TERAPI KONDILOMA AKUMINATA MENGGUNAKAN TCA 80 ...

1

PRESENTASI KASUS Kepada Yth:

Dipresentasikan pada :

Hari/Tanggal :

Jam :

TERAPI KONDILOMA AKUMINATA MENGGUNAKAN TCA

80% DAN KOH 10% PADA SEORANG LAKI-LAKI YANG

BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN LAKI-LAKI (LSL)

Oleh :

dr. Gst. A. Vina Mery Giovani

Pembimbing :

dr. Ni Made Dwi Puspawati, SP.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2017

2

PENDAHULUAN

Infeksi Human Papilloma Virus (HPV) genital merupakan infeksi menular seksual

(IMS) yang sering dijumpai. Infeksi ini dapat menyebabkan timbulnya lesi anogenital

jinak maupun ganas. Sekitar 40 dari 100 lebih tipe Human Papillomavirus (HPV) yang

berbeda menginfeksi epitel genital secara primer. Kondiloma akuminata (KA)

merupakan manifestasi infeksi HPV genital yang paling sering dijumpai, dimana

variannya meliputi nononkogenik seperti HPV tipe 6, 11, 42, 43, 44 yang berhubungan

dengan kondiloma genital, serta varian onkogenik terutama HPV tipe 16, 18, 31, 33,

35 yang berhubungan dengan risiko keganasan yaitu intraepithelial neoplasia dan

karsinoma sel skuamosa.1,2,3

Infeksi HPV dapat ditularkan melalui hubungan seksual maupun nonseksual.

Penularan secara seksual dapat terjadi secara genito-genital, oro-genital maupun ano-

genital, sedangkan nonseksual dapat terjadi akibat abrasi permukaan epitel yang

mempermudah terjadinya inokulasi virus HPV. Permukaan mukosa yang lebih tipis

lebih rentan untuk inokulasi virus daripada kulit berkeratin yang lebih tebal.4,5,7

Kondiloma akuminata dapat menyerang semua ras dimana frekuensi laki-laki

dan perempuan adalah sama, namun kelompok laki-laki homoseksual dan biseksual

memiliki prevalensi KA 2-6 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok

heteroseksual. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) memperkirakan

bahwa 79 juta individu terinfeksi HPV di seluruh dunia, dimana jumlah ini akan terus

meningkat seiring dengan ditemukannya 14 juta kasus baru setiap tahunnya. Hal ini

menyebabkan infeksi HPV menjadi IMS yang paling sering dijumpai di seluruh dunia.

Di Indonesia, berdasarkan penelitian IMS di 12 Rumah Sakit Pendidikan tahun 2007-

2011, KA menduduki peringkat ke 3 terbesar. Insiden KA di Poliklinik Kulit dan

Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tahun 2015 sebanyak 92

kasus baru per 280 kasus IMS. Dari 92 kasus baru KA, tercatat sebanyak 50 kasus

terjadi pada laki-laki dan 42 kasus terjadi pada perempuan.10,12

Lesi KA sering dijumpai pada daerah genital, perineum, perianal serta daerah

sekitarnya seperti lipat paha. Kondiloma akuminata anal juga sering dijumpai akibat

3

adanya variasi dari hubungan seksual dari genital-anal, dimana prevalensi tertinggi

dijumpai pada kelompok laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki (LSL).

Istilah LSL menggambarkan laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki lain

tanpa memandang orientasi seksual, identitas seksual atau gender. Kelompok LSL

merupakan kelompok yang memiliki risiko lebih tinggi untuk terjadinya infeksi

menular seksual, termasuk KA. Sebuah penelitian multicenter mendapatkan infeksi

HPV anal sebesar 57% pada LSL yang tanpa infeksi Human Immunodeficiency

Virus.4,6,8

Hingga saat ini, belum ada terapi antivirus spesifik yang dapat menyembuhkan

KA. Adapun modalitas terapi yang digunakan meliputi agen-agen yang bersifat

destruktif, antiproliferasi maupun imunomodulasi. Pemilihan terapi didasarkan atas

pertimbangan jumlah lesi, ukuran, morfologi, lokasi anatomi, derajat keratinisasi,

biaya, pilihan pasien serta efek sampingnya. Beberapa pilihan terapi yang sering

digunakan adalah podofilin, podofilotoksin serta asam trikloroasetat. Angka

kesembuhan dari terapi-terapi tersebut bervariasi dari 45-80%, namun bersifat iritatif,

