Teşhisten tedaviye ağız kokusu - Dr. Murat Aydın

Teflhisten Tedaviye

A⁄IZ

KOKUSU

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

Murat Ayd›nDifl Hekimi

Mikrobiyoloji Doktoru

Kaynak gösterilmeden kullanılamaz. Şu şekilde refere edilir:Aydın Murat. Teşhisten Tedaviye AĞIZ KOKUSU. Nobel kitabevi, 2008, İstanbul

© 22000088 NNOOBBEELL TTIIPP KK‹‹TTAABBEEVVLLEERR‹‹

TTeeflflhhiisstteenn TTeeddaavviiyyee AA⁄⁄IIZZ KKOOKKUUSSUU

DDrr.. DDiiflfl HHeekkiimmii MMuurraatt AAYYDDIINN

ISBN: 978-975-420-???

Bu kitab›n, 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince yazar›n yaz›l›izni olmadan kitab›n bir bölümünden al›nt› yap›lamaz,; fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz; resim,flekil, flema, grafik, vb. ler kopya edilemez. Her hakk› Nobel T›p Kitabevleri Ltd fiti’ne aittir.

KKaappaakk ttaassaarr››mm›› :: Dr. Diflhekimi Murat AYDINfifieekkiill vvee ggrraaffiikk :: Dr. Diflhekimi Murat AYDINDDüüzzeennlleemmee :: Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.BBaasskk›› // CCiilltt :: Nobel Matbaac›l›k

AAnnkkaarraa:: MN Medikal & Nobel T›p KitabeviHalk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara

Tel: (0312) 431 16 33Fax: (0312) 432 21 85

‹‹zzmmiirr:: Güven & Nobel T›p Kitabevi168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir

Tel: (0232) 339 16 96Fax: (0232) 339 17 54

‹‹zzmmiirr:: Güven & Nobel T›p KitabeviSSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir

Tel: (0232) 425 27 58 Fax: (0232) 483 57 02

BBuurrssaa:: Günefl & Nobel T›p KitabeviAlt›parmak Cad. Burç Pasaj›, BursaTel/Fax: (0224) 224 60 21

AAddaannaa:: Nobel T›p KitabeviAdnan Kahveci Bulvar› 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29Fax: (0322) 234 99 56

SSaammssuunn:: Nobel T›p Kitabevi Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 SamsunTel: (0362) 435 08 03Fax: (0362) 435 04 90

NNOOBBEELL TTIIPP KK‹‹TTAABBEEVVLLEERR‹‹ LLTTDD.. fifiTT‹‹..

MMeerrkkeezz::Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

fifiuubbee::Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

fifiuubbee:: Kad›köy R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 Fax: (0216) 345 58 25

Bir düflünce ve sanat ustas› rahmetli babam Ethem Ayd›n’›n an›s›na...

Murat Ayd›nAdana, 2008

Beni Türk hekimlerine emanet ediniz....

v

‹‹ÇÇ‹‹NNDDEEKK‹‹LLEERR

BÖLÜM 1

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

BÖLÜM 2

A¤›z Kokusunun Tarihi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

BÖLÜM 3 Koku Alman›n Mekanizmas› ve Koku Tolerans›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Koku fizyolojisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Koku tolerans› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Koku alma hastal›klar›nda sebepler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Çinkonun metabolizmas›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

BÖLÜM 4 A¤›z Kokusunun Tan›m› ve S›n›fland›r›lmas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15A¤›z kokusunun tan›m› ve özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Literatürdeki mevcut s›n›flama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Yeni bir s›n›flamaya neden gerek vard›r. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17A¤›z kokusunun s›n›flamas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tip 0: Fizyolojik A¤›z kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tip 1: Dil kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tip 2: Bo¤az-sinüs sebepli a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tip 3: Sindirim kanal› sebepli a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tip 4: Nefes kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tip 5: Psikojenik sebepli a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Yeni s›n›flaman›n üstünlükleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

BÖLÜM 5 A¤›z Kokusunun Sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Tip 0 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Tip 1 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Tip 2 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Tip 3 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Tip 4 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Tip 5 A¤›z kokusunun sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Özel durumlarda a¤›z kokusu sebepleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Yafll›larda a¤›z kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Gebelerde a¤›z kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Yar›k dudak damakta a¤›z kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Çocukta a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Zihinsel özürlü çocuklarda a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Sigara içenlerde a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Sar›msak kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Streste a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Açl›kta a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Kanser hastalar›nda a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

vi

‹çindekiler

Uykusuzlukta a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Akci¤er, böbrek, karaci¤er hastal›klar›nda a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Ev hayvanlar›nda a¤›z kokusu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

BÖLÜM 6 A¤›z Kokusunun Moleküler Mekanizmalar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Sistein floku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39A¤›z kokusuna model oluflturmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Mukoza yüzeyinde redoks reaksiyonlar›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

K›smi oksijen bas›nc›n›n düflmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46pH yükselmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Eh (redüksiyon potansiyeli) düflmesi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Sistein-Glukoz-Eh-pH etkileflmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Glukoz floku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

BÖLÜM 7 Nefes Kokusu (Tip 4 A¤›z Kokusu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Tan›m› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Mekanizmalar›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Solunum asidozu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Solunum alkalozu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Metabolik asidoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Metabolik alkaloz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

BÖLÜM 8 A¤›z Kokusu Yapan (Odorijenik) Bakteriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Suçluyu bulmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Odorijenik bakterilerin ortak özellikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Odorijenik bakterilerin ortak olmayan özellikleri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Kükürt içermeyen çirkin kokulu bakteri ürünleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Baz› odorijenik bakteriler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

BÖLÜM 9 A¤›z Kokusunu Ölçmek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Kantitatif ölçümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Birimlendirme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Halitometre cihazlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Halimeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Oral chroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Tanita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Yar› Kantitatif ölçümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Kimyasal testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Nynhidrin testi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90BANA testi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90‹ndol testi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Kükürt testi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Kalitatif ölçümler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Salya testi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Kendini muayene yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

vii

‹çindekiler

BÖLÜM 10 Temel Muayene ve Tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Temel muayene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Temel tedavi (Tip 1 A¤›z kokusunda Tedavi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Tedavinin süresi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Tedavinin sonu veya idamesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Tedavinin kal›c›l›¤› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107A¤›z ürünlerinde ortak katk›lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Herbal katk›lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Antiseptik katk›lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Antiinflamatuvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Alkol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Ph tamponlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Çinko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Tat ve koku verici katk›lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

BÖLÜM 11 Dil Temizli¤i. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Dilin anatomofizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Dil kaz›mak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Dil f›rçalamak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Dil kaz›ma ve f›rçalaman›n endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Dili Kaz›mak kanser yapar m›? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Dili F›rçalamak mikrokanama yapar m›? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

BÖLÜM 12 Difl Macunlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Difl macununun a¤›z kokusu gidermeye katk›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Difl macunu kimyas› ve a¤›z kokusu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Piyasam›zdaki difl macunlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Dünyada difl macunlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

BÖLÜM 13 Gargara ve Sprey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Su ile gargara yapmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Basit ve etkili solüsyonlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138A¤›z kokusu gargaralar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Herbal madde içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Antiseptik içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Çinko laktat içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Çinko glukonat içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Çinko asetat içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Çinko klorit içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Sodyum klorit içerenler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Çinko klorit + sodyum klorit içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Antiinflamatuvar içerenler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Piyasam›zdaki gargara ve spreyler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

viii

‹çindekiler

BÖLÜM 14 Sak›z ve Pastil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Sak›z›n geçmifli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Sak›z›n kimyas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Sak›z›n avantaj ve dezavantajlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Sak›z›n tedavide yeri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Piyasam›zda bulunan sak›zlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Piyasam›zda bulunan pastiller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Piyasam›zda bulunan kapsüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

BÖLÜM 15 ‹leri Muayene ve Tedavi Plan› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169‹leri muayene plan› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Dil bulgular› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Bo¤az bulgular› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Sinüs bulgular›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Sindirim kanal› bulgular›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Di¤er bulgular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

A¤›z kokusu sorgulama formu de¤erlendirmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178‹leri tedavi plan›. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

BÖLÜM 16 Di¤er Tedaviler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Lazer ile tedavi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Probiyotik tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Anolit uygulamas› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

BÖLÜM 17 Vaka Örnekleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Vaka-1 (Tip 1+2 a¤›z kokusu için örnek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Vaka-2 (Tip 3 a¤›z kokusu için örnek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Vaka-3 (Tip 1+2+3+4 a¤›z kokusu için örnek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Vaka-4 (Tip 2 a¤›z kokusu için örnek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Vaka-5 (Tip 4 a¤›z kokusu için örnek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

BÖLÜM 18 Temenniler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Akademisyenlere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Firmalara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Müteflebbüslere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Hekimlere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Kaynaklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

EK-A A¤›z Kokusu Sorgulama Formu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217EK-B Kimyasal Maddeler ve Formüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221EK-C K›saltmalar ve Terimler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239EK-D ‹laç ‹sim ve ‹çeriklerinin Tespit Edilmesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

‹ndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

ix

ÖÖNNSSÖÖZZ

Bu eserin öyküsü:

A¤›z kokusunun mutlaka a¤›zdan meydana geldi¤i zannedilir. Bu sebeple, a¤›z kokusu has-talar› daima difl hekimine müracaat ederler. Fakat, sadece a¤›z temizli¤i ile bütün a¤›z kokular›gidermek mümkün de¤ildir. Ayr›ca, bilinen difl macunlar› ile yap›lan difl f›rçalaman›n a¤›z ko-kusu üzerine engelleyici etkisi yok denecek kadar azd›r. Çünkü a¤›z kokusunun bütün sebeple-ri a¤›z›n içinde de¤ildir. Ben bunu difl hekimli¤i okulundan mezun olduktan çok sonra ö¤ren-dim. ‹stedim ki, baflkalar› daha erken ö¤rensin.

A¤›z kokusu flikayeti ile kendisine müracaat eden hastalara faydal› olabilmesi için difl heki-minin a¤›z kokusunun sebeplerini ve mekanizmalar›n› biliyor olmas› gerekir. Ayr›ca a¤›z d›fl›n-dan kayna¤›n› alan a¤›z kokular›n›n tedavisi konusunda t›p doktorlar›n›n da yeterli ön bilgiyesahip olmas›nda say›s›z fayda vard›r. Çünkü a¤›z kokusu tedavisi multidisiplinerdir.

Difl hekimli¤i fakültelerimiz, t›p fakültelerimiz, akademisyenlerimiz, mikrobiyologlar›m›zbu konuya daha fazla önem vermelidir diye düflündüm. A¤›z mikrobiyolojisini olmas› gerekenyere yönlendirmek, a¤›z kokusuna dikkatleri çekmek gerekiyordu. Yani bir yerden bafllamak ge-rekiyordu. Bu sebeple böyle bir eserin yaz›lmas› gerekiyordu.

Bu kitap haz›rlan›rken, a¤›z kokusu hakk›nda çok say›da kayna¤a ulafl›ld›, dünyada bir çoküniversitenin a¤›z kokusuna özelleflmifl birimlerinden yapt›klar› çal›flmalar hakk›nda bilgi al›n-d›, a¤›z kokusu e¤itimi veren ve bu konuda yay›n yapan yazarlar ile temas edildi, a¤›z kokusu-nun mekanizmas› ve tedavisi etrafl›ca incelendi. Elde edilen bilgiler sistematik olarak derlendi.Bu eser meydana getirildi.

Bir çok ilaç firmas›na ulafl›l›p, dünyada ve Türkiye’de a¤›z kokusu tedavisinde kullan›labi-lir olan ilaçlar tespit edildi. Okuyucuya kullan›labilir haz›r liste fleklinde sunuldu. Hatta gelecek-te a¤›z kokusu üzerine daha baflka nelerin yap›labilece¤i eserin sonuna “temenniler” isimli birbölümde anlat›ld›. Belki birileri bundan sonras›na devam etmek ister diye düflündüm.

Hepsi bu.Bu eserin bütün hikayesi bundan ibarettir. Siz sormadan ben anlatt›m...

Eserdeki sistematik:

Bana göre bilgiyi yerinden almak, ö¤renmek, sindirmek, a¤›r bir eflyay› yerinden al›p kald›r-mak gibidir. Yük, daima alttan tutulur, tutulacak yer(ler) önceden belirlenmediyse bir yükü kav-ramak zaman al›r veya zordur. Ö¤renmek de böyledir. Ö¤renmeye bafllarken neyin ö¤renilece-¤i önceden okuyucuya bildirilmifl olmal›d›r. Okuyucuya neleri ö¤renece¤ini önceden bildirmek,yükün tutulaca¤› ve kavran›p kald›r›laca¤› a¤›rl›k merkezlerinin iflaretlenmesi anlam›n› tafl›r. Busebeple eserde yer alan her bölümün ilk paragraf›nda, o bölümün içinde nelerin yer ald›¤› oku-yucuya bildirilmifl, s›n›rlar› çizilmifl, bilginin tutulacak yerleri iflaret edilmifltir. Bölüm bafllar›n›öncelikli okuyunuz. Neyi ö¤renece¤inizi önceden bilirseniz, ö¤renmek kolaylaflabilir.

Bütün konular akademik derinlikte anlat›lm›flt›r. Siz arzu etti¤iniz kadar›n› al›n›z veya kul-lan›n›z. H›zl› okuma yapmak için Bölüm 4-5-10-11-13-12-17 s›ras›nda okuman›z makul olur.

Subselüler veya moleküler derinlikte teorik bilgi, ayni bölüm içerisinde veya bir sonraki bö-lümde mutlaka prati¤e yans›t›lm›flt›r. Teorik mekanizmalar aç›klanm›fl fakat ucu aç›k olarak ha-vada b›rak›lmam›flt›r. Teorik bilgiler klinikte kolayca kullan›labilecek pratik ç›kart›lara dönüfl-türülmüfltür. Bu eserdeki hiç bir bilgi örümceklenmifl ansiklopedik bilgi de¤ildir.

x

Eserin dili:Bu eser okuyucu ile konuflur üslup ile yaz›lm›flt›r. Eserin içerisinde “Bunun nas›l yap›laca-

¤›n› biliyor musunuz?” diye sorulmufl olabilir. Bu soru cevaplaman›z için de¤il, biraz sonra han-gi sorunun cevaplanaca¤›n› haber vermek için sorulmufltur. Buna benzer flekilde eserin içerisin-de “Bu nas›l olur?” veya “falanca bölümde ne yazd›¤›n› an›ms›yor musunuz?” gibi sorular so-rulmufl ve cevaplanm›flt›r.

Eser boyunca mümkün oldu¤u kadar Türkçe kelime kullanmaya gayret edilmifltir. Keflke da-ha fazla Türkçe kelime kullanmak mümkün olsayd›.

Eser içerisindeki bütün para birimleri Türk liras›na çevrilmifltir (Euro x1.7, Amerikan dola-r› x 1.2, sterlin x 2.4, Avustralya dolar› x 1 lira, oz x 28.3 gram).

Bütün ilaç fiyatlar› Aral›k 2007 eczane fiyatlar›d›r, kimyasal madde fiyatlar› Merck veyaSigma firmalar›n›n kataloglar›ndan al›narak yukar›da belirtilen kur üzerinden Türk Liras›na çev-rilmifltir.

fiekil, tablo, ve resimler uluslar aras› kurallara uyularak numaraland›r›lm›flt›r. ‹lk say› bölümnumaras›n›, ikinci say› bölüm içinde kaç›nc›s› oldu¤unu gösterir. Örne¤in Tablo 07:04, yedincibölümün bafltan itibaren dördüncü tablosudur. fiekil 08:05, sekizinci bölümün bafltan beflinci fle-kilidir. Tablo D:08, ifadesi kitab›n sonunda Ek-D içerisindeki sekizinci tablo demektir.

Fakültelerimizde eskiden okutulan ders kitaplar›m›z›n bir k›sm›n› zor anlafl›l›r, prati¤e dö-nük olmayan, ansiklopedik eserler olarak görüyorum. Ö¤rencilik y›llar›mda ayni sayfas›n› defa-larca okuyup hiç bir fley anlamad›¤›m, okuduklar›m› bir türlü prati¤e dönüfltüremedi¤im ders ki-taplar›m› bu gün gibi an›ms›yorum, gözlerimin önünden gitmiyor. Her sayfas›n› defalarca okurfakat yaz›lan hiç bir bilgiyi bir türlü klinikte kullanamazd›m. Eski ders kitaplar›m›n ansiklope-dik üslubuna karfl› içimde geliflen bir reaksiyon olarak veya karmafl›k ders kitab› üslubundan in-tikam almak için, bu eserimi prati¤e dönük olarak yazd›m. Bu eserdeki bilgiyi prati¤e dönüfltür-me iflini okuyucuya ihale etmedim. Bu eserin içerisinde “dikkat edilmelidir, uzmana gönderil-melidir, dikkate al›nmal›d›r, falanca gurup ilaç kullan›lmal›d›r, duruma göre hareket edilmeli-dir” gibi belirsiz ifadeler bulamayacaks›n›z. E¤er bir fleye dikkat edilmesi gerekiyorsa, dikkatedilmesi gerekenleri tablo halinde fevkalade net olarak bulacaks›n›z. Neresine, neden ve nas›ldikkat edilece¤i de yaz›lm›flt›r. Hangi vakada, ne görürseniz, ne yap›laca¤› ve hangi öncelikteyap›laca¤› da anlat›lm›flt›r. Hastan›n bir uzmana gönderilmesi gerekiyorsa, hangi branfl doktora,hangi istekle gönderilece¤i yaz›lm›flt›r. Bir ilaç kullan›lmas› gerekiyorsa, ilac›n ismi ve hatta ila-c›n eczanedeki fiyat› bile verilmifltir. Bir kimyasal madde tarif edilmiflse oran›, nerde sat›ld›¤›,kaç graml›k ambalajlar›n›n piyasada bulundu¤u ve kaç liraya sat›ld›¤› yaz›lm›flt›r. Eserdeki hiçbir fleyin ucu aç›k de¤ildir. Eserin içerisinde hiç bir belirsizlik görmeyeceksiniz. Buradaki herbilgi klinisyenin günlük kullan›m›na haz›rd›r, ambalajlanm›fl, paket bilgidir.

Eserin amac›:T›p ve difl hekimli¤i fakülteleri ö¤rencileri için kaynak kitap oluflturmak,Meslektafllar›m›z›n dikkatini a¤›z kokusuna çekmek,Meslektafllar›m›z› bu konuda bilgilendirmek, mikrobiyoloji derslerinde yetersiz oldu¤unu

zannetti¤im a¤›z kokusu e¤itimine katk› sa¤lamak,Klinisyen için pratik bir baflvuru kitab› oluflturmak,Ülkemizde a¤›z kokusu tedavisinin bafllamas›na yol göstermek,A¤›z kokusu tedavisi yapacak her branfltan (kulak burun bo¤az, gö¤üs, gastroenteroloji, nef-

roloji vs..) hekimleri a¤›z kokusu sebepleri konusunda bilgilendirmek, böylece konsültasyoniçin kendilerine gönderilen a¤›z kokusu hastas›nda nelerin aranabilece¤ini vurgulamak,

Böylece, a¤›z kokusuna katlanmak zorunda kalan, bunu kan›ksam›fl olan ve sosyal bir çö-

Önsöz

xi

küntüyü sessizce kabullenen bireylerin sa¤l›¤›na kavuflmas›na katk›da bulunmakt›r. Bu eserinamac› budur.

Hedef okuyucu kitlesi:

Bu eserim (di¤er bir çok eserlerim gibi) t›p doktoru ve difl hekimlerine hitaben yaz›lm›flt›r.Birinci muhatab›m difl hekimi meslektafllar›md›r, sonraki muhatab›m t›p doktorlar›d›r. Bu seçi-ci koflul, a¤›z kokusu ile ilgilenen di¤er branfltan sa¤l›k çal›flanlar›n›n bu kitaptan faydalanmas›-n› engellemez. A¤›z kokusu tedavisi mikrobiyolo¤un veya periodontolo¤un ipote¤inde de¤ildir.Bu eserin hedef okuyucu kitlesi s›ras› ile :

Bütün difl hekimleri,Bütün t›p doktorlar›T›p ve difl hekimli¤i fakültesi ö¤rencileri,A¤›z kokusu ile ilgilenen bütün sa¤l›k görevlileridir.Bir a¤›z kokusu hastas› bu kitab› yanl›fll›kla edindiyse kendi hekimine hediye etmelidir. Bu

eser halk›m›z ve a¤›z kokusu hastalar›m›z için de¤ildir. Burada yazan kimyasal formülleri uy-gulamaya teflebbüs etmeleri do¤ru de¤ildir. Tersine davran›fltan meydana gelebilecek olumsuzetkilerden yazar ve yay›nevi sorumlu de¤ildir.

Bu eserde yeni veya ilk olan nedir:

Ülkemizde a¤›z kokusu tedavisini anlatan bir baflka eser yoktur. Bu eser bu konuda ilktir.Bu eser, a¤›z kokusunu tan›mlay›p, s›n›flay›p, tiplendirilmifltir. Bu, yeni bir s›n›flamad›r. Bu eser, üslubu bak›m›ndan da yenidir.Bu eser yurt d›fl›nda örnekleri bulunan a¤›z kokusu tedavi merkezlerinin ülkemizde de aç›l-

mas›na cesaret verece¤i için yenidir.

Uluslar aras› kavram uyuflmazl›¤›

Belki inanmayacaks›n›z ama literatürde a¤›z kokusunun etrafl› bir tan›m› yoktur. Maalesefa¤›z kokusunun tan›mlanmas› ihmal edilmifltir.

A¤›z kokusu bir hastal›k m›d›r? E¤er hastal›k ise, hangi koku, ne zaman hastal›kt›r ve ne za-man hastal›k de¤ildir? Bu sorunun cevab› belli de¤ildir. Örne¤in a¤›z kokusu bir infeksiyon mu-dur? yoksa inflamasyon mudur? De¤ilse, o halde a¤›z kokusu nedir?

Bu eserde a¤›z kokusunun tan›m› yap›lm›fl, hastal›¤›n nerede bafllay›p nerede bitti¤inin çer-çevesi net olarak çizilmifltir. Her aflamada teflhis ve tedavi yöntemleri ve bunlar›n klinik alterna-tifleri resmedilmifltir.

Dünya literatürüne bakt›¤›m›zda a¤›z kokusu üzerine do¤ru terimler kullan›lmad›¤› için, birkavram›n içini doldurmakta zorluk çekildi¤ini görüyoruz. A¤›z kokusu çeflitlerini bir birindenay›ran s›n›r net olmad›¤› için, veya hiç olmad›¤› için, veya birden fazla s›n›r bulundu¤u için, heryazar kendisini ifade edebilmek için mecburen yeni bir terim üretmifl ve kullan›ma sokmufltur.Daha sonra bir birinin aynisi oldu¤u anlafl›lan terimler birbirinin sinonimi olarak deklere edil-mifltir. Buna itiraz eden birinci yazar bunun ayni hastal›¤› tan›mlamad›¤›n› savunarak a¤›z ko-kusu terimleri aras›na yeni bir terim daha ilave etmek zorunda kalm›flt›r. ‹çi boflalt›lan terimlerbir yandan baflka yazarlar taraf›ndan kullan›lmaya devam etmifl, di¤er yandan içi doldurulmayaçal›fl›lm›fl, di¤er yandan da baz› yazarlar taraf›ndan daha yeni terimlere apgreyd edilmifltir. Li-teratürdeki a¤›z kokusu terminolojisi karma kar›fl›kt›r. Hangisinin di¤erinin sinonimi oldu¤u

Önsöz

xii

belli de¤ildir. Her fley birbirinin içerisine girmifl gibidir. S›n›rlar kaybolmufltur. Unutmay›n: birs›n›r yoksa hiç s›n›r yoktur.

A¤›z kokusu yapmas›na ra¤men bir türlü s›n›flanamayan a¤›z kokusu çeflitleri tan›ms›z kal-m›fl, mevcut s›n›flama içerisinde kendisine yer bulamam›flt›r. A¤›z kokusu ile az ilgisi olan ne-fes kokusu, sigara ve sar›msak kokusu sanki gerçek a¤›z kokusu gibi s›n›flanm›flt›r. Literatürde-ki bu da¤›n›k s›n›flamay› kendi eserimde kullansayd›m; eksik olan bu s›n›flamay› tescil etmiflolacakt›m. Ayr›ca okuyucu eserdeki fena isimlendirme, çarpraz bilgi ak›fl›, tutars›z ve s›ra d›fl›nomenklatürden beni sorumlu tutacakt›. Bu sebeple:

Bu eserde bütün a¤›z kokular›, disiplinli ve sistematik bir flekilde yeniden s›n›flanm›flt›r(Bkz. Bölüm 04). fiimdi bütün a¤›z kokular› net ve kesin bir flekilde birbirinden ayr›lm›fl, bütüna¤›z kokular› kendi kategorisinde do¤ru adrese yerlefltirilmifl, aralar›nda ölçülebilir, tan›mlana-bilir kesin ve keskin s›n›rlar konulmufltur. Umar›m bundan sonra bu yeni s›n›flamay› esas kabulederiz.

Göya esere ön söz yazmak için oturmufltum.

Yazar hakk›nda

‹stanbul üniversitesi difl hekimli¤i fakültesinden mezun oldu ve Çukurova Üniversitesi T›pFakültesi Mikrobiyoloji ana bilim dal›nda doktora yapt›. Baz› çal›flmalar› http://aydinmur.comveya http://aydinmur.efakulte.com sitesindedir.

Teflekkür

Önce bana bu eseri yazma f›rsat› veren Allah’a, Anketime kat›ld›klar› için Türk Difl Hekimli¤i eFakültesi internet gurubu (http:/geociti-

es.com/tdlist) üyesi olan 1260 dan fazla meslektafl›ma Kendi ürünlerinin içeriklerini bildiren firmalara,Marketlerde sat›lan ürünlerin marka içerik ve fiyatlar›n› inceleyip listeleyen de¤erli meslek-

tafl›m Fatma Palaz’a,Fizik hesaplamalarda emek ve mesaisini esirgemeyen Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi

Biyofizik bilim dal› baflkan› Sn. Prof. Dr. ‹smail Günay’aLiteratür deste¤i veren Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Fizyoloji ana bilim dal›ndan

Yard Doç Dr. Besim Özaykan’aEseri gözden geçirip etik tavsiyelerde bulunan Çukurova Üniversitesi Difl Hekimli¤i fakül-

tesi Ortodonti Anabilim dal›ndan Yrd Doç. Dr. Funda Gülay Kad›o¤lu’na ,‹laçlar›n eczane bilgilerini büyük bir sab›rla aray›p bulan Selçuk ecza deposu Adana flube-

sinden Sn Mustafa Ö¤üç’e Firmalar›n ürün bilgisini esirgemeyen Santa Farma ilaç firmas›ndan Dr Gökçen Y›ld›z’aBaflta Serkut Yenen ve Fulya Kol olmak üzere ilaç kutu bilgilerini yorulmadan aray›p bulan

bütün eczac› arkadafllar›maTeflekkür ederim.

Murat Ayd›n

Difl HekimiMikrobiyoloji Doktoru

Önsöz

Temiz bir nefes sosyal yak›nlaflman›nneredeyse ilk flart›d›r.

Büyüklerin elini öpmek, çocuklar› öp-mek, dostlar› yanaklar›ndan öpmek, sev-gili ile öpüflmek sosyal yak›nlaflman›nsimgesi gibidir. Çirkin kokan bir a¤›zöpüflmeyi imkans›z yapar. Ne öpen bunuister, ne de öpülen buna müsaade eder. Budurum, a¤›z kokusu olan bireyi topluma-dan izole eder, sevmekten, sevilmekten,dolay›s›yla sevgiden uzaklaflt›r›r. ‹zolas-yon iki tarafl›d›r. Hem birey kendi koku-sundan baflkalar›n›n rahats›z olmas›n› iste-medi¤i için kendisi toplumdan uzaklafl›r,hem de di¤er insanlar a¤›z› kokan bireyinyan›nda bulunmak istemezler. Bu cephe-den bak›ld›¤›nda a¤›z kokusu sadece dils›rt›ndaki çirkin kokulu gazlardan ibaretde¤ildir. Sosyal bir afettir. Hatta a¤›z ko-kusunun sebep oldu¤u sosyal problemlerbiyolojik problemlerden daha fazlad›r.A¤›z kokusu olan bireyler evlerinde, iflyerlerinde, okulda ve topluluk içerisindedaima yaln›zl›¤a meyilli olarak yaflarlar.Böyle bireyler, beklentilerini k›sar, içe dö-nükleflir, az konuflur, giderek daha duyarl›ve daha kolay incinebilir bir iç yap› kaza-n›rlar. Her ça¤da geçerli olmak üzere a¤-z›n kokuyor demek bir hakarettir, a¤z›mkokuyor demek cesarettir, a¤›z kokusu biresarettir.

T›p ve difl hekimli¤i tarihine bakt›¤›-m›zda görüyoruzki: her tarihte her top-lumda a¤›z kokusu gerçe¤i hep vard›(/r).

T›p tarihinde a¤›z kokusuna ait ilk bel-geler milattan önce 1550 y›l›na aittir. Odönemde fena kokulu a¤›z› olan insanlar-dan bahsedilmektedir, fakat bir tedavi ta-n›mlanmam›flt›r.

53 numaral› kaynaktan ö¤rendi¤imizegöre, ‹stanköy'de dünyaya gelen Hipokrat(M.Ö 460) t›bb›n kurucusu de¤ildir amababas›d›r. Hipokrat döneminde genç k›z-lar›n a¤›zlar›n›n güzel kokmas› için flarapile sürekli gargara yapmalar›n›, anason vebitki tohumu çi¤nemelerini tarif edilmifl-tir.

Romal›lar a¤›z kokusunu güzel koku-lar ile maskelemeye çal›flm›fllard›r. Bitkisap›, veya çeflitli yapraklar›n çi¤nenmesiçözüm olarak görülmüfltür.

Antik ça¤da bir kiflinin nefesinin temizkokmas› ruhunun temizli¤inin bir göster-gesi olarak kabul edilmifltir. Bu düflünces›f›r›nc› yüzy›lda belirginleflir.

Hristiyanl›¤›n ortaya ç›kt›¤› dönemdeise a¤›z kokusu fleytan›n kokusu olarakdüflünülmüfltür. Daha çok günah›n dahaçok a¤›z kokusuna sebep oldu¤u zannedil-mifltir. Bu düflünce tarih boyunca devametmifltir. Hristiyanl›kta her dönemde hep

1

BÖLÜM 02

A¤›z Kokusunun Tarihi

Bu bölümde a¤›z kokusunun sosyal yans›malar›, tarihsel geçmifli, dünyada ve ülkemizde bu günkü durumu anlat›lm›flt›r.

Ben sizin yerinizde olsam bu bölümü okumam.

bask›n olan düflünce; günah ile çirkin a¤›z(vücut) kokusu aras›nda az veya çok biriliflki bulundu¤udur. Di¤er dinlerde böylebir iliflki kurulmam›flt›r.

7.inci yüz y›lda yaflayan Sahara kentin-de do¤an büyük islam cerrah› Ebul Kasiskemikten difller yap›p alt›n tellerle birbiri-ne ba¤lay›p, sak›za benzer malzemelerdendifl dolgular› üretmekle kalmam›fl, aynizamanda a¤›z kokusu için reçete vermiflve temizlik için el aletleri yapm›flt›r.

8.inci yüzy›lda Mohammedan okulunaait belgelere göre a¤›z kokusunun tedavi-sinde gümüfl kullan›lmaktayd›. Gümüflmetali muhtemelen a¤›zdaki serbest kü-kürtlü bileflikleri ba¤lamak ve AgS (gü-müfl sülfür) fleklinde çöktürmek suretiyleetki göstermektedir. Bu gün bile bu yön-tem çok yanl›fl olmasa gerektir.

Mehmet Zekeriya El Razi (866-923)total mandibula rezeksiyonunu ilk tan›m-layan büyük bir Türkmen doktordur. Ge-lifltirdi¤i cerrahi yöntem bu gün bat› t›p ta-rihi literatüründe Rhazes yöntemi olarakyer alm›flt›r. Ba¤dat'ta ve di¤er hastahane-lerde dersler vermifltir, 28 ciltlik külliyesivard›r. ‹slam aleminin Pastör'ü olarak bili-nir. Periodontal hastal›klar (difleti iltihap-lar›, difleti kanamalar›, difl sallanmalar›)üzerine ve bilhassa a¤›z kokusu üzerineherbal reçeteleri vard›r.

A¤›z kokusundan bahseden ilk Türkçeeser 7. ve 8. inci yüzy›la aittir, Do¤u Tür-kistan'›n Turfan bölgesindeki kaz›lardabulunmufltur. Hakaniye Türkçesi (Uygurlehçesi) ile yaz›lm›fl olup sadece a¤›z ko-kusu de¤il a¤›z sa¤l›¤›n›n tamam›ndanbahsetmektedir. Bu eser 1932 y›l›nda Al-manca'ya çevrilmifltir.

‹bn Sina, Türkistan'da Buhara'n›n ku-

zeyinde Efflene kasabas›nda do¤mufltur.Felsefe, matematik, geometri, metafizikve t›p alimidir. Say›s› 100 den fazla Arap-ca eserleri vard›r. fiifa isimli eseri 18, Ka-nuni fit t›p isimli eseri 5 cilttir. Bu gün Sü-leymaniye kütüphanesi Ayasofya bölümü3748 numarada kay›tl›d›r. Bu eserinde IbnSina diflin anatomisini, difl çürü¤ünü, peri-odontal hastal›klar›n tedavisini ve a¤›z ko-kusunu anlat›r. A¤›z kokusunun tedavisin-de temizli¤in önemini vurgular, koku gi-derici bitkisel ilaçlar verir.

‹bn Baytar Ziyaeddin (1197-1248) En-dülüs'te Malaga flehrinde do¤mufl, Mem-luk saray›nda hekimlik yapm›fl bir t›p ali-midir. Eserleri 2 kez Türkçeye çevrilmifl-tir. Difl a¤r›s› ve a¤›z kokusu üzerine bit-kisel reçeteler vermifltir.

1220'de Cengiz'in askerleri taraf›ndanöldürülen Mehmet Bin ali El SemerkandiFarsca olarak genifl bir t›p eseri b›rakm›fl-t›r. Eserinde difl a¤r›s›, difl beyazlatmak,çürük tedavisi, difl sallanmas› ve a¤›z ko-kusu tedavisinden bahseder.

Geredeli ‹shak bin Murad (1389) tara-f›ndan kaleme al›nan Edviye-i Müfredeisimli eserde de a¤›z kokusundan bahse-dilmektedir.

Osmanl› döneminin tercüme eseri olanT›bbi Nebevi isimli kitab›n 10.uncu fas-l›nda a¤›z kokusu için hilal eyleme (diflipi) ve misfaktan bahsedilir. 6.›nc› bölü-münde ise bu ifllemin a¤›za nas›l hofl kokuverdi¤i anlat›l›r.

Menavi'nin Camii-Üsagiri isimli kita-b›, ‹bni Meleh'in Meflarikül Envar isimlikitab› misfak›n kullan›m› ve a¤›zda b›rak-t›¤› hofl kokudan bahseder.

Kanuni döneminde Mucizüs Sururi ta-raf›ndan kaleme al›nan ve Ahmet bin Ke-

2

A¤›z Kokusu

mal taraf›ndan Türkçe'ye çevrilen Kitab-›fierhül isimli eser bu gün Ayasofya kütüp-hanesi 3662 numara ile kay›tl›d›r. Bueserde difl beyazlatmadan, a¤›z kokusunakadar bir çok difl ve difleti hastal›¤›na bit-kisel reçeteler verilmektedir.

Eflref bin Muhammed taraf›ndan yaz›-lan Hazainüsseadat isimli eser (1460)Topkap› kütüphanesi 557 numarada kay›t-l›d›r. A¤›z kokusu için dil sa¤l›¤›ndanbahseden belkide ilk eserdir. Dil ve difletinin sa¤l›¤›n› iliflkilendirmifl, fazla tatl›ve ekfli yiyeceklerden uzak durmak tavsi-ye edilmifl, bo¤az› kurutmamak gerekti¤ive misvak kullanmak gerekti¤i yaz›lm›fl-t›r. Bu gün bile bunlar›n bir k›sm› çokyanl›fl say›lmaz.

‹bni fierif'e ait oldu¤u zannedilen15.inci yüz y›la ait olan Yadigar isimli ki-tapta, difl eti çekilmesi, difl afl›nmas› vea¤›z kokular›na reçeteler verilmektedir.Bu eser Köprülü kütüphanesi 989 numara-da, bir kopyas› ise Tarih enstitüsü 38 ve39 numaralarda mevcuttur.

Arkeolojik kaz›larda 19.uncu yüz y›laait difl tozu ve difl pastas› koymak için üre-tilmifl çanak çömleklere rastlanm›flt›r. Buçanaklar›n üzerinde difl afyonu, difl iksiri,difl tozu gibi ifadeler bulunmaktad›r.

1874 y›l›nda Howe taraf›ndan a¤›z koku-sunun tedavisi üzerine güzel bir eser vard›r.

Demekki a¤›z kokusu her dönemde in-sanlar›n bir problemi idi. Ayr›ca a¤›z ko-kusu ve tedavisine yönelik baz› davran›flve geleneklerin toplumsal kabul gördü¤ü-nü tespit ediyoruz: Örne¤in hindu gelenk-lerinde dil f›rçalama yer almaktad›r. Ayr›-ca dil kaz›ma a¤›z temizli¤inin bir parças›olarak kabul edilmifltir. Bu, çok isabetlibir gelenektir.

Talmud'tan 200 y›ldan daha eski birbelge; bize a¤›z kokusunun boflanma se-bebi bile olabildi¤ini göstermektedir. Birkiflinin a¤›z› kokarsa Ketuba evlilik birli¤ikendili¤inden bozulmaktad›r. Buna ben-zer kararlar tarihte vard›r(53b). A¤›z kokusuboflanma sebebi say›lmas› toplumlar›na¤›z kokusunu önemsediklerini ama çarebulamad›klar›n› gösterir.

Bizim ülkemizde a¤›z kokusu sebebiy-le aç›lan bir boflanma davas› bulunmakta-d›r. Bu davada mahkeme 4721 s. MK.M.166 maddesine dayanarak eflleri bofla-m›flt›r. Gerekçe olarak mahkeme kay›tlar›-na geçen ifade “a¤›z› kokan eflin hayat›dayan›lmaz yapt›¤›” fleklindedir. Boflan-ma gerçekleflmifltir. Fakat di¤er efl, davay›temyiz etmifltir. Yarg›tay a¤›z› kokan efl-ten sa¤l›k raporu istemifltir. Doktorun a¤›zkokusu tedavi edilemez raporu vermesidurumunda efllerin boflanma karar›n›nonanaca¤›na aksi halde karar›n bozulaca-¤›na hüküm vermifltir (HD02 Esas2004/000477 Karar 2004/001542,12.02.2004).

***

Öyle anlafl›l›yor ki; A¤›z kokusunun sebepleri ve tedavisi

üzerine yaz›l› belgelerin tarihlerine ve bu-lunduklar› bölgeye bakarak söylemek ge-rekirse, a¤›z kokusunun ve tedavisinin ta-rihi Arap yar›madas›nda bafllam›flt›r. Bukonuya ilk dikkat çeken Arap ve Türkalimlerdir. Bu konuda islam dininin katk›-s› olsa gerektir. Çünkü, a¤›z kokusuna aith›ristiyan felsefesi çirkin kokunun ruh kir-lenmesinden oldu¤unu esas al›rken, islamidüflüncede çirkin koku ile fleytani güçler

3

A¤›z Kokusunun Tarihçesi

aras›nda hiç bir ilifli kurulmam›flt›r. ‹slama¤›z kokusunu kirlilik olarak kabul eder,misfak ile temizlemeyi tavsiye eder. Te-mizlik islam›n bir parças› oldu¤u için na-maz k›lan her bireyin günde 5 defa a¤›z›-n› y›kamas› bile o dönem toplumunda a¤›zkokusunu k›smen s›n›rlam›fl olmal›d›r. Bukonuda baz› hadisler ve ayetler vard›r, fa-kat hadisler ve ayetler bu eserin konusude¤ildir.

Misfak kullanman›n sünnet olarak be-nimsenmesinden çok daha önce OrtaAsyaTürklerinin bitkilerden difl f›rças› yapt›¤›-n› biliyoruz. Halbuki difl f›rças›n›n bat›yageçmesi ilk defa 1796 y›l›nda Boston'lubir difl hekiminin gayreti ile olmufltur.Baflka kaynaklara göre, difl f›rças› 1806'daAsya’dan Amerika'ya girmifltir, 1818 tari-hinde Paris'e girmifltir. Oradan Avrupayayay›lm›flt›r. Halbuki, ayni tarihlerde Türk-ler zaten f›rçay› biliyorlard›, hatta, hilalisimli bitkiden difl ipi bile gelifltirmifllerdi.Buradan anl›yoruz ki, a¤›z kokusu tedavi-si bilgisi Arap yar›madas›nda ortaya ç›k-m›fl daha sonra Bat›ya ve oradan di¤erAvrupa ülkelerine yay›lm›flt›r.

Bu gün, dünyadaki duruma bak›ld›¤›n-da görüyoruzki:

Neredeyse her üniversitenin difl he-kimli¤i okulunda a¤›z kokusu araflt›rmala-r›na ve tedavisine özelleflmifl en az bir ta-ne a¤›z kokusu tedavi birimi vard›r.

Yurt d›fl›ndaki difl hekimli¤i fakültesiö¤rencileri bile a¤›z kokusu incelemele-ri(43) yap›p yay›nlamaktad›r.

Dünyadaki bir çok flehirde muayene-hane veya poliklinik format›nda a¤›z ko-kusu tedavisi merkezleri aç›lmaktad›r. Bumerkezlerin hasta trafi¤i kan bankalar›n-daki hasta trafi¤inden fazlad›r(31). A¤›z ko-

kusu tedavisi üzerine milyon dolarl›k en-düstriler kurulmufltur.

Nisan 1998'de hem a¤›z kokusunu gi-dermek hem de toplumda dikkatleri a¤›zsa¤l›¤›na yo¤unlaflt›rmak amac› ile Japon-ya'da Hakodate Dental Association isimlikurum "elveda a¤›z kokusu" slogan› ilebir kampanya bafllatm›fl, gönüllü difl he-kimleri taraf›ndan ücretsiz muayene imka-n› yaratm›flt›r. Tafl›nabilir bir halitometre,e¤itim program› ve gönüllü difl hekimleriuygulamaya dahil edilmifltir. Kat›l›m %70civar›nda olmufltur.

Günümüzde ülkemizde durum ise dün-yadakindan biraz farkl›d›r:

Dünyada her 4 kifliden 3 tanesi a¤›z ko-kusundan flikayet ederken ülkemizde buhastal›k yok farz edilmektedir. Belkide diflhekimli¤i fakültelerimizde mikrobiyolojiderslerinde a¤›z kokusu e¤itimine dahafazla önem verilmelidir. Çünkü görüyoruz-ki, bu gün, difl hekimleri aras›nda a¤›z ko-kusu tedavisi yapan difl hekimi yok gibidir.

2007 y›l›n›n ikinci yar›s›nda, a¤›z ko-kusu tedavisinde iddial› oldu¤unu duyu-ran 2 tane difl tedavi merkezi ile yap›langörüflmede a¤›z kokusu flikayeti ile kendi-lerine müracaat eden hastalara sadece difltafl› temizli¤i yap›p her hangi bir ticarigargara reçete ettikleri ö¤renilmifltir. Bu-radan anl›yoruzki: Ülkemizde a¤›z kokusukonusunda sadece ekipman de¤il bilgi ek-si¤i de vard›r.

2008 y›l› bafl›nda Türk Difl Hekimli¤ieFakültesi isimli eposta gurubundaki 1270den fazla difl hekimine çevrelerinde bira¤›z kokusu tedavi birimi bulunup bulun-mad›¤›, özgün olarak a¤›z kokusu tedavisiyapan difl hekimi muayenehanesi, klinik,poliklinik, hastahane, merkez veya benze-

4

A¤›z Kokusu

ri bir kurum bulunup bulunmad›¤› sorul-mufltur. Ülkemizde ‹stanbul flehrinde birtane özel hastahanenin bu konuda çal›flt›¤›ö¤renilmifltir. Bu özel hastahanede görevyapan difl hekimlerine nas›l bir tedavi ru-tini uygulad›klar› internet üzerinden sorul-mufltur. Geri dönülece¤i söylenmesinera¤men eser yay›na haz›rland›¤› tarihe ka-dar her hangi bir bilgi verilmemifltir.

Aç›kca görülüyorki ülkemizde yeterlisay›da a¤›z kokusu tedavi merkezi yoktur.Halbuki a¤›z kokusu hastalar› genellikledifl hekimine müracaat etmektedirler. Diflhekimleri bu konuda yeterli e¤itilmedi¤iiçin bir çok difl hekimi böyle hastalara difltemizli¤i yapmak ve hijyen e¤itimi ver-mek d›fl›nda yard›mc› olamamaktad›r. Da-ha net bir ifade ile söylemek gerekirse: diflhekimi a¤›z kokusu vakas›nda çaresiz kal-maktad›r. Böylece a¤›z kokusu hastalar›doktor-doktor dolaflarak problemine flifaaramakta, pek az› tedavi olmaktad›r. A¤›z

kokusu hastalar›, müracaat etti¤i her diflhekiminden ayr›l›rken, çaresizliklerini birkez daha tescil etmifl olmaktad›r.

Bu gün eczanelerimizde 175 tane(9a) ve-ya 211 tane(71a) parasetamol içeren tabletvard›r, fakat dünyan›n bir çok ülkesindebolca bulunan a¤›z kokusu tedavi gargara-lar›ndan tek bir tanesi bile ülkemizde yok-tur. A¤›z kokusu tedavisi için kullan›lanilaçlar›n›n bir benzeri bile ülkemizde yok-tur. A¤›z kokusu hastalar›n›n tedavi olma-yan büyük bir k›sm› sonunda çareyi ya ko-ca kar› ilaçlar›nda aramakta, veya geçicikoku maskesi sprey ve herbal gargaralaraba¤›ml› olarak yaflamaktad›rlar. Baz›lar›naneli fleker veya sak›zlar ile a¤›z kokusu-nu kamufle etmektedirler. Bunu yapma-yan bir k›sm› ise sessizce yak›nmaya, ken-dine güveni azalm›fl olarak yaflamaya terkedilmektedirler.

Bu gün dünyada ve ülkemizdeki du-rum budur.

5

A¤›z Kokusunun Tarihçesi

Koku Fizyolojisi

Koku, volatil (uçucu) ve aromatik (koku-lu) kimyasal maddelerin, buharlaflma yo-luyla havaya kar›flan moleküllerinin, di-füzyon yolu ile hava molekülleri aras›ndayer de¤ifltirerek, burundaki koku sinirinin(N. olfactorii) uçlar›na varmas› ile alg›la-n›r (fiekil 03:01).

Gaz moleküllerinin koku fleklinde alg›-lanmas› için uçucu olmas› gerekir. Ayr›casu içerisinde çözünebilmesi, koku resep-törleri ile kimyasal reaksiyona girmeyemüsait moleküler yap›da olmas› gerekir.Bu özelliklere sahip moleküller aromatik

bileflikler ad›n› al›r.Normalde metil merkaptan gibi kokulu

bir gaz›n konsantrasyonu ~0.2 ppm sevi-yesine ulaflmadan önce kokusu hissedil-mez. Buna benzer flekilde, a¤›z kokusuyapan her gaz için farkl› eflik konsantras-yonlar› vard›r. Ancak bu eflik konsantras-

yona ulaflt›¤›nda bu kimyasallar koku si-nirlerini uyarabilirler. Bir aromatik mad-denin kokusu alg›nabilen en düflük kon-santrasyonuna o aromatik maddenin koku

efli¤i ad› verilir. Koku efli¤i her bireydefarkl› büyüklüklerdedir. Bireyin kendisineözgün parametreler (koku organlar›n›n

7

BÖLÜM 03

Koku Alman›n Mekanizmas› ve Koku Tolerans›

Bu bölümde koku fizyolojisini hat›rlay›p, bir kokuya al›flmak kavram› ile tan›flacaks›n›z. A¤›z kokusu olan bireylerin neden kendi a¤›z kokular›n›

bilmeyebilieceklerine yan›t bulacaks›n›z. Tedavide kullan›lan çinkoyu tan›yacaks›n›z.

Koku fizyolojisi

Koku tolerans›

Koku alma hastal›klar›nda sebepler

Çinkonun metabolizmas›

fiekil 03.01: Burun üst meas›ndaki koku hücre-lerine ulaflan gaz molekülleri koku olarak alg›-lan›r.

anatomisi ve nörofizyolojisi), her aroma-tik gaz için önceden tahmin edilen veyatan›mlanm›fl olan standart koku efli¤iniafla¤› çekebilir veya yukar› kald›rabilir.Örne¤in bir birey amonyak gaz›n› 3.4ppm seviyesine eriflti¤inde alg›l›yabiliyor-ken, di¤er bir birey 0.8 ppm amonyak ga-z›n› alg›layabilir.

Koku hücrelerinin burun mukozas› içyüzeyinde kaplad›¤› alan ne kadar geniflise birey koku almaya o kadar duyarl›d›r.Di¤er canl›larda da durum böyledir. Kö-pek, tilki ve kedigillerin baz›lar›nda kokualma duyusunun geliflmifl olmas›n›n sebe-bi onlar›n koku hücrelerinin burun muko-zas›nda kaplad›¤› alan›n genifl olmas›n-dand›r. Böylece solunum havas› burunmeas›ndan geçerken daha uzun süre bo-yunca, ve daha genifl bir yüzeyde koku re-septörleri ile kimyasal reaksiyona girmef›rsat› bulur.

Burun üst meas›ndaki koku reseptörle-ri olfaktör epitel ile örtülüdür. Bu epitelpsödostratifiye kolumnar yap›dad›r. Re-septörlere yukar›dan giren sinir uçlar› aro-matik kimyasal moleküller taraf›ndanuyar›ld›¤›nda elektriksel sinyaller üretir.Bu sinyaller merkezi sinir sisteminde kor-tikal merkezlere ulaflt›¤›nda “koku” olarakalg›lan›r / tan›mlan›r. (fiekil 03:02)

Milyonlarca koku hücresinden d›flar›yauzanan koku reseptörleri silya (k›l) ilekapl›d›r. Yüzeyi örten mukus bu k›llar› ›s-lak tutar. Gaz molekülleri bu bölgeye te-mas etti¤i zaman mukus içerisinde k›smençözünerek daha genifl bir alanda koku re-septörleri ile temas etme f›rsat› bulur.Özellikle septum ile orta konkan›n antero-medialinden geçen hava ak›m› koku alma-y› sa¤lar. Burun pasaj›nda ilerleyen solu-

num havas› bu bölgede girdaplan›rsa veyat›kanma sebebiyle bu bölgeden hiç geçe-miyorsa, pasajin stenozu sebebiyle havaak›m›nda flantlar olufluyorsa alg›lanan ko-kuda seviye azalmas›na veya koku duyu-sunun geçici olarak kaybolmas›na sebepolabilir. Tarif edilen bu bölgenin infla-masyonu koku distorsiyonuna da sebepolabilir. Bunlar› teflhis etmek kulak burunbo¤az hekimleri taraf›ndan uygulananelektroolfaktografi veya S‹T (smell identi-fication test) ile mümkün olur. 200 denfazla hastal›k koku bozukluklar›na yolaçabilir. Bu hastal›klar ya biyolojiktir ve-ya nörolojiktir.

Aromatik molekülün koku reseptörünetemas etmesi koku hücrelerinin elektrikselpolarizasyonunu bafllat›r. Aromatik mole-külün olfaktör epitelden uzaklaflmas›nakadar bu polarizasyon devam eder. Böyle-ce kokular bir anl›k de¤ildir. Baz› kokularalg›land›ktan sonra dakikalar bazen saat-lerce burunda hissedilmeye devam edebi-lir. Suda kolay çözünen aromatik bileflik-

8

A¤›z Kokusu

fiekil 03.02: Koku hücreleri üzerindeki resep-törler gaz molekülleri ile kimyasal etkileflerekbeyine elektriksel sinyaller gönderirler.

lerin kokusu aniden bafllar ve h›zla kaybo-lur. Suda zor ve az çözünen bilefliklerinkokular› geç bafllar uzun sürer. Kokununkaybolma süresi, aromatik molekülün ol-faktör epitelden uzaklaflmas› veya aroma-tik olmayan baflka moleküllere dönüfltü-rülme süresi kadard›r.

Elektriksel polarizasyonun niceli¤i veniteli¤i aromatik molekülünün mimarisi-ne ba¤l›d›r. Hangi mimariye sahip mole-külün nas›l bir koku izlenimi yaratt›¤›tam olarak ayd›nlat›lmam›flt›r. Bu polari-zasyon de¤iflimi etmoid kemi¤in hemenüzerinde yer alan beyin ön lobunun alt›n-daki bulbus olfactorii isimli özelleflmiflmerkeze ulafl›r (fiekil 03:02). Bu merkez,limbik sisteme çok yak›nd›r. Dolay›s›ylakokular duygusal merkezler ile süreklietkileflim içindedir. Bir kokuyu duyanbir insan geçmiflinden bir olay› an›msa-yabilir veya önceden kestirilemeyecekyönde duygulanabilir. Kokular seksüelmerkezleri kolayca uyarabildi¤i gibi, tatduyusu ile kolayca eklemleflerek birbiri-ne kar›flt›r›labilen kompleks duyularoluflturur. Örne¤in burnu t›kal› oldu¤uiçin koku almayan bir birey yedi¤i yeme-¤in tad›n› bilmez. Bu bize gösteriyor kitat ve koku alma bir birinin içine geçmiflduyulard›r. Tat ve koku duyular› kolaycabir birlerinin k›l›¤›na girebilirler. Halkaras›nda kullan›lan baz› deyimler (ekflibir koku, fleker kokusu, zehirli koku, bu-ruk tat, vs) kayna¤›n› bu gerçekten al-m›flt›r.

Ayr›ca koku merkezlerinin limbik sis-teme yak›nl›¤›, kokular› depolanabilir, ha-f›zada tutulabilir ve daha sonra hat›rlana-bilir yapar.

Bir bireyin bir aromatik bilefli¤i koku

olarak alg›layabilmesi için koku reseptör-lerinde meydana gelen kimyasal reaksiyo-nu beyinin integratör merkezlerine veyakorteksine tafl›yacak nöral mekanizman›nda ifller durumda olmas› gerekir. Serebralpatolojilerin bir k›sm›nda bu (nöral) me-kanizma hasarl›d›r, hasta hiç koku alama-yabilir (anozmi), pek az koku alabilir (hi-

pozmi), her kokuyu abart›l› olarak alg›lar(hiperozmi), sadece kendisinin duyabildi-¤i asl›nda olmayan bir kokuyu alg›layabi-lir (psödozmi veya parozmi). Sebepsizkötü koku alg›layabilir (kakozmi), bir ko-kuyu distore ederek (çarp›tarak) alg›laya-bilir (disozmi).

Ozmik patolojilerin bir k›sm› kafatravmalar› ile meydana gelir. Eriflkin kafatravmalar›n›n %5-10 kadar›nda anozmioluflabilir. Frontal travmalar hipozmi, ok-sipital travmalar anozmi sebebi olabilirler.Bu anozmik vakalar›n 1/3’ü düzelse bilehayatlar›n›n geri kalan›n› disozmi ile ya-flarlar(94).

Kimyasal travmalar da böyle hastal›k-lara sebep olabilir. Sülfürik asit, hidrojensiyanid gibi toksik maddelerin bir kezkoklanmas› bile kal›c› anozmiye yol aça-bilir. Formaldehit gibi uçucu çözücülereuzun süreli maruz kalmak hipozmi sebebi-dir. Bazen burun mukozas›n›n infeksiyon-lar›nda da benzer durumlar (ozmik kusur-lar) görülebilir(49). Bu sebeple a¤›z kokusu-na sadece difl hekiminin de¤il, kulak bu-run bo¤az ve nöroloji hekimlerinin de mü-dahalesi gerekebilir. Olmayan kokuyu du-yan veya mevcut kokuyu duymayan bi-reylerde veya ›srar eden sebepsiz a¤›z ko-kusunda uygulanacak tedavi multi disipli-ner olmal›d›r.

9


Tablo 03.00’deki ilaçlar›n sürekli kul-lan›lmas› koku bozuklu¤u yapabilir(94):

Koku Tolerans›

Bireyler vücutlar›n›n her hangi bir bölge-sinden gelen kendi kokular›na sürekli ma-ruz kald›klar› için bu kokuya giderek du-yars›zlaflabilirler. A¤›z kokusu hastalar›da böyledir. Kendi a¤›z kokular›na tole-rans gelifltirip, a¤›zlar›n›n koktu¤unu bil-miyor olabilirler(105a). Bu bireylerde kendia¤›z kokusuna karfl› iyi tan›mlanm›fl öz-gün bir hipozmi vard›r. N. Olfactorii hepayni sinyali koku merkezine tafl›d›¤› içingerek reseptör seviyesinde gerekse nöralçekirdek seviyesinde bu sinyale karfl› ko-ku efli¤i yükselir. Böylece her birey, afl›r›olmad›kça kendi ter kokusunu duymaya-bilir, afl›r› olmad›kca kendi a¤›z kokusunuduymayabilir, afl›r› olmad›kça kendi ayakkokusunu da duymayabilir. Fakat baflkas›-

n›n benzer vücut kokular›n› (fliddeti çokaz bile olsa) derhal duyar.

Çirkin kokan havas›z ve kapal› bir or-tama girildi¤inde oda içerisinde bulunaninsanlar›n hiç birisinin bu çirkin kokudanrahats›z olmadan odada rahatca oturabil-diklerini hayretle tespit etmek mümkün-dür. Bu bireyler sabit koku sinyalleri al-d›klar› için koku merkezlerinde eflik de¤e-rin yükselmesi sebebiyle bulunduklar›odadaki çirkin kokuyu duymaz olmufllar-d›r. Koku tolerans› ilerledikçe koku blo-kaj›na dönüflür. Böylece koku az de¤il hiçduyulmaz olur.

A¤›z kokusuna da tolerans geliflebilir.A¤›z kokusu tolerans›n›n özellikleri flun-lard›r:� ‹lk bafllad›¤›nda daima 1 tane sabit ko-

ku için tolerans geliflir. Bu koku birdenfazla kimyasaldan meydana geliyorolabilir, ama tolerans ilk bafllad›¤›ndaduyulmayan koku tektir. Bu koku bire-yin kendi a¤›z kokusu olabilir.

� (Anozmi veya hipozmi yoksa) toleransbu tan›ml› kokunun d›fl›nda kalan di¤erkokular için geçersizdir. Örne¤in bi-reyde kendi a¤›z kokusuna tolerans ge-liflmifl olabilir ama sabun kokusununormal duyarl›l›kla alg›lar.

� Zaman ilerledikçe, tan›ml› kokuyuoluflturan kimyasal molekülün mimariyap›s›na benzer (yak›n) kokular için detolerans geliflmesi mümkündür. Örne-¤in hidrojen sülfit+metil merkaptankar›fl›m›nda olan kendi a¤›z kokusunatolerans gelifltiyse bir sonraki ad›mdakükürtlü baflka a¤›z kokular›na (mese-la karbon disülfit gaz›na) da toleransgeliflebilir. Böylece olay bir kimyasalmaddeye özgün olmaktan ç›kar, belirli

10

A¤›z Kokusu

Tablo 03.00: Koku bozuklu¤u yapabilen baz›ilaçlar

Amibisib ve Antihelmintler (Metronidazol), Lo-kal Anestetikler (Benzokain, Novakain, Tetra-kain, Prokain), Antikolesterolemikler (Klofib-rat), Antihistaminikler (Klorfeniramin), Antibiyo-tikler (Amfoterasin B, Ampisilin, Sefomandol,Griseofulvin, Linkomisini Tetrasiklin, Sülfosala-zin), Antiproliferatifler (Doksurabisin, Metotrok-sat, Vinkristin, Azatiopürin), Analjezik, Antipire-tikler (Kolflisin, Allopürinol, Levamizol, Fenilbu-tazon), Antitiroid Ajanlar (Metimazol, Karbima-zol, Tioürasil, Propiltiourasil), Antihipertansifler(Kaptopril, Etakrinik Asit), Hipoglisemik Ajanlar(Glipizid, Metformin, Fenformin), Kas Gevfleti-ciler (Baklofen, Levodopa), Opiatlar (Kodein,Morfin), Antiepileptikler (Lityum, Karbameza-pin, Fenitoin).

guruptan kimyasallar›n dahil oldu¤ureversibl hipozmiye do¤ru geniflleye-bilir.

� Tolerans sönümlüdür. Yani sebep kay-bolursa tolerans da giderek kaybolur.Birey tolerans gelifltirdi¤i kokuyu uzunbir süre koklamaz ise, yeniden bu ko-kuyu koklamaya bafllad›¤›nda normals›n›rlarda alg›lamaya bafllar. Örne¤insigara, geri dönebilen hipozmi sebebi-dir. Sigara içen bireyin koku fonksiyo-nunun normale dönmesi için yaklafl›kolarak sigara içilen dönem kadar birsürenin sigaras›z geçmesi gerekli oldu-¤u kabul edilir. Fakat birey, yaflant›s›-n›n ilerleyen dönemlerinde tan›ml›olan ayni kokuya tekrar maruz kal›rsa,ayni bireyin ayni kokuya yeniden tole-rans kazanmas› eskisinden çok dahaçabuk, kesin ve kolay olur.

� Hastalar kendi a¤›z kokusunu tolere et-mifllerse hem hasta olduklar›n› hem deiyilefltiklerini bilmeyebilirler(104a). Çün-kü zaten kendisinin duymad›¤› bir ko-ku (vard›r veya) kaybolmufltur. Ancakyak›nlar› hastaya iyileflti¤ini söyler.Veya halitometreler ile iyileflme belge-lenebilir.

� Gariptir ki, a¤›z kokusundan yak›nanbireylerin aile bireyleri de hastan›na¤›z kokusuna sürekli maruz kald›klar›için, giderek tolerans göstermeye bafl-layabilirler. Bu sebeple a¤›z kokususorgulama formunda hastan›n a¤›z›n›nkoktu¤unu söyleyen bireylerin, hasta-ya olan yak›n temas süreleri sorgulan-mal›d›r. Örne¤in aile içerisinden 3 kiflihastan›n sadece sabahlar› a¤›z›n›n kok-tu¤unu söylüyor olabilir. Fakat aile d›-fl›ndan bir kifli bile hastan›n günün her

saat› a¤›z›n›n koktu¤unu söylüyorsa,bu durumda d›flar›dan bir kiflinin söyle-di¤i ailesinden 3 kiflinin söyledi¤indendaha do¤rudur. Böyle bir durumda,muhtemelen aile bireylerinin hastan›na¤›z kokusuna tolerans gelifltirdi¤inidüflünmek gerekir.

Koku Alma

Hastal›klar›nda Sebepler

Koku alma problemi olan 750 bireyin in-celenmesi ile en s›k rastlanan sebepler s›-ra ile flu flekilde tespit edilmifltir: üst solu-num yolu infeksiyonu, kafa travmas› vekronik sinüzit. Bu hastalar›n içerisinde ka-fa travmas› sebebiyle koku bozuklu¤u çe-kenlerin ayr›ca depresyon flikayetleri debulundu¤u tespit edilmifltir. Bu hastalar›niçerisinde menapoz sebebiyle östrojen az-l›¤›na ba¤l› koku bozuklu¤u duyanlar,kandaki çinko seviyesinin düflmesi sebe-biyle koku bozuklu¤u olanlar ve tiroidhormonu seviyesindeki de¤iflimler nede-niyle koku bozuklu¤u olanlar alt s›ralardayer alm›flt›r(49).

Tat ve koku problemi olan 2 milyonAmerikal› üzerinde yap›lan retrospektifbir istatistik çal›flmas›nda en s›k rastlanansebepler flöyle s›ralanm›flt›r: 1) üst solu-num yolu infeksiyonu, 2) travma, 3) aller-jik rinit ve 4) idyopatik sebepler. Bu çal›fl-maya dahil edilen bütün vakalarda neop-lastik, nörolojik, endokrin, infeksiyöz, vebeslenme bozuklu¤una ba¤l› sebepleraranm›flt›r. Buna ra¤men ancak %1 kada-r›nda fonksiyonel bir problem bulunmufl-tur. Bütün bu hastalar 2-4 ayl›k çinko te-davisine cevap vermifltir(100).

11


Çinkonun eksikli¤inde fare olfaktörepiteli destekleyici hücrelerinde antioksi-dan bir enzim olan glutatyon S-transferazekspresyonunun azald›¤› gösterilmifltir(33).Ne gariptirki koku ve tat alma kabiliyetiile bireyin serum çinko seviyesi aras›ndabir iliflki vard›r. Gebelerde s›k rastlan›lankoku bozuklu¤unun sebebi muhtemelenserum çinko seviyesindeki de¤iflimdir.

104 gebe bireyde yap›lan bir çal›flmadaçinko serum seviyesinin azalmas›na ba¤l›olarak hem tad alma hem de koku almafonksiyonlar›n›n de¤iflti¤i tespit edilmifl-tir(61).

Koku duyusu azalan 118 yafll› bireydeyap›lan bir incelemede günde 15 mg/kgçinko almalar› gerekti¤i halde ortalamaolarak 9.05 mg/kg çinko alabildikleri tes-pit edilmifltir. Bu bireylerin serum çinkoseviyelerinin normal s›n›rlarda olmas›nara¤men, lenfosit ve granülositleri içerisin-deki çinko miktar›n›n yetersiz oldu¤u, in-terlökin-1 üretiminin azald›¤›, fakat serumbak›r seviyesinin artt›¤› tespit edilmifltir.Beslenmelerine çinko ilave edildi¤indekoku fonksiyonu dahil olarak, bütün anor-mal bulgular düzelmifltir(58).

Çinkodan zengin ve fakir beslenen ikigurup fare üzerinde yap›lan bir çal›flmada,4 haftal›k farelerin lingual trigeminal, (tatalma) sinirleri transducer ile izlenmifl, ay-r›ca dil ve salya bezindeki carbonic anhy-drase aktivitesi kay›t edilmifltir. 42 günsonra otopsilerinde çinko yetersiz besle-nen guruptaki tat ve koku kayb›n›n trige-minal sinir üzerinde meydana geldi¤i gös-terilmifltir. Bu farelere sodium chlorideuygulamas› ancak 4 gün sonra tat ve kokualma azalmas› k›smen düzelmifltir(78). Bu-radan ç›kar›lacak sonuç, çinko eksikli¤i-

nin reseptör baz›nda de¤il nöral seviyedetat ve koku almay› etkiledi¤idir.

A¤›z kokusu tedavisinde vaz geçilmezyeri olan çinkonun sistemik olarak da te-davi edici oldu¤u aç›kt›r. O halde çinkometabolizmas›n› hat›rlayal›m:

Çinkonun Metabolizmas›

Sa¤l›kl› eriflkinde plazma çinko düzeyi100 μcg/dl dolay›nda (70-120 μcg/dl ara-s›nda) olmal›d›r. Yetiflkin bir insan›n vü-cudunda toplam olarak 1-1.5 gr çinko bu-lunur. Baflka bir kaynakta organizmadakiçinko miktar› vücut a¤›rl›¤›n›n %0.1 ininalt›nda olmad›¤› yazmaktad›r. Yani, 70 kgbir eriflkinde en az 0.7 gr çinko bulunma-l›d›r.

Yemekler ile oral çinko al›m› 6 aydanküçük bebeklerde yaklafl›k 3 mg/gün, 6ay-1 yafl aras› çocuklarda 5 mg/gün, 1-7yafl aras› çocuklarda 10 mg/gün, 11 yafl›n-dan büyüklerde 16 mg/gün, eriflkinde 22mg/gün olmal›d›r. Gebe ve emzikli kad›n-lara günde 20-25 mg çinko gereklidir.‹lerleyen yafl ile orant›l› olarak çinko ihti-yac› artmaktad›r.

Diyetteki çinkonun ortalama %10’uduodenumdan emilerek kullan›l›r(32). Bafl-ka kaynaklara göre %15-30’u emilir.

Vücuttaki çinkonun önemli bir k›sm›s›ra ile karaci¤er, kemikler, epitel doku,pankreas, prostat, retina, kalp, dalak, deri,beyin, böbrek ve böbrek üstü bezlerindelokalize olur. Çinko, d›flk› ile at›l›r. Azmiktarda idrar ile de at›labilir. Ter ile deat›l›r.

Serum çinkosunun %75’i proteinlere,amino asitlere ve enzimlere ba¤l›d›r. Çin-

12

A¤›z Kokusu

ko, organizmada 300 den fazla enziminsentezine ifltirak eder. Karbonik anhidraz,alkalin fosfataz, karboksipeptidaz, alkol-dehidrogenaz, gliseraldehit-3-fosfodehid-rogenaz enzimlerinin sentezi çinko ilemümkündür. Bütün bu enzimlerin orga-nizmada sentezlenmesi s›ras›nda serumdakadmiyum fazlal›¤› varsa, çinko ile yar›fl-maya girerek çinkonun reaksiyonlar›n›bask›lamaktad›r.

Çinkonun Escherichia coli infeksiyon-lar› üzerine bask›lay›c› bir etkisi vard›r. E.coli barsaktan ATP serbestleflmesine sebepolur. ATP molekülü, 5'-nucleotidase(CD73) isimli enzim taraf›ndan parçalana-rak ADP, AMP ve adenozine dönüflür.ATP degradasyonunu yapan CD73 enzimiayr›ca hem barsakta s›v› sal›nmas›na (is-hal) hem de E. coli bakterisinin geliflmesi-ne yol açar. Bu koflullar alt›nda CD73 en-ziminin engellenmesi infeksiyonun gerile-mesine yard›mc› olacakt›r. Çinko deney tü-pü içerisinde CD73 enzimini bloke edeme-di¤i halde organizma içerisinde kolayca veetkili biçimde bloke etmektedir. Bundanayr› olarak, E. coli'nin virülans proteinleri(bundle-forming pilus, protein A) nin sen-tezini durdurmaktad›r. Böylece bakteri vi-rülans›n› kaybetmektedir. Di¤er transisyonmetallerinde (mesela manganez, demir, ba-k›r, nikel) böyle bir etki yoktur. Çinkonunbakteri üzerine bu etkisi bakterinin bfp,per, ler ve esp genleri üzerinedir(45). Çinko-nun Salmonella enterica üzerinde de bakte-risidal etkisi gösterilmifltir(6).

Çinko yetersizli¤inde immün defansçökmekte, koku, tat alma, büyüme gelifl-me yavafllamakta, k›l dökülmesi, epitelkal›nlaflmas› ortaya ç›kmaktad›r. Demog-rafik olarak Türkiye’nin içinde bulundu¤u

co¤rafyada çinko eksikli¤i hiç nadir de¤il-dir.

Fitatlar, fosfatlar, lifli besinler, kalsi-yum, oksalat, bak›r, kadmiyum, inorganikdemir, kalay ve toprak çinkonun emilimi-ni azalt›rken; proteinler, flarap, metiyonin,D vitamini, B6 vitamini ve D-penisilaminçinkonun emilimini art›r›r(33).

Normal beslenme ile çinko fazlal›¤›oluflmas› pek olas› de¤ildir. ‹laç fleklindea¤›z yolu ile yüksek doz çinko al›nd›¤›ndabaz› belirtiler ortaya ç›kabilir. Emilimi ar-t›ran besinlerle birlikte al›nd›¤›nda çinkofazlal›¤› kolaylaflabilir.

Mademki a¤›z kokusu tedavisini çinkoile yürütece¤iz Tablo 03:01 deki belirtile-re karfl› uyan›k olmakta say›s›z fayda var-d›r, en az›ndan çinko kullanan hastada bubelirtileri izlemekte bir mahzur yoktur.Çünkü hasta verilen ilaçtan temin etti¤ifayday› art›rmak/h›zland›rmak için bizle-rin verdi¤i dozu aflabilir. Yutulmayan çin-kolu ürünlerde mesela çinkolu gargara,çinkolu sprey ve çinkolu difl macunu kul-lananlarda çinko fazlal›¤› görülmesi pekbeklenmez. Çünkü gargara, sprey ve diflmacunu isteyerek yutulmaz veya esermiktarda yutulur. Fakat yutulan çinkolu

13


Tablo 03.01: Çinko fazlal›¤›nda belirtiler.

• Mide tahrifline ba¤l› olarak bulant›, kusmave ishal

• Immun sistem bask›lanmas›• Kalpte ekstra sistol (erken at›m)• Huzursuzluk, titreme ve adalelerde koordi-

nasyon bozuklu¤u• Terleme art›fl›, alkole tahammülsüzlük, ha-

yal görmeler• Kan tablosunda bozulmalar ve anemi

ürünlerde, mesela çinkolu sak›zlarda (vepastillerde) mevcut bütün çinko yutul-maktad›r. Her çinkolu sak›zda yaklafl›k 2mg çinko bulundu¤u düflünülürse çinko-nun doz afl›m› belirtilerine karfl› uyan›k ol-makta fayda olabilir.

Literatürde çinko toksikasyonu sebebiile ölüm vakas› yoktur. Fakat Tablo03:01’deki klinik belirtiler yeterince cid-didir. A¤›z kokusu tedavisi s›ras›nda kon-trol d›fl› olarak çinko yutuluyor olmas› ih-timali tedirgin edicidir.

14

A¤›z Kokusu

A¤›zda kim taraf›ndan ne süre boyun-ca duyulan nas›l bir koku patolojiktir?

A¤›z kokusu bir hastal›k m›d›r? Bir infeksiyon mudur? Bir inflamas-

yon mudur?E¤er a¤›z kokusu bir hastal›k ise bu

hastal›¤›n nerede bafllay›p nerede bitti¤iniay›rt etmek gerekir. ‹flte bu sebeplerle a¤›zkokusuna bir tan›m gereklidir.

A¤›z Kokusunun Tan›m›

ve Özellikleri

Tan›m›: Birden fazla kifli, günün her han-

gi bir saatinde, yak›n temasa gerek olma-dan, ayni bireyin a¤›z›nda çirkin koku tes-pit ediyorsa, ve bu durum en az birkaç ayboyunca kesintili veya kesintisiz olarakdevam ediyorsa, bireyin kendisi bu çirkinkokuyu duymuyor olsa bile bu klinik tab-loya a¤›z kokusu ismi verilir.

A¤›z kokusunun özellikleri:

� A¤›z kokusu bireyin fiziksel, ruhsal vemental iyilik halini bozdu¤u için birhastal›kt›r.

� A¤›z kokusu infeksiyon de¤ildir. Çün-kü hem bulaflt›r›lamaz hem de bulun-du¤u konakta özgün bir immün cevap

15

BÖLÜM 04

A¤›z Kokusunun Tan›m› ve S›n›fland›r›lmas›

Bu bölümde eserin geri kalan k›sm›nda s›k kullan›lacak olan a¤›z kokusu tan›m ve tiplendirmesi yap›lm›flt›r.

Di¤er bölümleri anlamak için Tip 0, Tip 1, Tip 2, Tip 3, Tip 4, Tip 5 gibi a¤›z kokusu terimlerini kavram›fl olman›z gerekir.

A¤›z kokusunun tan›m› ve özellikleri

Literatürdeki mevcut s›n›flama

Yeni bir s›n›flamaya neden gerek vard›r

A¤›z kokusunun s›n›flamas›

Tip 0: Fizyolojik A¤›z kokusu

Tip 1: Dil kokusu

Tip 2: Bo¤az-sinüs sebepli a¤›z kokusu

Tip 3: Sindirim kanal› sebepli a¤›z kokusu

Tip 4: Nefes kokusu

Tip 5: Psikojenik sebepli a¤›z kokusu

Yeni s›n›flaman›n üstünlükleri

gösterilmemifltir. Dolay›s›yla a¤›z ko-kusu bir inflamasyon da de¤ildir.

� A¤›z kokusu endojendir. Vücuduniçinde üretilir. Dil s›rt›ndaki bakterifloras›n›n bilinen faaliyetlerinin artma-s›ndan veya sindirim veya solunumsisteminden aromatik gazlar›n üretile-rek a¤›zdan ihraç edilmesinden ibaret-tir. Sigara, kereviz ve sar›msak gibi d›-flar›dan giren bir maddenin s›n›rl› birsüre için a¤›zdan koku yaymas› ekso-jen a¤›z kokusudur.

� E¤er birey rahats›z edici çirkin bir ko-kudan yak›n›yor ve sosyal yaflant›s›n›etkiledi¤ini ifade ediyorsa, a¤›z›nda öl-çülebilir seviyede çirkin kokulu gaztespit edilmese bile bu bir a¤›z kokusuhastas›d›r.

� Her sa¤l›kl› birey sabah uyand›¤›nda(ilk bir kaç saate kadar uzayabilen) birsüre boyunca kabul edilebilir seviyedea¤›z kokusu duyabilir. Bu özel durumfizyolojik kabul edilir, hastal›k tan›-m›ndan uzakta adreslenir.

� Her sa¤l›kl› bireyin a¤›z›, her zaman,(az veya çok) çirkin kokar. Bu koku bi-reyin kendisi dahil birden fazla kiflininkonforunu bozdu¤unda hastal›k bafllar.

� Bireyin a¤›z›nda çirkin kokulu gaz öl-çülse bile, bireyin kendisi dahil birdenfazla kifli taraf›ndan alg›lanm›yorsahastal›k olmaktan ç›kar.

� O halde a¤›z kokusu olgusunun patolo-jik olma s›n›r›, insan burnunun kokualg›lama s›n›r›na indekslidir. Kantitatifkarfl›l›¤› 50 ppb aromatik gaz konsan-trasyonudur. Bu konsantrasyon, fizyo-lojik ve patolojik a¤›z kokusunun arit-metik s›n›r›d›r. Bu s›n›r›n alt›ndaki ko-ku, fizyolojiktir, tedavi edilmez.

� Bireyin yak›nd›¤› koku çirkin ise (vekabul edilemez seviyede ise) a¤›z ko-kusu tan›m›na girer. Çirkin olmayankokular fizyolojik a¤›z kokusu olarakkabul edilir. Zay›f kokulu bakteri ürün-lerinden kayna¤›n› alan, kabul edilebi-lir bir seviyede kalan böyle kokularhep vard›r (zemin kokular›).

� A¤›z kokusu oral mikrobiyolojinin ko-nusudur.

� Tedavisini difl hekimi yapar veya plan-lar.

***Böyle bir tan›mlama gerekliydi.Hasta-

l›¤›n s›n›rlar›n› böylece çizdikten sonra ar-t›k s›n›fland›r›p, incelemeye bafllayabili-riz.

Literatürdeki Mevcut

S›n›flama

31, 34, 36, 50, 57, 88, 117, 132 numaral›kaynaklar ve daha bir çok literatür belgesiincelendi¤i ve sentez edildi¤i zaman a¤›zkokusu s›n›flamas›nda afla¤›daki terimle-rin kullan›ld›¤›n› görüyoruz:

A¤›z kokusu literatürde halitosis ola-rak isimlendirilmifltir. Halitosis kelimesi-nin kök anlam› latince "halitus (nefes)"dir. Sinonimleri foetor ex ore, fetor ex

ore, fetor oralis, oral malodor’dur.Sabahlar› uyan›r uyanmaz tespit edilen

a¤›z kokusuna fizyolojik a¤›z kokusu ve-ya ssaabbaahh aa¤¤››zz kkookkuussuu (morning breath) is-mi verilmifltir.

Dil s›rt›ndaki bakterilerin faaliyetlerisonucu gün içerisinde ortaya ç›kan a¤›zkokusuna gerçek a¤›z kokusu (genuinehalitosis) ad›n› veren kaynaklar vard›r, ve-

16

A¤›z Kokusu

ya sadece a¤›z kokusu (halitosis) ad›n›veren kaynaklar da vard›r, dil kokusu

(tongue malodor) ismini veren kaynaklarda vard›r.

Bu halitosis vakalar› kendi içinde 2 yeayr›lm›flt›r. Patolojik a¤›z kokusu (pat-hologic halitosis) ve psikolojik a¤›z ko-

kusu (Physiologic halitosis). Daha sonrapatolojik a¤›z kokusu a¤›z (oral) ve a¤›zd›fl› (extraoral) olarak kendi aras›nda iki-ye ayr›lm›flt›r.

Gerçek olmayan a¤›z kokular›na gelin-ce... Onlar kendi aras›nda ikiye (ve hattaüçe?) ayr›lmaktad›r. Baz› kaynaklardagerçek olmayan a¤›z kokular› psikolojik

ve yalanc› a¤›z kokusu (Pseudohalitosis)olarak ikiye ayr›lm›flt›r. Di¤er baz› kay-naklar üçüncü bir alt s›n›f oluflturup, bu-nun için psikosomatik halitosis teriminikullanm›flt›r. Baflka baz› kaynaklar halito-

fobi terimini kullan›rken, di¤er baz› kay-naklar ise a¤›z kokusu anksietesi terimi-ni kullan›r.

Aç›kca görüldü¤ü gibi, belkide hiçkimse a¤›z kokusunu tan›mlay›p s›n›fla-mad›¤› için bafl› bofl kalan terminoloji buflekilde karmaflaya sürüklenmifl olabilir.

YYeennii BBiirr SS››nn››ffllaammaayyaa NNeeddeenn GGeerreekk VVaarrdd››rr

Mevcut s›n›flamada yer alan hiç bir a¤›zkokusu terimi di¤erinden kesin s›n›rlar ileayr›lmamaktad›r. Ayr›ca mevcut oldu¤u-nu bildi¤imiz pek çok a¤›z kokusu bu s›-n›flamada ya yoktur veya varsa bile bu-lunmas› gereken yerde de¤ildir. Bak›n si-ze literatürden baz› kusurlu s›n›flama ör-nekleri vereyim:

� Patolojik a¤›z kokusu ile gerçek a¤›zkokusu bu s›n›flamada ayni hastal›¤›ifade etmektedir. Halbuki fizyolojika¤›z kokusu da gerçektir ama patolojikde¤ildir.

� Trimethylaminuria hastalar›n›n veyaL-Carnitin kullanan bireylerin ve hattadiyaliz hastalar›n›n a¤›zlar›nda bulu-nan koku bile bu s›n›flamada gerçeka¤›z kokusu s›n›f›na sokulur. Halbukibu say›lan kokular nefes kokusudur,a¤›z kokusu ile mekanizmalar› bir bi-rinden çok farkl›d›r.

� Mevcut s›n›flamada fizyolojik a¤›z ko-kusu di¤er a¤›z kokular›n›n bir parças›de¤ilmifl gibi kabul edilmifltir. Sankifizyolojik a¤›z kokusu di¤er a¤›z koku-lar›n›n içerisinde bulunmuyor olarakdüflünülmüfltür. Böyle bir s›n›flamamahzurludur, çünkü böyle düflünmeyebafllarsak, fizyolojik a¤›z kokusu “te-davi edilmelidir” veya “tedavi edilirsekaybolur” sonucunu ç›kartmak gerekir.Halbuki fizyolojik a¤›z kokusu tedaviedilmez, tedavi edilse bile kaybolmaz.Ayr›ca fizyolojik a¤›z kokusu bütüna¤›z kokular›n›n zemininde do¤al ola-rak vard›r. Di¤er a¤›z kokular›, hersa¤l›kl› bireyde zaten ve hep bulunanfizyolojik a¤›z kokusunun üzerine bi-nerler.

� Psikolojik halitosis (Psychologic hali-tosis) terimi isabetli de¤ildir. Do¤rusupsikojenik halitosis olmal›yd›. Oral ha-litosis terimi de intraoral halitosis ol-mal›yd›. Biz bu terimleri kullanmaya-ca¤›z.

� Mevcut terminolojide pseudohalitosisve halitophobia ayni hastal›¤› iflaretedecek flekilde kullan›lm›flt›r. Ayr›ca

17


bu iki terim ekstraoral a¤›z kokusu s›-n›f›n›n içine sokulmufltur. Böyle bir s›-n›flamadan sanki a¤›z›n d›fl›nda adres-lenen ve gerçekte mevcut olan biyolo-jik bir sebebi varm›fl gibi arzu edilme-yen bir sonuç ç›kar›lmas› kaç›n›lmaz-d›r. Bu do¤ru olamaz. Çünkü psikoje-nik a¤›z kokular›n›n ne a¤›z içinde nea¤›z d›fl›nda biyolojik bir sebebi vard›r.

� Literatürde rastlad›¤›m›z “psikosoma-tik halitosis” terimin içi doldurulama-m›flt›r. Psikosomatik kelime anlam›olarak “psikolojik elveriflsizli¤in getir-di¤i biyolojik hastal›k” demektir. Psi-kosomatik hastal›¤a örnek olarak mideülseri verilebilir. Mide ülseri stres se-bebiyle hiper asiditeye ba¤l› biyolojikbir problemdir. Halbuki bildi¤imiz ka-dar› ile hiç bir stres veya psikolojikprofil insan a¤›z›nda VSB üretiminisa¤layamaz. A¤›z kokusunun psikoso-matik bir hastal›k olabilmesi için de¤i-flen sinirsel koflullar alt›nda bireyina¤›z›n›n kokmas› gerekirdi. Halbukistresli insanlar›n a¤›zlar›n›n koktu¤ugösterilmemifltir.Mevcut s›n›fland›rmada terminoloji

hatalar› bulundu¤u, s›n›rlar›n yanl›fl ve ye-tersiz oldu¤u konusunda baflka yazarlar dayak›nmaktad›r. Örne¤in Filippi isimli ya-zar makalesinde psikolojik ve psikosoma-tik a¤›z kokusunun aras›nda bir s›n›r bu-lunmay›fl›n›n konfüzyon yaratt›¤›ndan ya-k›nmaktad›r(57).

Her önüne gelen bu s›n›fland›rmayayeni birkaç terim ilave etmifltir. MeselaYaegaki’nin yay›nlar›nda “Self halitosis”

ve “imajiner halitosis” olmak üzere ikitane yeni terim kullan›lm›flt›r(131). Bununne oldu¤u belli de¤ildir. Apaç›k belli ki;

mevcut s›n›flama yetersiz oldu¤u için buyazar hakl› olarak kendisini daha net ifadeedebilecek yeni terimler türetmifltir.� Akci¤er gazlar›ndan gelen nefes koku-

su mevcut s›n›flamada yer bulmam›fl-t›r. Örne¤in literatürdeki mevcut s›n›f-lamaya göre, diabet sebebi ile a¤›z›aseton kokan bir hastay› nas›l s›n›fla-yaca¤›z? E¤er gerçek a¤›z kokusu ola-rak tarif edip s›n›flarsak, dil kokusu ilediyabetteki nefes kokusunu ayni kefe-ye koymufl oluruz. Hatta daha ileri gi-derek, diyabetlinin nefes kokusunu,sindirim kanal› kokusu ile ayni s›n›fakoymufl oluruz. Bu bir hata olur. Üste-lik hepsini bir kenara b›rak›n›z, diabet-li bir hastan›n a¤›z› kokmaz, nefesi ko-kar. Gördü¤ünüz gibi mevcut s›n›fla-mada s›n›rlar yanl›fl yerden çizilmifltir.Terminoloji ar›zalar›n› incelemeye de-vam edelim:

� Mevcut s›n›flamada sindirim kanal›n-dan gelen kokular, dil kokusundan ye-terince ayr›lmam›flt›r. Halbuki bu va-kalar rutin a¤›z kokusu tedavisine ce-vap vermezler. Gastroenterolog tara-f›ndan tedavi edilirler.

� Psikolojik kökenli a¤›z kokular› mev-cut s›n›flamada gere¤inden fazla alt s›-n›flara ayr›lm›flt›r (pseudohalitosis, ha-litophobia, Psychologic halitosis). Buvakalar›n tamam› tek bir terim alt›ndabirlefltirilip psikiyatriye (sunulmal›/)terk edilmelidir. Ayr›ca bu vakalar fev-kalade nadir görülürler. Bu sebeple in-ce-ince alt s›n›flara dilimlenmesine ge-rek yoktur. Bir ana bafll›¤› gere¤indenfazla ince dilimleyip çok say›da altbafll›klara ay›r›rsan›z terimlerin içinidoldurmakta zorlan›rs›n›z. ‹flte litera-

18

A¤›z Kokusu

türdeki mevcut s›n›flamada bu olaygerçekleflmifltir.

� Bir a¤›z kokusunun birden fazla sebebibulunabilir. Örne¤in bir vakada a¤›zkokusunun sebebi hem maksiller sinü-zit ve hem de gastrit olabilir. Literatür-deki s›n›flama ile böyle vakalar› netolarak ifade edemeyiz, ve hatta ay›rtbile edemeyiz. Çünkü böyle çok se-bepli bir a¤›z kokusu vakas›n› hiç birs›n›fa sokamay›z veya bütün s›n›flarabirden sokmam›z gerekir.Mevcut s›n›flaman›n neden yetersiz ol-

du¤unu neden eksik oldu¤unu anlatabil-dim mi? fiimdi sistematik olarak a¤›z ko-kular›n› s›n›flamaya haz›r›z.

A¤›z Kokusunun S›n›flamas›

Yukar›daki sebeplerle a¤›z kokular›n› yeni-den s›n›flamak gere¤i belirmifltir. Teklif et-ti¤im bu s›n›flamada a¤›z kokusunun se-bepleri esas al›nm›fl, s›n›flar aras›na kesin,keskin ve iyi tan›mlanan s›n›rlar konulmufl-tur. Eserin geri kalan k›sm›nda afla¤›dakibu s›n›flama ve bu terimler kullan›lacakt›r.

Tip 0: Fizyolojik A¤›z kokusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, sabahlar›meydana gelen ve ilk bir kaç saat içerisin-de kendi¤inden kaybolan bir a¤›z kokusuvarsa bu tipe girer. Tip 0 olarak ifade edi-lir. Yaflayan her bireyde fizyolojik a¤›zkokusu do¤al olarak bulundu¤u için hera¤›z kokusu önce Tip 0 d›r.

Tip 1: Dil kokusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-

lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, dil s›rt›ndakoku kayna¤› varsa, dil kokusu tedavisinecevap veriyorsa, bu s›n›fa girer. Tip 0+1veya k›saca Tip 1 olarak ifade edilir.

Tip 2: Bo¤az-sinüs sebepli a¤›z kokusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, farenks, ton-siller, paranazal sinüsler, burun mukozas›ve çevre dokularda her hangi bir bakterikayna¤› bulunuyorsa bu tipe girer. Tip0+2 veya k›saca Tip 2 olarak ifade edilir.

Tip 3: Sindirim kanal› sebepli a¤›z ko-

kusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, özefagustananüse kadar sindirim kanal›n›n her hangibir yerinde aromatik gaz kayna¤› bulunu-yorsa ve a¤›za ulafl›yorsa bu tipe girer. Tip0+3 veya k›saca Tip 3 olarak ifade edilir.

Tip 4: Nefes kokusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, kan biyokim-yas›n›n de¤iflmesinin sonucu olarak veyaalt solunum yolundaki bir infeksiyona ba¤-l› olarak ekspirasyon havas›nda her hangibir koku bulunuyorsa bu tipe girer. Tip 0+4veya k›saca Tip 4 olarak ifade edilir.

Tip 5: Psikojenik sebepli a¤›z kokusu

Hastada di¤er koku tiplerinin bulunup bu-lunmad›¤›na bak›lmaks›z›n, hastan›n dü-flüncelerinde “a¤›z kokusu tak›nt›s›” tespitedildiyse bu tipe girer. Tip 0+5 veya k›sa-ca Tip 5 olarak ifade edilir.

Rastlanabilecek her a¤›z kokusu vaka-s› tek sebepli olmayabilece¤ine göre her

19


vakay› ifade ederken Tip 1+3 veya Tip1+2+4 fleklinde ifade etmek mümkündür.Birden fazla tipe giren (yani birden fazlasebebi olan) a¤›z kokusu vakalar›na ço¤ul

kökenli vakalar diyece¤iz. Her bireymutlaka Tip 0 vaka oldu¤u için ço¤ul kö-kenli vakalar yaz›l›rken Tip 0+x diye bafl-lamaya gerek yoktur. Tip 0 ifadesi koku-suzlu¤u de¤il bireyde patolojik koku bu-lunmad›¤›n› ifade eder.

Örnekler:

A¤›z kokusu ile müracaat eden bir has-tada tespit edilen koku=

Sadece dil s›rt›ndan geliyorsa Tip 0+1a¤›z kokusu vakas›d›r. Veya k›saca Tip 1vakas›d›r.

Hem dil s›rt›ndan hem sindirim kana-l›ndan koku geliyorsa Tip 0+1+3 a¤›z ko-kusu vakas›d›r. Veya k›saca Tip 1+3 va-kas›d›r.

Hem dil s›rt›ndan, hem tonsillitindenve hem de pnömonisi sebebiyle a¤›z ko-kusu meydana geliyorsa, Tip 0+1+2+4tür. Veya k›saca Tip 1+2+4 tür.

Sadece sabahlar› a¤›z kokusundan fli-kayet ediyor ve a¤›z›ndaki kokunun çev-reyi rahats›z etti¤ini tak›nt› yap›yorsa Tip0+5 a¤›z kokusu vakas›d›r. Veya k›sacaTip 5 tir.

Proteinleri veya ya¤lar› sindiremiyor-sa, yani sindirim kanal›ndan koku geliyor-sa Tip 0+3 vakas›d›r veya k›saca Tip 3 va-kas›d›r.

Hem sindirim kanal›ndan koku geli-yorsa, ayn› zamanda diyabet hastas› ise(nefes kokusu) Tip 0+3+4 a¤›z kokusu va-kas›d›r veya k›saca Tip 3+4 vakas›d›r.

Hem diyabet hastas› ise, hem de bu ko-kuyu psikolojik bak›mdan tak›nt› yap›yor-sa Tip 0+3+5 a¤›z kokusu hastas›d›r. Ve-ya k›saca Tip 3+5 vakas›d›r.

Sadece sabah uyand›¤›nda a¤›z kokusuduyuyorsa, Tip 0 a¤›z kokusu vakas›d›rveya k›saca hasta de¤ildir. Bunu kafas›natak›p problem yarat›yorsa Tip 0+5 a¤›zkokusu vakas›d›r veya k›saca Tip 5 a¤›zkokusu vakas›d›r. Vesaire...

Yeni S›n›flaman›n

Üstünlükleri

Yukar›daki s›n›flamada a¤›z kokusununbütün sebepleri net olarak ay›rt edilmifl,klinikte rastlanabilecek bütün vakalar içinuygun kategoriler tanzim edilmifl, birdenfazla sebebi olabilen a¤›z kokular›n› s›n›f-lamak mümkün olmufltur. Hepsindenönemlisi bu yeni s›n›flama teflhiste yol ha-ritas› olacakt›r. Önce Tip 1 a¤›z kokusuaran›r, sonra Tip 2 a¤›z kokusu aran›r,sonra Tip 3 a¤›z kokusu aran›r, sonra Tip4 a¤›z kokusu aran›r, en son olarak Tip 5a¤›z kokusu aran›r.

20

A¤›z Kokusu

fiimdi literatürü genel bafll›klar› ile ta-rayaca¤›z. Kemerlerinizi ba¤lay›n.

En basit anlat›m› ile ifade etmek gere-kirse, a¤›z kokusunun sebebi a¤›zdakiuçucu gazlard›r(119). Bu gazlar kükürt içeri-yorsa çirkin kokuludur. Bu gazlar›n kon-

santrasyonu a¤›zdaki çirkin koku seviyesiile bire bir iliflkilidir(80,85).

Bollen'e göre a¤›z kokusu toplumda%50-65 oran›nda yayg›nd›r. %90 dan faz-las›n›n sebebi a¤›z içerisindedir, %8'i ku-lak burun bo¤az hastal›klar›d›r veya sindi-

21

BÖLÜM 05

A¤›z Kokusunun Sebepleri

Bu bölümde önce literatürdeki a¤›z kokusu sebeplerini okuyup olay›n topluca bir büyük foto¤raf›n› görece¤iz. Sonra teker teker

bütün koku tiplerinin sebeplerine zum yapaca¤›z. Daha sonra özel durumlarda nas›l a¤›z kokusu olufltu¤unu inceleyece¤iz.

Hastada neyi arayaca¤›m›z› bu bölümde ö¤renece¤iz.

Tip 0 A¤›z kokusunun sebepleriTip 1 A¤›z kokusunun sebepleriTip 2 A¤›z kokusunun sebepleriTip 3 A¤›z kokusunun sebepleriTip 4 A¤›z kokusunun sebepleriTip 5 A¤›z kokusunun sebepleriÖzel durumlarda a¤›z kokusu sebepleri

Yafll›larda a¤›z kokusuGebelerde a¤›z kokusuYar›k dudak damakta a¤›z kokusuÇocukta a¤›z kokusuZihinsel özürlü çocuklarda a¤›z kokusuSigara içenlerde a¤›z kokusuSar›msak kokusuStreste a¤›z kokusuAçl›kta a¤›z kokusuKanser hastalar›nda a¤›z kokusuAkci¤er, böbrek, karaci¤er hastal›klar›nda a¤›z kokusuEv hayvanlar›nda a¤›z kokusu

rim kanal› hastal›klar›na ba¤l›d›r(36). Lite-ratüre göre Tip 1 hastalar›n büyük bir bö-lümü (%75.9) baflkas› uyar›ncaya kadardifl hekimine müracaat etmezler. A¤›zla-r›ndaki çirkin kokunun ya fark›nda de¤il-dirler, ya tolere etmektedirler veya kabul-lenmifllerdir.

A¤›z kokusu flikayeti ile müracaat eden407 kiflinin ancak %72.1 inde a¤›z kokusubulundu¤u tespit edilmifltir. Bu hastalar›n%92.7sinin sebebinin a¤›zlar›n›n içindeoldu¤u, ancak %7.3 kadar›n›n a¤›z koku-sunun sebebinin a¤›z›n d›fl›nda oldu¤u tes-pit edilmifltir. Bu gurubun toplam %76.3'üönceden doktora gitmesine ra¤men prob-lemlerine çözüm bulamam›fllard›r(108).

A¤›z kokusu flikayeti ile müracaat edenve yafllar› 20-50 aras›nda olan 491 hasta-n›n muayenesinde a¤›z içi sebepleri olan-lar %87, dil s›rt›ndan kayna¤›n› alanlar%51, gingivitisten kayna¤›n› alanlar %17,periodontitis %15, bunlar›n kombinasyo-nundan kayna¤›n› alanlar %17 olarak bu-lunmufltur. Psikolojik sebepli olanlar %5,sindirim kanal› sebepli olanlar ise %1 ola-rak bulunmufltur(50).

18 ay boyunca 144 a¤›z kokusu hasta-s› izlenmifl. %84ünün a¤›z içinde, %12.5inin a¤›z d›fl›nda bir sebebi bulundu¤u vebu sebeplerin tedavi edilmesi ile a¤›z ko-kusunun kontrol alt›na al›nabildi¤i göste-rilmifltir. Di¤erleri ne teflhis edilebilmifl netedavi edilebilmifltir. En s›k rastlanan se-bepler s›ras›yla: gingivitis, periodontitis,tonsillitis ve sindirim kanal› hastal›klar›olarak s›ralanm›flt›r(57).

A¤›z kokusundan yak›nan 39 bireyin%26 s› kulak burun bo¤az problemi,%23'ü difl problemi, %18'i a¤›z içi prob-lem, %10'u sindirim kanal› problemi veya

bu problemlerden birden fazlas›n› tafl›yorolarak tespit edilmifltir. Hastalar›n %31inde hiç bir klinik sebep bulunamam›flt›r.%28 inin a¤›zlar›nda Candida tafl›y›c›l›¤›tespit edilmifltir. Toplam olarak %57sininbir sebebi oldu¤u, %61inin hiç bir sebebeba¤l› olmad›¤› tespit edilmifltir(34).

A¤›z kokusu flikayeti olanlar› daveteden gazete ilan› vermek sureti ile müra-caat eden 1551 kiflinin difllerini günde <1defa f›rçalad›¤› görülmüfltür. A¤›z koku-suna neden olan as›l sebebin zay›f a¤›zhijyeni oldu¤u görülmüfltür. Bu çal›flmadaa¤›z kokusunun en s›k rastland›¤› bireylerflunlard›r: sigara içenler (OR=2.51), ka-d›nlar (OR=1.54), 30 yafl›ndan büyükler(OR=1.35), düflük tahsilliler (OR=1.41),kronik sinüziti olanlar (OR=1.58) sindi-rim hastal›¤› olanlar (OR=1.73), difl ipikullanmayanlar (OR=1.33)(3).

Baflka baz› kaynaklara göre, oral olma-yan sebeplerle ortaya ç›kan a¤›z kokusu-nun görülme s›kl›¤› %13’tür, bunlar›n%4’ü kulak-burun-bo¤az, %3’ü hem oralhem kulak-burun-bo¤az, %1’i ise sindirimkanal› kaynakl›d›r. En s›k rastlanan sebep-ler s›ras›yla flunlard›r: kronik tonsillit,kronik sinüzit, kronik farenjit, gastrointes-tinal kanalda darl›k, mide ülseri, heliko-bakter plöriti, sindirim kanal›nda infla-masyon veya divertikül bulunmas›, kara-ci¤er yetersizli¤i, diyabet, hipermagneze-mi, üremi veya trimetilaminüri, bronfli-yektazi, pulmoner apseler, nazal polip,konka deviasyonlar›, özefagus divertikü-lü, renal yetmezlikler veya psikolojik se-beplerdir.

Bazen atipik sebepler de bulunabilir.Örne¤in bir raporda a¤›z kokusu flikayetiile müracaat eden iki çocuk hastan›n bu-

22

A¤›z Kokusu

run orta meas› içerisine kaçm›fl minik biroyuncak parças› tespit edilmifltir(64).

Rosenberg fliflman bireylerde a¤›z ko-kusunun daha s›k görüldü¤ünü istatistik-sel olarak göstermifltir. Fakat bilimsel birmekanizma aç›klamad›¤› için hiç ikna edi-ci de¤ildir.

Splenektominin geç komplikasyonuolarak a¤›z kokusu ortaya ç›kt›¤›n› raporeden bir baflka yay›n vard›r. Abdominalaort replasman› s›ras›nda Meckel diverti-külü rezeksiyonundan sonra geliflen birhalitosis vakas› rapor edilmifltir. Bu vaka-da a¤›za d›flk› kokusu hakim olmufltur. Birbaflka s›ra d›fl› a¤›z kokusu vakas› tonsil-lolith sebepli olarak rapor edilmifltir.

Literatür genelini okuyup, a¤›z koku-sunun foto¤raf›n› çekip, hangi organ vesistemlere dikkatimizi verece¤imizi anla-d›k. Bilginin dibini gördük, tutulacak yer-leri kafam›zda iflaretledik. fiimdi art›k de-taylar› kavramaya haz›r›z. Her a¤›z koku-su tipinin sebeplerini ve kokunun meka-nizmas›n› inceleyelim:

TTiipp 00 AA¤¤››zz KKookkuussuunnuunn SSeebbeepplleerrii

Her sa¤l›kl› bireyde sabah uyand›¤›ndasindirim kanal›nda biriken gazlar veya dils›rt›nda üreyen bakterilerin oluflturdu¤uVSB gazlar› sebebiyle a¤›z kokusu ortayaç›kar. Buna ffiizzyyoolloojjiikk aa¤¤››zz kkookkuussuu (Tip 0a¤›z kokusu) ad› verildi¤ini biliyoruz. Bukokunun en belirgin sebebi gece uykusuboyunca azalan salya sebebiyle dil s›rt›n›nve a¤›z›n kurumas›d›r, salyan›n y›kay›c› et-kisinden korundu¤u için dil s›rt›ndaki bak-terilerin say›lar› artar. Daha fazla bakteri

üremesi sonucunda daha fazla VSB üretilir.Böylece dil kokusu (Tip 1 koku) ortaya ç›-kar. Fizyolojik a¤›z kokusunun di¤er birsebebi de barsak bakterilerinin faaliyetlerisonucu sindirim kanal›nda oluflan VSB(gazlar)›n a¤›zda birikmesidir. Böylece fiz-yolojik a¤›z kokusunun içinde bir miktarTip 3 koku da bulunur. Daha do¤ru bir ifa-de ile: Tip 0 a¤›z kokular› asl›nda Tip 1 veTip 3 a¤›z kokusunun çok k›sa bir süre içinüst üste çak›flmas› ile kendili¤inden oluflur.

Fizyolojik a¤›z kokusu bulunan birey-lerde yap›lan ölçümlerde VSB konsantras-yonlar› dil ucunda 0.006 μM, dilin orta k›-s›mda 0.4 μM ve dil kökünde 1,6 μM ola-rak bulunmufltur. Öyle anlafl›l›yorki, Tip 0koku üretiminin haritas› aynen Tip 1 ko-kuda oldu¤u gibidir. Kokan organ dilins›rt›d›r.

Fizyolojik a¤›z kokusu hiç bir müdaha-leye gerek kalmadan tükrük bezlerinin do-¤al temposuna yeniden ulaflmas› ile uyan-d›ktan (saatler ile ölçülebilecek kadar) k›-sa bir süre sonra kaybolur. A¤›z› su ileçalkalamak, kahvalt› yaparak tükrük bez-lerini faaliyete teflvik etmek kokunun kay-bolmas›n› h›zland›r›r. Tip 0 a¤›z kokusuvakalar› tedavi edilmezler, çünkü tedaviedilseler bile yeniden ortaya ç›kacakt›r.Böyle vakalar sabah uyand›klar›nda VSBölçümleri 80-100 ppb gösterse bile güniçerisinde <40 ppb seviyesine düflerler.


Genel olarak a¤›z kokular›n›n sebebiçok büyük (% >90) s›kl›kla dil s›rt›ndad›r.Dilin 2/3 arka k›sm›nda bulunan, tat gon-

23


calar› ve dil papilleri aras›na biriken bak-teriler salyan›n y›kay›c› etkisinden gizle-nebilirler. Bunlar›n ço¤u anaerop proteoli-tik bakterilerdir. Proteinleri parçalayarak,peptitlere ve daha sonra aminoasitlere dö-nüfltürebilirler. Aç›¤a ç›kan amino asitler-den bilhassa kükürtlü olanlar uçucu kü-kürtlü gazlara dönüflürler. Bu gazlar fev-kalade çirkin kokuludur ve Tip 1 a¤›z ko-kusunu meydana getirir. Proteinleri veamino asitleri parçalayarak a¤›z kokusuyapabilen bakterilere odorijenik bakteri-ler denir. Dil s›rt›ndan kayna¤›n› alan a¤›zkokusuna dil kokusu denir. A¤›z kokusu-na sebep olan uçucu kükürtlü gazlara vo-

latil sülfür bileflikleri (VSB) denir. A¤›zda kokuya sebep olan yegane bile-

flik VSB de¤ildir. VSB olan ve olmayantan›mlanm›fl bir çok çirkin kokulu gazvard›r, en s›k rastlananlar› Tablo 06:01’deverilmifltir. Bunlar›n hepsi bakteriler tara-f›ndan oluflturulur. Literatürde sadece pro-tein kaynakl› kokulu gazlara önem veril-mifl, bakteriler taraf›ndan oluflturulan çir-kin kokulu volatil ya¤ asitleri ihmal edil-mifl veya ikinci plana itilmifltir.

Sa¤l›kl› a¤›zda sil s›rt›ndaki proteinle-rin 3 kayna¤› vard›r: 1. Besinler, 2. Salyave difl eti olu¤u likiti, 3. Ölü konak hücre-leri ve ölü bakteri hücreleridir.

A¤›z kokusundan yak›nan bireylerdedil s›rt›ndaki artm›fl odorijenik bakterilerkayna¤›n› a¤›zdaki her hangi bir noktadanal›yor olabilir. S›k rastlanan bakteri kay-naklar› ve dolay›s›yla Tip 1 a¤›z kokususebepleri görülme s›kl›¤›na göre flöyle s›-ralanabilir.

Tablo 05:01’de say›lanlar aras›nda yeralan infektif odaklar, ekspoze nekrotik ka-nallar veya ülserli difleti dokular› ilk mu-

ayenede göz ile kolayca tespit edilebilir vekolay tedavi edilir. En sab›kal› ve en erkenflüphe duyulmas› gereken a¤›z kokusu se-bebi hijyenik olmayan köprülerin gövdealtlar›d›r(138). Hastan›n flikayetinin oldu¤udifl veya difleti bölgesi, dil s›rt›na rezervuarteflkil eden bakterinin kayna¤› olarak karfl›-m›za ç›kar. Hatta bazen a¤›zdaki bakterikayna¤›n› hasta kendisi gösterir/söyler. Ba-zen de tam tersi olur, Tip 1 a¤›z kokular›zannedildi¤inden daha karmafl›k vakalarolarak karfl›m›za gelirler. Dil s›rt›na bakte-ri temin eden rezervuar ilk muayenede bel-li olmayabilir. Bu durumda nas›l bir strate-ji izlenece¤i Bölüm 10’da incelenecektir.

