LESI RADIOPAK ASIMPTOMATIK PADA TULANG RAHANG: PENELITIAN
RADIOGRAFI DENGAN MENGGUNAKAN CBCT(Asymptomatic radiopaque lesions
of the jaws: a radiographic study using cone-beam computed
tomography)
Nama: Aulia OlvianaNPM: 1018011006Pembimbing: dr. Tantry Dwi K,
Sp.RadSumber: Journal of Oral Science Vol. 53, No.4, 439-444
BAGIAN RADIOLOGIRSUD Hi. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG2015
Lesi Radiopak Asimptomatik pada Tulang Rahang: Penelitian
Radiografi dengan Menggunakan CBCT
ABSTRAK :Radiografi panoramik dan CBCT digunakan untuk
menganalisa lesi radiopak asimptomatik pada tulang rahang dan untuk
menetapkan diagnosa yang relevan pada lesi berdasarkan hubungan
gigi geligi dan lokasi asalnya. Terdapat seratus lesi radiopak yang
terdeteksi antara tahun 1998-2002 yang dievaluasi menggunakan
radiografi panoramik dan CBCT. Pada radiografi panoramik, daerah
asal dibagi menjadi daerah periapikal, body atau edentulous dan
tempatnya diklasifikasikan atas bagian gigi molar dan premolar.
Data follow up dari rekam medis hanya tersedia 36 data pada kasus
ini. Protokol penelitian untuk untuk penggunaan CBCT yang bersamaan
telah disetujui oleh dewan pertimbangan etik dari institusi kami.
Sebagian besar lesi radiopak diobservasi pada lokasi gigi molar dan
premolar rahang bawah; 60% lesi perapikal, 24% pada body, dan 16%
pada bagian edentulous. Tipe lesi radiopak yang menarik adalah yang
dinamakan pearl shell structure (PSS), yang diobservasi menggunakan
CBCT pada 34 dari 100 lesi. PSS merupakan struktur yang khas, dan
struktur ini ditemukan pada pemeriksaan CBCT yang kemungkinan
muncul pada susunan tulang awal sebelum tulang menjadi sklerosis.
(J Oral Sci 53, 439-444, 2011)Kata kunci : osteosklerosis;
radiografi panoramic; CBCT; diagnosis
PENDAHULUANKebanyakan kasus osteosklerosis yang idiopatik pada
tulang rahang dideteksi secara tidak sengaja pada pemeriksaan
radiografi panoramik. Karena penemuan dari penelitian-penelitian
tentang karakteristik kondisi tersebut, aspek morfologi dari kasus
ini sekarang bisa dipastikan dari gambaran radiografi dan penemuan
histopatologi (1-8). Namun, hubungan antara perubahan internal
osteosklerosis dengan ciri-ciri khas pada gambaran diagnostiknya
masih belum jelas.Pasien dengan lesi radiopak pada tulang rahang
kadang-kadang merujuk pada pasien rawat jalan kami untuk didagnosa.
Karena CBCT belum berkembang sebelum tahun 1997, diagnosis untuk
beberapa lesi sangat sulit untuk dilakukan dibandingkan pada saat
ini. Saat dibutuhkan, sekarang kami menggunakan CBCT untuk
mendiagnosis lesi radiopak dan telah diobservasi sebuah struktur
menarik pada beberapa lesi ini, yang dinamakan pearl-shell
structure (PSS) sebab gambaran radiografinya mirip dengan mutiara
dari kerang Akoya dari Jepang. PSS dapat diobservasi pada CBCT dan
pada beberapa kasus pada radiografi panoramik dan pada radiografi
dental (Gambar1). Bahkan, diganosa banding dari lesi radiopak
kemungkinan dapat ditingkatkan dengan pengetahuan dari daerah
asalnya, khususnya dengan melihat apakah asalnya odontogenik atau
nonodontogenik. Namun, faktor-faktor ini diluar dari lingkup
penelitian yang dilakukan saat ini.Penelitian retrospektif ini
menggunakan radiografi panoramik dan CBCT untuk menganalisa lesi
radiopak asimptomatik pada tulang rahang dan menentukan diagnosa
relevan dari PSS, berdasarkan dari daerah asal dari lesi dan
hubungannya terhadap gigi geligi.
