Prof. Juan J. Segura Egea Catedrático de Patología y Terapéutica Dental Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla Patología y Terapéutica Dental III Lección 19 TERAPIA PULPAR VITAL
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Patología y Terapéutica Dental III
Lección 19
TERAPIA PULPAR VITAL
Terapia pulpar vital – Endodoncia preventiva:
Comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un
tratamiento operatorio conservador a un diente con pulpitis
reversible para controlar la inflamación y mantener la vitalidad pulpar.
Engloba a las técnicas de terapia pulpar vital.
Su objetivo es triple:
1- Prevenir la pulpitis irreversible y la periodontitis apical.
2- Eliminar la causa de la pulpitis reversible.
3- Restaurar el diente afectado.
INTRODUCCIÓN
- Concepto de terapia pulpar vital -
PULPITIS: INFLAMACIÓN PULPAR
PULPA
- Vascularización terminal.
- Cámara pulpar rígida.
Agresión leve - moderada Dentina reactiva
Agresión mod. - intensa Dentina reparativa
Agresión intensa Pulpitis irreversible Necrosis pulpar
Pulpitis reversible
Inflamación de la pulpa con capacidad reparativa.
Respuesta pulpar frente a agresiones leves - moderadas.
Se produce la reparación tisular y la pulpa mantiene su vitalidad.
PULPITIS REVERSIBLE
PULPITIS
REVERSIBLE
Sintomática Asintomática
Hiperemia
pulpar
Damos por hecho que en ocasiones hay procesos
inflamatorios pulpares que terminan en la curación
tisular y que pasan desapercibidos, sin clínica.
PULPITIS REVERSIBLE
- Etiopatogenia -
* Estímulos agresivos de carácter leve – moderado:
- Caries poco profundas.
- Procesos destructivos no cariógenos.
- Tallados protésicos.
- Preparación de cavidades.
- Post-recubrimientos pulpares.
- Materiales dentales pulpo-tóxicos.
- Defectos en la adhesión (sensibilidad postoperatoria).
- Traumatismos dentarios; ortodoncia.
* El agente lesivo no supera la capacidad regenerativa de la pulpa.
* Se produce “hiperemia pulpar” por aumento de la permeabilidad
capilar (derivados del ácido araquidónico: PG, LT, TX).
PATOGENIA DE LA PULPITIS REVERSIBLE
AGENTES ETIOLÓGICOS
Caries profunda
Traumatismo dental
Preparaciones operatorias
Materiales dentales
Respuesta vascular
Respuesta celular (PMN)
Respuesta humoral (PG, LT, TNF)
Hiperemia pulpar
Trasudado del plasma
Edema intersticial
Estasis venoso
presión intrapulpar
Estimulación de las fibras
nerviosas pulpares
PULPITIS REVERSIBLE
Dolor provocado por estímulos que
cesa al desaparecer el estímulo
Respuesta inmune e
inflamatoria pulpar
Dentinogénesis
terciaria
Hipercalcificación tubular
Esclerosis dentinaria
Respuesta reparativa
dentino - pulpar
* DOLOR: Agudo localizado – provocado – breve.
* TESTS PULPARES: Positiva, aumentada (frío, calor).
* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura, tallado…
* PALPACIÓN: Normal
* PERCUSIÓN: Negativa
* MOVILIDAD: Ausente
* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente
* RADIOLOGÍA: Normal inespecífica (caries…).
* CAVIDAD OPERATORIA:Valorar profundidad de lesión y dentina.
PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA
- Clínica -
En caries cavitadas: dolor por impactación de alimentos.
Valorar muy bien la respuesta a los tests pulpares y las características
de la dentina cariada en la cavidad.
TRATAMIENTO DE LA PULPITIS
FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA
ENDODONCIA PREVENTIVA Y LA
TERAPIA PULPAR VITAL
El complejo dentino-pulpar tiene capacidad de respuesta frente a
la agresión que está provocando la pulpitis reversible.
Hay una respuesta defensiva dentino-pulpar frente a la caries y a
los traumatismos.