A¤›z kokusu mekanizmalar›n›n içeri-sinde infeksiyon bulunuyor olsayd› iflimizbiraz daha kolay olacakt›. Oral patojenle-re en etkili oldu¤u bilinen bir antibiyotikmesela amoxicillin+clavulanic acid(13) re-çete edilirdi ve a¤›z kokusu hastalar› iyile-flirdi. Halbuki bu bir infeksiyon de¤ildir.Sistemik antibiyotik ile a¤›z kokusu teda-visi söz konusu de¤ildir.

A¤›z kurulu¤u (xerestomia) bir baflkaTip 1 a¤›z kokusu sebebidir. Üretilen

24

A¤›z Kokusu

Tablo 05.01: Tip 1 a¤›z kokusunun s›k rastla-nan sebepleri

• Hijyenik olmayan köprü gövdesi• Gingivitis • Yirmi yafl difli perikoroniti • ‹nterdental yüzeylerde besin retansiyonuna

sebep olan dolgu ve kuronlar• A¤›zdaki bütün cilas›z yüzeyler• Fistülü olan veya olmayan kronik apikal

lezyonlar • A¤›z kurulu¤u• A¤›z içerisindeki bütün infeksiyonlar ve lez-

yonlar

VSB nin bir k›sm› suda çözünebildi¤i içinmukozan›n yüzeyindeki salyan›n içerisin-de bir miktar VSB çözünerek tutulur, da-ha az oranda ve zaman içerisinde daha ya-vafl bir h›zla a¤›z havas›na kat›l›r (Bkz.Bölüm 06). Halbuki kuruyan bir a¤›zdamukoza yüzeyinde salya bulunmayaca¤›için VSB gazlar› bireyin a¤›z havas›nado¤rudan ve kolayca dahil olur. Böylecesalya bulunmayan mukoza yüzeyindeVSB gazlar›n›n a¤›z havas›na kar›flmas›natampon görev alacak bir engel bulunmaz.Bu sebeple a¤›z kurulu¤unda koku bol vekuvvetli olabilir.

Burada anlafl›lmas› gereken önemli birnokta vard›r: Yüzeyi genifl de¤ilse a¤›zda-ki bakteri kayna¤› kokmaz. Bakteri kay-na¤›n›n gerçek rolü dil s›rt›na odorijenikbakteri vermektir. Asl›nda kokan dilin s›r-t›d›r (fiekil 05:01).

Yani zannedildi¤i gibi infekte peri-odonsiyum, difl çürü¤ü veya infekte apikallezyon kokunun kayna¤› de¤ildir, fakatbakterinin kayna¤›d›r. Dolay›s›yla; a¤›zkokusunun tedavisi sadece periodontal ve-ya endodontik tedavi de¤ildir. Sizlere en-

teresan bulaca¤›n›z bir bilgi daha vere-yim: Gingivitis a¤›z kokusunun belirleyicisebebidir fakat periodontitis, a¤›z kokusu-nun belirleyici bir sebebi de¤ildir.

16 a¤›z kokusu ve periodontitis bulu-nan hastada cep derinlikleri ve VSB kon-santrasyonlar› ölçülmüfl, z›t bir iliflki bu-lunmufltur. Periodontal cep derinli¤i art-t›kça a¤›z kokusu azalmaktad›r(47). Bunudestekleyen baflka çal›flmalar da vard›r(37).Buradan ç›kar›lacak pratik sonuçlar flun-lard›r: a¤›z kokusu tedavisi yapt›¤›n›z has-tada ›srarla periodontitis araman›za gerekyoktur. Periodontitis bulunan hastalardada a¤›z kokusu bulunmak zorunda de¤il-dir.

Difl hekimli¤i fakültesi ö¤rencileriüzerinde yap›lan bir deneyde, kat›l›mc›la-ra 5 gün boyunca difl f›rçalatt›r›lmam›fl da-ha sonra ö¤rencilerin a¤›zlar›ndeki plakskoru ve a¤›z kokusu ölçümleri yap›lm›fl-t›r. Deneyden önceki ve sonraki de¤erlerkarfl›laflt›r›ld›¤›nda plak indeksleri topla-m› 96.0±8.1 den 108.3±3.6'ya ç›km›flt›r.A¤›zdaki VSB konsantrasyonu 69.8±19.4ppb'den 113.0±40.5 ppb de¤erine yüksel-mifltir. Kontrol gurubunda VSB de¤erleri61.4±13.5 ppb den 59.0±6.8 ppb de¤eri-ne gerilemifltir. Bu de¤erler paired t-testile yorumlanarak t = -2.83 ve p=0.066 bu-lunmufltur. Bu çal›flmada plak indeksinde-ki art›fl, a¤›z kokusuna sebep olmaz sonu-cu ç›kar›lm›flt›r(112).

Gingivitin a¤›z kokusu sebebi olmas›-na ra¤men periodontitisin koku sebebi ol-may›fl›n›n tatmin edici bir aç›klamas› ya-p›lmam›flt›r. Fakat bu tersine iliflki kendihastalar›m›zdan ve günlük deneyimleri-mizden de do¤rulanabilecek bariz bir tes-pittir. Seyahat nedeniyle veya baflka se-

25


fiekil 05.01: S›k rastlanan Tip 1 (ve Tip 2) a¤›zkokusu sebepleri. Hasta organ dile bakteri ve-rir fakat kokan genellikle dildir.

beplerle günlerce f›rçalanmam›fl bir a¤›z(marginal gingivitis sebebiyle) fliddetlikokabilece¤i halde, y›llard›r difl yüzeyinikapatan difl tafllar› ve a¤›r periodontit se-bebiyle difl sallanmas› bulunan bireylerdedaha az a¤›z kokusu bulundu¤unu hepi-miz görmüflüzdür. Gingivit ve periodonti-ti birbirinden ay›ran s›n›r, kemik harabi-yetidir. O halde bu ters iliflkinin mekaniz-mas› muhtemelen kemik harabiyetine se-bep olan enzimatik mekanizmalarda ad-resleniyor olabilir.

ANUG veya KNUG (Akut /KronikNekrozlu Ulseratif gingivitis) gibi kuvvet-li seyreden ve genifl yüzeyleri istila edenbir difl eti infeksiyonu yok ise bir çok pe-riodontal hastal›k a¤›z kokusunun do¤ru-dan kayna¤› de¤ildir.

Yap›lan bir deneyde dil f›rçalamaka¤›z kokusunu %76 oran›nda azalt›rken,detartraj yapman›n ayni kokulu gaz› sade-ce %26 oran›nda azaltt›¤› gösterilmifltir.Bu deneyde ölçülen di¤er VSB gazlar›n›nazalma oranlar› Tablo 05:02’da verilmifl-tir(80). Bu çal›flma bize VSB üretiminin ad-resini aç›kca göstermektedir. VSB peri-odontal dokularda veya difl tafllar›n›n çev-

resinde de¤il, dil s›rt›nda üretilmektedir(fiekil 05:01). Yani sadece ve tek bafl›nadifl tafl› temizlemek a¤›z kokusunun yeter-li tedavisi de¤ildir. A¤›z kokusu hakk›ndayeterli bilgilenilmedi¤i için bu hata s›k ya-p›lmaktad›r.

Bosy ve arkadafllar›, 1994’te ilginç birrapor yay›nlam›flt›r. Bir k›sm› periodonti-tisli olan, a¤›z kokusundan yak›nan 127bireyin periodontal sa¤l›k durumlar›n›, dils›rt›ndaki periodontal patojenlerin prote-olitik aktivitelerini ve a¤›zlar›ndaki VSBkonsantrasyonunu ölçmüfllerdir. Dahasonra bu flah›slara 7 gün boyunca chlorhe-xidine gluconate (%0.2) gargaras› veril-mifltir. VSB konsantrasyonu %37 oran›n-da, dil üzerindeki anaerobik periodontalpatojenler %19 oran›nda azalm›fl, dil pHs› günlük ortalamas› 6.9 dan 6.3'e düflmüfl-tür. Sonuç olarak; 37 periodontitisli bire-yin 23 tanesinde, 90 periodontal sa¤l›kl›bireyin 52 tanesinde a¤›z kokusunun de-vam etti¤ini görmüfllerdir(37). Bu sonuçlaragöre, a¤›z kokusu periodontitis ile do¤ru-dan iliflkili olmad›¤›, sadece dil s›rt›ndakiVSB konsantrasyonu ile do¤rudan iliflkilioldu¤u söylenebilir. Bireyde periodontitisvarsa dil s›rt›ndaki bakterileri say›ca des-teklemektedir. Ayr›ca periodontitisli bi-reylerde difl eti olu¤u likitinde daha fazla

26

A¤›z Kokusu

fiekil 05.02: Periodontal hastal›k ve a¤›z koku-su iliflkisi görülmektedir. Gingivit artarsa kokuartar. Periodontit artarsa koku azal›r.

Tablo 05.02: Dil kaz›ma ve detartraj›n a¤›zkokusu üzerine etkileri(80).

Dil kaz›yarak Detartraj ileVSB gazlar› azalma (%) azalma (%)

H2S 76 26

CH2SH 52 32

(CH2)2SH 55 36

gloublin (protein) bulunmaktad›r. Bu glo-bulinlerin kendileri kokmazlar, dil s›rt›ndaoluflacak VSB için yak›t teflkil ederler.

Bir baflka çal›flmada 41 bireyin cep de-rinlikleri 1.7 – 7 mm aras›nda de¤iflmesi-ne ra¤men a¤›z kokusu ölçümlerinde cepderinli¤i ile orant›l› olmayan zay›f bir ilifl-ki bulunmufltur. Bu bireylerde %0.2 klor-heksidin gargaras› ile koku %43 oran›ndaazalm›flt›r, fakat cep derinli¤i de¤iflme-mifltir(105).

VSB ve di¤er kokulu maddelerin mu-kozan›n geçirgenli¤ini art›rd›¤› ve kolla-jen sentezini bozdu¤u bilinmektedir(133a).Periodontit a¤›z kokusu yapmayabilir amaöyle görünüyorki: VSB periodontit yap›-yor olabilir. Bu konu az incelenmifltir.

Tip 2 A¤›z Kokusunun

Sebepleri

Dil s›rt›ndan kaynaklanan fakat anatomikolarak a¤›za komflu organ veya dokular-dan bakteri deste¤i alan a¤›z kokular›d›r.S›k rastlanan sebepleri Tablo 05:03 deözetlenmifltir.

A¤›z kokusunun bu tipinde de koku-nun kayna¤› yine dil s›rt›d›r. Sadece bak-teri rezervuar›n›n adresi de¤iflmifltir. Tip 1kokudan fark› bakteri rezervuar›n›n a¤›z-da de¤il, a¤›za komflu bir baflka dokudabulunmas›d›r. Komflu dokular paranazalsinüsler veya farenks olabilece¤i gibi ortakulak da olabilir. Buradan kalkan bakteri-ler dil s›rt›na toplanarak a¤›z kokusunakaynak teflkil eder. ‹nfeksiyonun merkezia¤›za komfludur fakat kokunun merkeziyine dilin s›rt›d›r ve moleküler koku me-kanizmalar› aynidir.

Genel olarak solunum yolu mukozas›allerji ile ilgili hastal›klara duyarl›d›r. Al-lerjik rinit, allerjik sinüzit, allerjik farenjitveya allerjik bronflit, solunum yolununmevsimlik dalgalanmalar gösteren hasta-l›klar›ndan baz›lar›d›r. Bilhassa çocuklar-da allerjik bafllayan sinüs, tonsil ve ortakulak iltihab› Tip 2 koku sebebi olabilir.Orta kulak iltihab› tedavi edildikten sonranazofarenks floras›nda bakteri say›s› veçeflitlili¤inin azald›¤› gösterilmifltir(40).

Tip 2 vakalarda infekte doku yüzeyiningenifl oldu¤u durumlarda, koku kuvvetli-dir. Böyle durumlarda, daha az miktardaolsa bile infeksiyonun merkezi dilden ba-¤›ms›z olarak ayr›ca kendi bafl›na kokuyorolabilir. Mesela atrofik rinitte görülen ku-rut ad› verilen oluflumlar kendi bafl›na flid-detli koku sebebidir. Böyle hastal›klardakokunun merkezi dil s›rt›ndan infektifoda¤a do¤ru kaym›flt›r. Burun mukozas›n-daki koku bask›nd›r, fakat dil s›rt› yinekokmaya devam eder. ‹nfeksiyonun de-vam etti¤i dokunun yüzeyi darald›kça ko-kunun merkezi infektif odaktan uzaklafl›r,dil s›rt›na do¤ru kayar. Her durumda dils›rt›nda koku vard›r.

Bakteri kayna¤›n› a¤›za komflu doku-lardan alan (Tip 2) vakalarda rasyonel te-davi a¤›zdan yap›lmaz. Kulak burun bo-

27


Tablo 05.03: Tip 2 a¤›z kokusunun s›k rastla-nan sebepleri.

• Sinüzit• Tonsillit• Farenjit • Rinit• Otit• Postnazal ak›nt›ya sebep olan di¤er KBB

hastal›klar›

¤az hekimi taraf›ndan sebebe yönelik te-davi yap›l›r. ‹lave olarak a¤›z hijyeni yük-seltilir.


Sebepleri

Bu tip a¤›z kokusunda VSB gazlar› kay-na¤›n› sindirim kanal›ndan al›r. Bu sebep-le tedavisi a¤›zdan yap›lamaz. Mide vebarsakta enzimler taraf›ndan sindirileme-yen besin bakiyeleri, bakteriler taraf›ndanparçalan›r, böylece barsak lümenine VSBbirikir. Sindirim kanal›nda biriken VSBflfinkterlerden yukar› s›zarak a¤›za gelirve a¤›z kokusu sebebi olur. Dikkat ediniz,bu defa a¤›za gelen bakteri de¤il, kokulugazlar›n kendisidir. Yani koku sindirimkanal›ndad›r. Halbuki Tip 1 ve Tip 2 a¤›zkokusunda, koku dil s›rt›nda veya komfludokulardad›r.

Sa¤l›kl› bireylerde, besinlerin yap›s›n-da bulunan ya¤lar, lipazlar taraf›ndan su-da çözünebilir parçalara ayr›flt›r›l›r. Prote-inler proteaz isimli enzimler taraf›ndan

parçalanarak, polipeptitlere ve peptitleredönüfltürülür. E¤er bireyin sindirim en-zimlerinde miktar veya fonksiyon bak›-m›ndan bir eksiklik varsa, sindirilmeyenbesin ögeleri bakterilere terk edilmifl de-mektir. Bu durumda, bakteriler proteinlerianaerobik koflullarda zincirleme olarakdekarboksilasyon ifllemine sokarlar. Buolay bir “bozunma” olay›d›r, ayr›ca prote-inlerin çürümesi olarak tan›mlanabilenputrefikasyon gerçekleflir. Aç›¤a ç›kanürünler VSB veya uçucu çirkin kokuluya¤ asitleridir. Putrefikasyon olaylar›aç›kta b›rak›lan et yemeklerinde, aç›ktakalan hayvan lefllerinde de meydana gelir.Bunlar›n nas›l çirkin koktuklar›n› an›msa-y›n›z.

Putrefikasyon ile ortaya ç›kan ve bar-sak lümeninde biriken bu gazlar›n bir k›s-m› köpüklenerek meteorismus (barsakgazlar›) fleklinde ortaya ç›kar, di¤er birk›sm› barsak lümenindeki s›v› içerisindeçözünür, di¤er bir k›sm› ise sindirim kana-l›ndaki mineral ve di¤er kimyasal bileflik-ler taraf›ndan bloke edilerek kokusuz gaz-lara veya kimyasal bilefliklere dönüfltürü-lür veya reflu (ge¤irmek) ile a¤›zdan d›fla-r› s›zar/at›l›r. ‹flte Tip 3 a¤›z kokusu böylemeydana gelir.

***

Mideleri 1 litre karbondioksit gaz› iledoldurulan 14 gönüllü birey üzerinde ya-p›lan bir çal›flmada yatar pozisyonda mi-deden özefagusa gaz s›z›nt› h›z› 1.2 ml/10dak, oturur pozisyonda 6.8 ml/10 dak ola-rak tespit edilmifltir. Gaz s›z›nt›s› mide içibas›nc› 3 mmHg seviyesine düflünceye ka-dar devam etmifltir(128a). Bu çal›flman›n so-nuçlar›na bakarak flöyle bir sonuca var-

28

A¤›z Kokusu

fiekil 05.03: Dil s›rt›na bakteri rezervuar› ola-bilen paranazal sinüslerin ve tonsillerin yerle-flimi.

Farenks

TonsilFrontalsinüsEtmoid sinüs

Maksiller sinüs

mak mümkündür: “bireyin midesi ne ko-kuyorsa, a¤›z› da öyle kokar”.

Bu durumda dikkatlerimizi mideyiözefagusa ba¤layan flfinktere, reflu olay›-na ve midenin iltihabi hastal›klar›na ver-memiz gerekir. Bu flfinkteri oluflturan kastonisitesinde azalma, gastrit veya nöral vesenil sebeplerle mideden özefagusa gaz s›-z›nt›s› artabilir. Hatta bazen flfinkterdekis›z›nt› öyle yüksek volümlere ulafl›r ki,mide asidi özefagusun epifrenik segmenti-ne yükselir. Mide asidi, özefagus mukoza-s›na bir süre temas etti¤i zaman halk ara-s›nda “mide yanmas›” olarak tan›mlananklinik flikayet oluflur. A¤›z kokusu sorgu-lamas›nda mide yanmas› tespit edilirse buhastada gastroözefagial flfinkterin dilateoldu¤u ve Tip 3 koku bulunabilece¤i aklagelmelidir. Böyle bireyler, midesindena¤›z›na do¤ru gün boyu devam eden az birgaz s›z›nt›s› oldu¤unu fark etmezler.

Yemeklerden sonra 3-4 defa/saat reflugörülmesi normaldir. Çünkü yutkunma s›-ras›nda bir miktar hava yutuldu¤u bilin-mektedir. 10 ml su al›n›m› s›ras›nda bile

8-32 ml hava yutuldu¤u tespit edilmifl-tir(37a). Bu hava mide proksimalinde birikir.Alt özefagus flfinkterinden yukar› s›zarakfarinkse gelir (fiekil 05:04). Bu s›z›nt› Tip3 a¤›z kokusunu a¤›za tafl›r. Dispepsi has-talar›nda ve aerofaji al›flkanl›¤› olan birey-lerde daha s›k reflu meydana gelir.

Yafl ortalamas› 57 olan, 8 erkek 6 ka-d›n toplam 14 tane s›k ge¤iren gönüllühasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada, ye-mek borusu içerisine manometre, pH met-re, impedansmetre kateterleri sokulara sü-rekli kay›t halinde iken 65 gr kat›, 475 mls›v› yemek yedirilmifl, üst abdomendenposteroanteriyor ve lateral röntgenler al›-narak, kay›t almaya 90 dakika boyuncadevam edilmifltir. Ayni ifllemler 14 tanesa¤l›kl› birey için de uygulanm›flt›r. Eldeedilen sonuçlara göre(37a): Normal bireyleryemek s›ras›nda 79.5 defa yutkunurken

29


Tablo 05.04: Tip 3 a¤›z kokusunun s›k rast-lanan sebepleri.

• Gastrit• Ülser• divertikülit• Duodenit• Enterit• Kab›zl›k• ‹shal• Malabsorpsiyon• Sindirim yetmezli¤i• Bunlara sebep olan bütün hastal›klar.• Barsak parazitleri

fiekil 05.04: Sindirim kanal›ndan özefagusaVSB içerikli gazlar›n s›zmas› için reflu olmas›-na gerek yoktur. Noktal› çizgiler flfinkterin do-¤al konumunu gösterir.

reflu hastas› hasta bireyler 70.0 defa yut-kunmufltur. Sa¤l›kl› bireylerin röntgenle-rine göre yemek s›ras›nda 11.5 x 9.9 cm2

(~35.65 cm3) hava yutuldu¤u tespit edil-mifltir. Yemekten sonra bu say› 11.9x11.0cm2 (~39.4 cm3) olarak ölçülmüfltür. Yak-lafl›k 5 kPa bas›nç oluflmufltur. Reflu has-tas› bireylerde yemek s›ras›nda 14.0x18.3cm2 (~59.88cm3), yemekten sonra10.5x12.5 cm2 (~64.7 cm3) hava bulundu-¤u tespit edilmifltir. Yerken 40.9 defa/saat,yedikten sonra 67.7 defa/saat reflu mey-dana geldi¤i tespit edilmifltir. Bireyler bü-tün reflular› bilmeden gerçeklefltirmifller-dir. Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre, gas-troözefagial flfinkter s›zd›rmaz de¤ildir.Midenin gaz muhteviyat›n› bireyin bilgisid›fl›nda özefagusa (a¤›za) s›zd›rmaktad›r.Mide dolu iken s›z›nt› daha fazlad›r.

A¤›z kokusundan yak›nan bireylerinmidelerinden özefaguslar›na s›zan gaz vo-lümünün ve a¤›zlar›na s›zan gaz›n aroma-tik kompozisyonunu karfl›laflt›ran bir ça-l›flma da elimizde yoktur. Muhtemelensindirim kanal›n›n alt segmentlerinde put-refikasyon sonucu oluflan çirkin kokulugazlar›n reflu havas›na ifltirak ediyor ol-mas› beklenir.

Moshkowitz midelerinde flikayeti olanyafl ortalamas› 45.2 olan 132 hasta üzerin-de bir istatistik yapm›fl ve a¤›z kokusu ileen yak›n iliflkilendirilebilecek mide flika-yetlerini belirlemifltir. A¤›z kokusu ilekuvvetli iliflkisi olan mide hastal›¤› belir-tileri s›rayla: ge¤irme, yanma, gö¤üsteyanma, a¤›zda ekfli tat, gazd›r. A¤›z koku-su ile iliflkilendiremedi¤i mide hastal›¤›flikayetleri s›rayla: fliflkinlik, kar›n a¤r›s›,erken doymak, dispepsi, peptik ülser, He-licobacter pylori gastritidir(88a).

Henker'e göre sebebi bulunamayana¤›z kokusunun kayna¤› genellikle barsakgazlar›d›r, a¤›z kokular›n›n %90'› ya gas-trointestinal veya orolaringealdir(65). Ar-yeh’e göre sindirim kanal›ndan gelen a¤›zkokusunun oran› %10 dur(34). Görüldü¤ügibi Tip 3 a¤›z kokusu istatistikleri tutarl›de¤ildir. Demekki bu hastal›k toplumdantopluma de¤iflen s›kl›kta görülüyor olma-l›d›r. Belki beslenme al›flkanl›klar›na daba¤l› olabilir.

18 dispepsi ve gastrit flikayeti olan has-tan›n midelerinde kolonize olan Helico-bacter pylori isimli bakteri ortadan kald›-r›ld›ktan sonra 16 tane hastada öncedenmevcut olan a¤›z kokusu flikayetlerininkayboldu¤u görülmüfltür(73). Bu çal›flmadagastrit yapt›¤›n› bildi¤imiz Helicobacterpylori isimli bakteri a¤›z kokusunun so-rumlusu olarak tespit edilmifltir.

Bir baflka çal›flma bu konuda daha id-dial›d›r: A¤›z kokusundan yak›nan 58 dis-pepsi hastas›n›n 52 tanesinin a¤›z›ndaVSB bulundu¤u tespit edilmifltir. Bu 52kiflinin 30 tanesinin midesinden al›nan bi-yopsi materyalinde Helicobacter pyloripozitif (var), 22 tanesi H. pylori negatif(yok) bulunmufltur. Buradaki H. pyloripozitif olan 30 kifli üzerinde ayr› bir ince-leme daha yap›lm›flt›r. Bu hastalar›n hep-sine klorheksidin gargaras› verilmifl, 30kifli içerisinde sadece midesinde H. pyloribakterisi bulunmayanlar›n a¤›z kokusukaybolmufltur. H. pylori tafl›yan bireylerantiseptik gargara kullanmas›na ra¤mena¤›z kokular› devam etmifltir. Bu bireylereantibiyotik verilerek H. pylori gastriti te-davi edildi¤i zaman a¤›z kokusunun iyi-leflti¤i tespit edilmifltir. Bunu destekleyenbaflka raporlar da vard›r. Dil s›rt›ndakiVSB üretimini durdurmak yeterli de¤ildir,

30

A¤›z Kokusu

H. pylori'nin de mide mukozas›ndan era-dike edilmesi gerekir(67).

Bu konuda bir baflka çal›flma 124 sin-dirim hastas› üzerinde yap›lm›flt›r. Bunla-r›n 46 tanesinde a¤›z kokusu ve dil hiperp-lazisi tespit edilmifl, bu hastalar›n 40 tane-sinin a¤›zlar›nda Helicobacter pylori tes-pit edilmifltir. Dolay›s›yla sindirim hasta-lar›n›n %87 sinin a¤›zlar›nda bu bakteri-nin bulundu¤u iddia edilmifl, a¤›z kokusuile bu bakteri aras›nda bir iliflki kurulmufl-tur(1).

Halbuki H. pylori ile a¤›z kokusu ara-s›nda hiç bir iliflki bulunmad›¤›n› gösterençal›flmalar da vard›r(66, 88a).

Mademki H. pylori dahil dil s›rt›ndansay›s›z bakteri her dakika yutulmaktad›r,ve mademki yak›n organ (mide) içindehastal›k yapt›¤› iddia edilmektedir, acababu bakteriler uzak (fokal) infeksiyona dasebep olabilirler mi?

Cevap “hay›r” d›r. Fokal infeksiyonunmekanizmalar› 27 numaral› kaynakta de-tayl› flekilde anlat›ld›¤› için burada ayr›cayer verilmemifltir. Bu günkü bilgilerimizegöre a¤›z›n içerisinde baflka infeksiyonveya hasarl› doku yok ise dil s›rt›ndakiodorijenik bakteriler fokal infeksiyon se-bebi olmazlar.

***

Bir kanal›n lümeninin patolojik sebep-lerle içeriye do¤ru girinti yaparak cepoluflturmas›na divertikül ad› verilir. Di-vertikülün lümenini örten mukozan›n in-feksiyonuna divertikülit denir. Divertikül-ler sindirim kanal›nda bir çok yerde ses-sizce meydana gelebilir, erken dönemdehiç bir klinik yak›nma vermezler, y›llarcasessiz kalabilirler. Sindirim kanal›n›n a¤›-za yak›n bölgelerinde bulunan divertikül-

ler daha fazla, anüse yak›n bölgelerdemeydana gelen divertiküller daha az ol-mak üzere barsakta VSB üretimine katk›yaparlar. Bilhassa özefagus divertikülitle-ri a¤›za yak›n oldu¤u için fliddetli bir Tip3 a¤›z kokusu sebebidir. Hatta özefagusdivertikülitlerinde a¤›z kokusu flikayeti,disfajiden bile daha erken dönemde ortayaç›kabilir. Divertiküllerin teflhisi gastro-eneterologlar taraf›ndan kontrast radyog-rafiler ile yap›lmaktad›r.

Tenya, solucan ve bütün barsak para-zitleri a¤›z kokusu sebebidir(54). Bu canl›-lar metabolizmalar› sonucu olarak kendibafllar›na ba¤›ms›z olarak veya bulunduk-lar› ekolojiyi bozarak VSB üretebilirler.D›flk›da nas›l parazit aranaca¤› Bölüm15’te anlat›lm›flt›r.


Sebepleri

Bu tip a¤›z kokusu Nefes kokusu bafll›¤›n-da Bölüm 07’de ayr›ca ele al›nm›flt›r.


Bu tip vakalarda fizyolojik koku d›fl›ndaa¤›z kokusu yoktur ama kendilerinde flid-detli bir a¤›z kokusu oldu¤unu zannet-mektedirler (Psödohalitosis). Çevresindenbir kifli eli ile burnunu kapatacak olsa ken-disinin a¤›z kokusundan rahats›z oldukla-r› sebebi ile baflka insanlar›n burunlar›n›kapatt›klar›n› zannedecek kadar duyarl›-d›rlar. Ayr›ca kendi probleminin psikolo-jik oldu¤una inanmazlar.

Literatür bulgular›na göre: A¤›z koku-

31


sundan yak›nan 295 hastan›n muayenesin-de %5.81 inde kokuyu aç›klayacak hiçbirsebep tespit edilememifltir(70). Yazar bu va-kalar› psikolojik veya tedavi edilemeyenfleklinde tan›mlam›flt›r.

Bir baflka çal›flmada a¤›z kokusu ilemüracaat eden 155 hastan›n 55 tanesininfizyolojik ve psikolojik a¤›z kokusu sebe-biyle müracaat ettikleri tespit edilmifltir(91).A¤›z kokusu flikayeti ile müracaat edipmuayenede a¤›z kokusu tespit edileme-yenlerin %50’si psikolojiktir. Bu çal›flma-lara göre yukar›daki 55 vakan›n yaklafl›k27 tanesinin psikojenik a¤›z kokusu olma-s› gerekir. Bu say› en iyi ihtimal ile toplammüracaat eden hasta say›s›n›n %17 sinekarfl›l›k gelir. Do¤rusunu söylemek gere-kirse bu beklenenden büyük bir orand›r.

Literatür bilgileri buna benzer say›larile doludur. En iyi ihtimal ile her 100 a¤›zkokusu vakas›n›n en az 5 tanesi psikojenikolarak iflaret edilmektedir. Bu bilginin bi-zim toplumumuz için do¤ru oldu¤u tart›-fl›lmal›d›r. Bat› toplumunda psikojenika¤›z kokusu oranlar› yüksek bulunuyorolabilir. Ülkemizde bu oranlar› tespit edipyay›nlayan her hangi bir istatistik henüzyoktur. Muhtemelen bizim toplumumuzdabu say›lar›n çok daha düflük ç›kmas› bek-lenir.

Tip 5 hastalar bir baflka flekilde de ge-lebilirler. Tedavi edilebilir bir (Tip1, 2, 3veya Tip 4) a¤›z kokusu üzerinde Tip 5yerleflmifl olabilir. En zor a¤›z kokusuhastalar› böyle gelenlerdir. Örne¤in uzunsüre Tip 2 a¤›z kokusu vakas› olarak yafla-m›na devam etmifl daha sonra Tip 2+5fleklinde hekime müracaat etmiflse hekimiyan›ltabilirler. Böyle bir hasta Tip 2 belir-tileri verir, tedavi edilse bile tam olarak

iyileflmedi görüntüsü verir. Dolay›s›ylahekim arkada yatan Tip 2 kokuyu baflar›l›olarak tedavi etse bile hastalar ikna ve tat-min olmazlar. Hekim için hüsran sebebi-dirler.

Böyle hastalar›n do¤ru teflhisinde ye-gane yöntem a¤›z kokusu ölçümleri veanamnezde kullan›lan sorgulama formu-dur. Tip 5 vakalar, flafl›rtmacal› sorularaverdi¤i cevaplardan ay›rt edilebilirler. Ya-egaki’ye göre, bu ay›r›m› yapmakta alt›nkural fludur(130):

Arka planda baflka (Tip 1,2,3 veya 4)a¤›z kokusu bulunmayan sadece Tip 5 s›-n›f›na giren a¤›z kokusu vakalar› baflkala-r›n›n a¤›z kokusundan yak›n›r, rahats›z ol-du¤unu beyan eder, baflkalar›n›n a¤›z ko-kusu bulundu¤undan flikayet ederler. Hal-buki arka planda baflka (Tip 1,2,3 veya 4)a¤›z kokusu bulunan vakalar, çevresinde-ki insanlar›n a¤›z kokusunu tolere ederler,görmezden gelirler, onlardan flikayet et-mezler, kendisinden baflka insanlar›na¤›zlar›n›n kokmad›¤›na inan›rlar. ÇünküYaegaki’ye göre, bir bireyin, a¤›z› kokandi¤er bireylere gösterdi¤i reaksiyon kendia¤›z kokusuna bak›fl›n›n bir yans›mas›d›r.Gerçek a¤›z kokusu olan bireyler, baflka-lar›n›n a¤›z kokusundan rahats›z olmaz-lar, onlardan uzak durmazlarken Tip 5hastalar uzak dururlar. Buna ra¤men Tip 5hastalar›n›n %4’ü bu kural› ihlal eder(130).

Bu bilgi Yaegaki’ye aittir. Do¤rulu¤u-na karar vermek okuyucuya aittir. Bunara¤men, Tip 5 vakalar› tespit edebilmeyikolaylaflt›rmak amac› ile a¤›z KokusuSorgulama Formu (Ek-A) nun birinci so-rusu yukar›daki kritere göre haz›rlanm›fl-t›r.

***

32

A¤›z Kokusu

Özel Durumlarda A¤›z

Kokusu Sebepleri

Yafll›larda a¤›z kokusu

Tip 1 ve 2 a¤›z kokusu s›kl›¤› ilerleyenyafl ile azal›r. Tip 3 ve 4 a¤›z kokusu s›k-l›¤› ilerleyen yafl ile artar. A¤›z kokusu ge-nel olarak 25-54 yafl aral›¤›nda daha fazla-d›r(70). Yafl ilerledikçe daha özel sebepleredayanmaya bafllar.

‹leri yafllarda diflsiz ve diflli a¤›zlardaa¤›z kokusu sebeplerinin rastlanma s›kl›¤›birbirinden farkl›d›r.

Yayg›n bir yanl›fl beklenti diflsiz a¤›z-da koku olmayaca¤›d›r. Bu do¤ru de¤ildir.Diflsiz a¤›zlarda da dil s›rt› bakteriler tara-f›ndan istila edilebilir. Yafll›larda da a¤›zkokusu olur, fakat yafll›larda Tip 1 kokudaha nadirdir ve fliddeti daha azd›r. Bununsebebi a¤›zdaki difl say›s› azald›kça bakte-rilere yatakl›k edecek ve difl f›rças›ndangizlenecek retantif odaklar›n yüzeylerininazalmas›d›r. Dil papillerinde senil atrofigeliflir ve papiller silinerek, kripta derinli-¤i s›¤lafl›r (yüzeyselleflir). Bakterilerin dils›rt›na tutunabilmeleri zorlafl›r. Böylecea¤›z toplam›nda daha az say›da bakteri tu-tunacak retantif bölge bulunur. Bu ekolo-jik de¤iflim daha az Tip 1 a¤›z kokusu de-mektir. Ayr›ca burun mukozas›, sinüsler,tonsil ve farenks mukozas› senil atrofi se-bebi ile bakteriler için cazip de¤ildir. Budurum daha az Tip 2 a¤›z kokusu demek-tir.

A¤›zlar›nda difller bulunan yafll› birey-lerde Tip 1 kokunun daha yüksek s›kl›ktaortaya ç›kt›¤›n› görüyoruz. 1996-97 y›lla-r›nda periodontoloji klini¤ine müracaateden hastalar›n istatistiksel incelemesinde

255 kifliden sadece 37 tanesi a¤›z kokusuflikayetinden yak›nm›flt›r. Bunlar›n %7’si31-40 yafl aras›nda, %36 s› ise 60 yafl›nüzerindedir. Bu tespit difl eti rahats›zl›¤›-n›n ileri yafllarda a¤›z kokusu sebebi olmaihtimalinin beklenenden biraz daha fazlaolabilece¤ini göstermektedir(8). Miyazakibu durumu, azalan immün savunma sebe-biyle periodontal dokuya biriken bakteri-ler ile aç›klam›flt›r(85). Çok isabetli bir tes-pittir.

Yafll› bireylerde meydana gelen a¤›zkokular› çok büyük bir oranda Tip 3 veyaTip 4 olarak ortaya ç›kar. Gastroözefagialflfinkter hipotonisitesi sebebiyle a¤›za sin-dirim kokular› gelerek Tip 3 kokuya sebepolabilir.

Her hangi bir akci¤er hastal›¤› bulun-mayan, hiç bir ilaç kullanmayan, öncedenhiç sigara ve alkol kullanmam›fl, 70 yafl›nüzerinde olan 146 bireyde arteryel kan al›-narak bir çal›flma yap›lm›flt›r. Erkeklerdek›smi oksijen bas›nc› 77.0 ± 9.1 mm Hg(normali 62.0), oksijen satürasyonu%95.3±1.4 (normali 93.0) olarak bulun-mufltur. Kad›nlar için ayni de¤erler s›ras›ile 73.5 ± 8.4 mm Hg (normali 59.6) ve%94.8 ±1.7 (normali 92) olarak bulun-mufltur. K›smi CO2 bas›nc› her iki cinstede 39.4 ± mm Hg (normali 44.8) olarakbulunmufltur(63a). Bu çal›flmaya göre, hiçilaç kullanmayan, hiç bir hastal›¤› bulun-mayan yafll› bireylerde Tip 4 nefes koku-su beklenmez. Halbuki muhtelif rahats›z-l›klar ve sürekli ilaç kullan›ld›¤› durum-larda bunun tersi olmaktad›r. Tip 4 kokuyafll› bireylerde daha s›k ortaya ç›kmakta-d›r. Bunun sebebinin sürekli kullan›lanilaçlar›n kan biyokimyas› dalgaland›rmas›oldu¤u aç›kt›r.

33


Gebelerde a¤›z kokusu

Üç sebebi olabilir:Birincisi hormonal bafllayan difleti in-

feksiyonuna ba¤l› Tip 1 a¤›z kokusudur.Gebelikte meydana gelen kokudan büyükölçüde gingivitis sorumludur. Gebelikgingivitisi iyi tan›mlanm›fl hormonal birsebebe dayan›r, mekanizmas› ve prognozubu eserin konusu de¤ildir.

‹kincisi, geniflleyen uterusun diyafra-ma bask›s› sebebiyle hiper ventilasyonaba¤l› solunum alkalozudur. Karbon diok-sit k›smi basinc› 35 mmHg s›n›r›n›n alt›nainer veya s›n›ra çok yak›nd›r, kan pH s›7.45'in üzerine ç›kar veya s›n›ra yak›nd›r.Gebeli¤in ikinci yar›s›nda ortaya ç›kana¤›z kokusu asl›nda geçici bir Tip 4 koku-ya benzerdir (Bkz. Bölüm 07).

Üçüncüsü çinko eskikli¤idir. 104 gebebireyde yap›lan bir çal›flmada, çinko se-rum seviyesinin azalmas›n›n nadir bir du-rum olmad›¤› görülmüfltür. Bu durumdahem tad alma hem de koku alma fonksi-yonlar›n›n de¤iflti¤i görülmüfltür. Bu du-rum, bireye a¤›z yolu ile 45 mg/gün çinkoverildi¤inde kendili¤inden düzelmekte-dir(61). Gebelikte koku alma duyusunda de-¤iflimler meydana geldi¤i halk aras›ndas›k tekrar edilen bir tespittir. Bu do¤rudur.Gebelerdeki ortaya ç›kabilen parozmi vedisozmi, bireyin koku efli¤ini düflürüyorda olabilir. Böylece gebeler normal koflul-larda alg›layamad›klar› çevresindeki bi-reylerin veya kendilerinin fizyolojik a¤›zkokusunu da alg›lamaya bafll›yor olabilir-ler.

Yar›k dudak damakta a¤›z kokusu

Yar›k dudak ve yar›k damak ameliyat›geçirenlerin a¤›z kokusu parametreleri

sa¤l›kl› bireyler ile karfl›laflt›r›lm›fl ve birfark görülmemifltir(86). Halbuki mukozan›nkurumas›na ba¤l› yar›k dudak damak va-kalar›nda Tip 1 a¤›z kokusu bulunmas›beklenirdi.

Çocukta a¤›z kokusu

Çocu¤un a¤›z kokusunu ararken uza¤agitmeye gerek kalmaz, bir istatistik çal›fl-maya göre, %85'i a¤›z çevresi dokulardaveya a¤›z›n içerisindedir. Organizman›nbaflka yerlerini ilgilendiren a¤›r bir hasta-l›k yoksa çocuklarda nefes kokusu arama-ya genellikle gerek yoktur. Büyük bir s›k-l›kla çocukta Tip 1 veya Tip 2 a¤›z koku-su bulunur.

En s›k rastlanan sebepler s›kl›k s›ras›-na göre flöyledir: Tonsillit, farenjit, postnazal ak›nt›, sinüzit, allerji, parmak em-me, a¤›zdan nefes alma, difl indifas›naba¤l› histamin liberasyonu, süt (protein)a¤›rl›kl› beslenme, ortodontik tel tafl›mak.

Çocuklarda barsak parazitleri de a¤›zkokusuna sebep olabilir(54). Bu sebeple Tip2 olarak aç›klanamayan her a¤›z kokusuvakas›n›n Tip 3 olabilece¤i hat›rlanmal›-d›r.

Yafllar› 5-14 olan 24 çocuk üzerindeyap›lan bir incelemede, nazal orijinli kokuen s›k olarak tespit edilmifltir. Fakat kokuparametreleri ve di¤er koku odaklar› erifl-kin ile ayni bulunmufltur(5).

Çocuklar›n odorijenik bakterileri anne-lerinden al›p almad›klar›n› tespit etmekiçin, 18 tane anne ve bu annelerin 5-12 yaflaral›¤›nda olan 30 tane çocu¤u üzerindebir inceleme yap›lm›flt›r. Çocuklar›ndaa¤›z kokusu bulundu¤unu söyleyen anne-lerin %11 inin kendi a¤›zlar›nda patolojikseviyenin üzerinde koku bulundu¤u görül-

34

A¤›z Kokusu

müfltür. Annelere göre çocuklar›n %61inin a¤›z›n›n koktu¤u, fakat asl›nda ço-cuklar›n ancak %23’ünün VSB konsan-trasyonlar›n›n >100 ppb oldu¤u görül-müfltür. Anne ve çocu¤u aras›nda a¤›z ko-kusu bak›m›ndan anlaml› bir liflki buluna-mam›flt›r(82). Bu çal›flma, ayr›ca, a¤›z ko-kusunun bulaflabilir (infeksiyon) olmad›-¤›n› da gösterir.

Zihinsel özürlü çocuklarda a¤›z

kokusu

Her birisi 17 bireyden oluflan, 1) Downsendromlu, 2) mental geliflme gerili¤i gös-teren ve 3) sa¤l›kl› çocuklar›n a¤›zlar›ndayap›lan bir incelemede BANA pozitifbakteri kolonizasyonu, VSB konsantras-yonlar› ve periodontal plak+ cep indeksölçümleri yap›lm›flt›r. Elde edilen sonuç-lara göre, plak indeksi ve kanama indeksi1.inci gurupta daha yüksek bulunmufltur.Prob derinli¤i 1 ve 3.üncü gurupta ayni,2.inci gurupta yüksek bulunmufltur. Her 3gurupta da BANA pozitif bakteriler aynis›kl›kta bulunmufltur. A¤›zlar›ndaki VSBseviyeleri s›ra ile 97.23, 203.23 ve 180.53ppb bulunmufltur(56). Bu çal›flmaya baka-rak, zihinsel özürlü çocuklarda a¤›z koku-sunun daha fazla görüldü¤ü söylenebilir.

Sigara içenlerde a¤›z kokusu

Sigara, sigara kokar. Sigara a¤›z kokusu gibi kokmaz. Siga-

ra içmenin a¤›z kokusuna katk›s› tespitedilememifltir(57,85).

Sigara içenlerin nefeslerinde a¤›z ko-kusu de¤il, sigara kokusu olur. Bu ikisifarkl›d›r. Sigara kokusu organizmaya ek-sojen al›nan kokulu maddenin yeniden d›-flar› verilmesidir, bu koku organizmada

üretilmez, bu koku dil s›rt›ndaki bakterifaaliyetleri ile ilgili de¤ildir. Sigaran›n se-bep oldu¤u çirkin nefes kokusu bu eserdeele al›nan a¤›z kokusundan çok farkl›d›r.Sigara kokusu endojen de¤ildir bu sebep-le tam bir a¤›z kokusu olup olmad›¤› bileflüphelidir. Tedavisi sigaray› b›rakmakt›r.

Sigara duman›nda bulunan say›s›zkanserojen ve toksik maddenin meselakarbon monoksitin Escherichia coli veStaphylococcus aureus üzerine öldürücüetkisi oldu¤u bilinir(90). Bu sebeple sigara-n›n a¤›zdaki odorijenik bakterileri say›caart›rmas› veya VSB gaz› oluflturacak pro-tein temin etmesi uzak bir ihtimaldir. Bu-na ra¤men Yaegaki sigaran›n a¤›z kokusuyapt›¤›n› yazmaktad›r(130). A¤›z kokusununbelirsiz tan›m› nedeniyle, sigaran›n nefes-te yaratt›¤› çirkin sigara kokusunu kast et-mek istemifl olmal›d›r.

Sonuç olarak sigara eksojen koku ya-par, sa¤l›¤a zararl›d›r ve terk edilmelidir.

Sar›msak kokusu:

Sar›msak, eksojen kaynakl› koku sebe-bi oldu¤u için, sigara kokusunda oldu¤ugibi a¤›z kokusundan uzakta s›n›fland›r-makta her hangi bir tereddüt yoktur. Bunara¤men sar›msak kokusunda özel bir du-rum vard›r. Sigara duman›ndaki maddelerendojen koku üretimine kat›lmazlar fakat,sar›msaktaki maddeler endojen koku üre-timine katk› verirler. Yani sar›msa¤›nkendi kokusu eksojendir ama endojenVSB üretimine yak›t temin eder. Bu se-beple sar›msak ayni zamanda Tip 1+3 ko-ku sebebidir.

Sar›msak yiyen bireyin a¤›z havas›ndakeskin kokulu olan gazlar 3 tanedir: 1) alilmerkaptan, 2) metil merkaptan ve 3) alil

35


metil sulfid tir. Bu üç madde zengin birkükürt kayna¤›d›r. Sar›msa¤›n ya¤› bilekükürt bak›m›ndan zengindir. Bu ya¤›niçerisinde dialilsülfid, dialildisülfid, dia-liltrisülfid, S-alil-L-sistein, alil-merkapto-L-sistein ve (alfa)-fruktosil arginin gibiorganosülfür bilefllikleri bulunur(60). Hepsikükürtlü bilefliklerdir dil kokusu ve sindi-rim kanal› kokusu sebebidir. Barsaktanat›l›ncaya kadar veya emilinceye kadar sa-r›msa¤›n kokusu devam eder, sonra kendi-li¤inden kaybolur. Tedaviye gerek yoktur,bu dönem içerisinde herbal koku maskele-ri yeterlidir. Fevkalade faydal› oldu¤u içinsar›msak yasaklanmamal›d›r.

Streste a¤›z kokusuStres ile yaflaman›n a¤›z kokusu üzeri-

ne hiç bir etkisi tespit edilememifltir. Lite-ratürde psikosomatik a¤›z kokusu terimiyer ald›¤›na göre stres sebebiyle a¤›z›nkokmas› beklenirdi. Halbuki bunu göste-ren tek bir tane bile yay›n yoktur. Fakatsürekli antidepresan ilaç kullanan birey-lerde a¤›z kokusuna rastlanma s›kl›¤› an-laml› bulunmufltur(57). Bunun sebebi stresde¤il, sürekli ilaç kullanmaya ba¤l› Tip 4kokudur.

Açl›kta a¤›z kokusu

Sindirim kanal›ndaki barsak bakterile-rinin faaliyetleri sebebi ile aç kalan birey-de Tip 3 a¤›z kokusu vard›r. ‹leri açl›klar-da Tip 4 ilave olur.

Uzun süre aç kalan bireylerde kan pHs› 7.35'in alt›na düfler veya bu s›n›r› zorlar,HCO3- kompleksi 22 mEq/Lt s›n›r›n›n al-t›na düfler veya bu s›n›r› zorlar. Böylecemetabolik asidoz sebebiyle bafllayan Tip 4

(nefes kokusu), mevcut Tip 3 (sindirimkokusu)na ilave olur. Sonuçta Tip 3+4a¤›z kokusu ortaya ç›kar.

Kanser hastalar›nda a¤›z kokusu

Böyle vakalar ya Tip 1,2,3,4,5 olabilir,veya kanserin yerleflti¤i dokuya ba¤l› ola-rak bunlardan birkaç tanesinin bir biriüzerine eklenmifl modifikasyonlar› fleklin-de olabilir. ‹mmün sistem deprese oldu¤uiçin, a¤›z floras›nda önceden kestirileme-yecek sürpriz bakteriler ön plana ç›kabilir.Normal koflullarda a¤›zda hiç rastlanma-yan (mesela Pseudomonas aeruginosa gi-bi) bakteriler a¤›zda say›ca artabilir. Bubakteriler VSB üretebilme kabiliyetine sa-hip ise tedavi ile bask›lanabilen ama tama-men kaybolmayan bir a¤›z kokusu gelifle-bilir.

Uykusuzlukta a¤›z kokusu

‹mmun savunma ve salya debisindekiazalma sebebiyle a¤›z floras›nda sürprizbakteriler ço¤alabilir. Bunlar VSB ürete-bilme kabiliyetine sahip ise bask›lanabilenama tamamen kaybolmayan bir a¤›z ko-kusu geliflebilir.

Akci¤er, böbrek, karaci¤er hastal›k-

lar›nda asidoz ve alkalozda a¤›z kokusu

(Bkz. Bölüm 07, Nefes kokusu)

Ev hayvanlar›nda a¤›z kokusu

Ev köpekleri kuru g›da ile beslendikle-ri için Tip 1 a¤›z kokusuna meyillidir. Kö-pekler, difl de¤ifltirme döneminde iken dea¤›z kokusu üretebilirler.

Ev hayvanlar›nda a¤›z kokusunun se-bepleri burada insanlar için anlat›lan se-

36

A¤›z Kokusu

beplerden her hangi birisi olabilir. Ev hay-vanlar›n›n psikojenik a¤›z kokusu üretme-leri beklenmez. Duygulu kediler?, içe ka-pan›k köpekler?

Ev hayvan› a¤›z kokusu yapan bakterifloras›n› evde yaflayan insanlara aktarabi-lir mi?

Ev hayvan› besleyen bireylerde a¤›zkokusunun kontrol gurubuna göre dahayüksek oldu¤u tespit edilmifltir. Muhte-melen ev hayvan›ndan insana (veya tersiyönde) geçifl yapan odorijenik bakterilerbulunuyor olabilir(69). Fakat bu bir istatis-tik çal›flmad›r, ikna edici de¤ildir. Zatenyukar›da bir kaç önceki paragrafta 82 nu-maral› kayna¤a göre anne ile çocu¤u ara-

s›nda böyle bir geçifl olmad›¤›n› görmüfl-tük.

Not: Ter kokusu, ayak kokusu ve di¤er vücut koku-lar›n›n sebebi de bakteri faaliyetlerinden ibarettir.Normal koflullar alt›nda ter sterildir, albumin ve im-mün globulin A (IgA) içerir. Bu proteinler deri flo-ras›ndaki bakteriler ve mantarlar taraf›ndan Tablo08:04’te belirtilen uçucu kokulu bilefliklere parçala-n›r. Bakterileri ve bu bileflikleri deri yüzeyindenuzaklaflt›rmak için daha fazla ter salg›lan›r, dahafazla ter daha fazla kokuya sebep olur. Ter ve vücutkokusu böyle meydana gelir. Parfüm ve kolonya terkokusunu önce maskeler, daha sonra içerisindekialkol sebebiyle azd›r›r. Vücut kokular›n›n giderile-bilmesi için temizlik, bakteri retansiyonu sa¤layank›llar›n uzaklaflt›r›lmas›, entiseptik uygulanmas› vebölgenin kuru muhafaza edilmesi yeterlidir.

37


Sistein fioku

Cysteine (sistein) ad› verilen amino asita¤›z kokusu deneylerinde kokuyu bafllat-mak için kullan›l›r. Bu madde, cystin (sis-tin) isimli amino asitin prekürsör madde-sidir ve bir çok deneyde referans olarakkullan›lm›flt›r. Sistein gargaras› a¤›za uy-guland›¤› zaman maksimum a¤›z kokusuoluflmas›n› sa¤lar. Literatürdeki bir çokçal›flmada bireyin a¤›z›n› sistein ile çalka-lamas› istenmifl. Daha sonra dil s›rt›ndakibakterilerin üretebildikleri VSB gaz kon-santrasyonu tavan de¤er olarak kabul edil-mifltir. Biz bu uygulamaya sistein floku

ad›n› verece¤iz.

Sistein floku oluflturmak için 6 mMkonsantrasyonda sistein solüsyonu haz›r-lan›r. Bu solüsyonun içerisinden 5 ml al›-narak bir barda¤a konulur. Üzerinde de-ney yap›lacak olan bireye verilir ve bu so-lüsyonun tamam›n› bir yudum fleklindea¤›z›na alarak dilinin üzerinde 30 saniye(baz› yay›nlarda 60 saniye) bekletmesi is-tenir. Böylece sisteinin dil s›rt›na iyice ya-y›lmas› sa¤lan›r. Daha sonra bireyin a¤›-z›ndaki solüsyonu tükürmesi istenir. Buuygulamay› takiben yaklafl›k 5 dakikasonra bafllayarak, 20 dakika veya yar›msaat boyunca devam eden kuvvetli bir a¤›zkokusu ortaya ç›kar. Bu kokunun fliddeti obireyin a¤›z floras›n›n üretebilece¤i enyüksek de¤erdeki a¤›z kokusudur. Her bi-

39

BÖLÜM 06

A¤›z Kokusunun MolekülerMekanizmalar›

Buraya kadar fark›na varmad›ysan›z özet vereyim: A¤›z kokusunun etyolojisi ne olursa olsun, çook büyük bir bölümü

dil s›rt›nda biriken proteinlerin bakteriler taraf›ndan uçucu kükürtlü gazlara (VSB) dönüfltürülmesi ile olur.Bu bölümde iflte bu olay›n moleküler mekanizmalar› incelenecektir. Derine girmek istemiyorsan›z bu bölümü okumadan atlayabilirsiniz.

Sistein floku

A¤›z kokusuna model oluflturmak

Mukoza yüzeyinde redoks reaksiyonlar›

K›smi oksijen bas›nc›n›n düflmesi

pH yükselmesi

Eh (redüksiyon potansiyeli) düflmesi

Sistein-Glukoz-Eh-pH etkileflmesi

Glukoz floku

reyin üretebilece¤i maksimum a¤›z koku-su seviyesi farkl›d›r. Baz› insanlarda bude¤erler >1000 ppb VSB olurken, di¤erbaz› insanlarda maksimum a¤›z kokusu700-800 ppb VSB seviyesinde kal›r. Bufark, bireylerin a¤›z floras›ndaki odorije-nik bakteri kolonizasyona ba¤l›d›r.

Bilmem hat›rlar m›s›n›z?Literatürdeki çürük deneylerinde buna

benzer bir glukoz floku uygulamas› vard›r.Bireyin a¤›z›na glukoz çözeltisi verilir vea¤›zdaki pH de¤iflimleri izlenir. Glukozflokunu takiben görülen pH çökmesineStephan e¤risi ad› verilir. A¤›z kokusu in-celemelerinde kullan›lan sistein flokuodorgram›n›n özel bir ad› yoktur ama glu-koz flokuna fevkalade yak›n bir uygulama-d›r. Glukoz flokunda a¤›z floras›ndakibakterilere kolay parçalayabilecekleri alt›karbonlu bir heksoz (glukoz) sunulur veasit yapmalar› izlenir, sistein flokunda isea¤›z floras›ndaki bakterilere kolay parça-layacaklar› kükürtlü bir amino asit (siste-in) sunulur, VSB üretmeleri izlenir.

Bakteriler, sisteinin yap›s›nda bulunanthiol kökünü sistein proteinaz ad› verilenbir enzimleri ile çok kolay kopart›rlar (fie-kil B:01). Bakteriler bunu bize zarar ver-mek için de¤il, kendilerine enerji teminetmek için yaparlar. Sistein içerisindenkopartt›klar› HS- kökü ortamdaki H+ iyon-lar› ile birleflerek H2S molekülüne dönü-flür. A¤›z kokusunu yapan gazlardan enbilineni budur. Sisteinden bu gaz›n olufl-mas› için bir baflka yol S-2 ve HS- üzerin-den gerçekleflir. Bu reaksiyonun ortamda-ki Eh potansiyelini düflürme özelli¤i var-d›r. Çünkü ortamdan H+ çeker.

Metiyonin de kükürtlü bir amino asit-tir. Fakat içerisindeki kükürtü kopartmak

bakteriler için biraz zahmetlidir. Bu se-beple metiyonin zor ve geç koku yapar.Bakteriler e¤er bulurlarsa önce kolay par-çalayabildikleri sistein molekülünü parça-larlar. Bu sebeple sistein a¤›z kokusu ya-pabilen odorijenik bakterilerin en sevdik-leri kükürtlü amino asittir. Basit molekü-ler yap›s› sebebiyle bakterilerin tercih se-bebidir. Bir sistein floku yarat›ld›¤› zamana¤›zdaki VSB konsantrasyonu fiekil 06:01deki gibi bir de¤iflim gösterir.

fiekil 06.01’deki deneyde bafllang›çta50 ppb olan VSB, dakikalar sonra 1600ppb ye ç›km›flt›r. Bu süre yaklafl›k olarak4-6 dakikad›r. Uygulanan sistein bakteri-ler taraf›ndan tüketildi¤inde VSB konsan-trasyonu normale dönmüfltür. Bu süreyaklafl›k olarak 30-40 dakikad›r. Fakat 20dakika sonra bu etkisi kayboldu¤u söyle-nebilecek kadar azal›r.

Sistein floku uygulanan bir a¤›zdan el-de edilen odorogramda, VSB konsantras-yonunun yükselme yapt›¤› e¤ri parças›n›nyatay eksen ile yapt›¤› aç›n›n büyüklü¤ü(tanjant›, yani do¤ru parças›n›n e¤imi) bi-

40

A¤›z Kokusu

fiekil 06.01: Sistein flokunu takiben a¤›zdaVSB yükselmesi (odorogram) görülmektedir.

ze floradaki bakterilerin VSB üretim kabi-liyeti hakk›nda ip ucu verir. Bireyin dils›rt›ndaki bakteriler VSB üretmeye ne ka-dar kabiliyetli ise VSB piki o kadar dikyükselir. Bireyin dil s›rt›ndaki bakterilerVSB üretme kabiliyetli ne kadar az ise bue¤ri o kadar yataya yak›nd›r. E¤rinin yük-selme bölgesindeki e¤imi, floran›n VSBüretim kabiliyetine s›k›ca indekslidir.

Sistein flokundan dakikalar sonra bakte-riler sisteini tüketirler ve sistein salya tara-f›ndan y›kanarak uzaklaflt›r›l›r. Bu durum-da VSB konsantrasyonu azalmaya bafllar.VSB pikinin düflme yapt›¤› e¤rinin yatayeksen ile yapt›¤› aç›n›n büyüklü¤ü (tanjan-t›, (yani do¤ru parças›n›n e¤imi, yani düfl-me e¤imi) bize salyan›n y›kama etkisi hak-k›nda fikir verir. Bu say› (e¤im) azalan gra-fiklerde negatif bir say›d›r. E¤ri ne kadardik düflüyorsa bu bireyde salya o kadar faz-la y›kay›c›d›r. E¤ri ne kadar yavafl düflü-yorsa bu bireyde salya o kadar az y›kay›c›-d›r (fiekil 06:02). Sadece sistein floku odo-

rogram›nda de¤il, ayni zamanda Stephane¤risinin de (pH) yükselme e¤imi salyan›ny›kay›c› etkisine indekslidir. (Analitik düz-lemde bir do¤runun e¤imi apsisle yapt›¤›aç›n›n karfl› dik kenar / yan dikkenar oran›-na eflittir. Burada e¤im, birim zamandakiVSB konsantrasyonuna eflittir).

A¤›z Kokusuna Model

Oluflturmak

Her fizik olay›, daha kolay izlenebilen,kolayca müdahale edilebilen bir modelüzerinden incelenir ve yorumlan›r. Örne-¤in ›fl›¤›n yans›ma ve k›r›n›m›n› incele-mek için tanecik ve dalga modelleri kulla-n›l›r. Ifl›k sanki foton taneciklerinden olu-flan bilyaya benzetilir, yani modellenir. Bubizim ›fl›¤› incelememize imkan yarat›r.Bir model oluflturmak, zor aç›klanan birolay› incelenebilir yapar.

A¤›z kokusu da fiziksel olay oldu¤unagöre, a¤›z kokusunu nas›l bir model üze-rinden düflünmemiz gerekir?

Salyay› s›v› k›sm› ve çökelti k›sm› ol-mak üzere iki ayr› unsura ay›r›p a¤›z ko-kusu olaylar›n› incelemeye SSS modeliveya 3S modeli ad› verilir (SSS=Suspen-ded Salivary Sediment). Literatürde a¤›zkokusu için kabul gören en seçkin model-leme budur.

Biz biliyoruz ki; a¤›z kokusu bulunanbir bireyin salyas› da kokar(4).

Peki salyada kokan nedir?Salyan›n s›v› k›sm› m› kokmaktad›r?

Yoksa salyan›n epitel ve bakteri hücrele-rinden oluflan sedimenti mi kokmaktad›r?

Yap›lan bir deneyde a¤›z kokusu bulu-nan bireyden al›nan salya bir tüp içerisine

41

A¤›z Kokusunun Moleküler Mekanizmalar›

fiekil 06.02: Sistein flokunu takiben al›nanodorogram üzerinde soldaki bireyin dil s›rt› flo-ras› VSB üretme potansiyeli di¤erinden dahafazlad›r. Sa¤daki bireyin salyas› di¤erinden da-ha y›kay›c›d›r.

biriktirilmifl ve santrifüjlenerek sedimentve süpernatant›na ayr›lm›flt›r (fiekil06:03). Salyan›n s›v› k›sm› (süpernatant)ve çökelti k›sm› (sediment) birbirlerindenayr›larak farkl› tüpler içerisinde inkübeedilmifltir. Sedimentin zay›fca koku yay-d›¤›, fakat süpernatant›n kokmad›¤› tespitedilmifltir. Sedimentin yap›s›nda bakteri-ler, deskuame epitel hücreleri bulunurken,süpernatant içerisinde koku oluflmas›n›sa¤layan kimyasal maddeler bulunur. Bumaddeler, parçaland›ktan sonra kokulu bi-lefliklere dönüflmeye aday olan proteinler-dir. Yani potansiyel koku kaynaklar›d›r.

Bu deneyde salyadan ayr›lan sedimen-tin üzerine sistein ilave edildi¤inde fliddet-li bir a¤›z kokusu yapmaktad›r. Ayr›ca busediment ve süpernatant laboratuvar ko-

flullar›nda ayni tüpün içerisine ilave edil-di¤inde (birlefltirildi¤inde) yeniden kuv-vetli bir koku meydana geldi¤i görülmüfl-tür(76).

SSS modelinde süpernatant içerisindekalan ve kokuya kaynak teflkil eden kim-yasal maddelerin amino asitler olduklar›aç›kca bellidir. Bu amino asitler flunlard›r:cysteine, cystine, methionine, tryptophan,ornithine ve lysine. Bunlar iki ayr› ad›mdaputrifiye olurlar. Birinci ad›mda peptidle-rin hidrolizi ve ikinci ad›m degradasyonsafhas›d›r. Cysteine, cystine, methionineparçaland›klar› zaman do¤rudan VSBolufltururken, tryptophan’dan indol veskatol isimli di¤er kokulu gazlar oluflur.Ayr›ca valine, leucine ve isoleucine’denk›sa zincirli çirkin kokulu ya¤ asitleri or-taya ç›kar. Bütün bu amino asitlerin ço¤usalyaya d›flardan gelir.

Salyan›n do¤al yap›s›nda bulundu¤unubildi¤imiz proline ve glutamate isimliamino asitler, salyaya d›flar›dan gelmez-ler, salyan›n do¤as›nda zaten bulunanmaddelerdir. Parotis kaynakl›d›r.

Bütün bu amino asitler bakteriler tara-f›ndan kokulu bilefliklere dönüfltürüldü-¤ünde Tablo 06:01’de listesi verilen bak-teri ürünü gazlar a¤›z havas›nda görülme-ye bafllar. Bunlar pratikte rastlanabileceka¤›z kokusu gazlar›n›n sadece bir k›sm›-d›r. Emin olunuz bunlardan hiç birisinikoklamay› istemezsiniz.

A¤›z kokusu flikayeti bulunmayan 4gönüllü bireyin salyalar› temiz bir kab›niçerisine al›nd›ktan sonra dil alt›na, dil s›r-t›na ve yanak sulkusuna sistein damlat›l-m›flt›r. Ayni zamanda tüp içerisine al›nansalya örnekleri içerisine de sistein damla-t›lm›flt›r. Tüpteki salya kapal› ortamda 10

42

A¤›z Kokusu

fiekil 06.03: SSS modellemesi. Santrifüjlene-rek sedimentine ayr›lan salya s›v› k›sm› ile bir-leflmedikçe belirgin bir koku üretmez.

dak inkübe edilmifl, tüpteki ve a¤›zdakiVSB konsantrasyonlar› ölçülmüfltür. Enyüksek VSB de¤erleri dil s›rt›nda ~1600ppb, yanak sulkusunda ~900 ppb olarakölçülmüfltür(121). Bu deneyde enteresan birtespit fludur: Tüpteki salya, a¤›zdaki kadarfazla koku yapmam›flt›r. Buradan anlafl›l-d›¤›na göre ne bakteriler ne de proteinleryegane koku sebebidir. Bakteriler ve pro-teinler laboratuvarda tüp içerisinde de¤il,a¤›z›n içerisinde bulufltu¤unda daha fazlakoku yapmaktad›r. Buradan ç›kan sonuç;baflka baz› faktörlerin de olay›n içerisindebulundu¤udur. Bunun ne oldu¤u henüz bi-linmemektedir.

A¤›z kokusunun yegane mekanizmas›protein ve bakteri birleflmesi olsayd›, budeneyde tüpteki ve a¤›zdaki salya eflitkuvvette koku üretmeliydi. O halde a¤›z

kokusunun bilmedi¤imiz baflka mekaniz-malar› da bulunuyor olmal›d›r. Aysbergingörünmeyen en az bir tane parças› bulun-du¤u kuvvetle muhtemeldir. Mekanizma-n›n görünmeyen parças›n›n büyüklü¤übelli de¤ildir. A¤›z kokusu çal›flanlar› he-nüz keflfedilmemifl sürpriz mekanizmalarahaz›rl›kl› olmal›d›r.

***Normalde a¤›z mukozas›ndaki bir epitel

hücresine 20-25 bakteri tutunabilirken dils›rt›ndaki her epitel hücresine yaklafl›k 100bakteri yap›flabilir. Çünkü dil papilleri çokdüzensiz bir yüzey olufltururlar, derin papilaras› çatlaklar ve kriptalar vard›r (Bkz. fie-kil 11:02). Bu derin mikroskopik yar›klar,bakteri yataklar›d›r. Bu kriptalar aras›ndaölen bakterilerin cesetleri di¤er bakterilertaraf›ndan besin kayna¤› olarak kullan›l›r.Salyadan gelen veya damar yata¤›ndanekstravazyon ile buraya gelen lökositlerinölü bakteri hücrelerini burada sindirmesizordur. Sindirseler bile canl› olarak damaryata¤›na geri dönmeleri ve yeniden dolafl›-ma kat›lmalar› zordur. Pek çok savunmahücresi buraya kadar gelip burada ölürler.Ölü savunma hücreleri de bakteriler içinbaflka bir besin kayna¤› oluflturur. Dikkatediniz: bir hücrenin cenazesi di¤er hücre-nin beslenme kayna¤› olmaktad›r. O haldedil s›rt›nda bakterilerin beslenme problemibüyük ölçüde yoktur. Salyadan gelen pro-teinler, serum albümini ve besinlerden ge-len her madde dil kriptalar› aras›ndaki bak-terilere fevkalade zengin beslenme imkan›sunar. Bir yandan bakteriler kendi aralar›n-da etkileflirken di¤er yandan salyan›n y›ka-ma etkisi ile ve deskuamasyon ile k›smenuzaklafl›rlar.

Salyadan gelen müsin (bu bir protein-

43


Tablo 06.01: A¤›zda bulunabilen çirkin kokulu“baz›” gazlar (alfabetiktir)

acetic acidammoniabutyric acidcadaverinecaproic acidcarbon disulfide (CS2) dimethylsulfide (CH3SCH3)formic acidhydrogen sulfide (H2S)isobutyric acidisocaproic acidisovaleric acidmethyl mercaptan (CH3SH)propionic acidputrecineskatoletrimethyl aminevaleric aciddi¤er thiol'ler ve volatil asitlerdir.

dir) bu gürültülü mukoza yüzeyinin üzeri-ni kaplar. Ayr›ca yemeklerden gelen ba-kiye proteinler de bu örtüye yap›flarak yü-zeydeki protein örtüye eklenir. Böylecedeskuame epitel, savunma hücreleri vebakteri hücreleri daha oksijensiz bir orta-ma hapis edilmifl olurlar. Ne kadar çokbakteri kolonizasyonu varsa o kadar fazlaprotein örtü sentezlenir. Çünkü asl›nda busalya örtüleri konak taraf›ndan üretilennonimmün bir savunmad›r. Bakteriler hiçbulunmasayd› bu örtü çok ince olaca¤›halde bakteri say›s› artt›kça savunmaamac› ile daha kal›n, daha bol savunmaörtüleri konak taraf›ndan oluflturulur. Ay-r›ca parotisten gelen fosfoproteinler yü-zeyde bir örtü (statherin) oluflmas›na yar-d›mc› olurlar. Artifaklar›n da eklenmesiile zamanla kal›nlaflan bu örtü gözle görü-lebilen milimetrik bir kal›nl›¤a eriflir. Bu-na dil kaplamas› denir. Bu örtünün alt›n-da Eh potansiyeli düflük, pH yüksektir,oksijen yok denecek kadar azd›r. Yanianaerobik koflullar iflte tam burada oluflur.Daha sonra bu savunma proteinlerinin ya-p›s›nda bulunan peptit zincirleri, bakteri-ler taraf›ndan makaslanarak kriptitop ad›verilen çengel moleküllere dönüflür(29). Buçengel uçlar, fimbriyalar› bulunmad›¤›için mukozaya kolay tutunamayan bakte-rilerin bile yüzeye kolayca yap›flmas›n›sa¤lar. Böylece yüzeye daha fazla bakteritutunabilir. Tutunabilme imkan› art›ncabakterilerin sadece say›s› de¤il, ayni za-manda çeflitlili¤i de artar. Dikkat edinizher olay, kendisinden bir sonraki olay›davet eder özelliktedir. Bakteri varsa da-ha kal›n bir örtü oluflur, örtü kal›nlaflt›kçabakteri say›s› artar. Ayr›ca parçalanarakçengel moleküllere dönüflen fosfo protein

fragmantlar›n›n deforme olan peptit par-çalar›, bakterilerin yemek menüsüne ilaveolur, daha zengin bir beslenme kayna¤›oluflturur.

Yukar›da anlat›lan senaryoyu gözü-nüzde canland›rd›n›z m›? ‹flte a¤›z kokusubu örtünün alt›nda oluflur(123). Yani siste-min bir ürünü olarak ortaya ç›kar. Tedavi-nin kal›c› olmas› bakterilere yatakl›k ya-pan fiziksel ve ekolojik unsurlardan kur-tulmak ve sonra bakteriden kurtulmak vedaha sonra savunma örtüsünden kurtul-mak ile mümkündür. Tedavinin yol hari-tas› budur. fiimdi neden sadece difl tafl› veplak temizleyerek a¤›z kokusu tedavisiyap›lamayaca¤›n› anlam›fl olmal›s›n›z?

***

fiimdi bir baflka a¤›z kokusu modeli in-celeyelim:

Mikroskopik ölçekte düflünüldü¤ünde,a¤›z mukozas›n›n yüzeyinde hava de¤ilince bir salya tabakas› bulunur. A¤›z mu-kozas›-hava s›n›r›ndaki ›slakl›k bir baflkaa¤›z kokusu modellemesine kaynak teflkileder. Islak bir cisimin yüzeyindeki ›slakl›-¤› silmek ile uzaklaflt›rmak zordur. Islakbir cismi ne kadar silerseniz silin, hiç de-¤ilse bir süre boyunca yüzeyde biraz sumolekülü kalacakt›r. Difl ve a¤›z dokular›da böyledir. Difl ve mukoza yüzeyini tü-kürmekle uzaklaflt›r›lamayan bir salya ka-pat›r. Tükürmekle uzaklaflt›r›lamayan busalyaya literatürde rezidüel salya ad› veril-mifltir. Fakat ›slatan salya terimi daha ma-kuldur. Biz burada ›slatan salya teriminikullanal›m.

Mukoza yüzeyinde ve kriptalar›n ara-s›nda oluflan VSB gazlar› üretildikten son-ra, do¤rudan a¤›z havas›na kar›flmaz. Ön-

44

A¤›z Kokusu

ce ›slatan salya içerisinde çözünür. Islatansalya VSB ye doyduktan sonra, VSB gaz-lar› a¤›z havas›na geçer (fiekil 06:04). Budoyma aflamas›ndan sonra yeni üretilenVSB molekülleri a¤›z havas›na kat›lmayabafllar. Üretilen VSB gazlar›n›n salyadaçözünebilirlik katsay›s›na, ortam pH ve s›-cakl›¤›na ba¤l› olarak ›slatan salya birtampon tabaka oluflturur. Suda çözünebi-lirli¤i az olan gazlar daha do¤rudan a¤›zhavas›na geçerken, suda çözünebilenlersalyada bir süre ertelenerek a¤›z havas›nageçerler. Bu modele göre, difl ve mukoza-y› ›slatan salya içerisinde bir miktar çö-zünmüfl VSB bulundu¤u esas al›nmakta-d›r.

Gerçekten de durum böyledir. A¤›zkokusundan yak›nan bireylerin salya ör-neklerinde VSB bulunmaktad›r. ‹flte busebeple bireyde a¤›z kokusu varsa a¤›zdanal›nan salyada da koku vard›r. Bu prensipteflhis için H2S testi, BANA testi, amon-yak testi, indol testi gibi testlerin a¤›zdande¤il, toplanan salyadan yap›lmas›na izinverir. Zaten bu sebeple a¤›z kokusu bulu-nan bireyin öptü¤ü veya yalad›¤› yüzeyebulaflan salya bir süre çirkin kokmaya de-vam eder. Bu özellik bize kendini muaye-ne yöntemlerini kullanmaya da izin verir(Bkz. Koku ölçmek, Kendini muayeneyöntemleri, Bölüm 09). Teorideki selülermekanizmalar› böylece prati¤e yans›tm›flolduk.

Islatan salyay› bir biyofilm tabakas› gi-bi düflünebilirsiniz. Bu salyan›n oturdu¤uyüzeyi ise biyotik yüzey olarak düflünü-nüz. Bu örtü, salyan›n kimyasal kompo-zisyonuna ve yüzey gerilimine ba¤l› ola-rak mukoza yüzeyinde oluflan müköz birtabakad›r. Bütün biyofilmlerde oldu¤u gi-

bi(28) ›slatan salya da ortam›n pH ve ›s› de-¤iflimlerine göre de¤iflen kal›nl›ktad›r.

Olaylar›n perde arkas›n› kabaca gör-dük. fiimdi bir ad›m daha derine girebili-riz.

Bir a¤›zda çirkin koku varsa, salyadaEh potansiyeli düfler, pH yükselir, k›smioksijen bas›nc› (PO2) düfler. Bu redoks re-aksiyonlar› koku için tipiktir. Daima bu üçolay birlikte meydana gelir.

Peki ›slatan salya tabakas›n›n alt›ndakiredoks reaksiyonlar› nelerdir? Mukozayüzeyinde nas›l bir elektron al›fl verifli ol-maktad›r?

Mukoza Yüzeyinde

Redoks Reaksiyonlar›

Burada bir biri ile iç içe geçmifl 3 taneredoks reaksiyonu vard›r. Her birisi, di¤er

45


fiekil 06.04: A¤›z kokusunun modellenmesi: yü-zeyi örten ›slatan (rezidüel) salya tabakas› bak-terilerin, deskuame epitel hücrelerinin ve salya-daki proteinlerin bulufltu¤u yerdir. Burada çö-zünmüfl VSB (Volatil Sülfür Bileflikleri) bulunur.

birisini tetikler, de¤ifltirir, oryente eder.Ayni sistemin dinamik etkileflimde olanuzant›lar›d›r. Bu üç unsur ölçüldü¤ü daki-kada, ya dengededir veya dengeye gelmeküzeredir / isteklidir.

1- K›smi oksijen bas›nc›n›n düflmesi:

Bunun sebebi büyük ölçüde fizikseldir.Kriptalar›n aras›ndaki oyuklarda do¤alolarak atmosfer havas›n›n giremedi¤i ve-ya az girdi¤i bölgeler vard›r. Buralar ana-erobik (oksijensiz) yüzeylerdir. Buradakifakültatif bakterilerin oksijeni sarf ediyorolmalar› ve mevcut oksijeni daha da aza-lat›yor olmalar› da mümkündür. Böylecesonuçta oksijenden fakir bölgeler oluflur.Bu durum anaerobik bakteriler için bubölgeyi cennete çevirir.

2- pH yükselmesi:

Bir ortamdaki hidrojen iyon konsan-trasyonunun kologaritmas›na o ortam›npH derecesi ad› verilir (kologaritma= lo-garitman›n tersidir).

Bu tan›mdan aç›kca anlafl›l›yorki, or-tamda hidrojen iyonlar› ne kadar fazla isepH derecesi o kadar düflüktür. Ortamdahidrojen iyonlar› ne kadar az ise pH dere-cesi o kadar yüksektir (fiekil 06:07).

7 birim pH derecesi nötür ortam› ifadeeder. Bir ortam›n pH derecesi = 7 ise, or-tam nötür demektir, bunun anlam› bu or-tam›n 1 litresinde 100 nmol hidrojen iyo-nu vard›r. Ölçülen pH derecesindeki 1 bi-rimlik art›fl, ortamdaki H+ iyonu konsan-trasyonunda 10 kat› azalma demektir.Çünkü burada bahsedilen logaritma 10 ta-ban›na göredir (do¤al logaritma).

Ortam›n pH derecesi pH-metre ad› ve-rilen cihazlar ile ölçülebilir (fiekil 06:05).pH metrelerin camdan yap›lm›fl dolma ka-lem büyüklü¤ünde bir probu bulunur. Bu

cam prob, pH derecesi ölçülecek olan s›v›ortama dald›r›l›r. Cihaz›n dijital gösterge-sinden ortam›n pH derecesi okunur. 25 °Cde pH dereceleri –2 ve +16 aras›nda de-¤erler alabilir. Cihaz›n ölçümleri 1/1000hassasiyetindedir. Akademik çal›flmalariçin idealdir, klinik için fazla gelir.

A¤›zdaki pH de¤eri, “pH indikatörstripleri” ad› verilen ka¤›t indikatörler ilede tespit edilebilir (fiekil 06:06). Bu ka¤›t-lar turnusol ka¤›d› olarak da bilinir. Fakatart›k piyasada bulunan modern pH striple-rinde kullan›lan boya art›k turnusol boya-s› de¤ildir. Daha özel ve daha duyarl› birboyad›r. Buna ra¤men hassasiyeti 1/10’igeçmez.

Kullan›lmam›fl striplerin üzerinde sar›renkten bafllay›p giderek koyulaflan 4 tanerenkli kuflak bulunur. Kullan›lmam›fl birpH strip ka¤›d›n üzerinde yer alan fabri-kasyon renklerinin ne oldu¤unun hiç birönemi yoktur, ölçüm yap›lacak s›v›ya te-mas ettikten sonra bu ka¤›t fleridin alaca¤›renkler de¤erlendirilir. Bu stripler pH öl-çülecek s›v› ile temas etti¤inde renklerinkal›c› olarak birden bire de¤iflti¤i görülür.Örne¤in sar› renk, k›rm›z›ya, turuncu renkmorumsu bir renge do¤ru de¤iflir veya or-tam›n pH derecesine ba¤l› olarak daha bafl-ka renk tonlar› ortaya ç›kabilir. Ortaya ç›-kan yeni renkleri de¤erlendirmek için kul-

46

A¤›z Kokusu

fiekil 06.05: pH-metre.

lan›lan ka¤›t strip, kutusunun üzerindekifabrikasyon bas›lm›fl olan renk skalas›nayak›nlaflt›r›larak, renklerin skaladaki hangirenklerle en fazla uyum içerisinde oldu¤ugöz ile aran›r, karfl›laflt›rma yap›l›r. Uyumiçerisinde oldu¤u rengin yan›nda yazan sa-y› ortam›n pH derecesini verir. Yani strip-teki renkler, hangi numaral› renge uygunise ortam›n pH de¤eri odur. Bu ifllem por-selen kuron yaparken renk skalas› ile difl-ten renk almaya benzerdir. Porselen skala-s›nda fabrikasyon numaraland›r›lm›fl renk-leri difle yak›nlaflt›r›p diflin rengini ölçeriz.Burada ise, strip ka¤›d› kutu üzerindekiskalaya yak›nlaflt›r›p pH ölçeriz.

Bu pH stripleri piyasada pH inidikatörtest ka¤›d› ad› ile 100 lük ambalajlarda19.5 liraya sat›l›r.

Bu yöntem pH metreden daha ucuz vepratiktir ama do¤rulu¤u daha azd›r. Renkay›r›m› ile ölçüm yapmaya kolorimetrik

metot denir. Akademik çal›flmalar içinyetersiz, klinik için makuldur.

Ortamdaki H+ iyonlar› ile OH- iyon kon-

santrasyonlar› aras›nda diskordans vard›r.Her hangi bir zamanda ortamdaki H+ veOH- iyon konsantrasyonlar› çarp›m›, yakla-fl›k olarak ortam sabiti kadard›r. Bir tanesiazal›yorsa, ayni oranda di¤eri art›yordur.

Bunun anlam› fludur: bir doku asitlefli-yorsa H+ iyonu kazan›yor fakat OH- iyonukaybediyor demektir. Ayni flekilde; bir do-ku baziklefliyorsa OH- iyonu kazan›yor fa-kat H+ iyonu kaybediyor demektir. Bu, tah-terevalli hareketine benzeyen bir davran›fl-t›r. fiimdi ö¤rendiklerimizi hemen prati¤eyans›tal›m: A¤›z kokusu bazik ortamdameydana geldi¤ine göre, bu diskordans bizea¤›z kokusunun teflhisinde bir kural› anlat›r:

A¤›z asitleflirse koku azal›r. A¤›zbazikleflirse koku artar.

Bir a¤›zda amonyak bütün kokulu gaz-lar›n mevcudiyetinin kefili gibidir. E¤erbir a¤›zda amonyak tespit edilebiliyorsa

47


fiekil 06.06: pH indikatör stripleri üzerine boyaemdirilmifl 10x0.5cm boyutlar›nda ka¤›t fleritlerdir.

fiekil 06.07: Ortamdaki H+ konsantrasyonu 10nmol/L oldu¤u zaman pH derecesi 7 dir ve ortamnötürdür. PH 7 den küçülürse ortam asitlefliyor,7 den büyürse ortam baz(alkali)lafl›yor demektir.(Nano Mol= 10–9 Mol demektir. 1 Mol = 6.02 x1023 tane H+ atomu demektir).

muhtemelen VSB konsantrasyonu yüksekdemektir. Çünkü a¤›zdaki VSB konsan-trasyonu amonyak konsantrasyonuna s›k›-ca indekslidir(4). Zaten amonyak tek bafl›nabile a¤›z› bazik yaparak Eh düflüren, pHyükselten (kokuya meyil bafllatan), kendi-si de çirkin kokan volatil bir maddedir. Li-teratürde salyadaki amonya¤›n a¤›z koku-su indikatörü oldu¤u ve kefili oldu¤u gös-terilmifl, ayni zamanda bazik ortam›n a¤›zkokusu sponsoru oldu¤u da ayr›ca göste-rilmifltir. Dikkat ediniz amonyak zatençok kuvvetli bir bazd›r. Bilgilerin uçlar›-n›n nas›l birleflti¤ine dikkat ettiniz mi?fiimdi bu teorik bilgiyi hemen prati¤e çe-virelim. Burada yeni bir kural vard›r:

A¤›z kokusu tedavisinde bazik olanmaddeler tercih edilmez

PH stripleri veya pH metreler kullana-rak bir a¤›zda amonya¤›n varl›¤›n› göster-mek mümkündür (Bkz. Bölüm 09).

A¤›z kokusu mekanizmas› içerisindeele al›nd›¤› zaman sodyum hidroksit (Na-OH) de amonyak›n marifetlerine sahiptir.Yani sodyum hidroksit kuvvetli bazd›r,girdi¤i her ortam› gücü yetti¤ince bazikyapar. Bu sebeple a¤›z kokusu tedavisindekullan›lacak ürünlerde sodyum hidroksi-tin bulunmas› da istenmez. Do¤rusunu is-terseniz a¤›z kokusu tedavisinde bazikolan hiç bir kimyasal madde istenmez.

3- Eh (redüksiyon potansiyeli)

düflmesi:

Redüksiyon potansiyeli, elektron trafi-¤ini oluflturan redox sisteminde elektron

verici olan maddenin, elektronunu verme-ye ne kadar istekli oldu¤unun ifadesidir.

Bir oksitleme olay›n›n oldu¤u her han-gi bir kimyasal düzenek içerisinde oksitle-yici kimyasal maddeye elektron verici

(donör, redükleyici veya indirgeyici) ad›verilir. E¤er böyle bir kimyasal madde or-tamda yer al›yorsa bunun karfl›s›nda elek-

tron al›c› (recipient, oksidan, yükseltgen)bir madde bulunur. Böyle dengede olanbir sisteme redox sistemi ad› verilir.

Bir redox sisteminde oksitlenme olu-flan taraftaki elektro kimyasallara oksi-

dasyon yar› hücresi, indirgenme oluflantaraftakilere redüksiyon yar› hücresi ad›verilir (Not: Buradaki hücre terimi biyolo-jik anlamda de¤ildir, kompart›man anla-m›nda düflünmek gerekir). Bu demektirkibir redox sisteminde birbirinin tamamlay›-c›s› (komplementeri) olan iki tane yar›hücre bulunur. Bir yar› hücrede redüksi-yon olurken, di¤er yar› hücrede ayni h›zve oranda oksidasyon olur. Sistemdeki heriki yar› hücrede ölçülebilir bir elektrik yü-kü trafi¤i vard›r, buna elektrot potansiye-

li ad› verilir. Oksidasyon yar› hücresinde-ki elektrot potansiyeline oksidasyon po-

tansiyeli ad› verilir, redüksiyon yar› hüc-resindeki elektrot potansiyeline redüksi-

yon potansiyeli (Eh) ad› verilir. Her ikiside voltmetre ile ölçülebilen bir büyüklük-tür. Birimi Volt (V) dur. Voltun binde bi-ri mili volt (mV) tur. Her iki yar› hücreninelektrot potansiyel farklar› ne kadar bü-yükse aralar›ndaki elektron al›flverifli(kimyasal tepkime) o kadar h›zl› ve kolayolur. Bir ortamda hem oksidasyon hem re-düksiyon yar› hücresi birlikte bulunuyor-sa, çok k›sa bir süre (dakikalar) sonra ara-lar›ndaki fark s›f›r olacak flekilde birbirle-rini nötürlefltirip dengeye gelirler. Denge-deki redoks sistemlerinde, redüksiyon po-

48

A¤›z Kokusu

tansiyeli ilk bafllarda kaç (mili)volt olursaolsun dakikalar sonra s›f›r olacakt›r.

Buraya kadar anlat›lanlar› zaten bili-yorduk diyebilirsiniz. Bunlar lise 3 kimyaderslerinden bildi¤imiz kurallar›d›r diye-ceksiniz. De¤il mi? Evet do¤ru.

Peki o halde söyleyin bakal›m bu ikiyar› hücreden bir tanesi ortamda bulunu-yorken, di¤eri bulunmuyorsa elektron tra-fi¤i nas›l olacak?

Baz› redoks sistemlerinde yar› hücreler-den bir tanesi bulunmaz. Örne¤in bir besi-yerinde oksidasyon yar› hücresi bulunmu-yor ise sadece redüksiyon yar› hücresi bu-lunuyorsa, sistemin dengesi redüksiyon le-hine bozuk olarak kalacakt›r. Bu özelli¤esahip bir besiyerinde redüksiyon potansi-yeli eksi birkaç yüz milivolttun alt›ndad›r.Yani negatif voltaj vard›r. Oksijen ile te-mas edinceye kadar bu voltaj de¤eri sabitkal›r. Oksijen ile temas eder etmez s›f›rado¤ru yükselmeye bafllar ve kararl› bir den-ge olufluncaya kadar yükselme devam eder.

E¤er ortamda oksidasyon yar› hücresiyoksa, kimyasal maddeler tepkimeye veelektron al›flverifline fevkalade haz›r ve is-tekli olurlar, çünkü karfl›s›nda elektronal›c› yar› hücre bulamazlar. Eh potansiye-linin s›f›r›n alt›na düfltü¤ü biyolojik or-tamlar anaerop bakterileri davet eder.Anaerop bakteriler iflte böyle ortamlardaen kolay, en bol ve en h›zl› flekilde ürerler.Bir dokuda Eh potansiyelinin düflmesianaeroplar için bo¤aya k›rm›z› bayrakgöstermek kadar cazibe yarat›r. Net söyle-mek gerekirse anaerop bakteriler hemböyle dokulara davet edilirler, hem dedüflmüfl Eh potansiyelinde yaflayabilirler.Harp yaralar›, ezik yaralar›, oksitlenmiflmetal ile oluflan yaralarda Eh potansiyeli

düflüktür. Hat›rlay›n›z anaerop bakteriolan tetanus basili böyle yaralar› sever.Yine hat›rlay›n›z odorijenik bakterilerinço¤u anaeroptur ve a¤›z kokusu Eh düfltü-¤ü zaman meydana gelir.

fiimdi kopuk iplerin uçlar› birleflmeyebafllad› m›?

A¤›zda pH yükseliyor, çünkü redüksi-yon potansiyeli düflüyor. Düflen Eh anae-rop bakterileri finanse ediyor. Her fley zin-cirleme gidiyor. Zaten bir anaerop bakte-riyi laboratuvarda üretebilmek için besi-yerlerinin terkibine daima redüksiyon po-tansiyelini düflüren katk› maddeleri (re-düktaz) kat›l›r; L-cystine, cystein HCl,Na-thioglycolate, ascorbic acid, sodiumbisulphide, glutathione, metalik demir,kaynam›fl et gibi. Bu maddeler ortam› ok-sijene aç yaparlar, yani Eh potansiyelinidüflürürler. Böylece ortamda elektronuvermeye fliddetle istekli tek bir tane re-doks yar› hücresi ortaya ç›kar. Ortamdabunun komplementeri yoktur. ‹flte ana-eroplar›n cenneti budur. fiimdi ö¤rendik-lerimizi hemen prati¤e yans›tal›m: Ma-demki a¤›z kokusu anaerop bakteri faali-yetleri ile ortaya ç›kmaktad›r burada birkural daha yat›yor demektir:

Eh yükselirse a¤›z kokusu azal›r, Ehdüflerse a¤›z kokusu artar.

fiimdi biyolojik ortamda redüksiyon po-tansiyelinin nas›l ölçüldü¤ünü ö¤renelim:

Bir biyolojik ortamda redüksiyon po-tansiyelinin ölçülebilmesi için s›f›r elektrotveya referans elektrot ad› da verilebilen,ne anot ne katot olan bir harici elektrot la-z›md›r (Tablo 06:02). Zihninizde kolaycanland›rman›z için bir örnek vereyim: du-

49


vardaki pirizin faz veya nötür ucunu hat›r-lay›n›z. Burada bahsedilen referans elektrotne faz ne nötürdür. Pirizdeki toprak ucuolarak düflünmelisiniz. Referans elektrotredüksiyon yar› hücresi de¤ildir, oksidas-

yon yar› hücresi de de¤ildir. Bu elektrot,joker gibidir, ortamda bulunmayan yar›hücrenin görevini yapar. Olmas› beklenenredoks trafi¤inin ortamda bulunmayan ucu-dur. Yani bulunan›n s›f›r›d›r.

50

A¤›z Kokusu

Standart Hidrojen Elektrot(SHE)Bir platin çubuk, bir cam kanüliçerisinden geçirilerek 1 litre-sinde 1 gr H+ bulunan (1.228N) HCl havuzuna bat›r›l›r. Ka-nülden 1 atm bas›nçta H2 gaz›geçirilir. Bu gaz, kanülün altucundaki delikten d›flar› ç›karve HCl solusyonu içerisindekabarc›klar fleklinde yüzeyedo¤ru çözünür. Bu koflullar al-t›nda hem redüksiyon ve hemde oksidasyon olaylar› ayni an-da meydana geldi¤inden elek-trot potansiyeli s›f›r volt olacak-t›r. As›l elektrot görevini görenbu metal de¤il, H2 gaz›d›r.

H2(gaz) ↔ 2H+ + 2e-

Saturated Calomel Elektrot(SCE)56.6 graml›k bir flifleye önce 5mm kal›nl›¤›nda metalik civa,sonra bir tabaka toz Hg2Cl2(calomel) konur. Üzerine, bir tabaka Hg + KCl ka-r›fl›m› dökülür. fiifle doluncayakadar doygun KCL çözeltisi iledoldurulur. U harfi fleklinde veiçerisi doygun KCl çözeltisi doldu-rulmufl bir cam borunun bir ucuyüzeydeki s›v›ya dald›r›l›r. Saf bir(Ni, Pt) metal çubuk fliflenin üstkapa¤›ndan afla¤›ya uzat›l›r me-talik civa tabakas›na temas ettiri-lir. Bir kaç gün sonra s›f›r elektrotolarak kullan›l›r. Bu elektrot ne birkatot ve ne de bir anottur. Refe-rans (s›f›r) elektrottur.

Hg2Cl2 + 2e- ↔ 2 Hg + 2 Cl-

E0=0.2676 V

Tablo 06.02: Referans elektrotlar

Gümüfl-gümüflklorürelektrotKal›n bir çubuk test tübü-nün dip k›sm›na vurulur,cam k›r›l›r. Buray› t›kamakiçin 4-6 gr agar ve 35-40 grKCl, 100 ml su içerisindeçözülüp otoklavlan›r. Ta-ban› k›r›lm›fl tüp so¤uyanagara saplan›r. Tüpe kat›KCl tabakas› konur, üzeri-ne KCl doygun çözeltisikonur. 1-2 damla 1N Ag-NO3 damlat›l›r. Mantar birt›kaç t›kan›r T›kaç içerisin-den geçerek KCl solusyo-nu içerisinde sonlanan safbir gümüfl tel konur. Bu birs›f›r elektrottur.

AgCl + e- ↔ Ag+ + Cl-

E0 = 0.222 V

IUPAC (Union of Pure and AppliedChemistry) taraf›ndan standardize edilmifl3 tane referans elektrot vard›r. Bu elek-trotlar›n yüzeyinde hem redüksiyon vehem de oksidasyon olaylar› ayni andameydana geldi¤inden elektrot potansiyelimecburen s›f›r volt olacakt›r. Bu elektrot-lar ne gerçek bir anottur ne de bir katottur.Mutlak bir s›f›r noktas›d›r.

Tablo 06.02’deki elektrotlar bir biyo-lojik ortam›n redüksiyon potansiyelini bü-yük bir do¤rulukla ölçmek için kullan›la-bilen ideal s›f›r elektrotlard›r.

Biyolojik ortamdaki redüksiyon potan-siyeli ortam›n O2 konsantrasyonu ile arit-metik bir iliflki içindedir. Bu iliflkinin de-vam› olarak ortam›n H2 konsantrasyonuile OH- iyon konsantrasyonu aras›nda dabaflka bir aritmetik bir iliflki daha vard›r. Ohalde Tablo 06.02’deki elektrotlar› uygu-lamaya gerek kalmadan sadece ortam pHs›na bakarak ve matematik hesap yaparakbir biyolojik ortam›n Eh voltaj›n› kabacahesaplamak da mümkündür. Bunu yapancihazlar gelifltirilmifltir.

Günümüzde gelifltirilen ça¤dafl cihaz-lar aynen pHmetrelerde oldu¤u gibi orta-

ma dald›r›lan cam problar ile biyolojik or-tam›n Eh voltaj›n› skala üzerinden 1/100hassasiyetle tespit edilmesini mümkünk›lmaktad›r (fiekil 06:08). Modern labora-tuvarlarda art›k buna benzer cihazlar kul-lan›lmakta, zamandan tasarruf edilmekte-dir. Bu cihazlar kaba bir fikir verir. Kuv-vetli ve en do¤ru akademik çal›flmalar› ya-pabilmek için Tablo 06:02’de tan›mlananreferans elektrotlardan bir tanesi kullan›l-mal›d›r. Zaten literatüre bak›ld›¤›nda a¤›ziçi akademik çal›flmalarda Ag-AgCl elek-trot kullan›ld›¤›n› görüyoruz.

***Buraya kadar olan k›s›mda önce a¤›z

kokusu modellerini gördük, sonra a¤›z ko-kusunda ortaya ç›kan selüler ve molekülermekanizmalar› ö¤rendik. fiimdi, burayakadar ö¤rendiklerimizi birbirleri ile ba¤la-y›p, ö¤rendi¤imiz mekanizmalar aras›ndaörgüyü sa¤lamlaflt›raca¤›z.

Sistein-Glukoz-Eh-pH

etkileflmesi

fiekil 06.09’daki çal›flmada sistein flo-ku s›ras›nda dil s›rt›ndaki Eh voltaj de¤i-flimleri izlenmifltir(75). Bu deneysel kuru-lum s›ras›nda Tablo 06:02’de anlat›lanAg-AgCl elektrot kullan›lm›flt›r, dil s›rt›n-dan d›flar›ya bir kablo uzat›larak voltmet-reye ba¤lanm›flt›r. fiekil 06:09 da görülenEh de¤iflimleri flöyle yorumlanmal›d›r:

Deneyden önce bireyin dil s›rt›ndakiEh voltaj› +180 mili Volt civar›ndad›r,sistein flokundan hemen sonra Eh voltaj›h›zla düflmeye bafllam›flt›r. Bakteriler bukadar h›zl› bir flekilde sisteini parçalam›flolamayacaklar›na göre, o halde Eh volta-

51


fiekil 06.08: Bu cihaz biyolojik ortam›n hem pHve hem de Eh de¤erini ölçer.

j›ndaki düflmenin sebebi sadece dil s›rt›n-daki bakteri faaliyetleri de¤il, ayni zaman-da sistein molekülünün bizzat kendisidirde. Zaten anaerop besi yerlerine Eh volta-j›n› düflürmesi için sistein ilave edildi¤igöz önüne al›nd›¤› zaman sistein molekü-lünün Eh voltaj›n› a¤›z›n içinde de düflür-mesi sürpriz de¤ildir.

VSB, bu deneyin 2.inci dakikas›ndamaksimum olmufltur. Halbuki Eh deneyin6.›nc› dakikas›nda minimum olmufltur. Buaflamada Eh düflmesinden bakteri faaliyet-lerinin sorumlu oldu¤u aç›kca bellidir.Aradan geçen 4 dakika bakterilerin sisteinproteinaz enzimi ortama sal›vermeleri içinyeterlidir.

10. uncu dakikadan sonra sistein tü-kenmifl, olaylar, salyan›n y›kay›c› etkisi,ekolojinin kompansasyonu ile normaledönmeye bafllam›flt›r. VSB nin normaledönmeye bafllad›¤› s›rada (4-10.uncu da-kikalarda) Eh voltaj›n›n hala düflük kal-mas›, Eh çökmesinin bakteri faaliyeti se-bebi ile oldu¤unu bir kere daha do¤rula-maktad›r. E¤er Eh düflmesi sadece sisteinsebebiyle olsayd› bu aflamada Eh’›n nor-male dönmesi gerekirdi.

Anaerop bakteriler –30, -40 milivolt vehatta –400 milivolt civar›nda rahatça fa-aliyet gösterirler. Halbuki biz bu grafikteEh voltaj›n›n negatifleflti¤ini neden göre-miyoruz? Bunun sebebi, muhtemelen a¤›-z›n kendi floras›ndaki di¤er bakterilerinve a¤›z›n di¤er ekolojik determinantlar›-n›n Eh voltaj›n›n sürekli olarak yukar› çe-kiliyor olmas›d›r. Bizim fiekil 06.09’dagördü¤ümüz grafikte gördü¤ümüz e¤ri,bir yandan afla¤› çekilen, ayni anda yuka-r› çekilen Eh voltaj›n›n bileflke grafi¤idir.Bir yandan dil papilleri aras›nda minik

alanlarda Eh voltaj› negatif de¤erlere ulafl-maktad›r, di¤er yandan dilin di¤er bölge-lerinden bu noktalara hücum eden iyonlarile Eh voltaj› dengelenmektedir. Bizimgrafikte gördü¤ümüz de¤erler bu lokalpiklerin aritmetik ortalamas› mahiyetinde-dir. Dolay›s›yla sistein flokunun ilk sani-yelerinden itibaren dil papilleri aras›ndanegatif Eh de¤erleri oluflmufl olmal›d›r,fakat deneyde kullan›lan elektrot, dokuda-ki toplam Eh voltaj›n› okudu¤u için krip-talar içindeki negatif voltajlar›n grafikteyer almam›fl oldu¤unu düflünmek gerekir.

Bu deney flu soruyu sordurur:Eh potansiyeli düfltü¤ü için mi a¤›z ko-

kusu meydana geldi, yoksa a¤›z kokusumeydana geldi¤i için mi Eh potansiyelidüfltü?

Buyrun bakal›m... bu soruyu beklemi-yordunuz de¤il mi?

Hemen yan›tlayal›m: her ikisi de birbi-ri için gerek ve yeter flart oluflturur.

52

A¤›z Kokusu

fiekil 06.09: S›f›r›nc› saniyede sistein flokuoluflturulan bireyin dil s›rt›ndaki VSB yüksel-mesi ve Eh çökmesi görülmektedir. A¤›z koku-su ve redüksiyon potansiyeli aras›nda tersorant›l› bir iliflki vard›r (Resim; 75 numaral› kay-naktan al›nm›flt›r).

Bu deneyde Eh voltaj›n›n düflmesinin 2sebebi vard›r. Birincisi sistein’in kendisi-dir. As›l etkili olan ve etkinin uzamas›n›sa¤layan di¤er sebebi ise sisteinden besle-nen bakterilerin faaliyetleridir. Dolay›s›y-la a¤›z kokusu (VSB üretimi) meydanageldi¤i için Eh voltaj› düflmüfltür. FakatEh voltaj›n›n düflük olmas›n›n odorijenikbakterileri azd›rmas› sebebiyle tersine hü-küm vermek kesinlikle yanl›fl olmaz. YaniEh voltaj› düfltü¤ü için odorijenik bakteri-lerin aktive oldu¤u (dolay›s›yla a¤›z koku-sunun artt›¤›) da do¤rudur.

Bu cevap, bir baflka soruyu davet eder:Eh voltaj›n›n düflmesini engelleseydik,

a¤›z kokusu olacak m›yd›?Cevap: hay›rd›r. E¤er Eh voltaj›n› yukar›da tutacak fle-

kilde dokuda oksitleyici redoks yar› hüc-resi bulundursayd›k yani dokuyu oksijen-lendirseydik, anaerop bakteriler yeterincefaaliyette bulunamayacak ve sisteindenVSB oluflturamayacakt›. Dolay›s›yla a¤›zkokusu olmayacakt›.

fiimdi kopuk iplerden ikisinin daha uç-lar› birleflmifl oldu:

Mademki Eh voltaj› yükselirse odori-jenik bakteriler sahneyi terk ediyor, vemademki dokuyu oksijenlendirmek Ehvoltaj›n› yükseltiyor, mademki oksijenlisu (H2O2), karbamit peroksit, potasyumpermanganat (K2MNO4) gibi maddelerdokuya oksijen veriyor, o halde bu mad-delerin a¤›z kokusunu hangi mekanizmaile engelledikler aç›kca ortaya ç›kmakta-d›r. Bütün bu kimyasallar oksijen vermeksureti ile Eh voltaj›n› yükseltti¤i için a¤›zkokusunu gidermektedir(62). Hatta, dahafazlas› da kendili¤inden ortaya ç›kmakta-d›r: piyasada a¤›z kokusu tedavisinde kul-

lan›lan Sodyum klorit (NaClO2) içerengargaralar›n›n etki mekanizmas› da kendi-li¤inden ortaya ç›km›fl oldu. Bu maddeyiilerleyen bölümlerde inceleyece¤iz.

Dokuyu oksijenlendirmek yeni odori-jenik bakteri üremesine engel olur. Pekiacaba mevcut bakterileri de öldürür mü?Bunu bilmek için yükselen Eh potansiye-linin bakteridal mi yoksa bakteriyostatikmi oldu¤unu bilmemiz gerekir.

K›saca söylemek gerekirse, uygulananoksijen (pozitif flarj) bakteri hücresine ya-k›n mesafede bakterisidal, uzak mesafedebakteriyostatik etki gösterir. Gümüfl elek-trotlar kullanarak besi yerindeki bakterilerüzerine çok zay›f eksternal flarj uygulama-lar› yap›ld›¤›nda anot civar›nda genifl birinhibisyon zonu (bakterisiz bölge) olufltu-¤u görülmüfltür(11). Zon s›n›r›nda bulunanbakterilerin ise kimlik bunal›m› içerisindeolduklar›, olumsuz etkilendikleri fakat öl-medikleri tespit edilmifltir(12). Bu tespitlerbize pozitif flarj›n antibakteriyel etkisinigösterir. Bu öldürücü etki kandida cinsimantarlar üzerinde de gösterilmifltir(14). Buözelli¤inden yararlan›larak, apse merkezi-ne gümüfl anot ile pozitif flarj uygulamakbile teklif edilmifltir(23). Böyle eksternalpozitif flarj uygulamalar› ile elde edilenantibakteriyel etkinin dentin dokusu gibikanalc›kl› bir dokuya penetrasyonu 1.38mm bulunmufltur(10). A¤›za oksijen mole-külü uygulamak ile pozitif eksternal flarjuygulaman›n sonuçlar›n›n benzer olmas›beklenir. Bütün bunlar bize bu etkinin ya-k›n (yüzeysel) noktalarda -sidal oldu¤unu,uzak (derin) noktalarda -statik oldu¤unutelkin eder. Oksijenlendirici bir kimyasalmadde ile gargara yap›ld›¤› zaman dil yü-zeyinin etkilenece¤ini söylemek müm-

53


kündür. Fakat kripta derinliklerinin ayniölçüde etkilenece¤ini söylemek zordur.

Buraya kadar olan k›s›mda a¤›z içeri-sinde koku kayna¤› olabilen amino asitler-den sistein üzerine fikir sahibi olduk. Pe-ki, acaba karbonhidratlar a¤›z kokusu me-kanizmas›n›n neresinde yer almaktad›r.fiimdi bunu inceleyelim.

Glukoz fioku

A¤›zda pH düflüren bir kimyasal mad-de hat›rl›yor musunuz?

Evet. Karbonhidratlar.Karbonhidratlar›n etkilerinden bir ta-

nesi; kokuyu engellemektir.Salya sedimenti inkübe edildi¤inde

içerisindeki bakteriler ve hücre art›klar›sebebiyle zay›fca koku üretebildi¤i yuka-r›da SSS modelinde anlat›lm›flt›. ‹nkübeedilmifl salya sedimenti üzerine 26 mMglukoz ilave edildi¤inde koku üretmektenvaz geçti¤i tespit edilmifltir(76).

Bu bilgi sürpriz olmasa bile ufkumuzugeniflletmemizi sa¤lar.

Bu güne kadar çürük yap›c› etkisi se-bebiyle bizler flekerli g›dalardan hep uzakdurduk. Halbuki düflürdü¤ü pH sebebi ileglukoz, a¤›z kokusunu engellemektedir(fiekil 06:10). Ayr›ca tersten düflünürsekbu tespitimizi do¤rulamak çok mümkün-dür. Bir ortamda pH düflmesi demek Ehyükselmesi demektir. Yükselen Eh nede-niyle koku üretilemeyece¤ine göre, gluko-zun a¤›z kokusunu engellemesi zaten bek-lenirdi. Fakat bu engelleme tedavide glu-koz kullanmay› gerektirecek kadar avan-tajl› de¤ildir. Çünkü glukozun bizzat ken-disi bir yandan bakterilere beslenme kay-na¤› olufltururken, di¤er yandan VSB ol-mayan baflka baz› kokulu bilefliklerin üre-timine destek olur.

fiekil 06.10’daki deneyin devam› ola-rak glukozun koku engelleyici mekaniz-mas›n› ayd›nlatmak üzere salya sedimentiüzerine glukoz floku uygulamalar› yap›l-

54

A¤›z Kokusu

fiekil 06.10: 750 μL salya al›narak sedimenti %16.7 (v/v), süpernatant› %33.3 (v/v) dilüe edilmifl,1 saat inkübe edilmifltir. Her ikisine de 28 mM glukoz solüsyonu ve kontrol amac›yla su eklenmifl,inkübasyona devam edilmifltir. Süpernatant; glukoz varken ve yokken koku üretmedi¤i halde, se-dimente konulan glukoz kokuyu engellemifltir(76).

m›fl VSB ve Eh üzerine etkisi incelenmifl-tir (fiekil 06:11).

