BAB 18
BAYI DAN ANAK SEBAGAI KORBAN KECELAKAAN DAN MANAJEMEN KEGAWAT
DARURATANNYA
(Jeffrey R. Lukish and Martin R. Eichelberger)
Cedera yang dapat dicegah memegang peran besar dalam masalah
keuangan , emosional , dan sosial pada anak-anak yang mengalami
cedera dan keluarga mereka , tetapi juga pada masyarakat pada
umumnya. Secara global, cedera pada masa kanak-kanak adalah masalah
yang berkembang . Setiap tahun , sekitar 875.000 anak-anak tewas ,
dan yang mengalami cedera fatal mempengaruhi kehidupan antara 10
juta dan 30 juta anak secara global (Gambar 18-1 ).Di Amerika
Serikat , cedera yang tidak disengaja adalah penyebab utama
kematian di kalangan anak-anak usia 18 dan yang lebih muda , yang
menyebabkan kematian lebih dari 12.000 anak setiap tahunnya , atau
rata-rata 30 anak setiap hari . Selain kematian , ada 9,2 juta
kunjungan medis untuk menangani cedera yang tidak disengaja pada
anak-anak di AS, yang menyebabkan 151.319 membutuhkan perawatan
rumah sakit. Lebih 16 % dari semua rawat inap untuk cedera yang
tidak disengaja pada anak-anak mengakibatkan disabilitas atau
kecacatan permanen.Tingkat kematian cedera yang tidak disengaja
antara anak-anak usia maksimum 14 tahun menurun 45 % di Amerika
Serikat sejak 1987. Meskipun penurunan ini terjadi , cedera yang
tidak disengaja tetap menjadi penyebab utama kematian di kalangan
anak-anak usia 1 sampai 14 tahun Amerika Serikat . Bahkan 5.162
anak-anak usia 14 tahun dan lebih muda, meninggal pada tahun 2005
akibat cedera yang tidak disengaja , dan sekitar 6.253.661
kunjungan ruang gawat darurat untuk cedera yang tidak disengaja
dalam kelompok usia ini terjadi pada tahun 2006. Dari tahun 2000
sampai 2005 penyebab utama cedera yang tidak disengaja yang fatal
pada anak-anak adalah kecelakaan yang terkait dengan transportasi,
diikuti oleh tenggelam dan obstruksi saluran napas. Terjatuh
merupakan penyebab utama cedera non fatal , di instalasi darurat
rumah sakit dan menyumbang 2,8 juta kunjungan pada 2005. Penyebab
utama kematian yang terkait cedera tidak disengaja bervariasi
sesuai dengan umur anak dan tergantung pada perkembangan terhadap
kemampuan dan paparan potensi bahaya, selain persepsi orang tua
terhadap kemampuan anak dan risiko cedera . Jatuh adalah penyebab
utama cedera fatal untuk semua kelompok usia kurang dari 15 tahun .
Terdapat peningkatan dalam tingkat kematian akibat cedera pada
anak-anak. Penurunan angka kematian terjadi pada kelompok umur bayi
kurang dari 1 tahun , yang mengalami penurunan hanya 10 % ,
dibandingkan dengan anak-anak di usia kelompok 1 sampai 4 tahun (
42 % ) , 5 sampai 9 tahun ( 42 %) , dan 10 sampai 14 tahun ( 40 % )
. Anak-anak kurang dari usia 1 tahun memiliki tingkat tertinggi
dalam kematian terkait cedera yang tidak disengaja, dengan tingkat
yang lebih dari dua kali lipat dari semua anak . Obstruksi jalan
napas adalah pembunuh utama dalam kelompok usia ini . Pada
anak-anak , usia 1-4 tahun , tenggelam adalah penyebab utama
kematian cedera diikuti oleh cedera terkait transportasi. Tingkat
terendah kematian yang tidak disengaja antara anak-anak kurang dari
14 tahun usia adalah pada kelompok anak-anak 5 sampai 9 tahun yang
penyebab paling umum kematian dalam kelompok usia ini dan anak-anak
berusia 10 sampai 14 tahun adalah kecelakaan kendaraan bermotor
(Gambar 18-2 ).Dalam semua kelompok umur , anak laki-laki berada
pada risiko tinggi untuk cedera yang tidak disengaja dari pada
perempuan . Hal ini dapat dikaitkan dengan berbagai faktor ,
termasuk biologi (perbedaan temperamen), paparan perilaku yang
berisiko, sosialisasi jender, dan perbedaan kognitif. Ras dan etnis
juga penting dalam faktor risiko untuk cedera yang tidak disengaja
pada anak-anak. Anak-anak di Amerika, Indian dan penduduk asli
Alaska memiliki tingkat kematian tertinggi akibat cedera yang
disengaja pada 15,3 per 100.000 , dan Kepulauan Asia Pasifik
memiliki tingkat kematian terendah di 4,24 per 100.000 . Anak-anak
di Afrika - Amerika dan kulit putih memiliki sekitar tingkat
kematian yang sama , yang telah menurun 44 % dan 48 % ,
masing-masing dalam kelompok ini sejak tahun 1987 . Pada tahun 1990
, Hispanik dan anak-anak non - Hispanik memiliki tingkat kematian
serupa dari cedera yang disengaja pada sekitar 12.11 dan 12.48 per
100.000 anak. Sejak itu, tingkat kematian telah menurun hampir 40
persen untuk anak-anak Hispanik dan hanya 30 persen untuk Anak-anak
non -Hispanik. Pada tahun 2005 , 4.229 anak-anak non - Hispanik dan
922 anak-anak Hispanik di Amerika Serikat meninggal karena cedera
yang tidak disengaja. Meskipun jumlah luka fatal di antara
anak-anak Hispanik meningkat , tingkat cedera menurun karena ukuran
populasi yang meningkat. Kesenjangan ras dan etnis lebih berkaitan
dengan kondisi ekonomi dari pada dengan perbedaan biologis , karena
hidup dalam keadaan miskin adalah prediktor utama dari cedera.
Tingkat kematian dari cedera yang tidak disengaja menurun di
masing-masing empat wilayah Amerika Serikat antara tahun 1987 dan
2005 . Penurunan terbesar , hampir 60 % berada di Timur Laut ,
sedangkan Midwest memiliki penurunan terkecil , yaitu 40 % . Sejak
tahun 1987, Selatan telah secara konsisten memiliki tingkat
kematian tertinggi, 10 per 100.000 pada tahun 2005 , dan Northeast
paling terrendah sekitar 4,56 per 100.000 . Perbedaan geografis
dalam tingkat kematian cedera mencerminkan hubungan perbedaan
demografi dan berbagai tingkat paparan kegiatan berbahaya . Pada
tingkat negara , tingkat kematian akibat cedera yang tidak
disengaja cenderung tinggi di daerah Selatan , yang berpotensi
karena sebagian besar pedesaan memiliki tingkat kemiskinan yang
tinggi dan terbatasnya akses untuk perawatan kasus trauma . Secara
keseluruhan , negara dengan tingkat kematian terendah akibat cedera
berada di Timur Laut . Angka kematian akibat cedera kebakaran
tertinggi di beberapa negara-negara selatan .Tingkat kematian dari
cedera akibat kecelakaan transportasi tinggi di beberapa negara
bagian selatan dan beberapa negara bagian dataran tinggi, sedangkan
tingkat terendah terjadi di negara bagian di timur laut. Selama 20
tahun terakhir telah terjadi penurunan dramatis kematian akibat
cedera di masa kecil (Gambar 18-3). Penurunan angka kematian akibat
cedera ini adalah karena adanya beragam strategi pencegahan. Cedera
yang disengaja yang mengakibatkan cedera fatal kebanyakan merupakan
hasil dari pembunuhan, pelecehan anak, atau bunuh diri. Upaya
nasional dan negara dalam hal ini telah menyebabkan penurunan
terus-menerus, dan sekarang jenis kematian ini memiliki persentase
yang jauh lebih kecil dari kematian pada anak-anak di Amerika
Serikat. Hal ini membutuhkan rujukan ke layanan perlindungan anak
untuk penilaian. Resusitasi anak-anak akibat jenis cedera ini
sering merupakan tantangan, karena kesalahan tindakan yang mungkin
berujung pada perkembangan cedera menjadi menjadi kronis, yang
mengakibatkan anak dengan fungsi fisiologis yang terbatas (lihat
Bab 27 tentang kekerasan terhadap anak).Dampak dan Hasil tindakan
Resusitasi Resusitasi pada anak yang cedera merupakan tindakan yang
diperlukan untuk membalikkan dan mengendalikan perubahan mendadak
dalam homeostasis fisiologis yang terjadi sebagai akibat dari
cedera . Anak-anak memiliki ketahanan yang kuat , namun pada
periode awal stabilitas telah terbukti secara signifikan lebih
rawan pada usia yang lebih muda. Oleh karena itu , resusitasi pada
anak masih tidak lengkap sampai cedera yang dialami anak tersebut
telah diobati secara definitif dan menghasilkan anak dengan
stabilitas fisiologis tanpa intervensi lanjutan . Perbedaan
manajemen cedera antara anak-anak dan orang dewasa sehubungan
dengan pola cedera , presentasi fisiologis merupakan hal yang
penting. Dokter yang merawat anak-anak yang terluka harus memahami
perbedaan penting tersebut sehingga proses resusitasi dapat
memenuhi kebutuhan khusus anak. Prinsip pola trimodal kematian yang
terkait dengan trauma dan morbiditas pada orang dewasa harus
dimodifikasi untuk anak-anak. Dalam model trimodal manajemen
cedera, kelompok pertama merupakan anak-anak yang terluka dan dapat
meninggal sangat cepat setelah cedera , dalam hitungan detik atau
menit , karena luka pada sistem saraf pusat atau perifer dan
pembuluh darah pusat. Peluang hidup kelompok ini hanya dapat
ditingkatkan melalui upaya pencegahan , seperti pendidikan ,
sosial, dan modifikasi perilaku . Kelompok kedua merupakan kelompok
anak yang dapat meninggal akibat cedera yang terjadi dari hitungan
menit sampai jam setelah cedera dan karena massa lesi dalam sistem
saraf pusat ( SSP ) (biasanya subdural dan epidural hematoma) ,
cedera organ padat atau cairan dalam rongga pleura dan perikardial
merupakan jenis cedera spesifik yang memerlukan identifikasi dan
penanganan yang cepat dan merupakan fokus dari protokol advanced
trauma life support (ATLS). Meskipun kompensasi fisiologis
merupakan awal yang cukup untuk mencapai akomodasi sementara ,
disfungsi progresif dan kelelahan akan membawa gangguan kritis
pengiriman oksigen dan akhirnya berujung pada kematian anak.
Kemajuan dalam pemberian layanan medis darurat agresif dan
sistematis ( EMSC ) untuk anak-anak memiliki efek bermanfaat pada
kematian yang dapat dicegah pada anak-anak . Kelompok ketiga yaitu
cedera yang dapat mengakibatkan kematian dari hitungan hari sampai
beberapa minggu setelah awal cedera dan biasanya merupakan hasil
dari komplikasi dari cedera , seperti sepsis dan sindrom respon
inflamasi sistemik yang menyebabkan kegagalan organ. Kelompok yang
merupakan kelompok terakhir dalam kematian akibat cedera yang
jarang ditemukan pada anak-anak yang lebih muda.
PRINSIP RESUSITASIPerawatan Pra-Rumah SakitManajemen sistematis
yang segera setelah terjadinya cedera pada anak adalah merupakan
hal yang penting untuk kelangsungan hidup anak. Proses resusitasi
dimulai ketika transportasi personil darurat tiba dilapangan tempat
kejadian cedera. Prognosis setiap anak sangat bergantung pada
keputusan dan intervensi awal. Secara umum, anak-anak memiliki
prognosis yang lebih buruk dari pada orang dewasa dalam fase
resusitasi diluar rumah sakit. Tingkat kematian akibat cedera untuk
anak-anak adalah dua kali lipat dari orang dewasa . Demikian pula ,
tingkat kelangsungan hidup untuk serangan jantung diluar rumah
sakit pada anak-anak hanya setengah dari orang dewasa. Meskipun
sebagian besar perbedaan ini berasal dari penyebab yang berbeda
dari serangan jantung pada anak-anak dan orang dewasa ,pemahaman
dan pelatihan yang tidak memadai tentang resusitasi pada anak-anak
akan memberikan kontribusi untuk hasil yang buruk . Tingkat
kegagalan untuk intervensi resusitasi di lapangan adalah dua kali
lebih tinggi pada anak-anak dari pada orang dewasa , tingkat
kegagalan untuk intubasi endotrakeal pra-rumah sakit pada anak-anak
hampir mendekati presentase 50 % . Kekurang pahaman dengan
keterampilan resusitasi pediatri pasca trauma adalah indikasi
kegagalan yang paling umum untuk anak-anak, tetapi hal ini hanya
menyimpan kurang dari 10 % dari total volume pasien di sebagian
besar wilayah metropolitan.