* Hipercalcificación tubular:
- Dentina esclerótica.
* Dentinogénesis terciaria:
- Dentina reactiva.
- Dentina reparativa.
FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA ENDODONCIA PREVENTIVA Y LAS TÉCNICAS
DE TERAPIA PULPAR VITAL
Esclerosis tubular, esclerosis dentinaria,
dentina translúcida, dentina esclerótica.
“Respuesta defensiva dentino-pulpar ante estímulos
fisiológicos o patológicos en la que se obliteran los túbulos
dentinarios por hipercalcificación de la dentina peritubular”.
HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR
ESCLEROSIS DENTINARIA
HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR
- Disminución de la permeabilidad dentinaria -
= flujo del fluido (cm3 / seg).
η = viscosidad del fluido.
π = cte.
R = radio del tubo.
L = longitud del tubo.
∆P= diferencia de presiones. Ley de Poiseuille
HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR
HIPERCALCIFICACIÓN
TUBULAR
= flujo del fluido (cm3 / seg).
η = viscosidad del fluido.
π = cte.
R = radio del tubo.
L = longitud del tubo.
∆P= diferencia de presiones.
DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.
Dentina formada como respuesta
defensiva pulpar frente a estímulos
agresivos y/o irritativos.
RESPUESTA REPARATIVA DENTINO-PULPAR
Celulas
madre
pulpare
s
DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.
DENTINOGÉNESIS TERCIARIA
* Odontoblastos:
Dentina reactiva
(reactionary dentin).
* Neo-odontoblastos o
dentinoblastos:
Dentina reparativa
(reparative dentin).
DENTINOGÉNESIS TERCIARIA
- Dentina reactiva -
Integridad del estrato
odontoblástico
DENTINOGÉNESIS TERCIARIA
- Dentina reparativa -
Necrosis de los odontoblastos.
Diferenciación de neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células
madre pulpares.
PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA
- Tratamiento -
* En ocasiones no lo requiere; es autolimitada.
Eliminado el factor agresivo la pulpa se repara.
* Lesiones de caries que producen pulpitis reversible técnicas de
TERAPIA PULPAR VITAL: recubrimientos pulpares, pulpectomías
parciales.
La profundidad de la lesión de caries en dentina determina el riesgo
de exposición pulpar.
- Superficial / media: bajo riesgo de exposición pulpar.
- Profunda: alto riesgo de exposición pulpar.
La endodoncia preventiva comprende los siguientes procedimientos
terapéuticos, siempre realizando la eliminación selectiva de tej. cariado:
* Recubrimiento pulpar indirecto:
- Eliminación selectiva del tejido cariado en una sola sesión.
- Eliminación selectiva de la caries en etapas (stepwise excavation)
* Recubrimiento pulpar directo.
Cuando, aún habiendo realizado la eliminación selectiva del tejido
cariado, se produce la exposición pulpar.
* Bipulpectomías parciales:
- Superficial (Cveck)
- Cervical.
TERAPIA PULPAR VITAL - ENDODONCIA PREVENTIVA
Procedimientos terapéuticos en casos de pulpitis reversible
Recubrimiento pulpar indirecto
Recubrimiento pulpar directo (A)
Biopulpectomía parcial superficial (B)
Biopulpectomía parcial cervical (C)
En dientes inmaduros estas técnicas se denominan en conjunto
técnicas de apicogénesis, pués, al mantener la pulpa viva,
permiten que se terminen de formar la raíz y el ápice.
TERAPIA PULPAR VITAL
LA TERAPIA PULPAR VITAL EXIGE SIEMPRE LA
ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO
Implica que en el procedimiento operatorio se ha seguido un criterio
estricto para decidir hasta que profundidad se elimina el tejido cariado
en cada zona de la cavidad.
El fundamento científico de esta técnica radica en los estudios sobre la
patogénesis de la lesión de caries y el efecto que el sellado hermético
tiene sobre la viabilidad de las bacterias remanentes.
También se ha demostrado que la dentina contaminada y desorganizada
puede remineralizarse.
Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar bacterias no está
justificado y es sobre-tratamiento.
ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO
Dos criterios diferentes según la zona de la cavidad:
1) En la periferia de la cavidad, región en la que es fundamental que se
produzca un perfecto sellado adhesivo, el criterio será eliminar siempre
el tejido cariado hasta alcanzar esmalte sano y/o dentina dura.
2) En el suelo pulpar de la cavidad el criterio aplicado dependerá de la
profundidad de la lesión y de su proximidad a la pulpa.
- Lesiones de caries superficiales o medianas (en la radiografía no
alcanzan el tercio / cuarto interno de la pared dentinaria), se
realizará la eliminación selectiva hasta alcanzar dentina firme o
correosa en la pared pulpar de la cavidad. Se elimina la dentina
contaminada pero no la desmineralizada.
- En el caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía
alcanza el tercio / cuarto interno del espesor dentinario) se
eliminará el tejido cariado sólo hasta la dentina blanda para
reducir al máximo el riesgo de exposición pulpar.
ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO
La colocación de hidróxido de calcio puro o cemento biocerámico sobre
esta zona del suelo cavitario (recubrimiento pulpar indirecto)
proporciona acción antibacteriana, a la vez que estimula la deposición de
dentina terciaria.
Posteriormente, se realizará la aplicación del material de restauración.
Lógicamente, la técnica de eliminación selectiva del tejido cariado se
realizará siempre para el tratamiento de lesiones de caries en dientes con
pulpitis reversible, sin síntomas ni signos de inflamación pulpar
irreversible.
LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE
RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE
Lesión profunda
Afecta al 1/3 interno dentina
Con riesgo exposición pulpar
Lesión superficial / media
Afecta los 2/3 externos dentina
Sin riesgo de exposición pulpar
Valorar la profundidad – Estudio radiográfico
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES
Eliminación selectiva del tejido cariado:Procedimiento en el que se aplica un criterio estricto para seleccionar hastadónde se elimina el tejido cariado (Innes et al. 2016).
Objetivo: Restauración adecuada, evitando el riesgo de exposición pulpar.
ELIMINACIÓN SELECTIVA DEL TEJIDO CARIADO
Clasificación de Mejàre de la extensión en profundidad de las lesiones
de caries valoradas radiográficamente.
- Valoración radiográfica de la extensión en profundidad de la lesión de caries -
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES
LESIÓN DE CARIES CAVITADA
Eliminación del tejido cariado
Eliminación selectiva de tejido cariado
(No por igual en toda la cavidad)
Caries superficiales o medias
Selectiva hasta dentina firme / dura
en toda la extension de la cavidad
Caries en 1/3 interno de dentina
Selectiva hasta dentina blanda en la
zona con riesgo de exposición pulpar
Eliminación completa del tejido
cariado hasta dentina dura
SOBRETRATAMIENTO
LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE
RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE
Valoración radiográfica de la profundidad
Lesión profunda
Afecta al 1/3 interno dentina
Con riesgo exposición pulpar
Eliminación selectiva
hasta dentina
blanda/firme/dura
Eliminación de la
caries en etapas
(stepwise excavation)
Lesión superficial / media
Afecta los 2/3 externos dentina
Sin riesgo de exposición pulpar
Eliminación selectiva
hasta dentina firme/dura
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES
Zona periférica de la cavidad: eliminar siempre el tejido cariado hasta que quede esmalte
sano y/o dentina firme/dura, para asegurar el sellado periférico.
Superficie pulpar de la cavidad: eliminar el tejido cariado hasta alcanzar dentina
firme/dura en casos de lesiones superficiales o medias, mientras que en las lesiones
profundas la eliminación se hará hasta la dentina blanda.
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES
- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -
TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES
- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -
A) Recubrimiento pulpar indirecto.
Técnica de eliminación en etapas del tejido cariado.
Técnica de eliminación selectiva del tejido cariado.
B) Recubrimiento pulpar directo.
TÉCNICAS DE TERAPIA PULPAR VITAL
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Eliminación en etapas del tejido cariado.