BAHAN DAN METODEKami menguji 100 lesi radiopak yang tampak pada
radiografi panoramik (kondisi gambaran: 70-75 kVp, 7-10 mA) antara
tahun 1998-2002. Pertama, kami menentukan karakteristik dari lesi
dengan mengidentifikasi lokasinya pada radiografi panoramik.
Kemudian, kami memperoleh gambaran dari lesi menggunakan alat CBCT
(3DX; Morita Corp, Kyoto, Japan; 85 kVp, 10 mA dan 17s, dengan
total filtrasi 1,2 mm Cu). Semua pasien diberikan penjelasan
lengkap tentang CBCT. Protokol penelitian tentang penggunaan CBCT
telah disetujui oleh dewan pertimbangan etik dari institusi kami.
Radiografi panoramik digunakan untuk mengklasifikasikan daerah asal
lesi seperti bagian periapikal (berhubungan dengan akar gigi),
body(meliputi dalam mandibula), atau edentulous (edentulous pada
daerah tulang alveolar) (Gambar 2). CBCT kemudian digunakan pada
semua kasus untuk menganalisa lesi radiopak dan kontennya. Pada
gambaran CBCT, PSS digambarkan sebagai gambaran yang kecil, sangat
kuat, titik radiopak di dalam lesi radiopak. Daerah radiopak yang
mirip dengan massa osteosklerotik juga termasuk didalam penelitian
ini (Gambar1). PSS digambarkan cakupan luas dari lesi yang tepat,
namun harus bisa diobservasi sedikitnya dua arah pada gambaran
CBCT, misalnya parallel (Gambar 3a), cross- (Gambar 3b) dan
horizontal (Gambar 3c). Dua ahli radiologi yang berpengalaman
mengevaluasi gambaran CBCT dan mengidentifikasi PSS pada gambaran
radiografi panoramik dan CBCT secara acak.
Gambar 1 : a). Radiografi panoramik yang menunjukkan lesi
radiopak pada bagian bawah gigi premolar rahang bawah. b),c),d).
Gambaran CBCT (b: penampang parallel, c: cross-section, d:
penampang horizontal). Tingkat radiopak dari lesi bervariasi dan
daerah pusat dengan tingkat opasitas yang meningkat dapat dilihat
(PSS). Gambaran CT ini secara jelas menunjukkan bentuk heterogen
dari PSS.
Gambar 2 : Daerah lesi radiopak yang terdeteksi pada radiografi
panoramik
Gambar 3 : Gambaran CBCT dari PSS pada bagian periapikal di
daerah bawah gigi kaninus kanan rahang bawah. Gambaran CT ini
dengan jelas menunjukkan titik kecil radiopak homogen pada daerah
pusat. a). Penampang parallel, b). cross section, c). Penampang
horizontal.
ANALISIS STATISTIKKami menggunakan uji chi-square untuk
menganalisis lokasi dari leasi radiopak dan lokasi spesifik yang
ada dalam daerah tersebut. Kami menggunakan uji yang sama untuk
mengevaluasi hubungan antara daerah PSS dan lokasi dari susunan
lesi radiopak. Uji probabilitas Fishers juga digunakan untuk
mengevalusi hubungan antara adanya PSS dan atrisi gigi. Nilai A P ,
0,05 mengindikasikan nilai signifikan yang statistik.
