Terhespathologiai kórképek

Terhespathologiai kórképek

Dr. Tamás Péter

PTE ÁOKSzülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Terhespathologiai kórképek

1. Emesis/hypermesis gravidarum

2. Praeeclampsia

3. Intrauterin magzati retardatio

4. Fenyegető koraszülés

5. …

Hyperemesis gravidarum

• táplálkozás hiánya hypoglycaemia zsírégetés ketoacidosis ( diagnosis!)

• folyadékfelvétel hiánya exsiccosis hiperviszkozitás • ismétlődő hányás elektrolit-eltolódások

oliguria, acidosis, hőemelkedés, icterus, máj-és veseelégtelenség, coma

Tamás P.

Terhesség és hypertonia

1. átmeneti hypertonia = terhességi hypertonia

2. praeeclampsia - eclampsia

3. krónikus hypertonia

4. rárakódásos praeeclampsia

Tamás P.

PIH

PRAEECLAMPSIA

(ödéma)

hypertonia

proteinuria

eclampsia

Praeeclampsia definíció

A terhesség 20. hete után - csak emberben - kialakuló kórkép, melyet magasvérnyomás, a parenchymás szervek hypoperfusioja és a magzat érintettsége jellemez.

A betegség oka maga a terhesség, de pontos etiológiája nem ismert!

Tamás P.

Praeeclampsia kritériumok

hypertonia (RR140/90 Hgmm) legalább 2x, 6 óra különbséggel észlelve

proteinuria (PU0,3 g/nap)

a tünetek a terhesség 20. hete után jelentkeznek!

primiparitás

életkor 25 évTamás P.

Súlyos praeeclampsia

vérnyomás 160/110 Hgmm vagy

proteinuria 5 g/nap vagy

thrombocytopenia / máj érintettsége vagy

szubjektív tünetek :

gyomortáji fájdalom fejfájás szikralátás

Tamás P.

Eclampsia definíció

Praeeclampsia talaján kialakuló,tónusos-klónusos görcsökkel és eszméletvesztéssel járó állapot.

status eclampticus: ismétlődő eclampsiás állapot

Tamás P.

Praeeclampsia / eclampsia statisztika

praeeclampsia gyakorisága: 2-7 / 100 terhesség (Európa, Észak-Amerika)

eclampsia gyakorisága: 4-5 / 100 praeeclampsia

perinatális mortalitás: az átlag 4-5-szöröse

Tamás P..

Fejlett országokban vezető anyai halálok! Évente 50 000 anya haláláért felelős!

Praeeclampsia pathophysiologia I

? rendellenesplacentatio

Tamás P.

?1. fázis:(koraterhesség)

2. fázis:(20. hét után)

lepényelégtelenség

szisztémás anyai betegség

Throphoblast invázió

deciduálismacrophag

hypoxia

VEGFtrophoblast

plasminogen-aktivátormetalloproteinase

érfal

apoptosis

endothel sejt

endothel-szerű

trophoblast

Tamás P.

inkorporáció

cytokinek

?

simaizom sejt

1 2

érfal

Normális terhesség: adaptáció

a. radialis

40-50 m

aa. spiralis

throphoblast sejtekplacenta

Tamás P.

Praeeclampsia: „maladaptáció”

a. radialis

0-10 m

aa. spiralis

placenta

kontraktilis simaizom

endothelium: atherosis

Tamás P.

kóros lepényműködés

mediátorok: aktivált leukocyták cytokinek oxidált zsírok ?

Praeeclampsia

pathophysiologia II

Tamás P.

endothelium laesio

oxidatív stressz

immunológiai abnormalitások?

fetopathia

endothelium laesiovasoconstrictio

hypercoagulabilitás

microthrombosis

hypertonia

proteinuria hypoperfusio

tct-aktiváció

ET-1EDGF

Tamás P.

EDHFEDRF/NOPGI2

Praeeclampsia pathophysiologia III

TXA2

oxidatív stresszhypovolaemia

hemodi-namika

hemorhe- ologia

hemo-stasis

endocrino-logia

genetika

immuno- logia

PEPE

„Praeeclampsia-virág”

PraeeclampsiaHaemodynamikai abnormalitások

alacsony verőtérfogat

nagy keringési ellenállás

magas vérnyomás

Tamás P.

PraeeclampsiaHaemorheologiai abnormalitások

emelkedett plasma viszkozitás

csökkent vörösvérsejt deformabilitás

fokozott vörösvérsejt aggregabilitás

Tamás P.

fokozott vér-viszkozitás

PraeeclampsiaHaemostaseologiai abnormalitások I

fokozott thrombocyta aggregabilitás

fokozott intravascularis alvadékonyság

inadekvát fibrinolysis

Tamás P.

