UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SALERNO FACOLTA’ DI INGEGNERIA CORSO DI LAUREA IN INGEGNERIA GESTIONALE Tesi di Laurea in Gestione degli Impianti Industriali Valutazione delle prestazioni del reparto di Terapia Intensiva dell’A.O.U. “San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Relatore: Candidato: Ch.mo Prof. Stefano Riemma Vittorio Aiello Matr. 0612600188 Correlatori: Dott.ssa Ing. Debora Sarno Dott.ssa Patrizia Cuccaro Anno Accademico 2011/2012
Tesi di laurea triennale in Gestione degli Impianti Industriali dal titolo: "Valutazione delle prestazioni del reparto di terapia intensiva dell'A.O.U. San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona" Laurea in Ingegneria Gestionale
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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI SALERNO
FACOLTA’ DI INGEGNERIA
CORSO DI LAUREA IN
INGEGNERIA GESTIONALE
Tesi di Laurea in
Gestione degli Impianti Industriali
Valutazione delle prestazioni del reparto di Terapia Intensiva dell’A.O.U.
- Esperienze di pazienti e familiari (in cui sono inseriti tutti gli indicatori di attesa)
- Esiti
Il Ministero della Salute inglese afferma che “gli indicatori selezionati riguardano la qualità
di servizi cruciali, quali il trattamento per le cardiopatie, i tumori e i disturbi mentali, e aspetti
del servizio che realmente importano ai pazienti, ad esempio quanto devono attendere per
essere ammessi, quanto sono puliti i loro ospedali e con che facilità possono vedere il loro
medico generale; gli indicatori mostrano inoltre qual è la salute generale della popolazione e
con che efficienza sono gestite alcune prestazioni ”.
La nuova agenzia nazionale, Commission for Health Improvement (CHI), che si prefigge
l’obiettivo di favorire il miglioramento di qualità dei servizi sanitari mediante iniziative
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nazionali di valutazione e riprogrammazione, ha adottato molti degli indicatori messi a punto
dal ministero, ma ne ha introdotti diversi che mirano ad esaminare aspetti che esulano
problemi più propriamente clinici. La CHI, infatti, classifica gli indicatori in obiettivi prioritari
(key target), qualità clinica (clinical focus), qualità percepita (patient focus) e relativi al
personale (capacity and capability), ponendo nei key targets tutti i tempi di attesa: attese per il
ricovero; attese per visite specialistiche; interventi chirurgici rinviati non eseguiti entro 29
giorni dal rinvio; durata totale di permanenza nel dipartimento di emergenza. E rientrano in
tale categoria anche indicatori concernenti l’equilibrio finanziario e la pulizia degli ambienti.
Nell’ottica di un’analisi rivolta alle criticità nell’ambito dell’organizzazione delle strutture
sanitarie, è opportuno mostrare quali sono gli indici che la CHI ha predisposto.
Ritroviamo, dunque, suddivisi in categorie:
PRODUZIONE EFFICIENTE DI SERVIZI
57. Percentuale di ricoveri in day hospital per un paniere di 25 interventi, aggiustato per
differenze nel case-mix (65%)
58. Degenza media standardizzata per case-mix (3.8 giorni)
59. Percentuale di prescrizioni di farmaci generici rispetto a tutte le prescrizioni (75%;
standard: > 80%)
60. Percentuale di primi appuntamenti ambulatoriali di pazienti adulti in cui il paziente non si
è presentato (13%)
61. Percentuale di visite ambulatoriali prenotate per pazienti di età inferiore a 16 anni in cui il
paziente non si è presentato (11,6%; standard: < 7,1%)
62. Percent. dei ricoveri psichiatrici adulti che avvengono fuori zona (7,5%; standard: < 2,4)
GESTIONE DEL PERSONALE (capacity and capability)
63. Percentuale dei medici “junior” che non hanno lavorato per più di 56 ore la settimana
(58%; > standard: 97%)
64. Percentuale di posti in organico vacanti tra le “professioni sanitarie alleate” (espressi
come mancanze di almeno 3 mesi) (4%)
65. Percentuale di posti in organico vacanti tra infermiere professionali ed ostetriche (espressi
come mancanze di almeno 3 mesi) (3%)
66. Percentuale di posti in organico vacanti tra i primari (“consultants”), espressi come
mancanze di almeno 3 mesi (3%)
67. Percentuale del tempo di lavoro complessivo perso per assenze del personale (4.5%; <
3.5%)
68. Livello di attuazione del Clinical Negligence Scheme for Trust (1.1; standard: 2)
69. Punteggio alla inchiesta sulla soddisfazione del personale (standard: > 3,43)
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ATTESE ED ESPERIENZE DEI PAZIENTI E DEI FAMILIARI (patient focus)
70. Percentuale di pazienti che aspettano per meno di 6 mesi un ricovero (standard: > 94%)
71. Numero di pazienti che hanno aspettato il ricovero più di 12 mesi (standard: al massimo 2
casi)
72. Percentuale di prime viste specialistiche ambulatoriali per le quali i pazienti hanno
aspettato meno di 14 settimane dall’invio da parte del medico generale (standard: 88%)
73. Numero di pazienti che hanno aspettato una visita ambulatoriale più di 21 settimane
(standard: al massimo 5 casi)
74. Percentuale di pazienti visitati ambulatoriamente da uno specialista ospedaliero entro 2
settimane dall’invio urgente da parte del medico generale per sospetto di cancro (standard: >
95%)
75. Percentuale di pazienti con sospetto di angina pectoris visti in un centro cardiologico a
rapido accesso entro due settimane dalla richiesta del medico generale (standard: 100%)
76. Percentuale di decisioni di ammissioni per un giorno (day cases) prese in seguito a
prenotazione (standard: > 93%)
77. Percentuale di dimissioni ospedaliere ritardate per motivi non clinici (standard: < 1%)
78. Diminuzione percentuale dei pazienti in lista di attesa per ricovero rispetto all’anno
precedente (standard > 14%)
79. Percentuale di pazienti che passano più di quattro ore in pronto soccorso prima delle
dimissione, del trasferimento o dell’ammissione (standard: < 1%)
80. Numero di pazienti che aspettano in pronto soccorso più di dodici ore un letto ospedaliero
dopo la decisione di ammettere (standard: 9 casi o meno)
81. Percentuale di pazienti con diagnosi di cancro della mammella che sono trattate entro un
mese dalla diagnosi (standard: 100%)
82. Percentuale di pazienti che aspettano meno di nove mesi per un intervento di
rivascolarizzazione cardiaca (standard: > 99%)
83. Numero di pazienti che aspettano più di 12 mesi per un intervento di rivascolarizzazione
cardiaca (standard: 0)
84. Percentuale di operazioni chirurgiche elettive rimandate per ragioni non mediche il giorno
stesso dell’intervento (standard < 0.42%)
85. Percentuale di pazienti con un’operazione chirurgica elettiva rimandata per ragioni non
mediche non operati entro un mese dalla data di cancellazione (standard < 0,5%) Tabella 3 – Indicatori della Commission for Health Improvement
2.3.4. IL SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA
SANITÀ ITALIANA
Il Ministero della Salute ha affidato, nell’ambito del progetto SiVeAs – coordinato dal dottor
Filippo Palumbo, Capo Dipartimento della qualità del Ministero della Salute al Laboratorio
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Management e Sanità della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – l’elaborazione, in via
sperimentale, l’analisi di un primo gruppo di indicatori.
Il fine consiste nella necessità di misurare l’appropriatezza, l’efficienza e la qualità dei servizi
sanitari erogati, elaborati a livello regionale e di singolo soggetto erogatore, coerentemente con
quanto previsto dai Livelli Essenziali di Assistenza, e dei criteri di efficienza nell’utilizzo dei
fattori produttivi, compatibilmente con i finanziamenti erogati.
Gli indicatori proposti sono stati selezionati in base a studi sulla performance sanitaria di
diverse regioni, nonché al confronto con altre realtà internazionali quali l’Ontario in Canada, la
regione Valenciana in Spagna e il sistema sanitario inglese.
Occorre precisare che, mentre fattori, quali la capacità di soddisfare gli utenti e i cittadini,
nonché di garantire un clima organizzativo adeguato per facilitare il lavoro dei dipendenti delle
aziende sanitarie ed ospedaliere, rientrano nella sfera di competenza delle singole Regioni, il
livello centrale assume la responsabilità relativa alle modalità di utilizzo delle risorse
pubbliche da parte delle Regioni, al fine di garantire i livelli essenziali di assistenza: compete
al Ministero la verifica degli standard di qualità delle cure erogate, in modo da garantire equità
di accesso e di risposta a tutti i cittadini italiani.
Secondo questa prospettiva, il sistema di valutazione da adottare a livello nazionale prevede
quattro dimensioni riferibili ai livelli di assistenza, ossia:
Assistenza ospedaliera
Assistenza distrettuale
Assistenza farmaceutica
Assistenza sanitaria collettiva e di prevenzione
All’interno dello studio, vengono misurate:
- La qualità dei servizi: si riferisce all’erogazione di prestazioni sicure, tempestive e
corrette.
- L’equità in termini di accesso e risposta al bisogno: garantita da una gestione adeguata
e professionale.
- L’appropriatezza delle prestazioni e delle strutture: ovvero rispondere adeguatamente
al bisogno del paziente nel contesto assistenziale più efficace.
La valutazione di ciascuna regione è il risultato di un processo di ranking calcolato secondo la
logica dei quintili, che prevede di ordinare le regioni secondo i valori crescenti dell’indicatore
e dividendo la distribuzione degli stessi in 5 classi di pari ampiezza. Le regioni con la
performance migliore sono quelle che ricadono nel I quintile, mentre quelle con la
performance peggiore ricadono nel V. Alle fasce di valutazione adottate corrispondono i
punteggi e colori di riferimento mostrati in figura.
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Figura 1 – Sistema dei quintili per il Ranking delle Regioni
I dati sono stati calcolati considerando, per ciascun livello assistenziale e secondo le diverse
tipologie di indicatori, le seguenti fonti informative:
Livello assistenziale Tipologia di
indicatore
Fonte informativa
Assistenza ospedaliera Indicatori
ospedalieri
Database Ministeriale flusso
SDO
Assistenza distrettuale Indicatori
territoriali indiretti
Database Ministeriale flusso
SDO
Assistenza farmaceutica Indicatori
farmaceutici
Rapporto OsMed
Assistenza sanitaria
collettiva e di prevenzione
Vaccinazioni Ministero della Salute
Screening Rapporto Nazionale Screening
Si riportano, inoltre, gli indicatori utilizzati per la valutazione dell’assistenza ospedaliera,
poiché si farà riferimento ad alcuni di essi per il caso applicativo.
