Terapia Familiar, Evaluacion y Tratamiento Sistemico

7/30/2019 Terapia Familiar, Evaluacion y Tratamiento Sistemico

1/32

C a p t u l o

34

Terap ia fam iliar: ev aluacin y

t rat am ient o d esd e una p ersp ect iv a s i s t m i c a

John S. Rolland, M . D .

F rom a Wals h, Ph. D .

Duran te los ltim os 35 aos, la teora familiar sis-tm ica se ha convertido en u n principio bsico parael entendimiento y tratamiento de los problemasde las familias y los individu os. La terapia fami liarsistm ica no es un m todo teraputico ms, sinouna orient acin conceptual de los problem as hu-m anos y de los procesos de cam bio que ocurren enel contexto fam iliar de un individuo.

El rpido crecim ient o del cam po de la terapiafamiliar, con la proliferacin de nu evas ideas, tc-nicas y escuelas tericas, puede crear confusinsobre qu es un a orientacin sistm ica y cmo sepractica la terapia familiar. Este captulo propor-ciona un a visin global de los abordajes sistm icosde la familia en cuanto a evaluacin y t ratamientopsiquitrico. Comen zarem os con la descripcin delos principios bsicos de toda orient acin familiarsistm ica y de los com ponent es clave del fun ciona-miento familiar. A continuacin revisaremos losprincipales enfoques en t erapia de familia y la ut i-lidad del enfoque sistm ico en psiquiat ra. Final-men te apunt aremos cuando es apropiada una valo-

racin o int ervencin sobre fam ilias o parejas, cmusar eficientem ente los distint os tratam ientos fam iliares sistm icos, aislados y en com binacin cootras m odalidades teraput icas, y cm o generalizel pensamiento sistmico a otras situaciones diagnst icas y teraput icas. Dado que todava no existnin gn m anual oficial de diagnstico de problemarelacionados con la familia, a lo largo del captu lint ent aremos diferenciar los procesos familiares difuncionales de los normativos, basndonos en unreciente in vestigacin procesal.

Lo que distingue a la orient acin sistm ica fam iliar,es su visin de la fam ilia como un s istemsocial, por ello la evaluacin y tratam iento de loproblemas de un individuo se realiza en el cont exto de su fam ilia como un a unidad interactiva. Estenfoque, adem s, seala la im portancia de otrosistem as contextuales m ayores, especialm ente lofactores culturales y socioeconmicos. Con arreglo a esta perspectiva, la salu d y la psicopatologindividual no pueden ent enderse ms que desde cont exto psicosocial, y particularm ente el fam ilia

1 2 3 3


2/32

EVOLUCIN HI ST R I CA DE LATEORA FAMI LI AR SIST M I CA

Hace aos qu e la psiquiatra reconoce la influen-cia crucial de la fam ilia en el desarrollo del indi-viduo y su psicopatologa. Durante m uchos aosla atencin se dirigi de forma primaria al im pac-to de la dada m adre-hijo en la infancia tem prana deeste ltim o, siguiendo un m odelo de influencia cau-sal que asum a que las deficiencias de la personali-dad matern a y su estilo m aternal eran responsablesde cualquier alteracin en la descenden cia. En est em odelo los m iem bros de la fam ilia eran vistos deun a form a colateral y separada al tratam iento indi-vidual del paciente (si es que los vean).

Un giro paradigm tico ocurri en los aos 50 conel desarrollo de la teor a sistm ica general (Berta-lanffy, 1969; Grinker, 1967), la teora de las comu-nicac iones (Ruesch y Bate son, 1951), y la cibern ti-ca (Watzlaw ick y col., 1967). La observacin direct ade familias al completo en el estudio de la esquizo-frenia (Bateson y col., 1956; Bowen, 1960; Lidz y col.,1965; Singer y Wynne, 1965; Wynn e y col., 1958) y,posteriorm ente, bajo distint os grados de disfuncin,im puls que se pensara en el cont exto familiar delos problemas hum anos y en un a intervencin tera-putica destinada a cambiar los patrones de inte-raccin disfun cionales. Todas las investigacionesapoyaban la existencia de unos patrones transac-cionales continuos y repetidos. Dejando de ladocuestiones com o el origen de los problem as, se ob-serv que las int eracciones reales ocurran en formade ciclos que m antenan o reforzaban la conducta al-

terada en el paciente, y que exista una cadena decausalidad circular y compleja que conect aba las ac-ciones y reacciones de los miem bros de la fam ilia.Asimismo, se comprob que independientementedel tipo o la profun didad de la int ervencin t era-putica individual, los sntomas reaparecan regu-larmente cuando el paciente volva a su vida ante-rior familiar en casa. El siguiente paso lgico fueconcebir u na int ervencin t eraputica destinada aalterar estos patrones de relacin disfuncionales m e-diante sesiones con la fam ilia al com pleto.

Los 60 fueron u nos a os de rpida expansin dela teora y de experimentacin de los distintos en-

foques teraput icos famil iares sobre una gran va-riedad de problemas. La aparicin de distin tas es-cuelas o m odelos de terapia de fam ilia es un reflejode la existen cia de diferentes vision es respecto a laformacin del problem a y el proceso de cam bio, as com o del refinam iento de las tcn icas y estrategiasteraput icas. Los desarrollos m s recientes, ocurri-dos durante la ltim a dcada, han int egrado y ex-pandido los fun damen tos iniciales con nu evas apro-ximaciones provenientes de los avances en

investigacin, teora y prctica clnica. Los abo jes terapu ticos fam il iares, pese a su s discrepancomparten una orientacin conceptual derivadla teora de sistem as. Los distint os modelos dififun dam ent alm ent e en su foco y nfasis sobre rentes aspectos de los sistem as fam iliares, y endistint as creencias sobre los objetivos de la t ery cmo pueden cum plirse ms efectivamente.

O R I E N TACIONES FA M I L I A R E SS I ST M I CAS

La prctica de la t erapia de familia se basa engrupo de creencias bsicas sobre la interaccent re los procesos individuales y familiaresvaloracin y tratam iento de la psicopatologaltera cin ) se gua por los principios de la tefam il iar s istm ica(ta bla 34-1). La terapia famil iar no es simplem ente un a modalidad terap

t ica en la que todos los miembros se t ra tan c ju n t am en te. El enfoqu e fam i li ar si stm ico ndistingue por quin est en la sala, sino por catiende el clnico a las relaciones del sistemcara a la formu lacin de problemas y a la plficacin del tratam ient o. La finalidad de lastervenciones t eraputicas es m odificar los panes f ami l ia re s d is func iona les en los queinser tan los s ntom as conductu ales . La terapu ede enfocarse en un a relacin de pareja, o bimplicar sesiones individuales con el pacienotros miembros familiares, en combinacin el trabajo directo con la fam ilia complet a o

TABLA 34-1. PRINCIPIOS SISTMICOS BSICO

C o n t e x t o Los problemas psiquit ricosindividuales deben entenderse en uncontexto social.

In t e r a c c i n Las conexiones entre los factoresbiopsicosociales y los patron estransactivos familiares son esencialpara entender los problemasps iq u itricos.

A ju st e Las dicotom as fun cin frente adisfuncin, y normalidad frente apatologa deben considerarse enrelacin con el ajuste ent re elindividuo o su familia y el contextodemandas psicosociales de unasitua c i n .

C a u sal i d a d La causalidad de los problem aspsiquitricos debe contemplarse enform a de procesos circulares orecurrentes y de reforzamiento m uty no de una forma lineal.

No adicionalidad La un idad fam iliar es ma yor que lasum a de sus partes y debe evaluarsecomo una unidad f u n c i o n a l .

1 2 3 4 TRATADO DE PSI QUIAT


3/32

un a parte del sistem a, como por ejem plo los pa-dres, los herman os o m iem bros claves de la fami-lia global.

En esta seccin describimos sucint amen te lateora fam iliar sistm ica y sus creencias bsicassobre el funcionamiento de los sistemas familia-res normales, como un m arco general que subyaceen los principales abordaje clnicos de la familia.Tambin se revisan brevemente los e lementosclave del fun cionam iento familiar que son evalua-dos rutinariam ente.

Los tericos en sistemas familiares ven la fa-m ilia como u n sistem a abierto que funciona en re-lacin con u n context o sociocultu ral mayor y queevolucion a a lo largo del ciclo vital. La familia , estcompuesta por subsistemas (p. ej., pareja adulta,padres, hermanos) que interactan con otros sis-tem as, tales com o el trabajo, la salud, y la educa-cin, sobrepasando sus propios lm ites; y fun cionasegn unos esquemas y principios aplicables atodos lo s siste m as (Bertalan ffy, 1969).

La teora fam iliar sistmica en fatizal a i n t erac -c i n y el context o . La interaccin no se restringe almbito familiar, tambin ocurre entre la familia yotros sistem as, y por ello la evaluacin de los pro-blemas, sucesos y procesos psiquitricos se realizade form a preferente en el cont exto en el que ocurren,m s que aislados de su ent orno. La int eraccin, enun sen tido biopsicosocial, significa que existen ml-tiples influencias entre los factores biolgicos, psi-colgicos y sociales; esta int errelacin ocurre en uncontexto tem poral, de forma qu e las influenciasmu ltigeneracionales y del ciclo vital afectan el fun-

cionam iento y cont exto actual. Anhele (1977, 1980)desarroll la idea de que existe un continuum a lolargo de un sistem a jerrquico natural que com ien-za en el nivel de las partculas subatm icas ms pe-queas y se extiende secuencialmen te a travs deotros niveles como el individuo, la familia, la co-m un idad, la cultura, la nacin y la biosfera total. Losenfoques familiares sistmicos recogen estos ml-tiples niveles del sistem a, pero eligen como su pun tofocal de interven cin el n ivel fam iliar un a espe-cie de cm ara de com pensacin para esta mu ltipli-cidad de fuerzas interactivas. La terapia familiar esun a de las m ltiples intervenciones posibles cuan-

do se realiza una evaluacin de sistem as.Los patrones tr ansaccionales que se dan en lafam ilia son bsicos en el mo delado de la conductaindividu al. El desarrollo de la personalidad se v einfluido drsticam ente por el contexto social, es-pecialment e por las interacciones con el sistem afami liar. En este sent ido los p r o c e s o s familiares orelacionales son t an im portantes, si no ms, comoel c o n t e n i d o de un problema. Los patrones in te-raccionales que rodean, m ejoran o exacerban u na

condicin psiquitrica son clnicamente tan significativos com o la descripcin del t rastorno. La unidad psicosocial tran sfiere al individuo a su cont exto social. Las intervenciones sobre el sistema sonun vehculo poderoso que obliga al sujeto a cambia

Dado que los problem as se analizan en su context o, los conceptos de norm alidad y patologa dependen m s de situaciones o contextos particulares, que d e criterios objetivos in variables pues, enesencia, fun cin y disfun cin, o norm alidad frente a pat ologa, deben definirse en relacin con ea j u s t e entre el individuo/fam ilia y su cont exto, ylas necesidades psicosociales de la sit uacin. Poejem plo, en u na famil ia en la que los m iembrosiempre funcionan independientem ente, en la qucada persona est pendient e de s m isma, un a crisis que requiera un trabajo en equ ipo puede generar una disfuncin dado que el estilo fam iliar entren conflicto con las necesidades inm ediatas. Unidea inherente a esta visin es que la mayora dlas fam ilias poseen diversos grados de solidez y dvuln erabilidad, de form a que en determin ados estadios o situ aciones del desarrollo fam iliar o individual puede aparecer un a disfun cin.

