The presence of major bleeding was detected in 3
patients (3.1%).
Nausea and vomiting postoperative 2 patienst (2.1%) by Aldretes
modified scale
the obstetric patient, 42 patients (43.8 %) at 60 minutes
compared with Aldretes
modified scale.
Conclusions: Compared to the modified criteria of Aldrete, using
the modified
criteria for the obstetrical patient required a significantly
longer time to reach at the
discharge, however it allowed a closer surveillance that led to
the detection and
management of complications.
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INTRODUCCIN
Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos
que se llevan a
cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha
surgido la
necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de
los
pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de
unidad
de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un
sistema puntual
reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su
progreso hacia la
recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los
pacientes podan ser
trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de
enfermera es
menos intenso y donde la valoracin post anestsica es menos
frecuente.
Se hizo aparente que los signos clnicos y sntomas usualmente
aplicados para
evaluar estas situaciones eran ms apropiados, llevando
eventualmente a
establecer los criterios para dar de alta. (1)
En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la
recuperacin gradual
de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de
Recuperacin Post-
anestsica que en adelante mencionaremos como (PRP) se idea una
puntuacin
para proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de
los pacientes que
llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia conocida
como
Clasificacin de Aldrete. Gradualmente se confirm la validez del
esquema como
un mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a
millones de
pacientes ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad por
ello
subsecuentemente, el esquema original de recuperacin post
anestsica de
Aldrete o sus variedades han sido citadas en miles de estudios.
Sin embargo
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como fue descrito clsicamente (2) no considero la posibilidad de
algunas
condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la observacin
en la sala de
recuperacin. Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones
pueden
presentarse aunque el paciente tenga un PRP de 10 en estas
circunstancias
puede ser retenido en la sala de recuperacin post anestsica
hasta que el
problema sea resuelto. Sin embargo no existen datos de reportes
sobre el uso
de la modificacin de la escala para su uso en la paciente
obsttrica
presentada en el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia
Regional en
2001 y publicada en 2007. (1)
Debido a que existe una gran preocupacin a nivel internacional
ante las altas
tasas de mortalidad y morbilidad materna, evitable. Los ndices
de mortalidad
materna en las Amricas alcanzan un total de 22.680 muertes
anuales (13). Las
causas principales de muerte materna son prevenibles y
coincidentes:
hemorragia, preeclampsia y aborto. La prctica de la anestesia en
pacientes
obsttricas es sin duda compleja y representa un reto porque
involucra el cuidado
de dos pacientes a la vez: madre e hijo. Es por ello que surge
la necesidad de
mantener altos estndares de vigilancia y seguridad durante el
periodo pre
anestsico, trans anestsico, y una parte fundamental es la
recuperacin post
anestsica mediante el uso de herramientas aplicables de forma
sencilla y
eficaz para la vigilancia de la recuperacin, incluyendo
variables que no se
encuentran contenidas en la escala de valoracin de Aldrete
modificada para
la saturacin de oxgeno que se emplea de forma habitual de
acuerdo a la
normativa vigente en Mxico para determinar el momento del egreso
de la
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paciente del rea de recuperacin. (14). Dichas herramientas
permiten evaluar
de forma integral la evolucin clnica del puerperio post
quirrgico inmediato.
Por lo tanto el objetivo del estudio es comparar la eficacia en
la deteccin
temprana de complicaciones entre la escala de Aldrete modificada
para la
paciente obsttrica y la escala de Aldrete modificada para la
saturacin de
oxgeno y comprobar si existe diferencia en el momento que se
decide el alta
de la paciente. Validando su utilidad prctica como mtodo de
evaluacin.
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ANTECEDENTES
Con la evolucin de la anestesiologa, procedimientos anestsicos
que se llevan a
cabo con diversas tcnicas, y el uso de mltiples frmacos ha
surgido la
necesidad de la documentacin y evaluacin de la condicin fsica de
los
pacientes a su llegada a la sala de recuperacin. La falta de
unidad
de criterios hizo aparente el requerimiento de establecer un
sistema puntual
reconocido que indicara la condicin de llegada del paciente, su
progreso hacia la
recuperacin de reflejos y consciencia y sobre todo, si los
pacientes podan ser
trasladados a la zona de hospitalizacin donde el cuidado de
enfermera es
menos intenso y donde la valoracin es menos frecuente.
Los intentos tempranos para comparar y estandarizar la fase de
recuperacin de
la anestesia eran demasiado complicados o no eran
suficientemente amplios.
Esta complejidad fue causada por el uso de mltiples agentes y la
ausencia de
una medida de laboratorios nica y analtica que pudiera
cuantificar objetivamente
esta recuperacin. Se hizo aparente que los signos clnicos y
sntomas
usualmente aplicados para evaluar estas situaciones eran ms
apropiados,
llevando eventualmente a establecer los criterios para dar de
alta. (1)
En 1970, un intento para medir y documentar el curso de la
recuperacin gradual
de la anestesia, se propuso y publica como Puntaje de
Recuperacin Post-
anestsica (PRP) Este intento de cuantificar de la manera ms
objetiva posible se
dise como una variante del puntaje de Apgar, utilizado para
evaluar los
neonatos en el momento del nacimiento. (1)
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En 1953 la Dra. Virginia Apgar, en la edicin 27 de el Congress
of this
International Anesthesia Research Society propuso por primera
vez su nuevo
mtodo de evaluacin de los neonatos. Desde entonces este mtodo ha
sido
universalmente aceptado.