memakan waktu yang lama serta memberikan rasa tidak nyaman pada pasien.8,9

Beberapa studi telah melaporkan efikasi dari larutan potassium hydroxide

(KOH) sebagai terapi untuk moluskum kontagiosum dan kondiloma akuminata. Terapi

ini memiliki angka kesembuhan 87,5%, kurang iritatif, dapat dilakukan sendiri oleh

pasien, serta murah.9,10

Berikut akan dilaporkan kasus KA anal pada seorang LSL yang diterapi dengan

TCA 80% dan KOH 10%. Kasus ini dilaporkan untuk memberikan wawasan mengenai

KA, hubungan LSL dengan KA serta modalitas terapi yang tersedia.

KASUS

Seorang laki-laki berusia 25 tahun, suku Jawa, warga negara Indonesia, status belum

menikah, dengan nomor catatan medis 16.04.53.50 datang ke poliklinik Kulit dan

Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar pada tanggal 20

Oktober 2016 dengan keluhan utama berupa benjolan disekitar anus.

4

Pasien datang dengan keluhan utama muncul benjolan di sekitar anus sejak

kurang lebih 2 bulan yang lalu. Awalnya berukuran kecil, namun semakin lama

semakin membesar dan bertambah banyak. Benjolan tersebut tidak disertai dengan

keluhan gatal, nyeri atau berdarah. Keluhan nyeri saat buang air besar disangkal.

Benjolan di bagian tubuh yang lain disangkal.

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya + 1 tahun yang lalu,

dan pasien berobat ke dokter spesialis kulit diberikan terapi tutul podofilin. Riwayat

penyakit infeksi menular seksual lainnya seperti bintil berair, luka atau lecet pada

kelamin dan kencing nanah disangkal. Riwayat penurunan berat badan, batuk lama

serta diare disangkal. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat penyakit seperti

jantung, diabetes melitus, hipertensi, keganasan, penggunaan obat kemoterapi dan

kortikosteroid dalam jangka panjang. Riwayat pengobatan, pasien belum pernah

mendapat pengobatan untuk keluhannya saat ini. Riwayat pengolesan minyak

tradisional disangkal. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal. Riwayat penyakit

dalam keluarga dikatakan tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan

serupa.

Riwayat sosial pasien adalah seorang pengajar Bahasa Indonesia di daerah

Ubud. Pasien belum pernah menikah dan saat ini tinggal sendiri. Pasien berhubungan

seksual pertama kali 4 tahun yang lalu dengan seorang perempuan. Aktivitas

seksualnya berupa hubungan genitogenital dan oral seksual, tanpa kondom. Pasien

menjalani hubungan tetap saat itu selama 1 tahun. Setelah putus hubungan dengan

pacar perempuan, 2 tahun yang lalu pasien berkenalan dengan seorang laki-laki di

sebuah tempat hiburan malam di Yogyakarta, pasien kemudian menjalani hubungan

selama + 6 bulan. Aktivitas seksual dengan pacar laki-laki berupa anal seks dan oral

seks, tanpa menggunakan kondom, saat aktivitas seksual pasien dapat berlaku sebagai

insertif maupun reseptif. Riwayat multipartner seksual pada pasangannya tidak

diketahui. Pasien kemudian pindah ke Bali sejak 1 tahun yang lalu. Selama di Bali,

pasien sempat menjalin hubungan dengan beberapa laki-laki, melakukan aktivitas

seksual anal dan oral tanpa kondom. Aktivitas seksual terakhir pasien sekitar 5 bulan

5

yang lalu dengan salah satu teman laki-lakinya tanpa menggunakan kondom. Keluhan

yang sama pada teman laki-lakinya tidak diketahui, saat ini pasien sudah tidak pernah

berhubungan seksual lagi dan tidak memiliki pasangan tetap. Riwayat merokok,

konsumsi alkohol, penggunaan narkotika dan obat-obatan terlarang disangkal oleh

pasien.

Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran

kompos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, respirasi 20

kali/menit, dan temperatur aksila 36,5o C. Status generalis didapatkan kepala

normosefali. Kedua mata tidak tampak anemis maupun ikterus. Pada mukosa bibir

tidak ditemukan benjolan. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening. Pada

pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorok tidak ditemukan adanya kelainan.

