BAB I PENDAHULUAN Benda asing esofagus adalah benda yang tajam
maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus
karana tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Kasus
ini sering terjadi pada anak-anak, karena belum tumbuhnya gigi
molar anak-anak, koordinasi menelan yang belum sempurna pada usia 6
bulan hingga 1 tahun. Jika terjadi pada orang dewasa hal ini
disebabkan oleh penyakit-penyakit penyerta pada esofagus yang dapat
menyebabkan gangguan menelan yang lama. Daerah lain yang paling
sering adalah di mana esofagus beridentasi oleh arkus aorta dan
bronkus utama kiri serta jalan masuk ke dalam gaster. 1,3 Lesi
patologi esofagus dapat menimbulkan sumbatan parsial dan
menyebabkan tersangkutnya benda asing. Peristiwa tertelannya benda
asing merupakan masalah utama pada anak usia 6 bulan sampai 6
tahun, tampak dari 70% banyaknya yang mengalami tertelan benda
asing adalah anak-anak. Menurut penelitian yang pernah dilakukan di
Surabaya, pasien termuda adalah umur 15 hari dengan anting-anting
emas dan tertua adalah umur 15 tahun dengan impaksi gigi. Anak-anak
sampai usia 5 tahun adalah 63,74%, laki-laki adalah 53,22% dan
perempuan adalah 46.78%., meskipun dapat terjadi pada semua umur.
Anak-anak cenderung membawa uang logam, peniti, mainan dan objek
lain dalam mulut dengan akibat tertelan secara kebetulan. Benda
asing di esofagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis
esofagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di
servikal esofagus, biasanya otot krikofaring atau arkus aorta,
kadang di penyilangan esofagus dengan bronkus utama kiri atau pada
sfingter kardio-esofagus. Tujuh puluh persen dari 2394 kasus benda
asing esofagus di temukan di daerah servikal, di bawah sfingter
krikofaring, 12% di daerah hipofaring dan 7,7% di esofagus torakal.
Di laporkan 48% benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster
menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi local. 1,5
1
Pada orang dewasa, benda asing yang tersangkut dapat berupa
makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji
buah-buahan, gigi palsu, tulang ikan atau potongan daging yang
melekat pada tulang. Uang logam yang tersangkut dalam esofagus
menimbulkan kesulitan dalam menelan serta rasa tidak nyaman. Posisi
uang logam dalam esofagus seringkali dapat terlokalisasi secara
akurat oleh pasien. Jika uang logam tersangkut pada esofagus
servikalis, penekanan terhadap bagian belakang laring serta trakea
dapat menimbulkan suara sengau, batuk dan dispneu. Air liur dapat
mengalir ke luar dari esofagus dan masuk ke dalam laring. Benda
asing uang logam yang masuk ke dalam esofagus sering terperangkap
pada 3 tempat penyempitan anatomi esofagus, yaitu: 1. Pada bagian
esofagus bagian atas terutama pada bagian bawah otot
krikofaringeal. 2. Pada persilangan arkus aorta 3. Pada
esofagial-gastro junctional (pada tingkat diafragma) Gejala yang
timbul akibat benda asing dalam esofagus tergantung lokasi tempat
tersangkutnya benda asing tersebut. Disfagia merupakan gejala yang
paling sering yaitu, 85% kasus. Selain itu, terdapat gejala yang
lain diantaranya odinofagia 81 % kasus, peningkatan ekskresi saliva
16%, nyeri leher 8%, muntah 4 % dan keluhan yang jarang adalah
nyeri dada retrosternal, keluhan leher seprti tercekik, suara
wheezing, perasaan subjektif adanya benda asing di tenggorokan,
hematemesis, dan keluhan paru seperti kompresi stenosis trakea dari
belakang, proses inflamasi laring dan trakea dari esofagus,
ulserasi dan perforasi bronkus kiri dan aspirasi.