En analoga con el mtodo de Apgar, en 1970 se idea una puntuacin
para
proporcionar informacin objetiva sobre el estado fsico de los
pacientes que
llegan a la sala de recuperacin despus de la anestesia. Por lo
tanto, se
reconoci pronto que, con fines prcticos, un mtodo de evaluacin
de los
pacientes tena que ser simple, fcil de memorizar, y aplicable a
todas las
situaciones, si un paciente haba recibido anestesia general,
regional, o por va
intravenosa (2). Gradualmente se confirm la validez del esquema
como un
mtodo de asesorar al personal anestsico. Su aplicacin a millones
de pacientes
ha sido benfica, y se comprob su flexibilidad cuando fue
necesario modificarlo
para trabajos de investigacin o en circunstancias fuera de lo
comn.
Con la descripcin inicial, el PRP inclua cinco ndices, graduados
0, 1 o 2
dependiendo del trastorno disfuncional. Los parmetros
cuantificados y la logstica
para la evaluacin clnica en trminos de la funcin que cada uno
representa se
explican a continuacin:
Actividad: En la medida que los pacientes se recuperan de la
experiencia
anestsica, empiezan a mover sus extremidades y su cabeza,
usualmente hacia
el lado de la incisin quirrgica, si esta no fue realizada sobre
la lnea media. (1)
Algunos de estos movimientos son usualmente involuntarios aunque
tienden a
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volverse voluntarios rpidamente y pronto despus son capaces de
moverse al
darle ordenes ( mueva sus piernas", "levante su cabeza", etc.).
La eficiencia de la
actividad muscular se mide observando la habilidad del paciente
de mover sus
extremidades. Si pueden mover las cuatro extremidades,
espontneamente o al
ordenrselo, se da un puntaje de 2. Cuando solo dos o tres (en el
caso de un
bloqueo unilateral) extremidades se mueven, el ndice se punta
como 1, pero si
no se mueve ninguna extremidad, el puntaje es de 0. La evaluacin
de
esta funcin es especialmente til en pacientes que se recuperan
de la anestesia
regional. No evaluar la perdida de la sensibilidad sino la
funcin motora, requiere
que los pacientes puedan ser capaces de sentarse, voltearse en
sus camas,
ponerse de pie y caminar. (3). En este caso la evaluacin de la
recuperacin de la
movilidad de las extremidades plvicas se realiz a travs la
escala de Bromage
modificada (15): 0= movimiento libre de los miembros inferiores.
1= incapacidad
de levantar los miembros extendidos. 2= Incapacidad para mover
las rodillas.
3= Incapacidad de mover los tobillos.
Respiracin: Restaurar el intercambio respiratorio de gases a la
normalidad, es
un paso esencial hacia la recuperacin; no es, sin embargo, una
funcin fcil de
evaluar sin la utilizacin de aparatos electrnicos como el
pulsioximetro o el
anlisis de gases en sangre. Cuando los pacientes respiran
profundamente y son
capaces de toser, se da un puntaje de 2, pero si el esfuerzo
respiratorio est
limitado (paralizado o superficial) o hay disnea aparente, el
puntaje es de 1.
Cuando no hay actividad espontanea evidente, el puntaje es 0. La
habilidad de
respirar adecuadamente depende tambin del grado de actividad del
paciente en
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recuperacin. Adems, es importante haber recuperado el reflejo de
la tos y la
capacidad de comprender la orden de tomar una inspiracin
profunda y toser. (3)
Circulacin: Las alteraciones de la presin arterial se han
escogido como la
medida representativa de esta compleja funcin ya que este signo
ha sido medido
antes, durante y despus de la anestesia. Cuando la presin
arterial sistlica al
llegar a la sala de recuperacin est entre ms o menos 20% del
nivel pre
anestsico, se da un puntaje de 2. Si el mismo ndice esta entre
20% a 50% del
mismo control, se da un puntaje de 1. Cuando la presin arterial
tiene un rango de
variacin mayor del 50% con respecto a la medida original, el
puntaje es de 0. Los
porcentajes de valores de control parecen ser ms tiles que los
valores
absolutas. (3)
Conciencia: El estado completamente alerta, demostrado por la
capacidad de
obedecer rdenes responder preguntas con claridad, recibe un
puntaje de 2. Si
los pacientes se despiertan solo cuando son llamados por su
nombre, reciben un
puntaje de 1. La ausencia de respuesta al estmulo auditivo
recibe un puntaje de
0. Se prefiere el estmulo auditivo al fsico y adems puede ser
repetido cuantas
veces sea necesario. El nivel de consciencia tambin afecta los
ndices de
actividad y respiracin. (3)
Oxigenacin: A pesar que en el pasado el nivel de oxigenacin se
evaluaba con
el color de la piel (rosado = 2, ictericia o palidez = 1 y
cianosis = 0); la necesidad
de una medida ms objetiva se resolvi con la utilizacin generada
de la oximetra
de pulso. Cuando los pacientes son capaces de mantener una SPO2
> 92%
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respirando aire ambiente, su puntaje es 2. Si los pacientes
necesitan suplemento
de oxgeno para mantener una saturacin mayor de 90% el puntaje es
1. Si la
saturacin es menor de 90% a pesar de administrar oxgeno, se da
un puntaje de
0. (3)
El informe original evalu solo un grupo de 300 pacientes adultos
que haban sido
operados de varios procedimientos y anestesiados con varias
tcnicas
anestsicas. Estas observaciones preliminares fueron confirmadas
por otros, con
variables similares, usualmente con intervalos de 30 minutos
despus de su
llegada a la unidad de recuperacin. Eventualmente un grupo ms
grande, de
2.670 pacientes, fue estudiado con el PRP original cada 15
minutos por la primera
hora y cada hora de ah en adelante (3).