Pemeriksaan jantung didapatkan suara jantung (S1 dan S2) tunggal, reguler, tidak

terdapat murmur. Suara nafas vesikuler, tidak ditemukan adanya ronkhi ataupun

wheezing. Pemeriksaan abdomen tidak didapatkan adanya distensi, bising usus

terdengar dalam batas normal, hepar dan lien tidak teraba. Pada ekstremitas atas dan

bawah teraba hangat dan tidak terdapat edema.

Status venereologis, lokasi di perianal didapatkan papul multipel sewarna kulit,

bentuk bulat oval ukuran diameter 0,1 - 0,3 cm, hingga 0,2 x 0,5 cm – 0,5 x 1 cm

dengan permukaan verukosa. (Gambar 1)

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis dengan kondiloma

akuminata yang didiagnosis banding dengan kondiloma lata. Pemeriksaan dark field

microscope (DFM) pada lesi di perianal tidak didapatkan spirocheta Treponema

pallidum. Pemeriksaan acetowhite pada lesi papul di anal didapatkan pemutihan pada

lesi.

6

Gambar 1. Tampak papul multipel sewarna kulit dengan permukaan verukosa pada daerah anal.

Diagnosis kerja pada pasien adalah kondiloma akuminata anal.

Penatalaksanaan yang diberikan adalah dilakukan tutul asam trikloroasetat (TCA) 80%

(tutul pertama) pada lesi kondiloma akuminata perianal yang akan dilakukan setiap

minggu sampai dengan lesi menghilang. Pasien direncanakan untuk melalukan

pemeriksaan venereal disease research laboratory (VDRL) dan Treponema pallidum

haemagglutination assay (TPHA). Pasien diberi komunikasi, informasi dan edukasi

(KIE) untuk abstinensia seksual selama pengobatan. Selanjutnya atas persetujuan,

pasien dikonsulkan ke bagian voluntary counseling and testing (VCT) RSUP Sanglah

untuk dilakukan skrining terhadap HIV dan melakukan pemeriksaan high resolution-

anoscopy (HRA) untuk melihat adanya lesi kondiloma akuminata intra anal.

PENGAMATAN LANJUTAN I (22 NOVEMBER 2016, hari ke-34)

Keluhan benjolan disekitar anus masih ada dan didapatkan beberapa lesi baru. Pasien

selama ini diterapi di VCT untuk keluhan benjolan di dalam anus dan saat ini kembali

dirujuk ke bagian Kulit dan Kelamin RSUP Sanglah untuk penanganan benjolan di

7

anus pasien. Saat ini didapatkan keluhan nyeri pada anus terutama saat buang air besar,

namun tidak ada riwayat perdarahan. Riwayat kontak seksual tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, status present dan

status generalis dalam batas normal. Status venereologis, lokasi di anal masih

didapatkan papul multipel sewarna kulit, bentuk bulat oval ukuran diameter 0,1 - 0,2

cm, hingga 0,5 x 1 cm dengan permukaan verukosa. (Gambar 2)

Gambar 2. a.Tampak papul multipel sewarna kulit dengan permukaan verukosa yang berubah warna

menjadi putih setelah tes acetowhite pada daerah anal. 2.b Hasil pemeriksaan HRA menunjukkan

kondiloma akuminata intraanal dengan gambaran raised, micropapillary dan warty vascular

Hasil konsultasi dari bagian VCT didapatkan hasil non reaktif untuk infeksi

HIV dan disarankan untuk mengulang pemeriksaan 3 bulan kemudian. Hasil

pemeriksaan anoskopi dan HRA didapatkan massa di seluruh lapangan anal yang

menunjukkan warna putih pada pemeriksaan asam asetat 3% (AWE +), gambaran lesi

yang meninggi (raised/ R+), micropapillary (MP +) dan warty vascular (WV +).

Pemeriksaaan serologi VDRL dan TPHA didapatkan hasil non reaktif.

Diagnosis pada pasien adalah follow up kondiloma akuminata anal. Terapi yang

diberikan pada pasien berupa Tutul TCA 80% pada lesi lama 1 minggu sekali hingga

lesi menghilang dan KOH 10% pada lesi baru yang diaplikasikan 1x sehari. Pasien

2 a 2 b

8

diberikan komunikasi, informasi, edukasi cara mengaplikasikan KOH 10% pada lesi

serta abstinensia seksual selama pengobatan.

