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Revista de Investigación en PsicologíaVol. 20 - N.º 1 - 2017,
pp. 7 - 28https://doi.org/10.15381/rinvp.v20i1.13352
ISSN L: 1560 - 909XFacultad de Psicología UNMSM
Terapia de aceptación y compromiso de grupo: experiencia en un
servicio público de salud mental
Therapy of group acceptance and commitment: experience in a
public service of mental health
Juan José Ruiz Sánchez1*Unidad de Salud Mental Comunitaria de
Úbeda
Francisco Trillo Padilla2Universidad de Almería
Recibido: 09 – 05 – 17 Aceptado: 01 – 06 – 17
ResumenSe presenta un resumen de las tres generaciones de la
terapia de conducta, destacando en la tercera el papel de las
funciones de la conducta en su contexto (especialmente del
lenguaje). Se plantea los fundamentos de las Terapias Contextuales
Grupales en base a su eficacia y eficiencia habitualmente en
servicios públicos de atención psicológica. Se describe los focos
de trabajo fundamentales de la Terapia de Aceptación y Compromiso
de Grupo en referencia a discriminar como forma de derivar
respuestas hacia acciones valiosas con sentido en la vida de las
personas y por último se presenta de manera resumida nuestra
experiencia de trabajo con la Terapia de Aceptación y Compromiso de
Grupo con problemas ansiosos-depresivos en nuestro contexto de
atención de salud mental pública.Palabras clave: Terapias de grupo
contextuales funcionales, eficacia, eficiencia, grupo,
me-táforas.
AbstractIt presents a summary of the fundamental aspects of the
three generations of behavioral therapy. Third generation therapy
is highlighted, the role of behavioral functions in their con-text
(especially language). It raises the empirical foundations and
applications of the Group Contextual Therapies based on its
effectiveness and efficiency usually in public services of
psychological attention. The main work focuses on Group Acceptance
and Commitment Therapy and in reference to "realizing" or
discriminating as a way of deriving responses to meaningful actions
with meaning in people's lives and finally summarized our
experience of how we work with Acceptance and Commitment Therapy
Group to anxiety-depressive problems in our context of public
mental health care.Keywords: Functional contextual group therapies,
efficacy, efficiency, group, metaphor.
© Los autores. Este artículo es publicado por la Revista de
Investigación en Psicología de la Facultad de Psicología,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Este es un artículo de
acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia
Creative Commons Atribucion - No Comercia_Compartir Igual 4.0
Internacional. (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/)
que permite el uso no comercial, distribución y reproducción en
cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente
citada.
*Autor para correspondencia1. Psicólogo Clínico Especialista.
Unidad de Salud Mental Comunitaria de Úbeda del S.A.S Jaén. España.
Email: [email protected]. Psicólogo General Sanitario e
Investigador de la Universidad de Almería, España. Email:
[email protected], [email protected]
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
8 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
LAS TRES GENERACIONES DE LA TERAPIA CONDUCTUAL
Para llegar a comprender y entender el sentido de este artículo
donde se pretende ahondar en las nuevas vías de investigación que
se están abriendo en intervención grupal mediante las terapias de
tercera generación, se presenta a continuación una pequeña reseña
histórica sobre la evolución de las diferentes teorías psicológicas
a lo largo del último siglo. De esta forma se pretende llegar a
comprender el porqué de la aparición de nuevas teorías que abordan,
a partir de los conocimientos que tenemos, un cambio en la función
de la conducta.
Primera Generación: La era Conductista (1913-1970)
Tras el desarrollo a nivel teórico de las leyes del
condicionamiento clásico de Pavlov y la formulación de la ley del
efecto de Thorndike durante el final del siglo XIX y la primera
década del Siglo XX, se empieza a constituir el marco de referencia
teórico sobre el que posteriormente se desarrollará la modificación
de conducta. Poco después aparecerán las primeras formulaciones de
Watson sobre el conductismo donde el objeto de la psicología es la
conducta y la forma de estudiarla sigue los pasos desarrollados por
Pavlov y Thorndike.
En 1913 Watson proclama un manifiesto sobre una nueva clase de
psicología: El conductismo. Rechazó que existiera alguna diferencia
entre el estructuralismo y el funcionalismo ya que ambos habían
adoptado la definición tradicional de la psicología como “la
ciencia de los fenómenos de conciencia”. Watson se distanciaba de
la psicología tradicional al estar limitado por el mentalismo, no
podía trabajar con animales ya que no eran sujetos “con contenidos
conscientes”. Por lo tanto ahora proponía utilizar seres humanos
como sujetos y emplear métodos de investigación que fueran
exactamente comparables a los que se usaban en el trabajo con
animales. La cuestión principal para Watson era que no existían
procesos mentales funcionales que representen un papel causal en la
determinación de la conducta. Solo existían cadenas de conductas,
algunas de las cuales eran difíciles de observar. Afirmaba que el
pensamiento no implicaba al cerebro. Watson defendía que no hay
procesos iniciados centralmente, siempre que hay pensamiento hay
débiles contracciones de los sistemas musculares implicados en el
ejercicio abierto del acto. Watson utilizó los métodos pavlovianos
aplicados a sujetos humanos se convertirían en la herramienta de
investigación del conductista, y la teoría de los reflejos
condicionados seria la base para la predicción y el control de la
conducta de animales y personas (Leahey, 1998).
