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ASTRID ROCHA MEIRELES SANTOS
Determinao da sensibilidade do barorreflexo na
estratificao de risco de eventos arrtmicos na
doena de Chagas
Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias rea de concentrao:
Cardiologia Orientadora: Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul
So Paulo 2010
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor
Santos, Astrid Rocha Meireles Determinao da sensibilidade do
barorreflexo na estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena
de Chagas / Astrid Rocha Meireles Santos. -- So Paulo, 2010.
Tese (doutorado) -- Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Departamento de Crdio-Pneumologia.
rea de concentrao: Cardiologia. Orientadora: Denise Tessariol
Hachul.
Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia
ventricular 4. Morte
sbida.
USP/FM/SBD-009/10
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O sucesso nasce da determinao e persistncia em se chegar a
um
objetivo. Mesmo no atingindo o alvo, quem
busca e vence obstculos, no mnimo far
coisas admirveis .
Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.Jos de Alencar.
-
DEDICATRIA
-
Dedico esta tese
minha me, Lucengia, minha referncia de
f,amor,inteligncia e caridade que, mesmo partindo to
precocemente,continua sendo uma estrela- guia a
nortear todos os meus passos.Saudades.
Ao meu pai, Wellington, homem essencialmente bom,
cujo exemplo a cada dia me mostra que sempre vale
pena acreditar nas pessoas.
Ao meu esposo, Santos Neto, por tornar-me uma parte
dele mesmo, sorrindo minhas alegrias e chorando minhas
angstias. Te amo.
Aos meus filhos amados, Lucas, Ingrid e Enzo,
razo da minha existncia.
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AGRADECIMENTOS
-
Agradecimentos
Prof. Dr. Denise Tessariol Hachul por acreditar em mim, por
me
alargar as portas do conhecimento, por ser um modelo de
profissional
mdica, me e esposa. Nada seria possvel sem a sua orientao e
amizade. Voc entrou na minha vida pra ficar. O meu muito
obrigado.
-
Ao meu coorientador, Prof. Dr. Francisco Carlos da Costa
Darrieux, exemplo de competncia, inteligncia e brilhantismo.
Obrigado
por sempre me fazer acreditar que era possvel, pelas orientaes
valiosas e
crticas construtivas, pelo experiente apoio desde os primeiros
momentos do
desenvolvimento dessa pesquisa e pela preciosa amizade.
Prof. Dr. Brbara Ianni, sempre solicita, permitindo o acesso
aos seus pacientes, mostrando-me que seria possvel persistir
neste projeto.
Ao Prof. Dr. Maurcio Ibraim Scanavacca, por seu olhar crtico
e
amizade. Por me permitir o agradvel convvio com os seus,
minimizando a
enorme saudade de casa.
Ao Prof.Dr. Eduardo A Sosa,chefe da Unidade Clnica de
arritmia
do InCor.
Agradecimento especial amiga Dr. Lcia de Sousa Belm,
presena de todas as horas, pelo apoio incondicional e
amizade.
Agradecimento especial amiga Dr. Clia Maria Flix Cirino,
meu apoio nos momentos mais difceis da medicina e da vida.
Aos meus irmos, Wellington Jnior e Arthmise, que apesar da
distncia se fazem presente.
Ao Dr. Eldon Barros de Alencar, o primeiro a me incentivar no
incio
dessa jornada.
-
Ao Dr. Raimundo Barbosa, por contribuir enormemente na minha
formao profissional.
Ao Dr. Frederico Augusto de Lima e Silva, chefe da cardiologia
do
Hospital de Messejana, por me permitir s idas e vindas, sempre
acreditando
no sucesso do projeto.
Aos colegas mdicos e enfermeiras da Unidade Clnica (UC) do
Hospital de Messejana,pelo apoio nas minhas ausncias no perodo
da ps
graduao.
Roberta Sbarro e Vanda Silva, secretrias da Unidade Clnica
de Arritmia, pelo apoio nas marcaes das consultas, pronturios,
pacientes
e tudo o mais.
colega Milena Macatro que muitas vezes me emprestou o ombro
para as lamentaes e sempre me ajudou nas dificuldades.
A todos os residentes de cardiologia da Unidade Clnica de
Arritmia,
em especial Rafael e Peterson, pela ajuda.
Ao funcionrio Marcos Antnio, do Arquivo Mdico, por ser to
solidrio e prestativo s minhas solicitaes.
Aos funcionrios Carlos e Ded, dos Mtodos Grficos (Holter),
pela ajuda na execuo dos exames.
-
equipe da ps-graduao, Neusa Rodrigues Dini, Juliana Lattari
Sobrinho e Eva Malheiros Guiss de Oliveira, pela presteza nas
orientaes
e, sobretudo pela pacincia.
s enfermeiras do Laboratrio da Unidade Clnica de Arritmia,
pelo
apoio.
Conceio, pela confiana e convvio de tantos anos, pelo amor
aos nossos filhos, permitindo nossas ausncias.
A todos que fazem o Instituto do Corao-FMUSP (InCor).
Instituio que me recebeu de braos abertos.
Aos pacientes, objetivo maior de toda a atividade cientfica, que
se
desnudam e se entregam.
Por fim, agradeo a Deus, por sua infinita bondade.
-
SUMRIO
-
SUMRIO
Listas
Lista de abreviaturas
Lista de smbolos
Lista de figuras
Lista de tabelas
Lista de grficos
Resumo
Summary
1
INTRODUO.....................................................................................
1
1.1 Doena de
Chagas............................................................................
1
1.2 Arritmias ventriculares e doena de
Chagas..................................... 2
1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso
autnomo............................. 4
1.4 Avaliao da funo
autonmica.................................................... 7
1.4.1 O
barorreflexo.................................................................................
8
1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco
cardiovascular..................... 9
1.4.3 Variabilidade da frequncia cardaca (VCF) e risco
cardiovascular...............................................................................
11
2.
OBJETIVOS.......................................................................................
14
3. CASUSTICA E
MTODOS...............................................................
16
3.1
Casustica..........................................................................................
16
3.2
Mtodos...........................................................................................
20
3.2.1 Rotina geral do
protocolo...............................................................
20
3.2.2 Monitorizao
cardiovascular.......................................................
21
3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo
espontneo.................. 22
-
3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por
droga
vasoativa.............................................................................
23
3.2.5 Anlise da variabilidade da frequncia cardaca
(VFC)............... 25
3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com
Doppler................................. 27
3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e
exames
radiolgicos.....................................................................
28
3.3 Anlise estatstica
.............................................................................
28
4
RESULTADOS.....................................................................................
31
4.1 Caractersticas da populao
estudada........................................... 31
4.1.1 Caractersticas
clnicas...................................................................
31
4.1.2
Ecocardiograma.............................................................................
34
4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de
24horas................................. 36
4.2 Avaliao
autonmica.......................................................................
37
4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo
espontneo........... 37
4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR)..................... 38
4.2.3. Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e da sensibilidade do barorreflexo
espontneo................................... 39
4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca
(VFC).......... 40
4.3 As
Correlaes..................................................................................
41
4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter
24h.......................................................................................
41
4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE).............
42
4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo
e o ndice de VFC
(SDNN)...................................................................
43
4.3.4 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca
(VFC) e a funo ventricular esquerda
(FEVE)......................................... 44
4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso
logstica........................... 45
-
5 DISCUSSO
.......................................................................................
48
6
CONCLUSES....................................................................................
58
ANEXO A
...............................................................................................
60
ANEXO B
...............................................................................................
63
REFERNCIAS.......................................................................................
67
-
LISTAS
-
Abreviaturas
ANOVA anlise de varincia
ATRAMI Autonomic Tone and Reflex After Myocardial
bpm batimento por minuto
BDAS bloqueio divisional ntero- superior
BRD bloqueio de ramo direito
BRE bloqueio de ramo esquerdo
CAPPesq Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de
pesquisa
CF classe funcional
DAE dimetro do trio esquerdo
DDVE dimetro diastlico do ventrculo esquerdo
DMS Diagnostic Monitoring Systems
DP desvio padro
Dra doutora
DSVE dimetro sistlico do ventrculo esquerdo
et al. e outros
FC frequncia cardaca
FEVE frao de ejeo do ventrculo esquerdo
FI forma indeterminada
FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
FV fibrilao ventricular
GI grupo um
GII grupo dois
GIII grupo trs
-
IMC ndice de massa corprea
InCor Instituto do Corao
MIBG meta-iodo-benzi-lquanidina iodo-131
NYHA New York Heart Association
p coeficiente de significncia estatstica
PAd presso arterial diastlica
PAs presso arterial sistlica
pNN50 Percentual das diferenas entre os intervalos NN >de
50ms
Profa professora
r coeficiente de correlao de Pearsons
rMSSD raiz quadrada da mdia da soma dos quadrados das diferenas
entre os intervalos adjacentes
SAE sobrecarga de trio esquerdo
SBR sensibilidade do barorreflexo
SDNN desvio padro de todos os intervalos NN
SNA sistema nervoso autnomo
SVE sobrecarga ventricular esquerda
TV taquicardia ventricular
TVNS taquicardia ventricular no sustentada
VCF variabilidade da frequncia cardaca
ZEI zonas eletricamente inativas
-
Smbolos
beta
cm centmetro
Hz Hertz
= igual a
> maior que
maior ou igual a
mais ou menos
< menor que
menor ou igual a
Kg Kilograma
mcg micrograma
mm milmetro
mm Hg
milmetro de mercrio
ms milissegundo
n ou N quantidade
% percentagem
x vezes
-
Figuras
Figura 1 Elementos da
monitorizao............................................ 22
Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do
barorreflexo
(SBR)............................................................
24
Figura 3 Representao grfica: anlise da VFC no software de anlise
digital...........................................................................
25
-
Tabelas
Tabela 1 Parmetros usados para o clculo da variabilidade da
frequncia cardaca no domnio do tempo....................... 27
Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n =
42).............. 32
Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao
estudada...........................................................................
33
Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos
includos nos GII e
GIII.................................................... 34
Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos
estudados.........................................................................
35
Tabela 6 Caracterizao dos grupos quanto sensibilidade do
barorreflexo espontneo (ms/mmHg)..............................
37
Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) induzido por droga (ms/mmHg).............................
38
Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo
espontneo (em ms/mmHg)......................... 39
Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das
variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao
Holter de 24 horas nos grupos
estudados.........................................................................