Los sntomas de la disfuncin familiar puedengenerarse por una sobrecarga de factores externos etresan tes, tales com o la prdida del trabajo o dificutades econm icas; por una crisis, como u na prdidtraum tica; o por dificultades para hacer frent e a unenferm edad crnica en u n m iembro de la familia. D e -bem os ser cautos y no equiparar sufrim iento fam i -liar con pat ologa fam iliar . Se necesita u na perspec-tiva sistmica biopsicosocial para apreciar la

m ltiples y recurrentes influencias que concu rresobre t odo funcionamient o individual y familiar.

Causalidad cir cularLa teora fam iliar sistm ica sostiene que los individuos se relacionan en tre s de forma t al que ecam bio en un m iem bro afecta a otros individuos al grupo en su conjun to, y esto, por su parte, afecta al primer individuo en u na cadena circular dinf luencias. En esta secuen cia toda accin es am ismo t iem po una reaccin, por lo que la causaldad debiera enten derse como circular y no lineal

C on los problem as psiquitricos, resulta crtico entender los pa trones recurrentes de interaccinentre los sntom as y el resto del sistem a fam iliarque m antien en, exacerban, o acrecientan el problema. Este pun to de vista es til inclu so en condiciones psiquitricas que estn parcial o principalmen te determ inadas por la biologa.

Por ejem plo, com o parte de un a valoracin psiquitrica, resulta im portante ent ender cmo la depresin afecta la int eraccin fam iliar, pero tam bi

TERAPIA FAMILIAR 1 23 5


4/32

cm o la interaccin familiar contribuye o refuerzala depresin. Con frecuencia, cuando int errogam ospersonas aquejadas de depresin respecto a la con -ducta de sus cnyuges en el mom ento en que ellasactan deprimidament e solem os encontrarnos conrespuestas del tipo: m e critica... y ent onces yo m eenojo con ella y le cont esto m al. Si siguiram osesta secuencia de int eracciones que giran alrededorde los sntom as depresivos del paciente, podram osencontrar un patrn repetitivo, que quiz implica-se a otros m iembros de la familia y que finalm enteregresara al pun to de part ida para volver a repetir-se. Este proceso circular es uno de los elemen tosclave de la evaluacin sistm icamen te orientada;provee al clnico con un cuadro ms com pleto de lasinfluencias int eractivas y biolgicas que rodean u nsntom a o un problema central.

Un a planificacin teraput ica diestra implicaelegir el mom ento en el que se interviene sobre un asecuencia circular para facilitar el cambio de u n pa-t rn repetitivo y prom over as la resolucin del pro-blema central. Debe tenerse en cuenta que, aunquelos procesos circulares pu eden reforzar los proble-m as, no todos los participantes tienen u na influen-cia idntica sobre los dem s. As, por ejem plo, losclnicos deberan t omar la precaucin de n o ser neu-t rales en casos de abusos de la esposa, en los cu alesel abu sador debe ser considerado responsable de susactos, independientemen te de la participacin de sumujer en la secuencia interactiva.

TABLA 34-2. ESTRUCTURA FAMILIAR: PATRONESO R G A N I Z A T I V O S

A d a p t a b i l i d a d : Flexibilidad estruct urada (estabilidad ycam bio) frente a caos y rigidez.C o h e s i n : Conexidad y distanciamiento equilibradasfrente a sobreimplicacin y desligamien to.Fronteras y subsistemas

Proximidad y jerarqua1.Diferenciacin individual2 . Coalicin m arital paterna/de pareja y equilibrio de

p o d e r3 . Generacional: subsistema de h ermanos; familia de

o r i g e n4 . Familia y comunidad: fronteras permeables,

conexidada . Recursos sociales y econmicosb . Interconexin con otros sistem as (por ej. , puesto

de t rabajo, escuela, sanidad)

Ausencia de adicionalidadDesde un perspectiva sistmica, la fam ilia al com-pleto es m ayor que la suma de sus partes; no puede

ser descrita simplemente sumando las caracteticas individuales de sus m iembros, ni tam poclas diferent es dualidades. Se necesit a valorar lages -t a l t la familia como u na un idad funci onal, su organizacin y patrones int eractivos que ennan la conducta de sus miem bros.

E qu i f inali dadCon e l t rmino E q u i f i n a l i d a d Watzlawick y col(1967) acotar on el error o falacia gent ica que seduce cu ando se confund e el origen con la sigcancia en una evolucin determinada. De hechom ism o origen puede condu cir a diferentes evciones y la misma evolucin puede derivar de tin tos orgenes. La influencia de las condicion esciales (por ej. de la prim era in fancia) puede econtrapesada por la de la organizacin familiasus patrones int eractivos continu ados y sus puestas a los acontecimi entos. As, una fampuede acabar desestructurndose, mient ras quese recupera frente a la m ism a situacin crt icbien, dos familias que fun cionan bien pu eden hsurgido de circunst ancias bastante diferentes.

N o debe sorprendernos que los invest igadohayan fallado en encontrar una relacin biunv(un o a uno) ent re los problemas que present a undividuo o sus diagnsticos psiquitricos y un pan ico de disfuncin familiar (Grigg y Friesen, 1Walsh y An derson, 1988). Por tant o, sera errtipificar una fam ilia por el diagnstico de un m ibro disfun cional. N o se ha detect ado, por ejemun patrn exclusivo que distinga a todas las fa

lias y a todas las m adres con descenden ciaquizofrnica (Walsh, 1988), por ello et iquetas cfam ilias esquizofrengenas o m adres esqufrengenas conllevan falsas atribuciones de cupaternas y son int iles en el reconocimient o ddiversidad de estilos familiares y de n iveles de cionamien to. Los trastornos psiquitricos puet ener un a base prim aria biolgica, com o en el de la esquizofrenia, o pueden ser consecu enciasicamen te de presiones sociales o econm icas.lo tant o, en cualquier trastorno psiquitrico devaluarse cuidadosament e la interaccin de lafluencias existentes sobre un paciente determ

do, su fam ilia y los sistem as sociales.

COMPONENTES DELF U NC I O NA M I E N TO FAMI LI AR

Patr ones orga n i z a t i vos fa m i l i a resLos avances en investigacin sobre el fu nciom iento familiar norm al nos han permitido boc

1 2 3 6 TRATADO DE PSIQUIAT


5/32

algunos de los elem ent os clave de dichos procesosen cuant o a esquem as de organizacin, comu nica-cin, resolucin de problem as, desarrollo del ciclovital y sistem as de creencias (F. Walsh, en prens a;Walsh y McGoldrick, en prensa). El funciona-miento de cualquier familia debe valorarse deacuerdo con su efectividad para organizar su es-truct ura y sus recursos frent e a los retos que se lepresent an a lo largo del ciclo vital. Para comenzarha de determin arse laconstelacin fam il iar . Estaincluye todos los miembros del hogar actual, lossistem as familiares ampliados (incluyen do los pa-dres sin cu stodia t ras la separacin o divorcio), ylos individuos clave que funcionan como si fueranmi embros de l a familia (p. ej., amigos nt im os, pro-fesionales san itarios).

Un o de los requisitos bsicos para que los sis-tem as fam iliares funcionen bien es sua d a p t a b i l i -dad familiar (Olson, 1988). Lae s t a b i l i d a d (u h o-meostasis) y laf l e x i b i l i d a d (o morfognesis) sondos contrapesos necesarios para las famil ias. Unafam ilia ha de t ener h abilidad para adaptarse a loscambios ambient a les o a los que aparecen en laevolucin del ciclo vital sin renu nciar a su nece-sidad de valores duraderos, tr adiciones y paut as deconduct as consistent es y predictibles. La adapta-bilidad o flexibilidad familiar pu ede variar a lolargo de un continu o que va desde extremos dis-fun cionales mu y rgidos a otros caticos.

Los m ecanism os hom eostsicos son los mediospor los cuales se delimitan y refuerzan las normasque mant ienen continuam ente f irme y estable elsistema int eractivo. Todos los miem bros familiares

contribuyen al balance hom eosttico, formando ocambian do sus alianzas, socorriendo a los miem brosfamiliares en apuros, o mantenindose en silencioo a distanc ia. Un nio puede com portarse mal deforma predictible cada vez que los desacuerdos m a-ritales entre sus padres superan el lmit e de lo tole-rable, desviando as la atencin del conflicto m ari-tal y aliviando la tensin entre los padres en lamedida en que atienden al n io. Tpicamen te, laconduct a diablica de un arrebato adolescente secompensa con otra angelical de un hermano, quecontribu ye de forma com plemen taria al balance fa-m iliar global. La intera ccin recproca de estas con-

ductas pu ede ser obvia slo cuan do el nio diabli-co abandona el hogar y el ngel comienza acomportarse mal en respuesta a seales interactivassimilares. Un tratamiento individual que tengaxito para u n pacient e (por ej. ayudarle a dejar elhogar) puede no in fluir en el sistem a, pues puede co-locar a otro herm ano en la posicin sintomtica.

Al mism o tiem po, una familia requiere flexi-bilidad para adaptarse a los cambios int ernos y ex-tern os (Hoffman , 1981). La fam ilia debe reorgani-

zarse internam ente frente a los nu evos imperativos de la evolucin, a medida que sus m iembroy la fam ilia al com pleto se desarrollan a lolargo del curso del ciclo vital. En ocasiones se requiere un cambio bsico de papeles, o cambio dsegundo orden, com o en las transiciones de un estadio evoluti vo al siguiente, cuando las tareas y necesidades apropiadas para la fase requieren n uevanorm as y opciones (Carter y McGoldrick, 1988). Loacontecimientos crticos, como prdidas significativas o cam bio de circunstan cias en relacin con em un do social, colocan a la fam ilia en tensin y requieren im portantes cambios adaptativos de las nom as fam iliares que aseguren la con tinu idad de lvida fam iliar. Un m arido incapacitado puede teneque flexibilizar sus normas de condu cta tradicionales basadas en el sexo para asum ir el rol de amo dcasa m ientras su esposa trabaja fuera del hogar.