Tujuan yang paling penting bagi personil darurat di lapangan
adalah : Penanganan dan pengobatan segera terhadap cedera yang
mengancam jiwa dan hilangnya fungsi organ Penilaian terhadap
mekanisme trauma dan tingkat cedera Dokumentasi data medis yang
bersangkutan Triage ke fasilitas trauma yang sesuaiSebagai
tantangan tambahan yang akan dialami oleh personil medis yaitu
seperti menghibur anak yang mengalami kesakitan atau ketakutan,
serta sikap orang tua yang putus asa akan mengakibatkan tugas
paramedis akan menjadi semakin berat. Prioritas dan teknik terkait
dengan resusitasi anak dilapangan adalah sama dengan resusitasi di
ruang gawat darurat .Primary Survey dan Pengobatan Cedera Yang
Mengancam Jiwa
Ketika tenaga medis bertemu dengan anak yang mengalami cedera,
baik di lapangan atau di ruang gawat darurat, peristiwa itu terjadi
dalam hitungan waktu yang cepat, dimana dibutuhkan protokol
sistematis untuk mengenali dan mengobati cedera akut. Pendekatan
ini dibuat untuk memilih sebuah keputusan diagnostik dan pengobatan
sehingga variasi individu dalam pola cedera tidak mengganggu
petugas medis dalam mengenali dan mengobati luka yang dapat
mengakibatkan dampak pada hasil akhir. Kerangka kerja yang
sistematis ini terdiri dari survei primer, fase resusitasi, dan
survei sekunder definitif. Survei primer adalah awal proses
identifikasi cedera yang berpotensi mengancam jiwa dan mengikuti
urutan "ABCDE"(Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan
Exposure). Sistem ini merupakan pengamatan sederhana untuk menilai
kekacauan fisiologis dan intervensi segera untuk mencegah
kematian.
Pernafasan dan Kontrol Servical
Kontrol jalan nafas mungkin merupakan proses manajemen cedera
yang paling kontroversial dalam semua prioritas dalam pengelolaan
trauma pediatri. Ketidakmampuan untuk membangun dan memelihara
jalan napas anak, menyebabkan hipoksia dan ventilasi yang tidak
memadai, dan jika terus berkelanjutan akan menjadi penyebab
kegagalan kardiorespirasi dan berujung pada kematian. Hipoksia
klinis yang signifikan dicurigai bila saturasi oksigen kurang dari
95 % . Penilaian jalan napas meliputi pemeriksaan rongga mulut,
penghapusan manual dari puing-puing obstruksi seperti gigi yang
goyang , dan fragmen jaringan lunak dan aspirasi darah serta
sekret. Jika seorang anak tanpa gangguan neurologis , memiliki
suara yang normal , dan ventilasi tanpa stridor atau tekanan ,
manajemen jalan nafas invasif tidak diperlukan. Potensi jalan napas
dapat ditingkatkan pada anak yang bernafas secara spontan dengan
menggunakan manuver jaw thrust atau chin lift . Sebuah saluran
napas yang tidak aman seperti karena koma , trauma pukul, syok ,
trauma jalan nafas langsung akan membutuhkan intubasi endotrakeal.
Sebuah jalan napas nasofaring atau orofaring dapat meningkatkan
ventilasi selama manajemen sampai kontrol definitif didirikan.Dalam
kebanyakan kasus , intubasi orotrakeal dengan stabilisasi tulang
belakang adalah pendekatan yang lebih disukai untuk mengontrol
nafas. Meskipun intubasi nasotrakeal dianjurkan dalam penanganan
orang dewasa yang tidak mengalami gagal nafas dengan potensi cedera
tulang belakang, pendekatan ini tidak diindikasikan pada
anak-anak.Anatomi saluran pernafasan anak sangat unik dan sangat
mempengaruhi teknik manajemen ventilasi. Laring pada anak secara
anatomis lebih tinggi dan lebih anterior dari pada pasien dewasa ,
yang memerlukan angulasi ke atas dari laringoskop untuk menempatkan
tabung endotrakeal dengan benar . Epiglotis anak lebih pendek ,
kurang fleksibel , dan miring posterior atas inlet glotis . Karena
itu, kontrol epiglotis langsung dengan blade lurus biasanya
diperlukan untuk visualisasi yang tepat pita suara . Pita suara
sendiri lebih rapuh dan mudah rusak . Titik tersempit di saluran
napas anak adalah daerah subglotis trakea pada cincin krikoid ,
yang bersinggungan dengan glotis pada pasien dewasa . Oleh karena
itu bagian dari tabung endotrakeal melalui pita suara tidak
menjamin amannya tabung endotrakeal masuk ke dalam trakea atau
menghindari cedera subglotis. Pemilihan yang sesuai tube
endotrakeal merupakan bagian penting dari resusitasi pediatrik.
Ukuran diameter dapat berkisar 3,0-3,5 mm pada bayi baru lahir
sampai 4,5 mm pada 1 sampai 2 tahun . Setelah usia 2 tahun ,
diameter dapat diperkirakan dengan rumus berikut : diameter umur/44
. Mendekati diameter jari kelingking pasien, karena daerah trakea
subglotis sempit, jenis tabung endotrakeal uncuffed diindikasikan
pada anak-anak usia 8 tahun atau yang lebih muda (Gambar 18-4
).Teknik intubasi tergantung pada urgensi ventilasi jalan napas.
Pada hipotensi, hipoksemia, koma, intubasi orotrakeal harus segera
dilakukan dan merupakan bagian integral dari resusitasi. Dalam
situasi yang lebih elektif, perhatian lebih banyak diberikan kepada
pre-oksigenasi yang memadai dan premedikasi. Saturasi oksigen yang
cukup (yaitu, lebih dari 95%), yang diukur dengan pulse oximetry,
dapat dicapai dengan bag-mask ventilasi dengan oksigen 100%. Trauma
thoraks dapat menghalangi dan membuat pencapaian saturasi oksigen
yang memadai sebelum intubasi. Hypocarbia (PCO2 : 28 sampai 32
torr) oleh karena hiperventilasi dapat mengurangi hipertensi
intrakranial.Setelah pre-oksigenasi dengan menggunakan ventilasi
masker , anak-anak harus diberikan atropin sulfat (0,1 sampai 0,5
mg) untuk memastikan bahwa denyut jantung tetap tinggi selama
intubasi . Hal ini penting untuk menjaga denyut jantung , karena
ini berbanding lurus dengan curah jantung , stroke volume yang
tidak berubah pada anak. Selain itu, anak harus diberikan
premedikasi dengan sedatif intravena dan relaksan otot . Sedatif
yang sesuai mencakup barbiturat short-acting , seperti sodium
thiopental ( 5 mg / kg ), jika status volume darah normal , atau
benzodiazepin , seperti midazolam ( 0,1 mg / kg ) , jika dicurigai
terjadi hipovolemia. Relaksasi otot dapat dicapai dengan agen
nondepolarisasi short-acting (vecuroniurn bromida , 0,1 mg / kg)
atau agen depolarisasi short-acting ( succinylcholine chloride , 1
mg / kg) . Luka bakar dan jaringan yang terbuka menghalangi
penggunaan succiny1-kolin karena risiko hiperkalemia . Pemantauan
kontinyu pada anak yang diintubasi dengan end-tidal karbon dioksida
( CO2 ) dan pulse oximetry adalah penting untuk memastikan
resusitasi yang aman. Dalam keadaan yang jarang terjadi, intubasi
trakea tidak memungkinkan untuk akibat dari trauma maksilofasial
atau anomali kongenital , pembuatan jalan napas dengan intervensi
bedah diindikasikan. Crycothyrotomy adalah pendekatan disukai pada
anak-anak yang lebih tua ( > 10 tahun ) . Karena membran
crycothyroid ini mudah diakses melalui sayatan kulit melintang, dan
memasang tube endotrakeal uncuffed melalui sayatan ini.Morbiditas
terjadi karena lokasi yang dangkal dari membran crycothyroid
berbeda dengan trakeostomi . Crycothyrotomy harus dikonversi ke
trakeostomi formal, ketika anak telah stabil, untuk menghindari
stenosis subglotis. Pada anak-anak kecil , kartilago krikoid
merupakan struktur yang halus dan sebagian besar berhubungan dengan
trakea. Cedera dari membran ini selama cricothyrotomy darurat dapat
menyebabkan morbiditas yang signifikan dan laryngotracheomalacia
seumur hidup. Untuk menghindari komplikasi ini , anak-anak yang
lebih muda dari 10 tahun harus menjalani cricothyrotomy menggunakan
jarum dan jet insuflasi trakea . Kateter intravena untuk 18 gauge
digunakan untuk mengakses lumen trakea melalui membrane
crycothyroid dan dihubungkan ke sumber oksigen 100 % pada laju
aliran tinggi dari 10 sampai 12 L/min . Ventilasi jarum jet adalah
terbatas pada anak-anak dengan hiperkarbia yang terjadi pada
sekitar 30 menit , sehingga metode ini adalah ventilasi sementara.
Setelah stabilisasi anak , intubasi endotrakeal atau trakeostomi
formal diperlukan untuk mengganti metode ini.PernafasanPerlunya
alat bantu pernapasan dan ventilasi pada anak yang cedera biasanya
hasil dari cedera kepala (kerusakan spontan pusat pengatur
ventilasi diotak) , atau cedera toraks (kerusakan ekspansi paru).
Pengakuan anak yang mengalami cedera kepala biasanya jelas,
sementara untuk dari cedera dada yang merusak ekspansi paru
membutuhkan survei rinci. Potensi keseriusan cedera ini ditegaskan
oleh fakta bahwa tingkat kematian untuk trauma dada pada anak-anak
mendekati 25 %. Setelah trauma dada, udara, cairan , atau sisa
jaringan yang terluka dapat menempati ruang pleura . Kompresi
parenkim paru dapat mengakibatkan gangguan pertukaran gas yang
menghasilkan gangguan pernapasan. Dalam kasus cedera diagfragma
traumatis, hilangnya integritas otot juga memiliki efek langsung
pada ekspansi paru. Mediastinum pada anak sangat mobile dan dengan
meningkatnya tekanan dalam rongga pleura , mediastinum bergeser ke
sisi yang berlawanan , menyebabkan kompresi dari paru-paru secara
kontralateral . Distorsi struktur vaskular mediastinum, bersama
dengan tekanan rongga dada yang tinggi, dapat mengakibatkan
pengurangan aliran balik vena ke atrium kanan.Hilangnya integritas
dinding dada dapat mengganggu ventilasi dan oksigenasi . Akibatnya
, terjadi gerakan dinding dada paradoksal selama inspirasi yang
mencegah ekspansi paru yang lengkap, pengobatan yang terbaik dengan
dibantu tekanan positif. Gaya yang dibutuhkan untuk mematahkan
tulang rusuk dalam beberapa anak sangat besar dan di transmisikan
ke paru-paru yang mendasari parenkim , sehingga dapat terjadi memar
paru . Daerah perdarahan dari parenkim dan edema akan mengganggu
perfusi ventilasi, penurunan ekspansi paru dapat secara dramatis
meningkatkan kerja pernapasan, yang dapat memicu gagal ventilasi.
Pembuatan keputusan bantuan ventilasi biasanya tidak sulit,
terutama dengan indeks kecurigaan yang tinggi. Suara gerakan udara
di mulut dan hidung dinilai, seperti yang frekwensi, kedalaman dan
upaya pernapasan . Pada pemeriksaan , pergerakan dinding dada yang
asimetris menunjukkan kelainan ventilasi. Perkusi akan memunculkan
suara redup atau hiperresonansi tergantung pada adanya cairan atau
udara di rongga pleura, sementara suara nafas menurun. Dengan
adanya hemopneumothorax, pergeseran mediastinum dapat dideteksi
oleh adanya deviasi trakea, perpindahan dari titik impuls maksimal,
dan distensi vena leher yang disebabkan oleh gangguan vena kembali
ke jantung.Kegagalan ventilasi mekanik mengancam kehidupan dan
membutuhkan perawatan segera selama survei primer. Semua anak-anak
membutuhkan oksigen tambahan dengan kanul nasal, masker , atau
tabung endotrakeal. Intubasi endotrakeal dan bantuan ventilasi
cukup untuk mengobati hipoventilasi yang disebabkan oleh cedera
kepala , rasa sakit dari patah tulang rusuk , flail chest , dan
memar paru . Simple hemopneumothorax mungkin dapat ditoleransi
dengan baik dengan oksigen tambahan sampai thoracostomy yang dapat
dilakukan setelah survei primer (Gambar 18-5 ). Dalam kasus
hemopneumothorax , ventilasi yang terganggu atau hipotensi
thoracostomy sangat diperlukan , sering dikombinasikan dengan
intubasi endotrakeal dan akses intravena yang cepat. Jika ventilasi
memburuk, pengaturan hemodinamik dapat diminimalkan dengan jarum
thoracostomy di interkostal kedua ruang di linea , diikuti oleh
tube thoracostomy definitif. Ketika intubasi endotrakeal telah
dilakukan , anak harus menerima 100 % FiO2 , dengan volume tidal
dari 10 sampai 12 mL / kg pada tingkat pernapasan 15 sampai 20
siklus / menit . Oksigenasi dan ventilasi harus dimanipulasi untuk
mempertahankan Po2 arteri > 80 mm Hg dan PCO2 dari 28 sampai 32
torr , dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) tidak melebihi
5 cm H2O . Tujuannya adalah untuk mencegah cedera otak sekunder
dengan mengoptimalkan oksigenasi dan perfusi serebral dengan
meminimalkan tekanan intrakranial. Anak-anak dengan trauma kepala
trauma yang dikelola dengan hiperventilasi moderat dan hypocarbia (
PCO2 : 30 sampai 35 mm Hg ) mengurangi tekanan intrakranial. Tabung
thoracostomy dapat digunakan selama proses resusitasi untuk
hemopneumothorax. Sebuah tabung kaliber yang cukup untuk
mengevakuasi darah dan udara dimasukkan ke dalam rongga pleura .