Unos años más tarde del fin de la guerra aparecen las grandes
teorías neoconductistas del aprendizaje de Hull, Mowrer y Tolman,
en lo que sería la “Edad de Oro del Conductismo”, sobresaliendo
especialmente el modelo de trabajo de Skinner que supone el
desarrollo de leyes específicas del comportamiento sobre las cuales
se asentarán las directrices de la intervención. Publica trabajos
sobre el condicionamiento operante y desarrollos consecuentes como
La
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Terapia de aceptación y compromiso
9Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
conducta de los organismos (1938) y Ciencia y conducta humana
(1953). Estas publicaciones empiezan a introducir nuevos términos y
aportan claras directrices sobre cómo aplicar los principios del
aprendizaje para la modificación y mejora del comportamiento humano
y la solución de trastornos de conducta.
De acuerdo con Skinner la conducta debe ser explicable,
predecible y modificable atendiendo a las relaciones funcionales
con sus antecedentes y consecuentes ambientales y rechazando las
explicaciones basadas en constructos internos inferidos. En estos
momentos y tras la segunda guerra mundial, aparece una gran demanda
de profesionales que puedan intervenir con éxito a las personas que
han sido afectadas. La modificación de conducta aparece como una
alternativa innovadora, válida y eficaz, fundamentada en un cuerpo
teórico solido capaz de explicar los trastornos del comportamiento
y presentar soluciones a estos. Hacia finales de los años 50 ya
pueden señalarse tres focos principales de movimientos científicos
conductuales, EEUU (con Skinner & Lindsley), Sudáfrica (Wolpe)
e Inglaterra (Eysenck).
En la década de los sesenta las técnicas de modificación de
conducta empiezan a expandirse rápidamente, aplicándose con gran
éxito a problemas que hasta ese momento carecían de tratamiento. Se
aplican técnicas operantes a la implantación del lenguaje, retraso
mental, autismo y delincuencia así como a trastornos de conducta en
niños normales. Se desarrollan las técnicas de economía de fichas,
se analizan y crean nuevas variables para la sensibilización
sistemática. Se desarrollan técnicas de habilidades sociales,
inundación y prevención de respuesta. Durante este periodo llamado
de consolidación de la terapia de conducta las características
principales son:
1. Se enfatiza las conductas y sucesos observables del
individuo, tratándolas directamente, sin prestar atención a los
supuestos procesos patológicos subyacentes.
2. Se describen los trastornos de conducta como una relación
estimulo, respuesta y consecuencia (E-R-C). El análisis funcional
es la base para la explicación de los problemas de conducta.
3. Se individualiza cada tratamiento, qué tratamiento para qué
tipo de cliente con qué problemas y su costo (Paul, 1969).
4. Las conclusiones extraídas en el laboratorio se aplican y
desarrollan en la vida cotidiana. Mucha aplicación y poca
teoría.
5. Los programas de tratamiento son simples, manejándose pocas
variables con tratamientos con reducidos componentes.
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
10 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
Aparece una disociación entre la investigación de psicología
básica y la aplicación de la modificación de conducta. La
psicología experimental comienza a dejar de lado el aprendizaje y
los modelos de condicionamiento para centrarse en procesos
cognitivos (memoria, percepción, atención) mientras que la
modificación de conducta están inmersos en la aplicación de sus
trabajos sin prestar atención en la investigación básica.
Segunda Generación: La era Cognitivista (1960)
La psicología cognitiva surge como corriente psicológica entre
los años 50 y 60 de una manera muy débil y como reacción al
conductismo. Autores como Jean Piaget y sus trabajos (ignorado por
EE.UU) comenzaron a leerse en la época de los 60 cuando muchos
psicólogos nobeles desencantados con el conductismo comienzan a
investigar sobre el desarrollo cognitivo. Sin embargo hubo una
teoría sobre la disonancia cognitiva muy influyente en la década de
los 50 de Leon Festinger sobre las creencias de las personas y sus
interacciones (Cognición-Conducta).
El término comenzó a usarse con la publicación del libro
Cognitive Psychology por Ulrich Neisser en 1967. Pero la
aproximación cognitiva había sido traída a un primer plano tras la
publicación del libro de Donald Broadbent Percepción y Comunicación
en 1958. Desde ese momento, la metáfora dominante en el área ha
sido el modelo de procesamiento de información de Broadbent.
Los años setenta están marcados por la incorporación de
variables cognitivas en la explicación de los problemas
comportamentales y en el tratamiento. Se distinguen claramente dos
enfoques: (Pelechano, 1979)
– Continuistas: Los que consideran que estos eventos internos
están determinados por las mismas leyes E-R que las conductas
manifiestas, como Cautela. Aplican los modelos de condicionamiento
en la explicación y modificación de las cogniciones.
– Rupturistas: Los que consideran que las cogniciones tienen un
rol causal en la conducta y no se explican exclusivamente por
procesos de condicionamiento. Incluyen modelos y técnicas
cognitivas específicas. Autores como Beck, D´Zurilla, Goldfried,
Meichenbaum o Mahoney.
Se enfatiza en las intervenciones el entrenamiento al cliente de
habilidades de autocontrol, para aumentar la generalización de las
ganancias, así como dotarles de recursos para hacer frente a las
situaciones problemáticas nuevas. Se encuentran novedades como el
uso de la exposición en vivo y la aplicación del entrenamiento en
habilidades sociales más complejas.
La psicología cognitiva hace uso de procesos mentales para
explicar la conducta (a diferencia de tan solo asociaciones entre
estímulos y respuestas). Los psicólogos cognitivos ponen énfasis en
la influencia que el procesamiento
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Terapia de aceptación y compromiso
11Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
de la información tiene sobre la conducta, afirmando que el
individuo compara la información nueva con su "esquema" o
estructura cognitiva preexistente. Los acontecimientos y las
situaciones nuevas se interpretan a la luz de lo que ya se ha
aprendido. Entre las características comunes de la Orientación
Cognitivo-Conductual se encuentran:
1. El cambio conductual está mediado por las actividades
cognitivas. La identificación y alteración de aspectos cognitivos
producirá el cambio deseado.