40
Tabela 10 A correlao entre variabilidade da frequncia cardaca
(VFC) e a funo ventricular esquerda FEVE)................ 44
Tabela 11 Odds Ratio (OR) com seus respectivos intervalos de
confiana (IC 95%) para TVS e provveis fatores
influenciadores.................................................................
45
Tabela 12 Regresso
logstica..........................................................
46
-
Grficos
Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio
por sexo.........................................................
31
Grfico 2 Caracterizao dos grupos quanto classe funcional
CF I ou CF II (
NYHA)...................................................... 33
Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos
grupos estudados
(%)....................................................... 36
Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e densidade de arritmias
ventriculares.....................................................................
41
Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do
barorreflexo (SBR) e funo ventricular esquerda (FEVE)
.............................................................................
42
Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e
o ndice de VFC
(SDNN)............................................... 43
-
RESUMO
-
Santos, ARM. Determinao da sensibilidade do barorreflexo na
estratificao de risco de eventos arrtmicos na doena de Chagas.
[tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;
2010.
Introduo: A morte sbita a principal causa de morte na doena de
Chagas, correspondendo de 55 a 65% dos casos. Observa-se que parte
destas, ocorre em pacientes com funo ventricular esquerda (FEVE)
preservada, levando a acreditar que fatores desestabilizadores do
substrato arritmognico exercem um importante papel nestes eventos.
Evidncias j demonstraram a depresso parassimptica como fator
contribuinte na gnese de arritmias diversas em presena de
cardiopatia isqumica. Assim, insiste-se na necessidade de se
identificar precocemente quais os pacientes, no contexto da
cardiopatia chagsica crnica, apresentam risco aumentado para o
desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos. Acredita-se que a
avaliao autonmica identifique subgrupos distintos de risco. O
presente estudo teve como objetivo determinar a sensibilidade do
barorreflexo (SBR) em pacientes com doena de Chagas, nas formas
indeterminada (GI) e arritmognica com taquicardia ventricular no
sustentada (GII) e com taquicardia ventricular sustentada (GIII) e,
secundariamente, avaliar a associao entre a severidade da arritmia
ventricular com o grau de comprometimento da SBR. Mtodos: 42
pacientes foram submetidos monitorizao cardiovascular no invasiva
pelo sistema Task Force onde foi determinada a SBR, utilizando o
mtodo da fenilefrina e analisada a variabilidade da frequncia
cardaca (VFC) no domnio do tempo por meio da eletrocardiografia
dinmica de 24horas e a FEVE, por meio da ecocardiografia.
Resultados: Observou-se diferena estatstica significativa entre os
grupos em relao SBR em resposta fenilefrina. O GIII apresentou o
menor valor de SBR (6,09 ms/mmHg) quando comparado aos GII
(11,84ms/mmHg) e GI (15,23ms/mmHg). Aps comparao mltipla entre os
grupos, verificou-se diferena significativa entre GI e GIII (p=
0,01). Quando se correlacionou SBR e densidade de extra-sstoles
ventriculares (EV), observou-se que todos os pacientes portadores
de baixa densidade de EV (< 10/hora) apresentavam SBR preservada
(6,1ms/mmHg).Em contrapartida, entre aqueles com alta densidade de
EV (>10/hora) somente 59% tinham SBR preservada (p=0,003). Nos
pacientes com SBR deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve maior densidade
de EV (p=0,01). Pacientes com SBR preservada apresentaram tanto
funo ventricular normal como moderadamente comprometida (66,7% com
FEVE
-
progressivo e acompanha a evoluo da doena, sendo mais intenso
nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas. O grau de
disfuno autonmica no se correlacionou com a funo ventricular, mas,
sim, com a densidade e a complexidade das arritmias.
Descritores: 1. Doena de Chagas 2. Barorreflexo 3. Taquicardia
ventricular 4. Morte sbita.
-
SUMMARY
-
Santos, ARM. Determination of baroreflex sensitivity in the risk
stratification for arrhythmic events in Chagas disease [thesis]. So
Paulo: School of Medicine, University of So Paulo; 2010.
Introduction: Sudden death is the main cause of death in Chagas
disease, corresponding to 55 to 65% of the cases. Some of these
occur in patients with normal or almost normal left ventricular
function (LVF), leading us to believe that factors that destabilize
the arrhythmogenic substrate play an important role in these
events. Evidences show parasympathetic depression to be a
contributing factor in the genesis of diverse arrhythmias in the
presence of ischemic heart disease. Thus, we insist on the need of
an early identification of the patients, in the context of chronic
Chagas heart disease, that are at increased risk of developing
complex arrhythmic events. It is possible that autonomic assessment
allows the identification of distinct risk subgroups. The objective
of this study was to determine the baroreflex sensitivity (BRS) in
patients with the indeterminate form of Chagas disease, (GI), and
with the arrhythmogenic form of Chagas disease with non-sustained
ventricular tachycardia (GII) and sustained ventricular tachycardia
(GIII) and to assess the correlation between the severity of
ventricular arrhythmia and the degree of BRS impairment. Methods:
Forty-two patients were subjected to noninvasive cardiovascular
monitoring using the Task Force system. The phenylephrine method
was used to determine BRS, 24-hour dynamic electrocardiography was
used to analyze heart rate variability (HRV) over time and
echocardiography was used to determine LVF. Results: A statistical
difference was observed between the groups regarding their BRS to
phenylephrine. GIII presented the lowest BRS value (6.09 ms/mmHg)
when compared with GII (11.84ms/mmHg) and GI (15.23ms/mmHg). After
multiple comparisons among the groups, a significant difference was
found between GI and GIII (p=0.01). When BRS was correlated with
ventricular extrasystole (VE) density, all patients who had low VE
density (10/hour) had preserved BRS (p=0.003). In patients with
moderately depressed BRS (3.0-6.0 ms/mmHg) there was a greater
density of EV (p=0.01). Patients with preserved BRS had preserved
or moderately compromised LVF (66.7% with LVF
-
patients with more complex ventricular arrhythmias. The degree
of autonomic dysfunction did not correlate with ventricular
function but with the density and complexity of the arrhythmias.
Descriptors: 1. Chagas disease; 2. Baroreflex; 3. Ventricular
tachycardia; 4. Sudden death.
-
INTRODUO
-
1 INTRODUO
1.1 Doena de Chagas
H um sculo, Carlos Chagas levou ao conhecimento da classe
mdica
uma nova doena que intitulou tripanossomase sul-americana.
Esta
importante contribuio descrevia a infeco pelo Trypanossoma
cruzi, a
morfologia do parasito, o seu ciclo no tubo digestivo do vetor
invertebrado e
o seu modo de transmisso. A tripla descoberta de Chagas,
considerada
nica na histria da medicina, constitui um marco na histria da
sade e da
cincia brasileira. Ainda hoje, na comemorao de seu centenrio, a
ento
denominada doena de Chagas, continua a ser um srio problema de
sade
pblica na Amrica Latina, mais especificamente em seus pases
continentais. Dados recentes indicam a existncia de 10 a 12
milhes de
infectados na America Latina, dos quais cerca de trs milhes no
Brasil.
Destes, 20% a 30% desenvolvem cardiopatia sendo que 10% iro
cursar
com uma forma mais grave, que lhes ser provavelmente causa de
perda de
anos de vida produtiva e provavelmente, de morte.
Aproximadamente
metade dos infectados se recuperam e permanecem em aparente
estado de
normalidade uma vez que nenhum prejuzo orgnico demonstrado.
Essa
forma da fase crnica denominada de forma indeterminada e
caracteriza
um subgrupo de pacientes com baixa morbidade e bom prognstico4.
A
1 Introduo
-
outra metade ir desenvolver a forma cardaca, digestiva
(megaesfago e
megaclon) ou mista em 10 a 30 anos aps a infeco inicial5.
1.2 Arritmias ventriculares e doena de Chagas
De natureza essencialmente arritmognica, originando os mais
variados e complexos distrbios do ritmo cardaco, a cardiopatia
chagsica
crnica tem na elevada densidade e complexidade de arritmias
ventriculares,
um dos seus fenmenos mais marcantes, no s por provocarem
sintomas6,
mas por constiturem causa de morte sbita7, 8. surpreendente e no
raro,
a escassez de sintomas e a normalidade da rea cardaca
contrastando com
a gravidade dos sinais e das leses anatomopatolgicas
encontradas9.
J em 1912, detalhadamente, Carlos Chagas abordava esse
aspecto:
Nas regies onde grassa a molstia o numero de indivduos adultos
com profundas perturbaes cardacas impressionante [...] Consequncia
immediata deste facto o grande numero de mortes rpidas occasionadas
pela molestia, sendo realmente impressionantes, nas estatisticas de
letalidade, o numero de pessoas fallecidas repentinamente, por
syncope cardaca. [...] A funo cardaca mais vezes attingida () a
excitabilidade, resultando das suas perturbaes a arritmia, (que) se
traduz em extra-sistles, mais ou menos frequentes, o mais das vezes
numerosssimas, ora apresentando nos traados o aspecto tpico do
bigeminismo, do tri ou do quadrigeminismo, ora ocorrendo de modo
irregular... de interesse referir a ausncia de relao direta entre a
abundncia da extra-sistles e o poder funcional do orgo, casos
existindo de arritmias as mais considerveis, com o rgo
relativamente sufficiente [...].
Determinar o mecanismo exato da morte sbita na doena de
Chagas
permanece um desafio. Entretanto, fortes evidncias levam a
pensar que,
por ser uma patologia com carter fibrosante marcante
(remodelamento
2 Introduo
-
patolgico do substrato)10,11, onde reas acinticas ou discinticas
se
entremeiam com fibras miocrdicas normais, favorece ao
aparecimento de
bloqueio unidirecional e zonas de conduo lenta, sendo esse o
cenrio
ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares
reentrantes, mecanismo
esse comprovado estimulao ventricular programada12, 13, 14,
15.
Taquicardia ventricular (TV) degenerando-se em fibrilao
ventricular
(FV) constitui o evento final na maioria dos casos de morte
sbita. Menos
freqentemente, uma bradiarritmia (disfuno do n sinusal ou
bloqueio
atrioventricular total) ou a dissociao eletromecnica pode ser a
causa16.