Bu deney s›ras›nda glukoz floku uygu-lanan a¤›zda VSB artmam›fl, fakat, VSB

d›fl›nda kalan kokulu gazlar›n ortaya ç›kt›-¤› görülmüfltür. Salya sedimentinin inkü-basyonu yap›ld›¤› s›rada bafllang›çtaki in-dol ve skatol isimli kükürtsüz kokulumaddeler 0.8 μg/ml olarak ölçülmüfltür.Glukoz ilave edilmeyen kontrol gurubun-da 4 saat sonra bu de¤er sadece 1.2 μg/mlye ç›kt›¤› halde; glukoz ilave edildi¤inde9.6 μg/ml’ye ç›km›flt›r(76). Buradan anlafl›l-d›¤›na göre glukoz a¤›z kokusu üzerinebirden fazla mekanizmaya sahiptir. Sahipoldu¤u mekanizmalardan bir tanesi VSBkaynakl› a¤›z kokusunu engellemektir.Di¤er mekanizmalar ise VSB olmayan ko-kulu gazlar›n meydana gelmesini art›r-makt›r. Sadece kükürtlü uçucu gazlara en-gel olmas›, tedavide glukoz kullanmakiçin yeterli de¤ildir.

Glukoz ile sistein aras›nda bir yar›flmabulundu¤undan bile söz edilmifltir. Sonuçolarak: a¤›z kokusu tedavisinde glukozkullan›lmaz. Buna ra¤men, e¤er a¤›z ko-kusu gargaras›nda tatland›r›c› olarak glu-koz bulunuyorsa dikkate al›nmad›¤› vegöz yumuldu¤u görülmektedir.

55


fiekil 06.11: 1 saat inkübe edilmifl salya sedi-mentine (%16.7 v/v) 28 mM glukoz ilave edildi-¤inde Eh yükselir, pH düfler, a¤›z kokusu art-maz.

Tan›m›

Günlük kullan›m dilinde, bir al›flkanl›kolarak nefesteki kokuya da a¤›z kokusudenilmektedir. Fakat nefes kokusu tamolarak bir a¤›z kokusu say›lmaz.

Örne¤in, fleker hastalar›n›n nefesindekiçirkin koku keton metabolizmas›n›n sonu-cudur. fieker hastas›n›n veya trimethyla-minuria hastas›n›n a¤›z› de¤il, nefesi ko-kar. Bu kokunun tedavi adresi a¤›z de¤il-dir. Çünkü dil s›rt›ndaki VSB ölçümlerifizyolojik s›n›r›n (<50 ppb) alt›nda kalabi-lir, çirkin koku akci¤erin ekspirasyon ha-vas›ndad›r.

Kan gazlar› profili ve konsantrasyo-nundaki de¤iflimlerinin sebep oldu¤u veyaalt solunum yolu patolojilerinin sebep ol-du¤u ekspirasyon kokusuna nneeffeess kkookkuussuuad›n› verece¤iz. Nefes kokusu hastalar›a¤›z kokusu flikayeti ile difl hekimine mü-

racaat edebilirler. Difl hekimi bu hastalar›ay›rt edebilmeli ve do¤ru servise yönlen-direbilmelidir.

Bir bireyde, hem nefes hem de a¤›z ko-kusu birlikte bulunabilir. Bilhassa a¤›zkokusu tedavisine direnç gösteren vaka-larda hastada nefes kokusu aranmal›d›r.Bu sebeple difl hekimi a¤›z kokusu mu-ayenesi yapt›¤› her hastada nefes kokusuda bulunabilece¤ini akl›nda tutmal›d›r.

Nefes kokusunu ölçebilmek için hali-tometrenin probu a¤›za sokuldu¤undaekspirasyon havas›ndaki gazlar› ölçmüflolmay›z. Ancak e¤er hasta nefesini üfler-se hem akci¤er havas› hem de dil s›rt› ha-vas› cihaza gelmifl olur. Görüldü¤ü üzere,hastan›n üflemesi durumunda bile akci¤erhavas› tek bafl›na ölçülmüfl olmaz. A¤›zve nefes kokusunu tam olarak ay›rmakmümkün olmayabilir. E¤er probun ucutrakeaya sokulabilseydi belki nefes koku-

57

BÖLÜM 07

Nefes Kokusu(Tip 4 A¤›z Kokusu)

Nefes kokusu a¤›z kokusundan biraz farkl›d›r, özeldir. Difl hekimi hastas›n›n a¤›z›n›n de¤il nefesinin koktu¤undan flüphelendi¤i zaman

hastay› do¤ru klini¤e yönlendirmelidir. Bu bölüm nefes kokular›n› anlat›r.

Tan›m›

Mekanizmalar›

Solunum asidozu

Solunum alkalozu

Metabolik asidoz

Metabolik alkaloz

sunu a¤›z kokusundan ba¤›ms›z olarakölçmek mümkün olabilirdi. Fakat böylebir metot literatürde tan›ml› de¤ildir.

Her a¤›z kokusu vakas› ilk aflamada Tip1 kabul edilerek temel tedavi uygulan›r, iyi-leflmiyorsa, iyileflme tatmin edici de¤ilse,di¤er a¤›z kokusu sebeplerinden birisi bu-lunam›yorsa, veya hastan›n anamnezi nefeskokusu bulunabilece¤i yönünde flüphe tel-kin ediyorsa Tip 4 koku ön tan›s› konur.Sonra kesin tan› için ilgili branfltan hekimtaraf›ndan gerekli testler yap›l›r. Biz buradaözgün mekanizmalar› ö¤renip, hastan›nhangi servise yönlendirilece¤ini görece¤iz.

MMeekkaanniizzmmaallaarr››Bir hastada nefes kokusu 2 flekilde ortayaç›kar:

Birinci yol= Akci¤er ve alt solunumyolunda bir infeksiyon bulundu¤unda, in-feksiyona kat›lan bakterilerin ürettiklerivolatil aromatik bileflikler ekspirasyon ha-vas›na kar›fl›r. Bu durum nefes kokusu se-bebidir.

‹nfeksiyon akci¤er parankiminde ol-mayabilir, alveollerde, bronfliollerde,bronfllarda, trakeada veya bunlar›n bir ka-ç›nda birden olabilir. Mevcut problem in-feksiyon yerine inflamasyon da olabilir.Solunum yoluna kaçm›fl ama henüz klinikflikayet vermeyen bir yabanc› cisim de çir-kin koku sebebi olabilir(64). Bunu ve bunabenzer di¤er sebepleri tespit edebilmekiçin akci¤er röntgenlerinin bir radyologtaraf›ndan incelenmesi gerekir. Akci¤erinradyolojik incelenmesi ileri muayene vetedavi aflamas›nda gereklidir.

‹kinci yol= Eriflkinde her nefes alma-da (inspirasyon) yaklafl›k 500 ml hava(CO2, H2, H2O, N2 ve varsa ortamdaki di-¤er gazlar) akci¤ere dolar. Bu gazlar alve-ol membran›n›n iç yüzünü ›slatan surfak-tan üzerinden selektif olarak kana geçer-ler. Ya eritrositlere ba¤lan›rlar veya kan›nplazma fraksiyonu içerisinde çözünürler.Sa¤l›kl› bireylerde ayr›ca baflka gazlar daplazma içerisinde çözünmüfl flekilde bulu-nabilir. Nefes verme (ekspirasyon) s›ra-s›nda bu gazlar›n arta kalan k›sm› ve plaz-madan alveol havas›na geçen di¤er gazlarakci¤erden d›flar› at›l›r. ‹flte biz kanda çö-zünmüfl bulunan gaz halindeki metabolit-lere kan gazlar› ad›n› verece¤iz. Bunlarher sa¤l›kl› bireyde bulunur, kokusuzdurveya rahats›z edici bir kokular› yoktur.Kan biyokimyas› bozuldu¤unda ortaya ç›-kan serum elektrolitleri, veya baflka se-beplerle dolafl›ma kat›lan aromatik bile-flikler akci¤erden at›lan kan gazlar›n içeri-sine dahil olursa nefes kokusuna sebepolur(117).

Nefes kokusu böyle oluflur. Bu koku,tam olarak bir a¤›z kokusudur demek ek-sik bir tan›m olur. Dikkat ediniz meydana

58

A¤›z Kokusu

fiekil 07.01: Solunum yolu infeksiyonlar› nefeskokusuna sebep olabilir.

gelen olaylar zincirinin a¤›z içerisine hiçbir uzant›s› yoktur! . Fakat bu hastalar diflhekimine giderler. Difl hekiminin uygula-yaca¤› temel a¤›z kokusu tedavisine cevapvermezler. Ayr›ca yine dikkat ediniz: buolaylarda mikroorganizma yoktur.

Nefes kokusunun mekanizmalar›n›nana hatlar›n› ö¤rendikten sonra, art›k de-taylar›n› inceleyebiliriz:

Hemoblobin molekülü eritrositlerdebulunan demirli bir proteindir. Bu mole-kül, Her çevirimde 4 tane O2 molekülünüyakalayabilme ve sonra dokuya götürüporada serbest b›rakabilme özelli¤ine sa-hiptir. Sa¤l›kl› bir eriflkin, 101 kPa havabas›nc›nda, %21’i oksijen olan havay› hersoludu¤unda, akci¤er alveollerinde yakla-fl›k olarak 97 mmHg oksijen bas›nc› olu-flur. Bu bas›nç, oksijenin k›smi bas›nc›d›r(PO2). K›smi oksijen bas›nc›, oksijen gaz›-n›n eritrositlere ba¤lanmayan küçük birk›sm›n›n plazma içerisinde çözünmesineyard›m eder.

Hidroklorik asit (HCl), sülfürik asit(H2SO4), fosforik asit (H3PO4), aminoasitler, laktik asit gibi organik ve inorga-nik asitlerin organizma içerisinde görevle-ri sona erdi¤inde CO2 ve H2O molekülle-rine dönüfltürülür. Buradan aç›¤a ç›kanCO2 volümü yaklafl›k olarak 13 mol/gündür(72) ve karbonik anhidraz enzimi ile kar-bonik asite (H2CO3) dönüfltürülür. Bu asitkolayca hidrojen (H+) ve bikarbonat(HCO3

-) iyonuna ayr›flabilir özelliktedir.Organizmada kimyasal reaksiyonlara ka-t›lmayan karbon dioksitin fazlas›n›n d›flar›at›l›fl› 4 yol ile olur(72). Karbon dioksitin%60’› bikarbonat fleklinde plazmaya ge-

çer, %29’u bikarbonat fleklinde eritrositle-rin içindedir. Geri kalan karbondioksit iseya eritrositlerin içerisinde haemoglo-bin–carbamate (Hb–NH.COO-) bilefli¤inedönüflür veya plazma içerisinde çözünmüflkan gaz› olarak kalmaya devam eder (fie-kil 07:02). Bütün bu kimyasal olaylar s›ra-s›nda Na+, Cl-, K+, Ca++ iyonlar›n›n dahiloldu¤u, böbre¤in orkestra flefi olarak gö-rev yapt›¤› karmafl›k kimyasal reaksiyon-lar meydana gelir. Bu reaksiyonlar s›ra-s›nda sa¤l›kl› bir böbre¤in HCl, H2SO4 veH3PO4 moleküllerini s›rayla NH4

-, HSO4-

ve H2PO4- olarak idrara vermesi beklenir.

Kandaki seviyesi böbrekler taraf›ndankontrol edilen HCO3

- kompleksi kan›npHs›n› tamponlamaktan sorumludur. Sa¤-l›kl› bireylerde kan pH s› 7.35 ile 7.45 ara-s›ndad›r. Çünkü kandaki HCO3- komplek-sinin konsantrasyonu 22-26 mEq/Lt (24-33 mmol/Lt) olarak böbrek taraf›ndan sa-bit tutulur(111a).

E¤er baflta böbrek veya karaci¤er ol-mak üzere kan›n iyon dengesini stabilizeetmekten sorumlu mekanizmalardan biri-sinde veya bir kaç›nda bir koordinasyonbozuklu¤u meydana gelirse, bu durumdailk önce kan›n pHs› de¤iflir (asidoz / alka-loz), daha sonra kan gazlar›n›n konsan-trasyonlar› de¤iflir, daha sonra kanda çö-zünmüfl bulunan HCO3

- , Cl-, K+ iyonlar›-n›n, laktik asit, laktat ve keton konsantras-yonlar› bu yeni durumu kompanse edecekflekilde de¤iflmeye bafllar. Bunlar birbirinigerektiren zincirleme olaylard›r. Bu s›radakan gazlar›n›n profilini ve konsantrasyon-lar›n› belirleyen anyon deli¤i (anyon s›-z›nt›s›) (anion gap) ad› verilen bir iyon s›-

59

Nefes Kokusu (Tip 4 A¤›z Kokusu)

z›nt›s› ortaya ç›kar. Dokudan seruma sür-priz iyonlar ve kimyasal radikaller geçer.Bu iyon geçifli bir iyon deli¤ine benzetil-mifltir. Proteinler, laktat, keton, fosfat vesülfatlar serum içerisinde beklenmedik fle-kilde 8–16 mmol/l konsantrasyonlara ula-flabilirler(111a). Bu iyon deli¤i ne kadar ge-nifllerse a¤›z kokusunun ortaya ç›kmas› okadar kolay olur.

Böbrek yetmezli¤i, ketosis, laktik asi-doz, penisilin ve salisilat gibi asitli ilaçla-r›n sürekli ve yüksek doz kullan›lmas›, al-kol zehirlenmesi gibi durumlarda sadecekana geçen iyon miktar› de¤il, ayni za-manda kana geçen iyon çeflitlili¤i de art-maya bafllar. Bunlar tek bafllar›na veya biraraya geldiklerinde koku verici bileflikler-dir. Belirli konsantrasyona ulaflt›¤›nda bu

maddeler solunum havas›na kar›flarak ak-ci¤er ekspirasyon havas›na dahil olurlar.Azot metabolizmas› hastal›klar›nda kandaamonyak, ürik asit metabolizmas› bozuk-luklar›nda (gut hastal›¤›) kanda ürik asitseviyesi yükselir. Bunlar alkaloz sebebi-dir. Kan pH derecesini baziklefltirmektensorumlu HCO3

-’›n karfl›s›nda kan› asitlefl-tiren Cl- iyonlar›n›n konsantrasyonu yük-selmesi asidoza sebep olur(55a).

Brooker(40a) yay›nlad›¤› raporda parase-tamol ve antibiyotik kulland›¤› için serumpyroglutamic acid seviyesi yükselerek an-yon deli¤i geliflen 2 vaka tan›mlam›flt›r.‹laçlar› terk edince vakalar iyileflmifltir. Ohalde Tablo 03:00’da yer alan ilaçlar bafltaolmak üzere her ilac›n kan biyokimyas›n›de¤ifltirebilece¤ini daima hat›rlamal›y›z.

60

A¤›z Kokusu

fiekil 07.02: Nefes kokusunun meydana gelmesi. Akci¤erden at›lan maddeler genellikle keton,laktat, amonyak, hydrogen sulfide (H2S), methyl mercaptan (CH3SH), dimethylsulfide (CH3SCH3)veya buna benzer gazlard›r.

Gebelikte anyon deli¤i ve iyon farkla-r›n›n ortaya ç›kmas› na s›k rastlan›r. 125kad›n üzerinde yap›lan bir çal›flmada (6tanesi 1.inci trimestr, 47 tanesi 2.inci tri-mestr, 59 tanesi 3.üncü trimestr, 13 tanesilohusa) anyon deli¤i ve iyon farklar› öl-çülmüfltür. Gebelerde iyon deli¤i 8.5 ± 2.9mEq/L, lohusalarda 10.7 ± 2.5 mEq/L bu-lunmufltur. ‹yon farklar› gebelerde 38.3 ±2.9 mEq/L, lohusalarda 43.5 ± 2.3 mEq/Lbulunmufltur(2a). Aradaki fark serum albu-mini ve CO2 k›smi bas›nc› ile aç›klanm›fl-t›r.

Solunum havas›na kar›flan gazlar, do-layl› yoldan koku bafllatabilirler. Bu mad-deler solunum mukozas›nda kronik kim-yasal mikrotravma oluflturduklar› için,tahrifle ba¤l› olarak sub klinik bir alt solu-num yolu inflamasyonunu tetikleyebilir-ler. Biz bu vakalar›n hepsini nefes kokusuflikayeti ile klinikte görebiliriz. fiimdi lite-ratürden genifl bir foto¤raf görelim:

A¤›z kokusu flikayeti olan 40 tane bire-yin akci¤erlerinden gelen ekspirasyon ha-vas› gaz kromotografisi ile incelenmifl,odan›n havas›, sa¤l›kl› bireylerin ekspiras-yon havas› ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. A¤›z ko-kusu olan bireylerin ekspirasyon havas›n-da bulunan ama di¤er örneklerde bulun-mayan 14 farkl› gaz›n akci¤erden d›flar›at›ld›¤› tespit edilmifltir. Bu gazlar›n içeri-sinde en s›k rastlananlar: Acetone, 2-buta-none, 2-pentanone ve 1-propanol gazlar›-d›r. A¤›z kokusu olan ve olmayan birey-lerde bile indol ve dimethyl selenid gazla-r› bulundu¤u görülmüfltür(119). O halde ne-fes kokusu, zannedildi¤inden daha s›kolarak a¤›z kokusu k›l›¤›nda karfl›m›za ç›-kabilecektir.

Ayr›ca sporcular›n kaslar›n› gelifltir-

mek için kulland›klar› L-Carnitine içerentabletler (Carnitene, Carnipure, Amino-Burst3000, L-Karnitin) nefesin bal›k kok-mas›na sebep olur. Çünkü bu madde tri-metilamin-N-oksit flekline dönüflerek, birk›sm› kan gazlar› fleklinde solunum hava-s›ndan d›flar› at›lan bir maddedir. Bu bilgi,ilac›n prospektüsünde yazmaktad›r.

Cystinosis isimli otosomal resesif ge-çiflili bir hastal›¤›n tedavisinde kullan›lanCysteamine isimli ilac›n istenmeyen biretkisi nefes kokusudur. Bu ilaç 15 mg/kgverildikten 1 saat sonra akci¤er ekspiras-yon havas› kromotagrafik yöntemler ileincelenmifltir. Dimethylsulphide ‘in plaz-ma konsantrasyonu 0.65 nmol/L eflik de-¤erinin üzerine ç›kt›¤›nda, çirkin kokulubu maddenin kan gazlar› içerisine kar›fla-rak akci¤erden nefes ile d›flar› at›ld›¤› gös-terilmifltir. Nefeste methanethiol (0.5nmol/L) ve dimethylsulphide (15 nmol/L)gazlar›n›n bulundu¤u tespit edilmifltir(35).

Kandaki gaz katabolitlerin uzaklaflt›r›l-mas›ndan sorumlu olan organlar böbrekve karaci¤erdir. Kronik böbrek ve karaci-¤er hastalar›nda nefes kokusu görülmesisürpriz de¤ildir. Hatta beklenmelidir.Böyle hastalarda genellikle ya kana sür-priz bir metabolit kar›flm›flt›r veya kan›npH s› de¤iflmifltir. PH n›n düflmesi asidoz,yükselmesi alkaloz ad› verilen klinik birtablo yarat›r. Her iki durumda da nefestekoku bulunabilir. Bu sebeple nefes koku-su bafll›¤›n› asidoz ve alkaloz yapan hasta-l›klara do¤ru hafifce kayd›rmak gerekir.fiimdi alkaloz ve asidoz çeflitlerini veözelliklerini hat›rlayal›m:

Solunum asidozu= Hipoventilasyonsebebi ile meydana gelir. Kronik obstruk-tif akci¤er hastal›klar›, hava yolu daralma-

61


s›, ast›m krizi, Myastenia Gravis, GuillianBarre sendromu gibi pek çok hastal›k, vemerkezi sinir sistemindeki depresyonlarsolunum frekans›n› azaltabilir. Çocuk fel-ci ve tetanoz hastal›klar›nda da solunumfrekans›n› azal›r. Ayr›ca genel anestezi s›-ras›nda kas gevfletici olarak kullan›lan,kürar etkisi gösteren, presinaptik mem-branda asetil kolin bloke eden ilaçlar da(mesela Lysthenon) solunum frekans›n›azalt›r. Solunum yavafllad›¤›nda kandakarbon dioksit k›smi bas›nc› 45 mmHgnin üzerine ç›kmaya, kan pH s› 7.35’in al-t›na düflmeye bafllar. Bu sebeple solunumasidozu ortaya ç›kt›¤›nda nefeste koku dakendili¤inden ortaya ç›kar. Böyle vakalara¤›z kokusu flikayeti ile müracaat etmifl-lerse dahiliye-gö¤üs hastal›klar› servisineyönlendirilmelidirler.

Ameliyat sonras› dönemde azot meta-bolizmas›nda geçici bir de¤ifliklik olmas›beklenir. Deney hayvanlar›nda yap›lan birçal›flmada ameliyattan 4 gün sonras›na ka-dar karaci¤er, dalaktaki amino asit trafi¤i,glukoz, amonyak, laktat ve kan gazlar› iz-lenmifl, kontrol gurubu ile k›yaslanm›flt›r.Deneyin sonuçlar›na göre, glutamine, ala-nine ve di¤er amino asit seviyeleri ameli-yattan sonraki birinci günde geçici olarakyükselmifltir. Ayni dönemde HCO3

-, glu-koz ve üre yükselmifltir. Laktat seviyesikilo bafl›na -158 ± 544 ten 3294 ± 642nmol/ dakika seviyesine yükselmifltir. Da-laktan amonyak serbestleflmesi 7 kat› yük-selmifltir(50a). Bu çal›flmada kanda yüksel-di¤i gösterilen baflta amonyak olmak üze-re bir çok metabolit ekspirasyon havas›nageçmeye adayd›r.

Solunum alkalozu= Hiper ventilasyonsebebi ile meydana gelir. Yüksek atefl,

fliddetli a¤r›, hipoksi, septisemi, anksiyete,histeri, pulmoner emboli, gebelik, kafatravmas›, intrakranial lezyonlar, pnömot-roraks sebebi ile meydana gelebilir. Kar-bon dioksit k›smi basinc› 35 mmHg ninalt›na iner, kan pH s› 7.45’in üzerine ç›-kar. Böyle hastalarda alkaloza ba¤l› a¤›zkokusu vard›r. Bu hastalar sebebine uy-gun olarak infeksiyon, nöroloji veya gö-¤üs hastal›klar› servisine yönlendirilmeli-dirler.

Metabolik asidoz= Hücreler aras›kompart›manlarda asit birikmesi veyaböbreklerin tamponlay›c› molekül olanHCO3

- kompleksini kaybetmesi ile ortaya

ç›kar. Kan pH s› 7.35’in alt›na düfler,HCO3

- kompleksi 22 mEq/Lt s›n›r›n›n al-

t›na düfler. Böbrek yetmezli¤inde ve siroz-da bu durum hiç nadir de¤ildir.

Böbrek hastal›klar›nda ortaya ç›kannefes kokusu a¤›za her hangi bir müdaha-le yap›larak giderilemez. Kronik böbrekhastalar›nda böbre¤in tübüler klirensi iyondengesini koruyamaz durumda ise kangazlar›n›n biyokimyas›, mevcut ar›zay›kompanse edecek flekilde mecburen de¤i-flim gösterecektir. E¤er kan gazlar›n›nkompozisyonu de¤ifltiyse akci¤erde eks-pirasyon havas›nda önceden kestirileme-yen çeflitlilikte bir koku ortaya ç›kacakt›r.Kronik böbrek hastalar›nda nefes kokusubazen bal›k kokusu fleklindedir. Bu hasta-lar nefroloji servisine yönlendirilmelidir-ler.

fieker hastal›¤›nda da metabolik asidozvard›r. Hatta daha özgün ifade edersek:ketoasidoz vard›r. Bu sebeple fleker hasta-lar›n›n nefeslerinde asetona benzeyen birkoku bulunur. Kronik karaci¤er hastal›k-

62

A¤›z Kokusu

lar›nda nefesteki kokuya “fetor hepaticus”ad› verilir. Hangi kronik karaci¤er hastal›-¤›n›n hangi kan gazlar›n› nas›l de¤ifltiripnas›l bir koku sebebi oldu¤u a¤›z kokusutedavisinde çok önemli de¤ildir. Tedaviedilmesi gereken nefes kokusu de¤il, ka-raci¤erdir. Bu hastalar dahiliye endokrinservisine yönlendirilmelidirler.

Diamox isimli ilaç karbonik anhidrazantagonistidir, bu ilac› uzun süre veyayüksek doz kullanan bireylerde, veya builaçtan zehirlenenlerde böbrekler HCO3

-

dengesini koruyamaz olurlar. Sonuçta me-tabolik asidoz geliflir ve nefeste yine ketonkokusu vard›r.

A¤›r ishallerde, uzun süren açl›kta vepankreatik s›v› drenajinda metabolik asi-doz vard›r, dolay›s›yla nefeste koku vard›r.

Aspirin ve alkol zehirlenmelerinde ne-feste koku vard›r. Bu maddelerin yüksekdoz veya uzun süreli al›nmalar›nda da asi-doz sebebiyle nefes kokusu beklenmeli-dir.

Zay›flamak amac› ile yüksek proteinve az karbonhidratl› beslenmek (Atkin’sdiet) k›sa bir süre a¤›z kokusu yapabilir.Bu diyeti alanlarda h›zl› yanan ya¤lar ke-tonlara dönüflerek idrardan ve kan gazlar›ile akci¤erden at›l›rlar. Nefese geçen ke-ton kokusu fleker hastalar›n›n nefes koku-suna benzer flekildedir. Bu durum diyetinterk edilmesi ile kendili¤inden kaybolur,ilave bir tedaviye genellikle gerek b›rak-maz. Bu hastalar diyetisyene yönlendiril-melidirler.

Metabolik alkaloz= Vücuttan asitkayb› veya baz yüklemesi ile ortaya ç›kar.Kan pH s› 7.45’in üzerine ç›kar, HCO3

-

kompleksi 26 mEq/Lt s›n›r›n›n üzerindetespit edilir.

Mide y›kamas›, yüksek dozda antiasitilaç kullan›lmas› veya bol kusma sonra-s›nda üst sindirim kanal›ndan asit kayb›meydana gelir. Bu durum metabolik alka-loz sebebidir. Dolay›s›yla, nefes kokususebebidir.

Diüretik (idrar söktürücü) ve kortizolkullan›lmas› potasyum dengesini bozdu¤uiçin metabolik alkaloz ve nefes kokusu se-bebidir.

Uzun süre so¤ukta kalmak k›smi CO2

bas›nc›n› azalt›r, kan pH yükselir, fizyolo-jik olarak tan›mlanabilen geçici bir alkalo-za sebep olabilir(111a).

Enteresan bir metabolik alkaloz ve ne-fes kokusu sebebi daha vard›r:

Kan bankalar›nda bulunan kanlar p›h-t›laflmas›n diye içerisine sitrat ilave edile-rek saklan›r. Kan alan bireyler vücutlar›nasitrat alm›fl olurlar. Sitrat bikarbonata dö-nüflerek kan pHs›n› etkiler. Bu sebeplekan alan bireylerde bir süre için metabolikalkaloza ba¤l› nefes kokusu bulunmas› birsürpriz de¤ildir.

Not: Nefes kokusu bulundu¤undan flüphelendi¤inizbir hastay› hangi servise yönlendirece¤inize bir tür-lü karar veremiyorsan›z dahiliye nefroloji servisineyönlendirmeniz büyük bir yanl›fl olmaz.

63


Suçluyu Bulmak

Literatürde her yazar, bir baflka bakteriyiveya bakteri gurubunu a¤›z kokusundansorumlu tutmufltur:

Yap›lan bir incelemeye göre, cep de-rinli¤i ortalamas› > 4mm olan 101 kiflia¤›z kokusundan yak›nan ve yak›nmayanolmak üzere 2 guruba ayr›larak, bu birey-lerin periodontal floras› karfl›laflt›r›ld›¤›n-da, koku olan bireylerde Bacteroidesforsythus, Porphyromonas gingivalis, Ac-tinobacillus actinomycetemcomitans vePrevotella intermedia bakterilerinin say›-ca fazla bulundu¤u görülmüfltür. BilhassaBacteroides forsythus ile a¤›z kokusu ara-s›ndaki iliflki daha fazla bulunmufltur(9).

Bir baflka çal›flmada chlorhexidine,cetylpyridinium chloride ve zinc lactate

içeren a¤›z gargaralar›n›n etkisi incelen-mifltir. 2 haftal›k düzenli kullan›mdansonra dil kaplama indeksi gerilemedi¤ihalde bireylerin a¤›zlar›ndaki VSB üreti-mi azalm›flt›r. Bu deneyin öncesi ve son-ras›nda yap›lan mikrobiyolojik muayenesonuclar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Fusobacte-rium nucleatum, Prevotella intermedia vePorphyromonas gingivalis isimli bakteri-lerin a¤›z kokusundan sorumlu oldu¤u gö-rülmüfltür. Bilhassa Porphyromonas gin-givalis daha suçlu bulunmufltur(104).

Bir çok çal›flmada Veillonella ve Pre-votella türlerinin a¤›z kokusu olan birey-lerde fazla say›da bulundu¤u tespit edil-mifltir.

Buna benzer çal›flmalar› bu sayfaya ya-zarak gelecekte kullan›m› s›n›rl› olan bilgi-leri ço¤altmak gerekli olmayabilir. ÇünküVSB üretimi, tan›ml› tek bir bakteri veya

65

BÖLÜM 08

A¤›z Kokusu Yapan (odorijenik)

Bakteriler

Literatürde hangi bakterilerin a¤›z kokusundan sorumlu tutuldu¤unu ve odorijenik bakterilerin ortak özelliklerini bu bölümde görece¤iz. Bu bakterilerin çirkin kokulu kimyasal ürünlerini de görece¤iz.

A¤›z kokusunu akademik derinlikte incelemiyorsan›z bu bölümü okumadan geçebilirsiniz.

Suçluyu bulmak

Odorijenik bakterilerin ortak özellikleri

Odorijenik bakterilerin ortak olmayan özellikleri

Kükürt içermeyen çirkin kokulu bakteri ürünleri

Baz› odorijenik bakteriler

bakteriler toplulu¤una ihale edilemez.Hepsinden önemlisi; böyle çal›flmalar, di-¤er bakterilerin masum olduklar›n› tesciletmez. Hepsinden daha da önemlisi klinikbir de¤eri yoktur. Çünkü a¤›z kokusu teda-visi bir veya birkaç bakteriyi hedef almaz.

Literatürde yer alan bir çok yay›ndakimant›k basittir:

A¤›z kokusunun bafll›ca kayna¤› VSBoldu¤una ve VSB nin bafll›ca kayna¤› pro-teinler oldu¤una göre, o halde a¤›z koku-sunun kayna¤› proteolitik bakterilerdir di-ye düflünülmüfltür(47,75,83,121, ...). Masa bafl›n-dan bak›ld›¤›nda bu bilgi sanki cazipmiflgibi görünür. Hatta literatürdeki çal›flma-lar› yan yana koyup toplad›¤›m›z zamana¤›z kokusundan sorumlu bakteri listesielde etmek bile mümkündür. Fikir verme-si bak›m›ndan literatürdeki a¤›z kokusuçal›flmalar›nda ad› geçen bakteri isimleriTablo 08:01’de sunulmufltur. Bu listeyegöz at›n›z ama hiç birisini akl›n›zda tut-may›n›z.

Bu listedeki her hangi bir bakteri, her

hangi bir dönemde a¤›z kokusu yapmak-tan vaz geçebilir. Veya a¤›z kokusu yap-mayan bir bakteri hayat›n›n geri kalan dö-neminde koku yapmaya bafllayabilir. Çün-kü bakteriler kükürtlü bileflikleri üretirkenkulland›klar› metabolik yollar› baflka bak-terilerden genetik yollar ile ö¤renebilirve/veya floradaki di¤er bakterilere ö¤rete-bilirler.

Bakteriler aras›nda kabiliyet transferiilk defa ortaya at›lan yeni bir olgu de¤il-dir. Bakterilerin bir birlerine antibiyotikdirencini ö¤retebildiklerini hepimiz bili-yoruz. Bakteriler bu transferi konjugas-yon, transdüksiyon, transformasyon isim-leri verilen çok iyi tan›mlanm›fl yöntemlerile yaparlar. Bir bakteri genomik DNA s›üzerinde kodlad›¤› bir bilgiyi epizom,plazmid veya transpozonlar› ile di¤er bak-teriye aktarabilir. Bu ifllem sadece 20 da-kika veya birkaç saat sürer(2). Böylece, ör-ne¤in, üreyi parçalay›p amonyak elde ede-meyen bir bakteri her hangi bir anda üre-den amonyak elde etmeye bafllayabilir.Bu, basit ve klasik bir ansiklopedik bilgi-dir. Miks floralarda bakteriler aras› böylebilgi transferi hiç nadir de¤ildir. Bununtersi de mümkündür. Örne¤in argininihidrolizlemeyi iyi bilen ve aminoasitler-den VSB üreten bir bakteri geri mutasyonile genomik DNAs› üzerinden bir kodonukaybedebilir (delesyon) böylece art›k ar-ginini hidrolizleyemez bir genotip kazana-bilir. Böyle genetik de¤iflimlere gerek ol-madan, bir bakteri yaflam›na devam ede-bilmek için fenotipik adaptasyonlar göste-rebilir. Bir bakteriyi tercih etmedi¤i içinkullanmad›¤› bir metabolik yolu kullan-maya zorlamak mümkündür. Karbonhid-ratlar› kolay kulland›¤› için proteoliz yap-

66

A¤›z Kokusu

Tablo 08.01: Literatürde a¤›z kokusu yapt›¤›yaz›lan bakteriler (alfabetiktir).

Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacte-roides forsythus, Bacteroides ovatus, Bacteroi-des ureaolyticus, Eubacterium brachy, Eubac-terium lentum, Eubacterium limosum, Eubac-terium nodatum, Eubacterium timidium, Fuso-bacterium nucleatum, Peptostreptococcusanaerobius, Peptostreptococcus asaccharoly-ticus, Peptostreptococcus indolicus, Porphyro-monas asaccharolytica, Porphyromonas gingi-valis, Prevotella intermedia, Selenomonassputigena, Spiroketler, Streptococcus mutans,Streptococcus oralis, Treponema denticola,Veillonella parvum, vs...

may› tercih etmeyen bir bakterinin, kar-bonhidrat fakir besi yerinde hayatta kala-bilmek için proteinleri kullanabildi¤inigörürsünüz. Örne¤in Pseudomonas aeru-ginosa aerobik ortamda üremeyi sever.Fakat bu onun anaerop ortamda ölece¤ianlam›na gelmez. Azot (nitrat) zengin be-si yerine ekildi¤i zaman bu bakterininanaerop ortamda bolca üredi¤i görülür.Bu örnekler ço¤alt›labilir. Clostridium ai-lesinin üyeleri enerji temin etmek içinproteinleri kolayca parçalar, sütü ve jelati-ni sindirebilir. Fakat protein bulamad›¤›zaman karbonhidratlar› gayet baflar›l› birflekilde kullanabilir. Fusobacterium aileside böyledir. Metabolik varyete gelifltirmeözelli¤i her bakteride az veya çok vard›r,yeni bir olgu de¤ildir. Bu sebeple miksfloralarda hangi bakterinin hangi biyo-kimyasal fenotipe sahip oldu¤unu kesinolarak söylemek zordur. Bu karmafla içe-risinde belirli baz› bakterileri VSB den so-rumludur diye onlar› etiketlemek do¤ruolmaz. Bu sebeple Tablo 08:01 benzeribütün tablolar muhtemelen eksiktir vee¤er flimdi eksik de¤ilse bile gelecekte ek-sik veya hatta belkide fazla olacakt›r.

Bakteriler sisteinden H2S içeren VSBgazlar› üretebildikleri gibi, ortamda bul-duklar› H2S ten sistein elde edebilirler.Embden-Meyerhof-Parnas yolundan gide-rek glukozun parçalanmas› s›ras›nda elegeçirdikleri 3-phosphoglyserate molekü-lünü 3-phosphohydoxypyruvate üzerin-den önce 3-phosphoserine’e sonra serinmolekülüne dönüfltürebilirler. Sonra buserin isimli aminoasiti asetilleyerek or-tamdan H2S çekerler ve sistein’e dönüfltü-rebilirler. Yani bakteriler sadece sistein-

den H2S’e geçifl yapar zannedilmemelidir.Tersini de yapabilirler. Buradan var›labi-lecek bir sonuç fludur: bir bakteri ortamdaH2S ‘i hem üretebilir hem tüketebilir. Gö-rüldü¤ü gibi olay bakteri listesi verilecekkadar sade ve tek düze de¤ildir. Bakteri-nin H2S üretmesi için sisteini parçalamay›gerektiren bir metabolik ihtiyaç duymas›gerekmektedir. O halde bir bakterinin ko-ku yapabilirli¤ine nas›l karar vermek ge-rekir?

Kelinberg, a¤›z kokusu yapan bakteri-leri teflhis etmek için bir model tan›mla-m›flt›r. Bu modele göre, bireyin salyas›toplanarak kaynat›l›r. Böylece salya, asep-tik (bakterisiz) olur, fakat tamponlay›c›özelli¤ini kaybetmez. Kaynat›lm›fl salyamikropsuzdur fakat salya olma özelli¤idevam etmektedir. Koku yap›p yapmad›¤›merak edilen bakteri kaynam›fl-so¤umuflsalya içerisine ilave edilir ve inkübasyonab›rak›l›r. E¤er bu deneyin neticesi olarakVSB ölçümleri ile salyada koku tespit edi-liyorsa, incelenen bakterinin, incelenenbireyde, incelendi¤i tarihte a¤›z kokusunasebep olabilece¤i söylenebilir. E¤er tüpiçerisinde koku üretmiyorsa yukar›da an-lat›lan sebeplerle a¤›zda koku üretmeye-ce¤i kesin olarak söylenemez. Bu deneyile say›s›z bakterinin a¤›z kokusu yapabil-me yetene¤i incelenmifl, sonuçta genellik-le Neisseria ailesine sahip bakterilerina¤›z kokusu üretme konusunda isteksiz ol-duklar› tespit edilmifltir. Zaten Neisseriaailesine mensup bakteriler kükürtlü aminoasit kullanmaya meyilli de¤ildirler. Garipbir rastlant› bu gurup bakterilerin enerjitemin ederken heksoz monofosfat k›sa yo-lunu kullanmalar›d›r. Buna ra¤men meta-

67

A¤›z Kokusu Yapan Bakteriler

bolik profili labil olan di¤er bakteriler ilekarfl›laflt›r›ld›¤› zaman monotetik özellikgösterse bile, Neisseria ailesindeki bakte-rilerin her hangi bir zamanda a¤›z kokusuüretmeyeceklerini garanti etmez.

Mikrobiyolojik bak›mdan en do¤ruyaklafl›m fludur: “Her hangi bir zamanda,her hangi bir dönem için, her hangi bir se-beple, (a¤›z floras›na ait olan) her hangibir bakteri veya bakteri toplulu¤u a¤›z ko-kusu yapabilir”. Bunlara odorijenik bak-teriler denir.

Bu bakteriler tek bafllar›na de¤il tak›mhalinde çal›fl›rlar. Bir odorijenik bakteriyiyerinden (bulundu¤u floradan) al›rsan›zkoku yapmayabilir. Bu durumda bir bak-teriyi koku sebebi olarak iflaretlemek ilebir de¤il iki hata yap›lm›fl olur. Hatalardanbir tanesi, koku üretti¤i iddia edilen bakte-rinin metabolizmas›n›n labil oldu¤unu gözard› edilmifl olur, dolay›s›yla haks›z se-beple etiketlenmifl olur. ‹kinci hata ise ifla-retlenen bakterinin tak›m arkadafllar›n›n

floradaki varl›klar› görmezden gelinmiflolur. Çünkü o bakteri, yan›nda tak›m arka-dafllar› varken koku üretebilmektedir.Mikrop floras› bir bütündür. Floran›n bi-yokimyasal kimli¤i tek bir bakteriye özgülde¤ildir. A¤›z kokusu belirli bir ekolojininve bu ekolojiye uygun geliflen floran›nürünüdür. Örne¤in bir a¤›z floras›nda e¤erBacteroides gracilis hemin vermezse, aynizamanda Veillonella menadion vermezsePorphyromonas gingivalis ço¤alamaz(ekstraselüler vezikül üreterek florada pa-sif olarak kal›r). Baflka bir örnek: Strepto-coccus veya Actinomyces üyelerindenasetat gelmezse Eubacterium alactolyti-cum ço¤alamaz dolay›s›yla koku ürete-mez veya tespit edilemeyecek kadar dü-flük seviyede kokulu madde üretecektir .Bakterilerin böyle bir ekip çal›flmas› yap-t›klar› biliniyorken a¤›z kokusunu üretenPorphyromonas gingivalistir veya suçlubakteri Eubacterium alactolyticumdur de-nilemez. Birbirleri ile tak›m çal›flmas› ya-pan baz› kök kanal patojeni bakterilerinsimbiyontlar› ve florada birbirlerine olanoranlar› Tablo 08:02’de verilmifltir. Strep-tococcus oralis, Treponema denticola,Capnocytophaga sputigena ve Actinomy-ces israelii baflta olmak üzere di¤er oralstreptoklar, Actinomyces naeslundii,Porpyromonas gingivalis, Veillonella aty-pica, Camphylobacter gingivalis, Cap-nocytophaga ochracea, Propionibacteriumacnes, Prevotella intermedia aras›nda çoknet olarak tan›mlanm›fl ç›kar iliflkileri var-d›r(77). Bu iliflkiler kendi aralar›nda gen al›flverifli, biyokimyasal madde de¤ifl tokuflu,metabolik fidbek, çözünebilir ve çözüne-mez sinyal al›fl verifli fleklinde kesintisizdevam eder. Bu trafik her dakika farkl›

68

A¤›z Kokusu

Tablo 08.02: Baz› oral bakterilerin simbiyont-lar›(17).

‹zole edilen Simbiyontu CFU/CFU

P. intermedia P. anaerobius 9,08

E. lentum P. anaerobius 7.76

P. intermedia P. micros 7.60

E. alactolyticum E. lentum 7.43

P. endodontalis F. nucleatum 6.82

E. alactolyticum P. anaerobius 5.26

E. lentum P. micros 5.25

E. alactolyticum P. intermedia 3.96

W. recta Eubacteriumlar 3.90

P. anaerobius P. micros 3.77

P. micros W. recta 3.64

yöne ve farkl› orandad›r. Floradaki bakte-rilerin kendi aralar›ndaki bu iletiflimleri içdinamikler bar›nd›r›r, adeta interaktiftir(17).A¤›z kokusu bu iliflkiler yuma¤›n›n bir so-nucu olarak ortaya ç›kar.

Birçok periodontal patojen ve kök ka-nal› patojeni olan bakteri cinsleri VSBüretebilir. Hatta normal flora üyelerininbile VSB ürettikleri gösterilmifltir. Bubakteriler izole edilip saflaflt›r›ld›ktan son-ra veya topluca muhtelif besiyerlerine(brain-heart infusion, Columbia ve Trypti-case Soya buyyon) ekildi¤inde ilk yar›msaat içerisinde maksimum VSB üretimiyaparlar ve saatlerce koku üretmeye de-vam ederler. Brain-heart infusion buyyon-daki VSB üretimi en fazlad›r. Çünkü bubesiyerinde daha fazla kükürtlü amino asitbulunur.

VSB konsantrasyonu >200 ppb olan vea¤›z kokusundan yak›nan bireylerin dils›rt›ndan al›nan bakteri örnekleri 16SrRNA protein sekans›na göre tiplendiril-mifl ve sa¤l›kl› bireylerin dil s›rt›ndan al›-nan bakteriler ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bura-dan elde edilen sonuçlara göre, a¤›z koku-su flikayeti olanlarda filogenetik olarak dils›rt› floras› için yeni olan bakterilerin bu-lundu¤u görülmüfltür. Sa¤l›kl› bireylerindil s›rt›nda en bask›n bakteri Streptococ-cus salivarius, Rothia mucilaginosa veEubacterium (FTB41) türleri oldu¤u haldea¤›z kokusu flikayeti olanlarda Atopobiumparvulum, Dialister, Eubacterium sulci,phylum TM7, Solobacterium moorei gibis›ra d›fl› olan ve klinikte neredeyse hiçrastlanmayan 600 cins mikroorganizmabulunmufltur(74). Bu çal›flma çok de¤erlidirve odorijenik bakteri gerçe¤ini tam olarakyans›tmaktad›r. Buradan ç›kan sonuca gö-

re ad›n› bile duymad›¤›m›z say›s›z bakteridil s›rt›nda VSB üretmektedir. San›r›mokuyucu neden VSB üreten bakteri listesi-ne ihtiyac›m›z olmad›¤›n› anlam›flt›r. On-lar›n ortak özelliklerini bilmek yeterlidir.

Odorijenik Bakterilerin

Ortak Özellikleri

Odorijenik bakteriler 15 numaral› kaynak-ta belirtilen bilgisayar program›na verildi-¤i zaman aralar›nda 55-98 OTU taksono-mik mesafe bulundu¤u görülür (medyan88, n=24). Yani bu bakterilerin ço¤u tak-sonomik olarak bir birine yak›n say›labile-cek ankestörlerden dallan›rlar, bir birleri-nin akrabas›d›rlar.

(OTU, Operasyonel Taksonomik Unit anlam›nagelir. ‹ki bakteri bir birine akraba ise aralar›ndakibenzerlik say›s› (OTU) yükselir. Her bakteri kendi-sine 100 OTU benzerdir).

O halde odorijenik bakteriler genus,familya veya tak›m seviyesinde genellikleortak atay› paylafl›rlar. E¤er genotipleriböyle de¤ilse bile, a¤›z floras›na girdiktensonra edindikleri fenotipleri ortak özellik-leri paylafl›r flekile dönüflür (fenotipikadaptasyon). A¤›z kokusunun sebebi han-gi bakteri(ler) olursa olsun 2 tane belirle-yici niteli¤i vard›r: 1) Say›lar› 2) Metabo-lik aktiviteleridir. Bulunduklar› florayaözgün say›ya eriflen ve metabolizmas›VSB üretmeye elveriflli olan her bakteria¤›z kokusu yapabilir(121). Bu tan›ma uyanbakterilerin ne kadar zengin say› ve çeflit-lilikte oldu¤unu art›k biliyoruz.

Peki o halde bu bakterilerin elle tutula-bilir hiç bir ortak özelli¤i yok mudur?

Vard›r.

69


En sad›k özellikleri H2S, NH3 ve vola-til ya¤ asiti üretmektir. fiimdi bunlar› in-celeyelim:

H2S üretebilirler: Odorijenik bakteri-leri için çok de¤erli, çok sad›k, amac›nauygun ve yeterince ay›rt edici bir özellik-tir. Odorijenik bakteriler bulunduklar› or-tam›n (besi yerinin veya kona¤›n) kükürt-lü amino asit içeri¤ine ba¤l› olarak H2Süretirler(96). Bir bakteri H2S üretebiliyorsaVSB üretebildi¤ini tescil etmifl olur. Çün-kü zaten H2S bir VSB dir. Odorijenik bak-terilerin bu ortak özelli¤ine gereken öne-min verilmedi¤i aç›kt›r.

VSB dedi¤imiz gazlar kayna¤›n› H2Sten ald›¤›na göre, o halde neden bakterile-ri isimlerine göre s›raya dizelim? H2S üre-tip üretmediklerine göre s›n›flanmas› bi-zim için yeterlidir ve en isabetli ay›r›md›r.Bakal›m literatürdeki di¤er yazarlar nas›ldüflünmüfller:

Bir k›sm› a¤›z kokusundan yak›nan 10gönüllü bireyin dil s›rt›ndan al›nan bakte-ri örnekleri 0.05% cysteine, 0.12% glutat-hione ve %0.02 lead acetate (kurflun ase-tat) içeren besi yerinde 37 derecede 2 haf-ta inkübe edilerek siyah-gri koloni yapanbakteriler H2S üretenler olarak iflaretlen-mifl ve say›lm›flt›r(123). Buna göre a¤›z ko-kusundan yak›nan ve yak›nmayan birey-lerde H2S üreten bakteriler aras›nda say›-ca farkl›l›klar görülmüfltür (Tablo 08:03).Bu deneyde besi yeri içine ilave edilenamino asitlerin kükürtlü oldu¤una dikkatetmifl olmal›s›n›z. Bu deneydeki kurguaç›kt›r ve isabetlidir: Bakteriyi kükürtlüamino asitler ile besleyip oluflturdu¤uH2S’i kurflun asetat ile monitörize etmek-tedir.

Bu çal›flman›n sonuçlar›na göre, odori-jenik bakterilerin VSB üretim kabiliyetle-ri H2S üretim kabiliyetleri kadard›r. Asl›n-da bakterilerin VSB üretmeleri ve H2Süretmeleri neredeyse ayni anlama gelmek-tedir. O halde bir bakterinin a¤›z kokusuyap›p yapmad›¤› merak edildi¤inde, veyabir floran›n a¤›z kokusu üretim kabiliyeti-nin incelenmesi gerekti¤inde ilk bak›lacaken sad›k muayene bakterilerin H2S üret-mesidir. Fevkalade kolay ve ucuz bir test-tir. Bu testin nas›l yap›ld›¤› Bölüm 09’da(Kükürt testi) bafll›¤›nda anlat›lm›flt›r.Bundan baflka neredeyse baflka hiç bir tes-te ihtiyac›m›z olmamal›d›r. Bu test birazsonra anlat›lacak olan BANA testi ve ‹n-dol testinden daha de¤erlidir, fakat yokfarzedilmektedir.

Bakterilerin VSB üretim kabiliyetle-ri H2S üretim kabiliyetleri kadard›r.

A¤›z floras›n›n üyesidir: Bir bakteri-nin odorijenik olabilmesi için en önemlikoflullardan di¤eri, bu bakterinin a¤›z flo-ras›n›n daimi bir üyesi olmas›d›r. Örne¤inidrar yolu patojeni olan Proteus mirabilis,(bir immün felaket yoksa) a¤›za yerlefl-mez. Dolay›s›yla bireysel olarak H2S üret-

70

A¤›z Kokusu

Tablo 08.03: A¤›z kokusu ve H2S üretimi ilifl-kisi(123).

Bakteri A¤›z kokusu

Var (n=126) Yok (n=242)

Veillonella 38.1 46.3

Actinomyces 25.4 17.7

Prevotella 10.3 7.8

me yetene¤i bulunuyor olsa bile, a¤›z ko-kusunun sorumlusu olamaz. Barsak pato-jeni olan Shigella dysenteriae ve Pseudo-monas aeruginosa normal koflullarda a¤›-za yerleflmezler. O halde bu bakterilerVSB üretebiliyor olsalar bile a¤›z kokusu-nun sorumlusu olamazlar. Bu örnekler ço-¤alt›labilir. O halde a¤›z kokusu yapanbakterilerin olmazsa olmaz ortak özellik-lerinden birisi a¤›z floras›n›n üyesi olma-s›d›r.

A¤›zda yaflayamayan bakteri, VSBüretiyor olsa bile a¤›z kokusundan so-rumlu de¤ildir.

Ya kök kanal› veya periodontal pa-

tojendir: Dil s›rt›ndan izole edilen veVSB üretebilen bakterilerin tamam› yakök kanal› içerisinde veya periodontal do-kularda hastal›k yapan bakterilerdendir.Genellikle anaeroptur. Bu kural› genellik-le pek ihlal etmezler.

Proteolitiktir: Bakteriler genel bir ku-ral olarak ya proteinleri veya karbonhid-ratleri enerji kayna¤› olarak kullanmayameyillidir. E¤er bir bakteri yaflad›¤› or-tamda karbonhidrat bulamazsa proteinienerji kayna¤› olarak kullanmay› dener.Veya protein tercih ediyor ama ortamdabulam›yorsa karbonhidratlar› kullan›r.Bakteriler Embden-Meyerhof-Parnas veEntner-Doudoroff metabolik yollar›n›kullanarak karbonhidratlardan enerji eldeederler. Fakat VSB üreten bakteriler ener-ji kayna¤› olarak proteinleri kullan›rlar(proteolitik). A¤›z kokusu yapabilmesiiçin bir bakterinin proteolitik olmas›, vaz-geçemeyecekleri bir kural de¤ildir. Bu or-tak özellik zaman zaman ihlal edilirse de

bir çok odorijenik bakteri için teorik ola-rak hala geçerlidir.

Pek çok odorijenik bakteri proteinleridegradasyon ile parçalay›p, s›ras› ile poli-peptit, dipeptit, aminoasitlere dönüfltürür(proteoliz) ve bu amino asitleri enerji kay-na¤› olarak kullan›rlar.

Proteoliz s›ras›nda aç›¤a ç›kan ve VSBkayna¤› olabilen kükürtlü amino asitlerinbafl›nda cystein, sistin, methionin, glutat-hion gelir. Bakteriler, bu amino asitleri vediaminlerden cadaverin (putrescin de¤il) 'ikullanarak VSB üretebilmektedirler. Bun-lara örnek olarak flu bakteriler verilebilir:Peptostreptococcus ailesinin P. Productushariç di¤er üyeleri, (P. anaerobius, P.asaccharolyticus, P. indolicus, P. micros,P. prevotii, P. tetradius). Eubacterium ai-lesinin bir çok üyesi (E. nodatum, E. timi-dum, E. brachy, E. biforme, E. contortum,E. fissicatena, E. moniliforme, E. multi-forme, E. plautii, E. ramulus, E. ruminita-rum, E. Tortuosum). Fusobacterium aile-sinin trikarboksilik asit metabolizmas›nasahip olan üyeleri (F. vincentii, F. poly-morphum dahil F. nucleatum'lar, di¤er is-mi ile Fusiformis fusiformis’ler vs. Prevo-tella loeschii, P. oralis, P. melaninogenica,Actinomyces denticolens, A. israelii, A.meyerii, A. naeslundii, A. odontolyticus,A. pyogenes, A. viscosus, Veillonella par-vum, Wolinella recta, W. curva, W. succi-nogenes ve spiroketler say›labilir.

Yukar›daki odorijenik bakteriler prote-inleri parçalay›p VSB üretirken baflka ba-z› bakteriler karbonhidratlar› enerji kayna-¤› olarak kullanabilme kabiliyetine sahip-tir (sakkarolitik bakteriler). Bu bakterilerafla¤›daki bafll›kta anlat›lan kükürt içerme-yen kokulu bileflikleri oluflturarak a¤›z ko-

71


kusu sebebi olurlar. Bunlara örnek olarak:Bacteroides uniformis, Bacteroides ova-tus, Bacteroides egerthii, Bacteroides le-vii, Bacteroides gracilis, Dichelobacternodosus, Mitsoukella multiacidus, Pep-tostreptococcus productus, Prevotella bi-via, Prevotella buccae, Provetolle corpo-ris, Selenomonas sputigena ve bütün lak-tobasiller say›labilir. Hatta Leptothrischiave Bifidobacterium genusunu da bu kate-goriye ilave etmek gerekir. Bu guruptanbakterilerin ürettikleri aromatik ürünlergenellikle kükürt içermedi¤i için halito-metreler bu bakterilerin ürettikleri kokula-r› alg›lamayabilir. Bu cins bakteriler a¤›zve dil floras›n› istila etti¤inde halitometrekoku göstermez, fakat a¤›z kokusu vard›r.

Baflka bir gurup odorijenik bakteri isehem proteolitiktir hem de sakkarolitiktir.Böylece hem kükürt içeren hem de kükürtiçermeyen kokulu bileflikler sentez edebi-lirler. Bunlara örnek olarak: Bacteroidespneumosintes, Bacteroides ureolyticus,Prevotella denticola, Prevotella disiens,Prevotella intermedia, Eubacterium buda-yii, Eubacterium rectale, Eubacterium li-mosum, Eubacterium saburreum, bütünasakarolitik oral streptokoklar say›labilir.Dikkat ettiniz mi? Bu gurup bakteriler kökkanal› infeksiyonunun ikinci faz bakterile-ridir(26).

Yukar›daki her bakteri kullanmakta ol-du¤u enerji metabolizmas›na varyantlargelifltirebilir. Proteolitiktir dedi¤imiz birbakteri proteolitik kalmak zorunda de¤il-dir. Burada sabit bir kural bulunmad›¤›n›görüyoruz.

Amonyak üretirler: Amonyak (NH3)

bakterilerin proteinleri parçalad›ktan son-

ra arta kalan bazik bir maddedir. Bazikmaddelerin a¤›z kokusunu kolaylaflt›rd›¤›-n› Bölüm 06’dan biliyoruz. Salyadakiamonyak konsantrasyonu ile a¤›z kokusuaras›nda do¤rudan bir ilflki tespit edilmifl-tir(4). Bir a¤›zda amonyak tespit edilmesi,koku parametresi olarak kabul edilebilir.

Odorijenik Bakterilerin

Ortak Olmayan Özellikleri

Literatüre göre odorijenik bakteriler içinbir baflka ortak özellik indol üretebilir ol-mas›d›r. Fakat yeterince sad›k bir ortaközellik de¤ildir.

‹ndol bir benzyl pyrole olup, fosfofe-nolpiruvattan sentezlenen indolgliserol-fosfat'›n aldehite ba¤lanmas›yla ortaya ç›-kar. Glukozun Embden-Meyerhof-Parnasyolundan y›k›lmas› s›ras›nda baz› bakteri-ler heksoz monofosfat k›sa yolunu kulla-n›rsa erythrose-4-phosphate elde ederler.Bu flekeri glukoz y›k›m›ndan gelen phosp-hophenolpyruvate ile birlefltirip 5-dehy-droquinate elde eder. Daha sonra bunu s›-ras›yla shikimate, chorismate, anthranila-te, ve indoglycerolphosphate üzerindentryptophan’a dönüfltürür. Bu madde aro-matik bir aminoasittir. Typtophanase en-zimine sahip olan bakteriler triptofan› ön-ce deamine, sonra hidrolize ederek indololufltururlar. A¤›z kokusu yapan bakterile-rin özelliklerinden birisi indol oluflturma-lar› olarak telafuz edilmektedir. Bu özellikbir çok odorijenik bakteri için do¤ru ola-bilir ama bütün odorjenik bakteriler içingenellemek yan›lt›c› olabilir. Çünkü indololuflturmayan bir çok odorijenik bakterivard›r.

72

A¤›z Kokusu

Literatürde odorijenik bakteriler içinortak oldu¤u ileri sürülen bir baflka özellikbakterilerin Beta-galactosidase enzimiüretmeleridir(114). Fakat bu özellik de yete-rince özgün de¤ildir. Bakteri hücresi lak-tozu kullanabilmek için laktozu önce birpermease enzimi ile hücre içerisine al›r,daha sonra, hücre içerisine ald›¤› laktozuintraselüler bir enzim olan ß-galactosidaseile hidrolize eder. Bu durumda bir bakteri-de ß-galaktozidaz'›n varl›¤›n› göstermekonun odorijenik oldu¤unu göstermez.Laktoza potansiyel etkili bir bakteri oldu-¤unu ortaya ç›kart›r. Dikkat ediniz laktozufermente edebilen bir bakteri oldu¤unugösterir demiyoruz. Bu test, söz konusubakterinin potansiyel laktoz pozitif birbakteri oldu¤unu gösterir diyebiliriz. ß-galaktozidaz bulunduran bir bakteri lakto-zu fermente etmek zorunda de¤ildir. Öyleolsayd› bile a¤›z kokusu yapmak zorundaolmayacakt›. Böyle bir test yap›p bakterihücresinde ß-galaktozidaz varl›¤›n› gös-termek, bakterinin a¤›z kokusu üretebilmeyetene¤i ile yak›ndan iliflkili de¤ildir. Butest laboratuvarda flöyle yap›l›r: Bakteri-nin üredi¤i ortama O-Nitrophenyl-ß-DGalactopyranoside (ONPG) konur veyadamlat›l›r, sar› renkli O-Nitrophenyl olu-fluyorsa Beta-galactosidase enzimi vard›rdenir. Bir çok odorijenik bakteride ß-ga-laktozidaz enzimi yoktur. Odorijenik ol-mayan bir çok bakteride bu enzim vard›r.Bu test a¤›z kokusu teflhisinde sad›k birtest olmayabilir.

Literatürde biraz abart›lm›fl olan birbaflka özellik odorijenik bakterilerin BA-NA pozitif oldu¤u iddias›d›r. BANA keli-mesi N-benzoyl-DL-arginine-naphthyla-mide isimli kimyasal maddenin bafl harf-

lerinin k›saltmas›d›r. BANA maddesi sen-tetik bir trypsin substrat›d›r. E¤er bir bak-teri BANA isimli maddeyi hidrolize edi-yorsa BANA pozitiftir denir. Bunu yapa-m›yorsa BANA negatiftir denir.

Treponema denticola, Porphyromonasgingivalis ve Bacteroides forsythus isimli3 bakteri için BANA testinin pozitif oldu-¤u ileri sürülmektedir. Bunu tespit edentest kitleri bu periodontal patojen bakteri-lerin a¤›zda bulunup bulunmad›¤›n› kaba-ca tespit etmek ve varl›¤› hakk›nda kaba-ca ön fikir vermek için üretilmifl olup, ti-cari gayretlerle a¤›z kokusu arenas›na so-kulmufltur. Her hangi bir bakteri her hangibir zamanda arginin karboksilaz enziminiüretmesi için gerekli olan geni komflubakteriden alabilir. Veya ortamda karbon-hidrat bulursa bir bakteri arginin’i parça-lamaktan vaz geçebilir. Bu durum BANAtestini kaygan ve güvenilmez yapar. fiim-di bunu tart›flal›m:

BANA testinin hedef ald›¤› bakteri sa-y›s› 3 tür(124). Halbuki a¤›z kokusu yapanbakteri say›s› 600 den fazlad›r(74). Teorikolarak; bu test potansiyel a¤›z kokusu se-bebi olabilecek yüzlerce bakteriyi tespitedemez.

Bu testin negatif ç›kmas›, bu 3 bakteri-nin florada bulunmad›¤›n› ispatlamaz.Çünkü bu 3 bakteri, florada bulunuyor ol-sa bile, yukar›da anlat›lan genetik varyete-ler veya fenotipik adaptasyon motiflerin-den bir tanesini yafl›yor olabilir ve BANAtestine her dakika olumlu cevap vermekzorunda de¤ildir.

BANA hidrolizinin metabolik meka-nizmas› arjinin hidrolizine çok benzerdir.Bakteri identifikasyon tablolar›na(20) bak›l-d›¤› zaman, veya bilgisayar program›n-

73


dan(15) arginin pozitif, H2S negatif bakteri-lerin listesi sorguland›¤› zaman çok say›daoral bakterinin listelendi¤i görülmüfltür.Bu durum, a¤›zda BANA pozitif olan amakoku yapmayan bakterilerin bulundu¤uhakk›nda fikir vericidir.

Bu testin 27 periodontal infeksiyondan9 tanesinde baflar›s›z oldu¤u rapor edil-mifltir(39). Bu çal›flmaya göre BANA testi-nin %33 oran›nda hatal› oldu¤u söylenebi-lir.

Biraz (birkaç saat) beklenirse a¤›z flo-ras›ndan al›nan örneklerin hepsi BANApozitif bulunmaktad›r.Testin pozitif ç›k-mas› bu 3 bakteriden bir tanesinin floradamutlaka bulundu¤unu ispatlamaz. ÇünküCapnocytophaga, Rothia dentocariosa,Bacterionema matruchotii, Actinobacilusactinomytemcommitans ve a¤›zdaki dahasay›s›z bakteri BANA pozitiftir(110). Bu bil-giye göre BANA testi yan›lt›c› olabilmek-tedir.

157 çocu¤un a¤›z›ndan al›nan örnek-lerde 135 tanesinde T. denticola veya P.Gingivalis bulundu¤u EL‹SA testi ile ke-sin olarak ispatlanm›fl olmas›na ra¤men,BANA testi bu çocuklar›n 47 tanesindeyanl›fl sonuç vermifltir(124). Yazar›n kendiifadesine göre: bu güne kadar bu test iledo¤ru ç›kan sonuçlar belkide yanl›fll›klabaflka bakterilere karfl› geliflen pozitif re-aksiyonlard›r.

BANA hidroliz reaksiyonu sub gingi-val plak içerisinde meydana gelir(38). Zan-nedildi¤i gibi supra gingival plakta ve sal-yada meydana gelmez. Halbuki bu testiçin kullan›lan salya, supra gingival ör-nektir. E¤er BANA pozitif bulunuyorsahedefte olmayan baflka bakteriler yanl›fl-l›kla pozitif cevap veriyor olmal›d›r.

Karaci¤er enzimleri ve plasmin tara-f›ndan BANA maddesi parçalanabilir.Yani kanayan bir bölgeden örnek al›n-d›ysa veya örne¤e kan, veya serum bu-laflt›ysa hastan›n kendi enzimleri BANAtestini pozitif yapar. Bu durumda BANAtestinin yanl›fl pozitif sonuç vermesi için,materyalin difl eti olu¤u likitine temas et-mesi yeterlidir. Bu durum BANA testiningüvenilirli¤ini tehlikeye sokan bir baflkaözelliktir.

54 çocuktan örnek al›narak incelenmifl,plak indeksi, difl pla¤›n›n varl›¤› ile BA-NA test pozitifli¤i aras›nda hiç bir iliflkibulunmad›¤›n› kesin olarak gösterilmifltir.Ayr›ca kanama indeksi ve BANA test po-zitifli¤i aras›nda da hiç bir iliflki buluna-mam›flt›r(139).

32 sa¤l›kl› bireye 21 gün difl f›rçalama-yarak a¤›zlar›nda deneysel bir gingivitoluflturulmufltur. Test öncesi ve sonras›al›nan plak örneklerinde EL‹SA testi ilesöz konusu olan yukar›da isimleri yaz›l›olan 3 bakteri aranm›fl, ayni zamanda BA-NA testi uygulanm›flt›r. Testin seçicili¤i-nin %41 oldu¤u bulunmufltur. Bu testina¤›z kokusu için indikatör olarak kullan›l-mas›n›n yeterli olmad›¤› sonucuna var›l-m›flt›r(107).

Bu testin do¤ru sonuç verdi¤ini a¤›zkokusunda indikatör veya teflhis amaçl›kullan›labilece¤ini ifade eden raporlarvard›r. Bu yay›nlar incelendi¤inde ya izo-le bakteri örnekleri kullan›lm›flt›r veya de-neyde kontrol gurubu kullan›lmam›flt›r.Böyle raporlar›n baz›lar›nda 0.67 mmol/Lbaz› çal›flmalarda ise 16.6 mmol/L BANAsolüsyonu kullan›lm›flt›r. Baz› deneylerdeBANA test sonucu spektrofotometrik ola-rak de¤il göz ile subjektif olarak (kolori-

74

A¤›z Kokusu

metrik) ölçülmüfltür. Baz›lar›nda ise 104

CFU dan az bakteri varl›¤› kat of de¤eri-nin alt›nda bulundu¤u için görmezden ge-linmifltir. Bunlar spekülatif yay›nlard›r.Bu sebeple biz BANA testini a¤›z kokusuteflhisi için tercih etmeyece¤iz.

Kükürt ‹çermeyen Çirkin

Kokulu Bakteri Ürünleri

Literatürdeki kaynaklar›n neredeyse ço-¤unlu¤u VSB yi a¤›z kokusunun yeganekayna¤› olarak göstermektedir. Pek nadirkaynak, di¤er çirkin kokulu gazlara temasetmifltir. Halbuki biz biliyoruz ki pek çokanaerop bakteri kükürtlü olmayan uçucuve çirkin kokulu bir çok kimyasal maddeüretir ve bunu yaflad›¤› çevreye salar. Hat-ta bu özellik öyle identiktirki, bakterininçevresine sald›¤› bu asitlere bakarak GLC(Gaz Liquid Cromotography) yöntemi ilebakterinin ismini koymak bile mümkün-dür(21).

‹çerisinde hiç kükürt bulunmad›¤› hal-de fliddetli ve tahammül bile edilemeye-cek seviyede çirkin kokan say›s›z bakteriürünleri vard›r. Halitometrenin duyarl› ol-mad›¤› çirkin kokular bu maddelerdenkayna¤›n› al›r. Literatürde yok farz edilenbu bakteri ürünlerinden baz› örnekler gö-relim:

Afla¤›daki maddeler a¤›zdaki bakteri-ler taraf›ndan üretilir, içinde hiç kükürtyoktur, fevkalade çirkin kokar, literatürdeyok farz edilmifltir:

Acetic acid (CH3COOH): 60.05gr/mol, 1.05 gr/cm3, erime 16.6°C, parla-ma 39°C, kaynama 117.9°C.

Propionic acid (methyl acetic acid,C3H6O2): 74.08 gr/mol, 0.99 gr/cm3, eri-me -21°C, kaynama 141°C.

Isobutyric acid (C4H8O2): 88.11gr/mol 0.95 gr/cm3 erime -45°C, parlama55°C, kaynama 153°C. Yang›n ç›karabi-len alev alabilen bir s›v›d›r. Keskin kokar.

Butyric acid (n-Butanoic acid,C4H8O2): 88.11 gr/mol 0.96 gr/cm3, erime-7.9 °C, kaynama 163.5 °C. Kabul edile-mez seviyede çirkin bir kokusu vard›r.

Isovaleric acid (3-Methylbutanoicacid, C5H10O2): 102.13 g/mol, 0.925g/cm3, erime -29 °C, kaynama 175-177°C. Bulundu¤u ortama fliddetli ter kokusuverir.

Valeric acid (pentanoic acidCH3(CH2)3COOH): 102.13 g/mol, 0.930g/cm3, kaynama -34.5 °C, buharlaflma186-187 °C.

isocaproic acid (4-methylvaleric acid,C6H12O2): 116.1 gr/mol, 092 gr/cm3, eri-me -35°C, kaynama 200 °C.

Caproic acid (Caproic acid, Caprylicacid, Capric acid, C5H11COOH):116.15828 gr/mol, 0.920 g/cm3, erime -3°C, kaynama 202-203 °C. Bulundu¤u or-tama keçi kokusu verir.

Phenylacetic acid (alfa-toluic acid,benzeneacetic acid, alpha tolylic acid,C8H8O2): 136.15 g/mol, 1.0809 g/cm3, eri-me 76-77 °C, kaynama 265.5 °C. Hayvanyemlerine kat›l›r, boya sanayinde, plasterimalat›nda kullan›l›r.

Bütün bu kimyasallar glukoz y›k›m›n-dan gelen pyruvat’›n kat›ld›¤› kar›fl›k asit,alkolik, propiyonik, butirik, butandiol,fermentasyonlar› ve trikarboksilik asit sik-lusu s›ras›nda ara ürün olarak ortaya ç›kar.Bakteriler ihtiyaç duydu¤u zaman homo-

75


laktik ve heterolaktik fermentasyon s›ra-s›nda alkol elde edebilirler.

Oral patojenler taraf›ndan üretilen kü-kürtsüz çirkin kokulu bakteri ürünlerinden

baz›lar› Tablo 08:04’te görülmektedir.Bunlardan baflka bakteriler taraf›ndan üre-tilen çirkin kokulu baflka ürünler daha var-d›r: Hexaonyl chloride (C6H11ClO), For-

76

A¤›z Kokusu

Tablo 08.04: Oral floran›n üretti¤i kükürtsüz çirkin kokulu gaz profili.

Bacteroides capillosus + ± - - - - - - - +

Bacteroides distasonis + ± - - ± - - - ± + +

Bacteroides fragilis + ± ± - ± - - - + + +

Bacteroides ovatus + + ± - ± - - - ± + +

Bacteroides splanchnicus + + + + ± - - - ±

Bacteroides thetaiomicron + ± ± - ± - - - ± + +

Bacteroides uniformis + ± ± - ± - - - + +

Bacteroides ureolyticus + - - - - - - - - +

Bacteroides vulgatus + + ± - - ± - - + + -

Porphyromonas asaccharolytica + + + + + - - - + -

Porphyromonas gingivalis + + + + + - - - - + +

Prevotella bivia + - ± - ± - - - - +

Prevotella disiens + ± ± - ± - - - - +

Prevotella intermedia + ± ± - + - - - - + -

Fusobacterium gonidiaformans + + - + - - - - - -

Fusobacterium mortiferum + ± - + - ± - - - -

Fusobacterium naviforme + ± - + - - - - - -

Fusobacterium nechroforum + + - + - - - - - -

Fusobacterium nucleatum + + - + - - - - - ±

Fusobacterium varium + + - + - - - - + ±

Bu liste baz› oral anaeroplar›n ve gaz likit kromotografisi ile identifikasyonunu sa¤layan ya¤ asitiprofilidir. Peptone-Yeast-Extract-Glucose buyyonda, 35 °C de ve 48 saatl›k kültür kullan›lm›fl,ölçümler Thermal Conductivity Detector cihaz› ile yap›lm›flt›r. Tablo 21 numaral› kaynaktanal›nm›flt›r.

Ace

tic a

cid

Pro

pion

ic a

cid

Isob

utyr

ic a

cid

But

yric

aci

d

Isov

aler

ic a

cid

Val

eric

aci

d

Isoc

apro

ic a

cid

Cap

roic

aci

d

Lact

ic a

cid

Suc

cini

c ac

id

Phe

nyl a

cetic

aci

d

mic Acid, Carboxyethane, EnanthoicAcid, alpha-Ethylcaproic Acid, Pelargo-nic Acid ve bunlardan baflka say›lamaya-cak kadar fazla say›da çirkin kokulu ya¤asiti oral anaeroplar taraf›ndan dil s›rt›nayay›l›r. Say›lanlardan hiç birisi kükürtiçermez. Her birisi tek bafl›na a¤›z koku-sunun yeterli sebebidir.

Baz› Odorijenik Bakteriler

fiimdi dil s›rt›nda yaflayan ve a¤›z kokusu-na sebep olabilen bakterilerden baz›lar›n›nmikroskopik ve biyokimyasal özellikleri-ni görelim. Bütün foto¤raflar kendi bakte-ri arflivimden olup x100 immersiyon ob-jektifi ile ›fl›k mikroskopunda elde edil-mifltir, 25 ve 26 numaral› kaynaklarda ön-ceden yay›nlanm›flt›r.

77


Eubacterium saburreum0.7-1.1 μm ile 6.0-18.0 μm aras›nda parelelyerleflen hafif e¤ri Gram pozitif, anaerop ço-maklard›r. Orta k›s›mlar›nda flifllikler olabilir.Asl›nda hücre duvar› Gram pozitif olmas›nara¤men hücrelerin ancak bir k›sm› Gram pozi-tif olarak boyanabilir. Hareketsizdir. Glukoz,sukroz, rafinoz fermentasyonu, eskulin hidroli-zi pozitif; laktoz, mannoz, mannitol, ramnoz,sorbitol, arabinoz negatiftir. Üreaz ve H2S yap-mazlar. 25, 30 ve 45 °C lerde zay›f ürerler.Kanl› agar üzerinde 1-4 mm çap›nda agar yü-zeyine gömülü, ortas› granüler koloniler yapar-lar. Buyyonda bulan›kl›k ve sediment oluflturur-lar, bu sediment tübün iç yüzeyine yap›fl›r.Tween 80 ile üreme stimüle olur. Kloramfeni-kol, klindamisin, eritromisin ve penisiline du-yarl›d›r, baz› sufllar› tetrasikline dirençlidir. Difl,difl eti infeksiyonlar›ndan hemen daima izoleedilebilirler.

Actinomyces israeliiGram pozitif hareketsiz, anaerop, kal›n çomak-lard›r. Glukoz, sukroz, laktoz, mannoz, manni-tol, maltoz, trehaloz, rafinoz, sellobioz, ksiloz,salisin pozitif; katalaz, H2S, ramnoz, adonitol,eskulin hidrolizi negatiftir. Normalde, a¤›z kavi-tesi, difl pla¤›, difl çürü¤ü ve tonsil kriptalar›ndabulunur. ‹nce barsak ve kad›n genital mukoza-lar›nda da bulunabilir. Servikofasiyal, torasikve abdominal aktinomikoz etkenidir. Gözde ka-nalikülit, konjuktivit etkeni olabilir. ‹ntra uterinaraç kullananlarda servisit ve endometrit etke-ni olarak izole edilebilirler. ‹nfeksiyonlar›ndagranüler özellikte bir pü oluflur.Periton içi, veniçi ve cilt içine yap›lan enjeksiyonlardan sonraabse oluflumuna sebep olabilir. Bütün aktino-mikoz abseleri kalsifiye olmaya meyillidir, ken-di kendi s›n›rlayan bir özelli¤e sahiptir, bu se-beple genellikle lokalize kal›r.

78

A¤›z Kokusu

Eubacterium alactolyticumGram pozitif, anaerop, 0.3-0.6 μm ile 1.6-7.5μm aras›nda, kufl kanad› görüntüsü veren çift-ler fleklinde veya çin harfi fleklinde görülürler.Kanl› agar kolonileri 0.5 mm çap›nda translu-sent ve konvekstir. Buyyonda bulan›kl›k ve ba-zen de yap›flkan bir sediment yaparlar. BuyyonpHs›n› 5-5.6 civar›na kadar düflürürler. 30 °Cde ürerler, baz› sufllar› 25, 45 °C lerde üreye-bilir. Üreme üzerine karbonhidratlar uyar›c›d›r,Tween 80 etkisizdir, safra engelleyicidir. Nötralred'i indirger. Sütü sindiremez (Alactolyticum=sütü sindirmeyen). Adonitol, dextrin, dulsitol,galaktoz, gliserol, inülin ve sorbozu fermentle-mezler. Peptondan amonyak yapmazlar. H2Syapmazlar, hippurat› hidrolize etmezler. Vo-ges-proskauer negatiftir. Kloramfenikol, klinda-misin, eritromisin, penisilin ve tetrasiline duyar-l›d›r. En s›k rastlanan rezervi a¤›zd›r. Difl kökü,çene abseleri, difl eti infeksiyonlar›, difl tafllar›,akci¤er abseleri ve d›flk›dan izole edilebilirler.

Eubacterium lentumGram pozitif, anaerop, 0.2-0.4 μm ile 0.2-2.0μm aras›nda çiftler oluflturan ovoid çomaklar-d›r. At kanl› agarda yüzey kolonileri 0.5-2.0mm çap›nda, konveks, ›slak görünüfllü, opakve bazen yandan ayd›nlat›ld›¤›nda mozaikfleklindedir. PYG buyyon kültürleri bulan›kt›r,düzgün, bazen de ipliksi bir sediment yaparlar,buyyonun pHs›n› de¤ifltirmezler. 30, 45 °C vebazen de 25 °C lerde üreyebilirler. Geç ürerler.Arginin üremeyi stimüle eder ve arginindenamonyak yaparlar. Adonitol, dekstrin, dulsitol,galaktoz, gliserol, inülin ve sorbozu fermentle-mezler. TSI besiyerinde H2S yaparlar, SIM be-siyerinde yapmazlar. Hippürat› hidrolizlemez-ler, ortamda arjinin varsa katalaz pozitif bulu-nurlar. Sitokromlar› vard›r. Kortikosteroidleri in-dirgerler. Kloramfenikol ve klindamisine duyar-l›d›r. Baz›lar› penisilin, tetrasiklin ve eritromisi-ne dirençlidirler. Difl, difl eti abselerinden, diflplaklar›ndan ve d›flk›dan izole edilebilirler. K›r-m›z› floresans verirler.

79


Fusobacterium nechrophorum0.5-0.7 μm çap›nda 10 μm ye kadar uzayabi-len, sivri veya yuvarlak sonlanabilen hareketsizGram negatif, anaerop çomaklard›r. Orta k›-s›mlar› 1.8 μm ye kadar fliflebilir. Kokoid veyafilamantöz olarak gözlenebilir. Filamantözformlar daha çok buyyonda veya eskimifl agarkültürlerinde görülür ve granüler inklüzyonlariçerirler. Agar kolonileri 1-2 mm çap›nda kon-veks, pürtüklü kenarl›, dalgal› yüzlü, yandanayd›nlat›ld›¤›nda mozaik görüntüsü verirler.Katalaz, glukoz, trehaloz, eskulin hidrolizi veH2S pozitif; üreaz, laktoz, mannitol, maltoz,arabinoz, rafinoz, ramnoz, dulsitol, sorbitol,sellobioz negatiftir.Tavflan kan›nda hem-αhem de ß hemoliz yaparlar. Genellikle ß hemo-litik sufllar lipaz pozitiftir. α-hemolitik ve nonhe-molitik olanlar genellikle lipaz negatiftir. Lesiti-naz yapmazlar. Buyyonda bulan›kl›k ve sedi-ment yaparlar. ‹nsan, tavsan ve domuz kan›n›hemaglütine eder, fakat koyun ve s›¤›r kan›n›hemaglütine edemezler. Dextran hidrolizle-mez, süperoksit dismutazlar› yoktur, fosfataz-lar› ve lizin dekarboksilazlar› yoktur. DNaz ya-par. Kloramfenikol, klindamisin, penisilin ve tet-rasikline duyarl›d›r. Her türlü kapal› abselerdenizole edilebilir, bilhassa karaci¤er apselerindebir patojen olarak bu bakteri aranmal›d›r.

Fusobacterium nucleatum0.4-0.7 μm ile 3-10 μm aras›nda i¤ne fleklindeGram negatif, hareketsiz, anaerop çomaklar-d›r. Orta k›s›mlar› fliflkindir, vakuoller ihtivaeder. Pili ve flagelleri yoktur. Taze kültürlerindeüniform yap›dad›r, pleomorfizm sadece besi-yeri ilgili problemler varsa görülür. Glukoz, suk-roz, laktoz, mannitol, üreaz, maltoz, rafinoz,arabinoz, ksiloz, eskulin hidrolizi, adonitol, sali-sin negatif; indol ve katalaz pozitiftir. Agar ko-lonileri 1-2 mm çap›nda parlak, düzensiz veyandan ayd›nlat›nca beneklidir. Genellikle he-moliz yapmaz. Anaerop atmosfer makul de¤il-se koloniler hemoliz yapabilir ve yeflilimsi birrenkleflme gösterebilir. Buyyon kültürleri gra-nüler çökelti verir ama bulan›kl›k yapmaz.DNaz ve H2S yapar, fosfataz yapmaz. ‹nsan vehayvan eritrositlerini hemaglütine eder. Hücreduvar›nda lizin, diaminopimelik asit ve ornitinbulunmaz. %6 oksijeni tolere eder, hava ile te-masta 100 dakika canl›l›¤›n› korur. Eritromisinedirençlidir. Ampisilin, linkomisin, cephalotin,tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin, klindamisin,amoksisilin, sefoksitin, kloramfenikol ve metro-nidazole duyarl›d›r. Laktat› propianata çevir-mesi ile F. nechrophorumdan ayr›labilir. S›kl›k-la difl ve difl eti infeksiyonlar›ndan, üst solunumyolu infeksiyonlar›ndan izole edilebilir. Vincentangini etyolojisinde Treponemalar ile birlikte rolal›r.

80

A¤›z Kokusu

Peptostreptococcus asaccharolyticus0.5-1.6 μm büyüklü¤ünde, hareketsiz, Grampozitif anaerop koklard›r. K›sa zincirler, çiftler,bazen tetrat veya kümeler halinde dururlar.Genellikle zincir yapmaz ve Gram negatif bo-yanma e¤ilimindedir. Agar kolonileri 2 mm ça-p›nda (tavflan ve koyun kan›nda) nonhemolitik,kirli beyaz, ›slak ve parlakt›r. Tween 80 ile üre-me artarken %2 safra ve %6.5 tuz ile engelle-nir. 25 ve 30 °C lerde zay›f ürer. Nitratlar› indir-gemez, katalaz zay›f pozitiftir, DNaz de¤iflken,ß galaktozidaz pozitif, koagülaz negatiftir. fie-kerlerin pek ço¤unu kullanmaz. Laktat› kulla-n›r. Glikoz, sukroz, laktoz, mannitol, üreaz, tre-haloz, maltoz, arabinoz, rafinoz, ramnoz, ksi-loz, salisin, eskulin hidrolizi, sorbitol ve eritritolnegatif; indol pozitiftir. P. Anaerobius’tan mal-toz ve glikoz fermentasyonu ile ayr›l›r. Penisi-lin, kloramfenikol, klindamisin, tetrasiklin veeritromisine duyarl›d›r. Cilt abseleri, peritonalabseler, vaginal ak›nt›lar, barsak ve a¤›z flora-s›nda bask›nd›r. Difl ve difl eti abselerinden, la-¤›mdan ve apandisitten izole edilir.

Peptostreptococcus anaerobiusGram pozitif, hareketsiz, anaerop, 0.5-0.6 μmçap›ndad›r, yapt›¤› zincirler 40-60 μm ye kadaruzayabilir. Genç kültürlerinde ve s›v› besiyerin-de biraz daha uzun olabilirler. Agar kolonileri 1mm çap›nda yuvarlak (tavflan kan›nda) nonhe-molitiktir. Koloniler kanl› agarda beyaz, kalpbeyin infüzyon agarda gri renklidir. Buyyon kül-türlerinde bulan›kl›k de¤il virgül görünümündegranüler sediment oluflturur. Üreme Tween 80ile artar, SPS ile inhibe olur. 25, 30 ve 45 °C dezay›f ürer. Peptondan amonyak oluflturabilir.fieker fermentasyon buyyonunun pHs›n›n yük-selmesi bu özelli¤i nedeniyledir. Karbonhidrat-lar› ya hiç fermentlemez veya zay›fca ferment-ler. Sukroz, laktoz, mannoz, mannitol, trehaloz,arabinoz, rafinoz, sellobioz, ramnoz, ksiloz,sorbitol salisin fermentasyonu negatif; glikoz,H2S, DNAz ve maltoz pozitiftir. Tirosini indir-ger, laktat› kullan›r, katalaz zay›f pozitiftir. %88suflu tetrasikline dirençli iken minosikline du-yarl›d›r. Vagina normal floras›n›n bir üyesidir,barsak floras›nda pek bulunmaz. S›kl›kla difle-ti ve difl kökü infeksiyonlar›ndan sorumludur.Bununla birlikte beyin absesi, abdominal en-feksiyonlar, ürogenital enfeksiyonlar, eklem vekemik enfeksiyonlar›ndan izole edilebilirler. Diflkökü infeksiyonlar›nda 3. üncü safhada en s›krastlanan türdür.

81


Prevotella corporisGram negatif, hareketsiz, anaerop, 0.9-1.6 μmile 1.6-4.0 μm aras›nda ovoid koklard›r. Çoknadiren 11 μm ye kadar uzayan filamentler ya-par. Tek tek veya çiftler fleklinde bulunabilirler.Agar kolonileri 1 mm çap›nda, konveks, ortas›kirli beyaz, çevresi kahve rengindedir. ‹nkübas-yonun 4.-7. günlerinde kahve rengi ve siyahpigment yapabilir. Hiç pigment yapmayadabilir.Buyyon kültürleri bulan›kt›r ve ipliksi sedimentgösterirler, tübün dibine yap›flmaya meyillidir.Hemin ve Vit K1 gereksinirler. Katalaz, glikoz,mannoz, maltoz pozitif; sukroz, laktoz, manni-tol, üreaz, arabinoz, rafinoz, sellobioz, ramnoz,adonitol, salisin, eskulin hidrolizi negatiftir. Klo-ramfenikol ve klindamisine duyarl› penisilin vetetrasikline dirençlidir.

Peptostreptococcus microsGram pozitif, 0.3-0.7 μm boyunda, hareketsiz,anaerop koklard›r, 6 veya 20 elementli zincirleryaparlar. S›v› besi yerinde bu zincirler dahauzundur. Kanl› agarda 1 mm çap›nda, düzgün,opak, parlak kolonileri vard›r, Tavflan kan›ndahemoliz yapmazlar. KBI agarda koloni çap› 2mm ye kadar ç›kabilir ve lentikülerdir. PY veyaPYG buyyonda aç›k bir bulan›kl›k ve parlak birsediment olufltururlar. Karbonhidratlar› ve al-kolleri fermentlemezler. Katalaz, glikoz, suk-roz, laktoz, maltoz, üreaz ve eskulin hidrolizinegatiftir. Tween 80 ve serum ilavesi üremeyiart›r›r. 25, 30 ve 45 °C lerde zay›f ürerler. Nöt-ral redi indirgerler, H2S yaparlar, DNAzlar› yok-tur, pepton amonyak yaparak fleker fermentas-yon bazal mediumu alkalinlefltirirler. Laktat›kullanmaz, glisini kullan›rlar. Beyin, bafl boyun,difl, difl eti, çene kemikleri, akci¤er abselerin-den izole edilebilirler. Genellikle infeksiyonodaklar› diyafram kas›n›n üzerindedir. (Peptos-treptococcus magnusdan ay›rmak gerekirse P.magnusun jelatin ve katalaz› pozitiftir). Klinda-misin, kloramfenikol ve eritromisine duyarl›d›r.Nadir sufllar penisilin ve tetrasikline dirençli bu-lunmufltur. %67 si minosiklin ve tetrasikline du-yarl›d›r.

82

A¤›z Kokusu

Propinobacterium propionicumGram pozitif hareketsiz, anaerop çomaklard›r.Katalaz, glukoz, sukroz, maltoz, eskulin hidro-lizi, arabinoz, sellobioz, laktoz, mannoz, man-nitol, rafinoz, trehaloz pozitif; indol negatiftir.Kök kanal patojenidir. Akne, deri apsesi, bakte-riyemi yapabilir.

Prevotella loeschiiGram negatif, anaerop, hareketsiz, ovoid ço-mak zincirleri halindedir. Katalaz, glukoz, lak-toz, maltoz, sellobioz pozitif; H2S, sukroz,mannitol, trehaloz, mellibioz, ramnoz, ksiloz,eskulin hidrolizi negatiftir. K›rm›z› floresans ve-rir. La¤›mdan ve kök kanal›ndan izole edilir.

Bir fleyin de¤erlendirilebilmesi için öl-çülmesi gerekir. Çünkü ölçülemeyen fleyde¤erlendirilemez. Ölçümler say›sal (kan-titatif) ifadelere dayand›¤› zaman daha ko-

lay ve daha do¤ru hüküm verilir. Say›salkoku ölçmeye odorimetrik ölçüm isminiverece¤iz. Say›sal olmayan (kalitatif) öl-çümler ile a¤›z kokusu ancak k›yaslanabi-lir veya izlenebilir. fiimdi bunlar›n yön-temlerini görelim.

Kantitatif Ölçümler

Uçucu kükürtlü bilefliklerin dil s›rt›n-daki konsansantrasyonlar›n› ölçmek için

83

BÖLÜM 09

A¤›z Kokusunu Ölçmek

Tedavinin gidiflini izlemek için afla¤›daki yöntemlerden bir tanesi ile kokuyu ölçmek gerekir. A¤›z kokusu tedavisine yeni bafll›yorsan›z ve pahal› cihazlara yat›r›m yapmay› düflünmüyorsan›z

di¤er k›s›mlar› okumadan do¤rudan “kendini muayene 1” bafll›¤›na atlayabilirsiniz.

Kantitatif ölçümler

Birimlendirme

Halitometre cihazlar›

Halimeter

Oral chroma

Tanita

Yar› Kantitatif ölçümler

Kimyasal ölçümler

Nynhidrin testi

BANA testi

‹ndol testi

Kükürt testi

Kalitatif ölçümler

Salya testi

Kendini muayene yöntemleri

fiekil 09.01: A¤›z kokusu ölçme yöntemleri.

cihazlar gelifltirilmifltir. Bunlar basitçe gazkromotografi yöntemi ile çal›flan sulfit de-tektörleridir ve halitometre ad›n› al›rlar.Kükürt içeren gazlara duyarl›d›rlar fakatbu gün mevcut olan halitometre cihazla-r›ndan hiç birisi, a¤›z kokusu yapmas›nara¤men, cadaverine, putrescine, ve scatolgibi gazlar› ölçmez(7).

Bu cihazlar›n içerisinde kükürtlü bile-fliklere bilhassa hidrojen sülfid (H2S)’eduyarl› bir sensor bulunur. Bu sebeplebaz› kaynaklar halitometre için sülfid

detektörü terimini kullan›r. Kara yollar›fenni muayene istasyonlar›nda eksoz ga-z› ölçümü yap›l›rken veya trafik polisleritaraf›ndan sürücülerin alkol muayenesiyap›l›rken kullan›lan cihazlar›n içinde debenzer sensorlar kullan›lmaktad›r. Bun-lar›n hepsine birden kimyasal gaz detek-

törü ismi verilir. Mekanizmas› ve elek-tronik devresi fiekil 18:01’de verilmifltir.Baz› a¤›z kokusu tedavi merkezleri ken-di kullanaca¤› sülfit detektörünü kendisiüretmifllerdir(87). Amaca uygun olacak fle-kilde böyle bir cihaz›n nas›l tasarlanaca-¤› Bölüm 18’de aç›klanm›flt›r.

Birimlendirme

Do¤rusunu isterseniz, a¤›z kokusu öl-çümünde ve birimlendirilmesinde ortadaönemli problemler vard›r. Bu problemlerflunlard›r:

� A¤›z kokusu ölçümlerinde önemlibir problem, kullan›lan halitometre cihaz›-n›n tavan kalibrasyonudur. Kokuya sebepolan gazlar›n kromotografik ölçüm de¤er-leri cihaza ba¤l›d›r, cihaz markaya ba¤l›-d›r, marka ise fabrikan›n hangi konsan-trasyon için kalibrasyon yapt›¤›na ba¤l›-

d›r, kalibrasyonun do¤rulu¤u ise üzerin-den kaç ay geçti¤ine ba¤l›d›r.

Üstelik kalibrasyon için standardizeedilmifl bir üst s›n›r yoktur. Cihaza hangikonsantrasyonda H2S okutarak kalibre et-tiyseniz cihaz o konsantrasyonu üst s›n›rolarak kabul ederek ölçüm yapar. Kolaycaanlafl›laca¤› üzere uluslar aras› aritmetikbir tavan de¤er maalesef henüz yoktur.Üretici firmalar kendi halitometreleri içinkendi standartlar›n› prospektüs içerisindebelirtmifllerdir. Bu sebeple a¤›z kokusuyay›nlar›nda çal›flman›n sonuçlar› ppbolarak verilip, hangi markal› halitometrecihaz› ile ölçüm yap›ld›¤› mutlaka belirtil-mek zorunda kal›nm›flt›r. Halbuki ölçülengaz konsantrasyonu μg/ml fleklinde üni-versal ölçekte sabitlenmeliydi. Çünkükimyasal gaz detektörlerinin sensoru üze-rinden geçen ak›m, ölçülen gaz›n konsan-trasyonuna indekslidir. Fakat uluslar aras›piyasada mevcut cihazlardan baz›lar› fie-kil 18:01’de verilen formül ile bire biruyumlu olarak tam ve net bir flekilde kon-santrasyonu ifade edememektedir.

� Baflka bir problem, birim olarak orankullan›lmas›d›r. Gayet yayg›n bir uygula-ma a¤›z kokusu ölçümlerinde μg/ml veyang/ml yerine ppb kullan›l›yor olmas›d›r.Bu terim “part per billion” kelimelerinink›saltmas› olup “milyarda bir” anlam›nagelir. Yani 1 ppb denildi¤i zaman 1 milyarhava molekülünün içerisinde 1 tane koku-lu gaz molekülü var demektir. Fark ettiy-seniz ppb, bir say›n›n di¤er bir say›ya ora-n›d›r. Dolay›s›yla cihaz ile ölçülen kokulugaz›n miktar› (konsantrasyonu de¤il)hangi gaz›n ölçüldü¤üne ba¤l›d›r. Halbukiher a¤›zda, sabit bir VSB miktar› hep aynimatematik birime karfl›l›k gelmeliydi. Bu

84

A¤›z Kokusu

gün yayg›n olarak kullan›lmakta olan ppbölçüsünü arzu edildi¤i zaman μg/ml biri-mine dönüfltürmek için flunlar›n bilinmesigerekir: 1) A¤›z bofllu¤unun hacmi 2) Ölçülen gaz kar›fl›m›n›n hangi gaz bi-

leflenlerinden olufltu¤u 3) Ölçülen gaz kar›fl›m›n›ndaki gaz bile-

flenlerinin her birisinin molekül a¤›rl›¤›.Yukar›da say›lan 3 bilinmeyenden bi-

rincisi 9 sa¤l›kl› eriflkinde ölçülmüfl vea¤›z bofllu¤unun hacmi (a¤›z›n hava bofl-lu¤u) 27 ± 3 ml (n=9) olarak ölçülmüfl-tür(59). Fakat ikinci bilinmeyen her halito-metre cihaz› taraf›ndan tam olarak ölçüle-memektedir. Baz› halitometre cihazlar›duyarl› olduklar› gazlar›n hepsini ölçüphepsi için ortak bir de¤er vermektedir. Busebeple hangi gaz›n hangi oranda bulun-du¤unu ba¤›ms›z olarak tespit edemezler.Gaz kar›fl›m›n›n bileflenleri kesin olarakbilinemezse üçüncü bilinmeyeni de hesap-lamak mümkün de¤ildir. Halimeter mar-kal› cihaz›n özellikleri anlat›l›rken bu ko-nu yeniden tart›fl›lacakt›r.

� Baflka bir problem, fizyolojik s›n›r›nne oldu¤udur. Elbette birim sabit olma-

y›nca hakl› olarak fizyolojik s›n›r da bellide¤ildir. Her cihaz›n prospektüsünde be-lirtilen fizyolojik s›n›r farkl›d›r.

A¤›z›nda VSB bulunmayan birey yok-tur. Yani belirli bir seviyeye kadar a¤›zhavas›nda VSB mevcudiyeti fizyolojiktir.Peki fizyolojik s›n›r nerdedir? Literatürdeherkes kendi bafl›na bir say›y› a¤›z koku-sunun eflik de¤eri olarak kabul etmifltir.Kimisine göre <150 ppb normaldir(7), ki-misine göre <100 normaldir(82). Bu konudaokuyucuya kesin bir eflik de¤er belirlemekzordur. Böyle kaygan, çekinceli ve tedir-gin edici birimlendirmeye ra¤men litera-türde birden fazla kifli taraf›ndan kabulgören Tablo 09:01 deki derecelendirmeyiflimdilik esas kabul edelim. 50 ppb bizimiçin fizyolojik s›n›rd›r.

E¤er bir halitometreniz yoksa a¤›z ko-kusunu yok-var-az›c›k-fazla-fliddetli gibisubjektif tespitler ile hastan›za yorumlata-bilirsiniz (Tablo 09:06). Böyle kalitatifyöntemler az duyarl›d›r, fakat yanl›fl de-¤ildir. Literatürde buna organoleptik öl-çüm ismi verilmifltir. Bu terim isabetli ol-mad›¤› için burada kullanmayaca¤›z.

Halitometre cihazlar›:

1. Halimeter marka: Halimeter (‹nters-can corp.,Chatsworth, CA) markal› olancihaz FDA taraf›ndan onayl›d›r ve a¤›zkokusu ile ilgilenen hekimlerinin kullan›-m› için bir çok ülkede 2500 liraya market-lenmektedir. Bir modeli (Hali-Soft) bilgi-sayara ba¤lanabilmekte anl›k ölçümler ileekranda VSB –zaman grafi¤i çizebilmek-tedir. Bu grafi¤e odorogram ad› verildi¤i-ni biliyoruz.

Ölçüm yap›lmadan önce hastan›n a¤›z›en az 3 dakika kapal› tutulmal›d›r. Sonra

85


Tablo 09.01: VSB de¤erinin yorumlanmas›.

Ölçülen VSB (ppb) Yorum

0-40 Sa¤l›kl› birey

41-60 Fizyolojik

61-80 Zay›f

81-110 Il›ml›

111-140 Afl›r›

141+ fiiddetli

cihaz›n s›f›rlama dü¤mesine bas›l›r. Cihazaç›ld›ktan sonra polibutilen yap›s›nda hor-tum dudaklar aç›lmadan kesici difller ara-s›ndan a¤›za sokulur, dil s›rt›ndan 2,5 –5cm arkaya do¤ru ilerlenir, cihaz›n dü¤me-sine bas›larak a¤›zdan gaz örne¤i emmesisa¤lan›r. Bu s›rada hasta normal olarakburun solunumuna devam eder. Hasta ne-fesini üflemez ve kanülü ›s›rmaz, fakatdudaklar› kapal› bekler. Bu s›rada cihazekranda önce yüksek sonra giderek dalga-lan›p sabitleflen bir de¤er gösterir. Bu öl-çüm 3 defa otomatik olarak tekrarlan›r.Ölçümler bitince cihaz ses ile uyar›r. Ka-nül a¤›zdan çekilir. Ekrandaki say›, bire-yin a¤›z›ndaki VSB konsantrasyonudur.Cihaz›n prospektüs bilgisine göre bu de-¤erler 80-160 aras› oldu¤unda patolojikkabul edilir. Cihaz›n açma dü¤mesinebast›ktan 30 dakika içinde kullan›lmazsakendisini stend bay konumuna getirir.

Bu cihaz alkolü de okuyabilmektedir.Bu detay üretici firma ile yap›lan temaslars›ras›nda sonradan ortaya ç›km›flt›r. Ayr›cakullan›m k›lavuzunda yazd›¤›na göre öl-çüm yap›lacak flah›s ayni gün içerisinde

klorlu bir gargara ile a¤›z›n› y›kad›ysa veyabir gün öncesine kadar alkol ald›ysa cihaz›nsensoru bozulabilmektedir. Firma bu du-rumda cihaz›n garantisini iptal etmektedir.!

Üretici firmadan al›nan bilgiye göre bucihaz her y›l en az 1 defa (yurt d›fl›ndaki)fabrikas›na gönderilip yeniden kalibreedilmelidir. Ayr›ca 2-3 y›lda bir defa üre-tici firmas›na gönderilip sensor de¤ifltiril-melidir. Aç›kca görüldü¤ü üzere bir defade¤il sürekli olarak masraf yapmay› ge-rektiren bir cihazd›r. Garantisi 1 y›ld›r di-ye yazmaktad›r. Firma yetkilisi garantisi-nin 2 y›l oldu¤unu söylemifltir.

Bir halitometre cihaz›n›n duyarl› oldu¤ugazlar›n say›s›n›n çok olmas› iyi de¤ildir.Örne¤in hidrojen, chlorine dioxide ve ozongazlar›na duyarl› olmas› ölçümleri daimabiraz yüksek göstermesine sebep olabilir.Di¤er yandan bu cihaz, kokulu ve kükürtlübir gaz olmas›na ra¤men karbon disülfit(CS2)’e sa¤›rd›r (hiç duyarl› de¤ildir). Bafl-ka baz› a¤›z kokusu gazlar›n› ise hiç göster-mez. Alkol veya a¤›z gargaralar›ndan etki-lenerek yanl›fl ölçümler yapabilir.

Yap›lan bir çal›flmada konsantrasyonu

86

A¤›z Kokusu

Halimeter marka Halitometre, 3.6 kg a¤›rl›¤›n-da, 114 x 254 x 267 mm ebatlar›ndad›r, 4 basa-makl› likit kristal ekran› vard›r, Analog ç›k›fl ve-rebilir. Örnekleme zaman› <1 sn dir. 3 defa, ± 5ppb do¤rulukla ölçüm yaparak ortalama al›r.

Tablo 09.02: Halimeter cihaz›n›n duyarl› ol-du¤u gazlar (alfabetiktir).

Bromine, carbon monoxide, chlorine, chlori-ne dioxide, ethylene, ethylene oxide, formal-dehyde, hydrazine(ler), hydrogen, hydrogenbromide, hydrogen chloride, hydrogen cyani-de, hydrogen sulfide, nitric oxide, nitrogendioxide, ozone, propylene oxide, sulfur dioxi-de.

(Bu cihaz›n kulland›¤› sensorun foto¤raf› veelektronik devre diyagram› Bölüm 18’de ve-rilmifltir)

bilinen gazlar bu cihaza okutulmufl ve ver-di¤i sonuçlar›n do¤rulu¤u karfl›laflt›r›lm›fl-t›r. Elde edilen sonuçlara göre, ilk 6 sani-yelik okuma için hydrogen sulfide (H2S)gaz›n›n konsantrasyonunu do¤ruluklaokumufltur, fakat methyl mercaptan(CH3SH) gaz›n›n konsantrasyonunu olma-s› gerekenden %31 daha düflük okumufl-tur. Okuma süresi 1.5 dakikay› geçti¤indehydrogen sulfide gaz›n› olmas› gereken-den %49 yüksek okumufl, methyl mercap-tan gaz›n› do¤ru okumaya devam etmifltir.Dimethylsulfide (CH3SCH3) gaz›n› isehem 6 saniyelik hem de 1.5 dakikal›k oku-malarda olmas› gerekenden daha düflükokumufltur. Karbon disülfit (CS2) gaz›n›hiç okuyamam›flt›r. Fakat yapabildi¤i bü-tün okumalarda artan gaz konsantrasyonuile okudu¤u de¤erler aras›nda lineer biriliflki bulunmufltur. Ölçüm do¤rulu¤ununtam olmad›¤› fakat a¤›z kokusu hakk›ndafikir vermesi bak›m›ndan klinikte kullan›-

labilece¤i sonucuna var›lm›flt›r(59).2. Oral Chroma marka: Bir baflka mar-

ka halitometre OralChroma (Abilit Co, Ja)ismini tafl›r. Bir çok ülkede softveyr dahil6600 liraya sat›lmaktad›r. Cihaz›n açmadü¤mesine bast›ktan 30 dakika içinde kul-lan›lmazsa kendisini stend bay konumunagetirir. Hastan›n a¤›z›ndan al›nan mater-yal, bu cihaza bir injektör ile verilir. Oto-matik olarak ölçüm bafllar, 8 dakika sonrasonuç okunur.

Bu cihaz, Halimeter marka olan cihaz-dan daha seçici sonuçlar verir. Çünkü birçok gaz› elimine ederek sadece tan›ml› gaz-lar› ölçer. Hem de gazlar› kendi aras›ndadiferansiye ederek ölçer. 3 tane VSB’yibirbirinden ba¤›ms›z olarak tespit edebilir.Hydrogen Sulfide, Methyl mercaptan veDimethyl sulfide olmak üzere 3 farkl› gaziçin 3 ba¤›ms›z de¤er verir. Bu bir üstün-lüktür. Son yapt›¤› 99 tane ölçümü akl›ndatutabilir veya arzu edildi¤inde RS232 portu

87


Tablo 09.03: Oral Chroma cihaz›n›nduyarl› oldu¤u gazlar.

Hydrogen Sulfide,Methyl mercaptanDimethyl sulfide

OralChroma marka Halitometre. 5.5 kg a¤›rl›¤›nda,280 x 130 x 400 mm ebatlar›ndad›r. 20 karakter/sa-t›r genifl likit kristal bir ekran› vard›r. 8 dak içerisin-de hem ekran hem bilgisayardan 3 tane VSB için(ng/10 ml veya ppb birimlerinde) rapor verir. Oda s›-cakl›¤› ve odan›n rutubetinden etkilenmez.

üzerinden bilgiyi bilgisayara aktarabilir. Bu cihaz 110 voltta çal›fl›r. Bizim ülke-

mizde kullanmak için araya en az 40 Wattgücünde regüleli bir transformatör konul-mal›d›r. Garantisi 2 y›ld›r.

3. Tanita marka: Tanita Fresh Kiss HC201 marka portatif olan halitometrenin yur-dumuzda sat›fl fiyat› 41.76 kurufltur. Mar-ketlerde yoktur. ‹nternette onlayn sat›lmak-tad›r. Yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 63 lira veya49.9 lirad›r. 45 gram a¤›rl›¤›ndad›r. 2 tane1.5 V kalem pil ile çal›fl›r. LCD ekranl›d›r.Her defas›nda 5 sn ölçüm yapar.

Cep telefonu içine monte edilebilen sen-sorlar ile koku ölçebilen cep telefonlar›n›nJaponya’da piyasaya ç›kt›¤› söylenmekte-dir. Henüz marketlerde bulunmamaktad›r.