Ot ra de las dim ensiones cent rales de la organizacin familiar es lac o h e s i n . Las familias debenbalancear la necesidades de proximidad y conexidacon las diferencias individuales y el distanciam iento. Este balance vara a m edida que la familia evoluciona a lo largo del ciclo vital. Por ejem plo, las fam ilias con un n io pequeo tienen u na necesidarelativam ent e alta de trabajo en equipo o alta cohesin, pero cuando el n io llega a la adolescencia lorganizacin fam iliar cambia t picamen te a una dm enor cohesin, con m ayor nfasis en la diferenciacin y autonom a de los miem bros adolescentesLos clnicos deben recordar que las normas culturales son variables, de form a que un estilo fam iliaaltamen te cohesivo puede ser norm al en alguno

grupos tnicos, pero disfuncion al en ot ros.Las reglas que determinan quin hace qudonde y cuando, son cruciales en la estruct ura fam iliar y se conocen comof r on t e ra s . Aunqu e los es-tilos familiares organizativos varan con las norm acult urales, las familias disfun cionales tienden a caracterizarse por extremos de sobreimplicacin (en -m e s h m e n t ) o desligam ient o (d i s e n g a g e m e n t ). Unpatrn s o b r e i m p l i c a d o limit a o sacrifica las dife-rencias individuales a fin de mant ener el sent ido dun idad. Se espera de los miem bros que piensen sient an igual: las diferencias, la privacidad y la separacin son vistas com o am enazas a la supervi

venc ia de la fami lia (Bow en, 1978). La form acin dla identidad se bloquea, existe u n escaso sentido dun o m ismo, o est distorsionado, y se realizan asunciones de roles rgidos de acuerdo con las expectativas y n ecesidades paternales. Un patrnd e s l i g a -d o de m uy baja cohesin refuerza las diferenciaindividuales, el distanciamiento, y la separacin expensas de bajas relaciones fam iliares; representel extrem o de fragment acin familiar y de aislam iento de los miem bros individuales.

TERAPIA FAMILI AR 12 37


6/32

Las fro n teras in t erperso nal es definen y separana los individuos y promu even su diferenciacin yfuncionam iento autnom o. Las fron t eras gen era -c io n a l e s diferencian los roles pat ernos y filiales as com o sus derechos y obligaciones, mant eniendo laorganizacin jerrquica de la familia. Se establecena travs de subsistem as paterno-maritales, y refuer-zan el liderazgo esencial de la unidad pat erna as com o la exclusividad de la relacin marital. Las fron-teras generacionales pueden quebrant arse cuando unnio asum e regularm ente la funcin de un padre. Enfamilias num erosas o con u n slo padre es frecuen-te qu e los nios m ayores adquieran gran parte de lasresponsabilidades del cuidado de la famil ia que per-ten eceran a los padres, sin em bargo tales activida-des pueden term inar siendo disfuncionales si lo quese espera de ellos adquiere gran rigidez e interfierecon l as necesidades evolutivas propias de su edad.Una de las brechas ms destructivas en las fronte-ras interpersonales ocurre cuando un n io asum e elpapel de pareja para un o de los padres (Walsh, 1979),m xime cuando acaba en abuso sexual.

Las fron t eras d e la co m u n id ad fa m i li ar t a m-bin son im portantes . Las famil ias con un buenfuncionamiento se caracterizan por un claro sen-tido de la unidad familiar, con fronteras permea-bles que las conectan con la com un idad. Las redessociales son im portantes para el apoyo y conexincon la com un idad (Anderson, 1982). En u n siste-m a cerrado y sobreimplicado, el aislamient o fami-liar contribu ye a la disfuncin e int erfiere con lasocializacin de los individuos y en la eman cipa-cin de la descendencia.

La aplicacin clnica de la teora sistmica n o esposible sin los conceptos det r i n gu l o y de procesodisfuncional det r ia n g u l a c i n (Bowen , 1978; Ha ley,1976; Sat ir, 1983). Estos trm in os aluden a la t en-dencia de los sistemas constituidos por dos perso-nas, especialment e las relaciones de pareja, a im-plicar a una tercera persona, sobre todo cuan doexiste tensin en tre ellos. Existen t res tpicos trin-gulos. En el prim ero de ellos un a pareja (individuosA y B) pu eden evitar su conflicto, o poste rgarlo, em -barcndose en un frente de m utu a preocupacin porun nio opositor (C), el cual se convierte en cabezade tur co del proceso. En u na segunda form a de trin-

gulo, un o de los miem bros de la dada (A) puede for-m ar una coalicin con C cont ra el otro m iembro dela dada o bien excluirlo. Los t ringulos disfun cio-nales se forman por la ruptura de las fronteras ge-neracionales en un a coalicin secreta padre-hijocontra el otro padre, o mediante u na coalicin abue-lo-hijo contra un padre soltero. Result a im portan teespecificar que un m iem bro excluido potencia estepatrn m ediante el m antenim iento de distancias.En tercer lugar, el miem bro triangulado C, puede

a sum ir el papel de int erm ediario ent re A y B (polos padres), balanceando su s lealtades y regulandten sin e intim idad. La t riangulacin de un n iun p roblema que se present a en fam ilias divorcien las cu ales los padres no se h an separado emonalm ent e y los conflictos persisten. Tam bin scon frecuencia en parejas en las cuales un m iemm antiene un a relacin mu y cercana con su famde origen, a m enudo u no de sus padres, que infiere con el desarrollo de su propia relacin de p ja. En algu nos ca sos, ot ro sist em a complet o puconvertirse en el tercer brazo de un t ringulo funcional, por ejemplo la familia al completo deex-esposa o una u nidad teraputica h ospitalaria

Debe subrayarse que en cada caso, los tmiembros del tringulo son participantes actiy cada un o de ellos se beneficia de la reduccila ten sin familiar o de la pareja. Cuan to m sfuncional es un a familia, ms rgidos son est ostrones y m s probable es que exis tan m lt iptringulos interrelacionados dentro de la famen su sent ido m s amplio. De hecho, los m odde terapia fami liar que enfatizan los patrones mtigeneracionales de tran sm isin evalan especam ente la replicacin de configuraciones trgulares disfuncionales.

En resum en, no hay nin gn estilo fam iliarherentem ente n orm al o anormal (Walsh, 19Toda v aloracin debera enfatizar loa d e c u a d o d ela organizacin familiar con sus requisitos funnales en los contextos social y de desarrollo. Pun funcionamiento ptim o es esencial una jequa generacional fuerte as como un a lneas de

toridad paterna claras. Un balance sexual saluble depende de un reparto equitativo de poder elos padres o m iembros de la pareja (Goldn er, 19La fortaleza de la famil ia depende de la existede front eras y subsistem as claros aun que flexibcapaces de generar patrones altern ativos en m ent os de estrs de origen externo o in terno.

Procesos comuni cacionalesLa comunicacin es vital para facilitar la organcin y funcionamiento de un sistem a familiar desarrollo de cada uno de sus miembros. Bateson

Ruesch y Bateson, 1951) anot qu e cada comu ncin tien e dos funciones: 1) un aspecto de contdo (por ej. una explicacin ) que t ransm ite in forcin real, opiniones o sent imien tos; y 2) un asprelacional (por ej. una orden) que define la nraleza de la relacin. La frase Cmete la verdim plica un a orden que espera ser cumplida as cun a diferenciacin jerrquica de stat us o autoren la relacin, com o la que existe entre un padun hijo. Cu alquier conducta verbal y no verbal



7/32

cluyendo el silencio (o escupir la verdura) conllevamensajes interpersonales, en este caso No quieroobedecerte. En cualquier comu nicacin, cada unode los participantes busca definir la nat uraleza de larelacin. En un a relacin cont inua, la com un icacinno puede perm anecer incierta o irresoluta sin con-secuencias patolgicas o posiblemen te la disolucin.Las un idades fam iliares a lo largo del tiem po estabi-lizan el proceso de definir sus relaciones m edianteacuerdos mu tu os o reglas fam iliares.

En la evaluacin de una fam ilia, los clnicos va-loran la capacidad de sus miem bros para comu nicarsesobre aspectos pragmticos (por ej. instrumentales)y em ocionales. En am bas reas resultan importantestanto la claridad de la comu nicacin com o su direc-cionalidad (Epstein y col., 1978). Los patron es espe-cficos a tener en cuenta incluyen los sujetos sensi-bles o txicos en los que la comu nicacin vacila (porej., prdidas traum ticas), lim itaciones relacionadascon el rol sexu al (por ej., los varones suelen ser bue-nos en tareas instrum ental es pero lim itados en la ex-presin em ocional), relaciones especficas en las qu ela com unicacin es ntim a y abun dante, y otras re-laciones en las cuales est bloqueada (por ej., expre-sin de angust ia pero no de amor).

Las reglas familiares organizan la interacciny fun cionam ient o del sistem a, prescribiendo y li-m itando la conducta de sus miem bros, de formaque ste se mantenga estable. Las reglas relacio-nales, tanto explcitas como implcitas, especifi-can u na serie de expectativas acerca de roles, ac-ciones y consecuencias qu e guan la vida fam iliar.Un a fam ilia tiende a int eractuar en secuencias re-

petitivas, de forma que se r ige por un relativa-m ente peque o grupo de reglas esquem atizadas ypredictibles. Estas reglas relacionales sirven com onormas fam iliares, actan com o lneas basales oescenarios en los que se m ide la conducta familiary a lrededor de las cuales sta var a en m ayor om enor grado. El m arital quid pro quo (Jackson ,1965; Walsh, 1989) es un ejemplo de reglas que ela-bora una pareja, un convenio bsicamente impl-cito acerca del m odo en que delimit arn su rela-cin y lo que esperan de ella.

La resolucin de problemas hace referencia a lacapacidad de una familia para resolver los proble-

m as normativos y no normativos a los que se en-frenta para mantener un funcionamiento familiarefectivo (Epstein y col., 1978). Las fam ilias con unbuen funcionam iento no se caracterizan por la au-sencia de problem as, sino por su capacidad para re-solverlos junt os. Las dificultades de u na fam iliapueden relacionarse con problemas instrum enta-les (por ej., cum plir con ciertas ru tinas o respon-sabilidades, reorganizar los hogares t ras el divor-cio) o con aspect os m s afectivos de los problemas

(por ej., resolucin del duelo asociado con el divorcio o la m uerte).

Las familias pu eden vacilar en varias etapas deproceso de resolucin de problem as. Epstein y sucolaboradores (1978) ident ificaron siete et apas secuenciales de este proceso: Identificac in del problema. Establec imiento de comun icacin con persona

adecuadas al respecto. Desarrollo de un abanico de posibles soluciones Decis in por una a lternat iva . Puesta en marcha de dicha a lternat iva. Supervisin que garantice que se lleva a cabo. Evaluacin de la efectividad del proceso de re

solucin de problemas.

Toda evaluacin sistm ica enfatiza el proceso dresolucin de problem as grupal, y valora la efectividad de los individuos en el contexto de aspectotales como la divisin familiar de la estru ctura dpoder y trabajo, sus recursos disponibles, y su xiten la resolucin de problem as. En la evaluacin clnica, la observacin del proceso conjunto de resolucin de problemas y de cm o se tom an las decisiones cruciales, ofrecen informacin im portantacerca de los procesos de com unicacin y poder.