HASIL100 lesi didapatkan yang terdiri dari 20 laki-laki dan 80
perempuan. Rata-rata umur pasien 41,9 tahun (rentang 10-82 tahun;
Tabel 1). Sehubungan dengan evaluasi pada radiografi panoramik,
bagian yang paling sering terjadi lesi radiopak adalah pada gigi
premolar dan molar rahang bawah. Daerah ini dklasifikasikan sebagai
bagian periapikal dalam 60 kasus, body 24 kasus dan edentous 16
kasus (Tabel 2). PSS ditemukan pada 34 diantara 100 kasus (34%),
dan rata-rata umur pada pasien-pasien ini adalah 36,9 tahun. PSS
tidak selalu ditemukan pada daerah gigi premolar dan molar,
sebagian di dalam lesi body daerah premolar dan di dalam lesi
periapikal daerah gigi molar. Sehingga PSS cenderung berada pada
lokasi dari akar gigi. Dalam perbandingan gambaran antara CBCT dan
radiografi panoramik, adanya PSS dapat dipastikan menggunakan
radiografi panoramik hanya 4 dari 34 kasus (Tabel 3).Tiga puluh
enam pasien dengan lesi radiopak (termasuk 23 pasien dengan PSS)
diteliti menggunakan informasi dari rekam medis. Kondisi gigi
sebelahnya sebagai berikut : 11 pasien tidak membutuhkan perawatan,
17 menunjukkan vitalitas pulpa, 13 memiliki abrasi pada permukaan
oklusal, dan 22 bebas dari rasa nyeri (Tabel 4).Kami menetapkan dua
histopatologi lesi PSS dan menemukan bahwa hal ini disebabkan oleh
osteomyelitis yang memadat. Satu dari pasien ini, laki-laki berusia
14 tahun dengan penemuan yang khas dari PSS pada radiografi
panoramik (Gambar 4a). Secara histopatologis, pusat dari PSS
terdiri atas massa dari tulang yang remodeling dan dikelilingi oleh
trabekula yang luas dan bertulang, bentuk yang irregular, dan
sumsum tulang yang berserat (Gambar 4b).Uji chi-square independen
menunjukkan hubungan signifikan secara statistik antara formasi
daerah lesi dan lokasi lesi. Namun, daerah PSS tidak secara
signifikan berhubungan dengan daerah formasi lesi radiopak. Hal
serupa juga didapatkan pada uji probabilitas Fishers yang
menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan yang signifikan antara
adanya PSS dengan atrisi gigi.
a bGambar 4: a) Gambaran radiografi panoramik menunjukkan lesi
radiopak dengan PSS diantara gigi kaninus bawah kiri dan gigi
premolar. b) Gambaran histopatologi dari lesi menunjukkan bahwa
pusat dari massa remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang
luas dan serat sumsum tulang fibrosa yang berbentuk irregular
DISKUSIMeskipun penyebab dari sebagian besar lesi radiopak pada
tulang rahang masih belum jelas, faktor etiologi untuk beberapa
lesi ini secara berangsur-angsur mulai ditemukan. Kebanyakan lesi
radiopak tidak memiliki gejala dan ditemukan secara tidak sengaja
pada tomografi panoramik atau pada gambaran CBCT yang didapatkan
selama penilaian praoperasi dental implan. Lesi ini dapat menjadi
tumor jinak atau gambaran displastik atau perubahan rangsang, dan
dapat menjadi penemuan gambaran yang lengkap (9). Berbagai macam
istilah telah digunakan untuk menggambarkan lesi, termasuk
osteosklerosis idiopatik (10-15), kelompok tulang padat (9,16,17),
enostosis (18,19), osteoporosis focal periapikal (7), dan osteitis
yang memadat (20). Sebagai tambahan untuk penampakannya yang
bervariasi, ukuran lesi ini dapat berubah dalam beberapa cara (17).
Tidak semua lesi radiopak asimptomatik dihilangkan dengan tindakan
bedah setelah terdeteksi. Beberapa kasus diobservasi untuk jangka
waktu yang panjang, sehingga dapat memprediksi sifat dari lesi ini.