Halitometre cihazlar›n›n

karfl›laflt›r›lmas›:

Halitometreler birbirleri ile k›yasland›-¤›nda flunlar› tespit etmek mümkündür:Selektif ölçüm yapabilen (mesela OralChroma benzeri) halitometreler pahal› ci-hazlard›r. Özgün olarak yukar›da belirtilen

3 farkl› gaz› birbirinden ba¤›ms›z ölçer.Di¤er gazlar› ölçmez. Seçici olmas› avan-taj, az say›da gaz ölçebilmesi dezavantaj-d›r. Ayr›ca cihaz›n fiyat› ucuz de¤ildir. Fi-yat› daha makul olan Halimeter marka ci-haz ise a¤›z kokusu yapan karbon disülfit,butyric ve propionic asitleri, putrescine vecadaverine gibi bileflikleri tespit edemez.Üstelik hastan›n bir gün önce alkol alm›floldu¤u durumda sensorun veya kalibras-yonun bozulmas› pek mümkündür. Böylebir felaket için hastan›n alkol almas›na ge-rek yoktur, alkollü bir gargara kullanm›flolmas› bile yeterlidir. Alkollü ve/veyaklorlu gargara kulland›¤›n› unutan bir has-ta (istemeden) cihaza sabotaj düzenlemiflolur. En az›ndan cihaz›n garantiden düfl-mesine sebep olur. Üstelik cihaz›n her 2senede bir defa yurt d›fl›na bak›ma gönde-rilme mecburiyeti cayd›r›c›d›r. Oral Chro-ma’n›n bak›m ve kalibrasyon için firmas›-na gönderilmesi gerekti¤ine iliflkin herhangi bir uyar› yap›lmamaktad›r. Alkoliçeren gazlarda bozulaca¤›na dair bir uya-r› da yap›lmamaktad›r. Bu durumda alkol-den etkilenmedi¤i ve bak›ma gönderilme-sine gerek olmad›¤› sonucu ç›kar›labilir.

Oral Chroma markal› cihaz hem fevka-lade selektif olarak kokulu gaz› seçmekte-dir, hem de ölçtü¤ü gaz› a¤›z bofllu¤ununtoplam volümünden ba¤›ms›z olarak bi-rimlendirmektedir: 10 mililitre a¤›z hava-s›nda kaç nano gram kokulu gaz bulundu-¤unu rapor etmektedir. Verdi¤i say›y›10’a böldü¤ünüzde 1 ml a¤›z havas›ndakikokulu gaz miktar›n› nano gram cinsindenbulursunuz. Günlük klinik uygulamalardakullan›lacaksa say›sal veriler pek önemiolmayabilir fakat, akademik incelemeler-de kullan›lacaksa, bu özellik, çok önemlibir bir üstünlüktür.

88

A¤›z Kokusu

fiekil 09.02: Bireysel kullan›ma mahsus porta-tif halitometreler. 89,5 x 30,4 x 16, 5 mm bü-yüklü¤ündedir. Cepte tafl›nabilir, sa¤daki ço-cuk modelidir.

fiimdi bir fikir vermesi bak›m›ndan ba-sit bir jimnastik yapal›m:

Deniz seviyesinde (1 atm=1,01x105

Newton/m2 bas›nçta ve 0 °C =273 °K s›-cakl›kta) 1 mol havan›n hacmi 22.4 litre-dir (22400 cm3), içerisinde 6.02 x 1023 ta-ne hava molekülü bulunur. Dolay›s›yla 1cm3 hava içerisinde 2.69 x 1019 tane havamolekülü vard›r. Buradan basit bir hesapyaparak 1 ppb gaz›n 2.69 x 1010 tane/cm3

gaz molekülü anlam›na geldi¤ini buluruz.A¤›z bofllu¤u 27 cm3 oldu¤una göre(59) budurumda, 1 ppb ölçüsündeki gaz, a¤›z›nbütününde (27 kat› fazla) 72.63 x 1010 ta-ne gaz molekülüne karfl›l›k gelir. Bu say›-lar 0 °C’deki hava için hesaplanm›flt›r.Halbuki a¤›z havas› ~30 °C s›cakl›ktad›r.Genel gaz yasas›na göre:

PPxxVV == nn xx RR xx TT

P bas›nç (N/m2), V (m3) hacim, n mol, R=8,31 J/Kgenel gaz sabiti ve T (°K) s›cakl›kt›r.

P, V ve R yaklafl›k sabit al›n›rsa n ile Tters orant›l› olur. Baflka bir deyiflle, a¤›z-daki hava s›cakl›¤›n› 30 °C = 303 °K al›r-sak bu hesaplamada n, yani birim hacim-deki gaz molekül say›s›nda %10 dolay›n-da bir azalma olabilir. Bu ise yukar›dakimodelden hesaplanan sonucu çok az de-¤ifltirir demektir. O halde :

1 ppb birimi a¤›zda (yaklafl›kolarak) 7.2 x 1010 tane çirkin kokulu gazmolekülü bulundu¤unu ifade eder.

Halimeter markal› cihaz› kullanandoktor bu hesaplamay› buradan ileriye gö-türemez. Çünkü hangi kokulu gaz› ölçtü-¤ünü bilemez. Dolay›s›yla ölçtü¤ü gaz›n

molekül a¤›rl›¤›n› hesap edemez. OralChroma marka cihaz› kullanan doktor isebu hesaplar›n hiç birisine gerek duymaz.Çünkü ekrandan do¤rudan ng/10 ml biri-mi ile ölçüm yapar. ‹ki cihaz aras›ndakifarklardan en önemlisi budur.

Tanita marka halitometreler ise büyükklinikler için yetersiz olabilir. Ayr›ca bi-rimlendirmesi 1-2-3 say›lar› ile s›n›rl›d›r.Buna ra¤men subjektif koku ölçme meto-duna k›yasla Tanita cihaz üstün görün-mektedir. Bu cihaz hastan›n kendisineönerilebilir fakat klinikte bir çok hastayaayni cihaz› kullanma imkan› olmayabilir.Çünkü cihaz›n kullan›labilmesi için sen-sorun üzerine dudaklar temas ettirilip ha-va üflenmesi gerekir. Bir çok hastan›n buifllemi ayni cihaza yapmas› hijyenik de-¤ildir. Ayr›ca üfleme s›ras›nda akci¤ergazlar› da sensora ulaflaca¤› için teorikolarak hem a¤›z kokusu hem de nefes ko-kusunu ölçmesi beklenir. Bu durum, buküçük ve ucuz cihaza üstünlük sa¤lam›flolur. Çünkü di¤er cihazlar (Halimeter veOral Chroma) nefes kokusunu ölçmez.

Cepte tafl›nabilmesi ve bir kifliye özgünolmas› sebebiyle uzun süreli a¤›z kokusuizlenecek hastalar için, hastan›n kendisi-nin bu cihaza sahip olmas› ve her rande-vuya geliflte belirli aral›klarla yapt›¤› gün-lük koku ölçümlerini hekime bildirmesimakul olur.

Peki a¤›z kokusunu ölçmenin baflkayolu yok mudur? Mutlaka bir cihaz m›edinmek gerekir?

Yar› Kantitatif Ölçümler

A¤›z kokusunun kantitatif ölçümü içinbafllang›çta mutlaka bir cihaz sat›n almak

89


90

A¤›z Kokusu

gerekmeyebilir. Akademik çal›flma yap›l-m›yorsa halitometre bulunmadan tatminedici a¤›z kokusu ölçümleri yap›labilir.Halitometrelere alternatif olarak bireyinsalyas›ndan VSB ini kimyasal olarak yar›kantitatif ölçümünü yapmak mümkündür.fiimdi bu kimyasal testleri görelim:

Yap›lan bir çal›flmada, 8 sa¤l›kl› bire-yin 1.5 ml salyas› tüpe al›n›r al›nmaz he-men kapat›larak anaerobik koflullarda 37derecede 3-6 saat inkübe edilmifl ve kim-yasal ölçümlerde elde edilen de¤erler ilehalitometre ölçümleri aras›nda mükem-mel bir uyum görülmüfltür(97). Ayr›ca Bö-lüm 06‘da salyan›n koku ölçmek için ne-den en güzel materyal oldu¤u detayl› ola-rak aç›klanm›flt›r. Bu sebeple a¤›z kokusuölçmek amac› ile salya örneklerine baz›kimyasal testler yap›labilmektedir. fiimdibu kimyasal testleri görelim:

Kimyasal testler:

1. Ninhydrin testi:VSB üretilen a¤›zlarda amin seviyesi

de yükselece¤inden, a¤›zdaki serbestaminleri kantitatif olarak ölçen ninhydrintesti bu amaç ile kullan›lmaktad›r.

Bu testin güvenilirli¤ini göstermekamac› ile yap›lan deneylerde, yafllar› 20-62aras›nda olan, a¤›z kokusu flikayeti olan 84,flikayeti olmayan 40 kiflinin a¤›z›na ninhy-drin testi uygulanm›fl. Koku flikayeti olan-larda serbest amin seviyesi 0.39 ± 0.06,sa¤l›kl› bireylerde 0.29, ± 0.07 olarak öl-çülmüfltür. Koku flikayeti olan bireylereçinko tableti ve chlorhexidine gargara veri-lerek yeniden ölçüm yap›ld›¤›nda a¤›zdakiVSB azalmas›na paralel olarak serbestamin seviyesinin de azald›¤› tespit edilmifl-tir. Bu sonuçlara göre ninhydrin testinin

a¤›z kokusunun kantitatif ölçüm metoduolarak benimsenmesi teklif edilmifltir(71).

Bu testin laboratuvarda nas›l yap›ld›¤›hakk›nda her hangi bir bilgiye eriflileme-mifltir.

2. BANA testi:N-benzoyl-DL-arginine-naphthylami-

de isimli maddeyi tespit etmek için kulla-n›lan teste k›saca BANA (PerioScan) ismiverilir. Bu madde VSB üreten oral anae-rop bakteriler taraf›ndan hidrolizlenir.Mekanizmas› Bölüm 08’de aç›klanm›fl,a¤›z kokusu çal›flmalar›ndaki yeri ayni bö-lüm içerisinde tart›fl›lm›flt›r.

BANA testini yapan haz›r stripler birçok ülkede piyasada sat›lmaktad›r. Bustripler ile muamele edilen salyada BANApozitif bakteri varsa strip üzerindeki BA-NA molekülü β-naphthylamide'e dönüflürve mavi renk ile görünür. Böyle a¤›zlardametil merkaptan üreten Treponema denti-cola, Porphyromonas gingivalis ve Bacte-roides forsythus isimli 3 tane bakteridenen az 1 tanesi var demektir.

fiekil 09.03: BANA test kiti.

Hastan›n tükürü¤ü veya plak kaz›mamateryali veya dil kaz›ma materyali temizbir kab›n içine al›n›r. Ticari sat›lan BANAtest kitlerinin içerisinde bulunan ka¤›tstriplerden bir tanesi tükürü¤ün içerisinesokulur, veya strip üzerine kaz›ma mater-yali bulaflt›r›l›r. Kitin kendi inkübatörüneyerlefltirilip cihaz çal›flt›r›l›r. ‹nkübatör bumateryali 15 dak içinde 55 dereceye ›s›t›r.Bu süre sonunda strip üzerinde oluflan ma-vimsi renk de¤iflimi cihaz›n kutusununüzerinde bulunan kendi skalas›ndan oku-nur. Kolorimetrik (renksel) olarak bir de-¤er tespit edilmifl olur. Bu de¤er 3 taneodorijenik bakterinin varl›¤›n›n kantitatifkarfl›l›¤› olarak kabul edilir. Koyu renkfazla, aç›k renk az pozitiftir.

Do¤rusunu söylemek gerekirse bu testa¤›z kokusunu de¤il yukar›da isimleri sa-y›lan oral patojenlerin mevcudiyetini k›s-men tespit eder. Bu testin, a¤›z kokusunuölçtü¤ü hiç ikna edici de¤ildir.

BANA besiyerine salya örne¤i uygula-mak isteyenler için Ek-B’de bu besi yeri-nin formülü verilmifltir.

3. ‹ndol testi:A¤›z kokusu yapan bakterilerin bir

baflka özelli¤i triptofan isimli amino asitiparçalay›p indol elde etmeleridir. A¤›zkokusu yapan bütün bakteriler bu marife-te sahip de¤ildir. Tersi de do¤rudur: bumarifete sahip bakterilerin hepsi a¤›z ko-kusu yapmaz. Fakat genel bir kural olaraktriptofandan indol oluflumu a¤›z kokusuyapan bakterilerde rastlanabilen bir özel-liktir. BANA testi a¤›z kokusunun para-metresi olarak kabul ediliyorsa indol testi-nin çok daha sad›k bir test olarak a¤›z ko-kusu tespitinde kullan›labilir olsa gerektir.

‹ndol isimli madde, p-dimethylamino-benzaldehyde (Kovac's ve Ehrlich's ay›ra-c›)'n›n aldehit kökü ile reaksiyona girmeyeisteklidir. Üretilmifl saf bakteri üzerine buay›raçlardan bir tanesi damlat›ld›¤›nda k›r-m›z› renk al›yor ise bu bakteri indol olufltu-rabiliyor demektir. Bir düflünceye göre k›r-m›z›l›¤›n fliddeti a¤›z kokusunun fliddetineindekslidir. Bu sebeple test, kantitatif vekolorimetrik kabul edilmifltir. Halbuki yar›katitatif terimi daha makul olabilir.

‹ndol testi yapmak için a¤›zdan al›nansalyan›n haz›r stripler üzerine uyguland›¤›kitlerin yurt d›fl›nda bulundu¤u yaz›lmak-tad›r. Bu test materyalini kendisi üretmekisteyenler için triptofan buyyon tarifi Ek-B’de verilmifltir. Fakat klinikte uygulana-bilecek en pratik yöntem salya örne¤ini 18numaral› kaynakta anlat›ld›¤› flekilde al›p,Ek-B de tarifi verilen PY buyyona koyupmikrobiyoloji laboratuvar›na göndermek-tir. Veya, yine Ek-B’de tarifi verilen Ko-vac's ve Ehrlich's ay›rac› emdirilmifl süz-geç ka¤›tlar›n› bir kab›n içerisine al›nanbesiyeri örne¤ine bat›r›labilir.

4. H2S testi:A¤›z kokusu yapan bakterilerin iyi ta-

n›mlanm›fl bir baflka ortak özelli¤i H2Sbaflta olmak üzere kükürtlü bileflikler üret-meleridir. H2S üretimi odorijenik bakterile-rin en sad›k testi olsa gerektir. H2S testihem indol testinden hem de BANA testin-den daha mant›kl›d›r, daha gerçekçidir, da-ha gereklidir, daha isabetlidir, daha özgün-dür, daha seçicidir, daha kolayd›r ve dahaucuzdur. E¤er indol üretimi ve arginin hid-rolizi testleri kantitatif bir test olarak kabulediliyorsa H2S (hidrojen sülfit) testinin dekantitatif bir test olarak kabul edilmesinin

91


önünde hiçbir sak›nca olmasa gerekir. Bu-na ra¤men biz, kolorimetrik bütün testleriyar› kantitatif olarak de¤erlendirmeliyiz.

Bu testin prensibi, bakterilerin üredi¤iortamda bulunan serbest kükürtlü bileflikle-rin aranmas› esas›na dayan›r. Bu amaçla in-dikatör olarak kurflun asetat kullan›l›r. Sal-ya örne¤i veya dil kaz›ma materyali inkü-basyondan sonra kurflun asetat ile muame-le edilir. E¤er örnek içerisinde yeterli kon-santrasyonda kükürt varsa, ortamdaki kü-kürt çok sevdi¤i kurflun ile birleflerek siyahrenkli PbS (kurflun sülfür) oluflturur. Bu si-yah rengin derecesi salya örne¤indeki VSBkonsantrasyonu kadard›r. Deneyin esas›budur. Klinikte pratik olarak kullan›lan ta-n›ml› bir yöntem henüz yoktur. Kurflunasetat emdirilmifl ka¤›t fleritleri kullanarakveya bu madde ilave edilmifl besi yeri kul-lanarak bir yöntem gelifltirmek isteyenleriçin Ek-B de gerekli bilgi verilmifltir.

Floradaki bakterilerin teker teker han-gilerinin ne oranda H2S üretme yetenekle-rinin bulundu¤u incelenmek istenirse dilkaz›ma materyali (veya salya) 18 numara-l› kaynakta anlat›ld›¤› flekilde al›narakmikrobiyoloji laboratuvar›na gönderilir.‹zole edilen bütün bakterilerin H2S üretmeyeteneklerinin ayr›-ayr› incelenmesi labo-ratuvardan istenir. Laboratuvar bakterilerisaflaflt›r›p Ek-B de tarifi verilen BHI aga-da kurflun asetat ka¤›d› ile birlikte inkübeeder, veya isterse içerisinde kurflun asetatbulunan fakat karbonhidrat bulunmayanbaflka bir besi yerine ekerek siyah renklikolonileri de¤erlendirir (Bkz. Ek-B).

5. Amonyak testi: A¤›zdaki serbest amonyak konsantras-

yonu a¤›z kokusunun iyi bir belirtecidir.

Ayr›ca amonyak a¤›z kokusu mekanizma-lar›n›n bir parças›d›r (Bkz. Bölüm 06).Yafl ortalamas› 28 olan 61 tane a¤›z koku-su hastas›nda yap›lan bir incelemenin so-nuçlar›na göre; e¤er bireyin a¤›z›ndaamonyak bulunuyorsa, di¤er gazlar (bil-hassa methyl mercaptan) da bulunuyor de-mektir. Amonyak seviyesi ve total VSBseviyesi iyi bir iliflki içerisinde bulunmufl-tur. Bu durumda VSB monitörlemesi içinamonyak tespiti kullan›labilir. Çünkü a¤›zkokusu iyileflince a¤›z ortam›nda amonya-¤›n kayboldu¤u gösterilmifltir(4).

A¤›zda amonyak tespit eden bir testhenüz rutin uygulamada yoktur. Fakatmademki a¤›zdaki VSB konsantrasyonuamonyak konsantrasyonuna s›k›ca indeks-lidir, o halde böyle bir test teflhiste hak et-ti¤i yere konulmal›d›r.

Amonyak (NH3) kuvvetli bazd›r. Ko-lorimetrik yöntem ile kolayca ölçülebilir.Bölüm 06’da anlat›lan pH strip fleridi bu ifliçin yeterlidir. Dil s›rt›ndan al›nan kaz›mamateryali strip ka¤›da sürülür veya hastatemiz bir petri kutusunun içerisinde tükü-rür. Sonra, pH striplerden bir tanesi, kutu-sundan ç›kar›larak tükürü¤ün içerisinedald›r›l›r. Renk de¤iflimi Bölüm 6’da an-lat›ld›¤› flekilde yorumlan›r. Ka¤›d›n ba-zik renkler göstermesi a¤›z kokusu lehine-dir. Ne kadar bazik (mavi) ise o kadar faz-la a¤›z kokusu vard›r.

Kalitatif Ölçümler

1. Salya testi:Çürü¤e meyil ve mutans aktivitesi ölç-

tü¤ü ileri sürülen böyle bir test kiti vard›r.Bu test a¤›z kokusu ölçmek için de teklif

92

A¤›z Kokusu

edilmektedir. Yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 24lirad›r.

Halbuki burada yap›lan ifllem birkaç li-ral›k pH strip ka¤›d› ile ve yine bir liradanucuz plastik enjektör pistonu ile kolaycayap›labilirdi. Bu testin çürü¤e duyarl›l›k/e¤ilim tespiti amac› ile kullan›lmas› üre-tici firma taraf›ndan teklif edilmektedir.Fakat bu amaç için bile yetersiz görün-mektedir. Çünkü bir a¤›zda her hangi birtakvimde her hangi bir saatte pH seviyesi-nin düflmüfl olmas› ne çürü¤e e¤ilimi gös-terir, ne de mutans aktivitesini gösterir.

Böyle bir kiti sat›n almak yerine 1 ta-ne/kutu pH strip ka¤›d› sat›n almak çokdaha makuldur ve ekonomiktir.

***Buraya kadar önce kantitatif, sonra ya-

r› kantitatif ölçümleri gördük. Bireyinkendini subjektif muayenesi de mümkün-dür ve geçerli bir yöntemdir. Birkaç flekil-de yap›labilir.

2. Kendini muayene1:A¤›z kokusu seviyesi ölçülecek birey

kendi bile¤ini dili ile yalar. Bu ifllem s›ra-

s›nda dilinin mümkün oldu¤u kadar arkak›sm›n› kullan›r. Bile¤indeki salyan›n ku-rumas› için bekler ve kuruduktan sonrakendi bile¤ini koklar. A¤›z›n› baflkas›nakoklatmaktan daha etiktir.


temiz bir difl ipini iki parma¤› aras›ndagergin tutarak dilinin arkas›ndan bafllay›pöne do¤ru gelecek flekilde dil yüzeyini ipile s›vazlar. Buradaki amaç, dil s›rt›ndakikaplama materyalini ip üzerine aktarmak-t›r. Bu ipin kurumas› beklenir. Bireyinkendisi taraf›ndan koklanarak de¤erlendi-rilir. Sonra bu ip at›l›r. En makul kendinimuayene yöntemi budur.


bir dostundan a¤›z›n› koklamas›n› ister.Bu yöntem önerilmez. Fakat bunun litera-türde bir yöntem olarak yeri vard›r. Hattaliteratürde yer alan baz› çal›flmalarda, ay-ni a¤›z› koklayan kiflilerin verdikleri ka-rarlar bile karfl›laflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flma-lar maalesef a¤›z›n› baflkas›na koklatmayöntemini tescil etmifltir. Hatta bu çal›fl-malar öyle ileri götürülmüfl ki; kad›nlar›ndaha iyi “a¤›z koklad›¤›” ve difl hekimininmaskeli/maskesiz koklama hassasiyetinevar›ncaya kadar a¤›z koklaman›n sonuçla-r› tart›fl›lm›flt›r(51).

Birisinin a¤›z›n› koklamak veya kendia¤›z›n› baflkas›na koklatmak kabul edile-mez. Çünkü bir insan›n bir kokuyu hisse-diyor olmas› demek, kokulu maddeyi or-ganizmas›n›n içine al›yor olmas› demek-tir. Bir parfüm kokusunu duyuyorsan›z

93


fiekil 09.04: Salya test kiti(1) içerisinde: gözdamlal›¤› (2), tampon test ka¤›d› (3), pH testka¤›d› (4), flekersiz sak›z (5), bir tutam gazl›bez (6), ölçekli bardak (7) bulunmaktad›r.

parfüm fliflesindeki aromatik yap›l› aldehitbilefli¤ini organizman›z›n içerisine al›yor-sunuz demektir. E¤er bir amonyak kokusuduyuyorsan›z, NH3 molekülünü vücudu-nuzun içerisine al›yorsunuz demektir. Bi-risinin kendi a¤›z›ndaki çirkin kokulu gazbilefliklerini bilerek baflkas›n›n organiz-mas›ndan içeri vermesi en yumuflak ifade-si ile etik olmasa gerektir. Koku ölçmekiçin baflkas›n›n a¤z›n› koklayan birey için,yapt›¤› ifllem fedakarl›ktan ötedir.

Ayni etik d›fl› davran›fl, kök kanal›ndanç›kan pamuk meçi koklayarak baz› difl he-kimleri taraf›ndan yap›lmaktad›r. Hasta-

n›n iltihapl› difl kökünün içerisinden ç›kanpamuk isteyerek koklanmaz. Hastan›na¤›z› da isteyerek koklanmaz.

5. Kendini muayene4:Birey birkaç gün kendi haline b›rak›-

l›rsa günlük yaflam›nda kendi tespitlerinegöre a¤›z kokusu de¤iflimlerini alg›lay›pk›smen fikir sahibi olabilir. Evde kendia¤›z kokusunu ölçen bireyler afla¤›dakibesin maddelerinin koku üzerine olan et-kisinden faydalanabilirler. ‹çerisinde sis-tein bulunan besinler bakteriler taraf›n-dan hidrojen sülfite, triptofan bulunan

94

A¤›z Kokusu

Tablo 09.04: Baz› besinleri koku yap›c› aminoasit içerikleri(32,52).

Besin (100 gr) Triptofan (mg) Sistein (mg) Methionin (mg)

Kuzu eti 718 206

Dana eti 828 266 250

Tavuk eti 907 286 317

Bal›k eti 889 276

Süt 161 31

B.Peynir 408 85

Yumurta tüm 637 299

Yumurta ak› 700

Yumurta sar›s› 251

Nohut 739 296

Mercimek 896 204

Fasulye 1504 678 98

Bu¤day 583 292

Pirinç 297 103 52

M›s›r 398 130

Ekmek 282 200

Patates 35

Som bal›¤› 318

Bofl b›rak›lan de¤erler s›f›r de¤ildir. Bilgiye eriflilemedi¤i için bofl b›rak›lm›flt›r.

besinler ise indole dönüflerek a¤›z koku-sunu azd›r›r. ‹çerisinde çinko bulunanbesinler ise a¤›zdaki serbest kükürtü,nonvolatil bilefliklere çevirip a¤›z koku-sunu azalt›r. Birey bu besinleri deneye-rek bir sonraki randevusunda a¤›z flora-s›n›n VSB üretim kapasitesi hakk›nda he-kime fikir verebilir.

Methionin isimli amino asit koku yap›-c› kükürtlü bilefliklere parçalanabilir. Yu-murta methionin bak›m›ndan zengin birkaynakt›r. Sistein çok daha kolay olarakkükürtlü bilefliklere parçalan›r ve g›dalaraE920 k›saltmas› ile kullan›lan bir madde-dir. E920 katk› maddesi içeren bütün haz›rg›dalarda, peynir alt› suyunda ve ekmekmayas›n›n kullan›ld›¤› bütün besinlerdesistein vard›r. Burada peyniralt› suyu teri-minden kast edilen peynirin ambalaj›n›niçerisinde biriken yeflilimsi sar›mt›rakrenkli sudur. Bu suyun içinde çözünmüflhalde bulunan proteinler, “süt serumu pro-

teinleri” olarak da adland›r›l›rlar. Bol sis-tein içerirler.

fiimdi çinko içeren besinlere göz ata-l›m:

Normal koflullarda piflirildi¤inde, yeflilsebzelerdeki çinko yeme¤in suyuna geçer.Bu sebeple çinko al›nmas› isteniyorsa seb-ze ya çi¤ olarak yenilir veya yeme¤in su-yu da yemekle birlikte yenilir. Kendinimuayene amac› ile çinkolu besin yenile-cekse, bu yemek bir süre a¤›zda bekletile-rek yutulmal›d›r.

Tablo 09:04 ve Tablo 09:05’te, baz›besinlerde hem koku yap›c› amino asitler,hem de çinkonun birlikte bulundu¤unugörüyorsunuz. Bu sebeple, bu besinler,içerdikleri amino asit miktarlar› yüksekolsa bile, zannedildi¤i kadar fazla kokuüretmezler. Çünkü bu besinlerin a¤›zdakibakteriler taraf›ndan parçalanmas› ile aç›-¤a ç›kan VSB gazlar›, ayni besinin içinde-ki çinko taraf›ndan engelleniyor olabilir.

95


Tablo 09.05: Baz› besinlerin çinko içerikleri(32).

Besin (100 gr) Çinko (mg) Besin (100 gr) Çinko (mg)

Et 2 Patates 0.30

Karaci¤er 4 Havuç 0.25

Bal›k 0.5 Domates 0.2

Süt 0.34 Makarna 0.57

Yumurta 0.2 Pirinç 0.30

Peynir 2.4 Bulgur 2.08

Badem içi 2.56 Beyaz ekmek 0.57

Ceviz 2.26 Zeytin 0.30

Elma 0.09 Yeflil Sebze 0.38

Fasulye 1.02 Mantar 1.30

Karn›bahar 0.29 Bu¤day embriyosu 16.70

Bu¤day 2.08 Bütün çerezler az veya çok çinko içerirler.

Bu sebeple içinde daha az amino asit bu-lunuyor olsa bile hiç çinko bulundurma-yan besinler daha fazla koku yap›c› olarakdüflünülmelidir. Örne¤in fasulyedeki trip-tofan ve sistein miktarlar› fevkalade yük-sektir. Normal olarak bu besinin çok ciddimiktarda koku üretmesi beklenir. Fakatfasulye içerisindeki çinko miktar› öyleyüksektir ki aç›¤a ç›kan VSB, çinko tara-f›ndan ba¤lan›r. Ortaya ç›kan koku aynibesin içindeki çinko taraf›ndan hemenbask›land›¤› için bu besinin beklendi¤i ka-dar a¤›z kokusu yapmad›¤›n› görürüz. Etve bu¤day için benzer fleyler söylenebilir.Bunlar bol miktarda kükürtlü amino asit-ler bulundurur, fakat beklendi¤i kadara¤›z kokusu yapmazlar, çünkü yap›lar›ndaVSByi titre edecek kadar çinko bulunur.

O halde koku yapmas› beklenen besinmaddesinde bol kükürtlü amino asit bu-lunmas› yetmez, ayni zamanda çinko mik-tar› da az olmal›d›r. Tavuk yumurtas› buseçime uyan ve hastalar›m›z›n evlerindekolay ve ucuz olarak temin edebileceklerifavori besin maddesi olabilir.

Difl hekimi yukar›daki tablolardaki be-sin maddelerinden mevsime uygun bir ve-ya birkaç tanesini seçerek denemesi ama-c› ile hastas›na önerebilir. Örne¤in cevizve yumurta her mevsimde kolayca bulu-nabilen iki besindir. E¤er hasta hafllanm›fl

yumurta yedikten k›sa bir süre (yar›m sa-at) sonra fliddetlenen bir a¤›z kokusu du-yuyorsa ve ceviz yedikten k›sa bir süre(dakikalar) sonra a¤›z kokusunda azalmahissediyorsa, a¤›z floras› içerisinde odori-jenik bakteri hakimiyeti vard›r demektir.Bu uygulama Tip 1 a¤›z kokusunun teflhi-sinde yard›mc› bir yöntemdir.

Birey bu maddeleri de kulland›¤› veyakullanmad›¤› s›rada kendi a¤›z kokusunu0-5 aras›nda bir say› ile de¤erlendirebilir.Kabul gören subjektif de¤erlendirme Tab-lo 09:06’da gösterildi¤i flekildedir. Hastakendi a¤›z kokusunu bu tabloya bakarakölçer ve bir sonraki randevuya bir say› be-lirleyerek gelir.

96

A¤›z Kokusu

Tablo 09.06: Subjektif koku bririmlendirmek.

Parametre Anlam›

0 Koku hissetmedim

1 Hemen hemen neredeysekoku yok gibi diyebilirim

2 Galiba koku hissettim amaemin de¤ilim

3 Evet koku hissettim

4 fiiddetli koku hissettim

5 Çevremdekilerin de tescil etti¤ikabul edilemez miktarda kokuhissettim

Temel Muayene

Temel muayene sadece a¤›z›n ele al›n-d›¤›, a¤›z içerisindeki potansiyel kokukaynaklar›n›n arand›¤› muayenedir. Varsaa¤›z içi koku kaynaklar›n›n giderilmesinetemel tedavi veya Tip 1 tedavi ismini ve-rece¤iz. Bütün a¤›z kokusu hastalar›na bi-rinci basamakta önce temel tedavi uygula-n›r.

A¤›z› çürükler ile dolu olan, veya gin-giviti bulunan, aylard›r difllerini firçala-mam›fl ve a¤›z kokusu sebebi ile size mü-racaat etmifl bir hastadan röntgenler, kantetkikleri istemek, sorgulama formu dol-durmak için mesai harcamak do¤ru de¤il-dir, gerekli de¤ildir.

A¤›z kokusu flikayeti ile müracaat edenher hasta (tersini telkin eden iflaret yoksa)daima Tip 1 a¤›z kokusu vakas› olarak ka-bul edilir. Bu sebeple aksini düflünmeyeçok kuvvetli sebep(ler) bulunmad›¤› müd-detce teflhis araçlar›n›z› ve teflhis imkanla-r›n›z› böyle hastalar için kullanmak do¤rude¤ildir. Kötü a¤›z hijyeni olan hastalardaTip 1 den baflka koku aranmaz. Görünenköye k›lavuz gerekmedi¤i için a¤›z hijye-ni düzeltilinceye kadar böyle hastalardanileri tetkikler istenmez. Her hasta önce ve-rece¤iniz eme¤i hak etmek için ikna edicisomut ad›mlar atmal›d›r.

A¤›z kokusu flikayeti ile müracaat edenbütün hastalarda daima aranmas› gereken

97

BÖLÜM 10

Temel Muayene ve Tedavi

A¤›z kokusu hastalar›nda hep izlenen muayene ve tedavi plan› bu bölümde anlat›lmaktad›r. Bu bölüm eserin nabz›n›n att›¤› bölümlerden biridir.

Temel muayene

Temel tedavi (Tip 1 A¤›z kokusunda Tedavi)

Tedavinin süresi

Tedavinin sonu veya idamesi

Tedavinin kal›c›l›¤›

A¤›z ürünlerinde ortak katk›lar

Herbal katk›lar

Antiseptik katk›lar

Antiinflamatuvar

Alkol

Ph tamponlar›

Çinko

Tat ve koku verici katk›lar

baz› basit problemler vard›r. Temel mu-ayene safhas›nda bu potansiyel problem-ler aranmal›d›r, ileri muayene ve tedaviyegeçmeden önce bunlar giderilmifl olmal›-d›r. Temel muayene ve sonraki basamak-lar fiekil 15:01’deki gibidir.

Her a¤›z kokusu hastas›nda ilk arana-caklar temel muayenenin omurgas›n›oluflturur ve flöyle özetlenebilir:

Yukar›daki tabloda yer alan muayene-lerin nas›l yap›laca¤› her difl hekiminin za-ten bildi¤i bir konudur. Difl eti apsesinin,difl apsesinin veya fistülün nas›l teflhis edi-lip nas›l tedavi edilece¤i bu eserin konusude¤ildir.

fiimdi temel tedavinin prensipleriniö¤renelim:

Temel Tedavi (Tip 1 A¤›z kokusunda Tedavi)

VSB oluflmas› (a¤›z kokusu oluflmas›)için, odorijenik bakterilerin protein ile dils›rt›nda buluflmas› gerekir. Tedavininprensibi bu randevuyu engellemektir. Ya-

ni birinci hedef= dil s›rt›na bakteri sa¤la-yan ekolojiyi düzeltmektir. Daha sonraikinci hedef= antiseptikler ile bakterileriazaltmak, çinkolu ürünler ile mevcut VSByi bloke etmektir. Tedavinin sonunda ilaç-s›z olarak 1 hafta beklendikten sonra has-tan›n a¤›z kokusu flikayetlerinin olmamas›ve a¤›zdaki VSB ölçümlerinin <50 ppb s›-n›r›n›n alt›na kalmas› baflar›n›n tescilidir.fiimdi ad›m ad›m detaylara göz atal›m:

A¤›z içerisindeki köprüler a¤›z koku-sundan birinci planda sorumlu tutulmal›-d›r, her köprü potansiyel a¤›z kokusu se-bebi olarak görülmelidir. Literatürde say›-s›z hastan›n sadece köprüleri sökülereka¤›z kokusu tamamen giderilmifltir. 2-10y›l boyunca a¤›zlar›nda köprü tafl›yan, 36erkek, 12 kad›ndan oluflan 48 kiflilik a¤›zkokusu hasta gurubunda sadece köprüleriyerinden ç›karmak suretiyle a¤›z kokusu-nu giderilmifltir. Bakteri kayna¤› köprügövdesinin difl etine temas etti¤i yüzeyolarak belirlenmifltir(138). A¤›z kokusununistatistiksel olarak en s›k rastlanan sebebiköprü gövdesinin alt›nda oldu¤u için

98

A¤›z Kokusu

Tablo 10.01: A¤›z kokusu temel muayenesinde ilk bak›lacak kriterler.

A¤›z içi Radyolojik

� Mukozaya basan köprü gövdesi � Perikoroner cep

� Difl çürü¤ü � Kemik cebi

� Gingivitis � Apikal lezyon

� A¤›z kurulu¤u � Herhangi bir infektif odak

� Kötü yap›lm›fl ara yüz dolgusu

� Difl eti apsesi (parulis)

� Fistül (kronik apikal infeksiyon)

� Cilas›z yüzeyler (dolgu, kuron, protez vs)

� A¤›z›nda koku ve tat geldi¤ini söyledi¤i bir difl veya bir bölge

mümkünse bireyin a¤›z›ndaki köprüler sö-külerek en az 1 gün beklenir, a¤›z koku-sunda azalma olup olmad›¤› yoklan›r.Unutmay›n›z, köprü gövdesinin mimarisihijyenik de¤ilse daima potansiyel a¤›z ko-kusu sebebidir. A¤›zdaki mevcut köp-rü(ler) söküldükten sonra a¤›z kokusu ta-mamen kaybolduysa, tedavinin devam›olarak; köprü gövdelerinin alt›ndan kesi-lir, köprü gövdeleri hijyenik flekilde geti-rilir ve yeniden simante edilir. Veya dahado¤ru olan müdahale, köprülerin hijyenikgövde mimarisine uygun olarak yenidenhaz›rlan›p, a¤›za tak›lmas›d›r. Bu ifllemiyapt›ktan sonra a¤›z kokusu kaybolduysayürütülen tedavi sonland›r›l›r.

E¤er köprü(ler) uzaklaflt›r›ld›ktan son-ra a¤›z kokusunda hiç bir azalma olmad›y-sa, a¤›z kokusunun sebebinin köprü(ler)olmad›¤› ispatlanm›fl olur. Böyle bir du-rumda sökülen köprüyü tekrar yerine ya-p›flt›rmak büyük bir hata say›lmaz.

E¤er köprü(ler) uzaklaflt›r›ld›ktan son-ra a¤›z kokusunda azalma olduysa ama

a¤›z kokusu tamamen kaybolmad›ysa, ke-silmifl difller geçici kuronlar ile korunaraka¤›z kokusu tedavisi sonlan›ncaya kadarbekletilmelidir.

Köprü gövdeleri en s›k rastlanan a¤›zkokusu sebebi olmas›na ra¤men, hijyenikyap›lm›fl köprülerin temiz ve bak›ml› bira¤›zda sökülmesine gerek olmad›¤› yö-nünde insiyatif kullanabilirsiniz. Doktorsizsiniz.

Eser yay›na haz›rlan›rken ülkemizdemevcut fiili durumu tespit edebilmekamac› ile yurdumuzun de¤iflik bölgelerin-de hizmet veren 1270 den fazla difl heki-minin üye oldu¤u Türk Difl Hekimli¤ieFakültesi eposta gurubu (http://yahoog-roups.com/tdlist) na “koprü yaparken,köprünün difl etine temas eden gövde alt›-n› nas›l planlars›n›z?” diye sorulmufltur.66 difl hekimi bu ankete kat›lm›flt›r. Ce-vaplar›n da¤›l›m› flöyledir: � Aç›k tercih ederim, gerek duyarsam

kapal› planlar›m (27 kifli), � Kapal› tercih ederim, gerek duyarsam

aç›k planlar›m (15 kifli), � Daima kapal› (difl etine cizgi / yüzey

temas›) (13 kifli), � Daima aç›k (difl etinden uzakta) (10 ki-

fli), � Çok onemli degil, laboratuvar›n uygu-

lad›¤› gibi olur (1 kifli).Bu ankete kat›lanlar aras›nda, a¤›z ko-

kusunu davet edecek flekilde köprü gövde-sinin alt›n› kapal› tercih eden difl hekimle-rinin oran› %42.4 tür.

Ayni eposta gurubunda yap›lan birbaflka ankette, difl hekimlerinden çal›flt›k-lar› laboratuvara telefon açmas› istenmiflve afla¤›daki sorular› teknisyene sormas›istenmifltir. Bu yöntem ile difl hekimleri

99


fiekil 10.01: En s›k rastlanan a¤›z kokusu se-bebi köprü gövdesinin alt›ndad›r. A ile iflaret-lenmifl gövde, a¤›z kokusu sebebi olabilir. B ileiflaretlenmifl gövde hijyeniktir.

bay pas edilerek piyasada yap›lan köprü-lerin gövdeleri hakk›nda bilgiye do¤rudanulafl›lm›flt›r. Sorulan sorular ve teknisyen-lerin verdi¤i cevaplar afla¤›da tablohalinde gösterilmifltir. Bu sonuçlara göre,ulafl›labilen teknisyenler (n=15) taraf›n-dan 422 tane difl hekimine bir haftada2710 tane köprü yap›lmaktad›r, yap›lanköprülerin % 67.6 s› a¤›z kokusu yapma-ya müsait flekilde haz›rlanmaktad›r. Yuka-r›daki anketin sonuçlar›na bak›ld›¤›nda422 difl hekiminin sadece 175 tanesi göv-denin alt›n›n aç›k olmas› talimat›n› verdi-¤ini görüyoruz. Geri kalan 267 tane(%63.2) difl hekimi ya a¤›z kokusu yapa-cak flekilde köprü gövdesinin kapal› haz›r-lanmas› talimat›n› vermektedir veya köprügövdesinin aç›k/kapal› olaca¤› konusundalaboratuvara hiç talimat vermemektedir.Bu gün ülkemizdeki fiili durum budur.

Bu çal›flmaya kat›lanlar içerisinde sö-zel olarak temas kurulan 4 tane laboratu-var, kapal› gövde tercihinin difl hekimininde¤il, hastan›n tercihi oldu¤unu ifade et-mifltir. Buradan ç›kan sonuca göre, köprüyapt›rmakta olan hasta, gövdenin alt›n›kapal› istedi¤i için difl hekimi laboratuva-ra bu flekilde talimat veriyor olabilir.

Difllerin kuron boyu çok k›sa de¤ilse,estetik bir problem yaratmayacaksa köprügövdeleri hijyenik (aç›k) planlanmal›,hasta buna ikna edilmeli, hekim bu konu-da hem laboratuvara hem hastas›na karfl›otoritesini kullanmal›d›r, hastan›n istekle-ri belirleyici olmamal›d›r.

***Eksik difl a¤›z kokusu sebebi de¤ildir.

Tam tersine a¤›z kokusu tedavisi sonla-n›ncaya kadar eksik difller eksik olarak b›-rak›lmal› köprü veya protez yap›lmamal›-d›r. Hatta mümkünse mevcut bütün hare-ketli protezler, köprü ve kuronlar a¤›z ko-kusu tedavisi sonuna kadar a¤›zdan uzak-laflt›r›lmal›d›r. Hastaya “protezininizi kul-lanmay›n›z” deyince protezi a¤›zdanuzaklaflt›rm›fl olmazs›n›z. Hareketli pro-tezler hastan›n a¤›z›ndan al›n›r, temizle-nip dezenfekte edilir, hava geçirgen temizbir ambalaj yap›l›r, üzerine hastan›n ismive protezin teslim al›nd›¤› tarih yaz›l›r, diflhekimi taraf›ndan saklan›r. Ancak bu fle-kilde protezin kullan›lmad›¤›ndan eminolmak mümkündür.

Bu tedaviyi kal›c› yapmak ve dil s›rt›n-daki bakterileri say›lar›n› bask› alt›nda tu-tabilmek amac› ile difl ve dil temizli¤ini

100

A¤›z Kokusu

Teknisyene yöneltilen sorular (Ocak-2008) Al›nan Cevaplar (n=15)

Kaç difl hekimi ile çal›fl›yorsunuz ? 422

Kaç difl hekimi köprü gövdesinin alt›n› aç›k istiyor 175

Kaç difl hekimi köprü gövdesinin alt›n› kapal› istiyor 125

Kaç difl hekimi size kar›flm›yor 142

Haftada kaç köprü yap›yorsunuz 2710

Kaç tanesinin gövde alt›n› aç›k yap›yorsunuz 877

Kaç tanesinin gövde alt›n› kapal› yap›yorsunuz 1833

ö¤retmek flartt›r. Dil temizli¤i ölü konakve bakteri hücrelerini dil papilleri aras›n-dan uzaklaflt›raca¤› için ayr›ca hijyenindüzeltilmesi için de gereklidir. Dil temiz-li¤inin detaylar› Bölüm 11’de anlat›lm›fl-t›r. Nas›l difl f›rçalanaca¤›, difl ipinin nas›lkullan›laca¤› her difl hekiminin iyi bildi¤ibir ifllemdir. Hastas›na bunu ö¤retmelidir.Peryodik kontrollarda denetlemelidir.

Sonuç olarak temel tedavi plan›m›z flubasamaklardan oluflacakt›r:

Tablo 10.02’de say›lan maddeler, ek-siksiz ve itina ile uyguland›¤›nda yüz tanea¤›z kokusu vakas›n›n yaklafl›k 90 tanesiiçin yeterlidir. Bunlar eksiksiz yap›ld›ysaileri uygulamalara gerek duyulmas› nadir-dir. Hasta taraf›ndan kemikleflmifl bir a¤›ztemizli¤i al›flkanl›¤› mutlaka oluflturulma-l›d›r. Bu biraz zaman alsa bile hastan›na¤›z bak›m›n› eksiksiz ve do¤ru olarak uy-guland›¤›na ikna olunmadan bir sonraki(ileri) incelemeye geçmek do¤ru de¤ildir.Örne¤in birey, difllerini f›rçalad›¤›n› söy-

lese bile a¤›z›n muayenesi difllerin f›rça-lanmad›¤›n› telkin ediyorsa, ileri muaye-ne, ikna edici temizlik temin edilinceyekadar ertelenmelidir.

Tedavinin Süresi

Temel tedavi plan›ndaki (Tablo 10:02)ifllemler ve kimyasallar ne kadar süre bo-yunca devam ettirilmelidir? Baz›lar›n›nömür boyu devam ettirilmesi gerekirken,baz› kimyasallar›n zaman ve doz s›n›rla-mas› vard›r. fiimdi bunlar› görelim:

Difl f›rçalama ve difl hekimi taraf›n-

dan peryodik a¤›z bak›m› ömür boyu de-vam etmelidir. Bu uygulama, bir a¤›z ko-kusu tedavisi olmaktan çok, her sa¤l›kl›bireyin zaten uygulamas› gereken rutin birsa¤l›k kural›d›r. Zaman s›n›r› olmad›¤› gi-bi, ömür boyu devam ettirilmesi istenir.

Dil f›rçalaman›n zaman s›n›r› yoktur.Birey, difllerini f›rçalad›ktan sonra, tahrifletmeden, dilini nazikce f›rçalamaya al›fl›pbunu ömür boyu devam ettirmelidir. Dil

101


Tablo 10.02: Temel tedavi plan›.

Difl f›rçalama ö¤retilip motive edilirDifl ipi kullanmas› ö¤retilirDil (temizli¤i) f›rçalama ö¤retilir (Bkz. Bölüm 11)Alkolsüz , antiinflamatuvars›z, antiseptik bir gargara önerilir (Bkz. Bölüm 13)Alkolsüz ürün(ler): Çinkolu sak›z (Bkz. Bölüm 14), difl macunu (Bkz. Bölüm 12) önerilirA¤›z hijyeni art›r›l›rVarsa:

Köprüler bir süre için a¤›zdan uzaklaflt›r›l›r.Difl tafl› ve plak temizli¤i yap›l›rHareketli protezler a¤›zdan uzaklaflt›r›l›r.K›r›k kök parçalar› ve gömülü diflleri çekilirKanal tedavisi ve dolgular yap›l›r.Bütün infektif odaklar temizlenir/uzaklaflt›r›l›r.Bütün pürüzlü yüzeyler cilalan›r.

f›rçalaman›n kaç saniye sürece¤i bireyinbulant› tolerans›na indekslidir. Daha fazlabilgi Bölüm 11’de anlat›lm›flt›r.

Antiseptikler bir kaç hafta devam edi-lip b›rak›lmal›d›r. Bu süre mesela 1 veyaen çok 2 hafta olabilir. Antiseptik uygula-ma süresinin uzun olmas›n› istiyorsan›z,birinci haftadan sonra antiseptik gargaray›terk edip tuzlu su gargaras›na bafllamas›n›isteyebilirsiniz. Tuzlu su gargaras›n›n na-s›l haz›rlanaca¤› Bölüm 13’te basit ve et-kili solüsyonlar bafll›¤›nda anlat›lm›flt›r.Tuz, dil alt› mukozas›ndan kana geçebilir.Bu sebeple sodyum lehine iyon dengesi-nin bozulmas›nda sak›nca olan vakalarda(dializ, hipertansiyon vs hastalar›) tuzlu sugargaras› önerilmez. Böyle durumlardaantiseptik içeren ticari gargaray› 1-2 haftakulland›ktan sonra günler ile ölçülebile-cek süre aral›k verip sonra yeniden kullan-mas›n› isteyebilirsiniz. Örne¤in 1 haftakullan›p 1 hafta ara vermek gibi bir anti-septik rejimi tercih edilebilir.

Antiseptik uygulamas›n› k›sa veya ke-sintili yapman›n 2 sebebi vard›r. Birincisiuzun süre antiseptik kullanmak sebebiylea¤›z floras›nda önceden kestirilemeyenmikroorganizmalar›n ve mantarlar›n say›-ca artmas›n› önlemektir. Klorheksidinglukonat benzeri antiseptiklerin difl vemukozay› boyad›klar› tat alma duyusundaistenmeyen de¤iflikliklere sebep olduklar›bilinmektedir. ‹kinci sebebi ise bu renk-leflmeden korunmakt›r. ‹lk bafllarda böyleistenmeyen etkiler görülmese bile, uzayankesintisiz antiseptik kullan›m›nda dokudarenkleflme olmas› kolaylaflacakt›r.

Temel tedavide yeri olan çinkolu ürün-ler yutulan ve yutulmayan olmak üzere 2türlüdür.

‹çeri¤i yutulan ürünler (sak›zlar ve

pastiller) Bunlar›n içerikleri yutulmak zo-rundad›r. Hiç kimse sak›z› çi¤nedi¤i s›ra-da a¤›z›na biriken salyay› tükürmez. Ben-zer flekilde, pastil emildikten sonra tükü-rülmez. Dolay›s›yla sak›z ve pastilleriniçerikleri sindirim kanal›ndan organizma-ya ulafl›r. E¤er böyle yutulan ürünler çin-kolu ise, kesintisiz ve uzun süre uygulan-d›¤›nda, organizmadaki çinko seviyesindeart›fla sebep olabilece¤i çekincesi ile anti-septiklerle ayni tarihte veya kullanmayabafllad›ktan bir kaç hafta sonra b›rak›lma-l›d›r. Daha uzun kullan›lacaksa günler ileölçülebilecek uzunlukta ara vermek vesonra yeniden kullanmaya bafllamak ma-kul olur. Çinkolu sak›zlar uzun süre (ay-larca) kesintisiz kullan›lacaksa serum çin-ko seviyesinin izlenmesi isabetli bir tedbirolur. Çinko metabolizmas› ve çinko fazla-l›¤›ndaki belirtiler Bölüm 03’ te anlat›l-m›flt›r.

E¤er içeri¤i yutulan bir ürünün yap›-s›ndaki bütün kimyasal maddeler organiz-maya al›nd›¤›nda tedirgin edici etki gös-termesi beklenmiyorsa, uzun süre kullan›-lacak flekilde planlanmas›nda mahzuryoktur. Örne¤in herbal sak›z ve pastillerin(prospektüsünde tersine uyar› yap›lma-m›flsa) herhangi bir zaman s›n›rlamas›yoktur.

Sak›z üretici bir firmalar›n patent rapo-runda ifade edildi¤ine göre sak›zlardakiçinko oran› %0.02 ile % 1 (w/w) aras›ndade¤iflmektedir. Piyasam›zdaki sak›zlar or-talama 2 gramd›r (Tablo 14:02). O haldeteorik bir hesap ile bir çinkolu sak›z›nmarkas›na göre de¤iflmekle birlikte 1 ta-nesinde yaklafl›k olarak 0.1 mg ile 20 mgaras›nda çinko bulunabilir (ortalama 2 mg

102

A¤›z Kokusu

Zn). Her çinkolu sak›zdan gelen bu miktarçinko, yemeklerden gelen çinko miktar›naeklenmifl olacakt›r. Peki d›flar›dan al›nançinkonun tavan› kaç mili gramd›r? Dikkatediniz, günlük çinko ihtiyac›n› sorgulam›-yoruz. Diyete eklenebilecek emniyetlimaksimun çinko miktar›n› sorguluyoruz.Bu konuda fikir sahibi olmak için en basityöntem piyasam›zdaki vitamin ilaçlar›n›incelemek, kabul görmüfl ilave çinko mik-tar›na bakarak bakarak doz belirlemektir.

Piyasada bulunan vitamin ilaçlar›ndakiçinko içerikleri Tablo 10:03’de listelenmifl-tir. Bir kaç tanesi hariç hepsinde maksi-mum çinko miktar› 15 mg civar›nda de¤ifl-mektedir. Bu miktar› bir günde al›nabile-cek ilave çinkonun üst s›n›r› olarak kabuledersek, o halde, bir günde çi¤nenebilecekçinkolu sak›z adedi en çok 8 tane ile s›n›rl›olmal›d›r. Bu dozun afl›lmas›nda k›sa vade-li bir tehdit yoktur, fakat tedirgin edicidir.

Kalsiyum ve fitatlar çinkoyu emileme-yen ve çözünmeyen kompleksler halinedönüfltürür. O halde çinkolu sak›zdan ön-ce bir kafl›k yo¤urt veya bir bardak sütal›nmas› veya (sak›z ve pastillerin içerisi-ne ilave edildiyse) kalsiyum tuzlar› bu te-dirginli¤i ortadan kald›rabilir, böyleceçinkolu sak›z›n aylarca, belkide y›llarcaemniyetle kesintisiz kullan›labilece¤inidüflündürür. Fakat içerisine kalsiyum bile-flikleri ilave edilmifl çinkolu sak›zlar›na¤›z kokusu üzerine etkileri elbette di¤er-lerinden daha az olacakt›r.

‹çeri¤i yutulmayan ürünler (garga-

ra, sprey ve difl macunu) Bunlar yutul-mad›klar› için kullan›mlar›nda hiç bir za-man s›n›rlamas› yoktur. Birey bunlar› kul-lanmay› al›flkanl›k haline getirip arzu etti-¤i süre kadar devam edebilir. Difl macunu,gargara ve sprey gibi a¤›za al›nd›ktan son-ra tükürülerek uzaklaflt›r›lan ürünlerin se-rum çinko seviyesinde art›fla sebep olmas›zordur. Yutulmayan ürünlerin içeri¤inde-ki etkin maddelerin kümülasyon riski yok-tur. Literatürde Kopczyk(79) yapt›¤› çal›fl-mada %2 çinko bilefli¤ini hastalara 6 ayboyunca kullan›ld›rd›¤›na göre bizler has-tam›za daha az (%0.08 gr) çinko içeren birgargaray› yaklafl›k 2 ay boyunca önerme-mizde bir sorun olmasa gerekir.

103


Tablo 10.03: Vitamin ilaçlar›ndaki çinko mik-tarlar›(92) (alfabetiktir).

‹sim Çinko

Bion3 15 (mg)

Centrum 15

DailyOne 15

Decavit 0.5

Immuzinc 2.5

Materna 25

Megadyn 0.5

MenaPhase 2.5

Menopace 15

MultiTabs 15

OneADay 15

Osteocare 5

Pharmaton 1

ShenMinMen 15

Supradyn 0.5

Theregran-M 15

Vitalux 13.5

ViminC 5

ViMineral 0.071

Vitadyn 0.5

ZincNutrimed 13.7

ZincMen 100

ZincoC 15

Buraya kadar anlat›lan uygulamalar›zaman ekseninde topluca görelim, a¤›zkokusu tedavisinin ajandas›n› olufltural›m:

fiekil 10.02’deki tedavi takviminde be-lirtilen zamanlamalar teklif mahiyetinde-dir. Hangi ürüne ne kadar süre devam edi-lece¤i hekimin taktirine ba¤l›d›r. Siz uy-gun görüyorsan›z veya deneyimleriniz da-ha makul olaca¤›n› gösteriyorsa tedavitakvimini de¤ifltirebilirsiniz. Örne¤in de-neyimlerinize göre, yeterli olaca¤›n› düflü-nüyorsan›z, antisepti¤i birinci hafta kesip,iki hafta sonras›na kontrol için randevuverebilirsiniz, vs...

Tedavinin Sonu veya

‹damesi

fiekil 10:02'de takvimlendirilen tedavininsonunda yeni bir de¤erlendirme yapabil-mek için hastadan kullanmakta oldu¤u diflve dil f›rças›na devam etmesi, difl macunuhariç bütün kimyasal ürünleri bir hafta bo-yunca terk etmesi, bir hafta boyunca buflekilde devam ettikten sonra tekrar müra-caat etmesi istenir.

Ömür boyu kullanmayaca¤› ürünleribir hafta boyunca terk etmesinin sebebi;a¤›z›n ekolojisini serbest b›rak›p tedavininkal›c›l›¤›n› s›namak içindir. Bu bir hafta-

104

A¤›z Kokusu

fiekil 10.02: Örnek bir Tip 1 (temel) tedavi plan›. Hijyen sa¤land›ktan sonra, a¤›z ve dil temizli¤ikesintisiz ömür boyu devam etmelidir. Antiseptik ürünler kesintili olarak veya tuzlu su ile dönü-flümlü olarak kullanabilir. Yutulan çinkolu ürünler bir kaç (<4) hafta sonra kesilmelidir, veya ara-l›klarla kullan›lmal›d›r. Dokuzuncu haftada iyileflme olmazsa bafla dönülebilir veya ileri muayeneyap›larak baflka tip kokular aranabilir.

l›k dönemin sonunda a¤›z kokusu ölçüm-leri ve hijyen muayenesi yap›l›r. Hijyenyetersiz görülürse a¤›z kokusu kaybolmuflolsa bile bafla dönmekte tereddüt edilmez.Temizlik kusuru görülen a¤›z bölgeleritespit edilip bireyin o bölgelere dikkati çe-kilir. Gerekirse hasta uyar›l›p yeniden 2ayl›k (veya daha k›sa) bir temel tedavi pa-keti uygulanabilir. ‹natç› Tip 1 vakalardabaflar›s›zl›¤›n sebebi; genellikle a¤›zda te-mizlik kusuru olan en az bir bölge bulun-mas›d›r, veya a¤›z kokusunun ço¤ul se-bepli olmas›d›r.

Ömür boyu kullanmayaca¤› (antiseptik-ler ve içeri¤i yutulan çinkolu) ürünler 1hafta terk edildikten sonra VSB ölçümleri<50 ppb gösteriyorsa ve ayni zamanda kli-nik flikayet kaybolduysa sonuç baflar›l›d›r,tedavi burada bitirilir. Hedefimiz ilaçs›zolarak 1 hafta bekledikten sonra <50 ppbs›n›r›n›n alt›na düflebilmek olmal›d›r. Teda-viyi bitirmeden önce hastan›n a¤›z kokusuflikayetlerinin kaybolmas›n›n yan›nda, kan-titatif koku ölçümlerinin de fizyolojik s›n›r-lar›n aras›nda bulunmas› arzu edilir.

Temel tedavinin sonunda karfl›m›za ç›-kabilecek bütün durumlar ve nas›l devamedilece¤i afla¤›da belirtilmifltir.

Temel tedavinin sonucu baflar›s›z (>50

ppb) ise ve hastan›n yak›nmalar› devamediyorsa negatif sonuç, baflar›l› (<50 ppb)ise ve hastan›n yak›nmalar› kaybolduysapozitif sonuç elde edilmifltir denir. Her ikisonucun da yanl›fl sonuç olma ihtimalivard›r. fiimdi her durumda ne düflünme-miz gerekti¤ini ve bunlar›n öncelik s›ras›-n› ö¤renelim:

E¤er negatif sonuç elde edilen bir va-kada önceden mevcut a¤›z kokusu azal-mak yerine hiç de¤iflmeden aynen kal›yor-sa, koku fliddetinden hiç bir fley kaybetmi-yorsa bu vaka Tip 1 vakas› de¤ildir. Ge-cikmeden ileri muayene bafllat›labilir. Ne-gatif sonuçlar altta yatan (Tip 1 olmayan)baflka bir koku sebebinin daha bulundu¤u-nu telkin eder.

Ço¤ul kökenli a¤›z kokusu vakalar›ndaTip 1 temel tedavi yap›l›nca koku kaybol-mak yerine sadece fliddet kaybedebilir.E¤er Tip 1 sebepler d›fl›nda, hastal›¤›n al-t›nda yatan baflka bir a¤›z kokusu sebebidaha mevcutsa temel tedavi ile a¤›z koku-su sadece azal›r ama kaybolmaz. Bu du-rum ço¤ul kökenli vakalarda kaç›n›lmazolarak ortaya ç›kar. Böyle bir durumda,ileri muayene ve tedavi yap›larak, Tip 2 ,3veya 4 a¤›z kokusu aranmal›d›r. Örne¤inTip 1 temel tedavinin gere¤i olarak a¤›z

105


Temel tedavinin sonuçlar›n›n de¤erlendirmesi

fiikayet Halitometre Sonuç Tedavinin devam›

Var <50 ppb Yanl›fl negatif Ölçülemeyen gazlar veya Tip 5 aran›r

Var >50 ppb Negatif Bafla dönülür veya Tip 2,3,4,5 aran›r

Yok <50 ppb Pozitif Tedavi bitirilir

Yok >50 ppb Yanl›fl pozitif Tip 2,3,4,5 aranabilir

hijyeni düzeltme ifllemleri yap›lm›fl, 2 aydüzenli tedavi uygulanm›fl, 1 hafta ara ve-rildi¤inde a¤›z kokusu tekrarlam›fl ise buvakalar Tip 1+2 olabilirler veya Tip 1+3olabilirler veya Tip 1+4 olabilirler. BazenTip 1+2+3 olabilirler. Dolay›s›yla ço¤ulkökenli bu vakan›n Tip 1 e ba¤l› a¤›z ko-kusu bilefleni iyileflmifl, geride kalan a¤›zkokusu sebeplerinin devam ediyor oldu¤uanlam› ç›kar. Bilhassa ayni hastada temeltedavide ikinci veya üçüncü defa negatifsonuç elde edilmiflse, ço¤unlukla altta ya-tan baflka bir koku kayna¤› daha vard›r.Bu durumda Bölüm 15’te anlat›ld›¤› üze-re ileri muayene ve tedaviler devam ettiri-lir.

Bazen odorimetrik ölçümler ile hasta-n›n klinik yak›nmalar› örtüflmez. Biruyuflmazl›k görülebilir. Temel tedavi ba-flar›s›z olduysa (>50 ppb), yani a¤›z koku-su odorimetrik olarak devam ediyorsa fa-kat hasta iyileflti¤ini beyan ediyorsa bunayanl›fl pozitif sonuç ad› verilir. Sonuç po-zitif görünmektedir ama bu pozitiflik yan-l›flt›r. Vakalardan baz›lar›, Tip 1 tedaviuyguland›¤› süre boyunca tamamen iyilefl-mezler fakat birey a¤›z›nda azalan kokuyaraz› oldu¤u için hekime iyileflti¤ini beyanedebilir. Bilhassa a¤›z kokusu sorgulamaformunun 32.inci sorusuna evet cevab›verenler a¤›zlar›ndaki koku tamamen kay-bolmasa bile iyileflti¤ini söylemeye dahameyillidir. Böyle bir hasta tedavinin deva-m›n› kabul etmiyorsa ›srar edilmez. Kabulediyorsa ileri tedaviye geçilir.

Peki temel tedavinin negatif sonucu ileyanl›fl negatif sonucunu birbirinden nas›lay›raca¤›z? Yani iyilefltim diyen hastan›ngerçekten iyileflip iyileflmedi¤ini neredenbilece¤iz?

Dikkat ederseniz temel tedavinin nega-tif sonuçlanmas› ile yanl›fl negatif sonuç-lanmas› (ve hatta pozitif sonuçlanmas› ileyanl›fl pozitif sonuçlanmas›) aras›ndakiay›r›m odorimetrik (kantitatif) koku öl-çümleridir. Bu sebeple en güvenli teflhisyöntemi a¤›zdan kantitaf koku ölçümleriyapmakt›r. Buna ra¤men kantitatif ölçüm-lerin a¤›z kokusu teflhisinde önceli¤i kli-nik flikayetten sonra gelir. Aç›kca hissedi-len bir koku varsa veya hasta a¤›z›nda flid-detli koku beyan ediliyorsa, halitometrebulgular› fizyolojik s›n›rlar› gösterse bilekantitatif ölçümler arka plana itilir. Kokuvar kabul edilir. Bu sebeple akademik ol-mayan çal›flmalarda halitometre kullan›l-mas› zorunlu de¤ildir.

Bazen de yukar›da anlat›lan uyuflmaz-l›k ters yönde meydana gelir. E¤er temeltedavi baflar›l› olduysa, yani a¤›zda kanti-tatif VSB ölçümleri fizyolojik s›n›rlar› afl-m›yorsa (<50 ppb), fakat hasta a¤›z koku-sundan yak›nmaya devam ediyorsa bu du-ruma yanl›fl negatif sonuç ad› verilir. Yanisonuç negatiftir fakat bu negatiflik yanl›fl-t›r. Böyle bir durum halitometrenin VSBolmayan gazlara duyars›z olmas› nedeniy-le ortaya ç›kabilir(59). Mesela a¤›zda çirkinkokulu karbon disülfit (CS2) gaz› bulunu-yor olabilir veya halitometrenin duyarl›olmad›¤› kükürtsüz gazlar bulunuyor ola-bilir. Böyle gazlar› halitometrenin ölçe-medi¤ini Bölüm 9’da ö¤renmifltik. Böylebir ihtimali göz önünde bulundurarak Tip2,3,4 a¤›z kokusu aranmaya devam edilir.Koku ölçümleri fizyolojik s›n›rlar aras›n-da bulunmas›na ra¤men, her yönde ilerimuayene yap›ld›¤›nda her hangi bir sebepbulunam›yorsa, ve e¤er hastan›n yak›nma-s› da aynen devam ediyorsa art›k Tip 5

106

A¤›z Kokusu

a¤›z kokusu düflünmek için hakl› sebeple-rimiz vard›r. Psikiyatri servisinden kon-sültasyon isteme zaman› gelmifltir.

Temel tedavi ile elde edilebilen yanl›flpozitif ve yanl›fl negatif sonuçlar hastan›nbizi yan›ltmas› (subjektif yorumu) olabile-ce¤i gibi, ço¤ul kökenli bir vakan›n kesin-tili devam etmesi fleklinde de karfl›m›zaç›kabilir. Örne¤in Tip 1+3 vakas› temeltedaviden sonra <50 ppb VSB ölçümlerivermifl ve tamamen iyileflmifl görünse bileayni gün veya bir sonraki gün sindirim ka-nal›ndaki problemin artmas› sebebiylegerçekten a¤›z kokusundan yak›nmayabafllayabilir. Ertesi gün bu flikayet kendili-¤inden kaybolabilir. Sonra yeniden baflla-yabilir. Tam bu s›rada hastadan koku öl-çümü yap›lmad›ysa böyle bir durumu tes-pit edemeyiz. Hastan›n klinik yak›nmas›-n›n odorimetrik ölçümlerden öncelikli ol-mas›n›n sebeplerinden bir tanesi de budur.

Böyle kesintili a¤›z kokusu vakalar›n-da o s›rada koku ölçümleri fizyolojik bu-lunsa bile, hastaya a¤›z kokusunun en flid-detli oldu¤u s›rada randevusuz gelmesisöylenmelidir. Böyle bir ara-muayenedegerçekten patolojik seviyede a¤›z kokusuölçülüyorsa kesintili karakterde bir a¤›zkokusu vakas› aranmal›d›r (fiekil 15:03).A¤›z kokusu sorgulama formundaki 3 nu-maral› soruya evet cevab› veren hastalardaböyle durumlar görülebilir.

Tedavinin Kal›c›l›¤›

Tip 1 olmayan a¤›z kokusu vakalar›nda

sebep ortadan kalkar kalkmaz a¤›z kokusutekrarlamayacak flekilde ortadan kaybolurve yeniden ortaya ç›kmaz. 2 ay bekleme-

ye bile gerek kalmadan ayni hafta (hattaertesi gün) içerisinde a¤›z kokusunun tamolarak iyileflti¤i görülür. Do¤ru teflhisedildiyse iyileflme nettir. Kesindir. Tatminedicidir. Kal›c›d›r.

Tip 1 olan a¤›z kokusu vakalar›nda,

tedavinin kal›c›l›¤› hastan›n eksiksiz a¤›zbak›m› yap›p yapmad›¤›na ve bunu devamettirip ettirmedi¤ine ba¤l›d›r. A¤›z temiz-li¤ini al›flkanl›k haline getirmifl ise tedavi-nin bitirilmesinden sonra yeniden a¤›z ko-kusu ortaya ç›kmayacakt›r.

Peki Tip 1 kokuda iyileflme nas›l kal›-c› olmaktad›r?

Hemen cevap verelim: A¤›z›n de¤iflenekolojisi yeniden odorijenik bakteri kolo-nizasyonuna müsaade etmedi¤i için hasta-l›k tekrarlamaz.

Biliyoruzki; odorijenik bakteriler a¤›zfloras›n›n daimi üyesi olan bakteriler ara-s›nda bir guruptur. A¤›z kokusu olan bi-reyde; a¤›z›n ekolojik determinantlar› obakterilerin orada bulunmas›na izin verdi-¤i için onlar orada bulunmaktad›r. Dahanet ifade etmek gerekirse; a¤›z›n ekolojisiodorijenik bakterileri oraya davet etti¤iiçin o bakteriler oradad›r. Bizlerin Tip 1a¤›z kokusu tedavisinde yapt›¤›m›z fley,ekolojiyi odorijenik bakterilerin aleyhineçevirmektir. E¤er a¤›z›n ekolojisini de¤ifl-tirmeyi baflard›ysan›z ayni bakteriler yayeniden kolonize olmazlar veya say›caazal›rlar. A¤›z kokusunun kal›c› iyileflme-si buna ba¤l›d›r. Odorijenik bakterilera¤›z floras›n›n do¤al bir parças›d›r. Onla-r›n mevcudiyeti bir hastal›k anlam›na gel-medi¤ine göre onlardan tamamen kurtul-mak düflünülemez. Zaten a¤›z kokusu te-davisinde hedefimiz s›f›r koku de¤ildir.Mutlak kokusuzluk mümkün de¤ildir. He-

107


defimiz flora profilinin odorijenik bakteri-ler aleyhine de¤iflmesi ve böylece alg›la-namaz (veya kabul edilebilir fizyolojik)koku seviyesine geri dönmektir. Sökülenköprüler, düzeltilen ara yüzler, cilalananprotez ve apatit yüzeyler, kaz›nan ve sü-rekli f›rçalanan dil papilleri, uzaklaflt›r›laninfektif odaklar topluca ele al›nd›¤›nda dils›rt›na bakteri deste¤i sa¤layan mikroor-ganizma rezervuarlar› ortadan kalkm›fl de-mektir. Bu, ekolojik bir de¤iflimdir.

Tedavinin ilk haftalar›nda uygulananantiseptik kimyasallar yaln›z odorijenikbakterileri de¤il a¤›z floras›n›n di¤er üye-lerini de topluca bask› alt›nda tutar. Teda-vi boyunca uygulanan çinkolu bileflikler,a¤›z kokusunun sadece k›sa dönem içingiderilmesi amac›na yönelik de¤ildir, çin-kolu bileflikler ayni zamanda konak doku-nun protein örtü salg›lamak ihtiyac›n› dagiderir (Bkz Bölüm 06). Böylece a¤›zdayeni bir ekoloji infla edilmifl olur. Bu yeniekoloji tedavi bitirilse bile ayni bakterile-rin kolonizasyonuna engel teflkil edecek-tir, onlar›n say›lar›n› azaltacakt›r. Tedavi-nin kal›c›l›¤›, kayna¤›n› bu yeni ekoloji-den al›r.

A¤›z Ürünlerinde Ortak

Katk›lar

‹lerleyen bölümlerde gargara, pastil, sak›zgibi bir çok a¤›z ürünü listelenecektir.Bunlar›n ve gelecekte üretilebilecek a¤›zkokusu tedavi ürünlerinin içeri¤ine baka-rak bir ilac›n a¤›z kokusu tedavisinde ye-rinin neresi oldu¤una, kolayca karar vere-bilmeniz için a¤›z ürünlerinin yap›s›na gi-ren belli bafll› kimyasal maddelerin genelözelliklerini tan›mak gerekir.

A¤›z kokusu için kullan›lan ürünlerdekullan›lan ortak katk› maddelerinden baz›-lar› flunlard›r:

Herbal (bitkisel) katk›lar: A¤›z ko-kusunun tarihine bak›ld›¤›nda baz› bitkiyapraklar›n›n çi¤nendi¤i görülür (Bkz.Bölüm 2).

Herbal maddelerin kendilerine has hoflbir kokusu vard›r. Bu hofl koku herbalmaddenin yap›s›nda bulunan aromatikgazlardan gelir. Hofl kokulu herbal maddea¤›za uyguland›¤›nda bireyin koku hücre-lerine ulaflan yo¤un aromatik gazlar, çir-kin kokulu gazlar›n koku hücrelerini uyar-mas›n› erteler. Böylece çirkin kokulu gaz-lar›n kokusu fliddet kaybeder, belki duyul-maz olur. Herbal katk›lar a¤›z kokusunukendi hofl ve bask›n kokusu ile bast›ran“koku maskesi” olarak tan›mlanabilen biretkiye sahiptir. Çirkin kokulu gazlar› orta-ya ç›karan biyokimyasal mekanizmayamüdahale etmek zorunda de¤ildir. Bu birmaskeleme olay›d›r. Hatta farkl› bir pen-cereden bakarak, herbal ürünlerin, a¤›zkokusunu sanki iyileflmifl gibi gösterip he-kime gitmeyi geciktirdi¤i için bir bak›mazararl› oldu¤unu savunan internet sitesiyazarlar› bile vard›r. Bu, tamamen do¤ruolmasa gerekir, çünkü, bu gün bile kloro-fil ve çay ekstrakt› a¤›z kokusu tedavisin-de etkin olarak kullan›lmaktad›r. Copperchlorophyll ve sodium chlorophyll ayniamaçla kullan›l›r.

Peki nas›l oluyor da maske etkisi gös-termesi beklenendi¤i halde yüz y›llardanberi herbal ürünler a¤›z kokusu için tekbafllar›na baflar›l› bir flekilde kullan›labili-yorlar? Muhtemelen, herbal gargaralar›nVSB üzerine henüz tam olarak tan›mlan-mam›fl engelleyici bir mekanizmalar› bu-

108

A¤›z Kokusu

lunuyor olabilir. Bu konuda yeterli bilgi-miz yoktur. Örne¤in karanfil ya¤› kendihofl kokusu ile a¤›z›n çirkin kokusunubast›r›yor, a¤›z kokusunun fark›na var›l-mas›n› bir süre engelliyor olabilir. Ancakgelecekte karanfil ya¤›n›n VSB blokaj›yapt›¤›n› gösteren veya içerisindeki hangikimyasal molekülün hangi bakteriyi hangimekanizma ile öldürdü¤ünü gösteren ça-l›flmalar yap›ld›¤›nda karanfil ya¤›, a¤›zkokusu tedavisinde tercih edilen bir katk›maddesi olarak yerini alacakt›r. O haldeüzerinde çal›flma yap›lm›fl herbal ürünlerired etmemeliyiz. Üzerinde henüz çal›flmayap›lmam›fl herbal ürünleri “belki etkiliolabilir” etiketi ile zihnimizde iflaretleme-liyiz.

‹flte böyle çal›flmalar yap›larak etkili ol-du¤u kan›tlanm›fl baz› herbal maddelervard›r. Bunlar a¤›z kokusu için üretilenürünlerin içerisinde hakl› ve baflar›l› olarakyer almaktad›r. Örne¤in Sanguinaria isim-li bitki özü bu konuda iddial›d›r. Difl pla-¤›ndaki bakterileri dequalinium chlori-de’den bile daha etkili bir flekilde ortadankald›rabilmektedir(102). Bu gün bile baz›gargaralar›n yap›s›nda bu bitki özetinerastlamak mümkündür. Yeflil yapraktakiklorofil VSB blokaj› yapar. Bu sebeple es-kiden a¤›z kokusu ürünlerine klorofil içe-ren spirulina ve yosun özeti de kullan›l›rd›.

Hindistan ve Çin'de a¤›z kokusunu gi-dermek için geleneksel olarak kullan›l-makta olan Piperaceae bitkisinin ekstrakt›asl›nda fenollü bir antimikrobiyal içerir.Bu maddenin oral anaeroplar üzerine veVSB gazlar›na engelleyici etkisi oldu¤ugösterilmifltir(99).

Carcinia mangostana bitkisinin özü ilehaz›rlanan herbal gargaralar›n VSB sevi-

yesi ve kanama indeksi üzerine olumlu et-kileri gösterilmifltir(101).

Herbal katk›lar üzerine Bölüm 13’te“herbal madde içerenler” bafll›¤›nda baflkabaz› bilgiler bulacaks›n›z.

Dikkat ediniz: herbal katk›lar faydas›z-d›r diyemiyoruz. Herbal katk›lar›n bilhassagerekli oldu¤u a¤›z kokular› vard›r. Bu se-beple, a¤›z ürünlerinde çok say›da bitki özüveya bitki ya¤› kullan›lm›flt›r ve kullan›la-cakt›r. Bu koflullar alt›nda tek bafl›na herbalürünlerin yerine, a¤›z kokusu için seçilecekherbal ürünlerin içerisinde çinko ve anti-septik bulunmas›n› tercih etmek gerekir.

Çinko ve antiseptik ile desteklenenherbal ürünler a¤›z kokusu tedavisindedaha baflar›l›d›r.

Herbal ürünlerin endikasyonlar› flun-lard›r: Açl›kta, uykusuzlukta, sigara içen-lerde, sar›msak yiyenlerde, gebelerde,uzam›fl Tip 0 a¤›z kokusunda önerilebilir.Bu endikasyonlara dikkat ettiniz mi? Her-bal ürünlerin endikasyonlar›nda ortak birözellik gözünüze çarpt› m›? Hemen mera-k›n›z› gidereyim: bu say›lan bütün a¤›zkokular› bir süre sonra kendili¤inden kay-bolaca¤›n› bildi¤imiz a¤›z kokular›d›r.

Ayr›ca rasyonel yöntemler ile tedaviedilemeyen vakalarda palyatif tedavi ola-rak herbal ürünler verilebilir. Rasyonel te-daviye destek verici olarak kullan›lmas›bir baflka endikasyonudur. Fakat Tip 1,Tip 2, Tip 3 ve Tip 4 a¤›z kokusunda ras-yonel tedavi olmadan herbal ürün vermekhatad›r.

Antiseptikler: Bu isabetli ve arzu edi-len bir katk›d›r. Setilpiridinyum, klorhek-sidin glukonat, ve benzalkonyum klorit

109


denenmifl etkili oldu¤u tespit edilmifl anti-septiklerdir(75,76,98,104,126, vs). Bu üç antiseptika¤›z kokusu ürünlerinde çok s›k kullan›l-m›flt›r. Neredeyse a¤›z kokusu ürünlerinindemirbafl› gibidir. Klorheksidinin a¤›z ko-kusu üzerine etkisi fiekil 13:06 ‘da görül-mektedir.

Halojen (iyotlu) antiseptiklerin kulla-n›lmas› yanl›fl de¤ildir, fakat henüz yeter-li literatür deste¤i yoktur. Odorijenik bak-teriler narin mikroorganizmalar olduklar›için teorik olarak her antiseptik a¤›z koku-su ürünlerinde geçerli kabul edilebilir.Hatta tuzlu su, oksijenli su, sodyumhipok-lorit gibi solüsyonlar da bir antiseptik ola-rak yeterince etkilidir (Bkz. Bölüm 13).Ayr›ca Ek-B de a¤›z ürünlerinde kullan›-labilen baz› antiseptiklerin moleküler vekimyasal yap›lar› anlat›lm›flt›r.

Antiinflamatuvar: ‹nsan organizma-s›nda hasar gören memeli hücresinden(kendili¤inden veya nötrofillerden gelenFosfolipaz A isimli enzimin uyar›s› ile)araflidonik asit isimli bir madde sentezle-nir/sal›n›r. Bu madde birbirinden k›ymetli3 tane tamir malzemesine dönüflür. Bu dö-nüflüm, siklooksijenaz yolundan gidersearaflidonik asit saniyeler içerisinde pros-toglandinlere oksitlenir. Lipooksijenazyolundan giderse lökotrienlere oksitlenir.Veya bir baflka yoldan giderek trombok-sanlara dönüflür(24). Antiinflamatuvar ilaç-lar siklooksijenaz yolunu kapatarak pros-toglandin sentezine engel olur. Böylecedokuda prostoglandinlerin sebep oldu¤uinflamasyon ve a¤r›n›n kaybolmas›n› sa¤-lar. Fakat a¤›z kokusu hastas›nda ne infla-masyon vard›r ne a¤r› vard›r.

Gördü¤ünüz gibi antiinflamatuvarmaddeler a¤›z kokusuna hitap etmezler.

Genel amaçl› a¤›z gargaralar› içerisine lo-kal etkili antiinflamatuvar maddeler (ben-zidamin vs) ilave edilmektedir. Bu ilaçlarkendi amaçlar› için kullan›ld›¤›nda etkilive faydal›d›r. Fakat a¤›z kokusu tedavi-sinde bizim böyle bir katk› maddesine ih-tiyac›m›z yoktur. Yukar›da aç›kland›¤› gi-bi, bu ve buna benzer antiinflamatuvarla-r›n hedefi a¤›z kokusuna sebep olan me-kanizmalar›n oldukça d›fl›ndad›r. Ayr›caantiinflamatuvarlar moleküller kendi kim-yasal dinamikleri gere¤i olarak a¤›z koku-su üzerine önceden kestirilemeyen flekildeetki gösteriyor olabilirler. Literatürde bukonuda yap›lm›fl bir çal›flmaya rastlanma-maktad›r. Bu sebeple literatürdeki hiç bira¤›z kokusu tedavi çal›flmas›nda antiinfla-matuvar içeren ürün kullan›lmam›flt›r,dünya kodeksinde antiinflamatuvar içerena¤›z kokusu tedavi ürünü yoktur.

Üzerine yeterli araflt›rma bulunmad›¤›için a¤›z kokusu tedavisinde antiinflamatu-var içeren ürünler ilk tercihimiz de¤ildir.

Alkol: (etil, propil, izopropil veya di-¤er) : Asl›nda genel amaçl› a¤›z gargarala-r› için %1 - %30 (w/w) oran›nda ethanol,n-propyl, veya isopropyl alkol kullan›labi-lece¤i bilinmektedir. Fakat a¤›z kokusugargaralar› için alkol tercih edilmez. Al-kollerin a¤›z kokusu tedavisinde istenme-yen etkileri vard›r. Bir çok yazar alkolle-rin a¤›z› kuruttu¤u için koku yapt›¤›n› ifa-de etmektedir. Alkolün a¤›z kokusuna se-bep olan yegane mekanizmas› bu olmaya-bilir, baflka mekanizmalar da bulunuyorolabilir. Mesela bakteriler alkolik fermen-tasyon ile volatil ya¤ asiti üretiyor olabi-lirler. Belki henüz netlefltirilmemifl reaksi-yonlar sebebiyle alkoller çirkin kokulu bi-lefliklere dönüflüyor olabilir. Belki de al-

110

A¤›z Kokusu

kol, flu anda bilinmeyen baflka bir VSBüretim mekanizmas›n› d›flar›dan destekle-mektedir. Çünkü homolaktik ve hetero-laktik asit fermentasyonlar› s›ras›nda bak-terilerin alkolü kendilerinin üretebildikle-rini biliyoruz (Bkz. Bölüm 08).

Alkol içeren bir gargaran›n a¤›z koku-sunu engellemedi¤ini fiekil 13:05’te izle-yiniz. Alkol içermeyen bir gargaran›n a¤›zkokusunu nas›l engelledi¤ini fiekil13:06’da izleyiniz.

Mekanizmas› henüz tam olarak ayd›n-lat›lmam›fl bile olsa iyi bilinen yeganeözellik alkolün a¤›z kokusuna sebep oldu-¤udur. Alkol, a¤›z kokusu yoksa bafllat›r,varsa azd›r›r(31,34,59a,98,129,130,132,137, vs). Literatür-de a¤›z kokusu üzerine çal›flan yazarlar›nhiç birisinde görüfl ayr›l›¤› yoktur. Alko-lün a¤›z kokusu üzerine istenmeyen etkisibulundu¤u konusunda tam ve mutlak birgörüfl birli¤i vard›r. Hatta Elmore isimliyazar, bir ad›m daha ileri giderek gargara-lardaki alkol ile a¤›z kanserleri aras›ndailiflki kurmufltur(53a). A¤›z gargaralar›ndakialkolün FDA taraf›ndan yasaklanmas› ge-re¤ini vurgulam›flt›r.

A¤›z kokusu ürünleri alkolsüz olma-l›d›r.

Ph tamponlar›: A¤›z kokusu tedavi-sinde kullan›labilecek bütün ürünler hafifasit olmal›d›r. ‹çerisinde sodyum hidrok-sit, potasyum hidroksit, potasyum bikar-bonat gibi bazik maddeler bulunan ürünlera¤›z kokusu için tercih edilmezler. ÇünküpH yükseldikçe a¤›z kokusu kolaylafl›r veartar(4,75,76,121). Ortam› baziklefltiren madde-lerin a¤›z kokusunu nas›l kolaylaflt›rd›¤›Bölüm 06’da ayr›ca tart›fl›lm›flt›r. Bu se-

beple a¤›z kokusu tedavisi için seçece¤i-miz ürünün içerisinde sodyum hidroksit(NaOH) benzeri bazik maddeler bulunma-s›n› tercih etmeyiz.

Bazik ürünler a¤›z kokusunu kolay-laflt›r›r.

A¤›z kokusu tedavi ürünleri hafifasit olmal›d›r.

Çinko: ‹çeri¤inde çinko bulunan bü-tün ürünler a¤›z kokusu tedavisinin en et-kili maddesidir. Bütün çinko bilefliklerimuhtelif derecelerde VSB blokaj› yapt›¤›kesin olarak gösterilmifltir (5,34,36,44,47,50,57,75,76,80,

83,85,88,104,126,128,136,137 vs...). Buradan ç›kar›labile-cek sonuç; a¤›z kokusu tedavisi amac› ileyaz›lacak reçetelerin çinkolu ürün içerme-si gerekti¤idir.

Peki Tablo 10:04’te yer alan çinko bi-lefliklerinden hangisi en etkilidir?

Bu konuda baz› çal›flmalar vard›r.A¤›rl›kça %9 çinko ihtiva eden, Zn-aceta-te, Zn-gluconate, Zn-citrate ve Zn-aminoacid-flelat solüsyonlar› gönüllüler üzerin-de denenmifl daha sonra dil yüzeyindeVSB konsantrasyonlar› ölçülmüfltür. Zn-acetate, Zn-gluconate ve Zn-flelat içerengargaralar VSB ni en az 3 saat boyuncabloke etmifltir. Zn-citrate daha az etkilibulunmufltur. Fakat difl macunu formülün-deki florlu kimyasal maddeler ile enuyumlu olan Zn-sitratt›r. Bir baflka çal›fl-mada, 36 kedinin a¤z›na zinc ascorbate je-li 42 gün boyunca uygulanm›fl, VSB , bak-teri pla¤›, ve difltafl› parametrelerinde ye-terli azalma tespit edilmifltir. Buradan ç›-kan sonuç: küçük farklar olsa bile her çin-ko bilefli¤i a¤›z kokusu tedavisinin en id-dial› malzemesidir.

111


fiimdi veya gelecekte elinize ald›¤›n›zbir çinkolu a¤›z ürününün özelliklerinekarar verirken flunlar› gözetiniz:

Ürünün yap›s›nda bulunan çinkolu bi-lefli¤in dokuya temas etti¤inde salya (su)içerisinde kolayca çözünebilir olmas›, ta-fl›d›¤› çinkoyu dokuya kolayca ve en çokmiktarda serbest b›rakmas› arzu edilir.

Çinkolu bileflikler citric acid, ascorbicacid, benzoic acid ve tartaric acid ile bir-likte uygulanmazlar ve ayni formülüniçinde bulunmazlar. Çünkü bunlar çinko-yu ba¤layarak suda az çözünen flelat form-lar›na dönüfltürürler. S›ra ile sudaki çözü-nürlükleri az olan flu maddelere dönüflür-ler: çinko sitrat, çinko askorbat, çinkobenzoat ve çinko tartarat. Suda (salyada)çözünmeyen veya az çözünen çinkolu bi-leflik a¤›z kokusuna daha az etkilidir.

Çinkoyu tamamen ba¤lay›p etkisizlefl-tiren en kuvvetli kimyasal madde sodyumsülfittir. A¤›z kokusu tedavisi için önerile-cek her hangi bir ürün içerisinde bu mad-de bulunmamal›d›r.

Asl›nda a¤›z kokusu engellemek konu-sunda çinkodan daha marifetli olan olanelement kurflun metalidir. Fakat toksik ol-du¤u için a¤›z›n içine kurflun kullanam›-yoruz. Kurflun metalini a¤›zda kullanabil-seydik muhtemelen daha baflar›l› a¤›z ko-kusu tedavileri yapabilecektik. Çinko, kü-kürtlü bilefliklere karfl› kurflundan daha azafinite gösterir fakat kurflun gibi toksikde¤ildir. Bu sebeple a¤›zda çinko kullan›l-maktad›r.

Çinkolu bir a¤›z ürününün sudaki çö-zünürlü¤ü %1 den az olmamal›d›r. 1 mlsalya içerisine toplam olarak 0.01 - 0.06mg çinko emisyonu yapan ürünler yeterli-dir, uygundur.

1 gram ürün toplam›nda 3.25 mg çin-kodan fazlas› varsa a¤›zda istenmeyen birtat b›rak›r.

%0.5 - 5 oran›nda çinko laktat içerenpastiller, çinko asetat içerenlerden dahafazla (%99.4 oran›nda) Zn+2 iyonu serbest-lefltirmektedir.

A¤›z gargaralar›n›n yap›s›nda genel-likle %0.01 -%5 (w/w) oran›nda çinko bu-lunmas›na müsaade edilmifltir. Üretici fir-malar genellikle %0.02 ve %1 (w/w) ara-s›nda çinko kullan›rlar. Gargara içerisindehangi çinko bilefliklerinin kullan›labilece-¤i Tablo 10:04’te listelenmifltir.Bu tablo-da listelenen çinko bileflikleri aras›ndamolekülün yap›s›nda kükürt bulunanlar›n

112

A¤›z Kokusu

Tablo 10.04: A¤›z ürünlerinde kullan›lan çinkobileflikleri (alfabetiktir).

zinc acetate* zinc hexa fluorosilicate

zinc ammonium sulfate zinc iodidezinc benzoate zinc lactate*zinc bromide zinc nitratezinc carbonate zinc oxalatezinc carboxymethyl zinc oxide*

succinatezinc chloride* zinc

phenylsulfonatezinc chromate zinc phosphate*zinc citrate zinc salicylatezinc dithionate zinc silicatezinc fluoride zinc stannatezinc fluosilicate zinc stearatezinc formate zinc succinatezinc gluconate* zinc sulfatezinc glycerophosphate zinc tartaratezinc tetrafluoroborate

* En s›k kullan›lanlar

(mesela Zn-amonyum sülfat veya ZnSO4)daha az VSB ba¤lamalar› beklenir. Zatençinko ile inorganik kökler aras›ndaki ba¤-lar kuvvetlidir. ‹norganik radikaller çinko-yu kolayca serbest b›rakmaz. Halbuki, or-ganik çinko bilefliklerinin molekülündekiçinko ile organik kök aras›ndaki ba¤larzay›ft›r. Dokuya ilk temas etti¤inde bu za-y›f ba¤lar aç›larak çinkoyu daha kolayserbest b›rak›r. Bu sebeple çinko glukona-t›n, çinko sülfat ve çinko oksitten dahafazla çinkoyu serbest b›rakaca¤› söylene-bilir. Ayr›ca biz biliyoruz ki, çinkooksitsuda çok az çözünece¤i için pek az çinko-yu serbest b›rak›r. Bu sebeple bir a¤›z ko-kusu ilac›n›n içerisindeki çinko bilefli¤ininorganik kök tafl›mas›, o ilac›n tercih sebe-bidir (asetat, glukonat, laktat gibi).

Tat ve koku verici katk›lar: A¤›z ko-kusu ürünleri içerisinde kullan›lan tat vekoku verici maddelerin kimyasal davra-n›fllar›n›n, ürün içerisindeki çinkoyu etki-sizlefltirecek flekilde olmalar› arzu edil-mez. Çinkolu bir ürün içerisinde kullan›-labilecek ve çinkoyu etkisizlefltirmeyeceken makul tat ve koku vericiler flunlard›r:Nane, mentol, ökaliptus ya¤›, meyan kö-kü, bal, limon, ›hlamur, portakal, kiraz,tropikal meyve özetleri, gingko biloba,propolis, zencefildir. Di¤er koku ve tat ve-ricilerin çinko ile aralar›nda reaksiyonoluflup oluflmad›¤›, ggçimsizlik olup ol-mad›¤› gösterilmemifltir.

113


Dil Anatomo Fizyolojisi

Dil, arkadan Os hyoideum’a tutunan ucuserbest olan kaslar toplulu¤udur. Kas göv-de dil gövdesi (corpus lingua) ad›n› al›r.Üzerini mukoza örter. Dil s›rt› mukoza-s›nda aç›kl›¤› arkaya bakan V harfindeterminal sulkus (sulcus terminalis) bulu-nur. Bu sulkusun tam ortas›nda foramencaecum denen bir çukurcuk bulunur. Bunoktadan öne do¤ru dil orta olu¤u (sulcusmedianus lingua) uzan›r. Dilin serbestsonlanan ucuna apex lingua denir. Dilinyuta¤a bakan k›sm›na dil kökü (radix lin-gua) denir. Burada yüzeyden kabart› ya-pan lenf nodlar› vard›r ve dil tonsili (ton-silla linguae) ad›n› al›r. Dama¤a yaslananyüzüne dil s›rt› (dorsum lingua) denir.Korpustan sagital kesit al›nd›¤›nda diliniçinde bafllay›p içinde biten ve çevredengelen kaslar en büyük hacmi oluflturur. Bukaslar›n aras›na yerleflen ve do¤rudan dilyüzeyine aç›lan salya bezleri vard›r. Dil

apeksinin alt yüzünde seromüköz salg› ya-pan glandula linguales anteriores ve dils›rt›nda müköz salg› yapan glandula lin-guales posteriores bezleri bulunur. Ayr›caterminal sulkusa yak›n von Ebner bezleribulunur. Bunlar›n salg›s› do¤rudan do¤ru-

115

BÖLÜM 11

Dil Temizli¤i

A¤›zdaki VSB seviyesi dili f›rçalamak ile %42, dili kaz›makla %40, diflleri f›rçalakla %33

oran›nda azal›r(93). Bu bölümde dilin yap›s› ve dil temizli¤inin esaslar› tart›fl›lacakt›r.

Dilin anatomofizyolojisiDil kaz›makDil f›rçalamak

Dil kaz›ma ve f›rçalaman›n endikasyonlar›Dil kaz›ma kanser iliflkisiDil f›rçalama kanama iliflkisi

fiekil 11.01: Dilin bafll›ca bölgeleri.

ya papilla circumvallate oluklar›na bofla-l›r. Dili örten epitel kal›nd›r, keratinlefl-mifltir, submukoza tabakas› yoktur, laminapropria fibrotiktir. Yüzeyde ise dil papil-las› ad› verilen ç›k›nt›lar vard›r. Dilde 4tip papilla vard›r.

Papilla filiformes: Say›ca en fazlaolanlard›r, üzerinde kal›n bir epitel örtüsüvard›r, tat goncas› içermez. Papilla fungi-formes: Mantara benzer, üzerini ince birepitel örter bu sebeple k›rm›z› renkli ola-rak kendini ilk bak›flta belli eder. Dil ucuve kenar›na yerleflir. Tad goncas› içerir.

Papilla foliate: ‹nsanda say›s› azd›r. Dilkenar›nda yaprak fleklinde yerleflir, tadgoncas› içerir. Papilla circumvallate: Ter-minal sulkus boyunca s›ralan›r Genifltir(1-3 mm), Yüzeyden ç›k›nt› yapmaz. VonEbner bezleri bu papillalar›n sirküleroluklar›na aç›l›r. Çok say›da tad goncas›içerir.

Bir tat goncas› = reseptör hücre-ler+mikrovillus +papilla dan oluflur, sinirlifleriyle sonlan›r. Eriflkinde yaklafl›k ola-rak 9000 tane tat goncas› bulunur. Tatgoncalar›n›n baz›lar› dama¤a baz›lar› bo-

116

A¤›z Kokusu

fiekil 11.02: Dilin sagital kesiti. Von Ebner bezlerinin kanallar›, papiller aras› derin kriptalar anae-rop bakterilerin sevdikleri ve koku ürettikleri bölgelerdir.

¤aza saç›lm›flt›r, fakat genellikle dil s›rt›natoplan›rlar.

Bir kat› madde dile temas ettikten son-ra, kat› maddenin salyada çözünen k›sm›difüzyon yolu ile tat reseptörlerine ulafl›r.Buradaki kimyasal reaksiyon sinir liflerinipolarize eder. Sinir liflerlerindeki bu uya-r› elektriksel olarak Nervus glossophary-ngeus’un sensetif iplikleri ile beyindekitat merkezine beyine iletilir. Beyinde tatl›,ac›, tuzlu, ekfli olmak üzere bafll›ca dörtflekilde veya bunlar›n kombinasyonlar›fleklinde alg›lan›r. Alg›n›n ismi tad duyu-sudur. Tad duyusu, koku duyusundan25000 defa daha az duyarl›d›r. A¤›z kuruise, veya dile temas eden kimyasal maddesuda çözünmüyorsa tad› yoktur (naylongibi). Salya (su) içerisinde çözünen kat›maddenin difüzyon ile reseptörlere ulafl-mas› saniyeler ile ölçülebilecek kadar birzaman al›r. Bu sebeple dilin üzerine temaseden kat› bir maddenin tad› gecikmeli ola-rak alg›lan›r. Örne¤in biberin ac›l›¤› ›s›r-d›ktan biraz sonra anlafl›l›r.

Dil s›rt›ndaki papillalar aras›nda derinyar›klar-oluklar bulunur. Bu oluklar 1-2mm varan derinliktedir, topluca kripta(Crypt=gizli kalm›fl) ad›n› al›r. Anaeropbakteriler iflte bu kriptalara yerleflir. Dilyüzeyini ölü epitel ve bakteri hücreleri,salyadan gelen müsinöz salg›lar ve besinart›klar› (materia alba) kaplad›¤› durumdakripta taban›nda anaerobizm oluflur. A¤›zkokusu büyük ölçüde iflte bu noktalardanüretilir.

Dil Kaz›mak

Difl hekimi kaz›y›c› bir alet ile dil s›rt›-n› arkadan öne do¤ru fazla bast›rmadan

kaz›yabilir. Kolonize olan bakterileri bu-radan mekanik temizlik ile uzaklaflt›rabi-lir. Antiseptik deste¤i varsa bu uygulamak›sa vadede etkili bir tedavidir.

Bunun için skrapel isimli cerrahi elaletleri vard›r. Bu kaz›y›c› alete yanl›fl birisimlendirme ile skarpel veya skarper de-nilmektedir. Bu kelimenin do¤rusu sskkrraa--ppeerr dir. ‹ngilizce kökü scraper = kaz›y›c›

demektir. Türkçe bir kelime olmas› sebe-biyle bu eserde kaz›y›c› kelimesi kullan›-lacakt›r. Fakat difl hekimi bunlardan teminetmek yerine geniflce bir a¤›z spatulununpabuç fleklindeki ucunu kullanabilir. Çaykafl›¤› veya çay kafl›¤›n›n tersi bile buamaçla kullan›labilir. Keskin kenarl› de-¤ilse hiç bir mahzuru yoktur.

Kaz›ma yaparken hastan›n dilini temizbir gazl› bez ile apeksinden tutarak hafif-ce öne (kendinize) çekiniz. Di¤er eliniz-deki kaz›y›c› alet ile arkadan bafllayaraköne do¤ru sadece yüzeydeki birikintilerisüpürecek flekilde usulca kaz›y›n›z. Diltonsiline dokunmay›n›z. Sulcus termina-lis’in önünden kaz›maya bafllay›p, apeksekadar gelmenize gerek kalmadan yoldakaz›may› bitiriniz.

Dil kaz›ma tek bafl›na yap›ld›¤›ndaa¤›z kokusunu engellemesi bak›m›ndanpek az faydal›d›r. Bu konuda difl hekimli-¤i fakültesinin 5 ö¤rencisinin yapt›¤› birçal›flma ilginçtir. Bu ö¤renciler kendia¤›zlar›nda yapt›klar› bu deneyi yay›nla-m›fllard›r(43). Bu deneyde, ö¤renciler, kendia¤›zlar›ndaki sabah kokusunu ölçmüfller,5 gece dil kaz›m›fllar, 6.›nc› sabah yenidenVSB ölçümü yapm›fllard›r. Bafllang›çtaVSB ortalamalar› 126 (±49) ppb iken 6gün sonraki ortalamalar› 106 (±54) ppbbulmufllard›r. Dil kaz›man›n tek bafl›na

117

Dil Temizli¤i

yap›ld›¤›nda bile k›smen etkili oldu¤unusöylemifllerdir.

A¤›z kokusundan yak›nan 40 kiflininkat›ld›¤› bir çal›flmada, chlorhexidine(0.05%), cetylpyridinium chloride(0.05%) ve zinc-lactate (0.14%) gargara-lar› plasebo ile karfl›laflt›r›lm›flt›r. 2 haftasonra yap›lan ölçümlerde dil s›rt›ndakidebris derecesi (WTC indeksi) de¤iflmedi-¤i halde VSB seviyesi ortalamas› 292 den172 ppb'ye azalm›flt›r(126). Benzer deney-lerde antiseptik eflli¤inde dil kaz›ma uygu-land›¤›nda çok daha baflar›l› sonuçlar al›n-m›flt›r.

45 tane periodontitisli hasta 3 gurubaayr›lm›fl, her gurup flunlardan bir tanesinikullanm›flt›r: 1- Chlorhexidine (CHX)0.2% + alcohol, 2- CHX 0.05% + cetylpyridinium chloride (CPC) 0.05% (alkol-süz), 3- plasebo solusyon. 3 ve 6.›nc› ay-larda VSB, dil kaplama indeksi ve mikro-biyolojik muayene yap›lm›fl. 0.5 ml salya37 derecede 1-2 saat inkübe edilerek salyaörneklerinden VSB ölçümleri yap›lm›flCHX ve CHX + CPC kullanan guruptaanlaml› VSB azalmas› görülmüfltür, bu

gurup hastalar›n içerisinde dil kaz›ma ya-panlarda VSB azalmas› daha fazla olmufl-tur. Ayr›ca plak bakterilerinde çeflitlilikazalm›flt›r. Salyadan VSB ölçümleri ilea¤›zdan VSB ölçümleri ve bakteri çeflitli-li¤i aras›nda kuvvetli bir iliflki bulunmufl-tur (98). Antiseptikten önce dil kaz›man›nVSB yi daha fazla azaltt›¤›n› göstermifl-lerdir.

Yafl ortalamas› 33.3 olan 40 tane bire-yin dil kaz›nmas› yap›lmadan önce a¤›zla-r›ndaki VSB konsantrasyonlar› ölçülmüflve guruplanm›flt›r. Hepsinin detartraj vedil kaz›mas›n› ifllemini takiben yenidenVSB ölçümleri yap›lm›flt›r. Dil kaz›mas›yap›lanlar›n içerisinde, zay›f hijyeni(CH3SH seviyesi yüksek) olan bireylerdeH2S, CH3SH ve (CH3)2S gazlar›n›n kon-santrasyonlar› s›ra ile %67, %59 ve %48oran›nda azalm›fl›r. A¤›zlar›nda daha iyihijyen (daha az CH3SH) bulunan guruptaayni gazlar s›ra ile %76, %52 ve % 55 ora-n›nda azalm›fl›r. Detartraj yap›lanlarda iseayni gazlar s›ras› ile %26, %32 ve %36oran›nda azalm›fl›r(80). Bu çal›flma VSBüreten odorijenik bakterilerin periodontaldokularda de¤il, dil s›rt›nda kolonize ol-duklar›n› ve zay›f a¤›z hijyeni olan birey-lerde a¤›z kokusunun dil kaz›maya ra¤-men daha yavafl iyileflti¤ini gösterir.

Dili kaz›man›n bakterileri yerindenkald›rman›n yan›nda bir baflka etkisi dahavard›r: dil kaz›mak papillerin bir k›sm›n›ve deskuame epiteli de yerinden kald›r›r.Bakterilerin tutunabilecekleri girintili ya-taklar›n büyük bir k›sm›n›n ortadan kalk-mas› a¤›z kokusunun engellenmesi bak›-m›ndan faydal›d›r. Fakat yap›lan deneylertek bafl›na dil kaz›man›n beklenenden da-ha az etkili oldu¤unu göstermektedir.

118

A¤›z Kokusu

fiekil 11.03: Befl gün dil kaz›madan önce (be-yaz sütun) ve sonra (koyu renk sütun) yap›lanVSB ölçümleri(43), dil kaz›man›n a¤›z kokusunazay›f olarak etkili oldu¤unu göstermektedir.

fiekil 11:04’teki deneyde bireyin dil s›r-t› floras›nda bulunan bakterilerin VSB üre-tim kapasitelerini kalibre etmek için hiç biruygulama yapmadan önce sistein verilipfloran›n VSB üretimi kapasitesi tespit edil-mifl, daha sonra dil s›rt› önden arkaya do¤-ru bir kaz›y›c› ile kaz›nm›flt›r. Sonraki sis-tein floklar›na al›nan VSB cevaplar› odo-rogram üzerinde gösterilmifltir(75). Dil kaz›-man›n pek az etkili oldu¤unu fiekil 11:04teki VSB piklerinden izleyiniz.

fiimdi burada biraz dural›m.Sonraki bafll›kta yer alan, fiekil

11:08’e bak›n›z. Dil f›rças› ile elde edilenVSB piklerinin nas›l azald›¤›n› izleyiniz.fiimdi fiekil 11:04’e yeniden bak›n›z. Kar-fl›laflt›rma yap›n›z. Dil f›rçalaman›n a¤›zkokusunu dil kaz›maktan daha fazla en-gelledi¤ini göreceksiniz.

Neden böyle oldu? Dil f›rçalama, a¤›zkokusuna tatminkar seviyede etkili oldu¤uhalde neden dil kaz›ma etkili olmamaktad›r?

Bunun sebebi bakterilerin yerlerindenkaldr›r›lmalar› ama a¤›zdan uzaklaflt›r›lma-

malar› olabilir. Kaz›ma sureti ile yerindenkald›r›lan bakteriler a¤›zdan uzaklaflt›r›ld›-¤›nda belki dil kaz›ma ifllemi dil f›rçalamaiflleminden daha etkili bile olabilecekti. Ör-ne¤in bu deneyin ayni gün içerisinde bir-kaç defa tekrarlanmas› veya kaz›may› taki-ben antiseptik uygulanmas› durumundamuhtemelen VSB pikleri daha düflük bulu-nacakt›. Zaten Quirynen yapt›¤› çal›flmadabunu aç›kca göstermifltir(98). Antiseptik uy-gulanmad›ysa dil kaz›man›n a¤›z kokusuüzerine etkisi beklenenden azd›r.

Benzer bir çarp›c› bulgu difl f›rçalamaile ilgili olarak tespit edilmifltir. Difller f›r-çaland›¤› zaman salyadaki bakteri say›s›yükselir. Bunun sebebi bakterilerin mineyüzeyinden kald›r›lm›fl, salya içerisindebirikmifl olmalar›d›r.

Hekim klini¤inde hastas›n›n dil s›rt›n›kaz›d›ktan sonra ayr›ca dil s›rt›na antisep-tik solüsyonlar uygulayarak bakterilerinsaatlerce yeniden kolonize olmalar›n› en-gelleyebilir. Dil kaz›man›n a¤›z kokusuüzerine flok etkisi böylece meydana gelir.

119

Dil Temizli¤i

fiekil 11.04: Dil kaz›nd›ktan sonra a¤›z›n sistein floklar›na verdi¤i VSB cevab› k›smen azalmak-tad›r(75).

Örne¤in chlorine dioxide içeren bir garga-ran›n kaz›nm›fl dil yüzeyinde bakteri kolo-nizasyonunu 4 saat boyunca engelledi¤igösterilmifltir. Fakat dil kaz›ns›n veya ka-z›nmas›n ‹çerisinde do¤al ya¤lar, Listerin,zinc chloride (ZnCl2), chlorine dioxide ve-ya cetylpyridinium chloride bulunan gar-garalar›n 6 hafta kullan›lmas›, difllerin vedilin f›rçalanmas›ndan daha baflar›l› bu-lunmufltur.