2
I FAKTOR PREDISPOSISI Untuk anak, gigi molar masih belum tumbuh
untuk menelan dengan baik, pada usia 6-12 bulan koordinasi proses
menelan dan sfingter laring masih belum sempurna, retardasi mental,
gangguan pertumbuhan, dan penyakit-penyakit neurologi lain yang
mendasarinya. Untuk dewasa adalah gejala disfagia yang kronik yang
di dasari oleh penyakit-penyakit esofagus, cara mengunyah yang
salah jika menggunakan gigi palsu atau pemasangan gigi palsu yang
kurang baik, mabuk, dan intoksikasi. Biasanya, anak-anak tertelan
benda asing di esofagus ini datang dibawa untuk penanganan 6 jam
setelah menelan benda asing tersebut. Sejauh ini, koin adalah benda
asing yang paling sering ditemukan. Objek selain itu adalah, lain
yang biasa ditemukan adalah makanan, mainan plastik dan besi kecil,
kancing baju, tulang, baterai, pin baju, serpihan kayu, serta kaca.
II ANATOMY DARI ESOFAGUS Esofagus merupakan sebuah saluran berupa
tabung berotot yang
menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke
lambung. Dari perjalanannya dari faring menuju gaster, esofagus
melalui tiga kompartemen dan dibagi berdasarkan kompartemen
tersebut, yaitu Leher (pars servikalis), sepanjang 5 cm dan
berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis. Dada (pars
thorakalis), setinggi manubrium sterni berada di mediastinum
posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama
kiri, lalu membelok ke kanan bawah di samping kanan depan aorta
thorakalis bawah. Abdomen (pars abdominalis), masuk ke rongga perut
melalui hiatus esofagus dari diafragma dan berakhir di kardia
lambung, panjang berkisar 2-4 cm.5
3
Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus
superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta
20-25 cm, ke v. pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke
kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Pada anak, panjang
esofagus saat lahir bervariasi antara 8 dan 10 cm dan ukuran
sekitar 19 cm pada usia 15 tahun. Bagian cervical: 1. Panjang 5-6
cm, setinggi vertebra cervicalis VI sampai vertebra thoracalis I 2.
Anterior melekat dengan trachea (tracheoesophageal party wall) 3.
Anterolateral tertutup oleh kelenjar thyroid 4. Sisi
dextra/sinistra dipersarafi oleh nervus recurren laryngeus 5.
Posterior berbatasan dengan hypopharynx 6. Pada bagian lateral ada
carotid sheats beserta isinya Bagian Thoracal: 1. Panjang 16-18 cm,
setinggi Vertebra thoracalis IX-X 2. Berada di mediastinum superior
antara trachea dan collumna vertebralis 3. Dalam rongga thorax
disilang oleh arcus aorta setinggi vertebra thoracalis IV dan
bronchus utama sinistra setinggi Vertebra thoracalis V 4. Arteri
pulmonalis dextra menyilang di bawah bifurcatio trachealis 5. Pada
bagian distal antara dinding posterior oesophagus dan ventral
corpus vertebralis terdapat ductus thoracicus, vena azygos, arteri
dan vena intercostalis.
4
Bagian abdominal: 1. Terdapat pars diaphragmatica sepanjang 1 -
1,5 cm, setinggi vertebra thoracalis X. 2. Terdapat pars
abdominalis sepanjang 2 - 3 cm, bergabung dengan cardia gaster
disebut gastroesophageal junction. Esofagus mempunyai tiga daerah
normal penyempitan yang sering menyebabkan benda asing tersangkut
di esofagus. Penyempitan pertama adalah disebabkan oleh muskulus
krikofaringeal, dimana pertemuan antara serat otot striata dan otot
polos menyebabkan daya propulsif melemah . Daerah penyempitan kedua
disebabkan oleh persilangan cabang utama bronkus kiri dan arkus
aorta. Penyempitan yang ketiga disebabkan oleh mekanisme sfingter
gastroesofageal.5
Gambar 1: Anatomi esofagus dan daerah penyempitan normal di
esofagus.