Patr ones mul ti ge n e racionales y el ciclo famiLa familia se cont em pla, desde la perspectiva de sc ic lo-vi ta l , com o u n s is tem a m ult igeneracionaqu e se desplaza a lo largo del t iem po (Cart er y McGoldrick, 1989). El trmino f a m i l i a hace referen-cia a un sistem a em ocional completo que abarcal me nos t res generaciones, y cada vez m s, cuatro ligadas por uniones de sangre, legales y/o histricas. Cualquier m odelo sistmico de desarrollhu man o sita el ciclo vital individual en el contexto de su familia y su cult ura, con su s inherentes caractersticas de cambio a lo largo del tiem poLos individuos, la fam ilia y la cultu ra deben considerarse sistem as que evolucionan a lo largo detiem po. Cada uno de ellos puede ser representaden dos dimensiones, unah i s t r i c a / i n t e r g e n e r a c i o -n a l (eje vertical) y otra dedesarrol lo y expansinhacia el futuro (eje horizontal).

La identificacin de los acontecim ientos y patrones fam iliares m ultigeneracionales significativos permite form ular objetivos de tratam iento yestra tegias de intervencin. Resulta muy t itom ar nota de los apareamientos ent re la aparicide sntom as psiquitricos y acontecim ientos crticos presentes o pretritos que han amenazado odistorsion ado la fam ilia (Walsh, 1983). Tam bin etil ut ilizar ung e n o g r a m a (McGoldrick y Gerson,1985) y un a lnea del tiem po familiar para esque

TERAPIA FAMI LIAR 12 39


8/32

matizar los patrones del sistema y los puntos fo-cales de int ervencin.

A nivel familiar, el eje vertical incluye la histo-ria de la fam ilia los m odelos de relacin y funcio-nam iento que se t ransm iten de generacin en ge-neracin. sta incluye todas las actitu des y creenciasfamiliares, legados y mitos, tabes, ritos y tradicio-nes, aspectos agobiantes, y expectativas, como te-m ores catastrficos, con los que t odos crecemos.

El eje horizont al describe las presiones queporta una familia cuan do se enfrenta a las traciones relacionadas con el desarrollo fam iliar dividual. Se incluyen tanto tensiones previsib(como el desarrollo normativo), como imprevbles, que pueden distorsion ar el ciclo vital (porm uertes o enfermedades int empestivas, divorcnacimiento de un nio discapacitado, prdidtrabajo, o desastres naturales).


TABLA 34 -3. LAS ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR

Et ap a d el c ic lo v it al fa m il ia r Proceso em ocional de transicin:

pri n ci p ios b s ic os

Cam b i o s d e segu n d o o rd en en e l s t a -tus fam iliar que se requieren para qu ese de el desarrollo

1 . Abandono del hogar: adultos A ce pt a ci n de l a re sp on sa bi lid ad a . D ife ren c ia ci n de u n o m is m o en r el jv enes so lt eros . financiera y em ocional propia con la fam ilia de origen .

b . Desarrollo de relaciones de pareja n t i m a s .

c . Es tablecimiento de uno mismo en e ltrabajo e in dependencia financiera.

2 . La unin de familias a travs Com prom iso con el nuevo a . Form acin del sis tem a m arit al.del matrimonio: la nueva s i s t e m a b . Realineamiento de las relaciones conp a r e j a familia global y los amigos para inclu ir

e s p o s o .

3. Familias con nios pequeos A ce pt ac i n d e n u evo s m i em b ros a . Aju st e de l s is te m a m a ri t al pa ra c re aen el sist em a espacio a el /los nio/ s.

b . Acoplamiento en tareas de cr ianza,financieras y del hogar.

c . Retroalineamientacin con la famil iaglobal para incluir los roles de padres yde abuelos.

4 . Famil ias con adolescentes A u m en t o de l a fl exib ili dad d e la s a . C am b io d e la s re la cio n es p ad re -n i ofr on t er as fa m il ia re s pa ra in cl ui r l a perm i t ir al ad ol es ce n t e m o ve rse de nin depen dencia de los nios y las fu era del sist em a.fragilidades de los abu elos b . Reenfoqu e hacia el m edio m arital y l

c a r r e r a .c . In ic io del cambio hacia el cuidado

conjunto de generaciones m ayores ene d a d .

5 . Abandono de los h i jos y segu ir A ce pt acin de l c am b io de role s a . Re negoc iac in d el si st em a m a ri ta l ca d e l a n t e g e n e r a c i o n a l e s una dada.

b . Desarrollo de relaciones de adulto aa d u l t o .

c . Realineamiento de las re laciones paraincluir a los consuegros y los nietos.

6 . Familias al final de su vida a . M an ten imien to del func ionamien topropio y/o el de la pareja y de losintereses de cara al declinar fisiolgicoexploracin de n uevos roles familiares s o c i a l e s .

b . Apoyo a un papel ms centra l de lageneracin m edia

c . Creacin de hueco en e l sistema para lasabidura y experien cia de la vejez,apoyando a las generaciones m sancianas sin sobrecargarse por ellos.

d . Enfren tamien to con l a muer te de lcnyugue, herman os y otros amigos, ypreparacin para la propia mu erte;revisin e int egracin de la vida.


9/32

Las familias que se enfrent an a un problem a sue-len perder la perspectiva del tiem po. Sus m iembrospueden quedar abrum ados por sus sentim ientos in-m ediatos, atrapados en el pasado (una relacin n o re-suelta), o paralizados ante un fut uro que les atem o-riza (por ej., la m uerte de u n m iembro im portante).

Las relaciones entre los m iem bros de la fam iliaevolucionan a travs de estadios a medida que launidad familiar y cada miem bro de ella atraviesa elciclo vital. Las fronteras cam bian, la distan cia psi-colgica entre su s m iembros se altera, y los roles in-ternos y ent re subsistemas se redefinen constan te-mente. Todos los modelos propuestos de ciclosvitales familiares, como los de desarrollo individual,identifican estadios del desarrollo fam iliar, con suspeculiares tareas evolutivas. El m odelo clnico m stil, el de Carter y McGoldrick (1989), diferenciaseis estadios mediante acontecimientos nodalesclave relacionados con cam bios en la estruct ura fa-m iliar y sus relaciones(Tabla 34-3).

El divorcio y las nu evas nu pcias son desafosadicionales al ciclo vital de muchas familias. Encada estadio existen tareas evolut ivas clave y tran-siciones que generan cam bios de segundo orden enel statu s fam iliar, necesarios para que la fam iliapueda proseguir con su desarrollo.

Por otra parte, los sntom as fam iliares y las dis-fun ciones suelen coincidir con transiciones de unestadio a otro, o con acont ecim ientos n odales. Car-ter y McGoldrick h an su gerido que el grado con elque un a fam ilia se adapta a una t ransicin o acon-tecimient o depende de la convergencia de estas ten-siones horizontales (del desarrollo) y verticales

(m ultigeneracionales). Todo cam bio norm ativo de-sencadena algn grado de tensin, pero cuando losestresores activos individuales, fam iliares o cultu -rales interfieren aspectos o t emas intergeneracio-nales vulnerables, aparece un gigantesco aum ent ode tensin sobre el sistem a fam iliar. Las transicio-nes de los ciclos vitales familiares pueden reacti-var con facilidad prdidas y conflictos pasados noresueltos, puesto que los legados de las experien-cias pretritas y los m itos que las envuelven sue-len extenderse a lo largo de muchas generaciones.Esta reactivacin est facilitada por el hecho de qu ecada generacin se h a ten ido que enfrent ar a desa-

fos evolut ivos similares. Por ejem plo, en torn o alnacim ient o del prim er hijo, las experiencias de cadacnyuge en su familia de origen relacionadas conesa fase del ciclo de la vida familiar pu eden au-m entar o dism inuir las tensiones propias de la tran-sicin. De h echo cuando u no o am bos padres pose-en graves conflictos n o resueltos se pu ede preverun alto riesgo transicional normativo, que puededismin uir si en la relacin de pareja existe con-fianza y la experiencia satisfactoria de u n esposo en

su fam ilia de origen acaba desplazando la vu lnerabilidad del otro.

Muchas familias funcionan bien hasta que alcanzan u n pun to crtico en su ciclo vital, en el cualas complicaciones superan las de u na generacianterior. Por ejemplo, un padre comen z a tener problem as graves con su h ijo adolescente pese a habetenido una buena relacin previa. El hecho de quel padre perdiera a su propio padre a los 14 aohaba bloqueado su capacidad para relacionarse cosu h ijo un a vez que ste hu bo alcanzado dicha edad

S i stema de creencias fa m i l i a r esEl abordaje y la respuesta de las familias a los estresores o trastornos psiquitricos estn intensam ent e influidos por su sistem a de creencias y polos significados atribuidos a la situ acin, con ram ificaciones tant o inm ediatas como a largo plazoEn la actualidad existe gran int ers por los constructos o sistemas de significados que los miembros de una fam ilia desarrollan acerca de problem as com o los trastorn os psiquitricos. Reiss (1981defini el pa rad igm a fam il ia r como una estructu-ra duradera de creencias, convicciones y asun ciones com partidas acerca del mu ndo social que estm odeladas por experiencias familiares cent rales, que, a su vez, influencian los estilos bsicos de resolucin de problemas y las expectativas hacia lofutu ros desafos vitales. Estas creencias cont ribuyen a la percepcin de la familia de los acontecim ient os, los significados adscritos y las esperanzas respecto a su s posibles consecuen cias.

Las creencias de la fam ilia respecto a su com

petencia para h acer frente y dom inar los desafovitales son especialment e im portant es; y en estsentido su concepto de lo que es norm al. Las creencias familiares que definen como normativo lausencia de problem as o que ven a su propia fam ilia deficiente en relacin con la fami lia idealson in ductoras de verguen za e interfieren con ladaptaci n (Walsh, 1983). Las creen cias sobre lim portancia relativa del individuo frente a la unidad fam iliar y del consenso entre los m iembros dla familia son cru ciales. El abordaje fam iliar eesencial para vencer la resistencia de las familiaal cambio individual, especialment e en aquella

que se ven a s mism as com o un equipo que necesita ten er creencias idnticas.El sistem a de creencias familiares proviene d

un a serie de factores que deberan valorarse rut inariam ente. Los m omen tos crticos de las fam iliasuelen t ermin ar codificndose en guiones que delinean patrones de condu cta a seguir cuando se enfrentan a u n dilem a o un a crisis (Bying-Hall, 1988y establecen las leyendas y guiones de una mitologa familiar que puede fortalecerse o debilitars

TERAPIA FAMI LIAR 12 41


10/32

dependiendo de los tem as subyacentes o de su apli-cabilidad a las circunstan cias cambiantes.