PENGAMATAN LANJUTAN II ( 6 DESEMBER 2016, hari ke 48)

Keluhan benjolan disekitar anus sudah hilang dan tidak muncul benjolan baru. Keluhan

nyeri dirasakan minimal dan tidak perdarahan pada luka setelah pengobatan. Riwayat

kontak seksual tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, status present dan

status generalis dalam batas normal. Status venereologis, lokasi di anal didapatkan

erosi multipel bentuk bulat oval, ukuran diameter 0,1 - 0,2 cm hingga 0,5 x 1 cm.

(Gambar 3)

Gambar 3. Tampak erosi multipel pada daerah anal, tidak ada lesi baru.

Hasil pemeriksaan hapusan gram pada lesi erosi didapatkan leukosit 8-

10 per lapang pandang, tidak didapatkan kuman. Diagnosis pada pasien adalah follow

up kondiloma akuminata anal (membaik). Penatalaksanaan yang diberikan berupa

9

antibiotik topikal natrium fusidat krim dioleskan 2x sehari pada lesi erosi. Pasien

diberikan penjelasan mengenai penyakit serta kemungkinan kambuh kembali.

PEMBAHASAN

Kondiloma Akuminata (KA) merupakan proliferasi jinak kulit yang disebabkan oleh

infeksi HPV pada genital. Virus ini tidak menyebabkan tanda dan gejala yang akut

tetapi menginduksi ekspansi fokal sel epitel secara lambat. Lesi yang terbentuk dapat

berada dalam keadaan subklinis dalam waktu yang lama atau dapat berkembang

menjadi suatu massa yang berukuran besar yang dapat menetap dalam jangka waktu

lama.1 Kondiloma akuminata sering dikaitkan dengan HPV 6 dan 11 tipe risiko rendah,

pada 70% sampai 100% lesi kondiloma akuminata dapat ditemukan salah satu atau

kedua subtipe ini. Namun, setidaknya terdapat 18 jenis HPV lain yang telah dikaitkan

dengan KA, termasuk -16, -18, -31, -33, -35, -39, -41 hingga -45, -56, dan -59.

Penularan KA terutama melalui kontak seksual baik genito-genital, oro-genital maupun

anogenital. Masa inkubasinya bervariasi, biasanya 3 minggu hingga 8 bulan, namun

dapat hingga 18 bulan. Permukaan mukosa yang lebih tipis lebih suseptible untuk

inokulasi virus daripada kulit berkeratin yang lebih tebal sehingga mikroabrasi pada

permukaan epitel memungkinkan virion pasangan seksual yang terinfeksi masuk ke

dalam lapisan sel basal pasangan yang tidak terinfeksi.1

Istilah LSL pertama kali dicetuskan pada pertengahan 1980 untuk

mendeskripsikan kelompok laki-laki yang berhubungan seksual dengan laki-laki lain,

namun tidak harus memiliki orientasi seksual, identitas seksual maupun identitas

gender yang serupa. Prevalensi biseksual dalam kelompok LSL bervariasi, dipengaruhi

oleh budaya lokal serta penerimaan penduduk akan kelompok LSL. Negara-negara

yang menganut adat ketimuran cenderung menentang keberadaan LSL, sehingga hal

ini menyebabkan kelompok LSL menyembunyikan orientasi seksual mereka dan

terlibat dalam hubungan heteroseksual. Kelompok LSL biasanya berhubungan seksual

melalui genito-anal ataupun genito-oral. Istilah resptif pada LSL diartikan bagi laki-

laki yang berperan sebagai wanita dalam hubungan seksual, sedangkan insertif

10

diartikan bagi laki-laki yang berperan sebagai laki-laki dalam hubungan seksual.

Kelompok LSL memiliki resiko yang tinggi untuk dapat menularkan atau terkena HIV

atau IMS lainnya, dikarenakan cenderung memiliki banyak pasangan, diantaranya

dengan pasangan pria tetap, pasangan pria tidak tetap, penjaja seks pria, penjaja seks

wanita, pasangan wanita tetap, dan pasangan wanita tidak tetap. Prevalensi infksi HPV

pada anal juga ditemukan tinggi pada kelompok LSL non HIV yaitu sebesar 57%.