Dentre os fatores que interagem para a ocorrncia de arritmias
ventriculares
malignas, alm das anormalidades estruturais miocrdicas, como
focos
inflamatrios, reas fibrticas, acinticas e dilatao ventricular,
destacam-
se os elementos disparadores, representado pelas
extra-sstoles
ventriculares (EVs) que, em zonas de bloqueio unidirecional e
conduo
lenta, so capazes de iniciar o processo reentrante.
Entretanto como nem todo paciente portador de doena de chagas
com
arritmia ventricular morre subitamente, o modelo provavelmente s
se
completa quando alguns fatores funcionais entram em cena,
tornando o
miocrdio instvel e favorecendo a instalao de arritmias. Dentre
os fatores
que podem instabilizar os substratos arritmognicos, destacamos
as
alteraes hemodinmicas agudas ou crnicas, efeitos txicos e
metablicos, distrbios hidroeletrolticos e cido-base, controle
barorreflexo
do corao e a disfuno autonmica que se supe tenham importante
papel
na gnese da morte sbita17, 18,19, 20.
3 Introduo
-
O subgrupo que merece especial ateno o dos pacientes
assintomticos com pequenas alteraes eletrocardiogrficas e com
rea
cardaca normal ao exame radiolgico, os quais apesar da ausncia
de
fatores deflagradores ou de alteraes miocrdicas estruturais
importantes
correspondem a uma parcela de casos de morte sbita 21,
22,23.
A despeito do importante avano nas pesquisas, o significado
clnico e
fisiopatolgico da disfuno autonmica na doena de Chagas ainda
incompletamente entendido. Assim, o estudo pormenorizado da
funo
autonmica nas diversas formas de apresentao da doena, tem
como
principal finalidade identificar possveis elementos que
possam
precocemente indicar quais os indivduos em risco de desenvolver
arritmias
complexas e /ou morte sbita.
1.3 Doena de Chagas e sistema nervoso autnomo
O sistema nervoso autnomo (SNA) de pacientes chagsicos tem
sido
exaustivamente estudado, mas elucidar o seu papel do seu
envolvimento na
patognese da cardiopatia chagsica crnica permanece ainda um
desafio.
Os primeiros relatos de um comprometimento autonmico na
cardiopatia chagsica crnica advm dos estudos iniciais de Carlos
Chagas
e de Eurico Vilella, que reportaram, em 1922, pouca ao
cronotrpica da
atropina24. Aps duas dcadas, com o aparecimento de testes
sorolgicos
especficos para detectar anticorpos anti T. Cruzy, as sndromes
clnicas de
megaesfago, megaclon e insuficincia cardaca foram atribudas
doena
4 Introduo
-
de Chagas, e o primeiro relato de alterao neuronal cardaca
foi
publicado25. Nos anos 50, Korbele, pioneiro nos estudos do SNA
em
chagsicos, utilizando a tcnica de contagem neuronal
sistematizada,
registrou um envolvimento dos plexos neurais intramurais e
reduo
numrica das clulas nervosas parassimpticas em acometidos26.
Estudos
experimentais contriburam ao descreverem os danos sofridos pelo
sistema
nervoso autnomo sob a forma de agresses s fibras nervosas intra
e extra
ganglionares27. Registros de necropsias tambm demonstraram leses
do
sistema nervoso intra-cardaco de pacientes chagsicos e
observaram que
as estruturas nervosas do corao eram acometidas de forma
polifocal
difusa e imprevisvel quanto intensidade e localizao28.
Alteraes do sistema nervoso simptico foram demonstradas em
um
estudo realizado por Alcntara que constatou uma desnervao nos
gnglios
cervicotorcicos direito e esquerdo em torno de 36,8% enquanto
registrava
uma desnervao parassimptica em torno de 52%29, revelando a
necessidade de estudos subseqentes. Um estudo envolvendo a
avaliao
cintilogrfica da inervao cardaca com
meta-iodo-benzil-guanidina
marcada com iodo 123 (MIBG) e da perfuso miocrdica em pacientes
na
forma crnica da doena de Chagas, tambm demonstrou alteraes
nas
terminaes nervosas simpticas30.
Dessa forma a literatura demonstra a agresso anatmica ao
sistema
nervoso simptico e parassimptico e desde ento, pesquisas so
conduzidas no intuito de esclarecer a importncia funcional dessa
agresso.
5 Introduo
-
Possivelmente, a primeira descrio referente disautonomia
cardaca
veio da observao de um quadro de insuficincia cardaca, em que o
ritmo
sinusal normal no se acelerava31. Vrias publicaes,
empregando
estmulos farmacolgicos e fisiolgicos, demonstraram que os
mecanismos
de ao tnica inibitria exercida pelo sistema parassimptico sobre
o
ndulo sinusal e o mecanismo mediado pelo vago em responder
reflexamente com taquicardia ou bradicardia a flutuaes
transitrias na
presso arterial ou no retorno venoso, estavam disfuncionantes32,
33, 34, 35,
36,37. Estudos empregando simplesmente a anlise do intervalo R-R
no
eletrocardiograma clssico tambm foram realizados em diversos
grupos de
pacientes com doena de Chagas e identificaram graus variados
de
acometimento autonmico38, 39.
No que se refere ao aspecto da desnervao simptica, Marin Neto
por
meio da avaliao tardia da freqncia cardaca utilizando o Tilt
Test em
chagsicos e num grupo controle, demonstrou que os pacientes
apresentavam nvel deprimido de freqncia cardaca ao assumir a
posio
ortosttica (adrenrgico dependente) quando comparado aos
controles
normais36.
Estudos avaliando a variabilidade da freqncia cardaca tambm
evidenciaram uma reduo significativa do componente simptico
no
balano simpato-vagal ao eletrocardiograma dinmico de 24h40.
interessante notar que, a disfuno autonmica pode ser
detectada
antes do desenvolvimento da disfuno ventricular, em todas as
fases da
doena41,42, diferenciando-se da disfuno autonmica que ocorre
na
6 Introduo
-
insuficincia cardaca de qualquer etiologia, a qual relacionada
ativao
neuro-hormonal e dessensibilizao ps-sinptica de receptores
adrenrgicos. Apesar das evidncias acima descritas, o grupo
da
Universidade de Los Andes, na Venezuela, publicou alguns estudos
com
resultados que no evidenciam o envolvimento precoce do SNA na
doena
de chagas, mas somente naqueles com a forma mais avanada da
doena43.
1.4 Avaliao da funo autonmica
O interesse no arco barorreflexo e suas complexas interaes sobre
o
sistema cardiovascular, como estratificador de risco de
arritmias
ventriculares complexas, originou-se do conhecimento de que, aps
infarto
do miocrdio, ocorre comprometimento da inervao autonmica sobre
o
corao e a hiperatividade simptica resultante dessa modificao tem
ao
arritmognica e pode ser antagonizada pela ativao vagal.
Diversas
ferramentas de avaliao da atividade autonmica cardiovascular tm
sido
empregadas. Dentre elas destacam-se a anlise da sensibilidade
do
barorreflexo (SBR), que quantifica a capacidade de incremento
reflexo da
atividade vagal, e a variabilidade da freqncia cardaca (VFC),
que avalia a
atividade vagal tnica sobre o corao.
7 Introduo
-
1.4.1 O barorreflexo
O primeiro relato do reflexo proveniente dos barorreceptores e
da sua
importncia de que se tem registro, refere-se a animais que ao
terem suas
artrias do pescoo pressionadas, tonavam-se sonolentos. Somente
muito
tempo depois se observou que no era a manipulao mecnica do
nervo
vago, mas sim a manipulao mecnica do seio carotdeo que provocava
as
alteraes hemodinmicas nos animais, sendo ento o reflexo
carotdeo
interpretado da forma como hoje44. Desde ento, diversos estudos
foram
realizados na tentativa de descrever melhor o controle
barorreflexo arterial, o
qual fundamental para prevenir flutuaes em curto prazo na
presso
arterial45. Os barorreceptores arteriais, tambm denominados
de
pressorreceptores, provem o sistema nervoso central de
contnuas
informaes sobre as mudanas na presso arterial, e so descritos
como
terminaes nervosas livres, situadas na camada adventcia das
artrias
aorta e carotdeas (parede do seio carotdeo e arco artico),
sendo
extensamente ramificados46. So compostos por fibras pr-
mielinizadas,
associadas a fibras amielnicas mais finas, e por estarem
intimamente
ligados com o vaso arterial, so sensveis a alteraes estruturais
do
mesmo. Portanto, funcionalmente so caracterizados como
mecanorreceptores, os quais modulam dinamicamente a atividade
neural
autonmica eferente. A ativao dos barorreceptores arteriais pelo
aumento
da presso arterial leva a um aumento na descarga de neurnios
cardioinibitrios vagais e a uma diminuio na descarga de
neurnios
8 Introduo
-
simpticos do corao e de vasos perifricos, resultando em
bradicardia,
diminuio da contratilidade cardaca, diminuio da resistncia
vascular
perifrica e retorno venoso47. As doenas cardiovasculares so
freqentemente acompanhadas por uma ineficiente modulao
barorreflexa
que tem como conseqncia a reduo na atividade inibitria com
ativao
adrenrgica crnica.
1.4.2 Sensibilidade do barorreflexo e risco cardiovascular
A disfuno no controle barorreflexo do corao foi inicialmente
reportada aps infarto do miocrdio. Dados experimentais, obtidos
de um
modelo animal em que foram estudados ces na fase pr e
ps-infarto
miocrdico de parede anterior, mostraram que em 70% dos animais,
ao final
do primeiro ms, o controle barorreflexo era significantemente
reduzido
enquanto nos trinta por cento restantes no havia alteraes.
Observou-se
tambm que a ocorrncia de arritmias letais foi muito mais
freqente
naqueles com SBR em nveis mais baixos da distribuio normal e que
o
risco de desenvolver fibrilao ventricular era inversamente
relacionado
SBR48. Esses estudos experimentais levaram ao multicntrico
Autonomic
Tone and Reflex After Myocardial Infarction (ATRAMI), cujos
resultados
demonstraram que a presena do reflexo vagal deprimido (SBR
deprimida),
obtido por meio da infuso endovenosa de fenilefrina, foi um
preditor
significante de mortalidade cardaca total, independente da
funo
ventricular e da densidade das ectopias ventriculares49. Esses
resultados
9 Introduo
-
definiram as implicaes clnicas da anlise da SBR na estratificao
de
risco de pacientes com infarto do miocrdio prvio. Evidncias
recentes
relacionam o barorreflexo com a patognese da hipertenso
essencial,
embora o valor prognstico da SBR reduzida em pacientes
hipertensos sem
doena cardiovascular manifesta, ainda permanea indefinido.