Ruang sempit interkostalis dari biasanya kecil pada anak biasanya
membatasi ukuran tabung, tapi kaliber terbesar tabung yang dapat
ditempatkan lebih disukai (18 F) . Monitor harus ditempatkan di
linea midaxillaris di tingkat puting (sela iga keempat atau kelima)
untuk menghindari penempatan intra-abdomen melalui diafragma
tinggi. Tabung harus diarahkan posterior dan cephalad untuk
mengevakuasi darah dan udara . Tabung ini terhubung ke sistem
drainase ditetapkan pada 15 cmH2O. Perdarahan persisten dari tabung
thoracostomy jarang pada anak-anak , namun , drainase dari 1 sampai
2 mL / kg / jam adalah tanda sedang berlangsungnya perdarahan yang
signifikan dari cedera vaskular atau mediastinum yang membutuhkan
torakotomi untuk mengidentifikasi sumber kehilangan darah dan untuk
mengamankan perdarahan .Sirkulasi dan Akses VascularPrioritas
ketiga dalam urutan survei primer yaitu kajian cepat mengenai
sirkulasi dan pemasangan akses vena. Anak-anak yang terluka serius
sering memiliki tanda-tanda vital yang normal, bahkan dengan pada
anak-anak yang mengalami penurunan signifikan volume darah. Ini
merupakan kompensasi yang terjadi pada anak yang cedera dengan
penundaan awal tanda-tanda hemodinamik hipovolemia sampai terjadi
penurunan fisiologis relatif. Indeks kecurigaan yang tinggi
berdasarkan pada mekanisme cedera dan pemeriksaan yang cermat
secara terus menerus pada parameter fisiologis dan tanda-tanda
klinis yang diperlukan untuk meminimalkan morbiditas . Sebuah tanda
yang dapat diandalkan untuk menunjukkan perfusi yang adekuat adalah
status mental yang normal. Peningkatan berikut merupakan parameter
stabilitas hemodinamik dan keberhasilan resusitasi : Perlambatan
denyut jantung ( < 100 denyut / menit ) Peningkatan tekanan nadi
( > 20 mm Hg ) Kembali warna kulit normal Peningkatan kehangatan
ekstremitas Kliring dari sensorioum (meningkatnya Glasgow ComaScale
[ GCS ] score) Peningkatan tekanan darah sistolik ( > 80 mm Hg )
Output urin 1 sampai 2 ml / kg / jam pada bayi dan 1 mL /kg / jam
pada remajaSetelah membuat jalan napas yang memadai , pemasangan
akses vena pada anak dengan hipovolemik juga sering menjadi
tantangan. Kondisi optimal akan dicapai akses vena diatas dan di
bawah diafragma , mengingat potensi ekstravasasi cairan resusitasi
dari okultisme intra-abdominal cedera vena . Namun demikian , pada
anak-anak akses vena perifer dapat berguna. Dua upaya harus
dilakukan untuk menempatkan akses infus di ekstremitas atas . Jika
penempatan perkutan tidak berhasil , penyisipan sebuah intraosseous
( IO ) dapat berguna pada anak kurang dari 6 tahun . Jika lebih
dari 6 tahun, sebuah pembedahan vena yang dilakukan pada
pergelangan kaki adalah merupakan cara yang terbaik. Vena saphena
lebih mudah terpapar melalui sayatan melintang, 0.5 sampai 1 cm
proksimal dan anterior ke malleoli medial . Vena dapat digantung
menggunakan benang silk, dan kateter intravena yang sesuai dapat
dimasukkan (Gambar 18-6) . Karena kateterisasi vena sentral dapat
mengakibatkan komplikasi yang signifikan, seperti laserasi arteri
subklavia atau femoralis, teknik ini kurang berguna . Rute pembuluh
darah femoral lebih disukai karena kemudahan akses . Jika akses
vena subklavia diperlukan , anak harus diposisikan dalam Posisi
Trendelenberg , dengan kepala dipertahankan dalam posisi netral
tanpa penempatan roll bahu posterior. Posisi ini memberikan luas
penampang yang optimal dari vena subklavia pada anak-anak dan
dewasa.Akses vena intraosseous ( IO ) adalah metode yang sederhana,
bagus dan merupakan rute yang aman untuk pemberian cairan , produk
darah , dan obat-obatan. Teknik ini dapat diterapkan pada anak-anak
6 tahun dan lebih muda, karena perfusi tulang sangat baik pada awal
masa kanak-kanak . Situs yang paling disukai untuk penyisipan akses
vena secara IO adalah melalui permukaan datar anteromedial tibia ,
sekitar 2 sampai 3 cm di bawah dataran tinggi tibialis . Jarum
dimiringkan 60 derajat dari horisontal dan menunjuk ke arah kaki.
Korteks ditembus dan rongga sumsum dapat dideteksi dengan aspirasi
darah dan material. Lokasi alternatif termasuk midline femur distal
, 3 cm di atas kondilus diarahkan kearah kepala dan tibia distal
atas maleolus medial atau humerus proksimal pada remaja . Jarum
yang didesain khusus untuk IO harus tersedia dalam ruang resusitasi
pediatri untuk memfasilitasi manuver ini , namun ,jarum dengan
ukuran 14-16 gauge dapat digunakan. Tingkat komplikasi dari IO
rendah tetapi dapat meliputi osteomyelitis , selulitis, fraktur,
cedera lempeng pertumbuhan, emboli lemak, dan sindrom kompartemen
.Segera setelah akses vaskular dibuat , resusitasi cairan dengan
bolus cairan dapat dimulai. Umumnya, cairan kristaloid isotonik,
seperti larutan Ringer laktat , diberikan bertahap dengan rumus 20
mL / kgBB . Jika bukti hipovolemia berlanjut setelah 40 mL / kg
telah diberikan , transfusi darah yang cocok ( sel darah merah )
dapat dimulai dalam bolus 10 mL / kg . Packed Red Cell (PRC)
memiliki kualitas yang diinginkan untuk membesarkan tekanan onkotik
dan mempengaruhi ekspansi yang lebih cepat dan berkelanjutan
daripada kristaloid. Selain itu , sel darah merah menyediakan
hemoglobin untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen. Semua
cairan ( kristaloid , koloid , dan darah ) harus dihangatkan selama
infus. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan microwave atau
perangkat pemanas lainnya untuk memanaskan larutan kristaloid.Hal
yang juga penting yaitu menilai kembali respon anak terhadap
resusitasi secara terus-menerus untuk mengkarakterisasi sifat dan
tingkat cedera dan untuk menghindari komplikasi akibat resusitasi
cairan yang berlebihan. Jika perfusi telah dipulihkan , tingkat
cairan infus secara bertahap dikurangi untuk menghindari
administrasi cairan yang tidak perlu. Edema paru jarang terjadi
pada paru-paru yang normal, namun hal ini dapat menghasilkan
morbiditas yang cukup besar dari penyerapan cairan dalam wilayah
memar paru dan otak. Jika stabilisasi hemodinamik tidak terjadi
dengan kristaloid dan resusitasi darah, perdarahan mungkin dari
disfungsi peredaran darah jantung -intraabdominal atau karena
tamponade jantung, memar jantung , atau ketegangan hemopneumothorax
; cedera otak , seperti pemisahan atlantooccipital ; dan hipotermia
dalam.Disabilitas/KecacatanEvaluasi neurologis yang cepat termasuk
dalam survei primer untuk mengidentifikasi cedera serius yang
mungkin memerlukan manajemen jalan napas yang segera. Sebuah metode
cepat untuk menjelaskan fungsi otak adalah AVPU : waspada, suara
responsif , nyeri responsif , atau tidak responsif. Penilaian
respon pupil dan simetri pupil juga berguna. Herniasi
transtentorial sekunder yang memperluas hematoma intrakranial
menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan hilangnya refleks
cahaya. Trauma langsung ke mata adalah penyebab umum anisocoria
unilateral. Karakterisasi sikap ekstremitas seperti dekortikasi
atau deserebrasi menunjukkan hilangnya fungsi otak kortikal atau
global. Pada anak-anak yang dapat mengalami dengan atau tanpa
dilatasi pupil unilateral. Langkah-langkah untuk mengurangi tekanan
intrakranial ( ICP ) adalah hal yang penting. Hal ini termasuk
intubasi endotrakeal awal yang terkendali untuk menjaga PCO2 ( 30
sampai 35 mm Hg ) dengan hiperventilasi moderat, yang akan
menyebabkan vasokonstriksi serebral dan menurunkan aliran darah
otak . Hal ini akan menurunkan volume darah otak dan ICP dengan
peningkatan tekanan perfusi serebral (CPP) . Posisi Trendelenburg,
dimana kepala sedikit terangkat oleh 30 derajat, juga dapat
mengurangi intrakranial tetapi harus digunakan pada anak-anak
dengan fungsi jantung yang normal.Pencahayaan yang baik sangat
penting untuk memfasilitasi pemeriksaan menyeluruh dan untuk
identifikasi cedera. Dari survei primer menyeluruh pada anak yang
stabil dengan skor GCS normal dapat dilakukan tanpa membuka semua
item pakaian secara bersamaan. Biasanya anak-anak sangat khawatir
mengekspos sebuah cedera yang sebelumnya telah tertutup. Perhatian
terhadap kepekaan khusus anak dalam hal ini dapat memberikan hasil
resusitasi yang lebih efisien . Pada anak , hipotermia mempengaruhi
parameter fisiologis , seperti fungsi kognitif , aktivitas jantung
, dan koagulasi . Oleh karena itu penting untuk menjaga suhu inti
di atas 35 sampai 36 derajat Celsius . Sebuah ruang resusitasi yang
hangat diperlukan untuk mempertahankan suhu tubuh dan meminimalkan
kehilangan panas. Demikian pula resusitasi gas cairan dan dihirup
harus dihangatkan dan dilembabkan . Penghangat dan tempat tidur
yang hangat sangat penting bagi anak terluka.Fase
ResusitasiLandasan resusitasi adalah penilaian kembali mengenai
respon anak untuk intervensi terapeutik . Kemerosotan pada setiap
titik memerlukan pengulangan survei primer. Setelah ABC selesai dan
cedera yang mengancam jiwa telah stabil , dapat dilakukan
penempatan tabung lambung dan kateter urin , diikuti dengan
pengambilan darah untuk analisis dan pemasangan monitor
jantung.Pada anak-anak , dilatasi lambung akut dapat menyebabkan
depresi pernapasan dan perangsangan nervus vagus yang mengakibatkan
bradikardia . Dekompresi lambung untuk mengevakuasi isi perut dan
mengurangi risiko muntah dan aspirasi penting pada semua anak-anak
yang terluka, terutama mereka yang mengalami penurunan kesadaran.
Penilaian untuk bentuk wajah yang stabil dan cairan cerebrospinal
(CSF) rhinorrhea penting sebelum penempatan pipa nasogastrik untuk
dekompresi . Jika abnormal, penempatan tabung lambung tidak dapat
dilakukan. Kateter urin juga dapat ditempatkan setelah penilaian
perineum secara menyeluruh, termasuk pemeriksaan dubur sebelum
penempatan kateter. Sebagai contoh posisi prostat yang tinggi,
perdarahan meatus , perineum atau ecchymosis skrotum , atau fraktur
panggul anterior tidak stabil, retrograde urethrogram diindikasikan
sebelum pemasangan kateter..Elektrokardiogram ( EKG ) penting untuk
memantau irama jantung, yang abnormal. Kelainan sekunder
kadang-kadang terlihat dan termasuk sinus bradikardia karena syok,
atau disosiasi elektromekanis dari hipovolemia , tension
pneumothorax , atau tamponade perikardial dan fibrilasi ventrikel
karena hipotermia atau asidosis . Ektopi ventrikel , tegangan
rendah , dan tanda-tanda iskemia miokard dapat disertai pada memar
jantung . Selain mengevaluasi irama yang sebenarnya , tegangan
rendah menyebar mungkin menjadi indikasi adanya
hemopericardium.Setelah akses vaskular didapat, darah dan urin
dapat diambil untuk analisis laboratorium , hemoglobin , urinalisis
, dan darah arteri untuk analisis gas darah. Tingkat alkohol dalam
darah dan layar toksikologi yang tidak rutin digunakan pada
anak-anak tapi dapat digunakan pada remaja. Darah harus diambil
untuk crossmatch untuk kemungkinan transfusi.NeuroresusitasiCedera
otak adalah penyebab paling umum dari kecacatan yang diperoleh dan
kematian selama masa kanak-kanak . Diperkirakan bahwa 1500 anak di
Amerika Serikat mengalami luka otak , 7000 anak meninggal karena
cedera kepala dan 28.000 anak menjadi cacat permanen. Setelah
munculnya strategi pencegahan trauma, kematian secara keseluruhan
dari cedera otak traumatis telah menurun dari sekitar 50 % pada
tahun 1970 menjadi 36 % pada 2006 . Pada anak-anak , saat ini
mortalitas akibat cedera adalah 3 % , penyebab utama kematian di 70
% dari kasus adalah cedera sistem saraf pusat. Secara keseluruhan ,
hasil penanganan untuk anak-anak lebih dari 3 tahun lebih baik
daripada dewasa dengan cedera yang sebanding, namun hasil pada
anak-anak ( < 3 tahun ) adalah sering buruk. Cedera otak
traumatis dapat didefinisikan sebagai cedera primer atau sekunder .
