DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO: OBSERVAÇÃO: Nº DE PATRIMÔNIO: DATA DO EMPRÉSTIMO: DATA DA DEVOLUÇÃO: DATA PREVISTA P/ ATUALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO: Cientes: Responsável pelo Paciente Responsável Técnico Fica estabelecido que ambas as partes tenham ciência de que a equipe responsável pela indicação e/ou acompanhamento do paciente, definirá o tempo de uso do equipamento e cabe a família efetuar a devolução do mesmo quando requisitado, bem como garantia dos cuidados necessários para o funcionamento adequado e integridade do equipamento cedido, sendo importante ressaltar que sem conhecimento e autorização da comissão do Programa de Oxigenoterapia Domiciliar. não está autorizada a mudança de endereço (equipamento) PROGRAMA DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR TERMO DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO FO853/MAR/10/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 41.174 ` PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS O equipamento abaixo relacionado será cedido temporariamente ao Sr.(a): prontuário nº , que tem como seu responsável o Sr.(a): residente a fone Bairro RG ,
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO:
OBSERVAÇÃO:
Nº DE PATRIMÔNIO: DATA DO EMPRÉSTIMO: DATA DA DEVOLUÇÃO:DATA PREVISTA P/ ATUALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO:
Cientes:
Responsável pelo Paciente Responsável Técnico
Fica estabelecido que ambas as partes tenham ciência de que a equipe responsável pela
indicação e/ou acompanhamento do paciente, definirá o tempo de uso do equipamento e cabe
a família efetuar a devolução do mesmo quando requisitado, bem como garantia dos cuidados
necessários para o funcionamento adequado e integridade do equipamento cedido, sendo
importante ressaltar que sem
conhecimento e autorização da comissão do Programa de Oxigenoterapia Domiciliar.
não está autorizada a mudança de endereço (equipamento)
PROGRAMA DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARTERMO DE EMPRÉSTIMO DE EQUIPAMENTO
FO853/MAR/10/SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 41.174
`
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS
O equipamento abaixo relacionado será cedido temporariamente ao Sr.(a):
prontuário nº , que tem como seu responsável o Sr.(a):
residente a fone
Bairro RG
,
Related Documents