Es preferible que antes de trasladar a los pacientes del
quirfano se haga una
evaluacin, e imprescindible que a la llegada a la unidad de
cuidados pos
anestsicos (sala de recuperacin) se haga otras en la que
concuerden tanto el
anestesilogo como la enfermera asignada a cuidar ese paciente.
De rutina, la
evaluacin se realiza, por lo menos, cada 15 minutos, pero si la
condicin del
paciente es grave, podr efectuarse cada 5 minutos y servir como
gua de la
mejora o el empeoramiento de la condicin clnica del
paciente.
Cuando la valoracin total llega a 9 o 10 puntos, y ha
transcurrido el tiempo
indicado de acuerdo con el estado fsico del paciente y del tipo
de operacin, se
puede aplicar una puntuacin final como criterio para dar de
alta, ya sea a una
sala general, a su domicilio o a una unidad de medicina crtica,
o que el paciente
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permanezca en la sala de recuperacin. Es una etapa de decisin
crucial que
puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total del
esquema. (1)
Limitaciones
Aunque uno quisiera tener un mtodo ideal de evaluacin, se debe
reconocer que
el puntaje de PRP, como fue descrito clsicamente (2) no
considero la posibilidad
de algunas condiciones clnicas que ameritan la continuacin de la
observacin
en la sala de recuperacin o el traslado del paciente a la unidad
de cuidado
intensiva. Estas son:
a. Sangrado del sitio de la incisin.
b. Dolor severo incontrolable.
c. Nuseas y vomito persistente.
d. Arritmias cardiacas que no afectan la presin arterial.
Ocasionalmente, una o ms de estas complicaciones pueden
presentarse aunque
el paciente tenga un PRP de 10: en estas circunstancias puede
ser retenido en la
sala de recuperacin post anestsica hasta que el problema sea
resuelto y puede
ser transferido a la unidad de cuidado intensiva si se indica
(3).
La anestesia en la paciente obsttrica es una de la ms empleadas
en todo el
mundo, lo que implica conocer los aspectos anatmicos y
fisiolgicos durante el
embarazo, el trabajo de parto, el parto, y el puerperio
normales, as como las
complicaciones previas o las que se desencadenan y modifican
durante el
transcurso del embarazo e incluso despus de la resolucin del
mismo. Con el
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paso del tiempo han surgido inquietudes en diversas esferas con
respecto a
grupos de pacientes que por sus condiciones de mayor
vulnerabilidad requieren
un monitoreo estricto durante todo el proceso de resolucin del
evento
obsttrico. La vigilancia estrecha de estas pacientes es un
objetivo que se
persigue en anestesiologa durante el periodo pre anestsico,
trans anestsico y
post anestsico. Por ello subsecuentemente, el esquema original
de
recuperacin post anestsica de Aldrete o sus variedades han sido
citados en
miles de estudios. Sin embargo existen escasos reportes sobre el
uso de la
modificacin de la escala para su uso en la paciente obsttrica
presentada en
el Congreso Europeo de la Sociedad de Anestesia Regional en 2001
y publicada
en 2007. (1)
Se presenta el esquema modificado para la paciente obsttrica el
cual promete
evaluar, con mayor detalle la condicin clnica de las pacientes
al final de la
anestesia y seguir su recuperacin gradual, obtener informacin,
evaluar la
eficiencia de las tcnicas, el cuidado provisto a las pacientes,
y la deteccin
temprana de complicaciones.
Con base en la escala de Aldrete modificada, se agregan 7
parmetros a
revisar en el periodo post anestsico, esto con la finalidad de
realizar un
anlisis detallado de la paciente obsttrica previo a su egreso a
un rea fuera
de recuperacin, donde los cuidados y vigilancia son estrechos,
hacia un rea
en piso donde generalmente el monitoreo es menos constante dado
al nmero
de pacientes manejados.
Dolor: La escala visual anloga es un instrumento simple, slido,
sensible y
reproducible, siendo til para reevaluar el dolor en el mismo
paciente en
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diferentes ocasiones. Su validez para la medicin del dolor
experimental ha sido
demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad tambin ha sido
recientemente
evaluada, encontrndose satisfactoria. En base a la Escala Visual
Analgica
(VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976 (5). Se engloba con la
evaluacin en
3 rangos 0 - 2 ausencia o dolor leve se otorga una puntuacin de
2. De 3 6,
dolor leve a moderado se otorga una puntuacin de 1, y de 7- 10
dolor intenso,
se otorga una puntuacin de 0.