Cedera otak primer adalah kekacauan struktural arsitektur otak yang
terjadi dari dampak mekanik langsung yang mengakibatkan gangguan
seluler dan pembuluh darah , infark , atau hilangnya jaringan. Otak
anak rentan terhadap cedera, perdarahan , pembengkakan otak,
biasanya berasal dari patah tulang tengkorak linear, sedangkan
subdural , epidural , intraserebral hematoma , dan patah tulang
tengkorak depresi , yang lebih sering ditemui pada orang dewasa .
Anak-anak , memiliki insiden yang lebih tinggi dari hematoma
epidural , mungkin karena tengkorak yang lebih tipis dan lebih
cenderung untuk mengalami fraktur dan dapat menyayat arteri
meningeal. Ukuran proporsional lebih besar dari kranium pada
anak-anak , bersama dengan kurangnya otot dan lebih ligament tulang
belakang leher yang lebih fleksibel, dapat menjelaskan peningkatan
insiden cedera aksonal pada anak.Cedera otak primer hanya
menanggapi upaya pencegahan, sedangkan cedera otak sekunder
merupakan target neuroresusitasi klinis. Cedera otak sekunder
terjadi sebagai akibat dari penurunan perfusi serebral setelah
peristiwa traumatis. Otak regional mengalami pembengkakan merusak
pengiriman sebagian besar oksigen dan substrat sebagai akibat dari
meningkatnya tekanan intrakranial (ICP) dan dampaknya terhadap
tekanan perfusi serebral (CPP). CPP , ICP , dan tekanan arteri
rata-rata (MAP ) terkait dengan rumus berikut : CPP = MAP - ICP .
Resusitasi harus mengoptimalkan CPP dengan mengendalikan ICP dan
mempertahankan MAP . Kapan ICP melebihi tekanan aliran vena (
sebagai akibat dari pembengkakan otak) , ini bertindak sebagai
resistor Starling dan menentukan tekanan gradien untuk aliran darah
otak . Nilai CPP normal dan kisaran ideal ICP pada anak-anak dengan
cedera otak parah dapat memberikan hasil yang menguntungkan masih
tidak jelas. Pada anak-anak mungkin dapat mempertahankan ICP kurang
dari 20 mm Hg di segala usia dan CPP lebih besar dari 45 mm Hg pada
anak-anak muda dari 8 tahun usia dan 70 sampai 80 mm Hg di
anak-anak yang lebih tua.Upaya untuk mengurangi fokus cedera otak
sekunder setelah mempertahankan sebuah ICP terapeutik dan CPP dan
normalisasi MAP . Metode yang paling cepat adalah intubasi dan
hiperventilasi terkendali, dengan mengurangi PCO2 ke kisaran 30
sampai 35 mm Hg , sambil mempertahankan PO2 lebih besar dari 100 mm
Hg , dan pH 7,40-0,05 . Hypocarbia dan alkalosis mengakibatkan
vasokonstriksi serebral , membatasi volume darah otak dan
menurunkan ICP . Efeknya cepat namun dapat dibatasi dalam durasi
oleh reequilibrium keseimbangan pH cairan cerebrospinal (CSF).
Durasi maksimal efeknya tidak diketahui tapi bisa berkisar dari
beberapa jam sampai beberapa hari. Terapi mempertahankan PCO2 dalam
kisaran 35,5 mm Hg. Rejimen ini untuk menghindari hiperventilasi
berlebihan, yang telah diteliti dapat menyebabkan cedera otak parah
dengan mengkonversi daerah iskemia serebral menjadi infark.
Ventriculostomy biasanya ditempatkan untuk memungkinkan CSF untuk
dialirkan untuk lebih mengoptimalkan CPP . Computed tomography ( CT
) ulang dari kepala diindikasikan 24 sampai 48 jam setelah cedera
untuk menilai sejauh mana edema otak , untuk mengidentifikasi
infark baru , atau untuk menunjukkan pengembangan hematoma baru
atau memar besar, yang mungkin memerlukan evakuasi. Ventilasi dan
hidrasi dan status mental dinilai ulang dan dioptimalkan. Jika
langkah-langkah tersebut gagal untuk mengontrol ICP , kemudian
osmoterapi dengan 20 % manitol bolus intravena dapat diberikan :
0,25 gm / kg menjadi 0,5 gm / kg / dosis setiap 4 sampai 6 jam.
Mannitol akan ditahan jika konsentrasi natrium serum lebih besar
dari 145 meq / L , osmolaritas serum lebih besar dari 310 mOsm ,
urin output kurang dari 0,5 mL / kg / jam , atau tekanan darah
rendah . Manitol memberikan sebuah efek terapeutik dengan
menciptakan sebuah lingkunga hiperosmolar dalam mikrosirkulasi
serebral; ini meningkatkan pengiriman oksigen otak dengan
mengerahkan diuresis air dari interstitium otak. Induksi hipertensi
ringan sampai sedang dapat membalikkan ICP normal dan meningkatkan
CPP dengan meningkatkan perfusi mikrovaskular batang otak. Terapi
dopamin dapat dimulai dengan dosis 5 sampai 20 mg / kg / min infus
intravena dengan menghindari edema serebral. Hipertermia dan kejang
umum setelah trauma cedera otak dapat mempengaruhi upaya untuk
menormalkan ICP dan CPP . Demam dan kejang dapat menyebabkan cedera
otak sekunder dengan meningkatnya permintaan metabolik dari otak .
Oleh karena itu suhu inti pada anak-anak dipertahankan dalam
kisaran normal (35-36 0C) dengan acetaminophen , 10 mg / kg / dosis
setiap 4 sampai 6 jam. Selimut dingin mungkin diperlukan untuk
demam. Kejang tunggal pada anak setelah cedera namun menunjukkan
hasil pemeriksaan neurologis yang normal setelahnya tidak
memerlukan pengobatan. Kejang yang terjadi dalam waktu 1 minggu
setelah cedera diobati dengan fenobarbital pada anak-anak kurang
dari usia 1 tahun , dan dengan dilantin pada anak-anak lebih besar
dari 1 tahun . Obat ini dapat dipakai bersama terapi intravena 10
sampai 20 mg / kg , diikuti oleh dosis harian 5 mg / kg / hari.
Pengobatan dihentikan setelah 7 hari. Anak-anak yang mengalami
kejang pada akhir pengobatan, biasanya memerlukan obat
anti-konvulsan jangka panjang. Apakah anak koma yang belum
menunjukkan aktivitas kejang membutuhkan antikonvulsan profilaksis
selama proses resusitasi masih controversial.KoagulopatiDisfungsi
koagulasi yang berhubungan dengan cedera dapat terjadi di beberapa
kondisi : seperti hipotermia ekstrim, transfusi masif , dan cedera
otak parah. Hipotermia menyebabkan perdarahan yang berlebihan
dengan mengurangi efisiensi proses enzimatik yang menyebabkan
koagulasi . Transfusi masif , yang didefinisikan sebagai akut
administrasi produk darah yang sama dengan atau lebih besar dari
satu volume darah ( 65-80 mL / kg ) menyebabkan koagulopati oleh
hipotermia. Mekanisme lain hasil dari penyimpanan dalam
antikoagulan yang mengandung etilenadiaminatetraasetat , Asam
sitrat atau ( sitrat - fosfat - dekstrosa ) , yang keduanya
mengandung khelat kalsium dan menghambat langkah-langkah tergantung
kalsium dalam proses koagulasi . Hipokalsemia akut adalah hal lain
dari konsekuensi dari transfusi masif. Mekanisme yang paling sering
menyebabkan koagulopati , adalah trombositopenia akibat pengenceran
. Koagulopati akibat pengenceran faktor pembekuan yang jauh lebih
sedikit karena cadangan fungsional jauh lebih besar dari komponen
ini. Sebagai lanjutan perdarahan menghabiskan trombosit yang
beredar dalam darah dan digantikan dengan sel darah merah dan
terjadi penurunan jumlah trombosit secara terus-menerus. Pada
cedera akut , penurunan jumlah trombosit 50.000 bisa menghasilkan
perdarahan pada saat intervensi bedah . Dengan demikianpenurunan
drastis kadar trombosit membutuhkan transfusi masif setidaknya dua
kali volume darah . Kadar trombosit kurang dari 100.000 menandakan
akan munculnya koagulopati , dan kadar trombosit 50.000 atau kurang
memerlukan transfusi trombosit. Administrasi trombosit yang cocok
pada dosis awal 0,1 U / kg dapat menaikkan tingkat trombosit
sekitar 40.000.Cedera kepala berat juga berhubungan dengan
koagulopati terkait dengan pengenceran trombosit . Agaknya ,
konsentrasi besar dari prokoagulan tromboplastin jaringan
dibebaskan akibat dari laserasi otak. Thromboplastin ini mulai
diperluas melalui intravaskular , menghasilkan koagulopati di mana
meningkatkan konsumsi faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen serta
trombosit . Koagulopati setelah cedera kepala adalah tanda
prognosis yang buruk. Pengobatan memerlukan fresh frozen plasma
dengan dosis 15 sampai 30 mL / kg. Kriopresipitat mengandung
sejumlah besar fibrinogen, faktor VIII , faktor X111 , dan factor
vonWillebrand dapat diberikan dengan dosis 0,1 U / kg selain
pemberian fresh frozen plasma. Pemberian fresh frozen plasma ,
kriopresipitat atau keduanya juga mungkin diperlukan dalam
penanganan koagulopati yang sudah ada sebelumnya seperti hemofilia
, penyakit von Willebrand dan penyakit hepar. Jelas bahwa
koagulopati yang terkait dengan trauma adalah hasil dari beberapa
mekanisme independen namun berinteraksi . Koagulopati awal didorong
oleh syok dan kebutuhan akan trombin akibat dari cedera jaringan
sebagai inisiator. Setelah inisiasi dan aktivasi lebih lanjut
antikoagulan dan jalur fibrinolitik , koagulopati akut pasca trauma
dikaitkan dengan asidemia ,hipotermia , dan hemidilusi.Pengendalian
Kerusakan
Tujuan dari " pengendalian kerusakan " adalah untuk membalikkan
gejala sisa dari syok. Anak-anak yang mengalami trauma yang
membutuhkan intervensi operasi beresiko untuk hipotermia , asidosis
dan koagulopati. Dalam keadaan ini , anak mungkin memerlukan
prosedur bedah dengan teknik pengendalian kerusakan . Dasar
pengendalian kerusakan pada anak adalah sebagai berikut :
1 . Pengendalian pembuluh darah paparan cedera atau perdarahan
organ padat2 . Pengendalian pennyebaran dari cedera hollow-viskus3
. Packing perut4 . Penutupan abdomen sementara5 . Transportasi ke
anak unit perawatan intensif ( PICU )
Semua langkah-langkah yang tersedia untuk harus digunakan pada
anak-anak ini . Penutupan perut yang efisien dan cepat sangat
penting. Teknik ( VAC ), secara komersial telah dikembangkan untuk
mengelola luka di perut yang terbuka. Teknik VAC memungkinkan
penutupan perut secara cepat serta meminimalkan risiko sindrom
kompartemen perut pasca -bedah di PICU selama fase pemulihan
fisiologis dan biokimia. VAC juga telah terbukti sangat bermanfaat
pada anak-anak dengan cedera kepala dengan mengoptimalkan aliran
darah otak. Selama pengendalian kerusakan , darah harus digunakan
dengan rasio 1:1:1 RBC untuk plasma trombosit . Keputusan untuk
kembali ke ruang operasi untuk penutupan permanen dapat dilakukan
ketika semua aspek fisiologi telah kembali.