Ent re los ritos familiares, que transfieren a lafam ilia sus seas de iden tidad y sus creencias, secuentan la celebracin de las fiestas, los ritos detran sicin (por ej. bodas, funerales), las t radicionesfamiliares (por ej. visitas anu ales, costum bres delos aniversarios), y las int eracciones fami liares ru-tin arias (por ej., rutin as a la hora de com er o acos-tarse). Estos ritos favorecen la esta bilidad y cont i-nuidad a lo largo del tiempo, y facilitan latr ansformaci n de las creencias. Los terapeu tas fa-mil iares los ut i l izan con f recuencia como unaform a de in tervencin teraputica que facilita elcam bio o la curacin (Im ber-Black y col. , 1988;Wolin y Bennett , 1984), y resultan t am bin mu yt iles en los casos en los que un a prdida o unatransicin en el ciclo vital no ha su cedido adecua-damente, como tras una muerte, un suicidio, unaborto o un nu evo m atrimonio.

Otros componentes bsicos del sistema de cre-encias familiares son la cultu ra, la etnicidad y la re-ligin (McG oldrick y col., 1982). Los clni cos debe-ran evaluar rutin ariament e las creencias fam iliaresen estas reas. Esto es especialm ente im portantecuan do en la familia se mezclan dos trasfondos cul-tu rales o religiosos, o si la fam ilia y el clnico m an-tienen diferentes valores cultu rales. Las diferenciasreligiosas o tnicas son u na de las principales fuen-tes de con flicto entr e las parejas, particularm enteent re las jvenes y con sus fam ilias en conjunto.

P R I NC I PALES ABO R DAJES DE

TERAPIA FAMILI ARA lo largo de las ltim as tres dcadas se han desa-rrollado diversos abordajes de terapia familiar.Aun que todos ellos comparten u na orientacin sis-tm ica, difieren el aspecto del funcionam iento fa-m iliar sobre el que fijan su atencin, as com o ensus visiones sobre el proceso del cambio. En estarevisin nos centrarem os en los modelos de tera-pia fam iliar que han ejercido m ayor influencia enla evolucin de la teora y la prctica. De un a form aprctica pueden clasificarse enabordajes orien ta -dos a l a reso lucin d e problem as , que son inter-

venciones breves, focalizadas y pragmticas; yabordajes in t ergeneracionales , que son m s ex-ploradores y orient ados hacia el desarrollo. Losabordajes encam inados h acia la resolucin de pro-blemas incluyen m odelos estructurales, sistm i-co-estratgicos, conductu ales y psicoeducaciona-les. Los abordajes intergeneracionales incluyen elenfoque psicodinm ico, el de Bowen y el vivencial.En la discusin int entarem os destacar sus diferen-cias respecto a lo que consideran fun cionami ento

familiar normal y sintom tico/disfuncional, los jet ivos de la t er apia , y las est rategias y t cnicasutilizan.

Abordajes orientados a la resolucin de probleModelo estr uctur al

La Terapia es t ructural fam i l iar tal y com o la desarrollaron Minuchin (1974) y sus colaboraden el Phi ladelphia Chi ld Guidance Center , real-za la import ancia de la organizacin fam iliar el funcionam iento de la unidad fam iliar y el nestar de sus m iembros. El m odelo centra su acin en el m odelo de trans acciones en el quintegran los s ntom as, considera los problemcom o indicadores del equilibrio de la organcin familiar, y estu dia particul arm ente los faen el ordenamiento jerrquico con fronterasc ier tas ent re los subsis tem as de padres e hiCon frecuencia, los snt omas son un signo deacciones desadaptativas a los cambios am bieles o a las necesidades evolut ivas, como por ejplo a las t ran sic iones de los c ic los vi ta les . problem as de los nios son vistos como sntomde los problem as del sistem a, y se piensa que van el conflicto entre los padres, o entre losdres y abuelos en los casos de fami lias con u n progenitor.

El m odelo estru ctu ral se basa en el conceptofam ilia como un sistema social, que opera dentrotro cont exto social especfico y deriva bsicamte de tres afirmaciones. Primero, que la estrucfamiliar es un sistema sociocultural abiertotransform acin. Segundo, que la reorganizaciim prescindible para que la familia se desarrollelargo del tiempo a travs de estadios sucesivotercero que la familia se adapta a los cambios cunstanciales con el objetivo de mantener su ct inuidad y el u lterior desarrollo psicosocial demiembros.

El abordaje teraputico se basa en el fortalmient o de los cim ientos estructurales que perten el funcionamient o fam iliar, en concreto en apropiada jerarqua generacional, con padres m anten gan u na u nidad de liderazgo frrea, y

unas front eras claras, ni demasiado difusas (coen la sobreimplicacin) ni dem asiado rgidas (cen el desligam iento). El objetivo del terapeutreparar o m odificar los patrones organizativosfuncion ales, de forma qu e la fam ilia pueda ream ejor sus tar eas fun cionales bsicas y afront arxito las tensiones de la vida. Lo que se esperque los problem as que presentan , que son snm as del distrs fam iliar, se resuelvan u na vezse consiga la reorganizacin .



11/32

La terapia familiar estructu ral es un a terapiabreve que im plica tres procesos: reunin, aproba-cin y reestructu racin.

En primer lugar, desde su posicin de lder, elterapeuta, ren e al sistem a familiar para formar elsistem a teraputico. Se trata de u n acto de acopla-m iento, diseado para relacionarse y armon izarsecon la familia, y as conseguir acceso al sistem a,con el objetivo de obtener suficiente influenciacomo para generar el cam bio.

En segun do lugar, durant e la ent revista, el te-rapeuta evala experiment alment e a la fam ilia ha-ciendo que sus m iembros representen su problemaactual; enfrentndolos y ponindolos en apurospara as comprobar sus lmit es y flexibilidades in-teractivas.

En tercer lugar, de acuerdo con el diagnst ico in-teractivo y un m apeo estruct ural del campo fami-liar inm ediato, el terapeut a disea directrices y ta-reas destinadas a reestruct urar a la famil ia en tornoa su problem a actual. Du rante las sesiones el tera-peuta intenta activamente cambiar los modelostriangulares de relacin, bloqueando las coalicionesdisfuncionales y prom oviendo alianzas ms fun cio-nales. Se presta especial atencin al fortalecim ien-to de los subsistemas paternos y al reforzamient ode las fronteras generacionales apropiadas.

La terapia familiar estructural est orientadahacia la accin y se basa en la conviccin de qu eel cambio conductual ocurre independientement ede la capacidad int rospectiva que presenten los fa-m iliares. Las consult as en directo facilitan el en-trenam iento y la prctica directa y activa de las in-

tervenciones t eraputicas de las sesiones. stas sepueden observar a travs de espejos unidireccio-nales, desde donde el supervisor, el grupo de alum -nos o cualquier colega pueden llam ar al terapeutapor telfono o fuera, para consult a.

El modelo estructural naci como consecuen-cia de los intentos de desarrollar un abordaje tera-put ico para delincuen tes jvenes, prim ero; y, m sadelant e, para fami lias pobres y mu ltiproblemti-cas de barrios m arginales (Apont e, 1976; Minu chiny col., 1967). Con posterioridad se h a aplicado conxito a una am plia gam a de familias y problemas,desde trastornos psicosom ticos a la anorexia ner-

viosa (Aponte y Hoffm an, 1973; Minuch in y col.,1978). Se ha u tilizado con frecuencia en casos desntomas infantiles, pero tambin puede utilizar-se con los problem as estructu rales de la fam ilia ensentido am plio, por ejem plo, entre un a m adre sol-tera y la abuela. El tratam iento n o se basa pues enla exploracin de los orgenes del conflicto, sinoen la reestructuracin del orden jerrquico fami-liar de forma que los snt omas no sigan reforzn-dose.

Abor dajes estrat gicos/ sistmicos

En las fases precoces del desarrollo de la terapi a fam iliar, las aproxim aciones m s inn ovadoras e influyen tes fueron los modelos estrategico y sistm ico del M en tal Res ea rch In st it u t grou p de Palo Alto,California; el abordaje de resolucin de problemade Haley y Madanes; y el modelo sistm ico degrupo de Miln. Ms recientemente se han presentado ot ros enfoques orient ados a la solucin de problemas y construccionistas/narrativos. Estos abordajes f ijan su atencin en la situacin sociainm ediata del paciente. Si asum im os que todos loproblemas tienen orgenes m ltiples, cualquier problema actual puede ser visto como u n sntom a y unrespuesta a la disfuncin actu al de la int eraccin fam iliar. Lo m s importante es comprender cmo unfamilia intent a resolver sus problemas, dado que unint ento de solucin m al guiado puede exacerbar eproblema, o convertirse en s m ismo en un problema grave. Los terapeutas estratgicos mantienenque la m ayora de las fam ilias actan de un a determ inada form a porque creen que es la mejor manerde resolver el problema, o porque desconocen ot raactuaciones. La labor del terapeuta es interrumpilos abordajes ineficaces del problema, sto es, lopatron es disfun cionales, lo cu al requiere conocer elenguaje y las ideas de cada fam ilia, a fin de ver eproblema a t ravs de los ojos de sus m iembros, ytom ar en consideracin sus valores y esperanzapues son los que determ inan la forma en que m anejan el problema y sus dificultades para cambia(Selvini-Palazzoli y col., 1978).

Los defensores de est os abordajes defin en a lafam ilias normales como altam ent e flexibles, coun amplio repertorio de conductas para m anejalos problem as. Por contra, las familias patolgicas son rgidas y pobres en alter nat ivas. Ms allde esta generalizacin, los terapeutas que ut ilizaesta aproximacin c reen que cada familia debe definir qu es normal o saludable para ellos. La responsabilidad del terapeuta se limita a iniciar ecam bio que saque a la familia del atasco de supatrones de interaccin inoperativos que mantienen los sntom as.

Con frecuencia, los terapeutas estrat gicos s

han preocupado ms del desarrollo de una teordel cam bio teraput ico, que del desarrollo de unm odelo de fam ilia. Haley (1976) (que realiz unesmerada distincin entre ambos abordajes, afirm ando que a los clnicos les estorban las teoraque intentan explicar la experiencia humana y lpatologa, pero que n o conducen a la solucin dproblem as), considera qu e las variables fam iliareclave para el cam bio teraputi co son aquellas relacion adas con el poder y la organ izacin.



12/32

El objetivo de la terapia se lim ita a la resolu-cin del problema por el que se consu lta. El snto-m a es considerado com o un acto comu nicacionalque forma par te de una secuencia repet i t iva deconduct as entre los miem bros de la fam ilia, y quetien e un a fun cin en la red int eractiva. La terapiabasa la resolucin de los problemas en la alteracinde bucle de re troal imentac in que m antiene laconduct a sint om tica. La labor del terapeuta es for-m ular el problem a de una form a soluble, en t r-m inos comportamentales y disear un plan de in-t ervencin para cambiar los patrones fam iliaresdisfuncionales.

Los abordajes estrat gicos, aunque com partenfundam entos con los experiment ales y conductis-tas respecto a la teora com un icacional, se dife-rencian en que asumen que el cambio depende msde m edios indirectos de influencia que de la capa-cidad de int rospeccin o simplem ente de la m ejo-ra de la comunicacin. La posicin del clnico esbsicamen te int electual y alejada de la im plicacinpersonal, pero su condu cta es activa y pragm tica,planificando y ejecutan do una est rategia dirigida aconseguir objetivos especficos definidos conduc-tu alme nt e. Para este fin se ut ilizan tcnicas de re-etiquet ado, de reencuadre, directrices e interven-ciones indirectas.