5
III GEJALA KLINIS Gejala yang paling sering ditemukan akibat
adanya benda asing esofagus adalah disfagia, hipersalivasi,
muntah-muntah. Namun pada anak-anak baisa ditemukan batuk-batuk,
tersedak, tercekik, dan susah bernafas akibat dari penyempitan yang
terjadi di bagian atas esophagus. Adalah penting untuk mengetahui
sudah berapa lama benda asing tersebut tersumbat di kerongkongan
karena jika sudah terjadi lebih dari 24 jam bisa menyebabkan bahaya
dan risiko yang lebih besar seperti membentuk erosi atau kerusakan
lain pada dinding esofagus. Ini juga akan menentukan prosedur
tindakan yang akan dipilih untuk mengeluarkan benda asing tersebut.
Gejala klinis yang paling sering akibat sumbatan benda asing
esofagus: a) Disfagia b) Hipersalivasi c) Muntah d) Anorexia e)
Batuk f) Tersedak / sianosis g) Mengi h) Hemoptysis i) Nyeri dada
j) Demam
6
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG (a) X-ray i. Foto polos esofagus Foto
Rotgen polos esofagus servikal dan torakal anteroposterior dan
lateral harus dibuat pada semua pasien yang diduga tertelan benda
asing. Benda asing radioopak (uang logam) mudah diketahui lokasinya
dan harus di foto ulang sesaat sebelum tindakan esofagoskopi untuk
mengetahui kemungkinan benda asing sudah pindah ke distal. Letak
uang logam umumnya koronal, maka hasil foto Rontgen
servikal/torakal pada posisi PA akan dijumpai bayangan berbentuk
bundar, sedangkan pada posisi lateral berupa garis radioopak
sejajar dengan kolumnar vertebralis. Benda asing lain seperti
tulang, kulit telur dan lain-lain cenderung berada pada posisi
koronal dalam esofagus, sehingga lebih mudah dilihat pada posisi
lateral.
Gambar radiografi esofagus.
2:
Anteroposterior, koin
menunjukkan
tersumbat di bagian proksimal dari
7
Gambar 3: Foto polos servikal toraks posisi lateral pada pasien
yang sama menunjukkan gambaran koin di bagian peroksimal
esofagus.
Benda asing radiolusen (plastik, aluminium) dapat diketahui
dengan tanda inflamasi periesofagus atau hiperinflamasi hipofaring
dan esofagus bagian peroksimal. Foto Rotgen toraks dapat
menunjukkan gambaran perforasi esofagus dengan emfisema. Gambaran
perforasi dapat dilihat pada foto polos posisi lateral dengan
gambaran trakea dan laring tergeser ke depan, gelembung udara
dijaringan, dan apabila perforasi sudah berlangsung untuk beberapa
hari, bayangan cairan atau abses boleh kelihatan. Gambaran
radiologik benda asing batu baterai menunjukkan pinggiran bulat
dengan gambaran densitas ganda, karena bentuk bilaminer.