Dil F›rçalamak

Kaz›mak travmatik oldu¤u için difl he-kimi taraf›ndan yap›lmas› tercih edilir. Fa-kat dil f›rçalamak her sa¤l›kl› birey tara-f›ndan zaten her gün yap›lmas› önerilenbir ifllemdir. Hastan›n kendi dilini her günf›rçalamas› daha uzun vadeli, daha aztravmatik ve yeterince etkili bir a¤›z ko-kusu tedavisidir. Antiseptik kullan›lmasabile dil f›rçalamak, a¤›z kokusu üzerinetek bafl›na yeterince etkilidir.

Hasta hergün difl f›rçalamaya ve bu s›-rada dilini de f›rçalamaya al›flt›r›lmal›d›r.Bu s›rada en büyük problem bulant› ref-leksidir. Dilin s›rt› ve dil kökünün sinirle-ri, N. vagus ve N. glossopharyngeus'unoluflturdu¤u glossopharyngeal pleksus'tangelir. F›rçan›n sürtünmesi ile ortaya ç›kanmekanik uyar›, sürtünmenin fliddetine, sü-resine ve lokalizasyonuna ba¤l› olarak ha-fif bulant›dan kusmaya kadar de¤iflen re-aksiyonlara sebep olabilir. Hasta dilini f›r-çalarken bulant› duyuyorsa, en pratik çö-züm pilli difl f›rças› kullanmas›d›r. Bunuyapam›yorsa nefesini verdi¤i (ekspiras-yon) s›rada çok k›sa bir süre içerisinde(çabuk) f›rçalay›p f›rçay› a¤›z›ndan çek-mesi, ve nefes al›p, yeniden nefesini ver-di¤i s›rada dilini tekrar f›rçalamas› öneri-lebilir. Baz› bireyler tam tersine olarak ne-fes ald›¤› s›rada dilini bulant›s›z f›rçalad›-¤›n› ifade ederler. Birey, hangi durumdarahat ve bulant›s›z f›rçal›yorsa o flekildedilini f›rçalamal›d›r. A¤›z temizli¤i bir

120

A¤›z Kokusu

fiekil 11.05: Dil f›rçalar› ve dili f›rçalamak.

al›flkanl›k olarak genellikle ayna karfl›s›n-da yap›lmaktad›r. F›rçan›n nereye temasetti¤inin ayna karfl›s›nda izlenmesi bulan-t›y› art›rabilir. Bireye aynaya bakmadanf›rçalamas›n› önermek makuldur. Bulant›refleksi f›rçan›n dile ilk temas etti¤i s›radaen fazla iken ilerleyen dakikalarda giderekazal›r. Bu sebeple hastan›n k›sa küçük f›r-çalamalarda ›srar etmesi istenir, böylecebulant›y› tolere etmesi daha mümkündür.Bu tolerans›n geliflece¤i, zamanla bulant›duymadan dilini rahatca f›rçalayabilece¤ihastaya anlat›lmal›d›r. Uzun vadede (ay-lar) hiç bulant› duymadan dil f›rçalamayaal›flmak mümkündür.

Dil f›rçalamak için piyasada sat›lan dilf›rçalar› vard›r. fiekil 11:05’de görülen dilf›rçalar›n›n yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› (diflmacunu dahil) 11.4 lira ve (sadece dil f›r-ças›) 2.98 lirad›r. Bir taraf› difl, di¤er tara-

f› dil için olan f›rçalar marketlerimizdebulunmaktad›r. Fakat difl f›rçalar› da dilf›rças› olarak baflar›l› flekilde kullan›labi-lir. Difl ve dil f›rçalar› aras›ndaki fark f›r-çan›n geometrisi ve k›l›n çap›d›r. Dil f›r-çalar›nda k›llar k›sa, k›llar›n çap› dil pa-pilleri aras›na girebilecek kadar incedir vek›l demetleri seyrektir, fakat bir kaç defaarka arkaya dil s›rt›na uygulanan difl f›rça-s› muhtemelen dil f›rças›na benzer (/ya-k›n) etkiye sahip olsa gerektir.

Yap›lan bir çal›flmaya göre, dil f›rçala-man›n a¤›zdaki VSB seviyesini %42 ora-n›nda azaltt›¤›, dil kaz›man›n %40, difl f›r-çalaman›n %33 oran›nda azaltt›¤› gösteril-mifltir. Dili f›rçalamak ile azalt›lan VSBseviyesi 30 dakika boyunca düflük kal›r-ken, dili kaz›mak ve diflleri f›rçalamak ileazalan VSB seviyesi 30 dakikadan dahak›sa bir süre içinde yeniden eski de¤erine

121

Dil Temizli¤i

fiekil 11.06: Dilin ön yar›s› su ile (macunsuz) f›rçaland›¤›nda(75) a¤›z kokusunda zay›f bir azalmaolmaktad›r.

yükselmifltir. Deneklerin %60'›nda bulan-t› ve kusma görülürken, sadece %10'undadil travmas› neydana gelmifltir. Bu çal›fl-maya göre dil f›rças› a¤›z kokusu üzerinedi¤erlerinden daha etkili bulunmufltur(93).

42 hasta üzerinde yap›lan bir çal›flma-da Tip 0 a¤›z kokusu için sadece dilin f›r-çalanmas› yeterli olmufltur. F›rçalarkentriklosan kopolimer içeren ürünlerin kul-lan›ld›¤› bir çal›flmada kontrol grubundasabah 12.64 ng/ml VSB ölçülürken, trik-losan kopolimer kullananlarda (n=19)VSB seviyesi 9.63 ng/ml ölçülmüfltür. Pi-yasam›zda Triklosan kopolimer içeren diflmacunlar› bolca vard›r (Bkz. Tablo D:03).

Mademki, dilin arka yar›s› a¤›z koku-sunun fabrikas› gibidir, o halde dilin arka-s›n› veya ucunu f›rçalaman›n a¤›z kokusu-na etkisi nedir?

fiekil 11:07’deki deneyde bireyin a¤›zfloras›n›n VSB üretim kabiliyetini kalibreetmek için ilk önce sistein floku uygulana-rak do¤al koflullarda oluflturdu¤u VSB pi-ki ölçülmüfl, saha sonra dilinin ön yar›s›n›su ile (macunsuz) f›rçalamas› istenmifltir.Hemen arkas›ndan 20 dak aral›klarla sis-tein floklar›na nas›l cevap verdi¤i tespitedilmifltir(75). F›rçalamadan önce ve sonraölçülen VSB piklerinin yüksekliklerindebelirgin bir azalma olmad›¤›na dikkat edi-niz (fiekil 11:06). Bu deneyden, dilin sa-dece ön yar›s›n›n f›rçalanmas›n›n, a¤›zkokusu üzerine fayda temin etmedi¤i so-nucunu ç›karabiliriz.

Ayni deney dilin arka k›sm›n›n f›rça-lanmas› fleklinde tekrarland›¤›nda, bire-yin a¤›z floras›nda koku (VSB) üreti-minde ciddi bir azalma görülmüfltür(75).

122

A¤›z Kokusu

fiekil 11.07: Dilin arka yar›s›n›n su ile (macunsuz) f›rçalanmas› durumunda sistein floklar›naVSB cevaplar› azalm›flt›r(75).

fiekil 11:07’deki VSB piklerinin bafllan-g›ç de¤erine k›yasla sonraki de¤erlerinindaha az oldu¤una dikkat ediniz. ‹lk 40dakika içerisinde VSB konsantrasyonu1700 ppb’den 600 ppb seviyesine düfl-müfltür. Buradan ç›kan sonuca göre, di-lin arka k›sm›n›n f›rçalanmas› a¤›z ko-kusu oldukça üzerine etkilidir.

Ayni deney dilin hem ön hem arka ya-r›s›n›n su ile (macunsuz) f›rçalanmas› flek-linde tekrarland›¤›nda elde edilen sonuçyüz güldürücüdür. Deney öncesinde ka-librasyon için uygulanan sistein flokunaal›nan VSB cevab›n›n yüksekli¤i ile dilf›rçaland›ktan sonra sistein floklar›na al›-nan VSB cevaplar›n›n yükseklikleri karfl›-laflt›r›ld›¤›nda, VSB cevaplar›n›n azald›¤›-n› görüyoruz (fiekil 11:08). VSB konsan-

trasyonu (a¤›z kokusu) 40.›nc› dakikadanitibaren 1600 ppb de¤erinden 400 ppb de-¤erine gerilemifl ve uzun süre bu seviyecivarlar›nda kalm›flt›r.

Bu deneyde bir fley dikkatinizi çektimi?

Dilin ön yar›s› hiç f›rçalanmadan, dilinsadece arka yar›s› f›rçaland›¤› zaman eldeedilen VSB göçükleri k›sa sürmektedir.A¤›z kokusu k›sa bir süre sonra geri gel-mektedir. Halbuki dilin ön yar›s› ve arkayar›s› birlikte f›rçaland›¤›nda VSB göçük-leri neredeyse 7.5 saat devam etmektedir.Bunun sebebi dilin ön taraf›n›n da bakterirezervuar› olmas›, dilin arka taraf›ndanuzaklaflt›r›lan bakterilerin ön taraf›ndakirezervuardan geri gelerek dilin arka taraf›-n› yeniden istila etmesi olabilir.

123

Dil Temizli¤i

fiekil 11.08: Dilin her taraf›n›n (ön ve arka yar›s›n›n) su ile (macunsuz) f›rçalanmas› durumundasistein floklar›na VSB cevaplar› tatminkar seviyede azalm›flt›r(75).

Buradan ç›kar›labilecek pratik bir so-nuç vard›r: hasta dilinin sadece arka de¤il,ayni zamanda ön taraf›n› da f›rçalarsa gö-rece¤i fayda ayni olacak fakat daha uzunsürecektir.

Kaz›may› ve dil f›rçalamay› hemen ta-kip eden dakikalarda hastan›n iritan g›da-lardan alkol ve sigara gibi kuvvetli tahrifledici kimyasallardan uzak durmas›n› tem-bih etmek iyi olur. Çünkü dil kaz›may› vedil f›rçalamay› takip eden dakikalarda(/saatlerde) her tahrifl edici madde dahaçok tahrifl edicidir, her kimyasal maddedaha girgindir.

Dil kaz›ma ve f›rçalaman›n endikas-

yonlar›: Dil kaz›man›n ve f›rçalaman›nendikasyonlar› afla¤›da belirtilmifltir.

Her sa¤l›kl› bireyin yukar›da anlat›ld›-¤› flekilde dili belirli aral›klarla hekim ta-raf›ndan kaz›nabilir ve bireyden dilini hergün f›rçalamas› istenebilir.

Afla¤›da dil kaz›ma veya f›rçalaman›nbaz› özel durumlarda endikasyonlar› özet-lenmifltir.

Skrotal dil: Dil üzerinde derin çatlakla-r›n meydana geldi¤i klinik tablo skrotaldil (Scrotal tongue) ad›n› al›r. (lingua fis-surata, lingua plicata, lingua scrotalis).Görülme s›kl›¤› %1-2 dir. Bazen beslen-

me bozuklu¤u bazen de arkada yatan bafl-ka hastal›klar›n (Melkersson-Rosenthalsendromu, Down sendromu vs) a¤›zdakidevam› fleklindedir. Fissürler derinleflirseasidik besinlerde yanma hissi ortaya ç›kar.Fakat genellikle hiç bir klinik flikayet ver-mez. Tedavisi yoktur, gerekli de de¤ildir.A¤›z kokusu sebebidir. Fissür taban›ndaba¤ dokusu ekspoze de¤il ise (yani dildeyanma hissi yok ise) dil f›rçalama endi-kasyonu vard›r.

Co¤rafik dil (Benign migratory glossi-tis, geographic tongue, erythema mig-rans): Dil yüzeyinde çok merkezli olabi-len, papillalar›n silindi¤i adac›klar fleklin-de görülür. Bunlar›n etraf› iyi s›n›rlanm›fl-t›r. Etraf› kendisinden daha kabar›k ve be-yazd›r. Dil üzerinde bir bölgede ortaya ç›-kar tamamen kayboldu¤unda di¤er böl-ge(ler)de ortaya ç›kar. Skrotal dili olan fla-h›slarda biraz daha s›k görülür. A¤›z ko-kusu sebebidir. Dil f›rçalama ve kaz›makontrendikedir.

K›ll› dil (Hairy tongue): Filiform papil-lerin kal›nlafl›p keratinleflmesi ile dil s›rt›siyahlafl›r, k›ll›ym›fl gibi görünür. A¤›zkokusu sebebidir. Oksidatif gargaralar dabuna sebep olabilir. Allopurinol gurubuilaç kullananlarda dilde buna benzer hi-perkeratozlar görülebilir. Dil f›rçalamak

124

A¤›z Kokusu

Tablo 11:01 Dil kaz›mak ve f›rçalaman›n gerekli oldu¤u durumlar

Endikasyonlar› Kontrendikasyonlar›

Dil yüzeyindeki kaplaman›n çok genifl ve kal›n olmas› Atrofik dilKanamaya meyilli mukoza

Papiller aras›ndaki kriptalar›n derin oldu¤u durumlar Geçirilimifl travmaPapillerin ve kriptalar›n silik olmas›Dil yüzeyinde kaplama bulunmay›fl›Dil yüzeyinde lezyon bulunmas›

ve kaz›mak için en fazla endikasyon buvakalarda vard›r. (Bu vakalara trichlora-cetic asit veya podophyllin uygulamas›n›önerenler vard›r).

Lichen planus: T hücre arac›l›kl› oto-immün bir hastal›kt›r. Hafif yanma veyatat bozuklu¤undan, a¤r›l› büllere kadarde¤iflen klinik formlar› vard›r. Retiküler,erosiv, atrofik, hipertrofik, büllöz ve pig-mentli olmak üzere 6 de¤iflik flekilde orta-ya ç›kabilir. Hiç birisinde dil kaz›ma vef›rçalama endike de¤ildir.

Nikotin stomatiti: Sigara içenlerin s›k-l›kla damaklar›nda (ve nadiren dil s›rt›n-da) minör salya bezi a¤›zlar›nda çok say›-da k›rm›z› renkli i¤ne ucu büyüklü¤ündeodaklar içeren keratinize gri bir örtü flek-linde ortaya ç›kar. Zay›f bir yanma flika-yeti bulunuyor olabilir. A¤›z kokusu sebe-bidir, dil f›rçalamak ve kaz›mak kontren-dikedir. Sigara kullan›m› yasaklanmal›d›r.

Travma: ‹ster kimyasal, ister mekanikister fizik travma olsun her türlü travmadurumunda dil üzerindeki hasar tamameniyileflinceye kadar dil kaz›mak, f›rçalamakkontrendikedir.

Kandidiyaz: Germ tüp pozitif reaksi-yon veren Candida albicans sufllar› tara-f›ndan dil baflta olmak üzere a¤›z›n her ye-rinde oluflabilir. Beyaz, kabar›k, krem k›-vam›nda örtüler veya bölgeler oluflur.Yanma, kuruluk hissi, tat bozuklu¤u ve

a¤›z kokusu yapar. Kültür ile do¤rulan-d›kltan sonra antifungal tedavi verilir. Dilf›rçalama ve kaz›ma endikasyonu yoktur.

Tablo 15:02’deki süspansiyonlardanbir tanesi günde 4 defa 2 ml olarak uygu-lan›r. Tedaviye ra¤men 3 haftadan dahauzun bir süre iyileflmeyen veya ›srarla tek-rar eden kandidiyazlarda T hücre savunmadefektleri akla gelmelidir. ‹mmün sistembir immünolog taraf›ndan incelenmelidir.(Israr eden her kandidiyaz›n alt›nda AIDSaranmal›d›r).

Kürklü dil (Furred tongue): Yüksekatefl, uzun süren açl›k ve dehidratasyondafiliform papillerin 3-4 mm kadar uzamas›ile beyaz-sar› kal›n bir örtü meydana gelir.A¤›z kokusu sebebidir. Önce genel durumdüzeltilmelidir. Daha sonra dil f›rçalamave kaz›ma endikasyonu vard›r.

Materia Alba: Besin art›klar›, ölü epi-tel ve bakteri hücrelerinin toplanarak taba-ka oluflturmas›d›r. A¤›z kokusunun en bi-linen sebebidir. Dil f›rçalama ve kaz›maendikasyonu elbette vard›r.

Diskeratoz (dyskeratosis Congenita,Zinsser-Egman-Cole Sendromu): Resesifotosomal geçiflli bir hastal›kt›r. Hastadahiperpigmentasyon, atrofik deri bölgeleri,t›rnak distrofisi, hiperhidroz, blefarit, ane-mi bulunuyor olabilir. A¤›z ve dil muko-zas› atrofiktir. Dil s›rt›nda adac›klar flek-linde bölüntülü beyaz›ms› bir örtü bulu-nur. A¤›z kokusu sebebidir. Kanserleflme-ye meyillidir. Dil f›rçalama ve kaz›makontrendikedir.

Lökoplazi: Beyaz-gri renkli membran-lard›r. Homojen, benekli veya verrüközflekilde görülebilir. %4-6 oran›nda kanser-leflmeye meyillidir. Dil f›rçalama ve kaz›-ma endikasyonu yoktur.

125

Dil Temizli¤i

Tablo 11:02 Piyasam›zda bulunan antifungalsolüsyonlar(71a,92).

‹sim ‹çerik

Fungostatin sol. 100000 IU/ml Nistatin

Mikostatin sol 100000 IU/ml Nistatin

Burning Mouth sendromu, Behçet has-tal›¤›, Pemfigus gibi lezyonlarda da dilf›rçalama ve kaz›ma endikasyonu yoktur.fiüpheli her vakada teflhis için gerekirseönceden biyopsi yap›lmal›d›r.

Dil kaz›man›n endike olup olmad›¤›natereddütte kald›¤›n›z her durumda flunu dü-flünmek gerekir: yüzeyi örten kaz›may› dü-flündü¤ünüz materyali (tabakay›) kaz›rsa-n›z alt›ndan ba¤ dokusunun aç›¤a ç›kma ih-timali var m›d›r? E¤er böyle bir ihtimal varise kaz›may›n›z. Bu sebeple, dil f›rçalamave kaz›ma s›ras›nda hastan›n dilinde a¤r›,yanma, batma veya benzeri bir rahats›zl›kduymas› durumunda f›rçalama/kaz›mayadevam edilmemelidir. Bu kural› speküleederek ve dil kaz›man›n dilde kanserleflme-ye sebep olabilece¤i belirten yay›nlar var-d›r. Dil kaz›man›n kanserleflmeler veya dilfirçalaman›n mikro kanamalar ile olan ilifl-kisi ayr›ca ele al›nsa isabet olur.

Dili Kaz›mak Kanser

Yapar m›?

Dili F›rçalamak

Mikrokanama Yapar m›?

Her iki sorunun cevab› da aynidir: bu gün-kü bilgilerimize göre, bunu söyleyebilmekiçin elimizde yeterli delil yoktur. fiimdidetaylar› inceleyelim:

Dil f›rçalaman›n mikro kanamalara vekaz›man›n dil kanserine sebep olabilece¤iüzerine yaz›lan bütün belgeler kayna¤›n›Yaegaki Ken isimli yazar›n 1 (bir) tanemakalesinden almaktad›r. Bu, tek bir tanemakaledir. Bu iddiada bulunan di¤er bü-

tün yay›nlar bu makaleyi refere ederek dilkaz›man›n kanser yapt›¤›n› yazmaktad›r.Bu makale, bu eserin kaynaklar bölümün-de 129 numaral› s›radad›r. Do¤rusunusöylemek gerekirse literatürde hangi yazardil kaz›mak kanser yapabilir diye yazd›y-sa Yaegaki Ken’in bu makalesini kaynakgöstermektedir. Bunun d›fl›nda “dil kaz›-mak kanser yapabilir” diye yazan hiç birmakaleye rastlanmam›flt›r.

Yaegaki‘nin dil f›rçalamak kanama ya-par ve dil kaz›mak kanser sebebidir diyeyazd›¤› 129 uncu s›radaki makalenin fultekst döküman› temin edildi ve dikkatliceincelendi. Burada okuyucuya daha do¤rubilgi verebilmek için bu eseri yay›na haz›r-lamadan önce Yaegaki Ken isimli yazaraulafl›l›p yazd›¤› makale hakk›nda detayl›bilgi al›nd›. Yaegaki’nin eposta adresi bu-lundu ve kendisi ile eposta üzerinden yaz›-flabilece¤im soruldu. Kabul etti(16). Yaz›fl-malardan elde edilen bilgiler afla¤›dad›r:

Dilde kanserleflme

Yaegaki, bu iddias›nda bulunurkenOdajima’n›n flu makalesini kaynak göster-mifltir:

Odajima T, Fujita K, Kaku T et al, Ef-fect of frequent application of carcinogenupon lingual carcinogenesis experiment. JJpn Stomatol Soc 1979 25:523-526.

Yaegaki yukar›daki makaleyi kaynakgöstermesi üzerine, Odajima’n›n yapm›floldu¤u bu çal›flma incelendi. Odajima, buçal›flmas›nda deney hayvanlar›n›n dil mu-kozas›n› önce fiziksel olarak tahrifl edip,sonra hayvanlar›n dilleri üzerine kansero-jen madde sürmüfltür. Deneyin amac› kan-serojen maddenin iritasyon ile daha fazlakanser yap›p yapmad›¤›n› göstermektir.

126

A¤›z Kokusu

Bizim a¤›z kokusu tedavisi amac› ile yap-t›¤›m›z uygulamalarda dil yüzeyine kan-serojen madde sürülmedi¤ine göre bu ça-l›flma dil kaz›man›n kanser yapt›¤›na delilolmasa gerekir.

Yaegaki’nin dil f›rçalamak kanser ya-pabilir iddias›na kaynak olan Odajima’n›ndeneyi flöyle yap›lm›flt›r:

Her birisi 20 bireyden oluflan 2 guruphamsterin diline her gün kanser yap›c› birkimyasal madde sürülmüfltür (7,12-di-methylbenz[a] anthracene = DMBA). Buhamsterlerden birinci gurubun diline sade-ce DMBA maddesi sürülmüfltür. ‹kincigurubun diline hem DMBA sürülmüfl hemde dil delici bir alet ile tahrifl edilmifltir.Sonuçlar flöyledir:

- Tahrifl edilen dilde kanserleflme

13.üncü haftada (erken) oluflmufltur.- Tahrifl edilmeyen dilde kanserleflme

17.inci hafta (geç) oluflmufltur.- Tahrifl edilen ve edilmeyen dilde

kanser oluflma s›kl›¤› eflittir. Sadeceortaya ç›kma takvimi farkl›d›r.

- Bütün hayvanlar zaten ve mecburenkanser olmufltur. Çünkü hepsinin di-line kanser yap›c› madde sürülmüfl-tür.

Dikkat ediniz: dili tahrifl edilmeyenhayvanlar da kanser olmufltur. Çünkü budeneyde hepsinin a¤›z›na kanser yap›c›madde uygulanmaktad›r.

Odajiman›n bu deneyin sonuçlar›nabakarak dil kaz›man›n kanser yapt›¤›n›söylemesi çok do¤ru de¤ildir. Yaega-ki’nin bu deneyi yanl›fl anlam›fl olabilece-¤i, sadece bu deneye bakarak kendi maka-lesinde yanl›fll›kla dil kaz›mak kanser ya-par olarak yazm›fl olabilece¤i düflünüldü.

Yaegaki’ye, kendi makalesinin(129) 8 nu-maral› kayna¤›nda belirtti¤i Odajima’n›nbu çal›flmas›n›n orijinal kopyalar› soruldu.Yaegaki, verdi¤i cevapta makalenin Japon-ca oldu¤unu bu sebeple Japonca ö¤renmemgerekti¤i veya Japonca tercüman bulma-m›n flart oldu¤unu yazd›. Japoncan›n dünyaüzerinde yay›lmakta oldu¤u, Japonca ö¤-renmemin faydal› oldu¤u, Japon bilimadamlar›n›n art›k ingilizce bilmek ve yaz-mak istemedi¤ini anlatt›. Makaleyi gönder-medi. Odajima’ya internet üzerinden ulafl-mak da mümkün olmam›flt›r. KendisindeOdajima’n›n makalesinin ingilizce bir öze-ti bulunup bulunmad›¤› soruldu. Cevapolarak bulunmad›¤›n› yazd›. Bu çal›flma ileilgili olarak kontrol gurubu bulunup bulun-mad›¤›, DMBA maddesinin dile hangi doz-da günde kaç defa uyguland›¤›, dil f›rçala-

127

Dil Temizli¤i

fiekil 11.09: Düz çizgi, diline kanser yap›c›DMBA maddesi uygulanan 20 hamsterin dilin-deki kanserleflme yüzdesini gösterir. Kesikliçizgi, diline DMBA+f›rça uygulanan 20 hamste-rin dilindeki kanserleflme yüzdesini gösterir. ‹kigurubun toplam kanserleflme frekans› çokfarkl› de¤ildir (%30 ve %32), sadece f›rçalamaDMBA’n›n önceden bilinen etkisini çabuklaflt›r-m›flt›r. (Bu resim Yaegaki K 2002:52:192-196dan aynen al›nm›flt›r).

man›n hangi s›kl›kla uyguland›¤›, dildekikanserogenezin nas›l tespit edildi¤i, indika-tör boya m› yoksa biyopsi ile mi tespit edil-di¤i Yaegaki’ye eposta ile soruldu. Bu de-neyde kontrol gurubu bulunmad›¤›n›, ma-kalede belirtilen dozu hat›rlamad›¤›n›, birmiktar DMBA maddesi ile dilin tümününgünde 1 defa boyand›¤›, bu ifllemden öncesivri ve delici bir alet ile ileri geri hareket-ler yaparak dilin h›rpaland›¤›, kanseroge-nezin biyopsi ile tespit edildi¤i ö¤renildi.Bu çal›flmada her iki deney gurubuna dakanser yap›c› DMBA sürüldü¤üne göre, diltahriflinin sadece DMBA’n›n etkisini ko-laylaflt›rd›¤›n›, dil kaz›man›n kanser sebebioldu¤una iliflkin herhangi baflka bir ip ucubulunup bulunmad›¤› soruldu. Meflgul ol-du¤unu bundan sonra yazmak istemedi¤iniyazd›.

Dilde kanama

Yaegaki Ken’in bu eserin 129 numara-l› kayna¤›nda yer alan makalesinde yazd›-¤› bir baflka iddias›; dil f›rçalaman›n kana-ma yapt›¤›d›r. Bu konuda ›srarl› literatürtaramalar› sonuçsuz kalm›flt›r. Literatürdebu düflünceyi do¤rulayacak baflka bir ça-l›flmaya rastlanmam›flt›r. Dil f›rçalaman›nkanama yapt›¤› konusundaki tek yay›nYaegaki’nin bu eserin 129 uncu s›ras›nda-ki makalesidir. Bu makale ful tekst ince-lendi¤inde iddian›n kayna¤›n› makalenin9 numaral› kayna¤a dayand›rd›¤› tespitedilmifltir. Bu kaynak Japonca bir konfe-ransta sunulan tebli¤dir:

Ito K, Kurokawa A, Takei N. Efficiecyof tongue brushing on oral malodor. JDental Proceedings of the 33rd congressof Japanase Association of Dental Hyge-nists. 2000 pp 82-33.

Bu kongre tebli¤inin yaz›l› metnine vetebli¤i veren yazara ulaflmak mümkün ol-mam›flt›r. Yaegaki ‘ye bu tebli¤ hakk›ndadetay soruldu. Varsa kopyas›n› gönderme-si rica edildi. Elinde kopyas› bulunmad›-¤›n› yazd›. Bulunsayd› bile Japonca ö¤-renmem gerekti¤i, Japon biliminin ilerioldugunu (vs.) yazd›. Kaynak gösterdi¤itebli¤ hakk›nda flunlar› söyledi: Bir gurupinsan›n dilleri Japon mal› bir makine ilef›rçalanm›fl. Bu makine Japonya’da art›küretilmiyormufl. Sat›n almam mümkün ol-mazm›fl. Bu cihaz tam olarak 100 gr kuv-vet uygularm›fl. Bu makine ile bireylerindilleri f›rçaland›ktan sonra bireylerin sal-yalar›ndaki hemoglobin seviyesi ölçül-müfl. Bu çal›flma ile ilgili olarak kontrolgurubundaki bireylerin salyalar›ndaki öl-çülebilen hemoglobin seviyesi soruldu.S›f›r oldu¤u ö¤renildi.

Yorum:Yaegaki ile yapt›¤›m yaz›flmalar›ndan

aç›kca anlafl›ld›¤› gibi, dilin kaz›nmas› iledilin kanserleflti¤i aras›ndaki iliflki net de-¤ildir. Bu düflüncenin bir hipotez olmakiçin bile henüz deste¤i yoktur. Öyle görü-nüyorki yazar iflin içine dil kanseri keli-mesinin yer ald›¤› uzak bir makaleyi, bi-raz spekülatif bir flekilde yorumlam›fl ola-bilir. Gariptir ki; hiç kimse sorgulamam›fl,bu iddiay› oldu¤u gibi al›p do¤ru kabul et-mifl, bu iddiay› kendi yay›nlar›nda kullan-m›flt›r. Böylece asl›nda gerçe¤i tam olarakyans›tmayan bir düflünce hak etmedi¤i ka-dar tekrarlanm›flt›r. Dil kaz›mak kanseryapabilir cümlesi her tekrarlanmas›ndadaha derine kök salm›fl ve daha fazla ger-çek zannedilmifltir. Daha fazla yazar ayniiddiay› her tekrar ediflinde bu spekülatif

128

A¤›z Kokusu

yorum kendini tescil ederek günümüzekadar gelmifltir. Yazar ile yap›lan yaz›fl-malar›m›zdan bunu sentez ediyorum. Ay-r›ca dil f›rçalamak kanama yapar hipotezi-ni vurgulad›¤› 129 numaral› kaynakta,Yaegaki, 2 tane dil f›rças› markas›n› teflhirederek “bu f›rçalar dilde kanama yapmaz”diye yazmaktad›r. Bu dil f›rçalar›n›n herikisi de Japon firmalar›na aittir. Bu f›rça-lar› baflka marka firçalar ile karfl›laflt›rma-m›flt›r. Bu durum yazar›n milli veya ticaripirim beklentisi içerisinde bulundu¤unutelkin etmektedir. Ayr›ca her soruya Ja-pon övgüsüyle yan›t veriyor olmas› buflüpheyi desteklemektedir. Dolay›s›yla ile-ri sürdü¤ü iddiay› zay›flatmaktad›r.

Difl hekimli¤inde buna benzer speküla-tif hipotezler yeni de¤ildir. LiteratürdeCandida albicans’›n kök kanal›nda infek-siyon yapt›¤› yaz›lmaktad›r. Bunu söyle-mek için elimizde hiçbir delil yoktur. Bu-nu sebepleri ile birlikte 22 numaral› kay-nakta aç›klad›¤›m için burada ayr›ca yer

vermedim. Difl hekimli¤inde buna benzerbaflka iddialar da vard›r; Porphyromonasgingivalis’in fleker hastal›¤› yapt›¤›, se-rebral infarkt yapt›¤›, multipl sklerozisyapt›¤›, hamile annede düflük veya hafifa¤›rl›kta bebek do¤umuna sebep oldu¤u,akci¤erde dejeneratif hastal›klara sebepoldu¤u gibi senaryolar bu günkü bilgileri-mize göre ispat edilmemifl iddialard›r.Bunlar› sebepleri ile birlikte 30 numaral›kaynakta anlatt›¤›m için burada yer ver-medim. Zaten konumuz da bu de¤ildir.Bütün bu iddialar tekrar edildikçe tesciledilmifl, (Yaegaki’nin iddias›nda oldu¤ugibi) do¤ru zannedilmeye bafllanm›flt›r.

K›saca özetlemek gerekirse: Endikas-yonu varsa (Tablo 11:01) hekim taraf›n-dan dil kaz›man›n, her difl f›rçalamadansonra nazikçe dil f›rçalaman›n hiç birmahzuru yoktur. Bu günkü bilgilerimizegöre, dil f›rças›-kanama ve dil kaz›ma-kanser iliflkisi üzerine elimizde hiç bir ke-sin delil yoktur.

129

Dil Temizli¤i

Difl Macununun A¤›z

Kokusunu Gidermeye

Katk›s›

Acaba macunsuz f›rçalaman›n a¤›z koku-suna etkisi nedir? Difl macununun a¤›z ko-kusu gidermeye olan etkisini anlaman›n

en do¤ru yöntemi macunlu ve macunsuzf›rçalay›p sonuçlar› karfl›laflt›rmakt›r.

Hiç macun kullanmadan difllerimizif›rçalasak ne olur?

Hemen cevap verelim: macunsuz diflf›rçalaman›n a¤›z kokusuna önemli bir et-kisi yoktur.

131

BÖLÜM 12

Difl Macunlar›

Bu bölümde difl macunlar›n›n yap›s›ndaki maddelerin a¤›z kokusu üzerine etkileri incelenecektir.

A¤›z kokusu için difl macunu seçerken nelere dikkat edilece¤i anlat›lm›flt›r.

Difl macununun a¤›z kokusu gidermeye katk›s›

Difl macunu kimyas› ve a¤›z kokusu

Piyasam›zdaki difl macunlar›

Dünyada difl macunlar›

fiekil 12.01: Su ile (macunsuz) difl f›rçalamay› takiben sistein floklar›n›n a¤›z kokusu yapmayadevam ettikleri görülmektedir(75).

fiekil 12:01’deki deneyde bireyin a¤›zfloras›n›n VSB üretim kabiliyetini kalibreetmek amac› ile deneyin bafl›nda bir siste-in floku uygulanm›fl ve dil s›rt›nda hangikonsantrasyonda VSB üretilebildi¤i tespitedilmifltir. Daha sonra bireyin macunsuzolarak (su ile) difllerini f›rçalamas› isten-mifltir. Sonra 20 fler dakikal›k aral›klarlabireyin a¤›z›na sistein floklar› uygulanm›fl-t›r. Bu sistein floklar›na floradan gelenVSB cevaplar› odorogram üzerine aktar›l-m›flt›r(75). Deneyin bafl›ndaki kadar (1500ppb) konsantrasyonda VSB üretmeye de-vam etti¤i görülmüfltür. fiekil 12:01’dekibütün VSB piklerinin deney öncesi al›nankalibrasyon piki kadar yüksek oldu¤unuizleyiniz. Macunsuz difl f›rçalaman›n a¤›zkokusu üzerine engelleyici etkisi olmad›¤›aç›kca bellidir.

Difl Macununun Kimyas›

ve A¤›z Kokusu

fiimdi difl macunlar›n›n etkili maddeleri-nin a¤›z kokusu üzerine etkilerini incele-yelim: Her difl macunu içerisinde neredey-se daima yer alan floridlerin koku gidericibir etkisi oldu¤una dair elimizde her han-gi bir delil yoktur. Buna ra¤men dolayl›mekanizmalar bulunuyor olabilir.

Triclosan›n a¤›z kokusu üzerine engelle-yici bir etkisi vard›r(89,111). Bu etki çinkodanve kalay florürden azd›r. Triclosan zay›f an-tibakteriyel özelli¤i nedeniyle dil s›rt›ndakifloray› bask›layarak etkinlik gösterir.

Difl macunlar› içerisine ilave edilen bi-karbonatlar pH y› bazik yapt›¤› için biryandan koku yap›c› ekolojiyi desteklerken,

di¤er yandan VSB yi k›smen azalt›rlar(125).Dolay›s›yla bikarbonatlar›n etkisi labildir.

Difl macunlar›nda s›k kullan›lan di¤erbir madde kalay florür (SnF2) dür. KalayVSB blokaj›nda k›smen etkilidir. VSBden kükürt kopar›p kalay sülfüre dönüfl-mesi sebebiyle a¤›z kokusunu k›smen s›-n›rland›rabilir.

%0.45 stannous fluoride (SnF2),%0.243 sodium fluoride + %5 pyrophosp-hate, %0.24 sodium fluoride ve %0.30triclosan/copolymer içeren 4 farkl› garga-ra, a¤›z kokusundan yak›nan 384 bireydedenenmifl ve tek bafl›na stannous fluorideiçeren gargaran›n en üstün etkiye sahip ol-du¤u görülmüfltür. (Bu üstün etki çinkoyakarfl› de¤ildir, NaF’e karfl›d›r). Piyasam›z-da bolca stannous fluoride (SnF2) içerendifl macunlar› vard›r (Bkz. Tablo D:03).Fakat, SnF2 a¤›z kokusunu engellemekiçin tek bafl›na yeterli de¤ildir.

Piyasam›zda bulunan geleneksel diflmacunlar› içerisinde bulunan bir çok katk›maddesi, (e¤er bazik de¤ilse) az veya çokolarak a¤›z kokusu üzerine engelleyiciyönde etkilidir. Fakat tatminkar sonuç sa-dece çinkolu bileflikler ile zenginlefltirilmiflmacunlarda görülmektedir. Çinkonun ko-ku engelleyici mekanizmas› VSB den kü-kürt kopartmaya dayan›r. Çinko bileflikle-rinin neredeyse hepsi, difl macunlar› içeri-sinde kullan›lan di¤er bir çok katk› madde-si ile uyumludur. Fakat çinko sitrat dahauyumludur. A¤›z kokusu için kullan›lacakbir difl macununun yap›s›nda bulunan çin-kolu bilefli¤in özellikleri hakk›nda Bölüm10’da “çinko” bafll›¤› alt›nda detayl› bilgiverilmifltir. Orada a¤›z ürünlerindeki çinkobileflikleri konusunda anlat›lan her bilgiburada difl macunlar› için de geçerlidir.

132

A¤›z Kokusu

Örne¤in çinkonun geçimsiz oldu¤u citricacid, ascorbic acid, benzoic acid ve tartaricacid e¤er difl macunundan sonra a¤›za kul-lan›lmas› düflünülen gargara veya baflkabir a¤›z ürününün içerisinde bulunuyorsa,difl f›rçalama ile di¤er ürünün kullan›m›aras›nda saat ile ölçülebilecek kadar uzunbir zaman bulunmas› makul olur.

‹çerisine çinko ilave edildi¤inde diflmacunlar›n›n a¤›z kokusunu kuvvetle en-gelledikleri bilinmektedir. ‹çerisinde 2%zinc citrate (Zn3 (C6H5O7)2) bulunan ma-cunlar bu amaç ile üretilmifltir. Bu macun-lar a¤›z kokusunu engelleyici bir özelli¤esahiptir.

Macunlar›n yap›s›na deterjan etkisi ya-rats›n diye ilave edilen Sodium LaurylSulfate (SLS) bir çok yazar taraf›ndana¤›z kokusu d›fl›ndaki sebeplerle tart›flmakonusu yap›lm›flt›r. Biliyoruzki SLS birsabunsudur. Sabun, do¤as›ndaki yüzeygerilimi sebebi ile mukoza yüzeyindemikro çatlaklar oluflturur. Bu mukoza çat-laklar› bakterilerin girifl kap›s› rolü oynar.SLSnin de sabuna benzer bir etkisi olmas›sebebiyle difl macunlar› içinde kullan›lma-s› uzun y›llar boyunca tepki alm›flt›r. Faredeneylerine göre, t›rafll› deriden penetras-yon derinli¤i 5-6 mm dir. Deri alt›nda lipitve proteinler ile birleflerek 7 gün boyuncakaybolmamaktad›r. %1 lik (34 mM) SLSsolusyonu uyguland›ktan 24 saat sonra de-ri alt›nda iritasyon için yeterli konsantras-yonlarda kalmaktad›r(94a).

Macunlar›n içerisine çok az miktardaSLS ilave edilmifl olmas› bile a¤›z kokusuüzerine çal›flan bir çok yazar› tedirgin et-mektedir. Fakat tersini gösteren yay›nlarda vard›r. SLS nin bir baflka özelli¤i klorheksidin ile geçimsiz olmas›d›r. Buradan

ç›kan pratik sonuç; Sodium Lauryl Sulfa-te içeren bir macun ile difller f›rçaland›ktanhemen sonra klor heksidin içeren bir gar-gara kullan›lacaksa, gargara etkisiz olma-s›n diye araya zaman konulmal›d›r. SLSiçeren macunlara itiraz edilmesinin a¤›zkokusu d›fl›nda kalan di¤er sebepleri (kö-püklenme, vs) bu eserin konusu de¤ildir.

A¤›z kokusu cephesinden bak›ld›¤› za-man görülebilen as›l büyük problem diflmacunlar› içerisine ilave edilen sodyumhidroksit (NaOH) t›r. Bu madde a¤›z› ba-zik yapar böylece a¤›zdaki asitler tampon-lanm›fl olur ve çürük oluflmas› baflar› ileengellenmifl olur. Çürük ile mücadele edil-di¤inde NaOH do¤ru maddedir. Fakat bizbiliyoruz ki, a¤›z kokusu bazik ortamda ar-tar(75,76). Bu madde, ve di¤er baziklefltiricimaddeler a¤›z kokusunu (varsa) azd›racakniteliktedir, a¤›z kokusu yoksa kokuyubafllatmaya meyil gösterir(4,75, 76,121) (fiekil12:02). Çürük ve plak mücadelesi için ge-rekli olan bir madde a¤›z kokusu tedavi-sinde çekince teflkil etmektedir. Benzer birparadoks a¤›z gargaralar›nda da vard›r.A¤›zdaki asitleri nötürlefltirmesi için elbet-te hakl› olarak ilave edilen bazik maddeler,sonuçta a¤›z kokusuna destek vermektedir.Bu paradoks, a¤›zdaki biyolojik mekaniz-malar›n kaç›n›lmaz sonucudur.

133

Difl Macunlar›

fiekil 12.02: Mevcut difl macunlar›n›n yap›s›plak engellemeye yöneliktir. Bu durum a¤›z ko-kusu için ilave önlem almay› gerektirir.

Bir macunda NaOH bulunmas› çürük-ten koruma için faydal›d›r ve gereklidir.Fakat içinde NaOH bulunan macunlar›na¤›z kokusu tedavisinde ilk seçilecek diflmacunu olmad›¤› aç›kt›r.

Literatürden bir örnek görelim:fiekil 12:03’teki deneyde içerisinde

sodyum hidroksit bulunan bir difl macunukullan›lm›fl ve a¤›z kokusu üzerine yete-rince etkili bulunmam›flt›r.

Bu deneyde bireyin a¤›z kokusu üret-me potansiyelini kalibre etmek için dene-yin bafl›nda sistein floku uygulanarak mak-simum 1700 ppb VSB (koku) üretebilece-¤i tespit edilmifltir. Daha sonra difl macu-nu (Colgate Total) ile difllerini f›rçalamas›istenmifl ve 20 fler dakikal›k aral›klarla ye-niden sistein floklar› uygulanm›flt›r(75). Hersistein flokuna bireyin verdi¤i VSB pikleriçizilmifltir. ‹lk saatlerde zay›fca azalan

VSB üretim kapasitesinin k›sa sürede eskihaline geri döndü¤ü görülmüfltür.

Piyasam›zdaki Difl

Macunlar

Ülkemiz piyasas›nda markette bulunabi-len difl macunlar› ve bunlar›n yap›lar›nda-ki baz› önemli kimyasal maddelerin liste-si Ek-D bölümünde Tablo D-03’de veril-mifltir. Bu tabloda alkol, çinko, bazikmadde içeren ve içermeyen bütün difl ma-cunlar› yer almaktad›r. A¤›z kokusu has-tas›na önerece¤iniz difl macunu seçiminikendiniz yap›n›z.

Türk Difl Hekimli¤i eFakültesi epostagurubu (http://yahoogroups.com/tdlist) naüye olan 1264 difl hekimine “Hangi diflmacununu öneriyor/kullan›yorsunuz?” di-ye sorulmufl, anket sorusunu 167 kifli ce-

134

A¤›z Kokusu

fiekil 12.03: Bazik difl macunu ile difl f›rçalamay› takiben sistein floklar›n›n a¤›z kokusu olufltur-maya devam ettikleri görülmektedir. Difl macunu VSB piklerini pek az etkilemifltir(75).

135

Difl Macunlar›

Tablo 12:02 Dünyada çinkolu macun örnekleri

TriOral Action isimli difl macununun içerisinde çinko bulunur.Ülkemizdeki marketlerde yoktur. 169.8 graml›k ambalaj›n›nyurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 15.9 lirad›r.

BreathRx Brush & Rinse Duo isimli setin içerisinde çinko içe-ren difl macunlar› ve a¤›z gargaras› bulunur. Ülkemizdekimarketlerde yoktur.

BreathRx Daily Essentials Trio isimli setin içerisinde difl ma-cunu, gargara ve dil f›rças› ayni ambalaj›n içerisinde olaraksat›lmaktad›r. Hem gargara hem de difl macunu çinko içerir.Ayni firman›n çinko içeren çok say›da a¤›z ürünü vard›r. Ül-kemizdeki marketlerde yoktur.

The BreathRx Starter Kit içerisinde çinkolu a¤›z gargaras›,difl macunu ve a¤›z sepreyi bulunur. Ülkemizdeki marketler-de yoktur.

vaplam›flt›r. Cevaplar›n da¤›l›m› flöyledir:Sensodin (49), ‹pana (48), Kolgeyt (26),Signal (22), Paradontaks (5), Sanino (1),Di¤er (16). Günümüzde difl hekimleri ara-s›nda fiili durum budur.

Dünyada Difl Macunlar›Dünya piyasas›nda çinkolu ve sodyum

kloritli difl macunlar› ülkemizdekilerden

daha fazla say›dad›r. Afla¤›dakilerden hiçbirisi ülkemizdeki marketlerde yoktur(Aral›k-2007).

‹nternette bir araflt›rma yap›ld›¤›ndaZnCl2 ve NaClO2 içeren çok say›da a¤›zkokusu difl macununun de¤iflik ülkelerdesat›lmakta oldu¤u tespit edilmifltir.Tablo 12.02’deki ürünler bunlardan ba-z›lar›d›r.

136

A¤›z Kokusu

A¤›z kokusu için etkili bir difl macunudur ‹çerisinde sodyummonoflorofosfat, Zinc citrate, Papain ve Bromelain, Xylitol,Sodium Laurylsulphate, Tetrapotassium pyrophosphate, So-dium bicarbonate, Sodium citrate, do¤al ya¤lar bulunur. Ül-kemizdeki marketlerde yoktur.

Zinc Gluconate, CoQ10, Aloe Vera, Fluoride içeren bir ma-cundur. Yurt d›fl›nda 113.2 graml›k ambalaj› 14.4 lirad›r. Ül-kemizdeki marketlerde yoktur.

En basitten en karmafl›k yap›ya do¤rua¤›z kokusu gargaralar›n› masaya yat›ra-l›m. En basit gargara çeflme suyudur.

Su ile Gargara Yapmak

A¤›z kokusu için gargaralar› incelemedenönce çeflme suyu ile a¤›z› y›kayarak hiçbir kimyasal madde kullanmadan su gar-garas›n›n fiziksel bir temizlik etkisi olupolmad›¤›n› görelim. Yani a¤›za kimyasalmadde girmeden, sadece su ile a¤›z› y›ka-y›nca acaba VSB dilüsyonu yapmakmümkün müdür? Bu soruya cevap araya-l›m.

Deneyden önce bireyin dil floras›n›nVSB üretim kabiliyetini kalibre etmekamac› ile a¤›z›na sistein floku uygulanm›fl,floran›n üretebilece¤i maksimum VSB de-¤eri okunmufl, daha sonra a¤›z su ile gar-gara yapt›r›larak, yirmifler dakika aral›k-larla sistein floklar›na karfl› floradan gelenVSB cevaplar› okunmufltur(75). Su ile gar-garadan önce ve sonraki VSB piklerinineflit yükseklikte oldu¤una dikkat ediniz(fiekil 13:01). A¤›z kokusu (VSB konsan-trasyonu) üzerine su gargaras›n›n hiç biretkisi olmad›¤›, deneyin bafl›ndaki miktar-da (1700 ppb) VSB piklerinin devam etti-¤i görülmektedir.

137

BÖLÜM 13

Gargara ve Sprey

Bu bölümde a¤›z kokusu gidermek amac› ile kullan›lan gargaralar›n etkili maddeleri teker teker incelenmifl,

tek bafllar›na ve birlikte kullan›ld›¤›nda nas›l etkili olduklar› anlat›lm›flt›r. Bu bölümün özeti Tablo 13:02 dir.

Su ile gargara yapmak

Basit ve etkili solüsyonlar

A¤›z kokusu gargaralar›

Herbal madde içerenler

Antiseptik içerenler

Çinko laktat içerenler

Çinko glukonat içerenler

Çinko asetat içerenler

Çinko klorit içerenler

Sodyum klorit içerenler

Çinko klorit + sodyum klorit içerenler

Antiinflamatuvar içerenler

Piyasam›zdaki gargara ve spreyler

Bu deneyden ö¤rendi¤imize göre su ilegargara yapman›n a¤›zdaki VSB üzerineengelleyici hiçbir etkisi yoktur. Su garga-ras› a¤›z kokusuna etkisizdir. Bunu tespitettik. fiimdi kald›¤›m›z yerden devamedebiliriz.

Peki, en basit, en kolay, en ucuz, en ça-buk a¤›z kokusu gargaras› nedir? Basit so-lüsyonlar ile a¤›z kokusunu engellemekmümkün olur ?

Basit ve Etkili Solüsyonlar

Ticari olmayan baz› kimyasal solüs-yonlar›n a¤›z kokusunu azaltt›¤› öncedenberi bilinmektedir. Tablo 13:01’de yeralan kimyasal maddeler dil kaz›may› (/f›r-çalamay›) takiben dil s›rt›na uyguland›-¤›nda saatlerce kokuyu engellemekte ol-du¤u bilinir. Bunlar uyguland›klar› ortam›

oksijenlendirir veya klorinler. Böylece Ehvoltaj›n› yükseltirler. Ayr›ca bu maddele-rin antiseptik etkisi de vard›r. Mekaniz-malar› böyle özetlenebilir.

Tuzlu su basit bir a¤›z kokusu gargara-s›s›d›r. Hipertansiyon gibi her hangi birkontrendikasyon yoksa evde haz›rlamas›için hastaya önerilecek tuzlu su gargaras›-

138

A¤›z Kokusu

fiekil 13.01: Su ile gargara yapman›n a¤›z kokusu üzerine hiç bir engelleyici etkisi olmad›¤›görülmektedir(75).

Tablo 13:01 A¤›z kokusunu azaltan kimyasallar.

Doygun tuzlu su*Oksijenli su (H2O2)*Sodyum hipoklorit (NaOCl)Çinko klorit (ZnCl2) solüsyonuSodyum klorit (NaClO2) solüsyonu*Karbamit peroksitYeflil ve siyah çay

* Uzun süre kullan›lmas› sak›ncal› olanlar

n›n tuz konsantrasyonu %15 ve üzerindeolabilir. Çünkü streptokoklar en çok%6.5, stafilokoklar en çok %15 tuz kon-santrasyonuna direnebilirler(2). Bu s›n›rlarafl›ld›¤› zaman bu bakteriler ölürler. (Be-yaz peynirin tuzlu suda bekletilmesininamac› da budur). A¤›z kokusundan so-rumlu oldu¤unu bildi¤imiz anaerop bakte-riler asl›nda narin hücrelerdir. Yukar›dabelirtilen konsantrasyonlar streptokok vestafilokok gibi dayan›kl› bakteri hücreleri-ni öldürebiliyorsa, bu konsantrasyona ge-rek kalmadan daha düflük tuzlu su konsan-trasyonlar›nda bile narin anaerop bakteri-lerin çok daha h›zl› ve kolayca ölmeleribeklenir. %15 ten daha yüksek konsan-trasyonda tuzlu su bakterisid etki olufltura-ca¤› için a¤›z kokusuna olumlu yönde et-kilidir. Ayr›ca NaCl suda çözündü¤ü za-man k›smen Na+ ve Cl- iyonlar›na ayr›l›r.Serbestleyen klor, dil s›rt›n› k›smen klo-rinlefltirir.

Hastaya evinde tuzlu su gargaras› öne-rirken doygun tuz çözeltisi haz›rlamas› is-tenmelidir. Daha dilüe tuz solüsyonu kul-lanmas› etkisiz de¤ildir. Tuz tad› a¤›zdarahats›zl›k hissi veriyorsa daha düflükkonsantrasyonlarda tuzlu su da kullan›la-bilir. Aynen antiseptik gargaralarda yap›l-d›¤› gibi 2x1 defa bir yudum tuzlu su a¤›z-da 60 sn bekletilerek kullan›l›r.

Teorik olarak çeflme suyu s›cakl›¤›nda(15°C) 1 bardak (100ml) su içerisinde ençok 10 gram tuz çözünmesi mümkündür.Yani çeflme suyuna haz›rlanabilecek tuzlusu en çok %10 (w/v) konsantrasyonda ola-bilir. Halbuki suyun s›cakl›¤› 100 °C ol-du¤u zaman 100 g (~100 ml) su içerisindeyaklafl›k olarak 39.7 gram tuz çözünebilir.%15 tuzlu su elde etmek için suyun s›cak-

l›¤›n›n teorik olarak yaklafl›k ~28 °C ol-mas› gerekir. Pratik uygulamada hastan›nevinde suyun s›cakl›¤›n› ölçmesi talepedilemeyece¤ine göre, ve tuz konsantras-yonunun % ±2-3 de¤iflimleri çok önemliolmad›¤›na göre, pratik olarak doyguntuzlu su çözeltisi haz›rlamak için bir bar-dak ›l›k suya çözünebildi¤i en çok miktar-da tuz ilave edilir. Kar›flt›r›l›r. Çözünme-yen tuz barda¤›n dibinde kal›r. Bu tuzlu suile a¤›z y›kan›r. Basittir ve yeterince etki-lidir.

Oksijenli su veya NaClO2 veya baflkabir oksitleyici molekülün içerisinde yeralan oksijen atomu bulundu¤u molekülezorlukla tutunmaktad›r. Zaten bu sebeplebu madde oksitleyicidir. Böyle maddeler,dokuya ilk temas ettiklerinde oksijeni ser-best b›rak›rlar. Dokuda serbest kalan buoksijenin a¤›z kokusu üzerine 3 tane etki-si vard›r: Birincisi anaerop bakterileri öl-dürmek. ‹kincisi ortam›n Eh voltaj›n› yük-seltmektir. Her iki etkinin mekanizmalar›-n›n detaylar› 19 numaral› kaynakta aç›k-lanm›flt›r. Üçüncü etkisi bakterilerincysteine desulfhydrase isimli enziminibloke etmektir. %3 Oksijenli suyun bu et-kisi bakteri hücresindeki tiyol prekürsör-lerinin bloke olmas› ile sonuçlan›r. Böyle-ce oksijenli su VSB oluflmas›n› %59 ora-n›nda engeller(62). Her 3 etki de a¤›z koku-sunu engelleyicidir. Oksijenli suyun mo-leküler yap›s› için Ek-A’da anlat›lan hid-rojen peroksit bafll›¤›na bak›n›z.

Sodyum hipoklorit kök kanal› irigas-yon solüsyonu olarak kullan›lan konsan-trasyonda (%3-5.5) olmal›d›r.

Sodyum hipookloritten aç›¤a ç›kanklorun amino asitlerdeki hidrojen ile yerde¤ifltirmesi kök kanal› tedavilerinde de

139

Gargara ve Sprey

arzu edilen bir kimyasal reaksiyondur.Ayni reaksiyon dil s›rt›nda da meydanagelir.

Çinkoklorit ve sodyum kloritin haz›r-lanmas› Ek-B’de anlat›lm›flt›r, mekaniz-mas› afla¤›da detayland›r›lacakt›r.

Yukar›da say›lan a¤›z kokusuna etkilisolüsyonlardan tuzlu su hariç di¤erleri an-cak klinikte uygulanabilir, hastan›n evin-de uygulayabilece¤i haz›r solüsyonlar(gargara) de¤ildir. Dil kaz›ma/f›rçalamay›takiben uyguland›¤›nda daha etkilidir.

fiimdi ticari gargara çeflitlerini incele-yelim:

A¤›z Kokusu Gargaralar›

A¤›z kokusu için kullan›labilecek garga-ralar›n neden alkolsüz olmas›n›n tercihedildi¤ini Bölüm 10’dan biliyoruz.

Genel amaçl› gargaralar içerisinde ka-bul edilebilir olan ve kullan›lmas›na izinverilen tatland›r›c›lar flunlard›r: spear-mint, peppermint, wintergreen, sassafras,clove, sage eucalyptus, marjoram, cinna-

mon, lemon ve orange, methylsalicylate,sucrose, lactose, maltose, sorbitol, sodi-um cyclamate, saccharine, acetosulfam,N-1 alpha.-asparty1-1-phenylalanine-methyl ester (aspartame), xylitol. Bunla-r›n bir veya birkaç› ayni gargara içerisin-de kullan›labilir. Fakat toplamlar›n›n%0.01 - %5 (w/w) aras›nda olmas›na izinverilir. Üretici firmalar genellikle%0.005 - %2.5 (w/w) aras›nda tatland›r›-c› kullan›rlar. A¤›z kokusu gargaralar›n-da s›k kullan›lan tatland›r›c›lar Bölüm10’da “tat ve koku verici katk›lar” bafll›-¤› alt›nda listelenmifltir.

A¤›z kokusu gargaralar›nda genel a¤›zhijyeninin düzelmesine yard›mc› olmas›amac› ile floritler de kullan›labilir: sodiumfluoride, potassium fluoride, potassiumstannous fluoride (SnF2 -KF), sodium he-xafluorostannous, stannous chloroflouri-de, sodium fluorozirconate, ve sodiummonofluorophosphate kullan›m›na izinverilmifltir. Konsantrasyonlar› toplam›%0.01 - %1 (w/w) olmas› uygundur. Flo-ritlerin a¤›z kokusu üzerine etkileri Bölüm12’de anlat›lm›flt›r.

140

A¤›z Kokusu

fiekil 13.02: Sodyum hipokloritten gelen hidrokloröz asit, amimo asitleri kloramin flekline getirir(55).Aminoasitler Kloramin formuna döndü¤ü zaman bakteriler taraf›ndan kullan›lamaz olurlar.

A¤›z gargaralar›nda pH derecesinin 4-9 aras›na olmas›na müsaade edilmifltir.Fakat a¤›z kokusu için gargara üreten fir-malar genellikle 5-7.5 aras›n› tercih eder-ler.

Bazik gargaralar kokuyu art›r›r. Asi-dik olanlar kokuyu azalt›r.

Bölüm 06’da anlat›lanlar› hat›rl›yormusunuz? Bir cümle ile hat›rlayal›m: Ehdüflerse pH yükselir ve koku bafllar. Ehyükselirse pH düfler ve koku azal›r.

O halde gargara seçerken bir karar ver-memiz gerekir. Önümüzde bir yol ay›r›m›vard›r. Ya bazik gargara seçip pla¤› engel-leyece¤iz veya nötür ve asidik gargara se-çip difl tafl› ve kokuyu engelleyece¤iz.

Difl pla¤›ndaki asiti nötürlemek için birçok ticari gargaralar bazik üretilmifltir.Macunlar da böyledir. Bunlar a¤›z kokusuiçin de¤il plak ile mücadele için üretilmifl-

lerdir. Hakl› olarak içerisine sodyum hid-roksit ilave edilmifl olabilir. Anti-Plakmüdahale için bu kimyasal kompozisyondo¤rudur, çok normaldir, beklenen bir for-müldür, zaten böyle üretilmesi gerekir.Fakat bu içerik, a¤›z kokusu tedavisi içinideal bir bileflim de¤ildir. A¤›z kokusunakarfl› kullan›lacak gargaralar›n hem zay›fasit olmas›, hem antiseptik etkisi bulun-mas›, hem de içinde çinko bileflikleri bu-lunmas› arzu edilir. Daha iyisi oksitleyicive/veya klorinleyici olmal›d›r. A¤›z koku-su tedavisi için seçilecek gargaralardahem alkol ve hem de bazik madde bulun-mas› arzu edilmez.

A¤›z kokusu gargaralar›nda s›k kulla-n›lan antiseptiklerin kimyasal yap›lar› veözellikleri Ek-B’de anlat›lm›flt›r. Her anti-septi¤in gargara içerisindeki etkisi afla¤›dadetayl› flekilde aç›klanm›flt›r.

A¤›z kokusu gargaralar›nda 3 gurupmadde bulunmal›d›r (fiekil 13:04):1. Antibakteriyel: Genellikle klorheksi-

din veya setilpiridinium klorid seçilir.Floray› bask› alt›na almak için laz›m-d›r.

2. Çinko bileflikleri (/ve sodyum klorit)bulunur. VSB blokaj› için laz›md›r.Baz›lar› Tablo 10:04’te listelenmifltir.

3. Tafl›y›c› ve di¤er: Su veya gliserin ola-bilir. Alkol (etil, metil, propil, izopro-pil ve di¤er alkoller) tercih edilmez.‹çerisinde koku verici veya tatland›r›c›veya renk vericiler ilave edilebilir.

A¤›z kokusu tedavisinde çinko özel birmetaldir. Çünkü çinko bilinen bir çokVSB gazlar›n› yakalay›p çöktürür. ‹çinde-ki çinkoyu en kolay serbest b›rakan çinko-

141

Gargara ve Sprey

fiekil 13.03: Gargara seçmek yol ay›r›m›d›r.Bazik gargaralar pla¤› ve çürü¤ü engeller.Nötür ve asidik olanlar difl tafl› ve kokuyu en-geller.

lu bileflik a¤›z kokusunun tedavisinde enbaflar›l› malzemedir. A¤›z kokusu tedavisiamac› ile tek bafl›na metalik çinko kulla-n›ld›¤›nda bile yeterince tatmin edici so-nuç verir. A¤›z kokusu gargaralar› içeri-sinde kullan›lan çinkolu bileflikler Bölüm10’da “çinko” bafll›¤›nda anlat›lm›flt›r.

A¤›z içerisine yap›lan köprülerde kul-lan›lan baz› metal alafl›mlar›nda ve amal-gam dolgular›n yap›s›nda da muhteliforanlarda çinko bulunmaktad›r. Acabaamalgam dolgunun yap›s›nda bulunançinkonun (veya a¤›zda kullan›lan di¤ermetallerin) VSB engellemesi yapmalar›mümkün müdür? Bu çok yanl›fl bir ç›ka-r›m olmayabilir, incelenmelidir.

Buraya kadar a¤›z kokusu için kullan›-lan basit solüsyon ve gargaralar›n kimya-sal davran›fllar›n› gördük. fiimdi a¤›z ko-kusu gargaralar›n› içeriklerine göre s›n›f-lay›p inceleyebiliriz:

Herbal madde içerenler

Antiseptik olan herbal (bitkisel) içerik-li gargaralar a¤›z kokusu gidermek amac›

ile tarihin eski ça¤lar›ndan bu güne kadarkullan›lm›flt›r.

Yurt d›fl›nda marketlenen Altoids, Tic-Tacs, Certs, Ice Breakers, Tescos, Sains-burys, Boots markal› a¤›z gargaralar› her-bal solüsyonlard›r. Ço¤unu OraMD firma-s› üretir. Yurt d›fl›ndaki sat›fl fiyatlar› orta-lama olarak 36 lirad›r. Bileflimlerinde do-¤al ya¤lar, nane esans›, botanik ya¤lar,badem esans› vs bulunur. Bunlardan baz›-lar›n›n yap›s› flöyledir:

Aloe dent (30 ml) markal› a¤›z garga-ras›n›n içerisinde Aloe vera + vitamin K +çay bitkisi + greyfurt tohumu ekstrakt› bu-lunur.

Dentyl (500 ml) ve Blamx whitening(500ml) marka gargaralar›n içerisinde incitozu, WalaVita bulunur.

Daha iddial› bir herbal gargara H2Oce-an (225ml) ismi ile sat›l›r. ‹çerisinde likenekstrakt›, ve bambu tozu vard›r.

Calendula marka a¤›z gargaras›n›n içe-risinde ada çay› ve batakl›k ebegömeçi ad›verilen bitki özü bulunur.

Bu konuda detayl› bilgiyi Bölüm 10’da

142

A¤›z Kokusu

fiekil 13.04: ‹yi bir a¤›z kokusu gargaras› bir antiseptik, çinkolu bir bileflik, su veya gliserindenoluflur. Sodyum klorit ilavesi ideal olur. ‹çinde antiinflamatuvar, alkol ve bazik madde bulunmas›tercih edilmez, pH 6-7 aras› olmal›d›r. Tatland›r›c› ve renklendirici bulunabilir.

“Herbal katk›lar” bafll›¤›nda bulacaks›-n›z. Bizim ülkemizde piyasam›zda sat›lanherbal olan ve olmayan bütün gargaralarTablo D:04’te listelenmifltir.

Antiseptik içerenler

Mademki a¤›z kokusunda bakterilerinpay› vard›r, o halde a¤›z kokusu tedavisin-de antisepsis temin edilmesi gerekir. Budüflünce a¤›z kokusu tedavisinde antisep-tik kullan›m›na cesaret verir. Antiseptikseçiminde kriterimiz; seçilecek antisepti-¤in odorijenik bakteriler üzerine öldürücüetkisi bulunmas›d›r. Mademki bu bakteri-lerin ço¤u anaeroptur, o halde anti-ana-erobik etkili¤i olan her antiseptik maddekabulumuzdur. Literatürde s›kl›kla Cetyl-pyridinium chloride ve chlorhexidine glu-conate kullan›ld›¤›n› görüyoruz. Bu anti-septiklerin moleküler yap›lar› Ek-B’de an-lat›lm›flt›r. Burada biyoetkinlikleri anlat›-lacakt›r. fiimdi bu antiseptikleri inceleye-lim:

A¤›z kokusu gargaralar›nda cetylpyri-dinium chloride için genellikle kabul edi-len de¤erler a¤›rl›kça %0.0005 ten %3’ekadar de¤iflen oranlardad›r. Fakat üretici-ler genellikle %0.01 ve %1 aras›ndakikonsantrasyonlar› kullanm›flt›r. Çözücüolarak daima su veya gliserin kullan›lm›fl-t›r (alkol de¤il).

20 sa¤l›kl› t›p ö¤rencisine afla¤›dakiformülasyondaki a¤›z gargaralar›ndan birtanesi 3 hafta boyunca, günde 2 defa kul-land›rt›lm›flt›r. 1) CHX-Alc (%0.2 chlor-hexidine alkoldeki solüsyonu); 2) CHX-NaF (CHX %0.12 + sodium fluoride%0.05); 3) CHX-CPC-Zn (CHX %0.05+cetylpyridinium chloride %0.05 + zinclactate %0.14). Daha sonra halitometre ile

a¤›zda VSB ölçümleri ve mikrobiyolojikmuayene yap›lm›flt›r. CHX-NaF kullanan-larda bakteri say›s› de¤iflmeden kalm›flt›r.Bakteri say›s›n› ve VSB konsantrasyonu-nu en aza indirenler CHX-Alc ve CHX-CPC-Zn gargaralar› olmufltur.

fiekil 13.05 ve fiekil 13:06’da görülendeneylerde cetylpyridinium ve chlorhe-xidine içeren iki ticari gargaran›n a¤›zkokusu üzerine etkileri karfl›laflt›r›lm›flt›r.Bu gargaralardan bir tanesinde alkol var-d›r.

Deneyden önce bireyin dil floras›n›nVSB üretim kapasitesini kalibre etmekamac› ile sistein flokuna verdi¤i VSB ce-vab› ölçülmüfltür. Daha sonra bireyecetylpyridinium klorid+domiphen ikilisiile gargara yapt›r›lm›flt›r. Yirmifler dakikaaral›klarla sistein floklar›na verdi¤i cevap-lar odorogram üzerine kay›t edilmifltir.Antiseptiklerden beklenen VSB engelle-mesi tespit edilememifltir. Gargaradan ön-ce ve sonra meydana gelen VSB pikleri-nin eflit yükseklikte oldu¤una dikkat edi-niz (fiekil 13:05). ‹lk bak›flta bu antiseptikikilisinin çeflme suyu kadar etkisiz oldu¤ugörünmektedir. Bunun sebebi gargara içe-risinde alkol bulunmas›d›r.

Ayni deney chlorhexidine gluconate(Peridex, Procter&Gamble) ile tekrarlan-d›¤›nda tatminkar bir VSB göçmesi eldeedilmifltir(75). Gargara uyguland›ktan sonragörülen VSB piklerinin yüksekliklerininazald›¤›n› izleyiniz (fiekil 13:06). Bu ça-l›flmaya göre, antiseptik olarak alkol içer-meyen chlorhexidine’in daha etkili oldu¤usöylenebilir.

Bu deneyde cevaplanmas›nda faydaolan sorular vard›r.

Chlorhexidine uyguland›¤›nda meyda-

143

Gargara ve Sprey

144

A¤›z Kokusu

fiekil 13.06: Burada kullan›lan gargaran›n yap›s›nda chlorhexidine bulunur. A¤›z kokusuna tat-minkar seviyede etkili görünmektedir. (Kaynak 75 ten al›nm›flt›r)

fiekil 13.05: Bu deneyde(75) kullan›lan gargaran›n markas› Scope’dur. Yap›s›nda cetylpyridinium+ domiphen bromur + alkol bulunur. A¤›z kokusuna etkisiz oldu¤u görülmektedir.

na gelen VSB göçmeleri giderek derinlefl-mektedir. Yani bir defa antiseptik uygula-mas› sanki giderek artan bir etki yap›yorgibi görünmektedir. Antisepti¤i uygula-d›ktan 20 dakika sonra 1150 ppb olanVSB konsantrasyonu, 1 saat sonra 810ppb, 6 saat sonra 600 ppb seviyesine (yak-lafl›k olarak bafllang›çtakinin yar›s›na) in-mifltir. Bu enteresan bir tespittir. ÖlçülenVSB giderek azalm›flt›r. Chlorhexidine’inantiseptik etkisi mi giderek artmaktad›r?Yoksa baflka bir engelleyici mekanizmageç dönemde devreye mi girmektedir?Buna cevap vermek zordur.

Baflka bir soru: her ikisi de hücre mem-bran›na etki gösteren ayni guruptan bir an-tiseptik olan chlorhexidine ve cetylpyridi-nium neden bu kadar farkl› etki göstermifl-tir? Halbuki elimizdeki bilgilere göre,membranlara etkili bu iki antisepti¤in ana-eroplar üzerine birbirlerine yak›n derece-de etkili olmas› beklenirdi. Bu antiseptik-lerin ikisi de bakterinin sitoplazmik mem-bran geçirgenli¤ini bozarak bakterisid etkigösterirler. Neden biri di¤erinden üstünbulunmuflt›r?

Bunun cevab› basittir:Cetylpyridinium klorid+domiphen

ikilisi sinerjik etkili bir antiseptik çifti ol-mas›na ra¤men fliflenin içerisinde bulu-nan alkol sebebi ile a¤›z kokusuna etkisizolmufltur. Cetylpyridinium klorid+do-miphen ikilisi a¤›z kokusuna daha etkiliolabilirdi, fakat alkolsüz olmas› gerekir-di.

10 gönüllü üzerinde antiseptik gargara+ çinko bilefliklerinin sinerjik etkisi olupolmad›¤› incelenmifltir. Deneklere 0.3%zinc acetate (Zn), 0.025% chlorhexidine

(CHX), 0.025% cetyl pyridinium (CPC),ve bunlar›n kombinasyonlar› olarakZn+CHX ve ayr›ca Zn+CPC solüsyonlar›10 ar mililitre verilip 1 dakika a¤›zlar›n›çalkalamalar› istenmifltir. Daha sonra a¤›-za uygulanan sistein floklar›n› takiben 9saat boyunca saat bafllar›nda a¤›zdakiVSB cevaplar› ölçülmüfltür(136). Bütünkimyasallar etkili bulunmufl fakatZn+CHX hepsinden üstün bulunmufltur.Bu deneyin sonuçlar›na göre, e¤er bir an-tiseptik madde, bir çinko bilefli¤i ile kom-bine edilecekse bu antiseptik CPC de¤ilCHX olmal›d›r.

Baflka bir çal›flmada, 45 tane peri-odontitisli hasta flunlardan bir tanesinikullanarak deneye dahil edilmifltir: 1)chlorhexidine (CHX) 0.2% + alkol, 2)CHX 0.05% + cetyl pyridinium chloride(CPC) 0.05% alkolsüz 3) plasebo solüs-yon. 3 ve 6›nc› aylarda VSB seviyesi, dilkaplama indeksi ve mikrobiyolojik mu-ayene yap›lm›fl. 0.5 ml salya 37 derecede1-2 saat inkübe edilerek salyadan VSBölçümleri yap›lm›fl CHX ve CHX + CPCgurubunda en anlaml› VSB azalmas› gö-rülmüfltür, bu hastalar›n içerisinde dil ka-z›ma yapanlarda VSB azalmas› daha faz-la olmufltur. Plak bakterilerinde bakteriçeflitlili¤i azalm›flt›r. Salyadan VSB öl-çümleri ile a¤›zdan VSB ölçümleri vebakteri çeflitlili¤i aras›nda kuvvetli biriliflki bulunmufltur(98).

20 tane t›p fakültesi ö¤rencisi, 3 guru-ba ayr›larak, afla¤›daki solüsyonlardan birtanesi ile günde 2 defa gargara yapm›fllar-d›r.

1- CHX-Alc (0.2% chlorhexidine+al-cohol); 2- CHX-NaF (CHX 0.12%, sodi-

145

Gargara ve Sprey

um fluoride 0.05%); 3- CHX-CPC-Zn(CHX 0.05%, cetylpyridinium chloride0.05%, zinc lactate 0.14%). 12 gün sonraa¤›zlardan yap›lan VSB ölçümleri, dilkaplama (WTC indeks) ölçümleri ve bak-teriyolojik muayene sonucunda CHX-NaF kullananlar›n a¤›z kokusunda hiç birde¤ifliklik görülmemifltir. CHX-Alc veCHX-CPC-Zn kullananlarda fakültatif ae-rop ve anaerobik bakteri say›s› azalm›fl,bakteri çelitlili¤i de¤iflmeden kalm›fl, sup-ragingival plak indeksi azalm›fl, a¤›z ko-kusu azalm›flt›r(120).

Bu deneyde kullan›lan solüsyonun for-mülasyonunun baflar›s›n› do¤rulayan bafl-ka çal›flmalar(104) da vard›r. Ayni yazar,2005 y›l›nda bu formülasyonun etkisinido¤rulamak için baflka bir test daha yap-m›fl, 3 ayl›k kullan›mdan sonra a¤›zdakianaerop bakteri say›s›ndaki azalmay› do¤-rulam›flt›r(103).

Ayni formulasyonun do¤rulanmas›amac› ile 16 tane difl hekimli¤i fakültesiö¤rencisi 7 gün boyunca günde 2 defaafla¤›dakilerden birisini kullanm›flt›r: 1-CHX-Alc (0.2% chlorhexidine-alcoholgargara), 2- CHX-CPC-Zn (0.05% CHX+ 0.05% cetylpyridinium chloride +0.14% zinc lactate gargara), 3-AmF/SnF2Mr (amine fluoride 125 ppm F-ve stannous fluoride 125 ppm F-gargara),4- AmF/SnF2Sl (amine fluoride 350 ppmF- ve stannous fluoride 1050 ppm F- diflmacunu) 5- plasebo solüsyon. Deney bo-yunca her sabah meydana gelen fizyolo-jik a¤›z kokusu halitometre ile tespit edil-mifl, ayr›ca dil s›rt›ndan ve salyadan mik-robiyolojik muayene yap›lm›flt›r. Her üça¤›z gargaras›n›n da etkisinin makul ol-mas›na ra¤men CHX-CPC-Zn formülas-yonunun daha üstün oldu¤u görülmüfltür.Bakteri say›s›n› (kokuyu de¤il) en fazlaazaltan CHX-Alc gargaras›d›r(95). Bütünbu çal›flmalarda kullan›lan CHZ-CPC-Zniçerikli gargara fiekil 13:07’de gösteril-mifltir.

40 birey 6 hafta boyunca günde 2 defa60 saniye boyunca afla¤›dakilerden birisi-ni kullanm›flt›r. 1) zinc chloride, thymol &eucalyptus oil (BreathRx) + dil f›rças› 2)chlorine dioxide gargaras› (Oxyfresh) +dil f›rças›, 3) zinc chloride, thymol & eu-calyptus oil (BreathRx), 4) chlorine dioxi-de gargaras› (Oxyfresh). Birinci guruptadaha fazla a¤›z kokusu azalmas› tespitedilmifltir.

146

A¤›z Kokusu

fiekil 13.07: BreathRx ZYTEXTM markal› a¤›zgargaras›. Yurt d›fl›nda fiyat› 30 lirad›r.

Çinko asetat içerenler

Bir çal›flmada proteolitik anaeroplarbol VSB olufltursun diye gönüllülerina¤›zlar›na sistein solüsyonu verilmifltir.Dakikalar sonra a¤›zda ortaya aç›¤a ç›kanVSB, kantitatif olarak tespit edilmifl venot edilmifltir. Daha sonra flu gargaralar

deneklere verilmifltir: 1) Basit çinko so-lüsyonu (zinc acetate %0.1), 2) triclosan+NaF, 3) triclosan+ sodium bicarbonate, 4)herbal gargara. Denekler a¤›zlar›n› bugargaralardan bir tanesi ile çalkalad›ktansonra, a¤›zlar›ndaki VSB konsantrasyon-lar› 30, 60 ve 120 inci dakikalarda yeniden

147

Gargara ve Sprey

Çinko laktat içerenler

Bu gargaran›n içerisinde Chlorhexidine Digluconate %0.05,Zinc Lactate %0.14, Cetylpiridinium Chloride %0.05 bulunur.Ticari ismi Halita’d›r. 150 ml lik ambalaj› yurt d›fl›nda 19.7 li-rad›r.

Yap›s›ndaki iki antiseptik madde flora üzerine bask› uygu-larken, çinko laktat VSB engelleyicidir.

TerraBreath sprey: Zinc Gluconate, CoQ10, Aloe Vera, Flu-oride içerir. 28.3 graml›k ambalaj› yurt d›fl›nda 9.6 lirad›r.

Etkisi çinko glukonattan gelir, herbal katk›lar etkiyi destekle-yicidir.

TerraBreath dil stripleri: Zinc Gluconate, OXYD-8 (stabilizedOxychlor compounds), Cellulose, Polyethylene Oxide, Poly-dextrose, Natural & Artificial flavor, Menthol, Magnesium Ste-arate, Silica, Sucralose, Citric acid, Glyceryl monooleate, So-dium hydroxide, Cyclohexane carboxamide, Sodium bicar-bonate, Butylated hydroxytoluene, FD&C Red # 40, SodiumBenzoate, FD&C Yellow #5. Yurt d›fl›nda 9 tanesi 20.4 lira-d›r. Not= Formüldeki NaOH itedirgin edicidir.

Çinko glukonat içerenler

ölçülmüfltür. VSB konsantrasyonundakien ciddi azalma çinko asetat solüsyonu ileolmufltur (%95.68- 69.27). Üstelik enucuz olan budur. Di¤erleri %13.06 ile%49.86 aras›nda azalma sa¤lam›flt›r. Çin-ko asetat bu gün sak›zlarda kullan›lmakta-d›r. VSB miktar›n› %45 oran›nda azaltt›¤›tespit edilmifltir(128).

Çinko klorit içerenler

Afla¤›daki deneyde çinko klorit(ZnCl2) kullan›lm›flt›r. Bireyin dil s›rt› flo-ras›n›n VSB üretim kabiliyetini kalibre et-

mek amac› ile önceden sistein floku uygu-lan›p üretebilece¤i maksimum VSB ninkonsantrasyonu tespit edilmifl daha sonra3 mili molar çinko klorit solüsyonundan 5ml al›n›p barda¤a konularak, bu s›v› ile ilea¤›z›n› y›kamas› söylenmifltir.

Daha sonra, bireylerin a¤›zlar›na 20fler dakika aral›klarla sistein floklar› uygu-lanm›fl, dil s›rt›nda üretilen VSB konsan-trasyonlar› tespit edilmifltir. Ayni deney 6mili molar ve 12 mili molar çinko kloritsolüsyonu ile tekrarlanm›flt›r(75).

Elde edilen sonuçlar yüz güldürücü-dür. Çinko klorit, doza paralel olarak VSBüretimini engellemifltir. 3 mM ZnCl2 uy-gulamas› ilk 20 dakika içerisinde VSBüretimi %60 engellemifl, 3 saat boyuncadereceli olarak bu engelleme kaybolmufl-tur. 6 mM konsantrasyonda ZnCl2 uygu-land›¤›nda ilk 20 dakika içerisinde VSBengellemesi %98 dir. Bu engelleme üçün-cü saatten bafllayarak giderek ortadan kay-bolmufltur. 12 mM ZnCl2 uyguland›¤›ndailk 20 dak içerisinde VSB engellemesi%98 dir, deneyin bitirildi¤i 7.5 saat sonrabile engelleme %50 den fazlad›r. Bu so-nuçlar ZnCl2’ün tedavide yer almas› gere-ken bir madde oldu¤unu aç›k bir flekildegöstermektedir. Çinko klorit bu gün a¤›zkokusu gargaralar›nda kullan›lmaktad›r.

120 periodontitis hastas›n›n a¤›zlar›n-da yap›lan bir çal›flmada %0.075 oran›ndasanguinaria extract içeren macuna ilaveolarak %2 zinc chloride (ZnCl2) ile garga-ra yapt›r›lm›fl, 6 ay boyunca buna devamedilmifl, a¤›zlar›ndaki periodontal para-metrik ölçümler karfl›laflt›r›lm›flt›r. Uygu-lama yap›lan bireylerde kontrol gurubunak›yasla difleti infeksiyonu ve a¤›z kokusu-nun anlaml› bir flekilde kayboldu¤u görül-

148

A¤›z Kokusu

fiekil 13.08: Yukar›dan afla¤› s›ra ile 3,6 ve 12mili mol çinko klorür ile a¤›z› y›kaman›n etkisi(75)

görülmektedir.

müfltür(79). Bu çal›flmada kullan›lan çinkoklorid konsantrasyonu al›fl›la gelmifl olan-dan yüksektir, kullan›m süresi daha öncerastlad›¤›m›z deney sürelerinden oldukçauzundur. Demekki, çinko klorid'in %2konsantrasyonunu 6 ay kullanmak müm-kün görünmektedir. Bu bilgi Bölüm 10’da“tedavinin süresi” bafll›¤›nda anlat›lanlaradestek teflkil eder.

fiimdi size beklemedi¤iniz bir soru so-ray›m:

Koku yapan sistein ile kokuyu engelle-yen ZnCl2 solüsyonunu bir barda¤›n içeri-sinde kar›flt›r›p a¤›za birlikte uygulasak neolur?

Bu deneyi Kleinberg(76), 1999 y›l›ndayapm›flt›r.

fiekil 13.09’daki deneyde hem tek ba-

149

Gargara ve Sprey

BreathRX markal› a¤›z gargaras› 934 gramd›r, çinko kloridiçerir, yurt d›fl›nda fiyat› 21 lirad›r.

Bu gargara basit kimyasal içeri¤ine ra¤men en ucuz ve enetkili olanlardan birisidir.

fiekil 13.09: Salya sedimenti üzerine 1 saat inkübasyonu takiben 6mM sistein ve sistein + ZnCl2kar›fl›m› ilave edilip inkübasyona devam edilmifltir. fiiddetli Eh düflmesine uygun olarak kuvvetlia¤›z kokusu (VSB) görülmüfltür. Çinko içeren substratlar VSB piklerini bask›lam›flt›r(76).

fl›na sistein hem de sistein +ZnCl2 kombi-nasyonu birbirlerine referans teflkil edecekflekilde uygulanm›flt›r. Salya sedimentinEh potansiyelinin 350 milivolttan 160 mi-livolta keskin bir flekilde düflmesi sisteiniçin çok tipiktir. Sistein için beklenen biretkidir. A¤›zdaki koku mekanizmalar›n›nçal›flmaya bafllad›¤›n› gösterir. E¤er ölçül-seydi tam bu s›rada pH seviyesinin bunauygun flekilde yükseldi¤i görülürdü. fie-kildeki Eh grafi¤inde sistein+çinko kar›fl›-m› uyguland›¤›nda beklendi¤i flekilde Ehstabilize olmam›flt›r, k›smen Eh düflmesihala vard›r. Fakat Eh düflmesi tek bafl›nasistein uyguland›¤›nda ortaya ç›kan Ehdüflmesinden çok daha az olmufltur. Bu bi-ze göstermektedirki: çinko sistein üzerineetki etmez, VSB üzerine etki eder. Buönemlidir, akl›n›zda tutunuz. Biraz sonrabu bilgi laz›m olacak.

Dikkat ettiniz mi? Sistein + çinko so-lüsyonu uyguland›ktan 1 saat sonra VSByoktur fakat koku vard›r.

Bu nas›l mümkün olmaktad›r?Mademki koku vard›r, o halde neden

VSB yoktur?Bunun sebebi a¤›zda koku yapan yega-

ne kimyasal maddenin VSB olmad›¤›d›r(Bkz. Bölüm 08). Bu deneyden ç›kar›la-cak sonuç; çinko a¤›z kokusu üzerine fev-kalade etkilidir fakat sihirli deynek de¤il-dir. A¤›zda çinkonun bask›layamayaca¤›kokulu gazlar da meydana gelmektedir.

Sodyum klorit içerenler

Sodyum klorit biraz daha eski tarihler-den beri a¤›z kokusunda kullan›lagelmiflisabetli bir kimyasal maddedir. Yap›s›nda,zorlukla tutabildi¤i, sal›vermeye haz›r veistekli oldu¤u 2 tane oksijen atomu vard›r.

Bu oksijen atomlar›, dokuya ilk temas et-ti¤inde molekülün içerisinden kolayca ko-par. Böylece sodyum klorit (NaClO2), da-ha kararl› olan sodyum klorür (NaCl)’edönüflür.

Dokuya yay›lan oksijenin a¤›z kokusuüzerine nas›l engelleyici etki gösterdi¤i bubölümün bafl›nda “basit ve etkili solüsyon-lar” bafll›¤›nda aç›klanm›flt›r (fiekil 13:04).

NaClO2 molekülü oksijeni b›rakt›ktansonra geri kalan k›sm› sofra tuzundan iba-rettir. Bu tuzun az bir k›sm› çözünerek Cl-iyonlar›na dönüflür. Bu bir halojendir,hem bakteriler için membran bozucudurhem de ortam› klorinlefltirir. Tuzun a¤›zkokusuna engelleyici etkisi bulundu¤unubiliyoruz.

Çözünen NaClO2 molekülünün Na+iyonlar›, k›smen kükürt yakalay›c› olaraketki gösterir. Sodyum sülfür (Na2S) flek-linde zay›f bir kükürt çöktürücüdür. Etki-sinin zay›f olmas›n›n sebebi 2 tane sodyu-mun 1 tane kükürt atomunu yakalayabil-mesindendir.

NaClO2 molekülü karars›z oldu¤u içinraf ömrü k›sad›r. Uygulanaca¤› zaman ta-ze kullan›lmal›d›r. Elimizi kolumuzu ba¤-layan bu özellik sebebiyle bu gün a¤›z ko-kusu gargaralar›nda NaClO2 yeterinceyayg›n olarak kullan›lamamaktad›r.

(Not: Kök kanal tedavilerinde kullan›lansodyum hipoklorit de böyledir, saatler içeri-sinde silelim bayatlayan bir solüsyondur, amanedense difl depolar›nda, flifle içerisinde sat›l-maktad›r. Bunlar›n etkili oldu¤u fevkaladeflüphelidir. Haz›r solüsyon kullanmak yerinebir çay barda¤› (~100ml) ›l›k suya, bir kapakdolusu (~3ml), market hiposu ilave edilip tazehaz›rlanmal›d›r).

150

A¤›z Kokusu

fiekil 13:10’da görülen deneyde bireyindil floras›ndaki bakterilerin VSB üretim ka-pasitelerini kalibre etmek için deneyin ba-fl›nda a¤›za sistein floku uygulanm›fl ve üre-tilen maksimum VSB de¤eri okunarak kay-dedilmifltir. Deneklere giderek artan kon-santrasyonlarda NaClO2 gargaralar› yapt›-r›lm›flt›r. Konsantrasyona paralel olarak gi-derek artan VSB engellemesi görülmüfl-tür(75). %0.1 (w/v) solüsyonda hiçbir VSBengellemesi yoktur. Fakat konsantrasyonart›r›ld›¤› zaman kuvvetli bir VSB engelle-mesinin görülmüfl olmas› bize NaClO2 için

bir eflik de¤er bulundu¤unu telkin eder.Muhtemelen a¤›zdaki serbest oksijen kon-santrasyonu ancak belirli bir seviyeye ulafl-t›¤›nda, yani bir k›r›lma noktas›n› aflt›¤› za-man Eh voltaj›n› afla¤› indirebilmektedir.K›r›lma noktas› %0.1 ile %0.5 konsantras-yonlar aras›nda yer almaktad›r. Belkide bu-rada bir titrasyon reaksiyonu gerçeklefliyorda olabilir. Yani ilk serbestleyen O2 mole-külü, mevcut bulunan VSB yi tükettiktensonra bakterisidal etki gösteriyor olabilir.

%0.5 w/v NaClO2 solüsyonu kullan›ld›-¤›nda VSB engellemesi ilk 20 dakika içeri-sinde %75 tir. Daha sonra düzgün do¤rusalbir ivme ile engelleme azalarak (7.5 saattendaha uzun) bir süre sonra engelleme orta-dan kalkm›flt›r. %1 w/v konsantrasyona buetki daha kuvvetlidir. ‹lk 20 dakikada VSBengellemesi %80 civar›ndad›r, yine benzerbir do¤rusal azalma ile engelleme ortadankalkmaktad›r. Konsantrasyon %0.5 ten%1’e ç›kar›ld›¤›nda yani doz 2 kat›na ç›ka-r›ld›¤›nda VSB engelleyici etki 2 kat›naç›kmam›flt›r, görülen doza ba¤l› olarak do¤-rusal art›fl göstermemektedir. Yani bu mad-denin doz ba¤›ml› etkisi sönümlüdür. Üste-lik çinko kloritte gördü¤ümüz etki kadarfazla bir VSB engelleme etkisi yoktur. Busebeple tek bafl›na de¤il, çinko kloritli gar-garaya destek malzemesi olarak düflünül-melidir. Bu deneyin bize gösterdi¤i budur.Afla¤›da okuyaca¤›n›z deneylerden bir ta-nesi bize bunun tersini söyleyecektir. Fakattersini gösteren deneyi incelemeden öncesodyum kloritli gargara örnekleri görelim:

Oxy-Go markal› ürünün firmas›n›nyazd›¤›na göre: içti¤imiz 1 bardak suyuniçerisinde 7-12 ppm oksijen bulunur.NaClO2 ilave edildi¤inde bu miktar 20000

151

Gargara ve Sprey

fiekil 13.10: Yukar›dan afla¤› s›ra ile 0.1, 0.5,1.0 w/v sodyum klorit ile a¤›z› y›kaman›n etkisigörülmektedir(75).

152

A¤›z Kokusu

Oxy-Go markal› konsantre ürün 60 ml hacimdedir, yurt d›fl›n-da fiyat› 26.4 lirad›r. 200 ml su, soda veya meyve suyuna 5damla ilave edilebilir. ‹mmun sistemi güçlendirmek ve yafl-lanmay› yavafllatmak amac› ile kullan›l›r. Hatta sporcular›ndoping amaçl› kulland›klar› söylenmektedir. ‹ngiltere’de s›¤›retini Listeria monocytogenes isimli bakteriden ar›nd›rmak içinsprey fleklinde de kullan›lmaktad›r. A¤›z kokusuna da etkili-dir.

Oxy-Response isimli ürünün yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 14 lira-d›r. Tamponlanm›fl solüsyon içerisinde sodium chlorite(NaClO2), Ayr›ca molekülü stabilize etmek için Sodium Car-bonate, Sodium Bicarbonate, Nane yapra¤› ekstrakt›, koru-yucu olarak 0.1% potassium benzoate bulunur. Hipoallerje-niktir, maya, yumurta, gluten, m›s›r, soya, bu¤day, fleker, ni-flasta, suni renklendirici veya koku verici esans içermez.226.4 gram su içine 8 damla ilave edilerek içilir ve/veya gar-gara yap›l›r.

NACLO2 (Stabilized Electrolytes of Oxygen) markal› NaClO2

solüsyonlar›n›n 65 ml lik göz damlas›n›n yurt d›fl›nda fiyat› 12lirad›r. Ayni solüsyon içilebilir ve gargara da yap›labilir. Suiçerisine ilave edilen 200 ml lik ambalaj›n›n yurt d›fl›nda fiya-t› 30 lirad›r. Konsantredir. Günlük dozu 1 bardak suya 30damlaya kadar art›r›labilir.

B.O.L. (Breath of Life) markal› ürün 113.2 gramd›r. Yurt d›-fl›nda sat›fl fiyat› 40.7 lirad›r. 226.4 gram suya 2-3 damladamlat›l›r. Günde 3 defa içilir veya gargara yap›l›r.

ppm e yükselir. Böylece su kuvvetli anti-toksik, antibakteriyel, antiparaziter, anti-viral, antifungal özellik kazan›r. Difl f›rça-s›n›n üzerine 2 damla veya difl f›rçalad›k-tan sonra a¤›z› y›kamak için kullan›lan 1bardak suya 10 damla ilave edilmesi öne-rilmektedir.

Yukar›da çinkolu gargara için kendi-mize sordu¤umuz soruyu flimdi NaClO2

için soral›m: Peki, koku yap›c› sistein ile

koku engelleyici NaClO2’i ayni barda¤›niçerisinde birbirine kar›flt›r›p gargara gibia¤›za uygulasak sonuç ne olur?

Ayni deney yukar›da çinko klorit ileyap›ld›¤› için (fiekil 13:09) bu çal›flma bi-ze sodyum kloritin etkisini çinko klorit ilekarfl›laflt›rmaya izin verir. Çinko Eh düfl-mesini sadece yavafllat›rken, sodyum klo-rit Eh yükselmesine sebep olmufltur. Bu-radan ç›kan sonuca göre sodyum kloritin

153

Gargara ve Sprey

Bu ürün ev köpekleri içindir. ‹çme suyuna 2 kapak dolusu ila-ve edilir. Hayvanlardaki a¤›z kokusunu gidermek için kullan›-l›r. ‹çerisinde muhtemelen sodyum klorit vard›r. 452.8 gram-l›k fliflesinin yurt d›fl›nda fiyat› 10.8 lirad›r.

fiekil 13.11: Salya sedimenti üzerine 1 saat inkübasyonu takiben 11.1 mM sistein ve sistein+NaC-lO2 ilave edilip inkübasyona devam edilmifltir. Sistein fliddetli Eh düflmesine, VSB art›fl› ve a¤›z ko-kusuna sebep olurken NaClO2 içeren substratlar VSB pikini ve Eh düflmesini bask›lam›flt›r(76).

sistein üzerine do¤rudan engelleyici etkisivard›r. Böylece a¤›z kokusu üzerine kuv-vetli bir engelleme yapm›flt›r. Bunu VSBe¤risinde de görmek mümkündür (fiekil13:11). Ayr›ca koku parametreleri dene-yin ikinci saatinde giderek s›f›ra düflmüfl-tür. Bu durum çinkoya göre sodyum klori-tin üstün oldu¤unu gösterir. Çünkü etkisisadece VSB üzerine de¤il, ayni zamandasistein üzerinedir. Çinkolu deneyde akl›-n›zda tutunuz denilen bilgiyi burada an›m-say›n›z, buradaki bilgi ile birlefltirdi¤imizzaman flu sonuca kolayca ulaflmak müm-kündür: ZnCl2 sadece VSB bloke ederken,NaClO2 hem VSB hem de sistein bloke et-mektedir.

Dikkat edilirse sistein+sodyum kloritdeneyinin 3üncü saatinde koku engelleyi-ci etki kaybolmufltur. fiekil 13:11’dekigrafi¤i inceledi¤imizde görürüzki; üçüncüsaatten sonra koku vard›r fakat VSB yok-tur. Bunun sebebi de çinkolu deneydeki-nin aynisidir; a¤›zda koku sebebi olan ye-gane kimyasal madde VSB de¤ildir (BkzBölüm 08).

Sonuç olarak özetlemek gerekirse:sodyum kloritin etkisi düflük dozlarda yokgibidir, artan dozlarda etkisi birden bafllar(belirli bir konsantrasyonu aflmak gere-kir), etkisi tatmin edicidir ve kesindir, çin-ko kloritten daha etkilidir fakat bütün ko-kulu kimyasal maddeleri engelleyemez.

NaClO2 molekülünün stabilizasyonubafll› bafl›na bir problemdir. Çünkü flifle-lendi¤i zaman k›sa sürede bozunmakta-d›r. Klinikte kullanmaya elveriflli görün-mektedir. Sat›fl amac› ile fliflelenmesi zor-dur. Çalkalanmak, s›cakta ve ›fl›k alt›ndabekletmek durumunda solüsyon etkisiz-leflir.

fiimdi bu çok etkili iki maddeyi kombi-ne edelim. Bakal›m neler olacak?

Çinko klorit + sodyum klorit

içerenler

Çinko klorür (ZnCl2) ve sodyum klorit(NaClO2) in a¤›z kokusu üzerine etkilerinibiraz yukar›da izole olarak bulacaks›n›z.Her birisinin a¤›z kokusunu hangi mekaniz-ma ile engelledi¤i ayr›nt›l› olarak anlat›l-m›flt›r. fiimdi her iki solüsyonun birliktekullan›ld›¤›ndaki etkisini inceleyece¤iz.

Bu iki maddenin aralar›nda bir sinerjivard›r . Fakat solüsyonlardan birisi(NaClO2) labildir. Yani ikisini ayni flifleyekoyup gerekti¤inde kullanmak üzere sak-lamak zordur. Burada geçimsiz olan sod-yum klorittir. Çinko kloürür usludur.

Bu konuda yap›lan deneylerde bireyindil floras›ndaki bakterilerin VSB üretim ka-pasitesini kalibre etmek için önceden bir sis-tein floku uygulanm›fl maksimum VSB kon-santrasyonu ölçülmüfltür. Daha sonra bire-yin a¤›z›n› %0.1 NaClO2 ve hemen arkas›n-dan 6 mM ZnCl2 ile y›kamas› istenmifltir.Daha sonra 20 dakikal›k aral›klarla bireyinsistein floklar›na verdi¤i VSB cevaplar› tes-pit edilmifltir(75). Bu deneyde kullan›lan so-lüsyon 4 gün bekletilmifltir, bayatt›r.

4 günlük NaClO2 ve ZnCl2 solüsyonla-r›n›n uygulama sonras›nda VSB piklerininyüksekliklerinin nas›l azald›¤›na dikkatediniz (fiekil 13:12). Bu durum solüsyon-lar›n a¤›z kokusu üzerine sinerjik etkili ol-du¤unu gösterir.

fiimdi taze solüsyon ile ayni deneyintekrarland›¤› durumu inceleyelim. fiekil13.13’teki deney yukar›daki deneyin ayni-sidir, yegane fark taze haz›rlanm›fl NaC-lO2 solüsyonu kullan›lm›fl olmas›d›r.

154

A¤›z Kokusu

155

Gargara ve Sprey

fiekil 13.12: Dört gün bekletilmifl NaClO2 ve ZnCl2 solüsyonlar› ile a¤›z› y›kamak VSB üretiminin-de bütün ticari gargaralardan daha üstün bir etki sa¤lam›flt›r(75).

fiekil 13.13: Taze haz›rlanm›fl NaClO2 ve ZnCl2 solüsyonlar› ile a¤›z› y›kamak VSB üretiminindebilinen en yüksek fayday› sa¤lamaktad›r(75).

Bu deneyde gördü¤ümüz odorogram(fiekil 13:13) baflar›n›n ta kendisidir. ‹dealtedavi, hedeflenen odorogram budur. Gar-garadan önceki ve sonraki VSB pikleriaras›ndaki yükseklik farklar›na dikkat edi-niz. Bu deneyde, ZnCl2 + NaClO2 solüs-yonun stabil olmad›¤› bilindi¤inden tazekar›fl›m kullan›lm›flt›r(75). 4 gün beklemiflsolüsyonun VSB engelleme etkisi yakla-fl›k 5 saat sonra kaybolmaya bafllam›fl ol-mas›na ra¤men (fiekil 13:12), taze solüs-yonun VSB engelleme oran› 7.5 saat son-ra bile (%50 den fazla olarak) devam et-mifltir (fiekil 13:13). A¤›z kokusu tedavi-sinde elde edilen en yüksek baflar› bu 2 so-lüsyonun ayr› fliflelerde birlikte kullan›l-mas› ile mümkün olmufltur. Bu solüsyon-lar›n baflar›s› a¤›z kokusunda bu gün var›-lan son noktad›r.

A¤›z kokusu tedavisinde piyasam›zdaZnCl2 + NaClO2 içeren bir gargaran›n ek-sikli¤i aflikard›r. Yurt d›fl›nda böyle birpreparat vard›r ve hakl› olarak iddial› birüründür: TriOral isimli bu gargaran›n bi-lefliminda çinko klorit ve sodyum kloritbulunur. Bu gargara ile 48 birey üzerindeyap›lan kontrollu çal›flmalarda a¤›zdakiVSB seviyesini <50 ppb seviyesine düflür-dü¤ü tespit edilmifltir. ‹çinde tek bafl›naçinko bulunan di¤er gargaralara göre dahaüstündür. Ayr›ca indol üreten bakterileride ortadan kald›rmakta a¤›zdaki Eh volta-j›n› yükseltmektedir(44). TriOral firmas›birbirlerine kar›flmas› istenmeyen olan buiki s›v›y› ve formülasyonu iyi de¤erlendir-mifl ve ayni kimyasal yap›ya sahip muhte-lif ürünler ç›karm›flt›r.

156

A¤›z Kokusu

Ayni firma ayni formülasyonu seyahat çantas› olarak üretmifltir

TriOral Dental Care Kit with Travel Bag isimli paketin içindedifl ipi, difl ve dil f›rças›, birisi sodyum kloritli di¤eri çinko klo-rürlü 2 tane gargara bulunur. Bu iki solüsyon a¤›z y›kamas›n-da kullan›l›r. Elbette alkolsüzdür. Yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 24lirad›r.

Her iki solüsyonun kimyasal kompozisyonu flöyledir: BBiirriinnccii ssoollüüssyyoonn:: Purified Water, Sodium Benzoate, Ben-

zoic Acid, Sodium Chlorite. ‹‹kkiinnccii ssoollüüssoonn:: Purified Water, Glycerin, Poloxamer 407,

Propylene Glycol, Benzoic Acid, Flavor, Poloxamer 124, So-dium Saccharin, Zinc Chloride, D&C Yellow No.10, FD&CBlue No.1.

Elbette alkolsüzdür.

Ayni formülasyona sahip spreyler isebirbiri arkas›na a¤›za püskürtmek için kul-lan›l›r. Yurt d›fl›nda sat›fl fiyatlar› 26 lira-d›r. Ayni formülasyonun 254.7 graml›kdifl macunu fleklinde olan paketi 15.6 lira-d›r. Ayni kimyasal kompozisyona sahipolan, buraya s›¤mayacak kadar çok say›daürün yurt d›fl›nda marketlenmektedir. Ül-kemizde (flimdilik) yoktur (Aral›k-2007).

Antiinflamatuvar içerenler

‹çeri¤inde antiinflamatuvar bulunangargaralar, tedavinin prognozunu kar›flt›ra-bilir (Bkz. Bölüm 10). Zaten a¤›z kokusutedavisinde böyle bir maddeye gerek deyoktur. Çünkü a¤›z kokusu bir inflamasyonde¤ildir (Bkz. Bölüm 04). ‹çerisinde anti-inflamatuvar bulunan ve bulunmayan gar-garalar›n a¤›z kokusuna etkisini karfl›laflt›r-mal› olarak inceleyen bir çal›flmaya rastlan-mam›flt›r. Dünya kodeksinde antiinflama-tuvar içeren bir a¤›z kokusu gargaras›ndarastlanmam›flt›r. Bu sebeple antiinflamatu-var içeren ürünler a¤›z kokusu tedavisindeflimdilik ilk tercihimiz de¤ildir.

fiimdi buraya kadar ö¤rendiklerimiziprati¤e dönüfltürmemiz gerekir. fiimdi,ö¤rendiklerimizi kullanarak iyi bir a¤›zkokusu gargaras›n›n yap›s›nda nelerin bu-lunmas› gerekti¤ini listeleyelim:

Piyasam›zdaki Gargara ve

Spreyler

2007 y›l› sonu itibat›yla piyasam›zda bulu-nan alkollü/alkolsüz, antiseptik içeren/içer-meyen, herbal katk› içeren/içermeyen, anti-inflamatuvar iceren ve icermeyen bütüngargara ve a¤›z spreyleri Ek-D içerisindeTablo D-04’te verilmifltir. A¤›z y›kama su-lar› Tablo D-05’te verilmifltir. Bunlar›n içe-risinden seçiminizi kendiniz yap›n›z.

Baz› gargaralar›n etkili maddeleri oraljel formunda olarak piyasada mevcuttur.Bunlar gargara ile ayni isimle sat›lmakta-d›r. Jel formundaki gargaralar difl macunugibi difl f›rças› üzerine s›k›larak kullan›la-bilir. Bu özellik, gargara ve sprey formu-na k›yasla jel formunun bir avantaj›d›r.Çünkü, spreyler ve gargaralar standartolarak <1 dakika a¤›zda tutulurken diflmacunlar› f›rçalama boyunca (>3 dak)a¤›zda kalaca¤› için antisepti¤in (etkilimaddenin) a¤›za temas süresi daha uzunolacakt›r. Bu durumda uygulaman›n dahaetkili olmas› beklenir. Jel formundaki an-tiseptik ürünler 1-2 hafta boyunca 2x1 diflmacunu olarak (/gibi) kullan›labilir.

‹yotlu gargaralar›n kullan›m alan› s›n›r-l› olabilir. ‹yot, küçük moleküllü ve prote-inlere az ba¤lanan bir halojendir, fetusageçebilir veya guatr hastalar›nda ilave dik-

157

Gargara ve Sprey

Bu iddial› formülü kullanan baflka firmalar da vard›r:

SmartMouth marka a¤›z spreyinin içerisinde çinko ve sod-yum klorit bulunur. Elbette alkolsüzdür. Yurt d›fl›nda sat›fl fi-yat› 32.4 lirad›r.

kat gerektirebilir. Ayr›ca bu gargaralar›nflifle aç›ld›ktan sonra raf ömrü k›sad›r (2-3hafta). 25 derecenin alt›nda ve karanl›ktasaklanmal›d›rlar. Bu sayd›klar›m›n asl›ndaciddi bir mahzuru yoktur, fakat as›l prob-lem, bu maddenin a¤›z kokusu üzerine et-kili oldu¤una iliflkin elimizde bir makaleyoktur. Mant›ksal olarak iyotlu gargarala-r›n a¤›z kokusuna etkili olmas› beklenir.Di¤er antiseptiklerin verilmesinde sak›ncagörülüyorsa iyotlu gargara en isabetli seçe-nek olarak görünmektedir. Yine de son sö-zü söylemeden önce a¤›z kokusundan ya-k›nan bireyler üzerine iyotlu gargaralar›nkullan›ld›¤› klinik çal›flmalar›n yay›nlan-mas›n› beklemek uygun olabilir.

Klorheksidin gukonat içeren gargaralartad alma duyusunu geçici olarak bozabilir,difllerde ve mukozada geçici, plastik protez-lerde kal›c› renkleflmeye sebep olabilir. Pe-riodontitisi maskeleyebilir. Yanl›fll›kla yu-tuldu¤u durumda, tedirgin edici de¤ildir,küçük dozlarda yutulmas›nda toksik etkibeklenmez. 40 mg/kg/gün gibi yüksek doz-larda tavflanlarda teratojenite görülmemifltir.Buna ra¤men Klorheksidin gukonat gebe-lerde, emzirenlerde ve <12 yafl çocuklardakontrendike oldu¤u ilac›n prospektüsündeyazmaktad›r. E¤er çocuklar›n a¤›z›na lokalantiseptik uygulanmas›na karar verildiyse,ticari gargara yerine tuzlu su verilebilir.

Sprey formundaki ilaçlar günde 5-6defaya kadar a¤›za püskürtülebilir. Dik-katsiz hastalar veya yafll›lar yanl›fll›klagözlerine püskürtebilmektedirler. Herpüskürtme ile yaklafl›k 0.15 ml solüsyonpulverize olur ve 0.0003 g etkili maddedokuya ulafl›r. Bu miktar gerekenden çokazd›r. Bu sebeple mecburiyet yoksa (seya-hat, evden uzak yaflamak vs..) sprey yeri-ne gargara tercih edilmelidir. Püskürtme-den hemen sonra a¤›z su ile y›kanmamal›-

d›r, 30 dak yemek yenmemelidir. Bu özel-likleri sebebiyle sprey kullanan hastan›nkonforu bozulabilir.