El reetiquet ado y reencuadre hacen referenciaa la redefinicin estratgica de un problema o u nasitu acin de form a que sea visible desde un a nuevaperspectiva. Tal redefinicin puede ser particular-m ente t il para cambiar visiones rgidas, respues-tas est ereotipadas, reproches im productivos o pro-

cesos de establecim ient o de cabezas de tur co, as como para vencer la resistencia al cambio. Porejem plo, un problema que se presenta como in-terno de u n individuo, como un rasgo de carcter,se redefinira conductu alm ente en un cont exto in-teractivo. Una etiqueta de histrico o un diag-nstico de depresin puede definirse como unint ento in til de una esposa de obtener atencinde su m arido poco respondient e. Una vez introdu-cidos en el crculo vicioso, cuanto m s se queja ellam s se aparta l, y cuanto m s se aleja el m aridom s cont rariada se queda la esposa. Las nu evas so-luciones pueden resultar m s evidentes u na vez re-

formulado el problema o grupo de problemas(Wat zlawick y col., 1974).Las directrices son tareas conduct uales cuida-

dosamen te diseadas para que la fam ilia las prac-tique en una sesin o entre sesiones, y tienen di-ferentes propsitos. Se utilizan para reunirinformacin directa acerca de la forma en que losm iembros de la fam ilia int eract an y sobre cm orespondern, y se resistirn, al cam bio; y son t am -bin t iles para int ensificar la relacin con el te-

rapeuta e influir a la fam ilia fuera de las sesioSe considera que u nas directrices bien formulay bien dis tr ibuidas en e l t iempo son u na forefectiva de originar m odificaciones estru ctu ras como cam bios com portam entales.

Las tcnicas indirectas, tales como instrucnes paradjicas, son un tipo de directrices querecen estar en oposicin con los objetivos descrpero en realidad sirven para m ovilizar a la famhacia estas metas. Una intervencin frecuemente utilizada es prescribir el sntoma, estoorientar a la fam ilia o el paciente a aum entar la ducta de la que se est quejando, al tiempo qule facilita una explicacin para hacerlo. El requet ado y el reencuadre pueden u sarse paradmen te para redefinir como til aquello que hsido considerado destruct ivo. Aun que estos rerimient os pueden ser unos m edios potent es paraperar la resisten cia, su u so efectivo requiere unanificacin cuidadosa, unt e m p o adecuado yhabilidad. Su uso est contraindicado en situanes poten cialmen te violentas o con riesgo vita

Existen algunas diferencias entre los distinabordajes estratgicos y sistmicos. El abordaje

M en t al Res ea rch Inst it u t e se centra en la forma eque las familias inten tan m anejar o resolver blem as norm ales en la vida (Weak land y col., 19Dado que t odas las fam ilias se enfrent an a prom as, la terapia se enfoca en cmo dichos problese man tienen , precisamen te por los medios utidos para man ejarlo. As el problema que requiercambio teraputico es la solucin intentada.

El abordaje est ratgico de resolucin de p

blemas desarrollado por Haley y M adanes comna u na vis in in terac t iva con los pr inc ipiostru ct urales bsicos (Haley, 1976; Madan es, 19Al igual que Min uchin , Hales acent a la imptancia de considerar el fun cionamient o familiael contexto de su ecosistem a reinant e y a lo ldel ciclo vital. Se piensa que los snt omas indduales y las crisis fam iliares aparecen cuan dofam ilias son incapaces de ajustarse a las t ransines del ciclo de la vida y se atascan, especialmt e al alcanzar la e dad adult a (Haley, 1973, 198

El abordaje de M iln distin gue tres prin cippara dirigir las entrevistas familiares y obten e

formacin til para el cambio (Selvini-Palazzocol., 1978). Primero se form ulan las hipt esitrabajo acerca de la conexin de los snt om aslas relaciones fam iliares, a fin de probarlas y firmarlas o rechazarlas. En segundo lugar se ptean in terrogant es circulares, por m edio de los les dirigen la investigacin, que se basa enrealineamien tacin de la fam ilia en respuestainform acin obtenida acerca de sus relaciones f e -e d b a c k ) . Las in strucciones paradjicas en pr



13/32

cripciones que ligan el sntom a con el sistema, queant ao se consideraron el aspecto ms poderoso dela intervencin, hoy en da se consideran men os im-portantes que el proceso conversacional generadopor los interrogatorios circulares. En tercer lugar,con vistas a disminu ir la resistencia, el terapeutaman tiene la neut ralidad, evita enjuiciar las crticaso el alineamient o con cu alquiera de las partes delsistema. Se reafirma el valor de las connotacionespositivas y se reencuadra positivamen te la funcinadaptativa del sntom a para la familia y las buen asintenciones de los miembros, acoplando as impl-citam ent e a la fam ilia para facilitar el cambio.

Los avances m s recientes en los abordajes orien-tados-a-la-solucin (de Shazer, 1988; OHanlon yWeiner -Davis, 1989) y narrat ivos (Ander son y Goo-lishian, 1988; Whit e y Epston , 1990) se basan enperspect ivas de la realidad construct ivistas y socio-constru ctivista (Hoffm an, 1990). Estas aproxima-ciones desvan la at encin de los patron es y proble-m as a las soluciones que pueden funcionar, de formaque se presta poca atencin a la n aturaleza de losproblemas o a la form a en que stos aparecieron.Como ocurre en el m odelo del M en t al Resea rch In s -t it u t e , los defensor es de estas aproxima ciones creenque las personas estn lim itadas por visiones estre-chas y pesimist as de los problem as, que restringenla gam a de soluciones alt ernativas. Se oponen sinembargo, a las perspectivas previas que sostenanque los problemas cumplan una funcin posterioren la familia, y asume n qu e los clientes desean real-men te el cambio. Las relaciones teraputicas, en lasque existe mayor cooperacin, se basan en la con-

fianza y respeto al cliente y se orient an al recono-cim iento y amplificacin de los recursos y fuerzaspositivas que posee el cliente. Para reencuadrar lassituaciones problemticas se utilizan medios lin-gusticos com o las narraciones de los problemas, suexterna lizacin y re-his toriado, de forma que sur- jan in terpr et ac iones con mayor capacidad y po ten -cia para resolver las dificultades.

Todos estos abordajes conllevan la observacinde las sesiones en directo por un equipo de con-sultores (que en los perodos de entrenam ient o in-cluyen supervisores y o tros alum nos). La observa-cin a t ravs de un espejo unidireccional ofrece una

m etaperspect iva del s is tema t eraputico, y un aoportunidad para n uevas y variadas visiones, parasu realimen tacin y para aconsejar al terapeuta yla familia (Papp, 1980).

Abordajes conductuales

Los abordajes con ductu ales de la t erapia fami liar sedesarrollaron principalmen te a partir de elemen tostradicionales de la psicologa clnica com o la m odi-

ficacin de condu cta y el apren dizaje social. Estaaproximaciones recalcan la import ancia de las norm as fam iliares y los procesos com un icacionales, acomo u n abordaje funcional de la evolucin. Se centran en las condiciones y conductas funcional es bajlas cuales se aprende, influencia y cam bia la conduct a. Sus m ayores xitos com prenden los conflictos de pareja (Jacobson, 1981) y familias con nioy adolescentes con t rastornos conduct uales (Bartoy Alexander, 1981; Patt erson y col., 1975).

Las familias son contem pladas com o contextode aprendizaje crticos, creados, y simultneam ente cont estados, por sus m iembros. Segn loprincipios de intercam bio social las fam ilias funcionan bien cuan do sus beneficios superan a locostes. Dado que en las relaciones fam iliares existe un a am plia gama d e posibilidades de int ercambio conductual, se dan m uchas oportunidades parintercambios reforzantes, que probablemente mant ienen las relaciones. Se acent a la importan cia derefuerzo positivo de las conduct as deseadas. En lafamilias con un bu en funcionam iento no slo nse refuerza la conducta m aladaptativa, sino que lconducta adaptativa se ve recom pensada con at encin, reconocimient o y aprobacin.

El fracaso de las relaciones se explica a travde intercambios reforzadores deficientes, comcuan do las interacciones pasan de reforzamien topositivos a un control coercitivo (Patterson y col1975), de forma que la fam ilia recompensa los sntom as o conduct as maladaptativas, independientem ent e de su origen. Las relaciones fam iliaresadems, pueden verse alteradas por dficits com unicacionales cuando existe una discrepancia entrlo que se pre tende comu nicar y e l impacto dem ensaje en el receptor.

Los objetivos y t ratami entos de los problemasse especifican en t rmin os de conductas observables y concretas, com o en los modelos estrat gicodescritos anteriorm ent e. Sin em bargo, el nfasis dlos abordajes qu e se basan en el aprendizaje de conduct as, se cent ra en guiar claramen te a los m iembros de la fam ilia en el aprendizaje de modos m efectivos de relacionarse, mediante el cambio dlas consecuencias de su conduct a interpersonal, cont ingencias del reforzamient o. El te rapeuta en

sea a la fam ilia o a la pareja, formas m s efectivas y benignas de influir en las condu ctas ajenareforzndolas de una m anera positiva (Holt zworthMon roe y Jacobson , 1986). Los miem bros de la fam ilia aprenden a ofrecerse reconocimien to y aprobacin de las conductas deseadas, en lugar drecompensar y reforzar las conductas maladaptativas mediant e atencin y preocupacin.

Los terapeutas analizan los procesos comunicativos, inclu yendo tanto el contenido informat i



14/32

vo com o los compon ent es relacionales (por ej., lasreglas de relacin im plcitas en la form a en qu e seemit en los m ensajes). La intervencin se cent ra,entre otros puntos, en el entrenam iento en h abili-dades para los procesos de negociacin y resolu-cin de problemas. Se alientan la reciprocidad eigualdad, especialmen te en las relaciones m arita-les, y la adapta bilidad o capacidad para utilizar con -duct as distintas en situaciones diferentes (Weiss,1978).

En resum en, el principio bsico de aprendizajeque subyace en el abordaje condu ctu al es que el re-forzam iento social sea contingent e con la conduc-ta adaptativa, y no con la maladaptativa o conduct asint omt ica. Una parte im portant e del proceso esel comportam iento im itativo o modelado. El tera-peut a, en el seno de un a alianza teraput ica posi-ti va, sirve a la vez de reforzador social y de mode-lo, lo que define su papel com o el de un edu cador.