Mais
recentemente a SBR tem se mostrado preditora de mortalidade
geral e
morte sbita em pacientes hipertensos com insuficincia renal
crnica50.
Na doena de Chagas, a importncia da medida da SBR foi
verificada
inicialmente em 14 pacientes, e os dados mostraram que a medida
da SBR
poderia ser usada para identificar um controle autonmico
cardaco
deficiente no detectado pelos testes convencionais. Tambm foi
observada
a relao entre o grau da disfuno barorreflexa e o
comprometimento
orgnico do paciente51. Outro estudo, realizado por Marin-Neto em
1998,
abordou o controle autonmico cardaco e a funo biventricular
em
pacientes chagsicos na fase inicial da doena por meio de
angiografia por
radionucldeo, manobra de Valsalva, Tilt Test, e sensibilidade
barorreflexa42.
Nenhuma diferena significante foi encontrada entre os pacientes
na forma
indeterminada e o grupo controle (saudveis) quanto ao
controle
autonmico. Aqueles com comprometimento digestivo mostraram
ndices
autonmicos deprimidos quando comparados ao grupo controle.
O reflexo mediado pelos receptores cardiopulmonares em
pacientes
chagsicos sem insuficincia cardaca tambm est comprometido,
como
demonstrou Consolim-Colombo52.
10 Introduo
-
De fato, alguns testes de funo autonmica realizados em
portadores
assintomticos da doena, incluindo medida da SBR so considerados
teis
para identificar doena subclnica53.
1.4.3 Variabilidade da freqncia cardaca (VCF) e risco
cardiovascular
A importncia clnica da variabilidade da freqncia cardaca
(VFC)
nasceu de observaes iniciais realizadas em batimentos fetais, em
que se
verificou que alterao no intervalo entre os batimentos cardacos
precedia a
angstia fetal54. Desde ento, o interesse pelo estudo da funo
autonmica
na identificao de pacientes de risco em doenas cardacas e no
cardacas tem aumentado, visto que foi observada uma relao
estreita
entre disfuno autonmica e mortalidade cardiovascular55.
Arritmias
cardacas so freqentemente iniciadas ou ocorrem em pacientes com
tnus
simptico aumentado e tnus parassimptico diminudo, tendo sido
proposto
que a anlise da VFC, particularmente dos efeitos parassimpticos
exercido
sobre o nodo sinusal, pode potencialmente predizer mortalidade.
No estudo
ATRAMI, onde se avaliou o valor da VFC e da SBR como preditores
de
mortalidade em pacientes ps-infarto do miocrdio, e cuja frao de
ejeo
do ventrculo esquerdo (FEVE) e a densidade de arritmia
ventricular eram
conhecidas, concluiu-se que a anlise do reflexo vagal tem valor
prognstico
significativo e que tal fato somava-se significativamente ao
valor prognstico
da VFC.
11 Introduo
-
Na doena de Chagas, evidncias indicam que a VFC (SDANN e
SDNN) encontra-se mais reduzida nos pacientes com taquicardia
ventricular
sustentada (TVS), em relao queles com taquicardia ventricular
no
sustentada (TVNS). Adicionalmente, pacientes com taquicardia
ventricular
no sustentada (TVNS) e pNN50 deprimido apresentaram maior
incidncia
de morte sbita em um registro de Figueiredo et al., que analisou
61
pacientes com doena de Chagas e encontrou menores valores de
rMSSD
e pNN50 em relao ao grupo controle56. Recentemente,
Vasconcelos
demonstrou que a disfuno autonmica cardaca foi menos severa
ou
ausente em pacientes com forma indeterminada da doena que
naqueles
com manifestaes j instalada57, mas os resultados nessa forma
crnica da
doena apresentam-se de maneiras diversas, variando de padres
autonmicos normais a comprometidos.
12 Introduo
-
OBJETIVOS
-
2 OBJETIVOS
Objetivo principal: Determinar a sensibilidade do barorreflexo
em
pacientes com doena de Chagas, nas formas indeterminada (Grupo
I) e
arritmognica com taquicardia ventricular no sustentada (Grupo
II) e com
taquicardia ventricular sustentada (Grupo III).
Objetivos secundrios: Avaliar a associao entre a severidade
da
arritmia ventricular e o grau de comprometimento da
sensibilidade do
barorreflexo; determinar a variabilidade da freqncia cardaca no
domnio
do tempo nos diversos grupos e correlacionar com a sensibilidade
do
barorreflexo.
14 Objetivos
-
CASUSTICA E MTODOS
-
3 CASUSTICA E MTODOS
3.1 Casustica
Populao estudada
Foram selecionados 42 indivduos com sorologia positiva para
doena
de Chagas confirmada pela presena de, pelo menos, duas reaes
sorolgicas (hemaglutinao indireta, imunofluorescncia indireta ou
ensaio
imunoenzimtico ELISA), procedentes na sua maioria do ambulatrio
do
Instituto do Corao, do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da
Universidade de So Paulo (Unidade Clnica de Arritmia e Unidade
de
Miocardiopatias). O clculo da amostragem foi realizado tendo
como base
uma menor incidncia de disfuno do barorreflexo de 10% e uma
maior
incidncia de 40% para realizarmos testes com 5% de significncia
e 80%
de poder do teste.
Aps receberem esclarecimentos e lerem as informaes sobre o
estudo, todos os voluntrios selecionados deram o consentimento
formal e
escrito para participarem do protocolo de pesquisa, conforme as
normas de
tica vigentes para pesquisa em humanos. (Anexo A)
O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comisso Cientfica
do
Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da
Universidade de So Paulo (InCor-FMUSP), sob o nmero 2647 / 05 /
067, e
pela Comisso de tica em Pesquisa para Anlise de Projeto de
Pesquisa
16 Casustica e Mtodos
-
(CAPPesq) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da
Universidade de So Paulo, sob o nmero 723/05.
Os indivduos foram divididos em trs grupos, a saber:
a) Grupo I (GI) indivduos portadores da forma indeterminada
da
Doena de Chagas.
b) Grupo II (GII) pacientes chagsicos com arritmia ventricular
complexa
inclusive taquicardia ventricular no sustentada (TVNS)
c) Grupo III (GIII) pacientes chagsicos com arritmia
ventricular
complexa e pelo menos um registro de taquicardia ventricular
sustentada (TVS) espontnea.
Todos os indivduos haviam sido submetidos avaliao
cardiolgica
preliminar com eletrocardiograma de 12 derivaes, ecocardiograma,
Holter
de 24 horas e teste ergomtrico, de acordo com a rotina do
ambulatrio.
A forma indeterminada da doena foi definida segundo critrios
j
estabelecidos: indivduos assintomticos em relao aos
aparelhos
cardiovascular e digestivo, com no mnimo, dois testes sorolgicos
positivos
para doena de Chagas e com eletrocardiograma, estudo radiolgico
de
trax e exames contrastados de esfago e clon normais58.
Os registros da arritmia ventricular para incluso nos grupos II
e III
eram provenientes de traados prvios de Holter 24h,
eletrocardiograma de
12 derivaes ou teste ergomtrico.
17 Casustica e Mtodos
-
Os indivduos includos no Grupo II deveriam ter registro de,
pelo
menos, um episdio de taquicardia ventricular no sustentada, ou
seja, no
mnimo trs batimentos ventriculares sucessivos, com freqncia
superior a
100 por minuto e durao inferior a 30 segundos, sem
comprometimento
hemodinmico. Os voluntrios includos no grupo III deveriam ter
pelo
menos um registro de taquicardia ventricular sustentada, ou
seja, batimentos
ventriculares sucessivos, com freqncia superior a 100 por minuto
e
durao superior a 30 segundos com ou sem comprometimento
hemodinmico59.
Foram critrios de excluso:
1) Idade superior a 65 anos
2) ICC classe functional (CF) III ou IV da New York Heart
Association
(NYHA)
3) Ritmo cardaco no sinusal
4) Pacientes com disfuno sinusal ou portadores de marcapasso
cardaco
5) Pacientes diabticos insulinodependentes
6) Pacientes em uso de medicaes que alteram a resposta
reflexa
autonmica cardaca e cuja suspenso no seria possvel
7) Pacientes com presso arterial superior a 160/90 mmHg
18 Casustica e Mtodos
-
Um total de 12 pacientes foi excludo aps avaliao preliminar:
Trs
por estarem em CF III, dois por serem diabticos e fazerem uso
regular de
insulina, cinco por apresentarem pausas significativas ao Holter
de 24h e
trs por no tolerarem a retirada do beta bloqueador.
Dessa forma o grupo I constituiu-se de 16 indivduos, 11 (68,75%)
do
sexo feminino e cinco (31,25%) do sexo masculino. O grupo II
incluiu 19
pacientes sendo 17 com registro de TVNS ao Holter de 24horas e
dois com
registro prvio feito ao teste ergomtrico, sendo 14 indivduos do
sexo
feminino (73,68 %) e cinco do sexo masculino (26,32%). O grupo
III incluiu
sete pacientes dos quais cinco apresentavam registro de TVS
no
eletrocardiograma de 12 derivaes e dois no Holter de 24horas.
Destes,
quatro (57,14%) eram do sexo feminino e trs (42,86%) do sexo
masculino.
Observamos que 100% dos pacientes do grupo I eram
assintomticos,
enquanto 84,2% do grupo II e 43% do grupo III apresentavam
sintomas,
sendo os mais freqentes: palpitaes, dispnia e dor torcica. O
sintoma
sncope foi referido por dois indivduos do grupo II. Dos sete
indivduos que
foram includos no grupo III, trs haviam apresentado TVS instvel,
que
necessitou de cardioverso eltrica.