2. Determinismo reciproco entre pensamiento, ambiente y
conducta.
3. La terapia está diseñada para ayudar al paciente a
identificar, probar la realidad y corregir las creencias y
pensamientos disfuncionales.
4. Técnicas aplicadas: Restructuración cognitiva, solución de
problemas, entrenamiento autoinstruccional…
5. Relación terapéutica colaborativa enfatizando el rol activo
del paciente.
Tercera Generación: Las Terapias Contextuales (1984)
En 1984 Steven C. Hayes publica el primer artículo (Makingsense
of Spirituality) sobre una nueva generación de terapia y en 1987 el
primer capítulo (A contextual approach to therapeutic change) de un
libro llamado Psychotherapists in clinical practice: Cognitive and
behavioral perspectives, donde se recogían el tratamiento y
extensión de diferentes casos clínicos. Es a partir de estos años
donde se puede considerar el germen de las terapias contextuales
comienza a desarrollarse.
La primera generación de técnicas conductuales estaba
fundamentada directamente sobre el condicionamiento clásico y el
operante. Esta primera generación de terapias tiene un carácter
empírico, experimental y se centra en el cambio directo de la
conducta. Surgen, por un lado, ante las dificultades de las
terapias de modificación de conducta más tradicionales para poder
modificar comportamientos en la vida diaria de la persona, sin
control directo de contingencias, y para poder actuar sobre los
problemas a partir de una hora de sesión clínica con individuos
adultos. La segunda generación, incorporó las técnicas cognitivas.
Ante las dificultades para abordar inicialmente los temas más
cognitivos, pensamientos, obsesiones, recuerdos, traumas, etc., con
las técnicas de modificación de conducta, que habían sido suplidas
en su explicación por las denominadas cognitivas-conductuales. Aquí
se comienza a cambiar pensamientos y recuerdos como cualquier otra
conducta, a partir del lenguaje, pero sin misterios ni teorías
profundas sobre la mente del individuo. Actualmente, se ha abierto
una tercera generación, en la que, sin perder de vista la base
experimental y científica, se propone una recuperación del
planteamiento contextualista, se renueva el énfasis en el análisis
funcional y se profundiza en el papel que la relación terapéutica
y
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
12 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
el lenguaje natural —el que acontece en la consulta— juegan en
la clínica. Estas terapias de tercera generación adoptan una
perspectiva más experiencial y opta por estrategias de cambio de
carácter indirecto. Se da relevancia al contexto y no al modo en
que se presentan las conductas.
Las diferencias de estas terapias con las de segunda generación
son que estas enfocan los casos desde una perspectiva
contextualista, individual, cuyo principal objetivo no es la
reducción de síntomas que presenta el paciente sino una
reorientación de la vida de la persona, sin importar si los
síntomas se reducen o no. Mientras que las cognitivas tienen un
enfoque de déficit o defecto de la persona, presupone que la causa
del trastorno es un defecto/déficit en el funcionamiento
psicológico de la persona y el objetivo principal es la reducción
de los síntomas que presenta el paciente, que definirá la eficacia
de la terapia (a mayor reducción de síntomas, más eficaz es la
terapia).
Por lo tanto las terapias de “tercera ola de conducta” explican
los problemas psicológicos en términos interactivos, funcionales y
contextuales, algo que se da en la evolución de la persona y sus
circunstancias, no en términos de déficit o defecto de la persona.
No se entiende que el problema o trastorno se encuentre dentro de
la persona, sino que es la persona la que se encuentra en unas
circunstancias, una situación problemática.
TERAPIAS CONTEXTUALES FUNCIONALES DE GRUPO: FUNDAMENTOS,
EVIDENCIAS, EFICIENCIA Y APLICACIONES
Los dos principales fundamentos teóricos y empíricos de las
Terapias Contextuales y Funcionales de Grupo están en la Teoría del
Marco Relacional (Barnes-Holmes y cols., 2001; Torneke, 2016 y
Villate, 2016) y el Socioconductismo (Guerin, 2015, 2016, 2017); y
así lo solemos argumentar desde la doble perspectiva
filosófica-experimental y sociopsicológica (Ruiz, 2017).
La Teoría del Marco Relacional (TMR/RFT) supone un cuerpo de
investigación basado en como a través del lenguaje los humanos
establecen relaciones arbitrarias entre los eventos de su vida como
una operante relacional generalizada, y como esto afecta a las
vidas de las personas de manera poderosa tanto para bien como para
mal.
El Socioconductismo destaca el papel de las prácticas sociales
en la conformación de la conducta y aquello que consideramos normal
y anormal mediante la interacción continua de los seres humanos en
instituciones de poder y control.
En el campo de la psicología clínica y la psicoterapia, y aún en
la terapia o modificación de conducta, la mayor parte de la
investigación y proliferación de manuales y guías de terapia se ha
venido centrando en los formatos de terapia
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Terapia de aceptación y compromiso
13Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
individual. Esto parece obedecer al “interés de lo individual”
desde una concepción ideológica neoliberal de manifiesto tanto en
las políticas e intereses universitarios occidentales, como en los
mismos terapeutas de referencia mundial y sus grupos de
investigación muchas veces un tanto alejados de las políticas
públicas sanitarias. Esta concepción de la psicología y de la misma
psicoterapia parece atravesar todas las corrientes dominantes de la
psicología con honrosas excepciones entre modelos tan diferentes
como el psicodinámico (por ejemplo la concepción de los Grupos
Operativos de Pichón Riviere, 1987, 1995, 1999) como desde el
conductismo radical (como el caso del Socioconductismo de Bernard
Guerin, 2015, 2016, 2017). Habitualmente, aunque no siempre es el
caso, las concepciones más sociales o grupales parecen nutrirse de
ideologías más progresistas, con lo que al menos, en psicología, la
relación entre ideología y ciencia parece evidente. La Terapia de
Grupo suele ser un referente en lo público, aunque eso sí,
habitualmente infrautilizada a pesar de su soporte empírico, siendo
el modelo de lo individual aún el imperante entre los clínicos de
los servicios públicos.