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Codice
indicatore
Indicatore (gli indicatori in corsivo sono di osservazione)
ASSISTENZA OSPEDALIERA (H)
Governo della domanda
H1.1 Tasso ospedalizzazione Ricoveri Ordinari per acuti per 1000 residenti
H1 Tasso ospedalizzazione globale per acuti per 1000 residenti
H1.2 Tasso ospedalizzazione Day Hospital per acuti per 1000 residenti
H1.3 Peso medio DRG Ricoveri Ordinari
Efficienza
H2 Indice di performance degenza media per acuti-DRG chirurgici
H2.1 Indice di performance degenza per acuti
H2.2 Indice di performance degenza media per acuti-DRG medici
H13 Degenza media pre-operatoria interventi chirurgici programmati
Appropriatezza Chirurgica
H3 %DRG medici da reparti chirurgici
H4 %colecistectomie laparoscopiche in Day Surgery e Ricoveri Ordinari 0-1
gg
H5 DRG LEA chirurgici:% ricoveri in Day Surgery e ordinari 0-1 giorno
Appropriatezza Medica
H6 DRG LEA medici tasso di ospedalizzazione per 10.000 residenti
H14 Percentuale di ricoveri ordinari medici brevi
T9 Percentuale di ricoveri in DH medico con finalità diagnostica
Qualità clinica
H9 % cesarei
H10 % di ricoveri ripetuti entro 30 giorni per stessa MDC
H10.1 % ricoveri ripetuti entro 30 giorni
H10.1.1 % ricoveri medici ripetuti entro 30 giorni
H10.1.2 % ricoveri chirurgici ripetuti entro 30 giorni
H11 % fratture femore operate in 2 giorni
H12 Percentuale di fughe in punti DRG Tabella 4 – Indicatori di valutazione della peformance della Sanità italiana.
Per la rappresentazione è stata adottata la simbologia del bersaglio a cinque fasce di colore,
dove sono rappresentati più vicini al centro del bersaglio i risultati con più elevata performance
in quanto hanno centrato maggiormente l’obiettivo previsto.
A titolo esemplificativo vien mostrata la rappresentazione complessiva delle performance della
regione Campania con il metodo appena descritto.
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Figura 2 – Rappresentazione con la simbologia del bersaglio
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2.3.5. VALUTAZIONE DI UN REPARTO OSPEDALIERO: IL CASO
GIVITI - GRUPPO ITALIANO PER LA VALUTAZIONE DEGLI
INTERVENTI IN TERAPIA INTENSIVA
Nel 1991, un panel di esperti nel campo della Rianimazione e della Terapia Intensiva si riunì
presso l'Istituto Mario Negri di Milano con il fine di valutare lo stato dell'arte circa la
diffusione, l'organizzazione e la performance delle Terapie Intensive in Italia. Fu evidenziata la
mancanza di dati sugli argomenti in discussione e auspicata la creazione di un gruppo di lavoro
che si focalizzasse su tali aspetti: nel 1992 fu fondato, a tal scopo, il gruppo GiViTI – Gruppo
italiano per la Valutazione degli interventi in Terapia Intensiva - cui aderirono più di 150
Terapie Intensive localizzate in tutto il territorio italiano.
Il gruppo GiViTI ha condotto diversi progetti, ognuno dei quali inquadra un aspetto ben
definito delle Terapie Intensive. È bene citare, perché inerenti allo studio in esame, il progetto
“Margherita” e il progetto “ToDo”.
2.3.5.1. IL PROGETTO MARGHERITA
Il Progetto Margherita nasce come un progetto osservazionale per la raccolta continua, su
supporto elettronico, dei dati relativi ai pazienti ricoverati in Terapia Intensiva. Gli obiettivi
sono:
standardizzare le procedure di raccolta dei dati riguardanti i pazienti ricoverati;
analizzare l’attività svolta in termini di risultati clinici conseguiti;
documentare la casistica raccolta per esigenze di ricerca e/o normale gestione clinica
di reparto;
favorire, con un dettagliato lavoro di ricerca epidemiologica, il confronto tra TI al fine
di migliorare la qualità dell’assistenza fornita.
Nel rapporto conclusivo, la prima sezione prevede la suddivisione dei dati riguardanti i
pazienti delle TI italiane che hanno partecipato al progetto secondo l’indicatore dello status,
vale a dire, sulla base della validità e sulla completezza dei dati stessi. Il programma
comprende sei livelli di status:
status 0 - ricovero per cui siano stati inseriti alcuni, ma non tutti, dei seguenti dati:
nome, cognome, data di nascita, sesso, data e ora di ingresso in TI;
status 1 - sono inseriti solo il nome, cognome, data di nascita, sesso, data e ora di
ingresso in TI del paziente;
status 2 - il record non è completo, sono stati inseriti alcuni dati ma altri sono mancanti
o vi è qualche incongruenza nei dati immessi;
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status 3 - il paziente è stato dimesso dalla TI, i dati clinici sono tutti inseriti e verificati
per congruenze, è mancante il solo dato della data e dell'esito ospedaliero;
status 4 - record completo;
status 5 - il record non è completo ma i dati mancanti non sono recuperabili.
I pazienti con dati incompleti (in status 0, 1, 2 e 5) non sono esclusi dall’analisi in quanto ciò
potrebbe comportare una distorsione delle stime ed è possibile che i pazienti caratterizzati da
dati incompleti rappresentino un sottogruppo particolare della popolazione: è abbastanza
ragionevole ipotizzare, per esempio, una maggior presenza, nel gruppo di pazienti con il dato
mancante per l'esito ospedaliero, di pazienti dimessi vivi dall'ospedale, in quanto
l'informazione sull'esito ospedaliero è più facilmente e velocemente recuperabile nel caso di
decesso del paziente. Calcolare statistiche circa la mortalità ospedaliera sull'intero collettivo
dei pazienti comporterebbe pertanto una scorretta sovrastima della mortalità.
Per far fronte a questo problema, si è deciso di eliminare, dai dati di ogni singolo Centro, i
pazienti arruolati in periodi di tempo (mesi) caratterizzati da percentuali di validità inferiori ad
una soglia prefissata (90%). Per chiarire il metodo di selezione menzionato, si riporta un
esempio nella figura sottostante: il Centro X arruola, da Gennaio a Dicembre 2009, un totale di
454 pazienti. La prima tabella ed il grafico a barre mostrano il numero di ammissioni mensili
in Terapia Intensiva. Questi dati permettono di verificare la continuità di compilazione. La
seconda tabella divide i pazienti arruolati in base al mese di ammissione e al loro status di
compilazione. Complessivamente, il Centro in questione presenta dati completi nel 97.4% dei
casi (85.2% se si considera anche il dato dell'esito ospedaliero). L'ultimo grafico mostra il
livello di completezza dei dati nei diversi mesi. Il criterio di eliminazione porta ad escludere
dal collettivo di analisi i pazienti ammessi nei mesi di Febbraio poiché caratterizzati da una
percentuale di validità inferiore al 90% (per quanto riguarda le analisi circa l'esito ospedaliero
vengono esclusi invece i pazienti dei mesi di Febbraio, Maggio, Giugno, Settembre e
Novembre).
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Figura 3 – Rappresentazione del criterio di determinazione della validità dei dati, analisi gruppo GiViTI
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Nella seconda sezione vengono presentate le caratteristiche organizzativo-strutturali delle TI
aderenti al progetto. Per le variabili categoriche sono riportate la numerosità assoluta, la
percentuale ed il numero di dati mancanti; per le variabili continue gli indicatori media,
deviazione standard, mediana, Q1 (primo quartile: valore sotto al quale si trova il 25% della
popolazione), Q3 (terzo quartile: valore sotto al quale si trova il 75% della popolazione) e
range (minimo - massimo).
Sfruttando il dato del numero di posti letto, del numero totale di ricoveri effettuati nell'anno e
delle giornate di degenza, è possibile calcolare indicatori di utilizzo, ovvero indicatori in grado
di misurare i livelli di uso e di attività delle strutture sanitarie. In particolare il tasso di
occupazione dei posti letto esprime l'occupazione dei posti letto in valore percentuale,
rapportando il totale delle giornate di degenza, registratosi in un determinato periodo, al
prodotto del numero dei giorni da cui è composto il periodo stesso per il numero di posti letto.
Tale prodotto rappresenta, infatti, la disponibilità totale di unità per il ricovero (posto letto
disponibile per un giorno); tanto più il totale delle giornate di degenza gli si avvicina, tanto più
il tasso di occupazione tende a 100%. Il tasso di occupazione può anche superare il 100%
qualora un nuovo paziente venga ammesso in un letto liberatosi lo stesso giorno.
L'indice di rotazione esprime invece il numero medio di pazienti che "transitano" su un posto
letto in un anno. Si calcola rapportando il numero dei ricoveri al numero dei posti letto. Nel
caso il periodo di compilazione sia inferiore ad un anno è necessario effettuare una
estrapolazione.
L'intervallo di turnover esprime il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero. Si
calcola rapportando il numero di giornate con letti liberi al numero di pazienti ricoverati nel
periodo considerato. Si ottiene così il periodo medio di non occupazione per posto letto. Tale
indicatore è espresso in ore.
Le sezioni successive del rapporto presentano le caratteristiche dei pazienti all’ammissione e
durante la degenza, indicatori di processo e, infine, di esito, con riferimento:
- All’intera popolazione adulta;
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- Ai pazienti adulti con degenza superiore alle 24 ore;
- Ai pazienti adulti con degenza inferiore a 24 ore.
In particolare, sono presentate informazioni circa:
Prime 10 chirurgie: sono elencate le prime 10 chirurgie, distintamente per pazienti chirurgici
d’elezione e chirurgici d’urgenza, eseguite a partire da 7 giorni prima fino al giorno seguente
l’ingresso in TI.
Timing chirurgie: è specificato il giorno in cui è avvenuta la chirurgia: stesso giorno
dell’ingresso in TI, il giorno dopo, da 1 a 2 giorni prima dell’ingresso oppure da 3 a 7 giorni
prima.
SAPS 2: è un indice di gravità dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, costruito attraverso
17 variabili cliniche e biologiche e la loro relazione statistica con la mortalità. La gravità dei
pazienti ammessi in TI è misurata, dunque, tramite la loro probabilità di decesso.
Incidenza VAP in TI, calcolata secondo la formula:
dove per VAP si intende una polmonite insorta da 2 giorni dopo l’inizio della ventilazione
meccanica (o della reintubazione) a 2 giorni dopo la fine, mentre la variabile “Giornate di
ventilazione meccanica pre-VAP” è pari alla somma delle giornate di ventilazione meccanica
pre-VAP di tutti i pazienti ammessi in reparto, ovvero alla durata totale della ventilazione
meccanica per i pazienti che non sviluppano VAP e alla differenza tra la data di insorgenza
della VAP e la data di inizio della ventilazione meccanica per i pazienti infetti. Sono esclusi
dal denominatore i giorni di ventilazione meccanica dei pazienti dimessi o deceduti entro 2
giorni dall'inizio della ventilazione. Il rapporto “Giornate di ventilazione meccanica pre –
VAP/8” permette una lettura clinicamente più comprensibile del dato. Risponde, infatti, alla
domanda: “Su 100 pazienti teorici ventilati per 8 giorni in TI, quanti sviluppano VAP?”.