Ingestin oral: La nusea y el vmito postoperatorio (NVPO) son una
complicacin
frecuente en la prctica de la anestesiologa. Su prevalencia es
del 30% en general,
pero puede incrementarse hasta el 70% en pacientes de alto
riesgo. Nausea se define
como una sensacin subjetiva implacentera de urgencia de vomitar.
Vmito es la
expulsin forzada refleja del contenido gstrico a travs del
esfago y fuera por boca
y/o nariz. El arqueo es fisiolgicamente similar al vmito y
describe las contracciones
rtmicas y espasmdicas de los msculos respiratorios y abdominales
sin la expulsin
del contenido gstrico (6).
Se estima que la incidencia global de nausea y vmito
postoperatorio (NVPO) es entre
25% y 30% sin tratamiento profilctico, considerando todas las
edades y tipo de
cirugas; siendo severo y de difcil manejo en el 0.18% del total.
Ocurre hasta en el
70% en grupos de alto riesgo. Esta es una causa frecuente de
retraso en el egreso
hospitalario y de hospitalizaciones imprevistas (7).
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Apfel et al disearon una escala de riesgo simplificado con 4
factores nicamente.
Cuando se presentan 0, 1, 2, 3 o 4 factores, el riesgo de NVPO
es de 10%, 20%,
40%, 60% y 80% respectivamente. Estos factores son: gnero
femenino, no
fumar, historia de NVPO y uso de opioides postoperatorios
(8).
En la adaptacin para la paciente obsttrica de la escala de
Aldrete se evalan
tres parmetros, no nausea otorgndole 2 puntos, nausea 1 punto y
emesis 0 puntos
Gasto urinario: la paciente embarazada se considera por lo
regular
deshidratada, hipovolmica y debe recordarse que lo importante es
mantener y
preservar la funcin renal. Incluso las hemorragias con pequeas
cantidades de
perdida hemtica, que no condicionan una hipotensin marcada, se
detectan por
los mecanismos de barorreceptores pues activan los sistemas
efectores
neurohumorales y la retencin de sodio (9).
Se debe mantener la vigilancia de la diuresis por lo que se
observan los
siguientes parmetros uresis normal (1-2 ml/kg/h) 2 puntos,
incontinencia o
retencin (que en este caso se sustituyo por la cuantificacin
< a 1 ml/kg/h
considerndose oliguria) 1 punto, no puede orinar 0 puntos
(considerndose
anuria
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una amplia disponibilidad de recursos y adiestramiento
multidisciplinario para su
tratamiento (16). La hemorragia postparto (HPP) se define
comnmente como una
prdida de sangre de 500 ml o ms dentro de las 24 horas despus
del
nacimiento, mientras que la HPP grave se define como una prdida
de sangre
1000 ml o ms en el mismo plazo. PPH afecta aproximadamente al 2%
de todos
los las mujeres se asocia no slo con casi un cuarto de todas las
muertes
maternas a nivel mundial, pero tambin es la principal causa de
mortalidad
materna en la mayora los pases de bajos ingresos. PPH es un
importante
contribuyente a la morbilidad materna severa y la discapacidad a
largo plazo, as
como a una serie de otras condiciones maternas graves
generalmente asociado a
una mayor prdida de sangre considerable, incluyendo shock y
disfuncin
orgnica (10). Se consideraron los siguientes parmetros cero o
normal 2
puntos, moderado 1, abundante 0.
Tono uterino: La atona uterina Es la causa ms frecuente, siendo
responsable
del 80-90% de las HPP. Factores de riesgo: sobre distensin
uterina (por
gestacin mltiple, hidramnios o feto macrosmico), agotamiento
muscular (por
parto excesivamente prolongado, rpido y/o gran multiparidad),
corioamnionitis
(fiebre, RPM prolongada). Conviene recordar la premisa: Un tero
vaco y
contrado no sangra (11). Aunque la mayora de las mujeres que
presentan HPP
no tienen factores de riesgo clnicos o histricos identificables,
gran multiparidad y
la gestacin mltiple se asocian con un mayor riesgo de sangrado
despus del
parto. PPH puede ser agravada por anemia preexistente y, en tal
casos, la
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prdida de un volumen ms pequeo de la sangre pueden an resultar
en
secuelas clnicas adversas (10).
Se observaran los siguientes parmetros: Contrado 2 puntos,
medianamente
contrado 1 punto, flcido 0 puntos.
Fondo uterino: Se define como la distancia en centmetros (cm),
entre la parte
media del fondo uterino y la snfisis del pubis. El 20% del gasto
cardiaco perfunde
el tero gravdico de trmino equivalente a 600 ml de sangre por
minuto. Por esto,
la contraccin del tero (ligaduras vivas de Pinard), es el
mecanismo primario
para el control de la hemostasia. La falla en este proceso
genera una hemorragia
activa desde la cavidad uterina. La hemostasia uterina por
retractilidad y
contractilidad el globo de seguridad de Pinard es un ndice de
buena hemostasia
de la brecha placentaria por las ligaduras vivientes. Su
formacin y permanencia
se comprueban por medio de la palpacin, al percibir al tero a
nivel o un poco
por debajo del ombligo, con lmites bien definidos y una
consistencia firme y
elstica (que corresponde a la retraccin unida a la tonicidad
muscular), que
cambia peridicamente hasta ponerse leosa cuando sobrevienen
las
contracciones. Tras la salida de la placenta, el fondo uterino
queda a mitad de
distancia snfisis-ombligo. Tras la vigilancia de 2 horas en la
sala de recuperacin,
se otorgara el alta. Se observaran los siguientes parmetros:
Abajo del ombligo 2
puntos, al ombligo 1 punto por arriba del ombligo 0 puntos
(12).