El mayor contacto entre los investigadores y clínicos públicos y
privados, y entre la universidad y las instituciones públicas
sanitarias puede fomentar un intercambio fructífero donde las
ideologías y las prácticas sean más convergentes y más flexibles en
ambas direcciones.
En general, las distintas psicoterapias que se han mostrados
efectivas con soporte empírico, lo son además en formato grupal.
Además de la efectividad o resultados adecuados que suelen ser
similar en ambos formatos, la terapia grupal tiene una ventaja
importante sobre la individual, que es su eficiencia: Podemos
ayudar a más personas en un tiempo determinado; siendo esto clave
en los servicios públicos de salud mental a menudo masificados ante
la gran demanda de personas que piden ayuda psicológica.
Un trabajo ya clásico de referencia sobre las terapias basadas
en la evidencia fue realizado por Smith, Glass & Miller (1980)
que comparó la eficacia de diferentes modelos de psicoterapia
(estando basado el 49% de ellas en terapias de grupo) con el
resultado de que eran efectivas y además las diferencias entre las
distintas corrientes teóricas eran mínimas; demostrando
adicionalmente que las terapias grupales eran igual de efectivas
que las individuales. Otros estudios posteriores redundan en
resultados similares como veremos a continuación en la familias de
terapias cognitivas-conductuales tanto en su líneas más hibridas
como radicales.
Sobre la teorización de los factores que hacen eficaz a una
terapia de grupo, de manera independiente a su propio marco
teórico, la mayoría de los autores suelen tomar como referencia los
11factores comunes listados por Yalom (1985) y Vinogradov y Yalom
(1996) : la universalidad (los miembros del grupo se tranquilizan
cuando perciben que sus compañeros de grupo tienen problemas
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
14 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
similares a los suyos; el altruismo (dar ayuda a otros eleva la
satisfacción personal, además de ser útil para quien la recibe);
cohesión grupal (la sensación de pertenencia a un grupo suele
valorarse especialmente para quienes previamente se han sentido
solo); socialización (el grupo puede ofrecer oportunidades para
aprender patrones de relación social más adecuados); imitación o
modelado (cuando el grupo funciona bien los miembros del grupo
suelen adoptar comportamientos adaptativos de otros); aprendizaje
interpersonal (la propia relación entre los miembros del grupo
puede modificar las conductas sociales de relación por otras más
adaptativas); recapitulación del grupo familiar primario ( muchas
de las relaciones de los miembros del grupo se basan en
aprendizajes derivados de sus relaciones familiares que se pueden
modificar en la experiencia grupal); infundir esperanza (observar
la mejoría de otros miembros del grupo refuerza seguir en la
terapia); información participativa (los consejos y el intercambio
de experiencias forman parte del proceso grupal); catarsis
(compartir emociones evitadas que son aceptadas por el grupo es una
experiencia importante y valiosa en los grupos) y enfrentarse a
factores existenciales (en los grupos temas relevantes como la
responsabilidad, el enfrentamiento al miedo a la muerte y el tema
de los valores pueden ser claves en la experiencia grupal).
De manera más reciente desde una perspectiva de elementos
efectivos de la relación terapéutica Norcross & Wamplond (2011)
han estudiado que elementos de la relación terapéutica terapia de
grupo son los más efectivos, destacando los siguientes: la alianza
terapéutica (acuerdos sobre los objetivos, tareas y tipo de
relación); la cohesión grupal, la empatía y recoger el feedback que
dan los miembros del grupo a las intervenciones del terapeuta y
compañeros del grupo.
La terapia de grupo dada su eficacia y eficiencia debería formar
parte de la cartera de servicios psicológicos de cualquier la red
de salud mental pública que se aprecie (Fernández Liria, Rodríguez
Vega, Muñoz y Cebolla, 2012).
El movimiento de terapias de grupo con soporte empírico, aunque
menos estudiado que los formatos individuales, es un campo de
investigación en alza, e incluso cuenta con una organización
específica dedicada a esto: A.G.P.A (American Group Psychotherapy
Association. http://www.agpa.org/home).
Entre los distintos modelos de terapia grupal con soporte
empírico suele destacar las de enfoque cognitivo-conductual por su
mayor número de comprobaciones de eficacia y eficiencia. En este
punto se engloban tanto las terapias grupales de primera, segunda y
tercera generación cognitiva-conductual.
Las de segunda generación han sido las más estudiadas hasta el
momento en cuanto a su soporte empírico en multitud de problemas
diagnosticados desde las categorías psiquiátricas vigentes (CIE,
DSM). Estos enfoques “híbridos” suelen mezclar teorías cognitivas
de déficit o vulnerabilidad en forma de disposiciones
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Terapia de aceptación y compromiso
15Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
internas de tipo neurobiológico o temperamental, sistema de
creencias o esquemas disfuncionales y déficits de habilidades;
junto a formas de aprendizaje respondiente, operante y vicario. En
estas terapias grupales de segunda generación el foco de trabajo
consiste habitualmente en aprender habilidades para que los sujetos
reduzcan o modifiquen su malestar emocional por conductas más sanas
o saludables. El hecho es que se han mostrado eficientes y
eficaces, amén de que se les pueda criticar los problemas que
conllevan su alianza o cercanía con el modelo psiquiátrico de
enfermedad y la no demostración de que el uso que hacen de sus
componentes cognitivos-verbales sea más eficaz que sus componentes
más específicamente conductuales, por ejemplo la reestructuración
cognitiva frente a la activación conductual; siendo el caso
habitual justo el contrario (Ruiz, Ruiz y Andújar, 2016).