Beberapa studi juga menemukan peningkatan perilaku seksual yang berisiko tinggi

pada kelompok ini seperti kebiasaan mencari pasangan lewat internet dan penggunaan

obat-obatan seperti metamfetamin dan golongan PDE 5 inhibitor.10,11,14

Pasien pada kasus adalah seorang LSL yang juga berhubungan seksual dengan

wanita. Pasien berhubungan secara anal, dapat berlaku sebagai reseptif maupun

insertif, tidak menggunakan kondom dalam berhubungan seksual dengan laki-laki,

serta sering berganti-ganti pasangan. Dari anamnesis, didapatkan keluhan berupa

benjolan di sekitar anus sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu.

Lesi KA umumnya muncul sebagai papul kecil dengan diameter berkisar antara

2 sampai 5 mm namun dapat tumbuh membentuk kelompok besar, konfluen dengan

diameter hingga beberapa sentimeter. Terdapat empat tipe morfologis kondiloma,

yaitu: 1) Bentuk akuminata, dengan penampakan klinis menyerupai kembang kol, 2)

Bentuk papular, papul berbentuk kubah, sewarna daging, permukaan halus dan licin

dengan diameter 1-4mm, 3) Bentuk keratotik yang mempunyai lapisan tebal pada

permukaannya sehingga dapat menyerupai veruka vulgaris atau keratosis seboroik,

serta 4) bentuk papul datar yang tampak sebagai makula atau dengan sedikit

peninggian.1,2

Pada kasus, ditemukan gambaran klinis bentuk akuminata berupa papul-papul

berbentuk bulat oval dengan permukaan verukosa.

Diagnosis KA ditegakkan berdasarkan gambaran klinis. Lesi yang meragukan

dapat dilakukan pemeriksaan acetowhite menggunakan asam asetat 3-5% pada lesi

yang dicurigai dan ditunggu dalam sepuluh menit. Pemeriksaan ini akan memperjelas

bentukan lesi dengan perubahan warna menjadi putih pada daerah yang terinfeksi HPV

11

sehingga juga dapat digunakan untuk mendeteksi lesi KA subklinis, walaupun bersifat

tidak spesifik. Biopsi umumnya tidak diperlukan dan hanya diindikasikan bila lesi

atipikal dan diagnosis meragukan, lesi tidak menunjukkan respon dengan terapi standar

atau bila penyakit memburuk selama pemberian terapi. Pemeriksaan histopatologi akan

menampakkan gambaran papilomatosis, akantosis, rete ridges yang memanjang dan

menebal, parakeratosis dan koilositosis. Koilosit merupakan karakteristik infeksi HPV

yang menunjukkan keratinosit besar dengan inti di tengah dan piknotik dikelilingi halo

perinuklear.11,15,7

Diagnosis banding KA adalah kondiloma lata, yang merupakan salah satu

bentuk klinis sifilis sekunder. Kondiloma lata ditandai dengan papul atau plak luas dan

meninggi yang tampak lembab, berbatas tegas, berwarna putih atau keabuan, dengan

permukaan yang licin disertai maserasi atau erosi. Kondiloma lata memiliki kemiripan

dengan KA sebagai lesi yang meninggi, namun terdapat beberapa perbedaan, yaitu: 1)

KA tampak seperti kembang kol yang berlapis sedangkan kondiloma lata tampak licin,

2) KA tampak kering sedangkan kondiloma lata tampak lembab, dan 3) KA tampak

berdungkul sedangkan kondiloma lata cenderung pipih. Pemeriksaan mikroskop

lapangan gelap pada lesi kondiloma lata akan menunjukkan organisme Treponema

pallidum.7,9,16

Pada kasus, pemeriksaan acetowhite menunjukkan hasil positif. Pemeriksaan

DFM pada lesi papul negatif, pemeriksaan VDRL dan TPHA non reaktif. Pemeriksaan

histopatologi tidak dikerjakan pada kasus, karena dari anamnesis, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan penunjang telah mendukung suatu diagnosis kondiloma akuminata.

Penatalaksanaan KA pada pasien bertujuan untuk menghilangkan gejala klinis

atau lesi yang tampak, sehingga dapat mencegah transformasi ke arah keganasan.