Az eclampsiában meghaltak szervei hypoperfundáltak, sápadtak, mint a kivérzetteké. A hypoperfusio hátterében generalizált mikrothrombosis igazolható.

Schmorl, 1893

PraeeclampsiaHaemostaseologiai abnormalitások II

Praeeclampsia-puzzle

?

vese: oliguria, oedema

máj: j. bordaív alatti fájdalom

agy: szikralátás, eclampsia?

lepény: dysmaturitás, oligo- hydramnion, hypoxia

hypoperfusio hypoxia functio laesa

Tamás P.

A szöveti hypoperfusio klinikai jelei praeeclampsia / eclampsiában

A szöveti hypoperfusio labor. jelei praeeclampsia / eclampsiában

hypoperfusio hypoxia functio laesa

vese: proteinuria se-kreatinin, húgysav↑

máj: se-GOT, GPT ↑

lepény: oestriol, HPL ↓

A hypoperfusio szövettani jelei praeeclampsia / eclampsiában

vese: glomeruloendotheliosis

máj: fokális haemorrhagia és necrosis

szív: subendocardiális necrosis

agy: petechiák

lepény: necrosis infarctus

Tamás P.

Periportalisnecrosis

Subcapsularishemorrhagiák

A parenchyma lesio jelei súlyos praeeclampsiában

Agyi hemorrhagia és necrosis

Fibrin depositumok és ödémásepithelialis sejtek a glomerulusban

Placentáris infarctusok

Acut (vörös) infarctusÖsszesetett intervillosusterek és tág villosus capillárisok

Subacut infarctusVillus necrosis,hemolysis és leukocytainfiltratio

Gyógyult infarctusCalcificatio és liquidisatio

Praeeclampsia / eclampsia életveszélyt jelentő állapotok

eclampsia

abruptio placentae

HELLP syndroma

magzati hypoxia

koraszülöttség

Tamás P.

HELLP syndroma

H: haemolysis [perifériás, mechanikus]

EL: elevated liver enzymes [ 2 x normál érték]

LP: low platelet count [tct 150.000/l]

Tamás P.

Praeeclampsia monitorizálás

vérnyomás

fehérjeürítés

vizelet kiválasztás

thrombocyta szám

májfunkció

magzati jólét

Tamás P.

Tamás P.

A praeeclampsia kezelésének alapelvei

Oki kezelés a terhesség megtartása mellett nem lehetséges.

A kezelés célja a terhesség prolongálása a magzat érettségének növelése érdekében.

A terhesség továbbviselése vagy terminálása közti döntés napjaink szülészetének egyik legnehezebb dilemmája.

Célkitűzés: az anya egészségének megóvása, életképes magzat

Praeeclampsia kezelés I

1. vérnyomás-csökkentés ?!

2. szedálás ?

3. haemodilutio !?

4. albumin ?

5. mikrokeringés támogatása?

6. thrombocyta-aggregatio gátlás ?

7. diéta ?

8. egyébTamás P.

A hypertonia kezelésére terhességben javasolt gyógyszerek

magnesium sulfat ( i.v. / i.m. )

dihydralazin ( i.v. / p.os )

-methyldopa ( p.os )

nifedipin ( p.os )

labetalol ( i.v. / p.os )

Tamás P.

A hypertonia kezelésére terhességben adható gyógyszerek

urapidil (i.v.)

prazosin (p.os)

verapamil (i.v. / p.os)

magnesium citrat (p.os)

Tamás P.

A hypertonia kezelésére terhességben nem javasolt gyógyszerek

ACE-gátlók

aldosteron antagonisták

diureticumok

béta-blokkolók (a terhesség 2. felében)

nitroprussid natrium

Tamás P.

Praeeclampsia kezelés II

az egyetlen oki kezelés

a terhesség terminálása

Tamás P.

Az eclampsia kezelése

1. stabil véna biztosítása: vérnyomás csökkentés agynyomás csökkentés szedálás2. harapás-gátló

3. oldalfektetés, állandó katéter

4. magzat állapotának ellenőrzése

5. neurológiai stabilizáció után: gyors szülés (=császármetszés) Tamás P.

Célkitűzés: az anya és a magzat életének megmentés

Praeeclampsia 2007

életveszélyt jelenthet

több, mint terhességi hypertonia

immunológiai eredet ?

endothelium laesio klinikai tünetek

oki terápia: a lepény eltávolítása

valószínűleg nem egységes kórkép

Tamás P.