Sea como sea, el hecho es que el modelo híbrido de segunda
generación se ha mostrado eficaz y eficiente en numerosas
problemáticas; así como las terapias contextuales funcionales de
tercera generación, algunas de ellas aún en curso de validación en
formato grupal (como el caso de la Psicoterapia Analítica Funcional
de Grupo). Presentamos un resumen de algunos de estos trabajos con
soporte empírico en la tabla 1.
Los focos de trabajo de la ACT de Grupo
En la ACT de grupo es esencial que los participantes se den
cuenta y sean conscientes (discriminen) tres aspectos de su
funcionamiento psicológico: las diferencias entre los contenidos
mentales (experiencia mental interna) y los procesos de cómo les va
en su vida con los efectos contingenciales de su conducta
(experiencia de los 5 sentidos); las diferencias entre luchar y
quedarse enganchados (alejarse) en los intentos infructuosos para
eliminar las experiencia mentales y emocionales no deseadas a corto
plazo (evitación experiencial) de acercarse activándose hacia
acciones valiosas en función de los valores personales a largo
plazo; y como consecuencia de todo lo anterior generar un marco
deíctico desde el yo observador donde el sujeto no se identifique o
fusione con ninguno de sus contenidos mentales ni sus conductas
específicas para generar flexibilidad psicológica.
En esto seguimos fundamentalmente las propuesta de Kevin Polk
(Polk, 2009 y Polk & Schoendorff, 2014, 2016) usando con
frecuencia la Matrix, el bolígrafo y otros elementos visuales y
experienciales, como la representación dramatizada de las metáforas
que no solo son verbalizadas y otros ejercicios experienciales
procurando que todo el grupo participe en ellos, recabando las
respuestas de los sujetos a estos y moldeándolas en relación a los
tres focos referidos anteriormente. En la misma línea usamos los
ejercicios de mindfulness tanto en vivo en las sesiones del grupo
como grabados para su práctica entre sesiones, usando
reiteradamente en el grupo el juego de 4 cuestiones básicas, que
nos sirve para recabar feedback
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
16 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
de las conductas clínicamente relevantes y su moldeamiento
gradual hacia las discriminaciones más adecuadas:
-¿Esta semana o ahora aquí mismo en el grupo, has luchado por no
sentir o pensar cosas que te desagradan y sin embargo las sigues
pensando y sintiendo? (esto se pone en relación al moldeamiento la
“desesperanza creadora” de las luchas y evitaciones infructuosas,
paralizadoras o alejamientos de la sendas valiosas).
-¿Esta semana has cultivado las rosas de tu jardín aunque tenías
alguna piedra-garbanzo en tu zapato? (Previamente hemos implicado
al grupo a meterse un garbanzo en sus zapatos y preguntado qué
harían para moverse en la habitación en una dirección
valiosa-señalando una dirección de la sala, habiéndose dado cuenta
de que no pueden sacarse ese garbanzo muchas veces, que pasa si se
dedican a parar y tratar de sacarlo a toda costa, etc.).
-¿Esta semana o aquí en el grupo, en algún momento has notado la
diferencia entre la experiencia de los 5 sentidos y la de juzgar
con la mente? (aquí los ejercicios y metáforas de defusión son
usados para moldear esta discriminación). En este aspecto es
fundamental trabajar el darse cuenta o discriminar las diferencias
entre los deícticos yo allí y entonces (enganches-fusiones en el
pasado/futuro) del yo aquí y ahora (experiencias sensoriales del
entorno y posibilidades de acción presentes)
-¿Esta semana o aquí y ahora crees que tus problemas
psicológicos son una enfermedad? (aquí usamos la dramatización de
los efectos sobre el mayor o menor empoderamiento de mantener que
los problemas provienen del interior de la cabeza y que deben ser
“desentrañados por un experto ajenos a ellos mismos frente a que
los problemas derivan de sus circunstancias de vida y lo que hacen
en ellas. Evitamos discutir las teorías de los miembros del grupo y
planteamos en esto los efectos funcionales de sus creencias sobre
los problemas psicológicos).
Con todas estas experiencias grupales planteadas en estos tres
focos, más el adicional del modelo personal de problema psicológico
enfermedad versus problemas de la vida que basamos en los
planteamientos de Bernard Guerin (Guerin, 2015, 2016, 2017)
buscamos aumentar tanto la flexibilidad psicológica (defusión de
contenidos verbales que hacen que las personas reiteren acciones
infructuosas corto-plazo y activación en acciones valiosas a largo
plazo) como el empoderamiento personal. Se busca pues “derivar”
todas estas respuestas de acciones valiosas a largo plazo junto al
darse cuenta (CCR2).