Incidenza Batteriemie da catetere in TI, calcolata con la formula:
che risponde alla domanda: “Su 100 pazienti teorici cateterizzati per 12 giorni in TI, quanti
sviluppano batteriemia da catetere?”.
Presidi: per ogni presidio è riportata la mediana (in giorni), l'intervallo interquartile ed il
numero di pazienti che hanno contribuito alla stima.
Analisi della mortalità ospedaliera secondo il SAPS 2: è possibile trasformare il punteggio
del SAPS 2 del singolo paziente nella sua probabilità di morire in ospedale. La trasformazione
avviene secondo la formula:
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Dove
È quindi possibile confrontare la predizione stessa (secondo il modello Saps II) con
l'occorrenza reale del fenomeno in oggetto.
2.3.5.2. IL PROGETTO TODO
Il progetto “ToDo” è stato introdotto nel 2005 con l’obiettivo di valutare e confrontare le
Terapie Intensive in termini di centri di costo, definendole, quindi, quali unità di analisi cui
attribuire, attraverso l’allocazione delle risorse, le voci di spesa che normalmente un reparto di
TI si trova ad affrontare.
Non è, infatti, inconsueto che la motivazione di una performance clinica non ottimale fornita
da un determinato reparto risieda in una scarsità di personale, in particolare di infermieri, o di
altro tipo di risorse.
La prima parte del rapporto conclusivo del progetto contiene informazioni inerenti alle
caratteristiche organizzativo-strutturali delle Terapie Intensive aderenti al progetto: contempla,
ad esempio, informazioni come il numero di posti letto dell’ospedale e della terapia intensiva,
inserimento del reparto in una struttura universitaria, la tipologia di terapia intensiva, quindi se
si trattava di un reparto polivalente o di uno specialistico, e dati concernenti il personale
medico-infermieristico, quali il numero di operatori a tempo pieno o a part-time, la copertura
dei turni, mattino, pomeriggio e notte, differenziando tra feriale e festivo, la presenza di un
caposala e di un primario dedicato.
Inoltre, per meglio indagare il grado di utilizzo e di attività delle strutture sanitarie, sono
utilizzati alcuni indicatori più specifici, quali l’Indice di rotazione, Tasso di occupazione,
Intervallo di turnover, già descritti nell’ambito del progetto Margherita.
Nella seconda sezione sono riportate le caratteristiche dei pazienti ricoverati, quali l’età, il
sesso, la provenienza (PS, altra TI, reparto chirurgico, reparto medico), patologie
all’ammissione, presidi (ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva, nutrizione enterale,
nutrizione parenterale, tracheostomia, ecc.), alle quali si associano il numero e la percentuale
di pazienti, e il fattore SAPS II, corredato dalla media, mediana e dall’intervallo interquartile.
Si giunge, quindi, all’imputazione dei costi al centro Terapia Intensiva.
In primo luogo, è attribuito al reparto il costo complessivo del personale medico-
infermieristico, escludendo prima e includendo, successivamente, il primario e del caposala. Il
costo del lavoro è comprensivo di indennità speciali connesse a funzioni e compiti specifici,
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come l’indennità di rischio radiologico, le ore di lavoro straordinario, le indennità legate
all’effettiva presenza in servizio (indennità di turno, di presenza e di reperibilità). La scelta di
raccogliere il dato di costo legato al personale medico-infermieristico in questo modo è stata
determinata dalla constatazione che il personale operante in terapia intensiva non svolge
esclusivamente attività interna al reparto, ma viene coinvolto in attività di sala operatoria, di
consulenza, di emergenza intra ed extra-ospedaliera e di ambulatorio.
Al fine di poter imputare alla terapia intensiva l’effettivo costo legato alla prestazione di
lavoro, si è proceduto, facendo riferimento alla scheda organizzativo-strutturali, a quantificare
le ore settimanali di lavoro medico e infermieristico dedicate alla terapia intensiva andando a
moltiplicare per ogni turno (mattino-feriale, pomeriggio-feriale, notte-feriale, mattino-festivo,
pomeriggio- festivo, notte- festivo) il numero di persone presenti contemporaneamente, per la
durata del turno in questione. Calcolando a questo punto le ore contrattuali complessive,
considerando 40 ore contrattuali per chi lavora a tempo pieno, 24 per chi lavora part-time, si è
potuto determinare il costo medio orario del personale medico e del personale infermieristico
dividendo il costo totale per il numero di ore contrattuali. Moltiplicando il costo orario per il
numero di ore di lavoro annue del personale all’interno della terapia intensiva, sempre
distinguendo tra medici e infermieri, si è potuto determinare il costo imputabile alla terapia
intensiva di medici e infermieri per l’anno 2005.
Rientrano tra i costi attribuibili a un reparto di terapia intensiva anche gli esami cui i pazienti
sono sottoposti durante la loro degenza. Sono articolati in: esami strumentali, distinguendo tra
esami specialistici (ecocardiografia, gastroscopia,…), esami di medicina nucleare ed esami di
radiologia, ed esami di laboratorio suddivisi a sua volta in esami ematochimici di routine,
ematochimici d’urgenza e microbiologici; è stato preso in considerazione anche il costo
imputabile al personale che ha svolto gli esami e non solo quello legato al materiale
consumato.
Il rapporto contempla, inoltre, il costo complessivo (cioè costo unitario per volume utilizzato):
dei prodotti farmaceutici adoperati, della nutrizione enterale e parenterale, delle infusioni e
degli emoderivati; dei materiali di consumo, intendendo quei materiali utilizzati una sola volta
all’interno della terapia intensiva, come i guanti, le siringhe ì, i cateteri, i materiali protesici e i
prodotti per emodialisi.
L’ultima scheda del rapporto raccoglie il costo relativo alle attrezzature, distinguendo tra
attrezzature di proprietà del reparto da quelle in leasing o noleggio. Per ciascuna tipologia, in
particolare, sono stati specificati il numero complessivo, il prezzo d’acquisto, l’anno di
acquisto e la vita residua stimata in modo tale di essere in grado di calcolare l’ammortamento e
quindi il costo imputabile all’anno 2005. Per le attrezzature in leasing, la cui tipologia è
identica a quella delle attrezzature di proprietà, dovevano essere inseriti il numero di
attrezzature per tipologia e il canone annuo di leasing.
Ogni scheda riassuntiva è corredata da:
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- Diagrammi a torta che mostrano la ripartizione delle varie voci di costo considerate
nelle componenti in cui sono dettagliate, in un’ottica di insieme delle TI aderenti al
progetto;
- Diagrammi a barre che rappresentano la stessa suddivisione per ogni Terapia
Intensiva, permettendo, quindi, un confronto tra le diverse strutture.
A titolo esemplificativo, di seguito sono mostrati i due diagrammi utilizzati nell’ambito del
progetto ToDo, con riferimento alla distribuzione del costo complessivo per gli esami.
Figura 4 – Diagramma a torta del costo degli esami della generica TI aderente al progetto ToDo
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Figura 5 – Diagramma a barre del costo degli esami di tutte le TI aderenti al progetto ToDo
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3. FRAMEWORK OPERATIVO, RACCOLTA E
ANALISI DATI
Il modello per la valutazione della performance di un reparto di Terapia Intensiva che si
intende proporre in questo studio si discosta dai sistemi di indicatori elaborati dai diversi enti,
nazionali ed internazionali, precedentemente menzionati poiché questi mirano a rappresentare
la situazione globale delle aziende ospedaliere, principalmente in termini di appropriatezza
delle cure erogate: l’obiettivo che intendono perseguire è il miglioramento della qualità clinica
delle prestazioni fornite che esula dalle intenzioni di questo studio, in cui ci si concentra ad
analizzare un reparto di Terapia Intensiva sotto l’aspetto organizzativo, correlando le risorse
disponibili ai carichi di lavoro che si manifestano durante il periodo di riferimento esaminato;
saranno certamente contemplati gli indicatori di esito, in quanto utili a evidenziare l’incidenza
delle condizioni del reparto, sotto il profilo strutturale-organizzativo, sul livello di servizio
offerto.
Gli approfonditi progetti del gruppo GiViTI costituiscono certamente un punto di partenza per
questo studio, come è dimostrato dalla necessità di utilizzare alcuni degli indicatori proposti
nei rapporti Margherita e ToDo, ma, tendendo allo scopo che ci si prefigge (che si ricorda
essere, in primo luogo, la valutazione circa la convenienza di organizzare una terapia intensiva
esclusivamente neurochirurgica e, in caso di esito negativo, il controllo sul dimensionamento
dell’attuale reparto di Rianimazione dell’A.O.U. Ruggi d’Aragona), la presente analisi non
può, né limitarsi ad una rappresentazione statica del reparto al termine del periodo considerato,
sotto il profilo degli esiti dei percorsi di cura e dei costi sostenuti, né vagliare tutti gli aspetti
clinici che possono caratterizzare un reparto di Rianimazione. È doveroso, invece,
rappresentare anche la distribuzione dei flussi in ingresso nella Terapia Intensiva, da cui
ricavare indicatori opportuni e strettamente inerenti al fine perseguito.
Certamente, i dati raccolti nell’ambito dei progetti del GiViTI consentono di effettuare il
benchmarking tra la Terapia Intensiva del Ruggi e quella delle altre strutture che hanno
partecipato ai progetti in questione, sulla base degli indicatori proposti in questa tesi.
Lo studio è stato condotto osservando la Terapia Intensiva dell’A.O.U. Ruggi d’Aragona,
rispetto alla quale si è risposto alle domande che ci si è posti; ma, sulla base dei dati che è stato
possibile ricavare dai sistemi informativi, è stato, poi, strutturato un tool che, previo
inserimento di determinate informazioni da parte degli operatori o, in generale, degli addetti
alla valutazione del reparto, calcola in automatico gli indicatori selezionati, l’andamento del
carico di lavoro, fornendo immediatamente risposte.
Nel seguito, sarà presentato il reparto di Terapia Intensiva in esame e descritte le fonti e il
percorso operativo seguito.
P a g . | 50
3.1. IL REPARTO DI RIANIMAZIONE DELL’A.O.U. “SAN
GIOVANNI DI DIO E RUGGI D’ARAGONA”
Il modello di valutazione delle prestazioni è stato predisposto, innanzitutto, con l’intento di
appurare la performance del reparto di Terapia Intensiva dell’AOU “San Giovanni di Dio e
Ruggi d’Aragona”.
