Macarena Amthauer Rojas Postítulo en Cuidados Críticos del adulto Diploma de Medicina Intensiva Enfermera UPC Hospital Clínico UC Septiembre 2016 Terapias de rescate en SDRA Cuidado especializado del paciente en posición prono Sociedad Chilena de Medicina Intensiva División de Enfermería Clínica Las Condes Curso Ventilación Mecánica
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Macarena Amthauer RojasPostítulo en Cuidados Críticos del adultoDiploma de Medicina IntensivaEnfermera UPC Hospital Clínico UC
Septiembre 2016
Terapias de rescate en SDRACuidado especializado del paciente en posición prono
Sociedad Chilena de Medicina IntensivaDivisión de EnfermeríaClínica Las Condes Curso Ventilación Mecánica
SDRA es una condición frecuente en pacientes de UCI y una causa mayor de
mortalidad.
• Edema pulmonar no cardiogénico
• Alteración en la relación V/Q – shunt
• Deterioro de la oxigenación
• Disminución de la compliance pulmonar
Origen
• Secundario a una lesión pulmonar directa (neumonia o aspiración).
• Lesión sistémica (trauma o sepsis)
(Roche-Campo, et al., 2011; Baccaro, 2006)
Generalidades
Objetivo terapéutico
Tratamiento
Complicaciones
• Mejorar relación V/Q
• Reclutamiento alveolar
• Restituir la CFR
• Mejorar la oxigenación
• VM protectora
• PEEP en base a parámetros de
seguridad (Pplateau – DP)
• Maniobras de reclutamiento
• Relajo neuromuscular
• Manejo de secreciones – apoyo
kinésico
• VILI (volu y barotrauma, ap-cierre)
• Efectos cardiovasculares PEEP
(Guédin, et al., 2013; Pelosi, et al., 2010)
Generalidades
• El posicionamiento en decúbito prono no es una técnica de primera
elección terapia de rescate.
• Se ha utilizado por años para mejorar la oxigenación en pacientes que
requieren apoyo de VM para el manejo del SDRA.
• Inicialmente: estudios fisiopatológicos y experimentales.
• Primer reporte del prono como intervención en pacientes con SDRA en
1976.
(Guédin, et al., 2013) Gattinoni, 2013
Generalidades
• Sub-utilización de la técnica.
1998-2004 13 a 7% (p < 0,04)
10% de las UCI (2008)
• *Riesgos potenciales a la movilización.
• *Beneficios fisiológicos, sin traducción en resultados clínicos
(sobrevivencia).
Generalidades
• Ppl en zona dorsal (ahora ventral) se hace más
negativa.
• Aumento de presión transpulmonar zona dorsal
(ahora ventral)
• Vence presión de cierre alveolar.
• Mayor apertura alveolar (reclutamiento)
• Relación entre el tejido y la ventilación es más
homogénea
• Mejor relación V/Q*
*Redistribución de flujo sanguíneo no varía sustancialmente en prono o supino
Fisiología de la VM en prono
• Corazón y mediastino reposan sobre el
esternón.
• El efecto de migración diafragmático es más
uniforme.
• Drenaje de secreciones por efecto gravitacional
• Disminuye la compliance de la pared torácica
pero se hace homogénea entre zona ventral y
dorsal
• Distribución más homogénea del estrés y la
distención
Mejora la compliance pulmonar: mejor
intercambio gaseoso
(Ling Hu, et al., 2014; Gattinoni et al., 2013)
Fisiología de la VM en prono
• Homogeneidad en la distribución del estrés del tejido pulmonar
• Menor requerimiento de PEEP externoPrevención VILI
•Mejora la reclutabilidad
(Reclutamiento dorsal prevalece vs des-reclutamiento ventral)
Reclutamiento
•Homogeneidad en la distribución de aire, compliance de pared torácica.Homogeneidad
•Reclutamiento de tejido perfundido dorsal: mejora la relación V/Q en todas las áreas del pulmón.
Oxigenación
(Gattinoni, et al., 2013)
Impacto del prono en el SDRA
(Galiatsu, et al., 2006)
En que se traducen estos efectos fisiológicos del prono?
Primeros estudios: aumento en oxigenación, sin impacto en
mortalidad.