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Terapia de aceptación y compromiso
17Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
Tabla 1
Eficacia y Eficiencia de las Terapias de Grupo
Cognitivas-Conductuales. Algunos estudios
Área problemática Segunda Generación Tercera Generación
1. Ansiedad-Depresión en general. Distímia y Depresión Mayor en
Adultos
-Meta análisis de Burlingame, Strauss & Joyce, 2013
-Chu y cols.2009-Jhonson Norton,2010-Soleimani y
cols.2015-Fereidoini y cols. 2015
2. Ansiedad-Depresión y otros problemas emocionales en general
en niños y adolescentes
-Meta análisis de Power, Sigmmarson & Emmelkamp, 2008
-Swain, Hancock, Dixon, Koo y Bowman, 2013-Gómez, Luciano,
Páez-Blarrina, Valdivia-Salas y Gil-Luciano, 2014 (impulsividad en
adolescentes)-Padilla Torres y Jiménez Arriero, 2014
3.Ansiedad Social -Meta análisis de Power, Sigmmarson &
Emmelkamp, 2008
-Myler, 2012-Boone & Manning, 2012 -Monajeni y Habibi,
2015-Fleming & Kocovsky, 2014
4.Trastorno de Pánico -Austin y cols. 2008-Bohni y cols.2009
-Quismondo, Rios, Pedraza, Liria y Lahea, 2016
5. Trastorno por Estrés Postraumático
-Alvarez, McLean, Harris, Rosen, Ruzek y Kimerling,2011
-Treloar, 2011
6. Trastorno Obsesivo-Compulsivo
-Meta análisis de Jonsson & Hougaard, 2008
-Existe un centro en los Ángeles (EEUU)dedicado al tratamiento
de estos problemas en terapia de grupo:
¿Evidencia/Eficiencia?http://ocdla.com/ocdtherapygroups
7. Problemas de ansiedad relacionados con somatizaciones e
Hipocondría
-García-Campayo, Pascual, Alda y Oliván, 2005
-Eilenberg, Frostholm & Kronstrand, 2014
8.Bulimia y Trastornos Alimentarios
-Burlingame y cols. 2013 Juarascio y cols. 2013
9.Estrés y malestar emocional asociado a enfermedades médicas
incapacitantes y Cancer
-Applebaum y cols. 2012 -Hadlansmyth, White, Nesin & Greco,
2013 (adolescentes con diabetes)-Wittingham, Sanders, Mckinley
& Boyd, 2014 (orientación a padres con hijos con daño
cerebral)-Soto, Barrechenea-Arando y Estruch, 2013 (pacientes con
fibromialgia)-Hopko y cols. 2014 (pacientes oncológicos con
cáncer)
10.Trastornos de la Personalidad
-Blum y cols. 2002 y 2008-Boss y cols. 2010-Harvey y cols,
2010
-Linehan y col., 2006-Soler y cols. 2009-Urbano y Love, 2011
-Guteling y cols. 2012-Clarke, Kingston, James, Bolderston &
Remington, 2013-Hoekstra, 2008 (FAP)-Vanderbeghe, 2015 (FAP)
11.Afrontamiento del Estrés y la Ira
-DiGiuseppe y Tafrate, 2003 -Daltry (2015)
12.Trastornos del Consumo de Sustancias
-Hervás, Gradoli, Gurrea, Bou y Gallus, 2002
-Dimeff, y Linehan, 2008-Agevli y cols. 2007
(Continúa...)
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Juan José Ruiz y Francisco Trillo
18 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
13. Psicosis y Esquizofrenia -Kanas, 1986,1996-Burlingame,
McKenzie & Strauss, 2004-Burlingame, Strauss&y Joyce,
2013
-Meta análisis de Tonarelli y cols. 2016-Castilho, Pinto, Viega,
Carvalho y Madeira, 2015
El papel de la metáfora y los ejercicios experienciales en la
ACT de Grupo
Es inevitable el uso metafórico en el lenguaje, así que de una u
otra forma probablemente (si es usted terapeuta) esté utilizando
metáforas con sus clientes. La comunidad verbal usa metáforas así
como historias, mitos, alegorías y cuentos; recursos narrativos que
la humanidad ha utilizado para transmitir de generación en
generación las experiencias y la percepción de la realidad y/o
hechos que acontecían en cada cultura. Por esta razón la metáfora
es muy útil en psicoterapia, porque se ha estado utilizando durante
la historia para comprender rápidamente el conocimiento simbólico
en áreas más complejas. Para Foody (2014) su propósito común en la
configuración clínica es doble. En primer lugar, están diseñados
para validar la experiencia del cliente. En segundo lugar, tienen
como objetivo mejorar la conciencia del cliente sobre su
situación.
Para conseguir el efecto terapéutico más potente de la metáfora
es importante tratar de entender y comprender los diferentes
contextos en los que la persona se mueve e interactúa. Las
metáforas pueden influir en el modo en el que se piensa y por lo
tanto en cómo se actúa, dando así diferentes soluciones ante una
misma situación. En una seria de cinco experimentos Thibodeau &
Boroditsky (2011) demostraron cómo hablar de un tema complejo de
una manera metafórica u otra puede llevar a diferentes acciones
para solucionarlo.
Utilizar metáforas en las intervenciones psicológicas puede
ayudar a crear realidades, sobre todo sociales. De este modo, la
utilización de la metáfora en terapia grupal ayuda a crear en cada
uno de los participantes una realidad y una especie de guía para la
acción ajustando paralelamente la metáfora a la vida cotidiana. En
su libro, Lakoff y Johnson, Metáforas de la vida cotidiana (1980)
escriben cómo las metáforas pueden servir como “profecías que se
cumplen” para las personas ya que pueden agitar al oyente, darse
cuenta y orientarse hacia el cambio. En este sentido la metáfora es
un elemento clave en la terapia a la hora de ayudar a entender al
usuario del grupo cómo funcionan las cosas, con el fin de actuar en
diferentes situaciones que sean similares funcionalmente. La
metáfora actúa como un traje a medida donde la propia persona que
lo lleva elige, con su experiencia, cómo (con qué medidas)
ajustarlo a su cuerpo.