L’unità in esame appartiene alla categoria delle Terapie Intensive polivalenti, per cui non si
tratta di un reparto specializzato nella cura di patologie afferenti a una determinata disciplina,
come sono quelle descritte nel paragrafo 1.2.2.
In generale vi confluiscono, quindi, tutti gli individui le cui funzioni vitali (respirazione,
circolazione del sangue e coscienza ovvero l'attività neurologica) sono insufficienti al
mantenimento della vita stessa.
Il flusso di pazienti in ingresso in rianimazione si origina, sostanzialmente, da tre fonti:
Il Pronto Soccorso, da cui pervengono i “Codice Rosso”, cioè i soggetti in pericolo di
vita che richiedono cure nell’immediato;
I reparti di degenza ordinaria, i cui pazienti possono subire un aggravamento delle
condizioni di salute;
La sala operatoria, dal momento che determinati interventi presuppongono successive
cure intensive.
La Terapia Intensiva si caratterizza, dunque, per l’estrema eterogeneità dei soggetti ricoverati e
per la pluralità di fonti, fattori che rendono l’evento “ingresso in rianimazione” fortemente
aleatorio. È evidente che tali condizioni possono renderla un collo di bottiglia, cioè una
strozzatura al flusso di pazienti.
Il reparto oggetto di analisi è dimensionato su un numero di posti letto pari a 10, ma, in base ai
colloqui con il personale medico e col supporto delle informazioni ricavate dall’analisi dei dati
che nel seguito sarà mostrata, si assiste ad un incremento del numero di pazienti
contemporaneamente ricoverati, toccando anche punte di 15.
Il personale impiegato comprende:
Personale Numero Turni
Infermieri 37 Operano a tempo pieno e sono organizzati in turni di lavoro che
prevedono la presenza di un numero fisso di infermieri pari a 5, in
modo da mantenere la proporzione di 1 infermiere per 2 pazienti.
Medici 12 Operano a tempo pieno e la loro organizzazione in turni contempla 2
medici con turno di 24h e 2 medici con turno ore 8 – ore 20 dal lunedì
al venerdì.
P a g . | 51
Le attrezzature che vi si ritrovano sono tutte di proprietà, dunque, non sono inclusi macchinari
in leasing o noleggio, e consistono in:
Attrezzature e macchinari Numero
Apparecchiature per la gettata cardiaca
2
Emogasanalizzatore 1
Fibroscopio 1
Monitor ECG 14
Respiratori 14
Sistemi di monitoraggio cruento 12
La Terapia Intensiva del Ruggi ha aderito al progetto ToDo condotto dal gruppo GiViTI nel
2005, finalizzato a quantificare i costi sostenuti dal reparto, confrontandone la distribuzione
con quella delle altre T.I. che hanno partecipato. In particolare, fu evidenziata, come
rappresentato dalla figura seguente, una netta predominanza della voce “costo del personale”
che incideva sul totale per il 57%, seguita dal costo dei farmaci, mentre la quota di costo delle
attrezzature inerente il 2005 copriva solo il 3% della spesa totale.
P a g . | 52
Figura 6 - Diagramma a torta del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi
P a g . | 53
Figura 7 – Diagramma a barre del progetto ToDo relativo al costo complessivo della TI del Ruggi, confrontato con quello delle altre TI partecipanti
Completa la descrizione generale del reparto di Terapia Intensiva del Ruggi il grafico,
elaborato sempre nell’ambito del progetto ToDo, che indica la relazione tra spesa e mortalità,
inerente, si ricorda, all’anno 2005. Nel dettaglio, viene mostrata la differenza tra costo effettivo
della giornata di degenza e costo atteso, calcolato tramite un modello di regressione lineare
multivariata assumendo, quali variabili indipendenti, i presidi utilizzati, il numero di chirurgie,
il motivo di ammissione, la durata della degenza, la gravità e l’età dei pazienti, il fatto che un
reparto fosse affiliato ad un’università. Tale differenza è stata poi correlata con la performance
clinica della singola rianimazione, la quale è stata misurata attraverso l’utilizzo del rapporto
O/E (Osservato – Atteso). Prendendo a riferimento i due modelli di regressione logistica
multivariata realizzati nell’ambito del progetto Margherita 2005, i quali sono stati prodotti
discriminando tra pazienti con degenza superiore ed inferiore alle 24 ore, è stato computato il
numero di decessi che il centro in questione si attendeva osservasse nel corso dell’anno 2005.
Calcolando poi il numero di decessi effettivamente osservati per ogni centro, è stato possibile
determinare il rapporto O/E il quale, si ricorda, indica una performance clinica migliore
dell’atteso nel caso in cui assuma un valore inferiore a 1; un rapporto O/E superiore all’1
indica viceversa una performance clinica peggiore dell’atteso.
P a g . | 54
Figura 8 – Diagramma di relazione tra spesa e mortalità, progetto ToDo
P a g . | 55
Ogni punto corrisponde alla stima del rapporto O/E, rappresentato con il relativo intervallo di
confidenza. La linea tratteggiata in corrispondenza del valore 1 riproduce la linea d’identità, la
quale separa le terapie intensiva che osservano una mortalità inferiore all’atteso da quelle che
invece registrano una mortalità superiore all’atteso. Sono stati utilizzati tre colori diversi per
riportare i rapporti O/E per classificare le rianimazioni anche da un punto di vista
“economico”. In blu sono i reparti che spendono meno dell’atteso, in rosso quelli che
spendono circa quanto previsto dal modello di regressione per la predizione del costo della
giornata di degenza in terapia intensiva e in verde quelli che spendono più dell’atteso.
Il reparto in esame ha registrato una spesa di 95€ superiore rispetto a quella attesa e una
mortalità effettiva pari a circa il 90% di quella prevista dal modello di predizione.
3.2. RACCOLTA DEI DATI
3.2.1. METODO DI LAVORO
L’analisi che s’intende condurre, al fine di verificare che vi siano o no le condizioni che
potrebbero suggerire di organizzare un reparto di terapia intensiva neurochirurgica e di stimare
il livello di servizio offerto dal reparto che può indicare la necessità di dimensionare
correttamente il reparto esistente, deve coprire necessariamente un arco temporale di almeno
un anno, in modo da lavorare su una casistica attendibile: infatti, una stima affidabile della
distribuzione dei flussi in ingresso al reparto deve includere l’intrinseca caratteristica della
stagionalità di determinate patologie.
Il primo passo consiste, quindi, nella raccolta dei dati riguardanti tutti i pazienti che sono
transitati in rianimazione e, a tal proposito, si è stabilito di eseguire una ricerca retrospettiva,
data l’impossibilità di rilevare direttamente in reparto e giorno per giorno le informazioni che
occorrono. Il metodo di lavoro prospettico è il più efficace, in quanto consta in una rilevazione
diretta e, quindi, più accurata dei dati dei pazienti, consentendo inoltre di poter accedere a
informazioni pertinenti esclusivamente questo studio e che normalmente non verrebbero
registrate nei sistemi informatici. L’analisi retrospettiva ha il pregio di una notevole rapidità
nell’ottenimento dei dati, ma, dovendosi basare, appunto, solo su quelli memorizzati nei
sistemi informativi della direzione generale, comporta, inevitabilmente, la necessità di
formulare ipotesi semplificative che di volta in volta saranno evidenziate.
Il periodo di riferimento va dal 27/9/2011 al 27/9/2012, data d’inizio dello studio. Non è stato
possibile estendere la ricerca a più di un anno, non potendo disporre dei dati meno recenti, i
quali non erano stati trasportati nel nuovo sistema informatico, oggi adottato.
P a g . | 56
Attraverso diversi colloqui con la Dott.ssa Ornella Piazza11
e la Dott.ssa Patrizia Cuccaro12
,
sono stati identificati i possibili macro-percorsi in cui raggruppare i pazienti ricoverati nel
reparto di rianimazione; si tratta di un punto di partenza essenziale per le successive decisioni
circa la tipologia di dati da estrarre e le analisi da condurre. I flussi si distinguono, quindi, in:
1. Pronto Soccorso – Rianimazione
Comprende soggetti la cui criticità rende indispensabile un ricovero immediato in
Rianimazione. Dunque, vi rientrano coloro che presentano una patologia traumatica (si tratta di
pazienti palesemente in pericolo di vita), patologia organica (Ictus), patologia metabolica
(Coma Diabetico).
2. Pronto Soccorso – Sala operatoria – Rianimazione
Include la stessa tipologia di pazienti della classe precedente, per i quali tuttavia si richiede un
intervento prima della fase di rianimazione.
3. Reparto di degenza – Rianimazione
Questo flusso coinvolge pazienti che, ricoverati in un qualsiasi reparto di degenza, vedono
aggravarsi le proprie condizioni cliniche (un esempio sono i pazienti ricoverati in Stroke Unit)
a tal punto da richiedere un ricovero in Rianimazione.
4. Reparto di degenza – Sala operatoria – Rianimazione
Determinati interventi, specialmente di natura neurochirurgica, richiedono immediate
procedure nel reparto di Rianimazione, per cui l’operazione può essere eseguita solo se a valle
sarà possibile il trasferimento.
È certamente interessante evidenziare il passaggio in sala operatoria, in particolar modo per i
neurochirurgici (cioè coloro che provengono dal reparto di Neurochirurgia o sono dimessi
nello stesso), al fine di isolare tale categoria di soggetti, valutarne l’impatto sui flussi totali che
transitano in Rianimazione e poter calcolare la convenienza di una soluzione specializzata.
3.2.2. I PAZIENTI DEL PRONTO SOCCORSO
Secondo tali considerazioni, il primo set di dati estratto coinvolge tutti i pazienti in
ingresso al Pronto Soccorso, con il vincolo del Codice Rosso, le cui condizioni, dunque,
11
Prof.ssa di Anestesiologia e Rianimazione (MED 41) nell'ambito dei corsi integrati di Medicina
Interna e Chirurgia Generale e di Emergenze Medico Chirurgiche (VI anno). Titolare dell'insegnamento
di Attività Didattica Elettiva "Donazione d'organi e Trapianto" (V anno) e "Primo soccorso al paziente
traumatizzato" (VI anno), presso l’Università degli Studi di Salerno. 12
Specialista Ambulatoriale. Direzione Sanitaria Aziendale, Azienda Ospedaliera Integrata con
l’Università “S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” Salerno.
P a g . | 57
richiedono un intervento urgente e probabilmente il trasferimento in Rianimazione. Per
chiarire il criterio di ricerca utilizzato, occorre spiegare l’attività di triage eseguita in PS.
Il termine triage deriva dal verbo francese "trier" e significa scegliere, classificare e indica
quindi il metodo di valutazione e selezione immediata, usato per assegnare il grado di priorità
per il trattamento quando si è in presenza di molti pazienti.