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN SELECTIVA EN ETAPAS DEL TEJIDO CARIADO
Bases biológicas
El tratamiento de la lesión cariosa
profunda implica siempre el
riesgo de exposición pulpar.
En las caries profundas, la
respuesta defensiva déntino-
pulpar y la formación de dentina
terciaria son buenas.
Se debe elegir el tratamiento mas
conservador.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
Concepto de “Stepwise excavation”
Técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) que se aplica en
casos de caries dentinarias profundas con el objetivo de preservar la
vitalidad pulpar y dar ocasión a que actúe la respuesta reparativa pulpar.
Se desarrolla en 2 fases:
- Primera fase operatoria: se elimina la “dentina necrótica e infectada”
y se coloca una obturación provisional para dar tiempo a que el
complejo pulpo-dentinario reaccione y forme dentina terciaria.
- En una segunda fase, se re-interviene para terminar de eliminar toda la
dentina cariada y realizar la obturación definitiva.
Indicada en caries dentinaria profunda:
La TECE está indicada en casos de caries profundas: aquellas caries cuya
exéresis o excavación completa implican un elevado riesgo de exposición
pulpar.
Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres
cuartas partes o mas del espesor dentinario.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
Criterio clínico para hacer la TECE:
1) Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina.
2) Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa.
3) Vitalidad pulpar positiva.
4)Ausencia de signos/síntomas de pulpitis irreversible.
5) Ausencia de signos / síntomas de patología periapical.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC
El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria.
El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida.
El punto C representa el borde la pulpa.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
1)Tras el correcto diagnóstico e indicación,
se realiza una primera eliminación del
tejido central superficial, necrótico e
infectado, con excavación completa hasta
dentina firme/dura de la dentina
periférica.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
1)Se utiliza una cucharilla manual,
evitando en todo momento la
instrumentación cercana a la pulpa.
Se deja la dentina blanda de apariencia
húmeda y descolorida en la zona central
de la superficie pulpar de la preparación, .
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
2) Se coloca hidróxido de calcio puro sobre la dentina blanda como
base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio o
con ZnO-eugenol.
La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
3)Trascurridas entre 8 y 12 semanas (60 días en el caso del ejemplo),
se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final del
tejido cariado hasta dentina firme, hasta dejar en la zona central de
la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia
firme / dura.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
4)Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria, se
recubre con ionómero de vidrio y restauramos con material definitivo
(resina compuesta).
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
A los 4 años
PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
A los 4 años
Inicial
A los 60 días
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Fotografía clínica inicial.
Radiografía periapical diagnóstica.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Excavación parcial de la lesión de caries.
Colocación de hidróxido de calcio puro.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Obturación provisional con ZnO – Eugenol
Radiografía a los 45 días (segunda visita).
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Excavación de la caries en la segunda visita; se observa
dentina esclerótica.
Colocación de ionómero de vidrio como base cavitaria.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Obturación final con resina compuesta.
Imagen clínica pasado 1 año.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Radiografía a los 6 años.
Imagen clínica pasados 10 años.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Radiografía a los 10 años.
Imagen clínica pasados 17 años.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation in lower right first molar)
Radiografía inicial.
Radografía a los 17 años.
¼ internoLa vitalidad del diente era
positiva, la percusión negativa y
la paciente estaba asintomática,
diagnosticándose pulpitis
reversible del diente 36.
La lesión se extiende hasta el
cuarto interno de la dentina, pero
se aprecia una zona densa entre
el tejido cariado y la cavidad
pulpar.
Ante el riesgo de exposición
pulpar, se realizó la técnica de
eliminación selectiva del tejido
cariado hasta dentina blanda.
Aspecto de la cavidad operatoria al inicio del tratamiento. Se aprecia la
gran amplitud de la lesión de caries que ocupa toda la superficie
oclusal.
A
DC
B
A) Sin anestesia, y con una fresa de diamante redonda a alta velocidad se elimina elesmalte socavado y se expone la dentina cariada. B) Eliminación del tejido cariadohasta dentina blanda con cucharilla de Black. C) Desinfección de la cavidad conNaOCl al 4.25% durante 5 min. D) Colocación de hidróxido de calcio puroproanálisis en la superficie pulpar de la cavidad.