Tanpa pengobatan, KA dapat mengalami regresi, menetap, bertambah besar atau

bertambah jumlahnya. Dibutuhkan beberapa kali waktu pengobatan untuk

menghilangkan lesi kondiloma tersebut. Dengan demikian perlu diberikan penjelasan

kepada pasien mengenai pengobatan yang diberikan dan kemungkinan untuk terjadinya

rekurensi.3,7,15

12

Terdapat berbagai modalitas terapi yang dapat digunakan dalam

penatalaksanaan KA. Pilihan terapi ditentukan berdasarkan jumlah, ukuran, lokasi dan

morfologi lesi KA. Kenyamanan pasien, ketersediaan modalitas terapi, biaya

pengobatan, efek samping pengobatan dan pengalaman dokter juga menjadi bahan

pertimbangan dalam pemilihan terapi. Modalitas terapi yang tersedia dibagi menjadi

dua kategori: (1) pengobatan yang diaplikasikan oleh penderita, seperti imikuimod, gel

podofilotoksin, salep polifenon E, kalium hidroksida dan sidofovir topikal; dan (2)

pengobatan yang diaplikasikan oleh tenaga kesehatan, termasuk bedah beku, bedah

eksisi, laser, interferon intralesi (IFN), asam trikloroasetat (TCA), dan sidofovir

intralesi. Meskipun terdapat banyak pilihan terapi untuk penyakit anogenital terkait

HPV, uji coba komparatif untuk mengevaluasi efektivitas berbagai modalitas terapi

masih kurang, dan tidak ada konsensus mengenai pilihan terapi terbaik.7,8,9

Asam triklorosetat (TCA) mempunyai konsentrasi yang bervariasi antara 80-

90%. Bahan ini mampu berpenetrasi cepat dan memiliki efek kaustik dengan

menimbulkan koagulasi dan nekrosis pada jaringan superfisial. Keuntungan dari TCA

adalah sangat efektif untuk lesi yang kecil. Selain itu, absorpsi sistemik rendah

sehingga aman digunakan pada daerah vagina, anal dan serviks serta aman untuk

wanita hamil. Asam trikloroasetat diaplikasikan secara hati-hati pada lesi hingga

menjadi bentukan gambaran bekuan putih (frosting), dioleskan setiap minggu dan

dapat diulang hingga maksimal 6 minggu. Angka keberhasilan terapi berkisar antara

70 hingga 80%.8,9

Saat ini larutan potassium hydroxide (KOH) yang merupakan alkali kuat, telah

digunakan sebagai modalitas terapi kutil yang disebabkan oleh virus, beberapa

diantaranya moluskum kontagiosum, veruka, maupun kutil anogenital (kondiloma

akuminata). Human Papilloma Virus masuk ke kulit melalui mikroabrasi, dimana

target utama dari virus ini adalah sel keratinosit pada membran basalis. Larutan KOH

memiliki kemampuan untuk menghancurkan keratin dan berpenetrasi pada epidermis,

sehingga dapat digunakan untuk terapi pada infeksi HPV. Studi yang membandingkan

terapi KOH 5% dengan kombinasi 5-fluorouracil + salicylic acid untuk kondiloma

13

akuminata anogenital didapatkan bahwa kedua terapi sama-sama efektif, namun KOH

5% didapatkan lebih memberikan kenyamanan pada pasien karena kurang iritatif, tidak

menimbulkan nyeri saat aplikasi, murah dan dapat diaplikasikan sendiri oleh pasien.

Penelitian yang membandingkan efektivitas KOH 10% dengan TCA 80% untuk terapi

veruka plana didapatkan efektivitas yang sama setelah dilakukan pengamatan selama

12 minggu dan tidak ada rekurensi pada pengamatan 3 bulan paska terapi. Studi lain

yang membandingkan terapi kondiloma akuminata didapatkan bahwa larutan KOH

memiliki efektifitas yang sama dengan TCA. Larutan KOH bersifat iritatif, namun

derajatnya lebih ringan dibandingkan efek iritasi maupun rasa nyeri yang didapatkan

dengan pengobatan TCA. Sebuah penelitian uji coba klinis memberikan terapi KOH

5% pada 35 pasien yang diaplikasikan sendiri oleh pasien, dimana lokasi kondiloma

akuminata didapatkan pada skrotum, glan penis, batang penis dan foreskin. Larutan

KOH 5% ditutulkan 1x sehari pada lesi, hingga didapatkan inflamasi ringan. Pada akhir

penelitian, didapatkan angka kesembuhan mencapai 87,5% dan angka rekurensi 9%.