L’applicazione del triage nel Pronto Soccorso è motivata dall’aumento progressivo degli utenti
che vi afferiscono, soprattutto di casi non urgenti. Tale metodo consente di razionalizzare i
tempi di attesa in funzione delle necessità dei pazienti, utilizzando quale criterio di scelta le
condizioni cliniche degli stessi e non il criterio dell’ordine di arrivo.
Il triage è svolto da personale infermieristico esperto e specificatamente formato che,
valutando i segni ed i sintomi del paziente, identifica le condizioni potenzialmente pericolose
per la vita ed attribuisce un codice di gravità al fine di stabilire le priorità di accesso alla visita
medica. L'attività del triage si articola in:
- Accoglienza: raccolta di dati, di eventuale documentazione medica, di informazioni da
parte di familiari e/o soccorritori, rilevamento parametri vitali e registrazione;
- Assegnazione codice di gravità: tali codici, in analogia con i criteri definiti dal
decreto del Ministero della Sanità del 15 maggio 1992, articolati in quattro categorie
ed identificati con colore sono:
o Codice rosso: molto critico, pericolo di vita, priorità massima, accesso immediato alle
cure;
o Codice giallo: mediamente critico, presenza di rischio evolutivo, possibile pericolo di
vita;
o Codice verde: poco critico, assenza di rischi evolutivi, prestazioni differibili;
o Codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;
- Gestione dell'attesa: i pazienti in attesa della visita medica possono variare
(migliorare o peggiorare) le proprie condizioni cliniche, è quindi parte integrante
dell’intero processo di triage la rivalutazione periodica della congruità dei codici
colore assegnati.
3.2.2.1. I DATI RELATIVI AI PAZIENTI DEL PRONTO SOCCORSO
Le informazioni ricavate con i criteri stabiliti in precedenza comprendono:
- Informazioni personali del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, codice
fiscale
- Nosologico
- Data di accesso e uscita dal PS
P a g . | 58
- Esito scheda, che si articola nelle seguenti voci:
1) Deceduto in PS
2) Dimissione a domicilio
3) Dimissione a strutture ambulatoriali
4) Ricovero in reparto di degenza
5) Rifiuta ricovero
6) Scheda annullata
7) Trasferimento ad altro istituto
- Descrizione reparto di ricovero
- Eventuale decesso in Rianimazione
- Codice e descrizione problema principale, assegnati contestualmente al codice gravità
- Codice e descrizione ICD-913
3.2.2.2. CRITERI DI SELEZIONE DEI DATI RELATIVI AI PAZIENTI DEL
PRONTO SOCCORSO
Di tutti i pazienti del PS sono stati filtrati quelli che presentavano, quale “esito scheda”:
- Ricovero in reparto di degenza,
e nella voce “Descrizione reparto di ricovero”:
- Reparto di Rianimazione
Per questi, mediante il codice nosologico, sono state aggiunte ulteriori informazioni, ricavate
dal sistema SDO14
, ossia:
- Data e ora d’ingresso in Rianimazione
- Data e ora di dimissione dalla Rianimazione,
necessari per il calcolo del numero di pazienti presenti contemporaneamente nel reparto,
- Data di un eventuale intervento
- Tipologia di intervento,
13
International Classification of Diseases, 9th revision: è un sistema internazionale di classificazione
delle diagnosi e delle procedure chirurgiche e diagnostico-terapeutiche, assegnati in seguito alla visita
del paziente nel box medico (fase che segue quella di triage). 14
La scheda di dimissione ospedaliera (SDO), istituita con il decreto del Ministero della sanità 28
dicembre 1991, è lo strumento di raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli
istituti di ricovero pubblici e privati in tutto il territorio nazionale.
P a g . | 59
utili per la classificazione del soggetto in una delle prime due macro-classi.
Questi dati coinvolgono il flusso di pazienti che è stato trasferito nel reparto di Rianimazione
direttamente dal Pronto Soccorso, che abbia subito o no un intervento, quindi, senza essere
stati in precedenza dimessi in altro reparto di degenza.
L’esito scheda ha consentito di valutare la percentuale di pazienti che, nonostante il codice
rosso, è stata trasferita ad altro istituto (possibile indice di un sottodimensionamento del
reparto di rianimazione).
3.2.3. I PAZIENTI RICOVERATI NEI REPARTI DI DEGENZA
ORDINARIA
Il secondo gruppo di dati, che completa il quadro di tutti i pazienti che nell’anno sono
transitati in Rianimazione, è riferito, invece, a coloro i quali, già ricoverati in un reparto
di degenza, sono stati trasferiti in Terapia Intensiva.
Le informazioni utili estratte per questa categoria di soggetti sono:
Nosologico
Data ricovero in ospedale
Data dimissione dall’ospedale
Data e ora ingresso in Rianimazione
Data e ora dimissione dalla Rianimazione
Descrizione dell’intervento subito
Data dell’intervento
Reparto di provenienza
Reparto di destinazione
Codice e descrizione ICD9
Eventuale decesso in Rianimazione
Siccome il criterio di interrogazione del sistema prevedeva l’estrazione di ogni singolo
“trasferimento in Rianimazione”, è stato possibile rilevare che il numero di nosologici
differenti è pari a 464, mentre il numero di trasferimenti in Rianimazione è pari a 483: ciò sta
ad indicare che lo stesso paziente vi è transitato più di una volta.
3.2.4. I DATI DEL PROGETTO MARGHERITA
Ulteriori informazioni sono state, invece, ottenute da una tabella di dati predisposta dal Dott.
Calicchio Giuseppe, referente dei diversi progetti del gruppo GiViTI per il Ruggi, la quale,
essendo stata compilata seguendo un approccio prospettico, riporta elementi aggiuntivi che
P a g . | 60
ampliano le analisi svolte e che non sono presenti nel sistema informatico delle SDO. In
particolare, la stima della qualità del servizio erogato non può prescindere da fattori quali:
- Le infezioni nosocomiali, cioè le patologie infettive acquisite all’interno della struttura
ospedaliera, tra cui si ritrovano le infezioni associate alla linea centrale, infezioni delle
vie urinarie e polmoniti associate al ventilatore;
- Attivazione C.A.M., cioè l’attivazione del complesso di procedure volte ad accertare
l’irreversibilità del processo di morte cerebrale, testimoniata da una Commissione che
valuta il paziente per un periodo di osservazione stabilito dalla Legge.
3.2.5. IL CASE-MIX
Infine, il calcolo di alcuni indicatori presupponeva la conoscenza della degenza media in
funzione del case-mix, ovvero pesata sulla frequenza con la quale si sono distribuiti i DRG15
caratterizzanti il reparto di Rianimazione. Il case-mix della Terapia Intensiva riferito al periodo
d’interesse (estratto dal sistema QUANI-SDO), deve essere confrontato con uno di riferimento.
15
Con DRG, acronimo di Diagnosis Related Groups, ovvero Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi, si
indica il sistema di retribuzione degli ospedali per l' attività di cura, introdotto in Italia nel 1995. Il
meccanismo prevede che gli interventi vengano retribuiti per prestazione in base ad una stima
predefinita del costo e non, come accadeva in precedenza, in base alle giornate di degenza. Il sistema
DRG identifica un numero piuttosto elevato di classi finali di ricovero, definite in modo da risultare
significative sotto il profilo clinico ed omogenee dal punto di vista delle risorse assorbite e quindi dei
costi di produzione dell'assistenza ospedaliera.
P a g . | 61
Filtro: Dimissione in Rianimazione
Pz. 3
Pz. 2
Pz.1
Infezioni nosocomiali;
Attivazione CAM
Dato y
Dato y
Dato x
3.3. ANALISI
3.3.1. DETERMINAZIONE DEI FLUSSI
Si traggono le prime indicazioni riconducendo i pazienti trasferiti in Rianimazione ai
quattro possibili macro-flussi descritti in precedenza:
- Pronto Soccorso ==> Rianimazione
- Pronto Soccorso ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione
- Reparto di degenza ==> Rianimazione
- Reparto di degenza ==> Sala Operatoria ==> Rianimazione
3.3.1.1. CRITERI DI DEFINIZIONE DEI FLUSSI
Risulta immediata la suddivisione in “Pronto Soccorso” e “Reparto di degenza”, poiché i dati
sono stati estratti proprio secondo questa logica; si opera, infatti, su due insiemi di dati di cui:
Pronto
Soccorso
Reparto Degenza
Dati
Margherita
Dati:
Nosologico
Data ingresso Ospedale
Data dimissione Ospedale
Data trasferimento in TI
Data e tipo di intervento
Reparto provenienza
Reparto dimissione
Decesso
Infezioni
Attivazione CAM
483 Trasferimenti in
Rianimazione
P a g . | 62
- Il primo coinvolge i trasferimenti in Terapia Intensiva provenienti direttamente dal PS
e, quindi, senza previo ricovero in reparto;
- L’altro include i pazienti che, ricoverati in reparto, hanno visto aggravarsi le proprie
condizioni di salute o che sono stati sottoposti ad un intervento chirurgico d’elezione
(ovvero programmato).
Si avvisano, invece, difficoltà nell’evidenziare il passaggio intermedio in Sala Operatoria, dato
che si lavora secondo un approccio retrospettivo, per cui non si può conoscere l’effettivo
percorso di tutti gli individui.
Si è deciso di procedere considerando, quali fattori discriminanti:
La data dell’intervento chirurgico
La data d’ingresso in Rianimazione.
I pazienti che non avevano subito alcuna operazione, o la cui data d’ingresso in Terapia
Intensiva era antecedente a quella dell’intervento sono stati reputati “aggravati” e, di
conseguenza, attribuiti al flusso PS – Rianimazione o Reparto degenza – Rianimazione, a
seconda del gruppo di dati da cui provenivano.
Per i restanti, è sorta la necessità di un confronto con la Dott.ssa Ornella Piazza, la quale,
osservando le diagnosi, codificate secondo la “Classificazione internazionale delle malattie”
(ICD-9), e la descrizione dell’intervento subito, ha potuto ipotizzare quali fossero gli interventi
che, per loro stessa natura, avrebbero potuto prevedere a valle un trasferimento in Terapia
Intensiva.
Se si fosse supposto, invece, che tutti i pazienti che presentavano un ingresso in Rianimazione
successivo all’intervento chirurgico fossero da assegnare al flusso post-operatorio, si sarebbe
incorso nell’errore di sovrastimare la percentuale degli interventi d’elezione: infatti,
trasferimenti anche immediatamente seguenti un’operazione possono derivare da una
complicazione insorta nella sala operatoria stessa e non, necessariamente, dal bisogno di
programmare la degenza in TI a valle di particolari interventi (in particolar modo,
neurochirurgici).