A
DC
B
A) Se coloca ionómero de vidrio. B) Grabado ácido. C y D) Colocación de la
obturación de resina compuesta.
A B
A) Restauración recién terminada. B) Aspecto del diente tras la retirada
del clamp y el dique de goma, ya realizado el ajuste de la oclusión.
A B
DC
A) Radiografía inicial del caso. B) Radiografía en el momento de la
terminación de la técnica operatoria. C) A los 3 meses. D) A los 12 meses.
La paciente está asintomática.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
Ventajas:
Técnica mínimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el
desarrollo de su actividad dentinogénica, y previene la afectación pulpar
intraoperatoria, con un menor riesgo de exposición pulpar y de
tratamiento de conductos y un elevado porcentaje de curación de la
lesión.
En el estudio realizado por Bjørndal (2008) en el que se compara la
TECE con la técnica de eliminación completa de la caries en la primera
visita, se obtuvo mayor porcentaje de éxito en aquellos pacientes en los
que se realizó la TECE, con un menor riesgo de exposición pulpar.
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS
(Stepwise excavation)
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Eliminación selectiva del tejido cariado
en una sola etapa
BASES BIOLÓGICAS: En la dentina subyacente quedan fibras decolágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentinaterciaria reactiva.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos tienen capacidaddentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciariabajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastoso dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
CONCEPTO:Aplicación de un medicamento sobre la dentina blanda subyacente a unacaries profunda cuya eliminación no ha provocado exposición pulpar.
OBJETIVO:Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria ypreservar la vitalidad pulpar.
INDICACIONES:Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y eldiente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apicalaguda.
CONTRAINDICACIONES:Pulpitis irreversible / necrosis pulpar / periodontitis apical.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
MEDICAMENTOS:Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio.
Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas.
RESULTADOS:El éxito se obtiene entre el 74% y 99%.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
PROTOCOLO CLÍNICO:
1)Anestesia.
2) Aislamiento absoluto / relativo.
3) Eliminación selectiva del tejido cariado:
- Periferia: hasta dentina firme/dura
- Superficie pulpar: hasta dentina blanda.
4) Aplicación del medicamento sobre la dentina blanda: hidróxido
de calcio / MTA.
5) Cubrir con:
- Ozn-Eugenol (IRM).
- Ionómero de vidrio (Vitrebond).
- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.
6) Obturación definitiva.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
PROTOCOLO CLÍNICO:
La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
A – Medicamento:
Hidróxido de calcio.
B – Restauración:
Amalgama de plata.
Resina compuesta.
CRITERIOS DE ÉXITO:
* Ausencia de signos o síntomas clínicos.
* Radiografía:
- Evidencia de puente dentinario.
- Ausencia de signos de patología periapical.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
Hidróxido de calcio.Ionómero de vidrio.Resina compuesta.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)
Hidróxido de calcio.Ionómero de vidrio.Resina compuesta.
A los 6 meses A los 12 meses
RECUBRIMIENTO
PULPAR DIRECTO
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de célulasmesenquimatosas indeferenciadas (células madre pulpares).
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
BASES BIOLÓGICAS :
Los neo-odontoblastos diferenciados
producen dentina terciaria reparativa
(osteo-dentina) que forma un puente
separando el tejido pulpar sano del
exterior, reparándose así la
exposición pulpar.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
BASES BIOLÓGICAS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar
A – 24 h.
B – 2 a 3 semanas
C – 4 a 5 semanas
D – 8 semanas
CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dental expuesta.
OBJETIVO:Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario).
INDICACIONES:1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la
remoción de la caries.Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.
CONTRAINDICACIONES:- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
INDICACIONES:
1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.
2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la
remoción de la caries.
Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
CONTRAINDICACIONES:
- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
CONTRAINDICACIONES:
- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.
MATERIALES - MEDICAMENTOS:
Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico.
- pH = 12,4.
- Antibacteriano.