Klorheksidin sabun ile geçimsizdir.Difl macunlar›n›n içerisinde genellikle bu-lunan sabunsular (sodium lauril sulfate-SLS) ile geçimli olmayabilece¤i hat›rlan-mal›d›r. Bu sebeple klorheksidin gargara-lar difl f›rçalamadan 2-3 saat sonra uygu-lanmal›d›r. Veya SLS içermeyen (köpür-meyen) macunlar tercih edilmelidir.

Türk Difl Hekimli¤i eFakültesi epostagurubu (http://yahoogroups.com/tdlist) naüye olan 1264 difl hekimine “A¤›z koku-sundan yak›nan bir hastaya hangi gargara-y› onerirsiniz?” diye sorulmufl, 158 kiflicevaplam›flt›r. Cevaplar›n da¤›l›m› flöyle-dir: Klorheks (45 kifli), Andoreks (38),Kloroben (23), Oroheks (9), Tuzlu su ve-ya oksijenli su (8), Heksoral (6), Tantum(6), Tanfleks (2), Batticon (0), Diger (21).Bu menüde a¤›z kokusuna en etkili olma-s› beklenen gargaralar› seçerek isabetlitercih yapanlar›n oran› %83.74 tür. Gü-müzdeki fili durum budur.

Sonuç olarak a¤›z kokusu için kullan›-labilecek bir a¤›z gargaras›nda arananözellikler flunlard›r.

158

A¤›z Kokusu

Tablo 13:02 A¤›z kokusu gargaras›n›n özel-likleri.

� Nötür veya hafif asidik olmal›d›r� ‹çinde antiseptik bulunmal›d›r� Antiinflamatuvar bulunmas›na gerek yok-

tur. Hatta bulunmasa iyi olur.� Alkol bulunmamal›d›r� Herbal katk› bulunmas›nda mahzur yoktur.� Çinkolu bir bileflik mutlaka bulunmal›d›r. Bu

bileflik Bölüm 10’da anlat›ld›¤› gibi olmal›d›r.� Ayr› bir fliflsede Sodyum klorit (NaClO2) bu-

lunmas› ideal olur.� Di¤er (renk / tad / biyouygunluk) özellikleri

genel amaçl› gargaralar gibi/kadar olmal›d›r

Sak›z›n Geçmifli

Sak›z›n tarihsel kayna¤› bir birinden ba-¤›ms›z olarak 2 tanedir. Birisi Akdeniz ül-keleri, di¤eri Güney Amerikad›r. AntikYunan kay›tlar› mastik (mastiche) a¤ac›n-dan elde edilen bir rezinin çi¤nendi¤indenbahseder. Zaten mastik kelimesi Yunan-cada sak›z çi¤nemek anlam›na gelir. Mas-tika isimli göbek dans› da kayna¤›n› sak›zçi¤neme fiilinden al›yor olsa gerektir.Mastik a¤ac› (Pista cialenticus) Ege böl-gesi ve Yunan adalar›nda yetiflir. Sak›zadas› belkide ismini bu a¤açtan al›yor ola-bilir.

Yunan kaynaklar› mastik içine bal pe-te¤i kar›flt›r›ld›¤›n› yazar. Sak›za ait Orta-do¤udaki ilk kay›tlar ise bal pete¤inin çi¤-nendi¤ini yazar. Avrupa’ya yay›lan ilk sa-k›zlar bunlard›r.

Amerika’ya sak›z›n yay›lmas› 800 y›l-lar›na rastlar. Kayna¤›n› Güney Ameri-

ka’dan afl›r. fiili yerlileri ya¤mur ormanla-r›nda yetiflen k›rm›z› ve beyaz sapodilla(Achras Sapota) a¤ac›ndan sak›z elde ede-biliyorlard›. Ayni tarihlerde Amerika’daladin a¤ac›n›n özü sak›z olarak çi¤neniyorve sat›l›yordu. Halbuki, Yunan kaynaklar›Güney Amerika yerlileri olan Mayalar›nsak›z› kendilerinden ald›¤›n› yazar. Fakatco¤rafik uzakl›k o dönemde bilginin ya-y›lmas›na engel oldu¤u için bu iddia do¤-ru olmayabilir. Avrupa halk›n›n Ameri-ka’y› keflfetti¤i tarihten çok önce Mayala-r›n sak›z kulland›klar›n› biliyoruz. Ama-zon vadisinde, leche, caspi ve sorva sak›z-lar›, Orta Amerikada nispero ve tunu sa-k›zlar› Malaya’da jelutong sak›zlar› Yuna-nistan’dan ba¤›ms›z olarak daha eski ta-rihlerde kay›tlara geçmifltir. Bunlar›n Yu-nanistan’dan gelmifl olmas› ihtimali yok-tur. Zaten bu dev a¤açlar Yunanistan’dayetiflmez. Tam tersine, fiili a¤açlar›ndanelde edilen sak›zlar›n önce Amerika’ya,

159

BÖLÜM 14

Sak›z ve Pastil

Çinkosuz sak›z çi¤nemenin a¤›z kokusu üzerine etkisi, en çok dil kaz›mak veya dilin ön k›sm›n› su ile f›rçalamak kadard›r.

Hatta kokuyu azd›rabilir. Halbuki çinkolu sak›zlar a¤›z kokusunu engeller. Bu bölümde bunlar anlat›lacakt›r.

Sak›z›n geçmifli

Sak›z›n kimyas›

Sak›z›n avantaj ve dezavantajlar›

Sak›z›n tedavide yeri

Piyasam›zda bulunan sak›zlar

Piyasam›zda bulunan pastiller

Piyasam›zda bulunan kapsüller

sonra Avrupa ve Yunanistan’a girmifl ol-mas› daha kuvvetli bir ihtimaldir.

19uncu yüzy›lda sak›z tatland›r›lm›fl,kokuland›r›lm›fl parafin mumlar ilaveedilmifltir. 1869 y›l›nda Meksikal› generalAntonio Lopez Santa Anna’n›n lastik ben-zeri bir madde aray›fl› s›ras›nda parafinmumlar› tesadüfen buldu¤u söylenir.

Sak›z yapmak için, en az 25 yafl›nagelmifl a¤açlar›n gövdelerine kesikler ya-p›l›r, öz suyu ak›t›larak toplan›rd›. 240fahrenhayt derecede buhar içerisinde flu-ruplaflt›r›l›r, tatland›r›c›lar ilave edilir, fi-litrelenir, santrifüjlenip yeniden filitrele-nir, katk› maddesi ilave edilecekse bu afla-mada ilave edilir, kal›plara dökülür, so¤u-tulur veya b›çaklar ile kesilir, ambalajla-n›p sat›l›rd›. Bu gün modern makinalardaçok daha zengin içerikli ve farkl› amaçla-ra hizmet eden sak›zlar el de¤meden ha-z›rlanmaktad›r.

Sak›z›n Kimyas›

Sak›zlar›n içine konulabilecek maddelerflunlard›r: 1- Suda çözünmeyen elastomerler, resin-

ler, ya¤lar ve mumlar: Bunlar çi¤nememalzemesidir. Bu yap›n›n aras›n› yu-muflat›c› inorganik malzeme doldurur.Elastomerlerin yap›s›nda polyisobuty-lene, isobutylene-isoprene copolymerve styrene butadiene veya do¤al kau-çuk (chicle) bulunur. Resinlerin yap›-s›nda polyvinylacetate ve terpene re-sinleri bulunur. Ya¤lar›n yap›s›nda sa-k›z gövdesi (tallow) vard›r. Bunlar hid-rojenlenmifl veya yar› hidrojenlenmiflya¤lard›r. Mumlar ise parafinden ve

do¤al parafin (bal pete¤i veya carnau-ba) den ibarettir.

2- Dolgu materyali: Yukar›da bahsedilenelastomer ve parafin moleküllerininaras›n› dolduran maddeler flunlard›r:magnesium veya calcium carbonate,ground limestone, sodium sulphate, si-licate bileflikleri (magnesium veya alu-minum silicate), kaolin ve clay, alumi-num oxide, silicium oxide, talc, titani-um oxide, mono-, di- ve tri-calciumphosphate, cellulose polymer (talafl),mantar ekstrakt›, zeolite, cyclodextrin,silica.

3- Sak›zlara ilave edilebilecek do¤al kat-k› maddeleri flunlard›r: yeflil çay, k›r-m›z› çay, beyaz çay, siyah çay, honeysuckle, coriander, kekik, propolis, çaybitkisi ya¤›, barberry bark, champex,sunphenon, applephenon, gold thread,magnolia plants thymol (2-isopropyl-5-methyl-phenol), geraniol, carvacrol,hinokitiol, eucalyptol, catechol (4-allylcatechol).

4- Sak›zlara ilave edilebilecek çinko bile-flikleri 0.01 to 20% oran›n› geçmemeli-dir, flunlard›r: Zinc oxide, zinc silicate,zinc carbonate, zinc acetate, zincphosphate, zinc stannate, zinc tetraflu-oroborate, zinc hexa fluorosilicate,zinc citrate, zinc benzoate, zinc oxala-te, zinc stearate, zinc chloride, zincsulfate, zinc nitrate, zinc phenylsulfo-nate, zinc carboxymethyl succinate.Bunlar 25° C 100 ml suda yaklafl›k 0.5g çözünebilirler. Bir sak›z› a¤›z koku-su tedavisinde kullan›labilir yapan bugurup maddelerdir. Bu maddeler sak›-z›n bilefliminde yok ise a¤›z kokusu te-davisinde tercih edilmez. Metal katyon

160

A¤›z Kokusu

olarak çinko d›fl›nda, bak›r, gümüfl vekalay da kullan›labilir. S›kl›kla çinkove kalay›n kullan›ld›¤›n› görüyoruz.Ürünün yap›s›ndaki çinko bileflikleri-nin nas›l özelliklere sahip olmas› ge-rekti¤i Bölüm 10’a anlat›lm›flt›r.

4- Sak›zlara ilave edilebilecek reminera-lizasyon katk› maddeleri 0.02-10%oran›n› geçmemelidir, flunlard›r: sodi-um bicarbonate, sodium phosphate, so-dium hydroxide, ammonium hydroxi-de, potassium hydroxide, sodium stan-nate, triethanolamine, sodium citrate,calcium, fluoride, Phoscal, dicalciumphosphate, Osteopontin (ONP), mono-sodium phosphate, trisodium phospha-te, sodium carbonate, pectin, sanguina-rine extract, strontium chloride, potas-sium nitrate, carrageenan, caseinphosphoprotein ve amorphous calciumphosphate. A¤›z kokusu tedavisi he-defleniyorsa bunlar›n içerisinde bazikyap›da olanlar›n bulunmas› arzu edil-mez.

5- Sak›zlara ilave edilebilecek antibakte-riyel katk› maddeler 0.03-12% oran›n›geçmemelidir flunlard›r: triclosan,phthalic acid, magnesium mono-potas-sium phthalate, chlorohexidine, hexati-dine, sanguinarine, benzalkoniumchloride, salicylanilide, domiphen bro-mide, cetyl pyridinium chloride, tetra-decyl pyridinium chloride, N-tetra-decyl-4-ethyl pyridinium chloride, oc-tenifine, delmopinol, octapinol, piperi-dine derivatlar›, niacin türevleri,zinc/stannous ion bileflikleri ve antibi-yotikler. Evet yanl›fl okumad›n›z. Anti-biyotik ilavesine izin verilmifltir. Fakatsak›ncal›d›r.

6- Sak›zlara ilave edilebilecek antiinfla-matuvar maddeler flunlard›r:Salicylic acid derivatlar› (aspirin), pa-raminophenol derivatlar› (acetaminop-hen), indole ve indene acetic acids (in-domethacin, sulindac ve etodalac), he-teroaryl acetic acids (tolmetin, diclofe-nac and ketorolac), aryl propionic acidderivatlar› (ibuprofen, naproxen, ke-toprofen, fenopren, oxaprozine), ant-hranilic acids (mefenamic acid, meclo-fenamic acid), enolic acids (piroxicam,tenoxicam, phenylbutazone ve oxy-phenthatrazone), Osteopontin (ONP),IG-Lyt, hexefine, Aloe Vera. A¤›z ko-kusu tedavisinde kullan›lacak bir sak›-z›n içerisinde antiinflamatuvar bulun-mas› tercih edilmez.

7- Sak›zlara ilave edilmifl tatland›r›c›larflunlard›r: sucrose, dextrose, dextrins,maltose, trehalose, D-tagatose, driedinvert sugar, ribose, fructose, levulose,galactose, glucose, maltodextrin, poly-dextrose, isomalt, sorbitol, sorbitolsyrup, mannitol, xylitol, hexaresorci-nol, maltitol, isomaltol, erythriol, lacti-tol, xylose, tagatose ve hydrogenatedstarch hydrolysates (maltitol syrup).Bu say›lan tatland›r›c›lar›n içerisindexylitol hariç di¤er baz›lar› bakterilerebeslenme kayna¤› teflkil edebilir. Tat-land›r›c›s›na göre de¤iflmekle birliktesak›z›n her gram›na 5-10 kalori verir.

8- Sak›zlara kullan›labilecek beyazlat›c›katk› maddelerinin a¤›z kokusu tedavi-sinde kullan›lacak bir sak›z›n içindebulunmas› arzu edilir. Çünkü bunlaroksijenlendirici (baz›lar› klorinleyici)maddelerdir. Fakat 0.03-12% oran›n›geçmemelidir. Bir baflka kayna¤a göre,

161

Sak›z ve Pastil

bütün bu beyazlat›c›lar toplam›n›n sa-k›z›n toplam a¤›rl›¤›n›n %0.1- %35 ka-dar›n› oluflturmas›na izin verilmifltirfakat genellikle bir çok, sak›z firmas›%5-10 aras›nda kullan›r. Bu katk›larflunlard›r: Peroksitler: Hydrogen peroxide, urea

peroxide (carbamide peroxide), calciumperoxide.

Metal kloritler: calcium chlorite, bari-um chlorite, magnesium chlorite, lithiumchlorite, sodium chlorite, potassium chlo-rite, hypochlorite, ve chlorine dioxide.

Perboratlar, percarbonatlar (sodiumpercarbonate), peroxy asitler, persulphat-lar (oxone), ve bunlar›n kombinasyonlar›-d›r.

Do¤al beyazlat›c› olarak baking soda,Icelandic moss, Icelandic moss extract,bamboo, bamboo extract, calcium pyrop-hosphate, calcium carbonate, sodium he-xa-metaphosphate konulabilir. Bir çok sa-k›z firmas› genellikle NaHCO3, calciumcarbonate, calcium pyrophosphate, titani-um dioxide, ve sodium hexa-metaphosp-hate ilave ederler. Bunlar›n baz›lar› bazik-tir.

Yukar›da say›lan sak›z katk›lar›n›n d›-fl›nda sak›zlara ayr›ca lactic acid bakterile-ri (probiyotik olarak) ilave edilebilir.

A¤›z kokusunda kullan›labilecek baz›sak›z formülleri Tablo B:01’de verilmifltir.

Sak›z›n Avantaj ve

Dezavantajlar›

Sak›z çi¤nemek salyan›n debisini art›r-mak, deskuame epiteli yerinden uzaklafl-t›rmak, bakteri yataklar›n› süpürmek bak›-m›ndan faydal› olmas› beklenirken; yap›-

lan deneyler içerisinde çinko bulunmayansak›z› çi¤nemenin a¤›z kokusu üzerinepek az etkili oldu¤unu göstermektedir.

162

A¤›z Kokusu

Sak›z›n avantajlar›:- Plak temizli¤inde etkilidir- Salya volümünde art›fla sebep olur, salya-

n›n y›kay›c› özelli¤i artar- Masaj etkisi ile difletinde kan dolafl›m›n›

h›zland›r›r- Ölü epitel ve bakteri hücrelerini yerinden

kald›r›r- Difl macunlar›nda oldu¤u gibi içerisine be-

yazlat›c›lar, antiseptikler, remineralize edi-ciler veya koku gidericiler ilave edilebilir

- Difl f›rças› ve difl macunu (tafl›mak, bulun-durmak) gerekmez

- Difl f›rças› gibi kulland›ktan sonra sak›z›saklamak gerekmez, at›l›r

- Kullan›mdan sonra a¤›z y›kamak için lava-boya gidilmesi gerekmez

- ‹çinde (ilave edilmediyse) afl›nd›r›c› yoktur.Dolay›s›yla diflleri afl›nd›rmaz

- Difl f›rçalama s›ras›nda f›rçan›n eriflemedi-¤i ara yüzeylere vakumlama ve bas›nç uy-gulama sureti ile temizlik yapabilir

- Yanl›fl difl f›rçalama ile birey kendine zararverilebilir, fakat sak›zda yanl›fll›kla kendinezarar verme riski yoktur

- A¤›za girinceye kadar birbirlerine kar›flma-mas› gereken kimyasal maddeleri sak›z›niç içe geçmifl farkl› 2 tabakas› içerisindeimal etmek mümkündür. (Mesela ZnCl2 veNaClO2)

Sak›z›n dezavantajlar›:- Sak›z›n içerisinde bulunan her kimyasal

madde yutularak organizmaya al›n›r. Tedir-gin edici birikimler yapabilir. Mesela afl›r›sak›z kullan›ld›¤› durumda yap›s›ndaki fenilalanin ishal yapabilir.

- Çinkosuz sak›z›n a¤›z kokusunu art›rabildi-¤i gösterilmifltir

- Sosyal bir mahzuru vard›r. Laubalilik olarakde¤erlendirilir

- Difl f›rças› gibi 3 dakikada etkili olmaz, enaz 5 (tercihan 10) dakika ile 20 dak aras›n-da çi¤nemeyi gerektirir.

‹çinde uygun katk› maddesi olmayansak›zlar›n temizlik kabiliyeti, difl f›rçala-ma ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda difl f›rçalaman›n%60-67 si kadard›r. Uygun ve do¤ru katk›maddeleri kullan›ld›¤›nda bu oran›n %70in ve hatta %100'ün üzerine ç›kt›¤› iddiaedilmektedir. (Ph. Eur. Version 5.0, 2005,Konu 2.9.25, 1:260).

Sak›z›n Tedavide Yeri

Kaba bir tahmin ile, çinkosuz sak›z çi¤ne-menin a¤›z kokusu üzerine etkisi, dil kaz›-mak veya dilin ön k›sm›n› su ile f›rçala-mak kadard›r. Hatta sak›z a¤›z kokusunuart›rabilmektedir.

fiekil 14:01’deki deneyde bireyin dils›rt› floras›n›n VSB üretim kapasitesinikalibre etmek için deney öncesinde sistein

floku uygulan›p 1700 ppb konsantrasyon-da VSB üretebildi¤i tespit edilmifltir(75).Ford markal› (Akron, MY) flekersiz sak›zçi¤nettirilip yeniden sistein floklar› uygu-lanm›flt›r. Sak›z uygulamas›ndan önce vesonra oluflan VSB piklerinin aras›ndakifark›n ne kadar az oldu¤una dikkat ediniz(fiekil 14:01). Sak›z›n VSB üretimininazaltabilece¤i en düflük de¤er 1200 ppbolarak tespit edilmifltir. Bu çok yetersizbir azalmad›r. Çinkosuz bir sak›z için buçok normaldir.

Peki bu deneyde sak›z çi¤nemek nedenyeterince etkili olmam›flt›r?

Bir düflünceye göre sak›z›n içinde bu-lunan parafinin yap›s›nda metil merkaptanveya onun prekürsörleri bulunmaktad›r.Salya ile temas edince metil merkaptanserbest kalmaktad›r. Baflka bir düflünceye

163

Sak›z ve Pastil

fiekil 14.01: Çinkosuz sak›zlar›n a¤›z kokusuna etkisi azd›r(75).

göre, sak›z›n a¤›z kokusunu art›r›c› etkisi-nin sorumlusu; sak›za lastik özelli¤ini ve-ren lateks yap›daki sak›z ana maddesininiçerisinde bulunan tiyosülfittir. Bu maddea¤›z içerisinde bakteriler taraf›ndan volatilkükürtlü bilefliklere dönüfltürülmektedir.Böylece sak›z, temizlik yerine VSB kay-na¤› olmaktad›r.

fiekil 14:01’deki deneyde(129) ve bunabenzer deneylerde çinkosuz sak›zlar›na¤›z kokusunu art›rabildiklerini okuruz.Bu do¤rudur. Fakat sak›z ana maddesiolarak kükürtlü bileflik içermeyen kimya-sallar kullan›ld›¤›nda veya ortaya ç›kanVSByi titre edecek katk› maddeleri ilezenginlefltirildi¤inde a¤›z kokusu için sa-k›z çi¤nemek ideal bir uygulamad›r. Han-

gi sak›z ana maddesinin VSB üretiminekatk›s› oldu¤u ve hangi sak›z katk›lar›n›nböyle bir özelli¤i bulundu¤unu net olaraktespit etmek mümkün olmam›flt›r. Bu ko-nuda tam bir görüfl birli¤i yoktur. Fakat‹çerisinde <2mg çinko asetat bulunan sa-k›zlar a¤›z kokusunu mükemmel derecedeengellemektedir(128).

A¤›z kokusundan yak›nan 20 gönüllübireye 7 gün boyunca, günde 5 defa, 20fler dakika boyunca yeflil çay + çinko içe-ren bir sak›z çi¤nettirilmifltir. Deneyin ba-fl›nda ve sonunda VSB ölçümleri yap›l-m›flt›r. ‹lk yap›lan ölçümde 300.73 ±32.34 ppb olan H2S seviyesi çinkolu sak›-z› çi¤neyenlerde % 74.20 ± 26.23 azal›r-ken, çinkosuz sak›z çi¤neyenlerde -96.68

164

A¤›z Kokusu

fiekil 14.02: Xylitol Gum (Lotte Co., Tokyo) marka sak›z, Frisk (Leuven Belgium) markal› bir fle-ker ve çeflme suyu 3 dakika boyunca a¤›zda bekletilmifl ve VSB seviyesindeki de¤iflimler yüzdeolarak belirlenmifltir. Buna göre xylitol içeren sak›z a¤›z kokusunu %10 oran›nda art›rm›flt›r(129).

± 39.35 oran›nda azaltm›flt›r (yani artm›fl-t›r, negatif azalma art›fl demektir). Bu ça-l›flma çinkosuz sak›zlar›n a¤›z kokusunuart›rd›¤›n›, çinkolu sak›zlar›n a¤›z koku-sunu azaltt›¤›n› gösterir.

%0.02 zinc chloride, %0.2 chlorhexi-dine, ve su içeren gargaralar ile 2 mg, 0.5mg ve 0 mg çinko asetat içeren sak›zlar 11tane gönüllü birey üzerinde karfl›laflt›rma-l› olarak denenmifltir. Antiseptik gargarave çinkolu sak›zlar›n ayni etkiye sahip ol-duklar› VSB miktar›n› %45 oran›ndaazaltt›¤› gösterilmifltir. Sak›z çi¤nediktensonra sistein floklar›na bireylerin verdi¤iVSB cevaplar›nda önemli göçmeler tespitedilmifltir(128). Gelecekte çinko asetatl› sa-k›zlar›n ülkemizde de fevkalade yayg›nbir kullan›m alan› olaca¤› aç›kt›r.

Bu konuda literatürde sak›z kullanarakdifl beyazlatma, remineralize etme üzerinebaflka yay›nlar da mevcuttur. Fakat bunlarkonumuz de¤ildir.

Peki bizim piyasam›zda durum nedir?Buna bir bakal›m:

Piyasam›zda Bulunan

Sak›zlar

Piyasam›zda bulunan çinkolu ve çinkosuzsak›zlar›n kimyasal içerikleri, kutu a¤›r-l›klar› ve fiyatlar› Ek-D içerisinde yer alanTablo D:06’da verilmifltir. Bu sak›zlar›niçerikleri Tablo 14:01’de topluca görül-mektedir. Piyasam›zda bulundu¤u tespitedilen neredeyse bütün sak›zlar bu tablo-daki kimyasal maddelerin kombinasyon-lar› fleklinde üretilmifltir.

165

Sak›z ve Pastil

fiekil 14.03: A¤›z kokusu için üretilmifl çinkolusak›z. (BreathRX HalispheresTM). 125 tanelikpaketinin yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 17.9 lirad›r.

Tablo 14:01 Piyasam›zdaki sak›zlar›n kimyas›.

Tatland›r›c›lar: ‹isomalit, ksilitol, sorbitol, sukra-loz, mannitol, mannitol flurubu, aspartam,asesulfam-K, maltodekstrin, muz, portakal,çilek, yeflil elma aromas›, tarç›n ve vanilyaaromas›, do¤al mentol aromas›.

Katk›: Sak›z mayas› do¤al ve do¤ala özdefl na-ne aromas›, sodyum bikarbonat, sodyumkarbonat, potasyum florur, eser miktardatah›l proteini, damla sak›z›, fenil alanin, m›-s›r niflastas›, beta karoten.

K›vam artt›r›c›: gum arabik, yenilebilir s›¤›r je-latini, karboksi metil, selüloz, akasya sak›-z›.

Renklendirici: E171, E133, E102, E104, E129,titanyum dioksit, kinolin sar›s›, brillant blue,allura red, indigotin

Nem tutucu: gliserol , E420, E422, E967, E471Emulgator: soya lesitini, ya¤ asitlerinin sukroz

esterleriParlat›c›: flerlak ve karnauba mumuAntioksidan: E320 Topaklanmay› önleyici: ya¤ asitlerinin Mg tuz-

lar›Stabilizör: E450 III, E541 I, gliserinAsitlik düzenleyici: malik asit, sitrik asit, tartraik

asit E334


Pastiller

Bu gün ülkemizde eczanelerde bulunabi-lecek a¤›z pastillerinin hepsi Ek-D’de yeralan Tablo D:07’de listelenmifltir. Bu lis-tenin içerisinde çinkolu pastil yoktur.E¤er çinkolu pastiller ülkemizde bulun-sayd› a¤›z kokusu tedavisinde daha yay-g›n olarak kullanma f›rsat›m›z olacakt›.

Yurt d›fl›nda so¤uk alg›nl›¤› ve üst so-lunum yolu infeksiyonlar›nda kullan›lmaküzere %0.5 - 5 oran›nda çinko laktat içe-ren pastiller vard›r (patent no:PCT/GB2000/003990). Bu pastilin içeri-sine konulan çinko laktat, çinko asetattandaha fazla %99.29 oran›nda Zn+2 iyonuserbestlefltirdi¤i yazmaktad›r. Bu pastilinpatent raporunda pastil formundaki ilaçla-ra çinkolu bileflik konulacaksa Zn-laktatkullan›lmas›n›n en uygun oldu¤u yazmak-tad›r. Maalesef bu pastillerin tatland›r›c›s›sukrozdur. Sukroz, bir flekerdir, a¤›z ko-kusuna olumsuz etkisi yoktur fakat çürükyap›c›d›r. Yap›lan inceleme s›ras›nda bi-zim piyasam›zdaki pastillerin içerisindetatland›r›c› olarak sukroza rastlanmam›fl-t›r.

Tablo D:07’de görülen pastillerin ya-p›s›nda 3 gurup ana madde vard›r. 1) An-tiseptik (setilpiridiniyum, dequalinyum,amilmetakrezol vs), 2) antiinflamatuvar(florbiprofen), 3) Herbal maddeler (ana-son, kekik nane ya¤› vs).

Bu antiseptiklerin içerisinde setilpiri-dinyum, a¤›z kokusu tedavisinde kendisi-ni ispatlam›fl en uygun antiseptiktir mad-dedir. Fakat bu antisepti¤i içeren Penipas-til isimli pastil art›k üretilmemektedir. Bu

sebeple a¤›z kokusu tedavisinde bu ürünükullanma flans›m›z yoktur.

Di¤er bir antiseptik pastil içerisindebulunan tyrothricin isimli polipeptit anti-biyotik, Bacillus brevis kültürlerinden el-de edilen bir bakteriyosindir. Gram pozitifbakterilere etkilidir. Halbuki odorijenikbakterilerin ço¤u Gram negatiftir. Bu anti-biyotik protein tabiat›nda oldu¤u için al-lerji riski vard›r. Sa¤l›k bakanl›¤›n›nB.10.0.IEG.0.10.00.02 say›l› yaz›s› ileüretimi durdurulmufltur. Bunu da kullan-ma flans›m›z yoktur.

Geride kalan antiseptiklerden olan de-qualinium chloride dil floras›n› yeterincebask›layabilir ve kokuya engel olabilirözelliktedir. Üstelik bu madde difl çürü¤ü-nü de engellemektedir. fiimdi bu madde-nin antiseptik özelliklerini inceleyelim:

Üç gurup farenin a¤›z›na çürük yap›c›Streptococcus sobrinus isimli bakteri ino-küle edilmifl, bu fareler çürük yap›c› diyetile beslenmifltir. Guruplardan birisinin iç-me suyuna %0.02 dequalinium chloride,di¤erine %0.02 domiphen bromide vekontrol gurubuna çeflme suyu ilave edil-mifltir. 54 gün sonra farelerin a¤›zlar›nda-ki çürükler izlenmifltir. Dequalinium chlo-ride alan farelerde difl çürü¤ü %68 oran›n-da, domiphen bromide alan farelerde %34oran›nda engellenmifltir(135). Bu çal›flma bi-ze dequalinium chloride’in en az›ndankaryojenik bakterilere olan etkinli¤inigösterir. Zaten bu madde plak engelleyicibir özelli¤e sahiptir. Uyguland›¤› difl pla¤›içerisindeki bakterilerin say›ca azald›¤› veölmeyip plak içerisinde arta kalan mikro-organizmalar›n ise dequalinium chloridesayesinde dejenere olduklar› gösterilmifl-tir(102).

166

A¤›z Kokusu

Bu madde (dequalinium chloride) s›t-ma tedavisinde de kullan›lmaktad›r. Non-viral gen terapi vektörü olarak da kullan›l-maktad›r. Ayr›ca bu maddenin antiseptiketkisi oral patojenler için tatminkard›r.Köpek vajinozunda denenmifl, flu bakteri-ler üzerine etkili bulunmufltur(42): Staph-ylococcus, Streptococcus, Enterococcus,Listeria, Escherichia, Proteus, Gardnerel-la, Bacteroides, Prevotella, Porphyromo-nas, Candida, ve Trichomonas. Fakat a¤›zfloras›nda bulunmayan Proteus mirabilisüzerine etkisiz bulunmufltur. Etkili oldu¤ugösterilen bakteriler insan a¤›z›nda bulu-nabilen bakterilerdir, bir k›sm› odorijenik

bakteridir. Bu çal›flmaya bakarak dequali-nium chloridin odorijenik bakteriler üzeri-ne etkili olabilece¤i tahmin edilebilir.

***


Kapsüller

A¤›z kokusu ile mücadelede kullan›lmaküzere piyasam›zda bulundu¤u tespit edi-len yutulabilir özellikte herbal ürünler Ek-D içerisinde yer alan Tablo D:08’de liste-lenmifltir. Endikasyonlar› Bölüm 10’daanlat›lm›flt›r.

167

Sak›z ve Pastil

Her vakada sistematik olarak s›ra ileTip 1,2,3,4 ve en son olarak Tip 5 a¤›z ko-kusu aran›r. Her hangi bir a¤›z kokusu se-bebi bulmak di¤er sebeplerden bir veyabirkaç tanesinin daha bulunmad›¤›n› ga-ranti etmez. Fakat bulunan bir sebep varsatercihan o sebebi tamamen ortadan kald›r-madan bir sonraki sebep aranmamal›d›r.

Bu bölüm, temel tedavisi baflar› ile uy-gulanm›fl, buna ra¤men iyileflmeyen a¤›zkokusu vakalar›n›n teflhis ve tedavisini an-lat›r. Yani bu bölümde hastan›n Tip 1 ko-kusunun bulunmad›¤›n› fakat a¤›z kokusuflikayetlerinin bulundu¤unu var say›yoruz.Daha aç›k olarak söylemek gerekirse, te-mel muayene ve temel tedavisinin yap›ld›-¤›n› ama flikayetin geçmedi¤ini var say›-yoruz.

169

BÖLÜM 15

‹leri Muayene ve Tedavi Plan›

A¤›z kokusu temel tedavisi yapt›n›z, iyileflmedi.fiimdi ne olacak?

‹flte bu bölüm bunu anlat›r.

‹leri muayene plan›

Dil bulgular›

Bo¤az bulgular›

Sinüs bulgular›

Sindirim kanal› bulgular›

Di¤er bulgular

A¤›z kokusu sorgulama formu de¤erlendirmesi

‹leri tedavi plan›

fiekil 15.01: A¤›z kokusundan yak›nan bir has-tan›n incelenecek organ ve sistemlerinin önce-lik s›ras›.

Ortan›n üzerinde a¤›z hijyeni elde edi-lemeyen, günlük a¤›z bak›m›n› yeterli se-viyede uygulamayan hastalar için ilerimuayene ve tedavi bofluna gayrettir veyabaflar›s›z olunabilir. Tablo 10:01’deki so-rulardan tek bir tanesine bile –var- diyor-san›z o problemi giderinceye kadar ilerimuayeneye geçmeyiniz. Tablodaki bütünsorulara –yok- cevab› veriyorsan›z, ilerimuayeneye geçebilirsiniz.

Her hastal›kta oldu¤u gibi hekimli¤inde¤iflmez kural› burada da geçerlidir: “se-bebi bul ve ortadan kald›r”. A¤›z kokusu-nun tedavisi amac› ile organ ve sistemle-rin inceleme s›ras› fiekil 15:01’de gösteril-mifltir.

‹leri Muayene Plan›

‹lk muayene teflhise götürmediyse afla¤›dalistelenen ileri muayene plan› uygulan›r.

‹lk muayenede panoramik röntgen is-temeye gerek duymad›ysan›z bile, ilerimuayene aflamas›nda panoramik röntgenflartt›r. Panoramik röntgende çene kemik-leri içerisinde dental veya peridental in-feksiyon odaklar› aran›r. Her difl tek tekincelenerek ara yüzde çürük, pürüzlü yü-zey ve cep aran›r. ‹nfeksiyon odaklar›n›n

röntgen filmi üzerinde nas›l aranaca¤› bueserin konusu de¤ildir. Her difl hekimimutlaka en güzel flekilde biliyordur. E¤erbir infeksiyon oda¤› bulunursa bu infeksi-yon odak(lar)› ve bakteri-retantif saha(lar)difl hekimi taraf›ndan giderilinceye kadarTip 1 a¤›z kokusu vakas› olarak kabul edi-lir.

‹leri muayene bulgular› flunlard›r veflöyle de¤erlendirilir:

Dil Bulgular›

Dili temiz bir gazl› bez ile apeksinden tu-tarak öne (kendinize) çekiniz.

Hastan›n dili üzerindeki besin ve hücreart›klar›n›n sebep oldu¤u renk de¤ifliminiinceleyiniz. Dili sanal olarak üçe böldü¤ü-müzde hiç kaplama yoksa 0, arka 1/3 böl-ge kaplanm›flsa 1, orta bölge dahil olmufl-sa 2, dil apeksi (ucu) dahil kaplanm›flsa 3olarak isimlendirilmifltir (fiekil 15:02).Buna Winkel dil kaplama indeksi ad› veri-lir. Baz› yazarlar bu indeksi modifiye ede-rek dilin terminal sulkusunu da kullanarakdili (3e de¤il) 6 ya bölmüfllerdir. Baflkabaz› yazarlar, bir kez daha dikey sanal birçizgi çizerek dili 12 ye bölmüfllerdir. Du-rum böyle olunca, Winkel indeksinin kaç

170

A¤›z Kokusu

Tablo 15:01 A¤›z kokusu vakas›nda ileri muayene plan›.

Klinik Radyoloji Laboratuvar

- A¤›z kokusu sorgulama formunu - Dil s›rt› siyah m›? - tam idrarhasta ile birlikte doldurunuz (Ek-A) - akci¤er pa - tam kan

- Dil s›rt› siyah m›? - panoramik çene röntgeni - d›flk›da parazit- Dil s›rt› kapl› m›? - sindirim testi- Mukoza kuru mu? - bo¤az kültürü

üzerinden de¤erlendirilece¤i karmafla se-bebi olmufltur. Sonra bu karmaflay› yara-tanlar indeksi ifade ederken 2/6, 5/6, 3/12,4/12 gibi rasyonel say›lar ile ifade ederekdilin kaça bölündü¤ünü belirtmek zorundakalm›fllard›r.

Okuyucu, Winkel indeksi ile ifade edi-len bir kesir görürse verilen kesirin payda-s›na bakarak dilin kaça bölündü¤ünü bu-lup, daha sonra kesirin pay›n› de¤erlendir-melidir. K›saca söylemek gerekirse, bukesir ne kadar büyükse Winkel say›s› okadar büyüktür yani Tip 1 a¤›z kokusu bu-lunma ihtimali o kadar kuvvetlidir.

Dilde geriye do¤ru siyahlaflma Tip 1a¤›z kokusu teflhisinin lehinedir. Bu si-yahlaflmay› görüyorsan›z olay›n içerisindeTip 1 a¤›z kokusunun bulunabilece¤inihat›rda tutmak gerekir.

Dilde asimetri varsa veya dil, a¤›z›nortas›nda konumlanm›yorsa tümör, he-manjiyom veya mukosel benzeri bir kitledüflünülür, a¤›z kokusu muayenesini b›ra-k›p bu yönde muayeneyi derinlefltirmekgerekir.

Dil üzerinde hangi özel durumlar›nkarfl›m›za ç›kabilece¤i, bunlar›n hangileri-nin a¤›z kokusu sebebi olabilece¤i Bölüm

11’de anlat›lm›flt›r. Hangi özel durumlar-da dil kaz›ma ve f›rçalama endikasyonubulundu¤u Tablo 11:01’de belirtilmifltir.

Dil s›rt›nda bask›n bakteriyi bulmakiçin kültür yapmak mümkündür. Buamaçla pamuk silgiç kullan›lmaz. Lastiksilgiç dil s›rt›na bast›r›larak sürülür veyaonun yerine 18 numaral› kaynakta anlat›l-d›¤› flekilde kaz›ma örne¤ine anaerobikkültür yap›labilir. Ayr›ca salyan›n mikro-biyolojik muayenesi de a¤›z kokusununteflhisinde yeterince sad›k ve baflar›l› birölçüm yöntemidir(96).

K›saca özetlemek gerekirse dil muaye-nesinde dil gövdesi içerisinde veya dilmukozas› üzerindeki yerleflen bütün lez-yonlar Tip 1 a¤›z kokusu için yeterinceflüphe duymay› gerektirir.

Bo¤az bulgular›

Aynay› hastan›n diline bast›r›p tonsil-leri ve farenksi izleyiniz.

Simetrik mi?, herhangi bir bölgede k›r-m›z›ya do¤ru renk de¤iflimi var m›?, Ton-sillerde hipertorifi var m›?, dil ve tonsilyüzeyinde kriptalar derin mi? Yüzeylerin-de beyaz oluflumlar var m›?

Bu sorulardan her hangi bir tanesineevet cevab› veriyorsan›z hastay› kulak bu-run bo¤az hekimine yönlendirip konsül-tasyon isteyiniz. Bo¤azdaki Valdeyer lenfhalkas›nda (dil, palatinal ve sfenoid ton-siller) bir asimetri bulunmas› peritonsillerveya retrofarengial infeksiyon telkin eder.Tetkikler bu yönde derinlefltirilmelidir.Tonsillit uzad›¤›nda tonsil parankimindeyer alan lenfoid doku hipertrofi ile kal›n-laflabilir. Bu de¤iflim tek tarafl› olabildi¤igibi çift tarafl› da olabilir. Tonsil hipertro-fisi daima kronik tonsillit iflareti (/sonucu)

171


fiekil 15.02: Winkel dil kaplama (WTC) indeksi.

olarak kabul edilir. Muayenenin yap›ld›¤›s›rada hastan›n tonsillit flikayeti bulunmu-yor olabilir veya akut belirtiler (k›zarma,membran oluflumu, disfaji veya atefl) bu-lunmuyor olabilir. Buna ra¤men tek veyaçift tarafl› tonsil hipertrofisi (akut belirtibulunmasa bile) Tip 2 a¤›z kokusu teflhisiiçin yeterli bulgudur. Akut flikayetlerintonsillit veya anjin belirtisi bulunmas› Tip2 a¤›z kokusu için biraz daha kuvvetli birbulgudur, hatta yeterli ispatt›r.

Bo¤az kültürü istenirken antibiyotikduyarl›l›k testi istenmesine gerek olmaya-bilir. Sadece üreyen bakterinin tespiti(kültür ve identifikasyonu) bizim için ye-terlidir. Üredi¤i rapor edilen bakteri bo¤azfloras›n›n do¤al üyesi de¤ilse hastay› ku-lak burun bo¤az hekimine yönlendiriniz.Bo¤az floras›n›n do¤al üyeleri Tablo15:02’de listelenmifltir.

Bo¤azda enterik çomaklar›n bask›nüremesi sürprizdir. Beklenen bir durumde¤ildir. Örne¤in bo¤az kültüründe raporedilen bask›n bakteri Escherisciha, Kleb-siella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Cit-robacter, Shigella, veya Pseudomonas,Bacillus gibi bakterilerden birisi ise veyabo¤azda Candida benzeri mantarlar bas-k›n üredi fleklinde rapor geldiyse bu hasta-n›n kulak burun bo¤az veya infeksiyon

hastal›klar› servisine yönlendirilmesi uy-gundur. Tip 2 a¤›z kokusu hastas› oldu¤usöylenebilir, fakat tedavi edilmesi gerekendaha öncelikli bir problemi vard›r.

Sinüs bulgular›

Sinüzit kolayca iyileflen bir hastal›kde¤ildir. Hastan›n anemnezinde geçirilmiflsinüzit varsa ve sebebe yönelik tedaviedilmediyse muhtemelen sub klinik bir si-nüziti hala devam ediyordur. Kulak burunbo¤az hekimi hastan›n sinüzitini palyatifyöntem ile (antibiyotik + analjezik + anti-histaminik ile) tedavi ettiyse, flikayetleribir süre kaybolmufl ve aradan y›llar geç-tikten sonra sinüzit kronikleflmifl olabilir.Böyle vakalar sub akut alevlenmeler ileömür boyu devam ederler. Çünkü palyatiftedavi ilaçlar› sinüziti belirli bir süre bas-k›lamaktad›r. E¤er anamnezde sinüzitepalyatif tedavi yap›ld›¤› bilgisi varsa, birihtimal ile hasta flimdi de potansiyel bir si-nüzit hastas›d›r diye haz›rl›kl› olmak gere-kir. Fakat bunun tersi olmuflsa; yanianamnezde sinüzit varsa ve e¤er kulak bu-run bo¤az hekimi sebebe yönelik tedaviyapt›ysa yani deviasyon, polip veya nazalpasaj› restore edecek bir müdahalede bu-lunduysa hastan›n sinüziti tamamen iyi-leflmifl de olabilir. Bu sebeple önceden si-nüzit geçirdi¤ini söyleyen bir hastaya yak-lafl›m; nas›l bir tedavi gördü¤üne ba¤l›d›r.Reçete kullanarak tedavi gördü¤ünü ifadeediyorsa büyük bir ihtimal ile flimdi de si-nüziti bulunuyor olabilir.

Sinüslerin radyolojik incelemesi 4 çe-flittir.1- Submentovertex incelemede film bafl›n

arkas›ndad›r. Merkezi ›fl›n mental böl-geden kranyum verteksine (tepesine)

172

A¤›z Kokusu

Tablo 15:02 Bo¤az floras›n›n do¤al üyeleri.

• Streptokoklar (pnömokoklar dahil, A guru-bu beta hemolitik streotokok hariç)

• Stafilokoklar (koagülaz pozitif olan Staphylococcus aureus hariç)

• Neisseria ailesi• Difteroidler (yani C. diphteriae hariç bütün

Corynebacterium ailesi)

yönlendirilir. Sfenoid sinüslerin veposterior etmoid sinüsün incelenmesi-ni sa¤lar.

2- Lateral incelemede bafl yere diktir,film hastan›n kula¤›na yaslan›r, merke-zi ›fl›n kafaya lateralden verilir. Sfeno-id sinüs ve posteryor frontal sinüs ince-lenir.

3- Caldwell incelemesinde film masayakonur, hasta yüzünü filmin yüzeyineyaslar. Hastan›n al›n ve burun ucu fil-me temas eder. Ifl›n kafaya enseden(arkadan) verilir. Frontal ve etmoid si-nüs incelemesinde kullan›l›r.

4- Water’s incelemesinde hastan›n ve fil-min konumlanmas› Caldwell incele-mesinde oldu¤u gibidir. Fakat bu me-totta hastan›n çenesi ve burun ucu ka-sete temas eder. Ifl›n yine enseden veri-lir. Maksiller ve frontal sinüslerin ince-lemesinde kullan›l›r.

A¤›z kokusu sebebiyle sinüsleri ince-lerken Water’s tekni¤i bize yeterlidir. Ge-rek duyulursa Caldwell baflta olmak üzeredi¤er teknikler de istenebilir. Veya flüphe-li vakalarda CT (Computerize tomog-raphy) istenebilir.

Water’s tekni¤i ad› verilen radyolojikinceleme yöntemini biraz geniflletelim,detaylar›n› ö¤renelim.

Water’s tekni¤i ile röntgen çekilirken,kaset masaya (yere) paralel flekilde konur.Hastan›n yüzü röntgen kasetine yap›flacakflekilde masaya yüzü koyun yaslan›r. Has-tan›n çene ve burun ucu masada duranröntgen kasetine temas eder vaziyette bek-ler. Böylece yer çekimi etkisi ile sinüs ka-vitesi içerisinde (varsa) mukoid s›v›n›n si-nüs ön duvar›na gelmesi sa¤lan›r. Bu du-

rumda iken röntgen ›fl›n› enseden kasete(yere) do¤ru flutlan›r. Bu yöntemde sinüskavitesindeki hava-s›v› seviyesini %36-66duyarl›l›kla tespit etmek mümkündür. S›-v›n›n yer çekimi ile sinüs ön duvar›na ge-tirilmesi flartt›r. Röntgen teknisyenleri ta-raf›ndan Water’s tekni¤i eksik uygulan-maktad›r. Kaseti dikey yerlefltirip ayakta-ki hastan›n röntgenini çekmektedirler.Water’s tekni¤i bu de¤ildir. Kafa yere dikdurdu¤unda yer çekimi sebebiyle (varsa)sinüs içindeki s›v› sinüs taban›na yay›l-makta ve röntgen ›fl›nlar›ndan gizlenmek-tedir. Böylece sinüsler hava dolu görün-mektedir. Klinikte aç›kca sinüzit belirtisiverse bile ayakta (kafas› yere dik) duranbir hastadan al›nan Water’s röntgeni rad-yolojik olarak sinüsleri sa¤l›kl› gösterebi-lir, teflhis koymak mümkün olmayabilir.Dolay›s›yla hekimler Water’s röntgeninuygunsuz çekilmesi sebebiyle sinüzit has-tas›na teflhis koymakta hakl› olarak gecik-mektedirler, sinüzit flikayetleri klinikte iz-lenebilen seviyeye gelinceye kadar sinüzithastalar› tedavisiz kalabilmektedirler.Hatta sinüzit hastalar› klinikte aç›k seçikteflhis konulacak kadar belirgin flikayetgösterdikleri zaman bile uygunsuz çekilenWater’s röntgenleri klinik teflhis ile çelifle-rek hekimi tereddüte sürüklemektedir. Busebeple sinüzit için Water’s röntgen iste-minde bulundu¤unuz radyoloji laboratu-var›na önceden telefon açarak do¤ru yön-temini hat›rlat›n›z. Ayr›ca, bize yollananröntgenin radyolog raporu ile birlikte yol-lanmas›n› tembihleyiniz.

Röntgen laboratuvar›ndan gelen rapo-run sonuç sat›r›nda hastan›n sinüziti bulu-nup bulunmad›¤› yaz›l›d›r. Yukar›da anla-t›lan sebeplerle bu rapor sinüzit vard›r

173


fleklinde geldiyse sinüzit genellikle vard›r.Yoktur diye geldiyse bunu klinikte do¤ru-lamak gerekir.

Sol elinizin iflaret ve orta parmaklar›n›birlefltirip hastan›n yüzünde fossa caninaüzerine yaslay›n›z. Sa¤ elinizin parmakla-r› ile sol elinizin parmaklar›na önden arka-ya, yere paralel, sagital düzleme dik yön-de vurunuz. Hasta a¤r› hissediyorsa mak-siller sinüzitten flüphelenmek gerekir.(Not: Kanin ve arkas›ndaki difllerin apikallezyonu bulunmad›¤›ndan emin de¤ilse-niz, bu vurma ile ortaya ç›kabilen a¤r›n›nkayna¤›n›n kanin ve arkas›ndaki difllerinapikal lezyonlar› olabilece¤ini de akl›n›z-da bulundurunuz.).

Ayni perküsyon muayenesini hastan›nyüzünde iki kafl›n›n aras›na uygulay›n›z.Burada duyulabilecek bir a¤r› frontal (ba-zen etmoid) sinüziti telkin eder.

Oturdu¤u koltuktan kald›rmadan has-tan›n bafl›n› dizlerine kadar öne eyiniz.15-20 saniye bekletiniz. Bafl›nda ve yü-zünde a¤r› duyuyorsa sinüzit lehine birbulgudur.

Hastan›n geceleri yata¤›na girip s›rt üs-tü yatt›¤› ve uykuyu bekledi¤i s›rada geni-zine do¤ru ak›nt› olup olmad›¤›n› soru-nuz. Veya hastay› muayene koltu¤undabir süre s›rt üstü yatar pozisyona getiripbekletiniz. Böyle bir post nazal ak›nt›n›nmevcudiyeti bir çok problemi iflaret eder,bunlardan bir tanesi sinüzittir. En iyi ihti-mal ile nazofarenkste infeksiyon veya al-lerjiyi de iflaret edebilir. Sebebi ne olursaolsun böyle bir post nazal ak›nt› a¤›z ko-kusu için yeterli görülebilir. Gün içerisin-de atefl olmadan, k›sa kesik öksürüklerindevam etmesi post nazal ak›nt›ya iflaretediyor olabilir. Böyle durumlarda, orofa-

renks arka duvar› üzerinde göz ile görüne-bilen sümüksü bir ak›nt› tespit edilir. Bü-tün bu anlat›lan durumlar kulak burun bo-¤az servisinden görüfl almay› gerektirir.

Baz› kronik sinüzit vakalar›nda teflhiszordur, konjestiyon yoktur veya azd›r, si-nüs drenaj› tamd›r, bunlar sinüs kavitesiiçerisinde s›v› biriktirmedi¤i için a¤r›s›z-d›r, subklinik seyrederler, radyolojik be-lirti vermeyebilirler. Kroniktir. Böyle va-kalar otit hastal›¤›na da dönüflebilir veyaönceden otit üzerine geliflmifl olabilir. Busebeple orta kulak iltihab› geçiren hastadasubklinik bir kronik sinüzit flüphesi duyul-mal›d›r. Bu durumda, Water’s röntgen te-miz ç›kabilir, post nazal ak›nt› röntgendendaha sad›k bir ip ucudur.

Sonbahar ve k›fl mevsiminde daha s›ksinüzit vakas›na rastlars›n›z. Allerjik has-tal›klar ilkbahar aylar›nda daha fazla gö-rülür. E¤er hastan›n a¤›z kokusu ve post-nazal ak›nt› flikayetleri mevsimsel de¤i-flimlere senkron oluyorsa allerjik sinüzit-ten (veya farenjitten) daha fazla flüpheedilmelidir.

Yukar›da anlat›lan bu muayene bulgu-lar›n›n tek tek ne oldu¤u pek önemli de¤il-dir. Sizde b›rakt›¤› izlenim önemlidir.Bulgular sa¤ duyunuz sponsorlu¤unda si-nüzit veya bo¤az infeksiyonundan flüphe-lenmek gerektiriyorsa, detaylara tak›lma-dan hastay› kulak burun bo¤az servisineyönlendiriniz. Burada verilen bilgiler tefl-his koyman›z için de¤il, neyden flüphele-nilece¤ini bilmeniz için anlat›lm›flt›r. Ke-sin tan›y› kulak burun bo¤az servisindenbeklemek gerekir. Kesin tan› olarak sinü-zit veya farenjit veya tonsillit karar› gelir-se siz hastaya Tip 2 a¤›z kokusu tan›s› ko-yabilirsiniz.

174

A¤›z Kokusu

Sindirim kanal› bulgular›

Her hasta gastrit, ülser veya benzeri birsindirim rahats›zl›¤› oldu¤unu genelliklekendisi bilir ve söyler. Bu sebeple flikayet-leri belirginleflmifl, klini¤e yans›m›fl vaka-lar için mesai harcamak genellikle gerek-mez. S›k ge¤irme, kusma, ülser, s›k gazç›karma, kar›nda gerginlik hissi, kronikkab›zl›k, ishal, ya¤l›, kokulu veya sümük-sü d›flk› gibi tan›mlanabilen bir hastal›¤›varsa Tip 3 a¤›z kokusundan flüphe edilir.A¤›z içerisinde yapacak bir müdahaleyoktur, hasta gastroenteroloji servisineyönlendirilir.

Bazen hastan›n kendisinin de fark›navarmad›¤›, veya normal zannetti¤i veyakan›ksad›¤› sindirim problemleri olabilir.Biz ileri muayenede bunlar› arayaca¤›z.

Barsak parazitleri a¤›z kokusu sebebi-dir(54). Biyokimya laboratuvar›ndan gelend›flk› analizi raporunda tenya, barsak para-ziti veya parazit yumurtas› rapor edildiyseTip 3 a¤›z kokusu tan›s› konulabilir. Böylehastalar gastroeneteroloji veya infeksiyonhastal›klar› servisine yönlendirilir. Barsakparazitleri, gece salyan›n yast›¤a akmas›,burun ucunda kafl›nt› oluflmas› gibi dikkatçekmeyen belirtiler verebilir. Ayr›ca bar-sak parazitleri gece uyku s›ras›nda difl g›-c›rdatma sebeplerinden bir tanesidir.

Difl g›c›rdatman›n 3 sebebi vard›r: 1)Sinirsel 2) Dental (yüksek kuron, malok-lüzyon vesaire) 3) Sindirim kanal›n›n sti-mülasyonu (zor sindirilen besinler, bar-sakta yabanc› cisim veya parazitler).

D›flk›da parazit aramak için 3 defa ar-d›fl›k günlerde d›flk›n›n mikroskopik ince-lemesi gerekir. Varl›¤› aranan parazit yu-murtas›n›n çap› 5-40 mikrometredir. Hal-buki laboratuvara ulaflan d›flk› hacmi san-

timetreküplercedir. Bu kadar büyük birhacimdeki d›flk› kütlesi içerisinde bu ka-dar küçük bir mikroorganizman›n mikros-kopta görülmesi biraz tesadüfidir. Parazityumurtalar› mikroskop kullanan laboratu-var teknisyeninin dikkatinden kolayca ka-çabilir. Birinci gün ilk incelenen d›flk›daparazit yumurtas› görülemeyebilir. Belkiikinci gün de ayni inceleme ile parazit yu-murtas›na tesadüf edilemeyebilir. Bu se-beple bir standart olarak ard›fl›k 3 gün d›fl-k› incelemesi “parazit yok” diyebilmekiçin bir kurald›r. Fakat yayg›n ve eksik biruygulama tek bir defa parazit incelemesiile yetinmek fleklindedir. fiüphelendi¤inizher vakada 3 gün arka arkaya d›flk›da pa-razit yumurtas› aratt›r›n›z. Bu yöntem bilebarsaktaki her paraziti yüzde yüz tespit et-mek için yeterli de¤ildir. D›flk›daki para-ziti kolay tespit edilebilir flekile getirmekiçin önceden ilaç verilmesi gerekebilir.

Parazitlerin mebendazole ile immobili-ze edilmesi mikroskop teflhisini kolaylafl-t›r›r. Yafllar› 5-16 aras›nda olan, a¤›z ko-kusu flikayeti bulunan 162 çocu¤un d›flk›-lar›n›n mikroskopik incelemesi yap›lm›fl,hangilerinin barsak paraziti tafl›d›klar› tes-pit edilmifltir. Bu çocuklar›n 82 tanesinemebendazole uygulanm›flt›r. Geriye kalan80 tanesine (kontrol gurubu olarak) plase-bo uygulanm›flt›r. Yeniden d›flk›lar›ndaparazit aranm›flt›r. Mebendazole alan 28tanesinin d›flk›s›nda önceden parazit gö-rülmedi¤i halde 18 tanesinin d›flk›s›ndaparazit görülmüfltür. Mebendazole alma-yan 24 tanesinin 2 tanesinde d›flk›da para-zit görülmüfltür(54). Buradan kolayca anl›-yoruzki, a¤›z kokusu flikayeti bulunan bi-reylerde d›flk›da parazit yoktur raporu,d›flk›da parazit bulunmad›¤›n› kesin ola-rak göstermemektedir.

175


Mebendazol hem teflhis hem tedaviamac› ile barsak parazitleri için kullan›-l›r. Yurt d›fl›nda Ovex, Vermox, Antiox,Pripsen, ülkemizde baflka isimler ile bu-lunur. Bu gün piyasam›zda bulunan anti-paraziter ileçlar Tablo 15:03’te listelen-mifltir.

Ülkemizde s›k rastlanan parazitler As-caris lumbricoides (solucan), Enterobiusvermicularis (k›l kurdu)dur. D›flk›da bun-lar›n veya yumurtalar›n›n tespit edilmesidurumunda bireyi hijyen (sebzelerin y›-kanmas›, tuvalet temizli¤i vs..) konusundae¤itmek, ayni evin içinde yaflayan bütünaile bireylerinin hepsine birden antiparazi-ter ilaç tedavisi uygulamak, ilgili (gastro-eneteroloji veya infeksiyon hastal›klar›)hekimin görevidir.

D›flk› sindirim testinde sindirilmemiflet, sindirilmemifl niflasta veya sindirilme-mifl ya¤lar rapor edildiyse bu durumdahastan›n sindirim enzimlerinin yetersizli-¤i akla gelmelidir. ‹çerisinde lipaz, ami-laz ve proteaz bulunan bir sindirim pre-parat› 5 gün boyunca kullanmas› için re-çete edilir.

Sindirim testi raporuna göre niflastasindirilemiyorsa amilaz içeren, et liflerisindirilemiyorsa proteaz içeren, ya¤ sindi-rilemiyorsa lipaz içeren preparatlar tercihedilir. Ya¤lar›n sindirilemedi¤i durumdasafra salg›s›da azalm›fl olabilir.

Tablo 15:04’de listelenen ilaçlar›niçindeki proteaz teriminden kast edilentripsin ve kemotripsindir. Amilaz+Li-paz+Tripsin enzim üçlüsüne Pankreatinad› verilir. (Sinonimleri; diastase vera,pandrotanon, zypanar) Pankreatin enzimüçlüsü pankreas bezinden ekzoenzim ola-rak duodenuma sal›n›r. Afla¤›daki ilaçla-r›n içinden birinin seçimi hastan›n dahili-ye doktorunun önerisi iledir.

Sindirim enzimi ilaçlar›n› 5 gün kulla-nan hastada a¤›z kokusunun derecesi ye-niden de¤erlendirilir. A¤›z kokusu tama-men kaybolduysa sindirim enzimlerindenen az bir tanesinin eksik oldu¤una kararverilip Tip 3 a¤›z kokusu teflhisi kesin ola-rak konulabilir. Bu durumda hasta teflhisamac› ile kullanmakta oldu¤u ilac› terkedip gastroenteroloji servisine yönlendiri-lir. Çünkü bireyin sindirim kanal›nda buenzimler azald›¤›na göre altta yatabilecekpankreatitis, kistik fibrosis gibi hastal›klarelimine edilmelidir, bireyde bu enzimlerinazalmas›n›n sebebi mutlaka araflt›r›lmal›-d›r, teflhis için verilen bu ilaca devam edil-mesi do¤ru de¤ildir. Gastroenteroloji ser-visi gereken incelemeyi ve tedaviyi en uy-gun flekilde yapacakt›r.

Yukar›daki testlerde herhangi bir ipucu yakalanamad›ysa fakat anamnezdengelen intiba sindirim kanal›ndan flüphe-lenmeye devam etmeyi gerektiriyorsa di-vertikül, malabsorpsiyon veya di¤er sindi-rim hastal›klar›n›n tespiti ve varsa tedavi-

176

A¤›z Kokusu

Tablo 15:03 Piyasam›zdaki antiparaziter ilaç-lar(71a,92). (alfabetiktir).

EEttkkiinn mmaaddddee ‹‹llaaçç aadd››

Albendazol AndazolLevamizol Parax, SitraxMebendazol Vermazol, VersidNiklozamid Yomesan

Piperazin Asepar, Askaripar, Helmicide, Helmipar, Oksiaskaril, Siropar

Pirantel Kontil, Pirantel, PirantrinPirivinyum Pirok

si için gastroenteroloji servisinden konsül-tasyon istenmelidir. Bu konsültasyonunraporu “hastan›n sindirim kanal›nda herhangi bir patolojiye rastlanmad›” fleklindegelinceye kadar hastan›n a¤›z kokusu mu-ayenesi ask›da bekletilir.

Di¤er bulgular

Açl›k kan flekerinin 12 mg/dl de¤eriniaflmas› durumunda hastan›n diyabet sebe-bi ile a¤›z›n›n kokuyor olabilece¤i düflü-nülür ve Tip 4 olarak teflhis konur.

Biyokimya laboratuvar›ndan gelen tamkan raporunda belirtilen de¤erler ile nor-mal de¤erler aras›nda % ±10 luk fark tes-pit edilirse hasta hematoloji servisine yön-lendirilir. Mevcut problemi giderilinceyekadar a¤›z kokusu muayene ve tedavisiask›ya al›n›r.

Burada kan tetkiklerinin istenmesininamac› normalden sapan de¤erlerin ortayaç›kar›larak hastay› do¤ru adrese yönlen-dirmekten ibarettir.

Akci¤er röntgeni için de ayni düflüncegeçerlidir. Radyoloji raporu okunur, rad-yolog taraf›ndan normalden sapan bir bul-gu rapor edilmiflse hasta Tip 4 a¤›z koku-su olarak tan›mlan›r fakat tedavi amac› ilegö¤üs hastal›klar› servisine gönderilir. ‹d-rar tetkikinde idrar pHs›, protein ve ketoniçerip içermedi¤i aran›r, normalden sapanbir bulgu varsa hasta üroloji veya nefrolo-ji servisine yönlendirilir. Mevcut prob-lem(ler) ilgili servis taraf›ndan giderilin-ceye kadar a¤›z kokusu muayene ve teda-visi ask›ya al›n›r.

Herfleyi eksiksiz yapt›¤›n›za inan›yor-san›z, hiçbir ip ucu elde edemediyseniz,vakan›n Tip 5 kategorisine girmedi¤indeniyice eminseniz, bu durumda hastan›n kangazlar›na bak›lmas› gerekir. Hastan›n eks-pirasyon havas›nda çirkin kokulu gazlarbulundu¤undan flüphe etti¤inizde hastan›nasidoz ve alkaloz bak›m›ndan incelenmesiiçin nefroloji servisine yönlendiriniz. Kangazlar›n›n, kan pH s›n›n ve serum elektro-

177


Tablo 15:04 Piyasam›zdaki sindirim enzimi preparatlar›(71a,92). (alfabetiktir).

‹laç ad› ‹çeri¤iFermento Kapsül Pankreatin DimetikonFestal Draje Pancreatin lipaz+amilaz+proteazFlaton Draje Pankreatin + Hemisellülaz+Safra ekstres› + SimetikonFlaviastase granül proteaz+amilazHazmolin Tablet Pankreatin + Simetikon‹ntestinol Tablet Pankreatin + Safra + Karbon ligniKreon Kapsül 8000IU Pancreatin Amilaz+Lipaz+ProteazMultanzim Pankreatin + Safra dispertiPankreoflat Draje Pankreatin + MetilpolisiloksanPankreon comp. Draje Pankreatin + S›¤›r safras›Pansan PepsinPepzan Pepsin

litlerinin normal oldu¤u rapor edilirse, buvakay› Tip 5 veya tedavi edilemeyen s›n›-f›na sokabilirsiniz.

Tip 5 a¤›z kokusuna yaklafl›m: Böyle hastalar›n tedavisi için difl heki-

mi ve psikiatrist ifl birli¤i gerekir. Çünküböyle hastalar›n bir k›sm›nda koku de¤il,koku korkusu vard›r (Halitofobi). Bu ko-nuda bir baflka kabul edilebilir terim: a¤›zkokusu anksiyetesi dir. Baz› Tip 5 hastalarpsikiyatriste muayene olmaya kolayca ra-z› olmazlar. Çünkü kendilerinde koku ol-mayabilece¤ini kabul etmezler. Koku bu-lundu¤una bafltan karar vermifllerdir. On-lar tedavi peflinde koflarlar. Çünkü kendi-lerini suçlu hissederler. Böyle insanlar›nkiflilik analizi yap›ld›¤› zaman alt›ndaidealist, ahlakl›, vicdanl›, duyarl› fakat azgeliflmifl bir kiflilik ç›kar.

Böyle hastalara hekimin yaklafl›m›hastal›¤› kabul, flikayetleri ve yak›nmay›paylafl›m, hastaya destek teklifi fleklindeolmal›d›r. “Sizin bir fleyiniz yok” cümlesitelafuz edilmemelidir.

Böyle bir hasta ile a¤›z kokusu bulu-nup bulunmad›¤›n› tart›flmay›n›z.

Baflkalar›n›n kendisi hakk›ndaki kokutespitlerinin do¤ru olmad›¤›n› telkin edi-niz. ‹liflkiyi koparmamak için daima f›rça-lama görevi veriniz. Bu görevi her defa-s›nda farkl› biçimde tekrarlay›n›z. Psiko-lojik muayene olmazsa kokunun al›flkanl›-¤a dönüflece¤ini her defas›nda artan doz-larda söyleyiniz. Bu hastalar yanl›fl mu-amele görürlerse flikayetleri daha da ar-tar(131).

Tip 5 vakalar›n›n di¤erlerinden ayr›l-mas› konusunda a¤›z kokusu sorgulamaformu yard›mc› olur.

A¤›z Kokusu Sorgulama

Formu De¤erlendirmesi

Eserin sonundaki Ek-A içerisinde bir “a¤›zkokusu sorgulama formu” bulacaks›n›z.Bu sorular uluslar aras› literatürde a¤›z ko-kusu hastalar›n›n teflhisi amac› ile kullan›-lan sorgulama formundan al›nm›flt›r.

Literatürdeki a¤›z kokusu sorgulamaformlar›nda Tip 5 a¤›z kokusuna gere¤in-den fazla önem verilmifltir. 91, 108, 118,130, 131, 132, 133 numaral› kaynaklardaher hasta sanki potansiyel bir halitofobivakas› olarak kabul edilmifl gibidir. Belkibat› ülkelerinde böyle psikolojik a¤›z ko-kular› çok s›k görülüyor olabilir. Fakat bi-zim toplumumuzda durum böyle de¤ildir.Bu sebeple a¤›z kokusu sorgulama for-munda böyle sorular›n say›s› azalt›lm›fl,baz› sorular ülkemiz koflullar›na göre mo-difiye edilmifl veya tamamen ç›kar›lm›flt›r.Çok önemli ip uçlar› verece¤i kesin oldu-¤u halde uluslar aras› literatürde yerini al-mam›fl sorular eklenmifltir.

Ek-A’da sunulan sorgulama formuhasta ile birlikte hekim taraf›ndan doldu-rulur. Sorular belirli bir sistematik içeri-sinde haz›rlanm›flt›r. Sorular› sorarkenhasta ile göz temas›n› kaybetmeyiniz, so-rular›n s›ras›n› de¤ifltirmeyiniz, hastan›ndürüst cevap vermedi¤ini düflündü¤ünüzsorular› iflaretlemeden geçip daha sonraayni soruya geri dönünüz.

Ek-A’daki sorular›n aç›l›mlar›, nedensoruldu¤u ve verilmesi muhtemel cevap-lar›n de¤erlendirilmesi flöyledir :

Cevap 1: Tip 5 hastalar genellikle evetcevab› verir. Di¤er tip a¤›z kokusu hasta-lar› “hay›r”, “belki”, “bazen” fleklinde ce-

178

A¤›z Kokusu

vap vermeye meyillidir. Bu sorunun birbaflka anlam› 8 ve 9 uncu sorulara destekvermesidir. 8 ve 9 uncu sorulara evet di-yor ve bu soruya da evet diyorsa hastadaozmik patoloji bulundu¤u flüphesi kuvvetkazan›r.

Cevap 2: fiikayetler 1-2 aydan k›sa isesadece temel tedaviyi uygulay›p b›rakmakgerekir. Gerçekten yard›m gereken bir va-ka oldu¤undan emin olmak için a¤›z ko-kusunun hiç de¤ilse 1 aydan daha uzun birsüreden beri mevcut olmas› gerekir. Dahaiyisi 2.inci ay›n› dolduran flikayetleri de-¤erlendirmektir. Zaten daha k›sa süren fli-kayetler a¤›z kokusunun tan›m›na girmez.

Organizman›n her hangi bir dönemin-de, haftalar ile ölçülebilecek süre boyun-ca, kompanse edilebilir metabolik de¤i-flimler veya flora de¤iflimleri bulunuyorolabilir. Örne¤in geçirilmekte olan mev-simlik bir allerjik rinit sebebi ile geçici birdönem için a¤›z kokusu ortaya ç›km›fl ola-bilir. Dil floras›na geçici bir dönem içinyeni bir bakteri kolonizasyonu olmufl ola-bilir. Bunlar zaman içerisinde kendili¤in-den kaybolacakt›r. Bu sebeple a¤›z koku-su vakas›n› derinlemesine incelemek içinikna edici bir devaml›l›k ve ›srar göster-mesi flart› aran›r.

Cevap 3: Tip 1 vakalarda gün ve ayseviyesinde koku kesilmesi kendili¤indenolmaz. Mesela 5 y›ld›r devam eden bira¤›z kokusu geçmiflte 1 ay kendili¤indendurmufl ise Tip 1 d›fl›nda bir baflka kokutipi (/daha) düflünmelisiniz. Tip 1 d›fl›ndadi¤er bütün koku tiplerinde a¤›z kokusuflikayeti günler/aylar seviyesinde kendili-¤inden durabilir. E¤er bu soruya evet ce-vab› veriyor fakat belirli bir sprey veyagargara veya ilaç kulland›¤› için kokunun

kesildi¤ini söylüyorsa siz bu sorunun ce-vab›n› “hay›r” olarak iflaretleyiniz/de¤er-lendiriniz.

A ile gösterilen koku takvimi genellik-le Tip1 a¤›z kokusu için özgündür. B har-fi ile gösterilen koku kesintileri genellikleTip 3 a¤›z kokusunda görülür. Sadece ay-lar de¤il günler seviyesinde ve hatta aynigün içerisinde bile a¤›z kokusu kendili-¤inden kaybolabilir veya bafllayabilir. Charfi ile gösterilen koku kesintileri orga-nizman›n bir yerlerinde tekrarlayan birhastal›¤› düflündürür. Örne¤in tekrarlayanbir sinüzit (Tip 2) veya tekrarlayan birnefrit (Tip 4) olabilir. Fakat C iflaretli tak-vimin Tip 1 olmad›¤› düflünülmelidir. Dharfi ile gösterilen düzensiz koku kesinti-lerinin alt›ndan her tip a¤›z kokusu ç›kabi-lir fakat genellikle Tip 1 de¤ildir. Bu tipkesintilerin sebebi, s›kl›kla, C harfi ilegösterilen koku kesintilerinin sebeplerin-den birisine dayan›r, veya Tip 3 bile olabi-lirler.

Cevap 4: Evet ise ne yap›nca a¤›z ko-kusunun durdu¤unu mutlaka ö¤renmelisi-niz. Bu soru ile bazen alt›n k›ymetindeçok de¤erli bilgiler yakalan›r. Mesela geç-miflte karbamit peroksit ile difl beyazlatmayapt›rd›¤› s›rada a¤›z kokusunun bir dö-

179


fiekil 15.03: S›k rastlanan a¤›z kokusu kesinti-leri.

nem kayboldu¤unu söylüyor olabilir. Budurumda beyazlatma amac› ile kullan›lankarbamit peroksitin oksidatif etkisi nede-niyle dil s›rt› floras›nda VSB engellendi¤iiçin a¤›z kokusunun durdu¤u düflünülüryani bu vaka tam olarak Tip 1 vakas›d›ranlam›na gelir. Mesela hasta herhangi biramaç ile her hangi bir antibiyotik kullan-d›¤›nda a¤›z kokusunun bir dönem içindurdu¤unu söylüyor olabilir. Bu durumdaorganizmas›n›n a¤›za aç›lan her hangi birbölgesinde infektif odak bulundu¤u anti-biyotik ile bu infeksiyonun bask›land›¤›için kokunun bir dönem kayboldu¤u düflü-nülür. Bunun bir Tip 2 veya Tip 4 vakas›olabilece¤i ihtimali ile akci¤er, sindirimkanal› ve sinüs, bo¤az bölgesine dikkatleryo¤unlaflt›r›l›r. Baflka bir ihtimal olarak,Tablo 11:02, Tablo 15:03 ve Tablo15:04’teki ilaçlardan birisini kulland›¤›n-da kokunun kayboldu¤unu söylüyorsakulland›¤› ilac›n hedefindeki organ a¤›zkokusuna sebep oluyor fleklinde düflünme-lidir. Bu durum kesin teflhise götürebilir.

Bu sorunun ne kadar de¤erli oldu¤unukulland›kça göreceksiniz.

Cevap 5: Hay›r ise yani bu güne kadarhiç kimse a¤›z›n›n koktu¤unu söyleme-diyse 2 ihtimal vard›r: ya bu bir Tip 5 va-kas›d›r veya sosyal gizlenme veya yak›n-lar›n›n nezaketi sebebi ile a¤›z›n›n koktu-¤u bilgisi kendisine geri dönmemifltir. Buhay›r cevab›n› Tip 5 lehine düflünülmeli-dir. Cevap “hay›r” ise, bu durumda 6›nc›soru anlams›zlafl›r, sorulmaz.

Bu soruya cevap, “evet” ise bir de¤eriyoktur, sadece 6.›nc› soruyu anlaml› ya-par.

Cevap 6: Birden fazla kifli, a¤›z›n›nkoktu¤unu söylüyorsa bu vakan›n Tip 5

olmad›¤›n› düflünürüz. Burada önemliolan aile bireyleri d›fl›ndan birilerinin a¤›zkokusu uyar›s› yap›p yapmad›¤›d›r. Bö-lüm 03’ten biliyoruz ki aile bireyleri has-tan›n a¤›z kokusuna tolerans gelifltirmiflolabilir. Bireyin a¤›z kokusunun fark›navarmad›klar› için uyarmam›fl olabilirler.Aile d›fl›ndan bireylerin a¤›z kokusu geribildirimi bizim için daha de¤erlidir.

Cevap 7: evet olmas› sürpriz de¤ildir.Hay›r olmas› durumu de¤erlidir. Sabahla-r› duydu¤u Tip 0 kokunun uzamas› olay›nalt›nda Tip 2,3 veya Tip 4 sebeplerin debulunabilece¤ini yani vakan›n ço¤ul kö-kenli bir vaka oldu¤unu telkin eder. Bunara¤men kesin bir fley söylemek zordur. Buhay›r cevab›, tersi ispat edilinceye kadarsadece Tip 1 d›fl›ndaki a¤›z kokular› içinflüphe sebebi olur.

Cevap 8,9: Bu sorular bireyin kokusa¤l›¤›n› test eder. Pseudoozmi veya hipe-rozmi bulunup bulunmad›¤›n› yoklamakiçindir. Etmoid ve frontal sinüzit vakala-r›nda, rinit ve nörolojik hastal›klarda bireyhiç kimsenin duymad›¤› kokular duyabilir(Bkz. Bölüm 03). Hem 8 hem de 9 uncusoruya evet cevab› verdiyse, hekim bire-yin koku sa¤l›¤›n› sorgulamaya yönlen-melidir. Bu durumda 26›nc› soruya ne ce-vap verdi¤ine bak›n›z. Sürekli kulland›¤›bir ilaç varsa ve Tablo 03:00’daki ilaçlarabenziyorsa bu ilaçlar› yazan doktorun bil-gisi dahilinde bu ilac› bir süre terk etmesi-ni isteyiniz. E¤er buna ra¤men 8 ve 9.un-cu soruya evet diyorsa nöroloji ve kulakburun bo¤az servisine yönlendirilir. Üste-lik 1.inci soruya da evet cevab› vermifl iseozmik patoloji düflünmek kaç›n›lmaz olur.Tersini gerektiren bir sebep yoksa, her ikiservisin de konsültasyonun raporlar› ge-

180

A¤›z Kokusu

linceye kadar a¤›z kokusu muayene ve te-davisi ask›da bekletilmelidir.

Cevap 10,11: ‹ki tane evet bize dil flo-ras›nda yayg›n odorijenik bakteri istilas›n›düflündürür. Fakat burada bir kural› an›m-samak gerekir. Herkesin dil s›rt›nda odori-jenik bakteri bulunur. Bu sebeple bu be-sinler herkeste a¤›z kokusunu art›r›r veazalt›r. Hastan›n basit üslup ile çekinceliolarak verdi¤i evet cevaplar› göz ard› edil-melidir. Abart›l› ve iddial› verdi¤i evet ce-vaplar›dikkate al›nmal›d›r. Zay›fca veyaçekinceli olarak verilen evet cevaplar›n›gere¤inden fazla abartmay›n›z.

Bu sorulara abart›l› evet cevaplar› al-d›ysan›z, bu sorular›n soruldu¤u ileri mu-ayene aflamas›na geldi¤inize göre a¤›z içisebepleri çoktan elimine etmifl olman›zgerekirdi. E¤er hala iki evet cevab› ald›y-san›z geri dönüp Tip 1 temel tedavinizinyeterlili¤ini sorgulaman›z gerekir. Tip 1tedaviniz baflar›l› olduysa bilhassa 10.un-cu soruya “biraz” veya “çok az” cevab› al-mal›s›n›z. Buna paralel olarak 11inci so-runun cevab› da “biraz” veya “çok az”fleklinde olmas› beklenir. Veya evet ceva-b› veriyorsa bile, bunlar›n zay›f ve çekin-celi evetler olmas› beklenir.

Bu testleri klini¤inizde 6 mMol sisteinsolüsyonu ve %0.14 çinko laktat veya çin-ko klorit solüsyonu ile yapabilirsiniz. Busolüsyonlar›n nas›l haz›rlanaca¤› Ek-B’deanlat›lm›flt›r.

Cevap 12: Sabah uyand›ktan sonra ya-k›n saatlerde a¤›z kokusu duyuyorsa uza-m›fl Tip 0 vakas›n› düflündürür. E¤er gü-nün ikinci yar›s›nda, tok karn›na yemek-ten hemen sonra ve sabah saatlerindenuzaklaflt›kça koku devam ediyorsa, mese-la gece uyumaya yak›n saatlerde a¤›z ko-

kusu varsa, bu durumda Tip 2,3 veya Tip4 vakas› oldu¤unu düflünebilirsiniz. Bafla-r›s›z tedavi edilmifl Tip 1 vakalar da bu so-ruya günün ikinci yar›s›nda tok karn›nakoku bulundu¤u cevab›n› verebilirler. Fa-kat bu soruyu sorma aflamas›na geldi¤ini-ze göre ileri muayene yap›yorsunuz yanitemel tedaviyi zaten önceden uygulad›n›zve baflar›s›n› do¤rulad›n›z demektir. E¤eruygulad›¤›n›z Tip 1 tedaviden memnunde¤ilseniz, bafla dönme zaman›d›r. E¤eruygulad›¤›n›z temel tedavinin eksiksiz ol-du¤undan eminseniz o halde sabah saatle-rinden uzak saatlerde ortaya ç›kan koku-nun Tip 1 olmad›¤›n› farz edip, Tip 2,3,4sebepli olabilece¤ini düflünmenizde mah-zur yoktur. E¤er böyle düflünmeyi seçtiy-seniz, incelemeyi Tip 1 d›fl›ndaki kokulariçin derinlefltirdiyseniz, alt›ndan genellik-le belirginleflmifl bir bronflit, belirgin birsinüzit, artm›fl malabsorpsiyon veya aç›k-ca teflhis edilebilecek kadar ilerlemifl birtonsillit ç›kma ihtimali vard›r. Gün içerisi-ne yay›lan bilhassa Tip 2 a¤›z kokusu va-kalar›nda, altta yatan gerçek sebep uzunzamandan beri bulunan ve kolay teflhisedilecek kadar belirginleflmifl / ilerlemifltir/ olgunlaflm›flt›r. Bu durum teflhisi kolay-laflt›ran bir olgunlaflmad›r.

Bu soru, bilerek 7inci sorudan uza¤akonulmufltur. Bu soruyu s›ralamada 7incisoruya yak›nlaflt›rmay›n›z. Arka arkayasormay›n›z.

Cevap 13, 14: Bu sorular bireyin a¤›zhijyenine gösterdi¤i itinay› yoklar. Yanl›flbir uygulamas› varsa e¤itiniz. Hastalar14üncü soruya abart›l› cevap vermeye me-yillidir. Do¤ru cevap almak istiyorsan›z,hastan›n eline bir difl f›rças› veriniz veyasanal olarak sanki difllerini f›rçal›yormufl

181


gibi düflünmesini telkin ediniz. Saatinizebak›n›z ve “tam flu anda difllerinizi f›rçala-maya bafllad›n›z” diyerek hastan›n difl f›r-çalamas›n› sanal olarak bafllat›n›z ve saati-nize bakarak zaman tutunuz. Her 3-5 sani-yede bir defa “flu anda f›rçal›yorsunuz” di-yerek difllerini f›rçalamakta oldu¤unu dü-flündürtünüz. Konuyu de¤ifltirmeden, has-tan›n dikkatini da¤›tmadan , sab›rla sanaldifl f›rçalamas›na refakat ediniz. Hasta sa-nal difl f›rçalama ifllemini bitirdi¤ini söy-leyince yeniden saat›n›za bak›p aradan ge-çen süreyi esas kabul ediniz. Bu süre 3 da-kikadan k›sa ise ileri muayeneye devametmeden temel tedaviye geri dönmektefayda vard›r. Bu yöntem difl kliniklerindehastan›n e¤itimi amac› ile kullan›labilir.Hatta kullan›lmal›d›r.

Cevap 15,16: Bu cevap ile hasta a¤›-z›nda hangi noktay› gösteriyorsa, do¤rusöylüyordur. Gösterdi¤i noktay› mercekalt›na al›n›z. Genellikle hastalar proble-min kayna¤›n› büyük bir isabet ile göste-rirler. Gösterdi¤i bölgeyi hedef alan k›sada olsa yeni bir Tip 1 tedaviyi tekrar bafl-lat›n›z.

Cevap 17, 18: Evet cevab›, a¤›z›n ku-rudu¤unu gösterir. Hele bu evetler 2 taneise a¤›z kurulu¤u ihtimali daha da artar.Yüksek yast›kta tok karn›na yat›l›rsa uykus›ras›nda a¤›z kapan›r. Önce bu tavsiyedebulununuz, bunu yaparak gece uyurkena¤›z›n› kapatmas› mümkün olmad›ysa,hasta, kulak burun bo¤az servisine yön-lendirilerek nazal pasaj›n geniflletilmesiistenebilir. Ayr›ca alkol yeterli bir a¤›zkurulu¤u ve tek bafl›na a¤›z kokusu sebe-bidir. Yasaklanmal›d›r.

Bat› ülkelerinde bireyin bir günde kaçgram alkol ald›¤› sorulmaktad›r. E¤er

günde 90 gram ve daha az alkol kullan›-yorsa bat› toplumuna göre bu normaldirve sosyal geleneklerinin bir parças›d›r.Yanl›fl bir uygulama olarak alkolun günde90 gramdan fazlas› yasaklanmaktad›r.Halbuki biz biliyoruzki alkolün tatmin se-viyesi ve durulacak noktas› gün geçtikçeyükselir. Bir s›n›r yoksa hiç s›n›r yoktur.Alkol tamamen ve ömür boyu yasaklan-mal›d›r.

Cevap 19: E¤er ameliyat olduysa veameliyat oldu¤u organ a¤›z kokusununpotansiyel kayna¤› olabilecek dokulardanbir tanesiyse ameliyat oldu¤u organ›n ha-la fonksiyonel olup olmad›¤›n›, yenideninfekte olup olmad›¤›n› uygun testler ileinceleyiniz. Ameliyat travmas› dokuda lo-kal immün kay›plara sebep olmufl olabilir.Örne¤in maksiller sinüzit ameliyat› geçir-mifl bir hastan›n sinüsleri tekrar incelen-melidir. Fakat diz kapa¤›ndan ameliyat ol-duysa bunun yeniden incelenmesi gerek-sizdir. Kraniofarengioma ameliyat› olduy-sa sfenoid sinüs incelenmelidir. Fakat he-moroid ameliyat› olduysa incelenmesi ge-rekmez. Vesaire...

Cevap 20: Verdi¤i cevaplar aras›ndaa¤›z kokusunun mekanizmalar›na ifltirakeden bir hastal›k varsa yukar›da (cevap 19için) anlat›ld›¤› flekilde ele al›n›r. Bu has-tal›klar›n neler olabilece¤i bu sayfaya s›¤-maz. ‹lgili bölümlerde hepsi tek tek aç›k-lanarak anlat›lm›flt›r. Müsaade edersenizyeniden yazmayay›m.

Cevap 21,22,23,24: Hay›rlar›n bir an-lam› yoktur. Evetler post nazal ak›nt›, si-nüzit, farenjit,allerjik rinit vesaire düflün-dürür. Di¤er bulgular ile birleflince Tip 2teflhise götürebilir. Evet diyen hastay› ku-lak burun bo¤az servisi muayene etmeli-dir.

182

A¤›z Kokusu

Cevap 25: Evet cevab› infeksiyöz altsolunum yolu problemini iflaret eder. Di-¤er bulgular ile birlefltirildi¤inde Tip 4 ko-ku için ip ucu niteli¤indedir. Evet diyenhastay› gö¤üs hastal›klar› servisi muayeneetmelidir.

Cevap 26: Evet diyor ve bir ilaç ismiveriyorsa, ilac›n ne oldu¤una bak›lmaks›-z›n yazan hekime haber vermek koflulu ilebu ilaç terk edilip bir hafta kadar beklen-meli a¤›z kokusu yeniden de¤erlendiril-melidir. Sürekli kullan›lan “HER” ilaç,önceden kestirilemeyen bir mekanizma ilea¤z› kokusu sebebi olabilir. Burada ilaçlistesi vermeye gerek yoktur. Do¤um kon-trol hap›ndan, hipertansiyon ilac›na kadar(sürekli kullan›l›yorsa) her ilaç az veyaçok süpheyle karfl›lanmal›d›r. ‹laçs›z ge-çen bir haftaya ra¤men koku devam edi-yorsa ilac›n kullan›m› serbest b›rak›l›r.E¤er ilac› terk etti¤inde bireyin a¤›z koku-sunda azalma veya tamamen kaybolmavarsa bu ilac› yazan hekimden muadil etkigösteren fakat baflka bir guruptan ilaçönermesi istenir.

Cevap 27,28: Bu iki soru, bireyin mut-laka yedi¤i ve mutlaka yemedi¤i besinlerisorgular. Yap›lan her beslenme rejimi bar-sak floras›nda özgün bir bakteri profilininyerleflmesine sebep olur. Protein zenginfakat karbonhidrattan fakir beslenen bire-yin barsak floras›nda buna uygun flekildeproteolitik bakteriler k›smen artarken,sakkarolitik bakteriler k›smen azal›r. Hergün, hep yenen, ayni besin maddesinin debuna benzer bir flora belirleyici etkisi ola-bilir. (varsa) Her beslenme rejimi bir haf-ta kadar durdurulup a¤›z kokusu yenidende¤erlendirilmelidir. Zay›flama diyeti bu-na dahildir.

Cevap 29, 30: bir tanesine evet diyor-sa flu anda hiç bir flikayeti olmasa bile yu-kar›da anlat›ld›¤› flekilde d›flk›da parazitincelemesi yap›lmal›d›r. ‹kisine de evetdiyorsa Tip 3 vakas› olma ihtimali yük-sektir. Bu sebeple d›flk›da parazit raporu-na bak›lmaks›z›n antiparaziter tedavi ya-p›lmas› seçene¤i belki makul olabilir.

Cevap 31: Evet diyorsa ve hiçbir bafl-ka ip ucu vermiyorsa Tip 3 vakas› olabile-ce¤i düflüncesi ile gastroenterolo¤un va-kay› incelemesinde fayda vard›r.

Cevap 32: abart›l› bir evet diye cevap-l›yorsa hasta a¤›z›ndaki koku kaybolmasabile iyileflti¤ini beyan etmeye meyillidir.Bu soruyu abart›l› flekilde hay›r diye ce-vapl›yorsa hastan›n a¤›z kokusunda düzel-me olsa bile iyileflmedi fleklinde ifade ver-meye meyillidir.

‹leri Tedavi Plan›

Bu konuda sak›n sihirli bir matematik for-mül beklemeyiniz. E¤er böyle bir formülverilebilseydi, bilgisayarlar bafl hekimolurdu.

Fakat genellikle uyulmas› gereken ba-z› kurallar vard›r. Do¤ru olan tedavi stra-tejisi fiekil 15:01’de verilen s›ray› bozma-dan sistematik flekilde uygulama yapmak-t›r. Bu s›rada kendi branfl›n›z›n s›n›rlar›n›kabul edilemez flekilde aflmay›n›z. Sadeceyukar›da belirtilen tetkikleri yapt›rmas›n›isteyiniz. Normalden sapan bulgular gö-rürseniz, ekip ruhunu koruyarak uygungördü¤ünüz branfltan konsültasyon isteyi-niz. Her fleyi bilmek mümkün de¤ildir.Kulak burun bo¤az hekimi iseniz (yapa-bilseniz bile) sindirim flikayetlerini tedavi

183


etmeyiniz, difl hekimi iseniz (yapabilsenizbile) sinüzit tedavi etmeyiniz vs...

Bir hastan›n müracaat flekli, ifadeleri,sorgulama formuna verdi¤i cevaplar vehatta cevap verirken ses tonu vurgulama-lar› bile hekime ka¤›da dökülemeyen ipuçlar› verir. Abart›l› evetler, çekinceli ha-y›rlar, iddias›z flikayetler yanyana getiril-di¤i zaman kalem ka¤›t ile ifadesi müm-kün olmayan kuvvetli ip uçlar›na dönüflür-ler. Bu ip uçlar› birlefltirildi¤inde buradaanlat›lan uygulamalar›n öncelik s›ras›kendili¤inden ortaya ç›kar.

Örne¤in bir hastan›za Tip 1 temel te-davisinin devam etti¤i s›rada afl›r› flüpheduydu¤unuz için sürekli kulland›¤› birilac› yasaklayabilirsiniz. AnamnezindeTip 2 a¤›z kokusu vakas› oldu¤undankuvvetle flüphe etti¤iniz bir vakada temeltedaviyi atlayarak do¤rudan üst solunumyolu incelemesi yapabilirsiniz. Bir tedaviplan›nda yeterince flüpheleniyorsan›z te-

daviye bafllamadan önce sürekli kullan-makta oldu¤u bir kas gevfletici ilac› birhafta boyunca terk ettirmeyi planl›yorolabilirsiniz. Bir hastan›za hem antibiyo-tik, hem de ayni zamanda sindirim enzimpreparat› vermeyi de planl›yor olabilirsi-niz. Hem Tip 1 temel tedaviyi tekrarla-mak hem de ayni dönem boyunca tonsil-lit için antibiyotik vermeyi düflünüyorolabilirsiniz. Bir hasta aç›kca Tip 2 flüp-hesi uyand›rd›ysa d›flk› sindirim testiniihmal etmek veya ertelemek isteyebilirsi-niz.

Hangisinin önce yap›laca¤› veya nas›lbir takvime ba¤lanaca¤›, hangi antibiyoti-¤in verilece¤i, kaç gün devam edilece¤i,tamamen insiyatif, hekimlik bilgisi, birey-sel deneyim, sa¤ duyu ve tercih meselesi-dir. Bu tamamen sizin insiyatifinizdedir.Sabit bir flablon tedavi haritas› yoktur. Bu-rada mekanizma ve pirensipler anlat›lm›fl-t›r. Doktor sizsiniz.

184

A¤›z Kokusu

Lazer ile Tedavi

Mademki dil papilleri aras›ndaki boflluk-lara (kripta) kükürtlü aminoasit bakiyeleris›k›fl›p kalarak a¤›z kokusuna yak›t teflkilediyor, o halde neden bu kriptalar›n a¤›z-lar›n› lazer ile geniflletmek sureti ile salya-n›n fizyolojik y›kama etkisine açmaya-l›m? Lazer ile a¤›z kokusu tedavisi kayna-¤›n› iflte bu düflünceden al›r.

Karbon dioksit lazeri uygulanan herhangi bir dokunun yüzeyi 50-100 derece-ye ›s›n›r, dehidrasyonu takiben dokudabeyazlanma olur. Böyle dokular iyileflme-yi takiben protein ve kollajenin denatureolmas› sebebiyle büzülür (skatrizasyon).E¤er bu uygulama kriptalar yüzeyine ya-p›l›rsa, kriptan›n girifl deli¤i (ostium) ge-nifller. Bu durum kripta taban›nda besinretansiyonunun azalmas› demektir, böyle-ce salyan›n kripta iç duvar›n› art›k y›kaya-bilece¤i anlam›na gelir.

Bu konuda literatürde dil s›rt›na yap›l-m›fl bir uygulamaya rastlanmam›flt›r. Fa-kat güzel bir örnek teflkil edecek flekildetonsil kriptalar› üzerine CO2 lazeri uygu-lamas› vard›r.

Bu çal›flmada(7), a¤›z kokusundan yak›-nan ve tonsillit teflhisi konulan (Tip 2 a¤›zkokusu vakas› olan) 38 hastaya kriptalar›nen derinleflti¤i bölgeye saniyede 5 mmh›zla ilerleyerek 6 watl›k (54.5 Joule/cm2)lazer uygulamas› yap›lm›flt›r. Ayni seans-ta tüm tonsil yüzeyi 54.5 Joule/cm2 ›fl›kyo¤unlu¤unda süpürülmüfltür. Süpürmeifllemi 2.2 mm çap›nda ›fl›k hüzmesi ile sa-niyede 15 mm h›zla ilerleyerek yap›lm›fl-t›r. Bu ifllem 4 hafta aral›klarla 4-6 seansuygulanm›flt›r. Bireylerin ölçülebilir VSBkonsantrasyonlar› %30 azalm›flt›r. Buazalma sanki yetersiz gibi görünmektedir.Fakat bir tonsil vakas› için asl›nda bu so-nuç, beklenenden yüksek bir iyileflmedir.Çünkü dil s›rt›nda VSB üreten as›l kokukaynaklar›na müdahale edilmeden bu ba-flar› elde edilmifltir. Bunun yan›nda dil s›r-t›na da müdahale edilseydi belkide iyilefl-me bu oran›n çok üzerinde olabilirdi.

Üstelik böyle bir uygulaman›n di¤ertedavilerden üstünlü¤ü en k›sa müdahaleile en uzun ve en kal›c› etkinin elde edil-mifl olmas›d›r. En az›ndan mukoza hiper-trofisinin yeniden oluflmas› için geçecekaylar uzunlu¤unda bir süre boyunca teda-vinin kal›c› olmas› beklenir.

185

BÖLÜM 16

Di¤er Tedaviler

Bu gün yayg›n olarak kullan›lmayan ama gelecekte a¤›z kokusu tedavisinde umut verici olabilecek

baz› tedavi yöntemleri bu bölümde tan›t›lm›flt›r.

Lazer ile tedavi

Probiyotik tedavisi

Anolit uygulamas›

Bu yöntemin dil s›rt›nda uygulanmas›için çal›flmalar bafllat›lmal›d›r. A¤›z koku-sunun en kal›c› tedavisi bu olsa gerektir.Fakat bu uygulama tat almay› uzun sürebozabilir. En görünen risk tat alma duyu-sunda gerileme olabilece¤idir. Görünme-yen baflka riskleri (varsa) yap›lacak hay-van deneylerinde ortaya ç›kacakt›r.

Probiyotik Tedavisi(Bacteriotherapy veya probiotherapy)

Bu tedavi, a¤›z floras›n›n do¤al üyesiolan ve di¤er bakterileri bask› alt›nda tuta-bilen Streptococcus salivarius isimli bak-terinin K12 suflunu insan a¤›z›na inoküleetmek prensibine dayan›r. Bu bakteri in-san a¤z›nda zaten bulunabilen oldukça za-rars›z bir cinstir.

Bu bakterinin ancak %2 suflu Salivari-cin A ve Salivaricin B isimli enzimleriüretebilmektedir. Bu iki enzim protein ta-biat›nda bir bakteriyosindir. Di¤er bakte-rilerin ço¤almas›n› engeller. Bu iki enzi-me streptokoksin (streptococcin) ismi deverilebilir.

Sadece enzim salg›layabilen sufllar or-tamda bulunan di¤er bakterileri say›cabask› alt›nda tutabilmektedir. K12 d›fl›n-daki sufllarda bir tane (2315 Dalton a¤›rl›-¤›nda) ›s› labil bir nöraminidaz enzimi bu-lundu¤u halde K12 sufllar›nda 2 tane bak-teriyosin vard›r. Bu bakteriyosinlerden sa-livaricin A2 enzimi 2368 Dalton a¤›rl›¤›n-dad›r, salivaricin B ise 2733 Dalton a¤›rl›-¤›ndad›r. Salivaricin B’yi kodlayan bakte-ri geni 171 baz çift uzunlu¤undad›r, izoleedilip baflka bakterilere klonlanmas› çal›fl-

186

A¤›z Kokusu

Skatrizasyon ile gerilme

CO2 Lazer

fiekil 16.01: CO2 lazer uygulamas› ile skatrizasyon sa¤lanmas› ve kripta ostiumunun geniflletil-mesinin flematik görüntüsüdür.

malar› devam etmektedir. Bu enzimler birçok odorijenik bakteriye öldürücü özellikgösterir. Böylece a¤›z kokusu tedavisindekullan›lmaktad›r.

Streptococcus salivarius K12 suflu do-¤umdan en geç 2 gün sonra insan a¤›z›nayerleflir. ‹lk dönemde a¤›z içerisindekioran› toplam streptokoklar›n %10 u ikengiderek bu oran bir ayl›k çocukta %25-30'a yükselir. Sa¤l›kl› insanlar›n dil s›rt›,bo¤az ve yanak mukozas› üzerinde hepbulunan bir bakteridir. Mutajen veya kan-serojen de¤ildir. Literatürde bu bakterininsebep oldu¤u bir kaç tane bakteriyemi va-kas› vard›r ama ölümle biten vaka yoktur.Di¤er streptokoklardaki virülans faktörle-ri bu bakteride bulunmaz. Bu özelli¤i yo-¤urtlarda kullan›lan Streptococcus ther-mophilus isimli bakteriye benzerdir (Ör-ne¤in Yovita yo¤urt).

‹çerisine Streptococcus salivarius K12suflu ilave edilmifl ürünler

OXYD-8, TheraBreath Aktiv-K12ProBiotics isimleri ile yeni Zelanda'daMay›s 2002'den beri marketlenmektedir.Her hangi bir yan etki bildirilmemifltir.

A¤›z kokusundan yak›nan bireyler a¤›z-lar›na bu ürünleri damlatarak veya bu so-lüsyonlar ile a¤›zlar›n› çalkalayarak S. sali-varius isimli bakteriyi a¤›zlar›na kolonizeetmifl olurlar. Milyonlarcas› her gün bir ve-ya birkaç defa a¤›za inoküle edildi¤inde bubakteri a¤›za kolayca tutunabilir, kal›c› flo-radaki oran› kolayca artabilir. Çünkü zatenoral floran›n bir üyesidir. Bu bakterininekolojik gereksinimleri zaten insan a¤›z›nauygun oldu¤u için a¤›za girer girmez ko-layca kolonize olup ço¤al›r, ve salivaricinüretmeye bafllar. Bu bakterinin a¤›za tutu-nabilme problemi yoktur. Mukozaya ade-zinler ile tutunabildi¤ini biliyoruz. Ayr›cabu bakteri hücresinin 91 nm uzunlu¤undafibrilleri vard›r Bu oluflumlar 380 kDaa¤›rl›¤›nda fibrillin isimli bir proteindenyap›lm›flt›r. Fibrilleri arac›l›¤› ile bu bakte-ri dil floras›nda bulunan Veillonella parvu-la isimli mikroorganizmaya dönüflümsüzolarak yap›flabilmektedir.

187

Di¤er Tedaviler

fiekil 16.02: Besiyerine di¤er flora bakterileriekildikten sonra üzerine Streptococcus Salivari-us K12 suflu ekilen noktalarda di¤er bakterilerinüremedikleri görülür. Sa¤daki resim soldakindeiflaretlenmifl olan noktan›n büyütülmüfl görüntü-südür.

Besi yeri

StreptococcusSalivarius K12

Steril bölge

Di¤er bakteri kolonileri fiekil 16.03: A¤›z kokusundan yak›nan 13 bire-yin a¤›zlar›na Streptococcus Salivarius K12inokülasyonundan 1 ve 2 hafta sonra VSB mik-tarlar›n›n azald›¤› görülmüfltür.

VSB seviyesi

Önce 7. gün 14. gün

Salivaricin’nin etkiledi¤i bakterilerdenbaz›lar› flunlard›r:

Lactobacillus fermentum, Lactobacillusplantarum, Lactobacillus acidophilus, Lis-teria monocytogenes, Staphylococcus aure-us, Staphylococcus epidermidis, Strepto-coccus faecalis, Streptococcus pneumonia-e, Streptococcus pyogenes, Haemophilusinfluenzae, Moraxella catarrhalis, Myco-bacterium tuberculosis, Corynebacteriumdiphtheriae ve anaeroplar›n ço¤u. Strepto-coccus pyogenes üzerine etkisi sebebi ileçocuklar›n streptokok tonsillitinden korun-mak / tedavi etmek amac› ile bu bakterinina¤›za kolonizasyonu teklif edilmifltir(116). S.salivarius ayr›ca pantothenic acid antago-nisti olan enocin isimli bir madde daha sal-g›layarak S. pyogenes’i engellemektedir.A¤›z›nda bu bakteriyi tafl›yan çocuklar da-ha seyrek hasta olmaktad›r. S›kl›kla otit se-bebi olan bakterilere etki gösteriyor olmas›ve otit hastal›¤›n› meydana getiren mikro-organizmalar›n girifl yolunun farinks olabi-lece¤i sebebi ile bu hastal›ktan korunmakiçin çocuklar›n a¤›zlar›na kolonize edilme-si teklif edilmifltir(40,122).

K12 suflu d›fl›nda salivaricin A ve Bisimli bakteriyosinlere benzer baflka en-

zimler üreten baflka streptokoklar da var-d›r. S. salivarius M7 suflu da antibiyotiketkili bir enzim üretir. Bu enzim ribozo-mal sentezlenen polisiklik bir peptittir.Yap›s›nda tiyoeter-amino-asitler (lanthi-onine ve P-methyllan-thionine) bulunur.Çevresindeki di¤er bakterileri öldüren velanthionine içeren bu bakteri enzimlerinetopluca lantibiyotik ad›n› veriyoruz.

Lantibiyotikler ayr› ve genifl bir konu-dur, sadece salivaricinler ile s›n›rl› de¤il-dir ve ayr›ca sadece S. salivarius ile de s›-n›rl› de¤ildir, hatta sadece streptokoklarile s›n›rl› de¤ildir. Laktobasil ve bifido-bakterileri de içerisine alan çok genifl birkonudur. Lantibiyotiklerin bir k›sm›Streptococcus mutans’› engelleyerek çü-rükten korurlar, baz›lar› Streptococcuspyognes’i engellerken, di¤er baz›lar› bafl-ka patojenleri engeller. Gördü¤ünüz gibibu konunun ucu dall› budakl›d›r. Eserinbütünlü¤ünü korumak için bu konuya da-ha derin girmeyece¤iz. Özet olarak söyle-mek gerekirse; a¤›z kokusundan yak›nanbireylerin a¤›zlar›na lantibiyotik salanbakteriler inoküle edildi¤inde, bireylerina¤›z kokusunda 1 hafta içerisinde anlaml›bir azalma tespit edilmektedir.

188

A¤›z Kokusu

Her haftan›n birinci günleri: 10 ml su veya meyve suyuna1 damlal›k dolusu aktif oksijen serumu konulup yar›m dakikaa¤›zda tutulur sonra tükürülür.

10 ml suya 1/4 çay kafl›¤› Aktiv-K12 Probiotic tozu ilaveedilip yar›m dakika a¤›zda tutulur. Bu ifllem sabah ve geceolmak üzere günde 2 defa tekrarlan›r. Haftan›n di¤er günleri25 ml suya yar›m damlal›k dolusu aktif oksijen serumu ve 10ml suya 1/4 çay kafl›¤› Aktiv-K12 Probiotic tozu ilave edilerekkullan›l›r.

‹çeri¤i flöyledir: 108 CFU Streptococcus Salivarius K12kurutulmufl bakteri hücresi, Trehalose, Maltodextrin, NaturalPeppermint Flavor. Yurt d›fl›nda sat›fl fiyat› 72 lirad›r.

Kutunun içerisindeki kullan›ma sunu-lan tozun yap›s›nda kurutulmufl bakteri vetrehaloz isimli bir fleker vard›r. Bu fleker,bu bakterinin logaritmik üreme faz›na ge-çinceye kadar beslenmesine yard›mc› ol-sun diye ilave edilmifltir.

Bu flekilde a¤›z kokusu tedavisi görenbireylerin difl çürü¤üne, streptokoksik an-jine ve orta kulak iltihab›na karfl› ve hattamuhtemelen sinüzite karfl› di¤er bireyler-den daha mukavim olabileceklerini söyle-mek kehanet olmaz.

Anolit (süper oksit su)

Uygulamas›

Tan›m›:

Anolit, içerisine sofra tuzu ilave edilerekelektroliz olmaya zorlanm›fl çeflme suyudur.

Literatürdeki sinonimleri elektrokim-yasal olarak aktive edilmifl su (ElectroC-hemicaly Activated, ECA), Super Oxidi-zed Water (SOW), veya Oxydative Poten-tial Water (OPW) ad› ile bilinir.

Basit anlat›m ile söylemek gerekirse;elektrolit dengesi de¤ifltirilmifl tuzlu sudan

ibarettir. Yap›s›nda ClO2, HClO2, Cl2,ClO-, H2O2, HO2

-, H2O2-, NaOH, O2,O3,

H, OH iyon kompleksleri bulunan çeflmesuyudur.

Muhtemelen soracaks›n›z: flimdi bu sua¤›z kokusuna engel olur mu? Evet olur.fiimdi detaylar› görelim.

Haz›rlan›fl›:

ECA suyu, çeflme suyundan haz›rlan›r.‹yon geçisine izin veren ama molekül ge-çifline izin vermeyen membran ile ayr›l-m›fl bir kap içerisine düflük (%3) konsan-trasyonda tuzlu su ilave edilir. D›flar›danelektrik ak›m› verilerek elektroliz olmayazorlan›r. Hepsi bundan ibarettir.

‹ç içe geçen titanyum (baz› cihazlardaplatin) silindirler birbirlerine temas etme-yecek flekilde seramik bir membran ile ay-r›lm›flt›r. D›fltaki titanyum silindir anottur,içteki titanyum silindir ise katottur. Elek-trot yüzeyi fiekil 16:05’teki gibi kaplan-m›flt›r. Bu sisteme FEM (Flow-throughElectrolytic Module) ad› verilir (fiekil16:04). 2000 y›l› istatistiklerine göre Rus-ya’da 60000 den fazla FEM cihaz› market-lenmifl ve sat›lm›flt›r. Bu cihaz›n içerisine

189

Di¤er Tedaviler

fiekil 16.04: Anolit üreten Medilox marka FEMcihaz›.

fiekil 16.05: Anolit üreten elektrotun yüzeykaplamas›.

konulan çeflme suyu + tuz solüsyonu belir-li bir süre sonra stabil halden metastabil ha-le geçmektedir. Buradaki elektrokimyasalolay tam bir elektroliz de¤il, hal de¤iflimiolarak tan›mlanm›fl ve transisyon olay›olarak isimlendirilmifltir. Transisyon so-nunda anot taraf›nda oluflan suya anolit,katot taraf›ndakine katolit ad› verilmifltir.Bu su, yurt d›fl›nda fliflelenip ticari olaraksat›lmaktad›r. Microcyn firmas›n›n cihaz›-n›n üretti¤i anolitin raf ömrü >12 ayd›r.