19 Casustica e Mtodos
-
3.2 Mtodos
3.2.1 Rotina geral do protocolo
Uma vez realizada a seleo dos voluntrios, eram solicitados
os
exames laboratoriais, o eletrocardiograma de 12 derivaes,
radiografia de
trax e os exames contrastados digestivos (no caso de indivduos
includos no
GI). Uma data era marcada para a realizao do experimento e era
feito o
agendamento do ecocardiograma e da eletrocardiografia dinmica de
24
horas (sistema Holter). Era orientada a suspenso de medicaes em
uso,
como beta bloqueador, bloqueadores dos canais de clcio, digoxina
e
antagonistas da aldosterona, que deveriam estar suspensas por no
mnimo
trs meias-vidas. Os voluntrios eram orientados a comparecer no
dia
marcado ao Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas
da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, pela manh,
onde
eram recepcionados e encaminhados ao Laboratrio de Avaliao
Autonmica da Unidade Clnica de Arritmia. Para a realizao do
experimento, os pacientes eram orientados a fazer leve desjejum,
sem
cafena, alm de absterem-se de bebida alcolica por 24 horas. Eram
ento
submetidos anamnese, voltada para informaes relacionadas ao
quadro
clnico geral e interrogatrio sucinto sobre rgo e aparelhos e ao
exame
fsico quando eram aferidos peso (em Kg), altura (em cm),
calculado o IMC
(ndice de massa corprea em mg/kg)60 e realizadas as medidas
da
freqncia cardaca (FC), da presso arterial sistlica (PAs) e
diastlica (PAd)
20 Casustica e Mtodos
-
pelo mtodo auscultatrio com esfignomanmetro de mercrio. Em
seguida
os pacientes eram orientados deitar-se em posio supina para
ser
realizado o exame clnico, incluindo a ausculta cardaca e
respiratria, a
inspeo, percusso e palpao do abdome.
3.2.2 Monitorizao cardiovascular
Aps assumir a posio supina, o voluntrio era orientado a relaxar
e
respirar regularmente. Obtendo-se um acesso venoso na regio
antecubital
esquerda o qual era mantido permevel por meio de soluo
salina.
A monitorizao cardiovascular no invasiva foi realizada pelo
sistema
Task Force Monitor (CNSystems Medizintechnik GmbH, verso
2.2.12.0,
ustria)61 que permite a aquisio de vrios parmetros gerados em
tempo
real e batimento a batimento. Os valores numricos fornecidos
foram
referentes aos parmetros de variabilidade da freqncia cardaca,
de
presso arterial sistlica e diastlica e de sensibilidade
barorreceptora,
sendo a presso arterial medida pela tcnica de fotopletismografia
digital,
descrita por Penaz62 e desenvolvida, posteriormente, por
Wesseling63 e o
eletrocardiograma adquirido por meio de trs eletrodos adesivos
torcicos
em alta resoluo (1,000Hz) para anlise dos intervalos entre as
ondas R
(intervalo RR). Um manguito digital de presso contnua era
posicionado
circundando a falange mdia do terceiro e quarto quirodctilo
direito e outro,
ao nvel do antebrao esquerdo. As medidas oscilomtricas da
presso
arterial foram transformadas em valores absolutos para cada
batimento
21 Casustica e Mtodos
-
consecutivo. Os diversos sinais adquiridos eram dispostos na
tela, e, ao final
do procedimento, impressos ou armazenados em arquivo com formato
de
fcil converso.
Figura 1 - Elementos da monitorizao
3.2.3 Medida da sensibilidade do barorreflexo espontneo
Aps o perodo de repouso, eram obtidos 15 minutos consecutivos
de
registros contnuos de medidas de PAs e FC para anlise da SBR
espontneo. A anlise da SBR espontneo foi realizada pelo mtodo
da
sequncia64, que se baseia na identificao por programa de
computador, no
domnio do tempo, da ocorrncia espontnea de seqncias de trs ou
mais
batimentos consecutivos nos quais existiu um aumento progressivo
da PAs e
conseqente prolongamento do intervalo RR ou uma diminuio
progressiva
da PAs e conseqente encurtamento do intervalo RR. Para serem
consideradas pelo programa, as modificaes da PAs e do intervalo
RR
22 Casustica e Mtodos
-
devem ser maior ou igual a 1 mmHg e 5 ms, respectivamente. A
todas as
seqncias aplicada uma regresso linear e uma mdia dos valores
obtidos em todas as seqncias calculada para cada paciente e
representa a medida da SBR espontneo (em ms/mmHg).
3.2.4 Medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) induzido por
droga
vasoativa
Vrios estudos foram desenvolvidos para quantificar a
atividade
barorreflexa em humanos. Essa quantificao obtida medindo-se
as
variaes na freqncia cardaca (FC) em resposta a variaes na
presso
arterial induzida pela injeo de drogas vasoativas com mnima ao
sobre o
nodo sinusal, conforme descrito inicialmente por Smyth et al.65.
A
angiotensina foi a droga vasopressora inicialmente usada, mas
foi
subseqentemente substituda pelo uso da fenilefrina, um agonista
alfa
adrenrgico puro. O mtodo da fenilefrina tem sido utilizado com
freqncia
e permanece como padro-ouro para avaliao da SBR 66, 67, 68, 69,
70, 71.
Mtodo da fenilefrina
Aps o registro da SBR espontneo os voluntrios eram mantidos
sob
monitorizao contnua da presso arterial (PA) e da FC conforme
descrito
anteriormente e ento era feito, por via endovenosa, a infuso
rpida (em 30
segundos) da fenilefrina na dose de 2 a 4 mcg/Kg, em pelo menos
trs bolus
- com intervalos de no mnimo 10 min. - a fim de provocar aumento
na
presso arterial sistlica de 15 a 40 mmHg72. Caso a presso
arterial
23 Casustica e Mtodos
-
sistlica no aumentasse conforme o esperado (>15 mmHg), nova
infuso
era feita com incrementos de 25-50, at a dose mxima de
10mcg/kg.
Dada rapidez da resposta vagal, a relao entre presso
arterial
sistlica e intervalo RR linear. Assim, consecutivos valores de
presso
arterial sistlica e correspondentes mudanas nos intervalos RR
(com
retardo de um batimento) so plotados, tendo como resultado a
inclinao
de uma reta de regresso linear. A fora dessa associao linear
abordada
pelo coeficiente de correlao de Pearsons ( r ). Um coeficiente r
> ou igual
a 0.7 era considerado para anlise. A medida da sensibilidade
do
barorreflexo considerada (expressa em ms/mmHg) equivale mdia
calculada dos valores obtidos nas infuses com maior
reprodutibilidade para
cada paciente (mtodo semi-automtico).
Nota: SBR= 3,29ms/mmHg r=0,85 p=0,00
Figura 2 Exemplo grfico da medida da sensibilidade do
barorreflexo
(SBR).
24 Casustica e Mtodos
-
3.2.5 Anlise da variabilidade da freqncia cardaca (VFC)
A monitorizao eletrocardiogrfica de 24 horas para a anlise da
VFC
foi realizada utilizando-se um gravador digital de trs canais,
modelo
Diagnostic Monitoring Systems (DMS) verso Suprima 11.2.0022a
(edio
outubro 2004). Um mnimo de 18 horas de registro livre de
artefatos foi
exigido para que o exame fosse elegvel para o estudo. Somente
ciclos RR
com batimentos de morfologia considerada normal, nos quais a
durao do
ciclo estivesse dentro de 25% da durao do ciclo precedente,
foram
includos para anlise da variabilidade, sendo assim abolidos os
batimentos
ectpicos e artefatos73. Essa anlise realizada automaticamente
pelo
software de anlise digital (Cardios Scans Premier, DMS) como
exemplificado na figura 3.
Figura 3 - Representao grfica: anlise da VFC no software de
anlise digital
25 Casustica e Mtodos
-
Tambm foram registradas ao Holter de 24 horas as ocorrncias
de
extra-sstoles supraventriculares e ventriculares (isoladas, em
pares ou
salvas), taquicardias ventriculares no sustentadas,
taquicardias
ventriculares sustentadas e bradiarritmias. A densidade da
ectopia
ventricular foi considerada significativa se maior de 10
extra-sstoles por hora
e como pausas significativas, as maiores de 3 segundos59. Um
questionrio
para registro das atividades e dos sintomas foi disponibilizado
e todos os
pacientes foram orientados a respond-lo.
Como padro, foi obtido traado em trs canais:
Ch (1) correspondente a derivao V5
Ch (2) correspondente a derivao V1
Ch (3) correspondente a derivao AVF
O mtodo usado para anlise da variabilidade da freqncia
cardaca
foi o domnio do tempo, utilizando-se os ndices extrados das
variaes
temporais dos ciclos em milissegundo (ms) ou dos percentuais de
flutuao
observados em ciclos subjacentes (%), como mostra a Tabela
1.
26 Casustica e Mtodos
-
Tabela 1 - Parmetros usados para o clculo da variabilidade da
frequncia cardaca no domnio do tempo.
3.2.6 Ecocardiograma bidimensional com Doppler
Por meio da ecocardiografia modo M e bidimensional foram
aferidas as
dimenses das cavidades esquerdas do corao, todas expressas
em
milmetros (mm): dimetro sistlico final do ventrculo esquerdo
(DSVE),
dimetro diastlico final do ventrculo esquerdo (DDVE), o dimetro
do trio
esquerdo (DAE) e calculada a frao de ejeo (FEVE) (%) pelo mtodo
de
Teichholz74, sendo tambm registrada a presena ou no de
aneurisma
apical. O equipamento utilizado para a realizao do exame foi
o
padronizado pelo Instituto do Corao da FMUSP.
27 Casustica e Mtodos
-
3.2.7 Exames laboratoriais, eletrocardiograma de 12 derivaes e
exames radiolgicos
Os exames laboratoriais incluam: hemograma completo (mtodo:
contador eletrnico automatizado + avaliao morfolgica em
esfregaos
corados), creatinina (mtodo jaffe, colorimtrico), dosagem do
hormnio
estimulante da tireide (mtodo: imunoensaio por
quimiluminescncia
automatizado), glicemia de jejum (mtodo enzimtico, automatizado)
e foram
realizados conforme a padronizao do Laboratrio do Instituto do
Corao
da FMUSP.
O eletrocardiograma de 12 derivaes clssicas foi analisado
conforme
as Diretrizes de Interpretao de Eletrocardiograma, da Sociedade
Brasileira
de Cardiologia75.
O estudo radiolgico do trax, e o estudo contrastado do esfago
e
clon, foram analisados conforme a padronizao do Instituto do
Corao,
da FMUSP.
3.3 Anlise estatstica
Anlise estatstica dos dados
Os dados foram organizados em tabelas e grficos. Foi realizada
uma
anlise estatstica descritiva sendo calculados na maioria das
vezes os
valores mnimos, mximos, mdia, mediana e desvio padro das
variveis
quantitativas e em seguida uma anlise inferencial.