Apsito: El apsito absorbente o compresa es una tela es una tela
fina o gasa
que, doblada varias veces para formar una tira, se emplea para
contener
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hemorragias, o para absorber lquidos corporales en este caso
loquios
sanguneos. En los loquios corresponde estudiar la duracin del
derrame, su
cantidad y significacin clnica, no debern superar 500ml en las
primeras 24
horas. Se observaran los siguientes parmetros: Seco y limpio 2
puntos,
sangrado moderado 1 punto, sangrado abundante 0 puntos.
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MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio observacional, prospectivo, longitudinal y
analtico. En el
cual se analizaron 96 pacientes obsttricas con indicacin de
resolucin
quirrgica por va abdominal bajo procedimiento anestsico
(regional o
general) en la Unidad Mdica de Alta Especialidad 189 Hospital
de
Especialidades No. 14 atendidas durante el periodo de septiembre
a diciembre
de 2013. El estudio fue realizado previa autorizacin por el
comit de tica e
investigacin de dicha unidad.
Se incluyeron pacientes estado grvido, cuyo estado fsico
pertenece a la
clasificacin ASA I, II y III las cuales presentaban indicacin de
resolucin va
abdominal en procedimientos electivos y de urgencia. A las
cuales se les
administro anestesia. Previa valoracin pre anestsica, firma de
consentimiento
informado para la realizacin de procedimiento anestsico,
verificacin de
accesos venosos perifricos, todas las pacientes se recibieron
profilaxis
farmacolgica con metoclopramida 10mg IV y ranitidina 50mg IV,
monitorizacin
continua no invasiva, precarga hdrica con solucin cristaloide
10ml/kg de peso,
se administra anestesia regional incluyendo bloqueo peridural o
subaracnoideo,
exceptuando 1 caso con indicacin de anestesia general, y de
acuerdo a la
evaluacin integral de cada paciente. A las cuales al concluir el
evento
quirrgico se les traslado a la unidad de recuperacin post
anestsica donde
se aplic la escala de valoracin de Aldrete modificada por mdico
residente
cegado al objetivo del estudio se tomaron como tiempos
transcurridos
representativos a valorar 0, 30, 60,90 y se agreg una medicin a
los 120 minutos
-
23
egresndose con una puntuacin de 10, verificando el momento en el
que de
acuerdo a cada clasificacin se poda emitir alta a piso y
manteniendo a la
paciente en dicha unidad hasta que pudiese emitirse el alta por
ambas escalas.
Se aplic la escala de valoracin modificada para la paciente
obsttrica por
el mdico residente encargado del proyecto, evaluando con
especial nfasis los
tems donde se seala las complicaciones ms comunes como nausea y
vomito
postoperatorios, dolor, y datos de hemorragia egresndose al
obtener una
puntuacin mnima de 22.
Los resultados se expresaron en frecuencias y porcentajes para
variables
cualitativas y promedios y desviacin estndar para variables
cuantitativas. La
comparacin del tiempo de alta se realiz por conteo de los
tiempos en cada
escala.
-
24
RESULTADOS
Mediante el anlisis estadstico descriptivo efectuado en paquete
estadstico
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), se
estudiaaron 96 pacientes
del sexo femenino, con una edad entre los 15 y 43 aos, con una
media de 25.53
aos. (Fig. 1)
El estado fsico de las pacientes segn la Asociacin Americana
de
Anestesiologa (ASA) fue 2 en 84 pacientes (86.6%) y 3 en 12
pacientes (13.4%),
en procedimientos tanto electivos como urgentes. (Fig.2)
De acuerdo a el nmero de gesta que cursaban 34 pacientes (35.4%)
se
encontraban en la gestacin nmero 2, 30 pacientes (31.3%) en
gestacin
nmero 1 y 24 pacientes (25%) se encontraban en gestacin nmero
3.
La media de la edad gestacional fue 39.52, oscilando entre las
33 y 42 semanas
de gestacin. En 47 de las gestaciones (49%) la interrupcin fue
en la semana
40, en 11 gestaciones (11.5%) la interrupcin fue por debajo de
la semana 37.
(Fig. 3)
Entre los diagnsticos con indicacin de resolucin quirrgica del
embarazo se
encontr con mayor frecuencia falta de progresin del trabajo de
parto con un
22.7%, ruptura prematura de membranas 11.3%, presentacin plvica
10.3% e
hipertensin gestacional 7.2%.
El tipo de anestesia administrada fue el bloqueo peridural en 57
pacientes
representando un 58.8%, bloqueo subaracnoideo 38 pacientes
representando un
39.2%. Solo se realiz un procedimiento bajo anestesia general.