Untuk alasan inilah, analisa menyeluruh dari lesi radiopak sekarang
ini tidak mungkin untuk dilakukan.Pada penelitian ini, kami
mendeteksi massa kecil radiopak yang ada di dalam beberapa lesi
radiopak ini. Kami mencatat penemuan x-ray ini pada penelitian saat
ini dan mengarah pada struktur pearl shell atau PSS. Kami awalnya
berpikir bahwa PSS mungkin berhubungan dengan tulang. Namun pada
penelitian saat ini, kami menggunakan CBCT untuk mengevaluasi 100
kasus, dan PSS ditemukan hanya 35% dari seluruh kasus. Hal ini
memberi kesan bahwa PSS merupakan indikator daerah dimana susunan
tulang dimulai pada lesi. PSS dapat diobservasi pada CBCT dan
kadang-kadang dapat dilihat pada radiografi intraoral dan
panoramic. Pada penelitian ini, 4 dari 34 kasus dengan PSS
ditetapkan oleh radiografi panoramik dan radiografi dental. Fakta
bahwa struktur ini dapat diobservasi pada radiografi sederhana
memberi kesan bahwa daerah lesi pada bagian tengah tulang yang
mengalami sklerosis dan oleh karena itu lesi ini memiliki kepadatan
radiografi yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan yang
mengelilingi lesi pada tulang. Pemeriksaan histopatologi pada lesi
reseksi yang mengandung PSS menunjukkan bahwa pusat massa tulang
yang remodeling dikelilingi oleh trabekula tulang yang luas dan
sumsum tulang berserat yang berbentuk irregular (Gambar 4b).
Sebagian kasus ini disebabkan oleh osteomyelitis yang memadat.Lesi
radiopak yang terjadi pada bagian periapikal dapat berupa lesi
neoplastik atau lesi displastik atau lesi infalamatori (3). Oleh
sebab itu, hal ini dapat menjadi tantangan untuk membedakan antara
lesi dari sekitar daerah sementum yang diperolah dari epithelium
odontogenik dan lesi osteogenik di sekitar daerah akar gigi. Kami
sebelumnya menggambarkan pengalaman kami tentang bagian kejadian
ini dan variasi bentuk dari enostosis tulang rahang dan
mengobservasi overlap yang luas pada akar gigi yang disebabkan oleh
enostosis (18).Beberapa daerah tulang yang sklerosis disekitar gigi
biasanya didiagnosa sebagai lesi odontogenik. Namun, berdasarkan
observasi pada gigi yang mengalami atrisi, penelitian saat ini
menemukan banyak lesi radiopak pada daerah periapikal yang
disebabkan oleh rangsangan dari ketidakselarasan oklusal tanpa
adanya rasa nyeri. Menariknya, lesi radiopak dengan PSS seringkali
lokasinya pada daerah body, yang jauh dari akar pada akar gigi.
Penemuan ini sangat membingungkan. Satu kemungkinan adalah bahwa
lesi ini merupakan respon dari cedera trauma. Sehingga, seperti
yang dikatakan diatas, kami percaya bahwa PSS harus di follow up
untuk menentukan apakah PSS merupakan poin awal terjadinya
sklerosis sebagai akibat dari inflamasi atau sebuah fokus persisten
dari perkembangan sklerosis tulang.Penemuan data ini menawarkan
bukti baru tentang daerah pada tulang rahang dimana lesi radiopak
terjadi. Daerah yang paling sering terlibat adalah daerah gigi
premolar dan molar rahang bawah; lesi body pada daerah gigi
premolar dan lesi periapikal yang umum pada bagian gigi molar.
Penemuan ini membutuhkan pertimbangan yang hati-hati. Pada bagian
gigi molar, disharmoni bagian oklusal dapat menyebabkan jaringan
susunan jaringan keras sepanjang ruang periodontal. Pada daerah
gigi premolar, daerah body rahang bawah tidak dekat dengan akar
gigi namun dekat dengan daerah vascular foramen mentale. Secara
terus menerus, rangsangan yang kuat dari disharmoni oklusal dapat
menyebabkan sklerosis tulang pada tulang alveolar, dimana hal ini
memberi kesan bahwa banyak kasus lesi radiopak dekat dengan foramen
mentale. Faktor etiologi lainnya yang mungkin adalah daerah gigi
premolar rahang bawah memiliki konfigurasi yang membungkuk dan
secara terus menerus cenderung ke arah tekanan internal (19,21).