28 Casustica e Mtodos
-
Para a anlise estatstica inferencial, primeiramente foi
realizado o
teste de Kolmogorov-Smirnov com o objetivo de analisar a
normalidade da
varivel SBR, e o teste de Levene, para verificar a igualdade das
varincias
dos trs grupos. A comparao das mdias dos grupos foi feita por
meio do
teste F de Snedecor (ANOVA) e as comparaes mltiplas pelo teste
de
Tukey (varincias iguais) ou o de Games-Howell (varincias
desiguais). J a
anlise de pares foi realizada por meio do teste t de
student.
A associao entre variveis contnuas foi realizada pelo
coeficiente de
correlao linear de Pearson (r) e a associao entre as
variveis
categricas foi feita pelo teste x ou de mxima
verossimilhana.
Adicionalmente calcularam-se as Odds Ratio (OR) com seus
respectivos
intervalos de confiana (IC95%) para TVS e provveis fatores
influenciadores
de seu aparecimento e aplicada anlise de regresso logstica.
Para todas as anlises estatsticas inferenciais foram
consideradas
estatisticamente significantes aquelas com p < 0,05. Os dados
foram
processados no software SPSS verso 14.0.
Foram consideradas estatisticamente significantes as anlises com
p <
0,05. Os dados foram processados no software SPSS verso
14.0.
29 Casustica e Mtodos
-
RESULTADOS
-
4 RESULTADOS
4.1 Caractersticas da populao estudada
4.1.1 Caractersticas clnicas
O Grupo I era constitudo por 16 indivduos, 11 (68,8%) do sexo
feminino e
cinco (31,2%) do sexo masculino, o Grupo II, por 19 indivduos,
14 do sexo
feminino (73,7 %) e cinco do sexo masculino (26,3%) e o Grupo
III incluiu sete
pacientes dos quais quatro (57,1%) eram do sexo feminino e trs
(42,9%) do
sexo masculino. No foi observada diferena significativa entre os
grupos quanto
distribuio por sexo. O Grfico 1 demonstra esses resultados.
Grfico 1 Caractersticas da populao estudada quanto distribuio
por sexo
31 Resultados
-
A idade dos indivduos estudados variou de 29 a 64 anos. O Grupo
I
apresentou uma mdia de 49,5 anos, o Grupo II ,de 50,26 anos, e o
Grupo
III ,de 41,86 anos. Essa diferena mostrou-se significativa
conforme indica a
Tabela 2. Tambm houve diferena entre os grupos no que se refere
Fc,
sendo menor a mdia encontrada no GIII. Os grupos foram
semelhantes
quanto s seguintes caractersticas clnicas: raa, IMC, PAs e PAd
.
Tabela 2 Dados clnicos da populao estudada (n=42)
32 Resultados
-
Como pode ser observado no Grfico 2, apenas dois indivduos
encontravam-se em classe funcional II (NYHA).
Grafico 2 Caracterizao dos grupos quanto CF I ou CFII (
NYHA)
Nove dos indivduos includos no estudo (trs indivduos do grupo II
e
seis do grupo III) eram tratados com amiodarona. A Tabela 3
apresenta a
dose usada na data do exame.
Tabela 3 Distribuio do uso e dose de amiodarona na populao
estudada
33 Resultados
-
As alteraes mais freqentes encontradas nos registros
eletrocardiogrficos dos indivduos dos Grupos II e III esto
apresentadas na
tabela 4. Observas-se a predominncia do bloqueio de ramo direito
(BRD) e
do bloqueio divisional ntero-superior (BDAS).
Tabela 4 Caractersticas eletrocardiogrficas dos indivduos
includos nos GII e GIII
4.1.2 Ecocardiograma
A comparao dos valores mdios das variveis FEVE, DDVE, DSVE e
DAE mostraram diferena significativa entre os grupos, conforme
mostra a
Tabela 5. Os valores esto expressos como mdia desvio padro.
34 Resultados
-
Tabela 5 Distribuio das variveis ecocardiogrficas nos grupos
estudados
Observou-se significncia estatstica quando se comparou os GI e
GIII
quanto ao dimetro diastlico do ventrculo esquerdo (DDVE)
(p=0,001).
Quando comparados os trs grupos quanto ao dimetro sistlico
do
ventrculo esquerdo (DSVE), observou-se que os mesmos diferiram
entre si.
Em relao frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE), foi
observado que houve diferena estatstica quando comparados os
grupos I e
III (p=0, 000) e os grupos II e III (p=0,02).
35 Resultados
-
4.1.3 Arritmias ventriculares ao Holter de 24horas.
O Grfico 3 mostra a distribuio e densidade das extra-sstoles
ventriculares (EV) observadas anlise do Holter 24 horas.
Observou-se que
a maior densidade de ectopias ventriculares esteve associada ao
grupo II.
Grfico 3 Distribuio das extra-sstoles ventriculares (EV) nos
grupos estudados (%)
36 Resultados
-
4.2 Avaliao autonmica
4.2.1 As medidas da sensibilidade do barorreflexo espontneo
A Tabela 6 mostra as caractersticas dos grupos estudados quanto
s
medidas da SBR espontneo.
Tabela 6 Caracterizao dos grupos estudados quanto medida da
sensibilidade do barorreflexo espontneo (ms/mmHg)
Ressalta-se que no houve diferena estatstica entre os grupos
estudados quanto SBR espontnea, embora menores valores tenham
sido
encontrados no GIII.
37 Resultados
-
4.2.2 As medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)
Observou-se diferena estatstica significativa entre os grupos no
que
diz respeito avaliao da sensibilidade do barorreflexo (SBR) em
resposta
droga (fenilefrina). Note-se que o grupo GIII apresentou menor
valor de
medida de sensibilidade do barorreflexo quando comparado aos
demais. A
Tabela 7 traz esses resultados.
Tabela 7 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) induzido por droga (ms/mmHg)
Aps comparao mltipla entre os grupos, verificou-se diferena
estatstica significativa entre o GI e GIII (p=0,01). Porm no foi
observado
diferena entre os GI e GII.
38 Resultados
-
4.2.3 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo (SBR)
e da
sensibilidade do barorreflexo espontneo.
Como pode ser observado na Tabela 8, no houve diferena
estatstica
entre a mdia da sensibilidade barorreflexa induzida por droga
(fenilefrina) e
da sensibilidade barorreflexa espontneo. Ressalta-se que no foi
possvel
registrar a medida da SBR espontneo em seis indivduos, sendo trs
do GI,
um do GII e dois do GIII.
Tabela 8 Medidas descritivas da sensibilidade do barorreflexo
(SBR)
induzido por droga e da sensibilidade do barorreflexo espontneo
(ms/mmHg)
39 Resultados
-
4.2.4 As medidas da variabilidade da frequncia cardaca (VFC)
A variabilidade da frequncia cardaca (VFC) foi analisada no
domnio
do tempo. Verificou-se que na anlise dos ndices de VFC, os
valores
mdios das variveis avaliadas no apresentaram diferenas
estatisticamente significantes, embora tenham sido observados
menores
mdias de pNN50 (6,915,23%) no GIII. A Tabela 9 mostra esses
resultados.
Tabela 9 Distribuio de valores (mdia e desvio padro) das
variveis de variabilidade da frequncia cardaca (VFC) analisados ao
Holter de 24 horas nos grupos estudados
40 Resultados
-
4.3 As Correlaes
Foi utilizado o coeficiente de correlao r de Pearson para anlise
de
correlao entre as variveis.
4.3.1 A correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e
densidade de arritmias ventriculares registradas ao Holter de
24h.
Quando foram correlacionadas a SBR e a densidade de ectopias
ventriculares observou-se que no subgrupo com medida de
sensibilidade do
barorreflexo moderadamente deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) houve
maior
densidade de ectopias ventriculares (p=0,01).Observou-se tambm
uma
associao positiva entre baixa densidade de ectopia ventricular e
SBR
preservada (p=0,003).
Nota: SBR: Sensibilidade barorreflexa; Ectopia VE > 10/h:
ectopia ventricular maior
que 10 por hora; Ectopia VE < 10/h: ectopia ventricular menor
que 10 por hora.
Grfico 4 Correlao entre medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR)
e densidade de arritmias ventriculares
(p=0, 01)
41 Resultados
-
4.3.2 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e a
frao de ejeo do ventrculo esquerdo (FEVE)
O Grfico 5 mostra que os pacientes que se encontravam com
SBR
preservada (>6,1ms/mm Hg) no diferiram quanto FEVE se < ou
40%,
cujos valores foram respectivamente 66,7% e 79,5% (
p=0,62).Tambm no
foi significativa a correlao entre aqueles com SBR
moderadamente
deprimida (3,0-6,0 ms/mmHg) e FEVE < ou 40%,cujos valores
foram
respectivamente 15,4% e 33,3% ( p=0,46), indicando que uma
varivel no
est influenciando a outra.
Nota: SBR: sensibilidade do barorreflexo; FEVE: frao de ejeo do
ventrculo esquerdo.
Grfico 5 Correlao entre a medida da sensibilidade do
barorreflexo (SBR) e a frao de ejeo do ventrculo esquerdo
(FEVE)
42 Resultados
-
4.3.3 A correlao entre a medida da sensibilidade do barorreflexo
(SBR) e o
ndice de VFC (SDNN)
O Grfico 6 traz a correlao entre o ndice de variabilidade da
frequncia cardaca SDNN (ms) e a SBR (ms/mmHg) mostrando que no
foi
significativa essa associao, embora tenha sido observado nvel
maior de
SDNN no grupo com SBR preservada (SBR>6,1).O ndice SDNN foi
de
121,1428,02 (mdiaDP) (p=0,19) no subgrupo com SBR entre 3,0 e
6,0
ms/mmHg e no subgrupo com SBR preservada (>6,1ms/mmHg) foi
de
138,3336,30 (mdiaDP) (p=0,64) .
121
138
110
115
120
125
130
135
140
SBR 3,0-6,0 SBR>6,1
SDNN
p=0,19 P=0,64
Grfico 6 Correlao entre a sensibilidade do barorreflexo (SBR) e
o
ndice de VFC (SDNN)
Nota: SBR: Sensibilidade do brarorreflexo; SDNN: desvio padro de
todos os
intervalos NN
Resultados 43
-
4.3.4 A correlao entre a variabilidade da freqncia cardaca (VFC)
e a funo ventricular esquerda (FEVE)
A Tabela 10 mostra que no subgrupo com FEVE< 40, o ndice
SDNN
apresenta valor mdio significativamente mais baixo, mas
ressalta-se que
estes valores esto dentro de parmetros considerados normais. Nos
outros
ndices no observa-se diferenas estatsticas.