• Cortos tiempos de prono
• SDRA moderado
• Sin VM protectora
(Sud, et al., 2014)
Impacto del prono en el SDRA
(Guérin, et al., 2013)
(Guérin, et al., 2013)
(Ling Hu, et al., 2014)
(Ling Hu, et al., 2014)
(Sud, et al., 2014)
(Sud, et al., 2014)
• Selección de pacientes con SDRA grave
• Inicio precoz de la técnica
• Mantención del prono la mayor parte del día
• Uso de VM protectora (Presion plateau < 25cmH2O)
Evidencia
Mejora la sobrevida significativamente en pacientes con
SDRA hipoxémico severo, al comparar con pacientes en
supino
Perfil de pacientes
Contraindicaciones
• Embarazo
• Quemaduras graves
• Lesiones faciales
• Inestabilidad de columna y/o fracturas de pelvis
• Abdomen abierto
• Evaluar en pacientes neurológicos o neuro-quirúrgicos (PIC)
• Inestabilidad hemodinámica severa
IMC no es motivo para no utilizar la técnica
(Roche-Campo, et al., 2011)
Evidencia
Respondedores
• Aumento de PaFiO2 > 20%
• 60% -80% pacientes tienden a responder positivamente
durante las primeras 4 hrs.
• Mala respuesta inicial: predictor de mala respuesta tardía.
• No habría diferencia entre SDRA lobar vs difuso
• Disminución de PCO2 (sin cambios en VM) podría indicar buena respuesta.
(Roche-Campo, et al., 2011)
Evidencia
Evidencia
Experiencia
Tecnología
Realidad
Implicancias para el equipo de salud
Cómo incorporar el cuidado avanzado en estos pacientes?
Consideraciones previas al procedimiento
Valoración
e información
Elementos invasivos
Zonas apoyo
Logística
Materiales y RRHH
(Chadwick, 2010; Ball, et al., 2001)
Implicancias para el equipo de salud
Consideraciones durante el procedimiento
Escases de tecnología NO IMPLICA escases de cuidados
Implicancias para el equipo de salud
Comunicación
• 1 persona lidera el procedimiento (TOT)
• Instrucciones claras previo al procedimiento
• 5 personas
Monitorización hemodinámica
• Valorar estabilidad hemodinámica previa
• Titular DVA y mantener bajadas libres de acodaduras
• Mantener el menor tiempo posible al paciente sin monitorización (LA/SatO2)
• Asegurar dispositivos de invasivos, de monitorización y CVC.
Implicancias para el equipo de salud
Manejo ventilatorio
• Uso de capnografía
• Utilizar circuito de aspiración cerrada para mantención de
reclutamiento
• Avisar en caso de desconexión
• Aspiración frecuente de secreciones (drenaje)
• Asegurar TOT
Implicancias para el equipo de salud
Sedación
• Titular en relación a metas de sedación
• Evaluar necesidad de aumento de sedación (BNM): CSV
Piel y músculo-esquelético
• Evaluar presencia de lesiones previas al procedimiento
• Evaluar eventuales limitaciones de movimiento
• Proteger previamente zonas de prominencia ósea
• Preparación de cojín de apoyo para zona facial
* Suspensión de nutrición enteral previo a procedimiento.
Implicancias para el equipo de salud
Cuidados de enfermería posteriores al procedimiento
(Vollman, et al., 2011)
Implicancias para el equipo de salud
Generalidades
• VM protectora
• Valorar tolerancia HDN y ventilatoria a la movilización
• Cama en trendelemburg invertido
• Aspiración frecuente de secreciones
• Evaluación SAS/TOF/BIS cada 4 hrs.
• Cambio de posición cada 2 hrs (nadador)
• Protección de genitales
• Reinicio de nutrición enteral y evaluación de retención.