(Fig. 4)
-
25
La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual
se present en
3 pacientes representando el 3.1% (Fig.5). En las 3 pacientes se
encontr un
tero medianamente contrado, fondo uterino al ombligo, sangrado
transvaginal
moderado que a su ingreso a la unidad de recuperacin post
anestsica tienen
una puntuacin de 9 por Aldrete modificada para la saturacin de
oxgeno
progresando a 10 a los 30 minutos en una paciente y 90 minutos
en las 2
restantes, y la puntuacin de 18 a su ingreso a la unidad por
Aldrete modificada
para la paciente obsttrica progresando a 22 a los 120 minutos
durante su
estancia en recuperacin, con estabilidad hemodinmica,
respondiendo a la
reposicin de lquidos y al uso de oxitcicos y tero tnicos. Solo
un caso amerito
revisin de la cavidad uterina por retencin de restos
placentarios. Comparando
los criterios de la escala de Aldrete modificada para la
saturacin de oxgeno, la
escala modificada para la paciente obsttrica preciso de un
tiempo ms largo
para emitir el alta. (Tabla1)
La presencia de nausea y vomito postoperatorio represento el
2.1% con 2
pacientes. En ambas pacientes por escala de Aldrete modificada
para la
saturacin de oxigeno recibiran el alta a los 60 minutos, y por
Aldrete
modificada para la paciente obsttrica a los 120 minutos .
(Fig.6)
Tabla 1. Se aplicaron ambas escalas simultneamente a la poblacin
estudiada
encontrando que la clasificacin de Aldrete modificada para
incluir la saturacin
de oxgeno otorgo el alta a 35 pacientes (36.4%) a los 60
minutos, a 30 pacientes
(31.2%) a los 30 minutos, a 21 pacientes (21.8%) a los 90
minutos, 6 pacientes
(6.2%) a los 0 minutos y 4 pacientes (4.1%) a los 120 minutos
comparado a la
-
26
clasificacin de Aldrete modificada para la paciente obsttrica
otorgo el alta a 42
pacientes (43.8%) a los 60 minutos, en 35 pacientes (36.5%) a
los 90 minutos, 10
pacientes (10.4%) a los 120 minutos y 9 pacientes (9.4%) a los
30 minutos.
Encontramos una coincidencia en el momento del alta con ambas
escalas en
45 de las 96 pacientes representando un 46.87%. Una discrepancia
en los
tiempos de alta en 46 pacientes es menor el tiempo de estancia
por Aldrete
modificada.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno
antes de
60 minutos estaran dados de alta 28 pacientes y por Aldrete
modificada para
la paciente obsttrica debieron haber permanecido en
recuperacin.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno
despus
de 90 minutos estaran dados de alta 17 pacientes y por Aldrete
modificada para
la paciente obsttrica debieron haber permanecido en
recuperacin.
Por la escala de Aldrete modificada para la saturacin de oxigeno
despus
de 120 minutos 4 pacientes permanecan en recuperacin.
El dolor postoperatorio durante el periodo de evaluacin de
acuerdo a la escala
visual anloga estuvo ausente o era leve en el 100% de los casos.
Recibieron
antiinflamatorios no esteroideos durante el transoperatorio.
-
27
TABLAS
TABLA 1.
TABLA DE CONTINGENCIA TIEMPO DE ALTA OBSTETRICA * ALDRETE
MODIFICADA
TIE
MP
O D
E A
LT
A A
LD
RE
TE
O
BS
TE
TR
ICA
TIEMPO DE ALTA ESCALA MODIFICADA
Total 0 30 60 90 120
30 4 5 0 0 0 9
66.7% 16.7% 0.0% 0.0% 0.0% 9.4%
60 2 22 18 0 0 42
33.3% 73.3% 51.4% 0.0% 0.0% 43.8%
90 0 3 14 18 0 35
0.0% 10.0% 40.0% 85.7% 0.0% 36.5%
120 0 0 3 3 4 10
0.0% 0.0% 8.6% 14.3% 100.0% 10.4%
TOTAL 6 30 35 21 4 96
100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
-
28
DISCUSIN
En el presente estudio se analiz un grupo de 96 pacientes
obsttricas a las
cuales la resolucin del mismo se realiz por va abdominal
realizamos un
comparativo de ambas escalas para observar deteccin temprana
de
complicaciones y el tiempo estimado en que se otorg el alta de
la sala de
recuperacin.
La recuperacin post anestsica es una etapa de decisin crucial y
el desarrollo
de un esquema destinado a evaluar la condicin fsica de los
pacientes que se
recuperan de la experiencia anestsica-quirrgica. Desde que se
introdujo en
1970 (2) por el Dr. Aldrete y el Dr. Kroulik esta evaluacin se
ha extendido, y ha
sido inmediatamente aceptada en el sistema de monitorizacin post
anestsica, el
que puede basarse en la evolucin y permanencia del valor total
del esquema.
Subsecuentemente, el esquema original o sus variedades
comprobaron su
flexibilidad cuando fue necesario modificarlo. En el caso de la
valoracin de
Aldrete modificada para la paciente obsttrica, se llevaron a
cabo estudios
preliminares que demostraron, por lo menos en 300 pacientes, la
veracidad y
eficacia de los puntajes en relacin con la condicin clnica de
los pacientes (1).