Abordajes psicoeducativosEl desarrollo del m odelo psicoeducativo h a repre-sentado el avance ms prometedor en el campo dela int ervencin fam iliar en la esquizofrenia y ot rasen ferm edades psiquitr icas graves y crnicas. Estem odelo tam bin se ut iliza cada vez m s en diver-sos trastorn os fsicos y en el m anejo de algunosretos del ciclo de la vida, como el educar a adoles-centes. Este tipo de abordaje contiene elementosde los modelos fam iliares estructu rales y conduc-tu ales, pero rehuye las intervenciones m s indi-rectas de los abordajes estratgicos. Facilita unaeducacin familiar sobre el trastorno o reto vital yofrece guas de actuacin concret as as com o apoyopara el m anejo de las crisis, la resolucin de pro-blemas y la reduccin del estrs.

Las int ervenciones familiares psicoeducativas sehan adaptado a n um erosos format os, com o consul-t as n icas o peridicas, grupos breves a t iempo fijo,o t erapia familiar continua o grupos m ultifam ilia-res, y con frecuencia estn determinadas por tran-siciones crticas o por etapas de un proceso o tras-torno. Su distr ibucin en breves mdulospsicoeducativos segn la fase crtica de la en ferm e-dad o el desafo vital que se present e, facilita que la

fam ilia acepte y digiera porciones m anejables delproceso global de enfrentam ient o a largo plazo. Al-gunos ejem plos son los perodos post-diagnstico otras el alta hospit alaria, las fases de un a enfermedadcrnica o potencialm ent e m ortal (crisis inicial, cr-nica, terminal, o de desamparo) (Rolland, 1984,1987), un divorcio o separacin m atrim onial al pocode casarse, la matern idad soltera o la planificacinde un n uevo m atrim onio. El abordaje de estas si-tu aciones m ediante intervenciones prevent ivas y

rent ables ayuda a la deteccin de fami lias con riesgo de m aladaptacin o recadas.

El abordaje psicoedu cativo, a diferencia detratam ientos m s tradicionales que daban por t ado las influencias patognicas de la familia sel paciente, considera a la fam ilia un colaboravalioso y esencial para el proceso teraputico just ifi cacin de la in ter ve ncin fam iliar se ba saplcitamente en la importancia del apoyo a lam ilia, la inform acin prctica, y la ayuda parasolver problemas durant e perodos previsiblemestresantes com o por ejempl o el advenimien toel futuro de u na enfermedad crnica o de traciones vitales. Este abordaje int ent a corregir lastoat ribuciones de culpa causales y las experiende tratam iento in tiles de much as familias decient es m entalm ent e enfermos (Walsh, 1988).

Los prim eros estu dios cont rolados, realizapor G oldstein y colaboradores (Goldstein , 19Goldstein y Kopeikin , 1981; Gold stein y col., 1dem ostraron que la terapia fam iliar com binadaun tratam iento farmacolgico de man tenim ieera superior a intervenciones n icas para ayudlos pacientes esqu izofrnicos a m anten erse cionantes en la com un idad, en los m eses de riesgo posteriores a su alt a hospitalaria. En eestu dios el m odelo de terapia fam iliar era br(un as 6 sem anas), focal, y orient ada a los promas. El objetivo principal era identificar especament e aquellos acontecimientos estresantespreocupaban al pacient e y a su familia, para drrollar a continuacin estrategias de enfrem iento que perm itieran prevenir las recurrency mitigaran el impacto destructivo de tales susos. Al f inalizar los estu dios se vio que los cflictos int eractivos y las ten siones actuaban copoten ciales precipita nt es de un episodio psict

El m odelo psicoeducat ivo desarrollado por derson y sus colaboradores (1980, 1981, 1986demost rado ser efectivo en el tratam iento de laqu izofrenia crn ica y en la reduccin de la tenfamiliar. En un estudio cuidadosamen te contrdo sobre pacientes crnicos, la com binacin detervenciones familiares, farmacoterapia de m anim iento y ent renam iento en habilidades sociprodujo los m ejores result ados con u na dram

reduccin en la tasa de recadas.El modelo psicoeducativo asum e que el pacte padece una disfun cin biolgica cent ral, perolas fuent es ambient ales de estrs interactan ntivam ente con esta vulnerabilidad para producirniciones y conductas alteradas, de forma que lamilias, ayudadas mediante informacin y apoconcretos, se convierten en u n recurso bsico el m anejo a largo plazo de la esquizofrenia. En sonancia con este m odelo se ha diseado un pro



15/32

m a altamen te estruct urado y dirigido a la fam iliatendent e a evitar los abandonos de tratam iento, dis-m inu ir la tasa de recadas, devolver al paciente unfuncionamien to efectivo en la com un idad y reducirel estrs familiar. El objetivo de este programa esdoble: 1) Disminuir la vulnerabilidad del paciente ala estimulacin ambiental mediante el manteni-miento farmacolgico, y 2) incrementar la estabili-dad y predictibilidad del ambient e familiar m edian-te el descenso de su an siedad y preocupacin por elpacient e, el aum ento de sus conocim ientos sobre laesquizofrenia, y el increm ent o de su confianza acer-ca de sus p ropias capacidades para manejarla. Las pre-siones mutuas entre el paciente y su familia se re-ducen un a vez que se consiguen estas m etas.

Este p rograma de int ervencin se divide opera-tivam ente en cinco fases. En la Fase I,d e c on t ac -to con la fami l ia , se establece una alianza con lasfam ilias m ediante un a atencin no crtica a sus ne-cesidades y experiencias, y a aqu ellas reas espe-cficas de su v ida som etidas a est rs. La Fase II con-siste en unTaller de un d a entero en hab il idadesde su perv ivencia , que proporciona a un grupo defamil ias con ocimientos empr icos ac tu al izadossobre la esquizofrenia y su t ra tam iento, enfa t i -zando la importancia del cumplimiento farmaco-lgico para evitar las recadas. En esta fase se deli-nean los principios y tcnicas concretas que seut ilizarn para m anejar la enferm edad, se informarealsticam ente a las fam ilias de lo que realment epueden esperar, y se las anim a a delimitar clara-men te la conduct a disrupt iva del paciente y a pres-tar m ayor atencin y tiempo a sus necesidades e

intereses as com o a los del resto de familiares. LaFase III se define porS es iones de apo yo co n t i nua -d a s , cada 2 3 semanas duran te un o o dos aos, afin de m ant ener las ganan cias fun cionales, im pe-dir las crisis, y reforzar las front eras familiares y larecuperacin gradual de las responsabilidades delpaciente. Du rante las Fases IV y V, un a vez cum -plidos los objetivos prefijados con l os pacientes es-tabilizados en lo que podra ser su nivel ptim o defuncionam ient o, se ofrece a las fam ilias dos op-ciones:m antenim iento peridico de apoyo o t e r a -

pi a fa m il iar in t en si v a para resolver conflictos delarga duracin. En los casos de pacientes crnica-

men te enfermos se recom ienda no suspender loscontac tos, y mantener un mnimo apoyo conti-nu ado, puesto que es probable que aparezcan exa-cerbaciones peridicas de los sntom as.

El modelo psicoeducativo desarrollado por Fa-lloon (ver Falloon y col., 1984), es un abordaje fam i-liar basado en el hogar rentable, que recalca las tc-nicas de resolucin de problemas de t ipo conductual.Al igual que otros abordajes psicoeducativos, ponenfasis en la dism inucin de las expectativas, en la

resolucin de los problem as diarios un o por un o, em edir el xito por pequeos incremen to, y en m antener la m oral del equipo teraputico, cuyos princpales m iem bros son la familia (Beels, 1988).

Ab o r d ajes int e rgen e racional es or i en tados haciael desarr ollo

Abor dajes de ori ent acin psicodinmi caN um erosos pioneros en el campo de la terapia fam iliar desarrollaron abordajes intergeneracionaleorientados hacia el desarrollo que establecan puentes ent re las teoras psicodinm ica, de relacioneobjetuales y sistmica familiar. A diferencia de lteora psicoanalt ica precoz, que haca depender prm ariam ente el desarrollo norm al o patolgico de loindividuos de las influencias mat ernales en la nietem prana, la atencin de los terapeutas sistm icofamiliares se desvi a los procesos dinm icos cont inu ados de la fam ilia com o una u nidad social, poencim a del desarrollo fami liar o individual.

Los abordajes orientados psicodinm icamen teconceptan la interaccin fam iliar en trm inos drelaciones ent re objetos, int ernalizaciones relacionadas y procesos de introyeccin y proyeccin(Meissner, 1978). Se cont em pla a los padres, tantde form a individual como en las relaciones m aritales y paternales que crean, como determin antecruciales del funcionam iento familiar saludable patolgico, y del proceso de separacin e individualizacin necesario para el desarrollo saludablde la descendencia. Se asum e que la capacidad parfuncionar como esposo y como padre est en gran

m edida influida por las experiencias individualeen su familia de origen. Se piensa que el fallo o xitrelativos en el desempeo de sus tareas evolutivaviene determinado am pliamente por los residuode objetos internalizados y que la organizacin dlas introyecciones cont ribuye a la integracin de lident idad. El que los esposos consigan form ar unexperiencia marital compartida productiva satisfact oria depende de que su relacin se organice teniendo en cuenta la vivencia del sentido del yocom o un individu o diferenciado e individualizadoy de que se evite la contam inacin por introyecciones pa togn icas (Schar ff y Scharff, 1986).

El engranaje de los procesos de proyeccin e int royeccin forma un proceso conjunt o de proyeccique se basa en la com plement ariedad de las necesdades. Se piensa qu e los patron es de necesidadecomplem entarias influyen en la eleccin de compaero as como en l os patrones de relacin m arital patern o-filiales (Boszorm enyi-N agy y Spark, 1973La negociacin las relaciones m ut uas requiere pactos im plcitos entre los miem bros de la familia en relacin con necesidades insatisfechas. Las familia



16/32

disfuncionales se bloquean por un m ayor grado deconflictos o prdidas inconscientes y n o resueltasque in terfieren con estimaciones y respuestas m srealistas de otros m iem bros fam iliares (Paul y Paul,1975). En est e m ism o sent ido, Fram o (1965, 1970)valora los sntomas como el resultado primario deint entos inconscient es de los esposos/padres por res-tablecer, externalizar o gobernar m ediante las rela-ciones actu ales los conflictos int rapsquicos origi-narios de la familia de procedencia. Las situ acionesde la vida actual se interpretan a la luz del mu ndoobjetu al intern o de los padres y de sus m odelos dero l .

El miembro sintomtico puede ser utilizadocomo vctima expiatoria de los conflictos familia-res no resueltos (Ackerm an, 1958). En algunos casos,la prdida de un a relacin significativa en la fami-lia de origen puede alterar el sistem a fam iliar com-pleto, con conm ocin emocional y duelo no resuel-to que genera sntom as en un m iembro de la familia(Paul y Paul, 1975). En otros casos los sntom as pue-den expresar u na asignacin de papeles irracional,o un a distorsin de una tr ansferencia proyectiva,que se ve reforzada por los mit os fam iliares y ritua-lizada en el patrn estru ctural de la fam ilia. Porejemplo, Stierlin (1974) describi cmo los proble-m as de separacin de los adolescentes pu eden pro-venir de patrones fam iliares cent rfugos o cent rpe-tos (conceptos sim ilares a los de desligam iento ysobreim plicacin), con patrones familiares int ensosdirigidos a unir o expulsar m iem bros.