3.3.1.2. COMPOSIZIONE DEI FLUSSI
Nell’anno di riferimento (27/9/2011 – 27/9/2012) è stata, così, constatata la seguente
situazione:
P a g . | 63
È evidente che la Rianimazione del Ruggi è un reparto che lavora quasi esclusivamente in
emergenza, dato che solo 59 casi su 483 (12,2%) rimandano alla condizione, certamente
preferibile, di programmabilità del ricovero. Un flusso così strutturato può determinare,
indubbiamente, non poche difficoltà nella gestione dei percorsi di cura dei pazienti e nel
garantire pienamente l’assistenza richiesta, considerata l’impossibilità di prevedere gli ingressi
in Pronto Soccorso e gli aggravamenti in reparto; per cui è del tutto plausibile che in
determinati periodi dell’anno il reparto sia sottodimensionato rispetto alla domanda.
3.3.2. IL DIAGRAMMA DI ANDAMENTO
Le costatazioni derivanti dalla determinazione dei flussi hanno richiesto di definire l’effettiva
distribuzione degli ingressi in Terapia Intensiva, pertanto è stato calcolato il numero di pazienti
che, per ogni ora dell’anno, sono contemporaneamente presenti in TI.
Terapia Intensiva
Pronto Soccorso
Sala Operatoria
Reparto degenza
45,13% 1
2,2
% 5
,80
%
36,85%
P a g . | 64
3.3.2.1. METODO DI CALCOLO
In un foglio di calcolo Excel sono state elencate tutte le ore dell’anno, partendo da “27/9/2011
00:00” fino a “27/9/2012 23:00”, intendendo, ad esempio, con “27/9/2011 00:00” l’ora
compresa tra le 00:00 e le 00:59 del giorno 27/9/2011. In corrispondenza di ogni ora sono stati
contati i pazienti presenti tramite la funzione “CONTA.PIU’.SE”, imponendo, come
condizioni, che la stringa corrispondente alla data e ora d’ingresso in TI fosse minore di quella
relativa alla data e ora corrente e che la stringa rappresentante la data e l’ora di dimissione
dalla TI fosse maggiore, ancora, di quella concernente la data e l’ora corrente.
Inoltre, sono stati evidenziati i soli pazienti neurochirurgici, al fine di rispondere ad una delle
domande che hanno mosso questa tesi: è stata utilizzata la stessa funzione, aggiungendo il
vincolo “Paziente Neurochirurgico”. Sono considerati pazienti neurochirurgici coloro che
provengono o sono dimessi nel reparto di Neurochirurgia:
P a g . | 65
Per elaborare le prime analisi, bisogna aggiungere l’informazione del numero di deceduti in
Rianimazione, sempre in corrispondenza di ogni ora dell’anno. Il dato “Decesso in TI” è stato
desunto dalla scheda di dimissione ospedaliera di ogni paziente, accedendo al sistema
informatico delle SDO attraverso il codice nosologico. Mentre l’integrazione nel diagramma di
andamento è stata eseguita tramite la funzione “CONTA.PIU’.SE”, che prevede i seguenti
vincoli:
1) Paziente deceduto;
2) Stringa relativa la data e l’ora di dimissione (in questo caso, di decesso) dalla TI maggiore
della stringa inerente la data e l’ora corrente e minore di quella inerente l’ora successiva.
3.3.2.2. RISULTATI
Il diagramma di andamento del numero di pazienti viene mostrato in Appendice.
Da esso è possibile far emergere come varia l’attività all’interno del reparto, al variare del
carico di lavoro.
Considerando che il reparto è dimensionato su 10 posti letto, occorre evidenziare la frequenza
con la quale l’occupazione superi il valore ideale. Per cui, sono state contate le ore elencate
nella tabella sovrastante con la funzione “CONTA.PIU’.SE”, imponendo come vincolo che il
numero di pazienti corrispondente ad ogni ora sia maggiore di 10. Su 8784 ore di
funzionamento del reparto nell’anno di riferimento, risulta:
P a g . | 66
Numero ore con occupazione >10 2906 ore
% sul totale delle ore 33,08%
Tabella 5 – Ore di occupazione superiore alla soglia
La Rianimazione del Ruggi ha sperimentato un sovraccarico di lavoro per un terzo del tempo
di funzionamento, toccando persino punte di 15 pazienti contemporaneamente presenti,
incrementando, quindi, anche del 50% il valore di soglia. In particolare, si riscontra la seguente
frequenza del numero di pazienti:
N. pazienti N. Ore in cui sono contemporaneamente
ricoverati
% sul
totale
3 9 0,10%
4 100 1,14%
5 304 3,46%
6 729 8,30%
7 1072 12,20%
8 975 11,10%
9 1285 14,63%
10 1404 15,98%
11 1240 14,12%
12 928 10,56%
13 547 6,23%
14 165 1,88%
15 26 0,30%
Totale
complessivo
8784 100,00%
Tabella 6 – Distribuzione dell’occupazione
Attraverso la data d’ingresso in Terapia Intensiva, si è osservato un afflusso maggiore nei mesi
invernali Gennaio e Marzo, seguiti da mese di Settembre:
P a g . | 67
Figura 9 – andamento degli ingressi
È di maggiore interesse, però, osservare come si distribuisce l’occupazione media nei vari
mesi, che è un dato più completo rispetto al numero di ingressi, in quanto ingloba, non solo il
numero di ingressi, ma anche le giornate di degenza che si sono verificate, le quali dipendono
anche dalle particolari patologie che si concentrano in determinati periodi dell’anno. Ed infatti
si è rilevato, come mostrato in figura, che l’occupazione media più alta, pari a 12 pazienti, si
riscontra nel mese di Aprile, che ha visto un’affluenza di 33 soggetti (41% in meno rispetto al
valore massimo di 56), mentre il mese di Luglio presenta, sia un minor numero di ingressi (21
pz.) e l’occupazione media più bassa (6 pz.). Complessivamente, in cinque mesi (Gennaio,
Marzo, Aprile, Novembre e Dicembre) è risultata un’occupazione media superiore al valore di
10 pazienti, con una deviazione standard contenuta, il che sta ad indicare che il valore minimo
si mantiene elevato.
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Numero ingressi in TI
P a g . | 68
Mesi Media di NUMERO
PAZIENTI
Dev. standard di
NUMERO PAZIENTI
Min di NUMERO
PAZIENTI
Gennaio 11,3 1,1 9,0
Febbraio 9,8 2,3 5,0
Marzo 10,5 1,3 8,0
Aprile 12,0 1,5 8,0
Maggio 9,6 1,9 6,0
Giugno 9,3 1,9 5,0
Luglio 5,6 0,8 3,0
Agosto 7,1 1,2 4,0
Settembre 7,7 1,4 3,0
Ottobre 8,3 1,1 6,0
Novembre 10,3 1,3 7,0
Dicembre 10,4 1,6 6,0
Totale
complessivo
9,3 2,3 3,0
Tabella 7 – Occupazione media nei vari mesi
Figura 10 – Occupazione media nei vari mesi
0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
12.0
14.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Occupazione media
P a g . | 69
Queste informazioni sono certamente utili per future ipotesi concernenti il dimensionamento
del reparto e l’organizzazione della forza lavoro, sebbene valutazioni più attendibili debbano
poggiarsi su una casistica più affidabile, presupponendo l’osservazione di un numero maggiore
di anni.
3.3.3. I PAZIENTI NEUROCHIRURGICI
Concentrando l’analisi sui soli pazienti neurochirurgici, è possibile evidenziare i seguenti
risultati:
Numeri di pazienti neurochirurgici 73 Pz.
% pz neurochirurgici 15,11%
Numero pz neurochirurgici deceduti 24 Pz.
% Pz neurochirurgici deceduti sul totale dei
pazienti neurochirurgici
32,88%
Pz. Neurochirurgici d’elezione 22 Pz.
% Pz. neurochirurgici d’elezione 4,6%
Numero medio di pazienti neurochirurgici, in caso
di occupazione > 10
2,20 Pz./h
Percentuale media di pazienti neurochirurgici, in
caso di occupazione > 10
18,44%
Tabella 8 – Risultati pazienti neurochirurgici
I pazienti neurochirurgici costituiscono una frazione alquanto esigua del totale, pari al 15%, di
cui appena il 4,6% (22 pazienti) è stato sottoposto ad un intervento chirurgico d’elezione.
Poiché i ricoveri d’urgenza possono comportare il rinvio degli interventi programmati, essendo
la rianimazione un collo di bottiglia, sarebbe risultata utile l’informazione riguardante il
numero di operazioni effettivamente ritardate. Non disponendo direttamente di questo dato, ci
si è limitati a costatare, oltre l’esiguo numero dei neurochirurgici d’elezione, anche l’incidenza
degli stessi nel caso in cui l’occupazione fosse superiore a 10: il risultato a cui si vuole
giungere è quello di appurare quanto la classe dei pazienti neurochirurgici è responsabile dello
stato di sovraccarico della Terapia Intensiva. Dai dati mostrati, è evidente che la
sovrasaturazione del reparto non è imputabile ai neurochirurgici, né tantomeno alla più ristretta
categoria dei neurochirurgici d’elezione, siccome ne sono presenti, mediamente, 2 qualora
l’occupazione abbia oltrepassato il valore di 10, con una percentuale media di incidenza pari al
18%.
La distribuzione degli ingressi in TI dei neurochirurgici, nei vari mesi, è pressoché costante: si
registra solamente un picco, che raggiunge quota 13, nel mese di Settembre e un minimo pari a
P a g . | 70
2 nel mese di Luglio; evidenziando la variazione dell’occupazione media, si riscontra un
valore massimo pari a 3,9 nel mese di Giugno, quindi, i valori sono decisamente bassi rispetto
l’occupazione media generale che è 5 volte superiore.
Figura 11 – distribuzione degli ingressi dei neurochirurgici nei vari mesi
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ingresso Neurochirurgici
P a g . | 71
Figura 12 – occupazione media dei neurochirurgici nei vari mesi
3.3.4. CORRELAZIONE TRA SOVRASATURAZIONE ED ESITO DELLE
CURE
La condizione di sovrasaturazione e, quindi, l’incremento del numero di posti letto per
ogni unità di personale medico ed infermieristico potrebbero determinare un
peggioramento del livello qualitativo delle cure offerte. Per tale ragione l’indagine ha
coinvolto quattro aspetti:
- Decessi in Rianimazione
- Infezioni nosocomiali
Per entrambe le prospettive, è stata evidenziata la differenza intercorrente tra la situazione in
cui il reparto risulta sottodimensionato rispetto la domanda e quella in cui si evince
un’occupazione in linea con quella teorica, supportata da un’analisi statistica di correlazione.
- Attivazione C.A.M.
- Differimenti degli interventi chirurgici
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Occupazione media dei neurochirurgici
P a g . | 72
3.3.4.1. I DECESSI
Numero deceduti in Rianimazione 250 Pz.