En nuestro estudio realizamos un comparativo entre ambas escalas
buscando la
eficiencia para detectar tempranamente las complicaciones
observables durante
el postquirrgico inmediato de la paciente obsttrica. Dado que en
la mayora
de las mujeres que desarrollan hemorragia obsttrica no hay
factores
identificables, todas deben ser consideradas como en riesgo por
lo cual es
esencial una vigilancia continua. El reconocimiento temprano, la
evaluacin
-
29
sistemtica y la resucitacin precoz seran los pilares
fundamentales para evitar
un sangrado obsttrico masivo (16). En el grupo de estudio se
presentaron dos
complicaciones con mayor significancia clnica una de ellas la
hemorragia post
cesrea en 3 pacientes a las cuales se les mantuvo en estrecha
vigilancia
durante 120 minutos de acuerdo a las guas de prctica clnica.
Periodo en el cual
se detectaron dichas complicaciones.
La presencia de hemorragia con sangrados mayores a lo habitual
se present en
3 pacientes representando el 3.1%. En 2 de los casos se encontr
un tero
medianamente contrado encontrndose durante su estancia en
recuperacin
con estabilidad hemodinmica. Esto represento un retraso en el
egreso
comparado con la escala de Aldrete modificada para incluir la
saturacin de
oxgeno, sin embargo la escala de Aldrete modificada para la
paciente
obsttrica demostr ser un esquema de valoracin aplicable a un
grupo
vulnerable que representa una herramienta sistematizada eficaz e
integral, para la
deteccin temprana de complicaciones.
Con esta escala se permite obtener datos clnicos tempranos, para
la
intervencin oportuna de la paciente potencialmente complicada,
disminuyendo
as la morbimortalidad materna.
Hasta la fecha la escala de Aldrete modificada para la paciente
obsttrica no
ha tenido la aceptacin que goza mundialmente la escala de
Aldrete
modificada para la saturacin de oxigeno puesto que es poco
conocida, y
citando una charla con el Autor, tal vez no sea tan popular
porque requiere
invertir un tiempo mayor para aplicarla aunque este tiempo no es
significativo.
-
30
CONCLUSIONES
En comparacin con los criterios modificados de Aldrete, el uso
de los criterios
modificados para la paciente obsttrica precis un tiempo
significativamente ms
largo hasta alcanzar el tiempo de alta.
Sin embargo permiti la vigilancia estrecha y documentada que
llevo a la
deteccin y manejo oportuno de complicaciones contribuyendo as a
disminuir
la morbilidad y mortalidad materna.
-
31
0
50
100
Frecuencia Porcentaje
84 86.6
12 12.4
Frecuencia Porcentaje
II 84 86.6
III 12 12.4
CLASIFICACIN DE ASA
II III
0.00
5.00
10.00
15.00
20.00
25.00
30.00
35.00
40.00
45.00
Media Mediana Desv. tp. Mnimo Mximo
EDAD 25.53 25.00 6.161 15 43
25.53 25.00
6.161
15
43
EDAD
EDAD
TABLAS Y GRFICOS
Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos. La
edad de las
pacientes del grupo de estudio 25.5 6.1 aos
Figura 1. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.
-
32
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
33 35 36 37 38 39 40 41 42
1.0 4.1
1.0 5.2 7.2
10.3
48.5
18.6
3.1
33 35 36 37 38 39 40 41 42
PORCENTAJES 1.0 4.1 1.0 5.2 7.2 10.3 48.5 18.6 3.1
SEMANAS DE GESTACIN
PORCENTAJES
0
10
20
30
40
50
60
AGB BPD BSA
1
57
38
1.0
58.8
39.2
AGB BPD BSA
Frecuencia 1 57 38
Porcentaje 1.0 58.8 39.2
TIPO DE ANESTESIA
Frecuencia Porcentaje
Figura 3. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos.
Figura 4. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos
-
33
Figura 5. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos
Figura 6. Datos obtenidos de la hoja de recoleccin de datos
0
20
40
60
80
100
FrecuenciaPorcentaje
93 95.9
3 3.1
Frecuencia Porcentaje
NO 93 95.9
SI 3 3.1
HEMORRAGIA POST CESAREA
NO SI
0
20
40
60
80
100
FrecuenciaPorcentaje
94 96.9
2 2.1
Frecuencia Porcentaje
NO 94 96.9
SI 2 2.1
NAUSEA Y VOMITO POSTOPERATORIO
NO SI
-
34
Figura 7. Datos obtenidos del comparativo entre las dos escalas
donde se
observa que la escala de Aldrete Obsttrica represento un
tiempo
significativamente mayor para emitir el alta.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0 30 60 90 120
%
TIEMPO DE ALTA
ALDRETE MODIFICADA ALTA
ALDRETE OBSTETRICA ALTA
-
35
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Aldrete JA. Modificaciones y adaptaciones al esquema de
recuperacin de
Aldrete en ciruga ambulatoria, obsttrica, peditrica y oncolgica.
RAA.
Vol.65 N 3 JulSept 2007
2. Aldrete JA, Kroulik D. A Postanesthetic Recovery Score.
Anesth Analg
1970.
3. Aldrete JA. Criterios Para Dar De Alta. El Puntaje De
Recuperacin Post
Anestsica. Rev. Col. Anest. 1996; 24: 3: 305-312
4. Aldrete JA, Canto L, Wong M: Modification of the Post.
Anesthetic Recovery Score for obstetricaI patients. ESRA Congress,
September 24, 2001, Warsaw, Poland.