Manajemen nyeri
Tujuan utama dari manajemen nyeri akut adalah untuk mengurangi
stres pada anak yang terluka dan untuk meningkatkan hasil. Nyeri
akut berfungsi sebagai stimulus berbahaya yang menyebabkan aktivasi
dari respon stres fisiologis . Hasilnya adalah gangguan pada respon
neuroendokrin , yang memiliki efek merusak pada metabolisme ,
termoregulasi , penyembuhan luka, dan kekebalan .Berikut ini adalah
elemen penting dalam manajemen nyeri pada anak-anak yang terluka :
Sebuah tim interdisipliner berpengalaman, dipimpin oleh seorang
dokter dikhususkan untuk manajemen nyeri Memastikan sumber rasa
sakit Menyadari bahwa manajemen nyeri yang efektif memerlukan
penyesuaian konstan Menyadari bahwa kecemasan juga perlu
dipertimbangkan dan diobati , karena dapat mengubah efektivitas
pengobatan Kemampuan dan pengetahuan untuk secara efektif
menggunakan semua terapi nyerisecara koordinasi dengan seluruh
perawatan dukungan dan rencana pengobatan anak.Algoritma protokol
berbasis tim untuk mengontrol rasa sakit akan lebih meningkatkan
keberhasilan keseluruhan dari manajemen darurat cedera pada
anak.KesimpulanIni merupakan pendekatan sistematis terhadap
penyelamatan nyawa anak yang mengalami cedera. Namun demikian
,pencegahan cedera sangat penting untuk anak-anak. Masa kecil,
tingkat kematian akibat cedera yang tidak disengaja telah menurun
hampir 48 % selama 25 tahun. Kemajuan pencegahan cedera di masa
kecil menyebabkan penurunan angka kematian yang berhubungan dengan
senjata api yang tidak disengaja ( 94 % ) dan cedera yang
berhubungan dengan kecelakaan sepeda (78 %). Tingkat kematian dari
cedera akibat kebakaran menurun 53 % , sedangkan cedera pejalan
kaki turun 64 %. Sayangnya , angka kematian kendaraan bermotor ,
khususnya kelompok anak-anak usia 5 sampai 9 tahun , mengalami
penurunan yang lambat, dan angka kematian akibat cedera obstruksi
saluran napas pada kelompok umur bayi tetap tidak berubah. Banyak
faktor yang telah memberi kontribusi pada keseluruhan penurunan
dramatis tingkat kematian akibat cedera pada anak-anak. Hal ini
menunjukkan jelas bahwa prioritas tertinggi harus bertumpu pada
pencegahan cedera dengan penekanan khusus ditempatkan meminimalkan
risiko cedera, anak-anak muda , dan kecelakaan kendaraan bermotor.
Setelah cedera terjadi , resusitasi yang tepat dapat menyelamatkan
nyawa.
BAB 19CEDERA THORAKS(David E. Wesson and Charles S. Cox,
Jr.)
Cedera pada dinding dada , diafragma , paru-paru , dan struktur
mediastinal terjadi pada sekitar 25 % dari anak-anak yang dirawat
di pusat trauma pediatri tingkat I, biasanya diakibatkan oleh
trauma tumpul atau trauma penetrasi. Perubahan kecepatan V , adalah
prediktor kuat dari cedera yang signifikan untuk anak-anak dalam
kecelakaan kendaraan bermotor. Mekanisme trauma dengan gaya yang
kecil, sperti jatuh dari peralatan taman bermain, jarang
menyebabkan cedera dada . Tingkat keparahan cedera thoraks berkisar
dari skala ringan sampai fatal , tapi hampir semua cedera dada
dapat diobati dengan sukses jika dapat segera didiagnosis dan tepat
diobati . Meskipun cedera dada kurang umum daripada cedera pada
perut , jaringan lunak , dan kerangka extraaxial , tetapi cedera
dada sangat mematikan. Pasien yang telah menderita luka-luka
tersebut memiliki risiko yang signifikan menuju kematian . Bahkan ,
cedera toraks mewakili presentase yang tinggi dari seluruh kematian
akibat trauma yang tidak disebabkan oleh cedera sistem saraf pusat
(SSP).Seperti kebanyakan jenis trauma anak , laki-laki dengan
perempuan memiliki rasio 2:1-3:1. Cedera dada dapat
diklasifikasikan berdasarkan anatomi ( misalnya , patah tulang
rusuk , memar paru , laserasi bronkial) , mekanisme ( tumpul atau
tajam) , atau ancaman terhadap kehidupan (langsung atau potensial).
Meskipun trauma tumpul dada terkait kecelakaan kendaraan bermotor
merupakan masalah yang paling serius di semua kelompok usia,
presentase anak-anak yang mengalami trauma tumpul dada sebagai
pejalan kaki jauh lebih tinggi dari pada orang dewasa . Penyebab
utama cedera yang menembus dada pada remaja adalah kebanyakan
karena pisau dan luka tembak. BBS atau peluru dari senjata angin ,
meskipun sering dianggap relatif tidak berbahaya, tetapi mungkin
juga dapat mengancam kehidupan. Penyebab luka tembus di kelompok
usia pra-remaja juga dapat diakibatkan oleh sejumlah mekanisme lain
yang tidak biasa , seperti oleh pecahan pecahan kaca atau logam.
Cedera dada yang paling umum terlihat secara klinis adalah
tercantum dalam Tabel 19-1 . Dari sebuah seri otopsi , yang
meliputi kematian dirumah sakit dan gawat darurat, mengungkapkan
presentase kematian yang lebih tinggi pada cedera pembuluh darah
besar dan jantung. Pada orang dewasa, patah tulang rusuk merupakan
jenis yang paling umum akibat trauma tumpul dada . Pada anak-anak ,
kontusio paru adalah yang paling sering. Laserasi trakeobronkial
lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa
, sedangkan sebaliknya adalah pada orang dewasa lebih sering
terjadi pecahnya aorta ketimbang anak-anak. Cedera toraks paling
sering terjadi adalah memar paru, pneumotoraks , hemotoraks , dan
patah tulang rusuk , tulang dada, atau tulang belikat. Cedera pada
jantung, aorta , trakea , bronkus , dan diafragma kadang terjadi
tetapi berpotensi lebih berbahaya. Yang paling sering segera
mengancam jiwa pada cedera dada adalah obstruksi jalan napas ,
tension pneumotoraks , hemothorax yang besar , dan tamponade
jantung. Open pneumothorax dan flail chest yang besar jarang
terjadi . Cedera yang paling sering berpotensi mengancam nyawa
adalah memar miokard , gangguan aorta , diafragma yang pecah, dan
gangguan trakeobronkial. Pada Ruptur esofagus jarang
terjadi.Insiden trauma toraks baik tumpul dan tajam relatif
bervariasi, tergantung pada jumlah kekerasan di masyarakat.
Peterson dan koleganya melaporkan besarnya presentase trauma dada
pada anak-anak dan dewasa. Cedera akibat trauma tumpul mewakili 81
% dari cedera dada pada anak-anak 12 tahun atau yang lebih muda ,
luka tembus menyumbang 58 % cedera dada pada remaja. Dalam sebuah
seri penelitian Nakayama menyebutkan , 97 % cedera toraks pada
anak-anak sampai umur 17 tahun adalah cedera akibat trauma tumpul.
Meller melaporkan serangkaian kasus di mana hampir remaja yang
mengalami trauma dada melibatkan luka tembus. The National
Pediatric Trauma Registry menyebutkan gabungan dari berbagai kasus
trauma di pusat trauma pediatrik di seluruh Amerika Utara. Dari
tahun 1985 sampai 1991 , lebih dari 25.000 kasus telah dilaporkan
Nasional Pediatric Trauma Registry , termasuk 1553 kasus dengan
trauma dada. Delapan puluh enam persen terdiri dari cedera tumpul
(kebanyakan akibat kecelakaan kendaraan bermotor). Sisanya 14 %
merupakan luka tembus (kebanyakan akibat tusukan atau luka
tembak).Tingkat mortalitas secara keseluruhan untuk kasus trauma
tumpul dan penetrasi hampir sama yaitu sebesar 15% dan 14 %.
Kematian meningkat dengan seiring meningkatnya jumlah cedera.
Sebagian besar kematian pada kelompok yang mengalami trauma tumpul
disebabkan oleh trauma yang terkait dengan cedera kepala, sedangkan
sebagian besar kematian dikelompok dengan luka tembus akibat cedera
dada itu sendiri. Secara keseluruhan , cedera toraks yang hanya
menjadi penyebab kedua setelah cedera SSP sebagai penyebab kematian
di Pediatric Nasional Trauma Registry. Sebagian besar kematian
akibat cedera dada terjadi pada saat kecelakaan terjadi atau pada
saat dalam perjalanan ke rumah sakit sebagai akibat dari cedera
fatal bagi organ-organ vital . Pasien dengan cedera toraks yang
mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup berpotensi untuk
diselamatkan .Meskipun rasio trauma tumpul dan luka tembus
bervariasi pada orang dewasa dan anak-anak, spektrum cedera dada
dan prinsip-prinsip dasar diagnosis dan pengobatan adalah sama
untuk segala usia . Memar paru, patah tulang rusuk , pneumotoraks ,
dan hemotoraks bisa diobati dengan langkah-langkah sederhana,
seperti pemasangan tabung thoracostomy, pemberian oksigen, dan
analgesia. Sekitar 20 % pasien dengan cedera ini juga memerlukan
intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, seperti manajemen
cedera kepala. Beberapa cedera dada yang hampir selalu memerlukan
tindakan operasi, laserasi jalan napas, cedera aorta, cedera
struktur jantung dan perikardial, serta perforasi esofagus. Salah
satu tantangan terbesar dalam trauma dada adalah untuk mengenali
kasus yang jarang terjadi yang memerlukan operasi sedini mungkin
selama tindakan perawatan . Dalam sebuah seri penelitian Nakayama
menyebutkan, 2 dari 3 pasien dengan luka tembus dan hanya 3 dari 83
pasien dengan trauma tumpul yang menjalani operasi dada. Dalam
laporan Peterson, 15 % dari anak-anak dengan cedera tumpul yang
membutuhkan tindakan torakotomi (sekitar sama seperti orang dewasa
). Empat puluh persen dari mereka yang mengalami luka tembus
membutuhkan tindakan operasi (jauh lebih tinggi dari pada orang
dewasa). Kecelakaan kendaraan bermotor dan luka tembak menyebabkan
cedera toraks yang parah pada anak-anak. Cedera ini semua dapat
dicegah . Peningkatan penggunaan sabuk pengaman dan pembatasan anak
secara substansial akan mengurangi risiko untuk cedera saat anak
menjadi penumpang kendaraan bermotor . Mengurangi penggunaan
senjata api secara ilegal juga akan memiliki manfaat besar ,
terutama bagi remaja. Pelindung dada mungkin efektif dalam
mengurangi kejadian cedera dada , termasuk commotion cordis pada
atlet muda. Langkah-langkah ini akan secara substansial mengurangi
insiden dan keparahan trauma toraks pediatri dan kematian serta
kecacatan yang diakibatkan akibat trauma tersebut.
Manifestasi Klinis
Patofisiologi trauma dada dan anatomi serta fisiologi yang
berbeda pada anak dan dewasa mengakibatkan dibutuhkannya strategi
manajemen penanganan yang berbeda. Yang paling penting adalah
faktor anatomi yang membedakan anak-anak dan dewasa adalah saluran
napas yang relatif sempit , yang rentan terhadap obstruksi , posisi
glottis superior yang lebih utama kearah anterior, yang membuat
intubasi nasotrakeal lebih sulit dilakukan dan karena itu tidak
sesuai digunakan dalam keadaan darurat, serta trakea pendek pada
anak-anak, yan meningkatkan risiko intubasi endobronkial. Konsumsi
oksigen yang meningkat dan kapasitas residual fungsional yang
rendah dapat menyebabkan terjadinya hipoksia. Karena anak-anak
mengandalkan sebagian besar kekuatan pada diafragma mereka untuk
bernapas , setiap peningkatan intraabdominal akan memberikan
masalah pernafasan dengan membatasi pergerakan diafragma.Anak-anak
dengan cedera toraks dapat memiliki tanda dan gejala minimal.
Serangkaian kasus dari Maryland Institute of Emergency Medical
Services Sistem ( MIEMSS ) menemukan bahwa dua pertiga pasien
dengan cedera dada tiba dirumah sakit dengan tanda vital yang
stabil. Temuan yang sama dilaporkan pada anak-anak. Sekitar 25 %
dari pasien dengan cedera intratoraks yang signifikan dalam seri
penelitian MIEMSS tidak mengalami patah tulang rusuk . Cedera
termasuk pneumotoraks, hemotoraks , memar miokard , ruptur jantung,
cedera tracheobronchial, laserasi paru, ruptur diafragma dan ruptur
aorta. Tulang rusuk anak lebih lentur daripada orang dewasa.
Akibatnya, patah tulang rusuk jarang terjadi pada anak-anak. Namun,
penting untuk dicatat bahwa karena elastisitas dinding dada di masa
kecil, luka dada yang parah dapat terjadi tanpa cedera pada dinding
dada atau tanda-tanda cedera eksternal. Dalam seri penelitian
Nakayama , kurang dari setengah dari anak-anak dengan cedera toraks
signifikan mengalami fratur tulang rusuk. Kompresibilitas dinding
dada juga dapat menjelaskan mengapa asfiksia traumatik yang unik
pada anak-anak dan mengapa trauma jalan nafas adalah jauh lebih
sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa.