Adapun derajat iritasi tergantung dari konsentrasi larutan KOH. Romiti et al

mendapatkan efektivitas yang sama antara KOH 5% dengan KOH 10%, hanya saja

efek iritasi didapatkan lebih ringan pada larutan KOH5%.8,9,18,19,20

Rekurensi pada KA biasanya terjadi pada 3 bulan pertama setelah pengobatan.

Pasien sebaiknya secara rutin memperhatikan timbulnya lesi baru atau kekambuhan.

Pasien sebaiknya dianjurkan untuk dievaluasi setiap 3 bulan. Apabila setelah 3 bulan

tidak terdapat kekambuhan dan tidak terjadi efek samping pengobatan, maka pada

pasien imunokompeten tidak diperlukan tindakan lebih lanjut.13

Pada kasus dilakukan terapi tutul TCA 80 % pada lesi lama dan tutul KOH 5%

pada lesi baru. Setelah 2 minggu terapi, lesi KA didapatkan telah menghilang. Rasa

nyeri dan terbakar didapatkan pada lesi yang ditutul dengan TCA 80%, meninggalkan

lesi erosi setelah terapi. Lesi yang ditutul KOH 10% hanya dirasakan nyeri minimal

dan meninggalkan eritema ringan pada akhir terapi. Prognosis pada kasus adalah

dubius, karena meskipun lesi telah menghilang namun diperlukan pengamatan lebih

lanjut untuk menilai adanya kekambuhan lesi.

14

Kelompok LSL memiliki risiko tinggi untuk menderita karsinoma anus akibat

infeksi HPV. Neoplasia intraepitelial anal (NIA) merupakan prekusor dari karsinoma

sel skuamosa. Skrining yang disarankan meliputi pemeriksaan sitologi anal dan

pemeriksaan HRA untuk mendapatkan spesimen pemeriksaan histopatologi. Skrining

direkomendasikan dilakukan tiap 1-2 tahun pada pasien dengan infeksi HIV positif atau

LSL dengan infeksi HIV negatif. Penelitian yang dilakukan Gimenez, et al. tahun 2011

mendapatkan bahwa lesi NIA derajat tinggi banyak didapatkan pada gambaran HRA

yang padat, rata, licin, nonpapiler dengan pola vaskuler normal, sedangkan Richel, et

al. tahun 2013 mendapatkan bahwa kombinasi punctation, leukoplakia datar dan

pembuluh darah atipikal merupakan prediktor kuat AIN derajat tinggi. Pemeriksaan

HRA memiliki sensitivitas 90%, spesifisitas rendah (19,23%), dengan positive

predictive value 41,67% dan negative predictive value 75%.13,17,21

Pada kasus telah dilakukan pemeriksaan HRA dan tidak ditemukan kondiloma

akuminata intraanal maupun tanda-tanda displasia.

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus kondiloma akuminata anal pada seorang laki-laki

homoseksual. Diagnosis kondiloma akuminata pada pasien ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengobatan yang diberikan

berupa tutul trikloroasetat (TCA) 80% pada lesi kondiloma akuminata yang lama dan

tutul KOH 10% pada lesi kondiloma akuminata yang baru timbul. Gejala klinis

menghilang 2 minggu setelah terapi, dimana lesi yang ditutul dengan TCA 80%

memberikan rasa nyeri dan terbakar serta meninggalkan erosi, sedangkan lesi yang

diterapi dengan KOH 10% memberikan efek nyeri dan erosi yang minimal dan dapat

diaplikasikan sendiri oleh pasien. Prognosis pada pasien adalah dubius dan diperlukan

pengamatan lebih lanjut untuk menilai adanya kekambuhan kondiloma akuminata.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Egelkrout EM, Galloway DA. The Biology of Genital Human Papillomaviruses.

In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen

MS, Watts DH, editors. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. New York:

McGrawHill; 2008. 463-488.

2. Gormley RH, Kovarik CL. Human papilloma virus-related genital disease in the

immunocompromised host: part I. J Am Acad Dermatol. 2012; 66(6): 867.e1-e17

3. Goldstone, S.E. Diagnosis and treatment of HPV-Related Squamous Intraepithelial

Neoplasia in Men who Have Sex with Men. The PRN Notebook 2005; 10(4); 11-6.