Elektrot yüzeyi Riverforest firmas› ta-raf›ndan modifiye edilerek, 5,8,10,15,20ve 200 μm çap›nda küreler ile kaplanm›fl-t›r (fiekil 16:06). Böylece pürüzlü birelektrot yüzeyi elde edilerek transisyonolay› kolaylaflt›r›lm›flt›r. Anolit ve katolitayni küvetin içinde meydana gelir fakatseramik membran ile ayr›lm›fl oldu¤u içinbirbirlerine kar›flmaz. Böylece cihaz›niçerisinden al›narak kolayca ayr› fliflelerekonulabilir.

Ayni cihaz ile 3 çeflit ECA suyu eldeedilebilir.

Anolit nötral: Anot taraf›ndan elde edi-lir. Eh =+600 ile +900 mV aras›nda,

Ph=6.0 ± 1.0 d›r, toplam mineral yo¤unlu-¤u 0.3-5.0 g/L dir. Bafll›ca iyon profiliHOCl, ClO-, ClO, H2O2 dir. Kuvvetli ok-sitleyici ve klorinlefltiricidir, mikrop öldü-rücüdür.

Anolit nötral katodik: Anot taraf›ndamembrana yak›n yerden (muhtemelen en-jektörle çekilerek) al›n›r. Eh =+250 ile+800 mV aras›nda, Ph=7.7 ± 0.5 dir, top-lam mineral yo¤unlu¤u 0.3-5.0 g/L dir.Bafll›ca iyon profili HOCl, ClO, HO2, OH-,1O2- dir. Bu solüsyon anolit nötralden da-ha kuvvetli antiseptiktir.

Katolit: Katot taraf›ndan elde edilir. Eh=-700 ile -820 mV aras›nda, Ph>9 dur,toplam mineral yo¤unlu¤u 0.3-5.0 g/L dir.Bafll›ca iyon profili H2O2, OH-, NaOH tir.Kuvvetli deterjan etkisi gösterir.

Kullan›ld›¤› yerler:

Anolit bu gün henüz yayg›n olmamak-la birlikte, baz› ülkelerde, yüzme havuzla-r›nda, z›raatte, so¤utma kulelerinde, der-matolojide yara temizli¤inde(134), peritonity›kanmas›nda, aç›k kalp cerrahisindensonra yara temizli¤inde(63), difl hekimli¤in-de kök kanal irigan› olarak(113) ve difl ünitisu deposunda(134) biyofilm yok etmek ama-c› ile kullan›lmaktad›r.

Perfore apandisit, jejunotomi sonras›geliflen aç›k bat›n yaras›, deri greftleri, dizalt› ampütasyon yaras›, kar›n ön duvar›y›rt›lmas›, kas›k yaralanmas›, safen venyaralanmas›, köpek ›s›r›¤›, bacakta s›yr›kve y›rt›k tipi yaralar, dekubitus ülseri, di-yabetik ayak sendromu, aç›k abdomen ya-ralar› üzerine uygulanm›fl, tedavi edici ol-du¤u tespit edilmifltir(127). Bu vakalarda uy-gulama süresi yaklafl›k 2 haftad›r. Yaran›nanolit ile y›kanmas› veya anolit emdiril-

190

A¤›z Kokusu

fiekil 16.06: Modifiye elektrot yüzeyinde kulla-n›lan kürecikler.

mifl gazl› bezin yara yüzeyine konulmas›fleklinde uygulanm›flt›r. Yan›k yaralar› vediabetik ayak iskemileri üzerine say›s›zbaflar›l› uygulamalar vard›r.

Özellikleri:

Anolit antimikrobiyal, katolit ise deter-jan etkilidir. Difl üniti su depolar›na ve diflkök kanal›na kullan›lan s›v› anolittir.Anolit, biyofilmi kolayca yerinden kald›-r›r, metaller üzerine korozif de¤ildir, vi-rus, bakteri, mantar, protozoalar› inhibeeder.

Dikkat ettiniz mi?Anolitin iyon profili, immün sistemin

fagositik hücrelerinin oksijen patlamas›n-dan sonra aç›¤a ç›kard›¤› oksijen radikal-lerinin profiline benzerdir. Yani anolitisimli su asl›nda fagositik hücrelerimizinfagolizozom kesesi içerisinde mikrop öl-dürmek için kulland›¤› iyon kokteylindenibarettir. Bu çok önemli bir rastlant›d›r.!Daha iddal› bir ifade ile söylemek gerekir-se: anolit, fagositlerin reçete etti¤i iyonlistesidir.

Anolitin antimikrobiyal spektrumunave ondan sonra mikrop öldürme h›z›nagöz atal›m:

25 tanesi kültür kolleksiyonu 25 tanesiklinik izolat olan 50 mikroorganizma üze-rinde yap›lan bir çal›flmada 20 saniyelikanolit uygulamas› flu mikroorganizmala-r›n say›lar›n› 105 kadar azaltm›flt›r: Pse-udomonas aeruginosa, Escherichia coli,Enterococcus hirae, Acinetobacter bau-manni, Acinetobacter species, Bacteroi-des fragilis, Enterobacter aerogenes, Ente-rococcus faecalis, di¤er Enterococcus tür-leri, Haemophilus influenzae, Klebsiellaoxytoca, Klebsiella pneumoniae, Micro-

coccus luteus, Proteus mirabilis, Serratiamarcescens, Staphylococcus aureus,Staphylococcus epidermidis, Staphylo-coccus haemolyticus, Staphylococcuspyogene ve Candida albicans.

Baz› mikroorganizmalar›n anolit ile te-mas süreleri flöyledir(63):

Mycobacterium bovis için 5 dakika,Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcusaureus, Salmonella choleraesuis, methicil-lin dirençli Staphylococcus aureus ve van-comycin dirençli Enterococcus faecalisiçin 15 dakika yeterli olmufltur.

Trichophyton mentagrophytes için 10dakika yeterlidir. Dikkat ediniz Trichoph-yton isimli mikroorganizma bir mantard›ryani antifungal etkiden bahsediyoruz.Mantarlar›n ne kadar dirençli oldu¤u veçok zor öldürülebildi¤ini an›msayal›m. T.Mentagrophytes öldürmesi zor olan otok-lav gerektiren baflka bir iddial› mantard›r,anolitin spektrumuna girer. Bacillus at-rophaeus spor yapan ve zorlukla öldürüle-bilen bir bakteridir. Bu sporlar için 15 da-kika anolit uygulamas› yeterli olmufltur.

HIV-I virusu için 5 dakika anolit uygu-lamas› yeterli olmufltur. Bu bir sürpriz de-¤ildir. Çünkü HIV virusu narin bir virus-tur.

Bir baflka çal›flmada taze anolitin ençok 2 dakikal›k uygulamas› ile flu mikro-organizmalar› %99.9 oran›nda inhibe etti-¤i yazmaktad›r(113): B. subtilis var nigersporlar›, C. difficili sporlar›, vankomisindirençli enterokoklar, metisilin dirençli S.aureus, su kontaminant› olan Mycobacte-rium'lar, E. coli (O157 dahil), H. pylori, P.aeruginosa, C. Albicans. Bunlardan ayr›olarak HIV virusu üzerine de etkili bulun-mufltur.

191

Di¤er Tedaviler

Biliyoruzki; difl ünitlerinin aeratör ci-haz›na su temin eden bir su deposu bulu-nur. Bu depodan gelen su a¤›za pulverizeolur. Genellikle, su deposunun iç duvar›akvaryumdakine benzer flekilde biyofilmile kaplan›r ve bol mikrop bar›nd›r›r. Ano-lit difl üniti su depolar›nda da etkilidir.

Anolit, difl ünitlerinin su depolar› içinideal bir antibakteriyel ve antibiyofilmkatk› olarak görünmektedir (fiekil 16:07).Madem biyofilm üzerine etkilidir o haldeanolit kök kanal›ndaki smir tabakas›na daetkili midir?

Geleneksel kanal tedavisi s›ras›nda ya-p›lan biyomekanik preparasyon ve y›ka-malarda smir tabakas› bilhassa apikal üçtebir k›s›mda kanal iç duvar›na s›vanarakdentin kanalc›klar›n› t›kar. NaOCl bu ko-nuda tek silah›m›zd›r, fakat NaOCl peri-apikal dokulara fliddetli iritasyon yapar.Taze haz›rlanm›fl anolit nötral katodik so-lüsyonunun kök kanal› duvar›ndaki smirtabakas›n› NaOCL'den daha kolay kald›r-

d›¤›, dentin kanalc›klar›n›n a¤›zlar›n› açt›-¤› afla¤›daki çal›flmada gösterilmifltir.

192

A¤›z Kokusu

fiekil 16.07: Difl ünitinin su deposunun iç yüzeyinin elektron mikroskop görüntüsü biyorfilm taba-kas›n› göstermektedir (A), bu depodaki suyun 1ml sinde 2.5 x 105 tane bakteri vard›r. Bu su de-posuna anolit kullanmaya bafllad›ktan 5 hafta sonra biyofilm tabakas›n›n kayboldu¤u bakteri sa-y›s›n›n mililitrede 1 taneye düfltü¤ü tespit edilmifltir(84).

fiekil 16.08: Katolit ve anolit nötral katodik so-lüsyonlar ile y›kanm›fl kanal duvar›nda dentinkanalc›klar›n›n a¤›z› tamamen aç›k oldu¤u gö-rülmektedir(113). X2500

20 tane çekilmifl insan difli beflerli ola-rak 4 guruba ayr›lm›fl, kök kanal› kaz›na-rak geniflletilmifl, bu s›rada 1. inci gurupdifller distile su ile, 2. inci gurup difller%3 NaOCl ile, 3. üncü gurup difller ano-lit nötral katodik ile, 4. üncü gurup difllerönce katolit sonra anolit nötral katodikile y›kanm›flt›r. Bütün difllerin kesitlerielektron mikroskopunda incelenmifltir.Bilhassa apikal üçte bir bölgede dentinkanalc›klar›n›n 4. üncü gurupta en bafla-r›l› flekilde aç›ld›¤› tespit edilmifltir(113)

(fiekil 16:08).Klor (0.76 ppm) içeren pH= 7.3 olan

çeflme suyu, Sciacua (Puri Co., Korea)marka cihaz kullan›larak, 30 V DC potan-siyel fark›, 300 mA ak›m fliddeti ile 2 da-kika boyunca anodize edilmifl, Actinoba-cillus actinomycetemcomitans, Fusobac-terium nucleatum, Porphyromonas gingi-valis Prevotella intermedia, Treponemadenticola kültürlerinden elde edilen saf

bakteri hücreleri üzerine 1 ml eklenmifltir.Sonra bu bakteriler besi yerine ekilerekinkübe edilmifltir. Böylece elektrolizlen-mifl çeflme suyunun bakteri ile 10 dakikatemas etmesi sa¤lanm›flt›r. Bu bakterilerinzorlukla ve çok az üreyebildikleri görül-müfltür(81) (fiekil 16:09).

Ayni çal›flmada yukar›da anlat›lan de-ney devam ettirilmifl, isimleri say›lan oralpatojen bakterilerden her birisinden 50 mllik solüsyonlar haz›rlanm›flt›r. Ticari diflf›rçalar› bu bakteri solüsyonlar›n›n içerisi-ne dald›r›l›p 2 saat beklenerek bakterilerindifl f›rças›n›n k›llar›na iyice nüfuz etmesisa¤lanm›flt›r. Sonra bu kirlenmifl difl f›rça-lar›n›n bir gurubu 100 ml çeflme suyu ile,di¤er gurup f›rçalar 100 ml elektrolizlen-mifl su ile y›kanm›flt›r. Sonra bütün f›rça-lar 30 saniye PBS (Phosphat Buffer Solu-tion) ile y›kanarak bu PBS solüsyonu besiyerine ekilmifl ve inkübe edilmifltir. Elek-trolizlenmifl su ile y›kanan f›rçalarda bak-

193

Di¤er Tedaviler

fiekil 16.09: Elektrolizlenmifl çeflme suyun 10 dakika uyguland›¤›nda oral patojenler ancak%12.6-%15.4 oran›nda üreyebilmektedir. 1 dakika temas etmifl olmas›na ra¤men T. Denticola 1hafta sonra bile üreyememektedir(81).

terilerin üremesinin azald›¤› gösterilmifl-tir(81) (fiekil 16:10).

Ayr›ca anolitin Eh voltaj›na dikkat et-tiniz mi?

Böyle yüksek bir redüksiyon potansi-yelinde a¤›z kokusunun varl›¤› imkans›zgörünmektedir. Yukar›daki deneyin deva-m› olarak 16 tane gönüllü bireyin a¤›z›n-dan salya örnekleri toplanm›fl, bu örnekler2 guruba ayr›lm›flt›r. Birinci guruptaki sal-ya örnekleri 30 saniye çeflme suyu ile,ikinci guruptaki salya örnekleri elektrolizyap›lm›fl su ile bekletilmifltir. Sonra besiyerlerine ekilmifl, ve inkübe edilmifltir(81).

Elektrolizlenmifl su ile muamele edilensalya örneklerinden elde edilen bakteri sa-y›s›n›n nas›l keskin bir flekilde azald›¤›n›fiekil 16:11 de görüyoruz.

Bu deneydeki anaeroplar üzerine bafla-r›l› etkiyi fark ettiniz mi?

194

A¤›z Kokusu

fiekil 16.10: Çeflme suyu y›kamas› f›rça k›llar›aras›ndan bakterileri uzaklaflt›ramad›¤› haldeelektroliz yap›lm›fl suyun difl f›rças›ndaki bak-teri say›s›n› %50 oran›nda azaltt›¤› görülmek-tedir. Her bir bakteri için 7 tane difl f›rças› ileher deney 3 defa tekrarlanm›fl, bakteri say›lar›-n›n ortalamas› al›nm›flt›r.

fiekil 16.11: Salyadaki bakterilerin çeflme suyu ile azalmad›¤› halde (ilk de¤erler), elektroliz ya-p›lm›fl su ile azald›¤› (ikinci de¤erler) görülmektedir.

Elektrolizlenmifl suyun a¤›z kokusu te-davisinde kullan›lmas›n› teklif edece¤i-miz için ortadaki flekilde görünen ana-eroplar grafi¤i bizi daha yak›ndan ilgilen-dirmektedir. Her üç grafikte de birinci ve-riler çeflme suyu, ikinci veriler ise elektro-lizlenmifl su ile elde edilen salya örnekle-rindeki bakteri say›lar›d›r.

Ayni çal›flmada S. mutans için eldeedilen antibakteriyel de¤erlere bakarakelektrolizlenmifl suyun çürükten korun-mada ve plaktan korunmada etkili olaca-¤›n› söylemek yanl›fl olmaz.

A¤›z kokusu tedavisinde anolit uygu-lamas› literatürde yoktur. Olmal›d›r. Özetolarak ECA:

� Elektroliz yap›lm›fl tuzlu çeflme su-yundan baflka bir fley de¤ildir

� Hiç bir ilave kimyasal madde içer-mez.

� Fagositik hücrelemizin her gün za-ten kulland›¤› iyon kar›fl›m›d›r. Y›l-lardan beri yan›k yaralar›nda, ak›n-t›l› kavitelerin y›kanmas›nda, gözy›kama solüsyonu olarak kullan›l-makta ve içilmektedir.

� Kendisine alternatif olabilecek bü-tün kimyasallardan daha az toksik-tir.

� FDA standartlar›na uygun flekildetoksisite, iritasyon ve afl›r› duyarl›-l›k testlerinden geçmifltir. Ayr›cagenotoksik de¤ildir.

E¤er a¤›z kokusu gargaras› olarak kul-lan›l›rsa 1) genifl spektrumlu antibakteri-yel etkisi, 2) redüksiyon potansiyeliniyükseltme etkisi, 3) ortam›n pH ›n› düflür-me etkisi, 4) anti-biyofilm özelli¤i sebe-biyle umut verici görünmektedir.

195

Di¤er Tedaviler

Say›s›z vakada köprü(ler) söküldü¤üzaman a¤›z kokusu kaybolur. Böyle bili-nen sebepli vakalar ve a¤›z kokusunun se-bebinin ilk bak›flta görünecek kadar bellioldu¤u kolay vakalar bu bölüme al›nma-m›flt›r. Bu bölümde Tip 1 temel tedaviyeolumsuz veya k›smen olumlu cevap verens›ra d›fl› olan veya nadir rastlanan baz› va-ka örneklerini bulacaks›n›z.

Vaka 1

32 yafl›nda, bayan, 4 y›ld›r a¤›z kokusu fli-kayeti var. A¤›z d›fl› muayenede lenfade-nopati, asimetri yok. A¤›z içi muayenedeçok say›da eksik difl, orta seviyede a¤›zhijyeni tespit edildi. Mevcut 4 dentin çü-rü¤üne dolgular yap›ld›, plak temizli¤i ya-p›ld›. Antiinflamatuvars›z, alkolsüz ve an-tiseptik bir gargara 2x1 bir hafta, çinkolubir difl macunu verildi, dil f›rçalama ö¤re-tildi. Tedaviye cevap verdi. A¤›z kokusuk›smen kayboldu fakat tatminkar iyileflmeolmad›¤› için ileri muayene yap›ld›.

Panoramik röntgende k›r›k veya gö-mülü difl kökleri, apikal lezyon, kist, ke-mik içi cep tespit edilemedi. Water’s rönt-gen raporu “septum deviasyonu vard›r,paranasal sinüsler normaldir”, akci¤erröntgen raporu “patolojik özellik görül-medi” fleklinde geldi. Kan tablosunda ha-fif derecede (3x106/mm3) anemi hariçnormalden sapan de¤iflim görülmedi. D›fl-k›da parazit bulunamad›, sindirim testindesindirilmeyen besin maddesi yoktu. ‹drarsedimentinde infeksiyon telkin eden flekil-de 6-7 lökosit, 2-3 epitel hücresi, her saha-da okzalat kristalleri rapor edildi. Bo¤azfloras›nda do¤al flora üyeleri üredi. A¤›zkokusu sorgulama formuna flu cevaplar›verdi: 1-E, 2-4 y›l, 3-H, 4-Ornitin tablet,5-E, 6->5 aile+komflu, 7-H, 8-E, 9-H, 10-E, 11-E, 12-Daima, 13-2, 14-1, 15-Bazen,16-H, 17-E, 18-H, 19-Yumurtal›k, 20-Sis-tit, 21-E, 22-E, 23-Eskiden evet, 24-H,25-H, 26- Muhtelif antibiyotik, oral kon-traseptif, 27-H, 28-Kola, peksimet, kahve,29-H, 30-H, 31-H, 32-E.

197

BÖLÜM 17

Vaka Örnekleri

Anlat›lan teorik bilginin pratik ile iliflkilendirilmesi ve böylece klinik uygulamalara örnek teflkil etmesi için baz› örnek vakalar

bu bölümde sunulmufl ve tart›fl›lm›flt›r.

Vaka-1 (Tip 1+2 a¤›z kokusu için örnek)

Vaka-2 (Tip 3 a¤›z kokusu için örnek)

Vaka-3 (Tip 1+2+3+4 a¤›z kokusu için örnek)



Tedavi= Sürekli yemeyi al›flkanl›k ha-line getirdi¤i üç tane besinin a¤›z kokusuyap›c› etkisi yoktur. ‹nsiyatif kullanarakbu besinler yasaklanmad›. 10 ve 11 incisoruya evet cevab› odorijenik bakteri isti-las›n› gösterir. 13-15 aras› cevaplar Tip 1koku ihtimalini k›smen azalt›r. 28-31 ara-s› cevaplar Tip 3 koku ihtimalini k›smenazalt›r. Anti anaerobik etkinli¤i olan Orni-tin isimli antibiyoti¤i kullan›nca a¤›z ko-kusunun kesilmesi fevkalade belirleyicibir durumdur, a¤›z kokusunun teflhisi içinde¤erli bir ip ucudur. A¤›z kokusununçevredeki dokulara yerleflen anaerop birinfeksiyondan kayna¤›n› ald›¤›n› telkin et-mektedir. Zaten 21-24 aras› cevaplar flüp-heyi Tip 2 kokuya çekmektedir. Muhte-mel bir farenjit, tonsillit veya sinüzit sebe-bi ile post nazal ak›nt› ve buna ba¤l› a¤›zkokusu bulundu¤u a¤›rl›kl› ihtimaldir. Za-ten nazal septum deviasyonu sinüzit içinhaz›rlay›c› sebeptir. Uzam›fl Tip 0 kokubulunmas› (cevap 7=Hay›r) buna ba¤l›d›r.Tip 2 vakas› gibi görünmektedir.

Water’s röntgenin ayakta çekildi¤i ö¤-renildi. Baflka bir röntgen laboratuvar›n›nteknisyeni ile telefonda hastan›n bafl›n›nmasaya yüzü gelecek flekilde röntgen çe-kilmesi istendi. Yeni röntgende "sol mak-siller sinüsün kapal› oldu¤u" rapor edildi.Tip 1+2 a¤›z kokusu ön teflhisi ile kulakburun bo¤az servisine yolland›. Septumnasi deviasyonu sebebiyle ameliyat oldu.Zaten muhtemelen Soru 17’ye evet cevab›veriyor olmas›n›n sebebi septum devias-yonu olabilirdi. 4 ay sonra a¤›z kokusu fli-kayeti tamamen kayboldu.

Vaka 2

24 yafl›nda, erkek. A¤›z d›fl› muayenede

normalden sapan bir bulguya rastlanmad›.A¤›z içi muayenede az›lar bölgesinde difleksiklikleri, henüz indifa etmifl 20 yafl difl-leri, iyi seviyede a¤›z hijyeni tespit edildi.Dilin yüzeyinde kaplama görülmedi. Son2 y›ldan beri say›s›z difl hekimine müraca-at etmifl hepsi difl temizli¤i yapm›fl oldu¤uiçin difl temizli¤i yap›lmas›na gerek görül-medi. Do¤rudan dil f›rçalama e¤itimi ve-rildi. Antiinflamatuvars›z, alkolsüz ve an-tiseptik bir gargara 2x1 bir hafta, çinkolubir difl macunu, çinkolu bir sak›z önerildi.Bu temel tedaviye hiç cevap al›namad›.A¤›z kokusu hiç azalmad›¤› için ileri mu-ayene yap›ld›.

Panoramik röntgende apikal lezyon, in-terdental kemik kayb›, kemik için lezyonve infektif odak tespit edilmedi. Water’sröntgen “paranasal sinüsler tabiidir” flek-linde rapor edildi. Akci¤er röntgeni “infil-tratif veya dejeneratif patolojik özellikgözlenmedi” fleklinde rapor edildi. Kantetkikinde eritrositler dikkat çekmeyecekkadar az miktarda yüksek, granülositler s›-n›rda kalacak miktarda düflük bulundu.Bunun d›fl›nda kalan lökosit, bazofil, len-fosit, trombosit, ve karaci¤er fonksiyontestleri normal s›n›rlarda bulundu. ‹drartetkikinde protein, keton, ürobilinojen,glukoz, nitrit tespit edilmedi¤i, dansite1002, pH 6.9, sedimentte 3-4 eritrosit bu-lundu¤u rapor edildi. D›flk›n›n do¤rudanmikroskopisinde eritrosit, lökosit, helmint,protozoon kistleri ve trofozitleri görülme-di¤i rapor edildi. Sudan III boyas› ile bo-yanm›fl d›flk› preparat raporunda “20-30damla nötral ya¤ damlac›¤› görüldü. Ase-tik asit ile ›s›t›ld›¤›nda 100 den fazla ya¤asiti damlac›¤› görüldü” fleklinde raporedildi. A¤›z kokusu sorgulama formuna flu

198

A¤›z Kokusu

cevaplar› verdi: 1-Bilmiyorum, 2-2y›l, 3-E, 4-H, 5-E, 6- Okuldan tan›d›¤›m herkes,7-H, 8-H, 9-H, 10-H, 11-H, 12-Daima, 13-2, 14-3 dak, 15-H, 16-H, 17-H, 18-H, 19-H, 20-H, 21-H, 22-H, 23-H, 24- Çocukkenevet, 25-H, 26-H, 27-H, 28-Simit, po¤aca,ayran, 29-H, 30-E, 31-H, 32-H.

Bu hasta a¤›z kokusu sebebiyle k›z ar-kadafl›na sokulamad›¤›ndan, psikolojikzarar görmüfltü. Tedaviden umudunu kes-miflti bu sebeple soru 32’ye hay›r cevab›veriyordu. Mast›r yapt›¤› ana bilim dal›n-da hiç kimsenin a¤›z kokusu sebebiyle ya-n›na yaklaflmad›¤›ndan yak›nd›.

Tedavi= Soru 11 ve 12’ye hay›r deme-si dil floras›nda odorijenik bakteri istilas›bulunmad›¤›n› anlat›r ve dolay›s›yla Tip 1kokuyu k›smen elimine eder. Bunlara hiçgerek olmadan, sindirim testi raporu prob-lemi aç›kca ortaya koymaktad›r. Bu hasta-n›n ya¤lar› sindiremedi¤i aç›kt›r. Tip 3a¤›z kokusu flikayeti olabilir düflüncesi ileteflhis amaçl› olarak kendi doktorunun bil-gisi dahilinde Tablo 15:04’teki enzimpreparatlar›ndan birtanesini, 3x1 kullan-mas› istendi. Ayni günün akflam›nda a¤›zkokusu flikayetleri birden bire ve tamamenkayboldu. Kullanmakta oldu¤u ilac› b›ra-k›p gastroenteroloji servisine müracaat et-mesi istendi.

Bu vakada soru 3’e evet cevab› ya¤s›zbeslendi¤i günleri ifade etmektedir (Tip 3kokularda kesinti bulundu¤unu an›msay›-n›z). Soru 7’ye hay›r cevab› vermesininsebebi Tip 0 kokunun do¤al yap›s›nda Tip3 kokular bulunuyor olmas›ndand›.

Vaka 3

71 yafl›nda bayan, 11 senedir alt ve üst to-

tal protez kullan›yor, son 8 senedir a¤›zkokusundan yak›n›yor. A¤›z d›fl› muaye-nede lenf adenopati yok. A¤›z içi muaye-nede a¤›zda hiç difli bulunmad›¤› görüldü.Mukoza ve dil yüzeyinde lezyon yok, pro-tez kenar› vuru¤u yok, protezin oturdu¤umukoza yüzeyinde hiperemik bölgelertespit edildi. Protezi gece uyurken a¤›z›n-dan ç›karmad›¤› ö¤renildi. Protezlerin hergece ç›kar›lmas› anlat›ld›, protezler cila-land›, protez temizli¤i, dil temizli¤i ö¤re-tildi, çinkolu bir difl macunu reçete edildi.Mukozas›n› ve dilini f›rçalamas› istendi.Antiinflamatuvars›z, alkolsüz ve antisep-tik bir gargara 2x1 bir hafta verildi. Tat-minkar iyileflme olmay›nca ileri muayeneyap›ld›.

Panoramik röntgende k›r›k kök parça-s›, kemik içi lezyon, infektif odak tespitedilemedi. Water’s röntgende her iki sinü-sün havalanmas›n›n do¤al oldu¤u, akci¤erröntgeninde kronik bronflit bulundu¤u,kan tetkikinde Na (2.2 mM/L) ve Ca (11.8mg/dl) de¤erlerinin normalden sapt›¤›,anemi (2.8x106/ml), hiperlipidemi (1120mg/dl) bulundu¤u tespit edildi. ‹drar sedi-mentinde bol epitel hücresi ve ürik asitkristalleri tespit edildi. Gaytada parazityoktu, Sudan III boyas› ile boyan›p asetikasit ile ›s›t›ld›¤›nda d›flk›da sindirilmeyen100 den fazla lipid damlas› tespit edildi¤irapor edildi. A¤›z kokusu sorgulama for-muna flu cevaplar› verdi: 1-Bilmiyorum,2-8 y›l, 3-E, 4-Bilmiyorum, 5-E, 6-Bilmi-yorum, 7-H, 8-E, 9-H, 10-Perhizdeyim,11-Perhizdeyim, 12-Daima, 13-0, 14-0,15-H, 16-H, 17-E, 18-H, 19-Mide, tonsil-lit, safra kesesi, 20-Hipertansiyon, koro-ner yetmezlik, nefrit, romatizma, henoro-id, 21-E, 22-E, 23-E, 24-E, 25-E, 26- Ci-

199

Vaka Örnekleri

bacen, Supradyn, Beloc, Flaton, 27- Ya¤,k›zartma, tuz k›s›tl› diyet, 28- süt, yo¤urt,29-H, 30-E, 31-Gastrit, gaz, spastik kolon,32-H.

Tedavi= Safra kesesi ve midesinin birk›sm› al›nd›¤›na göre, gastrit ve sindirimproblemi aç›kca bulundu¤una göre Tip 3kokunun bulunmas› pek mümkündür. Fa-kat zaten multienzim preparat› olan Flatonkullan›yordu. Besinler senil malabsorpsi-yon sebebiyle de sindirilemiyor olabilirdi.Nefriti olup perhiz uygulad›¤›na göre, veprotein a¤›rl›kl› beslendi¤ine göre, Tip 4koku bulunmas› da çok mümkündür. Post-nazal ak›nt›s› olup geceleri a¤›z› aç›k ya-t›p önceden sinüzit ameliyat› oldu¤unagöre Tip 2 koku bulunmas› da çok müm-kündür. 22, 23 ve 24 üncü sorulara evetcevab› vermesi sinüzit telkin eder. Elimiz-deki bulgulara göre bu vaka her tip a¤›zkokusu olabilir, her soru bir baflka organveya sistemi mercek alt›na almay› gerekti-recek kadar çok say›da flüphe telkin et-mektedir. Bu vaka muhtemelen Tip1+2+3+4 tür.

Dahiliye doktoruna bu hastan›n kullan-makta oldu¤u bütün ilaçlar› 1 hafta bo-yunca kesip kesemeyece¤i soruldu. Hiper-tansiyon ilac› hariç di¤erlerini gerekti¤in-de tekrar bafllamak üzere kesebilece¤i, fa-kat hipertansiyon ilac›n› sadece de¤ifltire-bilece¤i ö¤renildi. Dahiliye hekimi baflkabir hipertansiyon ve sindirim enzimi ilac›verdi. Bir hafta sonra a¤›z kokusu kabuledilebilir seviyeye düfltü. Tetkiklerindenormalden sapan de¤erlerin incelenmesiiçin hasta tam teflekküllü bir hastahaneyeyönlendirildi.

Böyle vakalar ya hiç iyileflmezler veyaaylar ile ölçülebilecek kadar k›sa bir süre

için k›smen iyileflirler. Buna benzer vaka-larda tam bir baflar› yakalanmas› k›saömürlüdür ve bir tesadüftür. Bu vakada datam bir iyileflme olmam›flt›r.

Vaka 4

Ö¤retmeninin uyar›s› ile 10 yafl›nda k›zçocu¤u, 2 senedir aral›klarla fliddetlenena¤›z kokusu flikayeti ile müracaat etti. Bi-lateral lenafadenopatisi, yüz asimetrisivard›. A¤›z içi muayenede tonsil hipertro-fisi, post nazal ak›nt›s›, yayg›n süt difli çü-rükleri vard›, dil kaplamas› 1/3 seviyesin-de olarak tespit edildi.

1 gangrenli süt difli (birinci süt az›) çe-kildi, 3 tane aç›k kavitesi, 1 tane fistülüolan süt az›s›, 2 tane derin dentin çürü¤ütedavi edildi. Difl ve dil f›rçalama e¤itimiverildi, tuzlu su gargaras› 2x1 bir hafta,çinkolu bir difl macunu, çinkolu bir sak›z(6x1) recete edildi. A¤›z kokusunda tat-minkar bir azalma oldu fakat 2 hafta son-ra tekrarlad›. Temel tedavi tekrarland› budefa tuzlu su yerine alkolsüz, antiinflama-tuvars›z, antiseptik bir pastil 4x1 verildi.ZnCl2 0.08 gr + Saccharin 0.03 +100 mlsu gargaras› 1x1 reçete edildi. A¤›z koku-su derhal kesildi, fakat 1 ay sonra yenidenfliddetlendi. A¤›z kokusunun sebebinintonsil hipertrofisi olmas› ihtimali fevkala-de kuvvetli oldu¤u için insiyatif kullan›la-rak ileri muayeneye gerek duymadan do¤-rudan kulak burun bo¤az servisine yön-lendirildi. 1 ay sonra tonsillektomi ameli-yat› oldu, bundan 1 ay sonra a¤›z kokusutamamen kayboldu.

Temel tedavi bitirildikten sonra a¤›zkokusunun iki kere yeniden bafllamas› an-tiseptik gargara ve pastilin oral flora üze-

200

A¤›z Kokusu

rine uygulad›¤› bask›n›n ortadan kalkmas›sebebi ile meydana gelmifl olabilir. Bu,tam ve klasik bir Tip 2 vakas›d›r.

Vaka 5

42 yafl›nda erkek, son 4 ayd›r artarak de-vam eden a¤›z kokusundan yak›n›yor.A¤›z d›fl› muayenede ünilateral submandi-buler lenf adenopati var. A¤›z içi muya-enesinde alt çenede Kenedy–2 , üst çene-de Kenedy-1 metal plakl› bölümlü protezkulland›¤›, hijyenin ortan›n üzerinde oldu-¤u tespit edildi. Periodontal problem bu-lunmad›¤›, k›ll› dil bulundu¤u, dil kapla-mas›n›n 2/3 seviyesinde oldu¤u tespitedildi. Plak temizli¤i yap›ld›, dil kaz›nd›,protezin temizli¤i hat›rlat›ld›, dil f›rçala-mas› ö¤retildi. Alkolsüz, antiinflamatu-vars›z, antiseptik bir pastil 4x1 verildi.Antiinflamatuvars›z, alkolsüz ve antisep-tik bir oral jel ve çinkolu bir difl macunuile birer haftal›k dönüflümlü olarak diflleri-ni, protezini ve dilini f›rçalamas› istendi. 8hafta sonra yap›lan kontrolda a¤›z koku-sunda hiçbir azalma olmad›¤› sebebiyleileri muayene yap›ld›.

Panoramik röntgende infektif odakflüphesi tespit edilmedi, Water’s röntgendo¤al bulgular rapor edildi. Akci¤er rönt-geni aksiller nodlarda geçirilmifl tüberkü-loza ba¤l› kalsifiye odaklar görüldü flek-linde rapor edildi. ‹drar sedimentinde 3-4eritrosit, 1-2 epitel hücresi, atipik kristal-ler rapor edildi, idrar dansitesi normaldenyüksek (1024) idi. Kan tablosunda pekçok de¤er s›n›rda veya s›n›r›n %5-10 d›-

fl›nda bulundu. S›n›rdan en çok sapan ürikasit 660 μmol/L (üst s›n›r <420 μmol/L)idi. A¤›z kokusu sorgulama formuna flucevaplar› verdi: 1-E, 2-4 ay, 3-E, 4-Oruçtutarken, 5-E, 6->3 kifli, aile ve okul arka-dafllar›m, 7-H, 8-H, 9-H, 10-E, 11-H, 12-Akflamlar›, 13-2, 14-4 dakika, 15-H, 16,H,17-H, 18-E, 19-prostat, 20-H, 21-E, 22-H,23-H, 24-H, 25-eskiden evet, 26-OneA-Day (vitamin hap›), 27-E, 28-Alkol, 29-H,30-E, 31-H, 32-H.

Tedavi= Kan tablosundaki normaldensapan bulgular sebebi ile hasta dahiliyehematoloji servisine gönderildi. Bir çokbaflka konsültasyondan sonra Gut hastal›-¤› tan›s› ile tedavi görmeye bafllad›. Do¤-ru ilaçlar› kullanmaya bafllad›¤› hafta içe-risinde a¤›z kokusu tamamen ortadan kay-boldu. Bu bir Tip 4 vakas›d›r. A¤›zdakikoku muhtemelen amonyak kokusuydu.Gut hastal›¤› tesadüfen (erken dönemde)yakalanm›flt›r.

Bu vakada, k›ll› dil tek bafl›na a¤›z ko-kusu sebebi olabilece¤i halde dil temizli-¤inin kokuya etkisiz olmas› sürpriz ol-mufltur. Oruç tutarken bireyin Tip 3 a¤›zkokusu olmas› beklenirken bu vakada aç-l›k sebebi ile a¤›z kokusunun kaybolmas›Tip 4 koku ile uyumludur. Oruç s›ras›ndamuhtemelen ürik asit metabolizmas›n›zorlamayacak flekilde beslendi¤i için a¤›zkokusu azal›yor olmal›d›r. Ayr›ca bu has-tan›n alkol al›flkanl›¤› tek bafl›na a¤›z ko-kusu sebebi olabilirdi. Aktif kazeöz lez-yon olmad›kça geçirilmifl tüberküloz a¤›zkokusu sebebi olamaz diye düflünüldü.

201

Vaka Örnekleri

Akademisyenlere

� ‹yodun ve iyotlu gargaralar›n etkisiüzerine literatürde hiç bilgiye rastlanma-m›flt›r. ‹yotlu gargaralar›n a¤›z kokusuüzerine etkileri klorheksidin ve setilpiri-dinyum ile k›yaslanmal›d›r.

� Amalgam dolgular %0.7-%1.8 ora-n›nda metalik çinko içerirler. Acaba amal-gam dolgular›n a¤›z kokusunu engelleyicietkisi var m›d›r? Bu özellik incelenmeli-dir.

� Anolit solüsyonu a¤›z kokusunu en-gellemeye uygun bir iyon kompozisyonu-na sahiptir. Anolitin a¤›z kokusu üzerineetkisi incelenmelidir. Bu solüsyon hakk›n-da Bölüm 16’da bilgi verilmifltir. E¤er et-kili bulunursa en ucuz ve temini en kolaya¤›z kokusu gargaras› anolit olabilir.

� Piyasam›zda bulunan gargaralar›nbüyük bir bölümünde antiinflamatuvarbulunur. Bu maddenin a¤›z kokusu üzeri-ne ne etki gösterdi¤i belli de¤ildir. Anti-inflamatuvarlar›n a¤›z kokusu üzerine et-kisi incelenmelidir.

� Halk aras›nda yayla sak›z› olarak bi-linen tamamen do¤al bir sak›z vard›r. Busak›z›n a¤›z kokusu üzerine etkisi incelen-melidir.

� Boraks temas etti¤i dokuyu oksijen-lendirir. Borakstan elde edilen asit borikgöz antisepti¤i olarak ve ayak kokusunakarfl› kullan›lmaktad›r. Uygun dilüsyondaasit bori¤in a¤›z kokusuna etkisi incelen-melidir.

� A¤›z kokusunun tedavisinde lazerkullan›m›na literatürde rastlanmam›flt›r,fakat önü aç›k bir uygulamad›r. 7 numara-l› kaynakta örnek teflkil edecek tonsil uy-gulamalar› vard›r, bunun detaylar› Bölüm16’da anlat›lm›flt›r. Dil s›rt›na lazer uygu-lamas›n›n a¤›z kokusuna kal›c› iyileflmesa¤layaca¤›na dair deliller vard›r. Bir anönce dil s›rt›na lazer uygulamas› için hay-van deneyleri bafllat›lmal›d›r.

� Gingivit ve periodontit bir birinin de-vam› olan iki hastal›kt›r. Gingivit a¤›z ko-kusu sebebi olmas›na ra¤men, bu hastal›kperiodontite dönüfltü¤ünde a¤›z kokusu-nun belirleyici sebebi olmaktan ç›kmakta-

203

BÖLÜM 18

Temenniler

A¤›z kokusu hastalar›na daha faydal› olabilmek ve gelecekte a¤›z kokusu tedavisinin ülkemizde yayg›nlaflmas›na rehber olmas› için

afla¤›daki temennilerin dikkate al›nmas›nda fayda olabilir.

Akademisyenlere

Firmalara

Müteflebbüslere

Hekimlere

d›r (Bkz. Bölüm 05). Bu iki hastal›¤›n ara-s›ndaki fark periodontal dokuda kemik ha-rabiyetinin bafllam›fl olmas›d›r. Periodon-titiste görülen kemik harabiyeti s›ras›ndahangi enzimlerin veya hangi mekanizma-lar›n a¤›z kokusunu engelledi¤i incelen-melidir.

� Dil s›rt›ndan yay›lan kükürtlü gazla-r›n a¤›z›n d›fl›na koku olarak yay›ld›¤›miktardan daha fazlas› akci¤ere solunumhavas› içinde geri döndükleri kesindir. Bugazlar›n akci¤er alveollerinden kana geçe-rek organizman›n tümüne da¤›lmas› çokmümkündür. Muhtemelen a¤›z kokusu-nun kan biyokimyas›n› etkiliyor olmas›mümkündür. A¤›z kokusunun kan biyo-kimyas›na, karaci¤er ve böbrek üzerineetkisini incelemelidir.

� Neredeyse bütün a¤›z kokusu vaka-lar› ilk önce difl hekimine müracaat ediyorolmalar›na ra¤men, (müfredat de¤iflme-diyse) difl hekimli¤i fakültelerimizde a¤›zkokusu özgün bir bafll›k alt›nda ö¤retil-mez ve hatta yok farz edilir. A¤›zda hasta-l›k bile yapmayan mikroorganizmalar(Pseudomonas, Staphylococcus, Neisseri-a, kuduz virusu) ö¤retilmesi yerine en k›-sa zamanda a¤›z kokusu bafll›¤›nda derslerbafllat›lmas› isabetli olur.

� Literatürde 5 tane difl hekimli¤i fa-kültesi ö¤rencisinin yapt›¤› basit bir çal›fl-ma vard›r(43). Buna benzer basit çal›flmalarö¤rencilerimize yapt›r›lmal› ve kendiisimleri ile yay›nlamalar› sa¤lanarak ö¤-renciler a¤›z kokusu tedavisine cesaretlen-dirilmelidir.

� A¤›z kokusu çal›flmalar›nda deneklergazete ilan› ile toplanmal›d›r. Bu, do¤ruyöntemdir ve gerçe¤e en yak›n sonuçlaragötürür. E¤er bir birey gazete ilan› ile ça-

l›flman›n yap›laca¤› klini¤e müracaat edi-yorsa kendi a¤›z kokusunu beyan ve tescilediyor demektir. Bu durum kontrol guru-buna kendili¤inden bir diferansiasyon ya-rat›r. Deney gurubu arzu edilen bir konu-ma kendili¤inden gelmifl demektir. Buyöntemin uygunlu¤u ve üstünlü¤ü baflkayazarlar taraf›ndan da do¤rulanm›flt›r.A¤›z kokusu üzerine yap›lacak çal›flma-larda denek bulmak için gazete ilan› yön-temi kullan›lmal›d›r.

Firmalara

� Difl macunu firmalar› kutunun içeri-sine prospektüs koymal›d›r. ‹lk okullar›-m›zda difl f›rçalamas› ö¤retilmemifl olabi-lir, her birey ömrünün ilk on y›llar›nda diflhekimine gidip difl f›rçalamas›n› ö¤rene-mifl olabilir, ailesi difl f›rçalamay› bilmi-yor veya ö¤retmemifl olabilir, fakat her bi-reyin difl macununun kutusundaki pros-pektüsü okuma flans› fazlad›r. Kutu içeri-sine konulacak küçük bir resimli prospek-tüs toplum a¤›z sa¤l›¤›na tahmin bile edi-lemeyecek miktarda olumlu katk›lar sa¤-layacakt›r.

� Difl macunlar› incelendi¤inde bir k›s-m›n›n kimyasal yap›lar›n›n ayni, tatland›-r›c›lar›n›n farkl› oldu¤u görülmektedir. Budurum halk›m›z›n ve hatta difl hekimleri-nin bile kafalar›nda karmafla yaratmakta-d›r. Etkili maddeleri ayni olan fakat tat-land›r›c›lar› farkl› olan difl macunlar›n›nçeflitliliklerinin azalt›lmas› gerekmektedir.Sadece tatland›r›c›s› veya sadece renklen-diricisi de¤ifltirilip piyasaya sürülen eflde-¤er macunlar azalt›lmal›d›r. Hiç de¤ilse

204

A¤›z Kokusu

baflka bir formülmüfl gibi tan›t›lmalar› ve-ya mucizevi etkileri oldu¤u yolunda yap›-lan reklamlar engellenmelidir. Neden difl-lerinizi f›rçalam›yorsunuz sorusuna “be-nim bu gün f›rçalamama gerek yok, çünküdün f›rçalad›m, benim kulland›¤›m macun24 saat difllerimi koruyor” cevab› verenhastalar vard›r.

� Piyasada bulunan ve iyi bilinen birilac›n içeri¤i birden bire de¤iflebilmekte-dir. Bu bir suikastt›r.

Önceden yok iken sonradan içerisinekafein eklenen parasetamollu bir ilaçvard›r. Bu ilac› hepimiz biliriz ve yaza-r›z. Hamile bir hastas›na parasetamolyazmaya karar vermifl ve bu ilac› yazma-y› y›llard›r al›flkanl›k haline getirmifl birhekim, ilac›n yap›s›na kafein eklendi¤in-den habersiz olarak hamile hastalar›nareçete etmeye devam etti¤inde felaketesebep olacakt›r. Çünkü kafein teratojen-dir.

Her hekim, her sabah, her ilac›n içeri-¤inin de¤iflip de¤iflmedi¤ini kontrol et-mek zorunda de¤ildir. Bu konuda ilaç fir-mas›n›n bülten / duyuru / mektup / tele-fon / bireysel ziyaret ile de¤iflen içerikle-ri hekimlere bildirmesi yetersiz, etkisizve faydas›zd›r. Çünkü bu ilaçlar hasta ta-raf›ndan doktora gitmeden eczaneden re-çetesiz temin edilebilmektedir. Birincigebeli¤i döneminde muhtelif a¤r›lar› se-bebiyle parasetamol kullanan bir anne,y›llar sonra ikinci gebeli¤inde öncedenkulland›¤› ayni ilac› (içeri¤i de¤iflti¤in-den habersiz olarak) eczaneden sat›n ala-bilir ve bilmeden kafein kullan›p bebe¤i-ne kal›c› hasar verebilir. Bu durum bire-yin oldu¤u gibi toplumun sa¤l›¤›n› da çö-kertecektir.

Bu içerik de¤ifliklikleri a¤›z gargarala-r›nda da yap›lmaktad›r. Sa¤l›k bakanl›¤›-n›n ‹laç Eczac›l›k Müdürlü¤ü internet site-si, FarmaList2007 bilgisayar program›,üretici firman›n internet sitesi, vadema-kum ve ilac›n kutusunun üzerinde yazan-lar karfl›laflt›r›ld›¤› zaman baz› gargarala-r›n içeriklerinin farkl› oldu¤unu görürsü-nüz. Buradan anlafl›l›yorki, muhtemelenbaz› gargaralar›n içerikleri di¤er baz› ilaç-larda oldu¤u gibi sonradan de¤iflmifl ol-mal›d›r. Eczac›lar bu de¤ifliklikleri erkenfark etmektedir. Fakat hekimin bunu takipetmesi mümkün de¤ildir.

Firmalar ürünün içeri¤ini korumal›d›r,sabit tutmal›d›r.‹laçlar›n kimyasal içerik-leri de¤ifltirilecekse isimleri de de¤ifltiril-melidir. Hiç de¤ilse ilac›n isminin sonunabir hece veya bir harf eklenerek (veya si-linerek) yap›s›ndaki de¤iflikli¤e dikkat çe-kilmelidir.

� Pastiller do¤as› gere¤i, sodyumkloritgibi kolay bozunan kimyasal bileflikleriuzun süre saklamaya müsaittir. A¤›z ko-kusu tedavisi amac› ile antiseptik+çinkolubileflikler +NaClO2 içeren pastiller üretil-mesi çok mümkün görünmektedir. A¤›zkokusunu engellemek için her firman›nkolayca üretebilece¤i böyle bir pastil t›bbiaç›dan bizleri, netice aç›s›ndan hastay›, ti-cari aç›dan firmay› memnun edecektir. Butemennimi üretici firmalara önemle duyu-rulur.

� %1 lik ZnClO2 solüsyonu ve 6 mMZnCl2 solüsyonu ayr› fliflelerde gargaraolarak kullan›ld›¤›nda neredeyse bütüngün boyunca a¤›z kokusunu fevkalade et-kili flekilde engellemektedir

Neden piyasam›zda bu gargara yoktur?Etkili maddeleri 100 ml suya ilave etti-

205

Temenniler

¤inizde bu gargaran›n fiyat› 12 kurufltur.Üretim maliyetini eklerseniz kutunun ta-nesi en çok 200 kurufla gelir.

Bu gargaray› piyasaya ç›karan firma-n›n büyük bir ticari pirim yapaca¤›n› söy-lemek için kehanete gerek yoktur.

Bu gün piyasam›zda parasetamol içe-ren tam 211 (iki yüz on bir) tane preparatbulunmaktad›r(71a). Yanl›fl okumad›n›z.‹ki yüz on bir tane. Her sene yeni parase-tamol preparatlar› ya ithal edilmekte ve-ya üretilerek piyasaya ç›kmaktad›r. Bun-dan anlafl›l›yorki; firmalar›n finansmanproblemi olmad›¤› aç›kca bellidir. Çin-konun a¤›z kokusu üzerine etkisi iyi ta-n›mlanm›fl ve tatminkar olmas›na ra¤-men, bu firmalar neden çinkolu bir pre-parat üretmezler? Ülkemizde daha fazlasay›da çinkolu preparat üretilmesi te-menni edilir. Umulurki bir ilaç üreticisifirma bu sat›rlar› okur.

� Firmalar›n ürettikleri ilaçlar›n içeri-¤ini soran hekimlere daha ilgili olmas›temenni edilir. Firma yetkililerinin epos-ta adreslerini daha s›k kontrol etmesi,web sayfas›na do¤ru bilgiler koymas›,posta ve eposta adreslerini web sayfas›naeksiksiz yazmas›, telefonla geri dönece-¤iz dedikleri zaman hekime geri dönme-si, verdikleri bilgilerin eksik olmamas›temenni edilir.

Müteflebbüslere

� A¤›zdaki amonyak konsantrasyonu,a¤›z kokusu fliddetine (VSB konsantras-yonuna) s›k›ca indekslidir(4). A¤›zdan kan-titatif amonyak ölçümü için bir test yönte-

mi gelifltirilmelidir. Bunun için basit birpH strip ka¤›d› yeterli görünmektedir. Tekbafl›na veya di¤er kitlerle birlikte piyasayaç›kar›lmal›d›r. Her difl deposunda ve ecza-nelerde bolca bulunmal›d›r.

� A¤›z kokusu ölçümlerinde kullan-mak üzere Ek-B’de tarif edilen kurflunasetat ile a¤›zdan H2S tespiti için bir yön-tem gelifltirilmeli ve ticari kit haz›rlanma-l›d›r. Rahat ve bol bulunacak flekilde piya-saya ç›kar›lmal›d›r.

� Müteflebbüs firmalar, a¤›z kokusunaetkili gargara, sak›z, pastil üretebilmekiçin Ek-B’de verilen formüllerden esin-lenmelidir.

� Halitometreler kolay cihazlard›r.T›bbi cihaz üreten firmalar halitometreüretebilirler. En kritik parças› H2S detek-törüdür. Bu detektörler trafik polisinin al-kol muayenesinde ve kara yollar›nda ek-soz gaz› ölçüm cihazlar›nda da kullan›l-maktad›r. Bu detektörler, AlphaSense fir-mas› (http://www.alphasense.com/) tara-f›ndan 18 liraya sat›lmaktad›r. Yap›lacakhalitometre çok geliflmifl olarak tasarlansabile, cihaz›n elektronik devrelerinin bugünkü maliyeti 100 liray› geçmez. Yurtd›fl›nda en ucuz halitometrenin sat›fl fiyat›2200 lirad›r.

Halitometrelerde prensip olarak senso-ra sabit bir voltaj uygulan›r ve sensor üze-rine ölçüm yap›lacak gaz kar›fl›m› gönde-rilir. Sensordan geçen elektrik ak›m›, sen-sorun duyarl› oldu¤u maddelerin konsan-trasyonu kadard›r. Uygun sensor ile asalgazlar hariç, elektroaktif olan her gaz tes-pit edilebilir. Trafik polislerinin kulland›-¤› alkol detektörü asl›nda formaldehit ga-z›n› tespit etmek için yap›lm›fl bir halito-metre (gaz detektörü)dür.

206

A¤›z Kokusu

Hekimlere

� A¤›z kokusunun mekanizmas›n› kav-rayan bir hekim kolayca say›s›z hastay›baflar› ile tedavi edebilir. Bir fleylerin uz-man› olmaya gerek yoktur, hele periodon-

tolog olmaya hiç gerek yoktur, pahal› ya-t›r›mlar yapmaya gerek yoktur. Mekaniz-may› anlamak ve hekim olmak yeterlidir.Baflta difl hekimleri olmak üzere hekimlera¤›z kokusunun mekanizmas›n› iyice an-lamal› ve yapabildikleri ölçüde müdahaleetmelidir.

207

Temenniler

fiekil 18.01: Bir halitometrenin devre flemas› görülmektedir. En kritik parças› 2.7 cm çap›ndakiH2S detektörüdür. (F, Faraday sabiti (96500 Coulomb); A, reaksiyona giren sensor yüzeyi (cm2);n, bir mol reaktanta karfl›l›k gelen elektron say›s›; r, difüzyon yolu uzunlu¤u; C gaz konsantrasuo-nu (mol/cm3); D, gaz difüzyon sabiti).

Yap›labilecek bir cihaz›n devre flemas› afla¤›dad›r.

1. AAddlleerr II,, DDeennnniinngghhooffff VVCC,, AAllvvaarreezz MMII,, AAvvaagg--nniinnaa AA,, YYoosshhiiddaa RR,, EEllssnneerr BB.. Helicobacterpylori associated with glossitis and halitosis.Helicobacter. 2005; 10(4):312-317.

2. AAkkaann EErrooll.. Genel Mikrobiyoloji ve ‹mmüno-loji. Güney matbaas›. Adana, 1992.

2a. AAkkbbaarrii AA,, WWiillkkeess PP,, LLiinnddhheeiimmeerr MM,, LLeeppaaggeeNN,, FFiilllleerr GG.. Reference intervals for anion gapand strong ion difference in pregnancy: a pilotstudy. Hypertens Pregnancy. 2007; 26(1):111-119.

3. AAll--AAnnssaarrii JJMM,, BBooooddaaii HH,, AAll--SSuummaaiitt NN,, AAll--KKhhaabbbbaazz AAKK,, AAll--SShhaammmmaarrii KKFF,, SSaallaakkoo NN..Factors associated with self-reported halitosisin Kuwaiti patients. J Dent. 2006; 34(7):444-449.

4. AAmmaannoo AA,, YYoosshhiiddaa YY,, OOhhoo TT,, KKooggaa TT.. Moni-toring ammonia to assess halitosis. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2002; 94(6):692-696.

5. AAmmiirr EE,, SShhiimmoonnoovv RR,, RRoosseennbbeerrgg MM.. Halitosisin children. J Pediatr. 1999; 134(3):338-343.

6. AAmmmmeennddoollaa SS,, PPaassqquuaallii PP,, PPiissttooiiaa CC,, PPeettrruucccciiPP,, PPeettrraarrccaa PP,, RRoottiilliioo GG,, BBaattttiissttoonnii AA.. High-Affinity Zn2+ Uptake System ZnuABC Is Re-quired for Bacterial Zinc Homeostasis in In-tracellular Environments and Contributes tothe Virulence of Salmonella enterica. Infecti-on and Immunity. 2007; 75(12): 5867-5876.

7. AAnnaa CCDDRR,, JJoorrggee HHNN,, EEsstteerr MMDD.. CO2 LaserCryptolysis by Coagulation for the Treatmentof Halitosis. Photomedicine and Laser Sur-gery. 2006; 24(5), 630-636.

8. AArroowwoojjuulloo MMOO,, DDoossuummuu EEBB.. Halitosis (Fetororis) in patients seen at the periodontology cli-nic of the University College Hospital, Ibadan- a. Niger Postgrad Med J. 2004; 11(3):221-224.

9. AAwwaannoo SS,, GGoohhaarraa KK,, KKuurriihhaarraa EE,, AAnnssaaii TT,, TTaa--kkeehhaarraa TT.. The relationship between the presen-ce of periodontopathogenic bacteria in salivaand halitosis. Int Dent J. 2002; 52(3):212-216.

9a. AAyydd››nn MM.. Eczane incelemesi. Farmalist2007 (Farmasist sa¤l›k yay›nc›l›k Ltd fiti)bilgisayar program› taramas›, Kas›m.2007,Adana.

10. AAyydd››nn MM,, GGüünnaayy II,, PPeelliitt AA,, SSeerriinn MMSS.. Depo-sition profile of antibacterial anodic silver inroot canal systems of teeth. Applied Biomate-rials.1998; 38(1):49-54.

11. AAyydd››nn MM,, KKöökkssaall FF,, GGüünnaayy ‹‹,, SSeerriinn MMSS,, PPoollaattSS.. The effect of antibacterial silver electrodesand the nature of ion emission in the outer si-de of inhibition zone. Ann Med Sci. 1997;5(2):52-57.

12. AAyydd››nn MM,, SSeerriinn MMSS,, PPeelliitt AA,, GGüünnaayy ‹‹.. Silveranode induced phenotypical changes in bacte-ria. Ann Med Sci. 1997; 6(2):83-87.

13. AAyydd››nn MM,, SSeerriinn MMSS,, YYaarrkk››nn FF.. Antibiotic sus-ceptibility in anaerobic bacteria which aremost frequently isolated from infected rootcanals. Ann Med Sci. 1998; 7:35-39.

14. AAyydd››nn MM,, YYaarrkk››nn FF,, SSeerriinn MMSS,, KKiibbaarr FF,, PPoollaattSS.. KKaayyaa MM.. Morphological changes in Candi-da albicans induced by a silver anode. AnnMed Sci, 1997; 6(2):88-92.

15. AAyydd››nn MM,, GGüünnaayy ‹‹,, KKöökkssaall FF,, SSeerriinn MMSS.. Tak-sometri ve bakteriyel identifikasyonda bilgi-sayar kullan›m›. Mikrobiyol Bült. 1996;30:281-287.

16. AAyydd››nn MM.. - Yaegaki K. Kiflisel haberleflme.14.A¤ustos.2007.

17. AAyydd››nn MM.. A¤›z floras›nda bakteri-bakteri ilifl-kisi. Ed. Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve diflhekimli¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji.Konu 13. Sa:119-124. Günefl yay›nevi, Anka-ra, 2004.

18. AAyydd››nn MM.. A¤›zdan mikrobiyolojik materyalal›nmas›. Ed. Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›pve difl hekimli¤inde genel ve özel Mikrobiyo-loji. Konu 18. Sa:153-160. Günefl yay›nevi,Ankara, 2004.

19. AAyydd››nn MM.. Anaerop bakteriler ve anaerobizm.Ed. Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl he-kimli¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji. Konu

209

Kaynaklar

62. Sa:569-576. Günefl yay›nevi, Ankara,2004.

20. AAyydd››nn MM.. Bakteri identifikasyon tablolar›. Ed.Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli-¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji. Ek-4.Sa:1209-1230. Günefl yay›nevi, Ankara,2004.

21. AAyydd››nn MM.. Bakteri identifikasyonunda kullan›-lan standart biyokimyasal ve fizyolojik testler.Ed. Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl he-kimli¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji. Konu11. Sa:91-110. Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

22. AAyydd››nn MM.. Candida albicans. Ed. Cengiz, M›-s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli¤inde genelve özel Mikrobiyoloji. Konu 133. Sa:1109-1118. Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

23. AAyydd››nn MM.. Difl apselerinde gümüfl anot uygula-mas›. Doktora tezi. 1997 Adana.

24. AAyydd››nn MM.. Endodontik immünoloji . Ed Ala-çam T. Endodonti. Bölüm 14 Sa 385, Bar›flyay›n evi , Ankara, 2000

25. AAyydd››nn MM.. Endodontik mikrobiyoloji. Ed Ala-çam T. Endodonti Bölüm 13 Sa 313, Bar›fl ya-y›n evi , Ankara, 2000

26. AAyydd››nn MM.. Endodontik mikrobiyoloji. Ed.Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli-¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji. Konu 24.Sa:105-222. Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

27. AAyydd››nn MM.. Fokal infeksiyon. Ed. Cengiz, M›-s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli¤inde genelve özel Mikrobiyoloji. Konu 27. Sa:237-244.Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

28. AAyydd››nn MM.. Mikrobiyal biyofilmler ve aerosol-ler. Ed. Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve diflhekimli¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji.Konu 20. Sa:175-180. Günefl yay›nevi, Anka-ra, 2004.

29. AAyydd››nn MM.. Oral bakterilerde aderans. Ed. Cen-giz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli¤indegenel ve özel Mikrobiyoloji. Konu 17.Sa:147-151. Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

30. AAyydd››nn MM.. Porphyromonas gingivalis. Ed.Cengiz, M›s›rl›gil, Ayd›n. T›p ve difl hekimli-¤inde genel ve özel Mikrobiyoloji. Konu 72.Sa:633-644. Günefl yay›nevi, Ankara, 2004.

31. AAyyeerrss KKMM;; Colquhoun AN. Halitosis: causes,diagnosis, and treatment. N Z Dent J. 1998;94(418):156-160.

32. BBaayyssaall AA.. Beslenme. Hacettepe Üniversitesiyay›nlar› No:13. 3.üncü bask›. ‹leri matbas›,Ankara, 1979.

33. BBeellggeemmeenn TT,, AAkkaarr NN.. Çinkonun yaflamsalfonksiyonlar› ve çinko metabolizmas› ile ilgi-li genler. Ankara Üniversitesi T›p FakültesiMecmuas›, 2004; 57(3),161-166.

34. BBeenn--AArryyeehh HH,, HHoorroowwiittzz GG,, NNiirr DD,, LLaauuffeerr DD..Halitosis: an interdisciplinary approach. Am JOtolaryngol. 1998; 19(1):8-11.

35. BBeessoouuww MM,, BBlloomm HH,, TTaannggeerrmmaann AA,, ddee GGrraaaaff--HHeessss AA,, LLeevvttcchheennkkoo EE.. The origin of halitosisin cystinotic patients due to cysteamine treat-ment. Mol Genet Metab. 2007; 91(3):228-233.

36. BBoolllleenn CCMM,, RRoommppeenn EEHH,, DDeemmaanneezz JJPP.. Hali-tosis: a multidisciplinary problem. Rev MedLiege. 1999; 54(1):32-36.

37. BBoossyy AA,, KKuullkkaarrnnii GGVV,, RRoosseennbbeerrgg MM.. Relati-onship of oral malodor to periodontitis: evi-dence of independence in discrete subpopula-tions. J Periodontol. 1994; 65(1):37-46.

37a. BBrreeddeennoooorrdd AAJJ,, WWeeuusstteenn BBLLAAMM,, SSiiffrriimm DD,,TTiimmmmeerr RR,, SSmmoouuttAAJJPPMM.. Aerophagia, gastric,and supragastric belching: a study using intra-luminal electrical impedance monitoring. Gut2004; 53;1561-1565

38. BBrreettzz WWAA,, LLooeesscchhee WWJJ.. Characteristics oftrypsin-like activity in subgingival plaquesamples. J Dent Res. 1987; 66 (11):1668-1672.

39. BBrreettzz WWAA,, LLooppaattiinn DDEE,, LLooeesscchhee WWJJ.. Ben-zoyl-arginine naphthylamide (BANA)hydrolysis by Treponema denticola and/orBacteroides gingivalis in periodontal plaques.Oral Microbiol Immunol. 1990; 5 (5):275-279.

40. BBrrooookk II,, GGoobbeerr AAEE.. Bacterial interference inthe nasopharynx following antimicrobial the-rapy of acute otitis media. J Antimicrob Che-mother. 1998; 41: 489-492.

40a. BBrrooookkeerr GG,, JJeeffffeerryy JJ,, NNaattaarraajj TT,, SSaaiirr MM,, AAyy--lliinngg RR.. High anion gap metabolic acidosis se-condary to pyroglutamic aciduria (5-oxoproli-nuria): association with prescription drugsand malnutrition. Ann Clin Biochem. 2007;44(4):406-409.

41. CCaanniikklliioo¤¤lluu BB,, NNaayy››rr EEHH.. Difl hekimli¤i for-

210

Kaynaklar

mülleri. Doyuran matbas›. ‹stanbul Üniversi-tesi difl hekimli¤i fakültesi yay›nlar›. FakNo:67, Rektörlük No:3474, 1987.

42. CCaassaa VVDD,, HHaarraalldd NN,, SSuussaannnnee GG,, PPhhiilliipppp GG,,FFeeddeerriiccoo GG,, GGaabbrriieellee PP.. Antimicrobial acti-vity of dequalinium chloride against leadinggerms of vaginal infections. 2002; 52(9): 699-705.

43. Chotai M, Saberi M, Fakih A, Bove A, Lind-gren M. Effectiveness of tongue scraping inreducing oral levels of volatile sulfur compo-unds, and thereby decreasing the level of hali-tosis. http://www.ki.se/odont/cariologi_endo-donti/T1/proc2003/2c1.pdf

44. CCooddiippiillllyy DDPP,, KKaauuffmmaann HHWW,, KKlleeiinnbbeerrgg II.. Useof a novel group of oral malodor measure-ments to evaluate an anti-oral malodor mout-hrinse (TriOral) in humans. J Clin Dent. 2004;15(4):98-104.

45. CCrraannee JJKK,, NNaaeehheerr TTMM,, SShhuullggiinnaa II,, ZZhhuu CC,, BBoo--eeddeekkeerr EECC.. Effect of Zinc in Enteropathoge-nic Escherichia coli Infection. Infection andImmunity. 2007; 75(12): 5974-5984.

46. DDaanniieell CCoouurrii,, CCaarrll HH.. MMiilllleerr,, JJrr..,, RRiicchhaarrdd JJ..BBuullll,, JJoohhnn MM.. DDeellpphhiiaa,, EEllssaayyeedd MM.. AAmmmmaarr..Assessment of Maternal Toxicity, Embryoto-xicity and Teratogenic Potential of SodiumChlorite in Sprague-Dawley Rats. Environ-mental Health Perspectives. 1982; 46: 25-29.

47. DDee BBooeevveerr EEHH,, LLooeesscchhee WWJJ.. Assessing thecontribution of anaerobic microflora of thetongue to oral malodor. J Am Dent Assoc.1995; 126(10): 1384-1393.

48. DDee BBooeevveerr EEHH,, UUzzeeddaa MM,, LLooeesscchhee WWJJ.. Rela-tionship between volatile sulfur compounds,BANA-hydrolyzing bacteria and gingival he-alth in patients with and without complaints oforal malodor. J Clin Dent. 1994; 4:114-119.

49. DDeeeemmss DDAA,, DDoottyy RRLL,, SSeettttllee RRGG,, MMoooorree--GGiill--lloonn VV,, SShhaammaann PP,, MMeesstteerr AAFF,, KKiimmmmeellmmaannCCPP,, BBrriigghhttmmaann VVJJ,, SSnnooww JJBB JJrr.. Smell and tas-te disorders, a study of 750 patients from theUniversity of Pennsylvania Smell and TasteCenter. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1991; 117(5):519-28.

50. DDeellaanngghhee GG;; BBoolllleenn CC;; DDeesslloooovveerree CC.. Halito-sis--foetor ex ore. Laryngorhinootologie.1999; 78(9):521-524.

50a. DDeeuuttzz NNEE,, RReeiijjvveenn PPLL,, AAtthhaannaassaass GG,, SSooeetteerrssPPBB.. Post-operative changes in hepatic, intesti-nal, splenic and muscle fluxes of amino acidsand ammonia in pigs. Clin Sci. 1992; 83(5):607-614.

51. DDoottyy RRLL,, GGrreeeenn PPAA,, RRaamm CC,, YYaannkkeell SSLL..Communication of gender from human breathodors: Relationship to perceived intensity andpleasantness. Norm Behav. 1982;16:13-22.

52. DDoouuggaallll JJAA.. Eggs Are For Easter. TheMcDougall Newsletter. 2005; 4(3), 1-3.

53. EEffeeoo¤¤lluu AA.. Difl hekimli¤i tarihi. Alemdar of-set ‹stanbul, 1992

53a. EEllmmoorree JJGG,, HHoorrwwiittzz RRJJ.. Oral cancer and mo-uthwash use: Evaluation of the epidemiologi-cal evidence. Otolaryngology-Head and NeckSurgery, 113(30) 253-261

53b. EElliiaass MMSS,, FFeerrrriiaannii MMGG.. Historical and socialaspects of halitosis. Rev Lat Am Enferma-gem. 2006; 14(5):821-823.

54. EErrmmiiss BB;; AAssllaann TT;; BBeeddeerr LL;; UUnnaallaaccaakk MM.. Arandomized placebo-controlled trial of me-bendazole for halitosis. Arch Pediatr AdolescMed. 2002; 156(10):995-998.

55. EEssttrreellllaa CC,, EEssttrreellllaa CCRRAA,,BBaarrbbiinn EELL,, SSppaannooJJSSEE,, MMaarrcchheessaann MMAA,, PPeeccoorraa JJDD.. Mechanismof action of sodium hypochlorite. Braz Dent J.2002; 13(2):113-117.

55a. FFeellddmmaann MM,, SSoonnii NNJJ,, DDiicckkssoonn BB.. Use of sodi-um concentration and anion gap to improvecorrelation between serum chloride and bicar-bonate concentrations. J Clin Lab Anal. 2006;20(4):154-159.

56. FFiigguueeiirreeddoo LL,, FFeerreess MM,, SSaallvvaaddoorr SS.. Halitosisand periodontal disease in subjects with men-tal disabilities. Oral Dis. 2005; 11 Suppl 1:83-85.

57. FFiilliippppii AA,, MMüülllleerr NN.. Real and psychologicalhalitosis--findings, diagnoses and outcomesof a halitosis clinic. Schweiz MonatsschrZahnmed. 2006; 116(2):129-135.

58. FFiittzzggeerraalldd JJTT,, HHeessss JJWW,, KKaappllaann JJ,, PPeelleenn FF,,DDaarrddeennnnee MM.. Zinc deficiency in elderly pati-ents. Nutrition. 1993; 9(3):218-224.

59. FFuurrnnee JJ,, MMaajjeerruuss GG,, LLeennttoonn PP,, SSpprriinnggffiieelldd JJ,,LLeevviitttt FFGG,, LLeevviitttt MMDD.. Comparison of Volati-le Sulfur Compound Concentrations Measu-red with a Sulfide Detector vs. Gas Chroma-

211

Kaynaklar

tography. J Dent Res. 2002; 81(2): 140-143.59a. GGaaggaarrii EE,, KKaabbaannii SS.. Adverse effects of a mo-

uthwash use. Oral Surg. Oral Med Oral PatholRadiol Endod.1995; 80(4): 432-439.

60. GGüülliizzaarr AA.. Sarm›sa¤›n ve Tiol içeren Baz› Bi-leflliklerin Antioksidatif Etkileri. TrakyaÜniv. T›p Fak. Dergisi, 2003; 20(1-3):54-60.

61. GGaarrgg HHKK,, SSiinnggaall KKCC,, AArrsshhaadd ZZ.. Zinc TasteTest in Pregnant Women and its Correlationwith Serum Zinc Level. Indian J Physiol Phar-macol. 1993; 37(4):318-322.

62. GGrriiggoorr JJ,, RRoobbeerrttss AAJJ.. Reduction in the levelsof oral malodor precursors by hydrogen pero-xide in vitro and in vivo assessments. J. ClinDent. 1992; 3(4): 111-115.

63. GGuuttiiéérrrreezz AAAA.. The Science Behind Stable,Super-Oxidized Water. Wounds. 2006; ?:7-10

63a. HHaarrddiiee JJAA,, VVoollllmmeerr WWMM,, BBuuiisstt AASS,, EElllliinnggsseennII,, MMøørrkkvvee OO.. Reference values for arterialblood gases in the elderly. Chest. 2004;125(6): 2053-2060.

64. HHaauummaannnn TTJJ,, KKnneeeeppkkeennss CCMM.. Halitosis intwo children caused by a foreign body in thenose. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000; 144(23):1129-1130.

65. HHeennkkeerr JJ,, SScchhuusstteerr FF,, NNiisssslleerr KK.. Successfultreatment of gut-caused halitosis with a sus-pension of living non-pathogenic Escherichiacoli bacteria--a case report. Eur J Pediatr.2001; 160(10):592-594.

66. HHoosshhii KK,, YYaammaannoo YY,, MMiittssuunnaaggaa AA,, SShhiimmiizzuuSS,, KKaaggaawwaa JJ,, OOggiiuucchhii HH.. Gastrointestinal di-seases and halitosis: association of gastric He-licobacter pylori infection. Int Dent J. 2002;52(3):207-211.

67. IIeerraarrddii EE,, AAmmoorruussoo AA,, LLaa NNoottttee TT,, FFrraannccaavviill--llaa RR,, CCaasstteellllaanneettaa SS,, MMaarrrraazzzzaa EE,, MMoonnnnoo RRAA,,FFrraannccaavviillllaa AA.. Halitosis and Helicobacterpylori: a possible relationship. Dig Dis Sci.1998; 43(12):2733-2737.

68. IInnggrraamm PPRR,, PPiitttt AARR,, WWiillssoonn CCGG,, OOlleejjnniikk OO,,SSppiicckkeetttt CCMM.. A comparison of the effects ofocular preservatives on mammalian and mic-robial ATP and glutathione levels. Free Radi-cal Research. 2004; 38(7): 739-750.

69. IIwwaanniicckkaa--GGrrzzeeggoorreekk EE,, KKeeppaa JJ,, LLiippkkoowwsskkaa EE,,MMiicchhaalliikk JJ,, PPiieerrzzyynnoowwsskkaa EE,, PPllaacchhaa RR.. Istransmission of bacteria that cause halitosis

from pets to humans possible? Oral Dis. 2005;11(1):96-97.

70. IIwwaanniicckkaa--GGrrzzeeggoorreekk EE,, MMiicchhaalliikk JJ,, KKeeppaa JJ,,WWiieerrzzbbiicckkaa MM,, AAlleekkssiinnsskkii MM,, PPiieerrzzyynnoowwsskkaaEE.. Subjective patients' opinion and evaluationof halitosis using halimeter and organolepticscores. Oral Dis. 2005; 11(1):86-88.

71. IIwwaanniicckkaa--GGrrzzeeggoorreekk KK,, LLiippkkoowwsskkaa EE,, KKeeppaa JJ,,MMiicchhaalliikk JJ,, WWiieerrzzbbiicckkaa MM.. Comparison ofninhydrin method of detecting amine compo-unds with other methods of halitosis detecti-on. Oral Dis. 2005; 11(1):37-39.

71a. ‹laç eczac›l›k genel müdürlü¤ü internet sitesihttp://www.iegm.gov.tr/fiyatlandirma/Docu-ments/30_KASIM_2007_TUM_ILAC_FI-YAT_LISTESI.xls

72. KKaatthheerriinnee JJRR,, Arrowsmith JE. Interpretationof measurements of arterial blood gases. Sur-gery. 2007; 25(9):375-379.

73. KKaattssiinneellooss PP,, TTzziioommaallooss KK,, CChhaattzziimmaavvrroouuddiissGG,, VVaassiilliiaaddiiss TT,, KKaattssiinneellooss TT,, PPiillppiilliiddiiss II,, TTrrii--aannttaaffiilllliiddiiss II,, PPaarroouuttoogglloouu GG,, PPaappaazziiooggaass BB..Eradication therapy in Helicobacter pylori-positive patients with halitosis: long-term out-come. Med Princ Pract. 2007; 16(2):119-123.

74. KKaazzoorr CCEE,, MMiittcchheellll PPMM,, LLeeee AAMM,, SSttookkeess LLNN,,LLooeesscchhee WWJJ,, DDeewwhhiirrsstt FFEE,, PPaasstteerr BBJJ.. Diver-sity of bacterial populations on the tonguedorsa of patients with halitosis and healthy pa-tients. J Clin Microbiol. 2003; 41(2):558-563.

75. KKlleeiinnbbeerrgg II,, CCooddiippiillllyy DDMM.. Cystein challengetesting: a powerful tool for examining oralmalodour processes and treatments in vivo.International Dental Journal. 2002; 52:221-228.

76. KKlleeiinnbbeerrgg II,, CCooddiippiillllyy MM.. Modeling of theoral malodor system and methods of analysis.Quintessence Int. 1999; 20:357-369.

77. KKoolleennbbrraannddeerr PPEE,, AAnnddeerrsseenn RRNN,, BBlleehheerrtt DDSS,,EEggllaanndd PPGG,, FFoosstteerr JJSS,, PPaallmmeerr RRJJ.. Communi-cation among oral bacteria. Microbiology andmolecular Biology Reviews. 2002; 66(3):486-505.

78. KKoommaaii MM,, GGoottoo TT,, SSuuzzuukkii HH,, TTaakkeeddaa TT,, FFuurruu--kkaawwaa YY.. Zinc deficiency and taste dysfuncti-on; contribution of carbonic anhydrase, azinc-metalloenzyme, to normal taste sensati-on. Biofactors. 2000; 12(1-4):65-70.

212

Kaynaklar

79. KKooppcczzyykk RRAA,, AAbbrraammss HH,, BBrroowwnn AATT,, MMaatt--hheennyy JJLL,, KKaappllaann AALL.. Clinical and microbiolo-gical effects of a sanguinaria-containing mo-uthrinse and dentifrice with and without flu-oride during 6 months of use. J Periodontol.1991; 62(10):617-622.

80. LLeeee CCHH,, KKhhoo HHSS,, CChhuunngg SSCC,, LLeeee SSWW,, KKiimmYYKK.. The relationship between volatile sulfurcompounds and major halitosis-inducing fac-tors. J Periodontol. 2003; 74(1):32-37.

81. LLeeee SSHH,, CChhooii BBKK.. Antibacterial Effect ofElectrolyzed Water on Oral Bacteria. The Jo-urnal of Microbiology. 2006, 44(4):417-422.

82. LLiinn MMII,, FFllaaiittzz CCMM,, MMoorreettttii AAJJ,, SSeeyybboolldd SSVV,,CChheenn JJWW.. Evaluation of halitosis in childrenand mothers. Pediatr Dent. 2003; 25(6):553-558.

83. LLooeesscchhee WWJJ,, KKaazzoorr CC.. Microbiology and tre-atment of halitosis. Periodontol 2000. 2002;28:256-279.

84. MMaarraaiiss JJTT,, BBrröözzeell VVSS.. Electro-chemically ac-tivated water in dental unit water lines. BritishDental J. 1999;187(3):154-158.

85. MMiiyyaazzaakkii HH,, SSaakkaaoo SS,, KKaattoohh YY,, et. al. Corre-lation between volatile sulphur compoundsand certain oral health measurements in thegeneral population. J Periodontol. 1995; 66(8):679-684.

86. MMoonntteeiirroo--AAmmaaddoo FF;; CChhiinneellllaattoo LLEE;; ddee RReezzeenn--ddee MMLL.. Evaluation of oral and nasal halitosisparameters in patients with repaired cleft lipand/or palate. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod. 2005; 100(6): 682-687.

87. MMoorriittaa MM,, MMuussiinnsskkii DDLL,, WWaanngg HHLL.. Assess-ment of newly developed tongue sulfide pro-be for detecting oral malodor. J Clin Peri-odontol. 2001; 28:494-496.

88. MMuurraattaa TT,, YYaammaaggaa TT,, IIiiddaa TT.. Classificationand examination of halitosis. Int Dent J. 2002;52(3):181-186.

88a. MMoosshhkkoowwiittzz MM,, HHoorroowwiittzz NN,, LLeesshhnnoo MM,, HHaall--ppeerrnn ZZ.. Halitosis and gastroesophageal refluxdisease: a possible association. Oral Dis 2007Nov; 13(6):581-5.

89. NNiilleess HHPP,, VVaazzqquueezz JJ,, RRuussttooggii KKNN.. The clini-cal effectiveness of a dentifrice containingtriclosan and a copolymer for providing long-term control of breath odor measured chroma-

tographically. J Clin Dent. 1999; 10:135-138.90. NNoobbrree LLSS,, SSeeiixxaass JJDD,, RRoommããoo CCCC,, SSaarraaiivvaa

LLMM.. Antimicrobial Action of Carbon Mono-xide-Releasing Compounds. AntimicrobialAgents and Chemotherapy. 2007, 51(12):4303-4307.

91. OOhhoo TT,, YYoosshhiiddaa YY,, SShhiimmaazzaakkii YY,, YYaammaasshhiittaaYY,, KKooggaa TT.. Psychological condition of pati-ents complaining of halitosis. J Dent. 2001;29(1):31-33.

92. OOmmmmaattyy RR.. Vademacum. Deva Holding. An-kara, 2007.

93. OOuutthhoouussee TTLL,, FFeeddoorroowwiicczz ZZ,, KKeeeennaann JJVV,, AAll--AAllaawwii RR.. A Cochrane systematic review findstongue scrapers have short-term efficacy incontrolling halitosis. Gen Dent. 2006; 54(5):352-359.

94. ÖÖzzccaann MM,, fifiaahhiinn CC,, TTeezzeerr MMSS.. Koku bozuk-luklar› ve tedavisi. Dirim 2006; 81(3): 235-240.

94a. PPaattiill SS,, SSiinngghh PP,, SSaarraassoouurr KK,, MMaaiibbaacchh HH.. Qu-antification of sodium lauryl sulfate penetrati-on into the skin and underlying tissues aftertopical application - pharmacological and to-xicological implications. Journal of Pharma-ceutical Sciences, 2006; 84(10):1240-1244.

95. QQuuiirryynneenn MM,, AAvvoonnttrrooooddtt PP,, SSooeerrss CC,, ZZhhaaoo HH,,PPaauuwweellss MM,, CCoouucckkee WW,, vvaann SStteeeennbbeerrgghhee DD..The efficacy of amine fluoride/stannous flu-oride in the suppression of morning breathodour. J Clin Periodontol. 2002; 29(10):944-954.

96. QQuuiirryynneenn MM,, VVaann EEllddeerree JJ,, PPaauuwweellss MM.. In vit-ro volatile sulfur compound production of oralbacteria in different culture media. Quintes-sence Int. 1999; 30:351-356.

97. QQuuiirryynneenn MM,, ZZhhaaoo HH,, AAvvoonnttrrooooddtt PP,, SSooeerrss CC,,PPaauuwweellss MM,, CCoouucckkee WW,, vvaann SStteeeennbbeerrgghhee DD.. Asalivary incubation test for evaluation of oralmalodor: a pilot study. J Periodontol. 2003;74(7):937-944.

98. QQuuiirryynneenn MM,, ZZhhaaoo HH,, SSooeerrss CC,, DDeekkeeyysseerr CC,,PPaauuwweellss MM,, CCoouucckkee WW,, SStteeeennbbeerrgghhee DD.. Theimpact of periodontal therapy and the adjunc-tive effect of antiseptics on breath odor-rela-ted outcome variables: a double-blind rando-mized study. J Periodontol. 2005; 76(5):705-712.

213

Kaynaklar

99. RRaammjjii NN,, RRaammjjii NN,, IIyyeerr RR,, CChhaannddrraasseekkaarraann SS..Phenolic antibacterials from Piper betle in theprevention of halitosis. J Ethnopharmacol.2002; 83(1-2):149-152.

100. RRaarreesshhiiddee EE,, AAmmeeddeeee RRGG.. Disorders of taste.J La State Med Soc. 1989; 141(9):9-11.

101. RRaassssaammeeeemmaassmmaauunngg SS,, SSiirriikkuullssaatthheeaann AA,,AAmmoorrnncchhaatt CC,, HHiirruunnrraatt KK,, RRoojjaannaappaanntthhuu PP,,GGrriittssaannaappaann WW.. Effects of herbal mouthwashcontaining the pericarp extract of Garciniamangostana L on halitosis, plaque and papil-lary bleeding index. J Int Acad Periodontol.2007; 9(1):19-25.

102. RRaauu II,, BBöössssmmaannnn KK.. Effects of dequaliniumchloride and sanguinarine on the ultrastructu-re of early supragingival plaque. Oralproph-ylaxe. 1991; 13(4):133-141.

103. RRoollddáánn SS,, HHeerrrreerraa DD,, OO''CCoonnnnoorr AA,, GGoonnzzáálleezzII,, SSaannzz MM.. A combined therapeutic approachto manage oral halitosis: a 3-month prospecti-ve case series. J Periodontol. 2005; 76(6):1025-1033.

104. RRoollddáánn SS,, WWiinnkkeell EEGG,, HHeerrrreerraa DD,, SSaannzz MM,,VVaann WWiinnkkeellhhooffff AAJJ.. The effects of a new mo-uthrinse containing chlorhexidine, cetylpyri-dinium chloride and zinc lactate on the mic-roflora of oral halitosis patients: a dual-centre,double-blind placebo-controlled study. J ClinPeriodontol. 2003; 30: 427-434.

104a.RRoosseennbbeerrgg MM,, KKoozzlloovvsskkyy AA,, WWiinndd YY,, MMiinnddeellEE.. Self-assessment of oral malodor 1 year fol-lowing initial consultation. Quintessence In-ternational. 1999; 30:324.

105. RRoosseennbbeerrgg MM,, KKuullkkaarrnnii GGVV,, BBoossyy AA,, MMccCCuull--lloocchh CCAA.. Reproducibility and sensitivity oforal malodor measurements with a portablesulphide monitor. Journal of Dental Research.1991; 70:1436-1440.

105a.RRoosseennbbeerrgg MM,, MMccCCuulllloocchh CCAAGG.. Measure-ment of Oral malodor: Current methods andfuture prospects. J Periodontol. 1002; 63: 776.

106. RRöössiinngg CCKK,, JJoonnsskkii GG,, RRøøllllaa GG.. Comparativeanalysis of some mouthrinses on the producti-on of volatile sulfur-containing compounds.Acta Odontol Scand. 2002; 60:10-12.

107. SScchhuuppbbaacchh NNAA,, WWeettzzeell AACC,, LLooppaattiinn DDEE,,LLaanngg NNPP.. Application of BANA during expe-rimental gingivitis. Application of N-alpha-

benzoyl-DL-arginine 2 naphtilamide (BANA)hydrolysis to identify periodontopathic envi-ronments during experimental gingivitis inman. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1992;102(11):1315-1320.

108. SSeeeemmaannnn RR,, BBiizzhhaanngg MM,, DDjjaammcchhiiddii CC,, KKaaggeeAA,, NNaacchhnnaannii SS.. The proportion of pseudo-ha-litosis patients in a multidisciplinary breathmalodour consultation. Int Dent J. 2006; 56(2):77-81.

109. SSeeeemmaannnn RR,, KKiissoonn AA,, BBiizzhhaanngg MM,, et al. Effec-tiveness of mechanical tongue cleaning onoral levels of volatile sulfur compounds. J AmDent Assoc. 2001; 132:1263-1267.

110. SSeeiiddaa KK,, SSaaiittoo AA,, YYaammaaddaa SS,, IIsshhiihhaarraa KK,, NNaaii--ttoo YY,, OOkkuuddaa KK.. A sensitive enzymatic method(SK-013) for detection of Treponema dentico-la, Porphyromonas gingivals and Bacteroidesforsythus in subgingival plaque samples. J Pe-riodontal Res. 1992; 27 (2):86-91.

111. SShhaarrmmaa NNCC,, GGaalluussttiiaannss HHJJ,, QQaaqqiisshh JJ,, GGaalluussttii--aannss AA,, RRuussttooggii KK,, PPeettrroonnee MMEE,, CChhaakknniiss PP,,GGaarrcciiaa LL,, VVoollppee AARR,, PPrroosskkiinn HHMM.. Clinical ef-fectiveness of a dentifrice containing triclosanand a copolymer for controlling breath odor.Am J Dent. 2007; 20(2):79-82.

111a.SSiimmppssoonn HH.. Interpretation of arterial bloodgases: a clinical guide for nurses.Br J Nurs.2004; 13(9): 522-528.

112. SSoolleeyymmaannii BB,, SSttyyrrssttrröömm MM,, TTjjaallvvee MM,, UUeeqquuii--zzaa SS,, ZZaacchhrriissssoonn GG,, AAhhlluudd KK.. Effects of den-tal plaque accumulation on halitosis as measu-red with a Halimeter. http://www.ki.se/odont/cariologi_endodonti/T1/proc2000/2C2.pdf

113. SSoolloovvyyeevvaa AAMM,, DDuummmmeerr PPMMHH.. Cleaning ef-fectiveness of root canal irrigation with elec-trochemically activated anolyte and catholytesolutions: pilot study. Int End J. 2000; 33:494-504.

114. SStteerreerr NN,, GGrreeeennsstteeiinn RRBB,, RRoosseennbbeerrgg MM.. Beta-galactosidase activity in saliva is associatedwith oral malodor. J Dent Res. 2002; 81:182-185.

115. SSuunnqqvviisstt GG.. Associations between microbialspecies in dental root canal infections. OralMicrobiol Immunol. 1992; 7:257-262.

116. TTaagggg JJ.. Prevention of streptococcal pharyngi-

214

Kaynaklar

tis by anti-Streptococcus pyogenes bacterio-cin-like inhibitory substances (BLIS) produ-ced by Streptococcus salivarius. Indian J MedRes.2004; 119:13-16.

117. TTaannggeerrmmaann AA.. Halitosis in medicine: a revi-ew. Int Dent J. 2002; 52(3):201-206.

118. TToommááss CCII,, LLiimmeerreess PPJJ,, DDiizz DDPP.. Extraoraletiology of halitosis. Med Oral. 2001; 6:40-47.

119. vvaann ddeenn VVeellddee SS,, QQuuiirryynneenn MM,, vvaann HHeeee PP,, vvaannSStteeeennbbeerrgghhee DD.. Halitosis associated volatilesin breath of healthy subjects. J Chromatogr BAnalyt Technol Biomed Life Sci. 2007;853(1-2):54-61.

120. vvaann SStteeeennbbeerrgghhee DD,, AAvvoonnttrrooooddtt PP,, PPeeeetteerrss WW,,PPaauuwweellss MM,, CCoouucckkee WW,, LLiijjnneenn AA,, QQuuiirryynneennMM.. Effect of Different Mouthrinses on Mor-ning Breath. J Periodontol. 2001;72(9):1183-1191.

121. WWaalleerr SSMM.. On the transformation of sulfur-containing amino acids and peptides to volati-le sulfur compounds (VSC) in the human mo-uth. Eur J Oral Sci. 1997;105 (5-2):534-537.

122. WWaallllss TT,, PPoowweerr DD,, TTaagggg JJ.. Bacteriocin-likeinhibitory substance (BLIS) production by thenormal flora of the nasopharynx: potential toprotect against otitis media? Journal of Medi-cal Microbiology. 2003; 52:829-833.

123. WWaasshhiioo JJ,, SSaattoo TT,, KKoosseekkii TT,, TTaakkaahhaasshhii NN..Hydrogen sulfide-producing bacteria in ton-gue biofilm and their relationship with oralmalodour. J Med Microbiol. 2005; 54(9):889-995.

124. WWaattssoonn MMRR,, LLooppaattiinn DDEE,, BBrreettzz WWAA,, EErrtteell IIJJ,,LLooeesscchhee WWJJ.. Detection of two anaerobic peri-odontopathogens in children by means of theBANA and ELISA assays. J Dent Res. 1991;70 (7):1052-1056.

125. WWiilldd JJEE,, NNeellssoonn BBJJ,, HHuubbbbaarrdd MMEE.. Oral malo-dor control afforded through the use of sodi-um bicarbonate-containing chewing gum.Compend Contin Educ Dent. 2001; 22:43-46.

126. WWiinnkkeell EEGG,, RRoollddáánn SS,, VVaann WWiinnkkeellhhooffff AAJJ,,HHeerrrreerraa DD,, SSaannzz MM.. Clinical effects of a newmouthrinse containing chlorhexidine, cetyl-pyridinium chloride and zinc-lactate on oralhalitosis. A dual-center, double-blind place-bo-controlled study. J Clin Periodontol. 2003;

30(4):300-306.127. WWoollvvooss TTAA.. Advanced Wound Care with

Stable, Super-Oxidized Water. Wounds,2006, ?: 7-10.

128. WWåålleerr SSMM.. The effect of zinc-containing che-wing gum on volatile sulfur-containing com-pounds in the oral cavity. Acta OdontolScand. 1997; 55(3):198-200.

128a.WWyymmaann JJBB,, DDeenntt JJ,, HHeeddddllee RR,, DDooddddss WWJJ,, TToo--oouullii JJ,, DDoowwnnttoonn JJ.. Control of belching by thelower oesophageal sphincter. Gut 1990; 31:639-646.

129. YYaaeeggaakkii KK,, CCooiill JJMM,, KKaammeemmiizzuu TT,, MMiiyyaazzaakkiiHH.. Tongue brushing and mouth rinsing as ba-sic treatment measures for halitosis. Int DentaJ. 2002; 52:192-196.

130. YYaaeeggaakkii KK,, CCooiill JJMM.. Clinical application of aquestionnaire for diagnosis and treatment ofhalitosis. Quintessence Int. 1999; 30(5):302-306.

131. YYaaeeggaakkii KK;; Coil JM. Clinical dilemmas posedby patients with psychosomatic halitosis. Qu-intessence Int. 1999; 30(5):328-333.

132. YYaaeeggaakkii KK,, CCooiill JJMM.. Examination, classifica-tion, and treatment of halitosis; clinical pers-pectives. J Can Dent Assoc. 2000; 66:257-261.

133. YYaaeeggaakkii KK,, CCooiill JJMM.. Genuine halitosis, pseu-do-halitosis, and halitophobia: classification,diagnosis, and treatment. Compend ContinEduc Dent. 2000; 21(10A):880-889.

133a.YYaaeeggaakkii KK,, SSaannaaddaa KK.. Biochemical and clini-cal factors influencing oral malodor in peri-odontal patients. J Periodontol. 1992; 63: 783.

134. YYaahhaaggii NN,, KKoonnoo MM,, KKiittaahhaarraa MM.. Effect ofelectrolyzed water on wound healing. ArtifOrgans. 2000; 24(12):984-987.

135. YYaassuunnoorrii NN,, HHaarruuhhiirroo KK,, TToommoohhiikkoo KK,, SShhiiggee--jjii AA.. Inhibitory Effects of Dequalinium Chlo-ride and Domiphen Bromide on Caries Deve-lopment in Rats Inoculated with Streptococ-cus sobrinus 6715. Japanese Journal of OralBiology. 2000; 42(6):601-608.

136. YYoouunngg AA,, JJoonnsskkii GG,, RRööllllaa GG.. Combined effectof zinc ions and cationic antibacterial agentson intraoral volatile sulphur compounds(VSC). Int Dent J. 2003; 53(4):237-242.

137. YYoouunngg AA,, JJoonnsskkii GG,, RRööllllaa GG.. The oral anti-vo-

215

Kaynaklar

latile sulphur compound effects of zinc saltsand their stability constants. Eur J Oral Sci.2002; 110:31-34.

138. ZZiigguurrss GG,, VViiddzziiss AA,, BBrriinnkkmmaannee AA.. Halitosismanifestation and prevention means for pati-ents with fixed teeth dentures. Stomatologija.2005; 7(1):3-6.

139. ZZuuzzaa EEPP,, ddee SSaalliiss AAMM,, ddee TToolleeddoo BBEE,, MMeennddeessAAJJ.. Relationship between gingival clinical pa-rameters and the reactivity of the BANA testin subgingival samples from children. J IntAcad Periodontol. 2006; 8(3):78-82.

216

Kaynaklar

1. Sizce baflka insanlar›n da a¤›zlar›

kokuyor mu?

2. Ne kadar zamandan beri a¤›z koku-

sundan flikayetçisiniz?Kesin takvim araflt›rmay›n›z, flikayetlerinin 1-2

aydan uzun olup olmad›¤›n› ö¤renmeniz yeterlidir.A¤›z kokusu uzun süre (>1 sene) kaybolup yenidenbafllad›ysa, son bafllad›¤› takvimi esas al›n›z.

3. A¤›z kokunuz bafllad›¤›ndan bu gü-

ne kadar sürekli mi var yoksa kesin-

tili olarak m› devam ediyor? Örne-

¤in 1-2 ay veya birkaç gün için “ken-

dili¤inden“ kesildi¤i oldu mu?Herbal dahil hiç bir kimyasal madde kullanma-

d›¤› durumda kendili¤inden a¤›z kokusu kesintisiolup olmad›¤› sorulmal›d›r. Gargara, pastil, veyabenzeri bir ilaç sebebiyle koku kesintisi olduysa ko-ku kesilmemifl kabul edilir, bu durumda “hay›r” ifla-retleyiniz. Kendili¤inden koku kesintileri oluyorsakesintilerin peryodikli¤inin sorgulan›p tespit edil-mesi gerekir.

4. Her hangi bir ifllem yap›nca a¤›z ko-

kunuz kayboluyor mu?A¤›z kokusunun tamamen veya k›smen kaybol-

mas›na sebep olan her hangi bir uygulama yapt›¤›-n› söylüyorsa, hangi uygulaman›n veya hangi ilac›na¤›z kokusunda azalmaya sebep oldu¤unu sorunuz.

5. Kendinizden baflkas› sizin a¤›z ko-

kunuzu duyuyor mu? A¤›z›n›z›n

koktu¤unu birileri mi söylüyor?Cevap hay›r ise 6›nc› soruyu sormadan atlaya-

bilirsiniz.

6. Kaç kifli a¤›z›n›n koktu¤unu söyle-

di? Neyiniz olur(lar)?Aile bireyi olup olmad›¤› sorgulan›r. Aile bire-

yinden kast edilen her gün ayni evin içerisinde ya-flayan bireylerdir. Mesela ö¤renci yurdundaki odaarkadafl› da aile bireyi gibi düflünülür. Birlikte yafl›-yor olmas› akrabal›k ba¤lar›ndan önce gelir.

7. Sabahlar› uyand›¤›n›zda duydu¤u-

nuz a¤›z kokusu 1-2 saat içerisinde

kayboluyor mu?Saat kaçta uyand›¤›ndan, saat kaçta kahvalt›

yapt›¤›ndan ve difl f›rçalad›¤›ndan ba¤›ms›z olaraksabah kokusunun 1-2 saat içinde kayboldu¤u sorul-mal›d›r. Örne¤in sabah 07:00 de uyan›yorsa meselasaat 09:00 da a¤›z kokusu varl›¤›n› sorgulay›n›z.Sabahlar› saat 11:00 de uyan›yorsa mesela 13:00 tekoku varl›¤›n› sorgulamak gerekir.

8. Baflkalar› alg›lamad›¤› halde sadece

sizin alg›lad›¤›n›z güzel veya çirkin

bir koku duydu¤unuz oluyor mu?

veya hiç böyle bir fley oldu mu?

217

EK-A

A¤›z Kokusu Sorgulama Formu

Bu bölümde ileri muayene yap›lacak her hastaya sorulmas› gereken sorular yer almaktad›r.Bölüm 15’te “A¤›z kokusu sorgulama formu de¤erlendirilmesi” bafll›¤›nda her sorunun

verilmesi muhtemel cevaplar›n›n nas›l yorumlanaca¤› anlat›lm›flt›r.

9. Herkesi rahats›z etmeyen ama sizi

çok rahats›z eden bir koku duydu-

¤unuz olur mu? Böyle bir koku var

m›?

10. Yumurta yedi¤inizde kokuda art›fl

oluyormu? Asl›nda bu deneyin 6 mM sistein solüsyonu ile

klinikte yap›lmas› mümkündür.Fakat klinik çal›flmalarda kolayl›k sa¤las›n diye

burada bol sistein içeren yumurta seçilmifltir. Onunyerine Tablo 09:04’ten seçilebilecek mevsimlikbaflka bir besin maddesi sorulabilir. Bahsedilen yu-murta hafllanm›fl tavuk yumurtas›d›r. Bu deneyievinde yapmas› için hastaya bir gün mühlet verebi-lirsiniz. Literatürde yap›ld›¤› gibi sistein solüsyonukullanmak isterseniz 100 ml suya 0.07 gr sistein ila-ve edebilirsiniz.

11. Ceviz veya yer f›st›¤› yedi¤inizde

kokuda azalma oluyor mu?Asl›nda bu deneyin 6 mM çinko klorit solüsyo-

nu ile klinikte yap›lmas› mümkündür.Klinik çal›flmalarda kolayl›k sa¤las›n diye bura-

da ceviz seçilmifltir. Bu besin maddesi Tablo09:05’ten seçilebilecek mevsimlik baflka bir besinmaddesi ile de¤ifltirilerek sorulabilir. Bu deneyiyapmas› için hastaya bir gün mühlet verebilirsiniz.Literatürde yap›ld›¤› gibi çinko klorit solüsyonukullanmak isterseniz 100 ml suya 0.08 g ZnCl2 ila-ve edebilirsiniz.

12. Koku günün hangi saat(ler)inde

oluyor?Hastan›n probleminin Tip 0 koku olmad›¤›n›

do¤rulamak için bu soru sorulmaktad›r. Yani koku-nun sabah saatlerinden ne kadar uzak saatlerde or-taya ç›kt›¤› sorgulan›r. Gece saatleri, sabah saatle-rinden en uzakt›r. Ö¤len saatleri, sabah saatlerinedaha yak›nd›r, vs...

13. Bir günde kaç defa difl f›rçal›yorsu-

nuz?

14. Her difl f›rçalaman›z kaç saniye ve-

ya dakika devam ediyor?

15. F›rçalarken a¤›z›n›zda kanayan bir

bölge var m›?

16. F›rçalarken veya dilinizi difllerini-

zin aras›nda gezdirirken de¤iflik bir

tat veya de¤iflik bir koku duydu¤u-

nuz bir bölge var m›?Sürekli olarak ayni difllerin aras›na et, havuç gi-

bi lifli g›dalar›n s›k›fl›p s›k›flmad›¤› da sorulmal›d›r.

17. Geceleri a¤›z›n›z aç›k yat›yor musu-

nuz?Kendisi ile birlikte ayni odada uyudu¤u bir bafl-

ka bireyin ifadesi daha makbuldur. Böyle birisi yokise a¤z›n›z kurudu¤u için su içmeye uyan›r m›s›n›z?Diye sorulabilir.

18. Alkol kullan›r m›s›n›z?

19. Her hangi bir yerinizden ameliyat

oldunuz mu?Bafl-boyun, sindirim kanal›, akci¤er, böbrek

ameliyatlar› d›fl›ndakileri not etmenize gerek yok-tur.

20. Bildi¤iniz veya önceden tedavi oldu-

¤unuz önemli bir hastal›¤›n›z var

m›?Sinüzit, kanser, ast›m, gastrit, nefropati, fleker

hastal›¤› vesaire sorgulan›r.

21. Genizinizden bo¤az›n›za do¤ru

ak›nt› oluyormu? Genizinizden sü-

mük yutkunuyor musunuz?

22. Tek veya iki tarafl› bafl a¤r›lar›n›z

var m›? veya olur muydu?

218

A¤›z Kokusu

23. Yerden bir fley almak için bafl›n›z›

öne do¤ru eydi¤inizde bafl›n›zda ve-

ya yüzünüzde a¤r›/dolgunluk duyar

m›s›n›z?Oturdu¤u yerde bafl›n› dizleri seviyesine e¤ip

15-20 saniye beklemesini söyleyiniz, yüzünde dol-gunluk, bafl›nda a¤r› oluflmas›n› evet olarak iflaret-leyiniz.

24. Kulak rahats›zl›¤›n›z var m› veya

var m›yd›?A¤r›, orta kulak iltihab›, t›kanma, ç›nlama sor-

gulay›n›z.

25. Balgam ç›karma, uzun süren bron-

flit veya bildi¤iniz bir akci¤er hasta-

l›¤›n›z var m›?Sebepsiz atefl, gece teri, öksürük akci¤er infek-

siyonunun erken belirtileri olabilir.

26. Sürekli kulland›¤›n›z bir ilaç var-

m›?

27. Zay›flama veya baflka sebeplerle

beslenme rejimi uyguluyor musu-

nuz?

28. Her gün bilhassa ve mutlaka yedi¤i-

niz bir besin maddesi var m›?Burada kast edilen besin maddelerine gazoz,

kahve, sar›msak benzeri katk›lar bulunduran olanhaz›r yiyecekler dahildir.

29. Anüste kafl›nt›n›z var m›? Barsak

solucan› veya parazit düflürdünüz

mü? veya önceden hiç böyle bir fley

oldu mu?

30. Sabahlar› uyand›¤›n›zda yast›¤›n›z-

da salya ak›nt›s› görüyor musunuz?

31. Mide veya yemek borusu veya bar-

saklar›n›zda herhangi bir hastal›¤›-

n›z var m›?Gaz, kab›zl›k, fliflkinlik, sümüksü/kokulu d›flk›,

mide yanmas› vesaire.

32. Size göre, sizin a¤›z kokusu flikaye-

tiniz iyileflebilecek bir hastal›k m›-

d›r?

219

A¤›z Kokusu Sorgulama Formu

Cystein (Sistein) bir aminoasittir.Sinonimi α-amino-β-mercapto-propionicacid). Mol a¤›rl›¤› 121.16 gramd›r. Odas›cakl›¤›nda renksiz kokulu bir tozdur.220 °Cde erir. 20 °Cde suda 160 gr/L çö-zünür. Farelerde öldürücü doz (LD50)1890 mg/kg d›r. ‹nsanlar için toksiktir.Zay›f polar özellik gösterir, hidrofiliktir,bazik ortamda iyonize olur, disülfit ba¤la-r› ile birleflir ve sistin ad› verilen dipeptitioluflturur. Sistin keratinin yap›s›nda da yeral›r.

Sistein antioksidand›r, antieycing ola-rak kullan›l›r. Asetillenmifl flekilde bal-gam söktürücü olarak kullan›l›r, paraseta-mol zehirlenmesinde antidot olarak kulla-n›l›r, radyasyon ile meydana gelen DNAhasar›n› tamir edici özelli¤i vard›r. Hangi

besin maddelerinin içerisinde sistein bu-lundu¤u Tablo 09:04 ‘te verilmifltir.

Sistein, stabilizasyon amac› ile bir çokhaz›r g›dan›n içine E920 ismi ile kat›l›r.Marketlenen ürünün üzerinde E920 içerirdiye bir not görüyorsan›z içerisinde siste-in var demektir. Deney amaçl› olarak6mMol konsantrasyonundaki solüsyonua¤›z kokusu yaps›n diye kullan›l›r.

Piyasada 25 graml›k ambalaj› 28 lirad›r.

Cetylpyridinium chloride

Hexadecylpyridinium chloride mo-nohydrate (C21H38ClN + 2H20)

Beyaz kendine has kokusu olan bir toz-dur. Mol a¤›rl›¤› 358.41 gramd›r. Yo¤un-lu¤u 3.7 gr/cm3 tür. 20 °Cde 10gr/L solüs-yonunda pH=5.4 tür. 77 °Cde erir. 234°Cde dekompoze olur. 20 °Cde suda 50gr/L, alkolde 300 gr/L çözünür. Fevkaladetoksik, tahrifl edici ve çevreye zararl›d›r,alevlenmez.Oda koflullar›nda saklanabilir.Mutajen de¤ildir. Kanserojen de¤ildir. Te-ratojen de¤ildir. Fareler için öldürücü oraldoz (LD50) 0.2 g/kg, solunum yolundan(LD50) 0.09 mg/L/4 saat d›r. Ortamda or-ganik ve metal iyonlar› yoksa bakterimembranlar›nda permiabiliteyi art›rarak

221

EK-B

Kimyasal Maddeler ve Formüller

fiekil B.01: Sistein (C3H7NO2S) molekülününthiol (SH) kökü bakterilerin hedefidir.

Bu bölümde a¤›z kokusu tespit ve tedavisi s›ras›nda kullan›labilecek kimyasal maddeleri vebu eser içerisinde ismi geçen di¤er kimyasal maddeleri tan›t›lm›flt›r (alfabetik de¤ildir). Ayr›ca

baz› kimyasal maddeler için kullan›m amac›na uygun formüller verilmifltir.

mikrop öldürücü etki gösterir. Dörtlüamonyum bilefli¤i gurubundand›r. Anti-septik olarak gargaralar›n içerisine % 0.05ilave edilir. 25 graml›k ambalaj› 29.5 lira,100 graml›k ambalaj› 33.1 lirad›r.

Benzer özelliklere sahip tetradecylpyridinium chloride ve N-tetradecyl-4-ethyl pyridinium chloride gibi türevleriayni amaçlar ile kullan›l›r.

Benzalkonyum klorid

Benzaconiumchlordie, Alkylbenzyldi-methylammoniumchloride, RH-(CH3)2

CH2C6H5

Sar›ms›, kendine has kokulu, kat›d›r.29-34°C de erir, >140°C de bozunur.20°Cde 10 gr/L solüsyonda pH=7 dir.20°Cde suda 4 gr/L, alkolde bol çözünür.Koroziv, çevreye zararl› ve toksiktir. 15-25°C de saklan›r. Farelerde öldürücü oraldoz (LD50) 240 mg/kg, deri üzerinden(LD50) 1420 mg/kg d›r. Etkin bir antisep-tiktir. Ortamda organik ve metal iyonlar›yoksa bakteri membranlar›nda geçirgen-li¤i art›rarak mikrop öldürücü etki göste-rir. Piyasam›zda suland›r›lm›fl flekildeZefol, Zefiran solüsyon ismi ile sat›l›r.Gargaralar›n yap›s›na ilave edilir. 1 kgambalaj› 1912.5 lirad›r (yanl›fl okumad›-n›z).