5. Serrano MS, Caballero J, Caas A et al. Pain assessment (I).
Rev Soc Esp
Dolor 2002; 9: 94-108
6. Diemunsch P, Joshi GP, Brichant JF. Neurokinin-1 receptor
antagonists in the prevention of postoperative nausea and vomiting.
Br J Anaesth 2009 Jul 103(1):7-13.
7. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F et al. Society for
Ambulatory
Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea
and vomiting. Anesth Analg 2007; 105 (6): 1615-1628.
8. Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N.
Asimplified risk score for predicting postoperative nausea and
vomiting. Anesthesiology 1999; 91: 693-70.
9. Carrillo E. Anestesiologa en ginecologa y obstetricia. Clnic
Mex Anest No.
1, jun-ago 2006. pp 70
10. WHO recommendations for the prevention and treatment of
postpartum haemorrhage. Geneva, WHO, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf)
-
36
11. Begley CM, Devane D, Murphy DJ et al. Active versus
expectant Management for women in the third stage of labour.
(Protocol) Cochrane Database of Systematic Rewiews 2008.
12. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul
1;7:CD006431. doi: 10.1002/14651858.CD006431.pub3.
13. Organizacin Panamericana de la Salud, Salud en las Amricas
2007, Volumen I Regional, Publicacin Cientfica y Tcnica No. 622,
2007, pg. 152. Disponible en: http://www.paho.org/hia/
vol1regionalcap2.html.
14. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, para la prctica de
la anestesiologa. ARTCULO ESPECIAL. Rev Mex Anest Vol. 35. No. 2
Abril-Junio 2012.pp 140-152
15. Imbelloni LE; Goveia MA.; Carneiro AF, Grigorio R.
Disminucin de la concentracin de la levobupivacana en exceso
enantiomrico (S75: R25) para 0,4% hiperbrica que proporciona
raquianestesia unilateral: estudio con diferentes volmenes. Rev.
Bras. Anestesiol. [online]. 2012, vol.62, n.5, pp. 659-664. ISSN
0034-7094.
16. Debonis A. Sangrado en obstetricia. Revisin.Suplemento, Vol.
16: 21-24.Ao 2012
-
37
ANEXOS
TABLA 1. CLASIFICACIN DEL ESTADO FISICO DE LA ASA
Categora
ASA
Estado de Salud
Preoperatorio Comentarios , Ejemplos
ASA 1 Paciente sano normal
Ausencia de alteracin orgnica, fisiolgica, o psiquitrica;
excluye
a los muy jvenes y muy viejos; sanos con buena tolerancia al
ejercicio
ASA 2
Pacientes con
enfermedad sistmica
leve
Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien
controlada
de un sistema corporal, hipertensin o diabetes controlada
sin
efectos sistmicos, tabaquismo sin enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC), obesidad leve, embarazo
ASA 3
Pacientes con
enfermedad sistmica
severa
Alguna limitacin funcional, tiene una enfermedad controlada
de
ms de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay
peligro
inmediato de muerte; insuficiencia cardaca congestiva
controlada
(ICC), angina de pecho estable, infarto de miocardio
antiguo,
hipertensin arterial pobremente controlada, obesidad mrbida,
insuficiencia renal crnica; enfermedad broncoespstica con
sntomas intermitentes
ASA 4
Pacientes con
enfermedad sistmica
severa que amenaza en
forma constante la vida
Presenta al menos una enfermedad severa que est pobremente
controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte;
angina
inestable, EPOC sintomtica, ICC sintomtica, insuficiencia
hepatorrenal
ASA 5
Pacientes moribundos
que no se espera que
sobrevivan sin la
operacin
No se espera que sobreviva ms de 24 horas sin ciruga; riesgo
inminente de muerte; fallo multiorgnico, sndrome de sepsis
con
inestabilidad hemodinmica, hipotermia, y coagulopata
pobremente
controlada
ASA 6
Paciente con muerte
cerebral declarada, y los
rganos estn siendo
removidos para
donacin
-
38
TABLA 2. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA
INCLUIR LA SATURACIN DE OXGENO
-
39
TABLA 3. ESCALA DE VALORACIN DE ALDRETE MODIFICADA PARA
PACIENTES OBSTETRICAS
(4)
-
40
Hoja de recoleccin de datos
Fecha: ________________________
Nombre:
__________________________________________________________
Afiliacin: _______________________ Edad: _____________ ASA:
__________
Diagnstico:
_______________________________________________________
Tipo de Anestesia Empleada:
_________________________________________
Observaciones:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_______________________________________________________________
-
41
Hoja de recoleccin de datos
Fecha: ________________________
Nombre:
__________________________________________________________
Afiliacin: ______________________ Edad: _____________ ASA:
__________
Diagnstico:
_______________________________________________________
Tipo de Anestesia Empleada: __________
-
42
AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirme el don de la vida y mostrarme a cada
instante que me ama,
llevndome de la mano por el sendero que debo seguir.
A mi madre por acompaarme a cada instante de mi vida, por darme
su amor, su
apoyo incondicional y ser mi fuerza.
A mi padre por su apoyo y ensearme que todo se logra a base de
esfuerzo.
A mi hermano por su cario y acompaarme siempre a cada paso.
A ta Lolis por su apoyo en los momentos difciles.
A mis maestros por el regalo del don ms preciado: el
conocimiento.
A la familia y amigos que han estado presentes a lo largo del
camino e hicieron la
diferencia.