8
Gambar 5: foto radiologi toraks (kiri) dan foto AP leher (kanan)
menunjukkan gambaran trakea bergeser ke kanan. V DIAGNOSA Pada anak
dewasa dan sadar, komunikasi dengan orang tua bisa membantu
mengidentifikasi benda asing yang ditelan dan megetahui lokasi yang
dirasakan mengganjal atau tidak enak pada kerongkongan. Akan
tetapi, menentukan lokasi benda asing yang tertelan dengan
berdasarkan titik yang tidak menyenangkan bagaimanapun tidak dapat
dijadikan patokan/panduan. Dalam banyak keadaan, benda asing yang
tertelan tidak dapat dideteksi dini atau tidak dilaporkan sehingga
mulanya gejala timbul. Anak-anak yang mempunyai penyakit seperti
retardasi mental, atau riwayat penyakit psikiatri biasanya datang
dengan keluhan tercekik, tidak mahu makan, muntah, drooling, mengi,
air liur berdarah, atau gangguan pernafasan. Sekiranya dengan
palpasi didapatkan ada edema, eritema, nyeri, atau krepitasi pada
daerah leher, kemungkinan sudah terjadi perforasi orofaringeal atau
esofagus proksimal. Abdomen harus diperiksa untuk mencari
peritonitis atau
9
obstruksi usus kecil. Kondisi ini akan memerlukan intervensi
bedah dan konsultasi dengan segera untuk endoskopi. Pada
pemeriksaan fisik, terdapat kekakuan lokal pada leher bila benda
asing terjepit akibat edema yang timbul progresif. Bila benda asing
tersebut ireguler menyebabkan perforasi akut, dan diadapatkan
tanda-tanda pneumomediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi
terdengar susara getaran di daerah prekordial atau di antara
skapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral
atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura
dan pneumotoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul akibat
komplikasi tindakan endoskopi. Pada anak-anak, gejala nyeri atau
batuk dapat disebabkan oleh aspirasi dari air liur atau minuman dan
pada pemeriksaan fisik didapatkan ronki, mengi, demam, abses leher
atau tanda-tanda emfisema subkutan. Selain itu, bisa didapatkan
tandatanda lanjut seperti berat badan menurun dan gannguan
pertumbuhan. Benda asing yang berada di daerah servikal esofagus
dan di bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan gejala
obstruksi saluran nafas dengan bunyi stridor, karena menekan
dinding trakea bagian posterior, dan edem periesofagus. Gejala
aspirasi rekuren akibat obstruksi esofagus sekunder dapat
menimbulkan pneumonia, bronkiektasis dan abses paru. Dapat
dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan foto polos dada
dari depan dan samping, pemeriksaan ini harus dilakukan pada setiap
pasien yang dicurigai tertelan benda asing, pada keadaan tertentu
beberapa benda asing akan terlihat sangat nyata pada pemeriksaan
ini. Bila benda asing sudah diketahui lokasinya maka penanganan
segera dapat dilakukan lebih mudah. Foto Rontgen dada ulang harus
dilakukan dalam semua kasus yang dicurigai tersumbat benda asing.
Hal ini memungkinkan pemeriksa untuk menentukan tepat lokasi benda
asing dalam kerongkongan atau untuk menkonfirmasi sekiranya benda
asing telah bergerak di luar kerongkongan. 3,4,6,7
10
VI DIAGNOSA BANDING Berdasarkan gejala klinis, pasien sering
datang dengan keluhan disfagia yang disertai dengan keluhan lain.
Disfagia adalah keluhan sulit menelan yang timbul akibat ada
gangguan pada otot-otot menelan dan transportasi makanan dari
rongga mulut ke lambung sehingga manifestasi yang sering ditemukan
adalah sensasi mengganjal di daerah leher atau dada ketika menelan.
Berdasarkan hal ini, beberapa penyakit lain yang mungkin
menyebabkan rasa mengganjal ini adalah: 1. Tumor Esofagus 2.