% sul totale dei pazienti transitati in Rianimazione 51,76%
Numero deceduti in Rianimazione, in caso di
occupazione <= 10
132 Pz.
% sul totale dei deceduti 52,80%
Numero deceduti in Rianimazione, in caso di
occupazione > 10
118 Pz.
% sul totale dei deceduti 47,20%
Tabella 9 – Risultati dei decessi
I dati in possesso indicano che i decessi in reparto coinvolgono più della metà dei ricoverati, in
particolare, il 52%. È un valore in assoluto certamente elevato, ma deve essere comparato con
la mortalità attesa, vale a dire, la percentuale di decessi che ci si attende, considerando le
caratteristiche dei pazienti in ingresso. Viene calcolata sulla base del fattore SAPS 2, che è un
indice di gravità dei pazienti ricoverati in Terapia Intensiva, costruito attraverso 17 variabili
cliniche e biologiche e la loro relazione statistica con la mortalità. Il punteggio del SAPS 2 è
trasformato nella probabilità di morte tramite la formula descritta nel paragrafo 2.3.5.
Il valor medio del SAPS 2 di tutti gli individui ricoverati in TI nell’anno in esame è stato
ottenuto dai dati già raccolti in reparto per i progetti del gruppo GiViTI. Si ricava, quindi, che:
SAPS 2 58,2
Logit 0,59
Mortalità ospedaliera 64,4% Tabella 10 – Valori per il calcolo della mortalità attesa
Dal momento che la previsione di mortalità è del 64,4%, le cure in reparto risultano più
efficaci di quanto fosse atteso. Discriminando i decessi nella situazione in cui l’occupazione è
superiore a 10 e in quella in cui è inferiore a 10, si rileva una percentuale più alta nella seconda
ipotesi, appunto, il 53% contro il 47%. Pertanto, l’aspetto concernente i decessi in Terapia
Intensiva non è indicativo di una relazione intercorrente tra il decremento della qualità
del servizio offerto in reparto e il disallineamento tra domanda ed offerta.
P a g . | 73
3.3.4.2. LE INFEZIONI NOSOCOMIALI
Infezioni nosocomiali 46 Pz.
% infezioni nosocomiali 9,52%
VAP 35 Pz.
% casi vap 7,25%
Numero medio pazienti con infezioni, in caso di
occupazione >10
4,5 Pz./h
% media di pazienti con infezioni, in caso di
occupazione >10
37,91%
Numero medio pazienti con infezioni, in caso di
occupazione <=10
2,5 Pz./h
% media di pazienti con infezioni, in caso di
occupazione <=10
34,79%
numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso
di occupazione >10
19 Pz.
numero pazienti con infezioni in ingresso, in caso
di occupazione <=10
27 Pz.
pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di
occupaz. >10 (1 paziente ogni…)
152,9 ore
pazienti con infezioni per numero di ore, in caso di
occupaz.<=10 (1paziente ogni…)
217,7 ore
Tabella 11 – Dati sulle infezioni
I casi di infezioni nosocomiali riscontrati, cioè quelle contratte in reparto, sono 46, pari al 9,5%
dei pazienti totali. Tra questi, risultano 35 polmoniti associate al ventilatore (VAP), ossia il
7,3% dei ricoverati. L’incidenza delle VAP è un indice di qualità delle cure erogate
ampiamente utilizzato in diversi sistemi di valutazione della performance ospedaliera, così
come nell’ambito del progetto Margherita del gruppo GiViTI. Per tale ragione, è possibile
confrontare l’incidenza delle VAP rilevata nella TI del Ruggi con quella di una struttura di
riferimento: si è scelto l’insieme delle Terapie Intensive polivalenti dell’Emilia Romagna, dal
momento che la regione indicata è tra quelle che ha conseguito i migliori risultati all’interno
dei diversi progetti del gruppo GiViTI e perché diverse strutture hanno attuato da tempo nuovi
modelli organizzativi con soddisfacenti miglioramenti nelle prestazioni di cura erogate16
.
L’incidenza VAP sul totale dei pazienti è stata ottenuta dal rapporto finale del progetto
Margerita dell’anno 2010.
16
Daniele Alesani, Marta Barbieri, Federico Lega, Stefano Villa, Gli impatti delle innovazioni dei modelli logistico-organizzativi in ospedale: spunti da tre esperienze aziendali pilota, 2006.
P a g . | 74
VAP – Emilia Romagna Numero infezioni % infezioni
No 5685 97,6%
Si 141 2,4%
Tabella 12 – Incidenza VAP Emilia Romagna
Il benchmarking mostra un valore nettamente più alto dell’incidenza delle VAP nella Terapia
Intensiva del Ruggi (7,3%), rispetto alle TI dell’Emilia Romagna aderenti al progetto
Margherita.
Anche in questo caso sono messe in rilievo le differenze intercorrenti tra il caso in cui
l’occupazione è superiore a 10 e quello in cui è inferiore a tale valore ed, in particolare, si
evidenzia che:
- Nella prima situazione, si ritrovano presenti, mediamente, 4,5 pazienti con infezioni
ogni ora;
- Nella seconda, invece, 2,5.
Tracciando, in aggiunta, l’ora d’ingresso dei 46 pazienti che hanno contratto infezioni in
reparto, si nota che 19 sono stati trasferiti quando l’occupazione era superiore a 10 e 27 nel
caso contrario. Un’importante informazione si ottiene, non osservando i valori assoluti, ma
rapportandoli alle ore in cui la Rianimazione lavora in condizioni di sovrasaturazione e non;
infatti, si può affermare che, qualora l’ingresso sia avvenuto in caso di occupazione superiore
a 10, si è riscontrato un caso di infezione ogni 153 ore; nel caso contrario, ogni 218 ore.
I dati riguardanti le infezioni nosocomiali, quindi, possono essere indicatori di un
peggioramento della qualità delle cure attribuibile anche a problemi organizzativi e a
carichi di lavoro eccessivi rispetto le risorse disponibili.
3.3.4.3. ANALISI STATISTICA DI CORRELAZIONE
Le considerazioni desunte dall’esame dei decessi e delle infezioni devono essere confermate
da un indice statistico: l’indice di correlazione, da cui ricavare le associazioni esistenti tra
l’occupazione e i decessi, e l’occupazione e l’incidenza delle infezioni. Il numero di pazienti,
di decessi e di casi di infezione sono tutte variabili quantitative, ma ciò che interessa non è
valutare la variazione dei decessi e delle infezioni rispetto alla variazione puntuale del numero
di pazienti, bensì, valutarle soltanto in relazione a due condizioni:
- Occupazione > 10;
- Occupazione <= 10.
P a g . | 75
Per tale motivo, la variabile “occupazione” diviene una variabile qualitativa. Essendo in
presenza di variabili miste, si è proceduto calcolando il rapporto di correlazione, così
definito:
Dove:
x e y sono, rispettivamente, la variabile qualitativa e quella quantitativa;
σ2
y è la varianza della variabile quantitativa;
σ2
media(y/x) è la varianza delle medie del carattere quantitativo condizionate alle modalità di
quello qualitativo.
Si ottiene:
Correlazione Occupazione - deceduti
Media deceduti (rispetto le 8784 ore) 0,0284 pz
Media deceduti/occupazione <= 10 0,02 pz
Media deceduti/occupazione > 10 0,04 pz
Ore di occupazione > 10 2906 h
Deviazione standard^2 Deceduti 0,0286 pz
Correlazione Occupazione - infezioni
Media infezioni 3,33 pz/h
Media infezioni/occupazione <= 10 2,46 pz /h
Media infezioni/occupazione > 10 4,52 pz/h
Ore occupazione > 10 2906 h
Deviazione standard^2 Infezioni 3,062 pz/h
Si evidenzia una correlazione nulla tra occupazione e decessi, ma una correlazione media
tra occupazione ed infezioni.
P a g . | 76
3.3.4.4. ATTIVAZIONE C.A.M.
Attivazione CAM Ruggi Conteggio di Attivazione C.A.M. %
C.A.M. activation with organ donation 7 2,6%
C.A.M. activation without organ donation 6 2,3%
No C.A.M. activation 253 95,1%
Totale complessivo 266 100%
Tabella 13 – Dati CAM Ruggi
Attivazione CAM
Emilia-Romagna
Numero %
No 877 87,7%
Si 123 12,3%
Donaz.organi Emilia R. Numero %
No 938 93,8%
Si 62 6,2%
Tabella 14 – Dati CAM Emilia Romagna
Un altro parametro teso a caratterizzare la qualità delle cure erogate è rappresentato dal
numero di volte in cui si predispone la procedura di accertamento della morte cerebrale, che
può essere finalizzata ad una successiva donazione degli organi.
Anche in questo caso è stata confrontata la situazione fotografata al Ruggi e quella della
regione Emilia Romagna. Nel centro in esame, la procedura C.A.M. viene eseguita nel 4,9%
dei casi di decesso, contro il 12,3% riscontrato in Emilia, mentre la donazione degli organi è
eseguita nel 2,6%, a fronte del 6,2% della regione di riferimento.
3.3.5. I DIFFERIMENTI DEGLI INTERVENTI
L’ultimo aspetto d’indagine, ossia la stima dell’eventuale differimento degli interventi
chirurgici, ha richiesto la formulazione di un’ipotesi semplificativa, poiché, lo studio a
posteriori del flusso dei pazienti non consente di tener traccia di un eventuale cambiamento
nella data di un’operazione. L’importanza del fattore “differimento”, nonostante le difficoltà
insite nella sua determinazione, consiste nella possibilità di verificare, col supporto di dati,
quanto i pazienti chirurgici programmati soffrono dello stato di sottodimensionamento del
reparto di Rianimazione.
Indicazioni in merito possono essere fornite solo dal fattore “tempo”: infatti, è stato osservato
il tempo intercorrente tra l’ingresso del paziente in ospedale, eventuali procedure ed esami ai
quali è stato sottoposto e la data dell’operazione. Sono stati considerati casi anomali:
P a g . | 77
- Pazienti che, dall’ingresso in ospedale al momento dell’intervento, non sono sottoposti
ad alcun esame e che, nonostante ciò, sperimentano un’attesa superiore ad un tempo
reputato discriminante e pari ad una settimana;
- Pazienti per i quali si riscontra una differenza di tempo superiore a una settimana tra
due procedure/esami consecutivi o tra una procedura/esame e l’intervento
immediatamente a valle.
L’idea alla base è quella di isolare i pazienti che, si ritiene, attendano in reparto per un periodo
eccessivo, sia per essere sottoposti all’intervento, sia per ricevere i risultati degli esami. I
risultati derivanti da quest’ipotesi non sono certamente esenti da errori, dal momento che
molteplici fattori, di cui si ignora l’esistenza, possono influire su tempi di attesa.
Le informazioni sulle procedure ed esami eseguiti e sulle date d’ingresso in TI sono state
organizzate nella seguente pagina di un file Excel.