La evaluacin y el tratam iento requieren la ex-ploracin de los complejos patrones familiares

m ultigeneracionales a lo largo del tiempo, y su co-nexin con los trastornos encontrados en el fun-cionam iento actu al y en las relaciones. En las se-siones fam iliares pueden in cluirse la tot alidad delos m iem bros de la fami lia, o slo a algun os indi-viduos, a los que se anim a a trabajar en el cam biode sus relaciones con la familia de origen qu e estexcluida de las sesiones (Framo, 1980). En cual-quier caso, el objetivo de la terapia es que losm iembros familiares se enfrenten y negocien di-rectam ent e uno s con otros para poder trabajar losconflictos no resuelt os. Se compru eba la veracidadde las introyecciones negativas del pasado y se

cambian o actualizan, preferentemente por con-tacto directo con las fuen tes en la familia de ori-gen, y no por anlisis de los patrones de transfe-rencia con el terapeut a (Fram o, 1970). Cuan do lasprdidas no resueltas afectan el fun cionamient oactu al y bloquean las relaciones, la tarea cent ral esla resolu cin de la prdida relacional (Paul y Gros-ser, 1991). El papel del t erapeut a es de catal izador,anima act ivam ente el conocimient o familiar de lasint ensas emociones conflictivas, interpret a sus or-

genes y con secuencias, e identif ica los mecam os de defensa com partidos. Se hace cargo dpreparacin, gua, y procesam iento de este pestrabajo, y mediant e confront acin directa consdescubrir los procesos familiares ocultos. U naaccesibles se int ent an resolver mediante la intpeccin y la accin directa sobre aspectos em onales. En conjun to el proceso genera em pata y tu alidad, fortaleciendo la uni dad fam iliar y m ar

El abordaje contextual de Boszormenyi-N(1987) en fatiza la im portan cia de los poderosos ocult os patrones de lealtad hacia la fam ilia degen. La meta teraputica se dirige a la reconstcin y reunin de relaciones m ediante la resolude agravios. La teora se fija en la dim ensin de las relaciones familiares, examinando los ldos multigeneracionales de responsabilidad pana y lealtad filial que guan a los individ uos largo de su ciclo vital. Se piensa que las fami liafortalecen con m ovimien tos h acia la fidelidadconsiderar que el bienestar de los individuos iresa para la su pervivencia, el desarrollo y ot ropectos relacion ados. La fidelidad sirve para m ejla auton om a en la resolucin de problemas. Enfamilias que funcionan bien el legado fam iliarpulsa a la autonoma, y los miembros no se cuentran obligados por ninguna losa real o iginaria de deudas insatisfechas. La autonomconsigue m ediante esfuerzos hacia la igualdad cional. La flexibilidad y reciprocidad se considcom o requisitos cruciales, no t anto as la imparlidad cuyo desequilibrio se considera inevitableforma ideal, el ciclo vital fami liar se caracteriza

negociaciones abiertas de las tran siciones y camde los compromisos y lealtades, con conocimide las expectativas de los legados. La compreny resolucin de los aspectos de lealtad y legadoquiere la implicacin activa de la familia al cpleto, aunque las relaciones int ergeneracionaledeben evitar otros cont actos ni forzar hu idas.

El m odelo de BowenLa teora de Bowen (1978) sobre el sist em a em onal familiar y su m todo de terapia, se basa ecreencia de que el funcionam iento familiar alpatrones relacionales pobremente diferenciados

alta ansiedad y reactividad em ocional, que concuencia generan triangulaciones o bloqueos delaciones altam ente cargadas. Las presiones sobsistema familiar, especialm ente las m uertes, pden dism inu ir la diferenciacin y aum ent ar la rtividad. Las deficiencias en el funcionam ient o, sntom as, pueden estar vin culados y reforzadosel hiperfuncionamiento de otras partes del sisten el seno de u n ciclo compen satorio. Se cree qum ejora del funcionam iento depende de que la



17/32

actividad emoci onal deje de bloquear el proceso in-telectual. Se asum e que los problem as actuales fa-m iliares o maritales, o los sntom as de un n io, seresolvern a m edida que los padres/esposos se vayandiferenciando de su fam ilia global.

El objetivo del trat amien to es ayu dar a los indi-viduos adult os a modificar sus relaciones con sus fa-m ilias de origen, consiguiendo un m ayor nivel de di-ferenciacin y reduciendo la an siedad del contactodirecto. Este proceso difiere de otros abordajes in-tergeneracionales en que promueve el enfrenta-m iento directo y el que los m iembros de la fam iliacompartan sus sent imient os durante las sesiones te-raputicas conjunt as. En el abordaje de Bowen un pa-ciente puede ser visitado individualmente y adies-trado en su propio cambio en relacin con otrosmiem bros de la familia en visitas entre las sesiones.Cuan do los esposos se visitan conjuntam ente, el ob- jet ivo no es tan to la in ter accin com o el ad ie st ra-m iento de cada individuo en el t rabajo independientede sus relaciones con su s propias fam ilias globales.

El terapeuta asum e un rol objetivo como con-sultor o ent renador, guian do a cada individuo a t ra-vs de etapas cuidadosam ente planificadas. Adoptaun a postura cognitiva, dismin uyendo la reactividademocion al, desanim ando las reacciones de transfe-rencia, y salvaguardn dose de su propia trian gula-cin en el sistem a emocion al familiar.

La terapia comien za con un a evaluacin fami-liar en la cu al se estudia al completo la fam ilia nu-clear y la global. Se boceta u n genogram a (McG ol-drick y Gerson, 1985) para trazar a contin uacin lared de relaciones, hechos important es y aconteci-

mi ent os nodales (por ej., nacimient os, mu ertes, en-fermedades, etnicidad y religin), e informacinsobre relaciones complejas (por ej., alianzas, con-flictos, tringulos y bloqueos). A con tinu acin seconstru ye una lnea del tiempo para anotar patro-nes en su t iempo adecuado, secuencias , concu-rrencias o la replicacin de snt om as y eventos cr-t icos. El obje t ivo es obtener un conocimientoprctico del sistema familiar global antes de co-m enzar a trabajar con un in dividuo o u na parte dela famil ia. Se le puede pedir a un pacient e que con-tacte con otros m iembros de su familia global paraclarificar informaciones oscuras o incompletas y

as adquirir nu evas perspectivas sobre la fam ilia.El proceso de cambio pu ede requerir el com pro-m iso de trabajar a largo plazo por etapas (Carter yOrfanidis, 1976). Inicialmente, en la fase de com-promiso, se ayuda al paciente a obtener u na pers-pectiva de s m ism o respecto a los dems y n o pre-tender cam biar a los dems. El genograma se u tilizapara planificar los pasos de la int ervencin. A con-tinuacin, en la fase de reentrada el paciente co-m ienza el proceso de diferenciacin y redesarrollo

de las relaciones personales con los miembros familiares clave, reparando los bloqueos, destriangulando los conflictos, y cambiando su papel en los cculos viciosos cargados emocionalmente. Eterapeuta alienta al pacient e a tomar su posturaun a declaracin asertiva clara de sus pr opios pensam ientos y sentim ientos sin atacar, defenderse o hu iSe ut iliza el hum or para destoxificar las situacioneemocionales. Dos de las numerosas tcnicas empleadas para romper patron es comu nicat ivos rgidoy abrir un sistem a cerrado son las de destriangulacin y de inversin, que permit en expresar aspectopreviam ente n o contem plados. Es esencial un t rabajo con tinuo , dado que la ansiedad engen drada y lnecesidad de controlar los esfuerzos del sistem a paraut ocorregirse pueden m inar el cam bio. Las sesiones pueden programarse inicialmente de forma sem anal o qu incenal, para luego espaciarse segn lanecesidades. Este a bordaje requiere una fuerte m otivacin y persist encia para ser efectivo.

Abordajes vivenciales

Los abordajes vivenciales en terapia de famil ia fueron desarrollados por dos lderes pioneros en ecam po, Satir (1972, 1982), quien com bin un a aproximacin com un icacional con un m arco de referencia hu m anstico, y Whit aker (ver Napier y Whitaker, 1978) quien se ejercit en un estilo deintervencin altamente idiosincrsico.

El abordaje vivencial es u na form a de t erapia altam ente in tuit iva y relativam ente aterica, que sostiene que los sentimient os y conductas de un a persona son un a consecuencia natu ral de sus propiaexperiencias vitales, y que las aflicciones an tiguase propagan y fortalecen, independientem ente de sconsciencia o propsito, por las interacciones quse producen a su alrededor en el momento presente. Para explicar y cambiar las conductas tom a econsideracin varios aspectos del proceso familiaas como las influencias m utu as entre stos. Se creque estos ingredientes (autoestima individual, com un icacin, rendimiento del sistema y principiobsicos) son cam biables y corr egibles (Satir, 1972)

La meta de estos abordajes centrados en el desarrollo es ampliar el autoconocim iento y la aut o

apreciacin en relacin con los dem s mediant e lprovisin de u na in tensa experiencia afectiva en lcomu nicacin abierta de sentim ientos y diferencias. Una vez centrado en la experiencia inm ediata, la informacin im portante se obtiene a partide l comportami ento ac tual con ot ras personasacentu ndose la naturaleza holstica de la int eraccin h um ana en los sistem as relacionales. El terapeuta mantiene una aproximacin fenomenolgica para valorar y tratar al individuo en su cont ext



18/32

fami liar. Este abordaje se caracter iza por la explo-racin, experim entacin, y aliento de la respuestaespontn eas entre sus m iem bros. Para facilitar esteproceso se utilizan ejercicios prcticos, tales com ola representacin de papeles o el esculpido fam i-liar. El papel del terapeuta es facilitador, siguien-do y reflejando el proceso de int eraccin familiar,y estimulando una comunicacin autntica y nodefensiva por m edio de su propia experiencia cl-nica con la fam ilia.

En latabla 34-4se resum en las principales apro-xim aciones a la terapia fam iliar. Para cada m ode-lo se enum eran por separado la visin de los sn-t om as o pat ologas, los objetivos de la t erapia, y lasestrategias y tcnicas u tilizadas para el proceso decambio.

U T I L I Z ACIN DE LOS ENFOQUESS I STMI COS EN PSIQUIATRA

Clnicam ente es im portante diferenciar la ut ilidaddel abordaje sistmico en la prctica general y enfamilias, parejas o t ratami entos grupales mu ltifa-m iliar. De form a genrica, lo que caracteriza a unaperspectiva sistmica es la atencin a los indivi-duos o los problem as en su cont exto; a las inte-racciones entre individuos, subsistem as o sistem ascom pletos; a los procesos circulares frent e a los li-neales; y a los patrones que los conectan a lo largodel t iempo. El contexto de cu alquier problemapuede definirse de una forma global o restringida,pero en psiqu

Terapia Familiar, Evaluacion y Tratamiento Sistemico

Documents