Klor heksidin glukonat1,1'-hexamethylene bis [5-(p-chlorop-

henyl)biguanide] di-D-gluconate,C22H30Cl2N102C6H12O7.

Mol a¤›rl›¤› 897.8 gramd›r. Yo¤unlu-¤u 1.06 gr/cm3 tür. 97 °C de kaynar. 125°C de parlar. <37 °C de muhafaza edilir.Renksizdir. Suda çözünür. Deriden absor-be edilmez. Buharlaflmaz. ‹ritand›r.

Molekülün çekirde¤inde D-gluconicasit vard›r dolay›s›yla pH=5.5-7 aras›nda-d›r.

%0.12 konsantrasyonda gargaralar›niçerisine antiseptik olarak kullan›l›r. 6 ayboyunca bu gargaray› kullanan bireylerin%~56 s›nda difl ve mukoza yüzeyleri kah-verengine boyar. Yanl›fll›kla yutulursa azemilir, %90’› d›flk› %1’i idrarla at›l›r. 300mg yutuldu¤unda 30 dak sonra serum se-viyesi 0.206 μg/g ölçülmüfltür. Gebelerde,yafll›larda ve süt veren annelerde güvenlikaraflt›rmalar› tam de¤ildir. Fareler için öl-dürücü oral doz (LD50) 1.8 g mg/kg/gündür. Emziren farelerde süte geçme eflikde¤eri 100 mg/kg/gün dür. 18 yafl alt›ndagüvenli bulunmamaktad›r. Farelerin içmesuyuna 38 mg/kg/gün dozunda kat›ld›¤›n-da kanserogenez yapmaz. Farelerde 1000mg/kg/gün, hamsterlerde 250 mg/kg/gündozlar›na kadar mutagenez yapmaz. Piya-sam›zda belli bafll› kimyasal madde sat›c›-lar›n›n kataloglar›nda yer almamaktad›r.

Hexatidine5-amino-1, 3-bis (2-ethylehxyl)-5-

methyl-hexahydropyrimidine 9 (Hexatidi-ne).

fiampuan, sabun ve gargaralar›n içeri-

222

A¤›z Kokusu

fiekil B.02: A¤›z kokusu ürünlerinin en s›k ter-cih edilen antispti¤i olan klor heksidin glukona-t›n molekül mimarisi.

sine antiseptik olarak kullan›l›r. Kontaklens temizli¤inde kullan›l›r. Sak›zlar›n bi-leflimine antiseptik olarak kat›l›r. Piyasa-m›zdaki gargaralar›n içerisinde muhteliforanlarda bulunur. A¤›z kokusu ve odori-jenik bakteriler üzerine yap›lm›fl bir çal›fl-maya rastlanmam›flt›r.

Dequanilium chloride (DECA)1,1'-(1,10-Decanediy)bis[4-amino-

2 - me thy l -qu ino l in ium dich lo r ideC30H40Cl2N4. Molekül a¤›rl›¤› 527.57gramd›r, >300°C de erir, 20 °C de su içe-risinde 5 mg/ml çözünür. Toksiktir. Fa-relerde öldürücü oral doz (LD50) 18.3mg/kg d›r. Anti tümör amaçl› kullan›l›r.UV ›fl›¤a maruz kald›¤›nda karsinomahücreleri bulur mitekondriumlar›na ya-p›flarak kanserli hücreyi lizis yapar(102).Antiseptik özelli¤i sebebi ile pastillerinyap›s›nda bulunur.

Metil ParabenMethyl-4-HydroxyBenzoatSodium,

C8H7NaO3.Beyaz, kokusuz, kat›d›r. Mol kütlesi

174.13 gr/mol, yo¤unlu¤u 700 kg/m3

tür. 20°C de 1gr/L çözeltide pH=9.7 dir.125 °C de erir. >300°Cde bozunur. 20°C de suda 333 gr/L çözünür. Tahrifledicidir. 15-25°C lerde saklan›r. Fareleriçin öldürücü doz (LD50) 5 gr/kg d›r. Sa-k›z ve macunlarda antibakteriyel ve ya-p›flmay› önleyici olarak kullan›l›r. Ayniamaç ile etil paraben, butil paraben dekullan›l›r.

Hidrojen peroksitOksijenli su, Hydrogen peroxide, per-

hidrol (%30), H2O2

Yo¤unlu¤u 1.11 gr/cm3, renksiz, zay›fyak›c› kokusu olan s›v›d›r. –26 °Cde erir,100°Cde dekompoze olur, 107°Cde bu-harlafl›r. 20°Cde suda kolayca çözünür.Kuvvetli toksin, kuvvetli koroziftir. Fare-ler için öldürücü doz (LD50) 4.06 gr/kgd›r. Molekülünde zorlukla tuttu¤u oksijenidokundu¤u her yüzeye kolayca b›rakmayameyillidir, yani kuvvetli oksidatiftir. Orta-m›n Eh potansiyelini yükseltir. A¤›z ko-kusunu bu flekilde engeller. Beyazlat›c›-d›r. 3-30 °C aras›nda, kapakl›, ›fl›k geçir-mez fliflelerde saklan›r. Buna ra¤men rafömrü k›sad›r. Eczanelerde Perhidrol ismiile %20 lik konsantrasyonda sat›l›r. 50 mlambalaj› 8 lirad›r. %3 lük solüsyonu oksi-jenli su (H2O2) ismi ile bilinir ve sat›l›r.

Karbamit peroksitÜre peroksit, perhydrit, CH6N2O3 (ve-

ya aç›k flekilde: CH4N2O H2O2).Karbamit kelimesi, ürenin sinonimidir.

Karbamit peroksit, urea peroxyde (üre pe-roksit) demektir. Renksiz kokusuz tozdur.Molekül a¤›rl›¤› 94.05 gr d›r. >60 °C dedekompoze olur, 75 °C de erir. 20 °C desuda 500 gr/L çözünür. Alkolde çözün-mez bozunur. 20 °C de pH=6.3 tür. 2-25°C aras› s›cakl›kta saklan›r. Oksitleyici,toksik ve koroziftir. Onkogen indüksiyo-nu yapar (Tredwin CJ, 2006).

Bu madde oksijeni zorlukla yüklendi¤iiçin tafl›d›¤› oksijeni geri vermeye haz›rd›rve isteklidir. Bu sebeple karbamit peroksit

223


molekülü s›cakl›k veya üzerine kuvvetli›fl›k uygulanarak stimüle edilirse oksijenemisyonu yaparak uyguland›¤› yerde%33.5-36.5 konsantrasyonunda hidrojenperoksite dönüflür. Geri kalan k›sm› üreiçerikli bilefliklere dönüflür. Piyasada diflhekimlerine sat›lan ev ve ofis bleaching(beyazlatma) için kullan›lan ticari jeller%10-35 konsantrasyonlarda karbamit pe-roksitin gliserin çözeltisinden ibarettir. Bujeller difl yüzeyine uygulan›p parlak ›fl›kile ayd›nlat›ld›¤›nda hidrojen peroksit aç›-¤a ç›kar›r. Saç boyas› imalat›nda kullan›-lan peroksit tabletleri 1 gr karbamit (üre)peroksit içerir. Difl hekimleri peroksit tab-letleri uygun hacimde gliserin içinde eze-rek arzu etti¤i konsantrasyonda difl beyaz-latma jelini kendileri haz›rlayabilirler.%10 konsantrasyonda haz›rland›¤›nda za-rarl› bir etkisi tespit edilmemistir (DadounMP, 2003), hatta %35 ve %37 konsantras-yona kadar a¤›z içerisinde kullan›labilece-¤i gösterilmifltir (Cavalli V, 2004). Zatenpiyasam›zda bu jeller %10-38 lik ambalaj-da sat›lmaktad›r.

Bu madde a¤›z kokusu tedavisinde bi-rincil olarak kullan›lmaz. Baflka amaçlarile kullan›lm›flsa oksijen verdi¤i sebebiylea¤›z kokusunu engeller.

Karbamit peroksitin toz halinde 100 grl›k ambalaj› 40.37 lira, 5 kg l›k ambalaj›357 lira, peroksit tableti (1 gr l›k 20 tane)8 lirad›r.

Potasyum nitratNitrik asitin potasyum tuzudur, KNO3

Kokusuz, renksiz kat›d›r. Mol a¤›rl›¤›101.11 gr/mol, yo¤unlu¤u 2.11 gr/cm3tür.20 de 50gr/L solüsyonu pH=4.5-8.5 tur,

334°Cde erir, >400°Cde bozunur. 20°Cdesuda 320 gr/L çözünür. Kuvvetli oksitle-yicidir. Fareler için öldürücü doz (LD50)3.75 gr/kg d›r. Oda koflullar›nda s›n›rs›zsaklanabilir.

Dentin hassasiyeti gidermek için diflmacunlar›n›n bileflimine kat›labilir. 500graml›k ambalaj› 26.35 lirad›r.

Phthalic acidBenzene-1-2-dicarboxylic acid, C6H4

(COOH)2

Mol a¤›rl›¤› 166.13 gram, yo¤unlu¤u1.59 gr/cm3 tür. Renksiz, kokusuz, tozdur.20 °Cde 5 g/L solüsyonun pH=2 dir.20°Cde suda 5.74 gr, alkolde çok az çözü-nür, kloroformda hiç çözünmez. 191 °Cdedekompoze olur. fiiddetli tahrifl edici vetoksiktir. Farelerde öldürücü doz (LD50)7.9 mg/kg d›r. Bu asitin magnezyum vepotasyum tuzlar› sak›zlara ve gargaralaraa¤›z kokusunu gidermek amac› ile ilaveedilir. Yar›m kilosu 68.9 lirad›r.

Salicylanilide2-hydroxyvebzanilide-N-Phenylsa-

licylamide-salycylic acid anilide (C13H11

NO2).Mol a¤›rl›¤› 213.24 gramd›r. Bej renk-

li ince kristalli bir tozdur, oda koflullar›n-da saklanabilir. 20 °Cde 50 gr/L solüsyo-nunda pH=7.5 tur. Yo¤unlu¤u 4.55 gr/cm3

tür. 136 °Cde erir. 400 °Cde bozunur. 20°Cde suda 0.055 gram çözünür, alkoldedaha kolay ve daha bol çözünür. Kuvvetli

224

A¤›z Kokusu

iritand›r. Sak›z ve gargaralara ilave edilir.250 graml›k ambalaj› 48.5 lirad›r.

Salisilanidler halojenlenerek de ayniamaç ile kullan›l›r: 4’,5-dibromo salicyla-nilide, 3,4’,5-trichloro salicylanilide,3,4’,5-tribromosalicylanilide, 2,3,3’,5-tet-rachloro-salicylanilide, 3,3,3’,5-tetrachlo-ro-salicylanilide, 3,5-dibromo-3’-triflu-oromethyl-salicylanilide, 5-n-octanoyl-3’-trifluoromethyl-salicylanilide, 3,5-dibro-mo-4’-trifluoromethyl-salicylanilide, 3,5-dibromo-3’-trifluoromethyl-salicylanilide(Flurophene) vesaire...

TriclosanHalojenlenmifl difenil eterdir. Kimya-

sal formülü: 5-chloro-2-(2,4-dichloro phe-noxy)-phenol (C12H7Cl3O2).

Mol a¤›rl›¤› 289.55 gramd›r. Bej renk-li kokusuz tozdur. 47 °Cde kaynar. 20 °Cde 1 litre suda 0.01 gr çözünür. Fevkaladetoksiktir, çevreye ciddi zarar verir, fliddet-li tahrifl edicidir, koklanmamal›d›r. Temasdurumunda eller bol su ile y›kanmal›d›r.Fareler için öldürücü doz 3.7 gr/kg d›r.Oda s›cakl›¤›nda kapal› fliflelerde stokla-nabilir. Difl macunu, gargara ve sak›zlarailave edilir. 25 graml›k ambalaj› 134.3 li-rad›r.

2,2’-dihydroxy-5,5_-dibromo-dip-henyl ether isimli türevi de ayni amaç iledifl macunlar› içine kullan›l›r

Sodyum KloridSodium chloride (NaClO2) Beyaz veya sar›mt›rak yeflilimsi kristal

yap›s›nda tozdur. Mol a¤›rl›¤› 90.44

gramd›r. Suda ve alkolde kolay çözünür.190 °Cde erir. %1 lik solüsyonundapH=8-8.5 tur ve metaller için koroziftir.Tahta tozu (talafl) ile birleflirse yan›c›d›r.Günefl ›fl›¤›ndan korunmal›d›r. Deriye te-mas etti¤inde sabunla y›kanmal›d›r. Yan-l›fll›kla içilirse hasta kusturulmaz, tuzlu suiçirilmelidir. Asitler ile temas ederse Sod-yum + klor dioksit’e ayr›fl›r.

5NaClO2 + 4H+ ----> 4ClO2 + 4Na+ +NaCl + 2H2O

Bu formülde aç›¤a ç›kan ClO2 gazd›r.8.3 g NaClO2 reaksiyona girdi¤inde 6.0 gClO2 verir. Bunun bir k›sm› su içinde çö-zünmüfl olarak kal›r. Is›t›lmad›kça solunu-mu tehdit eden dozlarda buharlaflma özel-li¤i yoktur. Ayr›ca bu gaz, trihalomethanveya chlorophenol'e dönüflmedi¤i için iç-me sular›n›n dezenfeksiyonunda ve besin-lerin sanitazisyonunda kullan›l›r.

‹nsan gözünün (bulbus oculi) içerisin-de yer alan humor aquosus olarak bilinenvitriyöz s›v› çerisinde 163 mMol/L sod-yum klorit do¤al olarak bulunur. Bu se-beple sodyum klorit solüsyonlar› t›pta ilkdefa göz ameliyatlar›nda kamera içini y›-kamakta kullan›lm›flt›r.

Dörtlü amonyum bileflikleri (benzal-konyum klorit), ve oksijenli su (H2O2)oküler epitelyal hücre kültürü üzerine de-neysel amaçlar ile uyguland›¤›nda 25 ppmkonsantrasyondan sonra toksik etki göste-rirken, sodyum klorit (NaOCl2) 100 ppmkonsantrasyonda bile toksik etki göster-memifltir. intraselüler glutathione seviye-sini düflürmüfl, Pseudomonas gibi iddial›bir bakteri üzerine <10 ppm konsantras-yonda öldürücü etki göstermifl, di¤er anti-septiklere direnen mantar hücrelerini>500 ppm konsantrasyonda öldürmüfltür.

225


Üstelik bunlar› göz epiteline en az toksiketki ile yapm›flt›r(68).

2001 y›l›ndan itibaren difl tafl› oluflu-munu azaltmak için ve bleaching (difl be-yazlatmak) için difl macunlar›na ilaveedilmektedir. Ayni miktar karbamit pe-roksitten daha fazla beyazl›k verir.

Hamile farelerin içme suyuna NaOCl2

konularak ve periton içine NaOCl2 injekteedilerek teratojen etkisi incelenmifltir. Bü-tün dozlarda injeksiyon sonras› fetus veanne farede hasar tespit edilmifltir. ‹çmesuyuna %0.1 ve %0.5 aras›nda NaOCl2

ilavesi fetusa zarar vermemekte fakat an-nenin eritrositlerinde y›rt›lmalara sebepolmaktad›r. %0.5 üzeri konsantrasyonlar-da fetus zarar görmektedir. ‹çme suyuna% 0.1 NaOCl2 ilave edildi¤inde anne vefetusta her hangi bir hasar görülmemifl-tir(46).

Piyasam›zda belli bafll› kimyasal mad-de sat›c›lar›n›n kataloglar›nda yer alma-maktad›r.

Çinko (metalik) Zn. Gümüfl grisi renginde kokusuz gra-

nüler tozdur. Gren çap› 3-8 mm aras›nda-d›r. Molekül a¤›rl›¤› 65.37 gramd›r. Yo-¤unlu¤u 7.13 gr/cm3 tür. 419 °C de erir,920 °C de kaynar. 20 °C de suda hiç çö-zünmez. Bu sebeple a¤›z kokusu gargara-lar›na de¤il ancak sak›zlara, pastil ve po-matlara ilave edilebilir.

Hiçbir toksik özelli¤i yoktur. Kapal›fliflede sonsuza kadar saklanabilir. Yan-maz, buharlaflmaz, alev almaz, çevreyezarars›zd›r. 1 kiloluk ambalaj› 104.5 lira-d›r

Çinko glukonatZinc gluconate, C12H22O12ZnBeyaz, zay›f kokulu tozdur. Mol a¤›rl›-

¤› 455.67 gramd›r. 20 °Cde 10 gr/L çözel-tisi pH=6.5 tir. 155 °Cde alevlenerek erir.Daha yüksek s›cakl›kta dekompoze olur.20 °Cde suda 100 gr/L , alkolde çok zay›fçözünür. Fareler için öldürücü doz (LD50)5g/kg d›r. Yan›c›d›r, yang›nda oluflan gaz-lar koklanmamal›d›r. Oda s›cakl›¤›ndasaklan›r. A¤›z kokusunu gidermek için diflmacunu, gargara ve sak›zlara ilave edilir.Kiloluk ambalaj› 231.2 lirad›r.

Çinko asetatZinc acetate, C4H6O4Zn + 2H2OBeyaz, toz fleklindedir. Yo¤unlu¤u 1.74

gr/cm3, mol a¤›rl›¤› 219.49 gramd›r, kuv-vetli toksiktir. 20 °Cde 20 gr/L çözeltisindepH=6 d›r. 100 °C nin üzerinde dekompozeolur, 237 °Cde erir. 20 °Cde suda 430 gr/Lçözünür. Farelerde öldürücü doz (LD50)794 mg/kg d›r. A¤›z kokusunu gidermekiçin difl macunu, gargara ve sak›zlara ilaveedilir. 250 graml›k ambalaj› 24.6 lirad›r, 1kiloluk ambalaj› 63.75 lirad›r.

Çinko OksitZinc Oxyde, ZnO.Beyaz kokusuz tozdur. Mol kütlesi

81.37 gr/mol, yo¤unlu¤u 20 °Cde 5.61gr/cm3, 20 °Cde 50 gr/l solüsyonundapH=7 dir. 1975 °Cde erir. 29 °Cde suda0.006 gr/l çözünür, alkolde çözünmez.Asetik asit, mineral asitleri, amonyak veamonyum karbonat solüsyonlar›nda çözü-

226

A¤›z Kokusu

nürlü¤ü artar. Oda koflullar›nda saklanabi-lir, çevreye zararl›d›r, toksiktir. ‹nsanlariçin öldürücü doz 500 mg/kg d›r. A¤›z ko-kusunu gidermek için difl macunu, pastilve sak›zlara ilave edilir. Gargaralara ilaveedilmez. Çünkü yukar›da belirtildi¤i gibisudaki çözünürlü¤ü yok denecek kadarazd›r. 500 graml›k ambalaj› 44.2 lirad›r.

Çinko sülfatZinc sulphate, ZnSO4 + H2OBeyaz kokusuz tozdur. 179.45 gr/mol,

3.2 gr/cm3, 600 °Cde dekompoze olur, 20°Cde suda 350 gr/l çözünür. Oda koflulla-r›nda saklanabilir, formüle dikkat edersenizsülfürik asitin çinko tuzu oldu¤unu farkedersiniz, fliddetli iritand›r, çevreye zararl›-d›r. Fareler için öldürücü doz (LD50) 2.9gr/kg d›r. A¤›z kokusunu gidermek için diflmacunu, gargara ve sak›zlara ilave edi-lir.100 graml›k ambalaj› 15.1 lirad›r.

Çinko Klorid Zinc Chloride, Zinc Dichloride, Zinc

Butte, ZnCl2.Beyaz, koroziv, toz. Kristalli bir yap›s›

vard›r. Bilinen 4 farkl› kristal geometride bu-lunuyor olabilir. Suda çözünen formu hekza-gonal kristal yap›s›ndad›r. 25 °Cde 100 ml suiçerisinde 423 gram çinko klorit çözünebilir.100 ml alkolde 77 gr çözünebilir. 25 °Cdesudaki 100 gr/L çözeltisi pH=5 civar›ndad›r.Ayr›ca niflasta ve selüloz solüsyonlar›nda vedietil eter içinde de çözünur. 293 °Cde erir,732 °Cde kaynar. Alevlenmez. Yo¤unlu¤u:2.91 gr/cm3, mol a¤›rl›¤›:136.286 gramd›rd›r. 21 °Cde buharlaflmaz.

Siyanit, sülfit ve potasyum ile reaksi-yona girer. Bu özelli¤i nedeniyle a¤›z ko-kusunu engeller. Kanserojen de¤ildir. Mu-tajen olabilir. Teratojenli¤i denenmemifl-tir. Bal›klar ve su canl›lar› üzerine uzunvadede toksik olabilir. Ozon tabakas›nazarar vermez. Kimyasal silah s›n›f›na gir-mez. Farelerde öldürücü doz (LD50)= 329mg/kg d›r. ‹nsanlar için 8 saatte metreküp-te 1 mg bulunmas›na müsaade edilir.

Tekstil, metalurji, boya ve kimya sana-yisinde kullan›l›r. Lehim imalat›nda, difldolgular›nda yer al›r. A¤›z kokusunu gi-dermek için difl macunu, gargara ve sak›z-lara ilave edilir.

Göze veya ›slak deriye temas ederseirite eder. Yutulursa kusma ve kar›n a¤r›s›yapar. Serum kalsiyum seviyesini düflü-rür, amilaz ve glukozu yükseltir. Yanl›fl-l›kla yutuldu¤unda hasta kusturulmaz, suveya süt içirilir.

Solunursa solunum yolu tahrifli, akci-¤er ödemi ve siyanoza sebep olur. Yanl›fl-l›kla soluyan hastaya oksijen verilir a¤›z-dan a¤›za solunum yapt›r›lmaz. AntidotuEDTA d›r. Yang›nda su ile söndürülür. Te-mastan sonra eller y›kanmal›d›r. Kuru, ka-pakl› ve metal olmayan fliflede muhafazaedilir. 250 graml›k ambalaj› 25.3 lirad›r.

Çinko laktatZn(C3H5O3)2·2H2O, Zinkdilactat,

Dlactato de cinc, Dilactate de zinc.Beyaz kristalli kokusuz tozdur. Laktik

asitin çinko tuzudur. Mol a¤›rl›¤› 279.51gramd›r. Alkol ilave edildikçe sudaki çö-zünürlü¤ü azal›r. Piyasam›zda belli bafll›kimyasal madde sat›c›lar›n›n kataloglar›n-da yer almamaktad›r.

227


A¤›z kokusu gargaralar›

(Madde birimleri %w/v verilmifltir)

Gargara-1 Bu formül Halita markal› gar-garan›n internet sitesinden al›nm›flt›r.

Gargara-2

Gargara-3

Gargara-4

A¤›z kokusu sak›zlar›: Bütün de¤erler % w/w olarak verilmifltir

228

A¤›z Kokusu

Chlorhexidine Digluconate 0.05

Zinc Lactate 0.14

Cetylpiridinium Chloride 0.05

Madde Miktar

Cetylpyridinium Chloride 0.05

Zinc Actetate Dihydrate 0.40

Alpha Ionone 0.022

Flavor 0.198

Glycerine 7.50

Sorbitol 7.50

Sodium Saccharin 0.030

Benzoic Acid 0.05

PEG 40 Sorbitan Diisosterate 1.00

Hydrochloric Acid 0.08

Water (Deionized/Purified) 83.1695

FD&C Blue No. 1 0.0005

Tablo B:01 A¤›z kokusu sak›z› formülleri.

Sak›z-1

Gum base 39.5

Sorbitol 39.99

Glycerine 5

Green tea 4

Flavour 2.7

Craneberry 2.7

Dicalcium phosphate 2.5

Talc 2.5

Lecetin 0.2

Zinc 0.5

Acesulfane K 0.2

Aspartame 0.2

Aloe vera 0.01

Solüsyon 1: 100 ml su içine 0.081 gram ZnCl2Solüsyon 2: 100 ml su içine 1 g NaClO2

Bu formül 75 numaral› kaynaktan al›nm›flt›r.Deney s›ras›nda kullan›lan birinci solüsyonda6 mMol çinko klorid bulunur. ‹kinci solüsyon-da %0.1 sodyum klorit bulunur. Dil f›rçalan-d›ktan sonra günde 2 defa s›ra ile birinci veikinci solüsyon a¤›zda bekletilip sonra a¤›z y›-kanm›flt›r. Birinci solüsyona antiseptik ilaveedilerek formül gelifltirilebilir.

Solüsyon 1: Sodium Chlorite, Purified Water, Sodium Benzoate, Benzoic Acid

Solüsyon 2: Zinc Chloride, Purified Water, Glycerin, Poloxamer 407, Propylene Glycol, Benzoic Acid, Flavor, Poloxamer 124, Sodium saccharin, D&C Yellow No.10, FD&C Blue No.1

Bu formül TriOral marka gargaran›n internet site-sinden al›nm›flt›r. Birbiri arkas›na a¤›z y›kanmas›için 2 ayr› (›fl›k geçirmez) fliflede 2 ayr› solüsyon-dur. Serin muhafaza edilmelidir. ‹çinde antiseptikbulunsayd› muhtemelen daha etkili olabilirdi.

229


Sak›z-2

Gum base 39.5

Sorbitol 39.98

Glycerine 5

Green tea extract 3.9

Flavour 2.5

Grape seed 3

Calcium carbonate 3.5

Talc 1.5

Lecetin 0.2

Zinc 0.5

Acesulfane K 0.2

Aspartame 0.2

Dicalcium phosphate 0.01

Aloe vera 0.01

Sak›z-4

Gum base 45

Sorbitol 41.67

Maltitolsyrup 5

Lecithine 0.2

Eucaluptus 1.5

NaHCO3 0.03

Zinc carbamate 0.5

Dicalciumphosphate 3

Osteopontin 0.5

Acesulfame 0.2

Aspartame 0.2

Flavour 2.2

Sak›z-5

Gum base 45

Sorbitol 32.57

Maltitolsyrup 5

Lecithine 0.2

Eucaluptus 1.5

NaHCO3 0.03

Zinc benzoate 0.5

dicalciumphosphate 3

Osteopontin 0.5

acesulfame 0.3

aspartame 0.3

Flavour 2.6

Green tea extract 2

Thymol 0.5

Xylitol 4

Aronia 2

Sak›z-3

Gum base 40

Sorbitol 30.31

Maltitolsyrup 5

Lecithine 0.2

Green tea extrakt 1.5

Aronia 2

Zinc acetate 0.06

Sodium fluoride 0.03

NaHCO3 1

Calcium carbonate 3

Dicalcium phosphate 3

Calcium pyrophosphate 6.7

Titanium dioxide 1

Thyme 0.5

Acesulfame 0.2

Aspartame 0.2

Flavour 1.3

Eucalyptus 1

Xylitol 5

230

A¤›z Kokusu

Sak›z ve gargara katk› maddeleri

Arap zamk›: (Arabic gum, acacia):D›fl yüzü opak veya çatlakl›, içi tamamenfleffaf, kokusuz, yavan lezzetli beyaz-sa-r›ms› renkli kristal yap›da kütle fleklinde-dir. Ezildi¤inde sar›-kahverengi tozdur(41).Yo¤unlu¤u 1.4 gr/cm3 tür. Arabic asitinkalsiyum, magnezyum veya potasyumtuzlar›d›r. Bu asit hidrolizlenirse arabinozisimli flekere dönüflür. 20°Cde 100 gr/Lçözeltisinde pH=5 tir. >250°Cde parlar.20°Cde suda 500 gr/L çözünür. Çok kuv-vetli tahrifl edicidir. Farelerde öldürücüdoz (LD50) 16gr/kg d›r. Bu gün marketler-deki neredeyse bütün sak›zlar›n içinde bumadde vard›r. Çerçilerde ve kimyasalmadde sat›c›lar›nda bulunur. Kilosu 25 li-rad›r.

Bal mumu: Yo¤unlu¤u 0.92-0.96gr/cm3 tür. 50 °Cde yumuflar, 65 °Cde erir.Yap›s›nda serrarik asit, mellisil palmitat,mellisil stearat bulunur.

Elde edilifli flöyledir(41): ar› pete¤ine ba-s›nçl› hava uygulanarak bal uzaklaflt›r›l›r.Petek kaynar suya at›l›r. Artifaklar çöker-ken bal mumu saflaflarak yüzeye ç›kar.So¤urken %0.03-%0.04 oran›nda lineerbüzülme gösterir. Bu ifllem tekrarlanarakbal mumu saflaflt›r›labilir. Sar› ve kokuluiken renksiz ve kokusuz hale gelir. Ultra-viyole ›fl›n› ile daha da beyazlafl›r. Sanayi-de petekler sülfürik asite at›l›p üzerine po-tasyum bikromat ilavesi ve sonra ultra vi-yole radyasyon uygulayarak elde edilmek-tedir. Bu yöntem ile elde edildi¤inde birmiktar kimyasal maddenin bal mumu içe-risinde kalmas› mümkündür. Kapakl› ku-tularda, ›fl›ktan uzakta, serin yerde muha-faza edilir. Çerçilerde kilosu 25 lirad›r.

Damar reçinesi: Bir oleoreçinedir.Tropik a¤açlardan do¤al yollarla elde edi-lir. Sar›ms›, damla biçiminde alkolde h›z-l› çözünen damar reçinesi yan›nda Dam-mar Kauri olarak bilinen soluk yeflil, flef-faf kütleli olanlar da vard›r(41). Bunlar s›-cak alkolde çözünürler. Çerçilerde kilosu10 lirad›r.

Karnuba (Carnauba): Brezilya’dayetiflen Copernicia cerifera palmiyesininyapraklar›ndan elde edilen, yeflilimsi birbitkisel mumdur. Yap›s›nda miricil alkol(%50), ceril alkol, cerelik alkol, ve bunla-r›n esterleri bulunur(41). 84°Cde erir. Çerçi-lerde bulunur. Kilosu 50 lirad›r.

Karanfil esans›: J. Coryophillus bit-kisinin çiçe¤inin tomurcuklar›ndan disti-lasyon ile elde edilir. Hafif sar›mt›rakuçucu bir ya¤d›r. Kuvvetli özgün koku-su, yak›c› bir tad› vard›r. %75-90 oran›n-da ojenol, asetillenmifl ojenol ve vanilintafl›r(41). Antiseptik, analjezik etkisi var-d›r. Çerçilerde bulunur. fiiflesi (? ml) 3lirad›r.

Mastik (sak›z): Soluk sar›, yüzeyi toz-lanan, kolay k›r›labilen, fleffaf kristal küt-le halindedir. Ege bölgesinde ve Sak›zadas›nda yetiflen Pista cialenticus a¤ac›n›ndal ve gövdelerinden elde edilir. Yap›s›%1-3 uçucu ya¤ ve bir reçineden ibarettir.Bu reçine triperpenik asitin triperpenik al-kol esteridir(41). Çerçilerde kilosu 50 lira-d›r.

Mentol: C10H20O. Beyaz, kat›, kendinehas keskin kokuludur. Mol a¤›rl›¤› 156.27gr/mol, yo¤unlu¤u 450 kg/m3 tür. 15-25°C aras›nda saklan›r. 44°Cde erir, 96°Cdeparlar, 216 °Cde kaynar. Suda çözünmez,alkolde çözünür. fiiddetli tahrifl edicidir.Fareler için öldürücü doz (LD50) 3.3 gr/kg,

231


tavflanlar için (LD50) 5 gr/kg d›r. 100graml›k ambalaj› 40 lirad›r.

Metilen mavisi: Methylthionium chlo-ride, 3-7-bis(dimethylamino) chloride, tet-ramethylthionin chloride, C16H18CN3S+H2O. Kokusuz, çok koyu mavi tozdur.Yo¤unlu¤u 400 kg/m3, 20 °C de 10gr/Lsolüsyonun pH=3 tür. 180°Cde dekompo-ze olur. 20°C de suda 50 gr/L, alkolde10gr/L çözünür. Kuvvetli toksindir. Fare-ler için öldürücü doz (LD500) 1.18 gr/kgd›r. Zay›f antiseptik özelli¤i vard›r. Boyalekesi yapar. Kumafl ve deriden zorluklaç›kar. Methemoglobinemiye ba¤l› siyanoztedavisinde ve üriner sistem antisepti¤iilaçlar›n içinde kullan›l›r. A¤›z gargara veatuflmanlar›nda kullan›l›r. Ticari a¤›zatuflmalar›n›n içerisinde 0.15 gr/15 gr me-tilen mavisi bulunur. Difl hekimli¤indeplak boyas› olarak kullan›l›r. Çürük tespi-ti amac› ile kaviteye sürülmek üzere so-lüsyonlar (çürük indikatörü) sat›lmakta-d›r. (Not: bu solüsyonlar› sat›n almak yerineeczanede haz›rlat›labilirsiniz. Arzu edilirse ay-ni amaç ile 0.075 gr/15g rezorsin kullanabilir-siniz). A¤›z gargaralar›nda, difl macunla-r›nda ve sak›zlarda gördü¤ünüz mavirenkli a¤›z ürünlerinin neredeyse tama-m›nda metilen mavisi bulunur. Toz halin-de 10 graml›k ambalaj› 26.7 lirad›r.

Nane esans› (Oleum mentae): Kendiismindeki bitkinin taze veya kurutulmuflçiçekli dallar›ndan distilasyon ile eldeedilen uçucu bir ya¤d›r(41). Renksizdir,yak›c› lezeti, kendine has hofl bir kokusuvard›r. Suda çok az, kendi hacmi kadaralkolde ise tamamen çözünür. Tat ve ko-ku verici olarak macun ve gargaralarailave edilir. Çerçilerde bulunur. fiiflesi (?ml) 3 lirad›r.

Ökaliptol (Eucalyptol): Aynen naneesans› gibi elde edilir ve ayni amaç ilekullan›l›r. Çerçilerde fliflesi (? ml) 4 lira-d›r.

Parafin: Yo¤unlu¤u 0.87 gr/cm3’tür.40°C de yumuflar. Petrolün yüksek ›s› vebas›nç alt›ndayken so¤utulmas› ile eldeedilir. Bu s›rada parafin, kristallenmifl i¤-neler fleklinde tortuda kal›r. Sülfürik asitile muamele edilerek de elde edilebilir.Difl hekimli¤indeki döküm ve modelajmumlar›nda ve sak›zlarda bulunur. Kan-delila ilavesi ile sertli¤i art›r›labilir, ozo-cerit ilavesi plastisitesini art›r›r(41). Kar-nauba erime derecesini yükseltir, sertlefl-tirmez. Levha, plaka, blok veya parçac›k-lar halinde çerçilerde sat›l›r. Kilosu 5 lira-d›r.

Peru balzam›: Legumi nosea bitkigövdesinden yar›larak ak›t›l›r. Koyu, ha-vada kurumayan, yap›flmayan, ac›, yak›c›,vanilya kokulu, flurup k›vam›ndad›r. Ya-p›s›nda s›v› k›s›ma cinnasmen denir. S›v›k›s›m %60 benzil benzoat, %40 benzilcinnamat’tan oluflur(41). Bu s›v›n›n içerisin-de (%20-30) çözünmüfl bir reçine bulunur.Bu reçine peru resinotannol’un cinnamikesteridir. Ayr›ca içinde vanilin, organikasitler (benzoik, cinnamik asit), farnesol,nerodiol ce coumarin bulunur(41). Çerçiler-de sat›l›r.

Terebentin: Koyu k›vaml›, ac› lezzet-li, sar›ms›, kendine has kokulu, bir oleore-çinedir. Distilasyon ile elde edilir. %70-90reçine bulundurur. Gerisi uçucu ya¤lar, suve pinen dir(41). Çerçilerde fliflesi (? ml) 3lirad›r.

Gliserin: 2,3,di-mercapto-1-propanol.Yo¤unlu¤u 1.23 gr/cm3, renksiz kokusuzs›v›d›r. 20°Cde 100 gr/L solüsyonda

232

A¤›z Kokusu

pH=5 tir. –10 °Cde erir, 130°Cde kaynarve dekompoze olur. Nitritler ile muameleedilirse patlar. A¤›z kokusu gargaralar›n-da çok s›k kullan›l›r. 20°Cde su ve alkol-de tamamen çözünür, kloroformda hiç çö-zünmez. Toksik de¤ildir. 10-30 °C odakoflullar›nda saklanabilir. Kapa¤› kapal›tutulmal›d›r. Havan›n nemini çekebilir.Tavflanlar için öldürücü doz (LD50) 10gr/kg d›r. Bir çok kimyasal maddeyi ko-layca çözer, bu sebeple gargaralarda tafl›-y›c› olarak kullan›l›r. Kimyasal madde sa-t›c›lar›nda litresi 96.9 lirad›r. Eczanede 50ve 100 ml ambalajlar› vard›r.

Çinkolu muhtelif a¤›z ürünleriAfla¤›daki formüller 41 numaral› kay-

naktan al›nm›flt›r. Bu formüllerin ço¤u diflhekimli¤inde muhtelif amaçlara yönelikolarak tertip edilmifltir. Örne¤in baz›lar›lakt›r, baz›lar› macundur, baz›lar› solüs-yondur. Hepsinin insan a¤›z›na girebile-cek kadar emniyetli olup olmad›¤› bellide¤ildir. ‹çlerinde çinko bulunan ve a¤›zkokusu tedavisinde yeri olabilece¤i intiba-s› veren baz› formüller okuyucuya fikirvermesi için aktar›lm›flt›r. (Afla¤›da belir-tilen sayfa numaralar› 41 numaral› kayna-¤›n sayfa numaralar›d›r)

233


234

A¤›z Kokusu

BHI BLOOD AGAR (Brain Heard Infusion Blood agar / Kanl› Kalp-beyin infuzyon agar)

Madde Miktar (gr)

BHI agar (BBL, Difco) 26

Agar 2.5

Distile su 1 Litre

Maddeler kar›flt›r›l›p otoklavlan›r. 45 °Cye so¤u-yunca, aseptik koflullarda %5 defibrine koyun kan›ilave edilir, pH=7.4'e getirilir, petri kutular›na bölü-nür. Kan ilave edilmek mecburiyeti yoktur. Kan ila-ve edilmediyse, BHI agar olarak bilinir, indol veH2S incelemesine el verifllidir.

Odorijenik bakteriler için besi yerleri:

A¤›zdan koku yapan bakterileri üret-mek için afla¤›daki besi yerleri kullan›la-bilir.

CDC ANAEROBE AGAR (Centre of Disease Control Anaerop agar)

Madde Miktar (gr)

TSA* (BBL) 40

Agar 5

Yeast extract 5

Distile su 1 Litre

Hemin 0.005

L-cystine 0.4

Vit K1 Alkoldeki %1 lik solüsyondan 1 ml

(*, Baz› kaynaklarda TSA 15 g, ve Phytone (BBL)5 g fleklinde yer almaktad›r ve AAnnaaBBAAPP -AnaeropBlood Agar Plate- olarak an›lmaktad›r).Maddeler kar›flt›r›l›r. Ayr› bir tüp içerisine 1 ml Na-OH (%40), hemin ve L-cystine konularak ›s›t›l›r vetamamen çözünmesi sa¤lan›r. Besiyerine 0.4 mlilave edilir, otoklavlan›r. 45 °Cye so¤uyunca asep-tik olarak %5 defibrine koyun veya tavflan kan› ila-ve edilir. Vit K1 solusyonu ilave edilir, pH = 7.5ayarlan›r, petri kutular›na dökülür. L-cystine orta-m›n Eh voltaj›n› düflürmek içindir.

BBE AGAR (Bacteroides-Bile-Esculin Agar)

Madde Miktar (gr)

TSA 40

Oxgall 20

Aesculin 1

Ferric amonnium citrate 0.5

Hemin sol (5mg/ml) 2 ml

Gentamicin sol (40 mg/ml) 2.5 ml

Distile su 1 Litre

Aynen CDC anaerobe agarda anlat›ld›¤› gibi ha-z›rlan›r. PH=7 ayarlan›r. Aminoglikozitler anaerop-lara tamamen etkisizdir. Di¤er bakterileri engelle-mesi için ilave edilmifltir. Bu besiyerinde bütünBacteroides kolonileri (B. vulgatus hariç) kahve-rengi-siyah renk koloni yaparlar.

THIO buyyon (Thioglucolate broth) (S›v› besi yeri)

Madde Miktar (gr)

Peptone 20

Glucose 6

NaCl 2.5

Na-thioglucolate 0.5

Sodium sulphide 0.1

Agar 0.7

Distile su 1 Litre

L-cystine 0.25

Resazurin

Maddeler kar›flt›r›l›p otoklavlan›r. L-cystine, yuka-r›da Anaerobe Blood Agarda anlat›ld›¤› flekilde ila-ve edilir. Thioglucolate ve L-cystine Eh voltaj›n›düflürür. Resazurin oksijen indikatörüdür. B vita-minleri ilave edilip modifiye edilebilir. pH= 7.2ayarlan›p her tüpe en az 8 ml gelecek flekilde bö-lünür. Muayenehanede kullan›ma müsaittir. Buz-dolab›nda bekletilir, kullanmadan önce cezve do-lusu su banyosunda kaynat›l›p so¤utulur.

Yukar›da anlat›lan besi yerlerinden uy-gun olan› anaerop çal›flma yapabilen birmikrobiyoloji laboratuvar›ndan istenir. S›-v› besi yerleri tüp içerisinde, kat› besiyer-leri petri kutusunda buzdolab›nda sakla-n›r. S›v› besi yerleri randevudan yar›m sa-at önce buzdolab›ndan al›n›r, su dolu bir

kap (mesela cezve) içerisine bat›r›l›r.Kaynat›l›r. Su kaynar fakat tüp içerisinde-ki besi yeri sadece ›s›t›lm›fl olur. So¤uma-ya b›rak›l›r. Çalkalanmaz. Salyas›ndakifloran›n indol veya H2S aktivitesinin tes-pit edilmesi istenen bireyin 1 ml salyas›veya dil kaz›ma materyali 18 numaral›kaynakta anlat›ld›¤› flekilde al›n›r, bu tü-pün içerisine konulur ve tüp çalkalanma-dan mikrobiyoloji laboratuvar›na gerigönderilir. E¤er besi yeri kat› ise petri ku-tusu buzdolab›ndan ç›kar›l›r, al›nan örnekdo¤rudan besi yerine ekilir. Bütün çal›fl-malar, yanmakta olan bir bunzen bekininyak›n›nda yap›lmal›d›r(18).

Bu s›rada mikrobiyoloji laboratuvar›nayaz›lan istem ka¤›d›na flunlardan bir veyabir kaç›n› belirtebilirsiniz : 1) Salya örne-¤indeki bask›n bakterilerin izolasyon veidentifikasyonu yap›n›z, 2) bask›n bakteri-lerin her birisinin H2S ve/veya indol üret-me kabiliyetlerini inceleyiniz. 3) Floran›nH2S ve/veya indol üretme kabiliyetleriniinceleyiniz.

Mikrobiyoloji laboratuvar› elde etti¤ibask›n bakterilere antibiyotik duyarl›l›ktesti yapmaya meyillidir. Gereksiz oldu¤uiçin bunu yapmamas›n› hat›rlatmakta fay-da vard›r.

Kurflun asetat (H2S testi için)Lead acetate (C4H6O4Pb + 3H2O).Beyaz renkli tozdur, mol a¤›rl›¤›

379.34 gramd›r, yo¤unlu¤u 2.55 gr/cm3

tür. 20 °Cde 50 gr/L solüsyonundapH=5.5 tir. 75 °Cde erir. 100 °C de bozu-narak asetik asit aç›¤a ç›kar›r, 200°C üze-rinde tamamen dekompoze olur. 20°Cdesuda 443 g/L, alkolde 33 gr/L çözünür.

235


Enriched THIO buyyon (zenginlefltirilmifl THIO)

Yukar›da tan›mlanan THIO buyyon (Thioglucolatebroth) haz›rland›ktan sonra 45 °Cye so¤utulur veiçerisine; anaerob blood agarda tarif edildi¤i flekil-de Vit K1 solüsyonu (0.1 μg/ml), Sodium bicarbo-nate (1 mg/ml), Hemin (5 μg/ml), tavflan veya at ka-n› (%10) eklenir. Yavafl büyüyen (disgonik) Acti-nomycesler ve narin anaerop bakteriler için kullan›-labilir. Özellikle Actinomyces üretilecekse agar ora-n› art›r›l›p yar›-kat› besiyeri elde edilir, otoklavdanç›kan tüpler yat›k b›rak›l›r (Castenada metodu).

PY(/G) BROTHPeptone-yeast extract-glucose broth

Madde Miktar (gr)

Trypticase 0.5

Peptone 0.5

Glucose 0.1

Yeast extract 1

Distile su 100 ml

Cysteine HCL 0.4 mg

Hemin 0.5 mg

Vit K1 (stok sol.) 0.1 μl

Maddeler otoklavlan›p 45 °Cye so¤utulur ve içeri-sine; anaerob blood agarda tarif edildi¤i flekildecysteine, hemin ve Vit K1 ilave edilir. PH nötürle-nip tüplere en az 8 ml olarak bölünür. Muayeneha-ne kullan›mlar› için thioglucolate buyyonda tarifedildi¤i flekilde saklan›r. ‹çindeki glukoz ç›kar›l›rsabu besi yeri PPYY bbuuyyyyoonn ad›n› al›r. ‹ndol ve H2S in-celemesinde kullan›labilir.

Asitler, sitratlar, tartarat, karbonat, alkalitanen, fosfat, recorcinol, salisilik asit, fe-nol, klorhidrat ve sülfitler ile geçimsizdir.Buharlaflmaz. Oda flartlar›nda saklanabi-lir. Fevkalade toksiktir, çevreye zararl›d›r.Fareler için öldürücü doz (LD50) 4.6 gr/kgd›r. 250 graml›k ambalaj› 30.6 lirad›r.

Kurflun asetatl› ka¤›t haz›rlamak için100 ml suya 40 gram kurflun asetat konur,iyice kar›flt›r›l›r. ‹çerisine flerit fleklinde in-ce kesilmifl süzgeç ka¤›tlar› bat›r›l›r. Temizve genifl bir cam parças› üzerinde havadakurumaya b›rak›l›r. Otoklavlamaya gerekyoktur. Do¤rudan kullan›labilir. Dikkat =kurflun toksiktir. Oda iyi havaland›r›lmal›,eldiven ile çal›fl›lmal›d›r. Bu ka¤›t a¤›za so-kulmaz. Bir kab›n içerisine al›nan salyaiçerisine veya besiyerine sokulabilir.

Kurflun asetatl› besi yeri haz›rlamakiçin yukar›da tarifi verilen BHI agar içeri-sine kükürt içeren aminoasit (0.05%cysteine, 0.12% glutathione) ve kurflunasetat (%0.02) ilave edilir. A¤›zdan al›nanörnekler bu besiyerine ekilir. ‹nkübasyonutakiben H2S üreten bakteri kolonileri si-yah renklidir ve göz ile kolayca say›labi-lir. Bu say› a¤›z kokusunun yar› kantitatifbirimi kabul edilir.

BANA besi yeri

Benzoyl-DL-Arginine Naphthylamide(BANA) asl›nda sentetik bir trypsin subs-trat›d›r. Bu enzimin 3 tane odorijenik bak-teri (Treponema denticola, Porphyromo-nas gingivalis ve Bacteroides forsythus)taraf›ndan parçaland›¤› iddia edilmekte-dir. BANA besi yeri bu bakterileri tespitetmek için kullan›l›r. Neden gerekli olma-d›¤› ilgili bölüm (08) içinde aç›klanm›flt›r.

Bakterilerin bu enzimi parçalamas› du-rumunda ortamdaki renk indikatörü (Fastgarnet veya benzeri madde) mavi yeflilrenk al›r. Ortamda EDTA ve CaCl2 bulun-mas› reaksiyonu yavafllat›r, DTT bulun-mas› h›zland›r›r.

BANA testi yapmak için karbon hidratfakir her hangi bir besi yerine BANA(16.6 mM) ve renk inidkatörü ilave edilir,pH=7 ayarlan›r, otoklavlan›r, steril petrikutular›na dökülür. Kullan›laca¤› zaman,bakteri bu besiyerine ekilip 37° C’de in-kübe edilir. ‹lk saatlerde besiyeri sar› renkalabilir. Bunun sebebi ortamda varsa glu-kozun fermentasyonudur. E¤er inkübas-yon sonunda BANA hidrolize olursa orta-ya ç›kan alkalin aminler pH'› 7 nin üzeri-ne ç›kar›r. pH indikatörü mavi-yeflil renkal›r. Bu durumda sonuç pozitiftir. Sar› ola-rak kalmas› negatif sonucu gösterir. Hiç-bir sararma olmadan orjinal renginde kal-mas› besiyerinde üremeyi engelleyen birhata oldu¤unu veya ekilen mikrobiyolojikörnek içerisinde ilgili bakterilerin bulun-mad›¤›n› telkin eder.

BANA’n›n 500 mg miktar› 27.6 lirad›r.

236

A¤›z Kokusu

OONNPPGG bbuuyyyyoonn

Peptonlu su 750 ml

ONPG stok solüsyonu 250 ml

ONPG Stok solüsyon haz›rlan›fl›:

ONPG 6 gr

0.01M Na2HPO4 1 Lt

Önce stok solüsyon haz›rlan›r, sonra peptonlu suya ilave edilerek otoklavlan›r. Stok solüsyon buz dola-b›nda ve karanl›kta saklanmal›d›r.

ß-D-galaktozidaz (ONPG) testi(21):

237


A¤›z kokusu yapan bakterileri teflhisetmek için kullan›lmas› teklif edilmifltirfakat yeterince ay›rt edici bir test de¤ildir.Buna ra¤men uygulamak istenirse bu testflöyle yap›l›r: 18 numaral› kaynakta anla-t›ld›¤› flekilde a¤›zdan al›nan mikrobiyo-lojik materyal ‹ncelenecek bakterinin safkültüründen bir koloni ONPG buyyonaekilerek inkübe edilir. Sar› renk aran›r.E¤er bakteride ß-galaktozidaz enzimi var-sa ortamda bulunan O-Nitrophenyl-ß-DGalactopyranoside (ONPG) parçalana-cakt›r. Sonuçta galaktoz ve O-Nitrophenylaç›¤a ç›kacakt›r. Bunlardan O-Nitrop-henyl sar› renklidir. Ne anlama geldi¤i vemekanizmas› Bölüm 08’de anlat›lm›flt›r.

Tryptophan buyyon Bu besi yeri indol yapan bakterileri

tan›mlamakta kullan›l›r.Triptofan içeren besiyerine 1 ml salya

eklenerek bakteri örne¤inin 18-20 saatl›kkültürü yap›l›r. ‹ndol yap›m›n› tespit ede-bilmek için 2 farkl› ay›raçtan bir tanesikullan›l›r(21). Kovac's ay›rac› kullan›lacak-sa 10-15 damla ay›raç tüpün iç duvar›ndan

yavaflca ak›t›l›r. E¤er afla¤›da formülü ve-rilen Ehrlich's ay›rac› kullan›l›yor ise, ön-ce 1 ml ksilen (xylene) konularak besiyerimuhteviyat›n›n tüpün dibine çökmesi bek-lenir ve tüp sars›lmadan afla¤›da formülüverilen Ehrlich's ay›rac› konur. Renk de¤i-flimi gözlenir. Birkaç saniye içerisinde,ay›raç ile buyyon aras›nda veya ay›raç ileksilen tabakas› aras›nda oluflan parlak k›r-m›z› renk pozitif sonucu bildirir. Pozitifsonucun derecesi floradaki bakterilerin in-dol yapabilme kabiliyetini gösterir.

H›zl› tan› amac› ile filtre ka¤›d›na p-di-methylaminocinnamaldehyde emdirilerekindol yap›m› aranabilir. Ay›raçlar flunlar-d›r:

Madde Miktar (gr)

Pepton veya pancreatic casein digest 2

Sodium chloride 0,5

Distile su 100ml

Önce stok solüsyon haz›rlan›r, sonra peptonlusuya ilave edilerek otoklavlan›r. Stok solüsyonbuz dolab›nda ve karanl›kta saklanmal›d›r.

Kovac's ay›rac›

Saf amyl veya isoamyl alkol 150ml

p-Dimethylaminobenzaldehyde 10g

HCl 50ml

(Dikkat kanserojendir)

‹ndol ay›raçlar›

Ehrlich's ay›rac›

p-Dimethylaminobenzaldehyde 2g

Etil alkol 190ml

HCl 40ml

238

A¤›z Kokusu

p-Dimethylaminobenzaldehyde

Bu madde Kovac’s ve Erlich’s ay›raç-lar›nda kullan›l›r. Bu ay›raçlar ise indoltestinde kullan›l›r. Kahverengine çalankristalli toz fleklindedir, mol a¤›rl›¤›175.23 gramd›r, 135 °Cde kaynar, sudaçözünmez. Oda flartlar›nda saklan›r. 10

graml›k ambalaj› 76.5 lirad›r. (Dikkat: bumadde kanserojendir ve fliddetli tahrifl edi-cidir, ç›plak el ile temas edilmez!)

(Uyar›: Burada yazan hiçbir formüldoktor gözetimi olmadan kullan›lamaz)

(Eserde geçen ve s›ra d›fl› olan baz› terimlerin anlam› veya k›saltmalar›n aç›l›m› afla¤›da verilmifltir. Eserde yer alan di¤er terimlerin anlamlar› için t›bbi sözlüklere bak›labilir)

Alfa hemolitik: Bir bakteri içerisinde hayvan (at, tavflan, koyun) kan› bulunan besiyerinde geliflen kolonilerin etraf›nda bulunan eritrositleri “k›smen” lizis yap›yorsa alfahemolitiktir denir. Eritrositleri “tam” hemoliz yapsayd› beta hemolitik denilecekti.“Hiç” hemoliz yapmasayd› gamma hemolitik denilecekti.

Alkaloz: Kan pH s›n›n yükselmesi. Kan pH normali 7.35-7.45 aras›ndad›r.Anozmi: Hiç koku almamak.Aromatik: Kokulu, koku veren, kokan.Asidoz: Kan pH s›n›n düflmesi. Kan pH normali 7.35-7.45 aras›ndad›r.Bakteriyosin (Bacteriocin): Bir bakterinin yaflad›¤› ortamdaki di¤er bakterileri

öldürmek için çevresine sald›¤› enzimler. Bu enzimler genellikle protein tabiat›ndad›r.Proteus bakterilerinin sald›¤› protesin, Pseudomonas aeruginosa’›n sald›¤› piyosiyanin,stafilokoklar›n sald›¤› stafilokoksin bakteriyosinlerin baz›lar›d›r.

BANA (N-benzoyl-DL-arginine-naphthylamide).Beta hemolitik: (Bkz alfa hemolitik.CHX (Chlorohexidine) Bir antiseptik.Çözünmek: Erimek demek de¤ildir. Bir kat›n›n bir s›v› içerisinde moleküllerinin

birbirinden uzaklaflarak disasosiye olmas›d›r.Delesyon: Genomik DNA üzerinden parça kaybetmek.Dilüe etmek: Suland›rmak.Diskordans: Bir fleyin artarken di¤erinin azalmas› durumu. ‹ki fleyin konsantrasy-

onlar› aras›nda tahterevalli iliflkisi.Doygun çözelti: Çözebilece¤i maksimum maddeyi çözmüfl olan çözeltidir).Ekspirasyon: Soluk vermek.Epizom: Bakteri hücresinin kromozom d›fl› genetik materyali.Erimek: Çözünmek demek de¤ildir. Kat›n›n s›cakl›k nedeniyle faz de¤ifltirip

s›c›laflmas› anlam›na gelir.Gamma hemolitik: Bkz. Nonhemolitik.Geri mutasyon (bakteri geneti¤i anlam›nda): Bakteri hücresine mevcut

kabiliyetini kaybettiren mutasyon.Herbal: BitkiselHiperozmi: Az you¤un bir kokuyu afl›r› yo¤un hissetmek.Hiperventilasyon: H›zl› solunum yapmak.Hipoventilasyon: Yavafl solunum yapmak.

239

EK-C

K›saltmalar ve Terimler

Hipozmi: Yo¤un olarak mevcut olan kokuyu az hissetmek.‹leri mutasyon (bakteri geneti¤i anlam›nda): Bakteri hücresine önceden bulun-

mayan bir kabiliyeti kazanmas›n› sa¤layan mutasyon.‹nkübasyon: Bir bakteri yetifltirip büyütmek için 37 derecede besi yerinde muhafa-

za etmek.‹nokulasyon: Bir mikroorganizmay› yaflatmak için besiyerine veya floraya ekmek.Konjugasyon (bakteri geneti¤i anlam›nda): ‹ki bakteri hücresinin yan yana iken

seks pilisi üzerinden bir birlerine gen aktarmas› olay›.Nonhemolitik: Bkz Alfa hemolitik.Odorijenik bakteri: Proteinleri ve amino asitleri parçalayarak a¤›z kokusu yapabi-

len bakterilere bakteriler.Odorogram: K›sa aral›klarla okunan a¤›zdaki VSB ölçümlerinin zamana karfl› de-

¤iflim grafi¤idir.Otit(is): Orta kulak iltihab›.OTU: Operational Taxonomic Unit. Her bakteri kendisine 100 OTU benzer. En ya-

k›n akrabas›na 99 OTU benzer. Genomik DNA sekans› en benzemeyen iki bakteri bir-birlerinden 0 OTU uzaktad›r.

Ppb (Parts per Billion): Milyonda bir.Psödozmi: Olmayan kokuyu hissetmek.Putrefikasyon: Bakterilerin anaerop koflullarda proteinleri bozundurmas›.Süpernatant: Bir kar›fl›m› oluflturan tanecik olmayan s›v›sal yap›lar›n tümüdür. Ka-

r›fl›m santrifüjlenerek veya bekletilerek içerisindeki parçalar çöktürülür. Sediment ay-r›ld›ktan sonra geride kalan ve çökmeyan s›v› k›s›ma süpernatant denir.

Sediment: Bir kar›fl›m› oluflturan tanecik yap›lar›n tümüdür. Kar›fl›m santrifüjlenerekveya bekjletilerek içerisindeki parçalar çöktürülür. Çöken parçac›klara sediment denir.

Simbiyont: Bir mikroorganizman›n ayni florada birlikte bulundu¤u ve birbirlerinekarfl›l›kl› ç›kar iliflkisi içerisinde olduklar› partneri.

Sistein floku: 6mMol konsantrasyonda 5 ml Sistein isimli aminoasit solüsyonu ilea¤›z› 1 dakika çalkalayarak VSB üretimini bafllatmak.

SLS: Sodium Lauryl Sulfate. Macunlara ilave edilen sabunsu madde. Macununa¤›zda köpürmesini sa¤lar. A¤›z kokusu üzerine olumsuz etkisi oldu¤u söylenmektedir.

Tetrat: 4 üyeli topluluk.Transdüksiyon (bakteri geneti¤i anlam›nda): Bir virusun, bir gen parças›n› bir

bakteriden al›p di¤er bir bakteriye tafl›mas› olay›.Transformasyon (bakteri geneti¤i anlam›nda): Ortama sal›nan serbest ve ç›plak bir

DNA parças›n›n di¤er bakteri taraf›ndan yakalanarak kendi DNAs›na montajlamas›.Volatil (uçucu).VSB (Volatil Sülfür Bileflikleri): A¤›z kokusuna sebep olan uçucu kükürtlü gazlar.WTC (Winkel Tongue Coating Index) Winkel'in dil kaplama indeksi.

240

A¤›z Kokusu

ÖzetA¤›zda kullan›labilen her ürünün (bil-

hassa alkol) içeri¤ini firma yetkilisinin ka-leminden yaz›lm›fl olarak (yaz›l› belgefleklinde) temin etmek ve bu içerikleriokuyucuya liste fleklinde vermek hedef-lendi. Ürün içerikleri yaz›l› belgeye daya-n›rsa gelecekte olabilecek yanl›fl anlafl›l-malar› engelleyecektir.

Piyasam›zda 147 tane a¤›z ürünü bulun-du¤u ve bunlar›n 44 firma taraf›ndan üretil-di¤i tespit edildi. Mektup, telefon, epostayolu ile firmalara ulafl›l›p piyasaya ç›kard›-¤› a¤›z ürünlerinin listesi ve her birisinin al-kol içerikleri soruldu. 4 ürün için yaz›l›, 15ürün için sözlü cevap al›nd›. Di¤er ürünle-rin içerikleri dolayl› yöntem ile elde edile-rek tablo halinde listelendi. Bu tablolar içe-risinde yer alan ürünlerin a¤›z kokusu teda-visi kriterlerine uyanlar› ayr› bir tablodatoplanarak klinisyenin dikkatine sunuldu.

Girifl‹çerisinde alkol bulunan gargaralar›n

a¤›z kokusu tedavisinde neden tercih edil-medi¤i Bölüm 10’da anlat›lm›flt›r. Bu bil-giyi klini¤e tafl›mak isteyen hekim piyasa-daki ürünlerin alkol içeriklerini bilmek

zorundad›r. Fakat alkol ilac›n etkili mad-desi de¤il, tafl›y›c› maddesidir. Yani ilac›nprospektüsünde alkol içerdi¤i yazm›yorolabilir. Örne¤in yutulmak için üretilmiflolan pek çok tabletinin tafl›y›c› maddesi“talk”t›r. Fakat prospektüste tabletin içeri-sinde talk vard›r diye yazmaz. Alkol deböyledir, tafl›y›c› madde olarak gargaran›nyap›s›na girebilir fakat gargaran›n etkilimaddesi olmad›¤› için prospektüste yaz-mayabilir. Üretici firma söylemezse gar-garada alkolün varl›¤›n› bilemeyiz. Aç›k-ca ifade etmek gerekirse: bir üründe alkolbulundu¤u prospektüsten ö¤renilemez.Çünkü prospektüste tafl›y›c› madde de¤il,etken madde yaz›l›d›r.

Peki, hekim hangi gargaran›n alkolsüzoldu¤unu nerden bilecek? Bu gün piyasa-m›zda 27 tane firma taraf›ndan üretilen 32tane gargara vard›r. Bunlar›n hangileriiçerisinde alkol bulunmad›¤›n› bilmek ay-r› bir inceleme yapmay› gerektirir. Bir kli-nisyenin bunu bilmesi ve bulmas› zamanal›r ve biraz zor olabilir. ‹flte bu sebeplepiyasam›zdaki a¤›z ürünlerinin listesini veiçeriklerini vermek gerekli olmufltur.

Gargaran›n içerisinde antiinflamatuvarbulunmas›n›n neden arzu edilmedi¤i Bölüm10’da aç›klanm›flt›r. Hekim hangi gargara-

241

EK-D

‹laç ‹sim ve ‹çeriklerininTespit Edilmesi

Piyasam›zdaki a¤›z ürünleri (difl macunu, gargara, sprey, a¤›z y›kama suyu, sak›z, pastil) nin içeriklerini okuyucuya sunabilmek, ve

ürünler aras›nda h›zl› tercih yapabilmesini sa¤lamak için bütün firmalara eflit uzakl›kta kal›narak afla¤›daki çal›flma yap›lm›flt›r.

da antiinflamatuvar bulunmad›¤›n› da bil-mekte zorluk çekebilir. Hangi sak›zda veyadifl macununda çinko bulundu¤unu, hangipastilin alkolsüz ve antiseptik oldu¤unu birklinisyenin takip etmesi zordur. Bu eseriokuyup, okuduklar›n› uygulamak isteyenher hekimin 147 ürünün 44 firmas›na mek-tup yaz›p telefon açmas› mümkün olmad›¤›gibi, bunu yapmas› teklif dahi edilmez.

Mademki klini¤e hitap eden bir eser ya-z›lm›flt›r, bu gün tarihi (Aral›k-2007) itiba-r›yla piyasam›zdaki mevcut bütün ürünlerinisimlerini ve içeriklerini okuyucuya vermekçok faydal› olacakt›r. Klinisyenin ifli kolay-laflacak, a¤›z kokusu tedavisinde kullan›la-bilecek ilaç isimlerini tespit etmek için me-sai harcamas› gerekmeyecek, afla¤›daki tab-lolardan uygun gördü¤ü ürünü seçebilecek-tir. Bu çal›flma bunun için gereklidir.

Materyal Metot:

Birinci ad›mda marketlenen ürünler vebunlar›n firmalar› tespit edildi. Temas lis-tesi Tablo D:01’de görülmektedir.

Toplam 147 tane a¤›z ürünü için 44 ta-ne firma bulundu. Firmalardan baz›lar›birden fazla ürün sahibi olduklar› için ve-

ya baz›lar› ürünü ithal edip internet üze-rinden satt›klar› için, dolay›s›yla ürün so-rumlusu bir t›bbi muhatap (ürün müdürü)bulunamad›¤› için, temas listesinde yeralan firma say›s› 38 e düflmüfltür.

‹kinci ad›mdatemas listesinde-ki firmalara birermektup yaz›la-rak ürettikleriürün içerisinde

alkol bulunup bulunmad›¤›, varsa hangicins alkol bulundu¤u ve konsantrasyonusoruldu (08.10.2007).

242

A¤›z Kokusu

Tablo D.01: Temas listesine esas olan ürünle-rin firmalara da¤›l›m›

Ürün Çeflit Firma

Difl macunu 31 7

A¤›z y›kama suyu 8

Gargara 32 23

Sprey 20

Pastil 10 8

Sak›z 44 4

Kapsül 2 2

Toplam 147 44

Firmalar ile temas yöntemleri

MektupTelefonEposta

<Firma isim ve adresi>De¤erli ilgili

A¤›z kokusu üzerine bir inceleme yap›yorum. <preparat ismi> isimli ürünü ç›karmakta oldu-

¤unuzu Vademacum ilaç rehberinden ö¤rendim.Bu ürünün ve varsa a¤›z içerisinde lokal uygulananbaflka ürün(leriniz)in içeri¤ini ve katk› maddesi ola-rak ürünün içerisine ne cins bir alkol kulland›¤›n›z›bilmek istiyorum. Örne¤in etanol mü? ‹zopropanolmu? Propanol mu? Lütfen bildirirseniz sevinirim.

Dr. Murat Ayd›n<Adres-Telefon-eposta>

Firmalara sorulan soru ve gönderilen mektupafla¤›daki gibidir:

Temas listesindeki bütün (38 tane) fir-malara yukar›daki gibi veya buna benzerbir mektup mümkün oldu¤u kadar efl za-manl› olarak gönderildi. Firmalar›n cevapolarak bir mektup yazarak kendi ürünleri-nin listesini ve içindeki (varsa) alkol içe-riklerini bildirmesi beklendi.

3 tane mektup ptt taraf›ndan “adresyanl›flt›r” ibaresi ile geri döndü. ‹nternetsitelerinden ve vademakumdan bu firma-lar›n alternatif adresleri bulundu, baflkaflehirdeki flubelerine ayni mektup tekrargönderildi. Gönderilen mektup ptt taraf›n-dan iade edilmedi¤ine göre firmaya ulafl-m›fl olmal›d›r.

Bu aflamada firmalardan 1 (bir) tanesihariç hiç birisi yaz›l› cevap vermedi. Baz›-lar› telefon açarak ürünlerinin alkol içeri-¤ini bildirdi. Yaz›l› cevap veren tek firmaise “ilac›n içeri¤i gizlidir size veremeyiz”diye yazd›.

Cevap vermeyen firmalara 31.10.2007tarihinde ikinci birer mektup daha gönde-rilerek alkol içerikleri tekrar soruldu. ‹kihafta beklendi. Ptt taraf›ndan adres yanl›fl-t›r uyar›s› ile hiç bir mektup geri döndü-rülmedi. Bütün mektuplar›n do¤ru adreseulaflm›fl oldu¤u düflünüldü. Bu aflamadada, bir tanesi hariç hiç birisinden cevapgelmedi.. ‹kinci mektuba cevap yazan ye-gane firma mektubunun içerisine “reklambroflürü” koymufltu. Ürünlerinin alkol içe-rikleri elbette reklam broflüründe yazm›-yordu.

Üçüncü ad›mda firmalar›n web sayfa-lar›ndan, vademakumdaki firma iletiflimbilgilerinden ve ürünlerin kutusu üzerindeyaz›lm›fl bulunan iletiflim bilgilerinden is-tifade edilerek bütün firmalar›n telefonnumaralar› ö¤renildi. Temas listesindeki

bütün firmalara telefon aç›ld›. Ürettikleriürünün alkol içerikleri telefonda soruldu.12 tane firman›n telefon numaras› yanl›fl-t›. Telefona cevap veren aile bireyi veya iflyeri sahipleri, en az 1 y›ldan beri kendisi-ni ilaç firmas› diye arayanlardan yak›nd›.Bu firmalar›n de¤iflen telefon numaralar›118 servisinden al›nd›. ‹laç firmas›na tek-rar telefon edildi. Telefona cevap verenfirma görevlisine internet sitesi ve vade-makumdaki iritibat bilgilerini güncelle-mesi hat›rlat›ld›. Ürünlerinin alkol içerik-leri soruldu.

Kendisine telefon ile ürünlerinin alkoliçerikleri sorulan neredeyse bütün firma-lar geri döneceklerini söylediler. ‹ki haftadaha beklendi. Bu firmalar içerisinde ese-rin yay›na haz›rland›¤› tarihe kadar geridönen firma olmad›. Kendisine “Teflekkürmektubunun hangi adrese postalanmas›gerekir?” diye sorulan firma görevlisi bilegeri dönece¤ini söylemesine ra¤men 2 de-fa geri dönmemifltir.

Çal›flman›n bu aflamas›nda yaz›l› bilgi-den vaz geçildi. Sözlü bilgiye raz› olundu.Kendilerinden ürünlerinin alkol içeriklerikonusunda bilgi beklendi¤i firmalaraeposta ile hat›rlat›ld›.

Baz› firmalar›n kendi internet siteleriüzerinde belirttikleri eposta adreslerininyanl›fl oldu¤u görüldü. Gönderilen eposta-lardan 9 tanesi “no such user” ar›zas› ilegeri döndü. 4 tanesi “account over quota”ar›zas› ile geri döndü. Muhtemelen budört firman›n eposta adresleri do¤ruydufakat çok uzun süreden beri kontrol edil-medi¤i için, gönderilen mesajlar sebebiy-le t›kanm›flt›, kota afl›m›na u¤ram›flt›.Bunlardan ayr› 6 tane eposta adresindenotomati¤e ba¤lanm›fl olarak “bize yazd›¤›-

243

‹laç ‹sim ve ‹çeriklerinin Tespit Edilmesi

n›z için teflekkür ederiz, size geri dönece-¤iz” mesaj› geldi. Fakat bu firmalar›n içe-risinde eser yay›na haz›rland›¤› tarihe ka-dar kendilerine yöneltilen soruya cevapveren olmad›. Di¤er firmalar ise epostayahiç cevap vermediler. Bu eposta adresleri-nin ar›zal› veya yanl›fl oldu¤una iliflkin herhangi bir geri bildirim al›nmam›flt›r..

Firmalara yeniden telefon aç›larakürünlerinin alkol içerikleri bir defa dahasoruldu. Firmalar yeniden geri dönecekle-rini söylediler. Bu defa 3 tanesi geri dön-dü.

Çal›flman›n bu aflamas›nda sözlü bilgi-den de vaz geçildi ve dolayl› bilgi ile yeti-nilmek mecburiyeti ortaya ç›kt›. Ürün içe-rik bilgileri Tablo D:02’de belirtilen kay-

naklardan elde edildi. Devam etmekte hiçbir fayda kalmad›¤› için bu çal›flma bitiril-di.

Sonuç:

Piyasam›zda bulunan difl macunlar›n›niçerik bilgisi büyük bir süper marketin a¤›zbak›m reyonunda bulunan ürünlerin kutusuüzerinden al›nm›fl ve Tablo D:03’te liste-lenmifltir. Biotène ve Halazon isimli diflmacunlar› Aral›k 2007 tarihi itibar›yla sa-dece internette sat›lmaktad›r. ‹çerisindeçinkolu bileflik bulundu¤u ve bazik maddebulunmad›¤› kesinlik kazanan difl macunla-r› Tablo D:09’da ayr›ca listelenmifltir.

244

A¤›z Kokusu

Tablo D.02: Bu eserdeki ürün içerik bilgisinin kaynaklar›.

Bilgi Yaz›l› Sözlü Dolayl› bilgi

Nerden edinildi¤i Mektup Telefon ‹laç eczac›l›k genel müdürlü¤ü internet sitesinden(7)

Eposta Vademakum 2007 ilaç rehberinden Farmalist isimli bilgisayar program›ndanSelçuk Ecza Deposu görevlilerindenMeslektafllardan ProspektüslerdenEczac›lardan‹nternet kaynaklar›ndanSüpermarketten

Say›s› 4 15 128

245


Tablo D.03: Piyasam›zdaki difl macunlar›(5,6) (alfabetiktir).

‹sim ‹çeri¤indeki etkili maddelerden baz›lar› A¤›rl›k gr

Biotène Glucose Oxidase, Lactoperoxidase, Lysozyme ?

Colgate (Çürüklere Kalsiyum karbonat, sodyum monoflorofosfat, tetrasodyum karfl› koruma) pirofosfat, metil paraben, propil paraben 71

Colgate (3lü etki) Kalsiyum karbonat, sodyum monoflorofosfat, sodyum bi karbonat, metil paraben, propil paraben 71

Colgate (misvak) Sodyum monoflorofosfat, kalsiyum karbonat, sodyum 71silikat, sodyum bi karbonat, metil paraben, propil paraben, commiphora myrrha, Chanomilla recutitas, melalellca alternifolia, saliva officinalis, salvadora persicia

Colgate Total 12 Sodyum florid, triclosan, sodyum hidroksit 156whitening (beyazlat›c›)

Colgate Total 12 Sodyum florid, triclosan, sodyum hidroksit 63clean mint

Colgate 12 (geliflmis Sodyum florid, sodyum hidroksit, carrageenan, triclosan 156ferahl›k jel)

Colgate (12 geliflmis Sodyum florid, PEG12, carrageenan, tetrasodyum beyazl›k) pirofosfat, sodyum hidroksit 158

Clionmym Trisodyumfosfat, monoflorofosfat, sodyum hidroksit 99

G.U.M. Caries Pro- Çinko oksit, izomalt, sodyum florid %0.21 ?tect Difl Macunu

Halazon Aqua, Sorbitol, Hydrated Silica, Aluminium hydrokside, 100 mlAlluminium Chlorohydrate, Silica, Poloxamer 188, Sodium Lauryl Sulfate, Aroma, Hydroxyethylcellulose, Lactic Acid, Allantoin, Titanium Dioxide, Sodium Saccharin, Sodium Fluoride, Menthol, Eucalyptus Globulus, Chlorhexidine Digluconate

‹pana (anti çürük) Sodyum florid, trisodyum fosfat, Silika, ojenol 62

‹pana extra fresh jel Silica, trisodyum fosfat, SLS, metil paraben, propil paraben, 100Alkol

‹pana Sodyum florid, trisodyum fosfat, herbal veya do¤al katk›lar 62 (Sa¤l›kl› gülüfl)

‹pana (Komple Disodyum pirofosfat, tetrasodyum pirofosfat, sodyum florür, a¤›z bak›m) tetrapotasyum pirofosfat, trikolsan 65

‹pana (3 boyutlu Tetrasodyum pirofosfat, sodyum florid, trisodyum pirofosfat 67beyazl›k)

Paradontax Sodyum bikarbonat, sodyum florid, alkol 79

Sanino NaF, Na-monoflorofosfat, di-kalsiyum-fosfat, sorbitol, SLS 50ml

Sensodyne Potasyum nitrat, sodyum florid 62

Afla¤›daki gargara ve spreyler TabloD:02’de belirtilen kaynaklardan elde edil-mifltir. Halazon, Crystal Breath ve G.U.M.Paroex Aral›k 2007 tarihi itibar›yla sadeceinternette sat›lmaktad›r veya firmas›na te-

lefon ile siparifl verildi¤inde adrese gön-derilmektedir. Tabloda yer alan, alkolsüzoldu¤u ve antiseptik içerdi¤i kesinlik ka-zanan gargara ve a¤›z spreyleri TabloD:09’da ayr›ca listelenmifltir.

246

A¤›z Kokusu

Tablo D.03: Piyasam›zdaki difl macunlar› (Devam).

‹sim ‹çeri¤indeki etkili maddelerden baz›lar› A¤›rl›k gr

Sensodyne Potasyum klorür, sodyum florid.. 55(tam koruma)

Signal (experience) Sodyumflorid, kalsiyumklorid, sitrik asit 65 gr

Signal (beyazlat›c›) Kalsiyum karbonat, sodyum mono fosfat 78

Signal integral Sodyum florid, triclosan, zinc citrate 65

Signal turunçgil Sodyum florid, kalsiyum alginate, kastrofil 130

Signal kalsiyum dolg Sodyum florid, süt proteini 120

Signal yeflil elma Kalsiyum karbonat, sodyum monofloro fosfat, kalsiyum 188gliserofosfat

Signal karbonat Kalsiyum karbonat, sodyum mono florofosfat 192

Signal experience ice Sodyumflorid, calciumchloride 65

Signal experience Sodyum fluoride, calciumchloride, potassium sorboter, 65airmint citric asit, Na-meteybparalen

Signal beyaz güç kalsiyum karbonat, sodyum mono floro fosfat, tridyum fosfat, 77kalsiyum glycerophospat

Signal etkin koruma kalsiyum karbonat, monofloro fosfat, calcium glycorophate 75

Smokers Tetrapotasyum pirofosfat, tetrasodyumpirofosfat, sodyum florid 75

Tablo D.04: Piyasam›zdaki gargara ve a¤›z spreyleri(1,2,3,4,5,8) (alfabetiktir)

Ticari isim ‹çeri¤indeki etkili maddelerden baz›lar›

Aftadur Sprey Aloe Vera, Benzalkonyum klorür, polivinilpirolidon, propilen glikol, sodyumbenzoat, EDTA

AndoreksGargara - sprey Benzadamin HCL + Klorheksidin Glukonat

Aseptol gargara Cetylpiridinium chlorid+Alkol

Batiodin gargara Polivinilpirolidon ‹yot+Alkol

Batticon gargara Polivinilpirolidon ‹yot

Benifleks Gargara-sprey Benzidamin HCL+Alkol

Benzidan Gargara-sprey Benzidamin HCL

Biokadin gargara Povidon ‹yot %7.5+Alkol

247


Tablo D.04: Piyasam›zdaki gargara ve a¤›z spreyleri (Devam›).Biotene gargara Glucose Oxidase, Lactoperoxidase, LysozymeBetakon gargara Povidon ‹yot+AlkolCloder Gargara-sprey Klorheksidin GlukonatCrystal Breath Do¤al özler ve nane aromas› Farengil Gargara-sprey Benzidamin HCLFarhex Gargara-sprey Benzidamin HCL + Klorheksidin Glukonat+AlkolGargareks sprey Klorheksidin Glukonat +AlkolG.U.M. Paroex Gargara-sprey-jel Chlorhexidine %0.12Halazon sprey Aqua, Menthol, Sodium Saccharin Benzyl Alcohol, Limonene+ AlkolHeksoral gargara Heksetidin+AlkolHekzoton gargara Heksetidin %0.1+AlkolIsosol gargara Polivinilprolidin ‹yot Klodamin sprey Klorheksidin Glukonat+Benzidamin HCL+ AlkolKlodeksin sprey Klorheksidin +AlkolKlorheks Gargara-sprey-Jel Klorheksidin GlukonatKlorheksol gargara Klorheksidin Glukonat+AlkolKloroben Gargara-sprey Benzidamin HCL + Klorheksidin Glukonat+AlkolMentoseptol gargara Ökaliptol + Mentol + menthae + Tymeae+AlkolNesgarin gargara Cetylpiridinium chlorid, benzoik asit, NaF, mentol+AlkolOroheks Gargara-sprey Klorheksidin Glukonat+AlkolOroheks PlusGargara-sprey Benzidamin HCL + Klorheksidin Glukonat +AlkolPiraleks solüsyon Meyan kökü, gliserin, ZnSO4, sö¤üt kabu¤u, karanfil ya¤›, nane ya¤› Polyod gargara Polivinilpirolidon %7.5Sanadolin gargara Fenilsalisilat + Sodyum Sakarin Sensoral gargara KNO3+ NaFSiccoral Sprey Deniz tuzu %1Superheks Gargara-sprey Klorheksidin Glukonat TanflexGargara-sprey Benzidamin HCL

Tantum VerdeGargara-sprey Benzidamin HCL+AlkolTernexGargara-sprey Benzidamin HCL

Afla¤›daki ürünler süpermarketlerde (ec-zane d›fl›nda) ve hatta büyük bakkallarda vemarketlerde sat›ld›¤› için eczanelerde sat›langargara listesine dahil edilmemifltir. Bu ürün-lerin üzerinde eskiden a¤›z y›kama suyu ya-zard›, flimdi üzerinde gargara yazmaktad›r.

Fakat baz›lar›n›n içinde hem gargara hem diflmacunu formülleri bulunmaktad›r. Bu sebep-le ayr› bir tabloya aktar›lm›flt›r (Tablo D:05).‹çinde alkol bulunmad›¤› ve antiseptik içerdi-¤i kesinlik kazanan a¤›z y›kama sular› TabloD:09’da ayr›ca listelenmifltir.

248

A¤›z Kokusu

Tablo D.05: Piyasam›zdaki a¤›z y›kama sular›(5,6) (alfabetiktir).

Ürün ismi ‹çeri¤indeki etkili maddelerden baz›lar› Miktar

Biotène Glucose Oxidase, Lactoperoxidase, Lysozyme 56.6 gr

Colgate maksimum Hidrated silica, NaF Tetrasodyum pirofosfatfresh

‹pana ikisi bir arada Tetrasodyum pirofosfat, Setilpiridinyum klorit, NaF, Alkol

‹panol florid NaF, Alkol

‹panol tam koruma Setilpiridinyum klorit, NaF, Alkol

Oral B advantage Setilpiridinyum klorit, NaF, Alkol

OralB (anti plak) Setilpiridiniumklorid, sodyum florid 300

OralB (sensetive) hidroksil apatit, sodyum fosfat 73

Plax (solüsyon) Setilpiridiniumklorid, sodyum florid, alkol, glisol 250 ml(Multiprotection)

Bir büyük süper marketin sak›z reyo-nunda bulunan bütün sak›zlar›n markalar›,içerikleri ve a¤›rl›klar› afla¤›daki tablodayer almaktad›r (Biotene isimli sak›z inter-

netten al›nm›flt›r - Aral›k 2007). Bunlar›niçerisinde bazik olmad›¤› ve yap›s›ndaçinkolu bileflik bulundu¤u tespit edilenlerTablo D:09’da ayr›ca listelenmifltir.

Tablo D.06: Piyasam›zdaki sak›zlar(9) (alfabetiktir).

Sak›z›n ismi ve içeri¤i gr

BB‹‹GG BBAABBOOLL ÇÇ››llgg››nn MMeeyyvveelleerr.. fieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, k›vam art›r›c› (gum arabik), do¤ala özdefl 40

muz, portakal, çilek, yeflil elma aromas›, asitlik düzenleyici (sitrik asit, malik asit), nem tututucu (gliserol), renklendirici (E171, E104, E110, E120, E133), lesitin (soya), parlat›c› (flellak,karnauba mumu), antioksidan (BHA E320)› ve fenilalanin.

BBiiootteennee Glucose Oxidase, Lactoperoxidase, Lysozyme

CCHHEEWWYY DDaammllaa ttaanneessii xxyylliittooll.. Tatland›r›c›lar (mannitol, ksilitol,maltitol,sorbitol,izomalt maltitol flurubu), sak›z mayas›, 24

yapay tatland›r›c› (asesulfam-K), sak›z mayas›, nem tutucu (gliserin), do¤al damla sak›z› (%1.5), emulgator (soya lesitini), k›vam art›r›c› (akasya gam›), parlat›c› (karnauba mumu), renklendirici (titanyumdioksit), antioksidan(BHA).

249


Tablo D.06: Piyasam›zdaki sak›zlar(9) (Devam).


CCHHEEWWYY kkaahhvvee++ nnaannee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (sorbitol,maltitol,izomalt,maltitol surup, mannitol,ksilitol), sak›z mayas›, 24

nem tutucu (gliserin), çözünür kahve(%1.5), do¤al nane aromas›, emulgator (soya lesitini), yapay tatland›r›c› (asesulfam-K), k›vam art›r›c› (akasya gam›), renklendiriciler (bitkisel karbon, titanyum dioksit), parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (BHA). Domuz ya¤› yoktur.

FFAALLIIMM KKllaassiikk--ssaaddee ddaammllaa ssaakk››zz aarroommaall››.. Sak›z mayas›, do¤ala özdefl damla sak›z aromas›, antioksidan (BHA E320). 18

FFAALLIIMM nnaannee kkaarrbboonnaattll›› ››flfl››ll.. Sak›z mayas›, sodyum bikarbonat, sodyum karbonat, do¤ala özdefl nane aromas›, 20

tatland›r›c› (asesulfam-K), antioksidan (BHA E320) ve fenilalanin içerir.

FFAALLIIMM nnaannee++yyeeflfliill ççaayy.. Sak›z mayas›, sodyum bikarbonat, sodyum karbonat, do¤al ve do¤ala özdefl nane, 20

yeflil çay özütü, tatland›r›c› (asesulfam-K, aspartam), antioksidan (BHA E320) ve fenilalanin içerir.

FF‹‹RRSSTT CCiittrruuss 88 mmiinntt..Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam, sorbitol, asesulfam-K, mannitol), nem tutucu 27

(gliserol), asitlik düzenleyici (sitrik asit), emülgator (lesitin), antioksidan (BHA E320).

FF‹‹RRSSTT DDaammllaa SSaakk››zzll››.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (sorbitol, mannitol, ksilitol(%11), maltitol flurubu), maya damla 23

sak›z› (%1.5), k›vam art›r›c› (gum arabik), parlat›c› (karnauba mumu, flellak), nem tutucu (gliserol), emülgator (lesitin), do¤al mentol aromas›, renklendirici (titanyum dioksit), antioksidan (BHA E320).

FF‹‹RRSSTT DDuuoo BBiittkkii öözzllüü yyeeflfliill nnaannee.. Tatland›r›c› (sorbitol, mannitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 23

nem tutucu (gliserol), emülgator (lesitin), do¤al yeflil nane ve okaliptus aromas›, k›vam art›r›c› (gum arabik), yeflil çay özütü, parlat›c› (karnauba mumu, flellak), renklendirici (titanyum dioksit, klorofil, bak›r kompleksi, green S), Zn glukonat, Cu glukonat, maydonoz tohumu ya¤›, antioksidan (BHA E320).

FF‹‹RRSSTT DDuuoo kkeesskkiinn nnaannee.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam, sorbitol, asesulfam-K, mannitol, ksilitol (%4), 23

maltitol flurubu, maltitol), nem tutucu (gliserol), yapay nane aromas›, emülgator (lesitin), Zn glukonat, bak›r glukonat, maydonoz tohumu ya¤›, k›vam art›r›c› (gum arabik), parlat›c› (karnauba mumu, flellak), renklendirici (klorofil, bak›r kompleksi, titanyum dioksit, brillant blue), antioksidan (BHA E320).

FF‹‹RRSSTT JJuunnggllee BBeerrrriieess.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam, isomalt,sorbitol, asesulfam-K, mannitol, ksilitol(%4), 23

maltitol flurubu, maltitol), asit düzenleyici (sitrik asit), nem tutucu (gliserol), renklendiriciler (allura red, indigotin, brillant blue), antioksidan (BHA E320).

FF‹‹RRSSTT NNeeoogguumm.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam, sorbitol, asesulfam-K, mannitol, ksilitol(%2), 23

maltitol flurubu, maltitol), do¤ala özdefl nane, tarç›n ve vanilya aromas›, nem tutucu (gliserol), k›vam art›r›c› (gum arabik), parlat›c› (karnauba mumu, flellak), renklendirici (titanyum dioksit), emülgator (lesitin), antioksidan (BHA E320).

250

A¤›z Kokusu



FF‹‹RRSSTT YYeeflfliill nnaannee.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam, sorbitol, asesulfam-K, mannitol), nem tutucu 27

(gliserol), emulgator (lesitin), antioksidan (BHA E320).

MM‹‹NNOO KKaarr››flfl››kk mmeeyyvvee aarroommaall››.. fieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, renklendiriciler (beta karoten, beta apo-8-karotenal, 12

pancar k›rm›z›si, klorofil bak›r komp., titanyumdioksit), parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (BHA).

MM‹‹NNTT‹‹ fieker, sak›z mayas›, gliserol, aroma, antioksidan (BHA).

NNAAZZAARR WWhhiittee KKaarrbboonnaatt,, nnaannee aarroommaall››.. Sak›z mayas›, tatland›r›c› (aspartam), do¤ala özdefl nane aromas›, asit düzenleyici

(sodyum bikarbonat (%0.5), antioksidan (BHA E320) ve fenilalanin.

PPOOLLAA KKaarr››flfl››kk mmeeyyvvee aarroommaall››..fieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, stabilizor (gliserol), tatland›r›c›,emulgator (soya 4.5

lesitini), renklendirici (carmine), antioksidan (BHA).

PPOOPP TT‹‹PP NNaannee aarroommaall››.. fieker, glukoz flurubu, pirinç niflastas›, maltodekstrin, k›vam art›r›c› (akasya gam›) 16

yap›flkanl›¤› azalt›c› (magnezyum stearat), parlat›c› (karnauba mumu), renklendiriciler (Brillant blue FCF, tartrazin ,titanyumdioksit).

PPOOPP TT‹‹PP PPoorrttaakkaall aarroommaall››.. fieker, glukoz flurubu, m›s›r niflastas›, yap›flkanl›¤› azalt›c›(magnezyum stearat), 16

renklendiriciler (beta karoten, beta apo karotenal), parlat›c› (karnauba mumu)

PPOOPP TT‹‹PP YYeeflfliill nnaannee aarroommaall››.. fieker, glukoz flurubu, m›s›r niflastas›, yap›flkanl›¤› azalt›c› (magnezyum stearat), 16

renklendiriciler (Brillant blue FCF, tartrazin ,titanyumdioksit), parlat›c›lar (karnauba mumu).

RROOCCCCOO SSttrriipp aa¤¤››zzddaa eerriiyyeenn ssaakk››zz.. M›s›r niflastas›, do¤al aromalar (menthol, nane), k›vam art›r›c› (sodyum aljinat E401), 24

su, nem tutucular (sorbitol E420, ksilitol E967, gliserol E422), emulgatorler (ya¤ adetasitlerinin mono & di gliseritleri E471), tatland›r›c›lar (aspartam E951, asesulfam-K E950), renklendiriciler (Brillant blue FCF E133), fenilalanin içerir. Jelatin ve domuz ya¤› içermez.

RROOCCCCOO SSttrriipp kkeesskkiinn nnaannee aarroommaall›› aa¤¤››zzddaa eerriiyyeenn ssaakk››zz..M›s›r niflastas›, do¤al aromalar (menthol, nane), k›vam art›r›c› (sodyum aljinat E401), 24

su, nem tutucular (sorbitol E420, ksilitol E967, gliserol E422), emulgatorler (ya¤ adetasitlerinin mono & di gliseritleri E471), tatland›r›c›lar (aspartam E951, asesulfam-K E950), renklendiriciler (Brillant blue FCF E133) ve fenilalanin içerir. Jelatin ve domuz ya¤› içermez.

RROOCCCCOO SSttrriipp ppoorrttaakkaall aarroommaall›› aa¤¤››zzddaa eerriiyyeenn ssaakk››zz.. M›s›r niflastas›, do¤al aromalar (menthol, portakal), k›vam art›r›c› (sodyum aljinat E401, 24

akasya gam›), su, nem tutucular (sorbitol E420, ksilitol E967, gliserol E422), emulga- adettorler (ya¤ asitlerinin mono & di gliseritleri E471), asitligi düzenleyiciler (tartarik asit E 334), renklendiriciler (sunset yellow FCF E 110) ve fenilalanin içerir.

251




TT‹‹PP‹‹TT‹‹PP.. fieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, tatland›r›c›lar, antioksidan (BHA). 4

TTOOYYBBOOXXfieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, antioksidan (BHA), renklendirici (beta karoten).

TTRR‹‹DDEENNTT FFrreesshh nnaannee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (izomalt, sorbitol,ksilitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z 22

mayas›, stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, asitlik düzenleyiciler (sodyum bikarbonat), k›vam art›r›c› (akasya gam›), renklendiriciler (titanyumdioksit), antioksidan (BHA) ve fenilalanin.

TTRR‹‹DDEENNTT FFrreesshh yyeeflfliill nnaannee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (izomalt, sorbitol, ksilitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z 25

mayas›, stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, asitlik düzenleyiciler (sodyum bikarbonat), k›vam art›r›c› (akasya gam›), renklendiriciler (titanyumdioksit, brillant blue, beta karoten), antioksidan (BHA) ve fenilalanin.

TTRR‹‹DDEENNTT FFrruuiitt vviiflflnnee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (maltitol, sorbitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 25

stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, viflne konsantresi (%0.3), k›vam art›r›c› (akasya gam›), antioksidan (BHA) ve fenilalanin içerir.

TTRR‹‹DDEENNTT MMyyssttiicc ddaammllaa ssaakk››zzll›› aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (maltitol, sorbitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 25

stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, renklendiriciler k›vam art›r›c› (akasya gam›), damla sak›z› (%0.25), renklendirici (titanyumdioksit) ve fenilalanin.

TTRR‹‹DDEENNTT SSppllaasshh lliimmoonn++ççiilleekk aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (maltitol, sorbitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 22

stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, asitlik düzenleyiciler (malik asit, sitrik asit), renklendiriciler (kinolin sar›s›, titanyumdioksit, brillant blue), emulgator (soya lesitini), parlat›c› (karnauba mumu), k›vam art›r›c› (karboksi metil seluloz) ve fenilalanin.

TTRR‹‹DDEENNTT SSppllaasshh nnaannee++vvaanniillyyaa aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar(maltitol, sorbitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 22

stabilizor(gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, renklendiriciler(titanyumdioksit, brillant blue), emulgator(soya lesitini), parlat›c›(karnauba mumu), k›vam art›r›c›(karboksi metil seluloz).Fenilalanin içerir.

TTRR‹‹DDEENNTT SSppllaasshh sseeffttaallii++aahhuudduudduu aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (maltitol, sorbitol, maltitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), sak›z mayas›, 22

stabilizor (gliserin), aromalar, yenilebilir s›¤›r jelatini, asitlik düzenleyiciler (malik asit, sitrik asit), renklendiriciler (kinolin sar›s›, titanyumdioksit), emulgator (soya lesitini), parlat›c› (karnauba mumu), k›vam art›r›c› (karboksi metil seluloz) ve fenilalanin.

TTUURRBBOO fieker, sak›z mayas›, glukoz flurubu, stabilizor (gliserin), aroma, emulgator (soya lesitini). 4

Domuz ya¤› yoktur.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT 22CCooooll nnaannee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, sorbitol, sukraloz, asesulfam-K), sak›z mayas›, k›vam art›r›c› 19

(gum arabik), topaklanmay› önleyici (ya¤ asitlerinin Mg tuzlar›), emulgator (soya lesitini), renklendirici (E171), antioksidan (E320) ve fenilalanin içerir.

252

A¤›z Kokusu



VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT 22FFrruuiitt ççiilleekk aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, sorbitol,sukraloz, asesulfam-K), isomalt, sak›z mayas›, 19

maltodekstrin, do¤al ve do¤ala özdefl çilek,mandalina, bö¤ürtlen, limon, nane ve mentol aromas›, k›vam art›r›c› (gum arabik), asitlik duzenliyici (sitrik asit), topaklanmay› önleyici (ya¤ asitlerinin Mg tuzlar›), emulgator (soya lesitini), renklendirici (E171, E120, E129), antioksidan (BHA E320), eser miktarda tah›l proteini ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT AAiirr aaccttiioonn mmeennttooll ookkaalliippttuuss aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, sorbitol, sukraloz, asesulfam-K), sak›z mayas›, k›vam art›r›c› 23

(gum arabik), nem tutucu (gliserol), renklendirici (titanyum dioksit, kinolin sarisi, brillant blue), k›vam art›r›c› (arap zamk›), parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (BHA E320) ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT CCoommpplleettee.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, mannitol, sorbitol, mannitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), 23

sak›z mayas›, stabilizor (E450 III, E 541 I), nem tutucu (gliserol), k›vam art›r›c› (gum arabik), renklendirici (E171, E133, E102, E104), sodyum bikarbonat, potasyum florur, parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (E320), 0.37 gr florur ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT CCuubbee nnaannee aarroommaall›› flfleekkeerrssiizz ttaattllaanndd››rr››cc››ll›› ddrraajjee ssaakk››zz.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, mannitol, sorbitol, mannitol flurubu, aspartam, asesulfam-K, 21

sukraloz), do¤al ve yapay nane aromas›, k›vam artt›r›c› (gum arabik, yenilebilir s›¤›r jelatini), emulgator (soya lesitini) renklendirici (E171, E133), nem tutucu (gliserol) ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT CCuubbee nnaarr vvee ffuujjii eellmmaa aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, mannitol, sorbitol, mannitol flurubu, aspartam, asesulfam-K, 21

sukraloz), asitlik düzenleyici (malik asit, sitrik asit), nem tutucu (gliserol), k›vam art›r›c› (gum arabik), emulgator (soya lesitini), renklendirici (E133), antioksidan (E320) ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT DDaammllaa ssaakk››zz››.. Tatland›r›c›lar (isomalt,ksilitol, mannitol, sorbitol, mannitol flurubu, aspartam, asesulfam-K), 23

sak›z mayas›, do¤al çam sak›z›, renklendirici (E171), nem tutucu (gliserol), k›vam art›r›c›(gum arabik), parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (E320) ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT FFuullll FFrreesshh nnaannee aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, mannitol, sorbitol, mannitol flurubu, aspartam, asesulfam-K, 25

sukraloz), sak›z mayas›, nem tutucu (gliserol), k›vam art›r›c› (gum arabik, yenilebilir s›¤›r jelatini, karboksi metil seluloz), do¤al, do¤ala özdefl ve yapay nane aromas›, renklendirici (E171), emulgator (soya lesitini, ya¤ asitlerinin sukroz esterleri), parlat›c› (flellak, karnauba mumu), potasyum florur, antioksidan (E320).

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT FFuullll FFrruuiitt ççiilleekk vvee kkaarrppuuzz aarroommaall››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, aspartam, asesulfam-K, isomalt, mannitol,mannitol flurubu, 25

sukraloz), sak›z mayas›, nem tutucu (gliserol), meyve suyu, renklendirici (E171, E120, E129), k›vam art›r›c› (gum arabik, karboksimetil, seluloz), asitlik duzenliyici (sitrik asit, latik asit), emulgator (soya lesitini, ya¤ asit sukraz esterleri), parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (BHA E320), eser miktarda tah›l proteini ve fenilalanin içerir.

Vitamin mineral deste¤i d›fl›ndakiamaçlar ile kullan›lan ve piyasam›zda bu-lundu¤u tespit edilen bütün pastiller Tab-lo D:07’de yer almaktad›r. Bunlar›n içeri-

sinde antiseptik özellik gösterdi¤i ve alkoliçermedi¤i kesinlik kazanan ürünler TabloD:09’da ayr›ca listelenmifltir.

253




VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT WWhhiittee KKaarrbboonnaattll››.. Tatland›r›c›lar (ksilitol, aspartam, asesulfam-K, isomalt, mannitol, mannitol flurubu, 23sukraloz), sak›z mayas›, k›vam art›r›c› (gum arabik), do¤al ve yapay nane aromas›,

renklendirici (E171), nem tutucu (gliserol), sodyum bikarbonat (%0.4), lesitin (soya), parlat›c› (karnauba mumu), enzim, antioksidan (BHA E 320), eser miktarda bu¤day proteini ve fenilalanin içerir.

VVIIVVIIDDEENNTT XXYYLLIITT yyeeflfliill nnaannee aarroommaall›› flfleekkeerrssiizz ttaattllaanndd››rr››cc››ll›› ddrraajjee ssaakk››zz.. Tatlandir›cilar (ksilitol, sorbitol, mannitol, maltitol flurubu, aspartam) sak›z mayas› 23

do¤al ve do¤ala özdefl nane aromas›, k›vam artt›r›c› (gum arabik), renklendirici (E 171), nem tutucu (gliserol), lesitin (soya) parlat›c› (karnauba mumu), antioksidan (E 320), fenilalanin içerir.

Tablo D.07: Piyasam›zdaki pastiller(1,2,5,7,8) (alfabetiktir).

‹sim ‹çerik

Dequadin 0.25 mg dequalinium chloride

MedAngin Amilmetakrezol, diklorobenzil Alkol, mentol

Kanzuk Ökaliptol 70 mg, Mentol 100 mg

Mentimol Timol, ökaliptol, mentol, kafur

Otac› Mentol, ökaliptol, Timol, Kafur, Anason ya¤›, Kekik ya¤›, Öksürük otu, Hatmi çiçe¤i S›¤›r kuyru¤u çiçe¤i, meyan kökü, Ada çay›, Nane, C vitamini vs...

Neolet tyrothricin 2mg, Ökaliptol ya¤› 2.5 mg, Peppermint 2.5 mg

Penipastil Cetylpiridinium chlorid 1.66 mg

Strefen Florbiprofen 8.75 mg

Strepsils Amilmetakrezol, diklorobenzil alkol, C vit. Vs...

Vicks limon Mentol, limon aromas›, sitrik asit Vit C

Tablo D.08: Piyasam›zdaki a¤›z kokusu kapsülleri(5).

‹sim ‹çeri¤indeki etkili maddelerden baz›lar›

Crystal breath kapsül Do¤al özler ve nane aromas›

Freshies Nane , maydanoz, kekik ya¤›

Aral›k-2007 tarihi itibar›yla internette sat›lan baz› a¤›z kokusu ürünleri TabloD:08’de verilmifltir.

Tart›flma:

Bu çal›flman›n sonunda arzu edilenoranda yaz›l› bilgiye ulafl›lamad›. Bütüngayretlere ra¤men piyasam›zdaki gargara,pastil, sak›z, spreylerin baz›lar›n›n içeri-sinde alkol bulunup bulunmad›¤›n› kesinbir flekilde ö¤renmek mümkün olmam›fl-t›r. Ürünlerin yap›s›ndaki alkol içerikleriTablo D:02’de belirtilen kaynaklardan is-tifade edilerek dolayl› yoldan elde edil-mek zorunda kal›nm›flt›r.

Ulafl›lan kaynaklar›n bir ço¤unun, di-¤er kaynaklar ile uyumlu olmad›¤› görül-müfltür. Örne¤in gargaralardan bir tanesiiçin kaynaklardan birinde %4.5 etanol

vard›r fleklinde yazmas›na ra¤men di¤erkaynakta alkol içermez fleklinde yazd›¤›tespit edilmifltir. Bir gargarada herbal kat-k›lar bulundu¤u belirtilmifl olmas›na ra¤-men, di¤er kaynaklarda bu gargara içinhiç bir herbal katk›dan bahsedilmemekte-dir. Özetle söylemek gerekirse: ilaçlar›nalkol içeriklerini bir kenara b›rak›n›z baz›gargaralar›n kimyasal yap›s›n›n ne oldu-¤unu, içerisinde hangi antiseptik veyahangi herbal katk›n›n bulundu¤unu biletespit etmekte zorluk çekilmifltir. Baz›gargara (veya ürün) lar için her kaynak,baflka bir kimyasal içerik vermektedir. Ör-ne¤in, gargaralardan bir tanesinde ilaç ec-

Yap›lan çal›flman›n sonucunda oluflturulan yukar›daki tablolara göre çinko bilefli¤i içerdi¤i, anti-inflamatuvar içermedi¤i, alkol içermedi¤i kesinlik kazanan ürünler Tablo D-09’da verilmifltir. Kim-yasal içeri¤i hakk›nda flüpheye düflülen ürünler bu tabloya dahil edilmemifltir.

254

A¤›z Kokusu

Tablo D.09: Piyasam›zda bulunan çinkolu oldu¤u / antiinflamatuvars›z oldu¤u / alkolsüz oldu¤u kesinlik kazanan ürünler (Ocak-2008)

‹sim Sebebi

Signal ‹ntegral difl macunu Çinkoludur. Alkol ve NaOH içermez.

* G.U.M. Caries Protect difl macunu

* Halazon difl macunu Antiseptiktir. Alkol ve NaOH içermez.

First Duo Bitki özlü yeflil nane sak›z Çinkoludur. Alkol ve NaOH içermez.

First Duo keskin nane sak›z

Dequadin pastil Antiseptiktir, alkolsüz, antiinflamatuvars›zd›r

Klorheks Gargara-sprey-Jel

Cloder Gargara-sprey

Batticon gargara

Polyod gargara

OralB (anti plak) gargara

* G.U.M. Paroex Gargara

* internette sat›l›r (Aral›k 2007)

zac›l›k genel müdürlü¤ü sitesinde klor-heksidin ve benzidamin içerir diye yaz›-yorken, eczanedeki kutunun üzerinde sa-dece klorheksidin içerdi¤i yazmaktad›r.Hangi bilgi, ikiden fazla kaynakta tekraretmiflse o bilgi mecburen do¤ru kabuledilmifltir. Her kaynakta baflka bir içerikbilgisi yaz›yorsa, o ürün ilgili tabloda lis-telenmifl fakat de¤erlendirmeye al›nma-m›flt›r.

‹laçlar›n içeriklerinin bir süre önce de-¤ifltirildi¤i bu sebeple kaynaklar aras›ndauyumsuzluk bulundu¤u eczac›lar taraf›n-dan sözlü olarak ifade edilmektedir. Böy-le durumlarda eczane raf›ndaki ilac›n üze-rinde yazan içerik bilgisi do¤ru kabul edil-mifltir. Baz› ilaçlar›n alkol içerikleri baflkafirmalara (üretici firmaya de¤il) soruldu-¤unda, enteresand›r ki, do¤ru ve eldekibilgiler ile en uyumlu olan bilgiler eldeedilmifltir.

Tablo D-03, D-04, D-05, D-06, D-07,D-08’den elde edilen bilgiler birlefltiriliprafine edilerek, klinisyenin kullan›m›nahaz›rlanm›fl, böylece Tablo D:09 haz›rlan-m›flt›r. Bütün gayretlere ra¤men bir ürü-nün içeri¤i hakk›nda yeterli bilgi elde edi-lemediyse bu ürün sadece listelenmifltir.Bu sebeple piyasada bulunan baz› ürünlera¤›z kokusu tedavisi için uygun oldu¤uhalde, ürün bilgisine ulafl›lamad›¤› içintabloya yaz›lamam›fl olabilir. Gelecekte

bu çal›flman›n tekrarlanmas›, a¤›z kokusuçal›flmalar›na katk› sa¤layacakt›r.

Yazar›n Notu:

Bu eserde yay›nlanan baz› ilaçlar piya-sadan y›llar önce kalkm›fl olabilir. Belkidebu gün a¤›z kokusuna çok etkili olan fakateserdeki tablolara girmeyen baflka baz›ürünler piyasaya ç›km›fl olabilir. Sadeceeldeki kaynaklar›n imkan verdi¤i say›daürünlere ulafl›p bu esere dahil etmekmümkün olmufltur. Takdir edilmelidirkielimden baflka bir fley gelmezdi. Anlay›fl-la karfl›lanaca¤›n› umuyorum.

Kaynaklar1. Ayd›n M. Bireysel görüflme Ö¤üç M., Selçuk

Ecza deposu, 21.12.2007 , Adana2. Ayd›n M. Eczane incelemesi. Farmalist 2007

(Farmasist sa¤l›k yay›nc›l›k Ltd fiti) bilgisayarprogram› taramas›, Kas›m.2007, Adana.

3. Ayd›n M. Firmalar ile yaz›flmalar. Ekim-Ara-l›k.2007.

4. Ayd›n M. Firmalar ile telefon görüflmeleri.Ekim-Aral›k.2007.

5. Ayd›n M. ‹nternet incelemesi ve taramas›.6. Ayd›n M. Market incelemesi 1.11.2007, Adana.7. ‹laç eczac›l›k genel müdürlü¤ü internet sitesi

http://www.iegm.gov.tr/fiyatlandirma/Docu-ments/30_KASIM_2007_TUM_ILAC_FI-YAT_LISTESI.xls

8. Ommaty R. Vademacum. Deva Holding. Anka-ra, 2007.

9. Palaz F. Market incelemesi 5.11.2007 Adana.

255


Teşhisten tedaviye ağız kokusu - Dr. Murat Aydın

Documents