P a g . | 78
Giorni di attesa Numero pazienti %
0 20 33,33%
1 13 21,67%
2 6 10,00%
3 2 3,33%
4 1 1,67%
5 2 3,33%
6 4 6,67%
7 2 3,33%
8 2 3,33%
11 1 1,67%
12 2 3,33%
13 1 1,67%
17 2 3,33%
18 1 1,67%
40 1 1,67%
Totale complessivo 60 100,00%
Tabella 14 – Giorni di attesa dell’intervento
Figura 13 – Giorni di attesa dell’intervento
0
5
10
15
20
25
0 1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 17 18 40
Nu
me
ro P
azie
nti
Giorni d'attesa
P a g . | 79
Considerando che i pazienti che richiedono cure intensive a valle di un intervento sono 60, se
ne sono riscontrati 12 (pari al 20%) che soddisfano i requisiti sopra menzionati e i cui
interventi, pertanto, sono considerati differiti; si raggiungono, seppure con frequenza
sporadica, 17 e 18 giorni di attesa e, in solo caso, persino 40.
3.3.6. INDICATORI DI PERFORMANCE
Per completare l’analisi non sono sufficienti solo i diagrammi di andamento, ma le
informazioni fin qui ricavate devono essere accompagnate da indicatori sintetici che
inquadrano, in modo più ampio, lo stato dell’organizzazione del reparto nell’anno assunto
come riferimento. Gli indicatori selezionati sono parte integrante di qualunque analisi
riguardante le strutture sanitarie e, difatti, la letteratura in merito fornisce valori target, ossia
valori ottimali e, dunque, da perseguire, o in alternativa, si possono trarre indicazioni tramite
benchmarking con le TI di altre strutture.
1) Indice comparativo di performance
Introduciamo un indicatore che ci permette di valutare l’efficienza operativa nei reparti in
termini di degenza media standardizzata per case-mix (ovvero per casistica trattata), rispetto a
specifici valori di riferimento suddivisi per disciplina di dimissione.
La degenza media standardizzata per il case-mix, ovvero il numeratore della formula dell’ICP,
rappresenta il numero delle giornate di degenza che si osserverebbero qualora la composizione
per DRG dei dimessi da uno specifico reparto fosse uguale a quella dello standard prescelto
(reparto o ospedale con il quale ci si vuole confrontare); in altre parole, è una degenza media
attesa, calcolata relativamente ai soli DRG che si vengono a formare nel reparto considerato.
In formule è, dunque, il rapporto tra la degenza media osservata e quella standard:
∑
∑
Valori di ICP inferiori all’unità indicano una buona efficienza della struttura
considerata(reparto, dipartimento, ospedale) mentre valori di ICP maggiori dell’unità indicano
una cattiva efficienza.
2) Indice di case-mix
Gli ospedali erogano prestazioni assistenziali di vario livello, intensità e durata in base alla
tipologia dei pazienti ricoverati. La produzione di differenti tipi di casi, con diversi livelli di
complessità, rappresenta la casistica globale dell'ospedale. Il case-mix costituisce, appunto,
l’espressione di questa casistica. Pertanto, per poter effettuare un’analisi dal punto di vista
qualitativo e un confronto equilibrato con altri reparti, si introduce l’indice di case-mix che
P a g . | 80
indica, quindi, la complessità relativa della casistica trattata, ovvero il grado medio di impegno
dei ricoveri effettuati. In formule:
∑
∑
Dove
∑
Intendendo con pDRGn il peso DRG specifico di ogni dimissione.
Il peso medio descrive l’assorbimento medio di risorse per caso trattato.
3) Ricoveri ripetuti
Si considera ripetuto il ricovero che ha rispetto ad un ricovero precedente: stesso codice
fiscale, stessa macro categoria di diagnosi (MDC), tempo intercorso tra la ammissione e una
precedente dimissione minore o uguale a 30 giorni.
L’indicatore viene calcolato attraverso il rapporto tra il numero di ricoveri ripetuti entro 30
giorni con stesso MDC e il numero totale di ricoveri:
4) Degenza media
La degenza media (DM) è il tempo che un ospedale o una divisione impiega mediamente per
completare un trattamento. Si ottiene dividendo le giornate di degenza totale per il numero dei
ricoverati:
La degenza media riflette le decisioni degli operatori sanitari durante la permanenza in
ospedale e tiene conto di più fattori:
Accessibilità ai mezzi diagnostici
Correttezza della diagnosi
Efficienza del reparto
Efficacia del trattamento (intesa come qualità delle cure prestate)
5) Tasso di utilizzo
P a g . | 81
L’indice di occupazione dei posti letto (o tasso di utilizzo) indica il rapporto percentuale tra le
giornate di degenza effettivamente utilizzate dai pazienti e le giornate di degenza teoricamente
disponibili (queste ultime calcolate moltiplicando il numero di posti letto per i giorni dell’anno
in esame), rappresentando la frazione percentuale delle risorse disponibili impiegate nel corso
del periodo considerato.
La degenza media e il tasso di utilizzo sono due indici importanti ma insufficienti, a
rappresentare una realtà estremamente complessa come quella ospedaliera: un elevato valore di
occupazione media non implica necessariamente la piena utilizzazione del sistema considerato
in quanto esso è direttamente proporzionale alla degenza media, quindi si può aumentare l'OM
prolungando la DM.
Un discorso analogo può essere fatto per la DM. Un valore molto basso di degenza media può
essere dovuto a 3 motivi ugualmente frequenti:
- L'ospedale è in grado di far fronte, in tempi brevi, al carico di degenti, perché possiede
servizi di diagnosi efficienti;
- L'ospedale dimette i pazienti prima che il decorso della malattia sia effettivamente
concluso, perché ha un'altra richiesta di ricovero (ed è quindi utile un confronto con il
tasso dei ricoveri ripetuti);
- I casi di ricovero sono, nella maggioranza, episodi di scarsa rilevanza clinica e quindi
trattabili anche al di fuori della struttura (per cui è necessario un confronto incrociato
con l’indice di case-mix).
6) Intervallo di turnover
L’intervallo di turnover evidenzia il tempo che intercorre tra la dimissione di un paziente ed il
ricovero del successivo, ossia il tempo in cui i letti non risultano occupati.
Il periodo di tempo in cui un posto letto rimane libero tra un ricovero e l'altro fornisce una
misura diretta degli sprechi utilizzazione dei letti ospedalieri. Tale intervallo non dovrebbe
superare 3 giorni e si ottiene dividendo la differenza tra le giornate di degenza teoriche e quelle
effettive con il numero complessivo di ricoveri e moltiplicando il tutto per 24, per esprimerlo
in ore:
P a g . | 82
Per il calcolo dell’indice comparativo di performance e l’indice di case-mix, ci si è avvalsi del
case-mix del reparto di Rianimazione del Ruggi, con riferimento all’anno 27/9/2011 –
27/9/2012, estratto dal sistema informatico dell’azienda. Le informazioni di interesse sono:
- La descrizione del DRG;
- Peso medio di ogni DRG;
- Numero dimessi per ogni DRG;
- Giornate di degenza totali per ogni DRG;
A queste è stata aggiunta la percentuale di occorrenza di ogni DRG, ottenuta dividendo il
numero di dimessi per singolo DRG per il numero complessivo di dimessi.
Per quanto concerne il calcolo dell’ICP, è stato effettuato un confronto con il case-mix della
regione Emilia Romagna, assunta ancora come riferimento, selezionando, così come da
definizione dell’ICP, i soli DRG che si sono verificati nella Terapia Intensiva in esame.
Invece, l’ICM è stato calcolato attraverso la formula che vede il rapporto tra il peso medio
locale e quello standard, dal momento che è stato possibile ottenere dalla Banca Dati SDO
della regione Emilia-Romagna il valore del peso medio relativo all’anno 2011, pari a 4,4.
I risultati sono presentati nella tabella sottostante.
INDICATORI VALORE TARGET/
BENCHMARKING
Ricoveri ripetuti 11,18% 3,9%
(regione Emilia Romagna)
Degenza media 7,2 gg 6,3
(regione Emilia Romagna)
Indice
comparativo di
performance
1,36 ICP < 1
Indice di case-mix 0,86 ICM < 1 case-mix meno
complesso di quello di rif.;
ICM > 1 case-mix più
complesso.
Tasso di utilizzo 95,55% 70% - 75%
(standard nazionale)
Intervallo di
Turnover
8,1 gg 3 gg
(standard nazionale)
Tabella 15 – Indici di performance
Si può notare che i valori degli indici sono tutti lontani da quelli assunti come target.
P a g . | 83
È doveroso sottolineare che per la degenza media non esiste un valore ottimale: però, la
circostanza che il risultato ottenuto, cioè 7,2 giornate, sia superiore alle 6,3 giornate riscontrate
nelle Terapie Intensive dell’Emilia-Romagna è indice di una scarsa efficienza del reparto, alla
luce dell’indice di case-mix che mostra un case-mix meno complesso rispetto quello di
riferimento, ovvero un insieme di patologie, teoricamente, più semplici da trattare e che
assorbono minori risorse.
A supporto di questa conclusione, sovviene l’indice comparativo di performance, il quale,
confrontando le giornate di degenza media relative ai soli DRG verificatisi nella TI del Ruggi,
mette in luce che nel centro in esame si riscontra una degenza media più elevata rispetto quella
che si verificherebbe nella struttura di riferimento, essendo l’indice maggiore di 1; quindi,
risulta un’efficienza minore.
P a g . | 84
4. RISULTATI
4.1. INTERPRETAZIONE DEI DATI
4.1.1. TERAPIA INTENSIVA SPECIALIZZATA
Il primo quesito che ha mosso quest’attività di tesi concerne la convenienza di organizzare una
Terapia Intensiva specializzata ed, in particolare, per i pazienti neurochirurgici sottoposti ad
intervento: il motivo alla base di questa soluzione consiste nella costatazione che, in caso di
sovraffollamento del reparto di Rianimazione, sono privilegiati gli ingressi dei codici “rosso”
provenienti dal Pronto Soccorso e degli aggravati nei reparti di degenza, data la criticità delle
condizioni di salute di queste categorie di soggetti; il differimento degli interventi
programmati, specialmente se protratto nel tempo, può essere discriminante tra la vita e la
morte del paziente.
Dalle analisi svolte si può facilmente costatare che la Terapia Intensiva del Ruggi tratta quasi
esclusivamente casi di emergenza, siccome si riscontra che:
- Solo il 12% dei pazienti (60 pazienti) ammessi in TI appartiene alla categoria di
coloro che sono stati sottoposti ad un intervento d’elezione (Tabella 14, paragrafo
3.3.5.);
- Tra questi, solo 22 , quindi il 4,6% dei 483 pazienti transitati in Rianimazione, sono