4. Fernandes, J.V., Fernandes, T.A.A. Human Papillomavirus: Biology and

Pathogenesis. In: Broeck DV, editors. Human Papillomavirus and Related

Diseases-From Bench to Bedside-A Clinical Perspective. InTech; 2012. 3-41

5. Blas, M.M., Brown, B., Menacho, L., Alva, I.E. HPV Prevalence in Multiple

Anatomical Sites Among Men Who Have Sex With Men in Peru. Plos One. 2015;

10(10): 1-9.

6. Neme, S., Wahome, E., Mwashigadi, G., Thiong’o, A.N. Prevalence, Incidence,

and Clearance of Anogenital Warts in Kenyan Men Reporting High-Risk Sexual

Behavior, Including Men Who Have Sex With Men. OFID. 2015; 5:1-10.

7. Winer RL, Koutsky LA. Genital Human Papillomavirus Infection. Dalam: Holmes

KK, Sparling PF, Stam WE et al. Ed. Sexually Transmitted Disease, Edisi ke-4.

New York: MacGraw-Hill, 2008; vol 1, Bab 28: h. 490-500

8. Leszczyszyn J, Lebski I, Lysenko L, Hirnle L, Gerber H. Anal Warts (Condylomata

Acuminata) – Current Issues and Treatment Modalities. Adv Clin Exp Med. 2014;

23(2):307-11

9. Fathi R, Tsoukas MM. Genital Warts and Other HPV infections: Established and

Novel Therapies. Clinics in Dermatology. 2014; 32: 299-306.

10. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence and awareness of HIV

infection among men who have sex with men - 21 cities, United States, 2008.

MMWR. 2010; 59(37): 1201-28.

11. Dietz, C.A., Nyberg, C.R. Genital, Oral and Anal Human Papilomavirus Infection

in Men Who Have Sex With Men. J Am Osteopath Assoc. 2011; 111(3): S19-S25.

12. Anonim. Register pasien poliklinik Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat

Sanglah Denpasar. Januari 2015-Juni 2016. Tidak dipublikasikan

13. Gilson, R., Nathan, M., Sonnex, C., Lazaro, N., Keirs, T. UK National Guidelines

on The Management of Anogenital Warts 2015. British Association for Sexual

Health and HIV. 2015; 1-24

14. Mayer, K.H., Carballo-Diéguez, A. Homosexual and bisexual behavior in men in

relation to STDs and HIV infection. In: Holmes, K.K., Sparling, P.F., Stamm, W.E.,

16

Piot, P., Wasserheit, J.N., Corey, L., Cohen, M.S., Watts, D.H., eds. Sexually

transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 203-18.

15. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases

treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015; 64(RR03): 53-5.

16. Gormley, R.H., Kovarik, C.L. Human papilloma virus-related genital disease in the

immunocompromised host: part I. J Am Acad Dermatol. 2012; 66(6): 867.e1-e17

17. Gimenez, F., Costa-e-Silva, I.T., Daumas, A., Araújo, J.d., Medeiros, S.G., Ferreira

L. The value of high-resolution anoscopy in the diagnosis of anal cancer precursor

lesions in HIV-positive patients. Arq Gastroenterol. 2011; 48(2): 136- 45.

18. Isik S, Koca R, Sarici G, Altinyazar HC. A comparison of a 5% potassium

hydroxide solution with a 5-fluorouracil and salicylic acid combination in treatment

of patients with anogenital warts: a randomized, open-label clinical trial.

International Journal of Dermatology. 2014; 53: 1145-50

19. Kandil A, Farag F, Nassar A, Amer RF. Evaluation of topical potassium hydroxide

in the treatment of nongenital warts. Journal of The Egyptian Women’s

Dermatologic Society. 2016; 13: 159-64

20. Camargo CLA, Fagundes LJ, Junior WB, Romiti R. A Prospective, Open,

Comparative Study of 5% Potassium Hydroxide solution versus Cryotheraphy in

The Treatment of Genital Warts in Men. An Bras Dermatol. 2014; 89(2):236-40

21. Song, D., Li, H., Dai, J. Effect of human papillomavirus infection on the immune

system and its role in the course of cervical cancer. Oncology letters. 2015; 10:

600-606.