Struktur mediastinal lebih mobile pada anak-anak dibandingkan pada
orang dewasa. Oleh karena itu tension pneumothorax lebih mungkin
untuk menggeser mediastinum , mengganggu ventilasi kontralateral
paru-paru dan mengganggu kembalinya darah vena ke jantung.
Diagnosis dan Resusitasi Awal
Diagnosis dan pengobatan awal pasien trauma dengan cedera dada
harus dilakukan secara bersamaan. Meskipun manifestasi cedera dada
mungkin langsung atau tertunda dalam hitungan jam atau hari, tujuan
awal harus untuk menyingkirkan segera cedera yang mengancam
kehidupan, seperti obstruksi jalan napas, tension pneumothorax,
hemothorax yang besar, dan tamponade jantung.
Semua korban cedera harus dikelola sesuai dengan prinsip
Advanced Trauma Life Support (ATLS) rencana sebagai berikut:
1. Survei primer 2. Resusitasi fungsi vital 3. Survei sekunder
4. Perawatan definitifSemua anak dengan trauma dada harus
mendapatkan bantuan nafas untuk oksigenasi, dua akses infus
intravena, dan tabung nasogastri (NGT) untuk mencegah distensi
lambung. Sebuah tabung NG mungkin akan menunjukkan keadaan abnormal
dari kerongkongan atau perut, dengan demikian menunjukkan adanya
cedera aorta atau ruptur diafragma. Anak-anak dengan trauma dada
harus diperhatikan dengan seksama. Tanda-tanda vital dan saturasi
oksigen dalam darah arteri ( SaO2 ) harus terus dipantau. Jika anak
diintubasi, volume tidal karbon dioksida harus dipantau secara
kontinyu atau sering diperiksa. Darah harus disediakan untuk
transfusi. Peralatan dan tenaga terampil diperlukan untuk mengatasi
masalah pernapasan dan mengelola jalan napas dengan menggunakan
suction, tabung endotrakeal , laryngoscop , dan masker sungkup
harus selalu berada di tangan tenaga medis, terutama selama
transportasi dan prosedur diagnostik. Cedera yang mengancam jiwa
harus diidentifikasi dan diobati selama fase resusitasi awal
protokol ATLS. Prioritas pertama adalah untuk membersihkan dan
mengamankan jalan napas . Intubasi endotrakeal mungkin diperlukan.
Setelah intubasi, posisi ETT harus diperiksa dengan mengamati
pergerakan dada , mendengarkan udara yang masuk udara secara
bilateral, pemantauan volume tidal karbon dioksida, dan pemeriksaan
radiografi dada. Sebuah detektor kolorimetri karbon dioksida
mungkin dapat digunakan untuk memverifikasi posisi tabung
endotrakeal , terutama pada penananganan sebelum sampai dirumah
sakit.Prioritas kedua adalah untuk memastikan ventilasi yang
memadai. Jika terdapat tension pneumothorax , harus ditangani
sebelum dilakukan pemeriksaan radiografi. Kadang-kadang, open
pneumothorax atau flail chest yang besar membutuhkan intubasi dan
ventilasi selama resusitasi awal. Syok persisten meskipun telah
dilakukan pemberian cairan yang cukup biasanya menunjukkan
kehilangan darah yang sedang berlangsung (paling mungkin berasal
dari perut). Namun, jika tidak ada penyebab jelas dari hipovolemia
yang dapat ditemukan, kemungkinan tamponade perikardial akut harus
dipertimbangkan, setidaknya untuk sementara dapat dilakukan
pericardiocentesis.Indikasi torakotomi dapat menjadi jelas pada
setiap tahap ( Tabel 19-2 ). Indikasi yang paling sering adalah
perdarahan besar , kebocoran udara besar-besaran, dan tamponade
jantung. Torakotomi resusitasi di ruang gawat darurat ( UGD )
adalah teknik kontroversial yang tampaknya tidak memiliki indikasi
atau kontraindikasi yang jelas. Dalam laporan dari MIEMSS , 11 dari
39 pasien dewasa yang datang tanpa tanda-tanda vital di UGD dapat
selamat setelah torakotomi darurat. Namun, torakotomi darurat dapat
menyelamatkan nyawa anak-anak , terutama mereka dengan luka tembus
jantung. Powell dan rekannya melaporkan tingkat kelangsungan hidup
sekitar 26 % pada anak-anak dan remaja yang mendapatkan thoracotomy
di ruang gawat darurat. Para penulis ini merekomendasikan
torakotomi di UGD untuk tiga keadaan berikut :1. Semua kasus trauma
tembus dada2. Trauma tumpul dengan kerusakan akut tetapi dengan
tanda-tanda kehidupan di ruang gawat darurat3. Trauma tumpul dengan
tanda-tanda kehidupan di tempat kejadian dan saat dalam jarak ke
rumah sakitSayatan untuk torakotomi darurat harus pada dinding dada
anterolateral di sela iga kelima. Sebuah alat pemisah tulang rusuk
harus digunakan. Jika bukti tamponade perikardial ada, pericardium
harus dibuka secara longitudinal anterior ke saraf frenikus. Luka
jantung harus dikontrol oleh tekanan langsung dan jahitan
sederhana. Jika tidak terdapat tamponade jantung, aorta desendens
harus dijepit. Jika pasien mengalami cedera paru besar-besaran,
hilus harus dijepit atau diputar. Pasien yang merespon
langkah-langkah ini maka harus mendapatkan perbaikan definitif
dilakukan di ruang operasi. Dalam kebanyakan kasus trauma toraks ,
anak secara fisiologis stabil . Setelah resusitasi awal, langkah
selanjutnya adalah survei sekunder terperinci. Untuk menghindari
dampak yang signifikan dari cedera, penilaian lengkap dan hati-hati
sangatlah penting. Pada hampir semua kasus, sejarah yang
menunjukkan dampak yang signifikan terhadap cedera yang diperoleh
akibat trauma dada. Oleh karena itu sangat penting untuk
mendapatkan sebanyak mungkin informasi mengenai rincian
kecelakaan.Anak-anak yang terlibat dalam kecelakaan kendaraan
bermotor , penumpang kendaraan dan pejalan kaki memiliki resiko
yang sama, penilaian secara berhati-hati sangat diperlukan. Riwayat
kesulitan bernapas juga menunjukkan cedera dada signifikan.
Pemeriksaan fisik sistematis dada dengan inspeksi , perkusi ,
palpasi , dan auskultasi adalah langkah berikutnya dari survei
sekunder. Takipnea, nyeri dan lecet dari dinding dada merupakan
prediksi cedera intratoraks. Petugas medis harus mencari tanda
sianosis , dyspnea, pernafasan yang berisik, deviasi trakea , suara
serak atau stridor , emfisema subkutan, luka dada terbuka, suara
nafas yang berkurang atau tidak ada, pembengkakan vena , pulsus
paradoksus, dan hipotensi. Dyspnea dan sianosis membutuhkan
oksigenasi yang memadai. Pernapasan bising dapat diakibatkan oleh
cedera pada jalan nafas atau adanya bahan asing, seperti seperti
darah , lendir , atau muntah. Deviasi trakea menyiratkan adanya
tension pneumothorax atau hemothorax besar. Suara serak , stridor,
atau kesulitan fonasi yang lain menunjukkan cedera langsung pada
laring atau trakea.Emfisema dalam bedah menunjukkan laserasi trakea
atau bronkus, atau pada kejadian langka ,dapat menunjukkan sebuah
perforasi esofagus. Pembengkakan vena jugularis , hipotensi, dan
pulsus paradoksus lebih besar dari 10 mm Hg menyiratkan adanya
tamponade jantung. Pasien juga harus diperiksa untuk tanda-tanda
koarktasio aorta akut, yang dapat disebabkan oleh cedera pada aorta
dada. Tanda yang paling sensitif dari cedera jantung adalah
hipotensi atau kebutuhan cairan besar yang tidak berasal akibat
perdarahan. Sebuah cedera jantung mungkin menyebabkan murmur
sistolik keras. Gagal jantung kongestif akut mungkin merupakan
akibat dari cedera katup ventrikel traumatis atau defek
septum.Holmes dan rekannya mengembangkan seperangkat prediktor
klinis untuk cedera dada dalam kelompok anak-anak berusia kurang
dari 16 tahun dengan trauma tumpul. Prediktor terkuat adalah
hipotensi , peningkatan laju pernapasan, pemeriksaan fisik thoraks
yang abnormal, terkait fraktur femur , dan Glasgow Coma Scale (GCS)
yang kurang dari 15. Sembilan puluh delapan persen kasus terbukti
memiliki setidaknya satu dari prediktor tersebut. Inspeksi dan
palpasi adalah pemeriksaan yang paling sensitif, tetapi kelainan
terdeteksi pada auskultasi memiliki nilai prediktif positif
tertinggi. Ini menegaskan pentingnya penilaian klinis pada anak
dengan trauma tumpul. Cedera yang paling sering adalah memar
paru-paru, pneumotoraks, dan patah tulang rusuk.Dalam beberapa
tahun terakhir, ahli bedah menggunakan ultrasonografi yang telah
terbukti bermanfaat dalam menilai trauma abdomen, dan
ultrasonografi sekarang menjadi bagian rutin dari penilaian klinis
dari semua kasus trauma. USG juga memiliki peran dalam trauma dada
yang cukup akurat secara klinis dalam mendiagnosis pneumothoraks ,
hemothoraks , dan efusi perikardial. Laporan terbaru menyebutkan
bahwa ahli bedah sekarang sering menggunakan ultrasonografi di
ruang gawat darurat untuk screening yang akurat untuk menunjukkan
adanya pneumothorax. Karena tidak memiliki sensitivitas dan
spesifisitas, penilaian klinis secara rutin dilengkapi dengan
pencitraan diagnostik, biasanya merupakan langkah kunci dalam
mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan tindakan operasi.
Radiografi dada polos yang rutin , meskipun Bukhari menunjukkan
bahwa jenis pemeriksaan ini tidak diperlukan dalam kasus trauma
tumpul dengan pemeriksaan fisik dada yang normal. Foto polos
anteroposterior dan lateral adalah cara yang terbaik untuk
pemeriksaan radiografi cedera dada, tapi hasil film anteroposterior
saja sebenarnya sudah cukup . Radiografi dada harus diulang pada
saat kedatangan di pusat trauma bahkan jika pasien telah
dipindahkan dari rumah sakit lain . Tanda-tanda penting dari cedera
dada pada radiografi dada polos termasuk emfisema subkutan , patah
tulang rusuk atau struktur tulang lain, hemothorax , pneumotoraks ,
memar atau lesi parenkim lainnya (misalnya , aspirasi pneumonia) ,
pergeseran atau pelebaran mediastinum, dan ruptur
diafragma.Computed tomography ( CT ) memberikan sesuatu yang lebih
besar dari radiografi biasa dan lebih sensitif dalam diagnosis
pneumotoraks, patah tulang rusuk , dan memar paru. Mungkin juga
membantu dalam diagnosis rupturnya diafragma. karena foto dada
tidak 100 % sensitif , beberapa kelompok telah merekomendasikan CT
untuk menyaring semua pasien yang diduga memiliki cedera dada.
Namun, hal ini tidak terbukti , dan radiografi polos dada masih
merupakan alat skrining standar untuk trauma dada. Cedera yang
paling umum diidentifikasi oleh CT adalah memar paru dan lacerasi.
Banyak pneumothoraks dapat diungkapkan oleh CT yang tampak tidak
jelas pada foto polos dada. CT memberikan detail lebih besar dari
radiografi polos pada kontusio paru. Manson menyimpulkan bahwa
radiografi polos, khususnya yang diperoleh dalam resusitasi trauma
hanya merupakan" screening pemeriksaan kasar" untuk cedera toraks
dan direkomendasikan untuk penggunaan CT dalam semua kasus trauma
thoraks signifikan. Dalam kasus tersebut , CT akan memberikan
definisi yang lebih baik dari luka sudah diakui dan juga dapat
mengungkapkan cedera okultisme yang tidak terlihat pada radiografi
polos . Exadaktylos dan rekannya mendukung penyataan ini. Dalam
pengalaman mereka , CT mengungkapkan cedera aorta yang berpotensi
mengancam jiwa , bahkan ketika foto polos dada menunjukkan hasil
normal. Renton dan rekannya mempelajari pertanyaan apakah CT harus
mengganti foto toraks rutin sebagai awal tes pencitraan diagnostik.