Akalasia 3. Esofagitis VII PENANGANAN Penanganan awal pada pasien
dengan benda asing di esofagus sama dengan pasien trauma yang lain,
terutama dalam memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara
anatomi, inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas
kepada jalan nafas. Setelah penanganan awal dilakukan, berbagai
pendekatan farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat
dilakukan tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda
asing tertelan.1,11 Penanganan awal pada pasien dengan benda asing
di esofagus sama dengan pasien trauma yang lain, terutama dalam
memastikan jalan nafas bebas dari obstruksi. Secara anatomi,
inflamasi pada esofagus dapat memberi efek yang jelas kepada jalan
nafas. Setelah penanganan awal dilakukan, berbagai pendekatan
farmakologi atau penanganan secara mekanis dapat dilakukan
tergantung pada tipe, ukuran, lokasi dan durasi benda asing
tertelan.1,11
11
Gambar 4: Esofagoskopi rigid Esofagoskopi rigid lebih sering
digunakan dibandingkan fleksibel. Keuntungan esofagoskopi rigid
adalah 1) visualisasi esofagus lebih jelas, 2) berbagai tipe dan
ukuran alat ektraksi, 3) dapat melakukan evaluasi langsung setelah
pengeluaran benda asing. Teknik ini dilakukan dibawah anestesi
umum, dan pasien harus diintubasi.5,8,9
Gambar 9: Esofagoskopi fleksibel Tindakan esofagoskopi fleksibel
juga dilakukan di bawah tindakan anestesi umum, tetapi pasien tidak
perlu diintubasi. Teknik ini merupakan pilihan yang baik untuk
mengeluarkan benda asing yang terletak di tengah esofagus dan ke
bawah, termasuk perut dan duodenum.11
12
VIII KOMPLIKASI Komplikasi yang sering timbul akibat benda asing
esofagus adalah laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan
abses leher atau mediastinitis. Perforasi esofagus dapat
menimbulkan selulitis lokal dan fistel esofagus. Gejala dan tanda
perforasi esofagus antara lain emfisema subkutis atau mediastinum,
krepitasi kulit di daerah leher atau dada, pembengkakan leher, kaku
leher, demam, menggigil, gelisah, takikardi, takipnea, nyeri yang
menjalar ke punggung, retrosternal, dan epigastrium. Penjalaran ke
pleura menyebabkan pneumotoraks dan piotoraks. Bila lama berada di
esofagus dapat menimbulkan jaringan granulasi dan radang
periesofagus. Benda asing seperti baterai alkali dapat menimbulkan
toksisitas intrinsik lokal dan sistemik dengan reaksi edema dan
inflamasi local.1
13
BAB II PERMASALAHAN 1. Apakah kasus tertelan unag logam
merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang THT ? 2. Bagaimana
bila uang logam masih menyangkut di esofagus? 3. Bagaimana bila
uang logam sudah masuk ke lambung?
14
BAB III PEMBAHASAN III.1 Apakah kasus tertelan uang logam
merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang THT ? Kasus tertelan
uang logam bukanlah merupakan kasus kegawatdaruratan dalam bidang
THT jika uang logam masuk ke dalam saluran pencernaan, yaitu
esofagus. Berbeda bila uang logam tersebut masuk ke dalam saluran
napas yang dapat menyebabkan tersumbatanya jalan napas dan
membutuhkan penanganan yang cepat agar tidak terjadi kematian.
III.2 Bagaimana bila uang logam masih menyangkut di esofagus? Bila
uang logam masih menyangkut di esofagus maka kasus ini bukan
merupakan kasus darurat namun uang logam tersebut harus dikeluarkan
sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi. Biasanya, uang logam
ini akan menyangkut pada tempat-tempat dimana terjadi penyempitan
anatomis yang normal pada esofagus, yaitu:1. Pada bagian esofagus
bagian atas terutama pada bagian bawah otot
krikofaringeal.2. Pada persilangan arkus aorta. 3. pada
esofagial-gastro junctional
vertebra thoracalis X (pada tingkat
diafragma)
Pengelolaan benda asing uang logam dalam esofagus melibatkan
bagian THT, penyakit dalam, bagian bedah juga anestesi, tergantung
dimana tempat benda asing tersebut tersangkut. Benda asing yang
tersangkut di sekitar
15
krikofaringeal merupakan bagian dari THT, bila benda asing
tersebut sampai esofagus bagian tengah dan pencernaan maka
merupakan bagian penyakit dalam dan apabila tidak dapat dlakukan
oleh bagian THT ataupun bagian bedah, maka tindakan bedah
diperlukan untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang lebih
parah. Tindakan yang dapat dilakukan adalah: 1. Endoskopi, biasanya
tindakan terbagi menjadi dua jenis: a. Endoskopi kaku: digunakan
untuk diagnosa dan pengambilan benda asing pada esofagus bagian
atas (krikofaringeal). Alat ini sering digunakan di bagian THT. b.