Nuestra propia experiencia en la utilización de metáforas en
Grupos nos ha demostrado que son útiles para ayudar al paciente a
discriminar entre dos aspectos básicos bajo nuestro punto de vista
en la intervención grupal (Ver tabla 2). Por un lado discriminar
los contenidos y los procesos, es decir diferenciar entre el
contenido mental (fusión cognitiva) y el experiencial (o de los 5
sentidos). Y por
-
Terapia de aceptación y compromiso
19Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
otro lado ayudar a la persona a diferenciar entre aproximaciones
a valores (acciones específicas orientadas hacia lo que realmente
le importa) frente a evitaciones (intentos de control de los
eventos privados que por lo general son infructuosos y general más
contenido desagradable). Al mismo tiempo que se acompaña de
ejercicios de relajación y meditación para trabajar el “Yo
observador” (darse cuenta de sensaciones). La metáfora que vertebra
esta forma de trabajo durante todas las sesiones grupales es la
metáfora del Jardín de la vida adaptado por Ruiz y Trillo (2017) en
la que se le cuenta a los participantes del grupo que imaginen
poseen un jardín donde pueden plantar sus rosas. A partir de ahí se
identifican rosas como valores y acciones concretas para cuidar
dichas rosas con el fin de mantenerlas bonitas y agradables. Ser
consciente de que prestar más atención a las malas hierbas haría
que pasáramos menos tiempo cuidando nuestras rosas ayuda al
participante del grupo a reconocer qué hace que no le funciona y
que acciones si al vivir su vida.
Nuestra experiencia con la ACT de Grupo con problemas
ansiosos-depresivos
En nuestro servicio ambulatorio de salud mental comunitaria las
personas son derivadas desde los dispositivos de atención primaria
(ambulatorios) por el médico de cabecera. La agenda de los
psicólogos de este servicio suele rondar unos 9 pacientes diarios
citados a razón de media hora por consulta. De esas 9 citas dos de
ellas suelen ser pacientes derivados por primera vez, y las 7
restantes revisiones. El anterior contexto de trabajo genera, entre
otras dificultades, que al cabo de cierto tiempo que se produzcan
largas listas de espera para las citas individuales (a veces de 3
semanas o más entre sesiones). Esto suele producir masificación y
malestar tanto en los pacientes (clientes o usuarios según concepto
no menor) como en los clínicos del servicio. A pesar de ello la
mayoría sigue trabajando con estas agendas de citas
individuales.Tabla 2 Eficacia y Eficiencia de las Terapias de Grupo
Cognitivas-Conductuales.
Discriminaciones Metáforas
1. Contenidos y Procesos Piedra en el zapato
2. Aproximaciones a Valores y Evitación Piloto automáticoEl
bolígrafoEl jardín de la vida
3. Yo Observador El conductor del autobúsEspectador en el
cineLas troncos en el río
Nosotros venimos trabajando con grupo como alternativa,
imperfecta y limitada sin duda, a la anterior situación; pero con
mayores oportunidades de cambios respecto a la modalidad anterior,
según nuestros datos recabados y experiencia, que llega a rondar el
80% de cambios positivos en la modalidad grupal de sus integrantes
frente a un 50% de cambios en la modalidad individual
-
Juan José Ruiz y Francisco Trillo
20 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
con “diagnósticos” similares. Además la tasa de abandonos con la
modalidad de citas individuales es mayor que en la grupal en este
contexto. Nuestra conducta como trabajadores con grupos es
reforzada en gran parte por estos resultados.
Aquí presentamos la experiencia resumida con uno de estos grupos
en la última sesión, donde acuden 10 de sus integrantes (en el
inicio llegaron a participar 13 personas).
Habitualmente en estas sesiones solo está un terapeuta, y
ocasionalmente acompañado por un psicólogo en formación. En esta
ocasión contamos con otro psicólogo, además del habitual, con
experiencia en ACT y FAP.
Comenzamos el grupo dando la bienvenida a todos y agradeciendo
el trabajo que han venido realizando a lo largo de las sesiones y
recordándoles que nos encontramos al final de la terapia y veremos
que han recabado en su jardín con el cultivo de las rosas y si han
cambiado su lucha con las malas hierbas.
Se continua la sesión con la realización de la hoja de evolución
semanal con las “rosas” y las “malas hierbas” (Cuestionario de
Jardín de tu Vida de Trillo y Ruiz, y AAQ-II reducido de 7 ítems).
Al ser la última sesión también se les pide rellenar el
Cuestionario de Valoración final de la experiencia grupal.
Después de rellenar los cuestionarios se les plantea “la
metáfora del aguilucho herido” para evocar la experiencia vivida en
el grupo con el hecho de tener que volar ahora solo/a sin el grupo
al llegar a su finalización, o sea seguir adelante sin vernos una
vez en semana. Con ello pretendemos explorar temas de dependencia
grupal, autonomía alcanzada en formas de rosas y malas hierbas, en
relación a derivaciones de acciones valiosas más allá de venir,
apoyarse y desahogarse en el grupo; de tomar notas de sus conductas
clínicamente relevantes.
Básicamente esta metáfora habla de que un granjero se encuentra
en el campo un aguilucho herido, le cura y le protege en su granja
poniéndolo con pollitos a comer y a hacer su vida con ellos,
llevando esta situación a que el aguilucho se comporte como un
pollito, picotee como un pollito, de saltitos como un pollito, etc.
En esto que un día un ecologista pasea por el campo y ve el
aguilucho en la granja y le pregunta por ello al granjero, que le
cuenta lo sucedido. De hecho habla con este del gran trabajo de
cuidado realizado, pero que el aguilucho tiene más potencial que
tenerlo aquí como un pollito más. El granjero no está muy
convencido pero accede a que el ecologista le dé la oportunidad de
emprender el vuelo por los cielos, cosa que se produce tras varios
intentos infructuosos.