Tabela 10 A correlao entre a variabilidade da frequncia cardaca
(VFC) e a funo ventricular esquerda (FEVE).
Resultados 44
-
4.4 Anlise bivariada e modelo de regresso logstica
Foi realizada uma anlise bivariada incluindo os possveis
fatores
influenciadores do aparecimento de TVS e ento foram determinados
a OR
(Odds Ratio) e o IC95% (Intervalo de confiana) de cada varivel,
conforme
apresentado na tabela 11. Considerou-se para a anlise inicial,
as variveis
com valor de p
-
Ao se aplicar o modelo de regresso logstica, observou-se que
somente a SBR e o DDVE influenciaram o aparecimento da TVS
(p=0.028)
como mostra a tabela 12.
Tabela 12 - Regresso logstica
46 Resultados
-
DISCUSSO
-
5 DISCUSSO
A morte sbita a principal causa de morte na doena de Chagas,
correspondendo de 55 a 65% dos casos. A incidncia em pacientes
no
hospitalizados estimada em 24 /1.000 pacientes ao ano.Diante
desse
cenrio, de interesse observar que parte destas mortes sbitas
ocorre em
pacientes com funo ventricular esquerda normal ou prxima do
normal, o
que leva a se acreditar que fatores desestabilizadores do
substrato
arritmognico exercem um importante papel nestes eventos. Sabe-se
que o
risco de morte sbita no o mesmo para todo o chagsico.
Evidncias demonstram a participao do SNA, principalmente a
depresso da atividade parassimptica, como fator contribuinte na
gnese
de arritmias diversas em presena de cardiopatia isqumica. Dessa
forma,
insiste-se na necessidade de se identificar precocemente quais
os pacientes
no contexto da cardiopatia chagsica crnica apresentam risco
aumentado
para o desenvolvimento de eventos arrtmicos complexos que, em
sua
grande maioria, so responsveis pelo evento fatal.
Acredita-se que a avaliao autonmica identifique grupos distintos
de
risco, entre pacientes chagsicos que apresentam as formas
crnicas da
doena: indeterminada (GI) e arritmognica com TVNS (GII) e TVS
(GIII).
Os dados apresentados neste estudo demonstram que os trs
grupos
de pacientes no diferiam quanto maioria das caractersticas
clnicas
Discusso 48
-
avaliadas, no entanto, intrigantemente, foi observada que a mdia
de idade
do GIII (41,86 anos) foi menor que a do GI (49,50 anos) e a do
GII
(50,26anos). conhecido que, com o aumento da idade, a atividade
vagal
diminui em indivduos normais. Nos casos aqui aludidos, pacientes
do grupo
III, embora mais jovens, e talvez com menor tempo de exposio
doena,
apresentavam atividade parassimptica mais comprometida. Tendo
como
referncia a populao do Estudo ATRAMI, que englobou 1.284
pacientes
com infarto do miocrdio recente, nos quais a VFC foi
quantificada por meio
do SDNN e a medida da SBR pelo mtodo da fenilefrina, a medida da
SBR
no teve valor prognstico no subgrupo com idade superior a 65
anos. No
entanto, teve um forte poder estatstico no subgrupo de pacientes
mais
jovens. Por isso, a idade avanada foi critrio de excluso na
nossa
populao. Tais achados certamente traduzem uma forma de
identificar pior
evoluo da doena, j que os pacientes do grupo III
apresentavam
manifestao clnica mais grave, embora sendo mais jovens, apesar
da
adequada classe funcional e da funo ventricular relativamente
preservada.
O eletrocardiograma desempenha importante papel no diagnstico
da
cardiopatia chagsica, como j demonstrado em estudos
epidemiolgicos
prvios. Neste estudo, quando foram avaliados os GII e GIII, as
alteraes
eletrocardiogrficas mais frequentes foram o BRD, o BDAS e
zonas
eletricamente inativas (ZEI), sendo esses achados concordantes
com a
literatura, que mostra que o BRD a alterao mais caracterstica,
alm de
ter alto valor preditivo positivo e ser raro em indivduos
soronegativos abaixo
de 50 anos. Entretanto, esta manifestao eletrocardiogrfica
foi
49 Discusso
-
semelhante nos GII e GIII, no identificando entre os pacientes
com a forma
arritmognica, aqueles com maior risco de desenvolverem
arritmias
sustentadas.
Os dados revelaram, pela anlise isolada das variveis FEVE,
DDVE,
DSVE e DAE que, embora a funo ventricular permanecesse
preservada
na grande maioria dos pacientes estudados, as mdias de FEVE
foram
menores no GIII quando comparadas ao GI e ao GII, o mesmo
ocorrendo em
relao ao DDVE. Certamente, a evoluo dinmica da doena envolve
tanto a deteriorao da funo autonmica, quanto o
comprometimento
progressivo estrutural do miocrdio. Desconhece-se o quanto estes
dois
fatores desenvolvem-se em concomitncia ou de forma independente.
Para
melhor esclarecimento, estudos que avaliam mais detalhadamente
a
interdependncia entre o grau de injria estrutural e funcional
autonmica
esto sendo realizados na unidade.
Anlise da funo autonmica cardaca
Sensibilidade do barorreflexo induzido pela fenilefrina
Neste estudo, a sensibilidade do barorreflexo induzido por droga
esteve
significativamente reduzida no subgrupo de pacientes com
arritmia de maior
complexidade, no caso taquicardia ventricular sustentada
(GIII).
50 Discusso
-
Ressalte-se que essas alteraes do barorreflexo foram
demonstradas
em pacientes na sua grande maioria em classe funcional (CF) I
NYHA.
Embora alteraes na sensibilidade barorreflexa cardaca j seja
conhecida de longa data, somente nas ltimas dcadas foi
reconhecida
como marcador de risco cardiovascular. As primeiras evidncias
clnicas
vieram de um estudo realizado em 78 pacientes aps infarto do
miocrdio,
que foram avaliados quanto SBR e seguidos por 24 meses. Dos
sete
bitos que ocorreram no perodo de seguimento, todos tinham
barorreflexo
bastante deprimido. Mas, somente aps o multicntrico ATRAMI ,o
mtodo
consolidou-se como marcador independente de risco em isqumicos.
Desde
ento tem sido largamente empregado para estratificao de risco
em
diversas populaes, tais como, hipertensos, diabticos e
miocardiopatas
dilatados.
No contexto da cardiopatia chagsica crnica, o envolvimento
do
sistema nervoso autnomo, tanto simptico como parassimptico, j
foi bem
demonstrado histopatologicamente e funcionalmente. Mas apenas
poucos
estudos empregaram a SBR como marcador autonmico nessa populao
e
no se tem conhecimento da sua aplicao na estratificao de risco
de
eventos arrtmicos de chagsicos crnicos. Sabe-se que a
disfuno
autonmica mais exuberante nas formas cardio-digestiva e
digestiva. J
na forma indeterminada da doena, o estudo da funo autonmica
tem
resultados conflitantes e variam desde somente acometimento
simptico,
mas, sobretudo, parassimptico, at nenhum comprometimento.
Junqueira
Jnior, em 1985 , demonstrou que a SBR era significantemente mais
baixa
51 Discusso
-
em 14 pacientes chagsicos do que no grupo controle (normais),
mas quando
apenas pacientes com as formas indeterminada e digestiva da
doena foram
estudados, a SBR foi normal. J em 2004, Villar et al., estudando
31
pacientes chagsicos assintomticos, sendo um grupo com alteraes
ao
eletrocardiograma e o outro sem alteraes, concluiu que a disfuno
cardio-
vagal pode ser documentada precocemente pela medida da SBR,
mesmo
naqueles sem alterao do ECG, demonstrando que a avaliao
autonmica
cardaca pode ser til na identificao de doena subclnica.
Marin Neto, em 1998, em um estudo com 31 pacientes chagsicos
em fase inicial da doena, estudou o controle autonmico cardaco e
a
funo biventricular por meio da angiografia por radionucldeo,
manobra de
Valsalva, Tilt Test e SBR. Seus resultados demonstraram que a
disfuno
autonmica cardaca proeminente em pacientes com a forma
digestiva,
mas no na forma indeterminada da doena. Em nossa casustica,
pacientes
com a forma indeterminada apresentaram medida da SBR
preservada.
Sensibilidade do barorreflexo espontneo
Nossos dados revelaram que, embora sem diferena
estatisticamente
significante (p=0,26), observou-se uma tendncia a um maior
comprometimento da SBR espontnea no grupo GIII. Apesar de ser
apenas
uma tendncia, acreditamos que essa diferena deva ser valorizada.
Ainda,
considerando-se os grupos I, II e III poder-se-ia inferir, a
partir dos resultados
52 Discusso
-
da SBR espontnea obtida, que uma progresso do
comprometimento
autonmico acompanha a progresso da doena e a gravidade da
apresentao clnica.
Como vantagem do mtodo, pode-se citar que o mesmo advm de
medidas padronizadas, automticas e computadorizadas, o que
praticamente elimina as variaes de aferio intra e
inter-observador, alm
de ser um mtodo simples e de fcil obteno.
O mtodo da sequncia utilizado para a determinao da SBR
espontnea foi a metodologia aplicada neste estudo. Segundo
Parlow et
al., o mtodo reflete primariamente o controle barorreflexo da
atividade
cardaca vagal, porque a maioria das sequencias tm extenso menor
do
que seis batimentos e tem sido proposto como uma alternativa
confivel
para determinar a SBR em normais e em pacientes hipertensos.
Mas,
apesar de uma forte associao linear, a concordncia entre
medidas
espectrais e fenilefrina na estimao da sensibilidade do
barorreflexo
fraca. Acredita-se que a influncia da resposta barorreflexa
sobre o n
sinusal seja diferente entre as distintas metodologias. A
utilizao de
drogas vasoativas pode provocar alteraes mecnicas da parede da
artria
onde se localizam os barorreceptores e resultar em um estmulo
mais
intenso e menos fisiolgico da adaptao reflexa da FC frente a
uma
mudana da PA64. Com o uso da droga vasoativa, alteraes
relativamente
maiores de PA so observadas, podendo alterar no somente a
poro
linear da curva estmulo-resposta, mas tambm atingir as pores
onde a
atividade do barorreceptor se aproxima da saturao, momento em
que SBR
53 Discusso
-
menor64. Outro fator contribuinte refere-se ao fato de que as
mudanas de
PA nas medidas espontneas so de amplitudes menores, fazendo com
que
o mtodo no consiga avaliar a funo barorreflexa em toda a sua
extenso64. Por este motivo, as duas tcnicas so consideradas
no
excludentes, mas complementares na avaliao da funo
barorreflexa.