Tekanan internal dan eksternal pada aspek superficial rahang bawah
perlu untuk diseimbangkan untuk menetralkan tekanan dari tekanan
kunyah dan memastikan posisi stabil dari rahang bawah (19,21,22).
Namun, hubungan ini masih belum jelas pada makhluk hidup. Secara
umum, rahang bawah dan enostosis tidak dapat terjadi secara
simultan; namun, mekanisme ini tidak dapat dipahami dengan baik
(19,21-28). Di sisi lain, lesi radiopak dari tumor odontogenik
timbul dari gigi disebelahnya yang meliputi daerah radiolusen yang
dikelilingi oleh selaput dan endogenous PSS tidak nampak terjadi
pada keadaan ini. Sehingga kami percaya bahwa mekanisme dasar dari
lesi ini berbeda dari sklerosis tulang.Diagnosa patologis dari lesi
radiopak dengan PSS ini dihasilkan dari diagnosa osteomyelitis yang
memadat. Kebanyakan lesi sklerosis tulang tidak memiliki gejala,
dan pasien-pasien kemungkinan tidak menyadarinya sampai dokteri
gigi menyoroti lesi tersebut pada radiografi panoramik. Selain itu,
kemampuan dokter gigi untuk mendiagnosa lesi-lesi yang bervariasi
dan perawatannya tidaklah mendesak kecuali jika lesi tersebut
merupakan lesi odontogenik atau inflamasi dengan nyeri yang akut.
Lesi dengan PSS mungkin memiliki asal osteogenik dan dapat
terbentuk karena iritasi yang kuat atau karena penyebab
lainnya.Penelitian yang terbaru telah mendiskusikan risiko tidak
penting dari paparan radiasi, yang telah menjadi persoalan besar.
Dalam banyak kasus, lesi radiopak asimptomatik dibandingkan dengan
tumor jinak lainnya telah diobservasi dalam waktu yang lama, yang
memungkinkan ciri-cirinya untuk diprediksi. Inklusi dari penemuan
radiografi PSS mungkin dapat membantu menentukan diagnosa banding
dari lesi.Kesimpulannya, penggunaaan CBCT untuk mendiagnosa lesi
radiopak pada tulang rahang menyatakan sebuah tipe lesi yang
menarik, yang dikenal dengan PSS. Kami mendeteksi PSS dalam 34 dari
100 kasus yang dievaluasi dengan menggunakan radiografi panoramik
dan CBCT pada tahun 1998-2002. PSS pada pemeriksaan CBCT
menunjukkan aspek utama dari sklerosis tulang. Meskipun nilai
signifikan dari PSS di dalam lesi radiopak tidak diketahui, hal itu
dapat mewakili daerah asal dari struktur tulang di dalam lesi.
Penelitian selanjutnya tentang kasus PSS dan follow up yang panjang
pada lesi sangat dibutuhkan.REFERENSI1. Araki M, Kawashima S,
Matsumoto N, Nishimura S, Komiyama K (2009) Correlation between
histopathological image and radiography image pattern in
fibro-osseous in relation to bone complexity and distribution.
Dentomaxillofac Radiol 38, 17-222. Araki M, Hashimoto K, Matsumoto
K, Ejima K, Kawashima S, Matsumoto N, Komiyama K (2005)
Radiographic patterns of fibro-osseous lesions in the jaws
comparison with histopathological image. Shikahoushasen 45, 97-104.