Implicancias para el equipo de salud
Piel y músculo-esquelético
• Valorar aparición de úlceras por presión
• Proteger zona ocular con ungüento y parches
• Evitar apoyo de zona ocular y labios
• Valorar progresión de edema facial y lesiones
• Precaución en la movilización de extremidades (lesiones de
plexo)
Familia
• Valorar conocimiento de familiares y explicar
• Favorecer acompañamiento familiar
Implicancias para el equipo de salud
Prevención de complicaciones
• Evitar acodaduras de circuito y bajadas de bombas
• Presencia de enfermero frente a cualquier procedimiento
• Valorar fijación de TOT y cambio según necesidad
(desplazamiento)
• Diferir procedimientos que pudiesen ser realizados en supino
Implicancias para el equipo de salud
Técnica
• Desplazamiento o retiro de elementos invasivos (catéteres y/o drenajes)
• Extubación o desplazamiento de TOT.
• Edema labial, facial, palpebral.
• Lesiones por apoyo (úlceras corneales, UPP labios, mentón, zonas
• Desaturación, des-reclutamiento, obstrucción del TOT, desincronización
del VM.
* Complicaciones graves son poco frecuentes
(Dirkes, et al., 2012)
Complicaciones
• Experiencia del equipo determina que pacientes pudiesen ser
pronados y el éxito de la intervención.
• Requiere comunicación y trabajo de equipo.
• Determinar metas claras.
• Control y monitorización seriado.
• Adquirir experiencia como centro y equipo.
• Favorecer el desarrollo y uso de protocolos.
Consideraciones
• Técnica relativamente sencilla.
• Beneficios fisiológicos e impacto en la evolución clínica de los
pacientes.
• No exenta de complicaciones.
• Requiere experiencia del equipo y del centro que lo realice.
• Requiere comunicación y trabajo de equipo.
• UTILICE EL PRONO!
Reflexiones finales
Referencias bibliográficas
Galiatsou, E., Kostanti, E., Svarna, E., Kitsakos, A., Koulouras, V., Efremidis, S., Nakos, G. (2006). Prone Position AugmentsRecruitment and Prevents Alveolar Overinflation in Acute Lung Injury. American Journal of Respiratory and Critical CareMedicine, 176, 187-197. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.200506-899OC
Romero, C., Cornejo, R., Galvez, R., Llanos, O., Tobar, E., Berasainb, M., Arellano, D., Larrondo, J., Castro, J. (2009). Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome: A pilot feasibility study. Journal of Critical Care, 24(1):81-8. Extraído de http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/pubchile/romero2008b.pdf
Pelosi, P., Gama de Abreu, M., Rocco, P. (2010). New and conventional strategies for lung recruitment in acute respiratorydistress syndrome. Critical Care, 14:210. Extraído de http://www.ccforum.com/content/pdf/cc8851.pdf
Roche-Campo, F., Aguirre-Bermeo, H., Mancebo, J. (2011). Prone positioning in acute respiratory distress syndrome(ARDS): When and how?. La Presse Médicale. 40: e585-594. Extraído de http://www.em-consulte.com/showarticlefile/679009/main.pdf
Ling Hu, S., Li He, H., Pan, C., Ran Liu, A., Qiao Liu, S., Liu, L., Zi Huang, Y., Mei Guo, F., Yang, Y., Bo Qiu, H. (2014). The effectof prone positioning on mortality in patients with acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Critical Care. 18:R109. Extraído de http://www.ccforum.com/content/pdf/cc13896.pdf
Gattinoni, L., Taccone, P., Carlesso, E., Marin, J. (2013). Prone Position in Acute Respiratory: Distress Syndrome Rationale, Indications, and Limits. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine, 188 (11), 1286–1293. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201308-1532CI
Sud, S. Friedrich, J., Adhikari, N., Taccone, P., Mancebo, J., Polli, F., Latini, R., Pesenti, A., Curley, M., Fernandez, R., Chan, M., Beuret, P., Voggenreiter, G., Sud, M., Tognoni, G., Gattinoni, L., Guerin, C. (2014). Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acuterespiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical AssociationJournal. 186(10). Extraído de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4081236/
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Cornejo, R. Díaz, J. Tobar, E., Bruhn, A., Ramos, C., González, R., Repetto, C., Romero, C., Gálvez, R., Llanos, O., Arellano, D., Neira, W., Díaz, G., Zamorano, A., Pereira, G. (2013). Effects of Prone Positioningon Lung Protection in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 15;188(4):440-8. Extraído de http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201207-1279OC
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