Mereka menyimpulkan bahwa hal itu tidak boleh dilakukan, terutama
karena peningkatan biaya tidak dibenarkan dalam manajemen yang
dihasilkan dari penggunaan CT-scan . Mereka memperkirakan bahwa 200
CT akan harus dilakukan untuk setiap perubahan klinis yang
signifikan dalam manajemen. Singkatnya , CT tidak boleh digunakan
secara bebas dalam kasus dugaan cedera dada. Kadang-kadang, tes
diagnostik lainnya , termasuk ultrasonografi, transthoracic atau
transesophageal echocardiography , bronkoskopi , pemindaian
radionuklida tulang , angiografi , dan bahkan bedah dada dengan
bantuan video juga dapat membantu. Ultrasonografi lebih sensitif
dibandingkan foto polos dada anteroposterior ( AP ) dan sama-sama
sensitif terhadap CT dalam diagnosis pneumothorax. Laporan terbaru
menyebutkan penggunaan operasi menggunakan kamera video untuk
mendiagnosa ruptur perikardial dan herniasi dari jantung. Dalam
kasus dugaan penganiayaan anak , scan tulang radionuklida membantu
mendeteksi patah tulang rusuk. Meskipun dalam kebanyakan praktik
keadaan gawat darurat , MRI sangat membantu dalam mendefinisikan
luka pada tulang belakang dada , terutama ketika dicurigai
keterlibatan tulang belakang. Hal ini juga dapat membantu
mengidentifikasi cedera diafragma pada semua kasus. Selama
bertahun-tahun angiography telah menjadi standar emas untuk
diagnosis cedera aorta dan cabang utamanya. Namun, ada
kecenderungan yang jelas untuk menggunakan CT heliks sebagai tes
awal untuk kecuigaan adanya cedera aorta , pemeriksaan aortografi
untuk kasus-kasus cedera ini terbukti memandu perbaikan.
Echocardiography transthoracic adalah cara yang sangat berguna
untuk mendiagnosa semua jenis cedera jantung dan disfungsi
ventrikel yang disebabkan oleh memar. Echocardiography
transthoracic dapat mengungkapkan cedera intracardiac atau
tamponade perikardial. Transesophageal echocardiography berguna
untuk tes skrining untuk ruptur traumatik aorta . Hal ini dapat
mengidentifikasi penyebab hematoma mediastinum yang terlihat pada
radiografi polos atau CT scan.Pericardiocentesis dapat digunakan
untuk diagnosis ketika dicurigai adanya tamponade jantung dan
pemeriksaan echocardiography tidak tersedia. Semua pasien dengan
trauma dada harus terus menerus dilakukan monitoring menggunakan
ekokardiografi selama penanganan di UGD. EKG 12 lead diperlukan
dalam kasus-kasus yang dicurigai memar jantung untuk menyingkirkan
aritmia. Bronkoskopi harus dilakukan di ruang operasi di bawah
anestesi umum dalam kasus dugaan trauma jalan nafas.
PengobatanPengobatan luka dada bervariasi mulai dari terapi
suportif (oksigen, analgesia) , intervensi sederhana (intubasi
endotrakeal, ventilasi, pemasangan tabung thoracostomy) dan operasi
(torakotomi terbuka) , tergantung pada struktur yang terluka dan
tingkat keparahan cedera. Namun, kebanyakan pasien tidak memerlukan
operasi dan dapat dikelola dengan langkah-langkah terapi suportif,
dengan atau tanpa tube thoracostomy. Lokasi yang ideal untuk
sayatan saat operasi adalah bervariasi tergantung pada diagnosis
pra operasi. Insisi anterolateral di sela iga kelima, yang dapat
diperpanjang di garis tengah, merupakan teknik yang terbaik dalam
keadaan darurat. Sebuah sayatan trapdoor , dapat digunakan untuk
cedera pembuluh darah di mediastinum atas. Untuk cedera esophageal,
torakotomi posterolateral kanan akan memberikan hasil yang lebih
memadai, kecuali untuk esofagus toraks paling distal, teknik yang
terbaik adalah melalui sebelah kiri. Sternotomy Median adalah cara
yang terbaik untuk cedera jantung . Bypass jantung- paru jarang
dibutuhkan dalam keadaan darurat seperti laserasi arteri koroner
dan laserasi aorta dada. Cedera intrakardiak untuk katup
atrioventrikular atau septum atrium atau ventrikel memang
membutuhkan bypass, tetapi kondisi penanganan cedera ini bersifat
semi-elektif.Cedera pada leher atau bahu dapat didekati melalui
perpanjangan supraklavikula dari sternotomy median. Konsep
pengendalian kerusakan , yang sekarang sering digunakan untuk
trauma intraabdominal, juga dapat diterapkan dalam kasus cedera
intratoraks. Reseksi Non-anatomik dari paru-paru untuk mengontrol
perdarahan dan kebocoran udara besar-besaran, tractotomy paru
dengan anastomosis gastrointestinal ( GIA ) stapler untuk melalui
dan melalui luka paru-paru , massal pneumonectomy, dan teknik
memutar hilus semuanya dapat menyelamatkan nyawa. Yang terakhir ini
telah dilaporkan dalam kasus-kasus perdarahan yang tidak terkendali
atau kebocoran udara dari paru-paru. Hal ini dapat mengendalikan
situasi sehingga pasien dapat dibawa kembali ke unit perawatan
intensif ( ICU ) untuk stabilisasi dan kembali ke ruang operasi
(OR) kemudian untuk kontrol definitif, biasanya dilakukan
pneumonectomy . Stapler GIA (Covidien , Mansfield , MA) adalah
teknik yang menggunakan staples vaskular sangat berguna untuk
kontrol cepat pembuluh paru utama dalam kontrol kerusakan.TRAUMA
TUMPUL
Dinding Dada, Jaringan lunak meskipun sangat penting secara
klinis, cedera ke jaringan lunak dinding dada menunjukkan
kemungkinan terkait dengan cedera intratoraks yang lebih serius.
Luka jaringan lunak pada dinding dada harus dikelola sesuai dengan
prinsip-prinsip dari perawatan luka.
Fraktur tulang rusuk. Pada masa kanak-kanak, tulang rusuk masih
kuat dan lentur. Oleh karena itu patah tulang rusuk lebih sering
terjadi pada orang dewasa ketimbang anak-anak. Karena patah tulang
rusuk memerlukan banyak kekuatan , fraktur tulang rusuk merupakan
indikasi adanya cedera yang parah. Fraktur tulang rusuk pertama
menunjukkan adanya kemungkinan cedera vaskular utama, terutama
untuk arteri subklavia. Patah tulang rusuk pertama mungkin juga
sulit dibedakan dengan sindrom Horner dan thoracic outlet syndrome.
Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah atelektasis dan pneumonia
sambil mengoptimalkan kenyamanan pasien. Pengobatan patah tulang
rusuk adalah termasuk istirahat dan pemberian analgesia. Obat
narkotik oral atau intravena biasanya cukup untuk mengontrol rasa
sakit. Blok saraf di antara tulang-tulang iga juga dapat membantu.
Anak-anak jarang mengalami atelektasis paru akibat splinting dari
dinding dada. Fraktur tulang rusuk biasanya sembuh secara spontan
dalam waktu 6 minggu. Angka kematian keseluruhan untuk anak-anak
dengan patah tulang rusuk dalam National Pediatric Trauma Registry
adalah 10 %. Patah tulang rusuk pada bayi dan balita berumur kurang
dari 3 tahun sering disebabkan oleh kekerasan anak. Kemungkinan
cedera tidak disengaja pada anak-anak dengan patah satu atau lebih
tulang rusuk menurun sering dengan meningkatnya umur. Kleinman dan
koleganya menjelaskan fraktur tulang rusuk pada bayi sering
disalahartikan, yang biasanya tidak terdeteksi pada radiografi
karena tulang rawan. Lesi kistik tulang rusuk yang terletak di
posterior adalah indikasi lain dari kekerasan terhadap anak.Flail
Chest. Flail chest relatif jarang pada anak-anak. Hal ini terjadi
ketika segmen dinding dada stabil ketika berdekatan dengan tulang
rusuk yang retak. Dinding dada yang terluka bergerak paradoks
selama inspirasi. Ventilasi tidak efisien karena gerakan paradoks
ini. Flail chest biasanya berhubungan dengan kontusio paru.
Splinting dinding dada dan batuk tidak efektif sering menyertai
cedera primer. Hal ini menyebabkan konsolidasi dan runtuhnya
paru-paru yang terkena dampak, yang, pada gilirannya, menghasilkan
ventilasi / perfusi (V / Q) yang tidak selaras dan hipoksia.
Pengobatan awal flail chest termasuk pemberian oksigen, manajemen
nyeri (blok saraf interkostal, narkotika oral atau intravena atau
blokade epidural juga dapat diberikan sebagai infus kontinu), dan
fisioterapi. Terapi cairan harus hati-hati dimonitor untuk
menghindari edema paru, dan perawatan intensif sangat disarankan.
Anak-anak dengan flail chest yang terisolasi dan tidak ada cedera
signifikan lainnya jarang membutuhkan bantuan ventilasi. Jika
terdapat kegagalan pernapasan, intubasi endotrakeal dan ventilasi
tekanan positif mungkin akan diperlukan untuk beberapa hari.
Tracheostomy jarang diperlukan. Dalam National Pediatric Trauma
Registry, tingkat kematian secara keseluruhan untuk pasien dengan
flail chest adalah 40%.Fraktur sternum. Fraktur sternum jarang
terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, karena
tulang dada anak masih merupakan tulang rawan.
PARU DAN SALURAN NAPASPneumotoraks. Pneumotoraks dapat
disebabkan oleh cedera dinding dada , parenkim paru ,
tracheobronchial atau kerongkongan. Untuk menghasilkan pneumotoraks
dipelukan gaya yang kuat, maka, harus dianggap sebagai penanda
untuk cedera okultisme lainnya.Simple Pneumotoraks. Pneumotoraks
sederhana dapat menyebabkan nyeri dada , gangguan pernapasan ,
takipnea , penurunan pemasukan udara pada sisi yang terkena , dan
desaturasi oksigen. Pemeriksaan yang cermat dapat mengungkapkan
abrasi dinding dada , krepitus , atau pergeseran trakea. Namun,
banyak pasien tidak menunjukkan tanda-tanda atau gejala klinis. Hal
ini perlu digarisbawahi adalah tentang pentingnya radiografi dada
untuk semua kasus trauma. Tanda-tanda radiografi termasuk lucency
unilateral atau asimetris , garis mediastinum yang tajam ,
pergeseran mediastinal , dan terlihat perbatasan jauh dari dinding
dada dan pleura visceral.Diagnosis sederhana pneumothorax harus
dikonfirmasi dengan menggunakan radiografi dada sebelum pengobatan.
Pneumothoraks sederhana harus ditangani dengan drainase
interkostalis menggunakan selang (Gambar 19-1) . Lokasi terbaik
untuk penyisipan tabung adalah pada ruang intercostal keempat atau
kelima (sejajar dengan puting) di garis aksila anterior. Ukuran
tabung untuk drainase yang direkomendasikan adalah sebagai berikut
: bayi yang baru lahir, 12 sampai 16 Fr, bayi , 16-18 Fr, anak-anak
usia sekolah , 18 sampai 24 Fr , dan remaja, 28 sampai 32 Fr.
Penyisipan tabung yang aman membutuhkan pelatihan dan pengalaman
untuk meminimalkan komplikasi. Untuk sebagian besar kasus , ini
adalah satu-satunya pengobatan yang diperlukan . Sebuah kebocoran
udara yang besar menunjukkan adanya cedera pada trakeobronkial.
Sebuah kebocoran udara yang kecil biasanya menimbulkan pneumotoraks
asimtomatik. Tetapi jika pasien harus dipindahkan ke rumah sakit
lain atau diintubasi dan memerlukan bantuan ventilasi untuk alasan
apapun, atau jika pneumotoraks melebihi 15 %, maka pneumothoraks
asimptomatik ini harus ditangani terlebih dahulu. Jika terdapat
keraguan, tabung dada sebaiknya harus dimasukkan.Pneumotoraks
Terbuka. Pneumotoraks terbuka sangat jarang ditemukan pada
anak-anak. Dalam kasus pneumotoraks terbuka, tekanan intrapleural
sama dengan tekanan atmosfer. Sebagai hasilnya, paru-paru kolaps
dan ventilasi alveolar menurun. Luka yang menghubungkan rongga
pleura dan udara sekitar harus segera dicari. Hal ini dapat diobati
oleh penyisipan katup Heimlich atau menutup luka tersebut dengan
jahitan. Tension Pneumotoraks Tension pneumothorax diakibatkan oleh
efek katup satu arah yang terjadi, yang memungkinkan udara memasuki
ruang pleura tetapi tidak untuk keluar dari rongga pleura (Gambar
19-2). Penyebab yang mendasari biasanya adalah laserasi paru atau
cedera trakea atau bronkus besar. Tekanan udara intrapleural
melebihi tekanan dari atmosfer , paru-paru kolaps secara
ipsilateral, mendorong mediastinum ke sisi yang berlawanan, membuat
diafragma menjadi rata, merusak ventilasi paru-paru yang
berlawanan, dan mengurangi kembalinya aliran darah vena ke jantung.
Terjadi peningkatan denyut nadi dan laju pernapasan, dan pasien
menjadi sangat tertekan. Trakea biasanya melenceng jauh dari tempat
asalnya, dan pembuluh darah leher dapat membesar. Sisi ipsilateral
dada akan menghasilkan bunyi hiperresonan untuk perkusi dengan
napas berkurang suara. Frank sianosis merupakan tanda akhir.