Variabilidade da frequncia cardaca
O desafio de elucidar o real papel do envolvimento do SNA na
patognese da cardiopatia chagsica crnica tem atravessado dcadas
e
permanece atual na medida em que se acumulam evidncias favorveis
a
esse acometimento.
Neste estudo, a anlise comparativa da VFC nos trs grupos no
demonstrou diferena significativa. Mas, ao serem analisados os
grupos
separadamente, observou-se que o GIII apresentou os menores
valores do
ndice pNN50 quando comparado aos demais, traduzindo um maior
comprometimento autonmico parassimptico nesse grupo. Quando
avaliado isoladamente o ndice rMSSD, observou-se que a mdia do
GI e do
GIII encontrava-se abaixo de 30ms, valor esse indicativo, na
literatura, de
depresso vagal. Os ndices pNN50 e RMSSD so medidas que estimam
as
variaes a curto prazo dos intervalos RR considerados normais,
pelo fato
de se basearem em comparaes de batimentos sucessivos e
representarem, essencialmente, a atividade vagal.
54 Discusso
-
Em um estudo foram analisados 61 pacientes com a forma crnica
da
doena de Chagas, sem envolvimento cardaco, por meio da VFC no
domnio
do tempo e da frequncia, Ribeiro et al. encontraram uma reduo
nos valores
de pNN50 e rMSSD em relao ao grupo controle, concluindo que
uma
disautonomia parassimptica precede a disfuno ventricular. Da
mesma
forma, Rassi Jr et al. demonstraram a presena de disfuno
autonmica,
predominantemente parassimptica, em cerca de um quarto dos
pacientes com
a forma indeterminada da doena.
Mais uma vez, os resultados so conflitantes quando se aborda
a
forma indeterminada da doena. J em 2000, Jesus avaliou a VFC
em
chagsicos com a forma indeterminada e evidenciou significativa
depresso
parassimptica (absoluta e relativa) bem como reduo da
atividade
simptica. Na verdade, na forma indeterminada, o acometimento
autonmico
pode estar ausente, presente com amplo desvio padro ou, ainda,
discreto.
Tambm em pacientes crnicos com a forma digestiva ou cardio-
digestiva, a disfuno autonmica j foi bem documentada, e tanto
a
reduo da atividade simptica quanto a parassimptica foram
demonstradas.
importante comentar que em nove pacientes includos neste
estudo
(21,42%), trs no GII e seis no GIII, no foi possvel suspender
a
amiodarona. Na literatura, Zuanetti et al. so categricos em
afirmar
que,aps um estudo comparativo entre trs drogas antiarrtmicas
(propafenona, flecainide e amiodarona), a amiodarona foi a nica
que no
55 Discusso
-
influenciou a atividade autonmica quando se avaliou a
variabilidade da
frequncia cardaca. Em um estudo em chagsicos, Ademir et al.
avaliaram
o envolvimento do SNA na patognese da miocardiopatia chagsica
crnica
e, em sua amostra, 28% dos pacientes estavam em uso de
amiodarona.
Concluram por afirmar que o uso de amiodarona no interferiu no
estudo da
avaliao autonmica.
As Correlaes
A previso de ocorrncia de arritmias ventriculares sustentadas
em
indivduos com funo ventricular preservada um grande desafio
na
cardiomiopatia chagsica, devido ao elevado risco de morte sbita
nesta
populao. A alta densidade de ectopias ventriculares e a presena
de
taquicardia ventricular no sustentada so sabidamente critrios
preditores
de risco cardiovascular em pacientes isqumicos, mas em chagsicos
com
funo ventricular preservada seu significado permanece
controverso.
Recentemente, Rassi et al. publicaram um escore para avaliao
de
risco de pacientes chagsicos. Nessa coorte, os autores
encontraram, aps
anlises uni e multivariada, seis variveis clnicas preditoras de
mau
prognstico, entre elas a taquicardia ventricular no sustentada.
Ainda,
verificaram que a combinao de TVNS com disfuno ventricular
esquerda
associou-se a um risco 15 vezes maior de morte nos pacientes
estudados.
Os dados aqui expostos revelaram correlao direta entre o grau
de
disfuno autonmica e densidade de ectopias ventriculares ao
Holter de
56 Discusso
-
24h. Observou-se que 100% dos pacientes com a SBR preservada
(>6,0ms/mmHg) apresentava densidade de ectopias ventriculares
inferior a
10 por hora. Tambm foi observada correlao inversa entre o ndice
SDNN
e a densidade das ectopias ventriculares.
Quando se avalia os diversos mtodos de estratificao de risco
no
invasivos para uma determinada condio cardiovascular,
geralmente
extrapolam-se dados da literatura referentes cardiopatia
isqumica. Mas as
peculiaridades fisiopatolgicas da miocardiopatia chagsica no
so
necessariamente equiparveis doena arterial coronariana.
No h um teste isolado capaz de predizer de forma acurada o risco
de
arritmias ventriculares e morte sbita nas vrias situaes clnicas
e nas
vrias populaes estudadas. Alm disso, o risco cardiovascular no
linear
e muda com a progresso da doena e/ou tratamento empregado. Por
isso,
a combinao dos vrios testes disponveis a melhor forma de
aumentar a
acurcia da estratificao de risco e, consequentemente, otimizar
o
tratamento e o custo efetividade das intervenes.
Implicaes Clnicas
Acreditamos que a aplicao da anlise da SBR, uma metodologia
simples e de baixo custo, poderia ser utilizada clinicamente
para identificar,
entre os pacientes chagsicos com a forma arritmognica e funo
ventricular preservada, aqueles com maior risco para o
desenvolvimento de
arritmias potencialmente malignas e assim orientar medidas
teraputicas
mais precocemente, para evitar a morte sbita nesta populao
especfica.
57 Discusso
-
CONCLUSES
-
6 CONCLUSES
1. A sensibilidade do barorreflexo est preservada na forma
indeterminada da doena de Chagas e diminuda na forma
arritmognica.
2. O comprometimento da SBR progressivo e acompanha a
evoluo da doena, sendo mais intenso nos pacientes com
arritmias ventriculares mais complexas.
3. O grau disfuno autonmica no se correlacionou com a funo
ventricular, mas com a densidade e complexidade das
arritmias.
4. A variabilidade da FC no domnio do tempo no identificou
pacientes com maior risco de arritmias sustentadas e no se
correlacionou com a SBR nesta populao especfica.
58 Concluses
-
ANEXOS
-
ANEXO A
HOSPITAL DAS CLNICAS
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA,
CONSIGNANDO:
1. Voc est sendo convidado (a) para participar de um estudo de
pesquisa que tem como objetivo avaliar se o mtodo de determinao da
sensibilidade do barorreflexo poder identificar os pacientes de
maior risco de desenvolverem arritmias graves durante o seguimento
clnico. Antes de assinar este termo de consentimento, leia com
ateno ou pea que algum o leia, para que voc possa entender todas as
informaes descritas abaixo. Voc portador da Doena de chagas, que
uma doena que pode atingir o corao levando ao aparecimento de
arritmias que so batimentos anormais no corao e que muitas vezes
levam ao risco de complicaes srias. O estudo para o qual voc foi
convidado a participar ser feito na tentativa de determinar quais
os pacientes que apresentam maior risco de desenvolver estas
arritmias e, por conseguinte tentar identificar os pacientes de
maior risco para complicaes decorrentes da Doena de Chagas.
O que chamamos de barorreflexo um aumento controlado da presso
arterial e conseqente diminuio nos batimentos cardacos aps um
estmulo que no caso vai ser a medicao; e a presena ou a ausncia
dessas alteraes aps a administrao da medicao o que vai ser
registrado e o que chamamos de medida da sensibilidade do
barorreflexo e nisto que consiste o nosso estudo, medir se houve ou
no alterao na presso arterial e nos batimentos cardacos aps a
medicao ter sido feita.
2. Se voc concordar em participar deste estudo e for elegvel
para o mesmo, ser submetido a realizao deste exame no ambulatrio de
avaliao autonmica do grupo de arritmias do InCor,no sendo necessrio
internamento. No so feitos cortes no paciente, apenas a puno de um
acesso venoso (como quando feito um exame de sangue) pelo qual ser
administrado um medicamento (fenilefrina) que provoca um aumento
controlado na presso arterial e conseqentes variaes na freqncia
cardaca. Quando estas variaes estiverem alteradas, podem
identificar pacientes em risco de desenvolver arritmias.Durante o
procedimento o
60 Anexo A
-
paciente estar acordado e sem sedao. O exame tem uma durao de
aproximadamente 40 minutos. Antes da alta hospitalar voc ser
submetido ao exame de ecocardiograma (exame no invasivo, que
semelhante um ultrassom) caso no tenha feito este exame nos ltimos
meses e levar um aparelho (gravador de Holter) de monitorizao
continua do eletrocardiograma para casa, devendo o mesmo ser
devolvido em 24horas, caso tambm no tenha sido realizado antes.
3. Com a injeo do medicamento, o paciente poder apresentar
sensao de desconforto no peito, calor ou dor de cabea, mas sua
presso arterial e batimentos cardacos estaro sendo monitorados
continuamente para que os nveis no ultrapassem valores considerados
de riscos.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA.
1. Com os dados deste estudo, poderemos identificar os pacientes
que esto mais predispostos arritmias graves e, portanto, que
necessitaro de medicamentos antiarrtmicos para evit-las.
2. O exame aqui proposto no um exame experimental e j faz parte
do arsenal diagnstico utilizado em todo o mundo.Sua participao
voluntria, estando voc livre para participar ou se retirar a
qualquer momento, sem que isso signifique a perda da assistncia
mdica. Se voc tiver qualquer dvida ou problema relativos a este
estudo, dever entrar em contato com Dra. Astrid R.M.Santos,Dra.
Milena Frota ou Dra. Denise T. Hachul na Unidade de