Endoskopilentur: alat ini diganakan di bagian penyakit dalam.
Keberhasilan alat ini untuk mengambil benda asing dalam esofagus
adalah 99,5%. Hnaya 0,5 % yang membutuhkan pembedahan. Keuntungan
alat ini di bandingkan endoskopi kaku adalah tidak memerlukan
general anesthesia dan juga komplikasi perforasi lebih kecil yaitu
insiden komplikasi menggunkan endoskopi kaku antara 0,1 %-0,9 %,
sedangkan insiden komplikasi menggunkan endoskopi lentur yaitu
0,007 %-0,15%.2. External approach (lateral esofagotomi)
Cara ini digunakan apabila pengambilab menggunakan endoskopi
lentur maupun kaku mengalami kegagalan. Cara ini agak rumit. Pada
prinsipnya adalah mengeluarkan benda asing lewat esofagotomi.3.
Pembedahan torakotomi
Merupakan cara terakhir apabila benda asing tidak didapat atau
tidak mungkin diambil dengan cara diatas atau bila benda asing
tidak memungkinkan untuk keluar spontan lewat tinja atau juga bila
sudah ada perforasi.
16
III.3 Bagaimana bila uang logam sudah masuk ke lambung? Bila
uang logam sudah masuk ke dalam lambung, maka diharapkan uang logam
tersebut turun ke usus dan dapat keluar spontan lewat tinja. Namun,
bila tidak memungkinkan keluar spontan lewat tinja dan bila
ditakutkan akan terjadi komplikasi yaitu terjadinya perforasi maka
dapat dirujuk ke bagian bedah digestif.
17
DAFTAR PUSTAKA 1. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B. Ratna D.R.;
Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL: Benda Asing di
Esofagus, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 292-302 2. 3. 4. Keith M.
Ratcliff, Esophageal Foreign Bodies, American Family Physician, vol
44, no 3, 824-31 Rodemick I. Macphemsoni, Jeanne G. Hill,
Esophageal Foreign Bodies inChildren: Diagnosis, Treatment, and
Complications; AJR 1996;166:919-924 Arif M.; Kuspuji T.; Rakhmi S.;
eds.-, Kapita Selekta Kedokteran: Benda Asing Esofagus, edisi ke-3
jilid 1, 2001, Media Aesculapius, halaman 135-6 5. Chandramata;
ed.-, IntisariPrinsip PrinsipIlmuBedah, edisi ke-6, 2000,
PenerbitBukuKedokteran ECG, halaman 361-3 6. Probst R.; Grevers G.;
Iro H.; eds.-, Basic Otorhinolaryngology: A Step by Step Learning
Guide, Thieme, halaman 98-101 7. Norton J.A, Rice T.W;
eds.-,SURGERY: Basic Science and Clinical Evidence: Esofagus,
Springer, halaman 1165-8 8. 9. Efiaty A.S.; Nurbaiti I, Jenny B.
Ratna D.R.; Mariana Y.; eds.-, Buku Ajar IlmuKesehatan THT-KL:
Disfagia, edisi ke-6, 2007, FKUI, halaman 276-8 American 802-3
Society For Gastrointestinal Endoscopy, Guideline for the
management of ingested foreign bodies, VOLUME 55, NO. 7, 2002,
halaman
18
10. S Pelucchi, C Bianchini, A Ciorba,1 and A Pastore, Unusual
foreign body in the upper cervical oesofagus: case report, Acta
Otorhinolaryngol Ital. 2007 February; 27(1): 3840, Available on:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/176561/ 11. Eugene D.
McGahren, MD, Pediatrics in Review. 1999;20:129-133.
doi:10.1542/pir.20-4-129, (online) [cited at 2011, 9/2], Available
on:
http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/20/4/129#F3
19