Diferensial diagnosis yang paling penting adalah tamponade
perikardial. Namun, gangguan ini dapat dibedakan dari tension
pneumothoraks, karena pada tamponade jantung tidak terjadi
pergeseran trakea ditemukan hasil pemeriksaan normal pada perkusi
dada. Tension pneumothorax harus dipertimbangkan ketika menilai
setiap pasien yang mengalami cedera, terutama satu pada pasien yang
mendapatkan ventilator mekanik , yang tiba-tiba memburuk tanpa alas
an yang jelas. Dilatasi lambung akut dan intubasi mainstem kanan
dapat menyebabkan napas berkurang yang terdengar di sebelah kiri
saat auskultasi, dan tidak seharusnya menimbulkan kebingungan dalam
membedakannya dengan tension pneumothorax.Perawatan untuk tension
pneumothorax adalah drainase langsung menggunakan kateter jarum
(tanpa menunggu radiografi dada) baik melalui ruang interkostal
kedua atau sela keempat atau kelima di linea aksila, diikuti dengan
penyisipan tabung.
Tension Pneumotoraks
Hemothorax, Ketika sejumlah darah yang hilang masuk kedalam
rongga thorax dan menyebabkan syok, maka istilah hemothorax massif
dapat digunakan. Hemothoraks lebih sering terjadi pada trauma
tembus daripada trauma tumpul.Hemothorax terjadi akibat dari
laserasi dari arteri internal interkosta atau mammae, paru-paru,
atau darah dari daerah mediastinum. Perdarahan yang masuk ke dalam
rongga pleura dari aorta atau salah satu hilus paru, biasanya cepat
berakibat fatal. Kebanyakan perdarahan dari paru-paru berhenti
secara spontan karena tekanan rendah pada sirkulasi paru.
Perdarahan dari pembuluh sistemik, seperti arteri interkostalis
lebih mungkin menyebabkan hemotoraks masif yang akan menimbulkan
tanda-tanda hipovolemia, pergeseran mediastinal, berkurangnya bunyi
napas, dan bunyi redup pada perkusi pada sisi yang terkena.
Hemothorax sering dikaitkan dengan pneumotoraks (lihat Gambar .
19-1). Pengobatan hemothoraks dapat dilakukan dengan drainase
interkostalis untuk mencegah hemothorax bergumpal dan dengan
memantau tingkat dan volume total kehilangan darah. Merupakan
tindakan bijaksana untuk membuat dua akses intravena untuk memulai
penanganan syok , jika ada sebaiknya disiapkan darah untuk
transfusi sebelum terjadi hemothorax masif, karena dapat terjadi
perdarahan lebih lanjut. Namun, drainase dan kembalinya ekspansi
paru-paru biasanya dapat menghentikan pendarahan. Dalam kebanyakan
kasus, drainase interkostal adalah satu-satunya pengobatan
dibutuhkan. Namun, torakotomi dapat diindikasikan untuk beberapa
alasan berikut :1 . Drainase awal melebihi 20 % sampai 25 % dari
perkiraan volume darah2 . Perdarahan melebihi 2 sampai 4 mL / kg /
jam3 . Meningkatnya perdarahan4 . Darah dan pembekuan darah tidak
dapat disingkirkan dari rongga pleura.Hoth dan rekannya melaporkan
tindakan eksplorasi non terapeutik ketika melakukan torakotomi
untuk meningkatkan output tabung drainase pada trauma tumpul.
Transfusi mungkin berguna selama operasi untuk perdarahan
intratorakal yang besar.Paru-paruHematoma dan kontusio adalah jenis
yang paling sering dari cedera tumpul dada pada anak-anak. Trauma
langsung ke paru-paru menyebabkan gangguan parenkim, perdarahan,
dan edema di daerah non anatomik, sering didapatkan tanpa cedera
yang jelas pada dinding dada. Tanda-tanda klinis yang spesifik
jarang terlihat pada manifestasi klinis, meskipun ditemukan patah
tulang dan luka lecet pada dada. Karena manifestasi fisik klinis,
radiografi dada adalah kunci untuk diagnosis hematoma dan kontusio.
Kontusio paru biasanya jelas pada radiografi polos bahkan lebih
mencolok pada CT, yang ditunjukkan bahwa pada posisi posterior atau
posteromedial. Namun , CT tidak dibutuhkan ketika luka memar jelas
pada radiografi polos. Kontusio paru dapat bersifat progresif ,
terutama bila ditambah oleh edema dan atelektasis . Anak-anak
dengan kontusio paru jarang membutuhkan ventilasi mekanis dan
hampir tidak pernah menimbulkan sindrom distres pernapasan pada
saat dewasa. Diagnosis bandingnya meliputi aspirasi pneumonia ,
yang dapat menjadi hasil dari aspirasi saat di lokasi kejadian ,
dalam perjalanan , selama intubasi, atau muntah. Hal ini paling
sering mempengaruhi lobus kanan bawah. Pasien dengan hematoma atau
kontusio paru yang luas harus dipantau secara hati-hati dengan
pengukuran SaO2 terus menerus, terutama di unit perawatan intensif.
Perawatan untuk gangguan ini termasuk terapi suportif, dengan
analgesia, fisioterapi,oksigen, dan pembatasan cairan. Intubasi
endotrakeal dan ventilasi mekanik lebih cenderung dibutuhkan untuk
anak-anak daripada untuk orang dewasa. Hal yang termasuk penting
adalah menjaga pemberian cairan yang berlebihan dan aspirasi isi
lambung. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi paru-paru.
Kebanyakan hematoma dan kontusio paru akan sembuh dalam waktu 10
hari , kecuali paru-paru menjadi terinfeksi. Kontusio paru mungkin
dipersulit oleh adanya pneumotoraks, hemothorax , atau efusi pleura
, yang semuanya memerlukan drainase interkostal. Fenomena cedera
sekunder jauh lebih sering terjadi pada patah tulang dari dinding
dada dan mungkin muncul selama 48 jam. Oleh karena itu radiografi
dada serial harus dilakukan dalam kasus kontusio paru (lihat
Gambar.19-3). Kadang-kadang, dapat terbentuk pneumatokel
pasca-trauma pada kavitas paru-paru yang terluka selama
penyembuhan. Karena pneumatokel biasanya sembuh secara spontan
dalam beberapa bulan, pengobatan jarang diperlukan.
LaserasiLaserasi paru paling sering terlihat setelah adanya luka
tembus dan biasanya mengakibatkan pneumothorax atau hemothorax. Hal
ini juga dapat disebabkan oleh patah tulang rusuk. Emboli udara
adalah komplikasi yang paling serius dari laserasi paru. Diagnosis
ini harus dicurigai pada semua anak dengan trauma dada yang
tiba-tiba memburuk, terutama saat menerima ventilasi tekanan
positif pada keadaan tanpa adanya pneumotoraks. Emboli udara dapat
menyebabkan defisit neurologis fokal. Darah berbuih yang diambil
dari pembuluh darah arteri adalah tanda tanda adanya emboli.
Torakotomi darurat, klem pada hilus paru, dan aspirasi udara dari
jantung dapat menyelamatkan jiwa.Trakea dan bronkusCedera pada
saluran pernafasan utama jarang terjadi pada anak-anak. Hampir
semua disebabkan oleh trauma tumpul. Lesi spesifik yang paling
sering ditemukan adalah tranreseksi sebagian atau lengkap dari
salah satu bronkus utama dan trakea. Cedera saluran pernafasan
biasanya terjadi pada 2 sampai 3 cm dari karina dan mungkin dapat
berakibat fatal jika tidak cepat dikenali dan segera
diobati.Beberapa pasien dengan cedera saluran napas meninggal
akibat kegagalan pernafasan sebelum mencapai rumah sakit atau
segera sesudahnya. Sebagian pasien datang dengan dyspnu , yang
sering disebabkan oleh tension pneumothorax. Karakteristik lain
dari pasien dengan cedera saluran napas adalah gangguan suara,
sianosis, hemoptisis, emfisema subkutan dan mediastinum yang
membesar, dan kegagalan ekspansi dari paru-paru atau bertambah
besarnya volume kebocoran udara meskipun telah disisipkan tabung
drainase pada dada. Kegagalan paru-paru dimana terjadi kebocoran
udara massif secara terus menerus setelah drainase interkostal
sangat menunjukkan cedera saluran napas utama (Gambar 19-4).
Meskipun jarang, " kolaps paru , " di mana paru-paru benar-benar
jatuh ke bagian bawah rongga pleura di bawah bronkus yang terluka,
hampir dapat memastikan diagnostik cedera saluran napas utama.
Akhirnya , beberapa pasien biasanya dating terlambat setelah
terjadinya kolaps dan infeksi paru-paru yang terlibat pada
obstruksi bronkus.Manajemen awal di ruang trauma tergantung pada
situasi klinis. Pengobatan awal cedera saluran napas adalah untuk
mengontrol jalan napas dan pernapasan sesuai dengan protokol ATLS.
Keadaan ini mungkin memerlukan intubasi endotrakeal dan drainase
interkostal. Jika pasien memiliki saluran udara yang baik dan
oksigenasi yang baik merupakan sebuah tindakan yang bijaksana untuk
tidak memanipulasi jalan napas dengan mencoba intubasi sebelum
mengangkut pasien ke dalam ruang operasi. Bronkoskopi fleksibel
dapat memfasilitasi intubasi endotrakeal di luar daerah yang
mengalami cedera atau intubasi selektif pada bronkus yang terluka.
Ventilasi frekuensi tinggi mungkin lebih efektif daripada metode
konvensional dengan adanya kebocoran udara masif dan dapat
memfasilitasi menstabilkan pemulihan pasien.CT heliks mungkin
merupakan tes awal yang baik pada pasien yang stabil dengan
dicurigai adanya cedera saluran napas utama, tetapi bronkoskopi
lebih handal. Bronkoskopi diindikasikan bila terjadi gagal
paru-paru akibat kebocoran udara massif yang berlanjut setelah
dilakukan drainase interkostalis. Tindakan ini harus dilakukan di
ruang operasi di bawah anaestesi umum anestesi, bronkoskop
ventilasi juga harus digunakan . Jika memungkinkan , pasien harus
dibiarkan untuk bernapas secara spontan selama induksi anestesi.
Peralatan untuk torakotomi harus disudah berada di tangan petugas
medis. Pada pasien yang tidak stabil atau mereka yang mengalami
cedera tulang belakang leher, bronkoskopi fleksibel dengan pasien
yang tetap terjaga atau bronkoskopi melalui tabung endotrakeal juga
dapat mengungkapkan lesi. Pada bronkoskopi , cedera dalam dinding
jalan napas dapat terlihat. Tanda-tanda lainnya dalam pemeriksaan
bronkoskopi termasuk gangguan mukosa atau terkena tulang
rawan.Penyembuhan spontan dapat terjadi pada laserasi kecil di
membrane trakea dan beberapa parsial bronkus. Keaadaan ini mungkin
tidak membutuhkan tindakan operatif. Untuk laserasi yang lebih
besar pada trakea atau bronkus, perbaikan bedah primer melalui
torakotomi posterolateral adalah cara terbaik untuk memastikan
hasil jangka panjang yang baik . Cedera distal ke bronkus segmental
atau lobaris dapat diobati dengan reseksi paru daripada spontan.
Sisi kanan dada memungkinkan eksposur dari trakea, carina, dan
bronkus kanan ; sisi kiri memberikan eksposur yang lebih baik untuk
cedera ke bronkus kiri distal. Pada kebocoran udara masif, mungkin
diperlukan untuk menjepit hilus sebelum mencoba untuk memperbaiki
jalan napas. Memasukkan tabung endotrakeal atau tabung steril
secara bedah ke dalam saluran napas distal juga mungkin membantu
selama perbaikan. Secara sederhana, jahitan interuptus setelah
debridement akan menghasilkan hasil yang terbaik. Meskipun
lobektomi atau segmentektomi paru mungkin diperlukan, reseksi paru
dilakukan hanya sebagai upaya terakhir pada pasien yang tidak
stabil atau ketika paru-paru sudah mengalami kerusakan ekstensif.
Hasil fungsional reseksi paru atau perbaikan bronkial biasanya
baik.Pneumomediastinum asimtomatik sering terdeteksi pada CT scan
dada selama evaluasi dari beberapa cedera pasien. Penelitian
terbaru telah menunjukkan bahwa ada insiden rendah tentang cedera
saluran pernafasan yang bersamaan dengan adanya pneumomediastinum.
Luka bronkial yang terlewatkan awalnya mungkin menutup spontan,
tapi ada risiko menimbulkan stenosis. Setelah berbulan-bulan atau
bertahun-tahun, anak-anak dengan cedera bronkial yang sembuh
spontan mungkin akan mengalami atelektasis, sering juga disertai
dengan pneumonia atau frank bronkiektasis di paru-paru yang
disebabkan oleh striktur bronkial. Diagnosis dapat dikonfirmasi
oleh bronkografi atau bronkoskopi. Jenis striktur dapat meluas di
beberapa kasus. Perbaikan terbuka atau bahkan reseksi paru yang
terlibat biasanya diperlukan. Satu laporan menggambarkan bahwa
perbaikan akhir dari transeksi bronkus dapat