(in Japanese)3. Araki M, Hashimoto K, Matsumoto K, Shinoda K,
Komiyama K( 2003) Classification of radiographic patterns of
fibro-osseous lesions in he jaws. Shikahoushasen 43, 121-129 (in
Japanese)4. Kawai T, Hiranuma H, Kishino M, Jikko A, Sakuda M
(1999) Cemento-osseous dysplasia of the jaws in 54 Japanese
patients: a radiographic study. Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 87, 107-1145. Sumeerlin DJ, Tomich CE (1994) Focal
cement-osseous dysplasia: a clinicopathologic study of 221 cases.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 78, 611-6206. Waldron CA (1993)
Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 51,
828-8357. Eversole LR, Stone CE, Strub D (1984) Focal sclerosing
osteomtelitys/focal periapical osteoporosis: radiographic patterns.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58, 456-4608. Waldron CA (1985)
Fibro-osseous lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 43,
249-2629. McDonnell D (1993) Dense bone island. A recview of 107
patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 76, 124-12810. Williams
TP, Brooks SL (1998) longitudinal study of idiopathic
osteosclerosis and condensing osteitis. Dentomaxillofac Radiol 27,
275-27811. Yonetsu K, Yuasa K, Kanda S (1997) Idiopathic
osteosclerosis of the jaws: panoramic radiographic and computed
tomography findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 83, 517-52112. Kaffe I, Rozen P, Horowitz I (1992) The
significance of idiopathic osteosclerosis found in panoramic
radiographs of sporadic colorectal neoplasia patients and their
relatives. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 74, 366-37013. Kawai T,
Hirakuma H, Murakami S, Fuchihata H (1992) Radiographic
investigation of idiopathic osteosclerosis of the jaws in Japanese
dental outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathik 74, 237-24214.
Geist JR, Katz JO (1990) The frequency and distribution of
isiopathic osteosclerosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 69,
388-39315. Farman AG, de V Joubert JJ, Nortje CJ (1978) Focal
ostesclerosis and apical periodontal pathoses in European and Cape
coloured dental outpatients. Int J Oral Surg 7, 549-55716.
Petrikoski CG, Peters E (1997) Longitudinal radiographic assessment
of dense bone islands of the jaws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 83, 627-63417. Kawai T, Murakami S, Kishino M,
Sakuda M (1996) Gigantic dense bione island of the jaw. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82, 108-11518. Araki M,
Hashimoto K, Kawashima S, Matsumoto K, Akiyama Y (2006)
Radiographic features of enostosis determined with limited
cone-beam computed tomography in comparison with rotational
panoramic radiography. Oral radiol 22, 27-3319. Eggen S, Notvig B
(1986) Relationship between torus mandibularis and number of
present teeth. Scand J Dent Res 94, 233-24020. Worth HM (1963)
Principles and practice of oral radiographic interpretation. Year
Book Medical Publisher, Chicago, 267-27421. Eggen S (1989) Torus
Mndibularis: an estimation of the degree of genetic determination.
Acta Odontal Scand 47, 409-41522. Haugen LK (1992) Palatine and
mandibular tori.A morphologic study in the current Norwegian
population. Acta Odontal Scand 50, 65-7723. Al Quran FA, Al-Dwairi
ZN (2006) Torus palatines and torus mandibularis in edentulous
pastients. J Contemp Dent Pract 7, 112-11924. Jainkittivong A,
Langlais RP (2000) Buccal and palatal exosteses: prevalence and
concurrence with tori. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 90, 48-5325. Kerdpon D, Sirirungrojyimg S (1999) A clinical
study of oral tori in Southern Thailand: prevalence and the
relation to parafunctional activity. Eur J Oral Sci 107, 9-1326.
Antoniades DZ, Belazi M, Papanayiotou P (1998) Concurrence of torus
palatines with palatal and buccal exostoses: case report and review
of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
85, 552-55727. Karaiskos S, Dimitriou P, Tsironis G, Spyropoulos ND
(1989) A clinical and epidemiological study of tori mandibularis,
Odontostomal Proodos 43, 443-449 (in Greek)28. Gorsky M, Raviv M,
Kfir E, Moskona D (1996) Prevalence of torus palatines in a
population of young and adult Israelis. Arch Oral Biol 41,
623-625
12