I.u. retardatio: definíciók

i.u.retardatio: a magzat becsült súlya nem éri el a terhességi kornak megfelelő értéket kis súlyú újszülött: az újszülött súlya < 10 vagy 5 percentil

dysmaturitas: i.u.retardált és kis súlyú újszülött

koraszülött: születéskori terhességi kor < 37 hét

pl.: 40. terhességi hét, fiú

Súlypercentil: a Gauss görbeSúlypercentil: a Gauss görbe

2900 3400 3900 Születési súly (g)

5 10 50 90 95 Súlypercentil

10

50

5

Gyakoriság (%)

Az i.u.retardatio 2 típusa

noxa:alultápláltság,fertőző betegségek,drogok,genetiai okok,cong.anom.

noxa:krónikusuteroplacentalis insufficiencia(pl. praeeclampsia)

korai típus késői típus

szimmetrikus aszimmetrikus

magzati hypoxia nincs van

trimester

I

II

III III

II

I

A korai típusú retardatio okai I.

anyai okok: etnikai sajátosságok (nem retardatio!) betegségek: vesebetegség, szívbetegség kis anyai testsúly és magasság alultápláltság méh rendellenességei: hypoplasia méhsövény drogok: alkohol dohányzás !!! kábítószerek Diphedan

A korai típusú retardatio okai II.

lepényi okok: choroangioma chronikus plac. abruptio

magzati okok: congenitalis stuktúrális betegségek chromosoma-rendelleneségek i.u.infectio: vírusok, protozoonok ikerterhesség (iker-iker transfusio)

Az IUGR felismerése

klinikai paraméterek (gyenge)

UH vizsgálat

fokozott ellenállás a lepényi keringésben

biometriai paraméterek haskörfogat

+ AFI + lepény-volumen

előrejelzés

A nagy dilemma

terminálás prolongálásterhesség

előnyök / hátrányok előnyök / hátrányok

Az IUGR kezelése

Konzervatív kezelés magzat hyperalimentáció fokozott anyai táplálékbevitel

kiegészítő tápanyagok a magzatvízbe

anyai pO2 fokozása

ágynyugalom bal oldalfekvéssel; foly. EDA lepényi perfúzió/funkció gyógysz. fokozása - alacsony dózisú aspirin - NO donorok; az anyai NO termelés fokozása - progestogen

Szülésindukció

A szülés megindításának indikációi IUGR esetén

becsült magzati súly < 10 pc

3 hét alatt a magzat nem növekedett

súlyos oligohydramnion

meconiumos magzatvíz

magzati dekompenzáció jelei a CTG-n

magzati keringés centralizálódása

reverz flow vagy a végdiasztolés áramlás megszűnése a küldökzsinórban

a 24-36. terhességi héten

30 percen belül minimum 4 detektálható (tapintható vagy regisztrált), legalább 30 másodpercig tartó fájdalmas méhösszehúzódás észlelhető, és

a méhszáj „progrediál” (helyzete, hossza, nyitottsága, konzisztenciája változik).

A tartós tocolysis indikációja= fenyegető koraszülés diagnosisa

oxytocin

(Ca-raktár)

myosin

actomyosin

phosphorilatio

PGF2α

Ca2+

IP3

ATP

cAMP

AMP

adenylcyclase

phosphodiestherase

Ca-,Mg-dependens APT-ase

intercelluláris rés

calcium-csatorna

Ca2+

Ca2+ Ca2+

oxytocin receptor

Ca2+ Ca2+

Ca2+

actin

MLCKATP

myosin- P

ER

ingerület

Ca2+-calmodulin Ca2+

Ca2+

Simaizom sejt contractio

oxytocin

(Ca-raktár)

myosin

actomyosin

phosphorilatio

PGF2α

Ca2+

IP3

ATP

cAMP

AMP

adenylcyclase

phosphodiestherase

Ca-,Mg-dependens APT-ase

intercelluláris rés

calcium-csatorna

Ca2+

Ca2+ Ca2+

oxytocin receptor

Ca2+ Ca2+

Ca2+

actin

MLCKATP

myosin- P

ER

ingerület

Ca2+-calmodulin Ca2+

Ca2+

-mimeticumok

Ca-csatorna blokkolók

oxytocin receptor antagonista

A javasolt tocolyticumok hatása

Tocolyticumok hatásmechanizmusai

-mimeticumok: cAMP phosphodiestherase gátlók: cAMP Ca-csatorna blokkolók: Ca2+ magnesium (sulfat): Ca2+ non-steroid gyulladásgátlók: Ca2+ oxytocin antagonisták: Ca2+ - alkohol - oxytocinase - receptor blokkolók