- Coagulación de las proteínas.
- Necrosis coagulativa.
- Antiinflamatorio.
- Estimula la formación de tejido duro.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
MATERIALES - MEDICAMENTOS:
Biocerámicos (MTA, Biodentine):
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
MATERIALES - MEDICAMENTOS:
Agregado trióxido mineral (MTA):
- Tras la mezcla con agua forma un gel.- Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5).- Fragua lentamente (3-5 horas).- Baja hidrosolubilidad.- Buena biocompatibilidad.- Buena radiopacidad.- Indicaciones clínicas del MTA:
* Recubrim. pulpar directo.* Pulpotomía.* Apicogénesis.* Perforaciones.* Reabsorción radicular.* Obturación a retro.* Apicoformación.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
PROTOCOLO CLÍNICO:
1) Radiografía diagnóstica (traumatismos).
2) Aislamiento.
3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal.
4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de
calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar.
5) Secado con bola de algodón.
6) Cubrir con:
- Ozn-Eugenol (IRM).
- Ionómero de vidrio (Vitrebond).
- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.
7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite…
8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.).
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:
c) Resina compuesta.
b) Ionómero de vidrio.
a) Óxido de zinc-eugenol (IRM).
1.- Hidróxido de calcio.
2.- Dentina reparativa.
3.- Mineralización difusa.
4.- Osteodentina.
5.- Necrosis.
ba
c
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la
formación de una barrera dentinaria.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar
durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
Recubrimiento
pulpar directo
con MTA
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA
Postoperatorio
inmediato
Control a los
18 meses
MTA PROVOCA TINCION EN EL DIENTE.
SOLO COLOCAR EN EL LUGAR DE LA EXPOSICIÓN.
SUSTITUTO BIODENTINE.
* Factores pronósticos positivos:
- Diente previamente asintomático.
- Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro.
- Hemorragia controlada fácilmente.
- Campo limpio sin contaminación (dique).
- Exposición relativamente atraumática sin desecación
ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing).
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
* Criterios de éxito:
- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.
- Ausencia de sensibilidad o dolor.
- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.
- Finalización del desarrollo radicular.
Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años.
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
Inicio de la formación de un puente dentinario.
MZ: zona momificada. Formación de un puente
dentinario.
RPD con adhesivo dentinario
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)
BIOPULPECTOMÍA
PARCIAL SUPERFICIAL
TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO
- APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS -
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
* Concepto:
Remoción de una capa superficial mínima en una pulpa
viva expuesta a consecuencia de un traumatismo.
Propuesta por Cvek (1978) al comprobar que la pulpa
expuesta por traumatismo tarda horas en contaminarse
* Objetivo:
Conseguir la formación de una barrera dentinaria que
permita conservar la vitalidad del tejido pulpar
remanente y la progresión del desarrollo radicular.
* Indicaciones:
Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de tamaño
mediano o cuando ya han transcurrido varias horas.
La pulpa expuesta debe ser consistente, rojiza y no mostrar
signos de necrosis superficial.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
* Técnica (1):
- Radiografía diagnóstica.
- Anestesia y aislamiento.
- Limpieza del diente con clorhexidina.
- Extirpación de la capa superficial de la pulpa expuesta y de la dentina
adyacente hasta una profundidad de 2 mm usando una fresa redonda
de diamante, estéril, con cortes pequeños y breves, refrigerando con
suero fisiológico estéril.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
* Técnica (2):
- Esperar unos minutos hasta el cese
espontáneo de la hemorragia lavando
continuamente con suero estéril para
evitar la formación de un coágulo.
- Recubrimiento de la herida con una pasta de hidróxido de calcio en
vehículo acuoso, secando la pasta con bolas de algodón sin presión.
- Reconstrucción del diente con el material adecuado.
- Controles clínicos y radiográficos.
- Visualización del puente dentinario al cabo de 1 mes.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
Radiografías a los 3 meses y a los tres años de la
biopulpectomía parcial superficial
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
* Criterios de éxito:
- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.
- Ausencia de sensibilidad o dolor.
- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.
- Finalización del desarrollo radicular.
Se puede considerar como definitivo
cuando han transcurrido 2 años.
Puente dentinario
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL
BIOPULPECTOMÍA
PARCIAL CERVICAL
* Concepto:
Extirpación de la pulpa cameral completa hasta
el inicio del conducto radicular.
* Objetivo:
Conseguir mantener la pulpa radicular vital para que
pueda terminarse el desarrollo radicular.
Una vez terminado el desarrollo radicular se realizará la
biopulpectomía total que tiene mejor pronóstico.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
* Indicaciones:
1) Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de gran
tamaño o cuando ya han transcurrido más de 24 horas.
2) Exposiciones pulpares de tamaño grande durante la remoción
de la caries, cuando se presume que la pulpa radicular no está
afectada (ausencia de signos clínicos y radiológicos).
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
* Técnica:
1. Radiografía diagnóstica y anestesia del diente a tratar.
2. Aislamiento absoluto y esterilización del campo
operatorio.
3. Eliminación completa del tejido cariado: exposición.
4. Apertura de cámara a través de la exposición con fresa
redonda en contraángulo a baja velocidad. Eliminar
techo cameral. No debe quedar dentina sobresaliente en
el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
5. Eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla discoide afilada o un
excavador estériles, o bien con una fresa de carburo de tungsteno o
diamante, hasta la entrada de los conductos radiculares, de forma que no
queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. Refrigerar con
suero fisiológico estéril.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
6. Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas
en agua de cal, suero fisiológico o agua oxigenada diluida, hasta eliminar
los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe comprobarse
que se han formado coágulos a la entrada de los conductos radiculares.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
7. Aplicación del hidróxido de calcio puro sobre los muñones pulpares
intraconducto usando un porta-amalgamas y presionando ligeramente
con una bolita de algodón para que el orificio quede bien sellado.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
8. Aplicación de una capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) de al
menos 1 mm de espesor.
9. Aplicación de una capa de ionómero de vidrio (Vitrebond).
10. Control radiográfico del relleno de hidróxido de calcio.
11. Controles clínicos y radiográficos
cada tres meses.
12. Biopulpectomía total cuando se
haya formado el ápice???
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
1.- Tej. Pulpar.
2.- Hidróxido de calcio.
5.- Puente dentinario.
7.- Ionómero de vidrio.
8.- Composite.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
A.- Tej. Pulpar Vital.
B.- Hidróxido de calcio.
C.- Oxido de Zn - Eugenol.
D.- Amalgama.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO
PULPOTOMÍA C0ON MTA
PULPOTOMÍA CON MTA
Jeringa MAP System
Pulpectomía parcial
cervical.
Se observa el puente
dentinario.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
Pulpectomía parcial
cervical.
Se observa el puente
dentinario.
3 meses
3 años
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
A los10
años
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS
- Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía -
* Criterios de éxito:
- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.
- Ausencia de sensibilidad o dolor.
- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.
Pulpotomía con MTA.
Puente dentinario.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
Puente dentinario tras pulpotomía cervical con hidróxido de calcio.
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía
- Éxito histológico -
Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía
- Formación del puente de dentina reparativa -
Puente dentinario
Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía
- Formación del puente de dentina reparativa -
Puente dentinario
Pulpotomía con MTA en
dientes de perro.
Pulpotomía con hidróxido de
calcio en dientes de perro.
Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía
- Formación del puente de dentina reparativa -
* El fracaso se produce cuando:
- Aparece dolor espontáneo y/o inflamación.
- Radiolucidez periapical con o sin fístula.
- Presencia de reabsorción dentinaria interna (complicación grave
que exige tratamiento de conductos inmediato).
- En ocasiones puede producirse la obliteración de la cavidad pulpar
por calcificación difusa del conducto por una exagerada formación
dentinaria (reparación atípica).
BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA
Prof. Juan J. Segura Egea
Catedrático de Patología y Terapéutica Dental
Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla
Patología y Terapéutica Dental III
Lección 19
TERAPIA PULPAR VITAL