A continuación se les pregunta si se ven como pollitos o más
cerca de desplegar sus alas hacia sus rosas. Es frecuente en
nuestra experiencia que en varias personas de los grupos se
produzca cierta dificultad para dejar este soporte semanal, y más
en este contexto de citas individuales cortas y espaciadas. En
la
-
Terapia de aceptación y compromiso
21Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
tabla 2 se resumen las conductas clínicamente relevantes la
experiencia de uno de estos grupos en su sesión final.Tabla
3Metáforas utilizadas en intervención grupal
Nombre y barrera de malas hierbas
Conducta clínicamente relevante-2 II. “Darse cuenta”
(discriminar)
Conducta clínicamente relevante-3. “Acciones nuevas llevadas o
previstas hacia las rosas”
1- Diego (miedo a coger el coche) “Me he dado cuenta de que una
vez que cojo el coche y me vuelvo no me sirve”
“Sigo adelante y conduzco porque me gusta. Pienso que es bonito
viajar. Viajo con mis miedos. Además cultivo a mi familia y
bien”
2- Gregorio (desacuerdos con su madre, desánimo y paro
laboral)
“Me preguntaba si esto es la realidad o mi mente. Ahora veo que
es la realidad pero no yo”
“Sigo buscando trabajo y pongo carteles para promocionar lo que
ofrezco de trabajo, para la aceituna, etc. A lo mejor tengo que
darle cariño a mi madre y no rencor”
3- José (Diagnosticado de Tr.Bipolar-No tener sentimientos y
estar en stanby)
“Me doy cuenta de que soy un holgazán, me tengo que activar”
“Me quiero activar pero preocuparme no sirve para esto”
4- Paco (Conflicto con familia y exceso de trabajo)
“Se lo hacía pasar mal a mi familia, bebía mucha Coca-Cola y
creaba conflicto”
“Ahora tengo cariño, me río en casa, me valgo por mí mismo.
Atiendo más a mi familia y trabajo menos en la tienda”
5- Noemi (Diagnosticada de Trastorno Mental Grave)
“El grupo me ha servido para estar mejor. El haber conocido al
grupo me ha gustado”
“Me he apuntado a un grupo de teatro y he conocido a gente
nueva, quería tener vida social”
6- Simón (Ruptura sentimental) “La ruptura ha sido dolorosa pero
me ha ayudado a frenar mi excesivo ritmo de trabajo”
“Dedico los fines de semana a salir con los amigos, y dejo el
trabajo de lado los fines de semana”
7- Manuela (Duelo por fallecimiento del marido)
“He salido del pozo aunque hay días que lloro y rabio y luego
pienso, ¿de qué sirve esto?”
“Voy a andar, a clases de yoga, salgo con amigas al café”
8- Juana (Enfermedad orgánica en revisión y/o diagnóstico de
tno. conversivo)
“Tengo las alas cerradas, creía que podía cambiar las cosas y no
me está funcionando nada. Cada vez estoy peor
“Quiero volver atrás, que pasen tres meses y volver a empezar
con otro grupo”
9- Ramona (Muy ansiosa al volver a su trabajo habitual,
frecuentes suspiros sonoros en las sesiones)
“No me ha ido bien, sigo llorando. Me cierro más porque no se
expresarme”
“No sé lo que quiero, si cultivar (rosas) o no. Estoy
bloqueada”
10- Rosa (Obsesiones) “Me ha ido bien en general. Estoy más
contenta”
Por falta de tiempo se marcha 30 minutos antes para el
autobús
Al final de la sesión se le entregó una Matrix de cierre del
grupo para que se llevaran un resumen de la experiencia grupal, que
se les propone rellenar antes de cerrar la sesión (Ver figura
1).
-
Juan José Ruiz y Francisco Trillo
22 Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
Figura 1. Matrix Final de la Terapia ACT de Grupo.
Sobre la cuestión de las metáforas en la terapia de grupo
usamos, como se cita anteriormente, la Metáfora del Jardín de rosas
y malas hierbas como metáfora raíz que vertebra toda la terapia de
grupo (ver libro Ruiz, 2017). Esta es la metáfora la utilizamos
como eje central en la terapia de grupo ACT ya que nuestro objetivo
es aumentar la flexibilidad psicológica a través de las
discriminaciones entre el control verbal vs el experiencial
(contenidos vs procesos), entre la evitación experiencial y la
activación conductual comprometida hacia valores y la perspectiva
deíctica del yo observador o contexto.
Al inicio de las sesiones valoramos “las rosas y sus cultivo”
(lo que valoran y las acciones comprometidas con esto; y “las malas
hierbas y las acciones de evitación experiencial controladas por
estas”. Para ello usamos el Cuestionario de Experiencias del jardín
de la vida-EQGL (Trillo Padilla & Ruiz Sánchez, 2017) como
medida de las rosas y su cultivo en la semana; y el AAQ-II de 7
ítems como medida de la lucha y fusión a las malas hierbas durante
la semana.
Igualmente esta metáfora sirve de elemento verbal, visual y
experiencial (solemos representarla y dramatizarla en vivo), junto
con otros ejercicios experienciales y metáforas para el trabajo de
discriminación y como referencia de cómo evolucionan las conductas
clínicamente relevantes en el mismo grupo: rosas y acciones
comprometidas-CCR2; malas hierbas y evitaciones-CCR1.
-
Terapia de aceptación y compromiso
23Revista de Investigación en Psicología - Vol. 20, N° 1.
CONCLUSIÓN
El trabajo con los miembros de los grupos focalizados en la toma
de conciencia del darse cuenta de las diferencias
(discriminaciones) entre los contenidos vs procesos, evitaciones
experienciales vs aproximaciones a acciones valiosas y las
perspectivas deícticas del yo observador, son claves para el
trabajo de la ACT de grupo.
Utilizar las terapias contextuales, en este caso concreto ACT,
en grupo es una experiencia más que enriquece la investigación
psicológica y supone un cambio cualitativo para el paciente que se
somete a ella. Esta nueva vía de intervención grupal en contextos
sanitarios públicos abre una puerta a la investigación basada en la
evidencia para el futuro.
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